Agresivní léčba nemocných s oběhovým šokem v PNP na základě monitorace sérového laktátu – úvodní výsledky randomizované prospektivní studie Sviták R.1,2, Chytra I.2, Bosman R.2, Beneš J.2, Kasal E.2, ZZS Plzeňského kraje1, ARK FN Plzeň2
Laktát v kritických stavech • IP: standardní laboratorní vyšetření šoku: ČR, zahraničí • IP: nepříznivá prognóza = hodnota laktátu dvojnásobkem horní referenční meze tj. 4 mmol/l [Jabor: Laktát. Vnitřní prostředí 2008]
• PNP: monitorace laktátu u šoku jen v zahraničí (Velká Británie, Nizozemsko); data z ČR nejsou • PNP: agresivní léčba oběhového šoku při hodnotě laktátu nad 3,5 mmol/l [Jansen: The prognostic value of blood lactate levels relative to that of vital signs in the prehospital setting. Critical Care 2008]
Cíle projektu • I. triage – časná identifikace nemocných vyžadujících optimalizaci dodávky kyslíku již v PNP • II. trigger – časné zahájení agresivní léčby nemocných s oběhovým šokem již v PNP na základě monitorace sérového laktátu • III. snížení rizika rozvoje multiorgánové dysfunkce s následným orgánovým selháním
Laktátmetr • Kapesní analyzátor na monitoraci laktátu z kapilární nebo žilní krve • V projektu přístroj Lactate Scout (Senslab GmbH, Lipsko) • Jednoduchý, miniinvazivní a rychlý postup » do 15 s hodnota laktátu • Pilotní studie na EM FN 2009 (n = 27 nemocných) cíl: ověření přesnosti měření laktátmetrem vs. biochemickým analyzátotem výsledky: laktátmetr – kapilární a žilní krev 7,21 ± 2,95 mmol/l resp. 7,25 ± 2,99 mmol/l; biochemický analyzátor – žilní krev 7,32 ± 2,99 mmol/l statistické zhodnocení: nebyl mezi jednotlivými měřeními nalezen významný rozdíl (p = 0,069)
Pracovní postup pro PNP I. • Indikace k výjezdu – charakter události dle dispečinku ZS: např.: alergie, arytmie, bolest na hrudi, dopravní nehoda, dušnost, febrilie, kolaps, krvácení neúrazové, napadení, pád z výše, termické postižení • Vylučovací kritéria k zařazení do projektu: 1. epileptický záchvat; 2. věk pod 18 let • Po dosažení nemocného ZS: zhodnocení tzv. 5P parametrů oběhového šoku k zařazení do projektu: STK < 100 mm Hg; TF > 100/min; DF < 10 nebo > 29 dechů/min; SpO2 < 92 %; GCS < 14
Pracovní postup pro PNP II. • Randomizace nemocných dle poslední číslice výzvy k výjezdu • I. Intervenční skupina s měřenými hladinami laktátu (sudé číslo výzvy k výjezdu) 1. současně se zhodnocením tzv. 5P parametrů první měření laktátu T1 v čase T0 (čas dosažení nemocného ZS) 2. při hodnotě laktátu nad 3,5 mmol/l » agresivní léčba tzv. VIP koncept (ventilace, infúze, perfúze) 3. zápis parametrů 5P + T1 do záznamu o výjezdu v čase T0
Pracovní postup pro PNP III. • A/ ventilace: provedení tracheální intubace a napojení na UPV s Fi02 = 1; sedace, analgezie, svalová relaxace nitrožilně titračním způsobem! • B/ infúze: zavedení dvou periferních žilních kanyl (G14-20) a agresivní objemová náhrada dle klasifikace šokového stavu: 1. hypovolemický a distribuční šok: obvykle 1000 ml krystaloidního a 1000 ml koloidního roztoku v první hodině PNP, zásada individuálního přístupu 2. kardiogenní a obstrukční šok: obvykle 500 ml krystaloidního roztoku v první hodině PNP, zásada individuálního přístupu
Pracovní postup pro PNP IV. • C/ perfúze: hypotenze trvající při dostatečné korekci hypovolémie » indikace k podání vazopresoru » lékem volby u šokových stavů v PNP noradrenalin 1. hypovolemický a distribuční šok: v PNP ke zvládnutí hypotenze noradrenalin v dávce 0,01-3 µg/kg/min (v případě hypotenze ohrožující život podat ve fázi zahájení tekutinové resuscitace!) 2. kardiogenní a obstrukční šok: v PNP neváháme s podáním noradrenalinu v dávce 0,2-1 µg/kg/min při trvající systémové hypotenzi po optimalizaci předtížení!
Pracovní postup pro PNP V. • Cíle úvodního managementu šokového stavu v PNP: MAP = 65-75 mmHg; TF < 90/min; SpO2 > 95 % • 4. současně se zhodnocením 5P parametrů druhé měření laktátu T2 v čase TX (čas předání nemocného ZS na urgentním příjmu nemocnice) • 5. zápis parametrů 5P + T2 do záznamu o výjezdu v čase TX
Pracovní postup pro PNP VI. • II. Kontrolní skupina bez měření hladin laktátu (liché číslo výzvy k výjezdu) • 1. zhodnocení tzv. 5P parametrů; léčba zvyklým způsobem dle doporučení ČS UM a MK 2. zápis parametrů 5P do záznamu o výjezdu v čase T0 (čas dosažení nemocného ZS) 3. zhodnocení tzv. 5P parametrů; zápis parametrů 5P do záznamu o výjezdu v čase TX (čas předání nemocného ZS na urgentním příjmu nemocnice)
Pracovní postup pro IP • U obou skupin nemocných (intervenční, kontrolní) hodnoceny a porovnávány tyto parametry: 1. závažnost stavu při přijetí (APACHE II) 2. stupeň orgánové dysfunkce při přijetí a v průběhu hospitalizace (SOFA) 3. hladina laktátu v séru a její normalizace 4. morbidita a komplikace 5. délka umělé plicní ventilace 6. délka hospitalizace v intenzivní péči a v nemocnici 7. kvalita života před přijetím, při propuštění z nemocnice a po následném půl roce (Euro Qol – 5D; Glasgow Outcome Scale) 8. mortalita
Očekávaný přínos projektu I. Předpokládáme, že přednemocniční měření sérového laktátu a agresivní léčba okultního šoku v PNP může příznivě ovlivnit rozvoj orgánové dysfunkce, morbiditu, délku hospitalizace a mortalitu nemocných v těžkém stavu.
Očekávaný přínos projektu II. Projekt nabízí ověření účinnosti časné identifikace nemocných vyžadujících agresivní léčbu již v PNP pomocí relativně jednoduché diagnostické metody.
Očekávaný přínos projektu III. Bude vypracován nový diagnostický postup sloužící k co nejrychlejšímu a nejpřesnějšímu rozpoznání život ohrožujících stavů s doporučením pro časné zahájení cílené léčby okultního šoku v PNP.
Update 2010 – I. • • • •
n=21nemocných muži:ženy=13:8 věk:58,5roku(19- 81) přežití:17nemocných(80%)
Update 2010 – II. intervenční skupina •1/ 66 r.kardiogenníšokT1 9,2; T2 9,3 přežil • • • • •
2/ 72 r.obstrukčníšokT1 5,3; T2 3,6 nepřežila 3/ 81 r.septickýšokT1 8,2; T2 9,0 přežila 4/ 75 r.hypovolemickýšokT1 11,1; T2 15,1 přežila 5/ 65 r.hypovolemickýšokT1 9,5; T2 10,6 přežil 6/ 73 r.kardiogenníšokT1 7,8; T2 2,1 přežila
Update 2010 – III. intervenční skupina •7/ 45 r.obstrukčníšokT1 7,5; T2 7,3 přežil • • • • •
8/ 67 r.kardiogenníšokT1 5,5; T2 2,1 9/ 71 r.kardiogenníšokT1 7,2; T2 5,6 10/ 45 r.kardiogenníšokT1 8,2; T2 7,9 11/ 52 r.kardiogenníšokT1 6,5; T2 6,2 12/ 61 r.obstrukčníšokT1 6,7; T2 6,1
přežil přežil přežil přežil přežil
Update 2010 – IV. APACHE
Intervenční skupina 23,5
Kontrolní skupina 17
SOFA
Intervenční Kontrolní skupina skupina 9 10
Update 2010 – V. Laktát/BE UP 1. hodina
Intervenční Kontrolní skupina skupina 9,2/- 9,3 7,2/- 8,6
Laktát/BE IP 24. hodina
Intervenční Kontrolní skupina skupina 3,8/-5,1 6,0/- 7,3
Update 2010 - VI. Délka UPV
Intervenční skupina 11 dnů
Kontrolní skupina 8dnů
Mortalita
1 nemocný 8,3 %
3nemocní 33 %
Děkuji Vám…
