Doovemedical
Decubitus. Onvermijdelijk of onnodig?
wh it e pa p e r
Doovemedical
Decubitus. Onvermijdelijk of onnodig? Decubitus of – in de volksmond - “doorligwonden”- is een aandoening die veelvuldig voorkomt in Nederlandse verpleeghuizen en ziekenhuizen. Mensen die nauwelijks nog kunnen bewegen, verpleeghuisbewoners met ondergewicht; allemaal lopen ze een verhoogd risico op deze moeilijk behandelbare aandoening.
Moeten we dat risico accepteren? Hoort decubitus bij verpleeghuiszorg en ziekenhuiszorg?
Verpleeghuizen
Algemene Ziekenhuizen
2010
7.7 %
9.3 %
12 %
Academische Ziekenhuizen Halfens et al. 2010
Decubitus lijkt onlosmakelijk verbonden met een verblijf in een ziekenhuis of verpleeghuis. Een trieste constatering als je kijkt naar het lijden waarmee decubitus gepaard gaat: • Een derde van de decubituswonden geneest niet binnen drie maanden. • Tien procent van de wonden is na een jaar nog niet over. • Elk jaar overlijden rond de 243 mensen aan complicaties t.g.v. decubitus (CBO) En •
1
wat te denken van de maatschappelijke gevolgen: Decubitus leidt tot extra ligdagen, extra inzet van personeel, medicatie en medische hulpmiddelen. Dit kost de Nederlandse samenleving jaarlijks naar schatting minimaal 300 miljoen euro (Severens, Habraken, Duivenvoorden en Frederiks)
Doovemedical
Instellingen zijn zich gelukkig in toenemende mate bewust van de noodzaak om decubitus te voorkomen. Dit heeft in de afgelopen tien jaar geleid tot minder decubitus. Verpleeghuizen bijvoorbeeld, gingen tussen 2002 en 2010 van 33 naar 8 procent. (Halfens et al. 2010)
Helaas vlakt de daling de laatste jaren af. Extra inspanningen leken niet tot extra resultaat te leiden. Opnieuw is de verleiding groot om te denken dat decubitus in zorginstellingen “erbij hoort”.
Kan het aantal patiënten met decubitus nóg verder omlaag, of is minder dan tien procent een mooi resultaat? Doove Medical, specialist in hulpmiddelen ter preventie en behandeling van decubitus, levert niet alleen producten. Het bedrijf is ook gespecialiseerd in het ontwikkelen van concepten die een actieve bijdrage leveren in het terugdringen van decubitus. Jan Doove, directeur van Doove Medical: ,,De daling van het aantal patiënten met decubitus in instellingen mag geen reden zijn om tevreden achterover te leunen. Minder dan tien procent decubitus is nog steeds te veel.” In 2006 lanceerde Doove Medical een nieuw concept: de “0% Challenge”, een programma waarmee decubitus in zorginstellingen volledig kan worden uitgebannen. “Als we met elkaar echt wat aan de kwaliteit van zorg willen doen dan moeten we ambitieuze doelen stellen”, stelt Jan Doove. “Nul procent klinkt misschien wonderlijk, maar is zeer wel mogelijk. Veel instellingen zijn tevreden als ze een prevalentiescore op decubitus van 10% halen. Maar waarom accepteren we eigenlijk nog decubitus?”
2
Doovemedical
Decubitus is onnodig, zegt Doove Medical. Doove Medical ontwikkelde een compleet concept waarmee deze 0% Challenge kan worden gehaald. Hierbij hoort o.a. speciale software waarmee kan worden getoetst welk anti-decubitussysteem het beste is voor een individuele patiënt; het zogenaamde digitaal indiceren (DIM). Een ander onderdeel is True Care © , een softwaresysteem waarbij een zogenaamde “foto” van de huidige situatie met betrekking tot decubitus per afdeling kan worden gemaakt. Doelstelling is het voorkómen van decubitus en dan is het belangrijk om regelmatig te meten of het ingezette beleid werkt. Bijkomend voordeel is dat er - door de focus op 0% decubitus - sneller wordt ingegrepen indien dit nodig is.
3
Doovemedical
De 0% Challenge in de praktijk: het RRR in Rotterdam Om het theoretische model te toetsen in de praktijk ging Doove Medical in 2006 een samenwerking aan met het Centrum voor Reuma en Revalidatie (RRR) in Rotterdam. Het RRR heeft 3 bedrijven; verpleeghuis, poliklinische - en klinische revalidatie. Waarbij er in het verpleeghuis 3 afdelingen intensieve zorg zijn. Bij de klinische revalidatie zijn er 2 afdelingen. Met deze opzet onderscheidt het RRR zich duidelijk van andere instellingen in de regio. RRR is ook een instelling met een aantal specifieke doelgroepen, waaronder cva-patiënten. Twintig procent van deze patiënten geneest niet volledig en stroomt door naar het verpleeghuis. Tien procent blijft daar voorgoed: de meest immobiele groep en dus het meest vatbaar voor decubitus.
Directeur Wim van Deventer van RRR: ”Wij proberen ons als zorginstelling te onderscheiden. Dat doen we onder meer door kwaliteit te bieden. Decubitus is een enorm probleem waar mensen veel last van hebben. Het lijkt onvermijdelijk. Maar mijn opvatting is dat decubitus niet zou mogen ontstaan binnen de muren van een instelling. De verpleging deelt deze mening en beschouwt dit als een incident dat zich niet mag voordoen. Toen ik er achter kwam dat wij die opvatting deelden met Doove Medical, besloten we gezamenlijk de ambitie van nul procent decubitus waar te maken in het RRR.”
4
Doovemedical
Het begin: een instelling als alle anderen Ondanks veel inzet had het RRR in 2006, net als andere instellingen in Nederland, te maken met decubitus. Waarbij verschil moet worden gemaakt tussen de prevalentie (het totaal aantal patiënten met decubitus, dus ook degenen die de aandoening bij binnenkomst al hadden) en de interne prevalentie (nieuwe gevallen die ontstonden binnen de muren van het RRR). De prevalentie van decubitus in het RRR was in 2006 17 procent. De interne prevalentie was in 2006 9 procent.
2006
17 %
Prevalentie RRR
Interne prevalentie RRR
5
9%
Doovemedical
Omdat het RRR ook een revalidatie-instelling is, was met name de prevalentie hoog. Wim van Deventer: “Er is voortdurend nieuwe instroom van patiënten die uit het ziekenhuis komen. Je importeert daarmee een probleem dat elders is ontstaan.” Decubitus is complex. Het ontstaat door een combinatie van oorzaken, zoals ondervoeding, gebrek aan beweging, een slechte lichamelijke conditie, leeftijd en vooral: een slechte doorbloeding. “Wil je in een groot concern zo’n complex probleem aanpakken, dan moet je alle disciplines bij de oplossing betrekken”, zegt Van Deventer. Tegelijkertijd realiseerde hij zich: ”Je kunt prachtige systemen kopen, maar het gaat in de allereerste plaats om de mindset. Elke medewerker moet er van doordrongen zijn dat decubitus niet binnen de muren van je instelling thuishoort. En dat het daadwerkelijk mogelijk is om die ambitie van 0% waar te maken. Het begint allemaal met visie. Maar hoe breng je die visie vervolgens in praktijk? Daarvoor kregen we van Doove Medical de juiste handvatten aangereikt!”
6
Doovemedical
De handvatten van de 0% Challenge
TRUE CARE
®
CONCEPTUEEL
Uw decubitusbeleid toetsen op kwaliteit en efficiëntie.
I M M O B I L ITEIT
MODEL DECUBITUS D R U K
Oorzaak van decubitus aanpakken i.p.v. symptoombestrijding.
SCHUIF- EN WRIJVINGSKRACHT
WEE F S E L T O L ERA N TIE
D E C U B IT U S
DIGITAAL INDICEREN
dOOVE M e d i c a l
EN BEHEREN
Online anti-decubitussystemen indiceren, bestellen en optimaal beheren.
Indicatie programma
UNIEKE PRODUCTEN
Anti-decubitus systemen met wetenschappelijk aantoonbare resultaten.
24 UURS AANPAK
7
Decubitusbeleid met 24/7 aanpak m.b.v. anti-decubitus lig- en zitsystemen
Doovemedical
Stap 1: de analyse Allereerst maakte Doove Medical een analyse van de uitvoering van het decubitusbeleid in het RRR om te bezien of sommige onderdelen daarvan geoptimaliseerd konden worden. Daaruit kwam onder meer naar voren dat anti-decubitussystemen eerder, dus preventief zouden kunnen worden ingezet. Ook bleek dat immobiele patiënten, wanneer zij uit bed mogen, vaak geen anti-decubitus-zitsysteem kregen aangeboden en daardoor decubitus tijdens het zitten ontwikkelden. Ook werd duidelijk dat we een onderscheid moesten maken tussen het verpleeghuis en de revalidatieafdelingen.
Stap 2: de start In de loop van 2007 kregen alle intensieve zorg-afdelingen van het verpleeghuis de benodigde instructies en werd het nieuwe beleid opgestart. Dat was een hele klus zowel voor Doove Medical als het RRR. Veranderen kost tijd, energie en aandacht; een verandering volhouden in de waan van de dag is nóg moeilijker, bemerkten zowel Doove Medical als het RRR. Eind 2007 Het RRR zat onder het landelijk gemiddelde. Bemoedigend, maar nog niet goed genoeg, vonden Doove Medical en het RRR.
2007
Prevalentie RRR
Interne prevalentie RRR
8
18 %
12 %
Doovemedical
Stap 3: aanpassen en optimaliseren Uit een nieuwe analyse bleek dat, ondanks de enorme inzet, de medewerkers in het RRR nog steeds niet altijd en volledig volgens de afgesproken methoden werkten. Doove Medical en het RRR besloten het beleid in 2008 verder aan te passen en te optimaliseren. Medewerkers kregen meer scholing en begeleiding. Dodo Cossee en Jacqueline de Wit, managers Zorg, Welzijn en Opleiden, verwoorden het als volgt “Het gaat om de mindset. Van 20 procent decubitus naar 10 procent is niet zo moeilijk. Maar als je vervolgens denkt: ik zit nu onder het landelijk gemiddelde, dus ik doe het goed, dan zal decubitus niet verder afnemen. Sterker: zodra je denkt dat het wel goed zit, zal het stijgen. Dat gaat namelijk vanzelf als je er niet dagelijks bovenop zit. Tegelijkertijd is die constante aandacht nu juist het moeilijkst om vast te houden. Bevlogenheid en ambitie zijn echt een vereiste.”
Stap 4: focussen Hoewel het aantal decubitus-gevallen gestaag bleef dalen, waren de partijen nog niet tevreden. Jan Doove; “Om een hele organisatie in één keer op een andere manier te laten werken is heel lastig. Vooral wanneer de werkdruk hoog is. Daarom werd besloten eerst op twee van de drie Intensieve Zorg-afdelingen van het verpleeghuis te focussen waar bewoners met verhoogd risico aanwezig zijn en daar het beleid nog verder aan te scherpen. Dankzij deze aanpak waren de twee betreffende afdelingen in het voorjaar van 2010 decubitus-vrij”.
Stap 5: 0% decubitus Met de ervaringen van de twee pilotafdelingen in de hand, wordt het intensievere beleid nu doorgevoerd naar de hele instelling.
9
Doovemedical
Jacqueline de Wit, manager Zorg, Welzijn en Opleidingen: “Het hele proces is gekoppeld aan leren en blijven leren. Op elke afdeling hebben we twee zogeheten aandachtsvelders en een opleider. Elke patiënt wordt dagelijks gecheckt. Hoe zit het met de zit- en ligscore? Zijn er plekjes? Is er sprake van ondervoeding? Hoe is de conditie? Op Caretracker (intern patiënt volgsysteem van RRR) zie je precies welk aspect is nagezien en welk niet.”
Het resultaat: Hoewel in 2008 en 2009 de resultaten nog enigszins fluctueerden is sinds eind 2010 in het RRR telkens een interne prevalentiescore van 0% op steeds meer afdelingen gemeten. We houden dit niveau vol en dat betekent dat het systeem geborgd is en werkt!
2010
10 %
Prevalentie RRR
Interne prevalentie RRR
10
0%
Doovemedical
Opmerkelijk met betrekking tot de verpleeghuisafdelingen: meer zorgzwaarte, minder decubitus Door de tendens dat ouderen langer zelfstandig blijven wonen is de samenstelling van de bewoners in verzorgings- en verpleeghuizen de laatste 10 jaar behoorlijk veranderd. Het aandeel van de oudste ouderen neemt toe en de hulpbehoefte stijgt. (Bron: CBS, Nza, CAK-BZ).
Mede daarom is het extra belangrijk om bijvoorbeeld door middel van inzet van hulpmiddelen en een focus op preventie, een verlichting van de zorg te bewerkstelligen. In het RRR is dat de afgelopen jaren uitstekend gelukt door o.a. de 0% challenge.
“Het is fantastisch dat we ondanks een zwaardere categorie patiënten, er in geslaagd zijn decubitus uit te bannen”, zegt Tineke Dekker, teamleider en voorzitter van de decubituscommissie van het RRR. “Maar het gaat niet vanzelf. Het vraagt een ingrijpende verandering van de organisatie en van de mentaliteit. Dat is een proces van jaren. Maar als je de vruchten gaat plukken, zoals wij nu doen, dan is dat enorm motiverend. Voor veel van onze medewerkers wordt het bijna een sport om die score op nul te houden. En dat lukt ook!”, aldus Tineke Dekker.
Wim van Deventer: ”We merken dat het heel belangrijk is om de verpleegkundigen en de verzorgenden serieus te nemen. Zij zijn de hoofdrolspelers in dit proces. Zij moeten het doen.”
11
Doovemedical
Nul procent decubitus: iedereen wint Het verdwijnen van decubitus in het RRR bespaart in theorie ca. 1fte per 50 patiënten, weet Van Deventer. ”Mensen gebruiken minder medicijnen en hulpmiddelen en de verzorgenden en verplegenden zijn minder tijd kwijt aan wondverzorging.” Toch vindt Van Deventer dat zo’n besparing niet te snel moet worden ingelost. “Als je zegt: goed gedaan en nu mensen inleveren, dan beloon je negatief. Wij hebben er voor gekozen met dezelfde personele bezetting verder te gaan. Alleen kunnen we nu met dezelfde mensen veel meer zorg en aandacht verlenen. Dat is óók winst.” De opbrengst van het systeem is dus tweeledig: minder menselijk lijden door decubitus, maar ook: meer tijd en middelen om goede zorg te verlenen, gemotiveerd personeel, een lager ziekteverzuim, bewoners die beter in hun vel zitten. Tineke Dekker: ”In tegenstelling tot een revalidatieafdeling, zie je in een verpleeghuis in de regel dat mensen niet meer beter worden. Dat is iets waar je mee om moet kunnen gaan. Toch is het dan wel extra fijn als er ook aspecten zijn, waarop je wél vooruitgang boekt, zoals we dat nu met decubitus voor elkaar hebben gekregen.” En niet onbelangrijk, zegt Wim van Deventer: “Het is prettig wanneer je als instelling naar buiten kunt brengen dat niemand bij jou decubitus oploopt. Iedereen praat momenteel over kwaliteitsverbetering in de zorg. De vraag is: hoe maak je dat tastbaar... ...Zorgen dat mensen geen decubitus meer oplopen is een concreet begin...” Wanneer je er zo tegen aan kijkt zouden de “intensiveringsmiddelen”, het extra geld dat door het kabinet voor zorg beschikbaar wordt gesteld, goed op deze manier kunnen worden aangewend.
A
PP
ROVE
D
•
• H
g
E
c de
ISA TI
ub
E ORGAN
ituSbeleid
DEZ EE
FT
EEN
hoogw
aa
rd
i
12
