Monitorace v intezivní péči Mgr. Olga Škaroupková
Monitorace v IP • Monere lat. – upozorňovat, varovat • Opakované x trvalé Definice: Sledování FF nemocného a činnosti přístrojů, sloužících k podpoře FF, s cílem včasné detekce odchylek, účinnosti medikace, usnadnění rozvahy
Cíle monitorování • • • • • • •
Posouzení stavu vitálních funkcí Posouzení průběhu onemocnění Včasné odhalení stavů vedoucích k ohrožení života Umožnění léč. postupů, které mohou vést k ovlivnění FF Posouzení účinnosti léčby Včasné odhalení komplikací a odstranění NÚ léčby Posouzení fce přístrojů sloužících k podpoře FF
Negativní dopady monitorování • • • •
Chyby a nepřesnosti měření Zátěž a nepohodlí pro nemocné Zvýšení nákladů Zvýšené soustředění na monitory než na pacienta
Typy monitorování • Bed side – u lůžka • Centrální • Kombinace • Invazivní x neinvazivní
Invazivní monitorování • Porušení kožního krytu nebo kontakt čidel s tělesnými tekutinami, vydechovanými plyny, nebo tkáněmi nemocného • Rizika a komplikace – nepřesnosti,chyby, artefakty • Chybná činnost přístroje- může vést ke špatné intervenci • Přínos musí převažovat nad rizikem
Rozdělení monitorace • a) bez pomůcek (pohled, poslech, pohmat, rozhovor s pacientem, rodinou) • b) s použitím pomůcek, přístrojové techniky (tonometr, teploměr, čidla, monitor), • ba) invazivní (dochází k porušení kožního krytu pacienta), • bb) neinvazivní (kůže není porušená)
Součásti komplexního monitorování klinické sledování lékařem, sestrou • sledování za pomoci přístrojů (kontinuální, v intervalech, trendy) • hodnocení, dokumentace naměřených parametrů • hodnocení přínosu s ohledem na vývoj onemocnění •
Hlavní úkoly sestry při monitoraci • posuzování vzhledu, chování, verbálního i neverbálního projevu pacienta • sledování vitálních funkcí • znalost fyziologických hodnot vitálních funkcí dané věkové kategorie • zhodnocení aktuálního stavu, včas adekvátně reagovat na měnící se (zhoršující) stav pacienta, informovat lékaře, • zaznamenávání naměřených hodnot do dokumentace, • nastavení alarmových hodnot, kalibrace a péče o přístroje • ovládat bezpečně přístrojovou techniku.
Monitorace- úvod Stav CNS:
• vědomí, ICP, stav sedace a svalové relaxace(BIS), SvjO2(jugulární oxymetrie), EEG, transkraniální dopplerometrie, metoda mikrodialýzy, biochemické parametry v mozkové tkáni Krevní oběh: • TK, EKG, hemodynamický profil(PAP, AP, PCWP,MAP,CO)
Monitorace - úvod Respirační systém • Parametry ventilace (EtCO2, dechová frekvence, dechový objem, minutová ventilace) • Parametry tkáňové oxygenace (SpO2, paO2, pvo2, slizniční pH, paCO2, mikrodialýza)
Monitorace- vědomí • Vždy subjektivní, používají se škály • Žádná stupnice není ideální Nejčastěji: GCS (motorická odpověď, otvírání očí, verbální odpověď) skórování dle Beneše (u dětí)
Body
Odpověď
Reakce na podnět
Otevření očí
Spontánní
4
Na oslovení
3
Na bolest
2
nereaguje
1
Plně orientován
5
zmatená
4
nepřiměřená
3
nesrozumitelná
2
Bez odpovědi
1
Uposlechne příkaz
6
Adekvátní reakce na bolest
5
Úhyb
4
Flexe na bolest
3
Extenze na bolest
2
Bez odpovědi
1
Slovní odpověď
Motorická odpověď
GCS
Poruchy vědomí Kvantitativní
Kvalitativní
•
• Delirium- halucinace a bludy, tachykardie, třes • Agitace –motorický neklid • Apatie • Obnubilace –mrákotný stav
•
•
Somnolence –probudný, nemluví spontánně, reakce na bolest Sopor –reakce pouze na silnou bolest, nesrozumitelně mumlá, na otázky nereaguje Koma – není reakce na zvuky, nemluví, nejsou spontánní pohyby
Respirační systém • • • • • •
Df – základní parametr, prostřednictvím bioimpedance hrudníku pomocí EKG Pulsní oxymetrie – periferní saturace z kapilární krve Norma: 95-100%, detekuje hypoxémii Kapnometrie – měření pCO2 v průběhu dechového cyklu Koncentrace O2 – FiO2 Fyziologické parametry v průběhu UPV, správná činnost ventilátoru Krevní plyny
Monitorace dýchání • Schopnost udržet průchozí DC • Pohyby hrudníku a soulad s ventilátorem (zatahování, zaostávání jedné poloviny hrudníku, obstrukce DC • Hloubka dýchání (dechové objemy) • Sledování ET rourky, poloha, náplň manžety, péče o TS rourku, péče o dýchací okruh • Sledování I:E tlaků, sledování +reakce na alarmy
Dýchání • • • • • •
Eupnoe – norma, Tachy/brady pnoe Dyspnoe – dušnost Cheynovo-stokesovo - nepravidelné, postupně prohlubované až do pauzy (poškození CNS) Biotovo –několik hlubokých vdechů, nepravidelných s pauzami (záněty mozku) Kussmaulovo –hluboké, pravidelné, s chrčením Vlnivé –obdoba Biotova, ale bez pauz
Neinvazivní monitorace dýchání Měřené parametry: • Dechový objem – cca 6-10ml/kg (VT) +-500ml/dospělý • DF = 10-16/min (f) • Vitální kapacita plic (VC)=3-4l • Minutová ventilace (VE) =8-10l/min (kolik vzduchu projde DC /1min) • Tlak v DC – LM do 15-18cmH2O, OTI do 30cm H2O • Doba inspiria 1,2-1,5sec • Poměr I:E 1:2 • Pausa 10% nebo 0,2-0,4sec • PEEP základ 5cm H2O • Trigger = -0,5 až -1cm H2O nebo 3-5l/min • FiO2 0,4, dále dle situace
Invazivní monitorace dýchání Kapnometrie a kapnografie (ETCO2)
• Ukazuje koncentraci CO2 na konci expiria ve vydechovaném vzduchu ( tvar dechové křivky!!) • Základní prvek bezpečné anestézie při zajištění DC • Umožňuje monitorovat nechtěnou intubaci do jícnu, dislokaci OTI/LM, nedostatečnou ventilaci • Lze použít i při těsnící obličejové masce (NIV) • Principem je absorbční spektrometrie • Norma: 4,5-6,3kPa (34-48mmHg) • Produkci CO2 zvyšuje: hypoventilace, teplota, zpětné vdechování, laparoskopie, vzestup tlaku • Produkci CO2 snižuje: hyperventilace, pokles TK, embolizace, zalomení OTI, technický problém – rozpojení dýchacího okruhu
Obr. 1. Kapnometrie
•
Neinvazivní monitorace KO EKG křivka –detekce změn srdečního rytmu (snímá biopotenciály
•
vznikající činností srdce, napětí se šíří na povrch těla) Nutné znát správné naložení elektrod a umět interpretovat
Základní popis křivky EKG
Neinvazivní monitorace KO Pulsní oxymetrie • Měření kyslíku navázaného na hemoglobin • Měří se na periferii, čidlo s červeným a infračerveným světlem, prosvětluje tkáň – okysličený a odkysličený HB má odlišné absorbční vlastnosti, tyto vlastnosti a puls ovlivňují signál. Signály se měří a jejich poměr nám v % udává nasycení tkání kyslíkem • Běžné hodnoty SpO2 : 90-100% NIBP • Oscilometricky – nepřesné v šoku, arytmiích, nestabilním oběhu, nevýhoda je časté nafukování manžety, nepřesnosti při nevhodné vel. manžety, pohybové artefakty…
Monitor
Invazivní monitorace
Systémový arteriální tlak (AP, MAP, ABP) • Je preferován indikačně(tj. nestabilní pacienti-šokové stavy, traumata, pacienti se striktním požadavkem udržení stanovené hodnoty TK– edém mozku, řízená hypotenze, je-li obtížně měřitelný NIPB) • Systém katétr-snímač • Zavádí se do art.radialis, méně časté a. femoralis • Přístup punkcí Seldingerovou technikou, spec. kanyla • Pomůcky a vybavení: sterilní stolek, přetlaková infúze, elektronický snímač tlaku, držák na snímač, monitor • Výhoda: odběr vzorků krve • Nevýhoda: riziko ischémie končetiny (pacienti s nedostatečnou perif. tkáňovou oxygenací-např.v sepsi),okluze špičky katétru kontaktem s cévní stěnou –lze napolohovat končetinu do dorzální flexe, propláchnout, okluze katétru trombem –propláchnout, při úplném ucpání a vymizení křivky na monitoru je nutné dekanylovat a zavést nový katétr
Invazivní monitorace KO Centrální venózní tlak (CVP, CVT) • Lze měřit pomocí CVK zavedeného zpravidla do HDŽ • Naměřený tlak odpovídá tlaku v pravé síni, náplni krevního řečiště a stavu žilního tlaku, norma: 2-8mmHg • Není-li přítomna stenóza nebo nedomykavost trikuspidální chlopně, odráží preload pravé komory • CVP je ovlivněno hodnotou nitrohrudního tlaku a ten koreluje s užitým ventilačním režimem a modulací řízeného dechu
Hemodynamika KO • Přímé měření hemodynamických parametrů a odvozených hodnot • Přesnější určení příčiny oběhové nestability • Kontrola účinnosti terapie • Invazivní monitorace: Swan-ganz katétr, PICCO, Vigileo • Neinvazivní monitorace: jícnové ECHO, transthorakální bioimpedance
Srdeční výdej (C.O.) • • • • • • • •
Monitoring umožňuje vyhodnotit funkci srdce jako pumpy Je to jedna ze základních determinant dodávky kyslíku v organismu Umožňuje výpočet hemodynamického profilu a usnadní stanovení správné léčebné strategie CO=SV( tepový objem – 60-90ml/min) x HR(srdeční frekvence) Faktory ovlivňující SV: preload, kontraktilita myokardu, afterload Kontinuální x intermitentní Invazivní (termodiluce) x neinvazivní (ECHO kardiografie, bioimpedance) Měření pomocí analýzy arteriální pulzové křivky(LiDCO, PiCCO, Vigileo)
Invazivní monitorace oběh Swan-ganzův katétr • Indikace: sepse, septický šok, ARDS, multiorgánové selhání • Měření tlaku v pravé síni(CVP), tlak v arteria pulmonalis, tlak v zaklínění • Intermitentní měření C.O. termodiluční metodou • Nadstandartně pak kontinuální měření C.O. • Saturace venozní krve kyslíkem • Ejekční frakce a end-diastolický objem pravé komory(REF,RVEDV) • Hodnoty: *
Swan-ganzův katétr
S-G katétr • •
•
•
1. Distál (výstup na špičce katétru) je určen pro měření tlaku v plicnici a plicní kapiláře, případně k odběru vzorku smíšené venózní krve. 2. Proximál (výstup přibližně 25 cm od špičky katétru) slouží k měření tlaku v pravé síni (centrální žilní tlak), aplikaci chladného infuzního roztoku při termodiluci nebo podávání léku. 3. Konec katétru označený jako „Balloon“ slouží pro insuflaci balonku. Termodiluční katétr má na distálním konci umístěn termistor, který měří změny teploty krve po aplikaci chladného roztoku, a tím umožňuje měření srdečního výdeje. Kontraindikací S-G katétru je závažná koagulopatie včetně trombolytické terapie, umělá chlopeň v trikuspidální pozici (nebezpečí její malfunkce zavedeným katétrem), elektrostimulační elektroda (nebezpečí její dislokace nebo zauzlení s plicnicovým katétrem) a lze sem zařadit i pacienty se zvýšeným rizikem arytmií a přítomnost
Invazivní monitorace -oběh PICCO • Principem metody je termodiluční měření • Umožňuje měřit a kalibrovat hodnoty (tj. stejně jako u SG katétru jsou hodnoty absolutní a ne jen trend) Vigileo • Funguje na principu pulse contour analysis (analýza arteriální pulsové křivky),v paměti záznamy křivek a pomocí algoritmu vypočítá základní hemodynamické funkce, ale spíše se sledují trendy LiDCO • Je kalibrovatelné, stejné hodnoty jako VIGILEO
Hodnoty invazivních tlaků -shrnutí zkratka
název
Rozmezí hodnot
CVP
Centrální žilní tlak
5-8 cm H2O Při UPV 10-15 cm H2O
MAP
Střední arteriální tlak
80-100 mm Hg
PAMP
Střední tlak v plicnici
11-19 mm Hg
PCWP/PAOP
Tlak v zaklínění
6-15 mm Hg
CO
Srdeční výdej
5-8l/min
CI
Srdeční index (přepočet CO na 1m2 tělesného povrchu)
2,8-6,3l/min/m²
HODNOTY INVAZIVNÍCH TLAKŮ -POKRAČOVÁNÍ ZKRATKA
NÁZEV
ROZMEZÍ HODNOT
SvO2
Saturace O2 v plicnici
60-80 %
SjO2
Saturace v bulbus superior v.jugularis internae
55-75%
ICP
Nitrolební tlak
Do 20 mm Hg
CPP
Cerebrální perfúzní tlak Nad 70 mm Hg
Měření hodinové diurézy •
Informace o stavu ledvin a močových cest
•
Informace o možném poranění
•
Informace o náplni cévního řečiště a rozvoji šokových změn
•
Průtok krve ledvinami představuje 20% C.O. , diuréza by měla překročit 1ml/kg/hod
Monitorování tělesné teploty • • • •
Jeden ze základních parametrů monitorování v IP TT ovlivněna základním onemocněním, prochlazením, přehřátím, následkem poranění, rozvojem šokového stavu Měření: klasicky, v močové cévce, jícnovou nebo rektální sondou, kožním čidlem, čidla v S-G katétru, nebo PiCCO Důležitý je teplotní gradient mezi tělesným jádrem a periferií (normálně 1°C, v šoku 3 a více°C)
Tělesná teplota • • • • • •
Podchlazení Normální teplota Zvýšená teplota (subfebris) Horečka (febris) Hyperpyrexie Exitus °C
< 35°C 36.5-37.5 ° C 37,5° - 38,3° C 38,3° - 40° C 40,0-41,5 ° C > 42,0
Tělesná teplota • • • • • •
Febris continua –souvislá trvalá horečka (několik dní), denní rozdíly nepřesahují 1°C Febris remittens –kolísavá h., denní rozdíly 2-3°C Febris intermittens – střídavá h., několikahodinový vzestup a následný pokles k normě Febris recurrents –návratná h., několikanásobné opakování horečnatých stavů Febris undulans –vlnovitá h., plynulé pozvolné stoupání a klesání Pokles kritický a lytický
Tělesná teplota, místa měření • • • • •
Podpaží, třísla, konečník, ústa, pochva, ucho V ústech- TT o 0,30°C vyšší než v podpaží Rektální TT o 0,50°C vyšší Teplota v jícnu – lépe odpovídá TT jádra, nutné hluboko zavést, ale riziko poranění Teplota v moč. měchýři –moč izolant
Laboratorní parametry • Biochemie, hematologie • Důraz na sledování vývoje hodnot arteriálnmích krevních plynů a acidobazické rovnováhy • Laktát, KO, koagulační vyšetření, hladina glykémie, urea, kreatinin, jaterní testy, CRP
Mikrobiologická vyšetření • Součást hygienicko-epidemiologického režimu v IP • Cíl: sledování mikrobiologického osídlení jednotlivých nemocných a jeho vývoje • Rozlišení mezi kolonizací a infekcí umožńuje správně indikovat ATB • Monitoruje vývoj rezistence bakteriálních agens
Speciální monitorování CNS Intrakraniální tlak (ICP) • Nitrolební tlak je dán třemi složkami: mozková tkáň, náplň krve v mozkovém cévním řečišti a mozkomíšní mok • Normální hodnoty jsou 7-15 mmHg děti, 15-20 mmHg dospělí • Zavádí se vždy na straně poškození • Preference intraparenchymatozního přístupu před intraventrikulárním Příčiny nitrolební hypertenze: zvětšení objemu mozku, zvýšení objemu krve, zvýšení objemu MM,zhoršení odtoku krve Péče o pacienta a čidlo: naprostý klid, elevace hlavy 30°nad podložku, fixace hlavy, udržení mozkové perfúzního tlaku na 70Torr,
Speciální monitorování CNS Jugulární oxymetrie (SvjO2)- Mozková perfúze z hodnot saturované krve z bulbu v. jugularis Astrup, neuromonitorace Transkraniální dopplerometrie Biochemické parametry v mozkové tkáni Metoda mikrodialýzy * Tkáňová oxygenace LICOX - čidlo do bílé hmoty, často kombinace s ICP, teplotou a měření průtoku krve mozkem Norma : 35-50Torr, kritická hodnota: 5-20Torr Mozkový perfúzní tlak (CPP) : norma 70Torr (min 50 a u dětí 40Torr), pro výpočet je důležité znát MAP a ICP CPP=MAP-ICP
Speciální monitoring CNS Metoda mikrodialýzy • Monitorace extracelulární tekutiny • Sledování tkáňových hodnot: laktátu, pyruvátu, glukózy a glycerolu (hlavní markery energetického metabolismu tkání) • O stavu tkání informují poměry laktát/pyruvát a laktát/glukóza • Sledované veličiny upozorňují na nastupující anerobní metabolismus, na míru centralizace oběhu, informují o mitochondriální dysfunkci, která je zn. multiorgánového selhání • V res. Péči můžeme tímto posuzovat kvalitu res.péče
Speciální monitoring CNS EEG Monitorování hloubky anestézie(posouzení hloubky spánku=posouzení hloubky anestézie) 4 základní vlny –delta, theta, alpha, beta, hodnocení provádí odborník
Další monitorování Sledování tělesné hmotnosti • především u dětí a velkých mimo ledvinných ztrát Monitorování nitrobřišního tlaku • u nemocných s rizikem rozvoje břišního kompartment syndromu s důsledky poruchy perfúze splanchniku • Měření –naplnění MM stejným množstvím tekutiny a měří se tlak v MM, na který se nitrobřišní tlak přenáší • Speciální souprava
Monitorování stupně blokády nervosvalového přenosu • Provádí se hodnocením mechanické odezvy periferních svalů HK po stimulaci v oblasti n. ulnaris • Kontrakce jsou hodnoceny mechanosenzorem připevněným mezi palec a ukazovák ruky • Pro stimulace se užívají definované pulzové sekvence • Pomůcky: monitor, elektrody, senzor • Komplikace TOF : nevhodná lokalizace elektrod, pohybové artefakty, v případě využití elektrochirurgických přístrojů může být měření irelevantní
Použitá literatura • • • •
Handl,Z. monitorování pacientů v anesteziologii, resuscitaci a intenzívní péči –vybrané kapitoly, NCONZO Brno, 2007, 149s. Handl, Z. inhalační anestézie, umělá plicní ventilace-přístrojové vybavení a jeho aplikace. Skriptum IDVPZ Brno, 1997 Medicína naléhavých a kritických stavů – přednášky z Bc. Studia, UK LFHK, 2008 Kapounová, G. Ošetřovatelství v intenzívní péči, Praha, Grada, 2007, 352s
Děkuji Vám za pozornost!
