Decubitus “mij’n zorg”? Decubituszorg verbeteren door implementatie en borging van decubitusrichtlijn
Prof. dr. J.M.G.A. Schols 2012 -Dept. General Practice and dept. Health Services Research Maastricht University, The Netherlands
Decubitus • Al een heel oud (zorg)probleem • Ook wel ‘doorliggen’ of ‘drukplekken’ genoemd en in het Engels: pressure sores of pressure ulcers • Van vulnus of laesio per decubitum tot gangraena per decubitum
• decubitus = weefselbeschadiging en/of weefselversterf, veroorzaakt door de inwerking op het lichaam van druk-, schuif- en wrijfkrachten, of een combinatie daarvan • Komt voor in alle sectoren van de gezondheidszorg • 4 graden, tegenwoordig categorieën …. van kwaad tot erger…
Decubitus van kwaad tot erger…
Cat/Graad 1: Verkleuring van de intacte huid, die niet wegdrukbaar is.
Decubitus van kwaad tot erger…
Cat/Graad 2: Huidletsel beperkt tot de opperhuid en/of blaarvorming, en/of ontvelling, zonder ondermijning van het onderliggende weefsel.
Decubitus van kwaad tot erger…
Cat/Graad 3: Huidletsel van opperhuid en lederhuid (ondiepe decubitus).
Decubitus van kwaad tot erger…
Cat/Graad 4: Huidletsel van opperhuid en lederhuid, waarbij het onderliggende bot, pees of kapsel kan zijn aangedaan (diepe decubitus).
Decubitus….
• Decubitus is het resultaat van een complexe interactie tussen extrinsieke en intrinsieke risicofactoren! Extrinsiek: druk en schuifkrachten (wrijving) Intrinsiek: leeftijd, morbiditeit, handicap incontinentie en ook de voedingsstatus…!
Decubitus is ook een exponent van fragiliteit van binnen…!!
decubitus • Veel menselijk leed • Hoge kosten • Preventie is eigenlijk primair van belang • Adequate behandeling als decubitus toch ontstaat…
Essenties van decubituszorg: Kijk én naar de patiënt in totaliteit én naar diens decubitus Decubituszorg is bij uitstek multidisciplinaire zorg -----------------------------------------------------------------------
Adequate en totale wondzorg: Lokale wondzorg:
T.a.v. de patiënt zelf:
(Schols e.a., 2006)
-wondtoilet -bedekken en beschermen v.d. wond -identificeer en behandel oorzaak van de wond; -pleeg adequaat disease-management; -en optimaliseer de voedingsstatus!!
wondgenezing
d
r
d
• Coagulation • Inflammation • Migration/proliferation • Neutrophils • Platelets • Macrophages • Endothelial cells
• Remodeling
• Keratinocytes • Fibroblasts
• Lymphocytes
Adapted from Park & Barbul (2004)
Dit soort wonden is complexer dan een gewone (acute) wond en roept dus om goede zorg!
Hoe kunnen we onze performance m.b.t. de decubituszorg in de dagelijkse praktijk verbeteren?
• Q = P/V
Q= ervaren kwaliteit van zorg P= performance van professionals V= verwachtingen van de patiënt
• P: optimaliseren van de multidisciplinaire P door: - educatie van professionals om hun know-how en vaardigheden te verhogen - adequaat gebruik van consultaties van experts - meten van de prevalentie van decubitus (outcome parameter) - ontwikkeling en implementatie van adequate en integrale decubitusrichtlijnen!
RICHTLIJNEN Een goede richtlijn moet een echt ondersteunende “gids” zijn....!!
2005: Een overmaat aan vooral verschillende decubitusrichtlijnen!
Schols JMGA et al, 2005
+ • The National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) in the USA and the EPUAP have developed guidelines together, that systematically analyze the world literature on pressure ulcer prevention and treatment and comment on the current evidence regarding prevention and treatment strategies. • The final PU prevention and treatment guidelines have been launched in 2009
PREVENTIE DECUBITUS Algemeen
Preven+e van decubitus is het voorkomen van schade aan de huid en onderliggend weefsel door het beperken van druk‐ en schui;rachten. Pas preven+e toe bij alle zorgvragers met (een verhoogd risico op) decubitus. ∙
Zorg voor een mul6disciplinaire aanpak bij de preven6e
van decubitus. Stel een gezamenlijk preven6ef beleid vast en voor elke zorgvrager een individueel preven6eplan. ∙
Leg afspraken, observa6es en bevindingen al6jd vast in het zorgdossier.
∙
Raadpleeg bij onvoldoende kennis en ervaring of bij twijfel al6jd een deskundige.
Risico‐inschaIng 1.
Neem een risicoscore af. Bij opname en bij elke verandering in de toestand van de zorgvrager. Gebruik een standaard, en steeds hetzelfde, risicoscore‐instrument.
2.
Observeer en beoordeel de huid. Risicoplaatsen: stuit, zitbeenderen, hielen, ellebogen, schouders, achterhoofd, oren, heupen, knieën, enkels, wervelkolom; alle plaatsen waar druk is.
3.
Bepaal op basis van verzamelde informa+e + klinische exper+se het risico op decubitus.
Voorlich+ng 1.
Geef de zorgvrager en/of mantelzorg voorlich+ng Geef voorlich6ng over: ‐ de verschijnselen van decubitus ‐ de risicofactoren ‐ mogelijke/ benodigde preven6eve maatregelen
2. Mo+veer de zorgvrager en/of mantelzorger, indien mogelijk, in het zelfstandig uitvoeren van preven+eve maatregelen.
Beoordeling van de huid
1. Inspecteer de huid regelma+g op risicoplaatsen 2. Controleer de huid op ontstaan decubitus door druk‐, of schui;rachten en/of medische hulpmiddelen en/of andere voorwerpen en/of kreukels in bed of kleding. 3. Vraag elk ongemak of pijn te melden en beoordeel of de oorzaak decubitus is.
Voeding en vocht 1. Screen de voedingstoestand met een screeningsinstrument en bepaal de frequen+e van screening. 2. Verwijs bij risico op decubitus en/of (dreigende) ondervoeding naar een dië+st. 3. Op+maliseer de voedings‐ en vochYoestand van de zorgvrager.
Houding en Houdingsverandering In bed 1. 2. 3.
4. 5. 6.
Pas indien mogelijk al+jd wisselhouding toe (ook bij een druk reducerend matras/bed) Voorkom schui;rachten bij verplaatsen in bed, gebruik z.n. transferhulpmiddelen. Draai tenminste om de 4 uur, maar niet vaker dan 1x per 3 uur. Bepaal de frequen+e aan de hand van: ‐ gevoeligheid en condi+e van huid op risicoplaatsen ‐ ac+viteit en mobiliteit zorgvrager ‐ behandeldoelen ‐ eigenschappen matras Leg de zorgvrager afwisselend in 30 graden zijligging of platliggende posi+e (rechterzij, rug/buik, linkerzij, rug/buik). Zorg in rugligging dat de hielen vrij liggen van het matras: kussen onder het onderbeen, het onderbeen volledig ondersteund, knie licht gebogen, óók op druk reducerend matras. Controleer na elke houdingsverandering op (nieuwe) decubitus en bepaal z.n. de frequen+e en methode opnieuw.
In de (rol) stoel 1.
Beperk, bij personen die niet rolstoel gebonden zijn, de +jd die men zonder drukvermindering in de stoel zit. 2. Ondersteun de voeten door deze op de vloer, voetenbankje of voetsteun te plaatsen. 3. Laat de zorgvrager, indien mogelijk, minimaal elk uur naar voren en/of opzij buigen in de (rol)stoel. Ter ontlas+ng van de stuit van druk. Kantel z.n. de rolstoel.
Inzet AD‐matrassen, kussens, bedden Matrassen/bedden 1.
Kies voor een hoogwaardig druk reducerend matras en wanneer wisselligging niet mogelijk is een alternerend matras of oplegmatras. 2. Beperk de hoeveelheid beddengoed en onderleggers. 3. Controleer bij elk contact geschiktheid en werkzaamheid van AD matras / bed / kussen.
Zitkussens
Gebruik een druk reducerend zitkussen passend bij de stoel en de gewenste ac+viteiten.
Evalua+e
Evalueer de preven+eve maatregelen regelma+g (minimaal 1x per twee weken) en bij elke verandering van de toestand van de zorgvrager.
BEHANDELING DECUBITUS ‐Bij de behandeling van decubitus blijd de inzet van preven+eve maatregelen noodzakelijk. ‐Neem een volledige anamnese af, inclusief voedingsscreening en pijnbeoordeling ‐Stel vast om welke categorie van decubitus het gaat. *Vul aan met gegevens over de aard van de decubitus m.b.v. ALTIS: aard, loca6e, 6jdsduur, intensiteit, categorie decubitus en samenhang (verergerende en verzachtende factoren) *én met wondkenmerken m.b.v. TIME‐model: Tissue: weefsel vitaal (rood) of niet‐vitaal (geel/zwart); Infec6on: is er sprake van een infec6e?; Moisture: mate van voch6gheid (droog/voch6g/nat); Edg: wondranden en –omgeving (intact/niet‐intact, verweekt, droog etc.)
‐
Bepaal aan de hand van een anamnese de benodigde behandelinterven+es en stel een plan op.
Leg afspraken, observa6es en bevindingen al6jd vast in het
zorgdossier. Houd rekening met de func6onele mogelijkheden, wensen en comfort van de zorgvrager.
• Verwijs bij decubitus en/of (dreigende) ondervoeding naar
een dië+st;
• Bepaal het benodigde soort AD matras/bed/kussen; • Con+nueer wisselhouding.
Wondbehandeling
1. Bepaal het benodigde wondverband aan de hand van wondkenmerken en doel van de behandeling 3. Creëer een voch+g wondmilieu. 5. Zorg dat het wondverband in contact is met de wondbodem. 4. Reinig bij elke verbandwissel de wond en omliggende huid met fysiologisch zout of kraanwater. 5. Schakel een MEER deskundige in als: ‐ er geen vooruitgang in de wondgenezing is
‐ er necro6sch weefsel is dat mogelijk verwijderd moet worden door necrotomie ‐ er tekenen van (zich uitbreidende) infec6e zijn
PIJN 1. Zorg voor adequate pijns+lling. 2. Behandel de wond voorzich+g, spoel de wond i.p.v. te wrijven en bescherm omliggende huid.
BEOORDELEN EN MONITOREN WONDGENEZING 1. 2.
Beoordeel de wond bij elke verbandwissel a.d.h.v. eerder genoemde wondkenmerken. Evalueer wond en effect van de behandelinterven+es minimaal 1x per twee weken.
Websites (1): • Website van Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland
hNp://www.venvn.nl/OverVVN/Vereniging/ CommissieLegi6meringRichtlijnen/tabid/1852/ Default.aspx
bm i
C
• n rpph h h s d
f ++uP h uPm n f ui Pm vg f v umei Pm nv m v uP v bI
s
pd
p
Guidelines are prone not to be used! Het ontwikkelen van een goede richtlijn is één kant van het verhaal....! De andere kant betreft een goede implementatie en inbedding ervan!!
Waarom gebruiken ze richtlijnen niet??
Het is zo handig om met ze te werken….!
Richtlijnen worden niet gebruikt..! • Professionals zijn niet bekend met de richtlijnen; ze zijn niet goed verspreid en geïmplementeerd. • Alleen de ontwikkelaars van richtlijnen gebruiken ze vaak in de praktijk; • Ze zijn niet concreet genoeg voor de dagelijkse praktijk; • Er is geen verplichting om ze te gebruiken en de toepassing ervan is arbitrair; • Gebrekkige ondersteuning betreffende het gebruik van de richtlijnen..! Bours GJJW et al, 2002; Gunningberg et al, 2001; Schols JMGA et al, 2010.
Protocollen worden niet gebruikt..! • Professionals zien niet in waarom ze zo wezenlijk zijn; zij vinden ze onbelangrijk; • Professionals kiezen er alleen de elementen uit, die passen bij hun manier van werken.....; • De verantwoordelijkheden van de verschillende professionals die met de richtlijnen werken, is onduidelijk; • Geen tijd om ze te implementeren…; • Geen geld of andere hulpmiddelen om ze te implementeren...; • En… Bours GJJW et al, 2002;Gunningberg et al, 2001; Schols JMGA et al, 2010.
Veranderen van de dagelijkse routine vereist veel creativiteit!
En geduld….: changing happens person by person…!
De rol van het management van gezondheidszorgorganisaties: • Faciliteren van het proces van implementatie • Zorgen voor het uitvoeren van resultaatmetingen • Bieden van materiële of immateriële beloning voor resultaten die behaald zijn
en.... controleren van het gebruik van richtlijnen!
We kunnen een patiënt met decubitus niet simpelweg een nieuwe, gezonde huid geven!
De race naar optimale kwaliteit van zorg heeft geen eindstreep!
Richtlijnen kunnen helpen bij het verbeteren van de kwaliteit van zorg zonder ons robot -professionals te maken!!
De race naar optimale kwaliteit van zorg heeft geen eindstreep!
RICHTLIJNEN: Gebruik ze... of verlies je geloofwaardigheid en voel je vervolgens gedwongen tot een existentiële discussie m.b.t. je professie!
Dank voor uw aandacht.
Decubitus op Curaçao Francis van Eijndhoven
Decubitus-beleid in verschillende instellingen • Bij risico op decubitus: decubitus-preventie toepassen. • Bij decubitus: – Wondverzorging – Vermindering schuif- en drukkrachten – Extra eiwit en energie, vaak in (gespecialiseerde) voedingssupplementen
Prevalentie in de laatste 4 jaar in een zorginstelling Totaal 2008
Totaal 2010
PG
-
16,9 %
Somatiek
-
17,0 %
Totaal Betesda
20,0 %
17,2%
Totaal 2011 8,1 % 9,8 % 9,1 %
Decubitus naar graad 2008 Geen
2010
80,0%
2011
83,5%
90,9%
Graad 1
8,7%
2,0%
2,6%
Graad 2
8,7%
7,9%
2,6%
Graad 3
1,3%
6,6%
2,6%
Graad 4
1,3%
0,0%
1,3%
Totaal
100%
100%
100%
Decubitus naar graad minus graad 1 2008
2010
2011
Graad 2
8,7%
7,9%
2,6%
Graad 3
1,3%
6,6%
2,6%
Graad 4
1,3%
0,0%
1,3%
Totaal
11.3 %
14.5 %
6.5 %
Dit resultaat is alleen verkregen door decubitus
multidisciplinair aan te pakken
Dank u voor de aandacht.
