MISKOLCI EGYETEM Egészségügyi Kar OLKDA Alapszak Képalkotó Diagnosztikai Szakirány
Csípőtáji törések
Konzulens:
Készítette:
Dr. Antalfi Bálint
Szmik Laura
Dr. Papp Miklós PhD.
Miskolc, 2015.
Tartalomjegyzék 1. Előszó………………………………………………………………………3 2. Csípőtáji törések, mint népegészségügyi probléma; a jövő kihívásai……...5 3. Anatómiai áttekintés………………………………………………………..8 3.1.
A combcsont (femur) felépítése…………………………………….8
3.2.
A csípőízület (articulatio coxae) felépítése…………………………9
3.3.
A combnyak vérellátása…………………………………………...10
4. Csípőtáji törések…………………………………………………………..12 4.1.
Csípőtáji törések osztályozása……………………………………..12
4.1.1. Combnyaktörés osztályozása…………………………………..12 4.1.2. Per- és subtrochantericus femurtörés osztályozása………….....13 4.2.
A csípőtáji törések okai……………………………………………14
4.3.
A csípőtáji törések tünetei…………………………………………17
4.3.1. Medialis combnyaktörés (fractura colli medialis femoris)…….17 4.3.2. Lateralis vagy laterobasalis combnyaktörés (fractura colli laterobasalis femoris)…………………………………………..18 4.3.3. Pertrochanter törés (fractura pertrochanterica femoris)………..18 4.3.4. Subtrochanter törés…………………………………………….19 4.4.
A csípőtáji törések vizsgálómódszerei…………………………….19
4.5.
A combnyaktörés műtéti kezelése………………………………....21
4.5.1. Töréskezelés lépései…………………………………………...21 4.5.2. Osteosynthesis-formák………………………………………...21 4.5.3. Medialis combnyaktörés kezelése……………………………..22 4.5.4. Lateralis combnyaktörés kezelése……………………………..23 4.6.
Per- és subtrochantericus femurtörés műtéti kezelése…………….23
4.6.1. Pertrochanter törés kezelése…………………………………...24 4.6.2. Subtrochanter törés kezelése…………………………………..25 4.7.
A csípőtáji törések műtéti időpontjának megválasztása…………..25
4.8.
Rehabilitáció………………………………………………………26
4.8.1. Utókezelés……………………………………………………..26 4.9.
Prevenció………………………………………………………….27 1
5. A csípőtáji törések szövődményei……………………………………...29 5.1.
Combnyaktörés szövődményei és a lehetséges megoldások……29
5.1.1. Combnyaktörés kezelésének korai szövődményei…………..29 5.1.2. Combnyaktörés késői helyi szövődményei………………….30 5.1.3. Combnyaktörés egyéb szövődményei……………………….32 5.2.
Per- és subtrochantericus femurtörés szövődményei……………33
5.2.1. Intraoperatív szövődmények………………………………...33 5.2.2. Perioperatív szövődmények…………………………………35 6. Kutatás bemutatása……………………………………………………..37 6.1.
Hipotéziseim…………………………………………………….37
6.2.
Kutatás helye……………………………………………………37
6.3.
Kutatás eredményeinek ismertetése…………………………….37
6.4.
Megbeszélés…………………………………………………….43
7. Összefoglalás…………………………………………………………..44 8. Irodalomjegyzék……………………………………………………….45
2
1. Előszó
Szakdolgozatom elkészítéséhez olyan témát választottam, amely nagy számban érinti Magyarország lakosságát és jelentős problémát eredményez mind a kórház, mind a betegek számára. Dolgozatom témáját egy interneten olvasott érdekes cikk alapján választottam: „2010. májusában bekerültem a kórházba rossz vérkép miatt. A bent létem alatt egyre jobban fájt a bal forgóm. Egyszer csak már nem tudtam kijönni a mosdóból. Az orvosom azt mondta, hogy pszichés fájdalom, majd elmúlik. Kerekesszékkel tudtam csak hazamenni… Otthon voltam körülbelül tíz napot, mozgásképtelen állapotban. Tíz nap után kihívtuk a háziorvost, aki azonnal megállapította a combnyaktörést. Rögtön megműtöttek, szilánkos, összecsúszott nem friss törés lett megállapítva…” [32.] További érdeklődés és utánajárás után szembesülnöm kellett azzal a ténnyel, hogy sajnos nem egyedi esetről van szó. Ez adta tehát az ösztönzést, hogy részletesebben elkezdjek foglalkozni a csípőtáji törésekkel és azok szövődményeivel. Meglepő eredményeket kaptam, mivel kutatásom során relatíve nagy számban gyűltek össze szövődményes betegek. A csípővizsgálatok leleteinek áttekintése mellett lényegesnek tartottam a csípő anatómiájának, a törések típusainak, a műtéti eljárásoknak ismertetését, valamint a lehetséges szövődmények előfordulását. Vizsgálatomhoz a Diósgyőri Kórház Mozgásszervi Rehabilitációs Osztályának két éves (2012-2013) beteganyagát használtam fel. Összehasonlításként a férfi-nő arány vonatkozásában az Osteologiai Közlemények 2010-ben megjelent „Csípőtáji törések jelentősége a magyarországi adatok tükrében” [1.] cikkében közétett, a csípőtáji törések előfordulási arányát pedig a PTE OEC Mozgásszervi Sebészeti Intézet, Traumatológiai és Kézsebészeti
3
Tanszékén
[38.]
összeállított
adatait
vettem figyelembe
következtetéseim
bizonyítása vagy cáfolataként. Kutatásom során arra keresem a választ, hogy a nemek közti arány, a törések típusai, valamint a szövődmények eltérő arányban fordulnak-e elő?
4
2. Csípőtáji törések, mint népegészségügyi probléma; a jövő kihívásai
A csípőtáji törések az idős kor gyakori törései. Kialakulásában leggyakrabban trauma vagy osteoporosis játszik szerepet. A csípőtáji törések jelentős problémát generálnak a társadalom számára, mivel magas a mortalitásuk, az életminőséget nagymértékben befolyásolják, ezen felül az ellátásuk igen költséges a műtétek, a rehabilitáció, valamint az esetlegesen fellépő szövődmények miatt. [1.] Mindenek előtt lényegesnek tartom, hogy kitérjek az osteoporosisra, melyet manapság csak „csendes járványként” emlegetnek. A társadalom elöregedése miatt globális problémáról beszélhetünk, mivel becslések szerint a világon 200 millió embert érint, hazánkban 900 ezer embernek jelent komoly csonttörési kockázatot. A csontritkulás tünetmentes, általában csak az első törés után fedezik fel, ami jellegzetesen a csípőtájon, a csuklón és a csigolyán alakul ki, kis erőbehatásra. [19.] Európában a nők és a férfiak körében évente mintegy 3,8 millió csontritkulás következtében létrejövő törés történik. A 3,8 millió törésből 890 ezer csípőtáji törés (23,5%), ami jelentős kiadás a kórházak számára, mivel a páciensek átlagosan 10 napos, de akár több hetes vagy hónapos kezelésre is szorulhatnak. [2.] A csípőtáji törések előfordulása az életkorral párhuzamosan fokozatosan emelkedik. Leginkább a nők betegsége, mivel náluk magasabb arányban fordul elő az osteoporosis (a változás korában szinte minden 3. nő és az időskorúak jelentős hányada érintett). A férfi / nő arány átlagosan 30 / 70%, ugyanakkor a férfiaknál magasabb a halálozási ráta. [1,2.] Hazánkban az 50-100 év közötti populációt vizsgálták és arra a következtetésre jutottak, hogy a csípőtáji törések a nőknél 51%-ban, a férfiaknál 35%-ban 80 évesvagy annál idősebb korban következik be. Incidencia szempontjából a törések száma minden korosztályban magasabb volt a nőknél, mint a férfiaknál. [1.]
5
Az első postoperatív évben a combnyaktörött sérültek halálozása az életkor előrehaladtával növekedik, csak úgy, mint a törések száma: 60-69 éves kor között:
15,3%
70-75 éves kor között:
26,2%
80-89 éves kor között:
37,1%
90 éves kor felett:
57,3%
A combnyaktörés után a műtéti komplikációk és a szövődmények együttesen végzetes kimenetelűek is lehetnek. [15.] A csípőtáji töröttek több, mint fele élete végéig gondozásra szorul, félelemszorongás, valamint az önellátó képesség elvesztése következhet be. A műtétet követően csupán minden 5. páciens éri el újra a sérülést megelőző életminőséget. [1.] „Jelenleg a csípőtáji törött betegek (ortopéd-) traumatológiai osztályon történő ellátásának HBCS (Homogén Betegcsoport) finanszírozása 4 fő csoportba osztható” [1.]
1
HBCS
NÉV
3750
Csípő-,
Ft femur
műtétek
(kivéve: 408 580
velőűrszegezés) 2
374A
Csípő-, femur műtétek velőűrszegezéssel
3
371H
Cementes
csípőprotézis
627 258
–
beültetés 440 948
végzett
cementes 549 510
komplikáció nélkül 4
372X
Komplikáció
miatt
csípőprotézis-beültetés
1. ábra: Finanszírozási táblázat
6
A 4 fő csoport típusos műtétei: 1) HBCS 3750 - Medialis combnyaktörések csavaros synthesisei, valamint a tomportáji törések DHS, vagy egyéb lemezes-csavaros synthesisei. 2) HBCS 374A - Tomportáji törések velőűrszegezései (pl.: gamma szegezés, Fi szegezés, stb.) 3) HBCS 371H - Primer protézissel ellátott töröttek. 4) HBCS 372X - Szövődmények miatt végzett csípőprotézis beültetések (combfej necrosis, álízület, stb.)
A feltüntetett összegek csak korlátozott betegszám mellett igazak, mivel a kórházanként és régiónként változó limitszám kereteit túllépve a támogatás gyakorlatilag megszűnik. Ez jelentős problémát vet fel, mivel a traumatológiai osztályokon a sérültek számát nem lehet befolyásolni. Ezekben az összegekben (1. ábra) a betegek további ellátása nem szerepel (pl.: segédeszközökkel történő ellátás, kontroll vizsgálatok, stb.) [1,2]
7
3. Anatómiai áttekintés 3.1 . A combcsont (femur) felépítése A femur az emberi test leghosszabb csöves csontja, amit izmok vesznek körül. Proximalis epiphysisén gömb alakú fej (caput femoris) helyezkedik el. A csont testéhez a nyak (collum femoris) kapcsolja a fejet. A nyak és a test határán két nyúlvány található, a kis- és nagytompor (trochanter minor et trochanter major). Ezek között a tomportáji taréj (crista intertrochanterica) húzódik a hátulsó felszínen, az elülső felszínen pedig a linea intertrochanterica. A nyúlványokon izmok tapadnak (2. ábra). [3.] A nyak és a test szöget zárnak be egymással, melyet collo-diaphysealis szögnek (CDA – Collo-Diaphyseal Angle) hívunk, ez átlagosan 125°. Abban az esetben, ha jelentősen kisebb szöget zár be, akkor coxa vara, ha jelentősen nagyobbat, akkor coxa valga anatómiai variációról beszélünk.
collum femoris
caput femoris
trochanter major
trochanter minor
2. ábra: Femur proximalis vége 8
Distalis vége két ágra válva a medialis és lateralis csontgumókban végződik (epicondylus medialis et lateralis), melyeket ízületi porc borít. A két bütyök előrefelé egyesül és rajta kissé homorú ízfelszín látható, a térdkaláccsal (patella) való ízesülésre. A patella a térdízület alkotásában vesz részt. [3,7]
3.2. A csípőízület (articulatio coxae) felépítése Az ízfejet a femur feje, az ízárkot az acetabulum alkotja és annak porccal borított felszíne. Az acetabulumot a szélén lévő rostporcos gyűrű mélyíti, ami dióízületet hoz létre. Az ízületi tokot ízületi szalagok erősítik, amik a medencecsonttól erednek és ezek spirálisan rácsavarodnak a csont nyakára, így fontos szerepet játszanak az ízület rögzítésében. Az ízületben elhelyezkedő kis szalag a caput közepétől húzódik az acetabulum fenekéhez, és fiatal korban a femur fejének táplálásában van szerepe a benne futó erek útján (3. ábra). [3.]
1 5 .
2
4
3 . .
3. 3. ábra: Articulatio Coxae
9
1. - acetabulum 2. - caput femoris 3. - ligamentum capitis femoris 4. - zona orbicularis 5. - labrum acetabulare
A csípőízületben jelentős mértékű flexio lehetséges, a szalagok feszülése miatt csak kisfokú extensiora képes, valamint változó mértékben tud abductiot, adductiot, rotatiot és circumflexiot végezni. [3,4]
3.3
A combnyak vérellátása
A combfej vérellátását az arteria profunda femoralisból, ritkábban az arteria femoralis communisból eredő arteria circumflexa femoris medialis és az arteria femoralis communisból eredő arteria circumflexa femoris lateralis biztosítja. Az arteria circumflexa femoris medialis a csípőízület tokját elérve leadja ágait, amelyek a combfejet a combnyakhoz simulva érik el. Ezek az erek terminalis artériák. [16.] Arteria capitis femoris R. ascendens R. ascendens
R. acetabularis
R. transversus
R. profundus
Arteria cirumflexa femoris lateralis
R. superficialis Arteria circumflexa femoris medialis
R. descendens
Arteria profunda femoris
R. transversus
4. ábra: A combnyak és a combfej vérellátása
10
Törés esetén a combnyak felszínén futó ágak megnyúlása vagy szakadása okozza a keringés károsodását. A combfej vérellátásának másik fontos eleme a ligamentum teres femorisban futó artéria. Újabb kutatások azt mutatják, hogy felnőtt korra ez az artéria mindösszesen 35%-ban marad meg, és csak kevéssé támogatja a fej vérellátását. [5,6,16]
11
4. Csípőtáji törések A csonttörés a csont folytonosságának megszakadása (fractura), ahol lényeges megemlíteni a tört végek helyzetét (proximalis, distalis), a törési rés lefutását, az esetlegesen kitört csontdarabokat, valamint az elmozdulás (dislocatio) típusát és mértékét. „ A femur proximalis végén létrejövő, a csípőtáji vagy combnyaktáji törések (combnyak, pertrochantericus, subtrochantericus) csoportjába tartozó sérülés, sajátos gyógyulási, terápiás és prognosztikai jellemzőkkel.” [8] A csípőtáji töréseket biomechanikai és keringés élettani szempontból szokás két fő csoportra osztani attól függően, hogy tokon belüli (a) vagy tokon kívüli (b) törésről beszélünk: a) intracapsularis (medialis combnyaktörés), b) extracapsularis (lateralis combnyak-, basocervicalis és tomportáji törés). [14.]
4.1. A csípőtáji törések osztályozása
4.1.1. Combnyaktörés osztályozása A combnyaktörés esetén kétféle osztályozás elterjedt. [13.] Pauwels a törésre ható nyíró és zömítő erőhatásoknak megfelelően három csoportra osztotta a combnyaktöréseket, a törésvonal lefutásának megfelelően. A törési sík és a horizontális sík által bezárt szög alapján: 1) Pauwels I. – Ez a legstabilabb törés, mivel a terhelés a törési résre csaknem merőlegesen hat, ezért ebben az esetben compressios erők érvényesülnek (<30°). 2) Pauwels II. – Ennél a csoportnál a törés mellé komoly nyíróerő is társul, így a dislocatio veszélye nagyobb (30-50°).
12
3) Pauwels III. – A III-as típusú törés a legkedvezőtlenebb, mivel a nyíró erő mellett billenő erő is érvényesül (>50°).
A klinikai gyakorlatban a Garden beosztás terjedt el a legjobban, könnyű áttekinthetősége, terápiás és prognosztikai alkalmazhatósága miatt. A törés, anterioposterior irányú csípő röntgenfelvételen látható, primer dislocatiojának irányán és mértékén alapul, ami igen fontos a várható fejkeringés-károsodás szempontjából. 1) Garden I. – Beékelt combnyaktörés, a törési rés gyakran nem látható, a trabeculak valgus irányú megtörése a sérülés gyanúját kelti. Az ereket tartalmazó synovialis hártya folytonossága többnyire megtartott, nem törik meg, ami a vérellátás szempontjából rendkívül fontos. 2) Garden II. – Elmozdulás nélküli törés, törési rés látható, nincsenek kitört darabok, a felszínek jól érintkeznek. 3) Garden III. – A combfej varus irányú billenése látható, de a törtvégek még érintkeznek egymással. Károsodik a combfej vérellátása. 4) Garden IV. – A törési végek nem érintkeznek egymással, teljes ad latus dislocatio jellemzi.
A beosztás akkor hiteles, ha az oldalirányú (axialis) felvételeken ábrázolódó szögeltéréseket, valamint elmozdulásokat is figyelembe vesszük. Ha oldalirányból a szöglettörés 20° alatti, akkor Garden I. típusú törésről beszélünk. 20° szöglettörés felett azonban már Garden III. típusról. Pontosan beállított kétirányú röntgenfelvételre van szükség a törés elmozdulásának helyes megítélésére. [9,10,13]
13
4.1.2. Per- és subtrochantericus femur törés osztályozása A gyakorlatban két osztályozás terjedt el, a Böhler-féle, valamint a Müller szerinti AO/ASIF beosztás. Abban az esetben, ha a medialis fal épen maradt, akkor stabil törésről beszélhetünk, viszont ha a kistompor is kitört, akkor instabil. A törés stabilitásának nagy jelentősége van a műtéti típus megválasztásában. [9.]
4.2. A csípőtáji törések okai Számos betegség következtében kialakulhat csípőtáji törés, gyakran banális, kis trauma hatására törik a femur proximalis vége, aminek hátterében osteoporosis, rendszerbetegségek, tumorok, stb. állhatnak. A betegségek felsorolása mellett fontosnak tartom az egyes kórképek rövid jellemzését, mivel ezek az elváltozások jelentősen befolyásolják a csontállomány összetételét, anyagcsere folyamatait. [13.] Különösen hajlamosak csípőtáji törésre az alább betegségben szenvedők: -
Osteoporosis: Ahogy már az előzőekben is említettem, az osteoporosis és a csípőtáji törések szoros kapcsolatban vannak egymással. Az esetek kb. 4/5-ben kimutatható a sérülteknél a csontritkulás. Az osteoporosis a csont minőségének, működésének romlása, valamint mennyiségének csökkenése, ami sorozatos csonttöréssel jár. Leginkább a nőket érinti a menopausat követően. A csontszövetben fiatal és idős korban egyaránt van felépítő és lebontó folyamat (osteoblast és osteoclast tevékenység). A csont megújítja szöveti felépítését, valamint ezekkel a folyamatokkal alkalmazkodik a terheléshez. Amikor a csontlebontás nagyobb mértékű, mint a csontépítés, akkor következik
be
az
osteoporosis.
A
szivacsos
csontállományban
a
csontanyagcsere nagyobb mértékű, mint a kompakt állományban, ebből következik, hogy a csontritkulás tünetei először azokon a csontokon
14
jelentkezik, ahol nagyobb mennyiségű szivacsos csontállomány található (csigolyák, csukló, combcsont). [11.] A postmenopausa miatt a csontlebontás előtérbe kerül az endokrinológiai változások következtében, ennek hátterében az ösztrogén szint jelentős csökkenése áll, mivel az ösztrogén a csont épülését fokozza. A másodlagos csontritkulást előidézheti a pajzsmirigy működési zavara, emésztési és felszívódási problémák, csontvelő betegségek, autoimmun betegségek,
mellékvesekéreg
túlműködés,
alkoholizmus,
rheumatoid
arthritis, szteroid kezelés, valamint a mozgásképesség elvesztése. [12.]
Anyagcsere betegségek: D-vitamin hiány, Paget-kór, márványkór (osteopetrosis), veleszületett elégtelen csontképződés (osteogenesis imperfecta) -
D-vitamin hiány: A D-vitamin a napfény hatására alakul ki a bőrben lévő előanyagokból. Számos sejt egészséges működéséhez elengedhetetlen, elsősorban a kalcium csontba való beépülését szabályozza. A D-vitamin hiánya következtében alakul ki az angolkór (rachitis), ami a kalcium felszívódásának és csontokba épülésének zavara miatt jelentkezik. [11.]
-
Paget-kór: Kórossá válik a csontlebontás és –felépítés. A kóros osteoclast sejtek a normálisnál nagyobb mértékű csontfelszívódást okoznak, ennek ellenére a csontképződés folytatódik, de nem megfelelő mértékben és formában. Ezután a csontok szerkezete sérülékennyé válik, deformálódik, az érintett csont tömege megnövekedik és könnyen törik. [11.]
-
Osteopetrosis: Örökletes kórképről beszélhetünk a márványcsont betegség esetén, ahol a csontok
mésztartalma
jelentősen
fokozódik.
A
röntgenfelvételen
egyenletesen fehér, azaz márványszerű képet adnak a csontok. A csontbontó 15
sejtek csökkent száma, vagy hibás működése okozza az elváltozást. A csontok merevvé és egyben törékennyé válnak. Az osteopetrosis mellett igen gyakori a vérképzőszervi zavar, ezért vérzések és véraláfutások alakulhatnak ki. A csökkent vérképződés hátterében a velőűr beszűkülése áll, ami a fokozott csontosodás következménye. [11.]
-
Osteogenesis imperfecta (veleszületett elégtelen csontképződés): Ritka öröklődő betegség, ami leginkább a csontrendszer működési zavarait okozza. A kötőszövet fő alkotóelemeinek, az I-es típusú kollagéneknek a betegsége, amely a szervezetben sok helyen előfordul (bőr, zsigerek fala, erek, csontok). A csont két fő alkotóra különíthető el, (a) szerves állományra és (b) szervetlen állományra, amit a csontsejtek állítanak elő. (a) szerves állomány: elsősorban kollagén alkotja (b) szervetlen állomány: a beépülő kalcium sókat jelenti. A szerves és a szervetlen anyagok aránya nagyon fontos, ha eltolódik az arány akár a szerves, akár a szervetlen irányba, akkor funkcióját betölteni képtelen csontot hoz létre. Az osteogenesis imperfecta esetében a nem megfelelő szerves állomány miatt a csontok törékennyé válnak. [11.]
-
Csontfertőzések,
-
Tumorok (főként emlő-, illetve tüdőrák csontáttétei),
-
Minden olyan állapot, mely az elesés fokozott kockázatával jár (Parkinsonkór, időskor, sclerosis multiplex, stb.),
-
Középkorúaknál és fiataloknál általában igen nagy erőbehatásra tud csípőtáji törés kialakulni, például magasból esés vagy gépkocsi baleset következtében. [11,12]
16
4.3. A csípőtáji törések tünetei
Medialis combnyaktörés Lateralis combnyaktörés Subtrochanter törés
Pertrochanter törés
5. ábra: Csípőtáji törések típusai
4.3.1. Medialis combnyaktörés (fractura colli medialis femoris) Az alsó végtag rövidülésével jár, kirotált helyzet figyelhető meg. A beteg képtelen megemelni a lábát, fájdalmat a tompor- és az inguinalis tájon jelez, a láb varus helyzetben az ép láb által megtámasztva fekszik, kivéve ha jól beékelt valgus combnyaktörésről beszélünk, ugyanis itt a láb nincs kirotálva, és a beteg jól emeli végtagját, ami megtévesztő lehet, ezért minden esetben röntgenvizsgálat elvégzése ajánlatos, különben a törés diagnózisra sem kerül. Megfelelő diagnózis hiányában a beteg ezt követően is járni fog, amit másodlagos kiékelődés és dislocatio követhet, ami ugyan olyan súlyos következményekkel jár, mint a varus combnyaktörés. [8.] A vizsgálat szerves részéhez tartozik, hogy meggyőződjünk a végtag keringéséről és beidegzéséről. A rossz általános állapotú és egyéb betegség(ek)ben is szenvedő idős sérülteket mielőbb műtétre alkalmassá kell tenni, amiben a traumatológus, aneszteziológus és belgyógyász közös döntése a mérvadó.
17
Az elmozdulás nélküli illetve varus törések kezelése csak műtétileg lehetséges. Ellátása sürgősségi műtétet igényel, ahol a repositiot követően szegezés, csavarozás végezhető, vagy primer csípőízületi protesis beültetése. A későbbiekben szövődmény léphet fel (combfejnecrosis, álízület), ezért a fej keringésvizsgálata dönti el a terhelhetőséget. [17.]
4.3.2. Lateralis vagy laterobasalis combnyaktörés (fractura colli laterobasalis femoris) A törésvonal a combnyak tövében extracapsularisan halad. Fejnecrosis ritkán fordul elő, de a kiékelődés veszélye miatt a lábat kifordítani és keresztezni a másik előtt nem szabad. Kiékelődés esetén hirtelen fájdalom és végtagrövidülés figyelhető meg, az aktív lábemelés elvesztése jellemzi. A synthesis stabilitásától függően tehermentesítve vagy résztehermentesítéssel lehet járni. A 75-80 éves betegek esetén a terhelésstabil synthesisek (trochanterszeg) célszerűek, mivel a tehermentesítés megoldása nehezen kivitelezhető. [17.]
4.3.3. Pertrochanter törés (fractura pertrochanterica femoris) A combnyaktörésnél gyakoribb törési típus, jó gyógyulási hajlammal bír, a metastasisok „kedvelt helye”, ezért gyakori a patológiás törés előfordulása. Nagy vérvesztés jellemzi, nagy törési haematoma látható, de ezt leszámítva a tünetei egyeznek a combnyaktörés tüneteivel. [18.] Stabil és instabil töréseket különböztethetünk meg. A fragmentumok számával az instabilitás nő, a stabilitás mértékét a dorsomedialis fal állapota határozza meg.
18
Kezelési lehetőségek (AO referencia): 1) Trochanterszeg (Fi-szeg, PFNA – Proximal Femoral Nail Anti-rotation), 2) DHS (Dynamic Hip Screw – dinamikus csípőcsavar synthesis), 3) Protesis (inkább combnyaktörésnél alkalmazzák). A per-, és subtrochantericus törés kezelésének elsőként választandó eljárása az úgynevezett trochanterszeg. A stabil törések jól kezelhetők szögletlemez osteosynthesissel és dinamikus csípőcsavar synthesissel is. Csípőízületi protézis használata merülhet fel súlyos osteoporosis, előrehaladott coxarthrosis, instabil darabos törés esetén. [17.]
4.3.4. Subtrochanter törés A törés a tomporokat összekötő vonal alá esik. Nagy gyakorisággal a tomporok is kitörnek, ezért csak per- és subtrochanter törés megnevezést kapnak. A legnehezebben ellátható műtétek csoportjába sorolandó, mivel a kistomporral általában kitörik a medialis fal, ami erős instabilitást hoz létre. A törés során a rövidülés, kirotáció és vérvesztés nagy. Patológiás (metastaticus) törésként is előfordul. Az egyéb tünetek megegyeznek az előzőekben leírt csípőtáji törések tüneteivel. Nem megfelelő gyógyulás esetén elnyúlt csontosodás, valamint álízület alakulhat ki. [17,20]
4.4. A csípőtáji törések vizsgálómódszerei Minden idős embert, aki csípőtáji fájdalomra panaszkodik a megfelelő anamnézis felvételét követően röntgenvizsgálatra kell küldeni. A mindennapi gyakorlat azt mutatja, hogy általában elegendő a sérült csípőről készített típusos kétirányú felvétel. A jó minőségű anterio-posterior irányú és az axialis (nem Lauenstein!) felvétel a törés mellett a dislocatio mértékét is jelzi. Abban az esetben, ha bizonytalanság merül fel, be- és kirotált felvétel elkészítése is fontossá válhat. A beékelt törések diagnosztizálása jelentős problémát vet fel, sok esetben a primer 19
röntgen nem mutat elváltozást, ezért a törés kizárása érdekében a felvételeket egy hét múlva javasolt megismételni. Ebben az időszakban a kiékelődés megelőzése érdekében a beteg fektetése válhat szükségessé. [8.] Akut törések gyanúja esetén, ha egyszerű röntgenvizsgálattal nem lehet pontos diagnózist felállítani MR-vizsgálatot kell végezni. Abban az esetben, ha az MR ellenjavallt (pacemaker, elektronikus implantátum, mesterséges szívbillentyű, stb.) vagy
nem
áll
rendelkezésre,
CT-vizsgálattal
vagy
csontszcintigráfiával
helyettesíthető. [30,31] Az MR-vizsgálatot ma leginkább a fiatalkori combnyaktörés gyógyulásának követésére használják, elsősorban a femurfej necrosis korai kimutatásának céljából, azonban a vizsgálat csak akkor végezhető el, ha az osteosynthesis anyaga MRkompatibilis (titánium ötvözet). A combfej-keringés vizsgálatára egyéb módszerek is rendelkezésre állnak, többek között a SPECT (Single Photo Emission Tomography) eljárás vagy a flebográfia, ami nagy biztonsággal értékelhető képalkotó módszer. [21.] Mai kutatások ezzel szemben mégis azt mutatják, hogy a flebográfia és az izotóp vizsgálat a legkritikusabb időszakban nem ad információt, azaz a műtétek alatt, mivel a kontrasztanyag vagy az izotóp a törési résbe folyik. Ez arra enged következtetni, hogy az imént említett eljárások csak akkor adnak pontos eredményt, ha a törési rés lezáródott, ami hetekkel a trauma után következik be, de ekkorra a combfej és a sérült sorsa már rég eldőlt. Mivel a combfej-keringést nem tudjuk teljes biztonsággal megítélni, ezért a kezelés jellegét is nehéz megválasztani. [21,23]
20
4.5. A combnyaktörés műtéti kezelése
4.5.1. Töréskezelés lépései A jó helyzetben beékelt törés (Garden I.) „kiékelése” nem ajánlott, mivel stabilitás csökkenés a következménye, de 180° feletti valgus állás számos esetben fejnecrosishoz vezet, így megfontolandó lehet a valgus csökkentése. A 20° feletti retroversiot reponálni kell a csontegyesítés előtt. [9.] Garden II. típusú törésnél vigyázni kell a műtéti előkészület során, nehogy dislocatio következzen be. Garden III. – IV. típusú törés esetén csak repositio után lehet stabilizálni. [8,9]
4.5.2. Osteosynthesis-formák 17-55 év között általában a csavarozás a választandó módszer, szegezés nem ajánlott, mert fiatal- és felnőttkori törések esetén még a combfej csontállománya tömör. [24.] 40-45 év között AO spongiosacsavarozást szoktak választani. 45-80 év között leginkább kanülált csavarozást alkalmaznak. AO spongiosacsavarok, illetve a 6,5 mm-es kanülált spongiosacsavarok bevitele feltárással vagy percutan módszerrel is történhet. 80 év felett vagy nagyfokú osteoporosis esetén vastagabb (9,5 mm átmérőjű) implantátum szükséges. [8.]
21
4.5.3. Medialis combnyaktörés kezelése A
valgus
törések
jól
beékelt,
stabil
törések.
Anterio-posterior
irányú
röntgenfelvételen a combfej-combtengely összeékelt, oldalfelvételen legfeljebb 20°os antecurvatio látható. [9.] A korábbiakban úgy gondolták, hogy valgus törés esetén a sérült konzervatív kezelése is elegendő, nem létfontosságú a műtéti megoldás. Három hetes hospitalisatio során a beteget fektették és hetente röntgenellenőrzést végeztek, ezt követően további három hétig 10-15 kilogrammnyi lábsúllyal való terhelést és mankózást írtak elő, majd ismét röntgenfelvétel készült, gyógyulás esetén lehetett elkezdeni ismét terhelni. Konzervatív kezelést követően sajnálatos módon 15-20%ban kiékelődés és dislocatio volt megfigyelhető, ezért ma már elfogadott, hogy jól beékelt töréseknél is elvégzendő a preventív combnyakcsavarozás. Instabil valgus töréseknél a túlzott antecurvatio megszüntetését követően ugyancsak műtéti kezelés végzendő. [10,17] Az elmozdulás nélküli, illetve a varus törések műtéti kezelést igényelnek. Repositiot követően szegezés (Böhler-szeg, Smith-Petersen-szeg, DHS-synthesis) vagy csavarozás (kanülált combnyakcsavar) végezhető. [7.] Ma a leginkább elfogadott módszer a percutan csavarozás a csavarvégekre illesztett lemezkével, amely húzóhurok-elv szerint véd a varus dislocatio ellen. A módszer elfogadása és kifejlesztése a Manninger Jenő által vezetett „combnyak-team”-nek köszönhető, akik a ’60-as évektől kezdtek el foglalkozni ezzel a töréstípussal. Az eljárás előnye, hogy minimális invazivitás és minimális vérvesztés jellemzi. Fiatal sérültek esetén tehermentesítés szükséges, idős betegeknél, ha a tehermentesítés nem jöhet szóba, akár teljes terhelés is engedélyezett. [26.] Hemi- vagy totális arthroplastica elvégzése szükséges inveteralt Garden III. és IV. combnyaktörésekkor. [7.]
22
2
1
3
.
4 .
6. ábra: A medialis combnyaktörés műtétje
1) Háromlamellás combnyakszeggel, spongiosacsavarral 2) Spongiosacsavarokkal 3) Totális endoprothesis 4) Cervicocapitalis prothesissel
4.5.4. Lateralis combnyaktörés kezelése Az előzőekben tárgyalt medialis combnyaktöréstől stabilabb synthesist igényel. Csavarozás esetén mindkét csavart rögzítőlemezkével vagy DHS-synthesissel érdemes ellátni. [9.]
4.6. Per- és subtrochantericus femurtörés műtéti kezelése Ezek a töréstípusok idősebb korosztályban fordulnak elő, ezért konzervatív kezelés nem jöhet szóba, mivel nagy számban alakulnak ki szövődmények (tüdőgyulladás, decubitus, húgyúti infectio, mélyvénás thrombosis) a huzamosabb ideig tartó fektetés miatt. Extensiós kezelést ezért csak a műtéti előkészítés ideje alatt szoktak alkalmazni. [17.] 23
4.6.1. Pertrochanter törés kezelése Kezelésében elsődleges módszer az úgynevezett trochanterszegezés, melynek számos típusa létezik: gamma-szeg, phi-szeg, Z-szeg, PFN (Proximal Femoral Nail), stb. [25.] A trochantercsúcson bejuttatják a velőűrszeget, majd ezen keresztül egy vagy két csavarral rögzítik a nyakon át a combfejet. A velőűrszeg reteszelése minden esetben distalisan történik. Intramedullaris rögzítés lévén idős betegeknél akár azonnal terhelhető. [17.] Ritkán használatosak a DHS (Dynamic Hip Screw), DCS és a 95°-os szögletlemezek is. Az Ender- szegezés csak palliatív kezelés esetén jöhet szóba. [9.]
1
2
3
7. ábra: Pertrochanter törés ellátása
1) DHS-synthesis 2) Trochanter-szegezés 3) Ender-szegezés 24
4.6.2. Subtrochanter törés kezelése Műtétileg kezelendő törés, extensiós kezelés csak a műtéti előkészítés idejére ajánlatos. Rögzítése, akár csak a pertrochanter töréseké (95°-os szögletlemez, DHS, DCS, gamma- szeg, phi- szeg, PFN) trochanterszeggel történik. [25.] Az elsődleges választandó módszer az intramedullaris megoldás, mert ez azonnal terhelhető. Primer vagy korai secunder spongiosaplastica válhat szükségessé az instabilitás elkerülése érdekében, tumor vagy nagyfokú osteoporosis megléte esetén a stabilitás még csontbeültetéssel sem biztosítható, ilyenkor a hiányt primeren csontcementtel töltik fel az implantátum behelyezésekor (Verbundosteosynthesis). Idős betegeknél, Verbundosteosynthesis és intramedullaris rögzítés esetén biztosított
az
azonnali
mobilizálhatóság.
Fiatalabbak
esetén
műtét
után
résztehermentesítés javasolt. Eleinte lábsúllyal, majd a hatodik héttől fél testsúllyal, a tíz-tizenkettedik héttől megengedett a teljes terhelés. [17.]
4.7. A csípőtáji törések műtéti időpontjának megválasztása Combnyaktörésnél, ha primer műtétről beszélünk, a beteg sürgős ellátásra szorul. A sérülést a lehető legrövidebb idő alatt reponálni és rögzíteni kell. A műtétet 6 órán illetve 12 órán belül célszerű elvégezni, fontos, hogy a 24 órát semmiképpen sem lepjük túl, ugyanis az idő múlásával egyre nagyobb számban fordulnak elő lokális szövődmények (femurfej necrosis, redislocatio, álízület). Akinél 24 órán belül megtörtént az osteosynthesis, azoknál jóval kisebb arányban jelentkeztek általános szövődmények (decubitus, pneumonia, stb.), valamint a halálozások száma is jelentősen csökkent. [8,27] Sürgős műtét esetén könnyebb a repositio, mivel nincs izomtónus és a törési felszínek még nem lecsiszoltak. Műtét halasztása estén ágyban ápolásra kényszerül a beteg, ennek során folyamatosan ki-be rotálódik a végtag és a törési felszín csipkéi letöredeznek, melynek következtében a stabilitás csökken. [8.]
25
Sürgős repositioval próbálják megakadályozni a combfej keringés károsodását, mivel pontos helyretétel és fixálás után az erek és az intraossealis keringés is gyorsabban helyreáll. Ezt követően az ápolási idő megrövidül, a beteg könnyebben mobilizálható, valamint az alacsonyabb szövődmény szám miatt kevesebb secunder prothesis beültetésre (reoperatio) van szükség. [8,27] Per- és subtrochanter törések esetén a beteg általában a baleset bekövetkeztekor van a legjobb általános állapotban, ezért a műtétet a lehető leghamarabb el kell végezni. Korai műtéttel a sérült hamar visszanyeri járóképességét és visszatérhet korábbi életviteléhez. [9.]
4.8.
Rehabilitáció
Definíció: „A rehabilitáció olyan eljárások, teendők együttes hatásából áll, melynek célja, hogy az adott személy fogyatékosságának testi, lelki és szociális következményeit a minimumra csökkentsék. Ehhez mind az egyén, mind az adott közösség (beteg, rehabilitációs team, család, stb.) aktív részvétele szükséges.” [13.] A rehabilitálhatóság feltétele, hogy a beteg ne szenvedjen olyan akut vagy krónikus betegségben, amely folyamatos ellátást igényel. A csípőtáji törött együttműködése elengedhetetlen, továbbá állapota (szomatikusan és mentálisan) tegye lehetővé a sikeres mozgásszervi rehabilitációt. [28,13]
4.8.1. Utókezelés A műtét utáni napon célszerű a sebet átkötni és a sebbe behelyezett csövet eltávolítani. A beteg az ágyában felülhet, majd 1-2 napon belül gyógytornász segítségével felállhat és járókerettel el is indulhat. Az operált végtagot tilos teljes testsúllyal terhelni, mert a törés elmozdulhat. [28.] Szövődmények megelőzése céljából külön figyelmet kell fordítani a korai postoperatív
szakaszban
a
mielőbbi
mobilizálásra,
a
tüdőgyulladás,
a
thromboembolia és a húgyúti szövődmények, valamint a decubitus veszélye miatt. 26
A szövődmények megelőzhetőek légzőtornával, helyes fektetéssel és a hólyag katheter mielőbbi eltávolításával. [13.] Fontos, hogy a beteg antikoaguláns-terápiában (heparin származék) részesüljön az alsó végtag keringésének javítása érdekében, ezzel is csökkentve az életet veszélyeztető tüdőembólia és thrombosisok gyakoriságát. (A vérhígító kezelést a műtétet követően 6 hétig célszerű folytatni.) A heparin származék mellett fontos szerepük van a gyógytornának és a fizioterápiás módszereknek. A seb gyógyulását követően (általában a 10. napot) a varratokat eltávolítják és záró röntgenfelvételeket készítenek a sérült végtagról. [28,29] Csípőtáji törés után általában három hónapig csak részleges terheléssel, járókeret segítségével lehet közlekedni. Az operáló orvos határozza meg, hogy milyen súllyal szabad az adott végtagot terhelni, a törés jellegétől és a synthesis stabilitásától függően. [29.] A harmadik hónap végén kontroll vizsgálat szükséges, ahol az ízületi mozgások vizsgálata mellett ismét röntgenfelvételek készülnek, melyeken látható a törés és a csavarok helyzete, követhető a törésgyógyulás folyamata és az esetlegesen előforduló combfej elhalásra való hajlam. [13,29] Gyógyulás esetén javasolt a járókeret botra cserélése, azonban így is legalább három évig évente egy alkalommal kötelező a kontroll vizsgálat a femurfej necrosis veszélye miatt. [28,29]
4.9.
Prevenció
A törések, így a csípőtáji törések megelőzésében is primer és secunder prevenciót különböztetünk meg. A nagy számban előforduló csípőtáji törések miatt kijelenthetjük, hogy sem az elsődleges, sem a másodlagos preveneció nem működik hatékonyan és sikeresen. Számos eljárás kidolgozására került sor, ennek ellenére a csípőtáji töröttek mégsem jutnak el automatikusan osteoporosissal foglalkozó szakemberhez. [1.] 27
A Nemzeti Népegészségügyi Program keretein belül megvalósult a Csont és Ízület Évtizede Program, melynek célja az osteoporosissal összefüggő friss törést elszenvedett, magas csonttörési kockázatú, 50 évesnél idősebb nők kiszűrése és csontritkulással kapcsolatos vizsgálata, valamint a kiszűrt betegeknél a secunder prevenció megvalósítása. [1,2] Az elesések megelőzése a legfontosabb a törés prevenció szempontjából. Leggyakrabban olyan belgyógyászati állapot áll a háttérben (vérnyomás, vércukor ingadozás, stb.), aminek kezelése esetén radikálisan csökkenthetők az elesések. A látás és hallászavar korrigálása elengedhetetlen. Hatásosak a csonttörési kockázatot csökkentő gyógyszerek, melyeket komplex terápiás céllal szoktak alkalmazni, a kalcium és a D-vitamin megfelelő pótlása, valamint a célzott gyógytorna elsajátítása és rendszeres végzése kulcsfontosságú. [1,2,11] El kell érni, hogy a betegek ne a sorozatos törések után halljanak először a törésmegelőzés lehetőségeiről. Lényeges, hogy a páciensek gyorsabban jussanak orvoshoz és a komplex törésmegelőző terápia biztosítva legyen számukra. [1.]
28
5. A csípőtáji törések szövődményei 5.1. Combnyaktörés szövődményei és a lehetséges megoldások 5.1.1. Combnyaktörés kezelésének korai szövődményei -
Korai dislocatio: Általában rossz csontállomány illetve műtéttechnikai hiba felelős az elmozdulásért. Abban az esetben, ha extrém osteoporosis miatt jön létre a dislocatio, a reoperatio prothesissel történik. [21.] Előfordulhat, hogy megfelelő synthesis mellett az osteoporoticus csonton a combfej összetöredezik, a nyak felszívódik és vékony kis „sapka” alakul ki. Ilyenkor a csavarok párhuzamos helyzetből varus állásba kerülnek, vagy kicsúsznak a fejből. [9.] Megoldásként alloarthroplasticat alkalmaznak, ahol vigyázni kell, hogy ne fúrjanak a medencecsontba, nehogy a csavarok a vápa sérülése következtében a kismedence felé kezdjenek vándorolni. [9,21]
-
Reosteosynthesis: Akkor szükséges, ha a fej életképes, de a törésgyógyulásnak (az implantátum miatt) akadálya van. Ez nagy csípőfájdalommal jár, főleg ha a terhelési felszín az érintett, azaz a fej és a vápa cranialis szegmentuma. Ilyenkor a csavarok a fej kontúrját meghaladják, a porcos és csontos vápát sértik. A technikai hiba elkerülése érdekében a csavarok behajtása után a végtagot rotálva képerősítő alatt a csavarok helyzetét mindkét irányból ellenőrizni kell. Probléma esetén a csavarok visszahajtása, esetleg vastagabbra cserélése válhat szükségessé. [9.] A combnyak a törés zömülése és terhelése miatt megrövidül. A jó implantátumok „teleszkópos” hatásúak, azaz a rövidülést nem akadályozzák meg („Sliding”-jelenség), azonban mégis előfordulhat, hogy sovány betegeknél már az 5-10 mm közötti összecsúszás is gondot jelent. Ez esetben 29
a lemez és a csavarok panaszt okoznak, valamint a bőr alatt tapinthatóvá válnak, tehát a csavarok rövidebbre cserélése jelenti az egyetlen megoldást. [21.]
5.1.2. Combnyaktörés késői helyi szövődményei -
Álízület: Álízületnek nevezik azt a törést, amelyik 3 hónap után még nem mutat consolidatios jeleket, újabb kisebb trauma következtében el is mozdulhat. Besorolás alapján az utóbbi akár a redislocatiok közé is sorolható. Álízület általában
a
gyógyulás
mechanikus
akadályozása
miatt
alakul
ki
(leggyakrabban az implantátum nem megfelelő helyzete miatt), ezért a törési felszínek közötti callus képződés nem megfelelő. A beteg ettől függetlenül akár éveken keresztül is járóképes maradhat. [21.]
-
Vándorló álízület: A combfej keringés károsodásával van összefüggésben, a töréstől cranialisan, az élő és elhalt csont határán alakul ki. Az eredeti törés ugyan meggyógyul, de a fej elhalása következtében a regeneráció csak a nyak és a fej körülbelül 1 cm-nyi területén várható. A combfej teljes elhalása következhet be, melyet kontrollok során a denzitás fokozódása jelzi. A beteg a necroticus combfej ellenére többnyire járóképes marad. [9.] Az álízület és a vándorló álízület esetén sebészeti megoldásként a fej eltávolítását és az ízület alloplasticus pótlását szokták javasolni. Felmerülhet a totál csípőízületi pótlás vagy a hemiarthroplastica kérdése is. A combfejet pótló műtétnek (hemiarthroplastica) több feltétele is van, melyek a következők: ép vápa, 3 hónapnál nem régebbi törés, idős biológiai kor, 30
a beteg várható élettartama nem haladja meg az 5 évet. Egyéb esetekben a combfejet és a vápát is pótolni kell. [9,21]
-
Életképes fej mellett nem gyógyult törés: A
választandó
műtéti
megoldás
Pauwels
osteotomiaja,
ahol
intertrochantericus valgizaló osteotomiat végeznek. Lényege, hogy az álízület síkját kedvező irányba állítsák be, a nyíróerők compressiová történő átalakításával. [9.]
-
Avascularis femurfej nacrosis: Dislocalt
combnyaktörés
után
minden
esetben
bizonyos
mértékű
keringészavar alakul ki. A traumát követő 1-3. évben, vagy még később jelentkezik az elváltozás, melynek mértékét több tényező befolyásolja: érvariációk fennállása, primer elmozdulás mértéke, sérüléstől a műtétig eltelt idő. [21,33] Radiológiai tünetek szerinti stádiumok: 0. stádium: Klinikai tünetek nincsenek, a röntgenfelvételen eltérés nem látható. A keringészavar esetleg MR, SPECT, illetve flebográfiás vizsgálattal kimutatható, gyakran ellenoldali panaszos csípő miatt vizsgálat mellékleteként. 1. stádium: Mérsékelt panaszok ellenére még a combfej kontúrja megtartott. MR-vizsgálaton háromszögletű hyperintenz terület látható a combfejen. Röntgenfelvételen leghamarabb 3 hónappal a traumát követően subchondralis transzparencia csökkenés „sclerotisatio” látható a combfej terhelési zónája alatt.
31
2. stádium: A panaszok fokozódnak. Röntgenfelvételen ék alakú necroticus terület látható scleroticus szegéllyel. Subchondralis törés miatt sarló alakú vonal látható az ízfelszín alatt, de beroppanás még nincs. 3. stádium: Heves fájdalom, az ízfelszín beroppan, a mozgás beszűkül, gyulladásos jelek figyelhetők meg az ízületi folyadék fölszaporodásával. 4. stádium: Az ízületi rés beszűkül, a femurfej deformálódik, másodlagos coxarthrosis jelei láthatók és osteophyták alakulnak ki. [33, 34] Fiatalkorban MR-vizsgálattal tudjuk igazolni a korai stádiumban az esetlegesen fellépő femurfej necrosist. Korai diagnózis esetén nem reménytelen a fej megtartása, ha az ízületben még nem alakult ki jelentős morfológiai elváltozás. [9.] Fejmegtartó műtétek közé sorolható az érnyeles csontléc combfejbe ültetése, valamint az osteotomia. Az érnyeles izom-csont lebeny (medencecsontból) beültetéséhez az elhalt területet sebészileg kell feltárni, majd a műtétet követően az érintett terület revascularisatioja várható. [34.] Fiatal sérültek esetén az ízület művi elmerevítésére csak igen ritkán kerül sor. Időskorú combnyak törötteknél a választandó módszer az endoprothesis (totál vagy hemiarthroplastica). [9.]
5.1.3. Combnyaktörés egyéb szövődményei -
Postoperatív haematoma: Abban az esetben, ha a beteg lázas és feszülő fájdalmai vannak a műtét után, illetve az ultrahang-vizsgálat körülírt haematomát igazolt, azonnal a haematoma műtéti kiürítésére van szükség. Ezzel a módszerrel a postoperatív sebfertőzés minimálisra csökkenthető. [9, 36] A haematomát a combfejből távozó vér okozza, mely a sértett erek és a kanülált csavar miatt ürül. A percutan és a kis feltárásból végzett műtétek 32
után Redon-drainaget szoktak alkalmazni a haematoma kialakulásának megakadályozására. [9.]
-
Postoperatív sebfertőzés: A sebfertőzésnek számos fokozata ismert (felületes sebfertőzés, inficiált haematoma, osteitis, osteoarthritis, osteomyelitis, sepsis), és minél később történik a beavatkozás, annál súlyosabb forma alakul ki. [36.] Korai infect haematoma esetén elegendő az eltávolítás, debridement valamint az alapos öblítés. [9.] Súlyosabb formában a fémanyagot el kell távolítani, azonban ez a megoldás csak akkor kivitelezhető, ha az ízületbe még nem terjedt át a fertőzés. Fejelhalás jelenléte a fertőzés lefolyását súlyosbítja. [9.] Fejeltávolításra van szükség, ha a genny már az ízületre is ráterjedt. Ilyenkor Girdlestone-csípőről beszélünk. [35.]
5.2.
Per- és subtrochantericus femurtörés szövődményei
A legjobb indulatú töréseknél is könnyen előfordulhatnak hibák, ha a sebész nem tartja be a műtéttechnikai előírást, vagy a műtéthez nem megfelelő implantátumot használ. Az intraoperatív szövődmények gyakoribbak, mint a perioperatív szövődmények, ezért a műtéttechnikai megoldásokról is fontos szólni néhány szót. [9.]
5.2.1. Intraoperatív szövődmények Fontos, hogy a seb a lehető legrövidebb ideig legyen nyitva a szövődmények megelőzése érdekében, ezért a sebésznek a műtéti technika elsajátítása után a gyorsaságra is törekedni kell. Lényeges a műtéti technika pontos szabályainak betartása, a gondos vérzéscsillapítás, valamint a módszerspecifikus szövődmények ismerete elengedhetetlen. [9,21]
33
-
DHS csavarozás: Normál esetben a csavarnak mindkét síkban a fej közepén kell lenni, mert a cranialisan behelyezett csavar károsítja a terhelési felszínt, akár beroppanást is okozhat. A csavar behajtásakor rotálódhat a proximalis segment, amit a második Kirschner-dróttal lehet megakadályozni. Pontos, 135°-os szögben kell a csavart behelyezni, különben a slidingeffektus elmaradása következtében a csavar perforálhatja a combfejet. Rövid combnyakcsavar alkalmazása esetén a csavar cranialis irányba kibújhat, redislocalódhat és akár a fejet is perforálhatja. Lényeges a helyes csavarméret megválasztása és a compressios csavar visszahagyása. [10,21]
-
Szögletlemez osteosynthesis: Lényeges, hogy a lemez feszülés mentes legyen és a rögzítés pontosan történjen. Pontatlan célzás esetén a dyaphysishez való rögzítés után, feszülés miatt a lemez korai törése következhet be. Reoperatio szükséges, ha a penge perforálja a fejet vagy a combnyakat, fej beroppanást okoz a cranialisan behelyezett penge. [10,21]
-
Gamma-szegezés: Amikor a szeg a behelyezéskor megszorul, általában a velőűr elégtelen felfúrása a probléma. Ilyenkor a szeget el kell távolítani, majd további felfúrást kell végezni. Rosszul behelyezett csavar a fej cranialis perforatioját okozza. A szeg elfordulása esetén a csavar nem vezethető a fejbe. A szorosan meghúzott csavar a sliding-effektus megszűnésével jár, ami szintén fejperforatiot okozhat. [9,10,21]
34
-
UFN – Felfúrás nélküli velőűrszegezés: Rossz bevezetési hely esetén a tömör szeg bevezetése lehetetlenné válik. A fejbe nem vezethető be a spirális szeg, különben kialakul a fej perforatioja. A pertrochantericus törés szétnyílik a spirális szeg alkalmazása során. [9.]
-
Ender-szegezés: Súlyos technikai szövődmények közé sorolandó a poroticus csont durva technikával
való
ellátása.
Az
ilyen
jellegű
hibáknak
általában
supracondylaris femurtörés a következménye. Túl hosszú szeg behelyezése esetén fejperforatio, túl rövid szeg esetén redislocatio várható. Tág velőűr szegezésekor blokkoló szeg behelyezése szükséges a korai szegkicsúszás megakadályozása miatt. [9,21]
5.2.2. Perioperatív szövődmények -
Sebkörnyéki haematoma: Csak úgy, mint a combnyaktörésnél, itt is lényeges az ultrahang-vizsgálat, ezt követően, ha igazolódott a haematoma jelenléte, annak mielőbbi műtéti eltávolítása (haematoma evacuatio) javasolt. [9.]
-
Mélyvénás thrombosis: Mélyvénás thrombosis gyanújakor az elsődleges módszer az ultrahangvizsgálat. Jellegzetes tünetei: a hirtelen létrejövő alsó végtagi duzzanat, a láb piros vagy kékes elszíneződése, a lábfej hátrafeszítését követően a lábszár hátsó részén kifejezett fájdalom. Időnként a tünetek teljes hiánya mellett is jelen van a thrombosis, amelynek súlyos következménye a tüdőembólia és a tüdőinfarktus. A vénás szakaszon a thrombosis gyors és biztos kimutatásában nagy szerepet játszik a Color Doppler-vizsgálat, ahol az érben áramló vér színkódolva látható. 35
Thrombosis jelenlétének igazolását követően fontos a terápiás szintű Heparin-kezelés, majd Syncumar szedése javasolt. [9,37].
36
6. Kutatás bemutatása
6.1.
Hipotéziseim
1. A nők gyakrabban szenvednek csípőtáji törést, mint a férfiak, a leggyakrabban a 80-90 év közötti korosztály érintett. 2. A töréstípusok aránya az irodalmi adatokhoz hasonló. 3. A szövődmények eltérő arányban fordulnak elő.
6.2.
Kutatás helye
Kutatásomat a MISEK Kft. Diósgyőri Telephelyének Mozgásszervi Rehabilitációs Osztályán végeztem. 2 év beteganyagát dolgoztam fel, hogy bebizonyíthassam, a csípőtáji törések valóban nagy számban érintik elöregedő társadalmunkat. Vizsgálati eredményeimet a férfi-nő arány vonatkozásában az Osteologiai Közlemények 2010-ben megjelent „Csípőtáji törések jelentősége a magyarországi adatok tükrében” [1.] cikkében közétett adatokkal, a csípőtáji törések előfordulási arányát pedig a PTE OEC Mozgásszervi Sebészeti Intézet, Traumatológiai és Kézsebészeti Tanszékén [38.] összeállított adataival fogom összehasonlítani. A 2012. január 1-je és 2013. december 31-e között vizsgált betegek dokumentációját tekintettem át. Kórházi zárójelentések és röntgenek alapján végeztem kutatásomat retrospektív elemzéssel.
6.3.
Kutatás eredményeinek ismertetése
2012. január 1. és 2013. december 31. között 115 beteget regisztráltak a Mozgásszervi Rehabilitációs Osztályon. A kórházi ápoltak közül a 2012-es évben 21 férfi és 42 nő volt, míg 2013-ban 15 férfi, valamint 37 nőbeteg volt nyilvántartva.
37
A 8. ábrán a fekvőbetegek havi lebontásban szerepelnek, a hónapok, a betegszám és a férfi-nő páciensek sorrendjében. Pontos százalékos megjelenítés nélkül is látható, hogy a nők nagyobb számban szerepelnek az ápoltak között, mint a férfiak, melynek okaira a következőkben térek ki.
Férfi-nő arány 2012. január 1. - 2012. december 31.
6 5 4 3 2 1 0
Jan.
Febr.
Márc.
Ápr.
Máj.
Jún.
Júl.
Férfi
Aug. Szept.
Okt.
Nov.
Dec.
Nő
8. ábra
A 2012-es évre vonatkozóan 63 beteg adata került feldolgozásra, melyből a férfiak aránya 33,33%, a nőké pedig 66,66%. A 9. ábra a 2013-as évre vonatkozó adatokat tartalmazza, az előző évi adattartalommal.
38
Férfi-nő arány 2013. január 1. - 2013. december 31.
10
8 6 4 2 0
Jan.
Febr. Márc.
Ápr.
Máj.
Jún.
Férfi
Júl.
Aug. Szept.
Okt.
Nov.
Dec.
Nő
9. ábra
A 2013-as évi 52 beteg közül, a férfiak 28,85%-ban, a nők 71,15%-ban vannak jelen. A nemek megoszlása havi bontásban nagyfokú variabilitást mutat, ugyanakkor az évekre és a betegszámra vonatkozóan nincs tendenciózus növekedés vagy csökkenés. A 2010. évben közétett statisztikai adatok szerint a csípőtáji törések férfi/ nő aránya Magyarországon 30/70% [1.], ezzel közel azonos arányt mutat 2 éves kutatásom átlaga 31,3/68,7%. Számos elemzés szerint a csípőtáji törések előfordulása az életkorral nő, melyekhez az időskori betegségek is jelentős mértékben hozzájárulnak (osteoporosis, hypertonia, stb.). Kutatásaim szerint: -
40 éves kor alatt csípőtáji törést szenvedett beteg nem volt.
-
40-50 év között 4 betegnél nagyobb trauma következtében alakult ki csípőtáji törés (1 autóbaleset, 3 magasból esés).
-
50 éves kor felett a csípőtáji törés legnagyobb számban elesés miatt, valamint banális trauma következtében (rossz mozdulat) alakult ki. 39
-
50-60 éves korban 6 páciens közül 3-nak agyi elváltozást (sclerosis multiplex, Alzheimer-kór), a másik 3-nak hypertoniát diagnosztizáltak, ami az elesés fokozott kockázatával járt (5,22%).
-
A 60-70 éves korosztálynál a betegek száma jelentősen emelkedett (20 fő), melynek oka az osteoporosis, ischaemiás szívbetegség és hypertonia előfordulása (17,39%).
-
A 115 fős kutatási anyagon belül jelentős arányt képviselnek a 35 fő 70-80 év közötti (30,43%), valamint a 41 fő 80-90 év közötti csípőtáji betegek (35,65%). Ez az osteoporosis mellett a bizonytalan járásra vezethető vissza.
-
90 éves kor felett a betegek száma (9 fő) jelentős csökkenést mutat, mindössze 7,83%. Ennek valószínűsíthető oka a magas biológiai kor miatt bekövetkező halálozások száma.
A fentieket a 10. ábrán szemléltetem, mely szerint egyenes arányosság figyelhető meg a törések száma és a növekvő életkor között. 90 év fölött azonban hírtelen csökkenés látható a magas halálozási arány miatt.
Korosztály szerinti százalékos megoszlás
35,65% (41 fő)
40% 30,43% (35 fő)
35% 30% 25% 17,39% (20 fő)
20% 15% 10% 5%
0% (0 fő)
3,48% (4 fő)
7,83% (9 fő)
5,22% (6 fő)
0% 0-40
40-50
50-60
60-70
70-80
80-90
90-
10. ábra
40
A PTE OEC Mozgásszervi Sebészeti Intézet kutatása szerint [38.] a per- és subtrochanter törések az összes csípőtáji törés 60%-át alkotja, amiből 40% pertrochanter törés, 20% subtrochanter törés. Ezzel szemben adatgyűjtésem (2012-2013) során más eredmények igazolódtak, melyeket a 11. ábra szemléltet. A pertrochanter törés az össze csípőtáji törést figyelembe véve 50%-ban fordult elő (57 fő), subtrochanter törés 6,95%-ot alkot (8 fő), combnyaktörés 41,74%ban (48 fő) igazolódott be. 2 betegnél azonban kétféle töréstípust találtak egyszerre, az egyiknél pertrochanter és subtrochanter törést, ami 0,87%-ot jelent, a másiknál pedig combnyaktörés és pertrochanter törés volt a kórházi zárójelentésben, ami szintén 0,87%.
Csípőtáji törések előfordulásának aránya 50% (57 fő)
0,87% (1 fő) 0,0174
41,74% (48 fő)
0,87% (1 fő)
6,95% (8 fő)
Subtrochanter törés
Combnyaktörés
Pertrochanter törés
Pertrochanter törés + subtrochanter törés
Pertrochanter törés + combnyaktörés
11. ábra
Kutatásom szerint a szövődmények viszonylag nagy számban fordultak elő a műtétet követően. A panaszos páciensek az összes betegszám 24,35%-át (28 fő) alkották. A szövődményes csípőtáji törötteknél a panasz majdnem mindig a 41
fájdalom volt, valamint a fájdalom miatt bekövetkező mozgásképtelenség. A vizsgálatot követően ezek az elváltozások avascularis necrosis, dislocatio, infectio, arthrosis, adaptatio, csavarkicsúszás és csavartörés voltak. A 12. ábrán ezeknek a számai, és százalékos arányai vannak feltüntetve. A 115 betegből, 87 páciensnek a műtétet követő időszakban jelentős panasza nem volt, csupán az 1 éves kontrollvizsgálaton jelentek meg. A szövődmények közül a dislocatio (6,09%) és az adaptatio (6,09%) fordult elő a legnagyobb arányban, míg a legkisebb arányt az infectio (0,87%), a csavartörés (0,87%) képviselte, egy betegnél (0,87%) azonnali reoperatiot javasoltak.
TALÁLT SZÖVŐDMÉNYEK Csavarkicsúszás; 1,74% (2 fő)
Csavartörés; 0,87% (1 fő)
Avascularis necrosis; 4,35% (5 fő)
Adaptatio; 6,09% (7 fő) Dislocatio; 6,09% (7 fő) Reoperatio; 0,87% (1 fő) Infectio; 0,87% (1 fő)
Arthrosis; 3,48% (4 fő)
12. ábra
42
6.4.
Megbeszélés
1.
A kutatás bebizonyította, hogy a nők nagyobb számban szenvednek csípőtáji törést, mint a férfiak. 2 éves kutatásom szerint a férfi/ nő arány 31,3/ 68,7%, míg a 2010-ben közétett Oszteologiai Közlemények szerint a férfi/nő megoszlás Magyarországon 30/70%. A két vizsgálat eredménye közel azonos eloszlást mutat. A törések száma és a növekvő életkor között egyenes arányosság figyelhető meg, így a 80-90 éves korosztály a legveszélyeztetettebb, a törések 35,65%át teszik ki.
2.
Kutatásom azt bizonyította, hogy az összes csípőtáji törést figyelembe véve a pertrochanter törés fordul elő a legnagyobb arányban (50%). Ehhez mérten szintén nagy számban, 41,74%-ban igazoltak combnyaktörést, subtrochanter törés azonban „csak” 6,95%-ban volt jelen. Két töréstípus egyidejű diagnosztizálása szinte elhanyagolható, 1,74%. A PTE OEC Mozgásszervi Sebészeti Intézet vizsgálati eredménye szerint a csípőtáji törések 40%-át pertrochanter, 20%-át pedig subtrochanter törés alkotja. Adatgyűjtésem során ezzel szemben más eredmények igazolódtak.
3.
A kutatás bebizonyította, hogy a műtétet követően a szövődmények eltérő arányban fordulnak elő. Az esetek 6,09%-ában dislocatiot és adaptatiot diagnosztizáltak, ehhez mérten szintén nagy számban, 4,35%-ban találtak avascularis necrosist. 3,48%-kal az arthrosis volt a negyedik leggyakoribb szövődmény. Csavarkicsúszás 1,74%-ban volt jelen, valamint a reoperatio, csavartörés és infectio szinte elhanyagolható, ezek 0,87%-ban fordultak elő. A páciensek 75,65%-a csak az egy éves kontrollvizsgálaton jelent meg, mert kifejezett panasza nem volt.
43
7. Összefoglalás Szakdolgozatom témájának a csípőtáji töréseket választottam, mellyel az volt a célom, hogy megtudjam ez a betegség, illetve szövődményei valóban jelentős problémát
okoznak-e
elöregedő
társadalmunknak.
Vizsgálódásom
során
bebizonyosodott, hogy a nők nagyobb számban szerepelnek a fekvőbetegek listáján, mint a férfiak, valamint a törésekhez mért szövődményszám is magas arányt mutat. Hipotéziseim igazolásához 2 év beteganyagát dolgoztam fel, kutatási helynek a lakóhelyem szerinti régiót választottam. A továbbiakban arra kerestem választ, hogy: a nők gyakrabban szenvednek-e csípőtáji törést, mint a férfiak, melyik korosztály a leginkább érintett, a különböző típusú csípőtáji törések milyen százalékos megoszlást mutatnak, valamint a szövődmények eloszlása milyen mértékben fordulnak elő egymáshoz viszonyítva. A 115 regisztrált beteg közel negyede (24,35%) tért vissza orvosához erős csípőtáji fájdalommal, illetve fokozott mozgásképtelenséggel. Ezen fájdalmak a következő szövődményeket igazolták: dislocatio, adaptatio, avascularis necrosis, arthrosis, csavarkicsúszás, infectio, csavartörés, valamint egy betegnek a mielőbbi reoperatiot javasolták. A kutatás bebizonyította, hogy a szövődmények százalékos megoszlása nem mutatott egyezést egymáshoz képest. A kutatás azt igazolta, hogy a prevenciót kellene előtérbe helyezni. Fontos, hogy a nők menopausat követően minden évben eljussanak osteoporosissal foglalkozó szakemberhez, illetve az elesések megelőzése a legfontosabb a törés prevenció szempontjából.
44
8. Irodalomjegyzék
1. Somogyi Péter dr., Kricsfalusy Mihály dr., Gaál János dr., Cserháti Péter dr: Csípőtáji törések jelentősége a magyarországi adatok tükrében; Osteologiai közlemények, 2010/10, 67-71. oldal.
2. Bánky Bea: A következő negyven évben megduplázódnak a csontritkulás társadalmi és egyén terhei; Klinikum – Nemzetközi Kitekintő, IME IX. évf. 5. szám 2010. június, 27-29. oldal.
3. Tarsoly Emil: Funkcionális anatómia; Medicina Könyvkiadó Zrt. Budapest, 2010.
4. A csípőízület biomechanikája - tf.hu/wp-content/uploads/2009/08/A-csípőizületbiomechanikája.
5. Judet J., R. Judet,, J. Lagrange, J. Dunoyer: A study of the articular vascularisation of the femoral neck in the adult; J. Bone Joint Surg., 1955.
6. F.R. Tucker: Arterial supply to the femoral head and its clinical importance; J. Bone Joint Surg., 1949.
7. Bagi István – Csonttörések csavaros rögzítéseinek biomechanikai vizsgálata, PhD-értekezés – Budapesti Műszaki – és Gazdaságtudományi Egyetem, Gépészmérnöki Kar, Anyagtudomány és Technológia Tanszék, 2012. július 14., 1053. oldal. 45
8. Combnyaktörések http://www.vitalitas.hu/?ctype=3&todo=bet&id=18&showbet=2798
9. Renner Antal: Traumatológia; Medicina Kiadó Zrt. Budapest, 2011.
10. Dr Sárvári Géza – Új módszer a missziós mozgásszervi sebészetben - Mobil harctámogató kórházban is elvégezhető csípőízületi alloplastica minimál invazív egymetszéses hátsó feltárásból, doktori (PhD) értekezés, 2009., 11-20. oldal.
11. Dr. Wolfgang Exel, Dr. Karl Maier: Az én leleteim, Holistic Kft., 2005.
12. Li B., Aspdem RM. – Mechanical and material properties of the subchondral bone plate from the femoral head of patients with osteoarthritis or osteoporosis, Ann. Rheum. Dis., 1997.
13. A Rehabilitációs Szakmai Kollégium – Az Egészségügyi Minisztérium módszertani levele – Az időskorúak orvosi rehabilitációjáról csípőtáji törések után, 2008., 1-4. oldal.
14. Alsó végtag traumatológia - http://hu.scribd.com/doc/182855383/ALSOVEGTAG-TRAUMATOLOGIA-docx#scribd
46
15. Sebestyén A., Boncz I., Tóth F., Péntek M., Nyárádi J., Sándor J.: Időskori combnyaktöréseket követő halálozás és kockázati tényezők kapcsolatának értékelése 5 éves utánkövetéssel – Orvosi hetilap – 149. évf. 11. sz.
16. Femoral Neck Fractures - http://www.orthobullets.com/trauma/1037/femoralneck-fractures
17. Gaál Csaba: Sebészet; Medicina könyvkiadó Zrt. Budapest, 2012.
18. Dr. Nagy Péter Pál: A mi kórházunk - A Fővárosi Önkormányzat Szent János Kórház és Rendelőintézet magazinja – IV. évfolyam 6. szám, 2002. december., 5.-6. oldal.
19. Dr. Porga Cecília, Csegény Mária, Őri Katalin – Törje magát csontjai érdekében 3.-9. oldal.
20. Csípő – csípőtáji törések fizioterápiás kezelése http://hu.scribd.com/doc/89657638/Csip%C5%91#scribd
21. Dr. Cserháti Péter, Dr. Fekete Károly – A medialis combnyaktörés osteosynthesisének fejlesztése ismételt, prospektív, nemzetközi epidemiológiai felmérések révén, Doktori Ph.D. értekezés, 2004, 4-9. oldal
22. A csípőfájdalom vizsgálása http://www.otszonline.hu/reumatologia_osszefoglalo_kozlemeny/cikk/a_csipofajdal om_kivizsgalasa 47
23. Cserháti Péter, Dr. Fekete Károly, Manninger Jenő – A combnyaktörés kezelése osteosynthesissel, Medicina Könyvkiadó RT, Budapest, 2002.
24. Bagi István: A menetprofil- változtatás a csonttörések csavaros rögzítésének stabilitására; Biomechanika Hungarica, IV. évf., 2. szám, 16-19. oldal.
25. A combnyaktáji törések modern kezelése http://www.gyogytornaotthon.hu/cikkek/a-combnyaktaji-toresek-modern-kezelese/
26. Dr. Fekete Károly, Dr. Manninger Jenő, Dr. Cserháti Péter: A csípőtáji sérülések modern kezelése és rehabilitációja – Országos Traumatológiai Intézet
27. Dr. Plavecz Julianna: Rehabilitáció combnyaktörés után - Szent Margit Kórház
28. Dr. Kállayné Őry Csilla, Dr. Kállay Miklós: A traumatológiai betegségekben szenvedők ápolása, Egészségügyi Szakképző és Továbbképző Intézet, 2005.
29. Csípőtáji törések http://www.informed.hu/betegsegek/betegsegek_reszletesen/accidents_trauma/fract ures/hip/csipotaji-toresek-26438.html
30. Hogyan vizsgáljuk ki az idősek csípőtáji fájdalmát? http://www.otszonline.hu/van_egy_kerdesem/cikk/hogyan_vizsgaljuk_ki_az_idosek _csipotaji_fajdalmat 48
31. Dr. Weninger Csaba: MRI vizsgálat fő indikáció, biztonsági kérdések, PTE Klinikai Központ Radiológiai Klinika, Pécsi Diagnosztikai Központ.
32. Combnyaktörés helyett pszichés fájdalomról beszéltek az orvosok http://praxis.blog.hu/2011/07/18/combnyaktores_helyett_psziches_fajdalomrol_bes zeltek_az_orvosok
33. Dr. Szendrői Miklós: Ortopédia, Semmelweis Kiadó, Budapest, 2009.
34. Felnőttkori idiopathiás combfejelhalás www.tankonyvtar.hu/hu/tartalom/tamop425/0019_2A.../A_VI_2.pdf
35. Revíziós csípőízületi protézis műtéteink http://www.gyogytornaotthon.hu/cikkek/revizios-csipoizuleti-protezis-muteteink/
36. Dr. Mészáros Ágnes: Higiénés szempontok, kézhigiéne jelentősége, Semmelweis Egyetem Gyógyszerésztudományi Kar – Gyógyszerészi gondozás 2014.
37. A végtagi erek ultrahang-vizsgálata – Alsó végtagi vénák, felső végtagi erek http://igdklinika.hu/vegtagi-erek-ultrahang-vizsgalata-also-vegtagi-venak-felsovegtagi-erek/
38. Csípőtáji törések - http://kk.pte.hu/hu/download/index/17884&nyelv=hun 49
Köszönetnyilvánítás
Köszönetemet szeretném kifejezni Dr. Papp Miklós Tanár Úrnak a szakdolgozatom elkészítésében nyújtott segítségéért, és odafigyeléséért, illetve köszönöm Dr. Antalfi Bálint Tanár Úrnak a szakdolgozat során adott hasznos ötleteit és jó tanácsait!
50
51
