MISKOLCI EGYETEM Egészségügyi Kar OLKDA alapszak Képalkotó szakirány
Az emlőelváltozások radiológiai és patológiai eredményeinek összehasonlítása
Konzulens:
Készítette:
Dr. Antalfi Bálint
Drótos Anita
Dr. Horváth Andrea
2014
TARTALOMJEGYZÉK
1. BEVEZETÉS .......................................................................................................... 3 2. SZAKIRODALMI ÁTTEKINTÉS ........................................................................ 5 2.1. Emlő .............................................................................................................. 5 2.1.1. Az emlő anatómiája ............................................................................... 5 2.1.2. Az emlő élettana .................................................................................... 7 2.2. Emlők vizsgálati algoritmusai ...................................................................... 8 2.2.1. Mammográfiás szűrés ............................................................................ 8 2.2.2. Diagnosztikus (komplex) mammográfia ............................................... 9 2.3. Az emlődiagnosztikában alkalmazott képalkotó módszerek feladatai ......... 9 2.4. Alkalmazott vizsgálómódszerek az emlődiagnosztikában ......................... 10 2.4.1. Fizikális vizsgálat ................................................................................ 10 2.4.2. Röntgen mammográfia ........................................................................ 10 2.4.3. Ultrahangvizsgálat ............................................................................... 11 2.4.4. MR mammográfia................................................................................ 12 2.4.5. Duktográfia .......................................................................................... 13 2.4.6. Izotóp vizsgálatok ................................................................................ 14 2.4.7. Az emlődiagnosztikai eljárások értékelése, kódolások ....................... 14 2.5. Preoperatív diagnosztika ............................................................................. 16 2.5.1. Mintavétel vezérlése ............................................................................ 17 2.5.1.1. Ultrahang-vezérelt mintavétel ............................................... 17 2.5.1.2. Mammográfiával vezérelt (sztereotaxiás) mintavétel ........... 18 2.5.1.3. MR-vezérelt mintavétel ......................................................... 19 2.5.2. Aspirációs citológia / fine needle aspiration biopsy - FNAB / 19 2.5.2.1. Mintavétel technikája ............................................................ 20
2.5.2.2. Citológiai minta és lelet értékelése ........................................ 20 2.5.2.3. Az aspirációs citológia megbízhatósága ................................ 21 2.5.2.4. Citológiai leletek osztályozása .............................................. 22 2.5.3. Core biopszia ....................................................................................... 23 2.5.4. A core biopszia és az aspirációs citológia összehasonlítása ................ 24 2.6. Az emlő megbetegedései ............................................................................ 24 2.6.1. Fejlődési rendellenességek .................................................................. 24 2.6.2. Gyulladások ......................................................................................... 24 2.6.3. Jóindulatú elváltozások........................................................................ 25 2.6.4. Rosszindulatú daganatok ..................................................................... 27 2.6.4.1. In situ carcinomák ................................................................. 28 2.6.4.2. Invasiv carcinomák ................................................................ 28 2.6.4.3. Emlődaganatok prognózisa.................................................... 30 3. KUTATÁS BEMUTATÁSA ............................................................................ 32 3.1 Hipotéziseim ................................................................................................ 32 3.2. A kutatás beteganyaga ................................................................................ 32 3.3. A kutatás módszertana és menete ............................................................... 33 3.4. A kutatás eredményeinek ismertetése ......................................................... 33 3.4.1. A teljes beteganyag rendszerezése ...................................................... 33 3.4.2 A citológiai kategóriák alapján a teljes beteganyag lebontása ............. 37 3.5 Megbeszélés ................................................................................................. 48 4.
ÖSSZEFOGLALÁS ......................................................................................... 50
IRODALOMJEGYZÉK ........................................................................................... 51 MELLÉKLETEK ..................................................................................................... 52
1. BEVEZETÉS Magyarországon az emlőrák a nők leggyakoribb rosszindulatú daganata. A légcsőtüdő-hörgőrák okozta halálozás után az emlőrák miatti halálozás még mindig a második helyen áll. A Nemzeti Rákregiszter adatai szerint 2001 és 2011 között 6200 és 8000 közötti új emlőrákos megbetegedést jelentettek évente. Az adatok nem mutattak csökkenő vagy növekvő tendenciát, bár a jól működő diagnosztikai centrumok és a szűrő programok hatásosságát nem is a morbiditás, hanem a mortalitás csökkenésében lehet lemérni. A múlt század második felében indult randomizált, kontrollált tanulmányok tudományos bizonyítékot szolgáltattak arra, hogy a mammográfia alkalmas az emlőrák korai felfedezésére és képes a mortalitás szignifikáns csökkentésére. A nemzeti szűrőprogramok eredményei megerősítették a mammográfiás szűrés létjogosultságát. A jól működő szűrések akár 50%-os halálozáscsökkenést is elérhetnek. Az utóbbi évtizedekben újabb technikai eszközök jelentek meg, amelyek jelentősen javították a képalkotást és a mintavételi lehetőségeket, így módosult a kivizsgálás menete is. A primer prevenció még nem megoldható, de másodlagos prevencióra van mód, ami a szűrővizsgálatok széles körben történő elterjesztését és a szűrés során a kicsi, preklinikai stádiumban lévő daganatok kiemelését, valamint az azonnal megkezdett, adekvát terápiát jelenti. Tehát a szűrővizsgálatok széles körben történő elterjesztése, valamint az azokon való minél nagyobb részvételi szám elérése a cél, amivel a mortalitás jelentősen csökkenthető. Az emlőbetegségek diagnosztikája három elemből áll: a fizikális-, a képalkotó- és a citopatológiai diagnosztika. Szeretnénk bizonyítani, hogy a három módszer együtt sokkal pontosabb, megbízhatóbb eredményt ad, mint külön-külön. Önmagában a tapintásnak 60%, a mammográfiának, UH-nak 90%, míg a vékony tű biopsziának 95% a találati aránya, ha ezeket együttesen alkalmazzuk, akkora diagnosztikus pontosság a 99%-ot is eléri! Felmérjük, hogy a 2011-es emlővizsgálatok alapján a radiológia hogyan korrelál a citológiával. Azon tényezőket is feltárjuk, amelyek miatt nagy eltérések lehetnek a vizsgálatok osztályozása között.(Pl.: R2 – C5 vagy R5 – C2, akár a radiológia, akár a patológia malignitást vethet fel, mi lehet az oka a 3
C1 eredményeknek). Megvizsgáltuk, hogy van-e az életkorokat figyelembe véve a különböző emlőelváltozások esetén szignifikáns eltérés. A HUNIKO KDK által működtetett Mamma Centrumban 2011-ben végzett aspirációs citológiai és a hozzá tartozó
radiológiai
vizsgálatok
adatait
dolgozzuk
fel.
Az
eredmények
összehasonlítása során vizsgáljuk az egyezéseket és eltéréseket. Remélhetőleg az elemzésünk bebizonyítja, hogy ezek nagy százalékban egyezést mutatnak.
4
2. SZAKIRODALMI ÁTTEKINTÉS
2.1. Emlő 2.1.1. Az emlő anatómiája A 6. embrionális héten a tejlécvonalban ektodermális szövetszaporulatokból alakul ki az emlő. Anyai hormonhatásra az ötödik hónapra kialakul a jellemző szöveti szerkezet. Az emlő a mellkasi bordák elülső felszínén, a 3-7. borda magasságában mindkét oldalon, a sternum és a fossa axillaris között található páros bőrmirigy. A mellkasfalon a nagy mellizmot borító pólyán, a fascia pectoralison elmozdíthatók. A bőr alatt az emlőt a mellkas fascia superficialisa borítja, a bőrhöz a Cooperszalagok rögzítik. A fascia superficialis és fascia pectoralis között kötőszövetes tér és zsírszövet, a spatium retromammarium található. 1.kép
1. kép Az emlő felépítése
Elülső részén helyezkedik el az emlőbimbó (papilla mammae) amin a tejmirigyek kivezető csövei nyílnak (ductuli lactiferi) ezek tágulata a végződés előtt a sinus 5
lactiferus. A bimbót fokozottabban pigmentált bimbóudvar, az areola mammae veszi körül. A bimbóudvar perifériás részén 10-15 csomószerű mirigy különül el, ezek a Montgomery – csomók, ahol szőrtüszők, verejték- és faggyúmirigyek is találhatók. A bimbóudvar alatt a bőrben körkörös simaizom kötegek találhatók, amik elasztikus rostkötegekkel a tejjáratokhoz és vénákhoz rögzülnek. Az emlőt a mirigyszövet és a zsír- és kötőszöveti állomány tölti ki. A mirigyállomány 15-20 sugarasan elhelyezkedő kúp alakú lebenyből, lobus mammaeból áll, mindegyik mirigylebeny rendelkezik egy tejvezetékkel (ductus lactiferus colligenssel). A mellbimbó alatt a tejvezetékek 1-2 mm átmérőjű tejzsákocskába (sinus lactiferusba), majd a mamilla bázisán kivezető csövekbe megy át, amelyeknek külső kijárati nyílásai a mellbimbóban végződnek. A zsírszövet a mirigyek és kötőszöveti állomány közötti területet tölti ki, mennyisége a mirigyek rovására növekszik az életkor előrehaladtával. Az emlő vérellátását elsősorban az arteria thoracica interna biztosítja, ehhez hozzájárul még az arteria toracica lateralis és az arteriae intercostales. Az emlő vénás elvezetése egy felszínes és egy mély vénás rendszerre oszlik, amelyeket rövid vénák kötnek össze. Mind a felszíni, mind a mély vénás rendszer a vena thoracica interna, a vena axillaris és a vena cephalica felé vezeti a vért. Az emlők idegellátásáért a nn. supraclaviculares, nn. intercostales II-V. felelősek. A nyirokelvezetés az axillaris, az infraclavicularis és a mediastinalis nyirokcsomók felé történik mélység szerint 3 úton a plexus areolarison, a plexus subareolarison és a plexus fascialison keresztül. Gyakorlati jelentősége az őrszem (sentinel) nyirokcsomónak van, amely egy olyan nyirokcsomó, a haladási irányban általában az első, melyben először képződik a lymphogén áttét. Mivel ez a lymphogen áttétek legvalószínűbb helye, lényegében őrzi a régió többi nyirokcsomóit, amelyek csak ezt követően, másodlagosan lesznek áttétesek. Viszont általában kettőt vesznek ki, mert ritkán, de lehet, hogy az áttét ugrik és nem az elsőben, hanem a másodikban tapad meg. 2.kép
6
2. kép Sentinel nyirokcsomó
2.1.2. Az emlő élettana Az emlőmirigyek működése a serdülőkortól a változó korig hormonális befolyás alatt áll. Az emlő állománya a havi ciklus során folyamatosan változik a hormonhatásnak megfelelően. Ezért fontos, hogy az emlő önvizsgálatát mindig a ciklus azonos időpontjában, a menzesz után végezzük, ekkor a leglazább, legkönnyebben áttapintható. Az emlő állományára a legfontosabb befolyást a petefészekben termelődő hormonok gyakorolják: az ösztrogén (tüszőhormon) és a progeszteron (sárgatest hormon). Tüszőrepedés előtt ösztrogén hatására az emlő mirigyei és ductusai enyhén kitágulnak, megnagyobbodnak. A tüszőrepedés után elkezd termelődni a progeszteron, ami csökkenti az ösztrogén hatását, mindazonáltal beindítja a tejmirigyekben a mirigyhám sejtjeinek osztódását. Az ösztrogén és a progeszteron együttes hatására a mirigyállomány megnő, az emlők megnagyobbodnak. Ha a megtermékenyülés elmarad, és ezért a progeszterontermelés, valamint az ösztrogén-szint ismét csökken, a tejmirigyek és a ductusok is visszafejlődnek. Ez az időpont a legalkalmasabb a mellek önvizsgálatára, ilyenkor az emlők jól áttapinthatóak. A menopauza alatt a lebenykék jelentős sorvadásnak 7
indulnak, helyenként teljesen felszívódnak, és csak a kivezető csövecskék maradnak meg.
2.2. Emlők vizsgálati algoritmusai A nők egyik leggyakoribb rosszindulatú daganata az emlőrák. Az emlőszűrési programoknak és a hatékony vizsgálómódszereknek köszönhetően a korai stádiumban felismerhető esetek száma nagymértékben nőtt és sokkal sikeresebben kezelhetők. Az emlőrák diagnózisát általában az emlőben már tapintható csomó, panaszok észlelése miatt orvoshoz fordulók vizsgálata során állapítják meg. Viszont az emlőrák fejlődésének van egy szakasza, amelyben a kialakuló daganat még nem okoz panaszt, de arra alkalmas módszerrel (rendszeres szűrővizsgálat során) már kimutatható, ezt nevezzük a preklinikai kimutathatóság szakaszának. Tehát a másodlagos prevenció célja a szűrővizsgálatok széles körben történő elterjesztése és a szűrés során a kicsi, preklinikai stádiumban lévő daganatok azonnal megkezdett terápiája.
2001-ben
népegészségügyi
a
Magyar
program
Köztársaság
keretében,
olyan
Kormánya
által
emlőszűrő
és
jóváhagyott diagnosztikai
létesítmények kialakítását kezdték meg, amelyek alkalmasak a 45-65 év közötti tünet- és panaszmentes nők kétévenkénti szűrővizsgálatára. Ma az emlő diagnosztikában mammográfiás szűrést és klinikai mammográfiát különböztetünk meg.
2.2.1. Mammográfiás szűrés Mammográfiás szűrés a tünet- és panaszmentes, 45–65 éves nők rendszeres időközönként ismételt, az egészségügyi ellátórendszer által központilag szervezett behívásos emlővizsgálata. A veszélyeztetett csoportba tartozóknál (familiáris emlőrák, halmozott tumoros előfordulás, BRCA1 és 2 génhordozók) ajánlott 40 éves kor felett évente részt venni a vizsgálaton. Nem ad definitív diagnózist. Hatékonyságát elsősorban a rendszeres ismétlődés biztosítja. A szűrés célja az emlőrák mortalitásának jelentős csökkentése a minél nagyobb arányú, kicsi (15 mm alatti), klinikai tüneteket még nem okozó, agresszív daganatok kiemelése révén.
8
Vizsgáló módszere a röntgen mammográfia, amit szakasszisztens végez el a fizikális vizsgálattal együtt. A vizsgálat értékelése kettős, egymástól független orvosi leolvasással történik. [1]
2.2.2. Diagnosztikus (komplex) mammográfia A diagnosztikus mammográfia a tünetekkel, panaszokkal jelentkező betegeken életkortól függetlenül és a szűrés során pozitív vagy kétes vizsgálati eredmények miatt visszahívott betegeken végzett vizsgálat. Komplex mammográfiás vizsgálat történhet panaszmentes esetekben is, pl. postmenopauzális hormonpótlásban részesülőknél, családi pozitív anamnézis esetében, amikor 45 év előtt, korábbi pozitív anamnézis – emlődaganat, olyan jóindulatú emlőelváltozás, ami gyakrabban társul daganatokkal, petefészek daganat stb, - esetében, vagy ha a beteg karcinofóbiás és igényli a kiegészítő UH vizsgálatot, illetve az orvossal való rendszeres konzultációt, „megnyugtatást”. A vizsgálatot szakorvos végzi és definitív diagnózissal zárul. Célja a lehető legpontosabb (lehetőleg cyto/hisztológiai mintavétellel kiegészített) pre-operatív/pre-terápiás diagnózis felállítása, a műtétre kerülő eseteknél a malignus/benignus arány optimalizálása érdekében. [1]
2.3. Az emlődiagnosztikában alkalmazott képalkotó módszerek feladatai – kóros elváltozások szűrése, kimutatása, igazolása – daganatos elváltozások esetén részvétel a stádium meghatározásában – részvétel a terápiás tervezésben, illetve annak hatékonyságának vizsgálata – prognózis becslése – recidíva korai kimutatása – célzott biopsziák vezérlése – nem tapintható elváltozások műtét előtti jelölése – kontroll vizsgálat – implantátum vizsgálata
9
2.4. Alkalmazott vizsgálómódszerek az emlődiagnosztikában 2.4.1. Fizikális vizsgálat A fizikális vizsgálat az emlő állomány és a hónalj alapos áttapintásából áll, amelyet végezhet orvos, szakasszisztens és önvizsgálat során a beteg maga. Az emlőt 4 kvadránsra és a centrális retromamilláris régióra osztjuk, ennek alapján határozza meg a szakképzett személy az elváltozás helyét. [1,4]
2.4.2. Röntgen mammográfia A röntgen mammográfia alapvető módszer mind a mammografiás szűrésnél, mind a diagnosztikus mammográfiánál, melynek során az emlőről cranio-caudális (CC) és félferde oldalirányú, mediolaterális (MLO) röntgenfelvételek készülnek, szükség esetén kiegészítő, nagyított, speciális felvételek is. A röntgen mammográfiát szakasszisztens készíti el. 3-4. kép Előnyei: magas a diagnosztikus pontossága, könnyen hozzáférhető segítségével a klinikai tünetek megjelenése előtt átlagosan 2 évvel korábban diagnosztizálható az emlődaganat megbízhatóan ábrázolja a mikromeszesedéseket biopsziák sztereotaxiás vezérlése reprodukálhatóság tudományos
bizonyítékok
alapján
a
rendszeresen
ismételt
mammográfiás szűrés az emlőrák halálos kockázatát felére csökkenti. Hátrányai: ionizáló sugárterhelés denz emlőben bizonytalan klinikai vizsgálatnál 10%, szűrővizsgálatnál 20 % az álnegatív esetek aránya, szűrővizsgálatok során 5% körüli az álpozitív ráta
kompresszió mastodyniánál panaszt okozhat [1,4]
10
3-4. kép Bal emlőről készült cranio-caudális (CC) és félferde oldalirányú, mediolaterális (MLO) röntgenfelvételek, a hyperdens kerek képletek az emlőben ebben az esetben cisztáknak felelnek meg
2.4.3. Ultrahangvizsgálat Az ultrahangvizsgálat a második leggyakrabban alkalmazott emlővizsgáló módszer. Az emlőbetegségekkel kapcsolatos intervenciók túlnyomó részét UH vezérléssel végzik. Minden esetben a röntgen mammográfia kiegészítője, 30 éves kor alatt malignitás gyanújának kivételével - önálló, vagy első vizsgálatként alkalmazandó. Nagy volumenű emlőnél a mammográfia nem mellőzhető. Amennyiben a vizsgálattal egy vagy több ciszta mutatható ki, akkor irányított punkció s leszívás végezhető, valamint a leszívott folyadékot citológiai vizsgálatra küldik. 4-5-6-7. kép Vizsgálandó területek: az emlők, a regionális nyirokcsomó-régiók, a távoli szórás helyei Kiegészítő eljárásként Color Doppler – vizsgálat alkalmazható a tumoros szövet fokozott érellátásának vizsgálatára. UH mammográfia előnyei:
Denz emlőben jobban tájékozódik
ciszta-szolid képlet elkülönítésére alkalmas
Nyirokrégiók vizsgálatára jobb 11
Vezérelt intervenciót tesz lehetővé
Nincs sugárterhelés
Egyszerű, gyors, olcsó, veszélytelen [1,2]
4. kép 2,06 x 1,48 cm-es ciszta
5. kép A ciszta belsejében látható a tű
6. kép A ciszta leszívás közben
7. kép A leszívott ciszta
2.4.4. MR mammográfia MR mammográfiát végeznek abban az esetben, ha a röntgen mammográfia és az UH-vizsgálat alapján a tumorról nem lehet nyilatkozni, metastaticus axillaris nyirokcsomó mellett primer tumor keresésekor, ismert daganatnál a multiplicitás, kiterjedés, bilateralitás, mellkasfali érintettség vizsgálatára, denz emlőknél, recidíva/heg elkülönítésére, magas rizikójú betegcsoportban tumor keresésre, emlő implantátum integritásának vizsgálatára. A vizsgálómódszer a daganatokra jellemző
12
fokozott neoangiogenezisen, megnövekedett vérellátáson alapszik. Dinamikus emlő MR-nél kontrasztanyag adása után a benignus és a malignus elváltozások legtöbb esetben eltérő dinamikájú és morfológiájú halmozást mutatnak. A benignitás és a malignitás elkülönítése azonban korlátozott. Az emlő MR elvégzéséhez szükséges minimum feltételek:
Térerősség legalább 1,5-T
Felbontás 3 mm vastag szelet
Kontrasztanyag: Gadolinium, 0,1 mmol / kg
Dinamikus kontrasztjavítás
Dedikált melltekercs
Az emlő MR jelenlegi indikációi (az American College of Radiology szerint) Elváltozás tulajdonságainak, kiterjedésének meghatározása Multifokalitás, bilateritás és tumorkiterjedés vizsgálata Neoadjuváns kemoterápia Invazív lobularis carcinoma Invazív ductalis carcinoma Áttétes hónalji nyirokcsomók ismeretlen primer tumor mellett Műtét utáni szöveti rekonstrukció Szilikon és non-szilikon mellnagyobbítás A mély fascia pectorális invasioja Ellenoldali emlő vizsgálat a betegek igazolt egyik oldali emlő rosszindulatú daganatánál Emlőműtét után van-e reziduális betegség Magas rizikójú betegek szűrése A mellrák kiújulása
2.4.5. Duktográfia Duktográfia klinikailag intraductalis folyamat gyanúja esetén indikált, amennyiben ez a többi képalkotó és intervenciós módszerrel nem zárható ki. Segítségével az érintett járatok műtét előtti festékes jelölése is elvégezhető. [1] Galactográfia indokolt a váladékozó emlőből. 13
Okok: 1. Hormonális ok, magas prolactin szint 2. Véres váladékozás 3. Kontakt kenet 4. Csak mammográfiával együtt érdemes 5. Célzott, nagyított felvétel a feltöltött ductusról két irányból
2.4.6. Izotóp vizsgálatok PET, PET-CT vizsgálatról kevés evidencia áll rendelkezésre. Amennyiben az egyéb képalkotók eredménytelenek, úgy megfelelő indikációknak tarthatók az alábbiak: okkult primer tumor keresés, recidíva gyanú, esetleg disszemináció keresés. Szűrés, karakterizálás céljára a PET, PET-CT nem alkalmazható.
2.4.7. Az emlődiagnosztikai eljárások értékelése, kódolások Komplex emlődiagnosztikánál összehasonlítás céljából az egyes eljárások értékelése azonos terminológia szerint történik. A több-szakmás együttműködéshez kívánatos a radiológiai leletekben az R(1–5), K(1–5), U(1–5) kódok használata. R (röntgen) K (kézi tapintás) U (ultrahang) kódolás: 1 Nem kóros (negatív) 2 Benignus 3 Határozatlan (bizonytalan benignus / malignus) 4 Malignus-gyanús 5 Egyértelműen malignus Emellett opcionálisan megadható a BI-RADS(0–6) kód is. BI-RADS kódolás: 0 Inkomplett kivizsgálás: további kiegészítő képalkotó vizsgálat(ok) szükséges(ek) 1 Negatív 2 Benignus 3 Valószínűleg benignus: rövid szakaszú (6 hó) követés vagy biopszia szükséges (malignitás valószínűsége 2% alatt)
14
4 Malignitásra gyanús: biopszia szükséges (malignitás valószínűsége 2-94% között) 5 Nagy valószínűséggel malignus (>95%): adekvát ellátás szükséges 6 Biopsziával igazolt malignitás: adekvát ellátás szükséges Egyértelműen fel kell tüntetni, hogy RKU vagy BI-RADS szerinti a kódolás. Amennyiben a két oldal nem megegyező, külön-külön (jobb, bal) kell a kódot megadni. A mammográfiás szűrés diagnosztikus feldolgozásában éppúgy, mint a klinikai mammográfiában ajánlott a különböző diagnosztikus eljárások ugyanabban a szakértő kézben történő koncentrációja. Így garantálható, hogy a módszerek a diagnózis érdekében egymást erősítik, másrészt bármelyik által keltett gyanú esetén annak tisztázása haladéktalanul megtörténik. Gyakorlati szabály, hogy akár csak az egyik módszer gyanúja vagy bizonytalansága esetén a diagnózist jó vagy rosszindulatúság irányába el kell dönteni, például egy csak tapintható, de másként negatív elváltozás citológiai és/vagy core biopsias vizsgálattal tisztázandó. [1] A patológiai mintákat is fontos azonos koncepció alapján kódolni: Citológia – sejtminta: C1: Elégtelen (mennyiségileg és/vagy minőségileg) C2: Benignus C3: Atípusos, valószínűleg benignus C4: Malignitásra gyanús C5: Malignus (in situ és invasiv egyaránt) Hengerbiopszia (Core biopsia) – szövettani minta B1: Normál emlőszövet / Értékelhetetlen B2: Benignus B3: Bizonytalan malignitási potenciállal bíró elváltozás (a csoport egészére vonatkozóan az esetek ≤25%-ban társulhat malignitás) B4: Malignitásra gyanús B5: Malignus B5a: in situ carcinoma
15
B5b: invazív emlő carcinoma B5c: nem dönthető el, hogy in situ vagy invazív carcinoma B5d: egyéb malignus folyamat Definitív diagnózisnak tekinthető a C2, B2 (benignus) és C5, B5 (malignus) kategória, de ezeket is csak multidiszciplinaris közegben, a képalkotó és klinikai kép hármas diagnosztikai egységében szabad értelmezni.
2.5. Preoperatív diagnosztika Az emlőelváltozások diagnosztikájában az un. diagnosztikus triászt alkalmazzák, melynek egyik alappillére a patológiai diagnosztika, a fizikális és a képalkotó diagnosztika mellett. A radiológiailag vagy klinikailag észlelt, malignitás minimális gyanúját is keltő elváltozások patológiai (citológiai vagy szövettani) véleményezése mindig indokolt a malignitás kizárása vagy megerősítése céljából. Jóindulatúnak vélt elváltozások esetén a benignitás megerősítése is cél lehet. A preoperatív vagy patológiai diagnosztika történhet az esetek többségében az olcsóbb és bizonyos szinten hatékony vezérelt vékonytű aspirációval (citológia), valamint kisebb arányban a költségesebb automata pisztolyos henger biopsziával (core-biopszia). A vezérelt tűbiopsziák (FNAB-citológia, core biopsziás hisztológia, vacuum core biopsziás (VCB) hisztológia) a „nil nocere” vezérelve szerint és financiális szempontok alapján az, hogy egy-egy elváltozást minél egyszerűbb módon kell tisztázni (FNAB-cytologia). A másik két bonyolultabb és drágább eljárást hierarchikus
sorrendben,
illetve
az
FNAB
várható
eredménytelensége,
bizonytalansága vagy kudarca esetén kell bevetni. Fontos, hogy a patológus ismerje az egyéb vizsgálatok eredményét, és azokat is figyelembe véve fogalmazza meg véleményét az adott esetről. Súlyos tévedések forrása lehet, ha az egyéb vizsgálati eredmények nélkül történik a patológiai diagnosztika. Minimális elvárás, hogy a patológiai mintákkal kapcsolatosan az elváltozás lokalizációja, radiomorfológiája, fizikális lelete, a mintavétel módja és a vonatkozó kórtörténeti adatok szerepeljenek a beküldő lapon. 1-2 melléklet Optimális esetben a patológiai lelet az egyéb vizsgálati eredményekkel együtt, multidiszciplináris kereteken belül kerül megfelelő 16
diagnosztikus/terápiás kontextusba. A preoperatív komplex diagnosztika eredménye kellő biztonságot kell, hogy adjon az operáló sebésznek a műtét pontos tervezéséhez.[8]
2.5.1. Mintavétel vezérlése A tapintható és a nem tapintható elváltozásokból is mindig képalkotó módszerrel, ultrahanggal vezérelt, vagy stereoataxis célzás útján történhet a mintavétel. [8]
2.5.1.1. Ultrahang-vezérelt mintavétel Ultrahang-vezérelt mintavétel javasolt az emlőből és a regionális nyirokcsomókból, ha a tapintható vagy nem tapintható elváltozás ultrahangvizsgálattal jól látható. A beavatkozás a szokványos lineáris vizsgálófejjel „free hand” technikával történik (7-10 MHz). Egyik kézzel a transzducert kell a lézió fölé helyezni, és a kóros képletet ugyanakkor rögzíteni. Másik kézzel kell a perkutan punkciót elvégezni. Fontos a tűhegy pontos irányítása a megfelelő helyre. Mivel az egész tű csak a transzducer síkjában látszik, a vizsgálandó képleteket a transzducer vége felől ajánlott a megfelelő szögben irányított tűvel megcélozni, a transzducer tengelyével 45-60 fokos szögben, hogy a tű mindvégig jól látható legyen. A mintavétel pontosságának képi rögzítése szükséges a tűhegy lézión belüli ábrázolásával. [8] 8-9-10-11 kép
8. kép 1,78x1,13 cm-es benignóma
9. kép A képleten belül látható a tű
17
10.kép 1,72x1,83 cm-es malignóma
11.kép A képleten belül látható a tű
Előnyei: pontos lokalizáció és méret meghatározható kiegészítő információk: echogenitás, kontúr, acustikus jelek, belső echók, vascularisatio, hossztengely pontos célzás, az elváltozáson belül marad a tű gyors, olcsó Mintavétel előtt beleegyező nyilatkozat kell kitöltenie a páciensnek. 3.melléklet Mintavétel utáni teendők kenetkészítés, fixálás, kenetek pontos azonosítása. A kísérő
dokumentáció-vizsgálatkérő
mammográfiás
leletet
a
pathológus
rendelkezésére bocsátani.
2.5.1.2. Mammográfiával vezérelt (sztereotaxiás) mintavétel Mammográfiával vezérelt (sztereotaxiás) mintavétel történik a helyzete, jellege vagy
mérete
miatt
nem
tapintható,
ultrahanggal
nem
azonosítható,
de
mammográfiás felvételen ábrázolódó elváltozás esetén. A tű célba juttatása történhet kétdimenziós és háromdimenziós (sztereotaxiás) módszerrel. A 2D eljárás során a felszín közeli vetületben lyukas- vagy vektorlemezen át készített röntgen mammográfia pontosan mutatja a punkció helyét. Sztereotaxiával a célba juttatás pontosabb, pásztázás azonban csak korlátozottabban lehetséges, ezért a reprezentatív mintához általában több punkció kell. A felvételi képmező 18
ilyenkor komprimálatlan, ezért a kis elváltozások felismerése korlátozott lehet. A tűhegy lézión belüli helyzetét a punkció előtt külön röntgenképen kell rögzíteni. [8]
2.5.1.3. MR-vezérelt mintavétel MR-vezérelt mintavétel szükséges azokban az esetekben, amikor az emlő elváltozása csak MRI-vel ábrázolható. Ebben az esetben az elváltozásba a biopsziás tű egy – az RM-es lyukaslemezhez hasonló – kontakt célzó feltéten keresztül juttatható bele.
2.5.2. Aspirációs citológia / fine needle aspiration biopsy - FNAB / A vékonytű aspirációs citológia minimálisan invazív eljárás, amelyet elsősorban a daganatdiagnosztika területén alkalmaznak, a képalkotó módszerekkel látott elváltozásból vékonytű-technikás aspirációs eljárással nyert minta sejtmorfológiai vizsgálata és annak minősítése. A vizsgálóeljárás gyors elterjedésének magyarázata az előnyeiben rejlik. Előnyök: egyszerű, könnyen, érzéstelenítés, beteg előkészítés nélkül kivitelezhető gyors eredményt ad tumorsejt-szóródás veszélye gyakorlatilag kizárható segédinformációt közvetít a célelváltozás konzisztenciájáról is („tűhegyérzés”) specifikus diagnózist nyújthat a sebészi beavatkozás előtt, ezáltal a műtét eltervezhető, elkerülhetők a felesleges emlőműtétek stromaszegény, sejtgazdag tumorokban biztosabb, jól ellensúlyozva a mammográfia és UH ezekben gyakoribb bizonytalanságát érzékenysége és fajlagossága magas költségkímélő
19
Hátrányok: stroma-gazdag, sejtszegény léziókból nehezebb értékelhető mintát nyerni csak a sejtekről informál, szöveti információt nem ad A vékonytű biopszia elvégzésének indikációját képezi minden mammográfiával, Uh-vizsgálattal kórosnak ítélt tapintható és nem tapintható emlőelváltozás. Azokban az esetekben is, amikor a radiológiai vizsgálatokkal jól vizualizálható, a vizsgálatok eredményét egyértelműnek tekinthető esetekben is. [8]
2.5.2.1. Mintavétel technikája A beavatkozás érzéstelenítés nélkül végezhető. Az eljáráshoz speciális felszerelés szükséges, a biopsziás tű (0,7-0,8 mm átmérő), az egyszer használatos gumiperemes fecskendő és a fecskendő befogó, aspirációs pisztoly. Magyarországon erre a célra a Cameco pisztoly terjedt el, a vákuum biztosításában sokat segít. A fecskendő és a tű között használt összekötő pedig lehetővé teszi, hogy a vizsgálónak mindössze a tűval kelljen a képletbe találni, könnyebben, kisebb, finomabb kézmozgást enged, a vákumot asszisztens által kézben tartott pisztoly biztosítja. A tű mérete nem befolyásolja a nyert minta sejttartalmát, a vastagabb tű növelheti a szövődmények kialakulását.
Az elváltozást vékony tűvel pungálva, speciális fecskendő
segítségével vákumot létrehozva a teriméből sejteket "aspirálnak", azaz szívnak ki több irányba, előre-hátramozgatott tűvel, ezeket tárgylemezre szélesztik, amiket azonosító jelzéssel kell ellátni. a tárgylemezeket minimum 15 percre fixálóba helyezik. Fixálásra 96%-os alkohol vagy éter és alkohol 1:1 arányú keveréke használatos. Majd különböző festési eljárásokat alkalmazva mikroszkóppal vizsgálják. A módszerrel nem csak keneteket lehet készíteni, de formalinos feldolgozással beágyazásra is alkalmas, ami receptor meghatározásra, flow cytometriára, és fagyasztva RNS analízisre is használható. [8]
2.5.2.2. Citológiai minta és lelet értékelése Optimális esetben a vékonytű aspirációs citológia igen hatékony diagnosztikai eszköz, ám eredményessége nagyban függ a vizsgáló személytől, ezért területenként 20
és munkacsoportonként eltérő lehet a hatékonysága. A mintavételi folyamat során alapvető a citopatológusok és a radiológusok szoros együttműködése, mert ennek hiányában túlságosan magas lesz az úgynevezett értékelhetetlen, azaz sejtmentes, rosszul fixált vagy rosszul szélesztett, vagy igen rossz minőségű, diagnosztikus célra alkalmatlan kenetek aránya. A sejtvizsgálat elsőrendű célja azt véleményezni, hogy a sejtek jó- vagy rosszindulatú elváltozásból származnak, majd ha erre a sejtkép lehetőséget ad, a sejtvizsgálat a rosszindulatú daganat típusát, esetleg invazív jellegét is valószínűsítheti. A citológiai vizsgálat eredménye a fizikális, mammográfiás és ultrahangos vizsgálatok eredményével együtt vezet el a preoperatív diagnózishoz: a pozitív citológiai lelet diagnosztikus értékű, ha a radiológiai lelettel egybehangzó a pozitív citológiai lelet - ha hiányoznak a malignus radiológiai és klinikai jelek - önmagában műtétet nem indokolhat, ilyenkor core biopszia vagy nyílt sebészi biopszia elvégzése segíthet döntéshez. ha a citológia lelet negatív, de a mammográfia és UH lelet emlőrák mellett szól, a mintavételt megismétlik, Ismételt C1 lelet esetén mindenképpen indokolt a szövettani, core biopsziás mintavétel. Amennyiben ez technikailag nem végezhető el, a radiológiai malignitás indokolja a képlet sebészi excízióját, szükség esetén preoperatív drótjelölés mellett, és a képlet teljes szövettani feldolgozását. (ismételten negatív lelet esetén a látott és tapintott elváltozások egészében, ép széllel történő eltávolítása indokolt.) [8]
2.5.2.3. Az aspirációs citológia megbízhatósága Gyakorlott kezekben – citológiai és szövettani leletek egybevetése alapján megítélve – a módszer pontossága 90-95% körüli. Kizárólag citológiai diagnózisra radikális műtét nem végezhető, amennyiben összeszokott diagnosztikus team esetén a klinikai, a képalkotó vizsgálatok eredményei malignitás mellett szólnak, és ezt alátámasztja a citológiai lelet, úgy akár radikális műtét is végezhető. Ebbe a betegnek előzetes felvilágosítás után még a műtét előtt bele kell egyeznie.
21
A tévesen negatív leletek leggyakoribb oka, hogy az aspiráció során nem kerül, vagy nem a megfelelő helyről kerül sejtes anyag a mintába, esetleg helytelen anyagkezelés. Tévedés forrása lehet, hogy egyes magasan differenciált daganatok szerkezete és sejtjei nagyon hasonlóak lehetnek az alapszövet szöveti szerkezetére és sejtjeire. Más esetekben a daganat nekrotikus, cisztikus, fibrotikus átalakulása lehet a téves értelmezés oka. A mintavétellel kapcsolatos szövődmények igen ritkák, kisebb vérzések előfordulhatnak. A tévesen pozitív lelet okai lehetnek, hogy a reaktív, degeneratív elváltozásokat túlértékelik,
postirradiációs,
kemoterápiás
elváltozásból
származó
sejtek,
félrevezető klinikai információk. [8]
2.5.2.4. Citológiai leletek osztályozása C1 – Nem diagnosztikus értékű, inadekvát minta: Ide sorolhatók a sejtmentes, illetve csak zsírszöveti fragmentumokat tartalmazó minta, a rossz minőségű, technikailag károsodott kenetek. A citológiai kép a radiológiai véleményt nem támasztja alá. C2 - Benignus elváltozás: Csak elfogadható sejttartalmú és minőségű kenet esetén mondható ki, például ciszta, fibroadenoma. Malignitásra negatív eredmény csak benignus klinikai és radiológiai kép mellett fogadható el. C3 – Atypusos hámproliferációra utaló sejtkép: Alapvetően benignus minta, de vannak bizonyos benignus citológiai mintákban nem megszokott jelenségek, például proliferatív folyamat atypiával C4 - Malignitás alapos gyanúja: A kenet képe gyanús, de nem meríti ki a malignus citológiai minta minden kritériumát, például DCIS kis sejtszámú, relatíve jól differenciált variánsa. C5 - Malignus: Malignitás kritériumait egyértelműen kimeríti, sejtdús kenetben sok, egyértelműen daganatsejtek, sejcsoportok, amelyek invazív rák mellett szólnak. [11] 12.kép
22
12.. kép Invasiv emlő carcinoma citológiai mintája
2.5.3. Core biopszia Nagy átmérőjű vágótűvel végzett, zárt biopszia egy olyan formája, amellyel az emlőbeli elváltozásból 2x10 – 12 mm méretű szövethengert nyernek szövettani feldolgozás céljára A FNAB-hoz képest a beavatkozás invazívabb jellegű, így felléphetnek szövődmények, például haematoma, vagotóniás sokk, lidocain, tonogen érzékenység, fertőzés. Indikációi: -
A core biopszia elvégezhető minden olyan esetben, amikor a mammográfiás és ultrahangvizsgálat során malignitás alapos gyanúja merül fel, azaz sebészi excízió indokolt
-
morfológiailag
gyanús
elváltozások
benignitásának
egyértelmű
bizonyítása műtét nélkül -
indeterminált meszek, szerkezeti torzulások tisztázása
-
intraoperatív fagyasztás helyettesítése
-
receptormeghatározás
-
operált emlőnél: recidíva, fibrosis, zsírnecrosis, heg elkülönítése
-
ismételt C1 eredmény
A core biopszia elvégzéséhez szükséges technikai feltételek: biopsziás pisztoly, tű és sztereoataxiával felszerelt mammográfiás készülék. [11] 23
2.5.4. A core biopszia és az aspirációs citológia összehasonlítása A citológia gyorsabb, olcsóbb, de pontatlanabb eljárás (több fals negatív és értékelhetetlen minta), a core biopszia pontosabb (szövettani típus, receptorok, benignitás definitív megerősítése), és kiküszöböli a tévedéseket a fibrotikus elváltozások, kezelt emlőkben kialakult léziók megítélésében. [11]
2.6. Az emlő megbetegedései 2.6.1. Fejlődési rendellenességek A leggyakoribb fejlődési rendellenességek a polymastia, amikor több emlő figyelhető meg a tejléc vonalában és a polythelia, a számfeletti emlőbimbó. Az emlőszövet hiánya (amastia), vagy a bimbó hiánya (athelia) igen ritka anomália. [7]
2.6.2. Gyulladások Az emlőtályog igen gyakran a bimbóudvar alatt alakul ki. A kórokozók behatolási kapuja az emlőbimbó bőrsérülése, berepedése. A nagy kivezető járatok elzáródása miatt
a
termelődő
váladék
ürülése
akadályozott,
ennek
felhalmozódása
következtében a járat kitágul, a felhalmozódott váladékban baktériumok szaporodnak fel és tályog alakul ki. Ez krónikussá válhat, amely a ductusok további destrukciójához vezethet. Az emlő ductectasia önmagában gyulladásra hajlamosító állapot. A ductectasia a nagyobb kivezetőcsöveket érinti, ezek tágulata, faluk megvastagodása, atrófiás hám és a lumenben amorf anyagok jellemzik. Az okozott tünetek alapján malignus tumorral összetéveszthetők. Megfelelő kezelésre rezisztens, regressziót nem mutató esetekben további vizsgálatok elvégzése indokolt. [7]
24
2.6.3. Jóindulatú elváltozások A. Fibrocisztás elváltozás A fibrocisztás elváltozás az emlők leggyakoribb kóros elváltozása, ami csomósságot, fájdalmat, körülírt tapintható terimét, cisztákat, bimbó-váladékozást okozhat. Hátterében diffúz vagy körülírt jóindulatú strukturális átalakulás áll fibrozissal, degeneratív cisztaképződéssel, epitel proliferacióval, ezek tükröződnek vissza a kenetekben is. Hisztológiailag az elváltozás fibrocisztás elváltozás komplex néven ismert, ami makro- és mikrocisztákból, állományi fibrozisból, adenózisból, változó mennyiségű epitel metapláziából és hiperpláziából áll. Kialakulásának oka a hormonális egyensúly felborulása, az ösztrogén és progeszteron arányának megváltozása. Az ösztrogén túlsúly és a prolactin túlprodukció az emlőmirigyre proliferatiot serkentő hatással van. [7]
B. Ciszta A ciszta leggyakrabban fibrocisztás betegség része.Folyadékkal telt, hámsejtekkel bélelt, változó méretű, akár 20-30 ml bennéket is tartalmazó elváltozás, amely lehet egyszeres vagy többszörös, egy- vagy kétoldali elváltozás is. Tűvel való leszívása megkísérelhető a spontán gyógyulás reményében, amennyiben leszívás után visszatelődik és panaszt okoz, abban az esetben eltávolítandó. Ha a cisztában belső növedéket, papillomát mutat a képalkotó vizsgálat, annak eltávolítása szükséges az esetleges rosszindulatú elfajulás megelőzésére. [7]
C. Galactocele A galactocele tejjel telt ciszta, sima felszínű, jól körülhatárolt, mobilis csomó formájában mutatkozik a bimbóudvar mögött. Általában a tejtermelés megszűnése, vagy a szoptatás gyakoriságának csökkenése után kb. 6-10 hónappal a besűrűsödött anyatejnek köszönhetően alakul ki. Panaszt csak fertőződése esetén, gyulladás kialakulásakor okoz. Leszívásakor sűrű, kenőcsös, sötétzöld anyag nyerhető. [7]
25
D. Zsirnecrosis A zsírnekrozis általában a subcutisban figyelhető meg, bekövetkezhet kisebb ciszták, duktusok megrepedésekor vagy trauma, sebészi beavatkozás hatására. Fibrotikussá válhat, gócosan elmeszesedhet. Klinikailag emlőrákot utánozhat, irreguláris fixált tömött területenként jelentkezhet, mammográfián spikulált lehet a lézió. A kenetben zsírszerű törmelékes anyagot figyelhetünk meg, zsírcseppeket, amorf anyagot, helyenként calcificálódó nekrotikus anyag látható. [7]
E. Fibroadenoma Általában a 20-30-as éveiben járó nőkben fordul elő leggyakrabban, mobilis kerekded vagy ovális tömött göb. Szövettanilag a környezete felé jól elhatárolódó, tokba zárt elváltozás, amiben változó arányban van jelen epitelias és stromalis proliferácio. Igen kifejezett epiteliozist figyelhetünk meg néhány fibroadenomán belül, ilyenkor néhány menstruációs ciklus után ismétlés javasolt, a menstruáció után közvetlenül. Fibroadenomán belül kialakulhat atipusos epiteliozis, ill. ritkán carcinoma is. Klinikailag intramammaris nyirokcsomóval, medullaris és kolloid carcinomával téveszthető össze. A citológia ezekben az esetekben megfelelő diagnosztikus eljárás a fentiek megkülönböztetésére. [7]
F. Juvenilis fibroadenoma A juvenilis fibroadenoma gyorsan növekvő, fiatal lányokban előforduló jóindulatú tumor, amit sejtdús stroma és hámhiperplazia jellemez. [7]
G. Benignus phylloid tumor A benignus phylloid tumor az idősebb kor betegsége, gyorsan nő és deformitást okozó daganat. Sejtdús, bizarr megjelenésű stroma jellemzi, ami nagy, karéjozott, levélszerű növedékeket alkot, amit kétrétegű hám borít. Recidívára hajlamos, a sokadik kiújulás után valódi malignus tumor alakul ki. [7]
26
H. Papilloma A szoliter intraduktalis papilloma a kivezető járat epitelialis hámmal fedett valódi polipja. Megfigyelések szerint a szoliter formában leginkább az areola alatt helyezkedik el, de a perifériás ductusokban is kialakulhat, nagyobb méretet elérve körülírt csomó formájában. [7]
2.6.4. Rosszindulatú daganatok Az emlőrák előfordulásának két fő korcsoportja van, az egyik a menopausa körüli 40-50 év, a másik a 60-70 év közötti nők. A szervezett mammográfiás szűrésnek köszönhetően már tünetmentes stádiumban felfedezésre kerülhet, bár leggyakrabban már tapintható csomó vagy látható bőrelváltozás hívja fel rá a figyelmet. Klinikailag jellegzetesen tömött, néha porckemény tapintatú, környezetéhez alapjához vagy a bőrhöz fixált. Tapintható, megnagyobbodott, tömött hónaljárki nyirokcsomó lehet az első tünet, de előfordul, hogy a távoli áttét (csont, máj, agy) okozta tünetek mindezt megelőzik. Mammográfiás képére jellegzetes
az egyenetlen kontúrú,
esetenként sugaras lézió, az UH képére a vaszkularizált, echoszegény, egyenetlen, szabálytalan alakú elváltozás. Citológiai képére a sejtgazdagság jellemző általában, de nem mindegyik malignus elváltozás kenete sejtdús. Nem mindegyik atípusos sejt malignus, számos benignus lézióban láthatunk atípusos sejteket, az igen jól differenciált emlőcarcinómák teljesen monoton sejtképet mutathatnak, melyek közel normál sejtekből állnak. [4] Rizikófaktorai: - 40 év feletti nők - anamnesisben emlőrák - 12 éves kor előtti menarche - késői, 55 év feletti menopausa - ösztrogénpótlás manopausa után 5 évnél hosszabb ideig - anticoncipiens szedése az első kihordott terhesség előtt 4 évnél hosszabb ideig - elhízás - alkoholizmus
27
- emlő biopszia vagy műtét: proliferatív elváltozás vagy emlőrák miatt - ionizáló sugárzás A familiáris emlőrák kialakulásában két gén - BRCA1, BRCA2 - valamelyikének mutációja játszik szerepet.
2.6.4.1. In situ carcinomák Az epithel sejtek malignus transformációja a ductusokban és a lobulusokban. Infiltratív jeleket még nem mutató non-invasiv rák. Ezek az elváltozások az invasiv daganatok prekurzorai.
A. Ductalis carcinoma in situ (DCIS) A ductalis carcinoma in situ nem képez homogén csoportot. A terminális ductalislobularis egység acinusainak nagymértékű megnagyobbodása és ductusok lumenének tágulata jellemzi. Az elváltozást monomorf atípusos sejtekből álló hámburjánzás okozza. A kóros sejtek csak a tejcsatornák belső hámját érintik, nem terjednek túl a tejcsatornán, az emlő egyéb szöveteire. Gyakorisága a szűrések bevezetése előtti 2-4 %-ról 20%-ra emelkedett. Különböző altípusai vannak. A felosztás alapja a mag grade, a sejtproliferáció típusa, necrosis jelenléte vagy hiánya és a microkalcifikátumok típusa.
B. Lobularis carcinoma in situ: (LCIS) A lobularis carcinoma in situ az emlő lobusaiban található kóros sejtburjánzás. A terminális ductalis-lobularis egységen belüli acinusok kitágulnak, a kis monomorf sejtekből álló hámproliferáció teljes métrékben kitölti a lument. Kb 1─1,5 %-ban fordul elő. [8,12]
2.6.4.2. Invasiv carcinomák A daganatsejtek burjánzása áttöri a basalmembrant. Az emlőcarcinomák 60%-át képezi. Az invasiv ductalis carcinomanak nincsenek speciális jegyei, elsősorban csillag, ritkábban kör alakú képletként jelenik meg a felvételeken. 28
A. Invasiv ductalis carcinoma: (IDC) Az IDC a leggyakoribb invazív carcinoma, az összes emlőrák mintegy 50%-át ez adja. A lobuláris ductusokból kiinduló tumoroktól nagyon nehéz elkülöníteni. Az IDC-k a differenciáltság és az altípusok széles skáláját képezik. Klinikailag tapintható, gyakran fájdalmatlan, idővel porckemény göbbé válhat, ami az emlő bármelyik régiójában előfordulhat. Szöveti differenciáltság alapján jól, közepesen vagy rosszul differenciált invasiv ductalis carcinomát lehet elkülöníteni. B. Invasív lobularis carcinoma: ILC Az ILC az esetek többségében erős stromaképző tulajdonsággal rendelkeznek. Diffúzan terjednek, igen nagy arányban mutatják a strukturális disztorzió jegyeit, ezért az egyik legnehezebben észrevehető tumor a mammografiás felvételen.
C. Tubularis carcinoma: A tubularis carcinoma speciális típusú emlőrák, prognózisa nagyon kedvező. Jól differenciált, nyitott lumenű tubularis képződményekből áll, melyeket egysoros hám bélel. Kb. 5% gyakoriságú. A röntgenfelvételeken gyakran csillag alakú képletként jelenik meg.
D. Mucinosus carcinoma: A mucinosus carcinoma gyakorisága 2% körüli. Általában kerek jól körülírt lézióként jelenik meg. Jó prognózisú elváltozás.
E. Medullaris carcinoma: A medullaris carcinoma röntgenvizsgálatnál kerek, jól határolt képletként jelentkezik, fibroadenomával téveszthető össze. A leggyorsabban növekedő emlő tumor. Gyakoribb a fiatalabb korosztályban. Prognózisa erősen függ a nyirokcsomó statustól.
29
F. Papillaris carcinoma: 1─2 %-ban fordul elő a papillaris carcinoma, főként idősebb korban. Hasonlóan a tubularis vagy a mucinosus daganatokhoz jó a prognózisa. [8,12]
2.6.4.3. Emlődaganatok prognózisa A legfontosabb kérdés a prognózis az emlő rosszindulatú tumoraival kapcsolatban. A daganatok nukleáris grade-je a mikroszkópos vizsgálat során megmutatja, mennyire rendellenesek a daganatsejtek, várhatóan mennyire gyorsan növekszik majd a tumor, és hogy van-e metasztatizáló hajlama. A grade I. a jól differenciált, grade II. a mérsékelten differenciált és grade III. a rosszul differenciált daganatokat jelenti. A betegség kimenetelére hatással van a tumor mérete, szöveti differenciáltsága, vascularis invázió és a hónalji nyirokcsomó metastasisok megléte vagy hiánya. A stádiumokat az úgynevezett TNM-rendszer szerint határozzák meg. A TNM-rendszerben használt betűk jelentése a következő: A T betűvel a primer tumor méretét, elhelyezkedését, kiterjedését adják meg. TX
primer tumor nem vizsgálható
T0
primer tumor klinikai módszerrel nem mutatható ki
Tis
carcinoma in situ
T1
2 cm, vagy annál kisebb tumor
T1 mic
mikroinvázió, kisebb mint 0,1 cm
T1 a
a tumor mérete 0,1 – 0,5 cm
T1 b
a tumor mérete 0,5 – 1 cm
T1 c
a tumor mérete 1 – 2 cm
T2
a tumor 2 cm-nél nagyobb, de nem nagyobb, mint 5 cm
T3
a tumor legnagyobb átmérője több mint 5 cm
T4
bármilyen méretű tumor, ha a mellkasfalra vagy a bőrre terjed
Az N a közeli nyirokcsomó-áttét meglétét és elhelyezkedését jelzi. NX
a nyirokcsomók nem vizsgálhatók
N0
nyirokcsomó áttét nincs
N1
mobilis azonos oldali nyirokcsomó
30
N2
azonos oldali fixált nyirokcsomók
N3
axillaris és mammaria interna lánc érintettség
Az M a metasztázis (áttét) szó rövidítése. MX
távoli metasztázis nem határozható meg
M0
nincs távoli áttét
M1
távoli áttét van
A tumor TNM-stádiumának meghatározása kijelöli a lehetséges terápiás megoldásokat is, amelyek bizonyos gyógyulási és túlélési eséllyel párosulnak. A terápiák folyamatos fejlődése nyomán a gyógyulási arányok fokozatosan javulnak, egyre többféle rákot, egyre későbbi stádiumban is célzottan, jó eredménnyel lehet kezelni. [2,4]
31
3. KUTATÁS BEMUTATÁSA
3.1 Hipotéziseim 1. A jóindulatú elváltozások száma szignifikánsabb magasabb, mint a rosszindulatúaké. 2. A rosszindulatú elváltozások idősebb életkorokban jelentkeznek, mint a jóindulatú elváltozások. 3. A radiológiai és patológiai vizsgálatok együttese nagyobb pontossággal határozza meg az elváltozások dignitását.
3.2. A kutatás beteganyaga Beteganyagunk a panasszal, beutalóval érkezett és a panaszmentes, behívásos emlőszűrés során kiegészítő vizsgálat elvégzésére kiemelt és visszahívott eseteket tartalmaz. 2011.01.01 - 2011.06.31-ig gyűjtöttük össze azoknak a betegeknek a vizsgálati adatait és leleteit , akiknél a HUNIKO KDK által működtetett Mamma Centrumban végzett mammográfia és UH mellett aspirációs citológiai vizsgálat is készült. A vizsgált időintervallumban 189 személynél vált szükségessé citológiai vizsgálat végzése, ebből 186 nő és 3 férfi volt. Összesen 243 mintavétel történt, tehát a kiemelt esetek közül is 55 főnél több FNAB volt indokolt. A legfiatalabb vizsgálaton átesett személy 13, a legidősebb 90 éves volt. Az összegyűjtött esetekben az emlő vizsgálatok leletei tartalmazzák a vizsgált személy adatait, az anamnézisét. Továbbá szerepel a fizikális vizsgálat eredménye (K1, K2, K3, K4, K5 besorolás oldalanként) és az áttapintás során érzékelt kóros elváltozás leírása, a röntgen mammográfia eredménye (R1, R2, R3, R4, R5 besorolás oldalanként) (és az emlőállomány valamint az abban észlelt elváltozás leírása,) az ultrahang vizsgálat leírása (U1, U2, U3, U4, U5 besorolás oldalanként). Ezen kívül tartalmazza még a mintavétel (FNAB) helyét, az emlőben lévő elváltozás méretére és szerkezetére vonatkozó leírást, történt-e más vizsgáló eljárással vizsgálat illetve mintavétel és a vizsgáló orvos véleményét az elváltozásról. A vékonytűs aspirációs citológiai leletek tartalmazzák a beteg adatait,
32
beküldő diagnózist (BNO-kód), a citológiai minta mikroszkópos leírását, a minta osztályozását (C1, C2, C3, C4, C5 besorolás) leírását és az ebből következő véleményt, diagnózist.
3.3. A kutatás módszertana és menete Az összegyűjtött esetek alapján táblázatban rögzítettük a következőket: nem, kor, súly, anamnézisben szerepelt korábbi emlőelváltozás, fizikális-, röntgen-, ultrahang-, citológiai kódolás, diagnózis, elváltozás által érintett oldal, az emlőben kóros képlet miatt végzett műtét(ek). A teljes beteganyagot többféle szempont szerint rendszereztük: - az emlőelváltozások radiológiai és patológiai eredményeinek összehasonlítása - 10 évenként csoportosítva az életkor függvényében - a patológiai diagnózis alapján - az emlőelváltozás által érintett oldal szerint Mivel a dolgozatunk alapvető kutatási területe a citológiai eredmények összehasonlítása a radiológiaival, ezért a fent felsorolt szempontok alapján külön elvégeztük az adatok szűrését az ötféle FNAB eredményre lebontva.
3.4. A kutatás eredményeinek ismertetése 3.4.1. A teljes beteganyag rendszerezése Beteganyagunk 189 személyt és a hozzájuk tartozó 243 esetet foglalja magába, ahol aspirációs citológiai vizsgálat történt. 54 főnél több mintavételt is végeztek, mivel több elváltozás volt jelen egy emlőben, illetve kétoldali érintettség miatt és ismétlés is indokolt volt néhány esetben. A 189 fő kor szerinti megoszlását 10 éves intervallumokban az 1. ábra mutatja. Ennek alapján megállapítottuk, hogy az emlőelváltozások a 41-50 év közötti személyeknél a leggyakoribbak, de az 51 – 60 év közöttieknél is kiemelkedő. Eben a 20 éves életkor tartományban van a betegek közel 61%-a, a többi 40 év alatti és 61 év feletti mintegy 60 életévben a betegek mindössze 39 %-a található. Az emlőben észlelt kóros elváltozások diagnosztizálása
33
ezekben az életkorokban a legkiemelkedőbb, amely részben valószínűleg a 2002ben népegészségügyi program keretében elindult emlőszűrésnek is köszönhető, amely a 45-65 év közötti tünet- és panaszmentes nők kétévenkénti szűrővizsgálatát teszi lehetővé. Az általunk vizsgált féléves intervallumban jelentős számban fordult elő emlőelváltozás a fiatalabb korosztályban is, ezek többségben jóindulatú daganatok voltak, melyek hormonhatásra alakulnak ki. A legfiatalabb páciens 13, a legöregebb pedig 90 éves volt, akinél mintavétel történt.
1. ábra
Az összesített eredményekből kiderül, hogy az elváltozások az emlő melyik oldalát érintik. 130 esetben jobb, 113 esetben baloldalról történt a mintavétel, 8 főnél mind a két oldal érintett volt. 28 FNAB axillából származott. A citológiai eredmények alapján felosztottuk a teljes beteganyagot és a mintavételek számát. A 2011-es év első félévében a legnagyobb arányban C2, azaz jóindulatú emlőelváltozás került diagnosztizálásra, ezen belül is kiemelkedő számban fordultak elő ciszták, gyulladásos ciszták és jóindulatú daganatok. A C2 után legnagyobb számban a C5, azaz egyértelműen rosszindulatú daganatok kerültek megállapításra. A C3 és a C1 és C4 fordult elő a legkevesebb számban. A
34
C3 atípusos sejtképet jelöl, mivel ez a diagnózis nem ad választ az elváltozás pontos dignitására, így a követés vagy a mintavétel ismétlése mellett döntöttek. A C1 kódolás inadekvát mintát jelöl, így nem történt meg a képalkotó vizsgálattal észlelt kóros elváltozás igazolása, annak ismétlése minden esetben volt indokolt.
1.
Citológiai eredmény C1
Fő 11
FNAB száma 11
C2
141
157
C3
11
11
C4
7
9
C5
41
55
Összesen
211
243
táblázat A beteganyag felosztása az aspirációs citológiai eredmények alapján
A 211 fő közül 22 személynél 2 mintavétel is történt, amelyek különböző citológiai eredménnyel zárultak, ezért ezeket az adott eredményeknek megfelelően mind a két helyre besoroltuk. Ezen kívül 32 főnél is több mintavétel történt különböző okokból (több elváltozás, kétoldali érintettség, ismétlés inadekvát minta miatt), de ezek megegyező citológiai eredménnyel zárultak. 1. táblázat
35
Emlőelváltozások Ciszta Gyulladásos ciszta Jóindulatú daganatok Liponecrosis Lipoma Nyirokcsomó megnagyobbodás, reaktív Egyéb elváltozás (sorvadás, orvosi beavatkozás következménye, mastopathia) Bizonytalan dignitású elváltozás Rosszindulatú daganatok Metasztatikus nyirokcsomó
Citológiai kód C2 C2 C2 C2 C2 C2
Fő 50 16 42 9 4 14
FNAB száma 56 20 46 9 4 16
C2
6
6
C3 C5, C4 C5
11 47 12
11 64 12
2. táblázat A citológiai diagnózis alapján az emlőelváltozások megoszlása és a mintavételek száma
A
citológiai
eredményeket
alapul
véve
összesítettük
a
különböző
emlőelváltozásokat. A 189 főből 66-nál fordult elő ciszta és gyulladásos ciszta, ez lett a leggyakoribb elváltozás. Ezt követi a rossz- és jóindulatú daganatok száma 47 és 42 személynél. 26 főnél nyirokcsomóból történt a mintavétel, melyeknél reaktív illetve metasztatikus nyirokcsomót véleményeztek. Bizonytalan dignitású elváltozás 11 esetben fordult elő, melyeknél a mintavétel ismétlése illetve az elváltozás követése mellett döntöttek részben a radiológiai, mammográfiás és UH kép alapján. A legkevesebb számban előforduló emlőbetegségek is a jóindulatú elváltozásokhoz tartoznak, mint például lipoma, liponecrosis, emlősorvadás, orvosi beavatkozás szövődménye, mastopathia, gynecomastia. 2. táblázat Vizsgálatunk alapját a citológiai és radiológiai eredmények összehasonlítása képezi. Az összes aspirációs citológiai vizsgálat 35 esetben mutatott eltérést, míg 208 esetben egyezett a radiológiai véleménnyel.
36
3. ábra
3. ábra
Az eltérések közül 11 citológiai minta (C1) nem igazolta az elváltozást, amit képalkotó vizsgálatokkal hetet rosszindulatúnak és négyet jóindulatú elváltozásnak véleményeztek.
További 9 esetben nem igazolódott a radiológiai malignitás,
amelyek közül 3 az aspirációs citológia szerint atipusos, bizonytalan természetű daganat. 2 esetben a radiológiai benignitást nem támasztotta alá a patológiai vizsgálat. 13 főnél képalkotó vizsgálatokkal bizonytalan dignitású elváltozást véleményeztek, amelyek közül a citológiai vélemény alapján 4 jóindulatú és 9 rosszindulatú elváltozás volt.
3.4.2 A citológiai kategóriák alapján a teljes beteganyag lebontása Az aspirációs citológiai mintákat 5 kód szerint osztályozzák – C1, C2, C3, C4, C5. Ezen kategóriák alapján bontottuk le a teljes beteganyag vizsgálati eredményeit. A 4. ábrából kiderül, hogy a mintavételek 64,6 %-a C2 eredménnyel zárult, ami benignus elváltozásra utal. A citológiai minták 26,3%-a C4-5 osztályozást kapott, ami malignus, valószínűleg invazív folyamatból származó sejteket tartalmaz. A C1 és C3 kódok 4,5 %-ban fordultak elő, ami megfelel a szakmailag elfogadható mértéknek. A maximálisan elfogadható értékelhetetlen, azaz C1 kenetek aránya nem haladhatja meg a 15 %-ot, optimális esetben ez akár 5 % alá is szorítható. A
37
Mamma Centrumban rutinos és jól összeszokott radiológus és patológus team munkájának eredménye a bőven 5 % alatti eredmény.
4.ábra
A C1 kategóriába 11 nő 11 FNAB mintája tartozott. Ezekben az esetekben a citológia nem igazolta az emlőelváltozást, amely a képalkotó vizsgálatokkal látható volt, mivel a C1 kód nem diagnosztikus értékű mintát jelöl, nem tartalmaz megfelelő
számú
sejtet
és/vagy
rosszul
fixált,
szélesztett
a
dignitás
meghatározására. 4 esetben a radiológia benignitást (R2, U2) vetett fel, de a minták normális emlőszövetet és zsírszövetet tartalmaztak, így az elváltozás követése mellett döntöttek, fél év elteltével újabb ultrahangvizsgálatot javasoltak, de ezekben az esetekben további adat nem áll rendelkezésünkre. 4 esetben a radiológia bizonytalan dignitású (R3, U3) képletet vetett fel, ezekben az esetekben az elváltozás szoros követése mellett döntöttek, de a későbbi vizsgálatokról információt nem találtunk. 3 főnél a radiológia malignitást ( R4-5, U4-5) vetett fel, így ismétlés vált indokolttá, ezért 2 esetben újabb aspirációs citológia és 1 esetben pedig core biopszia történt.Az
38
egyik citológiai vizsgálat bizonytalan természetű elváltozást véleményezett, de tekintettel a radiolólógiai képre az elváltozás drótjelölését és sebészi excisióját végezték el, majd a szövettan carcinoma ductale invasivumot igazolt. A másik, ismételt citológia eredménye már igazolta a radiológia által felvetet rosszindulatú daganat jelenlétét. Az egy főnél történt core biopszia eredmény jóindulatú elváltozást véleményezett (B2), de a radiológiai képre és az anamnézisben szereplő korábbi emlőrákra való tekintettel ebben az esetben is drótjelölés és sebészi excisió volt indokolt, viszont a műtét utáni szövettan is benignus micromeszesedést eredményezett. A tévesen negatív vagy elégtelen, nem diagnosztikus értékű aspirációs citológiai leletek leggyakoribb oka, hogy a mintavétel során nem kerül, vagy nem a megfelelő helyről kerül sejtes anyag a mintába. Ilyen esetekben a radiológiai dignitás magasabb, mint a patológiai. Tévedés forrása lehet, hogy egyes magasan differenciált daganatok szerkezete, sejtjei nagyon hasonlóak lehetnek az alapszövetéhez. A citológiai mintavétel hátránya, hogy a stromagazdag, rendkívül sejtszegény léziókból nehezebb értékelhető, megfelelő számú sejtet tartalmazó mintát nyerni. Ezekkel az okokkal magyarázható, hogy FNAB-ból nem minden esetben lehet nyerni a diagnózishoz elegendő sejtet. 141 főnél 157 aspirációs citológiai eredménye C2 lett,13 esetben egy személynél kettő vagy több mintavétel történt. 16 FNAB minta nyirokcsomóból származott. A radiológiai és FNAB eredmények alapján 157 esetből 11 eltérést találtunk.
5.ábra
3 radiológiailag bizonytalan dignitású elváltozás (R3, U3) a citológia alapján jóindulatú elváltozásnak felelt meg. Ezek közül egy esetben történt core biopszia is, amely B5 eredménnyel zárult, azaz malignus daganatot diagnosztizáltak. Egy esetben hormonaktív fibroadenomát véleményeztek a citológiai minta alapján és az elváltozás követése mellett döntöttek, a beteg azonban csak 2012-ben jött ismét vizsgálatra, az időközben megoperáltatott elváltozás, ductalis carcinomát talált. A harmadik beteg esetében, bár ovábbi kontrolokat javasoltak, a beteg a továbbiakban nem jelentkezett vizsgálatra, róla adat nem áll rendelkezésre. 2 személynél képalkotó vizsgálatokkal malignitás alapos gyanúját (R4, U4) vetették fel, viszont a citológia benignus elváltozást talált. Az egyik esetben a radiológiai
39
képre való tekintettel core biopsziát is végeztek, amely megerősítette a citológiai eredményt. A másik esetben 5 mintavétel is történt, mivel többgócú malignus elváltozást és metasztatikus nyirokcsomókat véleményeztek radiológiailag, viszont egy minta jóindulatú daganotot igazolt, kettő reaktív nyirokcsomót és kettő malignus daganatot. A beteget a multiplicitás miatt onkológiára irányították, a további sorsáról nincs adat. A további 6 eltérés a nyirokcsomók radiológiai és citológiai eltéréséből adódott, melyekre a későbbiekben visszatérek.
5.ábra
A C2 eredménnyel zárult citológiai eredmények közül a a legtöbb mintavétel, ciszából, gyulladásos cisztából és jóindulatú daganatokból történt. 16 esetben reaktív nyirokcsómóból vették a mintát. Legkevesebb számban liponecrosis, lipoma és
egyéb,
ritkán
előforduló
elváltozások
(sorvadás,
orvosi
beavatkozás
következménye, mastopathia, gynecomastia) fordultak elő 2011 első félévében.
40
6.ábra
A leggyakoribb emlőelváltozás ciszta és gyulladásos ciszta volt. 50 főnél 56 FNAB igazolt cisztát, 16 főnél 20 FNAB pedig gyulladásos cisztatartalmat állapított meg. 6 személynél mind a két oldalon találtak cisztát, egy főnél ugyanazon az oldalon 2 cisztából vettek mintát, egy főnél pedig tályogot állapítottak meg, amelyet négyszer szívtak le. A ciszták megjelenése 41-50 éves kor között a leggyakoribb, ami az esetek 51,5 %-át teszi ki. 50 év körül kezdődik a menopauza, ami a női nemi hormonok
fokozatos
csökkenéséhez
vezet,
mivel
a
ciszták
megjelenése
hormonhatáshoz köthető, így annak csökkenésével a ciszták keletkezése is csökken 50 éves kor felett. 7.ábra
41
7.ábra
A jóidulatú daganatok is gyakori elváltozásai az emlőnek. 42 nőnél 46 mintavétel történt, amelyek benignus daganatot állapítottak meg. Két főnél elváltozást mind a két oldalon találtak, két személynél pedig egy oldalon két daganatot, amelyekből mintát vettek. 8.ábra
8. ábra
A jóindulatú daganatok megjelenése már nagyon fiatal korban is észlelhető, beteganyagunkban 14 éves volt a legfiatalabb, akinél már egy 5x4x3 cm-es fibroadenomát igazolt a radiológia és citológia, amit eltávolítottak, mivel a 2 cm-nél
42
nagyobb jóindulatú daganatok műtéti eltávolítása indokolt lehet. 30 év alatt 10 főnél fordult elő benignus daganat, 4 esetben sebészi beavatkozást is végeztek, a 6 személynél további adatot nem találtunk. 50 éves korig a jóindulatú daganatok száma nő a kor előrehaladtával, a hormonhatás érvényesül, viszont 50 év felett a menopauza megjelenésével a női nemi hormontermelés csökken, ezáltal az újonnan megjelenő daganatok gyakorisága is. Nyirokcsomóból 14 betegnél 16 mintavétel történt, 2 nőnél mindkét oldalon találtak megnagyobbodott nyirokcsomót, amikből FNAB végzése volt indokolt. 8 betegnél (9 FNAB) rosszindulatú daganat mellett nyirokcsomókat is vizsgáltak, lympogén áttét lehetősége miatt. 5 esetben a radiológiai kép bizonytalan jellegű (U3) volt, áttét lehetőségét felvetette, de a citológa ezt nem igazolta. Ezekben az esetekben a műtét utáni szövettan 3 betegnél mégis nyirokcsomó áttétet véleményezte. 4 nyirokcsomó radiológiai és citológiai képe jóindulatú (U2-C2) megnagyobbodásra utalt,
viszont a rosszindulatú daganat eltávolítása után a
szövettan egy esetben metasztatikus nyirokcsomókat is talált. Nem sikerül minden esetben azt az egy nyirokcsomót megtaláni és megszúrni, amelyben áttét van. Radiológiailag a sentinel nyirokcsomó biztonsággal nem azonosítható. 6
betegnél
7
mintavétel
citológiai
eredménye
jóindulatú
nyirokszövetet
véleményezett. Az anamnézisben minden betegnél szerepelt emlőrák. 4 esetben (3 fő) bizonytalan jellegű (U3) illetve patológiás nyirokcsomót (U4) véleményeztek radiológiailag, de
a
minta jóindulatú
nyirokszövetből
származó sejteket
tartalmazott. Ezek közül egy nőnél a radiológiai képre és a pozitív anamnézisre való tekintettel megismételték a mintavételt, ami újból normális nyirokszövetet igazolt, metasztázisra utaló jelek nélkül. A további két esetben a követésről nincs információnk. 3 betegnél a citológiai vélemény megegyezett a radiológiaival. 9 főnél 9 mintavétel citológiai eredménye igazolt liponekrozist. Számos olyan mikrotrauma érheti a mellet, amit döntően nem észlelnek a betegek, de kis haematomák, apró bevérzések keletkezhetnek. Ezek a bertegnek sokszor semmilyen panaszt sem okoznak, vagy a korábbi mellműtétek alkalmával a mellet ért „trauma” a későbbiekben radiológiailag szerkezettorzuláshoz, zsírnecrosishoz vezethetnek.
43
Négy betegnél az anamnézisben rosszindulatú emlődaganatés emiatt műtét szerepelt, továbbá egy betegnél is végeztek több alkalommal
műtétet, de
dokumentáció hiányában a daganat dignitását nem ismerjük, a beteg elmondása alapján benignus elváltozások voltak. Ebben az 5 esetben a műtéti hegvonal mögötti területre Egy
lokalizálódott
esetben
találtunk
a
zsírnecrosis
eltérést
a
radiológiai
. és
citológiai
eredmények
összehasonlítása során. A betegnél a korábbi ismeretlen dignitású daganat miatt végzett műtéti terület mögött UH-vizsgálattal bizonytalan dignitású (U3) elváltozást véleményeztek. A citológiai eredmény alapján a lézió liponekrozisnak felelt meg. A minta citológiai képe miatt az elváltozás igen szoros klinikai kontrolt igényelt, ezért MRI vizsgálat is történt, amellyel intenzív halmozást mutató képletet mutattak ki. Es alapján a malignitás nem volt kizárható, ezért core biopszia végzése volt indokolt, amely B5, azaz rosszindulatú daganatot talált. A műtét utáni szövettani vizsgálat eredménye kiterjedt necrosisokkal carcinoma ductale invasivumot állapított meg. Aspirciós citológiánál nem minden esetben kerül megfelelő mennyiségű sejtes elem a mintába az elváltozás teljes, pontos diagnosztizálásához, vagy a mintavétel a daganat necrotikus területéből történt, ezért is fontos a radiológiai és pathológiai kép Lipomát négy nőnél állapítottak meg az egybehangzó radiológiai és citológiai eredmények alapján. A legritkábban előforduló elváltozások két esetben mastophatia, kettő orvosi beavatkozás következtében kialakult jóindulatú elváltozáás, egy emlősorvadás és egy gynecomastia volt. 11 betegnél 11 mintavétel eredménye C3-mal zárult, ami atípusos, valószínűleg jóindulatú elváltozásra utal.
9.ábra
44
9. ábra
Hat nőnél a radiológia benignus (R2, U2) elváltozást véleményezett. Ezek közül 3 páciensnél szoros követést javasoltak, amelyek közül egy esetben fél év elteltével a radiológia már malignitás alapos gyanúját (U4) vetette fel, ezért core biopsiát végeztek, amely carcinoma ductale jelenlétét igazolta. A további két betegnél hormonaktív fibroadenomát állapított meg a citológia. Kettő nőnél a radiológiai jóindulatúság ellenére a patológiai eredményekre tekintettel sebészi excisiot és szövettani feldolgozást végeztek, melyek carcinomát igazoltak. Egy betegnél rosszindulatú
daganat
mellett
képalkotó
vizsgálattal
benignus,
aspirációs
citológiával bizonytalan dignitású elváltozást írtak le. Két betegnél sem a képalkotó, sem a citológiai vizsgálat nem tudta megállapítani az elváltozás dignitását, bizonytalan jellegű (U3-C3) léziókat írtak le. Az egyik esetnél drótjelölést követően sebészi excisio történt, majd a szövettan carcinoma tubulare invasivumot (4 mm) igazolt. A másik betegről nem áll rendelkezésre több információ. Három radiológiailag malignus illetve malignus gyanús (R U4-5) elváltozást diagnosztizáltak, de a citológiai minta alapján bizonytalan természetű daganatot állapított meg, amelyek drótjelölést követően sebészi úton eltávolítottak, majd a szövettan igazolta a radiológiai képnek megfelelő malignitást, carcinomát.
45
A teljes beteganyagból 47 nőnél az emlőelváltozásokból vett 64 minta malignus daganatot illetve annak gyanúját vetette fel. 7 betegnél 9 aspirációs citológia eredménye C4, azaz malignitás alapos gyanúját találta. A minták nem merítik ki a malignus citológiai minta minden kritériumát, például DCIS kis sejtszámú, relatíve jól differenciált variánsa. Két nőnél 2-2 elváltozásból vettek mintát. A 9 citológiai eredmény 7 esetben igazolta a radiológiai képet. Két betegnél a képalkotó vizsgálatokkal benignus elváltozást (U2) véleményeztek. Egy betegnél a két lézió radiológiai képe eltérő volt (egy benignus, egy malignus gyanús), de a citológia eredmény mind a két minta esetén C4 lett, majd a radiológiailag benignus elváltozásból core biopsiát vettek, amely eredménye (B4) megerősítette a citológiát. MRI és PET-CT vizsgálatokkal 4 malignus gócot diagnosztizáltak a betegnél, majd az ablatio utáni szövettan carcinoma ductalét és papillarét igazolt. Mind a hét betegnél a citológiai és a kiegészítő vizsgálatok (MRI, PET-CT) eredményeire tekintettel az elváltozásokat eltávolították, majd a kórszövettan is carcinomát írt le 41 betegnél 55 aspirációs citológia eredménye C5, azaz rosszindulatú daganat jelenlétét igazolta. 14 nőnél 2 mintavétel történt. A képalkotó vizsgálatokkal malignusnak (U4-5) vélt elváltozásokat 52 esetben igazolta az FNAB. 4 esetben találtunk eltérést a radiológiai és citológiai eredmények között. 10. ábra
46
10. ábra
Három esetben a citológiai malignitás mellett képalkotó szempontból bizonytalan elváltozás (R4, U3) került véleményezésre. Egy betegnél radiológiailag a jobb oldalon malingus jellegű (R5,U5), míg a bal oldalon bizonytalan, nem egyértelműen rosszindulatú (R4, U3) elváltozást véleményeztek, viszont a citológia mindkét emlőben carcinomát igazolt. Egy nőnél UH-vizsgálattal nem volt látható elváltozás (R3, U1), de a mammmogrfián bizonytalan (R3) jellegű meszesedés ábrázolódott, amelyből sztereoataxiás FNAB-t és core biopsziát is vettek. Míg a szövettani mintában értékelheő emlőmirigystruktúra nem volt, az aspirációs citológia eredménye carcinomából származó sejteket igazolt. 20 betegnél malignus tumor mellett nyirokszövetből is történt mintavétel (21 FNAB), lymphogén áttét lehetősége miatt. 12 citológiai eredmény igazolta a radiológia által felvetett metasztázist. 9 minta (8 fő) reaktív nyirokcsomót igazolt. Ezek közül 5 esetben a radiológia bizonytalan dignitást véleményezett. A műtét utáni szövettani vizsgálat 3 betegnél mégis nyirokcsomó áttétét véleményezte. 4 nyirokcsomó radiológiai és citológiai képe jóindulatú (U2-C2) megnagyobbodásra utalt, viszont a rosszindulatú daganat eltávolítása után a szövettan egy esetben metasztatikus nyirokcsomókat is igazolt. Nem sikerül minden esetben azt az egy nyirokcsomót megszúrni, amelyben áttét van.
47
Két
nőnél
UH-vizsgálattal
megnagyobodott,
patológiás
nyirokcsomót
véleményeztek, amelyből FNAB-t vettek, viszont a minta nem tartalmazott nyirokszövetet, önálló tumor lehetőségét vetette fel. Vizsgáltuk a rosszindulatú daganatokat (C4, C5) az érintett oldal szempontjából, viszont szignifikáns különbséget nem találtunk (bal oldalon 34, jobb oldalon 30).
11.ábra
Az életkorokat figyelembe véve rosszindulatú daganatot és malignitás alapos gyanúját 51- 60 év között diagnosztizálták a legtöbb esetben. 41 éves kor alatt 2011 első félévében nem volt olyan esetünk, ahol emlőrákot véleményeztek volna. 11. ábra
3.5 Megbeszélés A 2011 első félévében vizsgált és radiológiai vizsgálat alapján patológiai mintavételen is átesett betegek eredményeit vizsgáltuk és hasonlítottuk össze. 35 minta esetében találtunk eltérést, mely az összes minta 13,9 %-a. Ezen eltérések közül 11 minta C1 eredményt kapott, és mivel ezek a a radiológiai képpel nem vethetők össze, minden esetben ismétlésre, újabb mintavételre kerültek. Az ismételt eredmények után már csak két betegnél volt a radiológiai és patológiai minták között eltérés, a javasolt és elvégzett műtét után egyik esetben radiológiai, másik esetben a patológiai vélemény igazolódott. A radiológiai és patológiai vélemények
48
diszkrepanciája esetén mindig a magasabb kódnak megfelelően kell vagy legalábbis érdemes eljárni, mivel teljes biztonsággal sem a radiológiai kép, sem a patológiai lelet alapján nem lehet a malignitást kizárni. Első feltételezésem, hogy a jóindulatú elváltozások száma szignifikánsan magasabb, mint a rosszindulatúaké, igaznak bizonyult, hiszen 157 elváltozás, vagyis csaknem 65 % mind radiológiailag, mind patológiailag benignus volt. Második hipotézisem, miszerint a rosszindulatú elváltozások idősebb életkorban jelentkeznek, mint a jóindulatú elváltozások, szintén beigazolódott: az 50 éves vagy annál fiatalabb nők esetében majdnem nyolcszor annyi a jóindulatú elváltozás, mint a rosszindulatú. Az 51 évnél idősebbek esetében pedig rosszindulatú daganatok száma majdnem ötször több volt, mint 50 év alatt, a jóindulatú eltérések esetében viszont kevesebb, mint fele volt. Harmadik feltételezésem szerint a radiológiai és patológiai vizsgálatok együttese nagyobb pontossággal határozza meg az elváltozások dignitását. Az eredmények együttes értékelése után, elsősorban a magasabb kódot figyelembe véve, gyakorlatilag csaknem minden alkalommal sikerült azonosítani az elváltozások milyenségét és ennek megfelelő kezelést alkalmazni a betegeknél. A 35 eset közül, amelyek nem egyeztek, 11 C1 eredmény esetében ismételt mintavétel történt. A 13 főnél képalkotó vizsgálatokkal bizonytalan dignitású elváltozás közül a citológiai vélemény alapján 4 jóindulatú és 9 rosszindulatú elváltozás volt. Ez csak részleges eltérés, hiszen a bizonytalan radiológiai kép esetében mind a jó-, mind a rosszindulatúság felmerül. Valójában csak 11 esetben nem volt valódi eltérés a radiológiai és patológiai megjelenés között, ez pedig az esetek mindössze 4,5 %. Azonban ezekben az esetekben is a betegek minden alkalommal megkapták a megfelelő, szükségesnek itélt kezelést.
49
4. ÖSSZEFOGLALÁS Szakdolgozatomban
a
témaválasztás
célja,
hogy
bizonyítsam,
hogy
az
emlődiagnosztikában a radiológiai és a patológiai vizsgálatok együttes, egymást kiegészítő eredményei pontosabb és megbízhatóbb vélemény adására alkalmasak. A két eredmény közös értékelése, mindkét lelet figyelembe vétele és a vélemény, valamint a beteg további sorsát meghatározó javaslat kialakítása, az emlő diagnoszták közötti szoros team munka eredménye. Így mód van arra, hogy a talált elváltozások minél pontosabban karakterizálva legyenek, minden malignus képlet kivételre, majd szükség szerint utókezelésre kerüljön, és lehetőség szerint minél kevesebb olyan műtét történjen, ami „nem fontos”, azaz ne diagnosztikus, hanem terápiás műtétekre kerüljön sor. Fontos, hogy a műtétre javasolt, illetve a már sebészhez
került
betegek
emlőelváltozásai
minél
pontosabban
legyenek
meghatározva, karakterizálva, hiszen a sebész számára is nagyon fontos a műtét jellegének, kiterjesztésének a tervezhetősége. A kutatásom helyszínéül szolgáló emlőcentrum radiológusai és patológusa között jól működő munkakapcsolat alakult ki, mely a betegek érdekét szolgálja. A patológus részleges anamnézist és leírást kap az általa vizsgálandó citológiai minták mellé. A radiológus felé szükség esetén javaslatokat is tesz a további vizsgálatok irányában. Ez a fajta team munka, az egymás tudásának elismerése és felhasználása a beteg további sorsának alakulásában történik.
50
IRODALOMJEGYZÉK [1] Cserni Gábor: Az emlôrák patológiai diagnosztikája, feldolgozása és kórszövettani leletezése; Magyar Onkológia, 54. évfolyam, 3. szám, 2010. [2] Diagnosztikus Radiológia Szakmai Bizottság: A képalkotó vizsgálómódszerek alkalmazása az emlődaganatok korszerű diagnosztikájában és szűrésében; Kecskeméti Konszenzus Konferencia, 2009. [3] Döbrőssy László: Daganatos betegségek szűrése Magyarországon; SpringMed Kiadó, Budapest, 2005. [4] Járay Balázs, Székely Eszter, Istók Roland: A citopatológus és a radiológus együttműködése a citopatológiában; LAM, 2007, 17, 233-237. [5] Kásler Miklós: Ajánlás az emlőrák korszerű diagnosztikájára, kezelésére és gondozására; Magyar Onkológia, 44. évfolyam 1. szám, 2000. [6]
Péntek
Zoltán,
Egyed
Zsófia:
Mammográfiás
emlőrák-szűrővizsgálat
minőségbiztosítás és teljesítmény-ellenőrzése; Magyar Onkológia, 1998, 42. évfolyam, 105-107. oldal [7]
Sugárterápiás
és
Onkológiai
Szakmai
Kollégium:
Az
Egészségügyi
Minisztérium szakmai protokollja az emlő daganatainak ellátásáról, 2010. [8] Szende Béla: Pathologia; Medicina Könyvkiadó Rt., 1999. [9] Szervezett szűrés az onkológiában minőségbiztosítási kézikönyv és módszertani útmutató; Egészségügyi minisztérium, Budapest, 2000. [10] Tabár László: Teaching Course of Mammography; Thieme, 2000. [11] Tarsoly Emil: Funkcionális anatómia; Medicina Könyvkiadó, 2010. [12] Tóth József – Péter Ilona: Az emlőrák aktuális kérdései; Springer Tudományos Kiadó Kft., Budapest, 2002 [13] Werner Platzer: SH atlasz; Springer Hungarica, Budapest, 1996.
51
MELLÉKLETEK
1.melléklet
52
2.melléklet
53
3.melléklet
54
KÖSZÖNETNYILVÁNÍTÁS Köszönetemet szeretném kifejezni Dr. Antalfi Bálintnak és Dr. Horváth Andreának a szakdolgozatom elkészítésében nyújtott segítségükért, szakmai tanácsaikért.
55
