Module 2 Gesprekstechnieken & Concretisering

Oefeningen Ontwikkelingsgerichte Psychotherapie bij Adolescenten- Deel 1 - Werknota’s -

Module 2 Gesprekstechnieken & Concretisering 2.1.Inhoudelijke aspecten. 2.1.1 Concretiseren: Belangrijke elementen nog eens op een rijtje.

Frequentie, duur, intensiteit en omvang (breedte) van het probleemgedrag: Hoe vaak treedt een gedrag op, hoe lang duurt het, hoe hevig is het, op welke terreinen uit het zich? Er zijn verschillende terreinen van functioneren: identiteit, gezondheid, gezin, vriendschap / intimiteit, job / school, vrij tijd, bredere sociale omgeving. Verder wordt gekeken naar denken, voelen, doen, willen. Kijk niet alleen naar wat fout gaat, maar ook waar sterktes liggen, wat protectieve factoren zijn. Poog gaandeweg ontwikkelingsgeschiedenis, hanteringsgedrag en ziektetheorie in kaart te brengen. Binnen de concretisatie oefeningen worden vaak een aantal aspecten vergeten. We denken dan concreet aan aspecten uit de daderbegeleiding (Marlat keten: zijn er situaties waarin de persoon onmacht ervaart, een dalend zelfwaarde gevoel, een stijgende aandrang om een grens overschrijdend gedrag te stellen, is er de opvatting rond behoefte aan onmiddellijk bevrediging (BOB), waar worden schijnbaar onbelangrijke beslissingen genomen (SOB), waar merken we de klassieke daderschapsrationalisaties op, waar merken we dat schuldgevoel na aanvankelijk een remmende waarde te hebben - juist een reden tot extra bezwijken vormt? Waar wordt geheel of gedeeltelijk hervallen in fantasie juist een trigger tot volledig herval? Breder bekeken: waar speelt een levensonbalans tussen moeters en mogers ongunstig in op de ontwikkeling van de gedragsketen? Praktische tip: vraag wanneer je een eerste vage omschrijving van de klacht hebt (wat), wanneer de persoon het laatste last had van dit fenomeen. Verken hierbinnen de vernoemde aspecten en trek regelmatig vergelijkingen met andere situaties waarin het voorkwam. Als een van de technieken om verandering in te brengen, maken we gebruik van positief herbenoemen. Mensen voelen zich vaak schuldig aan bepaalde klachten omdat ze er anderen leed mee berokkenen. Ze voelen zich over geleverd aan een bepaald gedrag, dat voor hen geen andere betekenis heeft dan slechtheid of eigen zwakheid. Vaak heeft een klacht niet alleen een “ziekte-functie” maar heeft ze ook een adaptieve waarde. Met het herbenoemen pogen we de klacht voor de cliënt of zijn omgeving een andere betekenis te geven. Hierdoor valt de schuldnotie weg en kan bekeken worden of er een andere meer efficiëntere manier bestaat om de boodschap over te brengen die uit de klacht blijkt. Als we immers spreken over aspecten als schuld hebben we het duidelijk over de relationele component welke achter een symptoom gezocht wordt. Voorbeelden: o moeder zaagt niet omdat ze van haar zoon niets kan verdragen, maar omdat ze bezorgd is. Paul Hamers /Persoonlijke nota’s voorbereiding/ versie ‘06-‘07

module 2 - 1


ouders geven niet de gepaste ouderlijke zorg, niet omdat ze hun kinderen haten, onwaardig zijn, maar omdat ze zelf gevangen zitten in een aantal niet verwerkte problemen. o agressie als schreeuw om aandacht en affectie. Automutilatie niet als uiting van gekheid, maar woedehantering om te beletten dat men iemand anders te lijf zou gaan. o op school een norm niet halen, niet als bewijs van domheid, maar als uiting van faalangst. o om zich te beschermen tegen gezichtsverlies zorgt men er zelf voor dat men zakt (cf. ook macht over onmacht). o geen weerstand bieden tegen seksueel misbruik, niet uit instemming, maar uit handelingsonmacht - afhankelijkheid van daders zo die opvoedingsfiguren zijn.1 Voor het herbenoemen is het noodzakelijk dat de gekozen herformulering voor de cliënt geloofwaardig overkomt. Timing is hier ook weer ontzettend belangrijk. Mogelijk verwerpt de cliënt de duiding op het eerste zicht. Dit wil nog niet zeggen dat er geen effect is.2 o

Oefening: A Maak een concretisatie oefening rond wat iemand van jullie als een probleem zou kunnen beschouwen bij zichzelf: bv. roken, eetproblemen, drinken, slecht slapen, niet uit bed kunnen, uitvliegen, bepaalde werkjes uitstellen en ga zo maar door. Werk in groepjes van 3: je hebt één therapeut, één observator en één cliënt. B Poog een element van humor in te brengen. Bemerk waar het wel kan en waar het moeilijk ligt (cf. bijvoorbeeld niet bij daders, bij een situatie van onverwerkte rouw) C Poog de klacht positief te herbenoemen.

1

Opletten dat je het schuldgevoel niet wegneemt voordat de cliënt controle heeft (cf module 8: schuld geeft controleerbaarheid naar de toekomst toe) 2 Misschien was de interpretatie te diepgaand, te bedreigend? Misschien was het ook gewoon fout? Begin in ieder geval geen welles nietes discussie.

Paul Hamers /Persoonlijke nota’s voorbereiding/ versie ‘06-‘07

module 2 - 2


2.1.2. Het geven van een observatieopdracht.

Vaak zal men bij een klacht aan de cliënt vragen om gedurende de daaropvolgende week een meting uit te voeren. Op deze manier kan men meer zicht krijgen op het patroon van de klacht zelf. Tevens krijgt men meer zicht op beïnvloedende factoren. Een meet opdracht geven is niet zo eenvoudig: Een meetopdracht vraagt aan de cliënt vaak een extra inspanning, een extra “kijken naar het probleem” waar de cliënt vaak zoveel mogelijk moeite doet om de klacht te negeren. Vergeet bovendien niet dat adolescenten soms nog erg magisch denken. Soms denken ze dat echt bespreekbaar stellen van iets dat hen angstig maakt, de kans op reëel optreden ervan in de toekomst groter zal maken. Als ik bijvoorbeeld zeg dat ik mij angstig voel dat mijn vriend me in de steek zal laten, dan wordt de kans dat het gebeurt meteen veel groter. Het verhaal wordt mogelijk nog ingewikkelder: “Als de therapeut zelf kan raden wat mijn gedachten zijn, dan treedt het verschijnsel niet op, want ik pleeg geen verraad”. Hier dien je als therapeut te balanceren tussen de cliënt de kans geven om zelf een inzicht te ontwikkelen en niet te suggereren enerzijds en anderzijds niet de indruk wekken dat je zelf over kennis beschikt die je niet met de cliënt wil delen tot hij ze zelf vindt (schoolmeestermentaliteit). Te lang wachten op een inzicht kan ook bij cliënten een ongenoegen opwekken dat zich nestelt in de therapeut-cliënt relatie. Vaak zal de adolescent een zekere schroom hebben rond het optreden van een klacht. Het rond zeulen met meetschema’s en ze invullen maakt de kans op ontdekking door de omgeving groter. Achter de meetvraag zit een nogal technische visie op probleemgedrag. Het kan zijn dat de adolescent op het moment van de opdracht er nog niet aan toe is om zijn klacht op een dergelijke manier te bekijken (en achteraf te bewerken).


module 2 - 3


Als ik er op voorhand van uitga dat een bepaald gedrag niet veranderbaar is (bv. door eigen zwakte), dan ga ik ook niet investeren in een meting. Als ik vermoed dat de meting een erg eenvoudige samenhang aan het licht zou brengen, waarbij ik dan zou gaan denken dat ik me om weinig al zoveel jaar druk maak, kan het zijn dat ik de meting verwerp( cf. Oudshoorn: het symptoom eervol opgeven). Mogelijk is het gewin van een klacht groter dan de kost. Of is de kost wel groter, maar verwacht ik dat ik een immense inspanning zal moeten leveren om de klacht te overwinnen, waardoor ik maar afzie van verdere inspanningen. Misschien heb ik de opdracht niet zo goed begrepen, heb ik schrik dat ik ze niet goed zal uitvoeren, me belachelijk maken. Daarom begin ik er liever niet aan. Daarom dienen een aantal voorzorgen genomen te worden: Men dient vooraf goed uit te leggen waarom men een opdracht geeft. Motiveer uw cliënt. Verzeker hem/haar dat de geleverde inspanning belangrijke informatie zal opleveren. In die zin is het niet bevragen en expliciet bespreken van de verzamelde informatie in een volgende sessie een fout. Houd de opdrachten aanvankelijk zo eenvoudig mogelijk. Verzamel juist genoeg informatie om mee verder te werken in therapiesessie. Je kan altijd doorvragen. Laat dus geen bladzijdenlange uitleg noteren, maar kernwoorden die voldoende zijn om de situatie te bespreken. Technisch: Teken het in te vullen schema uit terwijl de cliënt bij u is. Dus niet vaag omschrijven en de cliënt thuis laten uitwerken. Indien er gescoord moet worden naar mate van ernstgraad, neem dan bijvoorbeeld een schaal van 0 tot 10, waarbij 0 de slechtste toestand is. Een verbetering geeft een stijging van de punten. Dit brengt psychisch het aspect in dat we ons indien mogelijk “eerder zullen richten op een verbetering van het leefklimaat dan in het bestrijden van een kwaal” (cf. wat we zegden over het medisch model). Het klinkt anders wanneer men de mate van rust scoort dan wel mate van angst. De meeste therapeuten gaan juist ernstige angsttoestanden laten scoren door 10. De afwezigheid van angst door 0. Dit houdt een verhoogd fixeren op de klacht in. Veel metingen mislukken omdat men vergeet af te spreken wanneer iemand juist het schema zal invullen (bv. op het moment dat iets gebeurt, ‘s avonds voor het slapen gaan, na iedere maaltijd,....) Als een schema niet ingevuld is, mag je niet automatisch besluiten tot onwil bij de cliënt. De bedoeling van een meting was misschien niet duidelijk, de opdracht was misschien niet duidelijk uitgelegd, mogelijk bleek het geheel om een of andere reden (zie hoger) niet uitvoerbaar: bevraag en stuur bij. Sommige adolescenten vergeten gewoonweg dat ze een meetopdracht hadden. Als een meetschema niet goed ingevuld is, dan is het vaak een goede techniek om aan de cliënt te vragen de laatste dag samen eens te bekijken, om dan aan de hand van wat gerapporteerd wordt het schema in te vullen. In principe kan deze techniek ook al gebruikt worden bij de uitleg over het schema: “O.K. laten we eens bekijken wat we voor vandaag op ons schema zouden kunnen noteren”. Als door een meting nieuwe hypotheses ontstaan over mogelijk beïnvloedende factoren, stuur dan het schema bij, zodat je kunt nagaan of je theorie klopt. Als je denkt dat een negatieve opmerkingen het begin is van een broeierige Paul Hamers /Persoonlijke nota’s voorbereiding/ versie ‘06-‘07

module 2 - 4


emotionele toestand die uiteindelijk leidt tot een vreetbui en braken, poog dan het aantal negatieve opmerking in kaart te brengen. Het kan dan zijn dat je merkt dat er de ene keer wel een vreetbui volgt de andere keer niet. Verfijn ook daar weer. Uit agerende jongeren zijn soms er karig in het meedelen van hoe ze hun week wel doorbrengen. Daar kan het aangewezen zijn dat ze in de loop van de week (dag per dag en uur per uur even invullen waar ze bezig waren; bv. school, vrienden, zwembad, TV) Een gelijkaardig schema gebruiken we bij faalangst: op deze manier krijgen we een mooi overzicht op de verdeling studeertijd/ontspanning. Opdracht:

werk voor de hierboven uitgevoerde concretisatie een meetschema uit. Leg het voor aan je cliënt.

2.1.3. Randbemerking: Aanvulling over de behandeling van tics. Bij de behandeling van tics is nauwgezet observeren en concretiseren erg belangrijk. Globaal zijn er twee benaderingen. Men kan het verloop van de tics bekijken. Vervolgens kan men zo vroeg mogelijk in de keten proberen in te grijpen. Men gaat in de eerste benadering die vertrekt van het uitvoeren van een antagonistische beweging, ervoor zorgen dat der persoon het willekeurig tic gedrag niet meer kan stellen door het uitvoeren van een tegengestelde onwillekeurige beweging. Zo ontstaat stilaan een controle gedrag. Vroeger werd ook meer gebruik gemaakt van mass-practice: het veelvuldig (bewust) uitoefenen van de tic. Tweede grote benadering bestaat uit het leren verdragen van de gevoelens welke voorafgaan aan de tic. Indien men deze onaangename gevoelens leert te weerstaan, dan zal er geen tic optreden.


module 2 - 5


2.2. Vormelijke aspecten: Een overzicht van verschillende gesprekstechnieken 2.2.1. Onderscheid opvoeding en therapie

Het is overduidelijk dat er raakpunten zijn tussen opvoeding en therapie. Frappant zijn ook de verschillen. Therapie gebeurt op vraag van de cliënt (of desgevallend op vraag van zijn onmiddellijke omgeving). Hulpverlening (of therapie) vertrekt van motivatie. Als de hulpvrager, cliënt genoemd, verkiest om ergens niet aan te werken, dan is hij daar vrij in. Verder is therapie in tegenstelling tot opvoeding in principe waardevrij. De therapeut legt zelf geen norm op aan de cliënt. De kritische psychologen zeggen dat het normvrij werken van de therapeuten een illusie is. De gangbare psychotherapieën zouden in eerste instantie conformiseren, aanpassen aan de bestaande orde. De afwijkende persoon wordt ingepast in het bestaande kader. Daarbij zouden ze niet ingaan op de nadelen van de heersende maatschappij. Als positief weerhouden we uit deze stelling dat dysfuncties niet automatisch moeten vertaald worden naar tekorten van de cliënt. Mogelijk is er ook sprake van teveel druk vanuit de maatschappij. Waar de kritisch psycholoog poogt om zijn marxistische basisfilosofie te realiseren via zijn praktijk is dit naar ons aanvoelen te vergaand. De waardevrijheid van de therapie dient zoals hoger aangegeven op een aantal punten genuanceerd te worden. Zo weten we dat bij jongeren met een AS2 stoornis er wel aan psycho-educatie gedaan dient te worden. Recentere theorieen rond residentieel werk gaan in tegen het dogma van het waardevrij werken dat eind de jaren ’70 begin de jaren ’80 naar voor geschoven werd. Juist het verwijzen naar waarden maakt regels meer aanvaardbaar. Waardegericht opvoeden leidt tot en positiever zelfbeeld en meer zelfcontrole. Verder dient men erg goed te luisteren naar het verhaal van de cliënt. Achter een manisfeste vraag (“Ik wil terug contact met mijn moeder”) schuilt soms een latente boodschap (“Houd mij tegen”). Te snel involgen doet de ander onrecht aan. Tot slot zijn mishandelings- en misbruiksituaties niet zo eenvoudig te hanteren. Soms dient de psycholoog stappen te zetten om zijn/haar cliënt te beveiligen. Wie te snel gaat merkt dat de cliënt soms zijn woorden intrekt. Wie te traag gaat duldt een misbruik. Vaak stopt de misbruiksituatie, maar kan de hulpverlener toch geen veiligheid garanderen (jongeren moeten soms verplicht terug naar huis). Op andere momenten merken we hoe de dader in het gezin blijft en de het slachtoffer verstoten wordt. Waar wij in Europa eerder terughoudend zijn om in ons therapiewerk waarden over te brengen zal men dat in Amerika veel meer doen. In het kader van de therapeutische gesprekstechniek voor opvoeders Life Space Crisis Intervention (LSCI) wordt verwezen naar de “Circle of courage” die een aantal waarden van de oorspronkelijke bewoners weergeeft. Blijkbaar gaat het hier over universele waarden die we wel kunnen beklemtonen in ons therapeutisch werk.


module 2 - 6


–

–

–

–

Waar er bekommernis over het lot van anderen getoond wordt, of verwezen wordt naar belangrijke personen, samenwerken, vertrouwen (belonging) Waar er vorderingen zijn t.o.v. vroeger, waar je een goed model volgt (mastery) Anderen helpen, delen wat je

– hebt, zorgen, steunen (generosity) Het opnemen en tonen van verantwoordelijkheid t.o.v. zichzelf en anderen, zelfcontrole, discipline,zelf beslissingen nemen [risico nemen](independence) Je kan in de opeenvolging van de waarden een ontwikkelingslijn zien: verbondenheid (hechting), beheersing, autonomie en generositeit.

2.2.2 De therapeutische houding Vanzelfsprekend zijn er naargelang de scholing van de therapeut verschillen in opstelling in gesprekshouding waar te nemen. Zo zal de psychoanalist luisteren met een "gelijkzwevende aandacht", terwijl hij achterover leunt, zelf niet echt in relatie gaat met zijn cliënt. De gedragstherapeut zal eerder een didactisch empirische werkvorm hanteren. Hij streeft ernaar het probleemoplossend vermogen van de cliënt te verhogen. In het proces biedt hij zijn kennis aan aan de cliënt. Welke stappen concreet zullen gezet worden, wordt in onderling overleg met de cliënt bepaald. Belangrijk is de grote zelfwerkzaamheid van de cliënt. Dit uit zich onder andere in huiswerk dat gemaakt wordt. Het empirisch aspect slaat op de concrete formulering van de problemen, de meting van de baseline en terugkoppeling naar die baseline na een therapeutische interventie. Het gedragstherapeutisch proces vertoont grote gelijkenis met de empirische cyclus (Observatie, Theorievorming, Hypothese en Keuze van werkpunten, Meting vooraf, Interventie, Terugkoppeling naar theorie van observaties, enz.). Afhankelijk van het resultaat wordt de theorie bijgewerkt of wordt gekozen voor een andere interventievorm of wordt uit de theorie over de ziekte een nieuw probleem geselecteerd om aan te werken. Valkuil is dat de therapeut vanuit zijn enthousiasme over gewenste verandering zijn opties impliciet aan e cliënt gaat doorgeven als eisen die hem onder druk zetten. de Moor schuift in "De psychotherapeutische interventies" een aantal universele therapeutische eigenschappen naar voor waarover ieder therapeut dient te beschikken. De begrippen leunen sterk aan bij de humanistische psychologie. Zelfs therapeuten uit een andere richting zouden deze principes vaak intuïtief aankleven. We verwijzen in dit kader naar Van der Velden, die Frank citeert betreffende de non-specifieke - therapiefactoren. De gemeenschappelijke elementen uit de verschillende scholen zouden meer effect hebben dan het unieke, het specifieke, het eigene van iedere richting. Paul Hamers /Persoonlijke nota’s voorbereiding/ versie ‘06-‘07

module 2 - 7


Omdat in het verleden de humanistische principes vaak al te suikerzoet werden weergegeven, lichten we ze hier nogmaals kort toe. Deze gegevens zijn zeer belangrijk in de contactopbouw welke dient plaats te vinden in de eerste therapeutische sessies.

1. Echtheid de Moor stelt dat "echtheid : de volledige afwezigheid van enige façade en defensieve elementen in het gedrag van de therapeut impliceert" ( de Moor, p 72). De therapeut spreekt vanuit een eigen verworven evenwicht. Hij is niet verkrampt ; op aspecten waar hij zelf nog zoekt, kan hij zonder weerstand met zelfkennis reflecteren. Deze eis leidde in het verleden foutief tot exhibitionisme en onverbloemde openheid aan de kant van de therapeut. De cliënt doorziet echter gekunsteldheid in de twee richtingen. "Wat hij (de cliënt) in eerste instantie hoopt, is een persoon te ontmoeten die echt onbevangen zichzelf kan zijn en wiens gedragingen uitnodigen tot rust en kalmte (de Moor, p 73). De therapeut moet de cliënt als persoon ook iets te bieden hebben. De therapeut blijft hulpverlener, de cliënt hulpbehoevend. Als een therapeut zich ergert aan het gedrag van een patiënt, dan dient hij zich te realiseren dat het om zijn persoonlijke gevoelens gaat. Verdwijnt de ergernis nog niet, dan communiceert hij ze, ten persoonlijken titel en als zijn gevoel (niet als feitelijk gegeven). Vb. “Ik heb het moeilijk met de manier waarop jij over je partner praat. Zoals ieder mens heb je nood aan waardering en liefde. Toch doe je, naar mijn aanvoelen, erg denigrerend over je levensgezel.”

2. Onvoorwaardelijke accepterende warmte de Moor stelt (de Moor, p 75) : "De cliënt verlangt in dialoog te kunnen treden met iemand die begrip kan opbrengen voor wat een ander mens beleeft, ongeacht de kwaliteit van zijn (de cliënt) emoties." Dit wil niet zeggen dat de therapeut zomaar moet instemmen met alles wat hem voorgeschoteld wordt. Niet zozeer het gedrag zelf wordt goedgekeurd, dan wel het gedrag als expressie van de noodsituatie waarin de cliënt zich bevindt. Aan de gevoelens van de mens in nood kunnen in een therapeutische setting geen eisen gesteld worden. De therapeut kan in het dagelijks leven tegen agressie zijn; hij dient te aanvaarden dat een cliënt zich agressief voelt. Binnen de therapiesituatie stelt de therapeut zich niet normatief, als een rechter op. Dit wil ook weer niet zeggen dat de therapeut overschrijdend gedrag negeert. Dit zou door de cliënt als een stilzwijgende goedkeuring kunnen geïnterpreteerd worden.


module 2 - 8


De therapeut kan de patiënt gerust confronteren met zijn gedrag : bv. U hebt het blijkbaar moeilijk met respect voor andermans eigendom. Een confrontatie (zie ook verder) binnen de 'totaalsfeer' van een therapie is anders dan een confrontatie in bv. de wandelgangen van een setting. Ze is immers ingebed in een relationele context van vertrouwen, aanvaarding, begrip voor de andere, ook al is hij verschillend van onszelf.

3. Empathie "Het gaat hier om het vermogen van de therapeut om zich in de positie van de ander te verplaatsen, zonder zelf overspoeld te worden door gevoelens en ervaringen die deze positie nu eenmaal meebrengt" (de Moor, p 77). Belangrijk is het verwoorden van de inhoud van het gezegde naar gevoel tonaliteiten toe, zonder dat de therapeut uit het oog verliest dat hij een verwoording geeft alsof hij het allemaal zelf beleefde. Wanneer dit "alsof"- aspect verloren gaat, is er geen empathie meer maar identificatie (wat zeker niet therapeutisch is). Herinner in dit verband ook hoe de psychoanalisten via een leeranalyse het fenomeen van de tegenoverdracht onder controle pogen te krijgen. De therapeut tracht mee te voelen, mee te denken, mee te ervaren, zonder sentimentaliteit en zonder zich met de cliënt de vereenzelvigen. Een zekere distantie is nodig om rolverwarring te voorkomen. Wanneer elementen aan bod komen die ook in het privèleven van de therapeut spelen, dan dient hij zich er voor te hoeden om niet té actief bij het conflict betrokken te geraken (cfr. de term tegenoverdracht binnen de psychoanalyse). Empathie komt ook aan bod als gesprekstechniek. Hier gaat het over een attitude. Ruw samengevat zou men kunnen stellen dat Echtheid verwijst naar hoe de therapeut zich in het eigen vel voelt (en hoe hij dit etaleert). Onvoorwaardelijke positieve aanvaarding verwijst naar de gerichtheid t.o.v. de cliënt. Empathie betekent dat men die gerichtheid ook kan communiceren. Ik kan iemand wel aanvaarden, en zelfs waarderen in zijn eigenheid. Als ik dit begrip therapeutisch niet kan overbrengen o.a. via empathie dan heeft het gevoel, het begrip niet zoveel waarde.

2.3.3. Toegepaste gesprekstechnieken. Een gesprek heeft een inhoudelijk en een vorm karakter. In wat volgt gaan we niet in op de kwaliteiten van de inhoud bevraging (voor de verschillende aspecten hiervan zie 2.1). Naar vorm zijn er verschillende interventies die we in verschillende rubrieken kunnen onderbrengen.


module 2 - 9


We vermelden eerste algemeen dat men in een therapeutisch gesprek ook voldoende de kwaliteiten in positieve interesses van iemand aan bod dient te laten komen. Men kan zo meegaan in de klachtenbeleving dat de cliënt na het gesprek wel voelt dat de therapeut hem begrijpt, maar tegelijkertijd denkt dat hij echt niets waard is, onverbiddelijk in de put zit en niet veel oplossingen te verwachten heeft. Het omgekeerde is ook waar. Onthoud u van al te goedkope adviezen, te optimistische voorspellingen of interventies voordat je alle beïnvloedende elementen kent. Deze wekken de indruk dat je de cliënt niet begrijpt en zijn klachten weglacht.

Schematisch overzicht Verschillende doelen :

info opdoen relatie opbouwen perceptie wijzigen leren om iets anders te doen

Exploratieve tussenkomsten : open vragen : wat denkt u van ? concretisatie : wat deed u? Kunt u me daar wat meer over zeggen? visualisering : stel u voor dat u wakker wordt, wat gebeurt er dan ? stel uw leven voor binnen 1 jaar (nadien 5 jaar) hoe zou het eruit zien? actiegericht : stel je voor dat je dat zou zeggen tegen een leraar, wat zou er dan gebeuren? gesloten vragen: leggen antwoord in de mond, ja of nee, zijn in principe te vermijden, zijn vaak te suggestief. gemanipuleerde keuze: zou u dit schema 1 of 2 keer per dag willen invullen? Op deze manier is de kans groter dat iemand instemt met het invullen van een schema. Affirmatieve tussenkomsten : attenderen : knikken parafraseren : herhalen wat gezegd is om op eenzelfde spoor verder te laten gaan. recapituleren : echt samenvatten. Samenvattingen vormen de aanloop tot een meer toegespitste vraag. Anderzijds geven ze de kans om naar een nieuw deel van het probleem of naar iets totaal anders over te stappen. confronteren : "tegenstrijdige" elementen naast elkaar zetten en vragen naar opheldering. "Ik begrijp het niet zo best. Daarjuist zegt u ... Nu stelt u ... Het is mij niet zo duidelijk". Merk op dat de therapeut het onbegrip op zijn rekening neemt en niet verschuift of verwijt aan de cliënt. interpreteren : gegevens uit een andere invalshoek inbrengen:


module 2 - 10


bijv. zou het kunnen te maken hebben met de puberteit? Interpretaties hebben een labelend karakter : "Heb ik het goed als ik denk dat u razend bent op uw man". Verder doen ze uitspraken over een mogelijke samenhang oorzaak - gevolg. "Uw moeder zei altijd dat je niets kon, waardoor je uiteindelijk die gedachte ging overnemen. Interpretaties zijn 1° Meer of minder diep of veralgemenend. 2° Meer of minder duidelijk in cliënttermen. 3° Meer of minder stellig geformuleerd. Voorbeelden : 1° Je voelt je tekort gedaan omdat je dat ijsje niet kreeg. Je voelde je altijd al tekort gedaan. 2° Je poogt je zwakkere fysische gezondheid goed te maken door je extra in te zetten op school. Je doet aan compensatie voor orgaan minderwaarde. 3° Ik heb de indruk dat je eerder angstig, onzeker bent... Je bent angstig omdat alle andere met je zullen lachen.

Empathische tussenkomsten :

van emotie : u voelt zich rot. van een veranderingswens : ge zoudt graag hebben dat... zelfdefinitie reflecteren : je denkt van jezelf "Ik ben toch niet veel waard". * Waar in de eerste gesprekken nog een werkrelatie moet gevestigd worden, zal men meegaan met de cliënt (zonder te sympathiseren met al te afwijkend delinquent gedrag). Meegaan betekent dat men de visie van de cliënt aanvaardt als juist, of nog niet aan realiteitstoetsing onderwerpt. Verder gebruikt men in het begin voornamelijk open vragen. * Wanneer men een bepaald informatiespoor wenst te volgen, dan zal men respectievelijk werken met : 1° Open vragen (in aanvang). 2° Attenderen : (is positieve bekrachtiging van wat gezegd wordt). 3° Parafraseren 4° Recapituleren 5° Tot slot meer gesloten toegespitste vragen. Opm: Bij zwijgzame mensen mag men niet te snel algemene vragen stellen, maar begint men met enkele concrete vrij geloten vragen. Pas daarna komt men tot een bredere vraagstelling waar meer waardeoordelen in aan bod kunnen komen. vb. Waar ga je naar school, welke afdeling volg je, om hoe laat moet je op school zijn, heb je veel werk voor de school ... pas later.... ga je graag naar school? Ook opletten met “waarom-vragen”. Deze lokken rationalisatie uit. Concreter is het om “waardoor” vragen te stellen. Dus niet “Waarom maak je Paul Hamers /Persoonlijke nota’s voorbereiding/ versie ‘06-‘07

module 2 - 11


ruzie met je ouders?” Maar:”Wat was de laatste ruzie die je had? Hoe verliep die?” * Het attenderen van gewenst gedrag en het negeren van ongewenst gedrag maakt dat de cliënt probleemgericht gaat praten, belet dat we oeverloos bezig zijn zonder dat er iets relevant uitkomt. Wanneer we te doen hebben met mensen die teveel praten, zonder dat ze iets zeggen dan : 1° 2° 3°

Laten praten tot ze het zelf moe worden. Recapituleren en dan korte vragen stellen die eerder gesloten zijn, en dit kort antwoord positief bekrachtigen : oogcontact, vriendelijk lachen, tevredenheid uiten. Confronteren met het feit dat iemand zeer lang praatte "U geeft erg uitvoerende antwoorden" of "Het is gemakkelijker als u wat korter antwoord"3.

* Bij het einde van een gesprek maak je een globale samenvatting van alles wat er gezegd is en maak je nieuwe afspraken. * Voor wat de inhoudelijke kwaliteiten van het therapeutisch gedrag betreft stelt Brinkman : 1° 2° 3° 4° 5° 6° 7°

Niet te traag maar zeker ook niet te snel praten. Praat men een duidelijk volume. Zorg voor voldoende modulatiewisseling (in functie van de inhoud, houdt het gesprek levendig). Punctueer duidelijk : zorg ervoor dat een vraag overkomt als een vraag (dus toon omhoog bij het einde van de zin). Geef geen sensationele commentaar : amai, oef, ja man, enz. Onderbreek de gesprekspartner niet. Gebruik een cliëntgerichte taal, formuleer in eenvoud, poog niet te imponeren door een te abstracte taal gebruik met veel professionele termen.

* In een gesprek zijn er mogelijk betekenisvolle stiltes. de Moor noemt dit doelgericht stilzwijgen, en onderscheidt het van het passief stilzwijgen van beide partijen. Tijdens de betekenisvolle stilte is er een nauwe betrokkenheid tussen cliënt en therapeut "actief niet-spreken staat in schrille tegenstelling tot het nietspreken uit onmondigheid" (de Moor, p 90). In het tweede geval is er sprake van een lege en drukkende stilte die door de cliënt als pijnlijk kan ervaren worden. Het wordt pijnlijker wanneer de therapeut duidelijk geen weg weet met de situatie, zelf zoekt naar vragen, naar ideeën en dergelijke zaken meer. In wat wij een volle stilte noemen kan de cliënt zijn gedachten ordenen, zijn gevoelens peilen of tegen zijn tranen vechten. De therapeut laat de cliënt de kans om zich volledig uit te drukken om dingen te vatten die hij daarvoor niet kon vatten ; om emoties te verwerken. 3

Aan te raden is om in te gaan op de functie van dit inhoudsloos praten: “Stel dat u dit niet zou kunnen doen, wat zou er dan veranderen, hoe zou je je voelen?”


module 2 - 12


TURVINGSSCHEMA. CATEGORIE

AANTAL

EXPLORATIEF Open vraag concretisatie visualisering actiegericht gesloten vraag/ manipuleerde keuze AFFIRMATIEF

ge-

attenderen parafraseren recapituleren confronteren interpreteren EMPATHISCH emotie veranderingswens zelfdefinitie


module 2 - 13


2.4.Synthese: Oefening Voorstelling: 2.4.1 Bepaal eerst wat je over je centrum en over je werking zou kunnen zeggen. We maken in de oefening onderscheid tussen wat we inhoudelijk zeggen en de gesprekstechnische boodschap. 2.4.2 Overlopen interview met vader 14 jarige zoon Harry. 40 jarige decorbouwer (met leidinggevende bevoegdheid) sinds september is zijn vrouw weg. Nu wil hij zijn zoon terug hebben. Deze zoon (IQ 75) zit immers op internaat (MPI cat 11) Anderen hebben hem aangeraden om uw centrum te contacteren voor advies. aanvullende aspecten voor rollenspel zie bijlage 1 2.4.3 Oefening Ontvangst ouder en jongere. Aanmelding: Ann 15 Jaar. Gedragsproblemen, 2 jaar geleden begonnen op school. Vorig jaar buiten gesmeten op school. Vader heeft haar toen op internaat geplaatst. Ging beter zodat ze in september terug naar haar vroegere school ging. Nu zijn er weer terug problemen op school + aan de deur gezet. O.a. diefstal van een leren jas en kapot maken om hem onherkenbaar te maken. ‘s Avonds als iedereen slaapt buiten gaan en uitgaan. Ook op seksueel vlak zijn er problemen. Vader vindt dat ze het huis uit moet omdat ze de andere kinderen negatief beïnvloedt. Vader is +/- 2 jaar weduwnaar en alleen met zes kinderen. De problemen zijn niet sinds dan begonnen. Vader heeft sinds kort een nieuwe vriendin. Ze ziet er verstandig uit en neemt het soms ook op voor Ann (aldus Ann). Doorverwijzer is CLB. Bijkomende info voor wie Ann speelt zie bijlage 1 Doe ontvangst en eerste bevraging. Beschrijf uw manier van werken en die van uw dienst. (binnen laten, praatje maken, verloop gesprek, toestemming nota nemen (voor en nadelen),vertrekken vanuit de klacht, samenvatting, eigen voorstelling, afspraken.

Oefening: Meisje met depressie 20j cf. oefening grafische voorstelling profiel vraagt of anderen (bijv. teamlid) ook iets weten van wat ze tegen jou zegt (zie module 3).

2.5. Aanvullingen Paul Hamers /Persoonlijke nota’s voorbereiding/ versie ‘06-‘07

module 2 - 14


2.5.1

Bedenkingen bij deze manier van benaderen.

We hebben in het verleden reeds verschillende keren gesproken over het belang van een goed contact, het echt luisteren dat veel verder gaat dan gelijk geven aan uw cliënt en gewoon meegaan in zijn of haar verhaal. Het is misschien een van de moeilijkste opdrachten om een gezond evenwicht te vinden tussen de nood aan een theorie om bepaalde zaken te kunnen kaderen, meer nog de relevante elementen in het verhaal van uw cliënt te herkennen en de uniciteit van de cliënt te vatten. Zo kennen we het verhaal van een ernstige anorexie patiënte (die achteraf suïcide pleegde). De moeder getuigde ons dat de behandelende psychiater noch haar, noch haar dochter had kunnen verduidelijken wat nu juist de kern van het verhaal vormde (een ongebreideld perfectionisme dat nooit kan gerealiseerd worden, waardoor er een fundamenteel gevoel van falen en daaropvolgend uitputting ontstond). Het is uitermate belangrijk om iemand in de uniciteit van zijn lijden te vatten. Mensen die vragen naar één consistente theorie in de aanpak van adolescenten en jongvolwassenen lijden zelf aan het kookboeksyndroom: “Vanuit een theorie construeer ik een aantal interventies die leiden tot een gewenst effect.” Hier durft men het avontuur van de menselijke ontmoeting niet meer aan. Daar tegenover staat het verhaal van mensen die alle theorie verwerpen. Hierdoor gaat dan weer de kans verloren om bepaalde verhalen te “reframen” in een vernieuwde context te zetten, waardoor er een hoger begrip ontstaat en de persoon kan komen tot de ontwikkeling van alternatief gedrag. In het ergste geval zou men kunnen argumenteren dat de aversie tegen theoretische inbreng berust op geestelijke luiheid van de psycholoog. Als synthese tussen beide gegevens durven we nogmaals pleiten voor een leerproces waarin de therapeut verantwoordelijkheid opneemt voor het eigen leertraject. Men vertrekt uit de praktijk (herinner sociale intelligentie en creatief denken naast het analytisch denken). Ten opzichte van die praktijk gaat de clinicus op zoek naar theoretische raamschema’s die hij kan delen met zijn cliënt. Deze schema’s fungeren dan als basisschema’s, rode draden in het proces van reframing. Het therapeutisch proces verloopt via de geschetste cycli. In functie van de praktijk (de vraag van de cliënt) worden denkbeelden geoperationaliseerd. 2.5.2. Inkleuring: Vier manieren om de aanpak van pijn imaginair te verwerken (als voorbeeld van het nut van een theoretisch kader dat men als inspiratie kan gebruiken in het werk met een concrete cliënt): 1. Men zal de gevoelde pijn ontkennen 2. Men zal de pijn voelen, maar minimaliseren 3. Men erkent de pijn, maar geeft ze een andere functie (bv. lijden van de cliënt in heldenverhaal) 4. Men gaat nog een stapje verder in het fantasieverhaal. De pijn wordt niet alleen opgenomen in een fantasieverhaal, maar heeft ook een functie anders dan pijn: bv. de pijn is geen pijn maar een intens gevoel van concentratie dat voor de niet ingewijden lijkt op pijn, maar juist niet uitput, energie oplevert.


module 2 - 15


2.6.Therapietrouw en motivatie: 2.6.1. Inleiding:

Tijdens een therapeutisch proces kunnen verschillende hindernissen optreden. De cliënt gaat soms (hopelijk figuurlijk) in gevecht over de vermoedelijke juistheid van een bewering. Hij kan soms laattijdig toekomen of de therapeut op onverwachte momenten eisend telefoneren, waar deze laatste met andere zaken bezig is. De cliënt kan weigeren bepaalde opdrachten uit te voeren, of in tegendeel er zeer enthousiast over zijn, maar ze toch vergeten te maken. Soms duikt een cliënt helemaal niet meer op na een gesprek. Sommige cliënten bedelen achter tips om u dan de volgende keer te confronteren met het feit dat het weer niet gewerkt heeft (kenmerkende situatie bij depressie). De cliënt kan tegen de therapeut of anderen uiten dat hij hem niet vertrouwt. Sommige cliënten zijn een uur lang passief om dan in de laatste minuten nog met allerlei materiaal aan te komen. Cliënten kunnen de therapeut verwijten dat hij niet echt met hen in zit, juist voor het geld daar zit, zijn cliënten nooit eens vastpakt als ze verdriet hebben. Sommige cliënten vullen het uur op met gepraat, maar vermijden van ter zake te komen. Soms komt de tegenkanting uit het gezin of vande partner. deze vinden het al welletjes en sporen de cliënt aan om de therapie te beëindigen. Of ze vinden dat het probleem bij de jongere ligt, waarbij zij niet moeten betrokken zijn. In zulke gevallen krijgt de cliënt bij u afgeleverd in de hoop/eis dat gij hem zult “genezen”. Mogelijk kan de therapeut uitgekeken geraken op een cliënt in stilte hopen dat deze wegblijft, of een behandeling beëindigen omdat er zogezegd een evenwicht bereikt is en de cliënt nu zelf verder kan. Soms kan de therapeut het gewoon niet meer weten. Soms is er teveel identificatie met het lijden. Soms geeft de therapeut de cliënt onbewust gelijk wat de onveranderbaarheid van diens problemen betreft, waarna de therapie verzandt in onderhoudende, maar erg ongerichte gesprekken. Zoals een cliënt op een therapeut verliefd kan worden, zo kan ook het omgekeerde gebeuren.

Het voortijdig beëindigen van een therapie kan gevolgen hebben voor het welzijn van de cliënt, zijn omgeving, de maatschappij (bv. bij daderbegeleiding). Verder is er de financiële kost. Een ziekteperiode kan langer duren, iemand anders kan opnieuw moeten beginnen wat weer een nieuwe investering betekent van geld en energie. Het verdient daarom aandacht deze factoren zorgvuldig te analyseren en zo zorgvuldig mogelijk te interveniëren. Een ding is duidelijk vertrek niet te snel van de gedachte dat de cliënt door zijn lijden al snel zal gemotiveerd zijn om aan zijn problemen te werken met de nodige inzet.

2.6.2. De spelers op het veld.

De cliënt: Bij een voorgeschiedenis van therapieontrouw moet men alert zijn. Oudere mensen zijn gewoonlijk minder trouw. De vraag is of dit te maken heeft met henzelf, dan wel eerder door een minder goed werkend geheugen, minder sociale steun. Bij een bipolaire stemmingsstoornis treedt een Paul Hamers /Persoonlijke nota’s voorbereiding/ versie ‘06-‘07

module 2 - 16


omgekeerd effect op. Ook bij adolescenten die “vergeten” te komen kan het nuttig zijn om één tot twee dagen voor het gesprek nog telefonisch nog even te herinneren aan de afspraak. Bij sommige patiënten kan men het niet nakomen van een afspraak waarvoor ze zich enthousiast engageerden zien als een vorm van teniet doen. Tevredenheid over de behandeling en het contact met de therapeut zou de behandeling gunstig beïnvloeden. Onderzoek toonde aan dat dit niet hoeft te gaan over een reëel goed verlopend proces met effectief veel steun en aanmoediging vanuit de therapeut, dan wel eerder de beleving van dit contact door de cliënt. Als mensen uit zwakkere socio-economische milieus uitvallen, dan lijkt dit eerder verbonden te zijn aan irrealistische verwachtingen tegenover wat therapie is, of tijdens de therapie niet benaderd te worden in een omgangsvorm en een taalgebruik dat bij hun beleving aansluit. Irrealistische verwachtingen zouden kunnen te maken hebben met de rolverdeling: de therapeut verwacht dat de cliënt actief aan zijn problemen werkt, de cliënt verwacht dat de therapeut zijn probleem oplost. Mogelijk gaat de cliënt ervan uit dat zijn problemen zullen verdwijnen eens de oorzaken in het verleden gekend zijn. Dit blijkt onderzoeksmatig niet houdbaar te zijn. De therapeut zelf heeft wel nood om de ziektetheorie te doorgronden, het hanteringsgedrag uit het verleden te inventariseren en vooral op zoek te gaan naar antecedenten en consequenten. Beide doelstellingen worden verenigd. Daardoor ontstaat er contactopbouw er kan men vanuit de relatie na de constructie van een probleemsamenhang (PS) over gaan tot de planning van interventiestrategieën. Sommige mensen nemen reactief op een bepaald incident contact op met een centrum. Eens het effect van dit incident enigszins gerelativeerd is, valt ook de motivatie om eraan te werken weg. Een reden waarom adolescenten nogal eens wegblijven zijn de mogelijke reacties uit hum omgeving. Wie bij een psycholoog gaat heeft ze niet alle vijf op een rijtje, beleeft zichzelf als afwijkend, abnormaal en aanstellerig. Ook broers en zussen kunnen dergelijke signalen uitzenden. De context: Sociale steun door partner, familie, werkcontext zou de therapietrouw verhogen. Zelfhulpgroepen en patiëntenverenigingen kunnen hier ook goed werk verrichten. Mensen met een vaste relatie zijn gewoonlijk meer therapietrouw. De therapeut: De mate waarin een therapeut enthousiast is over te geven behandeling werkt stimulerend. Opgelet een te groot enthousiasme, waarbij de inspanning van de cliënt onderschat wordt, werkt dan weer remmend. Ieder kent de drie klassieke basistechnieken of grondhoudingen uit de cliënt centered therapy van Rogers: echtheid, onvoorwaardelijke aanvaarding en empathie. Ze spelen een belangrijke rol als non specifieke therapiefactoren. De mate dat ermee gewerkt wordt verschilt van strekking tot strekking. Streeft men zelfexploratie en zelfaanvaarding na, dan zal de relatie van erg grote betekenis zijn. De interactie is erop gericht om bij de cliënt het proces van zelfkennis en zelfaanvaarding aan te zwengelen en aan de gang te houden. Streeft de therapeut een verandering na van emotie, cognitie en gePaul Hamers /Persoonlijke nota’s voorbereiding/ versie ‘06-‘07

module 2 - 17


drag in de omgeving, dan worden deze technieken gebruikt om een relatie te creëren met de cliënt waarin hij de methodes kan aanleren en ermee aan de slag kan gaan. In Knoppert (98, p 65) vernemen we dat de non specifieke therapiefactoren een bij een effectgrootte van 1 overeen zouden komen met 0,5. Als effectgrootte formuleert men de maat waarbij het verschil tussen voor en nameting uitgedrukt wordt in de gewogen standaarddeviatie van beide metingen. Bij de succesvolle protocollaire behandeling als voor stemmingsstoornissen, paniekstoornissen en dwangneuroses zien we het therapie-effect oplopen tot 1,5 tot 2. Het relatieve aandeel van de non specifieke therapiefactoren valt hier dus terug. De vraag is of dit verhoogd effect alleen door de inhoud van de gebruikte technieken te verklaren valt, of ook door het feit dat men een rationale bekendmaakt, informatie geeft over het te verwachten therapieverloop, men duidelijke doelen voor ogen houdt, men evaluaties plant e.d.m.. Het zou ook kunnen dat de therapeut door het eenvoudig in te trainen script vrij veel aandacht vrij houdt voor de patiënt en zich niet verkrampt moet zitten afvragen wat hij de volgende minuten zal gaan doen of vragen. Bordin verbreedde de kwaliteit van de therapeutische relatie tot het begrip therapeutische alliantie. Deze omvat: de mate waarin cliënt en therapeut het eens zijn over de doelen van hun werk, de mate dat ze het eens zijn over de methodes om deze doelen te bereiken en de onderlinge affectieve relatie. Ondanks de aanzienlijke overlap met de hoger genoemde Rogeriaanse principes blijken ze een sterkere predictor voor therapiesucces te zijn. In een onderzoek naar variabelen die invloed hadden op paniekstoornis bleek de mate waarin de patiënten bereid waren om over hun problemen te praten en over te gaan tot zelfonthulling (dit in tegenstelling tot het geven van korte antwoorden als “ja” en “nee”), een belangrijke predictor tot succes. Opvallend is dat latere dropouts in het eerste gesprek vaker praten over hun problemen vroeger en de behaalde successen in vorige therapieen. Mogelijk drukken ze hierdoor onrechtstreeks uit dat ze enerzijds zonder deze therapeut kunnen, anderzijds dat ze verwachtingen hebben, dat zij een eisende partij zijn, die zich zomaar niet met alles akkoord zal verklaren. Zelfexploratie (client centered) en zelfinzicht (psychodynamische) bleken minder relevant te zijn. De waargenomen deskundigheid van een therapeut heeft een grotere voorspellende waarde voor wat het opvolgen van zijn adviezen betreft dan de waargenomen aantrekkelijkheid en betrouwbaarheid. Orlinsky e.a.(‘94) vonden een consistente samenhang tussen confrontaties en interpretaties van de therapeut en het behandelresultaat in recente studies. Steun van de therapeut, zelfonthullingen van de therapeut en het doorvragen op bepaalde thema’s bleken weinig invloed te hebben! Een studie rond dropouts toonde dat therapeuten die actief zijn en een hoge impact hebben (inzichten formuleren, verrassend uit de hoek komen en opdrachten voor thuis geven) minder dropouts hebben dan hun passievere collega’s. Miller en Rollnick (1993) stellen duidelijk dat men er zo maar niet van kan vertrekken dat een patiënt therapie broodnodig vindt. Soms is er ambivalentie (tussen voor en tegens voor therapie). De patiënt uit dit door zich af te vragen of hij wel in therapie zal komen. Als therapeut ga je dan vooral niet trekken. De therapeut oefent geen druk uit, is empathisch, reflectePaul Hamers /Persoonlijke nota’s voorbereiding/ versie ‘06-‘07

module 2 - 18


rend, maar plaatst wel accenten. De therapeut bestrijdt niets, maar reflecteert op enigszins naïeve wijze: “Als ik het goed begrijp denkt u dat het vanzelf wel zal over gaan”, “Het valt dus allemaal nogal mee”. Overwegingen ten gunste van de therapie worden eveneens herhaald en geaccentueerd. Men geeft dus zowel aan voor als tegenargumenten ruimte. Prochaska en Di clemente sluiten bij deze werkwijze aan. In een eerste fase geven ze steun, vooral informatie en bekrachtigt men het bewustwordingsproces of het denkproces als dusdanig. In een volgende fase gaat men, eens er inzicht is, aan de slag met de cliënt gebruikt men methodes aangepast aan de te leren vaardigheden. Nadat deze verworven zijn volgt in een mogelijke terugvalfase expliciete steun aan de cliënt voor het geleverde werk en voor de pogingen om zich overeind te houden (voor een meer uitvoerige uitwerking: zie verder). Hierbij sluit een analyse aan die Ken Mellor en Eric Sigmund brengen in het handboek voor transactionele analyse (p 178 ev.). Ze vertrekken vanuit de gedachte dat miskenning van aspecten uit de realiteit (ander, zelf, situatie) leidt tot onoplosbaarheid van problemen. Hier tegenover staat dat de therapeut zijn interventies, indien hij wil dat ze succesvol zijn, moet aanpassen aan de manier waarop er miskenning gebeurt. We krijgen de uitwerking van een miskenningsmatrix. Deze is erg uitvoerig en doet ons in zijn toepassing soms wat denken aan de tabel van Mendelejev. Deze bevatte destijds voor de scheikunde ook witte plekken voor nog te ontdekken stoffen. Dit belet niet dat we een belangrijk analysesysteem aangereikt krijgen. Als ik na een practicum ontmoedigd buiten ga, dan ontken ik de mogelijkheid bij mezelf om hieraan iets te doen. Al ik denk dat de studenten niet gemotiveerd zijn voor hun vak, dan ontken ik de ander. Als ik dit generaliseer naar de ganse mensheid, anderen een gebrek aan inzet en inspiratie verwijt, dan misken ik de situatie. Naast deze gebieden van ontkenning, kan men ook types van ontkenning onderscheiden. Men kan een prikkel, een probleem of de opties ontkennen. Een prikkel wordt miskend als hij niet tot de waarneming wordt toegelaten: ik merk niet op dat ik dorst heb, kou heb, honger heb, een zware hoest heb. Als anderen mij hierover een opmerking maken zal ik aangeven niet te begrijpen waarover ze het hebben, of zal ik hun opmerking afzwakken. Bemerk dus dat ontkenningen niet in een alles of niets karakter staan, maar dat het ook kan gaan om minimaliseren of gedeeltelijk ontkennen. In het geval van het practicum: ik niet merk de ongedurigheid onder de studenten niet op. Als ik het probleem ontken, dan geef ik wel toe dat er dorst is, of een hoest, of rumoer in het leslokaal. In het laatste geval wordt bijvoorbeeld gesteld dat dit niet storend is, de studenten met elkaar de inhoud doorwerken. Als ik de opties ontken, dan merk ik wel dat ik dorst heb, en dat dit mij irriteert; merk ik dat ik een hoest heb en maak ik mij daar zorgen over; vind ik de geluiden in het lokaal vervelend, maar denk ik dat ik daar niets aan kan doen. Naast gebied, type is er ook een niveau van ontkenning: het bestaan, de betekenis, de veranderbaarheid, en de eigen capaciteiten. Toegepast op het type van ontkenning opties geeft dit respectievelijk: Ik weet zelfs niet dat ik aan het rumoer in het leslokaal iets zou kunnen proberen doen (bestaan). Wel ik weet dat er mensen zijn die dit pogen aan te pakken, maar ik heb het gevoel dat dit geen verschil zou uitmaken (betekenis). Ik zou natuurlijk met een kaarten systeem (voting) kunnen werPaul Hamers /Persoonlijke nota’s voorbereiding/ versie ‘06-‘07

module 2 - 19


ken maar zoiets doe je niet in een les systeem. (uitvoerbaarheid). Ik zie anderen zoiets wel doen, maar ik daar het lef niet toe (eigen capaciteiten). Belangrijk in gesprekken is dat je juist inschat op welk niveau dat je cliënt zit: een voorstel tot voting haalt niets uit bij iemand die niet merkt dat er veel lawaai is, of zich daar niet aan stoort. Vandaar dat je steeds op een laag niveau begint te vragen om zo gaandeweg te stijgen: Merkt u ook dat er wel wat lawaai is in de groep. Stoort u dat? Hebt u een idee wat eraan zou kunnen gedaan worden? Een en ander wordt samengevat in de volgende figuur. In de figuur kan men merken dat wie op een bepaald punt miskent, ook op alle hogere niveau’s zal ontkennen, dus ook rechts en onder van dat punt in het schema. Sommige miskenningen gaan steeds samen met andere. Zo zal iemand die het bestaan van een probleem ontkent, ook de betekenis van een prikkel ontkennen. Vandaar de wederzijdse pijl tussen de gebieden B2. Praktisch gezien is het niet steeds mogelijk om juist te bepalen waar iemand miskent. Men kan soms verbaal insinueren (sociale wenselijkheid) dat men inziet dat er een probleem is waar wat aan moet gedaan worden (betekenis probleem), terwijl men in feite niet gelooft in het bestaan van opties. Naar werkwijze zal men zoals hoger aangegeven steeds in de laagste categorie van bevraging beginnen: linksboven in het schema.

B1 Bestaan

bestaan van een prikkel

B2 Betekenis

betekenis van een prikkel

B3 Veranderbaarheid

veranderbaarheid van prikkels

B4 Eigen Capaciteiten

eigen capac iteit om anders op een prikkel te reageren

B2 bestaan van een probleem

B3 betekenis van een probleem

B4 oplosbaarhe id van problemen

B5 eigen capaciteit om problemen op te lossen

B3 bestaan van opties

B4 betekenis van opties

B5 uitvoerbaarheid van opties

B6 eigen capaciteit om opties uit te voeren

De aanduiding B staat voor behandelfase

Niet alle onderzoeken geven eenduidige resultaten. Toch zijn er een aantal tendensen waar te nemen. Samenvattend denken we dat het steeds belangrijk is dat men op een actieve wijze aansluit op de beleving van de cliënt. Daarvoor zijn een basale investering in empathie, actief luisteren, ondersteuning (medeleven), open vragen stellen (zo nodig doorvragen) en echtPaul Hamers /Persoonlijke nota’s voorbereiding/ versie ‘06-‘07

module 2 - 20


heid onmisbaar is. Het heeft blijkbaar geen nut deze factoren als zaligmakend op te drijven tot een zo hoog mogelijk niveau. De zelfpresentatie van de cliënt wordt in de eerste gesprekken beantwoord met begrip en respect. Daardoor juist zal er een werkalliantie kunnen ontstaan. Hiernaast vinden later ook interpretaties en confrontaties een plaats (mits een minimaal opgebouwde relatie-dus ook weer hier fasering en vermoedelijk ook timing binnen het gesprek). Het is evident dat confrontaties niet als een afwijzing, een afrekening of een krenking mogen opgevoerd worden. Het effect van de gerichtheid op doelstellingen en het overleg hierover met de cliënt lijkt belangrijk. Een therapeut dient actief, competent en geïnteresseerd in de uniciteit van zijn cliënt over te komen (cf. beleving door cliënt is belangrijker dan de meetbare objectiviteit van de relatie). In Nederland gebruikt men in de supervisie als eerste evaluatie na een paar samenkomsten de term “klikevaluatie”. Dit lijkt ook hier een bruikbaar begrip. Bij het einde van een intake kan het al dan niet klikken expliciet aan de orde komen. Binnen dit alles merken Keijsers G, Hoogduin C. en Hagenaars M. op dat een veelgemaakte beginnersfout is dat de therapeut in zijn aanvangsfase zover gaat met empathiseren naar de cliënt toe, dat hij zijn referentiekader verliest. Soms laat de therapeut zich daardoor ongemerkt een rol opleggen (bijvoorbeeld die van trooster) waardoor een ander stuk gedragsrepertoire geblokkeerd raakt. Als een therapeut ervoor kiest om dit in een motivatiefase te doen, dan behoudt hij echter wel zijn reflectievermogen. Een tweede fout is dat de therapeut eens de relatie gevestigd is, respect en empathie achterwege laat. Nergens is bewezen dat dit minder belangrijk zou zijn. Derde fout is dat de therapeut zich begint uit te sloven om de cliënt (met de beste bedoelingen) alles aan te brengen op een presenteerblaadje. Deze raakt daardoor niet meer actief betrokken. Stel vragen, gebruik humor, werk met metaforen, laat de patiënt zelf zaken noteren, zet zaken op bord of flip-over, geef informatie mee voor thuis, zet bepaalde zaken in rollenspel. Een belangrijk deel van de communicatie gebeurt non-verbaal of paralinguistisch. Paralinguïstisch slaat op aspecten als tempo, ritme, stemvolume, toonhoogte, zuchten en lachen. Kenmerk van de boodschappen via deze twee kanalen is dat ze door de ander zeker gecapteerd worden. Hij wordt aangespoord tot wedergedrag. Dit kan bevestigen van de boodschap zijn (bv. troosten), ontkennen (bv. woede, kwaadheid) of negeren. Via een leergeschiedenis hebben mensen geleerd om zich als het ware automatisch te positioneren t.o.v. anderen via de twee vernoemde kanalen. Deze presentaties blijven zowel voor ons als de ander grotendeels onbewust en worden zelden ver-taald. Voor Beier bestaat psychotherapie in het bewust maken van de boodschappen die iemand over zichzelf op deze manier uitstuurt. De therapeut dient zich bewust te worden van het gedrag dat de cliënt in hem oproept. Hij moet zich behoeden voor automatisch complementair reageren. θ Een belangrijke manier om de communicatie te corrigeren is metacommunicatie. Vertrekkend van een concrete observatie trekt de therapeut draden naar andere situaties en vraagt of de cliënt dit herkent. Er kunnen dan afspraken gemaakt worden hoe in de toekomst kan geoefend worden met een alternatief patroon. Als de cliënt niet toegankelijk blijkt voor de duiding rond zijn interactie dient te therapeut omzichtiger te werk te gaan. Men kan metaforen gebruiken.


module 2 - 21

Oefeningen Ontwikkelingsgerichte Psychotherapie bij Adolescenten- Deel 1 - Werknota’s Een vrouw telefoneert naar een centrum dat ze conflicten merkt tussen haar Franstalige vriend en haar dochter. Om dit op te lossen heeft ze haar dochter al naar een Franstalige school gestuurd. Nu vraagt ze een Franstalig boek over de omgang met pubers. We leggen haar uit dat als een landbouwer wil dat het zaad op zijn veld aanslaat, hij eerst een aantal voorbereidende bewerkingen moet doen. Als je zaait op het verkeerde moment (bevroren terrein), op de verkeerde grond (niet geploegd en gefreesd) dan komt er niest van terecht.

Een andere techniek is dat men uit het automatisme van de communicatie stapt en zijn gevoelens verwoordt. Omdat men breekt met de aan de gang zijnde communicatie spreekt Beier van a-sociale communicatie. Ze is alleen te gebruiken als men dreigt verstrikt te geraken in het appél dat door de cliënt wordt uitgeoefend. Een adolescent heeft een gesprek met zijn therapeut waarin hij eerstens zijn ergernis uit over het feit dat er in de residentie alleen maar dommeriken en lege gasten rondlopen. Hij is anders en wordt verschrikkelijk zenuwachtig van al dat gedoe. Er wordt ingegaan op de oorzaak van de onrust en wat de cliënt er tegenover stelt. Hij zegt dat hij later autoverkoper wil worden en veel geld wil verdienen. Gaandeweg komt hij in het gesprek tot het besef dat hij reageert zoals zijn moeder waarop hij zo boos is: hij zoekt in het materiële een beveiliging tegen de emotionele onzekerheid die voor hem gelinkt is aan afhankelijkheid van een ander. Verder merkt hij op dat het goed is om een droom te hebben, maar dat de kans klein is als dat die ooit verwezenlijkt wordt als hij nu geen stappen zet. Eens dit besef tot hem doordringt wordt hij een stuk onrustiger en zegt hij plots: “Nu heb ik voor de rest van de dag hoofdpijn”. De Therapeut reageert hierop met: “ik heb het gevoel dat ik me nu schuldig moet voelen”. Aanvullend kunnen we zeggen dat de jongere zich kenmerkt door bij vermeende kritiek op zijn persoon eerst in de tegenaanval te gaan, waarbij hij zich denigrerend uitlaat ten opzicht van zijn gesprekspartner. Als deze niet capituleert gaat hij in een tweede fase over tot zelfbeklag en verhoogde onrust met de bedoeling een helpende hand van de ander te krijgen.

Uitzonderlijk (omdat de gevaren niet gering zijn kan de therapeut gebruik maken van een judo-achtige techniek (cf. Lange). Ook weer als de interacties muurvast zitten kan de therapeut het gedrag van de cliënt overnemen en versterken. Zo kan hij bij een passieve cliënt eveneens een somber gezicht zetten en zelf twijfelen of de problemen op te lossen zijn. Soms komt de cliënt dan zelf met tips waarop de therapeut wat weinig enthousiast reageert. Soms bedenkt de therapeut zelf een tip, die hij dan onmiddellijk terug verwerpt. Op die manier komt er soms gaandeweg ruimte voor een andere dynamiek. Een andere techniek is de utilisatietechniek. Men geeft in de opstartfase de cliënt waar hij om vraagt. Deze techniek wordt gebruikt om een werkrelatie te vestigen. Ook weer opletten dat de cliënt niet besluit dat hij dus geen problemen heeft, maar dat het de anderen zijn. De oppositionele cliënt wordt geprezen voor zijn kritische inzet; de dominante cliënt voor zijn initiatieven; de narcist wordt gevleid; men volgt de cliënt in zijn woede op alle anderen die het slecht met hem voor hebben.

θ Test: Zit ik bij de goede therapeut? (Psychologie Magazine mei 2001) Op basis van uitgebreid onderzoek heeft de Engelse psycholoog Lazarus een vragenlijst samengesteld, waarmee u voor uzelf kunt na gaan of u 'goed' zit bij uw therapeut. De test bestaat uit twaalf vragen die elk op een vijfpuntsschaal gescoord moeten worden. U kunt elke vraag beantwoorden door het ge ven van een cijfer. Een 0 wil zeggen 'nooit of helemaal niet'; een 1 wil zeggen 'zelden'-, 2 wil zeggen'soms, gaat wel'-, een 3 wil zeggen 'meestal wel, vaak'-, en een 4 wil zeggen ‘altijd, heel erg'. Ik voel me op mijn gemak bij mijn therapeut


0

1

2

3

4

module 2 - 22

Oefeningen Ontwikkelingsgerichte Psychotherapie bij Adolescenten- Deel 1 - Werknota’s De therapeut lijkt zich op zijn gemak te voelen bij mij 0 1 2 3 4 De therapeut is flexibel en staat open voor nieuwe ideeën 0 1 2 3 4 De therapeut heeft een prettig karakter 0 1 2 3 4 De therapeut geeft antwoord op mijn vragen, in plaats van mij steeds te vragen wat ik er zelf van denk 0 1 2 3 4 De therapeut drukt zich gemakkelijk uit, zodat ik hem goed kan begrijpen 0 1 2 3 4 De therapeut zegt dingen waar ik iets mee kan 0 1 2 3 4 De therapeut moedigt mij aan om verschillen van mening met hem te hebben. Hij ziet dat niet als een uiting van weerstand 0 1 2 3 4 De therapeut wil mensen ontmoeten die belangrijk voor mij zijn 0 1 2 3 4 De therapeut is geen 'klokkijker' en gaat soms langer door, zonder dat ik hem extra hoef te betalen 0 1 2 3 4 De therapeut brengt geen kosten in rekening voor afspraken die ik twee dagen van tevoren heb afgezegd 0 1 2 3 4 In het algemeen leiden mijn bezoeken aan de therapeut ertoe dat ik me beter voel en meer waardering heb voor mezelf 0 1 2 3 4

Een score van minder dan 35 punten is volgens Lazarus toch wel bedenkelijk. Bij een score onder de 24 dient u onverwijld op zoek te gaan naar een andere therapeut. Het verdient volgens hem ook aanbeveling eerst enkele therapeuten 'uit te proberen' al vorens er definitief mee in zee te gaan.. Cliënten moeten zich niet verplicht voelen bij een therapeut te blijven 'omdat hij nu een maal zo aardig is'. Het zijn juist dergelijke verplichtingen' die bij veel mensen problemen hebben veroorzaakt. Commentaar: De achtergrond van deze studie is hier onduidelijk. Is cliënttevredenheid de sleutel tot de beoordeling van het feit of een therapeut goed werkt, of is er wel degelijk een onderzoek geweest naar de effectiviteit van therapeutische investeringen; onderzoek dat dan later gelinkt wordt aan een aantal therapeutkenmerken? Doorheen de vragen zijn een aantal aspecten terug te vinden: rustig klimaat dat vertrouwen wekt, actieve-betrokken therapeut, eerder coach dan meester, mikt op competentie en zelfvertrouwen van de cliënt en legt op financieel vlak soepelheid aan de dag. Waar de studie verder aan voorbij gaat is het feit dat bepaalde variabelen door de therapeut niet altijd te controleren zijn. Of je een klokrijder bent of niet wordt is sterke mate ingekleurd door het soort centrum waar men werkt (en het gevoerde beleid van dit centrum). Anderzijds kan men stellen dat voor de cliënt enkel de service telt en niet wie daar dan wel verantwoordelijk voor zou kunnen zijn.

Hoogduin en Methorst bieden een mooie samenvatting voor wat betreft het motiveren van de cliënt. Ze definiëren vier ingangen: Het team/ de setting: Toegankelijkheid van de setting, de mate waarin men correct en vriendelijk onthaald wordt, bevordert de therapietrouw. Soms heeft de therapeut teamgenoten nodig om door te bijten. Soms werkt het motivatie verhogend indien men de cliënten een bijdrage laat betalen bij hun therapie. Als de bijdrage te hoog is dan haken mensen uit economisch zwakkere milieus gemakkelijker af. De behandeling: Voorlichting en het geven van duidelijke informatie, voldoende ondersteund met audio-visuele middelen werken therapie bestendigend. Rond de inname van medicatie is deze informatie uitermate belangrijk. De impact van audiovisueel ondersteunde informatie blikt groter te zijn. Dat de cliënt op regelmatige basis terug verwacht wordt (liefst op zelfde uur, zelfde plaats) werkt bestendigend. Paul Hamers /Persoonlijke nota’s voorbereiding/ versie ‘06-‘07

module 2 - 23


Adviezen over leefgewoontes (dieet, aantal uren slaap) worden in het algemeen minder goed opgevolgd dan adviezen over medicatiegebruik (Broekhuyzen e.a.). Specifiek ziektebeeld: Eenmalige klachten kennen een grotere therapietrouw dan chronische klachten. Bepaalde ziekte elementen werken de therapieontrouw in de hand: manische ontremming, grootheidsfantasie, intoxicatietoestanden. De aanwezigheid van persoonlijkheidsstoornissen bij een psychiatrische aandoening werkt negatief (cf. ASII stoornis: ontbrekende schema’s rond “normaliteit” en nood aan psycho-educatie). Hier dient men op te letten voor cirkelredeneringen: een cliënt haakt af omdat hij een persoonlijkheidsstoornis heeft. Het hebben van een persoonlijkheidsstoornis wordt dan weer afgeleid uit het meermaals stoppen van de therapie.

2.6.3. Op weg naar een synthese. Hoogduin en Methorst (p 84-87) geven vier kanalen om de therapietrouw te versterken. We vullen aan met de gegevens van Verbraak, Knoppert en Hoogduin (p 91-96) 1. Respect voor de cliënt Belangrijk is het versterken van het zelfvertrouwen van de cliënt en het empathiseren naar zijn lijdensdruk toe. Concreet: Neem de cliënt serieus Gebruik de taal en de voorbeelden van de cliënt Ontvang de cliënt bij voorkeur in de zelfde ruimte. Sta de cliënt zoveel mogelijk zelf te woord indien deze telefoneert Bevestig iedere keer de volgende afspraak; noteer ze op een afsprakenkaart; poog zoveel mogelijk regelmaat aan te houden in de afspraken Toon respect voor het doorzettingsvermogen; de moed om met de problemen te leven en er nu aan te werken; de stiptheid waarmee opdrachten uitgevoerd worden, de stiptheid waarmee de cliënt tijdig opduikt Toon empathie Benadruk de sterke kanten van uw cliënt Heb oog voor bijzondere gebeurtenissen zoals verjaardagen Zorg dat je weet wie er thuis woont en hoe ze noemen. onthoud de naam van vriend of vriendin 2. De betekenis van de klacht veranderen Toon u niet onder indruk door de ernst en de duur van de klacht Geef grondige informatie over de diagnose Relativeer de klachten, breng ze in hun (leer)context, breng ze in een positieve betekenis (bv. de enige manier om te overleven binnen de gegeven omstandigheden) Zorg voor cognitieve dissonantie Breng een cognitieve herstructurering aan


module 2 - 24


3. Verkoop de behandeling Vertel dat het tijd is dat er iets verandert (de cliënt heeft genoeg geleden) Geef informatie over de behandelingsprocedure (ondersteun audio-visueel/ geef een folder mee). De rationale achter een behandeling wordt uitgelegd. Geef informatie over de kans op succes, de soms te verwachten tijdelijke terugval Vertel dat de behandeling zwaar is, maar nooit te zwaar. Geef aan dat eens bepaalde zaken geautomatiseerd zijn ze minder moeite zullen vragen. Het leren van een vaardigheid verloopt eerst moeilijker, wat artificieel, beredeneerd om dan te vlotten. Het is van belang om de investering te maken, de zure appel door te bijten. Zet de behandeling in een positieve context (verbetering van klachten of de manier om ermee om te gaan Geef een negatief te vermijden scenario- indien er geen behandeling optreedt Schakel de omgeving in. Bereid de cliënt erop voor dat de omgeving niet altijd direct positief op de veranderingen zal reageren. Men is geneigd om alleen die informatie op te nemen die hun standpunt bevestigt. Maak een zekere timing en script achter de behandeling, om te beletten dat Beide partijen in slaap vallen en op gezelligheid over gaan. 4. De therapeutische relatie verbeteren Benadruk dat de cliënt en de therapeut een team zijn Je bent de coach van de cliënt. Wanneer nodig geef je advies om het lijden te verzachten, zonder natuurlijk in de rol te vervallen dat jij de problemen voor de cliënt zult oplossen Toon vertrouwen in de cliënt. De cliënt kan actief participeren, is geloofwaardig in zijn oordeel en rapportage. Vertel het prettig te vinden als de cliënt er is Laat geen telefoons en storingen toe Geef indien het zo is uw fouten toe Vraag relevante personen mee (als je denkt dat ze kunnen helpen) en dank hen voor hun komst Geef opdrachten die de cliënt kan uitvoeren. Kies registratiemomenten zo dat er zo weinig mogelijk kans is dat ze vergeten worden (bv. invullen van een lijst die onder een dagelijks te nemen medicatie ligt). Dit aanpassen van de behandeling aan het leven van de cliënt noemt men tailoring Vraag of je de cliënt of iemand anders kan bereiken als een afspraak niet kan doorgaan. Vraag de cliënt om je te verwittigen als hij of zij niet kan komen op de afspraak. Spreek af hoe een nieuwe afspraak kan gemaakt worden.


module 2 - 25


De Stadia Van Verandering Prochaska & Di Clemente Permanente Uitgang

Consolidatie

Actieve verandering

Terugval

Voorbeschouwing

Start

Beslissing Overpeinzing

Tussentijdse Uitgang

2.7. Uitwerking van motivationeel interview van Prochaska en Di Clemente. Prochaska en Diclemente werkten een model uit om verandering te bewerkstelligen bij verslavingsproblemen. Χ

Voordeel van dit systeem is dat men het bewerkstelligen van motivatie als een expliciet therapeutische taak ziet. Vroeger had men de neiging tot probleemontkenning bij verslaafden te zien als een neveneffect van de persoonlijkheidsstructuur (motivatiegebrek als trek) of een bijwerking van de producten die de cliënt consumeert. Zolang de cliënt “uit zichzelf” geen motivatie ontwikkelt, werd er vanuit gegaan dat therapie niet haalbaar was. Verder werd deze zelf-motivatie vooral nagestreefd door confrontatie schuldinductie en moraliseren. Men ging ervan vanuit dat de cliënt eerst op de bodem moest zitten alvorens tot enige ver-


module 2 - 26


Χ Χ Χ Χ

Χ Χ

andering te kunnen over gaan. Ondertussen is zelfs gebleken dat de praktijk van “hitting the bottem” geenszins motivatie genereert. Motivatie is geen gegeven dat er wel of niet is. De hoeveelheid motivatie kan op een continuüm gesitueerd worden. Per stadium van motivatie zijn er andere interventietechnieken vereist. Het is aan de therapeut om in te schatten in welke fase de cliënt zich bevindt. Hervallen wordt niet meer als het failliet van het veranderingsproces gezien, maar als een van de fases (cf. ook Marlatt). Voor de therapeut zijn er verschillende valkuilen. Hij kan te snel gaan. Pogen te overtuigen en moraliseren (zie hoger). Hij kan ongevraagde adviezen geven of het probleem wegpraten. Hij kan te optimistische stellingen verkondigen of niet geloven in verandering. Mogelijk gaat hij zijn cliënt in bescherming nemen, waardoor deze gedepriveerd wordt van de natuurlijke gevolgen van zijn gedrag (en daardoor niet tot verandering komt). Indien een cliënt reeds bereid is tot actie, moet men hem eerst niet laten antichambreren op een vorig niveau. De stadia zijn niet lineair en absoluut afgegrensd ten opzichte van elkaar. Als er meerdere problemen zijn, dan zal de cliënt vaak voor andere problemen het proces al doorlopen hebben (aan het doorlopen zijn) voordat hij tot verandering komt.

Het proces van motiveren doorloopt verschillende fases: Voorbeschouwingsfase: De veranderingswens bestaat bij personen uit de onmiddellijke omgeving. De persoon zelf gaat ervan uit dat hij nog geen probleem heeft. Men hoopt dat in deze fase het bewustzijn en de bezorgdheid over het probleem toenemen, evenals de noodzaak tot verandering van het gedrag. Men lokt zelfmotiverende uitspraken uit. Inzicht in de problematiek brengt vaak een terugval van het gevoel van eigenwaarde mee. Vaak dient men eerst het gevoel van eigenwaarde op te schroeven voordat de persoon toe is aan een confrontatie met zichzelf. In deze fase moet men als hulpverlener niet gaan herhalen wat de cliënt al weet, de mechanismen van mensen uit de directe omgeving kopiëren (dit wekt wrevel). Het heeft ook geen nut om de cliënt via discussie te overhalen om het anders aan te pakken. Overpeinzing: De cliënt realiseert zich hier dat er een probleem zou kunnen zijn. In eerste instantie wordt de verantwoordelijkheid tot veranderen bij de omgeving gelegd. Verder heeft hij echter nog geen besluit tot verandering genomen. Hij maakt de balans tussen argumenten voor verandering en welke tegen pleiten. De cliënt heeft angst om iets prettig op te geven, of niet voldoende competent te zijn om te kunnen veranderen. Men gaat als hulpverlener pogen om cognitieve dissonantie tot stand te brengen. Men zal open vragen stellen, informatie geven die neutraal is, zonder de duidelijke bedoeling om een cliënt in een bepaald kamp te trekken. De therapeut creëert keuzemogelijkheden, poogt weg te gaan van het alles of niets standpunt. Soms speelt hij advocaat van de duivel (“Ik vraag me af of het probleem wel zo erg is?”). Paul Hamers /Persoonlijke nota’s voorbereiding/ versie ‘06-‘07

module 2 - 27


Men maakt gebruik van registratieopdrachten. Men poogt het probleembewustzijn te verhogen, poogt zicht te krijgen op beïnvloedende factoren. Beslissing - besluitvormingsfase: Deze fase vormt een overgang tussen overwegen en actief veranderen. Men gaat met de cliënt in onderhandeling over wenselijke doelen. Bij de doelen zoekt men naar een methode die voor de cliënt aanvaardbaar is. In een klassiek model is dit het beginpunt van therapie. Het kan ook zijn dat de cliënt op basis van verschillende factoren besluit om niet te veranderen. Zo kan hij uiteindelijk besluiten dat er geen probleem is. In dat geval verlaat hij de cirkel en keert hij terug naar de voorbeschouwingsfase. Actieve verandering: De cliënt werkt naar verandering toe in functie van zijn doelen. Deze mogen voor de buitenwereld triviaal zijn; voor de cliënt kan het om relevante aspecten gaan die zijn zelfwaarde omhoog drijven. Consolidatiefase / Herval: Men poogt de veranderingen te stabiliseren. Indien de cliënt via herval komt tot een terugkeer naar het oorspronkelijk probleemniveau, dan zal hij sceptischer staan ten opzichte van toekomstige veranderingsmogelijkheden. Door herval als een van de (mogelijke) stadia van verandering te omschrijven gaat men een spectaculaire capitulatie bij herval vermijden. Kritische bedenking: We worden hier geconfronteerd met een zeer waardevolle benadering, die de ogen opent voor het proceskarakter van het motivatieproces. Verder worden we attent gemaakt op mogelijke valkuilen. Toch lijkt het gevaarlijk om deze benadering als enige en zaligmakende te verheffen. Naar onze mening dienen bij grensoverschrijdend gedrag (agressie, diefstal, seksdaderschap) duidelijke grenzen opgelegd worden. Men kan niet wachten of een cliënt de balans in de juiste richting wil doen over hellen. De noodzaak aan grenzen stelt zich zeer zeker in residentiële settings. Verder blijkt dat er bij jongeren met ernstige en langdurige stoornissen reparenting dient plaats te vinden (cf. Young, Arntz). Hierbij gaat de therapeut gedeeltelijk de ouderlijke zorg die altijd al moest ontbreken op zijn schouders nemen. Deze cliënten hebben dan weer erg veel nood aan steun en bevestiging (naast begrenzing en externe structuur). Van Emst noemt “goedkeuren, prijzen” een fout in de motiverende gespreksvoering. Het gaat naar zijn aanvoelen cliënten behandelen als kleine kinderen. Naar onze mening zijn er kinderlijke en daarnaast meer rijpere vormen om iemand aan te moedigen. Het lijkt wel of hier het kind met het badwater wordt weg gesmeten.

2.8. Kritiek op therapeut. SITUATIE1:


module 2 - 28


Je bent als therapeut verbonden aan een centrum dat therapie geeft aan jongeren en hun gezinnen. Tijdens een van de gezinsgesprekken valt vader naar je uit: Hij heeft al van in het begin door gehad dat ge een tuttebel van een psychologe zijt. Ge zijt ineens nog niet droog achter uw oren, en ge komt hem vertellen wat hij met zijn kinderen moet doen. Bovendien zit ge nog te slapen ook, want hij moet nu dingen terug vertellen die hij de vorige week ook al vertelde. Vermoedelijk zat ge aan iets anders te denken, in plaats van te luisteren.

SITUATIE2:

Adolescent van 18 jaar valt naar u uit: “Gij dom kieken. Ik kom u hier vertellen dat ik mij ellendig voel, dat ik overweeg er een eind aan te maken. Wat doet gij? Knikken en mij sussen. Papiertje pakken, zeggen dat ge begrijpt dat ik het moeilijk heb. Dan pakt ge alweer uw papiertjes om samen te kijken waar ik fout denk. Uiteindelijk zijt ge hetzelfde als al de rest: mijn problemen zitten in mijn hoofd, dus is het allemaal aanstellerij zeker. Ik moet maar snel anders beginnen denken. Ge wilt mij zo rap mogelijk oplappen om me terug te laten meedraaien in uw gekkencircus. Voor mij hoeft het echt niet langer meer. Als gij maar zo weinig benul hebt van wat mensen nodig hebben houd ik het hier voor bekeken.” de cliënt staat recht en maakt aanstalten om te vertrekken. Vraag: hoe reageren? Antwoord (enkele belangrijke tips cf. Young en Sociale vaardigheidstraining, Stressinoculatietraining): Niet agressief tegen reageren; niet overspoeld raken door onmacht. Dit betekent: even aandacht naar binnen, buikademhaling. Tezelfdertijd nagaan waar hetgene dat tegen u gezegd wordt u juist raakt. M.a.w. waar wordt ge in een van uw child modes (zie module 4) getroffen, welke wordt geactiveerd, welke schema’s spelen er; welke irrationele ideeën zouden kunnen meespelen welke uw emotionele reactie kunnen verklaren. Veelal komen we in deze situatie uit bij onze motivatie waarom we psycholoog willen worden, wat dit in ons leven betekent, wat we voor cliënten willen doen, en wat we terug verwachten. Het antwoord op deze vraag kan gebruikt worden binnen het eigen leer/opleidingsproces. desgevallend kunnen deze gegevens gebruikt worden om te verwerken in het antwoord naar de cliënt. Aandacht terug naar buiten: Geef eerst aan dat je merkt dat de ander boos is (erkennen emotie). Sta op je rechten. Je laat je niet uitkafferen. “Ik begrijp dat u kwaad bent. Ik heb er ook geen probleem mee dat u dat uit. Ik denk dat het wel belangrijk is dat we daarbij een aantal regels respecteren in de omgang met elkaar: We maken er geen scheldpartij van, of maken er geen gevecht van waarbij er slechts één winnaar uit de bus mag komen.” Speel in op de relatiedefiniëring (als je denkt dat hier een perceptieverschil meespeelt - ingaan tegen een meester-slaaf opdeling). “Bij de intake zijn we afgesproken dat we samen gingen werken aan de problemen. Het was niet de bedoeling dat ik al uw problemen zou oplossen. We zouden een klimaat trachten te creëren waarin we kunnen samenwerken. Samenwerken betekent dat er aan beide kanten wijsheid zit. U kent het leven. Ik heb dan weer het voordeel dat ik vanuit mijn vakkennis (een beetje van op een afstand, wat het overzicht vergemakkelijkt) met u een gesprek kan voeren, waarin we samen zoeken naar een Paul Hamers /Persoonlijke nota’s voorbereiding/ versie ‘06-‘07

module 2 - 29


oplossing, die de problemen vermindert. Mogelijk zit u nog met de gedachte dat ik uw problemen (die u al lang gevangen houden) moet kunnen oplossen, zijn uw verwachtingen daardoor zo hoog gespannen. Is daardoor de ontgoocheling zo groot als er aan mijn kant eens iets misloopt (opgelet geen schuld bekennen als dit niet zo is; anderzijds ook geen welles nietes gevecht aangaan: ofwel “Ik herinner het me nu ook terug; ik was even verstrooid of onoplettend” ofwel “Ik kan me echt niet herinneren dat u mij dat zegde, maar het kan natuurlijk altijd dat iemand iets niet herinnert. Mensen maken nu immers af en toe een fout, zonder dat dit hoeft te betekenen dat ze onbekwaam zouden zijn.”). “U zegt op een bepaald moment dat ik zelf geen kinderen heb en u de les wil spellen. Ik hoop dat het voorgaande duidelijk maakt dat ik er niet op uit ben om u de les te spellen vanuit een superieure positie. Het is echter inderdaad zo dat ik geen kinderen heb. Dat wil niet zeggen dat ik niet kan begrijpen en aanvoelen uit wat u mij vertelt hoe moeilijk het is om na een lange werkdag, waarin het ook allemaal niet altijd van een leien dakje loopt nog een model-vader te zijn. Je probeert het binnen de gegeven omstandigheden zo goed mogelijk te doen en dan krijg je blijkbaar nog kritiek. In de tips die we samen uitzoeken, zit geen diskwalificatie in van uw inspanningen. Als u het niet goed voor had, dan zou u hier niet zitten. Als uw reactie dus het gevolg is van het feit dat u zich aangevallen voelt, dan is dit een misverstand. U wordt niet aangevallen. We proberen samen te werken.” 5. Vraag desgevallend bijkomende uitleg over aspecten die je nog niet duidelijk zijn.”Wat me duidelijk is dat uw kwaad bent over het feit dit ik vergat dat... U zegt echter ook....Wat bedoelt u hiermee?” 6. Indien het past binnen het kader (uw therapeutische doelstelling opdat moment), maak dan een vergelijking tussen het gedrag van de cliënt hier en nu en in gelijkaardige situaties.”Merk je ook in andere situaties dat het wel lijkt dat je verschrikkelijk veel moeite doet en dat niemand dat waardeert (in tegendeel nog kritiek bij geeft?). “Erger je je nog in andere situaties aan de domheid van anderen?”(als de vorige vraag teveel op een afleidingsmaneuver lijkt).

Valkuilen voor de therapeut (J. Young): Young stelt dat we in ons werk met cliënten de eigen hyperactieve schemata moeten bewaken. De activatie van deze schema’s werkt verstorend op het therapieverloop. De lijst wordt opgesteld bij het werken van mensen met een persoonlijkheidsstoornis (die juist extra belastend zijn voor de therapeutische relatie). Stelt geen grenzen; vermijdt confrontatie; passiviteit (onderwerping) Geeft de patiënt teveel tijd buiten de therapie (zelf opoffering) Voelt zich onbekwaam (onverbiddelijke eisen) Kwaad worden, wraakzuchtig zijn (compensatie) Moedigt voortijdig stopzetten therapie aan (vermijding) Afstandelijke, rigide en onpersoonlijke opstelling (emotionele inperking)


module 2 - 30


2.9. Afstand, nabijheid en groei binnen context.4

psycho-therapeutische

4

Met medewerking van de groep studenten van de 2de licentie psychologie (gevallenstudie en practica ontwikkelingsgerichte psychotherapie - partim adolescenten) academiejaar 98-99.


module 2 - 31


Elders maakten we rond deze aspecten een oefening voor opvoeders (zie module 4). Interessant is ook om na te gaan wat deze aspecten voor psychologen betekenen. We behouden per hoofdbeweging een opdeling in de volgende facetten: cliënt (jongere), groep (therapiegroep, leefgroep, klassegroep), team en zelf (therapeut). Voor alle duidelijkheid vermelden we nogmaals dat het nemen van afstand iets anders is dan zich afstandelijk opstellen. De pool groei zullen we als een apart element blijven benoemen. De punten die hier staan kunnen ook onder afstand of nabijheid opgenomen worden. We behouden het als een apart aspect omwille van de bijzondere aandacht die naar dit punt dient te gaan. Groei is minder vanzelfsprekend dan men wel denkt en vraagt een bijzondere investering van energie. Nabijheid: Cliënt: Echtheid, empathie, onvoorwaardelijke aanvaarding. Betekenisvolle stiltes respecteren. Aanmoedigen, attenderen, parafraseren, spiegelen. Het unieke in ieder verhaal blijven horen: “Wat maakt deze persoon anders dan anderen”. Onthouden van persoonlijke gegevens, verjaardagen Niet alleen samen werken, maar ook samen genieten van evoluties Taal van de cliënt spreken De leefwereld verkennen en in zijn volheid begrijpen. Beter dan dat de cliënt het zou kunnen bepaalde elementen toelichten, de client helpen om zichzelf te begrijpen Ondanks vakkennis geen hoogstaande en arrivistische houding aannemen: respectvolle houding aannemen. Achter gedrag de boodschap, betekenis, het gevoel vatten; dus verder kijken dan wat letterlijk aanwezig is. Non verbale signalen verrekenen. Perspectief met cliënt delen Behoudens noodzaak (cf. daders) niet ver-oordelend optreden. De cliënt occasioneel een dosis egocentrisme gunnen Troosten, samen rouwen. Werken met cliënt gerichte metaforen. Hier en nu beleving Privacy respecteren; echter ook dingen concreet bij hun naam benoemen (cf misbruik) Openheid, directheid Gelijkheid, soepelheid Vragen hoe iemand zich de afgelopen week gevoeld heeft. Terugkomen op iets dat de cliënt in een vorig gesprek zegde. Cliënt betrekken in de keuze van het te bespreken thema

Groep: Zorgen dat ieder gerespecteerd wordt Weten wie met wie en wie tegen wie (sociometrie). Iedereen aan bod laten komen. Paul Hamers /Persoonlijke nota’s voorbereiding/ versie ‘06-‘07

module 2 - 32


De zwakkeren beschermen- leren voor zichzelf opkomen. Dingen samen doen (vieren, uitgaan, samen dingen doen) Via groepsgesprek (steunend - inlevend) het leven en functioneren in de groep bevragen. Als begeleider ook eten wat de pot schaft Team: Oog hebben voor moeilijke momenten voor collega’s Een probleem delen als iets van allen, niet als iets van één individu van het team, die dat dan maar zelf moet uitzoeken. Flexibel zijn, zich inpassen. Gedeeld beroepsgeheim Eens informeel door zakken (discipline/functie overschrijdend) Samen stoom afblazen, ventileren, samen lachen Zelf: Eigen rationalisaties onderkennen Andere teamleden (opvoeders, therapeuten, maatschappelijk werkers) hun eigenheid en competentie gunnen. Aversies voor bepaalde cliënten bewust worden en bespreekbaar stellen. Eigen beperkingen kennen. Vinger aan de eigen pols houden Afstand: Cliënt Respecteren van fasering en prioriteiten. Motivatie inschatten. Afspraken maken (cf beschikbaarheid) Grenzen en regels opleggen (cf uitschelden, generatiegrens respecteren) Niet ingaan op mogelijk erotiserende omgang Slechts zaken uit de persoonlijke levenssfeer delen als ze voor de cliënt waardevol zijn: een leerzaam model zijn Probleemsamenhang opstellen; functionele analyse maken, opstellen en uitvoeren van een therapieplan (afbouwen, opbouwen, behoud), evalueren. Organisatie van nazorg en herhalingsessie. Een protocol volgen, de rationale achter een behandeling kenbaar maken. Confronteren, interpreteren, corrigeren. Opdrachten geven. Cliënten fouten laten maken door ze te confronteren met natuurlijke gevolgen van hun eigen gedrag. Tijdsperspectief inbrengen. Psycho-educatie, reparenting (cf as II stoornis) Nota nemen Vragen om met de ogen van een buitenstaander naar het eigen gedrag te kijken. Groep: Groep op zijn doelstellingen gericht houden, geen microcosmos op zichzelf laten worden. Contact met buitenwereld behouden. De groep sturen, niet louter ondergaan.


module 2 - 33


Spanningsveld ten opzichte van de groep kunnen hanteren: niet noodzakelijk geliefd worden. Team Begrijpen dat ieder teamlid verschillend is. Je identiteit niet samen leggen met die van je collega’s Onderscheid maken tussen collegialiteit en vriendschap. Accountability: rekenschap afleggen over eigen handelen t.o.v. de anderen. Geen therapeutische adviezen aan de collega’s; zelfs als ze erom vragen. Eigenheid, eigen visie binnen de groep bewaren Zelf: Eigen onverwerktheden leren onderscheiden en hanteren. Privé doelen niet via werk realiseren. Motivationele analyse van je eigen gedrag maken. Je werk op je werk kunnen laten. Plannen, overzien en organiseren. Terugkerende schema’s in je gedrag ten opzichte van anderen leren onderscheiden. Humor als revitaliserend, relativerend middel. Eigen “onmisbaarheid/uniciteit” relativeren. Andere teamleden (opvoeders, therapeuten, maatschappelijk werkers) hun eigenheid en competentie gunnen. Kritiek niet personaliseren. Jouw antwoord is een mogelijk antwoord, daarom niet het enige antwoord. Eigen vermijdingsgedrag herkennen en niet weg rationaliseren. Engagement binnen leefbare perken houden. Groei: Cliënt: Komen tot verhoogde (zelf-sturende) competentie, verbeterde zelfhantering, betere relationele omgang, integratie in school of werk. Gedrag meer in overeenstemming brengen met ontwikkelingstaken. Veilig gedrag stellen. Leren leven met mogelijkheid van tijdelijke terugval. Leren leven met bepaalde beperkingen Groep: Tot een veilig klimaat ontwikkelen waarin leren mogelijk wordt. Zorgen voor een klimaat waarin groepsleden van elkaar kunnen leren en elkaar steunen. De groep gaat gaandeweg zelf het welzijn van zijn leden bewaken, minder directief optreden leiding mogelijk Groepsleden afscheid laten nemen als de taken vervuld zijn. Team: Binnen een team komen tot een complementair, aanvullend aanbod ten opzichte van elkaar. Zelf: Paul Hamers /Persoonlijke nota’s voorbereiding/ versie ‘06-‘07

module 2 - 34


Blijven vormen. Nieuwe technieken en gebieden verkennen. Eigen fouten of onvolkomenheden bespreekbaar stellen (intervisie-supervisie). Als therapeut betrouwbaar zijn. Bij kritiek je blijven engageren tot het mee zoeken naar een constructief alternatief. Technieken toepassen vanuit indicatiestelling, niet vanuit vertrouwdheid of comfortgevoel Durven creatief zijn, durven verrassen, humor leren inbrengen. Vasthoudend zijn. Beschikken over veerkracht en recuperatie. Veranderde maatschappelijke eisen en visies verrekenen, integreren, zoeken naar een evenwicht.


module 2 - 35


Bijlage 1: Aanvullende informatie voor het rollenspel: 1. Rollenspel decorbouwer - oefening in gesprekstechnieken: Belangrijke elementen voor wie de vader speelt. Vader heeft eigenlijk zelf geen hulpvraag naar het centrum toe - zijn kameraden op café zegden dat hij beter eens kwam praten, ze kenden immers iemand die tevreden was van de opvang door het centrum- zijn besluit staat eigenlijk al vast. Keuze internaat door vrouw gemaakt; wil vrouw voor nu zijn voor ze zoon misschien wegkaapt en bij haar neemt - dit element geeft hij zomaar niet prijs; hoopt echter ook nog dat ze terugkomt - ze zal dan wel haar excuses moeten aanbieden; Man deed vroeger veel overuren; nu zal dat volgens hem verminderen; als hij overuren moet doen, dan kan zijn zoon opgevangen worden bij zijn zus achter de hoek- dit heeft hij wel met haar nog niet besproken; het gezin kenmerkte zich door een vrij strakke afbakening van de taken: ma deed het huishouden en de opvoeding van de zoon, pa zorgde voor de kost; in het weekend ging vader met zijn zoon wel gaan vissen; er is weinig vrije tijd die buitenshuis met de vrouw samen werd doorgebracht. De man praat graag over zij werk. Hij kan zich daar volledig in uitleven. Door zijn jarenlange ervaring weet hij soms dat sommige ontwerpers onhaalbare constructies tekenen. Hij kan zich daar behoorlijk over ergeren. Anderzijds weten zijn bazen dat ze steeds op hem kunnen rekenen als er iets nog niet af is. Alle jonge gasten zijn al naar huis, maar hij zal dan wel blijven (onder het uiten van het nodige gesakker). Hij kan blijkbaar moeilijk neen zeggen op een vraag. Het is trouwens de vraag of de bazen dat zouden pikken denkt hij daarbij. In zijn 20 jaar is hij nooit een dag ziek geweest. Onlangs ontwikkelde hij wel een maagzweer. De jongen ging ongeveer een jaar terug op internaat, er was hier weinig overleg over; vader kan alleen maar zeggen dat zijn zoon nooit reclameerde op de internaatsplaatsing; Moeder is vertrokken met een buurman die werkloos was en aan huis veel klussen kwam doen -pa zelf had hier geen tijd voor; vader weet niet of de internaatsplaatsing van zijn zoon ergens samen hangt met ontwikkelingen in de relatie van zijn vrouw met die andere man: eigenlijk heeft hij nu aan zijn zoon ook nog niet gevraagd of die nu wil thuis zijn of niet. Teken na het rollenspel een 1ste Probleemsamenhang. Formuleer een aantal hypotheses die je verder wil onderzoeken. Kan je er een onderzoeksvraag bij bedenken? 2. Rollenspel Ann - oefening eerste gesprek. Ann wil niet op therapie komen. Dit is voor gekken. Haar zussen lachen haar uit. Ze vindt psychologen zelf maar rare kwieten. Vader vraagt bij het begin van het gesprek al of het niet te lang gaat duren. Hij heeft eigenlijk geen tijd. Men komt


module 2 - 36


vooral op aanraden van het CLB. Ondertussen heeft vader al een internaat voor zijn dochter gevonden. Ze gaat hiermee akkoord. Ann zegt wel dat ze psychologen rare kwieten vindt. Maar tien minuten nadat vader vertrok vraagt ze of ze eruit ziet zoals ik ze me na de telefonische aanmelding voorgesteld had? Vader is sinds twee jaar weduwnaar. Hij heeft zes kinderen. Ann is de derde oudste. Het gezin verbleef lange tijd in het buitenland. In die tijd kregen de kinderen huisonderwijs. Vader is kunstenaar. Moeder had een diploma van onderwijzeres, waarbij ze de kinderen tot en met de lagere school niet naar een school stuurde, maar zelf instond voor hun schoolse opvoeding. Dit wil zeker niet zeggen dat er geen sociale contacten waren. Ann zegt haar moeder erg te missen. Ze kan hierover praten met haar zussen. Ze hebben veel steun aan elkaar. Met vader is er geen open gesprek mogelijk. Hij vlucht weg in zijn geloof. Ze kunnen wel aanvaarden dat vader geregeld eens een nieuwe vriendin heeft. Wel is het niet prettig dat die zich dan willen inlaten met de opvoeding. Thuis spreken ze Spaans. Moeder opteerde ervoor omdat dit een wereldtaal is. Ann houdt van avontuurlijke en gevaarlijke dingen. Ze heeft een kickboksen gedaan, doet aan karting en muurklimmen (al vindt ze dit laatste wat flauw). Met deze sporten probeert ze haar nerveuze zenuwachtigheid, eerder ongedurigheid onder controle te houden. Deze ongedurigheid ondermijnt haar volharding. School vindt ze maar saai. Vooral de machtsverhouding met de leerkrachten ligt haar niet. Anderen moeten geen baas over haar spelen. Eigenlijk vindt ze alle volwassenen saai. Ze heeft schrik om zo te worden. Als ze tegen haar blijven zagen gaat ze in heimelijk verzet. Ze heeft een kwetsbaar punt: als men tegen haar zegt dat ze iets niet durft, dan begint ze eraan. Zo is het stelen van de vest ook als een uitdaging door vriendinnen begonnen. Ze begrijpt niet waarom zij nu juist aan de deur gezet is. Of toch vermoedelijk omdat ze haar naam al tegen had op de school. Men wou een voorbeeld stellen. Ze heeft al een jaar een vriend. Het is een goede jongen, maar ze vindt zich nog te jong om zich nu al te binden. In de weekends gaat ze zonder hem uit. Ze gaat dan op jacht naar andere jongens, ze provoceert wat, probeert ze van hun lief af te pakken en dumpt ze dan. Eigenlijk kent ze alle codes van de peer-group waarmee ze dan ook speelt. Vader weet niet dat ze ‘s nachts door haar raam het huis verlaat. In tests komt ze sterk over: vrij hoge veerkracht, goede zelfwaardering en sociale waardering, weinig depressief, weinig overcontrole (cfr. neurotische angsten). In haar gedrag is wel vrij veel anti sociale competentie waar te nemen. Ze is extravert en gemiddeld vitaal. Succes en mislukking zijn volgens haar aan jezelf te wijten. Ze heeft een lichte neiging om op grond van enkele waarnemingen te snel conclusies te trekken over anderen. Eens ze zich opwindt, is ze nog moeilijk te kalmeren. Even vechten lijkt haar een goede oplossing. Vroeger liet ze zich doen, nu is ze assertiever. Ze is hyper-alert voor mogelijke tekens van afwijzing. Niet dat ze aan een beoordelingsangst lijdt, maar ze duwt haar angsten weg. Dit stoere gedrag brengt mee dat anderen haar goede bedoelingen niet zien. Ze wil kost wat kost de controle over de situatie behouden. Je zou kunnen stellen dat ze een gouden hart heeft, maar het met normen en waarden minder strikt neemt dan anderen dat zouden doen. Haat motto is een beetje:”Eerst doen dan denPaul Hamers /Persoonlijke nota’s voorbereiding/ versie ‘06-‘07

module 2 - 37


ken”. Dat zou ze wel willen veranderen. Ze heeft een sterke fantasie, haar wensen neemt ze soms voor waar. Verder koppelt ze een aantal milieus los: vrienden, thuis, lief. Pa vindt ze bezorgd, maar opvliegend. Thuis is het een gezellige bende: veel onderlinge expressie, met een strakke (over)organisatie, veel controle en strakke waarden en normen. Moeder bufferde dit alles en bemiddelde tussen vader en de kinderen. Door de angst voor de straf, is er naast de betrokkenheid nu toch wat een gemis aan geborgenheid. Kinderen worden niet aanvaard in hun anders zijn. Pa houdt ze voor een stuk gevangen in de dromen die hij over hen heeft. Zijn gestrengheid, de angst-respect voor hem brengen leugentjes om bestwil mee. Teken na het rollenspel een 1ste Probleemsamenhang. Formuleer een aantal hypotheses die je verder wil onderzoeken. Kan je er een onderzoeksvraag bij bedenken?

Literatuur:

Broothaerts, J.-P. & Verschooten, K. (red). (1995). Legale en illegale drugs in Brussel. Brussel: BWR. de Moor W., (1987). De psychotherapeutische interventie. I. De probleemidentificatie. Deventer: Van Loghum Slaterus. de Moor W., (1987), De psychotherapeutische interventie. II. De behandelingsstrategische fase, Deventer: Van Loghum Slaterus. Knoppert E.,Kölling P., Hoogduin C. (red), (1998). Richtlijnen ter bevordering van therapietrouw, Houtem-Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum. Stewart I., Joines V., (1996), Transactionele Analyse. Het handboek voor persoonlijk en professioneel gebruik. Utrecht: SWP. Van Emst en van Bilsen, (1995), Leren motiveren. Een handleiding voor de Implementatie van Motiverende Gespreksvoering.


module 2 - 38

Module 2 Gesprekstechnieken & Concretisering

Recommend Documents