MODUL č. II Ucelená rehabilitace
Motto:
„Nemůže být dokonalé zdravotnictví, na které nenavazuje rehabilitace.“
Faktum č. 1 Celkový počet ID v roce 2002: 510 tis • PID: 358 tis • ČID: 152 tis = cca 5 % všech obyvatel cca 7 % obyvatel v produktivním věku Roční náklady na ID se blíží 50 mld. Kč
Faktum č. 2 Nejčastější příčinou nově přiznaných invalidit byly „nemoci svalové, kosterní a pojivové soustavy (20,7% ID, 43,1% ČID) Z toho 90% tvoří nemoci meziobratlových plotének ! V ČR je 100 tis invalidních důchodců přes plotýnky !
Faktum č. 3 Nejčastější příčiny DPN dle diagnoz: 1. dorsalgie (bolesti zad) - 370 tis. případů = 10,4 % DPN 2. akutní infekce HCD - 360 tis. případů = 10,1% DPN 3. Chřipka - 270 tis. případů = 7,5% DPN Souhrn - 2002: - 630 tis. osob požívalo nemocenských dávek na nachlazení a 370 tis. osob na bolesti zad. Z celkového počtu asi 3,6 milionů případů DPN čerpalo v tomto roce 1 milion osob dávky na respirační infekce a bolesti zad
-
Faktum č. 4 Denně se v České republice nepodílí na tvorbě HDP: •
510 tis. invalidních důchodců • 1 342 ostatních důchodců • 300 tis. DPN • 100 tis nezaměstnaných • 3 000 dětí • 50 tis neregistrovaných • X osob v oblasti černé ekonomiky ___________________________________ Cca 50% obyvatelstva
Cesty ke zlepšení
• RELATIVNÍ INVALIDITA • UCELENÁ REHABILITACE.
O INVALIDITĚ
Druhy invalidity • • • •
Absolutní Relativní Fyzická Osobní
Absolutní invalidita ABSOLUTNÍ INVALIDITA je nejčastěji přidělovanou invaliditou v ČR a je založena na tabulkovém určení „poklesu schopnosti soustavné výdělečné činnosti“ (SVČ) u osoby s DNZS; pokud se jedná o 33% pokles SVČ, vzniká nárok na částečnou invaliditu, při 66% poklesu nárok na plnou invaliditu. Tabulka je obsahem vyhlášky navazující na zákon. SVČ = činnost vykonávaná tak, že výdělek z ní je stálým zdrojem příjmu, i když nezakládá účast na důchodovém pojištění Schopnost SVČ = vlastní prací dosáhnout výdělek odpovídající tělesným, smyslovým a duševním schopnostem.
Relativní invalidita RELATIVNÍ INVALIDITA je taková, která vyplyne z funkčních vyšetření zdravotního stavu, včetně zjištění zbytkového pracovního potenciálu; tento způsob posuzování doporučuje Světová zdravotnická organizace. V ČR se má tento způsob hodnocení realizovat v tak zvaných „rehabilitačních centrech“, avšak právní norma (zákon o důchodovém pojištění) tento způsob uvádí jen proklamativně. Na rozdíl od způsobu absolutního a od určení fyzické invalidity, neexistuje rozpracování v žádné vyhlášce.
§ 39 (1) Pojištěnec je plně invalidní, jestliže z důvodu dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu
a) poklesla jeho schopnost soustavné výdělečné činnosti nejméně o 66 %, nebo b) b) je schopen pro zdravotní postižení soustavné výdělečné činnosti jen za zcela mimořádných podmínek. (2) Při určování poklesu schopnosti soustavné výdělečné činnosti pojištěnce se vychází z jeho zdravotního stavu doloženého výsledky funkčních vyšetření a z jeho schopnosti vykonávat práce odpovídající zachovaným tělesným, smyslovým a duševním schopnostem, s přihlédnutím k výdělečným činnostem, které vykonával předtím, než k takovému poklesu došlo, a k dosaženému vzdělání, zkušenostem a znalostem; přitom se bere v úvahu, zda jde o zdravotní postižení trvale ovlivňující schopnost výdělečné činnosti pojištěnce, zda a jak je pojištěnec na své zdravotní postižení adaptován, a schopnost rekvalifikace pojištěnce na jiný druh výdělečné činnosti, než dosud vykonával.
Fyzická invalidita je v zákoně o důchodovém pojištění reprezentována: a) přiznáním plné invalidity při schopnosti SVČ jen za zcela mimořádných podmínek, které jsou též uvedeny ve vyhlášce (např. nevidomost, hluchota, amputace či ochrnutí 2 končetin, mentální retardace), b) přiznáním částečné invalidity, pokud se jedná o DNZS značně ztěžující obecné životní podmínky - též jsou uvedeny ve vyhlášce (postižení rozdělená na ortopedická, chirurgická, nervová a smyslová).
Osobní invalidita (invalidita za odpracovaná léta) V současné době se u nás již nevyskytuje, dříve se např. jednalo o letce, letušky a jiné profese). „Renty“ příslušníků ozbrojených sil nejsou invalidními důchody.
Zákon o důchodovém pojištění, který je platný od roku 1995 jednoznačně upřednostňuje absolutní a fyzickou invaliditu, Světová zdravotnická organizace – a vyspělé demokratické státy invaliditu relativní.
Ucelená rehabilitace
Definice ucelené rehabilitace Rehabilitace není fyzioterapie. V EU i v materiálech WHO je považována za vzájemně provázaný a koordinovaný celospolečenský systém; jde o včasné, plynulé a koordinované úsilí o co nejrychlejší a co nejširší zapojení občanů se zdravotním postižením poškozených úrazem, nemocí nebo vrozenou vadou do všech obvyklých aktivit společenského života.
Aspekty rehabilitace • • • • • • • •
Aspekty teoretické Aspekty názvoslovné Aspekty strukturální Aspekty praktické Aspekty legislativní Aspekty ekonomické Aspekty etické a morální Aspekty praktické
ASPEKTY TEORETICKÉ = vztah k definici zdraví: Zdraví je dynamický proces vzájemného působení potenciálu zdraví a determinant zdraví (stresorů, involučních změn), jehož důsledkem je vždy triáda důsledků: Vznik nebo vymizení poruchy zdraví. Funkčně změřitelné poruchy funkcí orgánů a orgánových systémů. Subjektivně vnímaný handicap.
ZÁKLADNÍ TRIÁDA Trojí pohled na zdraví a na řešení problémů s poruchou zdraví souvisejících je podmínkou vzniku efektivního způsobu poskytování zdravotně sociální péče, jejímž typem je i rehabilitace.
Zástava kvalitní zdravotně sociální péče
SITUACE V ČR …
ASPEKTY NÁZVOSLOVNÉ
VÝVOJ TERMINOLOGIE WHO - KLASIFIKACE • Původní "Mezinárodní klasifikace poruch, disabilit a handicapů" (International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps - ICIDH - 1) vydané WHO v roce 1976, byla později přejmenována na ”Mezinárodní klasifikaci poruch, aktivit a spoluúčastí” (International Classification of Impairments, Activities and Participation - ICIDH-2). • V roce 2001 pak došlo k přejmenování na „Mezinárodní klasifikaci funkční schopnosti a zdraví (International Clasification of Function and Health – ICF).
I na vývoji názvosloví klasifikace WHO je vidět snaha eliminovat pojmy vyjadřující neschopnost, nedostatek nebo pokles (disabilita, dyskapacia, handicap, invalidita) a naopak - zavádět pojmosloví vyjadřující vyrovnání, cestu ke zdraví (vyrovnání, zdraví).
ASPEKTY STRUKTURÁLNÍ
Struktura systému rehabilitace
ASPEKTY PRAKTICKÉ
• HODNOCENÍ ZDRAVOTNÍHO POSTIŽENÍ • ZAJIŠTĚNÍ FUNKČNÍ NEZÁVISLOSTI • ZAJIŠTĚNÍ EKONOMICKÉ NEZÁVISLOSTI
Hodnocení zdravotního postižení
Od první poloviny devadesátých let minulého století usiluje skupina rehabilitačních lékařů a dalších nadšenců o vytvoření systému tak zvaných „rehabilitačních center“.
Činnost RHC • RHC by vytvářela zázemí (prováděla servis) pro celou řadu složek sociálního systému, které mají v současné době tendenci vytvářet si vlastní posudkové aparáty, což je pochopitelně ekonomicky neefektivní. • RHC by se tedy měla stát mezirezortními, mezioborovými institucemi zabývajícími se zejména ergodiagnostikou, tvorbou „rehabilitačních plánů“ pro konkrétní zdravotně postižené občany a posudkovou činností.
Výstupem z rehabilitačního centra by byl „balíček“ opatření: 1. zdravotních (návrh další léčebné péče, např. se zaměřením na zajištění fyzické nezávislosti), 2. sociálních (souhrn potřeb zabezpečujících návrat klienta do sociálního peostředí, které je mu blízké) 3. pracovních (souhrn potřeb, které by umožnily zajištění ekonomické nezávislosti klienta vlastní prací), 4. doporučení stacionární, ústavní nebo jiné podobné péče po vyčerpání možností k zařazení do přirozeného sociálního prostředí).
FUNKČNÍ NEZÁVISLOST Způsoby zajišťující funkční (například i fyzickou) nezávislost jsou v oblasti zdravotní i sociální péče: •
V oblasti zdravotní péče se jedná o zajištění této nezávislosti obecně, bez ohledu na prostředí, ve kterém se bude postižený pohybovat (příklad: brýle, protéza umožňující chůzi a podobně).
•
V oblasti péče sociální se jedná o způsoby, které obsahuje systém sociální pomoci; jedná se tedy o zajištění funkční nezávislosti v konkrétním sociálním prostředí.
UMÍSTĚNÍ DO ÚSP - nejkrajnější řešení funkční nezávislosti
EKONOMICKÁ NEZÁVISLOST
Nosný sloup „ekonomické nezávislosti“ je sestaven z několika kvádrů: základním kamenem je hodnocení zbytkového pracovního potenciálu, na něm spočívá blok pracovní rehabilitace neoddělitelně spojený s nadstavbou rekvalifikace a reedukace zaměřenou na reálné možnosti pracovního zařazení (spolupráce s úřady práce by měla být nedílnou součástí celé konstrukce). Hlavici sloupu tvoří vyrovnání příležitostí, tedy odstranění terminálních barier znemožňujících výdělečnou činnost (doprava, úprava pracoviště a podobně). RENTA – až po vyčerpání veškerých možností
Nezaměstnatelnost versus nezaměstnanost •
nezaměstnatelnost, tedy stav, kdy je zjištěný pracovní potenciál nedostatečný, popřípadě nelze z různých příčin aplikovat pracovní rehabilitaci – v tomto případě je na místě poskytnout zdravotně postiženému občanu rentu (invalidní důchod),
•
nezaměstnanost, tedy stav, kdy existuje dostatečný pracovní potenciál, avšak není nalezeno uplatnění na trhu práce – v tomto případě je na místě poskytnutí sociálního příspěvku v nezaměstnanosti, nikoli rentu.
ASPEKTY LEGISLATIVNÍ
Dvě cesty I.
Zákon o rehabilitaci
II.
Vyhláška navazující na „poslanecký odstavec“ zákona č. 155/1995 Sb., o důchodovém pojištění
§ 39 (1) Pojištěnec je plně invalidní, jestliže z důvodu dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu
a) poklesla jeho schopnost soustavné výdělečné činnosti nejméně o 66 %, nebo b) b) je schopen pro zdravotní postižení soustavné výdělečné činnosti jen za zcela mimořádných podmínek. (2) Při určování poklesu schopnosti soustavné výdělečné činnosti pojištěnce se vychází z jeho zdravotního stavu doloženého výsledky funkčních vyšetření a z jeho schopnosti vykonávat práce odpovídající zachovaným tělesným, smyslovým a duševním schopnostem, s přihlédnutím k výdělečným činnostem, které vykonával předtím, než k takovému poklesu došlo, a k dosaženému vzdělání, zkušenostem a znalostem; přitom se bere v úvahu, zda jde o zdravotní postižení trvale ovlivňující schopnost výdělečné činnosti pojištěnce, zda a jak je pojištěnec na své zdravotní postižení adaptován, a schopnost rekvalifikace pojištěnce na jiný druh výdělečné činnosti, než dosud vykonával.
ASPEKTY EKONOMICKÉ
a) přiznaný důchod je ekonomickou ztrátou, neboť není odrazem vyprodukovaných hodnot, b) neschopnost podílet se na tvorbě HDP se dá považovat za ztrátu ve smyslu „minus“, c) další ztráty vyplývají i z „inaktivace“ osob pečujících o zdravotně postiženého, d) těžko kvantifikovatelné ztráty vyplývají i z nelegálního zaměstnávání „invalidních důchodců“, e) stále přetrvávají ztráty vyplývající z upřednostňování rezidenční péče, f) nenahraditelné jsou ztráty vyplývající z nemožnosti uplatnit dosavadní znalosti, zkušenosti a kvalifikaci.
Částečný invalidní důchod ? V této souvislosti je možné zamyslet se nad pojmem „částečný invalidní důchod“. Zcela očividně se jedná o dávku vyrovnávající handicap, jejíž zařazení do důchodového systému je nelogické a nesystémové. Tato dávka by měla být translokována zčásti do systému státní politiky zaměstnanosti (odstraňování barier znemožňujících pracovní uplatnění zdravotně postiženého občana) – a zčásti do systému sociální pomoci (příspěvek v případě, že zdravotně postižený občan nedosahuje vlastní prací dostatečných příjmů).
ASPEKTY ETICKÉ
Demoralizace upřednostňováním „invalidizace“ před rehabilitací, tedy renty před výdělkem. „Vylákání“ invalidního důchodu se považuje za normální …
MINISTERSTVO PRÁCE A SOCIÁLNÍCH VĚCÍ Tiskové oddělení Rehabilitace osob se zdravotním postižením Tisková zpráva MPSV má připravený návrh věcného záměru zákona o rehabilitaci osob se zdravotním postižením. Dne 4. června 2003 vláda ČR projednala a schválila materiál „Teze ucelené rehabilitace osob se zdravotním postižením“. Teze byly vypracovány za součinnosti Ministerstva práce a sociálních věcí (dále jen „MPSV“), Ministerstva zdravotnictví (dále jen „MZ“), Ministerstva školství, mládeže a tělovýchovy (dále jen „MŠMT“), jakož i Vládního výboru pro zdravotně postižené občany (dále jen „VVZPO“) a Národní rady zdravotně postižených ČR.
ZÁVĚRY
• Veřejnost, i zdravotnická, stále nechápe rehabilitaci ve správném slova smyslu. •
Ani pojem „léčebná rehabilitace“ není přesný, neboť neodráží potřebu diagnostiky v rehabilitaci.
V EU i v materiálech WHO je rehabilitace považována za vzájemně provázaný a koordinovaný celospolečenský systém; jde o včasné, plynulé a koordinované úsilí o co nejrychlejší a co nejširší zapojení občanů se zdravotním postižením poškozených úrazem, nemocí nebo vrozenou vadou do všech obvyklých aktivit společenského života.
• ICF znamená zásadní změnu filosofie přístupu k řešení problematiky zdravotně postižených osob.
• Je potřebné soustavně informovat politiky a media o podstatě rehabilitace a její důležitosti. •
Jednou z podmínek implementace rehabilitace je politický konsenzus.
•
Rehabilitace je multirezortní a při její implementaci je překážkou resortismus.
Je též nutné, aby ČR plnila závazky vyplývající z přijatých mezinárodních dokumentů.
Je nutné upravit terminologii v oblasti rehabilitace podle mezinárodní klasifikace ICF. Pojem „invalidita“ není termínem běžně používaným ve státech EU. Bylo by vhodné vytvořit terminologický slovník pro rehabilitaci.
Je bezpodmínečně nutné plnit vládní usnesení z 30.10.2002 „Zdraví pro všechny v 21. století“, které v bodě 8.4 ukládá dobudovat rehabilitační centra a zvýšit počet lůžek včasné léčebné rehabilitace.
• Rehabilitační centra jsou důležitou součástí fungující rehabilitace. • Pro Rehabilitační centra jsou zpracovány věcné a personální standardy. • Centra by měla být financována multizdrojově, protože již v období léčebné části je nutné začít s rehabilitací sociální, pedagogicko-výchovnou a pracovní.
Je nutno zpracovat ekonomickou analýzu nákladů na dávky, které jsou vynakládány ze strany státu a jiných institucí zdravotně postiženým, pokud nejsou zaměstnáni a prokázat tím, že absolvování procesu ucelené rehabilitace a jejího zapojení na trh práce zajistí úspory
Je potřebné propracovat metodiku k určování funkčního a pracovního potenciálu. Principy používané v ČR jsou zastaralé, zaměřené především na psychosenzomotorické schopnosti.
Úhradový systém ve zdravotním pojištění limituje implementaci rehabilitace, neboť dochází k neefektivnímu využívání finančních prostředků.
Lůžkový fond v nemocnicích je předimenzovaný, podle kvalifikovaných odhadů až 20 tis lůžek je blokováno sociálními hospitalizacemi. V rámci restrukturalizace lůžkového fondu by bylo vhodné transformovat část těchto lůžek na lůžka včasné rehabilitace.
Děkuji za pozornost
