Miskolci Egyetem Egészségügyi Kar OLKDA alapszak Képalkotó diagnosztikai analitika
Halállal végződő agyvérzések elemzése
Készítette:
Konzulens: dr. Antalfi Bálint mester oktató
Benko Fruzsina Borbála IV. éves képalkotó
Miskolc, 2017
Tartalomjegyzék 1. Bevezetés ............................................................................................................... 2 2. Az agyi érkatasztrófákról általában................................................................... 4 2.1. Általános ismertetés ......................................................................................... 4 2.2. Az agy vérellátása ............................................................................................. 5 3. Vizsgáló módszerek ................................................................................................ 8 3.1. Anamnézis és laborvizsgálatok ....................................................................... 8 3.2. Képalkotó vizsgálatok ...................................................................................... 8 3.2.1. A képalkotó diagnosztika szerepe ............................................................ 9 3.2.2. UH – vizsgálat ............................................................................................ 9 3.2.3. CT vizsgálat .............................................................................................. 10 3.2.4. MR vizsgálat ............................................................................................. 14 4. Anyag és módszer ................................................................................................. 18 5. Kutatási eredmények............................................................................................ 20 5.1. Az agyvérzés adatainak elemzése ................................................................. 20 5.2. Társbetegségekre és előzményekre vonatkozó kutatási eredmények ....... 26 6. Összefoglalás ......................................................................................................... 30 7. Irodalomjegyzék ................................................................................................... 31 8. Ábra- és képjegyzék ............................................................................................. 32 10. Köszönetnyilvánítás ............................................................................................ 33
1. Bevezetés A WHO adatai szerint évente 4,6 millió ember halálát okozza agyi vascularis katasztrófa és 2020-ra ezen szám megduplázódása várható. Magyarországon ez a harmadik leggyakoribb halálok, és az egyik legfontosabb tartós rokkantságot okozó betegség. A GYÓGYINFOK adatai szerint a stroke okozta halálozás az elmúlt években elérte a 180 / 100 000 főt, s míg az akut szak halálozása az 50 évesnél fiatalabb korosztályban az Európai Unió országaiban 8 -10 / 100 000 lakos, addig ez a szám hazánkban nőknél 40, férfiaknál 60. Az akut stroke-ot elszenvedett, kórházba kerülő betegek 1 hónapon belüli halálozása 12-18%, az első éven belüli halálozás 25-30%. Az életben maradottak 32-42%-a önálló életvitelében segítségre szorul. Ma Magyarországon 100 000 lakosra évi 400 új stroke kialakulásával számolunk, míg ez az arány Franciaországban 130, Németországban 155, az Egyesült Királyságban 170, és Spanyolországban 223. A magyar epidemiológiai válság 1993-ban tetőzött, ekkor volt a születéskor várható élettartam az 1960-as évek első felének szintjén. Azóta a mortalitás – így a cerebrovascularis mortalitás is – csökken, a várható élettartam pedig nő. Ennek ellenére hazánkban a stroke-mortalitás még mindig kétszerese az EU átlagénak. Mint minden világ-egészségügyi problémával kapcsolatban, a stroke-kal kapcsolatban is már évtizedekkel ezelőtt felmerült az az igény, hogy statisztikailag értékelhető, nagy esetszámból származó, a lehető legobjektívebb adatok álljanak rendelkezésre, melyek alapján meg lehessen határozni a kórállapothoz vezető, az azt befolyásoló tényezőket, az optimális diagnosztikai módszereket és a hatékony kezelési alternatívákat. Ugyanakkor ezek az adatok legyenek kontrollált, randomizált vizsgálatok kiindulópontjai és egyben nyújtsanak lehetőséget nemzetközi összehasonlításra is. Ez az igény volt az alapja annak, hogy a tradicionális, retrospektív eset elemzéseket populáción alapuló tanulmányok váltották föl. 1971-tol kezdődően jelentek meg előbb szórványosan, majd egyre nagyobb számban a különböző stroke-regiszterek. Stroke-nak
nevezzük
a
hirtelen
bekövetkező
neurológiai
deficitet.
A betegség leggyakrabban azért következik be, mert a szükségesnél kevesebb vér
2
jut az agyba. A vérellátási zavarnak több oka lehet, például a szívből elszabaduló vérrög, vagy a nyaki és koponyán belüli erek szűkülete, amely alapján két fajtáját különítjük el. Ezek az ischemias és a vérzéses stroke, utóbbin belül, annak két formája
pedig
a
subarachnoideális,
illetve
az
állományvérzés.
1. kép: Az ischemiás és vérzéses stroke közti különbség (forrás: internet)
2-3. kép. Bonctermi anyag (dr. Antalfi engedélyével)
3
2. Az agyi érkatasztrófákról általában 2.1. Általános ismertetés A szív- és érrendszeri, valamint a daganatos megbetegedések után a harmadik leggyakoribb halálok. Magyarországon a ’70-es évekből származó adatok szerint az európai átlaghoz hasonló mértékű volt az agyi érkatasztrófát elszenvedettek száma, napjainkban viszont olyan szintű lett a betegszám növekedése, hogy országunk ebben a viszonylatban az élre tört. Megelőzése népegészségügyi jelentőséggel bír, sok olyan kísérő betegségről tudjuk, hogy nagy számban járulhat hozzá az agyi katasztrófák kialakulásához. Ilyenek például a túlsúly, a magas vérnyomás, a dohányzás, cukorbetegség, alkoholfüggőség. Az emberek nagy része a „stroke” hallatán agyvérzésre gondol, azonban az esetek nagy részében, körülbelül 80%-ban agyi infarktus következik be, míg csak 20%-os előfordulása van az agyvérzésnek. (A vérhiányos stroke-ot, agyi infarktust, vérrög okozza, amely útját állja a véráramlásnak, így nem jut el elegendő vér az adott agyterülethez. Kialakulását előidézheti az agy egyik verőerében kialakult vérrög (trombózis), vagy olyan vérrög, amely a test más részén alakul ki és a vérárammal jut az agyba (embólia), ahol egy kis érbe kerülve elzárja azt és az agyban vérellátási zavarokat
okoz.
A vérzéses stroke, agyvérzés okozója nem az érelzáródás, hanem az érfal valamilyen sérülése folytán bekövetkező állományba törő vérzés. Ennek két formája a subarachnoidalis haemorrhagia
(SAH) és az állományi vérzés, vagyis
intracerebralis haematoma (ICH). Az intracerebralis haematoma (ICH) az összes stroke eset 15% -át teszi ki. Általában hypertoniás betegeknél jelentkezik, angiopathia, tumorbevérzés, esetleg egy régebbi infarktus bevérzése, amit vérzéses transzformációnak nevezünk, de előfordul még coagulopathiás betegeknél is. Az ICH betörhet az agykamrákba is, erőteljes interventricularis vérzést okozva. A pitvar fibrillációt is meg kell említenünk, ugyanis az embóliák kialakulása ehhez a betegséghez köthető nagy számban. A pitvarfibrillációban szenvedő 4
betegek ötször nagyobb eséllyel kapnak szélütést. Mivel a szívizom nem megfelelően húzódik össze, a szívpitvarokban pang a vér. Ennek következtében vérrögök alakulhatnak ki, amelyek a már fentebb említett trombózis okozói. A probléma felismerése nem túl egyszerű, azonban vannak olyan jelei, melyek bekövetkezésekor szinte teljes bizonyossággal kimondható, hogy a páciensnek stroke- ja van. Alkalmi fájdalom jelentkezhet a temporalis, illetve a supraorbitalis területeken; van aki tarkó tájéki, ütésszerű fájdalmat érez. Ezen kívül, attól függően, hogy ischemiás vagy vérzéses stroke- ról van szó, változó tünetek jelentkezhetnek. A tünetek hasonlóak a TIA (transitorikus ischemiás attack) átmeneti tüneteihez, ezért a diagnózis felállításakor erre komoly figyelmet kell fordítani, ugyanis az átmeneti agyi vérellátási zavar tünetei maximum pár percig tartanak, rövid idejűek és visszafordíthatóak, szemben a stroke tüneteivel. Azt azonban figyelembe kell vennünk, hogy TIA kialakulása esetén a következő lépés nagy eséllyel stroke lesz.
2.2. Az agy vérellátása Az agy vérellátásának szabályozása, a Willis-kör kollaterálisainak szerepe. Az agy vérellátását az aorta-ívből eredő négy ér: a két arteria carotis communis, valamint az arteria vertebralisok végzik. Az agy vérállátásáért az arteria carotis communisból eredő arteria carotis interna felelős, de kritikus helyzetekben az arteria carotis externa kollaterális hálózatának is szerepe van a bajba jutott agyi keringés kisegítésében. Típusos esetben a koponyagödörbe belépő két arteria carotis interna, valamint a két arteria vertebralis egyesüléséből létrejövő arteria basilaris az agyalapon egy hálózatot képez , az úgynevezett circulus arteriosus Willisii-t. Az agy véráramlásának szabályozása lépcsőzetesen épül fel. Amennyiben hemodinamikailag szignifikáns (70-80%-ot meghaladó) szűkület alakul ki valamelyik, az agyat ellátó éren, az első védelmi vonal a Willis-köri kollaterálisok rendszere. E kompenzációs lehetőség úgy működik, hogy vagy az arteria communicans anteriorok, vagy az arteria communicans posteriorok 5
segítenek be a súlyosan beszűkült erek mögötti agyterület érellátásába. Bizonyos esetekben –például ha a kollaterális rendszer nem kielégítően fejlett- a kollaterálisokon szűkület van, vagy a kollaterális rendszer anatómiai variációi esetén- ez az elsődleges védvonal nem elegendő ahhoz, hogy elegendő vérmennyiség jusson az agyszövethez, ilyenkor a Willis-kört alkotó erek és az arteria carotis externa valamely ága közötti kollaterálisok erősödnek meg és segítenek be a vérállátásba. Amennyiben ezek kapacitása is elégtelen, az agy felszínén levő leptomeningealis kollaterálisokon keresztül is lehetőség van bizonyos szintű kompenzációra. Az agyszöveti vérellátás biztosításának egy további sajátos védelmi vonalát jelenti az autoreguláció és metabolikus reguláció védvonala. Az autoreguláció lényege, hogy az agyi perfúziós nyomás változásai ellenére az agyszövet vérátáramlása széles határok között állandó maradjon. Ennek lehetőségét a 150 mikrométer alatti arteriolák vazodilatációja, illetve vazokonstrikciója teremti meg.
4. kép: Az agy vérellátása, Willis-kör (forrás: internet)
6
5. kép: Az agy részeinek vérellátása (forrás: internet)
7
3. Vizsgáló módszerek 3.1. Anamnézis és laborvizsgálatok Elsősorban, mint minden kivizsgálás elején, a beteg anamnézisét vesszük fel. Ez annyit jelent, hogy kikérdezzük nem csak a jelen panaszokat illetően, hanem arról is, hogy volt-e hasonló tünete a múltban. A gyógyszeres kezeléseivel is tisztában kell lennünk, valamint azzal is, hogy társbetegségekkel rendelkezik-e. A kórok megállapításához az orvos alapos beszélgetést folytat páciensével, felméri a rizikótényezők meglétét vagy hiányát, mérlegeli az életkort, majd neurológiai vizsgálatokra kerülhet sor. Mindebből kirajzolódik a tünetek kialakulásának
és
esetleges
visszafejlődésének
dinamikája.
A
tünetek,
vizsgálatok és a beteg kikérdezése alapján az ideggyógyász előzetes diagnózist alkot, amelyeket a kiegészítésképpen elvégzett vizsgálatok erősítenek meg, vagy cáfolnak. A stroke-ot leggyakrabban CT-vel és MRI-vel igazolják, a potenciális embólus vagy vérzésforrásokat pedig cardialis (szív) és carotis UH, EKG, vérnyomás-monitorozás, érfestés (angiographia) továbbá a vér laboratóriumi vizsgálata derítheti fel, vagyis fontos a vércukorszint, az ionok, a zsírok értékeinek vizsgálata, valamint elvégezendő az immunológiai vizsgálat is.
3.2. Képalkotó vizsgálatok Minden alkalommal, mikor képalkotó módszerek segítségével állítunk fel diagnózist, figyelnünk kell arra, hogy a beteg a legkisebb, vizsgálatokhoz szükséges fizikai megterhelésnek legyen kitéve. Ez azt jelenti, hogy a vizsgálati protokoll első lépése az ultrahang vizsgálat.
8
3.2.1. A képalkotó diagnosztika szerepe A stroke fajtáinak megkülönböztetése képalkotó módszerekkel történik és azért szükséges, mert kezelésük alapjában véve eltér egymástól. A szélütéses betegek felépülése nagyban függ attól, hogy mikor részesülnek orvosi kezelésben. A képalkotás a vérzések kizárására, az elzáródások, a penumbra kimutatására igen hasznos. Szükség esetén megközelíthetővé teszi az időablakot és a terápiás lehetőségek indikációi is felállíthatók. Az elsődleges szövődmények figyelésére és a terápia követésére is a képalkotó berendezések a legkiválóbbak.
3.2.2. UH – vizsgálat Stroke esetében az ultrahangnak preventív szerepe van. Az ischemiás agyi történés ugyanis kialakulhat valamelyik arteria carotis - ág elzáródása következtében. A vizsgálat a nyaki régión történik, mivel a koponyacsontok nem teszik lehetővé az ultrahang terjedését, tehát a már bekövetkezett stroke diagnosztizálásában, vagy fajtájának megkülönböztetésében nincs szerepe, de az agyi katasztrófa bekövetkezése elkerülhető, ha időben észrevesszük a szűkületet. A gold standard a carotis duplex vizsgálat, amely lineáris transducerrel készül, Color Doppler és Power Doppler technikákkal együttesen, melyet duplex technikának nevezünk. Ezek a vizsgálatok, a véráramlástól függően, színekkel segítik az erek elkülönítését és az áramlás dinamikáját is egy áramlási görbén szemlélteti, amely a kép alatt látható. A vizsgálat segítséget nyújt a szűkület mértékének
feltérképezésében
is,
így
eldönthető
a
kezelés
fajtája.
A vizsgálat indikációi leggyakrabban a TIA, előzetesen bekövetkezett stroke, carotis zörej, de a carotis stenttel ellátott betegek utánkövetése is UH-gal történik.
9
6. kép: Normális carotis Color-Doppler duplex vizsgálata; 7. kép: Carotis szűkületének UH-os vizsgálata (forrás: internet)
3.2.3. CT vizsgálat Stroke gyanújának fennállásakor az elsődleges kivizsgálási módszer, mivel gyors és jól elkülöníthetők a különböző szakaszok és egyáltalán a stroke fajtái is. Az acut vérzések, lokalizációtól függetlenül hyperdensitást mutatnak a felvételen. Isodensitás is előfordulhat, de az csak kifejezett haematocrit csökkenés, vagyis súlyos vérveszteség esetén. Az intracerebrális vérzés általában perifocális ödémával körülvett terület, amely egyre szélesedik, vagyis térszűkítő folyamatról beszélünk. Krónikus stádiumban a vérzés densitása csökken, isodens, majd hypodens jelként mutatkozik és mérete is csökkenhet. Subacut vérzés esetén, ha kontrasztanyagot is adunk a betegnek, a kontrasztanyag
adását
követően
rövid
ideig
széli
halmozás
jelentkezik.
Subarachnoidealis vérzéssel bekerülő betegeknél a vérzés környékén levő sulcusokat és cisternákat kitöltő vérzés jellemző. A középvonali aneurysma ruptura esetén a vérzés szimmetrikus lesz. Subarachnoidealis haemorrhagia (SAH) esetén a CT angiográfia is javasolt, hogy kimutatható legyen, ha másik aneurysma is jelen van az agyi erek valamelyikén, amely később új vérzés kialakulásához vezethet, valamint a CTA vizsgálatot célszerű elvégezni a már bevérzett terület újravérzésének lehetősége miatt is.
10
A koponya CT vizsgálat protokollja: Orrgyök felett 1,5 ujjnyival orientálódunk a bázisvonalra döntve. A pyramis tetejéig 4-5mm, annak tetejétől 8-10mm szeletvastagsággal végezzük a méréseket 20x20 vagy 24x24cm-es látóteret (FOV= field of view) alkalmazva. Az ablakolás értékei ugyanúgy szövethez kötöttek, tehát a pyramis tetejéig 120/40, a pyramis
tetejétől
90/35
és
a
koponyacsont
vizsgálatánál
1500/400
HU.
A CT berendezések érzékenyek a vérzés kimutatására, de lehetőséget biztosít a stroke fajtáinak elkülönítésére is. A hyperdens media jel, más néven Gács-jel, az ér tromboemboliájának a gyanúját veti föl. Az alvadék denzitása az alakos szövetelemek besűrűsödése miatt ugyanis magasabb (70 HU körül van), mint a folyékony véré. A denzitás értékek mérhetők, a két artéria cerebri média denzitás összevethető, ami objektívebbé teheti a különbségtételt vérzéses és ischemiás stroke között. Ki kell azonban zárni ilyenkor is, hogy nem pseudo hiperdenz mediáról van-e szó, pl. meszesedés, hematokrit emelkedés vagy korábbi kontrasztanyag adás miatt. Arra is figyelemmel kell lenni, hogy nem a környező agyállomány hipodenzitása következtében látszik-e viszonylagosan magasabb denzitásúnak az ér pl. környező tumor, gyulladás vagy contusio esetében. Természetesen ez a jel nemcsak az a. cerebri media, hanem a többi nagyobb ér esetén is hasznos jele lehet az akut tromboembóliának. Időbeli változás: Akut szakasz (0-48 óra): A szürke-fehérállomány határ elmosódik, a törzsdúcokkal egyetemben és az insuláris szalag hypodenzzé válik. A hyperdenz media jel is megjelenik, a szürkeállomány denzitása azonban csökken. Térfoglaló hatás is megfigyelhető, a sulcusok komprimálttá válnak, az oldalkamra enyhén eldeformálódik, de középvonali eltolódás nem jellemző. A terápiás ablak 4-6 óra között mozog, thrombolysissel megmenthető.
11
8. kép: Hyperdens media jel (források: internet); 9.kép: Törzsdúci és insulaszalag jel Subacut szakasz: Ödéma, lágyulás. A kontrasztanyag adása után ún. „girland-szerű” halmozás figyelhető meg. Krónikus szakasz: Állomány hiánya, liquor tartalmú üreg alakul ki a lágyulás területén. Komplex stroke multislice CT (többszeletes) kivizsgálás menete: Első sorban egy natív sorozatot kell készítenünk, ezen ugyanis már látható az artéria hyperdensitása, ha a stroke okozója egy vérrög okozta elzáródás. Ezen kívül az agyállományba törő vérzés is látható, mert a vér denzitása magasabb az agyállományénál. Ha vérzésre találtunk, akkor a vizsgálatot a natív sorozattal befejezzük. Egyéb esetben, ha a natív felvételek nem teszik lehetővé a diagnózis felállítását, érdemes elvégezni egy perfúziós CT vizsgálatot, és az angiográfiát. Összesen: 10 – 15 percet vesz igénybe így a vizsgálat. A stroke az agy körülírt területeinek hirtelen kialakuló, átmenetileg fennálló vagy kedvezőtlen esetben véglegessé váló funkciókárosodása, amely úgy jön létre, hogy a kérdéses agyi régió vérátáramlása (perfúzió) és ilyen módon a szövetek oxigén- és tápanyagellátása
valamilyen
okból
kifolyólag
megszakad. 12
jelentősen
lecsökken,
vagy
Ezért a perfúziós CT vizsgálatok kiválóan ábrázolják az elhalt, kevésbé ellátott és egészséges agyállomány perfúziós különbségeit. A perfúzió mérése nem egyszerű feladat, a képalkotó eljárások valamilyen jelölő anyag segítségével, annak időbeli követésével mérik, a Fick - elv alapján. Agyi perfúziós CT-vizsgálat során az áramláscsökkenés mértéke alapján a potenciálisan reverzíbilis ischaemia és az irreverzíbilis parenchymakárosodás elkülöníthető, az irreverzíbilis károsodás kiterjedése megítélhető. Kimutatja a megmenthető agyi területet, a penumbrát, ahol ugyan a perfúziós vizsgálat alatt a vérellátás értéke csökkent, de az agyi collaterálisoknak köszönhetően még nem elhalt az adott terület. A perfúziós vizsgálatok minőségi leírása az over-, under-, hypo- és hyperperfúzió segítségével történik. Az over- és underperfúzió a test szöveteinek átlag perfúziójához viszonyított értékek, a hypo- és hyperperfúzió pedig az adott szövet szükségletéhez mért perfúziót jelöli. A perfúziós CT technikával a mérés után elkészíthetők a szokásos paraméterképek. Ezeken a képeken ROI technikával mérhetők a regionális perfúziós adatok.
10. kép: Perfúziós CT felvétel és idő/intenzitás görbék (forrás: internet)
13
3.2.4. MR vizsgálat Akut vérzés esetén nem érdemes elvégezni. Később kontroll vizsgálatként alkalmazható a már nem ferromágneses aneurysmára. Ha azonban aneurysmát keresünk, amely még nem volt kimutatva, akkor érdemes az MR angiográfiát elvégezni, általában TOF technikával. Az MR alkalmas még a SAH esetleges szövődményeinek kimutatására, a haematoma felszívódásának ellenőrzésére vérzésforrás
keresésére
is.
és figyelésére, valamint a
Leggyakrabban
használatos
szekvenciák:
- T1-súlyozott Az MR szekvenciák alapvető paraméterei az echó idő (TE) és a repetíciós idő (TR), melyeknek rövidnek kell lenniük ahhoz, hogy létre jöhessen a T1 – súlyozott kép. A paraméterek hosszából adódóan az a szövet lesz a legvilágosabb a képen, mely a mágneses rezonancia alapjainak megfelelően a legrövidebb relaxációs idővel rendelkezik. Értelem szerűen a leghosszabb relaxációs
idejű
szövet
fog
ábrázolódni
legsötétebben.
Az agyról készült felvételek esetében ez annyit jelent, hogy a szürke- és fehérállomány elkülönül, színük a felvételeken nevükhöz hasonlatos, vagyis a fehérállomány fehéren, a szürkeállomány szürkén látható, a liquor pedig sötéten, feketén ábrázolódik. Inkább anatómiai viszonyok láthatóságát teszi lehetővé. - T2-súlyozott Ezen képalkotási lehetőségnél a TE és TR paramétereknek egyaránt hosszúnak kell lenniük. Ha ez a feltétel teljesül, akkor ezen a képen a leghosszabb relaxációs idejű szövetnek lesz a legmagasabb jelintenzitása, míg a legrövidebb
idő
alatt
„relaxáló”
szövetféleség
ábrázolódik
sötéten.
Az agy ábrázolódásának vonatkozásában a fehérállomány szürke, a szürkeállomány fehér lesz, míg a liquor szinte világít,vagyis magas jelintenzitással rendelkezik.
14
-protondenzitású A T1- és T2 súlyozásnak megfelelő relaxációs időknek köszönhető kontrasztkülönbségek kiküszöbölése érhető el a protondenzitású felvételeken. Rövid TE és a hosszú TR használatos, de ezek a T1 és T2 –mentesítés felelősei. A szöveti kontraszt azonban a protontartalommal függ össze. A szürke- és fehérállomány színei megcserélődnek és a liquor is fekete lesz. A kóros elváltozások ábrázolására használatos szekvencia. - FLAIR (vízelnyomásos technika) Lényege, hogy a paraméterek helyes beállításával a liqour jelintenzitása csökken, de az agyállományban előforduló elváltozások magas jelintenzitással ábrázolódnak. -
szuszceptibilitás súlyozott
Erősen T2 súlyozott kép, mely a stroke esetében kiváló ábrázolási technika, mivel a vérben lévő methaemoglobin jelenléte alacsony jellel követhető. A mágneses szuszceptibilitás az anyag mágnesezhetőségére vonatkozó jellemző. - MR angiográfia (CE, TOF) Az angográfia történhet kontrasztanyag adásával (contreast enhanced = CE), amikor T1 súlyozott felvételt készítünk, de a kontrasztanyagnak köszönhetően a folyadék (vér) ebben a szekvenciában is magas jelintenzitással rendelkezik. Készíthető azonban angiográfia kontrasztanyag adása nélkül is, ez a „time of flight” = TOF technika. Lényege, hogy az érben lévő áramlás figyelésével kapjuk az érrajzolatot. - DWI (diffúzió súlyozott) A diffúzió súlyozott felvételek a szövetek diffúzióját figyeli. Az hyperacut ischemiás
stroke
kimutatásának
legérzékenyebb
módszere.
Ebben
a
szekvenciában az ún. diffúziós gradiens impulzusok miatt az extracelluláris víz diffúziós mozgásának megfelelően jelcsökkenés lép fel. A normál diffúzió cytotoxikus ödéma esetén a sejtduzzadás miatt jelentősen gátolttá válik, ami a jelcsökkenést enyhíti, így ez a terület relatíve magas jelintenzitású lesz. A diffúzió-súlyozás mértékét a gradiens impulzusoktól függő ún. ’b’ érték határozza meg. A ’b’ szokásos értékei: 0, 500, 1000, 5000. Több ’b’ értékkel 15
készült felvételből a diffúziós koefficiens (ADC) voxelről - voxelre kiszámítható. Az így készült, kalkulált kép az ún. ADC map, melyen az egyes területek diffúziós képességének kvantitatív elemzése is lehetséges. - PWI (perfúzió súlyozott) A perfúziós MR segítségével a parenchymás szervek szöveti vérátáramlása vizsgálható. A különféle perfúziós paraméterek (time to peak, mean transit time, regional cerebral blood flow) voxelről - voxelre történő kiszámításával készülő kalkulált képek nagyon jól ábrázolják a rosszul perfundált területeket, ami a nagy rizikójú régiót határolja körül, vagy ellenkezőleg, a hyperperfundált terület malignus elváltozásra utalhat.
11. kép: DWI és PWI felvételek; 12. kép: FLAIR-rel végzett vizsgálat
13. kép: T1-súlyozás, 14. kép: T2- súlyozással készült felv. (forrás: internet)
16
Mivel azon betegek, akik dolgozatomban alanyként szerepelnek, nem juthattak hozzá az MR képalkotás lehetőségeihez, vagyis a kórház nem rendelkezett MR- berendezéssel, így csak a CT felvételek elemzéseit tudtam figyelembe venni a vizsgálat során. Dolgozatomban ezért nem kap nagyobb terjedelmet az MR ismertetése, bár tudjuk, hogy a mai modern gépek olyan technikákkal működnek, melyek akár a CT-nél is hasznosabbnak mondhatók akár stroke, akár más betegség tekintetében.
17
4. Anyag és módszer Vizsgálatom során a vérzés nélküli, tisztán , ischémiás eredetű agyi történéseket és subarachnoidealis
vérzéses
eseteket
nem
vettem
figyelembe
Értékeléséhez a rendelkezésre állt kórtörténeti dokumentációt, részletes CT eredményt és boncjegyzőkönyvet használtam fel. Dolgozatomban azt vizsgáltam, hogy milyen társbetegségek járulhatnak hozzá az agyi érkatasztrófák kialakulásához, az agyféltekék melyikében fordul elő nagyobb gyakorisággal, mely erekhez köthető a vérzés kialakulása. Ehhez a Diósgyőri Kórház sroke és ideggyógyászati osztályán 2002. 01. 01- 2007. 04. 20. között elhaltak előzetes CT eredményeinek feldolgozása alapján történt 863 esetben. A stroke diagnózisát a WHO kritériumnak megfelelően állítottuk fel, de a subarachnoidealis vérzéseket kihagytuk. Az adatfeldolgozás kritériumai a következők voltak: 18 évnél idősebb beteg a stroke kialakulása ,vizsgálat és a halál között nem telt el 1 hétnél hosszabb idő a betegtől és / vagy családjától az adatbankhoz szükséges információkat megkapjuk a beteg nem szenved olyan egyéb súlyos betegségben (pl. malignus folyamat,akut koponya trauma), ami a stroke-ra vonatkozó adatokat alapvetően módosítaná.
18
A Miskolci Diósgyőri Kórház Stroke és ideggyógyászati osztályán 2002. 01. 012007. 04. 20. között 863 elhalt adatainak a elemzését a kórtörténeti dokumentációkat, részletes CT
vizsgálati eredményét és boncjegyzőkönyvet
használtam fel. Az agyi vérzéses folyamat bekövetkezte után a halál 14 napon belül következett be, tudat nem tért vissza. (Vizsgálatom során a vérzés nélküli, tisztán ischémiás eredetű agyi történéseket és subarachnoidealis vérzéses eseteket nem vettem figyelembe.) Dolgozatomban azt vizsgáltam, hogy a fenti kritériumok figyelembe vételével tisztított adatok alapján a halálhoz vezető agyvérzések a. nemek szerint hogyan oszlott meg, b. mely agyféltekében milyen gyakorisággal fordult elő c. mely agyi erekhez köthető az agyvérzés kialakulása a korfa függvényében d. milyen társbetegségek járulhatnak hozzá az agyi vérzéses katasztrófák kialakulásához.
TÉZISEIM 1. Életkor előre haladtával a férfi/ női gyakoriságban női dominancia lesz. 2. Oldaliság szerint azonos arányt várok. 3. A halállal végződő esetben a domináns az 5 cm feletti ill. féltekei vérzés lesz jellemző. 4. Döntően az arteria cerebri media területi előfordulás várható. 4. Az irodalmi adatok szerint vezető társbetegség a hypertonia.
19
5. Kutatási eredmények
5.1. Az agyvérzés adatainak elemzése Korszerinti megoszlás
1. ábra: Korbeli eloszlás férfi és nő betegek között Az első ábrán az látható, hogy kor szerinti megosztásban a férfiak kék, a nők piros színnel jelezve a 40-45 éves korig terjedő időszakban nő elhalt nem volt, férfi 3, 4650-ig terjedő időszakban férfi 4, nő 7, 51-55-ig terjedő időszakban férfi 10, nő 3, 56-60 férfi dominanciával 13, illetve nő 4, 61-65. év között szintén férfi dominanciával 8, illetve nő 1, 66-70. között mind a férfi, mind a női 10-10 eset, 71. év fölött 27 férfi, 37 női eset került. Ebből az látszik, hogy az életkor előre haladtával a 66. életévet megelőzően döntően férfi dominancia, későbbi korokban fokozatosan női dominanciává válik és a 71. év fölött meg számottevő a férfi és a női esetek számának különbsége. A kapott leletet azzal lehet magyarázni, hogy a születéskor várható élettartam az idősebb kor felé tolódik el, másrészt a nőt várható élettartama mindegy 8 évvel haladja meg a férfiakét. A teljes populációt tekintve női dominancia van ebben az életkorban, így e betegség előfordulási gyakoriság is részben ezzel magyarázható,
20
illetve azzal, hogy a férfiak esetében súlyosabb egyéb sorsszerű megbetegedései miatt hamarabb meghalnak. Tehát az első diagramra vonatkozóan az véleményezhető, hogy - az irodalmi adatokkal megegyezően, - a vérzéses agyi történésben elhaltak esetében is női dominancia érvényesül, Így 1.felvetésemre - a vizsgálati eredményem szerint - a válasz IGEN.
2. Oldaliság
2. ábra: Férfiak agyvérzései oldaliságra való tekintettel
21
3. ábra: nők agyvérzése oldaliság szempontjából
A kor előre haladtával a jobb oldali túlsúly jellemző, mind a nőkben, mind a férfiakban. Ebből az következik, hogy a jobb oldali folyamatok, ha nem is jelentős mértékben, de gyakrabban fordulnak elő, mint a bal oldaliak. Életben maradás esetén ennek abban lenne szerepe, hogy túlélés esetén a maradványtünetek enyhébbek lennének. Ezzel szemben a bal oldali féltekei lágyulások domináns oldal miatt súlyosabb maradvány tünetekkel járnak, tehát az agyvérzéses állapot túlélését követően domináns féltekei hosszúpálya tünetek, beszédkésség csökkenése miatt az élet elnehezülés jelentősen rosszabb, amely az ellátó szolgálat (szociális ellátás) post stroke-s állapot kezelésében nagyobb terhet ró a családra és az egészségügyi ellátó számára is. Második felvetésemre vonatkozóan az véleményezhető, hogy a
kor előre
haladtával a jobb oldali túlsúly jellemző. Ennek magyarázatát nem találtam az irodalmi adatokban.
22
2. Méret szerinti megoszlás férfi női esetek egyidejű vizsgálata
4. ábra: A vérzés mérete kor és nem szerinti elosztásban
A méret kategóriák önkényesek voltak: középvonali, 2 cm alatti, 2-5 cm közötti, 5 cm feletti és külön féltekei roncsoló kategóriákat alkalmaztam. A második ábrán az látható, hogy 40-45. év közötti időszakban női elhalt, mint ahogy az első ábrán is látható nincs, a méretbeli eloszlás alapján a két férfi eset volt 2 cm alatt, 1 eset volt 5 cm-nél nagyobb és szintén 1 eset volt féltekei. A 46-50. év közötti időszakban 4 férfi megoszlása, 2-5 cm 2, illetve úgynevezett középvonali 2, míg
a 7 mindegyik női eset 2-5 cm közé esett. Az 51-55. év közötti férfi
dominancia esetében 2 - 5 cm között volt 5, 1 eset 5 cm felett, 1 féltekei és 1 középvonali, míg női 2-5 cm közt 2, illetve 1 eset volt 5 cm feletti. Ezen ábrán az is jól látható, hogy a 46-60. év között a férfiak esetében a 2-5 cm-es vérzések lineárisan emelkednek, majd 60. év után csak 2-2 eset, majd 71. év fölött a 15 esetben szintén a 2-5 cm közötti a domináns méret. Nők esetében szemben a férfiakkal 46-50. között 7 esetben (férfi 4 eset) 2-5 cm között, majd 51-55. között 25 cm 2, 56-60. között 4, 61-65. között 1 eset, utána 66-70. között már 6 eset, 71. 23
éves kor, vagy a fölött 14 eset esik. Az 5 cm-nél nagyobb agyvérzéses döntően 71. fölött a nők esetében. Megkívánjuk jegyezni, hogy úgynevezett féltekei roncsoló agyvérzés nők esetében csak 71. év fölött 1 esetben volt a vizsgált összes esetet figyelembe véve, míg férfiak esetében 40-45. között 1, 51-55. között 1, 61-65. között 1 esetben volt csak, mindebből az a következtetés vonható le, hogy az életkor előrehaladtával a 2-5 cm átmérőjű agyvérzéses esetek száma ugrásszerűen megnő a kor szerinti eloszlás szerint. Roncsoló agyféltekei vérzést gyakorlatilag az összes vizsgált esetet figyelembe véve, csak 4 esetben találtunk. A következő két ábra ( 5.ill. 6.) ugyanúgy a kor és vérzés nagysága szerinti megoszlást szemlélteti, de a férfi és nő betegek külön táblázatba lettek foglalva az áttekinthetőség miatt.
16 14 12
<2 cm
10
2-5 cm
8
>5 cm 6
középvonali
4
féltekei
2 0
40-45
46-50
51-55
56-60
61-65
66-70
71-
5. ábra: A vérzés mérete kor szerint a vizsgált férfi betegeknél
24
18 16 14 12 10 8 6 4 2 0
<2 cm 2-5 cm >5 cm középvonali féltekei 40-45
46-50
51-55
56-60
61-65
66-70
71-
6. ábra: Méret szerinti felosztás a nő betegek eseteiben
Második felvetésemre a válasz általában nem , a 2-5 cm közötti esetek voltak többségben, de a nők
esetében
71 év fölött az 5 cm feletti esetek kiugróan
magasabbak a többi életkorhoz képest. Ezt azzal lehetne magyarázni, hogy az életkor előre haladtával az un. élettani reserv kapacitás csökken, így kisebb , de jelentős vérzés már halálhoz vezet ill. a vérzés elhelyezkedése is fontos tényező ill. esetleges társbetegségek súlyossága. (részben lásd . 3 tézis pontomat).
3. Agyi erek szerinti eloszlása
A következő ábra az agyi éreloszlás szerinti előfordulást tünteti fel. Az 5. ábra alapján pedig az véleményezhető, hogy döntően az arteria cerebri media (ACM) terület érintettség domináns mind a két nemben és minden életkorban. Megkívánom jegyezni, hogy az arteria vertebralis-ok ellátási területében nem igazolódott vérzés.
25
7. ábra: A vérzés előfordulása erek alapján.(AB- arteria basilaris, ACP- arteria cerebri posterior, ACM- arteria cerebri media, ACI- arteria carotis interna) Harmadik felvetésemre vonatkozóan az véleményezhető, hogy - az irodalmi adatokkal egyezően - az arteria cerebri media ellátási területében (ACM) a leggyakoribb , mind férfiak, mind nők esetében, azaz a válasz IGEN.
5.2. Társbetegségekre és előzményekre vonatkozó kutatási eredmények Az irodalmi adatok alapján a stroke kialakulását elősegítő tényezők közül elsődlegesen a magas vérnyomás betegség, az általános érelmeszesedés, beleértve az úgynevezett perifériás érelmeszesedést, a cukorbetegséget kell kiemelni, dohányzás és alkoholizálás mellett. E társbetegségek csökkentik az ictus túlélésének esélyét, maradandó károsodás mértékét, a túlélés életminőségét. A kutatás során az előzményekben szereplő régi agylágyulásokat, mint fontos vascularis előzményt is figyelembe vettem. Ezért dolgozatomban, a vizsgált betegek adataiból ezt az információt is feldolgoztam. Sajnos dohányzás tekintetben az előzményi adatok hiányosak, érdemi megállapítás e tárgykörben nem volt lehetséges. Syncumar szedésére, esetleges túladagolásra vonatkozóan érdemi adatmennyiség nem volt rögzítve a kórdokumentációkban. Ictust követően már voltak véralvadásra vonatkozó érdemi labor vizsgálati eredmények, de vizsgálatomban ez nem volt figyelembe vehető. 26
8. ábra: A nők társbetegségeire vonatkozó adatok A klinikai történést megelőző kórtörténeti adatok feldolgozásából az derült ki, hogy a 66 női esetből 43 esetben igazoltak magas vérnyomás betegséget, régi agylágyulással 11-en rendelkeztek és 9-en szenvedtek cukorbetegség valamelyik formájában. Egyéb megbetegedésekre vonatkozó gyógyszer szedésére vonatkozóan értékelhető számú adatot nem vettek fel. Dohányzást 1 esetben rögzítettek, de ez nem került értékelésre.( Dohányzási szokásokat figyelembe véve messze alul reprezentált.) Az adatokból kiderül hogy a nők esetében a vezető társbetegség a hypertonia. Férfiak esetében 78 esetből magas vérnyomás 45 esetben, régi agylágyulás 31 esetben fordult elő, cukorbetegségben pedig 11 beteg szenvedett. Dohányzás 3 esetben - kisszám miatt nem lett értékelve-.
27
9. ábra: A férfiak társbetegségei Az adatokból kiderül hogy a férfiak esetében is a vezető társbetegség a hypertonia.
Negyedik felvetésemre a válasz IGEN, azaz a vezető társbetegség a hypertonia.
Általánosságban megjegyezendő:
Az kórtörténeti adatok tanulmányozásából tanúságként az vonható le, hogy az irodalmi adatokkal szemben, „előzmény nélküli” agyvérzés azért alakulhatott ki, mert a lakosság egészségügyi állapota nem kellően kivizsgált, vagy ha a hypertonia ismert is, de nem biztos hogy megfelelően kezelték, továbbá a stroke figyelmeztető jeleket a betegek vélhetően nem vették komolyan és sajnos a felvételkor statust rögzítő kollegák sem tulajdonítottak jelentőséget annak dokumentálására, hogy agyvérzést elősegítő állapot előzményben szerepeltessék, amelyek esetlegesen a későbbiekben további kezelést igényeltek volna. Arra vonatkozóan, hogy ez a betegek betegségre vonatkozó belátási képességének csökkent volta, vagy hiánya és/vagy a úgynevezett alapellátás hiányossága-e, válaszolni nem lehet, valószínűsíthető, hogy mind a kettő tényező egyaránt szerepet játszhatott ebben.
28
Továbbá ismert hogy a stroke kialakulásában egyéb, életviteli szokások is szerepet játszanak obesitason kívül, ami a prevenció szempontjából fontos lenne. Epidemiologiai megállapításokhoz feltétlen lenne a teljes körű előzmény felvétele, és azt kórlapban rögzíteni. Tekintettel arra, hogy testsúlyra vonatkozóan érdemi adat nem szerepelt a kórlapokban , így csak a statisztikai adatokból vonható le az a következtetés, hogy főleg a női populáció idősebb korban elhízott ill. II. típusú cukorbetegségben is szenved. Ennek is komoly szerepe van a stroke kialakulásában. Dohányzásra vonatkozóan szintén csak a statisztikai adatokat ismerjük: férfi dominancia figyelhető meg ugyan, de jelentős a női dohányosok száma is, amely sajnos egyre növekvő mértékű. E három tényező addiktívan okozhatja a stroke kialakulását a fentieken kívül, ill. ronthatja a stroke túlélési esélyét, ill. maradványtünetek súlyosabbá válását.
29
6. Összefoglalás A stroke nem csak az idősek betegsége, hanem minden korosztályt érinthet. Ugyan előfordulhat csecsemőknél, kisgyerekeknél, de a stroke-os betegek kb. egyharmada azonban 65 év feletti. Előidézésében életviteli szokások, kezeletlen vagy nem megfelelően kezelt hypertonia, obesitas, cukorbetegség és a dohányzás. Megelőzésében preventív szellemnek döntő szerepe lehetne. Így az egészségfejlesztési ismeretek terjesztésének komoly betegség megelőző szerepe lenne. Ezért már az alapellátásban oda kell figyelni nem csak a kísérő- vagy társbetegségek kialakulásának megelőzésére, tovább a stroke figyelmeztető jeleire is.
30
7. Irodalomjegyzék Szakdolgozatomban az alábbi irodalmakat használtam fel a saját szerkesztéshez.
1. Szentágothai János, Functionalis Anatomia, Az ember anatomiája, fejlődéstana, szövettana és tájanatómiája, 2. kiadás Medicina könyvkiadó, Budapest, 1975. 2. Tarsoly Emil, Funkcionális anatómia, 2. kiadás Medicina könyvkiadó Zrt. Budapest, 2007. 3. Robbins, A patológia alapjai, 8.kiadás, Medicina könyvkiadó Zrt, 4. Werner Kahle: Nervous system and sensory organs, 6. kiadás, Thieme, New York, 2010 5. Reinhard Rohkamm: Color atles of neurology, Thieme, New York, 2004 6. https://www.tromboziskozpont.hu/stroke-tunetei-stroke-jelei-strokekezelese#stroke-tunetei-stroke-jelei 7.http://www.elitmed.hu/kiadvanyaink/magyar_radiologia/agyi_perfuzios_kompute rtomografia_az_akut_stroke_ellatasaban-953/ 8.http://www.tankonyvtar.hu/hu/tartalom/tamop425/0019_1A_MR_kepalkotas/ch0 5s08.html 9.http://www.tankonyvtar.hu/hu/tartalom/tamop425/0019_1A_MR_kepalkotas/ch0 8s03.html 10. http://neurology.pote.hu/neuro/modules/stud/data/070402m.pdf
31
8. Ábra- és képjegyzék 1. kép: http://fescenter.org/wp-content/uploads/2013/11/What-is-a-stroke.jpg 2-3. kép: bonctermi képek dr. Antalfi Bálint engedélyével 4. kép: http://www.tankonyvtar.hu/hu/tartalom/tamop425/2011_0001_524_Neurologia/i mages/image57.png 5. kép: http://www.tankonyvtar.hu/hu/tartalom/tamop425/2011_0001_524_Neurologia/i mages/image58.png 6-7. kép: http://www.tankonyvtar.hu/hu/tartalom/tamop425/2011_0001_524_Radiologia/i mages/image143.png 8-9. kép: http://neurology.pote.hu/neuro/modules/stud/data/070402m.pdf és saját szerkesztés 10. kép: http://semmelweis.hu/radiologia/files/2013/10/01-modszerek-Martos.pdf 11-12. kép: http://www.elitmed.hu/folyoiratok/lam/0408/6_11.jpg és http://semmelweis.hu/radiologia/files/2013/10/01-modszerek-Martos.pdf 13-14. kép: http://semmelweis.hu/radiologia/files/2013/10/01-modszerek-Martos.pdf
Az ábrák mindegyike saját szerkesztésű a kutatási eredmények alapján.
32
10. Köszönetnyilvánítás
Szeretnék köszönetet mondani mindenkinek, aki bármivel is hozzájárult a szakdolgozatom elkészüléséhez, elsősorban konzulensemnek, dr. Antalfi Bálintnak, aki nem csak szakmai segítséget, hanem lelki erőt is nyújtott. Köszönettel tartozom továbbá tanáraimnak, akik a négy év során hasznos információkkal láttak el, szakmai hozzáértésemet fejlesztve. Valamint köszönet illeti a családomat, akik mindig mögöttem állva támogatták tanulmányaimat és ugyanígy minden barátomnak.
33
