Mijn kind is te dun… Annemarie van Elburg, kinder- & jeugdpsychiater Rintveld, centrum Eetstoornissen, Altrecht
Ineke de Kruijff, kinderarts Zuwe Hofpoortziekenhuis
Overzicht • Biomedische introductie – Genetische kwetsbaarheid – Leptine – Honger en verzadiging
• Casus: diagnostiek & behandeling
Type eetstoornis • Vormen van eetproblematiek: teveel, te weinig, te selectief…. • Eetstoornissen in engere zin Premat uriteit
NOFTT
Munchhausen
Rumine -ren Pica Ontw. stoornis
FAED
Hechtingsst. Obesitas
Eetstoornissen in engere zin: ‘Infants’ – – – – – –
Prematuriteit Pica Rumineren Hechtingsstoornis/ontw.stoornis NOFTT: nonorganic failure to thrive Münchhausen by proxy
Eetstoornissen in engere zin: Kinderen – – – –
FAED: food avoidance emotional disorder Functionele dysphagie Pervasive refusal syndrome Vroege AN
Eetstoornissen in engere zin: Jeugdigen/volwassenen – – – – –
Anorexia nervosa Boulimia nervosa Eetstoornis NAO BED Emetofobie
Achtergronden • Honger en verzadiging
• Product van het samenspel tussen biologie en cultuur • Niveau afgesteld op overleving van de soort • Set-point theorie • Psychologie of genen
Honger & verzadiging: neurobiologie • Combinatie van lange termijn homeostase en korte termijn, perifere, ‘meal by meal tactics’ • Coördinatiecentrum voor verzadiging en thermogenese: ventro-mediale regio van de hypothalamus
Honger en verzadiging • Basisconcept: genetisch bepaald ‘set-point’ voor het ontwikkelen en in stand houden van het evenwicht in lichaamssamenstelling bij volwassenen. • Het coördinatiecentrum in de hypothalamus controleert de stand en beïnvloedt deze middels de geëigende feed-back mechanismen (honger, thermogenese)
Regulatie van eten Cortex, Limbic system AMY PRL
PFC ACB
OLF
V4 AIC
AMY HIP
V1
HYPOTHALAMUS LH
Smell
PIR
Thalamus
Sight
DMH VMH
PVN
Sensory Input
PIT
arcuate
Taste
Ingest
Outflow autonomic endocrine
Parabrachial N.
or reject Oromotor Locomotor
MoN
RF RVLM
Spinal Cord SNS
BAT, WAT, Muscle, Liver
Energy Expenditure
Caudal Brainstem NTS
dmnX
AP
Hormones
Vagus V, VII, IX
Skeletal motor
Fuels
Taste, GI, Liver, Pancreas
Energy Assimilation Berthoud HR. Physiol Behav. 2004 Jul;81(5):781-93
Leptine • Zhang Y, Proenca P, Maffei M, Barone M, Leopold L and Friedman JM (1994) Positional cloning of the mouse obese gene and its human homologue. Nature 372,425-432.
Mantzoros & Cogswell, 2000
Casus Danielle Een 12 jarige brugklasleerling komt op uw spreekuur……. Vraag 1 en 2: aanzien of actie?
Casus Danielle Anamnese Vraag 3 tm 5
4. Groeicurve • Snelheid gewichtsverlies • Groei- & ontw. vertraging (Swenne 2003,2004)
• BMI 17 = -2 SD = BMI 13.8 bij 11 jr
5. Lichamelijk Onderzoek • • • • • •
bloeddruk pols temperatuur lanugobeharing ingevallen buik spaarzame peristaltiek • koude acra
Casus Danielle Aanvullend onderzoek en differentiaal diagnose Vraag 6 en 7
6. DD van somatische ziekten Somatische oorzaken • Hartfalen (cardiomyopathie, myocarditis, congenitale hartafwijking) • Ernstig obstructief of restrictief longlijden (CF, CARA) • Achalasie, malabsorptie (coeliakie, pancreasinsufficiëntie, CF), IBD (Crohn, colitis ulcerosa) • Tumor (cerebri) • Tuberculose, HIV • DM, M. Addison, hyperthyreoïdie • Leukemie, lymfoom, anemie • Medicamenteus (regulier en misbruik; levothyroxine, insuline bij DM, SSRI’s (selectieve serotonine heropname remmers) • Intoxicaties: drugs
Maar dan niet: Bewust gewichtverlies Angst voor gewichtstoename Gestoord lichaamsbeeld
7. DD van psychiatrische beelden Psychiatrische oorzaken: • Typische eetstoornis: anorexia nervosa, beperkend subtype of anorexia nervosa, eetbuien-purgerend subtype • Depressieve stoornis • Psychotische stoornis: vergiftigingswaan, stemmen (akoestische hallucinaties) met opdracht niet meer te eten • Slikfobie
Sociale oorzaken:………. Sociale oorzaken …………..
Casus Danielle Heteroanamnese & Psychiatrisch onderzoek Vraag 8 tm 10
Casus Danielle Etiopathologische overwegingen Vraag 11 en 12
11. Lab onderzoek • • • • • •
Na, K, bicarbonaat, Ca, fosfaat glucose hematologie: VBB, BSE ureum, kreatinine ASAT, ALAT TE + albumine
Multidisciplinaire Richtlijn Eetstoornissen 2006
12. Blijvende schade na anorexia Groeivertraging Puberteitsontwikkeling Botmineralisatie Brein?
Botmineralisatie - piek lengte groei voor botmineralisatie - mannen meer calciuminbouw - risico fracturen en gewrichtsklachten
Calciumbehoefte in de puberteit • samenspel intake, absorptie, inbouw skelet, uitscheiding urine • toename absorptie darmen van calcium door toename vitamine D • afname intake calcium in puberteit • meer melk betere botdichtheid postmenopauzaal
Andere invloeden op botdichtheid - Beweging - Koolzuurhoudende dranken - Caffeine
Casus Danielle Aetiologie? Vraag 13
Aetiologie
“Genes load the gun, environment pulls the trigger” (Cindy Bulik)
Tweeling studies & Psychiatrie Twin Probandwise concordance
1.0
Plomin et al. (1994) Science; Grice et al (2002) Am J Hum Genet.
MZ
DZ
0.8 0.6 0.4 0.2 0.0
e e ie m ) m s n ) i en s l l i en o w fre o h o n iz co rou lcoh an l h A (v A (m Sc
e s v e ia i a t r x t i c d e r e sa sm er s e i f t r e im Au af iso no rvo b e r O A h o d z ne aj Al M
Casus Danielle Ernst ziektebeeld? Vraag 14: impact!!
Casus Danielle Medicatie? Vraag 15
15 Medicatie bij AN • Weinig evidentie • Antipsychotica: Aantal open trials laten zien dat olanzapine een positief effect heeft op gewicht en angsten (o.a. Barbarich e.a 2004).
• Benzodiazepines. Geen evidentie, wel te gebruiken, kortstondig!
• Anti-depressiva: SSRI’s :1 onderzoek (Kaye e.a. 2001) effect bij herstelde patienten op kans op terugval. Recenter onderzoek spreekt dat weer tegen (Kaplan & Walsh 2008).
Prognose? Totaal
≤ 17 jaar
Mortaliteit (%)
5
1,8
Volledig herstel (%)
46.9
57,1
Verbeterd (%)
33,5
25,9
Chronisch ziek (%)
20,8
16,9
»Steinhausen. AJP 2002; 159: 1284-93
Risicosituaties: • Braken: let op Kalium, ECG! OAC’s! • Infecties: normale parameters minder betrouwbaar • Zwangerschap: • AN: prematuriteit, hyperemesis gravidarum, verhoogde perinatale sterfte; • BN: te weinig/veel aankomen, miskraam, bevallingscomplicaties, laag geboorte gewicht
Opname criteria somatisch • • • • • • • •
Ernstige ondervoeding (<70%) Stop groei Acute voedsel- of vochtweigering Bradycardie (<40) Hypotensie Ernstige dehydratie en electrolietstoornissen Ritmestoornissen Convulsies of syncope
Huisarts en eetstoornissen actieve diagnose acuut bedreigende complicaties potentieel irreversibele complicaties voorlichtende rol behandeling: GGZ niet onaanzienlijke mortaliteit lage drempel voor interventie
Meer weten? • Multidisciplinaire richtlijn eetstoornissen 2006 te verkrijgen via: • www.trimbos.nl/producten
• www.ggzrichtlijnen.nl
