Mondige burgers, getemde professionals in de ggz Rino Dag van de Professional 30 augustus 2012 Evelien Tonkens Universiteit van Amsterdam
Mondige burgers, getemde professionals Professionals in verwarring over hun rol. Burgers, inspecteurs, verzekeraars, overheid en managers zelfbewust, maar professionals? Tot ‘circa 1970: professionele logica dominant: gezag professionals over patiënten. Daarna professionele logica onder vuur door 4 ontwikkelingen: 1. Aanval op gezag ->verkruimeling gezag 2. Ontzuiling -> morele en organisatorisch inbedding weg 3. Kostenstijging -> schaarste van middelen 4. Toegenomen complexiteit van problemen -> Burger weet het voortaan zelf beter -> Vage notie van democratisering -> marktwerking springt in democratisch gat: markt (aangeprezen als) niet paternalistisch
Waarden:
Sturing:
Verantwoording:
Professionaliteit:
Bureaucratie:
Markt:
Dienstbaar aan gezondheid; Minimale behandeling
Dienstbaar aan procedures
Dienstbaar aan vraag;
Dialoogsturing Protocollen als hulpmiddel Diagnose uitstellen; proces grillig
Processturing
Intervisie. supervisie
HKZ
Maximale productie
Vraagsturing Concurrentie;
Protocollen als dictaat; DBC: DBC: meteen diagnose stellen Klanttevredenheid
Marktwerking in de zorg: • Jaren ‘80: professionals als ondemocratisch afgedaan; maar democratisering alternatief bleef vaag, • Zakdoekje leggen: overheid wilde van rotklus af • Vraagsturing en marktwerking als alternatief: Tegenover paternalisme: keuzevrijheid Tegenover oncontroleerbaar medisch bolwerk: transparantie meten is weten Tegenover deskundigenmacht: vraagsturing wat verkoopt is goed, vraag bepaalt aanbod • Marktwerking: marktlogica moet gaan domineren over professionele logica en bureaucratische logica;
4 beloften van marktwerking: 1. klantvriendelijk • • • •
• • • •
meer aandacht voor patiëntvriendelijkheid, zeggen artsen (ook) meer aandacht en geld naar reclame en marketing Dreiging van concurrentie -> fusies Patiënt zelf meer mondige, eisende consument; – Vinden dokters vooral een voordeel: beter gesprek – Vinden verpleegkundigen vooral nadeel: eisende consument gaat niet opzij om ambulancepersoneel werk te laten doen; wil het kunnen zien, ‘ik sta toch niet in de weg?’ -> veel relatiewerk ipv zorg voor patient Kortom: Houding professionals mogelijk klantvriendelijker; Organisatie klantonvriendelijker ‘Klant’ zelf minder vriendelijk
2e belofte: efficiënter en goedkoper Maar: streven naar maximale productie -> meer bureaucratie want: – Overheid blijft verantwoordelijk voor betaalbaarheid, toegankelijkheid en kwaliteit – Zorg op afstand van overheid -> meer controle, dus meer bureaucratie – Proces opgeknipt in ‘producten’ : moeten allemaal geadministreerd
3e belofte: keuzevrijheid • Keuze van verzekeraar vrij maar oninteressant • Keuze van behandelaar minder vrij • Sturend kiezen vs. ontplooiend kiezen: meeste patiënten hebben andere problemen • Vereiste transparantie ontbreekt; informatieoverload: reclame en topzoveels • Meerderheid van bevolking vindt in de zorg solidariteit en gelijkheid belangrijker dan keuzevrijheid (Burkestichting 2004, SCP 2011)
4e belofte: kwaliteit • Artsen, psychiaters en psychologen zijn in meerderheid tegen marktwerking, maar praten wel steeds meer in markttermen • Markt levert wat de (betalende) patiënt vraagt • Medisch niet noodzakelijk onderzoek, bijv.total body scan, • Markt selecteert lucratieve patiënt en mijdt niet-lucratieve
Effecten marktwerking ggz Resultaten wetenschappelijk onderzoek: • Toenemende invloed van inhoudelijk niet-deskundigen • Ervaren als strijdig met professionele ethiek en belangen cliënten (maximum aantal sessies, vertrouwelijkheid moeten schenden) • Manipulatie rapportages en aanpassing diagnoses • Verplichte toepassing wetenschappelijke richtlijnen zien professionals als overschatting van belang van wetenschappelijke tov. klinische kennis • Bevoorrechting van gedragstherapie en medicatie tov. psychodynamische/ langdurige therapieën • Overmatige bureaucratie tgv. Opknippen proces -> producten en door grotere afstand van overheid die toch toezicht wil (laten) houden
Verzet? • Waarom is er dan niet veel meer verzet? • En omgekeerd: verzet is beperkt, dus concluderen bestuurders en politici, – zullen de problemen en bezwaren in de praktijk wel meevallen… – ‘weerstand’ en het (linkse) gemopper zullen vanzelf verstommen
Eigen onderzoek jeugdzorg: • Marktwerking -> • Maximale productie: groep moet vol, ook al passen cliënten niet bij elkaar – -> meer spanningen en geweld, minder kwaliteit
• grotere registratiedruk (processen -> producten) – -> druk op pedagogische kwaliteit maar ook bureaucratische gehechtheid: – veel registreren biedt veiligheid (savanna)
Eigen onderzoek ggz: Dbc’s leiden volgens professionals tot: 1. Minder maatwerk, meer standaardisering, mn. door noodzaak categorisering DSM IV 2. Manipulatie van diagnose tbv DSM IV 3. Medicalisering tgv. vroegtijdige labeling 4. (mogelijkheid latere aanpassing niet gebruikt, oa wegens tijdgebrek) 5. Eenzijdige concurrentie op kosten (want op kwaliteit komt niet van de grond) 6. Manipulatie van diagnose en behandeling uit financiële overwegingen 7. Selectie van makkelijker te behandelen cliënten tkv. moeilijker groepen tbv. kosten 8. Schijntransparantie (gegevens en vergelijkingen daartussen immers niet betrouwbaar; concurrentie gebaseerd op onbetrouwbare gegevens)
Waardoor dan geen massaal verzet? • Wel heimelijk verzet: in manipulatie van gegevens om patiënt zo goed mogelijk te helpen • Angst dat die vrijheid wordt beperkt bij openlijk verzet • Normen over zorg veranderen mee: •
'Als ik iemand aan de telefoon heb dan vraag ik tegenwoordig ook nog even hoe het gaat. Want als ik vraag hoe het gaat dan kan ik daar een korte aantekening van maken in het dossier, dan heb ik weer een kwartier extra productie gehaald.' (respondent XV, GZ-psycholoog)
Waarom geen massaal verzet? (vv) • • • •
Normen over goede zorg verschuiven mee: professionals internaliseren markttaal en markteisen Discussievragen grote ggz-instelling: “Hoe verkopen we ons (beter): zowel onze instelling als geheel, de beroepsgroepen en de individuele professionals. Welke keuzes maken we en hoe gaan we om met ethische dilemma’s rond tav ervaren zorgplicht, bv – Kunnen we een cliënt ook zeggen te gaan stoppen met een behandeling (mede) vanwege financiële redenen en waar ligt de grens? – Kunnen we bepaalde groepen niet meer in behandeling nemen omdat van te voren reeds te zien is dat daar verlies op wordt geleden, wie bepaalt dat, hoe communiceer je dat? – Kunnen we groepen naar ons trekken omdat ze markttechnisch interessant zijn en hoe doen we dat dan?”
Oplossingen ?
• In zorg professionele logica laten domineren, • andere logica’s hoogstens te gast • Professionals meer ruimte en waardering? Ja, zorg maar ook • Democratiseren: • nieuwe vormen van zeggenschap en verantwoording, horizontaal en verticaal; • Professionals: ervaringen publiek maken • Revitaliseren: ziel en zin (morele opdracht/ publiek belang) articuleren en uitdragen: • voorbij loze procestaal (ketens, trajecten, schakels, vraagsturing) • -> Democratische professionaliteit
Wat vraagt democratische professionaliteit van de samenleving?
• Vertrouwen: – publieke sector geen glazen huis: – geen volledige transparantie, geen top100
• Kwalitatieve verantwoording: – vertrouwen op intervisie en visitatie, – geen incidentenpolitiek; wel publieke reflectie op fouten
• Breinaald in de cake: – 2 weken per jaar gedetailleerd registreren, daarbuiten alleen globaal
