Mit tudunk az inak kezelésével kapcsolatban az “evidence based medicine” oldaláról? Dr Bodó Gábor PhD, habil, Dipl. ECVS SZIE, ÁOTK, Lógyógyászati Tanszék és Klinika
Mennyire megbízható ez a bizonyos “evidence”? “Evidence based medicine” kategorizálása (UK): A – legmagasabb minőségű bizonyosság: Double-blinded, placebo-controlled clinical study B – Igen jó minőségű klinikai kísérlet, mely korábbi munkákat (történelmi kontrollok) használ C – Nem kontrollált esettanulmányok (uncontrolled case series) D – Anekdota színtű klinikai riportok valamint specialisták véleményei (expert clinical opinion)
A kritériumoktól függően egy tudományos munka lehet jó vagy rossz. Inak különböző sejt-alapú gyógykezelésének sikerességét kiértékelő munkáknak megfelelően felépített study design-nal kell rendelkezniük, mely a metaanalysist is lehetővé teszi. •
Ideálisan: controllált, vakpróbás, prospectív munkákat kellene elvégezni – es sajnos nem lehetséges a versenysportban sem versenylovakon sem sportlovaknál
•
Retrospektív munkák esetében korban-egyező (age-matched) kontrollokra van szükség.
Az íngyógyulás sikeres kimenetelét vizsgáló munkáknál fontos, hogy az ín funkcionális gyógyulását vegyük figyelembe •
ne egyéb paramétereket
•
% visszatérés a korábbi munka szintjére
•
Kiújulási százalék mikor visszatért a munkába
•
Ultrahang – vannak vizsgálatok, melyek azt mutatták ki, hogy az ín gyógyulása előforulhat anélkül is, hogy az UH-on javulást tapasztalánk – nincs bizonyítva, hogy az ultrahang vizsgálati eredmények minden esetben korrellálnak a gyógyulás mértékével
•
MRI segíthet
•
Kinematikai vizsgálatok valamaint force plate vizsgálatok nem történtek a sejt-alapú gyógykezelések kimenetelének vizsgálatára
•
Biomechanicai vizsgálatok: ld reference anyag: Dakin S, Jespers K, Warner S, et al. The relationship between in vivo limb and in vitro tendon mechanics after injury: a potential novel clinical tool for monitoring tendon repair. Equine Vet J 2011.
Az első táblázat a 2007-es Havemeyer Szimpózium eredményét mutatja Felületes Ujjhajlító In (FUHI) sérülési fokának meghatározásával kapcsolatban.
A Havemeyer Szimpózium második táblázata összefoglalja az ultahang, az MRI és a szövettani képet egészséges, heveny és idült inelváltozásoknál.
Az alábbi cikk leírja, hogy versenylovak esetében a versenybe való visszatérés után 3 start nem volt elegendő ahhoz, hogy a sérülés utáni gyógyulást meg lehessen állapítani, mivel a korcsoport szerinti kontrolloktól nem különböztek ezek a lovak. Míg a felgyógyulás utáni 5 start már elegendő volt ahhoz, hogy láthatóvá tegyük a különbségeket.
Ebből a munkából megtudhatjuk, hogy az ultrahang átlagos echogenitása csak egy hozzávetőleges információt ad az ín mátrix strukturájáról, ellenben in vitro körülmények között szignifikánsan korrelál viszont a kóros ín szegmensekkel.
Összefoglalóan elmondhatjuk, hogy az ínsérülések regeneratív gyógykezelése jelenleg jelentős klinikai eredményeken alapuló támogatással bír, de tudományosan nem bizonyított. Ezért csak alacsonyabb szintű bizonyosságunk van. Ezért további nagy létszámú klinikai kutatások kellenek erősebb evidencia szinttel. Fontos tudnunk, hogy megfelelő szintű evidenciához csak precíz megközelítéssel juthatunk. A legtöbbet randomizált, vak, prospektív kontrollált munkákkal érhetjük el. Ez lovon igen nehéz kivitelezni. Az etikai és anyagi kontrollokon túl megfelelő statisztikai erővel is kell bírnia ezeknek a munkáknak, valamint megfelelő kontrollcsoportokra is szükség van, amellett, hogy a megfelelő paraméterek vizsgálata adhat csak eredményt (ld előbb). FUHI ínsérülések előfordulási gyakorisága sportlovaknál: 11-46% (Kasashima et al 2004, Perkins et al 2005, Ely et al 2004, Williams et al 2001, Goodship et al 1994). A sérülés kiújulásának esélye az ínhegből kiindulóan: gátlovak esetében 56%, galopplovak (síkverseny) 66%, sportlovak esetében a disziplínától függ. (Dyson 2004) Az ínheg funkcionálisan gyengíti az egész ín terhelhetőségét, ezért a jobb gyógyulás érdekében fontos, hogy javítsuk a gyógyult ín szövettani felépítésén, hogy minél jobban hasonlítson az eredeti egészséges ínszerkezethez (Vet clinics review 2008 Fortier and Smith). A regeneratív medicina célja, hogy a gyógyulással egészséges ín architektúrát és megtartott biomechanikai funkciót hozzunk létre a sérült ínban. Mint minden szövetben, az ínban is megfelelő vázszerkezetre, növekedési faktorokra és sejtpopulációra van szükség (Butler et al. J. Ortho Res 2008). A jelenlegi probléma: a regeneratív medicinán alapuló ín-kezelések a technológiájának és marketingjének fejlődése és fejlesztése megelőzi a evidenciára alapuló alátámasztásokat. (labor ill klinikai kutatások) (Vet clinics review 2008 Fortier and Smith). Ezért a regenerative megdicina is három alappillérre épül 1. Scaffold alapú gyógykezelések 2. Őssejt alapú gyógykezelések 3. Növekedési faktorokon alapuló gyógykezelések 1. Scaffold alapú gyógykezelések: Malacembrió hugyhólyag falából készült készítmény (Porcine bladder – A-cell). A bazális membránt és a tunica mediát használja fel. Por ill. lemezes formátumokat hoz létre. UH vezérelt módon juttatja a sérült ín területre. Mellékhatásai: duzzanat túlzott kitöltése a
defektnek. Sikeres gyógyulásról szóló riportokban 85%-a vált sántaságmentessé a sportlovaknak (nem megfelelő kritérium a sikeresség vizsgálatára) (Mitchell R, 2006, proceedings of conference on equine sports medicine and Science p213-217). 2. Őssejt terápia Annak ellenére, hogy az ín progenitor sejtek jelen vannak a fiatal ló inában, ezek már nem megtalálhatóak kifejlett ló esetében, ami elősegíthetné a regenerációt (Salingcarnboriboon et al. Exp cell Res. 2003). Ezért autológ (vagy allogén) őssejtek segítségével próbáljuk megteremteni ezt a potenciális lehetőséget (Alves et al 2011). Az őssejtek definíciója: sejtek, amelyek képesek több sejt vonal – Embrionális őssejtek pluripotens sejtek képesek minden sejtvonal irányába differenciálódni – Mesenchymalis őssejtek (más néven progenitor vagy stromalis sejtek) Multipotens sejtek(postnatalis) –melyek képesek különböző mesenchimális sejtvonalak irányába tovább differenciálódni (pl. csont, porc, zsír, ín). A sokféle izolációs és tenyésztési technikák közt nincs igazán konszenzus. Bizonyosság van viszont abban, hogy a csontvelő eredetű (BMDMSC) őssejtek hamarabb öregednek el (30 duplikáció után), mint a zsírszövet vagy köldökzsinórból vett MSCS esetében (csak 60-80 duplikáció után). A MS-sejtek differenciálódásában a multilineáris differenciálódási hajlam egy fontos tényező. Így például mozgásszervrendszerek szempontjából a porc, csont és zsírssejtté való differenciálódási hajlam a meghatározó. A csontvelő (BM) alapú őssejtek kevésbé differenciálódnak csontszövetté vagy zsírszövetté mint a másik két típus (zsírszövet (A)vagy köldökzsinór (U) alapú őssejtek). A legjobb mesenchimális őssejt vételi helyek: csontvelő (sternum) Zsírszövet (faroktő) (Umbilicus) – haemopoetikus őssejtek vételéhez a legjobb hely, de mesenchimális őssejtek vételéhez nem mondható konzekvensen jó forrásnak. A teljesség kedvéért a következő források állhatnak rendelkezésünkre: A. Bone marrow-derived stem cells o I. Bone marrow aspirate o II. Bone marrow aspirate concentrate o III. Bone marrow derived stem cells B. Adipose derived stem cells
o I. Adipose tissue derived mononuclear cells o II. Adipose tissue derived mesenchymal stem cell C. Umbilical cord derived stem cell D. Tendon derived stem cell E. Induced pluripotent cells F. Embryonic stem cell A csontvelő eredetű őssejtek esetében azt tapasztalták laborállat kísérletek során, hogy szövetorganizációs és kompozíciós hajlamuk jó az ínba injektálva összehasonlítva a kontrollcsoportokéval. Három különböző technikát ismerünk az irodalomban: Direkt injektálása a csontvelő aspirátumnak (BMA) 0,01-0,001% -a csak őssejt az aspirátumban található sejteknek. Centrifugálás annak érdekében, hogy növeljük az őssejtek számát és csökkentsük a debrist ( bone marrow aspirate concentrate= BMAC) BMA-ból tenyésztett sejt populáció injektálása (BMD-MSC A leggyakrabban használt hely: sterum, kevésbé szokásosak a tuber coxae, tibia, humerus. (rizikó sternumnál: pneumopericardium, szív megszúrása). 5. sternebra punkciója Jamshidi tűvel a legbevettebb gyakorlat. BMA: előnye: gyors, olcsó, hátránya: mineralizáció előfordulhat, valamint nagyon kevés őssejt van benne. BMAC: költség hatékony, a centrifugálás növeli a sejtek számát, hátránya, hogy a hatás a kevés összegyűjtött őssejten és köréje gyűjtött növekedési faktorokon múlik. Amit mind PRP mind pedig BMAC számára lehet használni teszteltek lovon: SmartPReP2 BMAC System, Harvest Technologies, Plymouth, MA, USA. (forrás: Thoesen et al, AJVR 2006). Milyen eredményt várunk ettől a centrifugálástól? A thrombociták 8.4-szeres koncentrációját, valamint a mononukleáris sejtek 7.4-szeres koncentrációját, amiből 13.4 +/- 4% lesz MSC. Lovakban porc, csont és ín kezeléseknél használják. Milyen eredmények találhatók az irodalomban BMAC kezelésekkel kapcsolatban? Porc: élőlovas kísérletben BMAC + microfracture job minőségű rostos porcszövetet eredményezett mint microfracture technika magában lovak med. femur condylusában.
Tendonitis model (collagenase): BMAC növelte a COMP expressziót és a Collagen I/III arányt a gyógyuló ínban. Hasonló volt az eredmény a BMD-MSC esetében, de nagyobb volt a fehérvérsejtek aránya. (Crovace et al. 2009, Crovace et al. Vet Med Int 2010). MUHI esetében: javult a munkába való visszatérés esélye (66%) a konzervatívan kezelt kontrollcsoporthoz képest (28%). Ízület kezelésekkel kapcsolatosan nincsenek jelenleg érdemi publikációk. BMD-MSC: 2-3 hetes tenyésztés a laborban, szuszpendálják BMA-ban. Előnye: tisztább és nagyobb mennyiségben tartalmazza az őssejteket. Hátránya: elnyúlt idő, nagy költségek. Klinikai kísérletek a különböző: BM (Crovace et al. 2007, Vet Res. Comm., Lacitignola et al. Vet Res. Comm 2008) , AD (Nixon et al. 2008 AJVR), BM plus gene enhancement (Schnabel et al. 2009, J Ortho Res), Embr. Stem cells Watts 2011, Stem Cell Res Ther. Mi a jelenlegi tudományos bizonyosság a lovak íngyulladásainak őssejtkezelését illetően? Vannak eset-tanulmányok klinikai ín és szalag sérüléseket követően, melyek érdekes adatokat tartalmaznak, nem tapasztaltak semmilyen mellékhatást, és leírják a korrekt technikát. DE A tudományos bizonyság igen gyenge. Nem történtek rndomizált, vak és megfelelően kontrollált csoportokkal kialakított vizsgálatok. A sikerráta változó a különböző definíciók miatt is. Az utókezelési protokollok változók, valamiant a különböző diszciplínák is keverednek. A legjobb eredményekről R.Smith 2011 számol be. Az ínsérülés kiújulásának % -os aránya korábbi publikációkhoz képest: Flat
National hunt
TOTAL
Dyson 2004
65
55
58
Smith 2011
50
25
27
Az újbóli versenybe állás %-os aránya Smith 2011
98%
Gillis 1997
Gillis 1997
Other
O’Meara
Controlled
Pasture
studies
2010
71%
25%
20-60%
80%
3 ill. 5 versenyt futottak aránya a gyógyulást követően: 3 Races
5 Races
O’Meara 2010
63
46
Smith 2011
75
63
De itt kizárólag core léziókat kezeltek, ínfelületi sérülések, diffúz sérülések, intrasynoviális sérülések, stb. ki voltak zárva a studyból. 10%-nál nagyobb sérülések voltak csak vizsgálva. Úgy tűnik, hogy a sejt mennyiség szintén egy kritikus pont. 5-10 x 106 sejtmennyiség tűnik elfogadhatónak. Zsírszövet eredetű őssejtek (ADSC - Vetstem Relatív könnyű a vételük. Csak 2-4 % a MSC a setmaggal rendelkező sejtek közül, sokkal kevesebb mint a BMA tenyésztést követően ahol 9-17% volt az eredmény (Vidal et al. 2007). BMDSC és ADMSC a leggyakrabban használt őssejt kezelési módok lovak íngyulladásainál. BMDSC nagyobb potenciállal bír a differenciálódás tekintetében. De eltérő tudományos eredmények: Crovace et al. 2009. azt találta, hogy a BMA és sejttenyészetek kezelése közt nem volt különbség. Köldökzsinór vérből: Equstem (partnerként V-Care Biomedical, Lipcse). www.equstem.com A 4. táblázat a rehabilitációval kapcsolatos Havemeyer Szimpózium konszenzust mutatja.
