Wat werkt bij eetstoornissen? Deniz Ince www.nji.nl September 2012
Eetstoornissen worden gekenmerkt door een sterke preoccupatie met eten en gewicht en een verstoord lichaamsbeeld. Anorexia nervosa en boulimia nervosa, de meest bekende en de meest voorkomende eetstoornissen, komen vooral bij adolescente meisjes voor. Wanneer eetstoornissen niet tijdig onderkend en behandeld worden hebben ze vaak ernstige lichamelijke, psychische en sociale gevolgen. Onderzoek naar ‘wat werkt bij eetstoornissen’ richt zich enerzijds op de preventie van eetstoornissen in het algemeen en anderzijds op de behandeling van specifieke eetstoornissen. Preventieprogramma’s richten zich op de reductie van risicofactoren, zoals extreem lijngedrag en een negatieve lichaamsbeleving, die bijdragen aan de ontwikkeling van een eetstoornis. Onderzoek laat zien dat preventieve interventies de grootste effecten hebben wanneer zij 1. gericht zijn op meisjes uit hoog-risicogroepen die ouder zijn dan 15 jaar, bijvoorbeeld meisjes met een negatieve lichaamsbeleving of die extreem lijnen, 2. gebruik maken van een interactieve benadering, 3. meerdere sessies bevatten, 4. niet uitsluitend gebruik maken van psycho-educatie, maar ook gericht zijn op de verandering van attitudes en gedrag, 5. uitgevoerd worden door getrainde professionals. Hoewel gebleken is dat preventieprogramma’s bepaalde risicofactoren kunnen beïnvloeden is door een gebrek aan lange-termijnonderzoek onduidelijk of ze erin slagen de incidentie van eetstoornissen te verminderen. Naar psychotherapeutische interventies gericht op de behandeling van anorexia nervosa bij jeugdigen is weinig goed onderzoek gedaan. Op grond van het wel aanwezige onderzoek kan met voorzichtigheid geconcludeerd worden dat naast maatregelen die gericht zijn op gewichtsherstel door voedingsadvies en voorlichting, gezinstherapie het meeste effect heeft. Naar de behandeling van boulimia nervosa is meer onderzoek verricht. Cognitieve gedragstherapie blijkt op de korte termijn het meeste effect te hebben op zowel de gedragssymptomen (eetbuien, lijnen en eetgedrag) als op de cognitieve symptomen (attitudes en cognities met betrekking tot lichaam en eetgedrag). Dit document gaat in op de werkzame werkwijzen bij preventie en behandeling van eetstoornissen. De tekst is hoofdzakelijk gebaseerd op de Multidisciplinaire Richtlijn Eetstoornissen (Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling GGZ, 2006). Aanvullend is een literatuursearch verricht binnen internationale databases naar meta-analyses, reviews en primaire studies die zijn gepubliceerd nadat de Nederlandse richtlijn is uitgekomen. Zo is onder meer gezocht in PsycINFO, Cochrane Library en Google-scholar met zoektermen als ‘eating disorders’, ‘anorexia nervosa’ en ‘boulimia nervosa’ gecombineerd met ‘effect’ en of ‘interventions’ en of ‘prevention’ en of ‘treatment’. Er is hoofdzakelijk gezocht naar systematische reviews en meta-analyses. Een systematische review is een overzicht waarin studies naar eenzelfde thema systematisch worden verzameld en besproken. In een meta-analyse worden de resultaten van een aantal vergelijkbare studies gebundeld en worden door middel van statistische analyses de effecten van een bepaalde type interventie berekend. Hierdoor wordt het mogelijk om met een grotere betrouwbaarheid een uitspraak te doen over het effect van een interventie (van Driel, 2003).
1
Dit artikel geeft allereerst een korte beschrijving van de kenmerken van eetstoornissen en bespreekt vervolgens de risicofactoren die bijdragen aan de ontwikkeling van een eetstoornis. Hierna komt eerst de werkzaamheid van preventieve interventies aan bod, gevolgd door een bespreking van interventies gericht op de psychotherapeutische behandeling van met name anorexia nervosa en boulimia nervosa. Voor informatie over de somatische behandeling van een eetstoornis verwijzen we naar de Multidisciplinaire Richtlijn Eetstoornissen (2006).
1. Kenmerken van eetstoornissen Eetstoornissen omvatten in het algemeen stoornissen in het denken en doen rond eten. Kenmerkend voor eetstoornissen zijn een sterke preoccupatie met eten en gewicht en een verstoord lichaamsbeeld. In de DSM-IV (American Psychiatric Organisation, 2000) worden drie typen eetstoornissen onderscheiden: anorexia nervosa, boulimia nervosa en ‘eetstoornis niet anderszins omschreven’. Onder deze laatste categorie valt de eetbuistoornis. Hiernaar is nog weinig onderzoek gedaan en naar verwachting zullen pas in de DSM-V die in 2013 verschijnt formele criteria worden opgenomen. Vooralsnog blijft de eetbuistoornis daarom in dit ‘wat werkt’-document buiten beschouwing en is de tekst voornamelijk gericht op de eetstoornissen anorexia nervosa en boulimia nervosa. Bij adolescenten met anorexia nervosa en boulimia nervosa is sprake van een ernstig verstoord eetpatroon. Bij beide stoornissen zijn patiënten veel bezig met het denken over eten en hun gevoel dik te zijn. Ze hebben behalve een intense angst om dik te worden ook een vertekend lichaamsbeeld. Anorexia nervosa wordt gekenmerkt door gewichtsverlies of ondergewicht (minstens 15% onder de norm). Dit gewichtsprobleem wordt ofwel gedomineerd door vasten in combinatie met hyperactiviteit (het restrictieve type), ofwel door vasten, afgewisseld met vreetbuien, braken en laxeren (het purgerende type). Het tweede type stoornis, boulimia nervosa, wordt gekenmerkt door terugkerende vreetbuien, gevolgd door opzettelijke handelingen die de gevolgen van de eetaanvallen compenseren en een gewichtstoename verhinderen, zoals braken of het overmatig innemen van laxeermiddelen, vasten of overmatige lichaamsbeweging. Ook bij boulimia nervosa wordt onderscheid gemaakt tussen het purgerende type (betrokkene is geregeld bezig met braken of laxeermiddelen e.d.) en het niet-purgerende type (andere compensatoire gedragingen zoals vasten, overmatige lichaamsbeweging, maar niet met braken of misbruik van laxeermiddelen). Hoewel het gewicht van meisjes met boulimia nervosa sterk kan wisselen, is er geen sprake van ernstig ondergewicht en blijven de schommelingen in gewicht binnen de normale grenzen (Van Elburg & Duyk, 2000; Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling GGZ, 2006). Eetstoornissen kunnen een chronisch beloop hebben. De ziekte heeft op den duur vaak ernstige lichamelijke, psychische (bijvoorbeeld depressiviteit, sociale angst klachten en obsessief denken) en sociale gevolgen (bijvoorbeeld niet meer naar school of werk kunnen gaan, sociaal isolement).
2. Risicofactoren Er zijn weinig risicofactoren aan te wijzen die echt specifiek en causaal zijn voor de ontwikkeling van eetstoornissen (Van Wamel & Wassink, 2006, Pratt & Wolfenden, 2009). Net als bij andere psychiatrische stoornissen zijn eetstoornissen het gevolg van een combinatie van meerdere factoren. Zowel genetische als biologische factoren, culturele -, omgevings- en psychologische factoren kunnen een rol spelen bij de ontwikkeling van een eetstoornis.
2
Vandereycken (2004) biedt een samenvattend overzicht van risicofactoren waarvan in diverse onderzoeken een verband is gevonden met de ontwikkeling van eetstoornissen: Genetische en biologische risicofactoren het hebben van eetstoornissen en andere psychiatrische problemen in de familie; zwaarlijvigheid in de familie; vroege menstruatie; diabetes. Culturele risicofactoren internalisering van het slankheidsideaal, negatieve lichaamsbeleving en extreem lijngedrag. Sociale risicofactoren disfunctionele gezinssystemen; negatieve stressvolle gebeurtenissen of omstandigheden; pesten met het uiterlijk; seksuele intimidatie of seksueel misbruik. Algemene psychologische factoren gebrek aan zelfvertrouwen; negatieve gevoelens; emotionele geremdheid; sociale faalangst; perfectionisme en prestatiegerichtheid; impulsiviteit; angstigheid; obsessieve persoonlijkheidstrekken.
3. Preventie van eetstoornissen 3.1 Kenmerken van preventieve interventies Preventieve interventies richten zich op het verminderen van risicofactoren die bijdragen aan de ontwikkeling van een eetstoornis. Er kan onderscheid gemaakt worden tussen universele programma’s die vaak op school plaatsvinden en gericht zijn op alle leerlingen, en selectieve programma’s die gericht zijn op jeugdigen die meer risico lopen voor het ontwikkelen van een eetstoornis. Voorbeelden van universele preventieprogramma’s zijn media-alfabetiseringsprogramma’s waarin geleerd wordt kritisch te kijken naar boodschappen die door de media worden uitgezonden of algemene voorlichting over de risico’s van extreem lijngedrag en over de kenmerken en gevolgen van eetstoornissen. Selectieve preventieprogramma’s worden toegepast bij hoog-risicogroepen, bijvoorbeeld meisjes of vrouwen met een negatieve lichaamsbeleving en meisjes of vrouwen die extreem lijnen of aan ballet of topsport doen. Deze programma’s richten zich op het geven van voorlichting en of het veranderen van attitudes en gedrag. Doelen van preventieprogramma’s zijn het weerbaar maken tegen de media, het aanleren van assertief gedrag, het zelfvertrouwen versterken, een positieve lichaamsbeleving krijgen en het aanleren van betere vaardigheden om met problemen en conflicten om te gaan (Kenniscentrum Kinder- en Jeugdpsychiatrie, 2012).
3
De Multidisciplinaire Richtlijn Eetstoornissen (2006) noemt, gelet op de risicofactoren, een aantal aangrijpingspunten die van belang zijn voor preventieve interventies: het kritisch leren analyseren van de media en reclameboodschappen; het ter discussie stellen van het slankheidsideaal; het risico van extreem lijngedrag; verantwoorde voeding en beweging; het belang van zelfvertrouwen en een positieve lichaamsbeleving; het omgaan met problemen; de kenmerken van een beginnende eetstoornis; hulpverleningsmogelijkheden. Over het geheel genomen zijn er drie typen preventieve interventies te onderscheiden: Media-alfabetiseringsinterventies, waarbij deelnemers leren om reclamebeelden over slankheid kritisch te beoordelen en na te gaan in hoeverre er sprake is van ongewenste of onrealistische boodschappen over slankheid. Deze vorm wordt universeel toegepast. Psycho-educatieve interventies met voorlichting over gezond eetgedrag, de risico’s van extreem lijngedrag, en de kenmerken en gevolgen van eetstoornissen. Interactieve interventies, waarin deelnemers voorlichting krijgen en in discussie gaan en vaardigheden oefenen, bijvoorbeeld door rollenspellen uit te voeren. Deze interventies kunnen gericht zijn op o.a. coping met stress, verbetering van zelfvertrouwen, en lichaamsbeleving. 3.2 Effectiviteit van preventieve interventies De Multidisciplinaire Richtlijn Eetstoornissen (2006) verwijst naar een aantal meta-analyses naar de effectiviteit van preventieve interventies (waaronder Pratt & Wolfenden, 2003; Stice & Shaw, 2004; Levine, 1999). Sinds het verschijnen van de richtlijn zijn er ook enkele nieuwe studies verricht die de resultaten van eerdere studies grotendeels bevestigen (Fingeret, Warren, Cepeda-Benito & Gleaves, 2006; Pratt & Wolfenden, 2009; Stice, Shaw & Marti, 2007). Hoewel preventieve interventies bepaalde risicofactoren kunnen beïnvloeden is er door een gebrek aan follow-up onderzoek onvoldoende bewijs dat zij er ook in slagen de incidentie van eetstoornissen te verminderen. Uitkomsten van onderzoek naar welke risicofactoren precies beïnvloed kunnen worden door preventieve interventies zijn wisselend. Dit komt door wisselende doelen en vraagstellingen van de interventies of door beperkingen van het onderzoek. Ondanks deze wisselende uitkomsten van onderzoek zijn er toch een aantal conclusies te trekken over wat werkt bij de preventie van eetstoornissen. Hieronder volgt een beknopt overzicht van de belangrijkste resultaten van een aantal recente meta-analyses. Pratt en Wolfenden (2009) voerden een meta-analyse uit naar de effectiviteit van preventieve interventies, waaronder interventies gericht op media-alfabetisering, psycho-educatieve programma’s gericht op onder andere gezond eetgedrag en bewustwording van eetstoornissen, en interventies gericht op het bevorderen van een positief zelfbeeld. Twaalf studies onder 3.092 kinderen en adolescenten (leeftijd 10-20 jaar) voldeden aan de inclusiecriteria van de studie. In deze meta-studie is slechts één significant resultaat gevonden van de onderzochte interventies, namelijk een afname in de internalisering van het slankheidsideaal 3 tot 6 maanden na afloop van de interventies. Er is onvoldoende bewijs om te concluderen dat de programma’s erin slagen gezonde eetattitudes en gezond gedrag bij adolescenten te bewerkstelligen. Er zijn geen negatieve effecten van preventieve interventies gevonden. In de meta-analyse van Fingeret e.a. (2006) zijn 57 afzonderlijke studies meegenomen, waarvan er uiteindelijk 46 voldoende informatie bevatten om effectgroottes te berekenen. Fingeret en collega’s bekeken de effecten van psycho-educatieve interventies, interventies die zowel psycho-educatie combineerden met het aanleren van vaardigheden gebruikmakend van technieken uit de cognitieve gedragstherapie (CGT), en interactieve interventies zonder psycho-educatief component. Volgens Fingeret en collega’s hebben preventieve interventies grote effecten op het verbeteren van kennis en weliswaar significante, maar kleinere effecten op het verminderen van verstoorde eetattitudes,
4
eetgedrag en lijngedrag. De grootste effecten op het verbeteren van kennis treden direct na afloop van de interventie op (d= 1,2 posttest), terwijl de effecten bij de follow-up kleiner zijn (d=0,75). Effectgroottes voor pathologisch eetgedrag, lijngedrag en internalisering van het slankheids-ideaal variëren van d=0,17 tot d= 0,21 bij een post-test en van d=0,13 tot d=18 bij follow-up. Binnen alle studies is het vaakst vastgesteld wat het effect is op lichaamsbeleving. Hierop hadden de interventies echter geen significante invloed. Er werd ook geen significant verschil gevonden tussen de verschillende interventiestrategieën. De effectgroottes voor de verschillende typen interventies die onderzocht zijn waren ongeveer gelijk. Wel bleken er significant grotere effecten op onder meer lijngedrag, internalisering van het slankheids-ideaal en op negatieve lichaamsbeleving bij hoogrisicogroepen. Er is discussie over de wenselijkheid van het opnemen van informatie over eetstoornissen (bijvoorbeeld symptomen, behandeling) binnen preventieve interventies. Gevreesd wordt dat dergelijke informatie kan leiden tot normalisering van eetstoornissen en dat jonge mensen bekend worden gemaakt met gevaarlijke methodes voor gewichtsbeheersing. In de studie van Fingeret e.a. zijn geen aanwijzingen gevonden voor de mogelijke negatieve effecten van psycho-educatie. Meer empirisch onderzoek naar deze gedachte is nodig (Fingeret e.a., 2006). De meta-analyse van Stice e.a. (2007) naar de effectiviteit van preventieve interventies maakt gebruik van 66 studies waarbij 51 preventieprogramma’s voor eetstoornissen onderzocht zijn. Vergeleken met controlegroepen was de gemiddelde effectgrootte van preventieve interventies klein tot middelmatig: 51 procent van de onderzochte preventieprogramma’s draagt bij aan een afname van minstens een risicofactor voor eetstoornissen en 29 procent slaagt erin pathologisch eetgedrag significant te verminderen. Over het geheel genomen bleken interventies gericht op risicogroepen (selectieve interventies) en meisjes ouder dan 15 jaar de grootste effecten te bewerkstelligen. Vergeleken met universele interventies lieten selectieve interventies een significant groter effect zien op een afname van de risicofactoren internalisering van het slankheidsideaal, negatieve lichaamsbeleving, lijngedrag, en negatieve gevoelens. Verder lieten interventies met een interactieve werkwijze, bestaande uit meerdere sessies, en uitgevoerd door getrainde professionals significant grotere effecten zien dan didactische programma’s gericht op psycho-educatie, en interventies uitgevoerd door aanbieders die geen gerichte training op het gebied van preventie en behandeling van eetstoornissen hebben ontvangen. Psycho-educatieve interventies waarbij uitsluitend voorlichting wordt gegeven blijken vooral effect te hebben op het veranderen van kennis over gezond eetgedrag en eetstoornissen. Verandering van attitudes ten aanzien van het slankheidsideaal en gedrag blijken moeilijker bewerkstelligd te worden en zijn vaak van korte duur. Dit blijkt uit meerdere studies (o.a. Stice & Shaw, 2004; Stice e.a., 2007; Pratt & Wolfenden, 2003; Fingeret, 2006). Tot slot, bleken interventies met een follow-up van minder dan een jaar effectiever dan die met een langere follow-up. Deze bevindingen komen overeen met de eerdere studie van Stice en collega’s (2004). Concluderend kan gesteld worden dat de grootste effecten behaald worden met preventieve programma’s specifiek gericht op groepen met een hoog-risico, namelijk meisjes ouder dan 15 jaar die bijvoorbeeld een negatieve lichaamsbeleving hebben en extreem lijngedrag vertonen dan wel kenmerken hebben van een beginnende eetstoornis. Daarnaast werken interventies beter als zij worden uitgevoerd door getrainde professionals, een interactieve benadering hanteren, bestaan uit meerdere sessies en naast het verhogen van kennis ook werken aan het veranderen van attitudes en gedrag door middel van discussies en oefeningen. Voor deze uitkomsten zijn een aantal verklaringen (Stice, 2007; Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire richtlijnontwikkeling GGZ, 2006): Een selectieve risicogroep met een hoog risico op het ontwikkelen van een eetstoornis is niet alleen meer gemotiveerd om mee te doen, maar daarbij is ook meer winst te behalen in vergelijking met een algemene groep jongeren waarvan verreweg het merendeel geen risico loopt op het ontwikkelen van een eetstoornis. Meisjes hebben een veel groter risico op het internaliseren van het slankheidsideaal, het ontwikkelen van een negatieve lichaamsbeleving en lijngedrag, en zodoende op het ontwikkelen van een eetstoornis dan jongens, zodat bij hen veel meer effect te behalen is dan bij jongens.
5
Meisjes ouder dan 15 jaar zijn meer bezig met lijnen en gewicht, zij ontwikkelen vaker een eetstoornis. Bij interactieve programma’s worden leerlingen veel actiever en persoonlijker aangesproken dan bij een lesprogramma dat gericht is op passieve vormen van kennisopname. Bovendien moeten leerlingen door discussie, opdrachten en rollenspel, oefenen in het uitvoeren van nieuw gedrag en het expliciteren van hun attitude. Getrainde professionals worden gericht opgeleid en begeleid op het terrein van preventie van eetstoornissen. Programma-uitvoering is hun hoofdtaak waardoor ze de tijd hebben om zich de stof eigen te maken en hun vaardigheden voor het begeleiden van groepen te verbeteren. Daarentegen hebben bijvoorbeeld leerkrachten ook andere taken en verantwoordelijkheden en hebben minder tijd om zich op het terrein van eetstoornissen te specialiseren.
Een probleem bij het evalueren van preventieprogramma’s is dat de effecten mogelijkerwijs pas na jaren zichtbaar worden. Zodoende is meer lange termijn onderzoek nodig om de potentiele effecten van preventie programma’s vast te stellen.
4. De behandeling van eetstoornissen Naast de somatische behandeling die gericht is op het eetpatroon, het gewicht en eventuele bijkomende lichamelijke complicaties, is het bij de behandeling van eetstoornissen ook van belang aandacht te geven aan de onderliggende psychologische aspecten van de eetstoornis. Daarbij gaat het bijvoorbeeld om het veranderen van negatieve, zelfdestructieve ideeën, herstel van de zelfwaardering en lichaamsbeleving, het anders leren omgaan met stress, en het uitproberen van nieuwe coping strategieën en probleemoplossingsvaardigheden. Hiervoor wordt psycho-educatie en psychotherapie (waaronder CGT, interpersoonlijke therapie, gezinstherapie) ingezet. In de onderstaande tekst wordt vooral in gegaan op hetgeen bekend is over de effectiviteit van psychotherapeutische interventies bij jeugdigen met anorexia nervosa en boulimia nervosa. De Multidisciplinaire Richtlijn Eetstoornissen (2006) onderscheidt bij de behandeling van eetstoornissen een drietal algemene principes, namelijk stepped-care, integrale behandeling en voedingsmanagement. Voor de behandeling van de somatische aspecten (eetpatroon, gewicht en eventuele lichamelijke complicaties) verwijzen we naar de Richtlijn Eetstoornissen (2006). Stepped-care Afhankelijk van de aard en ernst van de problematiek wordt volgens het principe van stepped-care in eerste instantie de minst belastende, goedkoopste en kortste vorm van behandeling aan de patiënt aangeboden. Pas als dit onvoldoende blijkt, wordt overgegaan naar intensievere vormen van behandeling. De setting waarin de behandeling start is afhankelijk van de ernst van de lichamelijke toestand van de adolescent. Soms kan klinische behandeling nodig zijn om gewichtsherstel te bereiken en voor de motivering voor verdere behandeling. Ook als er sprake is van ernstige psychiatrische problemen (zoals suïcidaliteit) kan klinische behandeling noodzakelijk zijn. Ambulante hulpverlening kan voldoende zijn als de eetstoornis niet langer dan een paar maanden bestaat en er niet teveel co morbide en gezinsproblemen zijn (Van Elburg & Duyk, 2000). Integrale behandeling Integrale behandeling houdt in dat er bij de behandeling van eetstoornissen aandacht is voor de verschillende aspecten van de stoornis. Dit betekent dat de behandeling zich enerzijds richt op fysieke problemen als normalisering van het eetgedrag en het herstel van het lichaamsgewicht, en anderzijds op psychologische problemen, zoals een negatieve lichaamsbeleving, onzekerheid, perfectionisme en het verwerken van trauma’s. Ook richt de behandeling zich op gezinsproblemen en problemen in het sociaal-maatschappelijk functioneren. Voedingsmanagement Voedingsmanagement dient onderdeel te zijn van de behandeling van patiënten met eetstoornissen. Een van de behandeldoelen bij eetstoornissen is het normaliseren van het eetpatroon. Herstel van
6
het eetgedrag is een voorwaarde voor herstel van het gewicht en het tegengaan van de lichamelijke gevolgen van de eetstoornis. Om patiënten te motiveren tot het veranderen van hun eetgedrag is voedingsmanagement een belangrijk hulpmiddel. Voedingsmanagement bestaat uit voorlichting over voeding, eetgedrag en aan voeding gerelateerde onderwerpen, alsook over de gevolgen van onder meer vasten, braken en eetbuien voor het lichaam. 4.1 Psycho-educatie als onderdeel van behandeling van iedere eetstoornis Psycho-educatie is het op didactische wijze aanbieden van informatie over de aard van een ziekte of stoornis met als doel een attitude- en gedragsverandering te bewerkstelligen. In de Richtlijn Eetstoornissen wordt aangegeven dat er beperkt wetenschappelijk onderzoek is naar psychoeducatie bij patiënten met een eetstoornis. Toch wordt, op basis van het wel aanwezig onderzoek, psycho-educatie aan patiënt en familie als een belangrijk onderdeel van het zorgaanbod beschouwd. Methodologisch goed onderzoek (RCT) naar de effectiviteit van psycho-educatie in de behandeling van eetstoornissen is beperkt. Het aanwezige onderzoek, vaak met kleine steekproeven, is met name gericht op het effect van psycho-educatie op eetgestoorde cognities, het verschil tussen psychoeducatie in groepen gezinnen of in individuele gezinnen, en de toegevoegde waarde van cognitieve therapie aan een cursus psycho-educatie. Op grond van deze onderzoeken worden in de Richtlijn Eetstoornissen een aantal conclusies getrokken. Zo wordt er gesteld dat psycho-educatie voor de individuele patiënt en de familie een aanvulling kan zijn op de behandeling van anorexia nervosa (Melrose, 2000; Geist, Heinmaa, Stephens e.a., 2000; Hagenah, 2003); dat groeps-psycho-educatie zonder aanvullende psychotherapie een bescheiden effect kan hebben op de symptomen van boulimia nervosa (o.a. Davis,McVey, Heinsmaa e.a. 1997, 1999) en dat psycho-educatie via het internet een bescheiden effect kan hebben op eetstoornis gerelateerde attituden ten aanzien van de lichaamsbeleving (Zabinski e.a. 2000, Winzelberg e.a., 1998). Bij de behandeling van kinderen en adolescenten met een eetstoornis is betrokkenheid van ouders en andere familieleden vanzelfsprekend onderdeel van de behandeling (National Collaborating Centre for Mental Health (NICE), 2004). Ouders en andere familieleden moeten de gelegenheid krijgen deskundige hulpverleners vragen te stellen over de ziekte en eventuele risico’s. De Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling raadt aan dat kinderen en adolescenten met een eetstoornis psycho-educatie krijgen aangeboden met hun gezin alleen of in een groep van gezinnen Volgens de NICE (2004) zou minimaal de volgende informatie tot hun beschikking moeten zijn:
Algemene oorzaken van een eetstoornis; Factoren die eetstoornissen in standhouden; De beste behandelingsstrategieën; Wetenschappelijke onderbouwing van de behandeling van eetstoornissen; Prognose; Behandelingsresultaat; Psychologische en fysieke risico’s; Signalen die aanwijzingen kunnen zijn van riskante situaties; Wat ze kunnen doen als ze zich zorgen maken over de gezondheid en veiligheid van de patiënt en hoe ze hulp kunnen vinden.
4.2 De behandeling van anorexia nervosa Algemene doelen van de behandeling van anorexia nervosa zijn: het bereiken van een gezond gewicht, waarbij het terugkeren van de menstruatie een belangrijke parameter is; het normaliseren van het eetpatroon; eventuele aanwezige lichamelijke complicaties behandelen; anorectische cognities bewerken; achterliggende problemen met betrekking tot sociale vaardigheden en copingstijl aanpakken;
7
andere psychische problemen, bijvoorbeeld depressieve, obsessieve of fobische klachten behandelen; gezinsfunctioneren helpen normaliseren; recidief preventie (Van Elburg & Duyx, 2000).
Er is weinig goed onderzoek (Randomised Controlled Trials) naar de effecten van psychotherapie op het herstel van anorexia nervosa bij jeugdigen. Het meeste onderzoek richt zich op volwassenen, maakt gebruik van kleine steekproeven en richt zich op korte termijneffecten. Het herstel en het effect van de therapie wordt in de meeste gevallen afgemeten aan de mate van gewichtsherstel. Overige variabelen zijn nauwelijks onderzocht. We gaan hier in op de uitkomsten van onderzoek naar de behandeling van jeugdigen met anorexia nervosa zoals beschreven in de Multidisciplinaire richtlijn eetstoornissen. Op de website van het Landelijk Centrum Kinder- en Jeugdpsychiatrie wordt daarnaast verwezen naar recenter onderzoek dat na het verschijnen van de richtlijn is verricht. De resultaten hiervan worden ook beschreven. De Multidisciplinaire Richtlijn Eetstoornissen (2006) beveelt bij jeugdige patiënten met anorexia nervosa aan om hen, eventueel na het bereiken van gewichtsherstel in een klinische behandeling, te behandelen met een vorm van systeemtherapie. Het doel van de therapie is na de klinische behandeling het verbeteren van de prognose en het voorkomen van terugval. Er is beperkt onderzoek gedaan naar de effectiviteit van ambulante psychotherapie na klinische behandeling. Er is onderzoek gedaan naar CGT, gezinstherapie, dieetcounseling en ondersteunende therapie. Hieruit blijkt dat bij jeugdige patiënten, waarbij anorexia nervosa voor het 19e jaar begint en drie jaar of korter duurt, gezinstherapie die expliciet gericht is op de eetstoornis beter is dan individuele ondersteunende psychotherapie (Russell e.a., 1987; Geist e.a., 2000 In: Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling GGZ, 2006). Het Landelijk Centrum Kinder- en Jeugdpsychiatrie verwijst naar een aantal recentere onderzoeken die grotendeels tot dezelfde conclusie komen. Ook hier wordt geconcludeerd dat bij adolescenten gezinsbehandeling de meest effectieve behandeling van anorexia nervosa lijkt (Gowers, 2008; Loeb & Le Grange, 2007). Het Maudsley Model (Lock, 2001) is de basis voor de gezinsbehandeling. In het Maudsley Model krijgen ouders een primaire rol in de behandeling. Het accent ligt op de samenwerking tussen de gezinsleden met als doel het kind met anorexia ertoe te brengen weer normaal te eten. Hoewel het effect van gezinstherapie en therapie waarin de adolescent centraal staat niet veel van elkaar verschilt, lijkt gezinstherapie iets effectiever in het bewerkstelligen van volledige remissie bij follow-up na een jaar (Lock, Le Grange, Agras, Moye, Bryson & Booil, 2010). Vooral adolescenten met ernstiger vormen van anorexia nervosa hebben baat bij gezinstherapie (LeGrange e.a., 2012). Bij adolescenten met minder ernstige vormen van psychopathologie lijken gezinstherapie en therapie gericht op de adolescent even effectief (Le Grange, Lock, Agras, Moye, Bryson, Booil & Kraemer, 2012). Lock en collega’s (2005) hebben een kleinschalig onderzoek onder 86 adolescenten met anorexia nervosa verricht om na te gaan of er verschil is in effectiviteit van kortdurende gezinstherapie (10 sessies over 6 maanden) en langdurige gezinstherapie (20 sessie over een jaar). Er zijn aanwijzingen dat kortdurende en langdurende gezinstherapie even effectief zijn bij adolescenten waarbij de eetstoornis nog niet lang bestaat. Bij adolescenten met ernstige obsessief-compulsieve gedachten en adolescenten uit gebroken gezinnen lijkt langdurige therapie effectiever (Lock, Agras, Bryson & Kramer, 2005). 4.3 De behandeling van Boulimia nervosa In vergelijking tot het onderzoek naar de psychotherapeutische behandeling van anorexia nervosa, is er meer onderzoek gedaan naar de effectiviteit van psychotherapie bij jeugdigen met boulimia nervosa. Hieruit blijkt dat de beste resultaten worden bereikt met cognitieve gedragstherapie (CGT) en interpersoonlijke therapie (ITP). Hieronder volgt een beknopt overzicht van de belangrijkste uitkomsten van een aantal studies naar de effectiviteit van CGT en IPT bij de behandeling van patiënten met boulimia nervosa.
8
Cognitieve gedragstherapie CGT richt zich op de verandering van gedrag en cognities. De behandeling richt zich primair op het ontwikkelen van een regelmatig en normaal eetpatroon en een afname van disfunctionele cognities over eetgedrag, lichaamsvormen, lichaamsgewicht en zelfwaardering. De behandeling zoals ontwikkeld door Fairburn (1993) blijkt de meest effectieve interventie om gestoord eetgedrag en disfunctionele cognities en attitudes bij patiënten met boulimia nervosa te normaliseren. Deze therapie bestaat uit 19 individuele sessies met huiswerkopdrachten, is probleem-georiënteerd en richt zich zowel op heden als op de toekomst (Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling GGZ, 2006). Lewandoski e.a. (1997 In: Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling GGZ, 2006) concluderen op basis van een meta-analyse van 26 kwalitatief goede onderzoeken, dat CGT sterke effecten heeft op zowel de gedragssymptomen (eetbuien, lijnen en eetgedrag) als op de cognitieve symptomen (attitudes en cognities met betrekking tot lichaam en eetgedrag). Effectgroottes lagen rond d=0,7. De follow-upmetingen toonden een kleiner effect. Dit wordt deels verklaard door een tekort aan follow-up metingen en sterk wisselende duur van de follow-up periode. Uit de studie van Whitall e.a. (In: Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling GGZ, 2006) bleek dat na de CGT de eetbui- en purgeerfrequentie met 80% was gereduceerd. 50% Van de patiënten had helemaal geen eetbuien meer. Daarnaast was er een vermindering van eetpsychopathologie, een positiever lichaamsbeeld, verminderd disfunctioneel lijngedrag en genormaliseerde attitudes over lichaamsvormen en lichaamsgewicht. Deze resultaten werden ook op de langere termijn behouden. Hay e.a. (2009) vergelijken in hun systematische review de uitkomsten van 48 studies met 3.054 deelnemers de effectiviteit van CGT en andere vormen van psychotherapie (waaronder IPT) in de behandeling van volwassenen met boulimia nervosa. De uitkomsten komen overeen met de studies van Lewandoski e.a. en Whitall en collega’s. CGT blijkt bij de behandeling van patiënten met boulimia nervosa tot significant betere resultaten te leiden dan andere vormen van psychotherapie en geen therapie (de wachtlijstgroep). Met betrekking tot afname van eetbuien zijn de effectgroottes voor CGT versus wachtlijst en CGT versus andere vormen van psychotherapie respectievelijk d=0.69 en d=0.87. De meeste onderzoeken hebben een follow-up meting tot een jaar na afloop van de interventie. Onderzoek van Fairburn, Norman & Welch (1995) had daarentegen een follow-up meting 6 jaar na afloop van de interventie. Volgens deze studie waren de positieve effecten ook na 6 jaar nog aanwezig. De richtlijn Eetstoornissen verwijst verder naar onderzoek naar de effecten van groepsgerichte CGT vergeleken met individuele CGT (Chen e.a., 2003). Beide soorten CGT bestonden uit 19 sessies. In de individuele CGT was de duur van de sessies 50 minuten, in de groepsgerichte CGT was dit 90 minuten. Direct na de therapie leidde individuele CGT tot een grotere vermindering van het aantal eetbuien en purgeren dan de groepsgewijze vorm. Bij de follow-up na zes maanden waren deze verschillen echter verdwenen. Er zijn verder geen aanwijzingen dat individuele CGT effectiever is dan groepsgerichte CGT of andersom. Het onderzoek heeft echter wel enige methodologische beperkingen, waaronder het kleine aantal behandelde patiënten. Daardoor kan niet met zekerheid gesteld worden dat beide vormen van CGT altijd tot dezelfde uitkomsten leiden. Interpersoonlijke therapie De centrale gedachte van IPT is dat eetproblemen voortvloeien uit de interpersoonlijke omstandigheden van de patiënt. Tijdens de therapie leren de patiënten daarom vooral interpersoonlijke problemen ontdekken en veranderen, terwijl er geen specifieke aandacht is voor de eetproblemen, zoals eetbuien, lijngedrag, purgeren of het piekeren over lichaamsgewicht en uiterlijk. Hoewel er minder onderzoek is gedaan naar de effecten van IPT, laat het beschikbare onderzoek wel positieve resultaten zien (o.a. Fairburn, Jones, Peveler e.a. 1991, 1993; Agras, Walsh & Fairburn,
9
2000 In: Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire richtlijnontwikkeling GGZ, 2006). Uitkomsten van deze onderzoeken wijzen erop dat CGT en IPT even effectief zijn (95% reductie in eetbui frequentie). Echter zijn de effecten van CGT direct na de behandeling merkbaar, terwijl IPT pas na een jaar effecten laat zien. In de Richtlijn Eetstoornissen (2006) wordt daarom aanbevolen om CGT toe te passen zodat patiënten zo snel mogelijk van hun klachten af zijn.
5. Samenvatting en conclusies De grootste risicogroep voor het ontwikkelen van een eetstoornis vormen jonge vrouwen tussen de 15 en 25 jaar. Wanneer eetstoornissen niet tijdig worden behandeld kunnen ze op den duur tot ernstige lichamelijke, psychische en sociale gevolgen leiden. Onderzoek naar ‘wat werkt bij eetstoornissen’ richt zich enerzijds op preventie van eetstoornissen in het algemeen en anderzijds op behandeling van specifieke eetstoornissen. In dit document is ingegaan op uitkomsten van onderzoek naar preventie en behandeling van anorexia nervosa en boulimia nervosa. De somatische behandeling gericht op gewichtsherstel en eventuele lichamelijke complicaties valt buiten het bestek van dit document. Preventieve interventies bestaan uit universele programma’s gericht op bijvoorbeeld alle leerlingen in een bepaald leeftijdscategorie. Selectieve programma’s zijn gericht op hoog-risicogroepen. Het kan gaan om media-alfabetiseringscampagnes (universele interventies) waarin jeugdigen kritisch leren kijken naar reclameboodschappen, voorlichtingsbijeenkomsten (psycho-educatie) of om groepsbijeenkomsten waarbij gebruik gemaakt wordt van interactieve methodes zoals groepsdiscussie en rollenspel. In de behandeling van eetstoornissen richt het onderzoek zich voornamelijk op de effecten van psycho-educatie, cognitieve gedragstherapie, interpersoonlijke therapie en gezinstherapie. Naar de effecten van behandeling van anorexia nervosa bij jeugdigen is aanzienlijk minder onderzoek van goede kwaliteit aanwezig dan naar de behandeling van boulimia nervosa, waardoor de conclusies hierover ook met voorzichtigheid bezien moeten worden. Hieronder volgt een opsomming van hetgeen bekend is over de werkzame factoren in de preventie en behandeling van anorexia nervosa en boulimia nervosa. Werkzame factoren in de preventie van eetstoornissen De grootste effecten worden bereikt als de interventie: gericht is op groepen met een verhoogd risico op het ontwikkelen van een eetstoornis; gericht is op meisjes ouder dan 15 jaar; een interactieve benadering bevat waarbij deelnemers kunnen discussiëren en vaardigheden kunnen oefenen; uit meerdere sessies bestaat; uitgevoerd wordt door een getrainde professional. Werkzame factoren in de behandeling van anorexia nervosa
Na het bereiken van gewichtsherstel lijkt bij jeugdigen met anorexia nervosa, waarbij de stoornis voor het 19e levensjaar begint en 3 jaar of korter duurt, gezinstherapie effectiever dan individuele therapie. Psycho-educatie aan de jeugdige zelf en zijn/haar gezin als aanvulling op de therapie is van belang.
Werkzame factoren in de behandeling van boulimia nervosa
Cognitieve gedragstherapie is de meest effectieve behandeling bij boulimia nervosa. Ook interpersoonlijke therapie is effectief. De effecten van deze vorm van therapie zijn echter pas later zichtbaar waardoor cognitieve gedragstherapie de voorkeur heeft.
10
Psycho-educatie aan de jeugdige zelf en zijn/haar gezin als aanvulling op de therapie is van belang.
11
Bronnen American Psychiatric Association (2000). 'Diagnostic and statistical manual of mental disorders: text revision (DSM-IV-TR®)'. Arlington: American Psychiatric Association. Driel, M., van (2003). Verklarende woordenlijst voor evidence-based medicine. 2de herziene druk. Gent: Minerva. Online beschikbaar op: http://www.minervaebm.be/articles/nl/woordenlijst/woordenlijst_ebm_26-4-04.htm#LM Elburg, A.A. van & Duyx, J.H.M. (2000). Eetstoornissen. In F.C. Verhulst & F. Verheij (red.). Adolescentenpsychiatrie (pp. 148-162). Assen: Van Gorcum. Fairburn, C.G., Marcus, M.D.T. & Wilson, G.T (1993). Cognitive behavior therapy for binge eating and bulimia nervosa. A comprehensive treatment manual. In C.G. Fairburn & G.T. Wilson (red.). Binge eating. Nature, assessment and treatment (pp. 3-14). New York: Guildford Press, Fingeret, M.C., Warren, C.S., Cepeda-Benito, A. & Gleaves, D.H. (2006). Eating disorder prevention research: A meta-analysis. Eating Disorders, 14 (3), 191-213, 2006. Hay, P.P.J., Bacaltchuk, J., Stefano, S. & Kashyap, P. (2009). Psychological treatment for bulimia nervosa and binging (review). The Cochrane Collaboration: Cochrane library, 2009, issue 4. Landelijk Centrum Kinder- en Jeugdpsychiatrie (2012). Eetstoornissen bij adolescenten. Amsterdam: Landelijk Centrum Kinder- en Jeugdpsychiatrie. Gedownload op 9-9-2012 van www.kenniscentrum-kjp.nl Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling GGZ (2006). Multidisciplinair Richtlijn Eetstoornissen. Richtlijn voor de diagnostiek en behandeling van eetstoornissen (versie 1.0). Utrecht: Trimbos–instituut. Gedownload op 3-9-2012 van http://www.ggzrichtlijnen.nl/index.php?pagina=/richtlijn/item/pagina.php&richtlijn_id=64 Le Grange, D., Lock, J., Agras, W.S., Moye, A., Bryson, S., Jo, B. & Kraemer, H. (2012). Moderators and mediators of remission in family-based treatment and adolescent focused therapy for anorexia nervosa. Behavior Research and Therapy, 50, 85-92. Lock, J., Le Grange, D, Agras, S., Moye, A., Bryson, S. & Booil, J. (2010). Randomized clinical trial comparing family-based treatment with adolescent-focused individual therapy for adolescents with anorexia nervosa. Archives of General Psychiatry, volume 67 (10): p.1025-1032. Lock, J., Agras, S., Bryson, S. & Kraemer H.C. (2005). A comparison of short- and long-term family therapy for adolescent anorexia nervosa. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Pyschiatry, vol. 44 (7), 2005, p. 632-635. National Collaborating Centre for Mental health (2004). Eating Disorders. Care interventions in the treatment and management of anorexia nervosa, bulimia nervosa and related eating disorders. Leicester: The British Psychological Association. Pratt, B.M. & Wolfenden, S. (2003). Interventions for preventing eating disorders in children and adolescents (Review). The Cochrane Collaboration, issue 4. Pratt, B.M. & Woolfenden, S. (2009). Interventions for preventing eating disorders in children and adolescents (Review). The Cochrane Collaboration, issue 1. Stice, E. & Shaw, H. (2004). Eating disorder prevention programs: a meta-analytic review. Psychological Bulletin, 2004, vol. 130 (2), 206-227.
12
Stice, E., Shaw, H. & Marti, C.N. (2007). A meta-analytic review of eating disorder prevention programs: Encouraging findings. Annual Review of Clinical Psychology, 3, 207-231. Vandereycken, W. (2004). Eetstoornissen. In W. Vandereycken, C. Hoogduin & P. Emmelkamp (red.). Handboek psychopathologie. Deel 1 Basisbegrippen (313-333). Derde druk. Vierde oplage. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Wamel, A. van & Wassink, M. (2006). Landelijk Basisprogramma Eetstoornissen. Utrecht: Trimbos-instituut.
13
