Decubitus preventieprotocol Inleiding Decubitus of Doorliggen Decubitus is de medische term voor doorliggen, dit betekent weefselversterf, veroorzaakt door de inwerking op het lichaam van druk-, schuif- en wrijfkrachten of een combinatie van deze factoren. Drukkracht is loodrecht op het lichaam, schuifkracht werkt in de lengterichting in op de huid, terwijl wrijfkracht dwars inwerkt op de huid. Decubitus betekent voor de cliënt/zorgvrager/patiënt veel pijn en overlast. Probleemverheldering Risicofactoren • Druk-, schuif- en wrijfkrachten zijn risicofactoren, zonder druk ontstaat er geen decubitus • In ziekenhuizen is de risicofactor 50-75% • In verpleeghuizen heeft 75% van de bewoners een verhoogd risico op decubitus • In zorgcentra heeft één op de drie bewoners een verhoogd risico op decubitus • In de thuiszorg heeft één op de twee zorgvragers een verhoogd risico op decubitus Beïnvloedende factoren • Neurologisch ziektebeeld/aandoening • Bloed- en circulatiestoornissen (diabetes mellitus, anaemie, oedeem) • Medicamenten • Huidafwijkingen • Inwerking van vocht op de huid • Koorts • Abnormale anatomische verhoudingen • Oneffenheden onderlaag, knellend verband/schoeisel • Toename immobiliteit • Psychische conditie Voedingstoestand inschatten • Recent (ongewenst) gewichtsverlies • Verhoogde energiebehoefte • Opname voeding • Abnormaal verlies van voedingsstoffen Oorzaak bepalen • Druk-, wrijf en/of schuifkrachten • Meest voorkomende plaatsen (zie figuur) Risicofactoren vaststellen • Bij intake • Bij verandering algehele toestand • Bij verhoogd en extra verhoogd risico min. 1x per week • Bij meer dan 4 uur per dag in dezelfde houding zitten/liggen Gebruik voor de probleemverheldering de risicoscorelijst van het CBO (hier toegevoegd). De werkgroep protocollering adviseert positief t.a.v. het gebruik van risicoscorelijsten. Bij twijfel adviseren we deze altijd in te vullen. Verandert er iets in de risicofactoren dan wordt de kans op het verkrijgen van decubitus vergroot!
Algemene preventieve maatregelen Maatregelen die ingezet worden als de cliënt/zorgvrager/patiënt ook maar enig risico heeft voor decubitus. Betrek de cliënt/zorgvrager/patiënt en/of de directe omgeving bij de preventie van decubitus. Geef de cliënteninformatiefolder over decubituspreventie aan de cliënt/zorgvrager/patiënt en of diens directe omgeving. Huidverzorging • Goede hygiëne/wasbeurt met “niet ontvettende” zeep • Zorgen voor een schone gladde droge onderlaag • Huidbeschadigingen voorkomen / let op huidconditie, gebruik bij een droge huid een neutrale (indifferente zalf) • Inspecteer en palpeer de huid regelmatig • Gebruik schone kleding, bij voorkeur katoen. Vermijdt knopen en naden op risicoplaatsen • Voorkom drukplekken door blaaskatheter, maagsonde, prothese e.d.
Verpleging/verzorging stelt een plan op m.b.t. de huidverzorging en voert dit uit. Houding
•
Let op goede en foute houding (zie figuur)
•
Consequentie wisselligging / houdingsveranderingen minimaal à vier uur (zijligging in 30 graden, eventueel buikligging) zie figuur 1 en figuur 2. Dit geldt bij het gelijktijdig gebruik van een goede anti decubitus matras. Regelmatig uit de stoel “liften” Indien mogelijk mobiliseren (zonodig hulpmiddelen, kan per cliënt/zorgvrager/patiënt verschillend zijn)
• •
Voeding / vocht • Zorg voor een volwaardige voeding • Stimuleer tot voldoende vochtinname (indicatie 1,5 à 2 liter per dag) eventueel een vochtbalans opstarten • Bij verslechtering van de voedingstoestand door verhoogde behoefte of verminderde eetlust, overleg met diëtist Specifieke maatregelen Maatregelen die ingezet worden bij cliënten met een verhoogd of extra verhoogd risico voor decubitus. Dit kan per cliënt/zorgvrager/patiënt verschillend zijn. Houding in bed / rolstoel • Zie ook algemene preventieve maatregelen • Tref bij bedreigde hielen zodanig maatregelen dat deze vrij komen te liggen (b.v. hielsloffen of dikke badstofsokken zonder naad en elastiek in de juiste maat bij schuifkrachten) • Dekenboog (druk van de dekens) denk eraan dat dit ook een stuk kouder is en gebruik dit in bijzondere situaties. • Voetenbankje (schuifkrachten verminderen) • Bed in 30 graden semi-fowlerse houding (schuifkrachten verminderen en een andere drukverdeling, (zie figuur) • Bij zijligging in een positie van 30 graden, zodat het lichaamsoppervlak dat in contact kan komen met de onderlaag zo groot mogelijk is (zie figuur) • Cliënt/zorgvrager/patiënt tillen i.p.v. schuiven; of anders een glijzeil gebruiken. • Pas wisselligging toe à 4 uur. Hanteer hiervoor een schema (rug-links-rug-rechts etc.) • AD kussen • AD matras Decubitus preventieprotocol versie 1
• •
Let bij rolstoelcliënt/zorgvrager/patiënt op transfer. Laat steunen of uitsteeksels zo nodig omwikkelen Let bij gevoelsstoornissen op knellend schoeisel en/of kleding
Overleg met de gespecialiseerd verpleegkundige, aandachtsvelden decubitus, ergotherapeut of behandelend arts • Voor adviezen met betrekking tot preventieve maatregelen. • Bij onvoldoende resultaat en bij problemen. • Bij inzetten van hoogwaardige zit- en ligondersteunend materiaal of blijvende aanvragen. • Bij beoordeling op noodzaak van de therapeutische interventies die decubitus kunnen veroorzaken of verergeren.
Onjuiste preventieve maatregelen
Onjuiste maatregelen
Toelichting
Wrijven
zalven en crèmes heffen de doorbloedingsstoornis niet op. Stevig wrijven kan slecht doorbloed weefsel beschadigen.
Inpakken hielen/ellebogen met vette watten en zwachtels
Vette watten worden hard wat drukverhoging geeft. Er vindt onvoldoende inspectie plaats doordat de zwachtels te lang blijven zitten.
IJzen en föhnen
Kans op verwonding door de ijsblokjes, verbranding door het föhnen bij gevoelloosheid. Verspreiding van microorganismen tijdens föhnen.
Watermatras
Stugge hoes van het watermatras verhoogt de druk en schuifkracht. Risico op afkoeling van de cliënt. Verminderde mobiliteit van de cliënt.
Vezelmatras
Matras heeft geen drukverdelend en/of drukopheffend effect.
Synthetische schapenvacht
Heeft geen drukverdelend en/of drukopheffend effect. Plooit makkelijk. Wordt hard na het wassen.
Windring
Hoger drukgradiënt op andere plaatsen door verplaatsing van druk. Ventiel kan de huid beschadigen. Rubber maakt de huid warm en vochtig en daardoor kan verweking optreden.
Katheter bij incontinentie
Katheterslang kan druk veroorzaken: - op de plaats van de aansluiting van de katheter op de afloopzak - daar waar de katheterslang onder het bovenbeen ligt. Een katheter geeft kans op urineweginfecties.
Decubitus preventieprotocol versie 1
Met decubitus bedreigde gebieden In ieder geval zorgen voor: • Steun nemen op gehele bovenbeen (voetsteun niet nodig) • Steun nemen op voeten (voetsteun niet te laag) • Steun nemen op armen (hoogte armleuning) • Groot steunvlak op rug; maar zonder verstelbare zittingen, niet te veel achterover zitten. • Let bij gebruik van voedingssondes of zuurstofbrilletjes op neus en oor decubitus. Risicoplaatsen decubitus
Goede houdingen Beengedeelte in dezelfde hoek omhoog als Hoofddeel ter vermijding van schuifkrachten
Beste zithouding: gewicht verdeeld over zitvlak, voeten, armen en rug. Schuifkracht afwezig door kantelzitting.
Foute houdingen Schuifkracht stuit en hielen bij halfzit in bed
Te lage voetsteunen: • Minder gewicht op de voeten • Patiënt schuift naar voren en onderen; schuifkrachten en kleiner gewichtsdraagvlak • Afknellen bovenbenen op rand van zitting
Te hoge voetsteunen: • De bovenbenen raken de zitting niet waardoor het gewicht op een kleiner oppervlak drukverhoging geeft.
Decubitus preventieprotocol versie 1
Kussen in de rug geeft onderuitzakken met als gevolg: • Schuifkrachten op de stuit/billen • Kleiner steunoppervlak bovenbenen
Bronvermelding: CBO richtlijn decubitus, tweede herziening 2002; WCS-wondenboek 6, Regionale richtlijnen preventie en behandeling decubitus regio Bergen op Zoom e.o., Regionaal decubitus preventie en behandelprotocol Zaanstreek/Waterland, NIGZ handleiding preventie en behandelprotocol.
Decubitus preventieprotocol versie 1
