Microbiologische diagnostiek bij infecties op de Intensive Care
Dr. Jeroen Schouten Intensivist CWZ Nijmegen
Casus bespreking
Hr M, 1967, SEH op 20 oct 2010 •VG -, medicatie •Sinds 1 week niet fit, grieperig. Transpireren +, KR•Progressief dyspnoïsch, pijn bij ademen Lichamelijk onderzoek •RR 70/35 mmHg, HF 86/min, SpO2 89%, T 35,6 C •tijdens SEH bezoek verdere verslechtering: •RR 55/30, HF 120/min, SpO2 75%. •CRP 265, Lactaat 6.5 Beleid •Intubatie en haemodynamische optimalisatie
Microbiologische diagnostiek bij CAP op de Intensive care?
Klinische diagnose: ernstige Community-Acquired Pneumonie
1. Waarom diagnostiek bij ernstige CAP?
2. Welke diagnostiek bij ernstige CAP?
Waarom überhaupt microbiologische diagnostiek ?
• Aanpassing antibiotica beleid bij individuele patiënt ‣ verbreden of versmallen (optimaal antibiotica gebruik en resistentie ↓) • Epidemiologische overwegingen (Legionella, Influenza, SARS, etc) • Vervolgen antibiotica resistentie patronen (PRP, MRSA)
Resistentie verwekkers
www.earss.rivm.nl
Nadelen microbiologische diagnostiek
• Kostbaar • Frequent slechte kwaliteit van sample (sputum) • Lage opbrengst van kweken • Uitstel start behandeling
Flowchart microbiologische diagnostiek
Aanbevelingen microbiologische diagnostiek CAP?
IDSA / ATS Guideline 2007
Kweken: afname uit (vermoedelijke) bron van infectie
Kweken
• Kweekmedium agar of vloeibaar • Differentiele/selectieve media – – –
verschillen in fermentatie aerobe/anaerobe condities toevoegen antibiotica
• Kwantitatieve kweken – – –
het aantal bacterien in het specimen specifiek volume specimen over agar uitgestreken schatting van het aantal CFU (colony forming units) per ml.
• Virussen: cel culturen, inoculatie in dieren
Kweken
Bloedkweken
• Bij niet geselecteerde CAP: – –
5-14% positief meestal pneumococ (60%)
• Goede indicatie afnemen BK bij CAP op IC – –
Vaker positief Vaker andere verwekker dan pneumococ
Bloedkweken
• Hoeveel bloedkweken? – – – – –
2 sets BK afnemen, max 3 / 24 uur Perifere afname Twee aparte puncties Bij onmogelijkheid perifere punctie: uit meest recent geplaatste lijn 10-15 ml per bloedkweek
• Afnemen vóór start antibiotica
Pleurapunctie
• Schil > 2 cm op laterale x-thorax • Lage opbrengst, maar veel impact
Gram kleuring van sputum
Met name van waarde indien kwalitatief goed sputum: – < 10 plav. epitheelcellen / gezichtsveld – > 25 leuco’s / gezichtsveld – één overheersend micro organisme
Niet gevalideerd als beslissend diagnosticum bij ernstige CAP
Sensitiviteit en specificiteit van diagnostische test
Sensitiviteit en specificiteit van diagnostische test
• Sensitiviteit o.a. afhankelijk van – hoeveelheid microorganismen in specimen – incidentie in de populatie (HIV) – ernst van de ziekte (HSV)
• Specificiteit – morphologische uniciteit van het m.o.
Sensitiviteit en specificiteit bij ‘pneumococcen pneumonie’
• Gram + cocci – hoge sensitiviteit – lage specificiteit
• Gram + ‘lancetvormige’ diplococcen – hogere specificiteit – lagere sensitiviteit
Sputumkweek bij CAP
• Kwaliteit afhankelijk van techniek verzamelen • In studies zeer wisselende opbrengst – –
40 - 94% voor pneumococ bij +ve bloedkweek 47% overall zelfde M.O. als bloedkweek
• Waardevol samen met Gramkleuring Drew J Clin Microbiol, 1977 Marrie, Rev Inf Dis, 1989
Bronchoscopie
• Niet bij initiële diagnostiek • Bij niet-hoesten te overwegen
• Wél bij de immuungecompromitteerde patiënt • Kwantitief kweken: - 10.3 CFU/ml: sens 90%, spec 97% - 10.4 cfu/ml: spec 100%
Antigen testen
Legionella sneltest
• Alleen L. pneumophila type 1 • In vroege fase fout negatief, maar blijft weken positief • Géén effect van voorafgaande behandeling • Sensitiviteit 70-80% (SCAP 88-100%) • Specificiteit 95-100%
Pneumococcen Ag test
• Detectie celwand in urine • Nog positief 3 dagen na start antibiotica • Sensitiviteit 50 - 80%, specificiteit > 90%
• Vals positief bij recente (<3 wkn) CAP • Additieve test om pneumococ aan te tonen
Andere ‘snel’testen
Serologie
– – – – – – – –
meten van de respons van et lichaam: antilichamen window tussen infectie en immuunreactie IgM of stijgende IgG waarde sommige infecties: diagnostisch (EBV, HBV, HIV) vaak vooral van epidemiologische waarde uitzondering indien ziekte al gevorderd bij presentatie controle na 14-21 dagen: seroconversie immuunsupressie en vaccinatie beinvloeden uitslag
Serologie atypische verwekkers bij CAP
– – – – – – – …. –
Mycoplasma pneumoniae Legionella pneumophila Chlamydia pneumoniae Coxiella pneumoniae influenza / parainfluenza virus RSV Adenovirus Hepatitis, HSV, HIV, CMV etc etc
PCR: de toekomst?
• Mogelijk voor alle reguliere verwekkers van CAP incl. Mycoplasma pneumoniae en Legionella pneumophila • Verhoogt opbrengst verwekkers • NB cave onmogelijk differentiëren tussen verwekker en kolonisant (mn bij pneumococcen van belang)
• PCR al veel gebruikt in dagelijkse praktijk (Influenza, CMV, EBV, HIV, etc..) Oosterheert JJ, et al. CID 2005
Real time PCR: de toekomst?
Gevoeligheidstest microorganisme voor antibioticum
• MIC: minimal inhibitory concentration
• MBC: minimal bactericidal concentration
Gevoeligheidstest microorganisme voor antibioticum
Bedankt voor de aandacht!
