Moderní postupy v anesteziologii a intenzivní medicíně Tomáš Vymazal KARIM 2.LF UK ve FN v Motole
O čem si budeme povídat…
• • • •
Simulační medicína PORC 2015 Koloidy 2015 ERAS 2015
„…nepřežije ten, kdo je nejsilnější nebo nejchytřejší. Přežije ten, kdo se nejlépe přizpůsobí…“
Charles Darwin 1809 - 1882
„Létám, protože létání osvobozuje mysl od malicherných maličkostí...“ Antoine de Saint-Exupéry
Proč simulace v AIM ? • • • •
simulace klinické situace simulace komplikací „reálný“ a opakovatelný průběh „reálná“ reakce na léčbu
• debriefing
Výskyt PORC 2006
studie
residuální blokáda n (%)
relaxans
revers
TOF ratio
Bevan et al
pancuronium atracurium vecuronium
+/-
<0.7
17/47 (36) 2/46 (4) 5/57 (9)
Hayes et al
atracurium vecuronium rocuronium
+/-
<0.8
32/50 (64) 26/50 (52) 19/48 (39)
Baillard et al
vecuronium
+/-
<0.7
239/568 (42)
Debaene et al
střednědobá relaxancia
+/-
<0.7 <0.9
85/526 (16) 237/526 (45)
Kim et al
vecuronium rocuronium
-
<0.7
70/274 (25) 35/203 (15)
pancuronium rocuronium
+
<0.7
14/35 (40) 2/34 (5.9)
Murphy et al
Murphy GS. Minerva Anestesiol. 2006;72:97-109.
1) nechat odeznít účinek 2) inhibitory ACHE
3) antidotum
Výskyt PORC 2015
Fortier LP, McKeen D, Turner K et al. The RECITE Study: A Canadian Prospective, Multicenter Study of the Incidence and Severity of Residual Neuromuscular Blockade. Anest Analg. 2015 Aug;121(2):366-72. doi: 10.1213/ANE.0000000000000757.
břišní chirurgie, rokuronium, reverze neostigminem 73,5%, PORC (TOF < 0,9) 63,4 % po extubaci a 56,3% po příjezdu na dospávací pokoj
Rahe-Meyer N, Berger C, Wittmann M et al. Recovery from prolonged deep rocuroniuminduced neuromuscular blockade : A randomized comparison of sugammadex reversal with spontaneous recovery. Anaesthesist. 2015 Jul;64(7):506-512. Epub 2015 Jul 1.
cíleně PTC 1-2, po sugammadexu TOF > 0,9 do 2 minut, bez sugammadexu za 89,9 minut
Brueckmann B, Sasaki N, Grobara P et al. Effects of sugammadex on incidence of postoperative residual neuromuscular blockade: a randomized, controlled study. Br J Anaesth. 2015 May 2. pii: aev104. [Epub ahead of print]
nitrobřišní výkony, na dospávacím pokoji PORC 43,4 % pacientů (TOF < 0,9)
Reverze nervosvalové blokády u pacientů s BMI > 40 Sanfilippo M, Alessandri F, Wefki WA, Shousha A, et al. Sugammadex and Ideal Body Weight in Bariatric Surgery. Anesthesiology Research and Praktice Volume 2013, Article ID 389782, 5 pages http://dx.doi.org/10.1155/2013/389782
bariatrie, fentanyl a rokuronium podle IBW, sugammadex podle IBW a RBW Conclusion: Sugammadex doses calculated according to the IBW are certainly safe for a rapid recovery and absence of PORC.
Reverze nervosvalové blokády u pacientů s BMI > 40 Sanfilippo M, Alessandri F, Wefki WA, Shousha A, et al. Sugammadex and Ideal Body Weight in Bariatric Surgery. Anesthesiology Research and Praktice Volume 2013, Article ID 389782, 5 pages http://dx.doi.org/10.1155/2013/389782
bariatrie, fentanyl a rokuronium podle IBW, sugammadex podle IBW a RBW Conclusion: Sugammadex doses calculated according to the IBW are certainly safe for a rapid recovery and absence of PORC.
Reverze nervosvalové blokády u pacientů s myastenia gravis
• v průběhu 3 let 117 pacientů IIa a IIb • homogenní výsledky • předvídatelný účinek • více v Terapeutics and Clinical Risk Management Vymazal T, Bicek V, Lischke R. Feasibility of full and rapid neuromuscular blockade recovery with sugammadex in myasthenia gravis patiens undergoing surgery – the serie of 117 cases. Ther Clin Risk Manag. 2015 Oct 15;11:1593-6. doi: 10.2147/TCRM.S93009.
střední • • • •
(TOF 1-2)
X hluboká
(TOF 0, PTC 1-2)
blokáda ???
hluboká zvýší volný objem až o 30% sníží IPP až na 50% (ideálně do 10-12 torr) bránice regeneruje nejdříve (pohyb i při TOF 0) riziko chirurgického poranění (nejvíce u robotické chirurgie)
• vyšší IPP → více vstřebaného CO2 → acidóza, mikroembolizace • vyšší IPP → aktivace imunitního systému→ horší hojení • vyšší IPP → rozvoj SIRS → POCD, ileus • delší LOS, horší výsledky, dražší léčení
Doporučení (nejen) pro 2015
Della Rocca G., DiMarco P., Beretta L. et al. Do we need to use sugammadex at the end of a general anesthesia to reverse the action of neuromuscular blocking agents? Position paper on sugammadex use. Minerva Anesthesiologica. 2014. 79:6:661-6.
Statement 1 – agreement with sugammadex efficacy and safety Statement 2 – neuromuscular transmission monitoring and appropriate reversal drug recommended Statement 3 – for RSI rocuronium + sugammadex recommended Statement 4 - legal medical aspects – „If the efficacy and safety of a new drug are superior to those of its predeccessor, the new drug should be avaiable in hospitals.“
Tekutiny 2015 • infuzní terapie je základní součást všech léčebných postupů na JIP
• infuze ovlivňují mortalitu a morbiditu
Zastoupení léčebných postupů v % na ICU
100% 80% 60% 40% 20% 0%
Tekutiny
UPV
Katechol
ATB
Michael PW et al, Perioperative Fluid Management and Clinical Outcomes in Adults, AnaesthAnalg, 2005, 100:1093-106
Přelom tisíciletí - Dát? …či nedát?
„Nějakou tekutinu, jakoukoliv tekutinu…prosím!“ Grocott MPV, Hamilton, MA: Resuscitation fluids. Vox sanquinis 2002:82:1-8
X „Nebuďte příliš velkorysí při podávání tekutin!“ Oh MS, Kim HJ: Basic rules of parenteral fluid therapy. Nephron 2002:92 (suppl 1):56-59
X „Wet, dry or something else?“ Ballamy M, Br.J.Anaesth 2006
2015 - Co dát..???
• Krystaloidy ..?? • Koloidy .. ?? – HES – gelatina
• Albumin .. ?? • FFP .. ??
• vycházíme z EBM a ERAS
Tekutiny v intenzivní péči • podání tekutin nutno vnímat jako podání jakéhokoliv jiného farmaka – – – – –
indikace podání typ tekutiny množství jak dlouho / kolik podat kdy a podle čeho ukončit podávání
„Pokud neumíme zformulovat indikaci, s maximální pravděpodobností nejsou indikovány.“
Koloidy v intenzivní péči
• HES –
polysacharid, 130kDa
• Gelatina
- protein z kolagenu, 18 AK, 50 kDa, balancovaný roztok sukcinylované želatiny (neplést s Haemaccelem - ureogelatina!!!)
• Albumin –
lidský protein, 585 AK, 67 kDa
2012 - Soumrak nad HES • VISEP (HES 200 vs RL u sepse, 2008), • CHEST (HES 130/0,42 vs saline u těžké sepse, 90denní mortalita a počet CRRT, 2012),
• 6S
(HES 130 vs RA u těžké sepse a 90denní mortalita, 2012)
• revize studií Prof Boldta 2011, metaanalýzy
• závěr – HES škodlivý, zákaz používání
(UK, EMA, ČSARIM)
„For every complex question there is a simple answer…“ „…and it is wrong.“
H.L. Mencken (1880-1956) novinář, satirik, sociální kritik
Koloidy v intenzivní péči 2015 Fluid challenges in intensive care: the FENICE study – A global inception cohort study. Intensive Care Med. 2015.41:1529-1537. Krystaloidy 74,3 % NaCl 0,9 % 34,1 % Balanced 39,9 % Koloidy 25 % HES 10,8 % gelatina 8,8 % albumin 5% 4,3 % albumin 20% 1,1 %
2015 – Syntetické koloidy - HES
• …nemáme dost přesvědčivé důkazy, abychom je vůbec nepoužívali…
• …máme dostatek důkazů, abychom jejich použití pečlivě zvážili, kvůli možným nežádoucím účinkům…
Počet klinických studií do října 2015 PubMed – “clinical trials – human”
• HES 606 • Gelatina 79
2015 – Syntetické koloidy - HES •
větší lineární zvýšení preloadu a tepového objemu – rychlejší hemodynamická stabilizace
•
nevykazuje vyšší riziko poškození ledvin…pokud již v předchorobí RI
•
maximum nežádoucích účinků do 3 měsíců, dále pak srovnatelné s krystaloidy
•
větší ovlivnění koagulace než krystaloidy…cave diluční koagulopatie po krystaloidech
•
umožňují dosáhnout nižší kumulativní bilance (nezávislý prediktor mortality na ICU)
•
gelatina podle některých studií méně ovlivňuje koagulaci a má nižší riziko AKI…avšak podstatně více alergických reakcí a kratší poločas v oběhu
2015 – Guidelines ???
• patogenetický mechanismus ztráty objemu
(krvácení vs
sepse)
• reakce organismu na inzult • individualita pacienta • klinický stav a jeho fáze
(lokální vs generalizovaná)
British Consensus Guidelines on Intravenous Fluid Therapy for Adult Surgical Patients • krystaloidy i koloidy jako balancované roztoky • při hypovolemii podávat krystaloidy NEBO koloidy – zabrátit objemovému přetížení • průběžné ztráty + denní příjem krystaloidy
• při náhlé ztrátě objemu podávat koloidy, max 24 hodin • v sepsi nebo riziku AKI dobře zvážit HES • u potenciálních dárců orgánů nedávat HES
NHS Library of Health, London, 2014
ERAS – Basic Concepts of Fluid and Electrolyte Therapy 2015
• • • •
tekutiny 25-35ml/kg/den Na 1mmol/l/kg/den Cl 1 mmol/l/kg/den kumulativní bilance méně než 2,5kg/hospitalizace
• balancované roztoky krystaloidů • balancované roztoky koloidů – gelatina nebo 6% HES 130/0,4/9
www.erassociety.org
ERAS • • • • • •
vhodná anestetika adekvátní srdeční výdej smysluplná infuzní terapie důsledná nervosvalová blokáda adekvátní analgezie včasná rehabilitace a nutrice
• ještě něco ???
Analgezie - opioidy změny nálad a poruchy spánku syndrom z odnění snížená pohyblivost, RHB ↓↓ peristaltika, ↓↓ svalů ↑↑ délka hospitalizace
Holm B, Bandholm T, Lunn TH, et al. Role of preoperative pain, muscle function, and activity level in discharge readiness after fast-track hip and knee arthroplasty. Acta Orthop. 2014 Sep;85(5):488-92. Joshi GP, Schug SA, Kehlet H. Procedure-specific pain management and outcome strategies. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2014 Jun;28 (2):191-201. Hristovska AM, Kristensen BB, Rasmussen MA, et al. Effect of systematic local infiltration analgesia on postoperative pain in vaginal hysterectomy: a randomized, placebo-controlled trial. Acta Obstet Gynecol Scand. 2014 Mar;93(3):233-8.
Rehabilitace
Curr Opin Anesthesiol 2014, 27:161–166
…pO2, pCO2, MAP, SaO2, EKG, MAC, CBF, EEG, VCO2, SVjO2, ICP, CVP, BT, CCO, BIS, SBO2…
…pO2, pCO2, MAP, SaO2, EKG, MAC, CBF, EEG, VCO2, SVjO2, ICP, CVP, BT, CCO, BIS, SBO2…
Frailty
„Mladí muži chtějí být věrní, ale nejsou. Staří chtějí být nevěrní, ale nemohou.“ Oscar Wilde 1854-1900 irský spisovatel a básník
„Staří lidé jsou méně nemocní než mladí. Jejich nemoci je však provázejí do hrobu.“ Hippocrates of Kos 460-370 př.n.l řecký lékař, otec západní medicíny
Frailty Diagnóza:
úbytek hmotnosti (> 4,5 kg za rok) vyčerpanost / únava (CES-D scale) svalová slabost (↓ grip strength < 25 kp) rychlost chůze (< 0,65 m/s = 2,5 km/h) menší fyzická výkonnost nízká mentální kapacita
Frailty ≥ 3 položky Prefrail = 1 až 2 položky Fried LP: J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001;56(3):M146-M156
Pooperační kognitivní dysfunkce - POCD • • • • • •
častá komplikace delších výkonů častější u pacientů > 60 let věku prodlužuje hospitalizaci, zhoršuje výsledky obtížná diagnostika, sady neuropsychologických testů v návaznosti na POD (postoperative delirium) < 3 dny po operaci patofyziologický mechanismus neznáme (CA vs LA)
• • • • •
zánětlivá reakce (bolus kortikosteroidů pooperačně) bolest (adekvátní analgezie bez opioidů, LA nemá vliv) poruchy spánku (cirkadiánní rytmus, rehabilitace) opioidy (pooperační ileus) omezená funkce CNS předoperačně
• prevence PORC, PONV, nízký IPP
