monitorace mozkových funkcí v průběhu karotické endarterektomie MUDr. Marek Lukeš Anesteziologicko – resuscitační klinika FN u sv. Anny v Brně a LF Masarykovy univerzity v Brně
• indikace CEA: – symptomatická stenoza ipsilaterální ACI > 70% (Class I, level A) – asymptomatická stenoza ACI > 70% (Class IIa, level A)
• výsledky CEA: – pokles incidence ipsilaterálního iktu ze 4-6% / rok na 1,1% / rok – 93% pravděpodobnost absence iktu během 5 let po CEA
• neurologické komplikace – CMP – hyperperfuzní syndrom (< 1%) – poranění hlavového nervu (< 1%)
• kardiovaskulární komplikace – AIM (< 1%) – oběhová instabilita (hypertenze/hypotenze) (25%)
• lokální komplikace – hematom (< 5%) – infekce (< 1%)
perioperační incidence CMP
• n = 1240 • CMP během 30 dnů po operaci – 3,2% u symptomatických pacientů – 1,4% u asymptomatickckých pacientů
perioperační incidence CMP
Carotid artery stenting compared with endarterectomy in patients with symptomatic carotid stenosis (International Carotid Stenting Study): an interim analysis of a randomised controlled trial Lancet 2010; 375: 985–97
• n = 858 • CMP během 30 dnů po operaci – 3,3% u symptomatických pacientů
proč tedy monitorovat…?
proč tedy nezavádět shunt rutinně…?
proč tedy nezavádět shunt rutinně…?
• embolie do CNS - vzduchová - aterosklerotickým plátem
• mechanické poškození intimy
základní modality monitorace CNS • monitorace neurologického stavu: – klinické vyšetření
• monitorace hemodynamiky: – stump pressure (SP) – transkraniální doppler (TCD)
• monitorace elektrické aktivity: – elektroencefalografie (EEG) – somatosenzorické evokované potenciály (SSEPs) – motorické evokované potenciály (MEPs)
• monitorace kyslíkového metabolismu: – jugulární oxymetrie (SjO2) – cerebrální oxymetrie (rSO2)
stump pressure • informace o perfuzním tlaku ve willisově okruhu
• výhody: – jednoduchá a ekonomicky nenáročná metoda
• nevýhody: – pouze intermitentní měření – vliv systémového tlaku – vliv anestetik a CO2 na tonus mozkových cév
• nejasná hodnota ischemického prahu – 25 – 70 mmHg
stump pressure
• n = 314 • SP < 40 mmHg - senzitivita 56,8% - specificita 97,4%
elektroencefalografie • informace o elektrické aktivitě kortikálních neuronů • kontinuální monitorace • technicky a interpretačně náročná metoda – změna základní aktivity u symptomatických pacientů – nežádoucí vliv anestetik – nežádoucí vliv elektrokauterizace
• intraoperační známky ischemie: – pokles amplitudy – změna frekvence (útlum α a β vln, zvýraznění δ aktivity)
elektroencefalografie
• n = 314 • 50% pokles amplitudy • zpomalení α + β
bispektrální index
• n = 52 • není korelace mezi změnou hodnoty BIS a neurologickým deficitem
somatosenzorické evokované potenciály • informace o zpracování a odpovědi senzorického kortexu na zevní podnět – stimulace periferního nervu (n.medianus) – analýza latence a amplitudy (komplex N20-P25)
• kontinuální monitorace • potencionálně nežádoucí vliv anestetik • nejasná kritéria pro detekci ischemie – pokles amplitudy > 50% a/nebo prodloužení latence > 10% – změny amplitudy a stranová asymetrie u symptomatických pacientů
somatosenzorické evokované potenciály
• n = 48 • 50% pokles amplitudy – senzitivita 81% – specificita 57%
• horší výsledky než TCD
somatosenzorické evokované potenciály
• n = 48 • 50% pokles amplitudy – senzitivita 81% – specificita 57%
• horší výsledky než TCD
transkraniální dopplerometrie • informace o změnách rychlosti toku krve v ACM (FVacm) • informace o případné embolizaci • náročná metoda – lidský faktor – ekonomický faktor
• absence akustického okna až u 20% vyšetřovaných • nejasná kritéria pro detekci ischemie – pokles rychlosti toku 25 – 75% – minimální rychlost toku 10 – 30 cm/s
transkraniální dopplerometrie
• n = 48 • 50% pokles rychlosti toku – senzitivita 100% – specificita 86%
cerebrální oxymetrie
• informace o regionální mozkové saturaci kyslíkem (rSO2) • metoda tzv. blízké infračervené spektroskopie (NIRS)
cerebrální oxymetrie • fenomén translucence – schopnost volného průniku tkáněmi vč. kostí
• detekce nasycení hemoglobinu kyslíkem – poměr absorbcí paprsků 2 nebo více vlnových délek – 730 nm, 810 nm (INVOS, Somanetics)
• cílovou tkání je kapilární kompartment – nepulzatilní charakter toku – arteriální i venozní složka v poměru 1:3 – informace o VO2 / DO2
• široké spektrum normálních hodnot – 58 – 82%
cerebrální oxymetrie - senzor
LED dioda
proximální detektor
distální detektor
SENZOR
• sledování regionální saturace v oblasti bifrontoparietálního kortexu odpovídá rozhraní povodí ACA a ACM
hodnota ischemického prahu
hodnota ischemického prahu
pokles rSO2 12% senzitivita 75% specificita 77% PPV 37% NPV 98%
naše zkušenosti • n = 38 • elektivní endarterektomie • regionální anestezie (cervikální blokáda) • regionální saturace kyslíkem (Invos 5100c, Somanetics) – 2 senzory
• klinické vyšetření – stav vědomí – stav symbolických funkcí – stav motoriky na kontralaterální HK
demografie • 28 (73,7%) mužů průměrného věku 67,4 let • 10 (26,3%) žen průměrného věku 70,2 let • 47,4% asymptomatických pacientů • 52,6% symptomatických pacientů – 15,8% pacientů s recidivující CMP
• ipsilaterální stenoza > 70% - všichni pacienti
• kontralaterální stenoza > 70% - 1/3 pacientů
výsledky • pacienti bez intraoperační ischemie: • pacienti s neurologickým deficitem:
34 (89,5%) 4 (10,5%)
porovnání výsledků: • výchozí hladina rSO2 (%) – aritmetický průměr hodnot v průběhu 3 min. před přiložením klemy
• nejnižší hodnota rSO2 (%) – naměřená v průběhu 3min. po přiložení klemy
• pokles rSO2 po přiložení klemy (procentní body) – rozdíl mezi baseline a nejnižší hodnotou
medián výchozích hladin rSO2
ipsilaterálně bez deficitu:
78,74%
s deficitem:
78,94%
kontralaterálně
medián výchozích hladin rSO2
ipsilaterálně
kontralaterálně
bez deficitu:
78,74%
77,46%
s deficitem:
78,94%
79,36%
medián minimálních hodnot rSO2
medián minimálních hodnot rSO2
68%
70%
medián minimálních hodnot rSO2
68%
70%
73%
65%
medián poklesů rSO2 po přiložení klemy
medián poklesů rSO2 po přiložení klemy
6,22%
4,31%
medián poklesů rSO2 po přiložení klemy
6,22%
4,31%
2,45%
5,69%
závěr I • nenalezli jsme žádnou korelaci mezi hodnotami rSO2 získanými v průběhu karotické endarterektomie a neurologickým deficitem vznikajícím po přerušení průtoku krve operovanou karotidou
• cerebrální oxymetrie není spolehlivou metodou detekce intraoperační ischemie mozku v průběhu karotické endarterektomie a nemůže být vodítkem k zavedení shuntu
závěr II • rozšířená neuromonitorace v průběhu CEA je doporučena • každá z dostupných modalit má své závažné limitace • potencionální přínos multimodální monitorace – ekonomický faktor – časový faktor
děkuji za pozornost
