Eetstoornissen Academiejaar 2014-2015
Myriam Vervaet Hoofddocent Vakgroep Psychiatrie & Medische Psychologie UG Coordinator Centrum voor Eetstoornissen UZ-UGent
[email protected]
Kennis van eetstoornissen? ü Eetstoornissen worden vaak behandeld als gewichtsproblemen; meesten naar diëtist ü Slechts 40% AN diagnose door HA ü 11% BN diagnose door HA ü BED wordt behandeld als obesitas zonder eetstoornis ü 30% van ptn die zich aandienen voor bariatrische chirurgie
[email protected]
MENTALE CONTROLE OVER EETGEDRAG
(Treasure et al., 2012)
1
EETSTOORNISSEN ZIJN PSYCHIATRISCHE STOORNISSEN het niet beheersen van emoties waardoor denk- en gedragspatronen verstoord raken met disfunctioneren op individueel, professioneel en relationeel vlak als gevolg Hoge comorbiditeit bij alle eetstoornissen somatisch psychiatrisch Hoogste mortaliteit bij Anorexia Nervosa : x 12 lft; x 2 psychiatrische ptn Zelfmoordrisico x 33 lft
Beschrijvende kenmerken van eetstoornissen als psychiatrische diagnose cognitie-gedrag Ø
Overmatige preoccupatie met het eigen gewicht en/of fysieke voorkomen gekoppeld aan
Ø
‘Disfunctioneel’ eetgedrag Ø Restrictief eten (lijnen-diëten) en vasten Ø eetbuien (> 2 x week/3m) Ø compensatiegedrag (zelf-opgewekt braken, misbruik laxativa & diuretica, overmatige lichaamsbeweging)
[email protected]
Een syndroom van extremen Anorexia Nervosa
Bulimia Nervosa
Eetbuistoornis
2
Van DSM-IV naar - V ü
EDNOS ü Aparte diagnose BED (# overeten) ü Pica, ruminatie en vermijdende/restrictieve voedselinname
ü
AN ü beperking van voedsel (# weigering) ü Weglaten amenorroe
ü
BN ü Frequentie van eetbuien & compensatie verlaagd naar 1 x week ü Geen onderscheid tussen B-BP en B-nonP
[email protected]
Belangrijkste psychopathologie (Fairburn et al., AJP, 2009)
Transdiagnostic features Anorexia Nervosa Low Novelty Seeking High Rigidity High Constraint High Persistence Traits < OCPD
Preoccupation with body size and weight Disturbed eating behaviour -----------------------------------Mood intolerance Clinical perfectionism Low self-esteem Interpersonal difficulties
Bulimia Nervosa & Ednos High Novelty Seeking High Impulsivity High Sensation Seeking Low Social adaption Traits < borderline PD
[email protected]
Prevalentie Leeftijdcategorie 10-30 jaar 3,7 % AN 3,8 % BN 4,4 % BED 6,8 % EB 10 % ED
((Preti et al., 2009)
3
Anorexia Nervosa
[email protected]
Diversiteit binnen categoriën
De ernst van AN als psychiatrische aandoening
Ø Hoogste mortaliteit : Ø SMR x 12 tov leeftijdsgenoten (15% overlijdt: 2/3 ondervoeding en 1/3: suïcide); Ø SMR x 2 tov andere psychiatrische zieketebeelden
Ø Risico op suicide is 33 keer verhoogd tov leeftijdsgenoten en 1,5 zo hoog als bij majeure depressie
Ø Complexe co-morbiditeit: lichamelijk & psychologisch Ø Gemiddelde behandelingsduur is 5 à 6 jaar (50% herstelt, 30% verbetert, 20% chronisch)
Ø Ongunstige prognose: braken, eetbuien, premorbide klinische problemen, laattijdige aanmelding
copyright Myriam Vervaet
4
Lichamelijke complicaties van AN Ø Ø Ø Ø Ø Ø
Anemie Leukopenie hypoglykemie Afwijkende levertests Constipatie en vertraagde maagontlediging Diverse stoornissen in hormonale functies Ø (schijnbare) hypothyreoïdie Ø Onderdrukking oestrogenen met vertraging puberteit, menstruatiestoornissen, onvruchtbaarheid, verminderde borstontwikkeling, versnelde osteoporose, achterstand lengte groei
[email protected]
Differentiële diagnose AN Ø Ø Ø Ø Ø Ø
Lichamelijke ziekten : lich onderzoek, labo en schildklier Verschil met depressie: preoccupatie met eten en gewicht, afkeer
van calo’s
Verschil met OCD: focus op eetgedrag en lichaam, leeftijd Verschil met psychotische stoornis: inhoud van angst, contact
met pt
Somatoforme stoornis: lich klachten worden als oorzaak aangegeven Verschil tussen AN/BP en B/P: BMI
[email protected]
Bulimia Nervosa
[email protected]
5
Lichamelijke consequenties van BN Ø Zwelling
van de parotisklier en cariës tot maagdilatatie en maagbloeding Ø Verstoorde elektrolytenbalans met hypokaliëmie kan levensbedreigend zijn (nier & hartfalen) Ø Verstoorde vochtbalans met uitdroging en/of oedeem Ø Oesofagitis
[email protected]
6
Differentiële diagnose van BN Ø Verschil
met snoepdrang & overeten
Ø Geheim & controleverlies Ø Verschil
met eetbuien die voorkomen bij:
Ø Stemmingsstoornis & middelenmisbruik Ø Impulscontrolestoornis Ø Persoonlijkheidsstoornis cluster B Ø Psychische traumatisering door misbruik
[email protected]
Diagnose BED (DSM-V) ü Terugkerende
episodes van significant meer voedsel op korte tijd met gevoel van controleverlies ü Eten gebeurt snel, alleen en gaat gepaard met schuld & schaamte ü Meestal gepaard met overgewicht met: ü meer gezondheidsrisico’s, ü meer psychopathologie en ü Meer interpersoonlijke en professionele problemen
Comorbiditeit bij alle ED ü Angst
en stemmingstoornissen, obsessievecompulsieve en persoonlijkheidsstoornissen ü Noodzaak van aard en ernst te kennen ü Oorzakelijk of onderhoudend ü Indien oorzakelijk: prioritaire behandeling met doorverwijzingsbeleid
[email protected]
7
Verklarend onderzoek van symptoom naar syndroom
INFORMATIEVERWERKING prikkel
betekenis
reactie (Hatch et al., 2010)
Breinactiviteit wordt gestuurd (motivatie) door:
minimalisatie van GEVAAR en maximalisatie van REWARD
Het percipiëren en interpreteren van prikkels vormen het motief bij het sturen van gedrag ü
Cognitieve flexibiliteit, flexibel leren en her-leren van stimulus-reward associaties (BIS/BAS) zijn van cruciaal belang voor het nemen van beslissingen en doelgericht gedrag en dus MENTAAL GEZOND FUNCTIONEREN
ü
Studies tonen aan dat dit informatie-verwerkingproces verstoord verloopt bij ED en dat dit mogelijks als dispositie bij AN maar zeker door malnutrie en extreem ondergewicht nog versterkt wordt. (Sarrar et al., 2011, in press, Psychoneuroendocrinololgy)
8
Wat loopt er fout in deze informatieverwerking Emotie
Gedachten
respons
Gevoelens
perceptie
Interpretatie
gedrag
De veranderde 5 HT (verhoogde 5HT1A en verminderde 5HT2A) en DA (verhoogde binding van D2/D3) receptor densiteit is bij AN vooral geconcentreerd in het limbisch systeem (emotie-regulatie). Deze houdt aan bij herstelde AN (‘trait’). (Kaye et al., 2008; Ribases et a., 2003,2005; Wagner et al., 2007; Gatt et al., 2008; Joffe et al., 2009)
Verschillen in temperamentdimensies bij eetstoornissen geven aanleiding tot verschillende categorieën (n = 1800) T E M P E R A M E T
Leedvermijdend (HA) serotonerg
hoog
Prikkelzoekend (NS) dopaminerg sociaal gericht (RD) noradrenerg
middelmatig
Volhardend (P) noradrenerg laag
Anorexia Nervosa AN-R
Bulimia Nervosa
eetbuistoornis
AN-BP
(Vervaet et al., 2011, Harrison et al., 2010; Jappe et al., 2010)
9
Disfunctionele emotieregulatie (1) Alle ES vertonen een hoge score op “het vermijden van leed” (‘punishment sensitivity’, HA) » Vermijden van falen en extreme zorgen over het maken van fouten en twijfelen over acties » Het perfectionisme is zowel prestatiegericht als sociaal gericht (willen door iedereen “aantrekkelijk” gevonden worden) met extreme zelfkritiek
(Castro Fornieles et al,2007; Harrison et al., 2010; Jappe et al., 2010)
Disfunctionele emotieregulatie (2) Bij Anorexia Nervosa: hoge score “punishment sensitivity” x lage score voor “reward sensitivity” x hoge score voor “persistentie” VERMIJDEN van negatieve emoties & (sociale) conflictsituaties
Bij Bulimia Nervosa & Eetbuistoornis: hoge score “punishment sensitivity” x matige tot hoge score voor “reward sensitivity” x matige tot lage “persistentie” ONTSNAPPEN uit negatieve emoties & conflictsituaties
Verklarende diagnostiek: gemeenschappelijke kern
Angstige Persoonlijkheid
Perfectionisme
Sociaal psychologische kwetsbaarheid Perceptie van weinig sociale support & lage status
Body dissatisfaction/ low selfesteem Cognitieve schemata (preoccupatie met lichaam) Disfunctioneel eetgedrag (inhibitie-desinhibitie) (Daniels, 2000; Ghaderi & Scott, 2000; Lieberman et al., 2001; Okine, 2000; Gerner & Wilson, 2005; Paxton et al., 1999; Stice et al., 2002; Ricciardelli & McCabe, 2004; Fairburn, 2003; Vervaet ea, 2005)
10
Sociale situaties worden als bedreigend ervaren Interpretatiefouten (ze keuren mij af)
Aandachtsverschuiving (van inhoud naar vorm)
Ik moet perfect zijn / ik moet er perfect uitzien Presteren en zelfkritiek
Ideaal eetpatroon
Ontwikkelen van eetstoornis Restrictief eten AN (inhibitie) Het vermijden van negatieve emoties
Eetbuien en braken BN & BED (des-inhibitie) Het ontsnappen uit negatieve emoties
Pathologische patronen van ‘Social Reward’ & ‘Attention’ bij AN “aantrekkelijkheid wordt niet sociaal maar vormelijk ingevuld”
Impliciete evaluatie van vrouwelijke gezichten is NIET BELONEND voor REC AN (itt hun expliciete evaluatie en CON waarbij approach gedrag wordt waargenomen). ITT tot CON vermijden zij de ogen en het gezicht (saliënte sociale stimuli) en scannen het lichaam van anderen
Wat loopt er fout in deze informatieverwerking Emotie
Gedachten
respons
Gevoelens
perceptie
Interpretatie
gedrag
11
Mentale processen: het verwerken van prikkels Tokley & Kemps, 2007; Whitney et al., 2008; Lopez e.a., 2008; Glauert et al., 2010; Elke Smeets et al., 2010. Gao et al., 2011; Harrison, Tchanturia & Treasure, 2012
Selectieve aandacht • Vertraagde reactietijden bij eet- en lichaamsgerelateerde woorden of bij lichaamsvormen
Centrale coherentie
Set-shifting • Verminderd zowel oorzakelijk als onderhoudende factor
• Globale integratie zwak : state (AN; lage BMI?) • Informatie wordt erg gefragmenteerd bekeken trait
Wat loopt er fout in deze informatieverwerking Emotie
Gedachten
respons
Gevoelens
perceptie
Interpretatie
gedrag
Gedragsregulatie AN ü ü ü ü
Voedselrestrictie wordt een hanteringsmechanisme voor emoties (vermijding leidt tot leegte) Voedselweigering = sterk bekrachtigend Omkering ‘food-reward’ naar ‘food-danger’(zelfs bij REC AN) Men verdwijnt ‘letterlijk’ en ‘figuurlijk’ “AN keeps me safe or in control”
ü
Starvation- syndrome = de “gekozen” oplossing leidt tot versterking van negatieve stemming & obsessionaliteit met aandachtsbias, vertraagd en rigide denken en deficieten in executieve functies (Felicity et al., Biol. Psychiatry; 2011)
12
Disinhibitie processen bij andere ED (Novelty Seeking & Persistence)
ü Bij
ervaren van “frustratie” eetbuien worden eetbuien (=frustratie) dan gevolgd door compensatiegedrag ü De frequentie van “escape-mechanismen” zeggen ons iets over de mate van frustratietolerantie en zijn dus prognostisch belangrijk ü Vaak
Behandeling van eetstoornissen Emotie
Gedachten
respons
Gevoelens
perceptie
Interpretatie
gedrag
Psychofarmaca – Psychotherapie – Eetpatroon
Motivatie voor behandeling ü AN:
pt zelf niet; komen meestal onder druk van derden
ü BN:
ü Enkel om eetbuien te doen stoppen ü enkel om gewicht niet te laten stijgen
[email protected]
13
Het verschil tussen intenties & gedragsverandering ü “ik
wil geholpen worden” wil dat anderen mij met rust laten” ü “ik wil dat anderen zich gelukkiger voelen” ü “ik wil eerst werken aan mezelf vooraleer beslissingen te nemen in mijn leven” ü “ik wil verdere stappen zetten in mijn leven” ü “ik wil enkel het beste voor mijn dierbaren” ü “ik
(Waller, 2012)
Eerste gesprekken: anamnese ü Gezinssamenstelling
+ erfelijke belasting en eet-historiek (+ compensatiegedrag; evolutie van problematiek & voor wie probleem met welke reacties ü Graad van perfectionisme (piekeren) + sociale angst (perceptie van sociale status); impulsiviteit ü Co-morbiditeit: angst, depressie, middelenmisbruik, traumata… ü Rationale van structuur van behandeling ü Gewichts-
[email protected]
Perfectionisme Prestatiegericht Perfectionisme
Zelfkritisch perfectionisme
Stellen van hoge standaarden Hoge verwachtingen Belang van ambitie & competitiviteit
Nooit goed genoeg Fouten zijn onaanvaardbaar Twijfel over prestaties Concurrentiëel
[email protected]
14
FAALANGST
ACTIEF VERMIJDINGSGEDRAG
PASSIEF VERMIJDINGSGEDRAG
Voorbeeldig gedrag Overmatig, gedetailleerd studeren
Bevestiging vragen Procrastinatie
Perfect doen wat gevraagd wordt ‘na’doen
Niet beslissen Niet of weinig studeren
[email protected]
Perfectionisme & sociaal disfunctioneren Sterke automatische gedachten Ø Sociale perceptie: Ø Anderen worden ervaren als veroordelend, misprijzend Ø Men ervaart zz als hulpeloos om de perceptie van anderen te beïnvloeden
Ø Beïnvloedt interpersoonlijke contacten Ø Hypercompetitiviteit met vergelijken en zich meten met de besten Ø Ook in Intieme relaties Ø Ook in Therapeutische relatie Ø Meer stress Ø Fixatie op het hebben van geen stress Ø Een sterke behoefte om geen angst te voelen
Ø Anxiety Sensitivity Ø Hoe minder bevredigende oplossingen hoe langer problemen blijven duren
[email protected]
Behandeling van ED Ø Eetpatroon
en gewicht
Ø Psychotherapie Ø Farmacotherapie
[email protected]
15
Motiveren voor de ‘juiste’ behandeling ü Leren
inschatten van onderliggende mechanismen en samenwerken ü Invoeren van motivationele gespreksvoering ü Doorverwijzen
ü Exploreren van ziekte-inzicht ü Wegwerken van weerstand ü Activeren door vertrouwen te stimuleren in eigen kunnen en concretiseren van de stapsgewijze verandering
Eetpatroon en Gewicht bij AN Ø Energiebehoefte (van 1500 naar 2300Kcal); Ø Beleid gewichtstoename (streefG: menstruatiegewicht; BMI:min 20) Ø Tempo gewichtstoename: geleidelijk 0,25-0,50 kg/week ambulant en 0,50-1,50 kg week opname Ø Refeeding syndroom: eerste 2weken intensieve somatische controles Ø Sondevoeding: bij hypoglycemie voorkeur voor continue. Geen parenterale voeding (APA, 2000 en NICE-richtlijnen, 2004)
[email protected]
Psychotherapie bij AN Ø Zowel
ambulant als residentiëel beperkte effectiviteit en bij voorkeur in homogene groepen Ø Moet gericht zijn op gewichtsherstel, abstinentie van compensatie, herstel lichaamsbeleving en disfunctionele cognities Ø Geen meerwaarde voor toevoegen van gezinstherapie (jonge ptn)
[email protected]
16
CBT bij AN
Ø
Therapeutische relatie: motivatiestrategie Ø GEBRUIK VOOR- NADELENMATRIX
Ø
Cognitieve herstructurering: perfectionisme, zelfbeeld
Ø
Interacties met gezin en leeftijdsgenoten
[email protected]
Farmacotherapie bij AN Ø Psychofarmaca: Ø Overige
beperkte waarde medicatie
Ø Maagzuurremmers niet bewezen, sommige tegengeïndiceerd Ø Laxantia: indien ndz Ø Eetlustopwekkende middelen: niet Ø Zink: geen bezwaar bij deficiëntie Ø Behandeling osteopenie/osteoporose: geen effect
[email protected]
Eetpatroon bij BN ü Er
wordt gestart met 1800 Kcal (vaak verdeeld over meerdere eetmomenten) ü Eerst braken stoppen en restrictief eten (antecedenten en consequenten van eetbuien); stoppen met laxativa-misbruik ü Wat lokt eetbuien uit en wat onderhoudt ze (functie eetdagboek) ü Wegen wordt gereduceerd: liefst voor de sessie (zelden grote G-toename)
[email protected]
17
Aanleren van normaal eetpatroon Ø Eerst
Regelmatig:
Ø 3 hoofdmaaltijden en 3 tot 4 tussendoortjes (nooit meer tussentijd dan 2 à 3 uur) Ø Dan
Voldoende eten:
Ø voorlichtingsbrochures over gezonde voeding, werk met porties en gevarieerd Ø Introductie
verboden voedsel:
Ø met systematische desensitisatie
[email protected]
Cognitieve Gedragstherapie bij BN Ø Klinische relevantie groter dan bij IPT Ø Individuele versus groep Ø Motivatiestrategie met voor- en nadelenmatrix Ø Dieetmanagement Ø Cue exposure & responspreventie Ø Cognitieve technieken wenselijk Ø Dialectische gedragstherapie (Fairburn ea, 1995; Anderson & Maloney, 2001; Agras ea, 2000; Jansen ea, 2002)
[email protected]
Behandeling bij BED Ø
CGT, CT, GT & CGT-zelfhulp (IPT) zijn effectief om de eetbuifrequentie te doen dalen (> 12 weken),
Ø
geen betekenisvolle G afname, wordt pas op moment dat eetpatroon genormaliseerd is nagestreefd
(Stice, 2002; NICE, 2004; Dingemans ea, 2002)
[email protected]
18
Behandeling afstemmen op emotionele motieven • behoeftebevrediging • Discipline-probleem
• Emotioneel eten • stemmingsprobleem
Aangenaam
Hulpeloosheid & verdriet
gedragsmanagement
CBT + psychofarmaca
• Binge-eating • eetstoornis
Men voelt zich afgewezen
Gespecialiseerde CBT + fluoxetine
Vicieuze cirkel van eetbuien Korte termijn consequentie
Lange termijn consequenties -
- -
Reductie van opgelopen spanning “niemand ziet het en niemand heeft er last van”
-
-
-
Toename negatieve zelfevaluatie, hulpeloosheid en hopeloosheid Door schaamte & schuldgevoelens toename sociale isolatie en destructieve relatievorming Somatische klachten oa oedemen
Sympathische arousal
Van emotioneel regulatiemechanisme naar cognitieve kwetsbaarheid ● Rol
van executieve functies:
» disfunctioneren maakt dat iemand moeilijk gedrag stuurt door eigen beslissingen of plannen » Bij gevoel van “bedreiging” wordt men emotioneel “overspoeld” en reageert men impulsief ● Sensitiviteit
voor reward/punishment:
» Overgevoeligheid voor “straf=oncomfortabele gevoelens” doet impulsief kiezen voor “nu-moment”
19
Problemen in de therapeutische relatie Ø
Ø
Competitiviteit en rivaliteit Idealiseren en erotiseren van de therapeutische context Controleren en domineren teneinde emotionele kwetsbaarheid te vermijden
Ø
Concretiseren van werkdoelstellingen
[email protected]
Tips voor ouders met opgroeiende kinderen (Loth et al., Int J Eat Disord 2009; 42:146–152)
ü ü ü ü ü ü ü ü
Enhance parental support; Decrease weight and body talk; Provide a supportive home food environment; Model healthy eating habits and physical activity patterns; Help your children to build selfesteem beyond looks and physical appearance; Encourage appropriate expression of feelings and use of coping mechanisms; Increase your understanding of eating disorder signs and symptoms; Gain support in dealing appropriately with your own struggles.
[email protected]
Websites ü VAE ü www.anbn.be ü www.eetexpert.be ü www.eetstoornis.info ü www.sabn.nl ü www.proud2bme.nl
[email protected]
20
