DECUBITUS IN DE THUISZORG Van Waeyenberghe Pascal Verpleegkundigen die in de thuiszorg werken worden in hun dagelijkse praktijk veelvuldig geconfronteerd met decubitus. De kortere opnameduur en de accentverschuiving van de intramurale naar de extramurale zorg brengt automatisch met zich mee dat het aantal patiënten met decubitusrisico in de thuiszorg toeneemt en in de toekomst nog verder zal toenemen. Preventie is dus van groot belang. Hierna worden preventieve maatregelen beschreven die toepasbaar zijn in de thuiszorg. Het voorkomen van drukletsels wordt in de thuiszorg extra bemoeilijkt door beperkingen in tijd, middelen en omgeving. Verpleegkundigen zijn dagelijks slechts een korte tijd aanwezig bij de patiënt,waardoor er heel wat familiale hulp of mantelzorg nodig zal zijn, om aan decubitus preventie te doen. Dit betekent een zware bijkomende belasting voor de familie, waardoor deze zorg meestal slechts kort of zelfs helemaal niet haalbaar is in de thuissituatie. Extra middelen zoals speciale matrassen of bedden, zijn nogal eens beperkt beschikbaar en relatief duur. Hierdoor kunnen sommige zinvolle materialen of toestellen niet of onvoldoende worden ingeschakeld. Terwijl ze toch belangrijk of zelfs vereist zijn voor de preventie van decubitus en het gebruik ervan pijn, ongemak en extra kosten voor de patiënt en zijn familie zou voorkomen en ze uiteindelijk een besparing voor de maatschappij zouden betekenen. Het aanwenden van een aangepast bed, een geschikte stoel, een patiëntenlift e.d. wordt vaak bemoeilijkt door de kleine ruimte waarin de patiënt verblijft. Ook tiltechnieken kunnen dan maar gedeeltelijk worden toegepast, waardoor wisselhouding en kantelen extra moeilijk worden. Ondanks al deze beperkingen zijn toch een aantal zinvolle preventieve maatregelen haalbaar. Door populaire maatregelen, die eigenlijk geen preventieve werking hebben of zelfs decubitus in de hand werken niet meer toe te passen, kan ruimte gecreëerd worden om andere zinvolle maatregelen in te schakelen. Deze maatregelen zijn gebaseerd op de pathofysiologie van decubitus.
PREVENTIE Met behulp van risicoschalen kan nagegaan worden welke patiënten gevaar lopen decubitus te ontwikkelen en welke niet. De Bradenschaal is wetenschappelijk beter onderbouwd dan de Nononschaal (Defloor. 1996b). De Katzschaal is als decubitus- risicoschaal slechts in zeer beperkte mate onderzocht en vergeleken met de Nortonschaal (Vandenbroele e.a.. 1994). De risicoschalen kunnen naast een goede observatie meehelpen bij het bepalen of preventieve maatregelen nodig zijn en hoe intensief aan preventie moet worden gedaan. De maatregelen kunnen worden ingedeeld op basis van zinvolheid, tijdsinvestering en kostprijs.
Observeren Het dagelijks observeren van de toestand van de huid ter hoogte van de drukpunten is uiterst belangrijk. Bij het optreden van niet-wegdrukbare roodheid dienen onmiddellijk preventieve maatregelen genomen te worden. Bij patiënten die risico lopen op decubitus (op basis van een risicoschaal zoals de Bradenschaal of op basis van de eigen klinische ervaring), is het belangrijk ook de mantelzorger aan te leren om frequent de drukpunten te observeren en om bij het ontstaan van niet-wegdrukbare roodheid onmiddellijk de thuisverpleegkundige te verwittigen. Zo kunnen maatregelen genomen worden vooraleer verdere schade ontstaat. De mantelzorger moet, indien mogelijk, al starten met de patiënt in een andere lighouding te
Secretariaat : K Bittremieuxlaan 74 ; 8340 Sijsele –
[email protected]
-2positioneren of wisselhouding toe te passen en dit in afwachting van andere preventieve maatregelen die de verpleegkundige afspreekt of neemt bij het volgende bezoek. Indien dit niet mogelijk is, is een extra bezoek van de thuisverpleegkundige noodzakelijk. Er mag aangenomen worden dat, behalve bij patiënten met een hoog risico, intensieve decubituspreventie (dit is meer dan basispreventie) uitgesteld mag worden tot nietwegdrukbare roodheid optreedt, op voorwaarde dat de observatie goed gebeurt en onmiddellijk opgetreden wordt bij het ontstaan van niet-wegdrukbare roodheid.
Zinvolle maatregelen met beperkte tijdsinvestering en geringe kosten.
MOTIVEREN Het motiveren van de patiënt en diens familie door hen te overtuigen van het belang van decubituspreventie. is één van de pijlers van de decubituspreventie in de thuissituatie (Panel for the Prediction and Prevention of Pressure Ulcers in Adults, I 987) . De verpleegkundige is slechts een zeer beperkte tijd aanwezig bij de patiënt. De continuïteit en de last van de preventie zal vooral neerkomen op de patiënt en zijn familie. Patiënten die niet gemotiveerd zijn en te weinig energie hebben om de zelfzorg op zich te nemen, lopen meer kans decubitus te ontwikkelen (Braden & Bergstrom, 1992).
LICHAAMSHOUDING Hoe groot de druk is ter hoogte van de drukpunten, is deels afhankelijk van de lichaamshouding van een patiënt. Bij een liggende patiënt wordt de laagste druk gemeten in een semi - Fowlerhouding, waarbij zowel het hoofdeinde als het voeteneinde 30° omhoog worden gebracht. Als een patiënt langere tijd in eenzelfde houding zal moeten blijven liggen bijvoorbeeld 's nachts is deze houding aangewezen. In zijligging is de druk steeds hoger dan in rugligging. Indien een patiënt in zijligging wordt geïnstalleerd, gebeurt dit bij voorkeur in een zijligging van 30°. Hierbij kan een 30° positioneringskussen of een gewoon hoofdkussen worden gebruikt als ruggensteun. Het sacrum moet volledig (druk)vrij liggen. De benen worden naast elkaar gepositioneerd en lichtjes geknikt. De klassieke zijligging van 90° moet zoveel mogelijk vermeden worden. De druk ter hoogte aan het bekken is dan extreem hoog, terwijl de weefselmassa daar te klein is om die druk enigszins te spreiden. Bij buikligging is er slechts een zeer lage druk, die vergelijkbaar is met de druk in de semi Fowlerhouding. Indien een patiënt gewoon was in deze houding te slapen, is het zeker aan bevolen dit voort te zetten. Rechtopzitten in bed of zelfs een halfzittende houding gaan gepaard met een hogere druk (Defloor. 1996c).
30°
30° Semi-Fowler 30° - 30°
-3-
KUSSENGEBRUIK Het plaatsen van een kussen onder de onderbenen zorgt ervoor dat de hielen drukvrij blijven. Op deze eenvoudige wijze wordt hieldecubitus het meest efficiënt voorkomen (Pinzur e.a.. 1991; De Meyst. 1992). Belangrijk is erop te letten dat het volledige onderbeen wordt ondersteund door het kussen anders wordt het kniegewricht overbelast.
DEKBED Door hun gewicht kunnen dekens vooral ter hoogte van de voeten een extra druk uitoefenen en hieldecubitus in de hand werken. Als de dekens stevig worden ingestopt is de druk groter en neemt het risico toe. Het gebruik van dekbedden, dat in tegenstelling tot Nederland in de Vlaamse gezondheidszorgsector slechts moeizaam op gang komt, vormt een alternatief. Een dekbed weegt minder en wordt ook niet zo stevig ingestopt. Een andere mogelijkheid is het gebruik van een dekenboog (of eventueel kartonnen doos) om het gewicht van de dekens op de voeten te verminderen, of de onderbenen op een kussen laten steunen zodat de hielen drukvrij komen te liggen.
HOESLAKEN Ook het gebruik van hoeslakens kan bijdragen aan het voorkomen van decubitus. Als gewone lakens stevig worden ingestopt -wat standaard gebeurt -, wordt de drukspreidende werking van de onderlaag teniet gedaan. Het steunoppervlak wordt immers niet maximaal vergroot en er ontstaat een hangmateffect met een verhoogde schuifkracht als gevolg. Als er tussen patiënt en matras meerdere lagen geplaatst worden, doet dat de drukspreidende werking van een matras teniet. Er kan dus beter geen extra bedzeil, een molton, steeklaken of schapenvacht gebruikt worden. Het gebruik van drie steeklakens in plaats van één laken kan een alternatief zijn voor bedzeil-, molton- en lakengebruik bij patiënten die zichzelf frequent bevuilen. Het gebruik van incontinentiemateriaal vermindert de drukreducerende werking van de matras of het kussen
OPTREKBEUGEL Een bedgalg maakt het de patiënt mogelijk om zelfstandig van houding te veranderen of mee te helpen bij het veranderen van houding. Ook een eenvoudige optrekbeugel,bijvoorbeeld een zwachtel, vastgebonden als teugel aan het voeteneinde, of een touw met knopen kan er toe bijdragen dat een patiënt zelfstandig van houding kan veranderen.
ZITHOUDING Zitten levert een hogere druk op dan een liggende houding. De kans op decubitus neemt dus toe als een patiënt in een fauteuil of op een stoel zit. De laagste druk in zithouding wordt verkregen als de patiënt in een achterovergekantelde fauteuil zit met de onderbenen op een voetenbankje en de hielen vrij. In elk geval moet het onderuitglijden en het schuinzakken worden voorkomen, want de maximumdruk in deze situaties is erg hoog. Het gebruik van een
-4positioneringskussen (bijvoorbeeld een boomerangvormig kussen) of hoofdkussens tussen patiënt en armleuningen helpt het schuinzakken voorkomen. Het gebruik van een voetenbankje vermindert de kans op onderuitglijden (Defloor e.a.).
KANTELEN EN LIFTEN Bi j het omhoog brengen van een onderuitgegleden patiënt is het risico groot dat er ter hoogte van het sacrum tractie wordt uitgeoefend op de huid en de onderliggende weefsels, het weefsel wordt dubbelgevouwen of is onderhevig aan schuifkracht, zeker wanneer patiënten worden versleurd en niet getild. Na het omhoog brengen eventjes zijlinks kantelen of liften, kan ertoe bijdrage dat zowel huid als onderliggende weefsel niet langer onderhevig zijn aan schuifkracht.Ook met een laken draaien of verplaatsen van patiënten kan tractie helpen voorkomen (Goode & Allman. 1989). Een semi-Foylerhouding, het gebruik van een voetensteun in bed en het gebruik van een voetenbankje bij het zitten in een fauteuil, helpen het onderuitglijden voorkomen en reduceren zo de schuifkracht. Tilhulpmiddelen verminderen de schuifkracht door het onderuitglijden te voorkomen of het draaien te vergemakkelijken, maar ze reduceren ook de drukspreidende werking van de onderlaag.
VOCHTIGHEID Incontinentie op zich veroorzaakt geen decubitus. Maar wanneer de huid (en het laken) vochtig wordt, ontstaat een grote wrijving tussen huid en laken, die hoge schuifkrachten met zich meebrengt (Van Marum e.a.. 1994) Of de huid vochtig of verweekt is, hangt vooral af van de zorg die verleend wordt (mictietraining, hygiëne, incontinentiemateriaal, schapenvacht. e.d.). Het gevaar van huidverweking zou bij bejaarden groter zijn omdat de doorlaatbaarheid van de huid toeneemt met de leeftijd en dit terwijl juist bij deze groep het probleem van incontinentie frequenter voorkomt (Goode & Allman, 1989).
PIJN Patiënten met pijn zijn minder vlug geneigd zelf van houding te veranderen: omdat ze het niet meer kunnen, omdat het teveel pijn veroorzaakt of omdat ze zich de pijnsignalen door zuurstoftekort ter hoogte van de weefsels in onvoldoende mate bewust worden. Anderzijds kan een te hoge dosis pijnstillers of het gebruik van tranquillizers en sedativa een verlaging van de pijnsensatie en de mobiliteit tot gevolg hebben en zo het ontstaan van decubitus in de hand werken. Het is dus belangrijk pijnstillers correct gedoseerd en getimed toe te dienen. Het gebruik van tranquillizers en sedativa zou in de mate van het mogelijke moeten worden beperkt.
-5-
ONDERVOEDING Reeds lang is bekend dat bij een slechte voedingstoestand de wondheling vertraagt eiwitte kort zou echter ook een rol spelen bij de ontwikkeling van decubitusletsels (Pinchcofsky Devin & Kaminski, 1986; Holmes e.a., 1987). Het collageen in het weefsel zou worden aangetast en hierdoor zou dan de drukspreidende capaciteit van het weefsel afnemen (Braden & Bergstrom, 1987). Door langdurig proteïnetekort ontstaat er een tekort aan albumine in het bloedserum en dat veroorzaakt oedeem. Door dit oedeem ,wordt de diffusie-afstand tussen cel en bloedvat groter en daardoor neemt de verplaatsing van zuurstof vanuit de capillairen naar de cel af en komt de zuurstofvoorziening van het weefsel in het gedrang (Pinchcofsky Devin, 1993; Goode & Allman, 1989). Patiënten die minder dan 44 gram proteïnen per dag innemen,lopen meer kans decubitus te ontwikkelen (Bergstrom & Braden, 1992). De inname van calorieën en vooral van eiwit moet dus worden nagegaan en indien nodig worden bijgestuurd, eventueel door het toedienen van een eiwtrijke bijvoeding. Het belang van vitamine C bij de wondheling is bekend (De Ridder & De Slypere, 1994) .Een te lage vitamine C -spiegel wordt door sommige auteurs dan ook gekoppeld aan een hoger decubitusrisico (Bergstrom & Braden, 1992; Goode &: Allman, 1989; Braden & Bergstrom. 1987). Het is evident dat voedingssupplementen hun plaats hebben binnen de behandeling van oppervlakkige en vooral diepe decubitusletsels, maar dat betekent niet dat ze als preventieve maatregel beschouwd kunnen worden. Ook vanuit ander oogpunt dan decubituspreventie kan een verbetering van de voedingstoestand belangrijk zijn. Een slechte voedingstoestand is immers een kenmerk van heel wat patiënten die (door andere oorzaken) risico lopen op decubitus (en aan die oorzaken zal dus iets gedaan moeten worden). Hierop attent zijn, laat toe ook tijdig het decubitusrisico te onderkennen.
VOCHTINNAME Uitdroging ten gevolge van onvoldoende vochtinname vermindert de elasticiteit van de huid en verhoogt de weefselvervormbaarheid (De Ridder & De Slypere, 1994). De drukspreidende eigenschappen van het weefsel verminderen en de druk neemt toe. Zorgen dat patiënten voldoende drinken, draagt er toe bij dat de weefseltolerantie toeneemt en vermindert op die manier de kans op het ontstaan van decubitus.
Zinvolle maatregelen met grotere tijdsinvestering en geringe kosten
WISSELLIGGING 12 11
1
10
2
3
9
4
8
5
7 6
L 30°
R
30°
Semi-Fowler 30° - 30° 30°
Zij 30°
Naam
:
-6-
Wisselligging is een zeer effectieve, maar ingrijpende vorm van preventie en is niet voor elke patiënt of in elke situatie dé aangewezen preventieve maatregel. Patiënten van wie een risicoschaal aangeeft dat ze geen of slechts in beperkte mate risico lopen en die geen tekenen van decubitus vertonen, moeten geen wisselligging krijgen. Voor sommige patiënten kan het zo'n zware inspanning betekenen om te worden gedraaid, dat beter gezocht kan worden naar alternatieve maatregelen. Wisselligging om de 2 of 3 uur wordt gewoonlijk voorgesteld voor zwaar -risicopatiënten. Op zachte onderlagen die de comprimerende druk en de schuifkracht reduceren, kunnen de tijdsintervallen waarschijnlijk worden verlengd. Een zijligging van 30° moet steeds worden afgewisseld met rugligging (bij voorkeur semi-Fowlerhouding) of buikligging. Want vanwege de hoge druk bij zijligging moet de tijd die een patiënt in die houding doorbrengt, worden beperkt. Het vlot uitvoeren van het wisselen van houding is belangrijk, zowel voor het comfort van de patiënt als van de verpleegkundige of thuisverzorger. Rugsparende tiltechnieken, waarbij de patiënt in de mate van het mogelijke helpt, maken het geven van wisselligging een haalbare opdracht. Dergelijke technieken, zoals bijvoorbeeld de SIFAM-methode van P.Dotte (Manuten- tie Team UZ Gent, 1996 ),laten toe patiënten niet alleen op een rugsparende wijze wisselligging te geven, maar maken het ook mogelijk om voor de patiënt zo comfortabel mogelijk te werk te gaan.
Zinvolle maatregelen met beperkte tijdsinvestering en grotere kosten
MATRASSEN, KUSSENS EN BEDDEN Bij patiënten die gevaar lopen decubitus te ontwikkelen kan een traagfoammatras een belangrijke bijdrage leveren aan de preventie. Deze matrassen hebben een lange levensduur en kunnen, doordat ze een ondoordringbare hoes hebben, relatief eenvoudig ontsmet worden. Dergelijke matrassen verdienen een plaats in het verhuuraanbod van thuisgezondheidswinkels. Een traagfoammatras (bijvoorbeeld Tempur, SAF) reduceert immers de maximale druk met zo'n 20 a 30 procent in vergelijking met een gewone ziekenhuismatras. In de semi - Fowlerhouding is de gemiddelde maximale druk slechts 25 mmHg (Defloor, 1997). Verder onderzoek is nodig om na te gaan in welke mate de frequentie van wisselligging kan worden verminderd als patiënten op dergelijke matrassen worden geïnstalleerd. Zeker is dat, wanneer ook wisselligging mogelijk is, het optreden van decubitus vertraagd kan worden. De traagfoammatras bestaat ook als oplegmatras, die bovenop een gewone matras kan worden gelegd. Deze is goedkoper, maar reduceert de druk ook wat minder. Een goed alternatief voor de traagfoammatras is de oplegluchtmatras (bijvoorbeeld Repose). Hoog-laagbedden waarvan het hoofdeinde en het voeteneinde 30° omhoog kunnen worden gebracht, zijn belangrijk om de zorgverlening te vergemakkelijken en om patiënten in een correcte lighouding te kunnen installeren. Door deze bedden beschikbaar te stellen kunnen de verhuurcentra zoals de thuisgezondheidswinkel een belangrijke rol spelen bij de preventie van decubitus. Dynamische matrassen (type low-air-loss) en kussens hebben een goed drukreducerend vermogen, maar zijn niet direct geschikt voor de thuissituatie, zowel wegens de kostprijs als wegens de complexiteit in gebruik. De zeer dure kussens (bijvoorbeeld Jaykussen, Roho- kussen) geven in een rechtopzittende houding een lage druk, maar zijn eerder aangewezen voor gebruik in de revalidatie bij rolstoelpatiënten en niet als standaardmaatregel in de thuiszorg. Qua drukverdeling bij een zittende patiënt in een
-7normale fauteuil komen de zakvormige luchtkussens (bijvoorbeeld Repose, Waffie) en de traag-foamkussens (bijvoorbeeld Tempur, SAF) als beter naar voren. Kussens die qua drukreductie voldoende scoren zijn: Flot' Air, waterkussen, Vaperm, rolstoelkussen M7000 (Defloor & Gf)'Pdonck, 1997). Schuinzakken en onderuitglijden in de fauteuil veroorzaken een zeer hoge druk. Het Repose-kussen slaagt er het best in deze drukstijging zo minimaal mogelijk te houden (Defloor e.a., ).
Hoog-laagbedden waarvan het hoofdeinde en het voeteneinde 30° kunnen worden geëleveerd, zijn belangrijk om de zorgverlening te vergemakkelijken en om patiënten in een correcte lighouding te kunnen installeren.
ALTERNERENDE MATRAS Zeer verspreid is de alternerende -druk -matras, die in tal van modellen op de markt is. Ze wordt bovenop een gewone matras gelegd en bestaat uit parallelle rijen lucht -tubes (tubes, cellen of blaasjes) die afwisselend in twee series verbonden zijn met een elektrische pomp. Beurtelings loopt de ene serie leeg, terwijl de andere wordt opgeblazen. De druk waarmee de luchttubes worden opgeblazen, is meestal instelbaar en is afhankelijk van de gewichtsklasse van de patiënt. De mogelijke werking van een alternerende matras zou berusten op het afwisselend belasten van andere drukpunten en op het ontstaan van een betere weefseldoorbloeding door het ritmische bewegen van de matras. (Kosiak 1961) toont met proeven op dieren het (beperkte ) nutseffect van alternerende druk aan. Bij een constante druk van 115 mmHg (de hoogste druk die lindan ( 1965) meet bij normaal gebouwde proefpersonen in rugligging) vindt Kosiak na 4 uur, zelfs met alternerende druk om de 5 minuten, reeds minimale tot matige schade in het onderliggende spierweefsel. De vraag is ook of de wisselende drukpunten ver genoeg uiteen liggen zodat niet steeds dezelfde weefselmassa wordt belast. Op een alternerende -druk -matras wordt een hogere druk gemeten dan op een water- of luchtmatras (Sideranko e.a., 1992). Neander ( 1990) constateert dat, ondanks het gebruik van een alternerende -druk –matras het aantal patiënten dat decubitus ontwikkelt hoog blijft. Hij stelt dan ook uitdrukkelijk de waarde van een alternerende-druk-matras ernstig ter discussie. Mayrovitz e.a. ( 1993 ) vinden geen betere huiddoorbloeding bij personen op een alternerende -druk -matras in vergelijking met een statische luchtmatras. Het positieve effect van een alternerende-druk -matras kan dus betwijfeld worden. Bij het gebruik ervan komen een aantal negatieve effecten en gevaren aan het licht. Zoals het gevaar dat bij de alternerende - druk -matras de druk wordt omgezet in een hoge schuifkracht, zodat het effect van de alternerende-druk-matras teniet gedaan zou worden (Keane, 1979). Wanneer de air cells een te kleine diameter (kleiner dan 5 cm) hebben, wordt de patiënt niet of onvoldoende opgetild (Bliss, Mclaren & Exton-Smith, 1967). Wordt het hoofdeinde rechter geplaatst dan 60°, wordt de uitwendig uitgeoefende druk snel groter dan de druk waarmee de luchttubes worden opgeblazen (Bedford e.a., ) 96) ). Ook de matras waarop de alternerende -druk -matras ligt en de onderlaag waarop de patiënt ligt, spelen een rol. Is de matras veerkrachtig. dan is de kans groot dat niet de patiënt wordt opgetild. maar de matras wordt ingedrukt. Het is evident dat kussens, moltons. spalken. e.d. tussen de patiënt en de alternerende - druk -matras de goede werking ervan hinderen. Maar ook het opspannen van de (onder- )lakens vermindert de effectiviteit. Vaak zijn de verbindingsslangen tussen bed en matras geknikt. De alternerende -druk-matrassen zijn niet altijd sterk, waardoor lekken kunnen ontstaan en de eventuele preventieve werking helemaal teniet wordt gedaan. Aandachtspunten :
-8>kleine-cellen-alternerende systemen’ (cellen < 10cm) zijn waarschijnlijk niet >effectief >correcte instelling en gebruik van het systeem >regelmatige controle of het systeem nog goed functioneert > rechtopzitten vermijden (onvoldoende pompfunctie) >combineren met zwevende hielen (hieldecubitus blijft een probleem) >aantal lagen bovenop een dergelijk systeem zoveel mogelijk beperken en lakens niet strak instoppen.
Beperkte maatregelen qua kracht en/ of indicatie - Zinloze/ schadelijke maatregelen
SCHAPENVACHT Schapenvachten hebben geen drukopheffende werking (Defloor & Grypdonck. 1997). De natuurlijke schapenvachten zouden in beperkte mate de schuifkracht reduceren (Denne, 1979). Bij deze schapenvachten is door een hogere porositeit en een hoger waterabsorptievermogen het risico op verhitting minder aanwezig dan bij de synthetische versie. Synthetische schapenvachten zijn niet zinvol en kunnen zelfs drukverhogend werken door het ontstaan van harde knobbels na het wassen.
WATERMATRAS Het oudste en meest bekende speciale bed is zeker het waterbed. De eerste beschrijving van een waterbed (Dr. Arnott's Hydrostatic Bed for Invalids) dateert al van 1833 (Mac Cubbin e.a., 1977). Na enkele experimenten werd er niets meer over gehoord, tot in de jaren zestig
-9het waterbed opnieuw opduikt. In de jaren zeventig komt de watermatras op de markt als een goedkoper, handelbaarder alternatief. Waar bij patiënten in rugligging op een waterbed een lage maximumdruk wordt gemeten, is dit in veel mindere mate het geval op een watermatras. En als de patiënt op de zij ligt of rechtop zit, bestaat er qua druk weinig of geen verschil tussen waterbedden en gewone bedden. Een watermatras bestaat uit een stevige hoes gevuld met water. Het drukverdelend effect van het water wordt deels teniet gedaan door de beperkte elasticiteit van de hoes. Er ontstaat een hangmateffect waardoor de zachte weefsels worden onderworpen aan zowel schuifkracht als verhoogde druk. Haalboom, decubitusspecialist van het Academisch Ziekenhuis Utrecht, noemt de watermatras 'bijzonder geschikt voor romantische stelletjes, maar volledig ongeschikt voor decubituspatiënten' (Buiter, 1997). Bijkomende problemen met de watermatras vormen de afkoeling en de verminderde mobiliteit van de patiënt en het gewicht van de matras. Het gebruik van dekbedden komt, in tegenstelling tot Nederland, in de Vlaamse , gezondheidszorgsector slechts moeizaam op gang.
DRUKSPREIDENDE PLATEN Drukspreidende platen (bijvoorbeeld DermalPad, Akton Pad) zijn kleine rubberachtige plaatjes van ongeveer 10 x 10 cm, die in verschillende diktes bestaan. Ze bootsen de consistentie van het menselijk vetweefsel na en vormen zich door hun elasticiteit naar de lichaamscontouren. Op een harde onderlaag verminderen ze de druk en de schuifkracht. Het drukreducerend effect is niet aanwezig op zachte onderlagen. Dergelijke plaatjes kunnen dan ook het best gebruikt worden op plaatsen waar de onderlaag 'hard' is, bijvoorbeeld bij orthopedische patiënten ter hoogte van een gipsrand, of ter hoogte van uitstekende drukpunten tegen de rugleuning, bij contracturen en ter hoogte van de ellebogen. Toepassing in combinatie met zachte matrassen of kussens is niet aangewezen. De drukspreidende werking van de zachte onderlaag wordt dan namelijk verzwakt. Drukspreidende platen helpen frictieletsels voorkomen en vormen door hun (beperkt) drukspreidend vermogen een beter alternatief voor het gebruik van folies. Frictieletsels ontstaan door het continue wrijven van de huid over een oppervlak (bijvoorbeeld een laken). Dat kan subepidermale blaarvorming en verlies van oppervlakkige huidlagen veroorzaken (Van Marum e.a., 1994:). Verlies van de buitenste hoornlaag vermindert de fibrinolytische activiteit van de opperhuid, waardoor de huid gevoeliger wordt voor necrose (Maklebust, 1987). Uit zo'n schaafwonde sijpelt dan wat weefselvocht, dat zich aan het laken hecht, waardoor de schuifkracht verhoogd wordt. Frictieletsels kunnen eveneens ontstaan bij patiënten met gipsverbanden of orthopedische toestellen.
RINGKUSSENS Ringkussens kunnen worden beschouwd als 'potentiële leveranciers van decubitus' (Roaf, 1976). Ze verlagen de druk niet, maar verplaatsen hem naar de omgeving. Eenzelfde gewicht moet worden gedragen door een kleiner oppervlak en dit veroorzaakt een hogere druk. In het centrum van de ring kan het weefsel zelfs ischemisch worden (Dehoucke, 1992). Het rubber van een windring kan de lokale vochtigheid doen toenemen en zo huidverweking bewerkstelligen. Door verhitting van de huid verbruikt het weefsel meer zuurstof en juist aan zuurstof is er door de druk een tekort.
- 10 -
GELKUSSENS Ook de veelgebruikte gelkussens blijken geen drukreducerend effect te hebben. Drukmetingsonderzoek wijst uit dat het gebruik van sommige gelkussens de maximumdruk zelfs doet toenemen. Deze kussens zijn overigens noch goedkoop noch handig in het gebruik (Defloor & Grypdonck, 1997).
DRUKOPHEFFENDE VERBANDEN Over het aanbrengen van drukopheffende verbanden ter hoogte van de hielen -het bolsteren -wordt negatief geadviseerd, zowel in het Nederlandse als het Amerikaanse Consensusrapport over decubituspreventie (Bakker, 1985; Panel for the Prediction and Prevention of Pressure Ulcers in Adults. 1987). Dit advies wordt ondersteund door drukmetingsonderzoeken. Eenvoudige commerciële hielbeschermingsmiddelen (bijvoorbeeld schapenvacht. mousse) hebben weinig effect. Duurdere en complexere hulpmiddelen zijn wat efficiënter, maar de hiel vrijhouden van de onderlaag door een kussen onder de onderbenen te plaatsen, is bij verre de beste methode (Pinzur e.a., 1991 ;De Meyst. 1992). Het zogenaamde drukopheffend verband (watten met een zwachtel bevestigd rond de hiel) verhoogt zelfs de druk in plaats van deze te verlagen. Verondersteld kan worden dat de druk nog toeneemt indien de watten (na verloop van tijd) samengedrukt raken tot een harde massa.
MASSAGE Het idee dat massage decubitus kan voorkomen is wijdverbreid. Al in 1873 wordt door Paget het gebruik van ether, whisky en brandy aanbevolen als massageproduct ter preventie van decubitus (Bliss, 1992). Nu nog frequent gebruikte middelen zijn Dermalex, Dermassage, Mitosyl, Neo-Cutigenol, Keuls water e.d.. In het Academisch Ziekenhuis te Leiden worden per jaar 20.000 patiënten opgenomen en verbruikt men ruim 11.000 tubes lanettecreme en antidecubituscreme per jaar (WCS. 1994). Norton ( 1981) vindt al in 1962 dat er geen effect is van zalven op het voorkómen van decubitus. Ook andere auteurs onderschrijven deze bevindingen en waarschuwen voor de schade die massage kan aanrichten (Gosnell. 1987; Ek, 1987). Het Nederlandse Consensusrapport (Bakker. 1985) stelt zeer duidelijk: ‘Decubitus berust op een doorbloedingsstoornis van de huid en de onderhuidse weefsels. Er bestaan geen op de huid te appliceren middelen waarmee deze doorbloedingsstoornis kan worden voorkomen.
IJSFRICTIE Hoewel al jaren bekend is dat ijsfrictie een niet aan te bevelen methode is (Defloor. 1984), wordt die hier en daar toch nog gebruikt. Het onderliggende idee is dat een lokale vaatverwijding wordt opgewekt die resulteert in een betere doorbloeding van het weefsel. IJsfrictie veroorzaakt enige vaatverwijding, die echter te kortstondig is om een positief resultaat te kunnen opleveren. De uiteindelijke doorbloeding verbetert niet. IJsfrictie verhoogt de kans op verweking (en openkrassen) van de huid. Het effect van de massage is negatief.
LOKALE WARMTE Het gebruik van lokale warmte moet eveneens als een niet effectieve preventieve maatregel worden beschouwd. De applicatie van warmte doet de temperatuur ter hoogte van het bedreigde weefsel stijgen. Dit heeft een verhoogde zuurstofbehoefte van het weefsel tot gevolg en verhoogt aldus de kans op decubitus (Kokate e.a.. 1995).
- 11 -
EOSINE Eosine heeft een looiend effect en kleurt de huid rood. Hoewel het nog frequent gebruikt wordt (Buntinex e.a.. 1995). heeft het geen enkele preventieve werking. Het product heeft ook in de zorg bij een tweede- of derdegraads decubitus geen plaats. Doordat de huid wordt gekleurd, is observatie van niet wegdrukbare roodheid zeer moeilijk.
Hierdoor kan niet tijdig worden gereageerd en zal het letsel frequenter evolueren naar een tweedegraads decubitus (Meehan. 1994).
POLYURETHAANFOLIES Polyurethaanfolies (bijv. OpSite. Tegaderm) hebben hun werking bewezen in de wond- en katheterzorg en kunnen mogelijk zinvol zijn in het beperken van frictie en dus in het voorkomen van schaafwondjes. In de preventie van decubitus hebben deze folies echter geen plaats. De druk wordt er niet alleen niet door verlaagd, maar soms zelfs verhoogd door kreuken en opkrullende randen. Door de opkruilende randen neemt de schuifkracht toe. Ook in het weefsel neemt de schuifkracht toe door de spanning waarmee het verband wordt vastgekleefd op de huid en waardoor het weefsel wordt opgespannen. Bij het verwijderen kan de reeds fragiele huid worden beschadigd en vervolgens aan het laken gaan plakken. Door verhitting kan het zuurstofverbruik in het weefsel toenemen. Een veel efficiënter en goedkoper alternatief is het gebruik van een kussen onder de onderbenen.
HIGH-TECHVERBANDEN Allerlei high-techverbanden (bijv. Comfeel. Novogel/ Elastogel. Duoderm) worden niet alleen gebruikt ter behandeling van decubitus - waarvoor ze ontwikkeld, getest en goed bevonden zijn - maar ten onrechte - ook als preventief middel. Vaak belemmeren ze de observatie en geven ze een vals gevoel van veiligheid. Ten onrechte denkt men immers dat met het aanbrengen van deze verbanden aan preventie wordt gedaan. De verbanden werken echter niet drukopheffend, hebben geen of een te verwaarlozen effect op de schuifkracht en hebben geen positief effect op de weefseltolerantie en verhogen de weefseldoorbloeding niet. Dergelijke verbanden hebben dan ook geen enkele preventieve werking en kunnen enkel in de categorie van dure, zinloze en mogelijk schadelijke middelen worden ondergebracht.
WONDERMIDDELEN Wondermiddelen als Bormowonder, waaraan gesteld wordt dat het decubitus kan voorkomen wanneer 3 à 4 maal daags lokaal enkele druppels worden aangebracht, behoren tot de Kwakzalverij, maar worden nog steeds verspreid. Middelen als zeemlap, koolbladeren, sinaasappelschillen horen vanzelfsprekend thuis in de folklore en niet in de decubituszorg.
- 12 -
CONCLUSIE Het voorkomen van drukletsels vereist een continue aandacht en een tijdige aanwending van preventieve maatregelen. Niet alle maatregelen zijn zonder meer zinvol. Slechts maatregelen die ingrijpen op de oorzaken en/ of de weefseltolerantie, kunnen bijdragen aan het effectief voorkomen van decubitus. Standaardmaatregelen zijn die maatregelen die slechts een beperkte inspanning vragen en weinig kosten. Bij patiënten die een groot risico lopen decubitus te ontwikkelen, moeten bijkomende maatregelen overwogen worden. Deze vergen wel een grotere inspanning of kosten heel wat meer.
Basistekst Prof. dr. Defloor T. bewerkt door Van Waeyenberghe Pascal
Defloor T., Herremans A., Grypdonck M. et al. Herziening Belgische richtlijnen voor Decubituspreventie. Brussel: Federaal Ministerie van Sociale Zaken, Volksgezondheid en Leefmilieu, 2004.
