Kindergeneeskundige zorg bij eetstoornissen

Kindergeneeskundige zorg bij eetstoornissen Protocol

Bestemd voor kinderafdeling Medisch Centrum Alkmaar mei 2013

Page 1 of 31

Inhoud 1. Doel 2. Definities 3. Algemene opmerkingen 4. Doel van de kindergeneeskundige zorg 5. Handelwijze 5.1. diagnostiek 5.2. behandeling 5.3. poliklinische follow-up: dentitie, verminderde botdichtheid, amenorroe, groei 6. Verantwoordelijkheden / bevoegdheden 7. Somatische complicaties bij anorexia nervosa bij kinderen en adolescenten 8. Informatie voor patiënten 9. Nuttige adressen en links 10. Wetgeving 11. Bronnen 12. Bijlagen (14) en flowsheets (3)



Page 2 of 31

1. Doel: Zorgprogramma voor patiënten met anorexia nervosa en andere eetstoornissen die gepaard gaan met ondergewicht uitgevoerd door Triversum en de afdeling Kindergeneeskunde van het Medisch Centrum Alkmaar (MCA). 2. Definities: (in januari 2014 volgt aanpassing vlgs DSM V) Anorexia nervosa is een psychiatrisch ziektebeeld dat wordt gekenmerkt door: • weigering het lichaamsgewicht op of boven een voor de leeftijd normaal gewicht te houden • intense angst om in gewicht toe te nemen, terwijl er sprake is van ondergewicht • verstoorde lichaamsperceptie • secundaire amenorrhoe Hierin worden 2 types onderscheiden: • restrictief type • purgerend / vreetbuien type 3. Algemene opmerkingen: • Dit protocol maakt deel uit van het zorgprogramma voor patiënten met eetstoornissen dat wordt uitgevoerd door Triversum en het Medisch Centrum Alkmaar (flowsheet1). • Doelgroep: alle kinderen tot 18 jaar die naar Triversum of het MCA worden verwezen i.v.m. diagnostiek naar en/of behandeling van anorexia nervosa. • Kindergeneeskundige beoordeling door de coördinerend kinderarts in het MCA maakt deel uit van de intake procedure, ook als het kind voorafgaand door een kinderarts elders is gezien. • Bij klinische behandeling van een patiënt met anorexia nervosa in Triversum wordt de kindergeneeskundige begeleiding gedaan door de afdeling Kindergeneeskunde van het MCA. • Bij poliklinische behandeling van een patiënt met een eetstoornis in Triversum wordt de kindergeneeskundige begeleiding gedaan door de afdeling Kindergeneeskunde van het MCA, tenzij de patiënt voorafgaand aan de verwijzing bij een kinderarts elders werd gezien. • De coördinerend kinderarts maakt deel uit van het behandelteam voor anorexia nervosa in Triversum. De kinderarts kan zowel de verwijzer zijn naar Triversum als consulent voor kinderen die via andere trajecten naar Triversum verwezen worden. De kinderarts is van meet af aan betrokken bij de somatische zorg rondom elk kind met anorexia nervosa dat naar Triversum wordt verwezen, onafhankelijk van de verwijzer, in alle fasen van de behandeling.

4. Doel van de kindergeneeskundige zorg: • Onderzoek naar somatische oorzaken van anorexie leidend tot ondervoeding • Vastleggen van de mate / beoordelen van de ernst van (complicaties van) ondervoeding • Behandeling van (complicaties van) ondervoeding en van de eventuele onderliggende ziekte • Kindergeneeskundige begeleiding gedurende het behandeltraject in Triversum.



Page 3 of 31

5. Handelwijze: 5.1. Diagnostiek: e • De 1 presentatie van een patiënt vindt plaats op de polikliniek kindergeneeskunde van het MCA.

•

•

Het doel van de diagnostische fase is: onderzoek naar somatische oorzaken van anorexie leidend tot ondervoeding en vastleggen van de mate / beoordelen van de ernst van (complicaties van) ondervoeding. De middelen die in de diagnostische fase gebruikt worden zijn o Anamnese: algemeen en specifiek (bijlage 1) o Lichamelijk onderzoek: met speciale aandacht voor: vitale parameters, voedingstoestand, complicaties van ondervoeding, groei en puberteitsontwikkeling, eventuele onderliggende ziekte (bijlage 2). o Aanvullend onderzoek: met speciale aandacht voor: groeigegevens, milieu interieur, deficiënties, specifieke diagnostiek bepaalde aandoeningen indien geïndiceerd (bijlage 3).



Page 4 of 31

5.2. Behandeling: De kinderen jeugdpsychiatrie is verantwoordelijk voor de aard en inhoud van de begeleiding. Deze is afhankelijk van de ernst van de stoornis, eventuele co-morbiditeit, de aanwezigheid van systeemproblematiek en de noodzaak tot klinische monitoring. Dit bepaalt wanneer, óf en waar de behandeling plaatsvindt. Zo mogelijk ambulant, indien nodig is er een korte klinische fase in de behandeling.

De kinderarts stelt op grond van de bevindingen gedaan in de diagnostische fase een somatisch behandelplan op (bijlage 4A: Behandelplan algemeen en bijlage 4B: Behandelplan bij klinische opname) en coördineert de uitvoering hiervan (bijlage 5: Indicaties voor klinische opname, bijlage 6: Activiteitenpatroon en bijlage 7: Voedingsbeleid. Locatie: Middelen:

MCA of Triversum, klinisch of poliklinisch (Flowsheet 2)Doel: Herstel van de voedingstoestand met aandacht voor complicaties van ondervoeding / refeeding syndroom / purgeergedrag / onderliggende ziektes. Poliklinische controle; Klinische opname; Anamnese, lichamelijk onderzoek, aanvullend onderzoek.

5.3. Poliklinische Follow-up: Na het afsluiten van de behandelingsfase wordt de patiënt laagfrequent door de kinderarts in e samenwerking met een in eetstoornissen gespecialiseerd 2 -lijns diëtist gecontroleerd tot de leeftijd van 18 jaar met speciale aandacht voor: gewichtshandhaving. Er is geen standaard richtlijn voor de follow-up van adolescenten met anorexia nervosa. Afhankelijk van de ernst van het ondergewicht, de duur van de ziekte, de therapietrouw, snelheid van herstel, het al dan niet purgeren, de leeftijd waarop het ondergewicht en de eetstoornis begon, de groei en ontwikkeling van de patiënt zal er per individu gekeken moeten worden hoe intensief de follow-up zorg moet worden. Onderstaande is dan ook een expert-opinion. 3.1.Frequentie ste 1. Acute fase (ip 1 2 wk van hervoeden) met hoog risico voor hervoedingssyndroom zonder opname-indicatie: • Streven 2 a 3 x/wk policontrole inclusief lab/ECG controle • Daarna afbouwen op geleide kliniek • In principe “ziekenhuis thuis” beleid, maximaal 2 weken ste 2. Acute fase (ip 1 2 wk van hervoeden) met laag risico voor hervoedingsyndroom: • Ip 1 x/wk controle, lab/ECG op indicatie • Daarna afbouwen op geleide kliniek 3. Herstelfase 1. Bij ondergewicht: • 1 x/3 mnd revisie groei en maturatie tot volledig herstel groei/maturatie, inclusief menstruatie 2. Bij gezond gewicht, goede groei en maturatie en regelmatige menstruatie: • 1 x/jr revisie tot leeftijd van 18 jr 3. Bij gezond gewicht, uitblijven goede groei/maturatie of menstruatie: • 1x /6 mnd revisie NB: Bij excessief purgeren/risicovol gedrag: afhankelijk van mate van purgeren vervolg elektrolyten e.a., wisselend van meerdere malen per week tot 1 x per maand tot niet. Nb: Bij acute voedsel- of vochtweigering: Indicatie voor beoordeling < 3 dg



Page 5 of 31

Dentitie Advies: • Bij start behandeling beoordeling door tandarts (glazuur, cariës, gebit/ tandvlees e.a.) • Bij braken 1 x/3 mnd. • Anders 1 x/6 mnd Verminderde botdichtheid: • Prevalentie: tot 30 % van patiënten met AN, ook bij jongens • Mate van verminderde botdichtheid: correlatie met ernst gewichtsverlies, ernst ondergewicht, duur van amenorroe. • Probleem: verminderde opbouw van de piekbot massa (45-60% opbouw piekbot massa vindt plaats tijdens 2de decade) • Hoe dichter de anorexia nervosa bij de (te verwachten) menarche begint, hoe ernstiger de gevolgen zijn. Indicactie DEXA-scan bij patiënt met AN of EDNOS: • Eetstoornis langer dan 12 maanden bestaand of • Gewichtsverlies > 15 % van uitgangsgewicht EN o Premenstrueel o Of < 1 jaar postmenarche • Amenorroe > 6 maanden bestaand • Pathologische fracturen Interpretate uitkomst DEXA-scan, met name lumbale wervelkolom: • Z-score < -1.0 SDS binnen normale range • Z-score tussen -1.0 en -2.5 SDS verminderde botdichtheid • Z-score > -2.5 SDS ernstig verminderde botdichtheid Advies: • Normale Z-score of verminderde botdichtheid: o Herstel van gewicht meest belangrijk! o Psycho-educatie o Adequaat dieet o Lichte activiteiten (indien somatische situatie dat toestaat) NB: excessieve inspanning heeft negatieve effecten • Ernstig verminderde botdichtheid: o Als boven, echter: advies contactsporten/risicosporten te vermijden • Bij afwijkingen DEXA of persisteren ondergewicht/eetstoornis herhalen DEXA scan na 18 mnd Nb: geen bewezen effect van bisfosfanaten, IgF-1, calcium/vitamine D/ e.a. Wel wordt voor iedere adolescent een adequate hoeveelheid calcium/vitamine D via dieet of evt met suppletie geadviseerd. Amenorroe: Meestal is er sprake van een hypogonadotroop hypogonadisme. CAVE: ovulatie kan optreden ondanks amenorroe: voorbehoedsmiddelen wel nodig. DD/ Secundaire (en deels primaire) amenorroe: 1. Hypothalame dysfunctie: chronische ziekte, stress, depressie, extreem sporten, ondergewicht/eetstoornis, traumatic brain injury, CNS-tumoren 2. Hypofysaire dysfunctie: hyperprolactinoom (pituitary adenoom, medicatie) 3. Ovariele dysfunctie: Polycysteus ovarium syndroom (PCOS), prematuur ovarieel falen 4. Overig: zwangerschap, anticonceptie, diabetes mellitus, hypo-of hyperthyreoidie)



Page 6 of 31

Persisterende primaire amenorroe (afwezigheid menstruatie op lft 15 jr): Bij afwezigheid mammae (= geen tekenen oestrogeen activiteit) Consult kinderendocrinoloog Persisterende secundaire amenorroe: Bij ontbreken alarmsignalen (galactorroe e.a.) + bij > 6 mnd op gezonde gewicht: Consult kinderendocrinoloog of gynaecoloog. Indien alarmsignalen: eerder aanvullende diagnostiek. NB. In principe geen hormonen of orale anticonceptie: dit vertroebelt de follow–up van de eetstoornis (schijnbaar herstel oestrogene activiteit) en groeischijven sluiten eerder (bemoeilijking inhaalgroei). Groei: Vaak is er stagnatie in de lengtegroei: ondanks herstel voedingstoestand wordt de genetisch voorspelde eindlengte regelmatig niet gehaald (met name bij premenarcheale start van de eetstoornis). 6. Verantwoordelijkheden / bevoegdheden: Omdat somatische en psychiatrische zorg van de patiënt met eetstoornissen in het MCA niet los van elkaar kunnen worden gezien, en ook omdat de begeleiding en verzorging van een dergelijke patiënt veel tijd en energie kost, moet ook binnen het MCA een behandelteam aanwezig zijn. Dit team heeft uiteraard nauw contact met het “outreachend” behandelteam van Triversum, maar kent ook een aantal disciplines eigen aan de afdeling Kindergeneeskunde. Het somatisch behandelplan maakt deel uit van het totale behandelingsplan. Het is van zeer groot belang dat onafhankelijk van de locatie van de patiënt, somatische en psychiatrische/therapeutische zorg van meet af aan tezamen gaan. (zie: bijlage 8 Teamwerk).

7. Somatische complicaties bij anorexia nervosa bij kinderen en adolescenten: Zie bijlage 9. In sommige gevallen kan medicatie en voedingssupplementen worden voorgeschreven of juist ontraden worden. 8. Informatie voor patiënten

www.eetstoornisinfo.nl (site van de Nederlandse Academie voor Eetstoornissen) www.proud2bme.nl www.kenniscentrum-kjp.nl 9. Nuttige adressen en links Gespecialiseerde Kinder- en Jeugdinstellingen voor patienten met eetstoornissen • • • • • • • • •

De Bascule, Centrum voor Eetstoornissen, Amsterdam: www.debascule.com Accare, Centrum voor Eetstoornissen, locatie Almere en Smilde: www.accare.eu. Centrum Eetstoornissen Ursula, Leidschendam: www.centrumeetstoornissen.nl Curium, Oegstgeest: www.curium.nl Triversum, Centrum voor Kinder- en Jeugdpsychiatrie, Alkmaar: www.triversum.nl Erasmus Medische Centrum: erasmus mc eetstoornissen, Rotterdam: erasmusmc.nl Altrecht eetstoornissen Rintveld, Zeist: www.altrecht.nl/rintveld Amarum, specialistisch centrum voor eetstoornissen, Zutphen en Nijmegen: www.amarum.nl GGZ Oost Brabant, Specialistisch Centrum Eetstoornissen, Veghel: www.ggzoostbrabant.nl



Page 7 of 31

10. Wetgeving

Streven is vrijwillige behandeling. Zie eveneens: http://www.rijksoverheid.nl/onderwerpen/dwang-in-de-zorg WGBO (wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst) o Ter afwending acuut levensgevaar tgv somatiek o Tegen wil patiënt o Evt mbv fixatie/dwang/medicatie (bv anxiolytica/sedatie) o Toetsing bij collega/evt psychiater. o Voorbeeld: hypoglykemie bij voedselweigering IBS (In bewaring stelling): o Acuut gevaar voor zichzelf of anderen o Ten gevolge van psychiatrische aandoening o Kinder- en Jeugdpsychiater/crisisdienst: geneeskundige verklaring opstellen o de burgemeester fiatteert de gedwongen opname o Na fiattering door burgemeester z.s.m. opname in ieder gevalbinnen 24 uur in een BOPZ aangemerkte instelling o Voorbeeld: suïcidaliteit. Bij anorexia dreigende ernstige somatische problematiek en ontkennen ernst psychiatrische problematiek. RM (rechtelijke machtiging). o Instemming met behandelplan op vrijwillige basis lukt niet o Gevaar (niet acuut, wel op lange termijn) tgv psychiatrische aandoening o Beoordeling door onafhankelijk Kinder-en Jeugdpsychiater o Behandelplan + geneeskundige verklaring worden opgestuurd naar de Officier van Justitie, die de rechter verzoekt om een zitting te plannen. o zitting binnen 2 weken na verzoek O.v.j. o Na uitspraak binnen 2 wk opname in een BOPZ aangemerkte instelling o Vanuit hier evt (met instemming van behandelplan) naar vervolgtraject VM (voorwaardelijke machtiging): o Bewerkstelligen instemming met voorwaarden voor een ambulante behandeling. o Gevaar (niet acuut, wel op lange termijn) tgv geestesziekte o Beoordeling door onafhankelijk Kinder-en Jeugdpsychiater o Behandelplan + voorwaarden + geneeskundige verklaring worden opgestuurd naar de O.v.j., die de rechter verzoekt een zitting te plannen. o de zitting vindt z.s.m. plaats maar in ieder geval binnen 2 weken. o o Bij niet het zich niet houden aan de voorwaarden of wanneer er anderszins gevaar ontstaat veroorzaakt door de psychiatrische stoornis, wordt de VWM geconverteerd in een VM en volgt opname in een BOPZ-aangemerkte instelling.alsnog BOPZ afdeling Wet BOPZ (wet bijzondere opneming in psychiatrische ziekenhuizen): o Regelt de gedwongen opname in de psychiatrie. Wel biedt de BOPZ ook de mogelijkheid tot dwangbehandeling, om het gevaar af te wenden waarvoor iemand opgenomen is en dat door de weigering van de noodzakelijk geachte behandeling aanwezig blijft. o Uitvoering dient plaats te vinden binnen een door het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport daartoe aangemerkte instelling.



Page 8 of 31

11. Literatuur bronnen

Multidisciplinaire Richtlijn Eetstoornissen, diagnostiek en behandeling van eetstoornissen 2006, www.ggzrichtlijnen.nl, ondersteuning en begeleiding Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO en het Trimbos-Instituut, ISBN 9052535302. Trimbos richtlijn eetstoornissen 2006; : 1–212. Boateng AA, Sriram K, Meguid M, Crook M. Refeeding syndrome: Treatment considerations based on collective analysis of literature case reports. Nutrition 2010; 26: 156–167. Manzanares W, Hardy G. Thiamine supplementation in the critically ill. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2011; 14: 610–617. Fuentebella J, Kerner JA, Refeeding Syndrome. Pediatric Clinics of NA 2009; 56: 1201–1210. Fitzpatrick KK, Lock J. Anorexia nervosa. Clin Evid (Online) 2011 apr 11; 2011. Teng K. Premenopausal osteoporosis, an overlooked consequence of anorexia nervosa. Cleveland Clinic Journal of Medicine 2011; 78: 50–58. Birmingham CL, Treasure J. Medical management of eating disorders. 2010, Cambridge University Press. Eating disorders guide: Critical Points for Early Recognition and Medical Risk Management in the Care of Individuals with Eating Disorders, 2012. Academy for Eating Disorders. A.A. van Elburg, M.E. Rijken. Jongeren met eetstoornissen, behandeling in een zorglijn. UMCU, Divisie Hersenen, afdeling kinderen jeugdpsychiatrie, Koninklijke van Gorcum 2004. Protocol Kindergeneeskundige Zorg Anorexia Nervosa Willem-Alexander Kinder- en JeugdCentum Leids Universitair Medisch Centrum 2005 Protocol Anorexia Nervosa AMC 2012. A.C.M.van Bellegem



Page 9 of 31

CRITERIA DSM IV Anorexia Nervosa A. Weigering het lichaamsgewicht te handhaven op of boven een voor de leeftijd en lengte minimaal normaal gewicht (bijvoorbeeld gewichtsverlies dat leidt tot handhaven van het lichaamsgewicht op minder dan 85% van het te verwachten gewicht; of het in de periode van groei niet bereiken van het te verwachten gewicht, wat leidt tot een lichaamsgewicht van minder dan 85% van het te verwachten gewicht). B. Intense angst in gewicht toe te nemen of dik te worden, terwijl er juist sprake is van ondergewicht. C. Stoornis in de manier waarop iemand zijn of haar lichaamsgewicht of lichaamsvorm beleeft, onevenredig grote invloed van het lichaamsgewicht, of lichaamsvorm op het oordeel over zichzelf of ontkenning van de ernst van het huidige lage lichaamsgewicht. D. Bij meisjes, na de menarche, amenorroe, dat wil zeggen de afwezigheid van ten minste 3 achtereenvolgende menstruele cycli. (een vrouw wordt geacht een amenorroe te hebben als de menstruatie alleen volgt na toediening van hormonen, bijvoorbeeld oestrogenen). Restrictief type: Niet geregeld bezig met vreetbuien en/of purgerende maatregelen (braken, misbruik van laxantia, diuretica en klysma’s) Purgerend type: Wel geregeld vreetbuien en/of purgerende maatregelen Boulimia nervosa Recidiverende episodes van vreetbuien.

Een episode wordt gekarakteriseerd door: • Het binnen een beperkte tijd (bijv. 2 uur) eten van grote hoeveelheid voedsel die beslist groter is dan wat de meeste mensen in dezelfde periode en onder dezelfde omstandigheden zouden eten. • Een gevoel de beheersing over de duur van het eten en de hoeveelheid die geconsumeerd wordt tijdens de episode kwijt te zijn. B. Recidiverend inadequaat compensatoir gedrag om gewichtstoeneming te voorkomen zoals braken, laxantiagebruik, overbewegen e.d.). • De vreetbuien en de inadequate compensatoire gedragingen komen beide gemiddeld ten minste twee maal per week gedurende drie maanden voor. • Het oordeel over zichzelf wordt onevenredig mate beïnvloed door de lichaamsvorm en het lichaamsgewicht. • Niet uitsluitend tijdens anorexia nervosa EDNOS (ES-NAO), purgerend en niet-purgerend type. Eetstoornissen die niet voldoen aan al de criteria bijv. AN met menstruatie, bij mannen of nog maar net boven de 85% gewicht BN maar frequentie niet voldoende Inadequate compensatoire gedragingen bij kleine hoeveelheden voedsel Herhaald kauwen op en uitspugen van maar niet doorslikken van grote hoeveelheden voedsel Vreetbuistoornis

NB: in principe vanaf januari 2014 nieuwe criteria (DSM-V) http://www.eetstoornis.info/nae/cms_ken3.nsf/viewdoc/4AA73A2A65555DB6C125727D0070 CF5B

Terug



Page 10 of 31

Differentiaal diagnose verminderde intake en afvallen: (niet volledig) Somatische oorzaken • Hartfalen (cardiomyopathie, myocarditis, congenitale hartafwijking) • Ernstig obstructief of restrictief longlijden (CF, CARA) • Achalasie, malabsorptie (coeliacie, pancreasinsufficiëntie, CF), IBD (Crohn, colitis ulcerosa) • Tumor (cerebri) • Tuberculose, HIV • DM, M. Addison, hyperthyreoïdie • Leukemie, lymfoom, anemie • Medicamenteus (regulier en misbruik; levothyroxine, insuline bij DM, SSRI’s (selectieve serotonine heropname remmers) • Intoxicaties: drugs Psychiatrische oorzaken • Typische eetstoornis: anorexia nervosa, beperkend subtype of anorexia nervosa, eetbuienpurgerend subtype • Depressieve stoornis • Psychotische stoornis: vergiftigingswaan, stemmen (akoestische hallucinaties) met opdracht niet meer te eten, somatoforme waan. • Slikfobie • Braakfobie • Obsessieve compulsieve stoornis • Post traumatische stress stoornis • Autisme spectrum stoornis Sociale oorzaken • Verwaarlozing • Misbruik • Armoede en andere oorzaken

Terug



Page 11 of 31

BIJLAGE 1. ANAMNESE • •

•

•

•

• • • • •

Klachtomschrijving (klacht + dimensies): hoe, hoe vaak, waarmee, hoe lang al? Specifieke anamnese klacht met nadruk op differentiële diagnose: - voedingsanamnese (beperkt, zie bijlage 3) - anorexia nervosa / boulimia nervosa / body dysmorphic disorder / binge eating - neurologische stoornissen - M. Crohn - coeliakie - groeihistorie Specifieke anamnese ondervoeding – activiteitenpatroon – vermoeidheid – haaruitval – afbrokkelende nagels – kouwelijkheid – koude handen / voeten – menarche – menses Specifieke anamnese hypoglykemie: - zweten, tremoren, tachycardie, angst - hongergevoel, duizeligheid, hoofdpijn - wazig zien - bradyfrenie, verwardheid, abnormaal gedrag - insult, bewustzijnsverlies Tractusanamnese uitgebreid met speciale aandacht voor: – CZS: hoofdpijn, duizeligheid, veranderingen van kracht/sensibiliteit, convulsies – tractus digestivus: misselijkheid, overgeven, buikpijn, obstipatie – tractus respiratorius: heesheid, hoesten – tractus urogenitalis: mictie, menses, seksuele anamnese - endocrien systeem: gejaagdheid, warmtegevoel, hartkloppingen Medicatie / intoxicaties: diuretica, laxantia, orale anticonceptiva Medische voorgeschiedenis: inclusief graviditeit, partus, vaccinatiestatus, allergie Familieanamnese: eetstoornissen, psychiatrische ziektebeelden Sociale anamnese: invloed op sociale leven, school, life events, hulpverlening tot nu toe, automutilatie en suïcidaliteit (wijst op bedreigde psychische toestand). Navraag gebruik sociale media en slaappatroon.

Terug



Page 12 of 31

BIJLAGE 2. LICHAMELIJK ONDERZOEK Hieronder volgt een opsomming van punten, die extra aandacht behoeven tijdens het L.O. van een patiënt met anorexia nervosa. Het onderstaande is dus een aanvulling op het volledig algemeen L.O. en niet een vervanging. Indien de klinische presentatie hiertoe aanleiding geeft, m.n. bij acute presentaties, moet men zich afvragen of de fysische diagnostiek nog meer specifieke aandacht behoeft (bijv. peritoneale prikkeling, tekenen van obstructie etc.). Het onderstaande is dus een geheugensteun en niet een vervanging voor kritische beoordeling van een situatie. •

•

•

•

Algemeen eerste indruk bewustzijn (EMV) ademhalingsfrequentie polsfrequentie bloeddruk liggend / zittend temperatuur Voedings- en hydratietoestand eerste indruk Lengte gewicht body mass index mid bovenarm omtrek (indien ervaring) hydratietoestand Huid kleur (hypercarotenemie) turgor lanugo haaruitval littekens (automutilatie?) nagels wondjes aan vingers / handrug (Russell) Hoofd-hals periorale stomatitis foetor ex ore gebit en tandvlees mond/keelslijmvlies (wondjes?) speekselklieren schildklier

Terug

•

•

•

• •

Thorax hartgrootte souffles pericardwrijven Abdomen fecesretentie blaasretentie Extremiteiten spiermassa oedeem acra: temperatuur, kleur, trommelstokvingers capillary refill Puberteitsstadium Centraal zenuwstelsel bradyfrenie spierkracht reflexen sensibiliteit



Page 13 of 31

BIJLAGE 3. AANVULLEND ONDERZOEK Hieronder staan de aanvullende onderzoeken die gedaan moeten worden bij een patiënten met anorexia nervosa. Er hoeft niet altijd een klinische presentatie te bestaan om dit onderzoek te doen: het kan ook verstandig zijn om een "basislijn" te hebben voor vergelijking in geval van een toekomstige verslechtering van de patiënt. Aanvullend onderzoek kan uiteraard worden uitgebreid op geleide van klinische presentatie. • Groeigegevens (groene boekje, GGD): reconstructie historische groeicurve • Voedseldagboekje (2 weekdagen, 1 weekenddag; patiënt en/of ouders?), inclusief medicatiegebruik en braken • ECG*, zonodig echo cor • Hematologie: VBB, differentiatie, BSE • Chemie (milieu interne): Na, K, P, Kreat, Ureum, Cl, Ca, Mg, bloedgas, glucose, TE, Albumine, ASAT, ALAT, gammaGT, • Coeliakiescreening (totaal IgA, anti-tTG antilichamen) • Urine: Na, K, Kreat, Ca, osmolaliteit Op indicatie: Houd er bij het differentiaal diagnostisch denken rekening mee dat veel labwaarden afwijkend zullen zijn als gevolg van de eetstoornis/de ondervoeding of het purgeren. • Bij eenzijdig dieet en verdenking vitaminedeficiënties: vitaminestatus • Bij persisterende bradycardie ondanks gewichtstoename: schildklierfunctie (bij ondervoeding altijd volgens het sick euthyroid patroon) • Serum (voedingstoestand, overig): Zn, Cu, Se, eiwitspectrum, cholesterol. • LH, FSH oestrogeen/testosteron (altijd verlaagd) • cortisol, dexamethason suppressietest (er is altijd sprake van een hypercortisolisme zonder tekenen van M. Cushing, de dexamethason suppressietest is altijd gestoord) • amylase (verhoogd bij braken, niet te differentiëren van pancreatitis) • Beeldvorming: cerebrum (altijd atrofie witte en grijze stof) of echo abdomen (terminale ileïtis) * ECG beoordeling:

Let op verlengde QTc tijd (QT/√ RR) Let op ST segment afwijkingen (mn bij hypokaliemie) Let op tekenen atrofie ventrikels Let op ritmestoornissen

Een verlengde QTc: • Correleert met ↑ risico op ventriculaire ritmestoornissen (torsade de pointes) en plotselinge dood. Met name onderzocht bij medicatie die de QT tijd verlengt en bij congenitaal verlengd QT-tijd syndromen • Gerelateerd aan een afgenomen LV massa • Gerelateerd aan de ernst van het ondergewicht en de snelheid van het gewichtsverlies • QT-tijd verlengende medicatie of aritmogene medicatie (een aantal neuroleptica, tricyclische antidepressiva, metoclopramide, quinolonen) vermijden ST-segment afwijkingen:

Terug



Page 14 of 31

BIJLAGE 4A. BEHANDELPLAN: ALGEMENE ASPECTEN De kinderarts stelt i.o.m. de diëtist en het behandelteam van Triversum een somatisch behandelplan op. Het behandelplan is gericht op herstel van de lichamelijke gezondheid, preventie en behandeling van complicaties en behandeling van een evt. onderliggende aandoening. Het behandelplan is individueel en bevat in ieder geval de volgende aspecten: Voorlichting: de patiënt en de ouders worden voorgelicht over de evt. nadelige gevolgen van ondervoeding en purgeergedrag. In de (pre-)contemplatieve fase zal de patiënt de informatie meestal niet goed oppikken en kan regelmatige herhaling van de voorlichting nodig zijn. • Streefgewicht: het streefgewicht wordt vastgesteld door de kinderarts. Als de patiënt nog verder in lengte toeneemt, moet het streefgewicht worden aangepast. Het streefgewicht wordt als volgt vastgesteld: o De groeicurve wordt gereconstrueerd uit de voorgaande groeigegevens, extrapolerend passend bij huidige lengte. Bij lengtegroei-afbuiging: correctie voor afgebogen lengte. o Het streefgewicht wordt bepaald op de SD-lijn waarop de G/L curve voor de eetstoornis begon, verliep. Bij ontbreken van de curve: streef naar 0 SDS G/L o Gezonde gewichtsmarge: geëxtrapoleerde gezonde gewicht – 1 kg tot gezonde gewicht + 4 kg. o Als de patiënt bij het bereiken van de bovenmarge van het streefgewicht nog niet heeft gemenstrueerd, kan een verwijzing naar een kinderendocrinoloog/ gynaecoloog worden overwogen. • Activiteitenniveau (bijlage 6): in situaties van ernstige ondervoeding kan het nodig zijn om niet alleen de energetische intake te verhogen, maar ook om het energieverbruik tijdelijk te beperken, hetgeen soms moeilijk is bij patiënten met bewegingsdrang: o G/L < -2.5 SD: Ziekenhuis-thuis: bedrust geen school, geen sport, geen sociale activiteiten buitenshuis faseprogramma 0 o G/L -2.5 tot -1 SD: geleidelijk opvoeren lichamelijke activiteit bij doorgaande gewichtstoename, i.o.m. diëtist i.v.m. toenemende energiebehoefte naar school met auto, geen gymnastiek, geen sport, buitenshuis sociale activiteiten i.o.m. behandelteam. faseprogramma i.o.m behandelteam o G/L > -1 SD: geleidelijk verder opvoeren lichamelijke activiteit bij doorgaande gewichtstoename, i.o.m. diëtist i.v.m. toenemende energiebehoefte: op fiets naar school, sport, etc o Het activiteitenniveau wordt i.o.m. de behandelcoördinator van Triversum besproken, om tot een goede integratie met het therapeutische programma te komen. • Gezond gewicht: van een gezond gewicht wordt gesproken als: o Er sprake is van een gewichtsmarge waarbij het normale niveau van somatische en psychische ontwikkeling (incl groei/puberteitsontwikkeling) terugkeren, en o Bij > 3 x normale menstruatie mag ervan uitgegaan worden dat de menstruatie hersteld is. Gewicht waarbij menstruatie optrad = 90 % van ideale lichaamsgewicht Op basis hiervan gezond gewicht vaststellen 2 kg > menstruatiegewicht. o Er geen complicaties van ondervoeding of lijngedrag (meer) zijn, of als deze zijn uitbehandeld. Terug •



Page 15 of 31

BIJLAGE 4B. BEHANDELPLAN: KLINISCHE OPNAME Algemene opmerkingen: De patiënt(e) wordt als behandeld als alle andere patiënten. De enige restricties die er zijn, zijn t.a.v. • Fysieke belasting: bij ernstig ondergewicht moet de patiënt zo weinig mogelijk energie gebruiken. Voorbeeld: wel douchen, maar naar de douche met de rolstoel en douchen onder begeleiding. Sociale activiteiten worden geregeld via het dagprogramma. • De maaltijdmomenten: deze worden begeleid door pedagogisch medewerker, verpleegkundige of sociaal psychiatrisch verpleegkundige die ook na de maaltijd een halfuur bij de patiënt blijft i.v.m angst/zelfverwijt met eten. • Omdat herstel van het normale eetpatroon een primair behandeldoel is, wordt uitgegaan van zelf eten. Indien de patiënt niet alles eet, wordt de rest als sondevoeding gegeven. • Er wordt gestreefd naar een zo kort mogelijk durende opname, omdat de kindergeneeskundige verpleegafdeling alleen geschikt is voor het behalen van kindergeneeskundige behandeldoelen. Over het algemeen is 14 dagen voor het behalen van die doelen voldoende. Doel: • Het bewaken van de vitale functies • Het behandelen van acute ondervoeding • Het behandelen van complicaties van ondervoeding, purgeergedrag of refeeding syndroom • Het op gang brengen van kinderpsychiatrische diagnostiek en begeleiding Handelwijze: De kinderarts neemt, nadat de opname akkoord is bevonden (zie flowsheet 3) contact op met • de diëtist met het verzoek om een voedingsschema te maken. • de pedagogisch medewerker met het verzoek een dagprogramma te maken • de verpleging om de afsprakenlijst door te spreken. • de arts-assistent om het hele programma door te spreken Medisch protocol tijdens opname Lichaamsgewicht: • Gewicht bij ontslag: vaststellen i.o.m. Triversum; op indicatie ontslag met sondevoeding • Vanaf de 3e week sondevoeding, een wekelijkse toename 750-1250 gram • Gewichtscontrole: tijdens hervoeden dagelijks, daarna indien klinische opname nog geïndiceerd 2x/week, op maandag en donderdag, na opstaan, na toilet, voor ontbijt op vast tijdstip en alleen in slipje en BH. Voeding: • Sondevoeding is verplicht, orale voeding is hierbij toegestaan. Sondevoeding start op e 1 opname dag. • Hoeveelheid en medische controles: zie bijlage 7: ad 2 hervoeden. Medicatie Terug



Page 16 of 31

BIJLAGE 5. INDICATIES VOOR KLINISCHE OPNAME

NB: streven naar opname < 2 weken tenzij somatisch onverantwoord Niet alle indicaties zijn absoluut en de indicatie tot kindergeneeskundige moet voor elk kind apart gemaakt worden. Hieronder wordt een aantal van deze situaties genoemd. Spoedopname op de afdeling Kindergeneeskunde is niet geïndiceerd in die gevallen waarbij er sprake is van een psychiatrische / psychologische crisissituatie. Indicaties kindergeneeskundige opname zijn (op zich, maar vaak in combinatie aanwezig): • bedreiging van vitale functies: cerebraal: syncope, convulsies, verlaagd bewustzijn cardiaal: bradycardie (<30), hypotensie, ritmestoornissen, decompensatio cordis temperatuurhuishouding: temperatuur <33ºC • snelle vermagering: >0.5 SD / >10% gewichtsverlies in voorgaande 3 maanden of gewicht <70% van ideaal lichaamsgewicht (0SD G/L) • algehele uitputting • dehydratie • verstoord milieu interieur: electrolyten, zuur-base, glucose • maagdarmstelsel: acute maagdilatatie, obstructie, pancreatitis, hematemesis • totale stop groei en lichamelijke ontwikkeling • acute vochtweigering Indicaties voor monitorbewaking: • (Sinus) bradycardie < 40/min • Hartritmestoornissen/QTc verlenging • Ernstige ondervoeding (< 60% uitgangsgewicht) • Ernstige elektrolytstoornissen Bij 48 uur adequate hartactie (> 40/min nachtelijk) en geen andere indicaties voor monitor staken monitor. Tussenstap: eerst monitor overdag staken ivm te verwachten lagere hartactie tijdens slaap. Opname procedure: zie flowsheet 3 ! Vóór besloten wordt of de betreffende patiënt daadwerkelijk wordt opgenomen in het MCA, moet deze gezien worden op de polikliniek kindergeneeskunde door de coördinerende kinderarts (of bij diens afwezigheid door een afdelingsupervisor) en de consulterende psychiater / SPV-er van Triversum. Op grond van hun bevindingen kunnen evt. ook anderen gevraagd worden de patiënt te zien, bijvoorbeeld de diëtist of de pedagogisch medewerkster. ! Indien de opname op kindergeneeskundige gronden gerechtvaardigd is, wordt de patiënt besproken in een a.i. anorexiateam, waarin zijn vertegenwoordigd: coördinerend kinderarts/afdelingssupervisor, psychiater, verpleging, PST (pedagogisch medewerker), diëtist. In dit team wordt besloten of de opname kan plaatsvinden. Als de beslissing positief is, wordt door het team een behandeldoel en -plan geformuleerd. ! Opname kan in de regel alleen plaatsvinden als aan deze voorwaarden voldaan is. Hiervan kan slechts worden afgeweken in acute noodeisende kindergeneeskundige situaties die directe opname rechtvaardigen. ! Minder absolute indicaties zijn mogelijk, bijvoorbeeld ter overbrugging naar een behandeling in Triversum of andere eetstoorniskliniek bij plaatsgebrek in Triversum. Voorwaarden Zie verpleegkundig protocol: Anorexia nervosa - voorwaarden opname uit Triversum Terug



Page 17 of 31

BIJLAGE 6. ACTIVITEITENPATROON terug bijlage 4a In zijn algemeenheid geldt:

• •

•

•

• • •

•

• •

GEEN acitiviteiten bij een calorische intake lager dan behoefte voor basaal metabolisme (BMR) + groeifactor (GF) + ziektefactor (ZF). Start activiteiten bij een calorische intake hoger dan BMR + GF + ZF, als: o De gewichtstoename persisteert o Bewegingsdrang ontbreekt o Er geen somatische klachten zijn zoals syncope, hypoglycemische klachten, palpitaties e.a. Bij dreigende somatische opname: ziekenhuis-thuis (zie hieronder) beleid, geen lichamelijke activiteit m.u.v. toiletbezoek en het naar bed gaan. Patiënt ligt op bed of bank voldoende warm aangekleed en liefst bedekt met dekbed/deken. Begeleiding vindt plaats in nauw overleg met behandelend kinderarts. Bij opname i.v.m. gevaarlijk laag ondergewicht (< 70% ideaal lichaamsgewicht): starten met volledige bedrust, douchen niet toegestaan, indien de conditie het toestaat wel bezoek toilet. Wassen op bed met kommen. Deelname aan rustige afdelingsactiviteiten in rolstoel, nog geen school, wandeling in rolstoel max. 30 minuten, mits adequaat gekleed. Verbetering gewicht: langzame uitbreiding lichamelijke activiteit, elke uitbreiding gaat gepaard met ophogen van de energie-inname. In ieder geval wordt na elke hoofdmaaltijd 30-60 minuten bedrust afgesproken tot patiënt tot het herstel zodanig is dat deelname aan een volledige schooldag weer mogelijk is. Lichte fysieke inspanning bij een volwassen BMI van 14: wandelen max. 1 uur, winkelen max. 1 uur, gewichtstoename moet echter niet stagneren. Elke extra inspanning wordt door extra energie-inname gecompenseerd. Zwaardere fysieke inspanning bij een volwassen BMI van 16: sporten. Gewichtstoename moet echter niet stagneren, elke extra inspanning wordt door extra energie-inname gecompenseerd. Op individuele basis wordt afgesproken of begeleiding tijdens de bedrust na de maaltijden noodzakelijk is. School: eveneens individueel bepaald.

NB: houd rekening met een gepaste compensatie voor de te ondernemen activiteit

Leeftijd (jaar) 14 15 16 17 18

Terug

Lichte inspanning (BMI) 12 12,5 13 15,5 16

Sport (BMI) 14 14,5 15 13,5 18



Page 18 of 31

Ziekenhuis(je) Thuis Doel • • •

Uit de lichamelijke gevarenzone komen en blijven Vorkomen van een ziekenhuisopname Opnieuw gewoon leren eten

Middel • Intensieve thuisbehandeling • Het voedingsadvies opvolgen • Zoveel mogelijk rust nemen • 500 gram per week aankomen Uitvoering • Het hele voedingsadvies onder begeleiding van de ouders opvolgen • Ouders nemen de zorg voor het eten over (brood smeren, opscheppen, inschenken etc.) • In of om het bed blijven of op de bank in de kamer • Na iedere maaltijd 1 uur rusten in een warme omgeving, onder dekbed Spelregels • Geen discussie over het eten • Uit de keuken blijven • Geen zorg dragen voor het eten van andere gezinsleden • Niet mee boodschappen doen of boodschappenlijstje maken • Niet naar school • Niet sporten en geen bewegingsoefeningen • Thuis niet wegen • Als je iets wilt veranderen, eerst overleggen met de behandelaar Toegestaan • Televisie en video kijken, muziek luisteren, lezen • Gezelschapsspelletjes • Bezoek van vriendinnen (op afspraak) • Huiswerk maken (max. 1½ uur per dag) Tips • • •

Maak een dagschema (normaal dagen nachtritme) Overleg met de behandelaars, ouders en school voor het inpassen van activiteiten Warm aankleden (aanpassen aan het seizoen)

Duur • Tot de gestelde doelen bereikt zijn en/of in overleg met de behandelaar

Terug naar bijlage 4A Terug naar bijlage 6



Page 19 of 31

BIJLAGE 7. VOEDINGSBELEID e Het voedingsbeleid wordt bepaald door een gespecialiseerde 2 -lijns diëtist met ervaring in het behandelen van (ernstige) ondervoeding (o.a. besef van sterke angst voor eten en aankomen in gewicht), die deel uitmaakt van het behandelingsteam. 1. Bepaling energiebehoefte RMR x (AF+ZF-1) x groeifactor Energiebehoefte = E-absorptiecoefficient •

• • •

RMR= resting metabolic rate (rustmetabolisme), deze wordt berekend met behulp van de Schofield formule die past bij leeftijd en geslacht. De RMR is bij anorexia sterk verlaagd, maar stijgt bij hervoeding snel tot bovennormale waarden, wat kan aanhouden tot 6 maanden na het bereiken van het normale gewicht. NB: men moet dus de behoefte berekenen voor het “ideale” gewicht en niet voor het “actuele” gewicht! AF = activiteitenfactor. Men moet alert zijn op hyperactiviteit, dit kan de activiteitenfactor hoger maken dan ingeschat. Groeifactor en E-absorptie coefficient worden in principe niet beïnvloed door ondervoeding en kunnen worden vastgesteld uit de bestaande tabellen. Jongens hebben een veel hogere energiebehoefte!

2. Hervoeden. Bij een te snelle stijging van de energie-iname kunnen biochemische en somatische complicaties optreden ten gevolge van metabole aanpassingen bij katabole patiënten, die zelfs de dood tot gevolg kunnen hebben (het zg. refeeding syndrome). De energiehoeveelheid moet langzaam op worden gehoogd om het risico op het refeeding syndroom te minimaliseren. Een centrale rol in de pathofysiologie wordt toegekend aan de hypofosfatemie. Doordat bij hervoeden de patiënt van een katabole in en anabole situatie wordt gebracht komen deficiënties aan het licht. Voor de productie van intermediairen in de glycogeenstofwisseling is fosfaat nodig. Tevens voor de ATP productie. Fosfaat is noodzakelijk voor een stabiele celmembraan. Bij hypofosfatemie verschuift de O2-Hb dissociatiecurve naar links waardoor eer onvoldoende O2 kan worden afgegeven aan de perifere weefsels. Daarnaast is er in de pathofysiologie een rol insuline/glucosemetabolisme en vochtverdeling in het lichaam waardoor de belasting voor het al verzwakte hart toeneemt. Het syndroom kan zich dan ook uiten als multi-organ failure met gastro-intestinale en metabole complicaties: • hypofosfatemie (rode bloedceldysfunctie/hemolyse, myocardfalen door infarct of decompensatio cordis, ritmestoornissen tot aan hartstilstand) • hypokaliëmie (spierzwakte, ileus, ritmestoornissen) • hypomagnesiëmie (spierzwakte, ileus, tetanie, convulsies) • hypocalciëmie • hyperglykemie, hyperglykemisch non-ketotisch coma • gastro-intestinale complicaties: acute maagdilatatie, pancreatitis, • vocht-/waterretentie/ pitting oedeem (geen therapie zonder decompensatio cordis) Cave snelle gewichtstoename (>2kg/3 dagen) of relatief snelle pols voor de mate van ondervoeding; dit kan wijzen op hartfalen! Groot risico op hervoedingssyndroom: o Ernstig ondergewicht < 80 % van uitgangsgewicht o Snel gewichtsverlies > 1.5 kg/wk gedurende > 3 wk o Voedselweigering > 5 dagen bij langer bestaande eetstoornis o Onderliggende chronische ziekte o Lage uitgangswaarden van fosfaat



Page 20 of 31

Om deze complicaties te voorkomen kent de hervoeding a) 2 fases en b) intensieve medische controles. •

Fase 1: o

o o o

afvallen is niet meer toegestaan, aankomen is nog niet verplicht. Er wordt gestart met 20-30 kcal / kg / dag (84-126 KJ / kg / dg). Dit wordt geleidelijk opgevoerd tot de vereiste energie-inname is bereikt. Samenstelling voeding: 50-60% koolhydraten. 15-25% vet, 20-30% eiwit Herstel vochttekort, handhaaf laag-normale vochtintake de kans op complicaties is het grootst gedurende eerste 2 weken van het hervoeden, waarin intensieve medische contoles (terug bijl.4b) plaatsvinden: Dagelijks: gewicht, vochtbalans, bewustzijn, pols, bloeddruk, ademhaling Driemaal per week: Na, K, Cl, Ca, P, Mg, Ureum, Kreat, glucose, bloedgasanalyse. Op geleide van de uitslagen moeten electrolytafwijkingen worden gecorrigeerd met extra i.v. of orale suppletie, in welk geval de laboratorium controles o.g.v. herstel vaker moeten worden uitgevoerd. Eenmaal per week: volledig bloedbeeld en transaminasen, Tweemaal per week: ECG Urine: ip alleen bij opname Na/K/osmol, op indicatie frequenter Op indicatie: glucose controles (dagcurve) Uitbreiden lab + ECG controles op geleide klinische toestand patiënt

NB: bij zeer ernstige bradycardie (< 35/min langer dan 10 min) of hypotensie (< P5 voor leeftijd) beoordelen eindorgaanperfusie/vullingstoestand en CAVE ritmeproblematiek. •

Fase 2. o

Gewichtstoename moet nu gaan plaatsvinden, met ca. 0.5-1,5 kg/wk. Men kan het tempo van de groei na de eerste weken sturen (afhankelijk van het gestelde doel, dit mede i.o.m. het behandelteam). Voor elke gram gewichtstoename is 5 kcal (21 kJ) nodig (verrekend in de groeifactor). Om dus 1 kg per week te groeien is 714 kcal (2989 kJ) per dag extra nodig.

3. Oraal of enteraal. Omdat normalisering van het voedingspatroon een belangrijk behandeldoel is, heeft orale voeding de voorkeur. Hierbij moet men wel in de gaten houden dat extreme ondervoeding kan leiden tot anorexie, waar ook met de beste wil van de wereld niet “tegenop valt te eten”. In het algemeen zal ervoor worden gekozen om de patiënt zelf te laten eten, en hetgeen dat niet gegeten wordt te compenseren met sondevoeding. Enterale (dus: sonde-) voeding is geïndiceerd als er sprake is van medische complicaties (zie: Bijlage 4B: indicaties voor klinische opname). Het is belangrijk sondevoeding zo kort mogelijk te gebruiken waarbij gewichtstoename geen eindpunt is. Het gaat met name om normaliseren van de cognitie, het glucosemetabolisme en het vermogen zelf de voeding in te nemen; de eigen inname moet absoluut doorgaan. Om sondevoeding zo kort mogelijk te geven, kan er om de hoogkcalorische intake te waarborgen –op indicatie- na sondevoeding overgegaan worden op drinkvoeding. Er vinden geen onderhandelingen met de patiënt plaats. Intraveneuze voeding is alleen geïndiceerd indien de enterale route niet gebruikt kan worden (acute maag- of dunne darm dilatatie, pancreatitis). Indicaties sondevoeding: – Extreme cachexie (<60% van het uitgangsgewicht) met bradyfrenie en spierzwakte – Ernstige complicaties (hypokaliemie < 2 of < 3,5 met ECG-afwijkingen, recidiverende hypoglycaemie) – Totale weigering te drinken



Page 21 of 31

Bij ernstige cachexie starten met continue sondevoeding wegens het risico op hypoglykemie, wanneer de patiënt zelf in staat is overdag een hoeveelheid energie in te nemen kan nachtelijke sondevoeding een logische stap zijn.

Bijkomende adviezen m.b.t. sondevoeding: • Duidelijke afspraken met patiënt vooraf, wanneer te starten met sondevoeding • Zo kort mogelijk handhaven van de sonde • Doel: intake garanderen ten einde levensbedreigende situatie af te wenden. NB: patiënten kunnen in overleg met Triversum met neussonde naar de kliniek tijdens het vervolgtraject. 4. Voedingslijsten. De diëtist maakt voor elke fase een voedingslijst, waarop ook variaties worden aangegeven. Het doel hiervan is om enerzijds de patiënt een leidraad te geven, anderzijds de hulpverleners een handvat te bieden om zelfstandig variatie in het dieet aan te kunnen brengen. Terug



Page 22 of 31

BIJLAGE 8. TEAMBEHANDELING In het MCA-team zijn de volgende disciplines vertegenwoordigd: - kinderarts coördinator - diëtist - arts-assistent kindergeneeskunde - pedagogische medewerker - verpleegkundigen (EVV) Er vindt regelmatig overleg plaats met het eetstoornissenteam van Triversum •

•

•

•

•

•

•

de coördinerend kinderarts is verantwoordelijk voor: o diagnostiek van onderliggende ziekten, ondervoeding en complicaties van lijngedrag of ondervoeding bij patiënten met eetstoornissen o het opstellen van een behandelplan in samenwerking met het multidisciplinair team voor eetstoornissen o het uitvoeren van het somatische behandelplan, incl. follow-up o coördinatie van alle aspecten van de behandeling gedurende een klinisch somatische opname o het leggen van contact met de sociaal psychiatrisch verpleegkundige en kind- en jeugdpsychiater van het eetteam. o in overleg met de verpleging het realiseren van een klinische opname indien geïndiceerd. o het bewaken van de algemeen kindergeneeskundige aspecten van de behandeling tijdens klinische opname de diëtist is verantwoordelijk voor: o inventarisatie van het eetpatroon bij presentatie o het opstellen van een dieetadvies, oraal/ per sonde o opstellen/ opbouwen van een volwaardige voeding m.b.v. een voedingslijst o het controleren en bijstellen van het dieetadvies en de voedingslijst de arts-assistent kindergeneeskunde is verantwoordelijk voor o het organiseren van de dagelijkse zorg bij patiënten die opgenomen zijn op de verpleegafdeling van de afdeling kindergeneeskunde, in overleg met de kinderarts van het eetstoornissenteam. de pedagogisch medewerker is verantwoordelijk voor: o het opstellen en uitvoeren van een dagprogramma bij patiënten die opgenomen zijn op de verpleegafdeling van de afdeling kindergeneeskunde. o indien mogelijk is de pedagogisch medewerker aanwezig tijdens en een half uur na de maaltijd bij patiënten die opgenomen zijn op de verpleegafdeling van de afdeling kindergeneeskunde. de verpleegkundige is verantwoordelijk voor: o het uitvoeren van de verpleegkundige zorg bij patiënten die opgenomen zijn op de verpleegafdeling van de afdeling kindergeneeskunde. o indien mogelijk is de verpleegkundige (in overleg met de pedagogisch medewerker) aanwezig tijdens en een half uur na de maaltijd bij patiënten die opgenomen zijn op de verpleegafdeling van de afdeling kindergeneeskunde. de ambulante begeleider/psychotherapeut van Triversum is verantwoordelijk voor: o De psychotherapeutische begeleiding van de patiënten en hun ouders. (In afstemming met de arts-assistent) o Afstemming tussen de verschillende disciplines en echelons. o Inwinnen van informatie voor nadere diagnostiek en doen van aanvullend onderzoek. de kinderen jeugdpsychiater is verantwoordelijk voor: o Is behandelverantwoordelijke binnen het Triversum en op de polikliniek.



o

o

Page 23 of 31

Diagnostiek van de eetstoornis en evt. co-morbiditeit, voor het uitvoeren van de psychiatrische /psychotherapeutische behandeling, incl. het evt. voorschrijven van medicatie, indiceren van vervolgtraject. Inschatting maken psychiatrische complicaties zoals suicidaliteit en zelfbeschadigend gedrag.

In flowsheets 1 t/m 3 wordt de organisatie voor de zorg van patiënten met eetstoornissen in het MCA weergegeven. Terug



BIJLAGE 9 Somatische complicaties van anorexia nervosa bij kinderen en adolescenten. algemeen ondergewicht of onvoldoende gewichtstoename gestoorde lengtegroei met eventueel korte gestalte cachexie verlaagd basaal metabolisme gestoorde aanpassing aan warmte en koude (neuro-)endocrien ontregeling cholecystokinine ontregeling serotonerge systeem ontregeling dopaminerge systeem ontregeling neuropeptide Y hypogonadotroop hypogonadisme: vertraagde puberteitsontwikkeling of verlies secundaire seksuele kenmerken evt. irreversibele atrofie gonaden verhoogd groeihormoon, verlaagd IGF-1 hypercortisolisme verlaagd leptine SIADH Euthyoroid sick syndrome metabool hypoglycaemie laag zink hypercholesterolaemie cardiovasculair hypotensie bradycardie acrocyanose ritmestoornissen ECG-afwijkingen afname hartgrootte mitralisinsufficiëntie pericard effusie art. mesenterica superior syndroom cardiomyopathie o.b.v. emetine toxiciteit decompensatio cordis acute hartdood bewegingsapparaat osteopenie osteoporose osteoporotische fracturen krampen, tetanie, spierzwakte immuno-hematologie pancytopenie neutrofiele dysfunctie afwijkingen complementsysteem gestoorde Ig-synthese gestoorde cellulaire immuniteit stijging Hb-F

Page 24 of 31



Page 25 of 31

neuro-psychologie atrofie (pseudo-atrofie) cerebrum met afname grijze en witte stof en vergroting liquorruimtes cognitieve dysfunctie afwijkingen EEG convulsies compressie perifere zenuwen stoornissen autonome zenuwstelsel tractus digestivus buikpijn vertraagde maagontlediging acute maagdilatatie, zelden maagruptuur pancreatitis invaginatie 53 ernstige obstipatie darmobstructie irritable bowel syndrome leverfunctie stoornissen necrotiserende colitis galstenen smaakstoornis bij braken: periorale stomatitis, cariës, erosie tandglazuur, gezwollen speekselklieren (amylase verhoging), oesofagitis, Mallory-Weis, oesophagus en maagruptuur, Barrett-oesofagus, stoornissen vocht, zuur-base en elektrolyt huishouding bij laxantia: slijmvlies laesies colon, evt hematochezia, pseudomelanosis coli, megacolon, cathartisch colon, stoornissen vocht, zuurbase en elektrolyt huishouding, trommelstok vingers renaal prerenale nierinsufficiëntie partiele diabetes insipidus glomerulaire nierfunctie stoornissen nierstenen acute en chronische nierinsufficiëntie huid droge huid hypercarotinaemie lanugo bleke huid teken van Russell pitting oedeem acracyanose vocht- zuurbase- en elektrolyten huishouding hypokaliemische hypochloremische metabole alkalose bij braken hyperchloremische metabole acidose bij laxantia hypokaliemie bij braken en laxantia hyponatriemie laag mg, ca, fosfaat dehydratie rebound oedeem (fatale) waterintoxicatie



refeeding-syndrome decompensatio cordis hyperglycaemie hyperosmotisch non ketotisch coma plotselinge dood hypokaliemie hypomagnesiaemie hypofosfatemie (→weefselhypoxie, rhabdomyolysis, decompensatio cordis, stoornissen, acute respiratoire insufficiëntie, hartritme stoornissen, acute dood)

Terug

Page 26 of 31

neurologische



Page 27 of 31

Medicatie Indicaties: • Vermijd QTc-tijd verlengende medicatie gezien het risico op QTc-tijd verlenging bij anorexia nervosa (link: http://www.qtdrugs.org/) • Laxantia: bij obstipatie t.g.v. ondervoeding, afbouw vgs schema. CAVE vochtretentie • Bij gastro-oesofageale reflux laagdrempelig proton-pompremmer starten • Vitamines en mineralen: op indicatie • Fosfaatsuppletie*: bij hypofosfatemie tijdens refeeding. (cave andere oorzaken) Terug naar • •

bijlage 4B Benzodiazepines: soms tijdelijk voor herstel nachtrust en bij paniek of afweer rondom sondevoeding Olanzapine: antipsychoticum; ‘off-licence’ en ‘off-label’, alleen voorgeschreven in uiterste noodzaak met mogelijk positief effect op de angst veroorzaakt door de anorectische cognities en de daaruit voortkomende dwangmatige hyperactiviteit en weerstand om de orale intake te verhogen (voorgeschreven door een psychiater)

Contraïndicaties: domperidom en primperan ter behandeling van het zeer vaak voorkomende volle gevoel i.v.m. het risico op QT tijd verlenging

Wees bij patiënten met ondervoeding alert op waterloading (liters water drinken ter beïnvloeding van gewicht of ter vermindering hongergevoel) of juist zeer restrictieve vochtintake, diuretica/laxantia misbruik, metabole alkalose, hypothermie e.a.

*Fosfaatsuppletie Normaalwaarden: 5 - 10 jaar: 1,00 - 2,05 mmol/L; 10 - 20 jaar: 0,85 - 1,65 mmol/L Indicatie suppletie: Bij dalende trend (afname met meer dan 0.3 mmol tov vorige waarde of totaal fosfaatserum < 1.0 mmol/l) tijdens het hervoeden: Suppletie: 1 – 1.5 mmol/kg/dg oraal in 3 dd Bij ernstige hypofosfatemie < 0.3 mmol/l of symptomen kan iv fosfaat overwogen worden: 0.15-0.33 mmol/kg iv in 30 min tot 6 uur.

Voedingssupplementen Er blijft veel discussie bestaan over het al dan niet suppleren van thiamine, zink en andere mineralen/vitaminen. Thiamine (vitamine B1): o Belangrijke cofactor bij koolhydraatmetabolisme, wordt snel verbruikt bij glycolysis tijdens refeeding. o Onderhoudsbehoefte tiener: 0.8 -1.1 mg/dg. o Depletie kan ontstaan in korte tijd. o Hoeveelheid in Nutridrink: +/- 0.2 mg/100 ml. o Ernstig tekort kan lijden tot Wernicke-encephalopathie. o Er bestaat geen consensus over de indicatie voor toediening van thiamine bij hervoeden, over de optimale dosis, de toedieningswijze en de toedieningsduur. Wel wordt geadviseerd de thiamine toe te dienen voor starten van het hervoeding. o Bij kinderen en adolescenten met zeer groot risico op het hervoedingssyndroom kan overwogen worden thiamine te geven. Voor doseringsadviezen bij adolescenten zie 3,4 artikelen. Bij kinderen <16 jaar ip eerste dagen 10-25 mg/dg, daarna gedurende 1 5 mnd 5-10 mg/dg.

Kindergeneeskundige zorg bij eetstoornissen Protocol Zink: o o o o


Page 28 of 31

Er bestaat onvoldoende evidence voor het toedienen van zink ter bevordering van het 6 herstel bij ondergewicht. Bij een aangetoonde dermatitis enterohepatica of een bewezen zinkdeficiëntie dient gesuppleerd te worden. Onderhoudsbehoefte tiener: 7 mg/dg. De dosering bij kinderen is onbekend.

Vitamine D/ Calcium: o Er bestaat geen evidence voor extra suppletie ter preventie/herstel van o.a. osteoporose. o Wel wordt geadviseerd een adequate hoeveelheid per dag te nuttigen. Voor adolescenten is dit 1200 mg calcium/dg + 2.5 mcg vitamine D o Evt dosering van suppletie: 500-1000 mg Calcium + 5-10 mcg Cholecalciferol /dag in 1-2 doses. o Beschikbaarheid: kauwtablet "500/400": Calciumcarbonaat 1.25 g (calcium 500 mg). Cholecalciferol 400 IE (=10 mcg) Terug



Flowsheet 1 Traject van patiënten met een eetstoornis in het behandelteam voor eetstoornissen van het MCA en Triversum

Verwijzing Huisarts GGZ Jeugdzorg kinderarts elders

Lokatie Triversum Kinder- en Jeugdpsychiater

Lokatie MCA Coördinerend kinderarts

Psychiater Diagnostiek Behandelvoorstel

Diëtist Diagnostiek Behandelvoorstel

Kinderarts Diagnostiek Behandelvoorstel

Behandelteam: Behandelplan

Behandeling -(poli) klinisch Triversum -(poli) klinisch MCA

Psychiater Evaluatie

Diëtist Evaluatie

Kinderarts Evaluatie

Behandelteam Patiëntenoverleg

Verslechtering

Terug Terug bijlage 8

Verbetering

Genezing

Verslechtering

Ontslag

Verwijzing naar ander Centrum

Page 29 of 31



Flowsheet 2 Somatisch behandelltraject van patiënten met een eetstoornis in het MCA

Verwijzing Huisarts, GGZ Jeugdzorg kinderarts elders Triversum

MCA 1e consult polikliniek kindergastro-enteroloog

Diëtist: 1. Diagnostiek 2. Behandelvoorstel

Kinderarts: 1.Diagnostiek 2.Behandelvoorstel 3.Lokatie somatische controle

Somatisch niet bedreigd

Somatisch bedreigd

MCA poliklinische controle

MCA klinische opname

Verbetering

Verslechtering tot somatisch bedreigd

Genezing

Ontslag

Terug

Behandelteam: Behandelplan

Page 30 of 31



Flowsheet 3 Klinisch somatische opname van patiënten met een eetstoornis in het MCA

Kindergastro-enteroloog Indicatie voor klinische opname

Kindergastro-enteroloog overlegt met: - supervisor afdeling - teamleider verpleging

Opname wel accoord

Kindergastro-enteroloog Behandelteam bijeenroepen: diëtist, verpleging, zaalarts, ped.med, psychiater Triversum

Behandelplan

Opname (overleg min.1x/week): doel: opvang acuut gevaar/refeeding syndroom uitvoering: zaalarts/verpleging/ped.med/psychiater duur: max 14 dagen, tenzij opname doel niet gehaald

Opnamedoel gerealiseerd

Poliklinische controle polikliniek kindergeneeskunde (Flowsheet 2)

Terug bijlage 4b

Terug bijlage 5

Opname niet accoord

Kindergastro-enteroloog Andere oplossing zoeken - ander ziekenhuis - Triversum

Page 31 of 31

Kindergeneeskundige zorg bij eetstoornissen

Recommend Documents