Module 3
decubitus
1
Definitie van decubitus De term decubitus is afgeleid van het Latijnse woord ‘decumbere’ wat ‘zich neerleggen’ betekent. Het verschijnsel decubitus is zo oud als de mensheid. In de middeleeuwen werd al weefselversterf geconstateerd bij zieke mensen, vooral bij stervende patiënten. In 1777 introduceerde Wohlleben het woord decubitus. Hij sprak van “gangraena per decubitum” wat wil zeggen: weefselversterf door te gaan liggen. Naast decubitus worden ook de termen ‘doorliggen’ en ‘drukplek’ gehanteerd. Ten onrechte verwijzen deze termen slechts beperkt naar de oorzaken van decubitus, namelijk naar druk en het effect van liggen. Decubitus kan volgens de CBO richtlijn Decubitus (2002) omschreven worden als; Weefselversterf veroorzaakt door de inwerking op het lichaam van druk-, schuif- en wrijfkrachten of een combinatie daarvan. Onder druk worden krachten verstaan die loodrecht op de huid worden uitgeoefend. Onder schuifkrachten worden krachten verstaan die evenwijdig aan de huid worden uitgeoefend (zoals op de huid van de stuit en billen bij het onderuitzakken in bed). Als een kracht evenwijdig aan het weefsel wordt uitgeoefend en deze kracht groter is dan het kleefvermogen van de huid op de onderlaag, dan zal de huid schuren over de onderlaag. In dat geval spreken we van wrijfkrachten (zoals op de huid van de stuit en billen bij het verplaatsen van een patiënt van een brancard naar een bed). Wonden ontstaan door wrijfkrachten (schaafwonden) worden in de Belgische richtlijnen (Defloor et al.,2004) niet als decubitus gezien, aangezien in deze gevallen geen weefselversterf optreedt ten gevolge van zuurstoftekort. De 3 verantwoordelijke krachten in beeld.
Door deze krachten ontstaat er lokale ischemie (zuurstof tekort) wat uiteindelijk kan leiden tot weefselversterf (necrose). Door druk en schuifkrachten kan er vanuit het niets een diepe wond ontstaan terwijl bij wrijving de beschadiging oppervlakkig is.
2
Indeling naar ernst De European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) en het kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO onderscheiden 4 graden van decubitus:
Graad 1:
Niet-wegdrukbare roodheid van de intacte huid. Verkleuring van de huid, warmte, oedeem en verharding zijn andere mogelijke kenmerken.
Graad 2:
Oppervlakkig huiddefect van de opperhuid (epidermis), al dan niet met aantasting van de huidlaag daaronder (dermis). Het defect manifesteert zich als een blaar of een oppervlakkige ontvelling.
Graad 3:
Huiddefect met schade of necrose van huid en onderhuids weefsel (subcutis). De schade kan zich uitstrekken tot aan het onderliggende bindweefselvlies (fascie).
Graad 4:
Uitgebreide weefselschade of weefselversterf (necrose) aan spieren, botweefsel of ondersteunende weefsels, met of zonder schade aan opperhuid en lederhuid.
Graad 1
Graad 2
Graad 3
Graad 4
Behalve de ernst van decubitus kan ook het risico op het ontwikkelen van decubitus worden vastgesteld. Dit kan aan de hand van risicoscore lijsten. Hiervan zijn er verschillende in omloop. Enkele voorbeelden zijn; • • • •
CBO score lijst Norton Waterlow Braden
Prevalentie Sinds 1998 wordt er jaarlijks een prevalentie onderzoek gecoördineerd door de Universiteit van Maastricht. Dit onderzoek vindt plaats bij intra- en extramurale zorginstellingen. Door middel van deze landelijke registratie wordt één keer per jaar, op een gelijk moment, met een uniform instrument, de prevalentie van decubitus binnen alle aangemelde zorginstellingen vastgesteld. Prevalentie wordt gedefinieerd als het aantal patiënten ten opzichte van het totale aantal patiënten dat op een bepaald meetmoment binnen een instelling decubitus heeft. Ook geeft het inzicht in welke mate protocollen met betrekking tot preventie en behandeling worden toegepast. Indien een ander inzicht moet worden verkregen is incidentie de aangewezen methode. Bij deze methode krijgt men informatie over de oorzaken van het ontstaan van decubitus en effectiviteit van preventie. Bij de landelijke prevalentie meting maakt men gebruik van de Bradenschaal. De Bradenschaal, voor het eerst gepubliceerd in 1985, bestaat uit 6 items: zintuiglijke waarneming, activiteit, mobiliteit, vochtigheid, voedingstoestand en frictie/schuifkracht. Scores kunnen variëren tussen 6 en 23. Het meest gebruikte afkappunt bedraagt 17 (een patiënt met een score lager dan 17 wordt beschouwd als een risicopatiënt). Een lage score gaat gepaard met een hoger decubitus risico.
3
Bergstrom et al. beklemtonen dat elke instelling/eenheid die een risicoschaal gebruikt, een eigen afkappunt zou moeten bepalen dat voor de eigen instelling het best de groep patiënten identificeert die risico lopen op decubitus. Dat betekent dat iedere instelling hiertoe een wetenschappelijk onderzoek zou moeten opzetten. Het meest gebruikte afkappunt van de Bradenschaal bedraagt 17 en van de Nortonschaal 12. De Bradenschaal
Norton gebruikt vijf parameters; aan elke parameter kan men een score van 1 tot 4 geven. De maximumscore bedraagt 20, de minimumscore 5. Patiënten met een score lager dan 12 worden beschouwd als risicopatiënten. De Nortonschaal Alg; Lich toestand 1: Slecht 2: Matig 3: Redelijk 4: Goed
Geestelijke toestand Onbewust Verward Apathisch Goed
activiteit
Mobiliteit
incontinentie
Bedgebonden Stoelgebonden Ambulant+hulp Ambulant
Immobiel Ernstig beperkt Licht beperkt Volledig
Volledig(urine+faeces) Geregeld Af en toe niet
De cijfers (prevalentie van decubitus in de periode van 2001 t/m 2005 in %) instelling Acute zorg Ac. zkh Alg. zkh Chron. zorg VP VZ Thuiszorg TZ
2001
2002
2003
2004
2005
18,4 22,3
16,5 22,3
14,7 22,2
14,8 18,7
15,6 17,0
33,4 14,6
33,0 16,2
28,8 13,3
30,5 16,1
25,4 13,3
20,5
18,5
16,7
14,2
12,2
4
Uit deze tabel blijkt dat er langzaam maar zeker een daling in de prevalentie valt te constateren voor de algemene ziekenhuizen, de verpleeghuizen en de thuiszorg. Bij de academische ziekenhuizen zien we dit verschijnsel (nog) niet, terwijl bij de verzorgingshuizen de prevalentie nog te zeer schommelt om er uitspraken over te doen. Kosten van decubitus In 1999 werd een onderzoek naar de kosten van decubitus in Nederland uitgevoerd. Op basis van dit onderzoek bedragen de totale kosten van decubituszorg 500 miljoen euro. Het aandeel in de totale besteding van de gezondheidszorg is 1,3 %. Dat maakt decubitus in financieel opzicht tot de vierde aandoening van Nederland. Wanneer de decubitus graad oploopt, nemen de kosten toe. Ze bestaan vooral uit personele kosten. Materiële kosten leveren een beperkte bijdrage. Met name de aan de decubitus gerelateerde opname en verlenging van de opnameduur in het ziekenhuis leiden tot zeer hoge kosten. Uit een onderzoek is gebleken dat een graad 3 van decubitus de opnameduur met zo’n drie weken kan verlengen. Duur van de wonden (%)
Duur < 2 weken Tussen 2 wkn en 3 mnd Tussen 3 en 6 mnd Tussen 6 mnd en 1 jaar > 1 jaar
Acute zorg Ac. zkh 55,5 35,3 1,5 0,6 1,1
Alg. zkh 58,5 30,6 2,9 0,5 1,0
Chronische zorg VP VZ 28,7 18,7 38,4 24,6 12,8 13,2 6,7 10,9 8,1 17,1
Thuiszorg TZ 14,6 38,5 16,0 9,8 17,1
Oorzaken en risicofactoren voor het ontstaan van decubitus Eenvoudig gezegd zijn er maar 3 oorzaken voor het ontstaan van decubitus, namelijk druk-, schuif- en wrijfkrachten. Andere factoren die invloed hebben op het ontstaan van decubitus noemt men de risicofactoren en die zijn te verdelen in uitwendige en inwendige factoren. Voorbeelden van uitwendige factoren zijn immobiliteit en inactiviteit, dit speelt met name bij ouderen en ernstig zieke mensen een grote rol. De inwendige factoren zijn patiëntgebonden factoren en worden ook wel samengevat onder het begrip “weefseltolerantie”. Dit is een verzameling van factoren die het risico van de patiënten beïnvloedt zonder de druk en/of schuifkrachten te beïnvloeden. Voorbeelden hiervan zijn; voedingstoestand, circulatie ( verhoogde bloedbezinking en zuurstofgehalte van het bloed), leeftijd (aantal bloedvaatjes per oppervlakte huid neemt af). Verder wordt er ook nog gesproken over de risico indicatoren. Dit zijn factoren waarvan niet bewezen is dat ze in verband staan tot het ontstaan van decubitus. Het zijn geen veroorzakers maar geven wel een voorspellende waarde voor de kans op decubitus ontwikkeling. Men denkt dat ondervoeding en incontinentie een belangrijke rol spelen bij het ontstaan van decubitus maar dit wordt niet door wetenschappelijke resultaten ondersteund.
5
De voorkeursplaatsen Decubitus ontstaat daar waar botweefsel dicht onder het oppervlak van de huid ligt. De meest voorkomende plaatsen zijn de stuit en hielen. Dit wordt verklaard door het onderuitschuiven in bed en/of stoel, tijdens de wisselligging of andere transfers van de patiënt.
Zo kan het gebruik van een papegaai in bed zorgen voor extra hoge druk- en schuifkrachten op de hielen omdat de patiënt hiermee gaat afzetten om weer hoger in bed te komen. Toch wordt een papegaai soms als preventief middel genoemd???
Zoals op dit figuur te zien is ontstaat de decubitus daar waar de botstructuren dicht onder huid liggen en tevens zijn dit de plaatsen waar in bepaalde houdingen de meeste druk ontstaat. Ellebogen en hielen lopen mede door hoge schuifkrachten tijdens het veranderen van houding een hoog risico.
6
Preventieve maatregelen Dit kan verdeeld worden in voorlichting en instructie en de verpleegkundige maatregelen. Voorlichting en instructie: Dit dient zowel aan de patiënt als eventuele mantelverzorger gegeven te worden. Een ondersteuning hierbij kan een patiënten informatie folder zijn. Hierin dient het volgende te staan: - het ontstaan van decubitus - de risicofactoren - de kwetsbare plekken - de te nemen maatregelen (ook door patiënt zelf) Belangrijk is wel om te toetsen of de informatie duidelijk is overgekomen en of de patiënt de preventie maatregelen ook zelf kan toepassen. Verpleegkundige maatregelen: Deze zijn gericht op huidverzorging, mobiliteit, houding, incontinentie en voeding. Huidverzorging: - inspectie van de huid (dagelijks) - maak zoveel mogelijk gebruik van zeepvrije producten - bij gebruik van crème of indifferente zalf, smeren, niet wrijven - zorg voor schone kledij Mobiliteit: - maak gebruik van een schema (voor continuïteit) - dekenboog voor druk ontlasting (zorg wel dat voeten en onderbenen warm blijven) - gebruik drukontlastende hulpmiddelen (matras / kussen / hielbeschermer) Houding: (zithouding) - stoel achterover (halfzittend, ongeveer 60 graden) - armen ondersteunend op armleuning - ondersteuning van de benen waarbij hielen vrij liggen - laat patiënt indien mogelijk regelmatig ‘liften’ of wat van houding veranderen
Houding: (lighouding) - wisselligging om de 2 uur bij een gewoon basis matras - wisselligging om de 4 uur bij een anti-decubitus matras - schema wisselligging: rug, re zijde, rug, li zijde, rug, etc.. - bij rugligging hielen vrij leggen (Waffle foot of kussen) - zijligging 30 graden, rug ondersteunen met een kussen en een kussen tussen de knieën om druk te voorkomen - bedstand indien mogelijk in semi-Fowlerhouding (zie afbeelding)
7
Incontinentie: (van faeces en/of urine) Dit geeft een verhoogde kans op verweking van de huid, waardoor de kans op decubitus wonden groter wordt. Acties zijn met name gericht op bescherming van de huid. - inventariseer incontinentieprobleem - bespreek mogelijke incontinentiematerialen met patiënt - gebruik een schema voor wisselen van incontinentiemateriaal - voor bescherming van de huid kan men gebruik maken van zinkolie of barrière spray / crème Voeding: Ondervoeding, waarbij men een tekort heeft aan eiwitten, koolhydraten, vitaminen en mineralen, kan aanleiding geven tot het bevorderen van ziekten en afwijkingen. Hierdoor kan decubitus makkelijker ontstaan en indien al aanwezig zal de wondgenezing langzamer verlopen. Draag dus zorg voor voldoende voeding en vocht om ondervoeding te voorkomen. Het beoordelen van de voedingstoestand is een onderdeel van de preventie en/of behandeling. - neem een voedingsanamnese af Indien ondervoeding wordt geconstateerd kunnen de volgende maatregelen worden genomen: - meet 1 x per maand het gewicht en rapporteer gewichtsverlies - consulteer een diëtist - verhoog de energie- en eiwitopname om de negatieve stikstofbalans te herstellen - hef voedingstekorten op, ijzer in voeding is van belang om bloedarmoede te voorkomen (geeft een te lage zuurstofspanning), dit werkt anders vertragend op het genezingsproces - vitamines en mineralen (bv zink) toedienen om herstel van wonden te bevorderen - leg een vochtbalans aan (zeker als een patiënt op een “zandbed” ligt, heeft dan een extra liter vocht / 24 uur nodig) Behandeling van decubitus Indien een behandeling is gestart dient deze minimaal 1 x per week geëvalueerd te worden. Beoordeling van de volgende aspecten is van belang: - locatie van de wond - kleur van de wond - bepalen van gradering - infectieverschijnselen / geur - grootte en diepte - hoeveelheid exsudaat - pijn - toestand omringende huid Het moge duidelijk zijn dat de keuze van wondverbanden sterk afhankelijk is van bovenstaande items. Het WCS kleurenclassificatie model is goed toepasbaar bij decubitus wonden, met daarbij het vochtaspect in acht genomen. Zoals in module 2 al is aangegeven doorloopt een wond een aantal fysiologische processen om uiteindelijk tot genezing te komen. Het lichaamsweefsel beschikt over dit zelfhelend vermogen. Met de keuze van een verband probeer je de ideale situatie te creëren waarop dit ondersteund wordt. De volgende voorwaarden dienen te worden nagestreefd (wetenschappelijk bewezen): •
een vochtig wondmilieu > autolytische processen en celmigratie verlopen beter. Belangrijk is de balans tussen vochtproductie van de wond en het absorberend vermogen van het verband.
8
•
•
•
•
•
necrose verwijderen > voedingsbodem voor bacteriën (uitzondering bij droge necrose zonder tekenen van infectie of abcesvorming). Er zijn verschillende mogelijkheden om necrose te verwijderen: chirurgisch / autolytisch / chemisch / enzymatisch. infectiebestrijding > beoordeel regelmatig de wond op de ontstekingsverschijnselen roodheid, zwelling, pijn, warmte en gestoorde functie. Decubitus wonden zijn bijna altijd gekolonialiseerd door diverse micro-organismen. Dit kan ook positief werken door het aantrekken van macrofagen die de bacteriën opruimen. Pas als er daadwerkelijk een infectie is opgetreden kan men gebruik maken van lokale antiseptica of antimicrobiële middelen, eerder niet i.v.m. cytotoxische effecten. Chloorhexidine en betadinejodium zijn in open wonden met pus en exsudaat minder effectief dan bv oesol paraffine, zilversulfadiazine en honing. grootte, diepte en hoeveelheid exsudaat beoordelen om juist verband te kiezen. Infectie, ondermijning van de wond en mate van exsudaat kunnen tot verschillende product keuzes leiden. pijnbestrijding > decubitus is een pijnlijke aandoening en hier dient aandacht aan besteed te worden. Pijn kan veroorzaakt worden door verbandwisseling, uitdroging van de wond, lokale druk, necrotectomie, andere complicaties of pijn in het algemeen. Toch dient men voorzichtig te zijn met het geven van pijnstilling om de belangrijke signaalfunctie hiervan niet te verliezen. geurbestrijding > een sterk riekende wond is zeer vervelend voor patiënt en omgeving. Met name de anaerobe bacteriën veroorzaken geuroverlast. Men dient frequent te reinigen en een actieve behandeling tegen de bacteriën te starten. Gebruik van geurneutraliserende verbanden kan maar is symptoom bestrijding zonder aanpak van de oorzaak.
CBO richtlijnen oorzaak drukkracht
schuifkrachten
wrijving verweking
Oorzaak en maatregelen decubitus behandeling maatregelen Laat de patiënt niet op de decubituswond liggen. Overweeg de patiënt bedrust te geven indien de decubituswond zich op de zitbeenderen bevindt. Intensiveer of start met wisselligging indien mogelijk. Overweeg een antidecubitusmatras en/of zitkussen. Zet het bedsysteem in een Fowlerse houding indien de patiënt in rugligging ligt. Kantel de stoel licht naar achter bij zitten. Positioneer de benen en voeten goed in de stoel. Leg de hielen vrij d.m.v. een kussen onder de onderbenen. Overweeg het gebruik van sokken indien er decubitus aan de hielen is. Ga na of de patiënt in bed of stoel op een verkeerde wijze getild wordt door de zorgverleners en/of familie. Bescherm de huid met een huidbeschermer.
9
Wondbehandeling in een overzicht Conservatieve Moderne behandeling behandeling Decubitusgraad I Geen wondbehandeling Geen wondbehandeling toepassen toepassen Decubitusgraad II (blaardak Geen wondbehandeling Transparante wondfolie intact) toepassen Decubitusgraad II Gazen in NaCl 0.9% Hydrocolloïd (ontvelling) en graad III en Vette gazen Hydrogel IV > rode wond Zinkolie Hydro-actief verband Huidvervangende wondbedekker Schuimverband Transparante wondfolie Decubitusgraad II Antibacteriële zalven Calciumalginaat (ontvelling) en graad III en Eusol paraffine oplossing Geurneutraliserend verband IV > gele wond Hydrocolloïd Schuimverband Zilvernitraat verband Decubitusgraad II Droog houden Eusol paraffine oplossing (ontvelling) en graad III en Eusol paraffine oplossing Hydrogel IV > zwarte wond Zilvernitraat verband Necrotectomie overwegen Decubitusgraad
Product informatie antidecubitus materialen 1; ligondersteuning Primair doel hiervan is het continueren of herstellen van de bloedcirculatie van de huid. Deze groep van ondersteunende materialen is onder te verdelen in twee groepen, namelijk de drukverdelende (drukreducerend = statisch) en de drukopheffende (drukverplaatsend = alternerend = dynamisch) matrassen/systemen. Drukreducerende materialen proberen de druk rondom de risicoplaatsen zo laag mogelijk te houden door het draagvlak zo groot mogelijk te maken. Dit bereikt men door de patiënt als het ware in het matras te laten zakken waardoor de druk per cm2 lager wordt. Het Waffle matras is ook op dit principe gebaseerd. Andere voorbeelden zijn; - foammatras - luchtmatras - Low air loss matras - Air fluidized systeem - watermatras - vezelmatras De laatste 2 komen steeds minder vaak voor omdat er ook nadelen aan kleven. Denk bij het watermatras maar aan de gebruiksonvriendelijkheid en temperatuur schommelingen als patiënt regelmatig uit bed komt. Bij alternerende matrassen worden in een tijdscyclus van meestal rond de 5 minuten cellen van een matras opgeblazen terwijl andere cellen gedeeltelijk leeglopen. Hierdoor krijg je bij de opgeblazen cellen een hogere druk terwijl de legere cellen nauwelijks enige druk geven. De cyclus van 5 minuten komt vanuit een slaaponderzoek waarbij werd aangetoond dat een individu in zijn slaap éénmaal per 5 minuten een lichaamsbeweging maakt om middels autoregulatie weefselbeschadiging te voorkomen. Dynamische materialen zijn dus gebaseerd op het systeem van plaatsverandering van de interfacedruk (= contactdruk tussen systeem en patiënt).
10
Air Fluidized systeem
Low air loss bed
Alternerend matras
2; Overige ondersteuningsmaterialen Hieronder vallen de zitkussens, positioneringkussens en hielbeschermers. Zitkussens; Foamkussen > gemaakt van schuimrubber (verschillende soorten) in diverse diktes en met verschillende soorten hoezen. Een elastische, ademende hoes is het meest optimaal. Voorkomt transpiratie en hangmat effect. Luchtkussen > samen met het foamkussen geven deze de laagste interfacedruk. Belangrijk wel is dat de hoeveelheid lucht in het kussen wordt afgestemd op de patiënt. Het is hiermee dus iets gebruiksonvriendelijker dan een foamkussen. Gelkussen > zijn zacht en gevuld met siliconen elastomeren. Vanwege het materiaal geven deze kussens meer kans op broei-effect en door de hoes die vaak niet elastisch is wordt het hangmat effect verhoogd. Wetenschappelijk studies hebben dan ook laten zien dat ze weinig drukverlagend werken. Positioneringkussens > deze bestaan uit schuim of een hoes gevuld met polystyreenkorrels. Ze zijn niet zacht, maar hebben een vaste vorm en dienen om de patiënt in een bepaalde positie te ondersteunen. Het wigkussen helpt op deze wijze bij de wisselligging om de patiënt in een positie van 30º te leggen door het wigkussen onder het matras te plaatsen waardoor deze hoek wordt bereikt. Hielbeschermers > belangrijkste doel is om de druk op de hielen te verminderen of weg te nemen. Ze kunnen verder ook de druk op de voetranden en enkel bij zijligging verminderen. Er zijn vele modellen op de markt waaronder ook de Waffle Foot. Tot slot Bij het gebruik van antidecubitus materialen wordt geadviseerd wisselligging te blijven toepassen, het zijn hulpmiddelen, geen wondermiddelen die decubitus voorkomen. Verder is het belangrijk om het effect van ingezette materialen te blijven observeren om inzet te continueren of aan te passen.
11
