ENTERÁLNÍ A PARENTERÁLNÍ VÝŽIVA MUDr. Milan Korsa ZZS KRAJE VYSOČINA
Malnutrice • Malnutrice je patologický stav způsobený nedostatkem nebo nevyrovnaným příjmem živin. • Pro pokročilá stádia užíváme termín kachexie. • Nejvyšší stupeň kachexie se označuje marasmus.
Typy malnutrice • Marantický typ, proteino-kalorická malnutrice, typický pokles hmotnosti, pokles antropometrických kritérií, hodnoty plazmatických proteinů mohou být normální • Kwashiokorový typ, malnutrice s převahou deficitu proteinů (zvláště na IP), pokles hmotnosti často zamaskovaný edémy, pokles albuminu, transferinu, lymfocytů • Smíšené typy malnutrice
Příčiny malnutrice I. • 1. 2. 3. 4. • 1. 2. 3. • 1. 2.
Nedostatečný příjem Poruchy polykání Obstrukce GIT Poruchy motility GIT Poruchy vědomí Porucha digesce Gastrektomie Poruchy jater a pankreatu Enzymové defekty Porucha resorpce Krátké střevo, píštěle, záněty střeva Léky
Příčiny malnutrice II. • 1. 2. 3. • 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Metabolické poruchy Poruchy jater Renální, kardiální a respirační insuficience DM Zvýšená potřeba Píštěle, abscesy Polytraumata Operace Sepse Nádory MODS Endokrinopatie
Výskyt malnutrice • Nemocní s nádorovým onemocněním 85% • Nemocní s chronickým zánětlivým střevním onemocněním 80% • Kritičtí nemocní 60-65% • Nemocní na IP 40-50% • Senioři 50% • Chirurgičtí nemocní 45-50% • Nemocní s respiračním onemocněním 45%
Prosté hladovění • Krátkodobé hladovění • Protrahované hladovění • Marantický typ malnutrice
Krátkodobé hladovění • Nepřijímání potravy po dobu kratší 72 hodin • Dochází ke ↓ sekrece inzulinu a ke ↑ katabolických hormonů (glukagon, katecholaminy) – výsledkem je glykogenolýza a lipolýza • MK a glycerol slouží jako zdroj energie pro kosterní sval, srdeční sval, ledviny a játra • Mozek a ery využívají glukózy vzniklé z glykogenolýzy (24 hodin) a následně z glukoneogeneze
Protrahované hladovění • Jedinec nepřijímá potravu déle jak 72 hodin • Dochází k dalšímu ↓ sekrece inzulinu, glukóza je získávána cestou glukoneogeneze (glukoplastické AMK + glycerol + laktát), je negativní N bilance • Následně ↓ základní energetické potřeby, ↑ tvorba ketolátek v játrech (ty využívány jako zdroj energie pro svalstvo a nervový systém) • Dochází ke ↓ celkové tělesné hmoty a hmoty aktivních tkání • Albumin bývá normální, pokles prealbuminu, transferinu
Marantický typ malnutrice • Je zachovaný normální metabolismus nutričních substrátů a energie se získává z tukových zásob – proteiny jsou prioritně ochráněny před katabolismem • Nemocný jeví známky kachexie • Laboratorní nálezy (zejména koncentrace proteinů v séru) a imunoreaktivita jsou zpočátku změněny jen málo
Stresové hladovění I. • Typ hladovění charakteristický společným působením hladovění a onemocnění • Dochází k ↓ sérového albuminu a rozvoji edémů • Závažné onemocnění vede k ↑ katecholaminů, glukagonu a kortizolu s následnou lipolýzou, glukózovou intolerancí, s neschopností utilizovat glukózu v normálních množstvích, přetrvává glukoneogeneze a katabolismus tělesných proteinů. Přítomná hyperinzulinemie snižuje oxidaci MK, lipolýza je utlumena, následkem je zhoršení katabolismu proteinů
Stresové hladovění II. • V případech těžkého katabolizmu s deficitem některých AMK (normálně neesenciálních – např. glutamin) vzniká fenomén potenciálně esenciálních nutrientů • Zvýšený přívod N může do určité dávky pouze zmírnit výraznou negativní N bilanci. Je nutné vyřešit základní patogenetickou příčinu
Prosté hladovění Stresové hladovění nemožnost příjmu sepse, MODS, potravy… trauma, popálení… Albumin
N
↓
CRP Transferin Prealbumin
N ↓ ↓
↑↑ ↓↓↓ ↓↓↓
↓ ↓↓ ↓ N-↑ ↓ ↓
N-↑↑ N-↓ ↓↓↓ ↑↑ ↓↓↓ ↑
t. hm. t. tuk t. protein t. voda N bilance Energetická potřeba
Diagnostika malnutrice • Antropometrie • Biochemické parametry • Imunologické testy
Antropologická kritéria stavu výživy • • • • •
Obvod paže Tloušťka kožní řasy nad tricepsem Hmotnostně výškový poměr Kreatinin výškový poměr BMI
Obvod paže (OP) I. 1. Změří se obvod paže na horní polovině nedominantní končetiny 2. Vypočítá se obvod svalstva paže (OSP):
OSP(cm)= OP(cm)-(0,314 x KŘT(mm)) •
Opakované měření jsou reprodukovatelná, je zde ale možnost ovlivnění edémem.
Obvod paže (OP) II.
Stupeň malnutrice
Ženy
Muži
Nezjištěna
23,2-20,9
25,3-22,8
Lehká
20,9-18,6
22,8-20,8
Střední
18,6-16,2
20,2-17,7
Těžká
<16,2
<17,7
Tloušťka kožní řasy nad tricepsem • Na nedominantní paži – měřeno kaliperem, několik měření a z nich průměr • Vyhodnocení z tabulek – rozdílné dle věku a dle pohlaví • Reprodukovatelnost při měření jednou osobou je dobrá
Hmotnostně výškový poměr (HVP) • HVP = akt. hmotnost/id. hmotnost x 100 • Ideální hmotnost nalezneme v tabulkách, nebo lze vypočítat: Pro muže = (0,655 x výška) – 44,1 Pro ženy = (0,593 x výška) – 38,6
Kreatinin výškový poměr (KVP) • Citlivý indikátor stupně deplece kosterního svalstva • Je nutný 24hodinový sběr moči, změřena koncentrace kreatininu v moči a následně jeho celkové množství, z poměru kreatininu opravdu vyloučeného a očekávaného se vyhodnotí stav nutrice
BMI I. • Výpočet: BMI = hmotnost (kg)/výška²(m²) Pod 20 – astenie 20-25 – norma 25-30 – nadměrná hmotnost Nad 30 – obezita Nad 40 – morbidní obezita
BMI II. • I osoby z BMI nad 25 mohou být depleční, pokud ztratili hodně kg • Hodnoty BMI < 20 korelují s prognózou mortality • Přežití u žen pod 10 a u mužů pod 12 je neobvyklé • U starších osob, kteří ztrácejí výšku, mohou hodnoty pod 22 znamenat podvýživu
Biochemické parametry • • • • • •
Albumin Transferin Prealbumin Protein vázající retinol Fibronektin Somatomedin C
Albumin • Poločas 21 dnů, norma 35-53 g/l • Dříve hodnocen jako ideální indikátor výživy, v současnosti je spíše hodnocen jako indikátor zánětu • Hypoalbuminemie u 25% hospitalizovaných pacientů – nedostatečný příjem proteinů, zvýšené ztráty, změny hydratace, nerovnováha mezi syntézou a degradací, velké ztráty u termického traumatu, nefrotickém syndromu, enteropatiích, cirhóze • ↑albumin je u dehydratací, při invazivní léčbě anabolickými hormony
Transferin • ß-globulin syntetizovaný v játrech, zodpovědný za transport Fe • Poločas 8-10 dnů, norma 2,0-4,0 g/l • Je méně spolehlivý ukazatel nutričního stavu než albumin • ↑ transferinu lépe ukazuje pozitivní N bilanci, než jeho ↓ bilanci negativní • ↓ transferinu je i při onemocnění jater, operačním traumatu a léčbě ATB
Prealbumin • Poločas 2 dny, norma 0,2-0,4 g/l • Nosič tyroxinu • Zachytí nejméně 44% pacientů ohrožených malnutricí ještě v době, kdy je albumin normální • Rychleji odráží proteinový anabolismus než albumin • V počátečních fázích realimentace stanovován každý druhý den až do hodnoty 250 mg/l • ↑při renálním selhávání, ↓hepatitidy, deficit Zn, jaterní cirhóze a zánětech
Protein vázající retinol • • • • •
Určený k vazbě a transportu retinolu Je tvořen v játrech Poločas 12 hodin, norma 30-60 mg/l Citlivý ukazatel stavu výživy Je též ovlivněn funkcí jater a ledvin, ↓ též u hypertyreoidizmu, cystické fibróze a def. Vit A
Fibronektin • Není syntetizován jen v játrech • Uplatňuje se při adhezi bb, diferenciaci bb a tkání, při hojení ran… • Poločas 12 hodin, 300 μg/ml • ↓ při malnutrici, popálení, traumatu a sepsi • ↑ při podání kryoprecipitátů a krevních derivátů
Somatomedin C • Plazmatická hladina 10-40mg/l, poločas 2 hodiny • Polypeptid strukturou podobný inzulinu • Podporuje efekt růstového hormonu, reguluje biologický růst a anabolickou aktivitu • ↓ u malnutrice, u obézních při hladovění • ↑ v časné fázi zahájení realimentace • Obtížně hodnotitelný u chorob jater, ledvin a u autoimunitních chorob
Shrnutí • Albumin je nejvhodnější (?) screeningový parametr • Prealbumin a transferin pro kontinuální sledování nemocných s nutriční podporou • Fibronektin, somatomedin a CRP odrážejí nejen nutriční podporu, ale i úspěšnost terapie základního onemocnění
Imunologická kritéria stavu výživy • Absolutní počet lymfocytů (1500-4000/μl), Lymfocyty 900-1500/μl – mírná malnutrice, <900/μl – těžká malnutrice • Výsledek kožního testu po podání standardních antigenů (kandidin, streptokináza, tuberkulin…), antigeny jsou samostatně aplikovány do kůže předloktí na různých místech, výsledek je odečítán po 48 hodinách (nad 5 mm hodnoceno jako normální odpověď), po 2 týdnech adekvátní výživy se negativní test může upravit
Stanovení energetické potřeby • Měřením 1. Přímá kalorimetrie (výzkum) 2. Indirektní kalorimetrie (výpočet ze spotřeby O2 a produkce CO2) • Výpočtem: Harris-Benedictova rovnice (vychází z indirektní kalorimetrie • Odhadem
Harris-Benedictova rovnice • BEE (bazální energetická potřeba) Muži: 66,473 + 13,516xH + 5,0033xV – 6,755xa (kcal/24)
Ženy: 655,0955 + 9,5634xH + 1,8496xV – 4,6756xa (kcal/24)
H – tělesná hmotnost v kg, V – výška v cm, a - věk
Celková energetická potřeba (CEV) CEV = ZEV x FA x IF x TF FA – aktivní faktor TF – teplotní faktor IF – faktor postižení
FA – aktivní faktor Pobyt v posteli - imobilní
1,1
Pobyt v posteli - mobilní
1,2
Mobilní
1,3
TF – teplotní faktor
38 stC
1,1
39 stC
1,2
40 stC
1,3
41 stC
1,4
IF – faktor postižení Bez komplikací
1,0
Pooperační stav
1,1
Fraktura
1,2
Sepse
1,3
Peritonitida
1,4
Vícečetné trauma, rehabilitace
1,5
Vícečetné trauma + sepse
1,6
Popáleniny 30-70 %
1,7-1,8
Popáleniny 70-90 %
2,0
Stanovení odhadem – akutní onemocnění bez ohledu na příčinu
Těžká malnutrice
25-30 kcal/kg ABW/den
Bez malnutrice
25-30 kcal/kg ABW/den muž 20-25 kcal/kg ABW/den žena
Nadváha
20 kcal/kg ABW/den
Těžká obezita (BMI>35)
15 kcal/kg ABW/den
Popálení
40 kcal/kg ABW/den
Stanovení odhadem – postakutní a dlouhodobí pacienti Těžká malnutrice
30-35 kcal/kg ABW/den
Bez malnutrice
25-30 kcal/kg ABW/den
Nadváha
25 kcal/kg ABW/den
Obezita Těžká sepse, polytrauma, akutní pankreatitida, selhání srdce, plic, jater, ledvin, popálení
15 kcal/kg ABW/den 30-35 kcal/kg ABW/den 35-40 kcal/kg ABW/den
Fyzikální terapie, rehabilitace
40 kcal/kg ABW/den 10-15 kcal/kg ABW/den
Monitorování nutriční podpory • • • • • •
Bilance dusíku Proteinové markery nutričního stavu Ionty Další biochemické parametry Mikronutrienty Imunologické markery
Stanovení dusíkové bilance • Dusíková bilance – rozdíl mezi příjmem dusíku ve formě aminokyselin a jeho výdejem ve formě dusíkatých látek (převážně močí) • Nbil = Nin - Nout
Katabolický dusík Katabolický N (g) = Uu x V x 0,028 x 1,2 + Z Uu – koncentrace urey v moči v mmol/l V – diuréza za 24 hodin 0,028 – faktor přepočtu mmol U na g U 1,2 – faktor korigující celkovou hodnotu N za předpokladu, že U činí 80% Z – ztráty dusíku v g za 24 hodin extrarenální cestou (stolice, kůže), obvykle 4g/24
Dusíková bilance Nbil = Nin – U + 4 + (USk – USz x TH x F) Nin – přísun N v g/24 h U – N močoviny v moči USz – N močoviny v plazmě v g/l na začátku USk – N močoviny v plazmě v g/l na konci TH – tělesná hmotnost v kg F – faktor tělesné vody (muž – 0,6, žena – 0,55)
Denní ztráty dusíku u dospělých osob Situace Normální
Ztráty a jejich zvýšení (relativní - %)
Ztráty dusíku (absolutní – g/d)
100
11
Malý elektivní zákrok
110-125
12-14
Velké operace
125-155
14-17
Vícečetné poranění
135-230
15-25
Poranění hlavy
180-270
20-30
Sepse
180-270
20-30
Rozsáhlé popáleniny
270-360
30-40
Proteinové markery nutričního stavu • Albumin – dlouhý poločas ho činí nevhodným pro sledování účinnosti nutrice • Transferin – příliš vázaný na stav železa • Protein vazající retinol – stanovení drahé, závislý na renálních funkcích a na zásobách Vit.A • Prealbumin – je nejvhodnější, změny však nejsou úplně specifické, jeho hladiny ovlivněny nemocemi jater, redistribucí, dilucí, jeho syntéza potlačována prozánětlivými cytokiny (vhodné sledovat i CRP), měl by být vyšetřován alespoň každý 3 den
CRP Prealbumin Hodnocení -
↓
Zhoršení stavu výživy
-
↑
Zlepšení stavu výživy
↓
↑
Ústup zánětu (se zlepšením nebo bez zlepšení stavu výživy)
↑
↓
Zánětlivá reakce
Ionty • Sledovat plazmatické koncentraci i ztráty močí a počítat bilance • Důležité zejména v počátečním období • Mohou být výrazné potřeby K, Mg, P • Na a vodu nemocný v katabolismu retinuje, po zvládnutí stavu vylučuje
Další biochemické parametry • • • • • •
G TG U, kreatinin Bilirubin ALT, AST ALP
Mikronutrienty • Zn, Se • Vit. C, D, E, B6
Imunologické markery • Změny v počtu Lymfocytů • Reakce na intradermálně podané antigeny nejsou úplně specifické • Často ovlivněny onemocněním a farmakoterapií • Málo citlivé na zachycení změny v krátkém časovém období
Laboratorní monitorování - sérum Materiál
Akutní stav
Ustálený stav
Materiál
Akutní Ustálený stav stav
G
3xd
1xd
NH3
1xd*
2xt*
K, Na
2xd
1xd
JT
3xt
1xt
P, Mg
1xd
2xt
Protrom. čas 3xt
1xt
TG
1xd
2xt
Albumin
1xd
2xt
Krevní plyny 1xd
2xt
Prealbumin
1xd
2xt
Laktát
1xd*
2xt*
Ca
2xd
1xt
U
1xd
2xt
Stop. prvky
2xt
1xt
Laboratorní monitorování - moč
Materiál
Akutní stav Ustálený stav
Na, K
1xd
Podle stavu
U
1xd
Podle stavu
Výdej vody • • • • •
Celkové denní ztráty: 2000-2500ml Ztráty vody močí: 1000-1500ml Ztráty vody pokožkou: 500ml Ztráty vody plícemi: 400ml Ztráty vody stolicí: 100ml
Změny v akutním stavu • • • • •
Zvýšení teploty o 1 stC: 100-300ml Středně silné pocení: 500ml Silné pocení, vysoká horečka: 1000-1500ml Hyperventilace: 500ml Hyperventilace ve velmi suchém prostředí: 10001500ml • Otevřené povrchy ran, tělesné dutiny: 500-3000ml • Ztráty píštělemi, drény, odsáváním žaludečního obsahu sondou: 100ml až mnoho litrů
Příjem tekutin Zdroj příjmu
Příjem v ml
Pití
1100-1400
Potrava
800-1000
Oxidace živin
300
Ztráty tekutin Cesty vylučování
Ztráty v ml
Moč
1200-1500
Stolice Plíce
100-200 400
Kůže
500-600
Indikace parenterální a enterální výživy • Neschopnost pacienta přijímat potravu p.o. • Předpoklad, že pacient nebude přijímat výživu p.o. minimálně 4 dny • Průkaz malnutrice • Ovlivnitelnost malnutrice výživou
Indikace enterální výživy • Proteinová a proteinoenergetická malnutrice • Stenózy orofaryngu, jícnu, kardie • Poruchy polykání • Úrazy orofaciální oblasti • Syndrom krátkého střeva • Akutní pankreatitida • Chronická pankreatitida • Sepse • Předoperační příprava
• Nespecifická zánětliví střevní onemocnění • Malnutrice u zhoubných novotvarů • Malnutrice u geriatrických pacientů • Dyspeptické sy a anorexie při chemoterapii • Dyspeptické sy a anorexie při aktinoterapii • Chronické kachektizující infekce, HIV
Druhy enterální výživy • Polymerní výživa • Oligomerní výživa • Specifická a imunomodulační výživa
Polymerní výživa • Přípravky obsahují bílkoviny ve formě polypeptidů, sacharidy ve formě polysacharidů (maltodextrin) a tuky ve formě TAG s dlouhými řetězci, mají nízkou osmolalitu (okolo 300 mmol/l), nejčastější forma EV a sippingu
Oligomerní výživa • Přípravky obsahují bílkoviny ve formě oligopeptidů (dipeptidy, tripeptidy), sacharidy ve formě disacharidů nebo nízkomolekulárních maltodextrinů a tuky ve formě TAG (LCT/MCT) • Využití u pacientů s maldigesci a malabsorbcí (Crohnova nemoc, porucha exokrinní fce pankreatu, sy krátkého střeva
Specifická a imunomodulační výživa I. • Arginin – neesenciální AMK (v kritických stavech podmíněně esenciální), nutná pro růst buněk, k hojení ran a k produkci NO, ne v IP u hemodynamicky nestabilních pacientů, doporučené dávky cca 15-30g/den • Glutamin – podmíněně esenciální AMK, měl by být dodáván do výživy u polytraumat a popálenin
Specifická a imunomodulační výživa II. • ω-3 MK – snižují tvorbu prozánětlivých mediátorů, aplikace jen u pacientů s lehčí formou sepse, vhodné u elektivních výkonů na horním GIT a u traumat • Nukleotidy – zvyšují celkový počet lymfocytů, podobné indikace jako ω-3 MK • Vláknina – pozitivní efekt na prevenci vzniku průjmů
Enterální výživa I. • • •
Sipfeed (popíjení) Gastrická Jejunální
Sipfeed • Popíjení tekuté výživy • Při nedostatečném příjmu p.o., při zvýšených potřebách energie a bílkovin, v období realimentace, během rekonvalescence • Dávky 1-2 hod po jídle, před usnutím – tak neinterferuje s jídlem
Gastrická výživa • NGS, gastrostomie chirurgická, PEG (výživa déle jak 3 týdny) • Žaludek přirozený rezervoár • Kyselé prostředí žaludku má baktericidní účinek • Znát obsah žaludku, odsávání, aplikace bolusově nebo kontinuálně (nepřerušovaně, nebo s denními čí nočními pauzami) • Bolusy á 100-200ml
Jejunální výživa I. • Nazojejunální sonda, perkutánní gastrojejunostomije (PEJ), punkční jejunostomie • Může být tenká sonda, netřeba odsávat, aplikace kontinuální, většinou zaplave • Aplikace kontinuálně nepřerušovaně 50120ml/h (nejmenší termický efekt)
Jejunální výživa II. • Aplikace kontinuálně přerušovaně 120-200ml/h (denní pauza umožňuje p.o. příjem, noční pauza umožňuje zachování diurnálního rytmu)
Enterální výživa II. • Výživu do žaludku zahajujeme bolusově, při známkách tolerance možno přejít na kontinuální podávání • Jejunální výživa kontinuální za pomocí enterální pumpy • Enterální výživu se snažíme v IP zahájit do 24-48 hodin (nejsou-li KI) • Zahajujeme nejčastěji 25% předpokládané dávky, plné dávky dosahujeme nejčastěji během 3 dnů
Komplikace EV • Technické komplikace ( ucpání sondy, dislokace, zalomení…) • Eroze a otlaky v místě sondy • Intolerance – gastrické reziduum – nebezpečí regurgitace a aspirace • Intolerance – průjmy – ztráty tekutin a minerálů • Bakteriální kontaminace výživy • Metabolické komplikace (dlouhodobé používání nesprávného přípravku, nedostatečné hrazení potřeb…)
Ovlivnění průjmů I. • Stanovíme závažnost průjmu, jeho trvání, charakter a příčinu • Je nutné redukovat medikaci, která se může podílet na průjmu, ↓ rychlost přívodu EV, ↓ koncentraci (naředěním), ↓objem, přejít z bolusové nebo intermitentní na kontinuální • Po odstranění ovlivnitelných příčin nasazujeme symtopatickou medikaci (opiáty…)
Ovlivnění průjmů II. • Při těžkých a imperativních průjmech myslet na podíl maldigesce a malabsorbce (změna koncentrace, rychlost přívodu, přidat vlákninu a glutamin, zvážit podíl lipidů…) • Při jasných projevech maldigesce podat pankreatické enzymy • Infekční průjem – Clostridium difficile – antibiotická terapie
Indikace parenterální výživy • • • • • • • • •
Malnutrice Digestivní poruchy Malabsorbce Mentální anorexie Organická anorexie Střevní píštěle Stenózy GIT Ileus Střevní záněty
• Operace většího rozsahu a operace GIT • Pankreatitida • Polytraumata • Sepse, peritonitida • Trauma hlavy • Popálení • Jaterní selhání • Renální selhání
Algoritmus postupu u PEV I. • Stanovení energetické potřeby (HarrisovaBenedictova rovnice; odhad potřeby 25-30 kcal/kg u stabilizovaného pacienta, 35-40 kcal/kg ve stresové zátěži) • Stanovení potřeby N aminokyselin (většinou v rozmezí 0,75-1,75 g/kg) • Stanovení poměru nebílkovinné energie a dusíku bílkovin (200 kcal/g u stabilizovaného nemocného a 100-150 kcal/g u nemocného ve stresu a katabolizmu)
Algoritmus postupu u PEV II. • Určení optimálního složení z hlediska potřeby a tolerance S, T a B • Je indikované podat glutamin, arginin, VLI, MCT, ω-3 MK, strukturované lipidy • Stanovení potřeby vody, iontů (norma 100ml/kg, pozor na metabolickou vodu 107ml/100g T, 55ml/100g S, 41ml/100g B • Stanovení dávky vitamínů a stopových prvků • Rozhodnutí o cestě podání PEV (centrální – periferní, cyklické – kontinuální…)
PEV - dělení • 1. 2. • 1. 2. • 1. 2. 3.
Podle formy Multi bottle systém All-in-one systém Podle místa podání Periferní výživa Centrální výživa Podle složení Doplňková PEV Totální PEV Orgánově specifická PEV
Multi bottle systém • • • •
Řada složek – podávány v jednotlivých lahvích Značná zátěž personálu Zvýšená spotřeba infúzních setů Zvýšený počet manipulací s roztoky – možné infekční komplikace • Často nutné používat koncentrované roztoky – CVK
All-in-one systém • • • • • • • •
V posledních letech stále častější Celá výživa je smíchána do jediného speciálního vaku Univerzální směs – režimový systém Snížení finančních nároků Lepší asimilace živin Snížený výskyt metabolických komplikací Snížení dráždění žilní stěny, snížení osmolality Snížení infekčních komplikací
Periferní výživa • Krátkodobá PEV (po dobu 7 dnů) • Snadné zajištění žilního přístupu • Osmolalita max 1200 mosmol/kg H2O (?) (děti 650, Dospělí 800) • Povrchové žíly nejčastěji HKK • Čím je kanyla menší, tím je méně komplikací • Hypertonické roztoky mají dráždivý účinek na žilní stěnu
Centrální výživa • Nutnost podávat roztoky o vyšších koncentracích v malých objemech, nebo velké objemy při resuscitaci nemocného v IP • V. jugularis (port v oblasti m. sternocleidomastoideus se hůře ošetřuje, obtěžuje nemocného a hůře se fixuje) , v. subclavia (↑riziko trombózy, ↑riziko komplikací při kanylaci) • Převazy striktně sterilně, obvaz měněn nejméně jednou za 48 hodin
PEV - poznámky • Pozor na přerušování PEV při transportu pacientů (je důležitá nejen celková dávka, ale i rychlost aplikace) • CVK – tam kde jde výživa již nic jiného, neodebírat krev ani neprovádět hemodynamická měření • Periferní přístup lepit mimo žílu (nebezpečí kolapsu)
Cukry I. • Doporučená denní dávka 3-7 g/kg • Maximální rychlost podání 0,5 g/kg/h • Glukóza – základní zdroj energie, roztoky o koncentraci 5-40% • Přísun by měl krýt asi 55% energie • Glukóza je i zdrojem pro syntézu ostatních látek (nukleové kyseliny, mukopolysacharidy, glykoproteiny a podobně)
Cukry II. • Minimální dávka glukózy by měla pokrývat potřeby orgánu, které jsou na glukóze závislé. (nervový systém, krevní buňky, dřeň ledvin a poškozené, ischemické a regenerující orgány), dávka odpovídá 200–250 g glukózy (? Někde psáno 100-150g) • Pokud je pacient současně v kritickém stavu (trauma, sepse apod.), je třeba podávat exogenní inzulin (cca 1 IU/3-4g) • Předávkování vede k tvorbě lipidů, možná jaterní steatóza, nadprodukce CO2
Tuky I. • Doporučená denní dávka 0,5-1,2 g/kg (až 2g/kg) • Maximální rychlost podání 0,1 g/kg/h (až 0,15g/kg/h) • Energie 9 kcal/g • Zdroj esenciálních mastných kyselin, fosforu • Medium pro vitamíny rozpustné v tucích • Emulze LCT, LCT/MCT, strukturované lipidy • KI: těžká sepse, těžký dyslipidemie, poruchy koagulace, aplikaci přerušit při TAG>3 mmol/l
Tuky II. • LCT tukové emulze 1. Sojový olej – Intralipid 10%, 20% (ω3/ω6 1:6,5) 2. Olivový olej – Clinoleic 20% (ω3/ω6 1:7) • LCT/MCT tukové emulze 1. Klasické – Lipofundin MCT 10%, 20% 2. Strukturované lipidy – Structolipid 20%
TUKY III. • Rybí olej – nepoužívá se samostatně, ale ve směsi s jinými lipidy, optimalizuje poměr mezi ω3 a ω6 MK, Omegaven 10% (10-20% z celkového přijmu tuků) • Kombinované přípravky – Lipoplus 20% (ω3/ω6 1:3), Smoflipid 20% (ω3/ω6 1:2,5)
Aminokyseliny • • • •
• 1. 2. 3. 4.
Doporučená denní dávka 0,7-2 g/kg Maximální rychlost podání 0,2 g/kg/h Energie 4,2 kcal/g Aminokyseliny podáváme vždy s energetickým substrátem Druhy roztoků: Standardní Orgánově specifické Pediatrické Modulační
Standardní roztoky AMK • • • •
Vyvážený poměr AMK Obsahují esenciální AMK Koncentrace 5-10-15% Aminoplasmel, Aminoplasmal E, Neonutrin, Aminoven… • Krátkodobá až dlouhodobá PEV, pro pacienty v nestresovém nebo málo stresovém stavu, katabolické stavy • KI: MAC, poruchy metabolismu AMK, těžké šokové stavy
Orgánově specifické roztoky AMK • Roztoky s upraveným složením pro různé stavy – renální selhání, jaterní selhání, sepse • Nephrotect 10%, Aminosteril-N-Hepa 8%, Aminoplasmal HEPA, Neonutrin Intensiv • Nejsou vhodné pro dlouhodobou výživu
Pediatrické roztoky AMK • Odpovídá potřebám pediatrických pacientů • Vychází ze spektra AMK v mateřském mléce nebo pupečníkové krvi • Aminovenos 6%, 10%, Primene 10%
Modulační roztoky AMK • Nekompletní směsi určené jako doplněk k jiným roztokům • Nelze použít jako jediný zdroj AMK • Dipeptiven, Nutramin VLI
Minerály – denní potřeba • • • • •
Na 1-3 mmol/kg (1-2) K 1-2,5 mmol/kg (1-1,5) Mg 0,2 mmol/kg Cl 1-2 mmol/kg P 0,7 mmol/kg (při vysokokalorické výživě 10 mmol/1000 kcal) (0,2-0,4) • Ca 0,1 mmol/kg
Minerály - roztoky • Na – NaCl 5,85% (1mmol/ml) NaCl 10% (1,8mmol/ml) • K – KCl 7,45% (1mmol/ml), Kalium-L-malát (1mmol/ml) • Ca – Ca gluconicum (0,225mmol/ml), Calcium chloratum 10% (0,9mmol/l) • Mg – MgSO4 10% (0,4 mmol/ml), MgSO4 20% (0,8mmol/ml) • Fosfát – Natrium hydrogenphosporicum 8,7% (0,3mmol/ml)
Deplece elektrolytů - příznaky • Na – hypovolémie, porucha membránových funkcí • K – srdeční dysrytmie, svalová slabost, alkalóza • P – elektrická nestabilita myokardu, nervosvalová paralýza, rabdomyolýza • Mg – elektrická nestabilita myokardu, porucha nervosvalové dráždivosti, tetanie • Ca – tetanie, porucha kontraktility
Mikronutrienty I. • Mezi mikronutrienty se řadí vitaminy a stopové prvky • V organismu vyskytují ve stopových množstvích, jsou pro jeho správnou funkci nezbytné • V první fázi je organismus ohrožen především nedostatkem vitaminu rozpustných ve vodě (zejména vitamin C a vitaminy skupiny B), po 14–21 dnech je však nezbytné dodávat i stopové prvky a vitaminy rozpustné v tucích
Mikronutrienty II. • Pokud je organismus ve fázi těžké malnutrice nebo jsou známky zvýšených ztrát (např. ztráty zinku střevními píštělemi nebo ztráty železa při krvácení), je třeba podávat vitaminy a stopové prvky do organismu okamžitě po zahájení nutriční podpory • Stopové prvky: Tracutil, Addamel, Elotrace • Vitamíny: Multibionta N, Cernevit, Soluvit N, Vitalipid Adult, Vitalipid Infant
Stopové prvky • Zn – syntéza proteinů, stabilizace membrán, součást metaloenzymů • Fe – součást hemu, energetický metabolismus • Cu – syntéza kolagenu, hojení ran, krvetvorba • Se – antioxidant, syntéza thyroidálních hormonů • Mn – metabolismus argininu a pyruvátu • Cr – metabolismus glukózy, aktivita inzulinu • Mo – metabolismus purinů, AMK • Jód – thyroidální hormony, energetický metabolismus • F – metabolismus zubů a kostí
Vitamíny I. • • • • • •
A retinol – antioxidant, zrakové funkce B1 thiamin – metabolismus tuků, rozvětvených AMK B2 riboflavin – redoxní děje B6 pyridoxin – metabolismus AMK B12 kobolamin – metabolismus DNA Biotin – glukoneogeneze, lipogeneze
Vitamíny II. • C kys. askorbová – antioxidant, redukční děje, metabolismus kolagenu • D kalciferol – metabolismus Ca a P • E tokoferol – antioxidant • Folát – syntéza nukleových kyselin • K – syntéza koagulačních faktorů • Niacin – redoxní děje, metabolismus tuků a cukrů
Komplikace PEV • •
Komplikace při zajištění i.v. přístupu Metabolické komplikace
Metabolické komplikace • Zvýšené nebezpečí: 1. Na odd. kde se běžně PEV neprovádí a není pod dohledem nutričního týmu 2. U pac. s těžkou malnutricí a org. dysfunkcemi, kde lékaři nechápou PEV jako významnou doplňkovou léčbu, ale startují ji jako urgentní život zachraňující postup 3. Se sy. krátkého střeva, jehož délka má význam pro výskyt jaterního onemocnění spojeného s PEV
Komplikace z nutričních deficitů • Nutriční požadavky jednotlivých nemocných se někdy špatně definují (děti, senioři, tíže a povaha onemocnění, špatný stav výživy) • Nejčastěji je problém v deficitu ω3 MK, Zn, Se, Cr, Cu, vitamíny rozpustné v tucích • Nejznámější komplikace – hypoglykémie, hypofosfatémie
Hypoglykémie • Předávkování inzulinu • Reboud efekt po náhlém přerušení infúze glukózy (přetrvává sekrece endogenního inzulínu) • Zlepšení katabolického stavu – exogenní dávka inzulinu se stává nadbytečnou • Hypoglykemie může být nepoznána (pac. v bezvědomí, na UPV, tlumeni – vysoké riziko poškození mozku)
Hypofosfatémie • Během hladovění a u katabolických stavů dochází ke ztrátě fosfátů z buněk • Energetický příjem (cukry) uvolní inzulín a dochází k přesunům fosfátů a G do buněk • Dochází k poruchám neuromuskulárních funkcí, křeče, slabost kosterního svalstva, hypoventilace, UPV, rhabdomyolýza, kardiomyopatie, mentální poruchy, zmatenost, koma • Součást refeeding syndromu
Další deficity • Deficit esenciálních MK – linolová kyselina, linolenová kyselina, příznaky – dermatitida, vypadávání vlasů, steatóza jater, průjmy, osteoporóza, anémie • Metabolická acidóza - laktátová acidóza při nedostatku thiaminu – alkoholici, hyperamonémie při nedostatku argininu • Refeeding syndrom – u dlouhodobě hladovějících, u alkoholiků – rychlý nástup anabolických dějů s ↑ spotřebou minerálů a vitamínu s rychlým ↓ jejich sérových hladin
Komplikace z nutričních nadbytků I. • Hyperglykémie – osmotická diuréza, ↑ produkce CO2 (může vést až k dechové nedostatečnosti a UPV), zhoršuje fci. Leu, ↑frekvenci nosokomiálních infekcí, při nadměrném přívodu glukózy dochází ke steatóze jater. G > 10 mmol/l ↑u kriticky nemocných riziko úmrtí, nelze doporučit přísnou kontrolu glykémie (4,5-6,1 mmol/l), tolerují se hodnoty do 8,2 mmol/l
Komplikace z nutričních nadbytků II. • Úprava hypokalémie je podmínkou utilizace AMK k proteosyntéze • Příliš rychlá aplikace AMK zvyšuje osmolalitu a může vést k osmotické diuréze • Vysoká zátěž AMK může vést k hypermetabolismu, k zatížení N katabolity a k hyperfiltraci v ledvinách (přívod již 0,15-0,25g N/kg/d) • Nadměrný přívod aromatických AMK zhoršuje stav u nedostatečnosti jater
Komplikace z nutričních nadbytků III. •
•
Koloidní syndrom – u emulzí se sojovým olejem, ↑teploty, pocit horka, chladu, třesavka, zrudnutí, zvracení, bolesti hlavy, kostí, na prsou a v zádech, petrolejová chuť Overloading syndrom - > 2g tuku/kg/d – hyperlipémie, prodloužení krvácivosti, splenomegalie, anémie, leukopenie, trombocytopenie, ulcerogenní změny na GIT
Komplikace z nutričních nadbytků IV. • • •
Respirační acidóza - ↑přívod G Metabolická acidóza - ↑přívod Cl Overfeeding syndrom – příliš velká dávka energie a živin (↑teplota, ↑TF, ↑produkce CO2, ↑aminotransferázy
Orgánové změny I. • Steatóza jater – u pacientů, kde přívod nebílkovinné energie kryt převážně glukózou, nebo u nadměrného přívodu energie (↑AST,ALT) – krýt energii G+T, nepřivádět nadměrné množství energie, aspoň minimální EV, cyklická PEV (přerušení na 6-8 h denně)
Orgánové změny II. • Cholestatické jaterní onemocnění – u plné PEV, není stimulace žlučníku, nepříznivě působí fytosteroly ze sojového oleje, emulze rybího oleje mohou cholestázu upravit, projeví se ikterem, laboratorně ↑ALP, GMT, Bili • Žlučové kameny • GIT atrofie – absence intraluminálních živin, absence mechanické stimulace střev (glutaminem obohacená PEV může komplikace snížit)
Orgánové změny III. • Kostní onemocnění – u dlouhodobé (více let trvající PEV) – malabsorbce Ca, poruchy působení vit D, dlouhodobá léčba kortikosteroidy, nadbytek AMK obsahujících síru
Murphyho zákon • Jedině ten, kdo má absolutní znalost o zkoumaném jevu, může jej vysvětlit tak, aby jej nikdo jiný nepochopil .
Děkuji za pozornost!
