Mogen wij u vragen om voor de verdere beoordeling van Pentalfa uw evaluatie -formulier in te vullen

Evaluatieformulier   Mogen wij u vragen om voor de verdere beoordeling van Pentalfa uw evaluatie -formulier in te vullen.   Namens de stuurgroep van Pentalfa, Prof. Dr. P. Herijgers,

25.03.2010

Reizigersgeneeskunde Centrale moderator: prof. dr. W. Peetermans ALGEMENE INTERNE GENEESKUNDE EN HUISARTSGENEESKUNDE

Reizigersvaccinatie: een actualisatie

Prof. Dr. W. Peetermans Algemene Inwendige Geneeskunde

Internationale reizigers

(UN-WTO)

Internationale reizigers

(UN-WTO)

  Doel van de reis:   Vakantie 50%   Beroep en zaken 16%   Bezoek aan vrienden en verwanten (VFR) 26%   Snelst groeiende groep   Moeilijkst te bereiken (rol huisarts!)   Meeste en meest ernstige gezondheidsproblemen

Bron: UN-WTO

Epidemiologie van reizigersziekten bij VRF in Afrika Immigrant VRF

Reiziger VRF

Toerisme

52%

29%

18%

- malaria

45%

24%

9%

Acute diarree

5%

9%

13%

Hospitalisatieno od

42%

18%

8%

Pretravel advies

21%

58%

71%

Koortssyndroom

Leder K, et al. Geosentinel (1997-2004). Clin Infect Dis 2006; 43:1185-1193.

Reizigersconsultatie (“pretravel”)   Algemene informatie over gezondheidsrisico’s   Advies i.v.m. vaccinaties   Advies i.v.m. medicamenteuze profylaxe   Advies i.v.m. nood- en zelfbehandeling   Advies i.v.m. reisapotheek   Advies i.v.m. post-travel screening

Incidentie van reizigersziekten (Steffen R. J Travel Med 2008;15:145)

Reizigersconsultatie (“pretravel”)   Geïndividualiseerd advies   Risico – reductie (≠eliminatie)   Gedeelde verantwoordelijkheid bij arts en reiziger   Tijdig (4-6 weken)   Bij huisarts of in erkend centrum voor Gele -Koortsvaccinatie   Op basis van nationale consensusrichtlijnen: Wetenschappelijke Studiegroep Reisgeneeskunde en Hoge Gezondheidsraad

Instituut voor Tropische Geneeskunde Nationalestraat 155 2000 Antwerpen

Wetenschappelijk Instituut voor Volksgezondheid Rue J. Wytsman 14 1050 Brussel

Prof. A. Van Gompel (ITG), Dr. S. Quoilin (WIV),Prof. F. Jacobs (Hôp. Erasme, ULB), Prof. W. Peetermans (UZ Leuven), Dr. Y. Van Laethem (Hôp. St. Pierre, ULB), Prof. B. Vandercam (Hôp. St. Luc, UCL), Dr. S. Callens (UZ Gent), Dr. P. Lacor (UZ Brussel), Dr. Ph. Leonard (CHU-U. Liège), Dr. P. Soentjens (defensie)

Bronnen van informatie: www.itg.be

www.cdc.gov/travel www.who.int/ith

Reizigersvaccinaties   Verplichte vaccinaties   Gele Koorts   Meningokokken   Vaccinaties voor Hajj/Umra

  Aanbevolen vaccinaties          

Herhaling basisvaccinaties (Td; MBR) Poliomyelitis Hepatitis A of Hepatitis A/B Buiktyfus Andere: Cholera; BCG

Gele Koorts vaccinatie

  Kaart WHO of CDC: Afrika en Zuid–Amerika   “countries or areas with risk of Yellow Fever transmission”   Country requirement (wetgeving van het land)   Recommendation (medische indicatie)

  1 toediening; geldig vanaf 10 dagen na injectie en gedurende 10 jaar

Yellow Fever

(WHO-CDC 2010)

Gele Koorts vaccinatie: nevenwerkingen   Mild griepaal beeld: 10-30% (werkverlet < 1%)   Ernstige (immunologische) nevenwerkingen   Neurotroop of viscerotroop syndroom   Enkel na primo – vaccinatie   Vooral bij ouderen:   1 op 1.000.000 bij < 60 jaar   1 op 100.000 bij 60 – 69 jaar   1 op 30.000 bij > 70 jaar

Gele Koorts vaccinatie: contraindicaties   Leeftijdsgrens: 9 maand (6 maand)   Zwangeren (relatieve contraindicatie)   Patiënten met verminderde immuniteit   Patiënten met thymectomie   HIV-patiënten met CD4 < 200/mm3  “Waiver” met tijdsvenster

Gele Koorts vaccinatie: Immuungecompromitteerde patiënt   Stop immunosuppressieve therapie          

Corticosteroïden Azathioprine, methotrexaat Anti-TNF Rituximab Leflunomide

1 maand 3 maanden 3-6 maanden ≥ 12 maanden ≥ 24 maanden

  Herstart immunosuppressieve therapie 3-4 weken na toediening GK-vaccin  Werkgroep HGR: Vaccinatie bij immuungecompromitteerde patiënt (rapport verwacht 2010)

Gele Koorts vaccinatie: corticosteroïden   Contraindicatie in geval van > 20 mg prednisolone/dag gedurende 2 weken   Geen contraindicatie in geval van < 10 mg prednisolone/dag   Expert advies in geval van prednisolone 10–20 mg/dag

Meningokokken A/C/W135/Y   Afrikaanse meningitisgordel (eerste 6 maanden van het jaar)   Hajj/Umra   In geval van lokale epidemie   4-ledig polysaccharide vaccin (conjugaat vaccin in USA)   Geldigheidsduur: 3 jaar

Meningokokken gordel in Afrika

Vaccinaties voor Hajj/Umra (2009)   Gele Koorts verplicht indien reiziger komt uit endemisch gebied   Meningokokken A/C/W135/Y verplicht en 3 jaar geldig   Poliomyelitis verplicht indien reiziger komt uit gebied waar wild-type poliovirus nog voorkomt   Influenza A (pandemisch) verplicht indien vaccin beschikbaar is in land van herkomst   Influenza A/B (seizoen) verplicht   Hepatitis A (indien niet immuun)

Poliomyelitis   “once-only” herhalingsdosis voor adolescenten/volwassenen na volledige basisvaccinatie op kinderleeftijd

Choleravaccin (Dukoral®)   Oraal vaccin met geïnactiveerd Vibrio cholerae serogroep 01 en recombinant choleratoxine subunit B   2 innames (nuchter) met 2 weken interval   Bescherming tegen V. cholerae serogroep 01 (niet serogroep 0139) gedurende 6 maanden   Indicatie voor hulpverleners indien risico voor cholera-epidemie   Prijs: 39,4 Euro

Choleravaccin voor Reizigersdiarree   Kruisprotectie choleratoxine subunit B en thermolabiele enterotoxine (LT) van ETEC   ETEC veroorzaakt 10-35% (mediaan 21%) van de gevallen van reizigersdiarree   LT-positieve ETEC veroorzaakt 5-20% (mediaan 11%) van de gevallen van reizigersdiarree   Protectieve werkzaamheid van het vaccin bedraagt 50-60%   Consensusvergadering 2009:   Slechts klein % van de reizigersdiarree kan worden voorkomen   Geen indicatie voor preventie van reizigersdiarree

Hill DR et al. Lancet Infect Dis 2006; 6: 361-373.

Hepatitis A   Indicaties:   niet–immune reizigers naar landen met een hoog / intermediair risico   kinderen van allochtonen die reizen naar familie in land van herkomst: puntbron epidemies na terugkeer (KCE rapport, 98A, 2009)

  Serologie-bepaling detecteert immune personen na infectie of vaccinatie   Toedieningschema:   1e dosis voor reis (ook voor last minute reizigers)   2e dosis na 6 maanden (of later…)

Hepatitis A

Hepatitis B   Klassieke indicaties:        

Frequente of langdurige (> 3-6 m) reizen Allochtone kinderen VFR Seksuele contacten / injecties of ingrepen / avontuur Gezondheidswerkers / opvoeders

  In kader van “universele” vaccinatie WHO   Aanbeveling voor eenmalige serologie-bepaling na boosterdosis (levenslange immuniteit)   Toedieningsschema Hepatitis B:        

0-1-12 maanden (vertrek na 2e dosis) 0-7-21 dagen-12 maanden (vertrek na 3e dosis) 0-1-4 maanden (vroegste boosterweek = 16) Vervolledig onderbroken schema

Hepatitis A+B   Aanbeveling bij niet-immune reizigers indien voldoende tijd (2 dosissen = 4 weken)

Buiktyfus   Vaccin op basis van Vi-polysaccharide antigen   Levend – afgezwakt Salmonella typhi (Ty21a) oraal vaccin (Vivotif®) terug beschikbaar:   Intacte capsule, 1 uur voor maaltijd om de andere dag (3 doses)   Koel bewaren   Niet gelijktijdig met antibiotica of antimalariamiddel   Contraindicaties: jonger dan 5 jaar; zwangerschap; immunosuppressie; intestinale infectie of inflammatie

Buiktyfus

BCG-vaccin voor Tuberculose   Tuberculine omslag tijdens verblijf van 3-12 maanden in hoog-endemisch gebied bedraagt 4% op jaarbasis   Beleid met Tuberculine huidtest na terugkeer geniet de voorkeur (ook bij gezondheidswerkers) behandeling LTBI   BCG-vaccinatie te overwegen bij jonge kinderen (jonger dan 5 jaar) van migranten die jaarlijks naar familie reizen (enkele maanden verblijf in hoog of intermediair endemisch gebied)

  BCG-vaccin niet verkrijgbaar bij VRGT

Tuberculose

Dengue   Vaccin research is prioriteit (“medical need”)   Immunogeniciteit tegen de 4 serotypes Morrison D et al. J Infect Dis 2010;201:370-377.

Reizigersvaccinaties   Bij de huisarts met interesse/expertise in reizigersgeneeskunde   In een erkend centrum voor Gele -Koortsvaccinatie   Op basis van jaarlijks geactualiseerde nationale consensusrichtlijnen   Expert advies (miv overleg met behandelend specialist) vereist voor “bijzondere” reizen en “bijzondere” reizigers

Reizigersvaccinaties De afdeling Algemene Interne Geneeskunde wenst u een goede en gezonde reis. Infomatiebrochure op www.uzleuven.be

  Nuttige websites:   www.itg.be   www.health.fgov.be   www.who.int/ith   www.cdc.gov/travel   www.promedmail.org   Reizen en Ziekte (nieuwe editie, 2010)

Discussie Gelieve voor uw vragen of opmerkingen de draadloze microfoon te gebruiken zodat men u ook op de andere locaties kan horen.

Specifieke indicaties voor reizigersvaccinaties: rabiës, Japanse encefalitis en tekenencefalitis.

prof. dr. E. Van Wijngaerden afdeling algemene interne geneeskunde

Rabiës

Eurosurveillance 2005, 10, 11

Rabiës   Lyssavirus   Dodelijke encefalitis   > 55 000 doden/j (WHO)   44% Afrika, 56% Azië   Geen behandeling eens kliniek

  Zoönose   Vooral hond in Azië en Afrika   99% rabiesdoden door hondenbeten http://www.who.int/rabies/epidemiology/Rabiessurveillance.pdf

Rabiës   Lyssavirus   Dodelijke encefalitis:   > 55 000 doden/j (WHO)

  Zoönose   Vooral hond in Azië en Afrika (+ doden)   Vooral vleermuizen en wilde carnivoren in Nieuwe wereld

  Transmissie   Speeksel: meest beet   Niet-intacte huid   Slijmvlies

  (Expositie vleermuizen in grotten)   (Transplantatie)

Rabiës preventie   Preventie in populatie   Vaccinatie huisdieren en wilde carnivoren   Populatiecontrole carnivoren

  Preventie blootstelling aan (verdachte) dieren, dood of levend   Preventieve (pre-exposure) vaccinatie risicogroepen   Post-exposure vaccinatie   Pre-exposure vaccinatie reiziger naar (meer) endemisch gebied

Rabiës preventie: post exposure   Wonde grondig wassen met water en zeep, nadien ontsmetten (Isobetadine)   Rabies immunoglobuline (RIG) in en rond wonde   Rabiesvaccin IM deltoid. op dag 0, 3, 7, 14 en 28   (of 2 op d 0, 1 op d 7 en 21)

  In België enkel via WIV (vroeger Instituut Pasteur Brussel)   www.pasteur.be

Rabiës preventie: post exposure   In vele landen geen RIG beschikbaar en inferieure of geen vaccins   Repatriëren   RIG en vaccin opsturen (verzekering, ambassade)

Rabiës preventie: pre-exposure voor reiziger        

Vaccins bereid op humane cellijnen België: 3 IM injecties: dag 0, 7 en 21 of 28 Rappels na 1 jaar en nadien 5 jaarlijks Beschikbare vaccins   Via Pasteur (www.pasteur.be)   Terugbetaald (+/- 65 euro voor 3)   Bestelprocedure

  Via vaccinatiecentra: Rabipur   Niet terugbetaald (+/- 190 euro voor 3)

  Nadien nog steeds post-exposure vaccinatie nodig op d0 en d3 (geen RIG)

Rabiës preventie: pre-exposure voor reiziger: voor wie? Klassieke (professionele) risicogroepen Archeologen, speleologen Fietsers, joggers… Langer verblijf in ontwikkelingsgebieden (=niet binnen 24-48 u RIG en vaccin)   Kinderen        

  RIG hoe langer hoe minder beschikbaar, vaccins veilig: drempel eerder verlagend

Japanse encefalitis

Burchard JTM 2009; 16: 204

Japanse encefalitis   Flavivirus   Frequentste oorzaak van encefalitis in endemisch gebied   40 000 klinische gevallen/j (infectie x 250)   30% fataal   50% overlevenden sign. neurologisch deficit

Burchard JTM 2009; 16: 204

Japanse encefalitis   Zoönose

  Culex   Water   Actief   Schemering en nacht - Buiten - Ruraal

  Seizoen

Japanse encefalitis   Risico reizigers: 1/5000 tot 1 000 000/m   Tijd   Duur verblijf   Seizoen   Timing buitenactiviteiten


  Plaats   Geografisch risico niet goed omschreven   Platteland, maar ook stad   Buiten


  Plaats   Geografisch risico niet goed omschreven   Platteland, maar ook stad   Buiten

  Persoon   Activiteiten   Leeftijd   Immuunstatus Burchard JTM 2009; 16: 204

Japanse encefalitis vaccinatie   Vroeger: JE-VAX: NEVENWERKINGEN   Muizenhersenen: zz ADEM   Angio-oedeem 1/1000

Japanse encefalitis vaccinatie   Vroeger: JE-VAX   Muizenhersenen: zz ADEM   Angio-oedeem 1/1000

  Nu: IXIARO (160 euro voor 2)        

Vero celcultuur Geen allergische reacties Geregistreerd voor volwassenen Meer immunogeen, na slechts 2 injecties   0.5 ml IM met interval van 4 weken   Booster na 1 jaar, dan om de 3 jaar??   (kind: halve dosis: testfaze)??

JE vaccinatie: indicaties   Niet alle reizigers!   Nevenwerkingen (maar niet meer met Ixiaro?)   Kostprijs

  Ruraal verblijf van > 4 weken in endemisch gebied (seizoen)   Expats in endemisch gebied (ook stad)

  Muggenmaatregelen schemering en nacht! Belgische consensus reisgeneeskunde 2009

Tekenencefalitis: verspreiding

Tekenencefalitis   Flavivirus   Europees TBEV-Eu   Siberisch TBEV-Sib   Verre Oosten TBEV-FE

  Febriel syndroom, in 2e faze encefalitis   >10 000 klinische gevallen/j   Mort <2% voor TBEV-Eu (>20% voor andere)   Neurologische seq. 50%

Tekenencefalitis

Lancet 2008; 371: 1862

Tekenencefalitis   Zoönose: Tekenbeet   Onmiddellijke overdracht   Seizoen   Toename in EU

Eurosurveillance 2008; 13 : 1

Tekenencefalitis: preventie tekenbeet   Fysieke bescherming   Periodieke inspectie en verwijderen   Goed voor Lyme   Minder efficiënt voor TBE

  Vermijden outdoorexpositie/vegetatie   DEET: beperkt effect   Impregneren overkledij met permethrine of permethrine spray op kledij (niet op huid)

Tekenencefalitis: preventieve vaccinatie   FSME Immun (35 euro/dosis)   (FSME Immun junior van 1 tot 16 j))

  (Encepur)   Geen ernstige nevenwerkingen   D0, w4-12, na 1 j, rappel na 3j, dan 5 j   Bescherming vanaf 2 weken na 2e injectie

  D0 en D14   Bescherming 90% vanaf D28

  Schema rappels nog niet helemaal op punt   Bescherming levenslang voor jongeren na 5e injectie?   Systematisch om de 3 j zo >60 j?

Tekenencefalitis: wie vaccineren?   Kaart

http://www.itg.be/ITG/Uploads/MedServ/FSME.jpg

  Seizoen   Activiteiten


Persisterende darmklachten na de reis Guy Boeckxstaens KULeuven

Travelers’ diarrhea • 

Acute infectious gastroenteritis: –  At least 2 of the following: fever, vomiting, diarrhea or a positive stool culture

• 

Travelers’ diarrhea (TD): –  > 3 loose stools + 1 symptom of infection (nausea, vomiting and abdominal pain/cramps, fever, blood in stools) within a 24h period beginning at least 48 hr after arrival at the destination country

Travellers’ diarrhea risk

•  TD risk areas

Steffen R, Epidemiology of Traveler’s Diarrhea, Clinical Infectious Diseases.2005;41:S536-40

Travelers’ diarrhea •  • 

Contaminated foods > drinking water “Boil it, cook it, peel it or forget it”, but … cooking foods does not always kill pathogens!

• 

80 % of cases of TD = bacterial origin –  50% due to diarrheagenic E. coli –  Campylobacter, Salmonella and Shigella –  Less common: Aeromonas, Plesiomonas, Vibrio spp

• 

12% due to parasites –  –  –  – 

• 

Most common organisms detected in travelers with persistent diarrhea Cryptosporidium and Giardia Asia: E. histolytica Others: cyclospora, isospora, microsporidia

Viruses –  Norovirus –  Rotavirus, adenovirus, astrovirus

Travelers’ diarrhea • 

TD: - mostly self-limiting, < 1% requires hospitalization

•  Persistent abdominal complaints after TD: –  Chronic diarrhea (>4 weeks) •  Persistent infection –  parasites (cryptosporidium, Giardia, Entamoeba, isospora, microsporidia) –  bacteria (E. coli, Campylobacter, Salmonella)

–  PI-IBS: 4 to 13% •  Recurrent abdominal pain or discomfort at least 3 days a month in the past 3 months, associated with 2 or more of the following: –  Improvement with defecation –  Onset associated with change in stool frequency –  Onset associated with change in form of stool

•  Criteria fulfilled for the past 3 months with symptom onset at least 6 months before diagnosis

Functional bowel disorders: symptom based diagnoses

• 

IBS: Rome criteria (I – III): changes in stool consistency or frequency, discomfort and/or pain

• 

Vocabulary of the intestine available to express distress is extremely limited (organic vs functional)

• 

IBS is a collection of different disorders yet to be identified

• 

Post-infectious IBS is a well-defined subgroup and represents a perfect disease model allowing us to study the pathophysiology of IBS in detail

IBS: bothersome symptoms

Prevalence of IBS following an infectious episode •  Website http//www.pi-ibs.eu •  Did your IBS begin with an infectious illness? –  Yes=199 –  No / uncertain= 969

17%

Onset while travelling

Odds Ratio

p for difference

Yes

No

66 (31%)

147 (69%)

+Stool culture

31%

17%

2.3

0.01

Fever

51%

57%

0.67

0.18

Vomiting

33%

60%

0.3

0.0003

Bloody diarrhoea

15%

29%

0.44

0.04

N

Infectious diarrhea and the risk to develop persistent abdominal symptoms (post-infectious IBS)

Spiller & Garsed, Gastroenterol 2009

• 

June 23rd 2002: Saint John´s eve in Torroella de Mongri

• 

Traditional cream cakes of the local bakery

• 

1243 persons infected with Salmonella enteritidis

• 

40% Torroella residents, 40% of villages of same county, 20% visitors

• 

677 infected adults were contacted

Prevalence of IBS and FD after Salmonella infection in Torroella de Mongri

IBS

%

FD

21 36 43 20

20

71 % diarrhea predominant 13.4% 10% 0

Pre

3 6 12 Months after infection

control case

0

Pre

3 6 12 Months after infection Mearin et al., 2005

Risk factors to develop post-infectious IBS

Acute diarrhea > 3 weeks Spiller & Garsed, Gastroenterology 2009

How does an episode of infectious gastroenteritis eventually lead to bowel dysfunction and symptoms?

Persistent microscopic inflammation in the intestinal mucosa after Campylobacter gastroenteritis and PI-IBS

Post-infectious IBS

At entry

6 wk

12 wk

At entry

6 wk

12 wk

Control

Spiller et al., Gut 2000

Mucosal immune dysfunction in IBS? • 

Microscopic inflammation in biopsies

• 

Altered gene expression

Cremon et al., AmJGastro 2009

Dunlop et al., Gastroenterol 2003

Altered expression profile of genes in colonic mucosa of IBS patients - Twenty genes differentially expressed in mucosa of IBS patients - Functional importance of these genes 1. Antigen processing and presentation by MHC I complex 2. Immune response 3. Host defense response to pathogens

Aerssens et al., Clin Gastroenterol Hepatol 2008

Mucosal immune dysfunction in IBS? • 

Microscopic inflammation in biopsies

• 

Altered gene expression

• 

Increased cytokine production (PBMCs, biopsies)

Mechanisms of peripheral sensitisation of afferent nerves

Activation Sensitisation Recruitment

TRP

TRPV1 TRPV4 Mast cell Enterochromaffin cell

Histamine Serotonin PGs Proteases (PAR2) Cytokines

5-HT

EC

Inflammation

“Sensitising soup”

Increased expression of TRPV1 and microscopic inflammation in patients with IBS TRPV1

CD3

Controls

IBS

Akbar, Gut 2008

Risk factors to develop post-infectious IBS

Spiller & Garsed, Gastroenterology 2009

Prognosis and treatment of PI-IBS • 

Prognosis –  Viral gastroenteritis: short lived PI-IBS (3-6 months) –  Similar prognosis for bacterial gastroenteritisinduced PI-IBS as “standard” IBS? –  Risk of PI-IBS decreases with time after infection

• 

Treatment –  Positive stool culture: start AB –  PI-IBS: similar to IBS ~ symptomatic (diarrhea, constipation, pain)

•  Prevention? –  Immediate start of AB in case of suspicion of travelers’ diarrhea (~ effective prevention by AB) –  Prophylaxis of traveliers’ diarrhea using AB

resistance!!

–  Ongoing trial evaluating early treatment with azithromycin

Persisterende darmklachten na de reis of postinfectieuze IBS (PI-IBS) • 

Persistent abdominal complaints: persistent infection (chronic diarrhea) vs PI-IBS

• 

On average 10% of patients undergoing travelers’ diarrhea will develop PIIBS

• 

Psychological factors, female gender and the duration of initial illness are the main risk factors to develop PI-IBS

• 

Persistent microscopic inflammation is the main underlying mechanism of increased pain perception

• 

Treatment is limited to symptomatic control in case of PI-IBS (diarrhea, constipation, pain)

• 

Prevention of PI-IBS by early treatment of travelers’ diarrhea?


Preventie en behandeling van malaria: wat is nieuw

dr. Paul De Munter, afdeling Algemene Interne Geneeskunde

Overzicht

       

Inleiding Epidemiologie van malaria Preventie van malaria Behandeling van malaria

Inleiding   Ziekte veroorzaakt door protozoon en overgedragen door mug Anopheles   5 relevante Plasmodium species:   Plasmodium falciparum: ernstige en dodelijke vormen   Plasmodium vivax en ovale: meestal niet zeer ernstig, wel risico laattijdige ziekte en recidief   Plasmodium malariae: chronische laaggradige vorm   Plasmodium knowlesi: initieel beschreven in Maleisië (maar casussen uit meerdere ZO -Aziatische landen); morfologisch zoals malariae, maar gedraagt zich klinisch als falciparum

Inleiding

CDC

Epidemiologie van malaria   Wereldwijd, in 2008:   243 miljoen gevallen van malaria (93% falciparum)   863000 doden door malaria (85% kinderen <5y)   Indruk afname laatste jaren (sommige landen >50%)

  Bij reizigers, jaarlijks:   80-90 miljoen naar landen waar malaria endemisch   10000-30000 malaria-gevallen   150 doden, meestal tengevolge van falciparum

  Risico varieert met bestemming        

West-Afrika: 2.4% per maand verblijf Oost-Afrika: 1.2% per maand verblijf Azië en Zuid-Amerika: tot 100x lager Lokale variatie (risico tot 10% per dag verblijf)

World Malaria Report 2009, WHO Keystone JS et al. Travel Medicine. Mosby 2008 Medasso. Gezondheidsadviezen voor reizigers. 2008-2009

Epidemiologie van malaria

Epidemiologie van malaria

Epidemiologie van malaria falciparum - vivax

falciparum

vivax Trends Parasitol. 2006;22(8):353-8.

Preventie van malaria   Preventie blootstelling aan muggenbeten primordiaal:   Muskietennet (geimpregneerd met muggendodend middel)   Aangepaste kleding, zo mogelijk geimpregneerd   Muggen repellents op blootgestelde huid

  Aanvullend medicamenteuze profylaxe GEEN ENKELE PREVENTIEVE MAATREGEL BIEDT 100% BESCHERMING:   KOORTS NA TROPENREIS => MALARIA UITSLUITEN

Preventie van malaria Medicamenteuze profylaxe   Regio’s:   WHO I

(vroegere WHO A)

  Minimaal risico   enkel muggenprotectie

  WHO II

(vroeger WHO A)

  Geen chloroquine-R   Profylaxe met Nivaquine (of Malarone)

  WHO III

(vroeger WHO B)

  Profylaxe met Nivaquine+Paludrine   Paludrine in België niet meer gecommercialiseerd  Vervangen door schema’s WHO IV (C)

  WHO IV

(vroeger WHO C)

  Profylaxe met:   Malarone of Lariam of Doxycycline

Preventie van malaria Nieuw Lariam-resistentie: • Breidt zich verder uit in grensgebieden Thailand met Birma en Cambodja • Nu ook: •  grensgebied Birma en China •  in belangrijke delen Cambodja en Vietnam • Alternatieven: Malarone, doxycycline

Preventie van malaria NEVENWERKINGEN*

RR Adverse effect

RR Gastrointestinal AE

RR Dermatological AE

RR Neuropsychiatric AE

Malarone

Lariam

0.72

0.54

ns

0.49

Doxycycline

Lariam

ns

ns

ns

0.68

Malarone of Lariam of Doxycycline

NivaquinePaludrine

0.84

0.71

ns

Ns

Malarone

Doxycycline

ns

PRIJS BELGIË

Reis 4d €/d

Reis 14d €/d

Reis 90d €/d

Atovaquoneproguanil

Malarone

10.8€

6.2€

4.3€

Doxycycline

…

2.9€

1.2€

0.4€

Mefloquine

Lariam

8.6€

2.4€

1.1€

8.6€

4.9€

1.1€

(+ tolerantietest)

*Jacquerioz FA et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 4.

Preventie van malaria Intermezzo

PLoS One. 2010; 5(3): e9546.

Behandeling van malaria   Diagnose essentieel om adequate behandeling te kunnen instellen   Symptomen aspecifiek   Denk eraan blootstelling na te vragen

  Behandeling gecompliceerd door resistentie   Niet elke malaria kan op de zelfde manier behandeld worden

Behandeling van malaria

Boggild AK et al. CMAJ. 2009;180(11):1129-31.

Behandeling van malaria   3 dagen na verblijf in Congo zonder profylaxe: koorts, misselijkheid en braken   Op raadpleging zelfde dag: naar huis gestuurd zonder specifieke therapie   Spoedopname zelfde dag: naar huis gestuurd   4 dagen later: spoedopname met lethargie, verwardheid,koorts en incontinentie: parasitemie 35%   opname op intensieve: quinine IV + wisseltransfusie, later PO + doxycycline   4 dagen later ontslag naar huis




Behandeling van malaria Artemisinines   Producten geproduceerd door de plant Artemisia annua   Meer dan 2000 jaar gebruikt in China voor behandeling van koortsen   In jaren ‘70 identificatie arteminisine, en synthese afgeleiden

  Eigenschappen   Zeer veilig   Snelle werking   Actief tegen vele stadia in de levenscyclus, ook tegen gametocyten (transmissie)

  Werkingsmechanisme nog steeds niet volledig bekend

Behandeling van malaria Artemisinines   WHO beveelt Artemisinin Combination Therapies (ACT) aan als behandeling tegen falciparum malaria   Combinatie met actief, langer werkend preparaat   Optimalere werking   Wederzijdse bescherming tegen resistentieselectie

Slechts 1 ACT geregistreerd in België: artemether + lumefantrine

  In gerandomiseerde studie in Z & ZO Azië: mortaliteitsreductie bij behandeling ernstige malaria met artesunaat ipv quinine Artesunaat niet geregistreerd in België Dondorp A et al. Lancet. 2005;366(9487):717-25.


Richtlijnen UZ Leuven – niet ernstige malaria Situatie

Behandeling

Niet-ernstige malaria, definitieve identificatie nog niet bekend of onzeker

Malarone

Niet-ernstige malaria, definitieve identificatie nog niet bekend of onzeker, ontstaan ondanks profylaxe met malarone

Riamet

Niet-ernstige vivax, ovale of malariae malaria van om het even welke oorsprong

Nivaquine

(met uitzondering van indonesië en papua-nieuwguinea)

(atovaquone 250 mg /proguanil 100 mg)

4 tabletten per os per dag met eten, gedurende 3 opeenvolgende dagen (artemether 20 mg /lumefantrine 120 mg)

(steeds na controle van het ECG) 4 tabletten per os, toegediend op het ogenblik van de initiële diagnose, gevolgd door vijf opeenvolgende dosissen van 4 tabletten, toegediend 8, 24, 36, 48 en 60 uur later (in totaal 24 tabletten) (chloroquine, tabletten van 100 mg base) 10 mg base/kg (maximum 600 mg base) per os, gevolgd door 5 mg/kg base (maximum 300 mg base) 6, 24, en 48 uur later

Voor vivax en ovale gevolgd door Primaquine 30mg per dag gedurende 14 dagen

Niet-ernstige falciparum malaria

Malarone

(atovaquone 250 mg /proguanil 100 mg)

4 tabletten per os per dag met eten, gedurende 3 opeenvolgende dagen

Niet-ernstige falciparum malaria uit gebied Nivaquine (chloroquine, tabletten van 100 mg base) 10 mg base/kg (maximum 600 mg base) per zonder chloroquineresistentie

os, gevolgd door 5 mg/kg base (maximum 300 mg base) 6, 24, en 48 uur later


Richtlijnen UZ Leuven – ernstige malaria Situatie

Behandeling

Ernstige malaria (voorkeur – zeker zo uit Z of ZO-Azië)

Artesunaat (flacons van 60 mg) 2.4 mg/kg IV als eerste dosis gevolgd door 2.4 mg/ kg na 12 en 24 uur gevolgd door 2.4 mg/ kg dagelijks gedurende 6 dagen + zodra mogelijk doxycycline 200mg per dag gedurende 7 dagen.

Ernstige malaria (alternatief)

Quininehydrochloride (amp van 250 mg/ 2ml en 500 mg/2ml) 20mg/kg over 4h IV als oplaaddosis (onder cardiale monitoring), gevolgd door 10 mg/kg over 4h IV om de 8h, gedurende 7 dagen + zodra mogelijk doxycycline 200mg per dag (enkel per os beschikbaar) en mag worden overgeschakeld naar perorale toediening van kininesulfaat (capsules van 325 mg) 10mg/kg zout 3x per dag.

Behandeling van malaria Artemisinines: resistentie  

   

 

Studie bewijst verminderd effect van artemisinines in grensgebied van Thailand en Cambodja, wereldwijd beschouwd als bakermat van alle resistentie van malaria Relatieve, nog geen absolute, resistentie (= vertraagde parasietenklaring) Mechanisme van resistentie voorlopig niet volledig duidelijk, oorzaken van resistentieselectie wel: gebruik van arteminisine monopreparaten, onbetrouwbare formuleringen, behandelingen van suboptimale duur Verspreiding tegengaan zeer belangrijk

Dondorp et al. N Engl J Med. 2009;361(5):455-67. Dondorp et al. Nat Rev Microbiol. 2010.

Behandeling van malaria Malarone: resistentie  

 

 

Casus van laattijdig falen van behandeling met atovaquone-proguanil, zonder voorafgaandelijke Malarone profylaxe Mechanisme van resistentie: Tyr268Cys eenpuntsmutatie geassocieerd met atovaquone resistentie Resistentie momenteel beperkt omwille van beperkt gebruik door kostprijs

Perry TL et al. Open Medicine 2009 3(1):10-16.

Besluit: malaria   Blijft een belangrijk probleem   Voorkomen is beter dan genezen:   Muggenpreventie   Adequate profylaxe   Nooit 100% effectief

  Toenemende probleem van resistentie, zowel voor profylaxe als voor behandeling   Diagnose:   dringend   blootstelling navragen essentieel

  Behandeling:   dringend   aan te passen aan species en oorsprong   rol voor artemisinine preparaten

Meer info

Voor richtlijnen WHO betreffende reizen: http://www.who.int/ith/en/

Voor Belgische consensus richtlijnen: http://www.itg.be/itg/

Voor Amerikaanse richtlijnen: http://wwwnc.cdc.gov/travel/default.aspx


Pentalfa Website Vanaf nu kan u zich op de Pentalfa website inschrijven om via email onze nieuwsbrief te ontvangen. http://med.kuleuven.be/pentalfa/ Namens de stuurgroep van Pentalfa, Prof. Dr. P. Herijgers,

Mogen wij u vragen om voor de verdere beoordeling van Pentalfa uw evaluatie -formulier in te vullen

Recommend Documents