ALGEMENE INLEIDING
Wanneer een bipolaire stoornis ontaardt in een manische episode of psychose, is dat vaak een angstaanjagende ervaring. Wat men beleeft, wordt door anderen niet begrepen. En omgekeerd wordt dat wat anderen zeggen of doen, vaak anders opgevat dan bedoeld is. De psyche functioneert tijdelijk anders dan men gewend is en geeft boodschappen en signalen af die men later soms zelf niet meer begrijpt. Wanneer men het overzicht tijdens een manie of psychose kwijt is, beslissen anderen opeens wat goed is om te doen, welke behandeling men krijgt en soms ook waar men moet verblijven. Ook in rustiger tijden kan het een hele opgave zijn om te leren leven met een bipolaire stoornis. Behandelaars (artsen en verpleging) hebben vaak geen aandacht voor wat iemand tijdens een manie of psychose vertelt. Zij nemen dat voor kennisgeving aan. Behandelend artsen verklaren dat zij wanen en hallucinaties niet serieus kunnen nemen en dat therapie pas zinvol is als de manie of psychose voorbij is. Maar ook wanneer de patiënt in rustiger vaarwater is gekomen en probeert de draad van het leven weer op te pakken, wordt therapie soms nog jarenlang uitgesteld. Dit gebeurt met het argument dat de persoon in kwestie ‘nog niet stabiel genoeg´ zou zijn of dat hij daar zelf om moet vragen (als de patiënt volwassen is). De focus van psychiatrische instellingen ligt op het voorschrijven van medicatie, zowel in crisissituaties als wanneer weer een stabielere periode is aangebroken. Motivatie In mijn omgeving heb ik het ontstaan en verloop van diverse psychische stoornissen, onder meer bij een bipolaire stoornis, van dichtbij kunnen volgen. Ik ben getuige (geweest) van de strijd die mensen doormaken gedurende een manische episode of psychose en de wanhoop en angst die soms later volgen. Ik ben soms verbijsterd over de beperktheid van de reguliere psychiatrische zorg, zowel in medisch-praktische als in emotionele zin. Het duurt soms lange tijd voordat een goed werkend medicijn is gevonden. Al die tijd lopen de spanning en de frustratie bij de patiënt op. Reguliere medicatie heeft bovendien vaak bijwerkingen, waarvoor weer andere medicijnen worden voorgeschreven. Zowel tijdens crisissituaties als daarna worden de woorden en andere uitingen van de betrokken persoon lang niet altijd serieus genomen, ook al is de bejegening als zodanig meestal vriendelijk. Na verloop van tijd kunnen emotionele en mentale problemen en andere levensvragen gaan spelen, zoals de worsteling om bepaalde carrièredromen los te laten en vragen naar de zin van wat men allemaal doormaakt. Ook deze vragen en problemen worden in de praktijk soms pas na lange tijd, en soms ook helemaal niet opgepakt.
1
De rode draad die door deze scriptie loopt is enerzijds de vraag welke zorg mensen met een bipolaire stoornis ontvangen en anderzijds of dat de zorg is die zij nodig hebben. Welke zorg zou iemand met een bipolaire stoornis moeten krijgen, en welke aspecten van die zorg dragen in het bijzonder bij aan het herstel? Welke gevolgen heeft het voor de wijze waarop een psychische ziekte wordt gediagnosticeerd en behandeld als men de mens beziet vanuit de visie dat hij bestaat uit lichaam, ziel en geest, en als dat, wat deze persoon vertelt, serieus wordt genomen in plaats van afgedaan als waan of hallucinatie? Complementaire geneeswijzen worden in de (geestelijke) gezondheidszorg door veel artsen, critici en beleidsmakers nog steeds genegeerd, net als de verhalen van de patiënten zelf. Deze smalle focus heeft grote gevolgen voor de patiënt in de psychiatrische zorg. Gelukkig klinken de laatste jaren ook andere geluiden. Zoals in de reguliere gezondheidszorg integrale geneeskunde voorzichtig aan bekendheid wint, ontstaat in de psychiatrie langzaamaan aandacht voor de integrale psychiatrie. Ook werkt een toenemend aantal behandelaars vanuit de optiek van de transpersoonlijke psychiatrie. Zowel in de integrale als in de transpersoonlijke psychiatrie gaan behandelaars uit van een paradigma waarin het mensbeeld niet beperkt is tot het fysieke lichaam. De behandeling is nadrukkelijk ook gericht op de andere niveaus van het menselijk bestaan, te weten de emotionele, sociale, mentale en spirituele aspecten van het bestaan. Een bespreking van en vergelijking tussen de reguliere psychiatrie enerzijds en de integrale en transpersoonlijke psychiatrie anderzijds lijkt alleszins de moeite waard. Vanuit het bovenstaande kom ik tot de volgende vraagstelling: OP WELKE WIJZE WORDT EEN BIPOLAIRE STOORNIS GEDIAGNOSTICEERD EN BEHANDELD, EN WAT ZIJN DE OVEREENKOMSTEN EN VERSCHILLEN DAARIN TUSSEN DE REGULIERE, DE INTEGRALE EN DE TRANSPERSOONLIJKE PSYCHIATRIE?
2
Methodiek Literatuuronderzoek is de basis voor deze scriptie. Het onderzoeksveld is breed. Over een bipolaire stoornis zijn meerdere handboeken geschreven. Ook zijn veel ervaringsverhalen gepubliceerd over manisch zijn, psychotisch of depressief. De psychiatrie leunt, als medisch specialisme, zwaar op farmacologische en andere medische aspecten (zoals genetisch en neurobiologisch onderzoek), en al deze aspecten nodigen gemakkelijk uit tot gedetailleerde uiteenzettingen. Hetzelfde kan worden opgemerkt over de schier oneindige hoeveelheid behandelmethoden en -middelen die binnen de integrale en de transpersoonlijke psychiatrie kunnen worden toegepast. Dit vraagt om een strakke focus op die methoden en middelen die essentieel lijken te zijn voor de diagnostiek en de behandeling van een bipolaire stoornis, en op de belangrijkste overeenkomsten en verschillen daartussen, in het besef dat deze scriptie slechts een bescheiden aanzet kan zijn voor verder vergelijkend onderzoek. In het besef ook dat geen van de besproken methoden het ultieme antwoord geeft op de vraag wat in de praktijk het beste werkt en waar een cliënt het meeste baat bij zal hebben. Dat antwoord ligt in de persoon zelf besloten, en kan alleen door een integere en open houding van de therapeut worden ontsloten. De woorden ´cliënt´ en ´patiënt´ worden in deze scriptie door elkaar gebruikt, en waar ´hij´ staat wordt ook ´zij´ bedoeld. Hoofdstukindeling Het eerste hoofdstuk behandelt de psychiatrie die zich binnen de (westerse) gezondheidszorg heeft ontwikkeld, en de wijze waarop men een diagnose stelt en tot een behandelplan komt. De rol van de DSM komt hierbij aan de orde, evenals de relatie tussen een DSM-diagnose en de noodzakelijke zorg. In het tweede hoofdstuk wordt de integrale psychiatrie besproken en wordt ingegaan op de complementaire geneeswijzen en -middelen die binnen deze vorm van psychiatrie kunnen worden toegepast bij een bipolaire stoornis. In het derde hoofdstuk wordt de wijze van diagnosticeren en behandelen in de transpersoonlijke psychiatrie onderzocht en komen enige alternatieve behandelvormen aan bod die, naast de reguliere psychiatrische zorg, kunnen bijdragen aan de zorg bij een bipolaire stoornis. In hoofdstuk vier worden de bevindingen samengevat en conclusies geformuleerd, deels in de vorm van aanbevelingen voor verder onderzoek.
3
4
1 EEN BIPOLAIRE STOORNIS IN DE REGULIERE PSYCHIATRIE
1.1 Inleiding Gezondheid is een persoonlijke aangelegenheid. Ieder mens heeft een unieke balans tussen draagkracht en draaglast. Homeostase is het mechanisme waarmee het lichaam alle functies (zoals bloeddruk, ademhaling en lichaamstemperatuur) in evenwicht houdt. Wanneer die balans (langdurig) verstoord raakt kan een ziekte ontstaan, met bepaalde symptomen (ziekteverschijnselen) of beperkingen tot gevolg. Ook de psyche kan uit balans zijn. Het functioneren van de psyche is te onderscheiden in bewustzijn, waarnemen, denken, voelen, willen en handelen. Op al deze gebieden kunnen zich stoornissen voordoen. Psychische klachten zijn voor anderen soms moeilijk invoelbaar. Psychisch ziek zijn raakt een mens in zijn autonomie. Er is nooit sprake van één oorzaak. Men spreekt pas van een psychiatrisch symptoom als iemand er veel last van heeft, het te lang duurt, en optreedt met andere lastige psychische of lichamelijke verschijnselen die iemand niet van zichzelf kent.1 De vraagstelling in dit hoofdstuk is hoe een bipolaire stoornis wordt gediagnosticeerd en behandeld in de reguliere psychiatrische zorg. Dit hoofdstuk beschrijft de psychiatrie zoals die zich binnen de (westerse) gezondheidszorg heeft ontwikkeld en de wijze waarop men een diagnose stelt, in het bijzonder bij een bipolaire stoornis. De rol van de DSM komt hierbij aan de orde, evenals de vraag welke betekenis een DSM-diagnose heeft in de praktijk. 1.2 Begripsbepaling Wie ernstige psychische problemen heeft, krijgt op enig moment te maken met de reguliere psychiatrie. Psyche is Grieks voor: adem, leven, ziel, geest, iatreia betekent: genezing of medische behandeling en iatoria: geneeskunst. De psychiatrie is dus letterlijk een medische behandelwijze die zich richt op de zorg voor psychische aandoeningen, met het doel deze te genezen. De psychiatrie heeft zich ontwikkeld vanuit de gestichten die vanaf de achttiende eeuw werden opgericht ter behandeling van geesteszieken.2 Opvattingen over ziekte en gezondheid zijn sterk afhankelijk van cultuur en tijd. Wat in de ene cultuur geldt als psychopathologie, wordt in andere culturen opgevat als een religieuze ervaring.3 In de oudheid werd de mens gezien als onderdeel van de kosmos. Geest en lichaam werden beleefd als één geheel, en (geestes)ziekte als een onbalans tussen mens en goden. Met religieuze en magische geneeswijzen werd het evenwicht hersteld.4 Het 1
Jochems en Joosten 2009; Bocken 2009, pgs. 187-189. Porter 2003, pgs. 94-116. 3 Peters 1996, pg. 210. 4 Slavenburg 2003, pgs. 57-68; 69-85; 97 en 111-117. 2
5
magisch-religieuze denken bleef nog vele eeuwen in de heelkunde aanwezig.5 De Griekse arts Hippocrates (ca. 460-377 v.Chr.) leerde dat ziekte en gezondheid een natuurlijke oorzaak hadden. Gezondheid was volgens hem met name een kwestie van het juiste evenwicht tussen bloed, gele gal, zwarte gal en slijm. Men werd behandeld met aderlatingen, voeding en kruiden, lichaamsbeweging en frisse lucht, om het zelfgenezend vermogen te stimuleren. Hippocrates´ leer werd tot de zeventiende eeuw gevolgd. Naarmate de natuurwetenschappen meer invloed kregen, werd steeds meer gezocht naar één ziekteoorzaak en veranderde het geneeskundig denken van holistisch in reductionistisch. Nadat Descartes (1594-1650) materie (inclusief lichaam) en geest (onstoffelijke ziel) als gescheiden domeinen zag, werd psychische ziekte onderwerp van ofwel medisch ofwel psychologisch onderzoek. Behandelwijzen liepen net zozeer uiteen als de theorieën en omvatten morele therapie, muziek- en bewegingstherapie, psychoanalyse, soms een combinatie van medische en psychologische therapie, maar ook drastische methoden als gedwongen opsluiting, shocks en chirurgische ingrepen.6
Nadat in de vorige eeuw penicilline was ontdekt, kreeg men hoge verwachtingen van farmacologische toepassingen in de psychiatrie. In de jaren vijftig van de vorige eeuw werden antidepressiva en antipsychotica ontwikkeld en werd lithium geïntroduceerd voor de behandeling van manisch-depressiviteit. Deze ontwikkeling maakte langdurige opname in psychiatrische klinieken, psychoanalyse of chirurgische ingrepen minder noodzakelijk. Psychotrope medicatie (medicatie welke inwerkt op het brein) werd en wordt steeds vaker voorgeschreven.7 In psychiatrisch onderzoek en praktijk heerst sterk het uitgangspunt dat lichaam en geest gescheiden domeinen zijn, waarbij in het uiterste geval de geest (in de zin van bewustzijn) als bijproduct van de hersenen wordt gezien.8 1.3 Diagnostiek in de reguliere psychiatrie Een diagnose wordt gedefinieerd als medisch instrument om menselijk lijden te objectiveren en te rubriceren, zodanig dat ordening ontstaat in het kader van een therapeutisch model. Een psychiatrische diagnose is niet bedoeld om vast te stellen wat wel of niet normaal is. Er bestaat geen (biologische) test om een psychiatrische diagnose hard te maken, aangezien nog niet wetenschappelijk is aangetoond welk verband bestaat tussen de stand van zaken in het brein en een psychische stoornis. Een psychiatrische diagnose wordt daarom gesteld op basis van de anamnese (de ziektegeschiedenis in de weergave door betrokkene), de 5
Wentges 2001, pgs. 10-15 en 27-44; Van Meer 2010, pgs. 8 en 45-46; Porter 2003, pgs. 17-37 en 39-58; Huisman en Van Lieburg 2009, pgs. 16-17 en 20-21. 6 Van Meer 2010, p. 4; Porter 2003, pgs. 58-63; 101-110; 123-149 en 177-196. 7 Porter 2003, pgs. 197-198 en 206-207; Van Os 2014, pgs. 25-26. 8 Kampschuur 2012, pg. 4; Mulder 2013.
6
heteroanamnese (de ziektegeschiedenis verteld door de omgeving van de cliënt), de levensgeschiedenis en ziektegeschiedenis in de familie, observatie door de arts en zijn analyse van het gevoel dat de cliënt oproept, het achterhalen van eventuele lichamelijke aandoeningen, de manier waarop de aandoening zich ontwikkelt en gegevens over het sociale netwerk van de betrokkene.9 Er is sprake van een gelaagde problematiek. Klachten en symptomen hebben biologische kanten, maar brengen ook psychologische, sociale en zingevingsvragen mee.10 Bij hun beoordeling maken psychiaters gebruik van een handboek. 1.3.1 DSM Het in Nederland en België veel gebruikte handboek is het Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM), opgesteld door de Amerikaanse Associatie van Psychiaters (APA). In Frankrijk en het Verenigd Koninkrijk wordt gebruik gemaakt van de International Classification of Diseases (ICD) van de Wereldgezondheidsorganisatie. ICD en DSM zijn vergelijkbare systemen, opgezet om (ook internationaal) tot vergelijking en standaardisatie te komen. DSM en ICD zijn vanaf hun totstandkoming (DSM werd voor het eerst gepubliceerd in 1962) een aantal malen herzien. Categorieën werden ingevoerd en weer geschrapt, maar vooral nam het aantal ziektecategorieën sterk toe.11 Een DSM-diagnose zegt niets over oorzaken, behandeling of het verwachte beloop van de aandoeningen. De DSM is niet meer of minder dan een systematische beschrijving en classificatie van (inmiddels meer dan) vierhonderd psychiatrische symptomen.12
De basis van DSM II was de psychoanalyse. Elke diagnose werd gezien als een reactie op iets in de omgeving. De psychoanalyse hechtte een sterk belang aan de vroege jeugd. De therapeut gaf, na soms jarenlange sessies, een duiding van de problematiek en het onbewuste zielenleven, op basis van een hermeneutische, intuïtieve diagnostiek. Deze duiding was niet direct gericht op verbetering in het dagelijks functioneren van de patiënt. De psychoanalytische insteek is verlaten met DSM III. Dit gebeurde onder druk van de psychologie, vanuit de behoefte aan standaardisatie en objectivering van diagnosen. De criteria voor elke stoornis worden sindsdien zo exact mogelijk beschreven en zijn gegoten in de vorm van een algoritme, met typisch deze vorm: ¨minstens x symptomen van de volgende 7 symptomen of minstens y symptomen van de volgende 6 symptomen en niet A en niet B¨.13
9
Bocken 2009, pgs. 187-189; Van Os 2014, pgs. 27-28. Al deze aspecten worden weergegeven op Assen I t/m V. Voor indeling en uitleg van de Assen zie bijvoorbeeld APA 2003, pgs. 67-80. 10 Abma 2006; Berten 1985; Leijssen 2007. 11 Van Os 2014, pgs. 17-22; Porter 2003, pgs. 203-204. 12 APA 2014, pg. 14. De ICD-code wordt steeds voor de DSM-classificatie vermeld. 13 Abma 2006; Van Os 2014, pgs. 18-20. Een algoritme is letterlijk: een voorschrift voor het uitvoeren van een rekenkundige operatie en de volgorde daarvan.
7
Sinds DSM III is de systematiek niet wezenlijk veranderd. De hele psychiatrische zorg is erop gebaseerd. Toch dekt deze systematiek zelden de lading van de problematiek van de cliënt. Er zijn drie wezenlijke problemen. Het eerste probleem is dat veel symptomen in meer dan één categorie zijn onder te brengen (comorbiditeit). Klachten als depressie of psychose lopen dwars door de DSM heen. In de tweede plaats kunnen mensen in meer of mindere mate last hebben van bepaalde symptomen (dimensionaliteit). Veel gezondheidsklachten kan men benoemen als een ziektecategorie, maar net zo goed als een dimensie van zijn, als een menselijke variatie. Zo blijken bijvoorbeeld ook gezonde mensen psychotische klachten te kunnen ervaren. Het derde probleem is dat de DSM-stoornissen niet verwijzen naar echte ziekten. De zwakte van het DSM-systeem is dat de psychiatrie tot op heden van geen enkele stoornis de oorzaak heeft kunnen vinden.14 Om de eerste twee problemen het hoofd te bieden, is bij de laatste herziening van de DSM gestudeerd op het invoeren van een beperkt aantal transdiagnostische symptoomdomeinen, dwars door de DSM heen. Iedere patiënt zou dan beschreven kunnen worden middels zijn unieke scores op een beperkt aantal symptomen. Dat was ook de eenvoud zeer ten goede gekomen. Deze benadering raakte echter uit beeld door de vrees dat zorgverzekeraars minder zouden vergoeden bij lage dimensionele scores. Wel is in DSM 5 bij een beperkt aantal symptomen de categoriale diagnostiek aangevuld met een dimensionele benadering, waarmee de mate van ernst van een klacht kan worden uitgedrukt. Ook is gestudeerd op het idee van de relationele diagnose van psychopathologie: symptomen beïnvloeden elkaar onderling. Na verloop van tijd heeft ieder persoon zijn eigen unieke samenstel van klachten ontwikkeld. Deze laatste benadering haalde DSM 5 evenmin.15 Aangezien het DSM-systeem iedereen met dezelfde classificatie gelijkstelt, zonder te kijken naar de zorgbehoeften, wordt wel gezegd dat een DSM-diagnose in de praktijk geen nut heeft voor de behandeling. Een patiënt moet zijn levensverhaal in de diagnose kunnen herkennen, in plaats van dat de diagnose vervreemdend werkt. Zorgbehoeften (bijvoorbeeld door verstoringen in geheugen of concentratie) zijn niet specifiek voor een bepaalde diagnose. Het echte diagnostische proces is daarom uitvinden wat de zorgbehoeften zijn.16 Een diagnose is pas compleet als deze de klachten plaatst in het verhaal en de actuele context van de patiënt, aanwijzingen geeft voor wat gedaan moet worden om verbetering te brengen en een prognose.17
14
Van Os 2014, pgs. 20-26; 50-52; 107-109 en 158-171; Tielens 2013, pg. 173 Van Os 2014, pgs. 50-54; APA 2014, pg. 158 bijvoorbeeld voor de bipolaire-I-stoornis. 16 Van Os 2014, pgs. 30-34. 17 Ibid., pgs. 28-34; Tielens 2013, pgs. 145-148 en 151-162. 15
8
Van Os stelt daarom voor een diagnose in de psychiatrie te baseren op vier vragen: 1
Wat is er met je gebeurd?
2
Wat is je kwetsbaarheid en je weerbaarheid?
3
Waar wil je naar toe? en
4
Wat heb je nodig?18
1.3.2 Diagnose van een bipolaire stoornis De bipolaire stoornis (of bipolaire stemmingsstoornis) treft circa 1 procent van de bevolking en staat in de top 10 van oorzaken van arbeidsongeschiktheid. De aandoening begint meestal tussen het vijftiende en vierentwintigste levensjaar en heeft een recidiverend beloop met episoden van depressie, hypomanie en manie, afgewisseld door kortere of langere symptoomvrije intervallen. In de meeste gevallen heeft de stoornis een grote invloed op welbevinden en functioneren, alhoewel veel mensen buiten de episoden prima hun werk kunnen doen en betekenisvolle relaties kunnen hebben met familie, gezin en vrienden.19 Naar schatting twee derde van de patiënten ervaart elk jaar gematigde of ernstige symptomen, depressieve symptomen drie keer meer dan een manie.20 Bipolaire stemmingsstoornissen worden onderscheiden in: * bipolaire-I-stoornis (met manische, hypomane en depressieve episodes); * bipolaire-II-stoornis (met hypomane en depressieve, maar geen manische episodes); * cyclothyme stoornis; * bipolaire-stemmingsstoornis door een middel/medicatie; * bipolaire-stemmingsstoornis door een somatische aandoening; * andere gespecificeerde bipolaire-stemmingsstoornis en * ongespecificeerde bipolaire-stemmingsstoornis.21 Opvallend bij een bipolaire stoornis (in deze scriptie wordt hiermee verder een bipolaire-Istoornis bedoeld) zijn de uitersten van manie en depressie. Om een bipolaire stoornis te kunnen vaststellen, moet minstens zijn voldaan aan de criteria voor één manische episode: (A) er is sprake van een duidelijk herkenbare periode met een abnormaal en blijvend verhoogde, expansieve of prikkelbare stemming en een abnormaal en blijvend verhoogde
18
Van Os 2014, pgs. 183-200, noemt dit de diagnostiek van de vragende wijs. In het Maastricht UMC is een start gemaakt met een vorm van persoonlijke diagnostiek èn behandeling. Met behulp van de zogenaamde PsyMate kunnen cliënten inzicht krijgen in de relatie tussen hun activiteiten, gedachten, gevoelens en omgeving, om zo zelf sturing te geven aan hun behandeling. 19 Kupka en Nolen 2009, pg. 16. 20 Hoenders 2013, pg. 63. 21 APA 2014, pgs. 151-184.
9
doelgerichte activiteit of energie, gedurende minstens één week en het grootste deel van de dag. Daarbij: (B) zijn drie (of meer) van de volgende symptomen aanwezig: opgeblazen gevoel van eigenwaarde; minder behoefte aan slaap; spraakzamer dan gebruikelijk; gedachtevlucht; verhoogde afleidbaarheid; toename van doelgerichte activiteit en/of risicovolle activiteiten als koopzucht of investeringen; (C) veroorzaakt de stoornis duidelijke beperkingen in het sociale of beroepsmatige functioneren, maakt deze een opname noodzakelijk of zijn er psychotische kenmerken en (D) kan de episode niet worden toegeschreven aan middelengebruik of een somatische aandoening. In geval van psychotische kenmerken is de episode per definitie manisch (en niet hypomaan).22 Een psychose is te herkennen aan een verstoord contact met de werkelijkheid, zich uitend in wanen, hallucinaties en gedesoriënteerd spreken.23 Kenmerkend bij een manie zijn het bijzondere gevoel van verbondenheid met de wereld, dilemma´s rondom schuld (schuld van anderen of van zichzelf, en schulden maken) en het ervaren van tegenstellingen of scheppen daarvan (bijvoorbeeld door het afwisselend creëren van ideaalbeelden en vijandbeelden), in een poging goed en slecht te scheiden.24 De term manisch-depressieve stoornis die tot de jaren tachtig van de vorige eeuw werd gebruikt, duidde op een bredere groep van stemmingsstoornissen (bipolair spectrum). Over de diagnostische grenzen van de bipolaire stoornis is veel discussie (geweest), zowel tussen de bipolaire en unipolaire (depressieve) stemmingsstoornissen als tussen de bipolaire stoornissen onderling. In het bredere bipolaire spectrum wordt niet zozeer gekeken naar de polariteit, als wel naar aspecten als het recidiverende (cyclische) beloop, comorbide angststoornissen en het ongunstig reageren op antidepressiva.25 Een bipolaire stoornis wordt vaak laat (of pas in retrospectief) herkend, omdat deze in veel gevallen begint met een of meer depressieve episodes. Hierdoor is sprake van zowel onderdiagnostiek als onderbehandeling. Patiënten worden ten onrechte eerst behandeld met antidepressiva, of helemaal niet. Verschillende meetinstrumenten zijn ontwikkeld om de bipolaire stoornis beter en sneller te kunnen herkennen. De Mood Disorders Questionnaire (MDQ) is daar één van. Bij een negatieve uitkomst van de MDQ is zeer waarschijnlijk geen 22
APA 2014, pgs. 151-154; Leader 2013, pgs. 21-24 en 31-46. Wanen worden omschreven als niet-corrigeerbare persoonlijke overtuigingen die in strijd zijn met de objectieve werkelijkheid, en hallucinaties als waarnemingen die niet zijn gebaseerd op een zintuiglijke prikkel of gewaarwording. APA 2014, pgs. 129-132; Jochems en Joosten 2009. 24 Leader 2013, pgs. 24-30; 68-72; 83-88; 94-95; 103-104 en 110. 25 Kupka en Nolen 2009, pgs. 17-21 en 33-34; Kupka, Knoppert-van der Klein en Nolen 2009, pgs. 507-508; Leader 2013, pgs. 13-17. 23
10
bipolaire stoornis aanwezig. Om het cyclische beloop te volgen wordt wel de Life Chart Methode toegepast.26 Naar de oorzaken van de bipolaire stoornis is veel onderzoek gedaan. Familie-, tweeling- en adoptiestudies hebben aangetoond dat genetische factoren een rol kunnen spelen. Genetisch onderzoek is complex; psychiatrische aandoeningen blijken genetisch niet eenduidig te definiëren. De kans is klein dat bipolaire genen als zodanig ooit zullen worden gevonden.27 Het bestaan van afwijkingen in neurotransmitters is evenmin onbetwist. De veranderingen zouden ook het gevolg kunnen zijn van de stoornis. Ook hersenonderzoeken hebben geen enkelvoudige verklaring kunnen bieden.28 Omgevingsfactoren spelen een rol bij het ontstaan, maar welke factoren dit zijn en hoe de interactie verloopt met de genetische aanleg, is nog onvoldoende duidelijk. Omgevingsfactoren zouden in onderzoek en behandeling meer aandacht moeten krijgen.29 Vroege traumatisering kan eveneens invloed hebben op het ontstaan van een bipolaire stoornis. Gewezen wordt op een verstoorde hechting, stemmingswisselingen bij een van de ouders of het moeten voldoen aan onmogelijk hoge normen. Aan een manische episode gaat vaak een verlies vooraf, welk verlies de persoon confronteert met de vraag wat de overledene voor hem betekende. Het overlijden kan ook in een vorige generatie hebben gespeeld; daarbij gaat het om de relatie van de ouder met wat déze verloren heeft. Persoonlijkheidskenmerken en temperament kunnen evengoed een kwetsbaarheid vormen voor als een gevolg zijn van de stoornis.30 1.4 Behandelen van een bipolaire stoornis in de reguliere psychiatrie Volgens de Nederlandse richtlijn bipolaire stoornissen dient de behandeling van een bipolaire stoornis in ieder geval medicatie, voorlichting en psycho-educatie te omvatten. Psychotherapie is mogelijk ¨op indicatie¨.31 Psychotherapie en psychosociale interventies bij stabiele patiënten kunnen het terugvalrisico verminderen.32 Hierna wordt ingegaan op het behandelen met medicatie en met psychotherapie. 1.4.1 Behandelen met medicatie Farmacotherapie is een belangrijk en vaak noodzakelijk onderdeel van de behandeling in alle fasen van een bipolaire stoornis. De richtlijn kent hiervoor specifieke richtlijnen en 26
Kupka en Nolen 2009, pgs. 16; 33-34 en 41-52; Regeer en Kupka 2009, pgs. 53-65 en 69-72. Voor de Nederlandse vragenlijst (MDQ-NL): Kupka, Knoppert-van der Klein en Nolen 2009, pg. 517. 27 Vonk 2009, pg. 121; Kupka, Knoppert-van der Klein en Nolen 2009, pg. 508. 28 Boks, Van der Schot en Van Haren 2009, pgs. 126 en 134. 29 Havermans en Hillegers 2009, pgs. 185-187. Over ecologische psychiatrie: Aarsen 2013, pg. 18. 30 Wals en De Been 2009, pgs. 173-177; Leader 2013, pgs. 38-43; 47-50; 68-72 en 108-111. 31 Postma, Honig en van Gent 2009, pg. 198. 32 Hoenders 2013, pg. 63-64.
11
beslisbomen. De medicijnen worden onderscheiden naar hun toepassing tijdens de (hypo)manische of de depressieve episode, of als profylactische onderhoudsbehandeling, en omvatten stemmingsstabilisatoren als lithium, carbamazepine en valproïnezuur, antidepressiva, antipsychotica en sederende medicatie. Antipsychotica worden gebruikt bij een acute manie om de onrust en de psychose te behandelen, en soms ook daarna. Sederende medicatie wordt soms voorgeschreven bij een manie voor slapeloosheid, alsmede ter behandeling van onrust en angst.33 Lithium heeft, in alle fasen van de bipolaire stoornis, de beste papieren voor effectiviteit (bij 60 tot 70 procent van de patiënten) en wordt veel voorgeschreven.34 Een van de bezwaren bij de behandeling van een bipolaire stoornis met medicijnen is dat artsen bijna volledig gericht zijn op het afstemmen van die medicatie, en niet over hoe de patiënten zich voelden voordat zij deze innamen.35 Daarnaast hebben reguliere medicijnen vaak bijwerkingen (zoals gewichtstoename, beven en disfunctioneren van de schildklier), hebben zij een beperkte effectiviteit, en zijn de lange termijn gevolgen nog onbekend. De helft van de bipolaire patiënten krijgt de symptomen met stemmingsstabilisatoren niet goed onder controle, of weigert medicatie te nemen. Circa vijftig procent stopt vanwege de bijwerkingen.36 Patiënten krijgen meestal te horen dat zij de medicatie in principe voor onbepaalde tijd moeten innemen, aangezien de stoornis niet te genezen zou zijn en het terugvalpercentage zonder behandeling hoog is. Zeker in een acute manie zien patiënten het nut van medicatie echter vaak niet in. Het accepteren van de ziekte neemt vele jaren in beslag en veel patiënten worden door schade en schande wijs. De behandeling van een bipolaire stoornis vraagt veel van behandelaars qua vaardigheid en attitude, vooral tijdens een acute episode, wanneer soms een opname noodzakelijk is. Men spreekt wel van collaborative care, aangezien alle betrokkenen, ook de naasten, te beschouwen zijn als experts in aspecten van de aandoening.37
33
Nolen, Schulte en Kupka 2009, pgs. 209-235; Knoppert-van der Klein, Wilting en Nolen 2009, pgs. 241-254; Schulte en Nolen 2009, pgs. 269-283; Gijsman en Nolen 2009, pgs. 285-296; Hoenders 2013, pgs. 63-66; Tielens 2013, pgs. 209-220; Van Os 2014, pgs. 44-46. 34 Lithium heeft echter een smalle therapeutische breedte. De bloedspiegel moet daarom regelmatig worden gecontroleerd. De farmacologische werking van lithium is niet duidelijk. Een mogelijke bijwerking van lithium is nierfalen: Knoppert-van der Klein, Wilting en Nolen 2009, pgs. 241-254. 35 Leader 2013, pgs. 17-21; Tielens 2013, p. 43. 36 Hoenders 2013, pgs. 63-66; Nolen, Schulte en Kupka 2009, pg. 212; Leader 2013, pgs. 19-20. Postma, Honig en Van Gent 2009, pg. 198, wijzen erop dat de beperkte werkzaamheid ook bij andere ¨chronisch recidiverende stoornissen¨ wordt gezien. 37 Nolen, Schulte en Kupka 2009, pgs. 213-214; Renes, Prinsen en Kupka 2009, pgs. 343-358. Het juridische kader voor het toepassen van vrijheidsbeperkende maatregelen is gegeven in de Wet bijzondere opnemingen psychiatrische ziekenhuizen uit 1992, Stb. 1992, 671 (Wet bopz).
12
1.4.2 Behandelen met psychotherapie Specifiek voor een bipolaire stoornis zijn vier vormen van psychotherapie ontwikkeld: 1
Cognitieve gedragstherapie (bij disfunctionele gedachten),
2
Interpersoonlijke en sociaalritmetherapie (gebaseerd op de aanname dat instabiliteit
in het dagritme en sociale ritme ten grondslag ligt aan de stoornis), 3
Gezinsgerichte therapie en
4
Het zogenaamde Life Goals Program.
Psychotherapie bij een bipolaire stoornis staat nog in de kinderschoenen en wordt meestal pas ingezet als de persoon goed is ingesteld op medicatie en enige stabiliteit is bereikt.38 Uit onderzoek is bovendien gebleken dat klinisch succes meer een gevolg is van verschillen tussen therapeuten dan tussen therapieën.39 De vraag is of emotionele problematiek, gedurende een vaak langdurige psychiatrische behandeling, wel altijd aan de orde komt.40 De spirituele component lijkt geheel te ontbreken. In het Handboek Bipolaire stoornissen komt het spirituele aspect alleen aan de orde (en dan nog zeer verhuld) in het kader van een hoofdstuk over de relatie tussen creativiteit, stemmingscycli en creatieve therapie: therapeuten zouden erop bedacht moeten zijn dat bij de bipolaire stoornis, meer dan bij andere stoornissen, een nauwe verwevenheid bestaat met een creatief proces.41 1.5 Conclusie In de loop der eeuwen werd een psychische ziekte steeds meer gezien als een medisch probleem (1.2). Ondanks de toenemende gedetailleerdheid van de DSM zijn psychiaters niet in staat de kern van de problematiek te vatten. Een DSM-diagnose bevat geen aanwijzingen voor een behandeling, want onderliggende klachten en zorgbehoeften kunnen per persoon verschillen (1.3 en 1.3.1). Een bipolaire stoornis begint vaak in de adolescentie. De stoornis wordt vaak laat herkend (1.3.2). Voor de oorzaak van psychische ziekten bestaat geen eenduidige verklaring, voor die van een bipolaire stoornis evenmin. Hersenonderzoek heeft geen uitsluitsel kunnen geven, evenmin genetisch en neurobiologisch onderzoek. De invloed van omgevingsfactoren en traumatisering verdient meer aandacht (1.3.2). De behandeling in de reguliere psychiatrie gebeurt vooral met psychofarmaca. De helft van de mensen met een bipolaire stoornis krijgt de symptomen met stemmingsstabilisatoren niet goed onder controle en stopt vanwege de bijwerkingen (1.4.1). De voor een bipolaire stoornis ontwikkelde vormen van psychotherapie staan nog in de kinderschoenen (1.4.2).
38
Blom en Van den Berg 2009, pgs. 311-327; Kupka, Knoppert-van der Klein en Nolen 2009, pg. 511. Hoenders 2013, pg. 30. 40 Aaldijk 2011, pg. 4. 41 Ter Borg en Bakhuijsen 2009, pgs. 261-280; Leader 2013, pgs. 34 en 45-46. 39
13
Men kan zich afvragen of een bipolaire cliënt in de reguliere psychiatrie de zorg krijgt die hij nodig heeft. Wanneer de behandeling hoofdzakelijk bestaat uit het voorschrijven van medicatie, en men hiermee beoogt symptomen te bestrijden en terugval te voorkomen, is het voorstelbaar dat patiënten met de behandeling stoppen, wanneer dit laatste niet blijkt te lukken en de bijwerkingen hevig zijn. Wanneer men een psychische ziekte echter ziet als een signaal dat iets moet veranderen, en medicatie enkel als een manier om een wat gunstiger uitgangspunt te scheppen om te werken aan herstel,42 biedt dit een geheel ander perspectief. De psychiatrie zou dan weer een geneeskunst kunnen zijn. De volgende twee hoofdstukken gaan in op andere vormen van psychiatrie en therapie, waarin minder schadelijke alternatieven worden geboden voor reguliere medicatie. Dit gebeurt vanuit een andere kijk op de mens, op ziek zijn, en op mogelijkheden van genezen.
42
Aarsen 2013, pg.19; Van Os 2014, pg. 46.
14
2 EEN BIPOLAIRE STOORNIS IN DE INTEGRALE PSYCHIATRIE
2.1 Inleiding In het eerste hoofdstuk zagen we dat in de reguliere psychiatrie mensen met een bipolaire stoornis met name worden behandeld met psychotrope medicatie en dat deze medicatie veel bijwerkingen heeft en beperkt effectief is. De effecten van psychotherapie worden overschat. Ook de sterk stijgende kosten in de zorg, de bureaucratie, de verkokering en focus op protocollen zijn aanleiding tot het zoeken naar andere vormen van zorg.43
De vraag in dit hoofdstuk is wat wordt verstaan onder integrale psychiatrie en hoe vanuit deze vorm van psychiatrie een bipolaire stoornis wordt gediagnosticeerd en behandeld. Daartoe wordt eerst ingegaan op het begrip integrale psychiatrie, onder meer aan de hand van het recente proefschrift van psychiater Hoenders. Vervolgens worden de nietconventionele geneeswijzen en -middelen besproken die in het kader van integrale psychiatrie worden toegepast bij een bipolaire stoornis. 2.2 Begripsbepaling De laatste anderhalve eeuw is een langzame ontwikkeling te zien naar een geneeskunde die enerzijds voortbouwt op de reguliere geneeskunde (die gericht is op de inwerking van middelen en methoden in het lichaam) en anderzijds óók gericht is op de wisselwerking tussen lichaam en geest. In het bijzonder gaat het bij die wisselwerking om de effecten van het bewustzijn op het lichaam.44 Halverwege de vorige eeuw werd ontdekt dat emotioneel belastende gebeurtenissen in privéleven of werk konden leiden tot diverse lichamelijke ziektes. De ontdekking dat emoties in positieve zin ook kunnen bijdragen aan gezondheid, leidde tot het ontwikkelen van medische disciplines als bio-behavioristische cardiologie en psychoneuro-immunologie, en therapievormen die gebruik maken van bijvoorbeeld mindfulness-meditatie, biofeedback en hypnotherapie.45 Men ging zich richten op de totale mens, als een geheel van lichaam en geest, met al zijn emoties en gedachten: een holistische visie. In 1977 formuleerde George Engel een bio-psycho-sociaal model, als antwoord op de dominante reductionistische benadering van de reguliere geneeskunde. De behoefte aan een meer holistische benadering kan worden waargenomen in concepten als personalised medicine, shared decision making, en patient-centered care.46
43
Hoenders 2013, pg. 8; Van Os 2014, pgs. 107-111 en 180-181. Van Os 2014, pg. 22. Ook Gerding 2005, p. 5, wijst op het bewustzijn als causale factor. Zeker bij grensoverschrijdende ervaringen zou het reductionistische paradigma verbreed moeten worden. 45 Dossey 2000, pgs. 21-43 en 173-178. Vgl. Busch en Boswinkel, pgs. 24-28. 46 Hoenders 2013, pgs. 8-9 en 27-28. 44
15
Integrale geneeskunde kan worden gezien als belichaming van deze holistische benadering. Integrale geneeskunde is een nieuw concept van gezondheidszorg, dat in het leven is geroepen door een consortium van academische ziekenhuizen in de Verenigde Staten aan het eind van de vorige eeuw. In totaal 55 academische ziekenhuizen (waaronder Duke University, Harvard en Stanford) passen integrale geneeskunde toe. Wereldwijd (zoals in Australië, het Verenigd Koninkrijk en Duitsland) zijn er inmiddels onderzoeksgroepen, gezondheidscentra en onderwijs- en beleidsactiviteiten gewijd aan integrale geneeskunde.47 Integrale geneeskunde kan worden omschreven als de geneeskundige praktijk, die: 1
het belang benadrukt van de relatie tussen behandelaar en patiënt,
2
zich richt op de gehele persoon,
3
zich laat leiden door bewijs, en gebruik maakt van alle geschikte therapeutische
benaderingen, zorgprofessionals en disciplines, om 4
optimale gezondheid en heling te bereiken.48
Hoenders beschouwt integrale geneeskunde als nieuw paradigma, en als brug tussen de reguliere geneeskunde en de alternatieve geneeskunde. Binnen de integrale geneeskunde wordt de psychiatrie / geestelijke gezondheidszorg nog ondergewaardeerd. Integrale geneeskunde, toegepast op de (Nederlandse) psychiatrie, is het centrale thema van het proefschrift. In het bijzonder onderzoekt Hoenders het gebruik van complementaire en alternatieve geneeskunde, omdat dit controversieel is en onderwerp van verhitte debatten. Volgens Hoenders is overigens niet alleen een integrale behandelaanpak nodig, maar ook een integrale focus op onderzoek, omdat nogal wat opmerkingen zijn te plaatsen bij de wijze waarop wetenschappelijk onderzoek wordt gedaan, respectievelijk waarop men geacht wordt dit onderzoek te doen.49 Hoenders past deze integrale onderzoeksbenadering zelf toe en doet daarvan in zijn proefschrift eveneens verslag.50 2.2.1 Integrale psychiatrie Integrale psychiatrie is de integrale geneeskunde die wordt toegepast op de psychiatrie / de geestelijke gezondheidszorg en is eveneens gebaseerd op bovengenoemde vier peilers. Aldus streeft de integrale psychiatrie ernaar het beste van twee werelden te bieden, met een combinatie van conventionele en niet-conventionele geneeswijzen, waarvan de veiligheid en doeltreffendheid zijn bewezen. Zij is gericht op ondersteuning van het zelfhelend vermogen 47
Hoenders 2013, pgs. 8-10. Ibid., pgs. 9 en 27-28. 49 Ibid., pgs. 13, 14-15 en 27-36. Gerding 2013, pg. 8, spreekt in dit verband van een paradigmatisch interbellum, waarin het begrip genezing sterk in beweging is. 50 Hoenders 2013, pgs. 129-143 en 189-190. 48
16
(salutogenesis), het (doen) toenemen van het algemeen welbevinden en de geestelijke gezondheid en het (doen) afnemen van symptomen (pathogenesis).51 In de integrale psychiatrie wordt, net als in de integrale geneeskunde, groot belang gehecht aan de kwaliteit van de therapeutische relatie. Uit onderzoek is gebleken dat de uitkomst van de behandeling zeer afhankelijk is van de kwaliteit van die relatie. Als deze relatie verbetert, wordt het behandelplan beter nageleefd en verbetert het resultaat van de behandeling. Toepassing van niet-conventionele geneeswijzen levert nieuwe behandelopties op en leidt tot minder bijwerkingen. Het integreren van leefstijl en complementaire en alternatieve geneeswijzen in de conventionele (reguliere) geneeskunde kan op de lange termijn gunstige kosteneffectieve effecten hebben.52 Het gaat soms om ogenschijnlijk voor de hand liggende zaken als voeding en beweging. Hippocrates vond dit al basale elementen van een geneeskundige behandeling. Toch is in onze tijd soms actie van familie nodig om een kliniek te bewegen iets te doen aan het ongezonde eten en drinken, roken, gebruik van veel koffie, suiker en zoetigheden en weinig activiteit en sociale interactie van patiënten.53 2.2.2 Definities van niet-conventionele geneeswijzen Alternatieve of complementaire zorg is als gezegd gebaseerd op een holistische mensvisie waarin de mens wordt opgevat als een geheel van lichaam, geest en ziel, met energie als de verbindende schakel. Lichamelijke, psychosociale, energetische als ook spirituele factoren worden geacht een rol te spelen in ontstaan en verloop van een ziekte.54 De grens tussen niet-conventionele geneeswijzen onderling, respectievelijk van niet-conventionele geneeswijzen ten opzichte van de reguliere geneeskunde, is aan verandering van inzichten onderhevig en soms enkel gebaseerd op het feit dat integrale instellingen ze (al) aanbieden (zoals mindfulnesstrainingen) en reguliere zorginstellingen (nog) niet.55 Hoenders deelt niet-conventionele geneeswijzen als volgt in: Leefstijlgeneeskunde (ook wel: preventieve geneeskunde): Het voorkómen en behandelen van chronische ziekten door leefstijlveranderingen op therapeutische basis (hardlopen, dieet, yoga en mindfulness). Er is toenemend bewijs voor de werkzaamheid ervan en er zijn weinig bijwerkingen. Een leefstijlprogramma is bewezen effectief voor ernstige lichamelijke ziekten, bevordert de geestelijke gezondheid en vermindert het terugvalrisico;
51
Hoenders 2013, pgs. 9-10. Ibid., pgs. 9-10. 53 Van Os 2014, pgs. 43-44. 54 Busch en Boswinkel, pgs. 1-6. 55 Hoenders 2013, pgs. 10-12. 52
17
Complementaire geneeskunde: Vormen van diagnostiek, behandelen en preventie, op basis van in de reguliere geneeskunde gangbare theorieën, die door enig wetenschappelijk bewijs worden ondersteund, maar die om culturele of praktische redenen geen deel uitmaken van de reguliere geneeskunde (kruiden, vitaminen en voedingssupplementen); en Alternatieve geneeswijzen: Vormen van diagnostiek, behandelen en preventie, waarbij het veronderstelde mechanisme is gebaseerd op theorieën die geen deel uitmaken van de reguliere geneeskunde, waar over het algemeen overtuigend bewijs voor de effectiviteit ontbreekt of waarbij een aanzienlijke controverse bestaat over de wetenschappelijke validatie (healing en homeopathie).56
De westerse geneeskunde en complementaire en alternatieve geneeswijzen (verder CAM) verschillen volgens Hoenders op onder meer de volgende punten: a) het paradigma berust op een bepaald werkzaam mechanisme en een allopathische behandelwijze enerzijds, en op vitalisme en ondersteuning van het zelfgenezend vermogen anderzijds; b) de procedure berust op technologie enerzijds, en op het gebruik van natuurlijke bronnen anderzijds; c) de onderzoeksmethode berust op reductionisme, objectivisme, bewijs(baarheid), Randomised Controlled Trials (verder RCT´s) plus werkzaamheid in gecontroleerde omstandigheden (efficacy) enerzijds, en op innerlijke wijsheid, ervaring en werkzaamheid in natuurlijke omstandigheden (effectiveness) anderzijds. Bewijs en bewijsbaarheid is een belangrijk thema. Daarbij moet onderscheiden worden tussen bewijs dat iets werkt en bewijs hoe iets werkt. Evidence-based medicine houdt in dat artsen consciëntieus gebruik maken van het beste bewijs en rekening houden met zowel hun klinische expertise, als ook met de voorkeuren en behoeften van patiënten. Dit laatste gebeurt lang niet altijd. In de reguliere geneeskunde zijn niet alle behandelingen evidence based. Het percentage geneeswijzen en -middelen waarvan bekend is hoe ze werken varieert van 15 tot 38 en 53 procent. Het percentage beslissingen in diverse medische specialismen dat wordt genomen volgens de evidence-based regels varieert van 11 tot 70 procent.57 De verschilpunten tussen de westerse geneeskunde en CAM zijn volgens Hoenders in de meeste gevallen niet categorisch maar dimensioneel; bij alle punten zijn relativerende 56
Hoenders 2013, pgs. 10-12. Vgl. Van Dijk 2003, pgs. 32-34, die de niet-conventionele geneeswijzen indeelt in: alternatieve medische systemen (zoals Traditional Chinese Medicine of homeopathie), geest-lichaam interventies (zoals meditatie), biologische therapieën (zoals ademhalingstherapie), manipulatieve lichaamsgerichte therapieën (zoals chiropractie), energetische therapieën (zoals magnetiseren) en bio-elektrische therapieën (zoals elektro-acupunctuur). 57 Hoenders 2013, pgs. 37-44; Dossey 2000, pg. 116 en 132; Van Os 2014, pgs. 41-43.
18
opmerkingen te plaatsen. Het grootste paradigmaverschil betreft als gezegd het feit dat de reguliere geneeskunde is gebaseerd op een bekend werkzaam mechanisme (reductionisme) terwijl anderzijds CAM uitgaan van vitalisme (holisme). Dit verschil komt volgens Hoenders voort uit overtuigingen over ´waarom de dingen zijn zoals ze zijn´. Zelfs dit grootste paradigmaverschil blijkt echter bij nader inzien relatief. Een mechanistische manier van denken en werken sluit namelijk religie in het privéleven niet uit. Zo ook kan men binnen een holistische werkwijze een mechanistische methode toepassen. Hoenders acht daarom de theoretische en therapeutische integratie mogelijk.58 2.3 Diagnostiek in de integrale psychiatrie In de integrale psychiatrie wordt voor het stellen van een diagnose gebruik gemaakt van de DSM, net als in de reguliere psychiatrie. Tegelijkertijd echter is de focus breder en zoeken behandelaars samen met de patiënt naar behandelmethoden die gericht zijn op het vergroten van geestelijk welbevinden en het zelfhelend vermogen. Het bio-psycho-sociaal model wordt hiermee volgens Hoenders uitgebreid tot een bio-psycho-sociaal-spiritueel model. In dit laatste model wordt het gebruik voorgestaan van evidence-based behandelingen vanuit verschillende geneeskundige tradities en een gezonde leefstijl. Het spirituele aspect verwijst naar zin- en betekenisgeving en naar existentiële vragen die een rol spelen bij (herstel van) ziekte.59 Toepassing van dit laatste aspect komt in Hoenders´ proefschrift niet expliciet aan de orde. 2.3.1 Diagnose van een bipolaire stoornis in de integrale psychiatrie Een bipolaire stoornis wordt in de integrale psychiatrie hetzelfde gediagnosticeerd als in de reguliere psychiatrie. Hoenders begint zijn uiteenzetting van de behandeling van een bipolaire stoornis met CAM met het bespreken van alle verschijningsvormen van de stoornis volgens de reguliere systematiek, zij het dat hij nog gebruik maakt van DSM-IV. Hij staat ook stil bij het cyclische karakter van een bipolaire stoornis.60 2.4 Behandelen van een bipolaire stoornis in de integrale psychiatrie De integrale psychiatrie maakt gebruik van alle geschikte therapeutische benaderingen, zorgprofessionals en disciplines, waarvan de werkzaamheid voldoende is bewezen. Dit geldt ook voor reguliere medicatie. Hoenders waarschuwt voor het gebruik van CAM indien voor de veiligheid en werkzaamheid daarvan geen sterk bewijs bestaat. Hoenders bespreekt wetenschappelijk onderzoek naar het gebruik van CAM bij een bipolaire stoornis ofwel als monotherapie ofwel naast reguliere medicatie. Hij zocht in wetenschappelijke databases als 58
Hoenders 2013, pgs. 37-44 resp. pgs. 8-9 en 27-28. Ibid., pgs. 187-188. 60 Ibid., pgs. 58-65. 59
19
PubMed met de termen bipolaire stoornis (in alle in de DSM beschreven vormen) in combinatie met termen voor CAM therapieën en -producten en dieet- en leefstijlfactoren. Hoenders ontdekte dat naar de toepassing van CAM bij een bipolaire stoornis nog maar weinig onderzoek is gedaan. De meeste onderzoeken betreffen bovendien de toepassing van CAM bij een bipolaire depressie, en niet bij een bipolaire manie. Hoenders hoopt dat zijn onderzoek uitnodigt tot verdere discussie en onderzoek op dit gebied.61 2.4.1 Behandelen met CAM Op basis van zijn review van wetenschappelijke onderzoeken naar de effectiviteit van CAM bij de behandeling van een bipolaire stoornis concludeert Hoenders dat mensen met deze stoornis baat kunnen hebben bij een integrale behandeling met mineralen en andere voedingsstoffen.62 Gezonde voeding is al eeuwenlang een belangrijk onderdeel van een geneeskundige behandeling. In de orthomoleculaire geneeskunde, die is voortgekomen uit
modern natuurwetenschappelijk onderzoek, worden vitamines, mineralen en tal van andere lichaamseigen stoffen gebruikt die ook in voeding voorkomen, om de cellulaire stofwisseling en biochemische en fysiologische processen in het lichaam te optimaliseren. Deze wijze van behandelen sluit aan op de reguliere geneeskunde, omdat de betrokken biochemischcellulaire processen wetenschappelijk te onderzoeken zijn.63 De resultaten resultaten voor wat betreft de integrale behandeling van manie en psychose zijn als volgt: Magnesium. In een klein onderzoek leidde het intraveneus toedienen van magnesium sulfaat naast lithium, haldol en een benzodiazepine bij patiënten met een behandelresistente manie tot een significante verbetering van het algehele functioneren, en een vermindering van de ernst van de manie. Veel patiënten bleven stabiel met een lagere dosis van de conventionele medicatie. In een ander onderzoek werd 375 mg magnesium oxide zestien weken gebruikt bij twintig deelnemers, die al langer dan zes maanden een stemmingsstabilisator gebruikten. De manie was in de laatste week significant verminderd.64 Aminozuren. Mensen met een bipolaire stoornis blijken kwetsbaar te kunnen zijn voor stemmingswisselingen wanneer bepaalde aminozuren of andere voedingscomponenten ontbreken in het dieet. Twee kleine RCT´s toonden aan dat bepaalde ketens van aminozuren 61
Hoenders 2013, pgs. 58-72. Ibid., pgs. 58-72 en 189. De these bevat ook een review van wetenschappelijke onderzoeken naar de effectiviteit van complementaire middelen (natural medicines) bij de behandeling van schizofrenie: pgs. 79-124 en 189. 63 Van Meer 2010, pgs. 47-49 en 2013, pgs. 41-43; Hoenders 2013, pg. 87. Hoenders deelt als gezegd dieet en voeding in bij leefstijlgeneeskunde, en kruiden, vitaminen en voedingssupplementen bij complementaire geneeswijzen. In de orthomoleculaire geneeswijze is dit één geheel. 64 Hoenders 2013, pgs. 68-69, schema op pg. 70. Magnesium scoorde het hoogste niveau, een A. 62
20
(BCAA) een acute manie snel kunnen verlichten. In één onderzoek nam de ernst van de manie al binnen zes uur af, met een combinatie van leucine, isoleucine en valine. Deze verbetering was blijvend, bij het regelmatig toedienen van een aminozuurdrank. Het aminozuur L-tryptophan bleek een manie significant te kunnen verminderen, al nam dit effect af in de gecontroleerde fase.65 Vitaminen en mineralen. Foliumzuur is onderzocht in combinatie met lithium. De symptomen verminderden daarmee significant. Een bepaalde mix van vitaminen en mineralen bleek de symptomen van een manie en een psychose significant te kunnen verminderen, zowel in geval van monotherapie als bij aanvullend gebruik. In één onderzoek konden elf patiënten na zes maanden de stemmingsstabilisator halveren. In een ander onderzoek bleven dertien van de negentien patiënten stabiel op deze mix, zelfs na te stoppen met de stemmingsstabilisator. Ook choline bleek de ernst van de manie te kunnen verminderen. Bij inositol werden geen significante verschillen gevonden. Uit een ander klein onderzoek bleek dat mensen met een bipolaire stoornis ook kunnen reageren op een lage dosis van een natuurlijk lithiumpreparaat.66 Omega-3-vetzuren en overige methoden. In landen met een hoge visconsumptie komt een bipolaire stoornis relatief weinig voor. Toepassing van Omega-3-vetzuren leidt echter niet of nauwelijks tot het verminderen van een manie. Het gebruik van kruiden is nog niet voldoende onderzocht. Bij angstklachten kan het plantaardige middel Piper methysticum, aanvullend op reguliere medicatie, een gunstige werking hebben. Van manuele therapie, aanpassing van het dieet, meditatie of mind-body oefeningen (als tai chi of yoga) zijn gunstige effecten bij een bipolaire stoornis onbekend of niet overtuigend. Wel hebben deze methoden een gunstig effect op de fysieke en mentale gezondheid en levenskwaliteit, en worden zij geassocieerd met vermindering van stress en een beter algeheel functioneren. Aldus kunnen ze bijdragen aan het verminderen van de ernst van de bipolaire symptomen en het terugvalrisico.67 2.4.2 Integraal behandelprotocol Het gebruik van CAM is in Nederland erg gevarieerd. Door de controverse eromheen bestaat bij patiënten èn artsen onzekerheid over de veiligheid en werkzaamheid van CAM. De meeste patiënten halen hun informatie van internet of krijgen deze informatie van familie of sociale netwerken. Een en ander kan leiden tot gevaarlijke situaties, bijvoorbeeld door onbekende interacties tussen medicijnen en natuurlijke middelen. Artsen mogen geen 65
Hoenders 2013, pgs. 67-68 en schema op pg. 70. Leucine, isoleucine en valine scoorden een B. Ibid., pgs. 68-69, schema op pg. 70. Foliumzuur, choline en de mineralen scoorden C. 67 Ibid., pgs. 64, 66-67 en 69-72. 66
21
onveilige therapieën toepassen of de start van een conventionele behandeling vertragen. Onduidelijk is echter wat wél gedaan zou kunnen of moeten worden. Om deze redenen heeft het Centrum voor Integratieve Psychiatrie, aan welk centrum Hoenders is verbonden als psychiater, een CAM-protocol ontwikkeld, met een beslisboom specifiek voor de integrale behandeling van een bipolaire stoornis.68 2.5 Conclusie Integrale psychiatrie kan worden gezien als brug tussen de reguliere en de alternatieve geneeskunde binnen de psychiatrie (2.2), gaat uit van een onderlinge wisselwerking van lichaam en geest en verbreedt het behandelaanbod met geneeswijzen en -middelen waarvoor voldoende wetenschappelijk bewijs aanwezig is (2.2.1). Voor de diagnostiek maakt men gebruik van de DSM (2.3). De therapeutische aanpak is gericht op vergroting van het geestelijk welbevinden van cliënten en op ondersteuning van hun zelfgenezend vermogen (2.2.2 en 2.3). Een groot belang wordt gehecht aan de therapeutische relatie, vanwege de verwachte heilzame invloed daarvan op de uitkomst van de behandeling (2.2.1 en 2.3). Specifiek voor de integrale behandeling van een bipolaire stoornis is in het CAM-protocol een beslisboom uitgewerkt (2.4). Bipolaire patiënten kunnen baat hebben bij een integrale aanpak (2.4.1). Voor het gebruik van specifieke voedingsmiddelen naast reguliere medicijnen is voldoende bewijs. Dit geldt in het bijzonder voor magnesium, bepaalde aminozuren, foliumzuur, choline en een bepaalde mix van vitaminen en mineralen (2.4.1). Reguliere stemmingsstabilisatoren bleken te kunnen worden gehalveerd of zelfs beëindigd. Manuele therapie, aanpassingen in het dieet, meditatie of mind-body oefeningen hebben een gunstig effect op de fysieke en mentale gezondheid en vermindering van stress en dragen aldús bij aan het verminderen van bipolaire symptomen en terugvalrisico (2.4.1).
68
Hoenders 2013, pgs. 46-56 en 71.
22
3 EEN BIPOLAIRE STOORNIS IN DE TRANSPERSOONLIJKE PSYCHIATRIE
3.1 Inleiding Nadat in het vorige hoofdstuk is beschreven wat integrale psychiatrie inhoudt en welk voordeel een integrale behandeling kan hebben voor mensen met een bipolaire stoornis, zal in dit hoofdstuk worden onderzocht wat transpersoonlijke psychiatrie inhoudt, en welke thema´s daarin aan de orde kunnen komen. Ook wordt een aantal behandelwijzen besproken die bij een bipolaire stoornis worden toegepast. 3.2 Begripsbepaling Transpersoonlijke psychologie wordt wel omschreven als een vak waarbij het verstand zich bezighoudt met iets dat het verstand te boven gaat.69 Transpersoonlijke psychiatrie en transpersoonlijke psychologie houden zich bezig met vraagstukken die traditioneel worden gezien als religieus of spiritueel. Transpersoonlijke psychiatrie is ontstaan vanuit de visie dat de reguliere psychiatrie een te beperkte kijk heeft op (het functioneren van) de geest en zich niet bezighoudt met onderzoek en behandeling van spirituele ervaringen en andere bijzondere ervaringen. Transpersoonlijke psychiatrie focust net als de integrale psychiatrie op herstel van psychische gezondheid in plaats van op psychopathologie. Het doel van de transpersoonlijke psychiatrie is om de ontwikkeling van het individu te bevorderen en om verstoringen en trauma´s in die ontwikkeling te corrigeren en te helen.70 Het menselijk bewustzijn maakt een ontwikkeling door via verschillende niveaus, was de observatie van William James, Carl Jung, Ken Wilber, Roberto Assagioli, Erik Erikson en Abraham Maslow. Het eerste niveau is het emotionele, prepersoonlijke, bewustzijnsniveau (van een veilige hechting tot en met het ontwikkelen van een gezonde persoonlijkheid). Het tweede is het rationele, persoonlijke, bewustzijnsniveau (dat zich voornamelijk oriënteert op de tastbare werkelijkheid). Het transpersoonlijke bewustzijnsniveau representeert het niveau van de werkelijkheid dat het rationele en het materiële overstijgt (het transcendente of spirituele niveau, dat samenhangt met het zoeken van betekenis en ervaren van compassie). Het hogere niveau bouwt steeds voort op het lagere. Voor een harmonieuze ontwikkeling is een heel spectrum van activiteiten noodzakelijk.71 Bij de ontwikkeling of overgang van de ene naar de andere ontwikkelingsfase of levensfase kunnen problemen ontstaan, waardoor ervaringen niet kunnen worden verwerkt en geïntegreerd in de persoonlijkheid. 69
Kampschuur 2013, pgs. 24-25. Scotton 1996, pgs. 3-8; Chinen 1996, pgs. 9-18. 71 Scotton 1996, pgs. 3-8 (Carl Jung beschreef dit als een individuatieproces, gericht op ontvouwing van het Zelf, waarin het erkennen en integreren van de schaduw -volgens Jung het inferieure deel van de persoonlijkheid- een onontkoombare stap is); Gerding 2013 (2), pgs. 04-05. 70
23
De termen transcendent en spiritueel verwijzen naar universele aspecten van menselijk bewustzijn die in beginsel in alle culturen aanwezig zijn. De transpersoonlijke psychiatrie is voortgekomen uit de humanistische psychologie en is mede schatplichtig aan oosterse wijsheidstradities. Daarnaast hebben de sociologie, antropologie en fysica bijgedragen aan het ontstaan van meer begrip voor het bestaan van andere werkelijkheden.72 Het veld van de transpersoonlijke psychiatrie kreeg aanvankelijk de kritiek niet wetenschappelijk te zijn, de tragische kanten van het leven te willen ontkennen, en een irrationeel geloof te hechten aan goddelijke wezens. Groeiende professionele acceptatie van dit terrein maakte dat de categorie religieuze en spirituele problemen in 1994 werd opgenomen in DSM-IV.73 Met deze categorie kreeg de reguliere psychiatrie een handvat om religieuze en spirituele problematiek te signaleren en te behandelen. Of dat in de praktijk gebeurt, wordt hierna besproken. 3.3 Diagnostiek in de transpersoonlijke psychiatrie Een transpersoonlijke diagnose is complementair ten opzichte van een eventuele DSMdiagnose. Behandelaars in de transpersoonlijke psychiatrie richten zich op emotionele en spirituele of religieuze problemen van cliënten; problemen die spelen op een niet-rationeel bewustzijnsniveau.74 Ook hechten deze behandelaars in bepaalde gevallen concrete betekenis aan psychotische symptomen (wanen of hallucinaties), waar in de reguliere zorg vaak aan wordt voorbijgegaan.75 Het kan gebeuren dat gedurende jarenlange reguliere psychiatrische behandeling nooit naar emotionele trauma´s wordt gevraagd.76 Klachten van prepersoonlijke en transpersoonlijke aard kunnen op elkaar lijken, terwijl ze zijn ontstaan op verschillende niveaus van bewustzijn. De therapeut moet dan uit de context opmaken van welk niveau het probleem afkomstig is om te kunnen bepalen welke therapie nodig is.77 Ondanks de opname in de DSM van de categorie religieuze en spirituele problemen, hebben reguliere behandelaars weinig oog hiervoor. Religieuze en spirituele onderwerpen worden vaak genegeerd, geridiculiseerd of gepathologiseerd.78 Ter verklaring worden diverse redenen aangevoerd. Behandelaars in de zorg zouden minder religieus zijn dan de bevolking 72
Scotton 1996, pgs. 3-8; Chinen 1996, pgs. 9-18. Scotton 1996, pgs. 9-12; Battista 1996, pg. 251; Lukoff, Lu, Turner 1996, pgs. 231 ev.; APA 2003, pg. 375; APA 2014, pg. 510. De categorie is een van de ´redenen voor zorg´ en heeft code V62.89. 74 Aaldijk 2007, pgs. 96-102 (schema op pg. 98), en pgs. 179-180. 75 Ruppert 2008, pg. 136: Een patiënte hoorde stemmen die steeds hetzelfde zeiden. De behandelaars kenden aan deze ´hallucinaties´ geen enkele inhoudelijke betekenis toe. Later bleek dat een oom die bij hen in huis woonde toen zij klein was, haar steeds had geroepen om zich seksueel door haar te laten bevredigen. Zij had met niemand over het misbruik kunnen praten. 76 Aaldijk 2011, pg. 4. 77 Lukoff, Lu, Turner 1996, pgs. 243-244, stellen dat Freud het transpersoonlijke niveau gereduceerd heeft tot het prepersoonlijke, terwijl omgekeerd transpersoonlijke therapeuten neigen tot het opwaarderen van prepersoonlijke ervaringen tot het transpersoonlijke niveau. 78 Gerding 2013, pg. 8; De Kwant 2012, pgs. 13-15 en 17. 73
24
in het algemeen en psychiatrische patiënten in het bijzonder.79 Werken vanuit de systematiek van de DSM brengt mee dat hulpverleners hun vragen stellen vanuit die systematiek, waardoor het moeilijk is om nog onbevooroordeeld en open naar iemand te kunnen luisteren. De bureaucratie en het protocollaire werken binnen de (psychiatrische) zorg versterken dit effect mogelijkerwijs.80 Ook wordt erop gewezen dat artsen, psychologen en psychiaters in hun opleiding nog steeds nauwelijks iets te horen krijgen over transpersoonlijke psychologie.81 Om het negeren van spirituele of religieuze problematiek, het stellen van onjuiste diagnosen en onterechte opnames te voorkomen, is voorgesteld het thema ´religieuze geschiedenis´ toe te voegen aan de standaard diagnostische vragenlijst.82
3.3.1 Diagnostiek bij emotionele problematiek Bij emotionele problematiek kunnen zowel emotionele trauma´s uit het verleden (zoals misbruik, mishandeling, echtscheiding van de ouders of een dramatisch sterfgeval, ook als deze hebben plaatsgevonden in eerdere generaties) als recente trauma´s (zoals een eigen echtscheiding of verlies van baan), spelen in het ontstaan van een psychologisch probleem. Recente en vroegere trauma´s kunnen elkaar beïnvloeden en activeren. Een psychische ziekte creëert bovendien zelf nieuwe, ziektegerelateerde trauma´s (bijvoorbeeld opnames in een psychiatrisch ziekenhuis, met alle ontluistering van dien). De problemen gaan vaak samen met een verstoorde energiebalans, waarbij een overactiviteit waarneembaar is bij het hoofd. Deze wordt veroorzaakt door een onbalans tussen onbewuste drijfveren (verlangens en trauma´s) en de bewuste persoonlijkheid.83 Volgens Bert Hellinger, die het werken met familieopstellingen heeft ontwikkeld, hebben veel psychische problemen als depressies of psychosen een achtergrond in een trauma in het familiesysteem. Een traumatisch gebeuren kan een gevoel van grote angst, verdriet of schaamte oproepen. Wanneer dat gevoel niet adequaat kan worden geuit, verwerkt en geïntegreerd, zal het zich afsplitsten van de ziel (fixatie van de afweerreactie). Het gevolg is dat men in situaties die onbewust herinneren aan de traumatische situatie niet meer vrij is in voelen, denken en doen. Het zijn de met die afweerreactie verbonden deelpersonen die dan handelen. Zielconflicten die trauma´s veroorzaken in het familiesysteem kunnen tot uiting komen bij een familielid dat zich onbewust heeft voorgenomen de balans in de familie te herstellen. Deze conflicten kunnen verdwijnen als dit familielid de oorzakelijke verbanden 79
Lukoff, Lu, Turner 1996, pg. 232. Van Os 2014, pgs. 107-111 en 180-181. 81 Gerding 2013 (2), pg. 05. 82 Lukoff, Lu, Turner 1996, pgs. 240-245. 83 Aaldijk 2013, pgs. 17-23; Kampschuur 2012, pgs. 06-10 en 2013, pg. 29. Kampschuur beschrijft een manische psychose als een te zeer geprikkeld energetisch proces, waarbij de energie ongeremd vanuit het bekken door de wervelkolom naar boven wordt gestuwd. 80
25
herkent. Volgens Hellinger omvat de mens als wezen op zielniveau minstens drie generaties. Een kind neemt tijdens zijn ontwikkeling gevoelens en informatie over uit het zielenleven van de moeder en raakt verbonden met haar, haar partner en haar familie. Deze uitwisseling kan zich uitstrekken over vele generaties. Het collectieve geweten van het familiesysteem maakt geen onderscheid tussen goed en kwaad; het gaat om de balans in het geheel.84 In dit kader worden vier soorten zieltrauma´s onderscheiden: – existentiële trauma´s (een ongeluk of natuurramp) (gevolg: angsten), – verliestrauma´s (diverse vormen van verlies of adoptie) (gevolg: depressie), – bindingstrauma´s (ontrouw of misbruik) (gevolg: verslaving, allergieën) en – bindingssysteemtrauma´s (moord, verwaarlozing of niet-erkenning) (gevolg: verwarring, psychosen). De trauma´s kunnen verstrengeld zijn.85 Symptomen die te zien zijn bij een bipolaire stoornis kunnen ontstaan bij verstrengeling van een verliestrauma met een bindingssysteemtrauma. Deze gebeurtenissen, het taboe dat erop rust en de verloochening ervan, vormen de basis van psychotische verwarringen.86 3.3.2 Diagnostiek bij religieuze of spirituele problematiek Veel cliënten komen in therapie met vragen naar de zin en betekenis van hetgeen zij meemaken in hun leven. Spiritualiteit of religie speelt in ongeveer een derde van de psychoanalytische of andere psychologische sessies. Deze vragen kan men zien in het licht van algemeen menselijke behoeften, en behoren tot de belangrijkste aspecten van het menselijk bestaan. Uit onderzoek blijkt dat er een verband bestaat tussen religie en psychologisch welbevinden en dat religie een bron van betekenis en doel in het leven biedt.87 Hogere behoeften (zijnswaarden) als waarheid, schoonheid, goedheid en liefde, kunnen van spirituele of religieuze aard zijn. Angst, rusteloosheid of verslavingen kunnen ontstaan als die hogere waarden in het leven ontbreken. Psychotherapie kan cliënten helpen zich bewust te worden van hun spirituele behoeften, door expliciet ruimte te maken voor vragen over betekenis en zin van het leven.88 De DSM-categorie religieuze en spirituele problemen betreft situaties waarin deze hogere behoeften tot problemen of een crisis leiden. In veel gevallen betreffen deze problemen geen stoornis, en hangen ze ook niet samen met een stoornis. Er zijn ook religieuze of spirituele 84
Ruppert 2008, pgs. 160, 172-174 en 102. Ibid., pgs. 124-127, schema op pg. 171. Het verklaren van zielsverwarringen die in psychiatrisch spraakgebruik psychosen worden genoemd, vormt de kernvraag van Rupperts boek. 86 Ibid., pgs. 93, 96-97, 127, 136 en 235-276. 87 Lukoff, Lu, Turner 1996, pgs. 231-232; Berten 1985; Leijssen 2007, pgs. 15-16. 88 Leijssen 2007, pgs. 16,17 en 31; Lukoff, Lu, Turner 1996, pgs. 231- 249; Gerding 2012, pgs. 8-12. 85
26
problemen die wel een verband hebben met een stoornis. Manische psychosen kunnen samenlopen met een religieus of spiritueel probleem.89 Bij religieuze problemen kan men denken aan beangstigende ervaringen die samenhangen met het verliezen of ter discussie stellen van het geloof, het bekeren tot een nieuw geloof, het intensiveren van religieuze praktijken, en het deelnemen aan een nieuwe religieuze beweging of sekte. Een breuk in het religieus verbonden zijn, of dat nou gaat om een traditioneel religieus lidmaatschap of een meer persoonlijke vorm van spirituele identiteit, resulteert vaak in gevoelens van rouw, vergelijkbaar met andere verliessituaties.90 Bij spirituele problemen gaat het om situaties waarin mensen hun hele manier van leven, hun doel om voor te leven, en hun bron van zingeving ter discussie gaan stellen. Het kan hier gaan om spirituele waarden die niet noodzakelijk verband houden met een kerk of religie. Deze problemen kunnen ontstaan door ervaringen van spiritueel ontwaken (mystieke ervaringen, plotselinge paranormale ervaringen, kundalini ervaringen), door meditatie, bij terminale ziekte, en bij bijna dood ervaringen. Mystieke ervaringen komen voor bij 30 tot 40% van de bevolking, meestal met een grotere geestelijke gezondheid tot gevolg. Maar soms kunnen mensen ook ´verblind´ raken wanneer zij in contact komen met grote waarheden of energieën die te krachtig zijn voor hun geestelijke vermogens.91 3.3.3 Religieuze of spirituele problematiek versus psychopathologie Spirituele of religieuze problematiek dient te worden onderscheiden van psychopathologie. Een psychose wordt in de transpersoonlijke psychiatrie omschreven als een situatie waarin diepe spirituele inzichten kunnen worden ontvangen (Wilber); waarin vaak fragmenten van archetypische spirituele thema´s en symbolen optreden, zij het op een onsystematische en moeilijk te begrijpen wijze (Jung); of als een vernieuwingsproces waarin de geest zich fundamenteel probeert te reorganiseren (Perry). Ongevoeligheid voor de spirituele aspecten van en/of tijdens een psychose door behandelaars en geestelijk verzorgers kan schadelijk zijn voor het herstel en de geestelijke ontwikkeling.92
89
Lukoff, Lu, Turner 1996, pgs. 239-242. Scotton 1996, pgs. 3-8 en 293-301. Vgl. Tellegen, Mous en Muntjewerf 2011 en De Kwant 2012, pgs. 11-19: Tellegen, Mous en Muntjewerf hebben rond hun twintigste een psychose doorgemaakt en verwijzen naar de grote maatschappelijke veranderingen in de jaren zestig, ook op kerkelijk gebied. 91 Lukoff, Lu, Turner 1996, pgs. 238-239. Vgl Gerding 2013, pg. 8. Volgens Gerding heeft meer dan de helft van de bevolking in Duitsland mystieke ervaringen, en in de VS zelfs 71%. 92 Lukoff 1996, pgs. 273; De Kwant 2012, pg. 14. 90
27
Een mystieke psychose dient te worden onderscheiden van een psychose met mystieke kenmerken (ervaringen die dicht bij elkaar liggen en elkaar gedeeltelijk overlappen). Daartoe kunnen de volgende criteria worden gebruikt: Kenmerken van een mystieke ervaring zijn: een extatische stemming, zoals intense vreugde of gevoel van vrede; een gevoel van nieuw verkregen intuïtieve kennis; een verandering in de waarneming (zoals hallucinaties of visioenen); zinsbegoochelingen die verband houden met mythische thema´s, zoals archetypen en universele religieuze symbolen; de ervaring is samenhangend en de identiteit blijft intact. Kenmerken van een psychotische ervaring zijn: de betrokkene kan niet op een normaal niveau functioneren; de zinsbegoochelingen houden verband met niet-mythische thema´s en zijn een uitdrukking van bijvoorbeeld grootheidswaan of achtervolgingswaan; de betrokkene kan de waan en de normale werkelijkheid niet van elkaar onderscheiden.93 3.4 Behandelen van een bipolaire stoornis in de transpersoonlijke psychiatrie Therapie in de transpersoonlijke psychiatrie grijpt aan bij het ontwikkelingsniveau waarop een probleem is ontstaan. Dit kan op prepersoonlijk niveau zijn (bij met name emotionele problematiek), of op transpersoonlijk niveau (met name spirituele of religieuze problematiek). Hierbij is veelal een niet-rationele therapeutische benadering noodzakelijk, zoals geleide visualisatie, meditatie, energetische therapie, regressie of ademwerk. Adem en bewustzijn worden sinds mensenheugenis aan elkaar gerelateerd. De ademhaling wordt verondersteld de stroom van de levensenergie (chi, die de verbindende schakel vormt tussen lichaam, geest en ziel) te doen toenemen en balanceren. De relatie tussen adem, psyche en energiehuishouding is heel direct. Door te ademen vanuit het zogenaamde chi-punt kunnen spanningen worden losgelaten.94 De adem speelt ook een belangrijke rol bij meditaties. Met meditatieve methodes kan men op een niet-oordelende manier aandacht geven aan hetgeen hier en nu in het lichaam wordt ervaren aan gedachten, gevoelens en sensaties. Met behulp van de ´interne waarnemer´, de ziel, kan men de achtergrond van de problematiek opzoeken en opruimen. De waarneming in het lichaam is voor de cliënt de ingang voor bewustwording, de toetssteen voor echtheid èn de plaats waar de transformatie wordt gevoeld.95 De cliënt voelt dus zelf of een probleem is opgelost.
93
Aaldijk 2007, pgs. 152-155; Kason 2000, pgs. 242-257. Linschoten 2002; Lee en Speier 1996, pgs. 366-367; Kampschuur 2013 en 2014. 95 Aaldijk 2007, pgs. 177-182 en 2013, pg. 22; Jue 1996, pg. 379; Leijssen 2007, pg. 26. 94
28
3.4.1 Geleide visualisaties In geleide visualisaties (ook wel: begeleide meditaties) worden de achterliggende patronen van klachten en onverwerkte belastende emotionele ervaringen opgespoord, voorzichtig in herinnering gebracht en tot een nieuw einde gebracht. Ook traumatische herinneringen aan ziekenhuisopnames kunnen op deze wijze worden verwerkt.96 Mensen met een bipolaire stoornis, die gemiddeld al tien jaar in psychiatrische behandeling waren, behaalden hiermee indrukwekkende resultaten. Van dertien mensen met een bipolaire stoornis werden de resultaten gemeten. Na twee maanden bleek nog maar 43 procent van de oorspronkelijke klachten over te zijn. Na vier maanden was dit gemiddeld 35 procent. Hiervoor was gemiddeld één therapiesessie per twee weken nodig. De resultaten bleven vrij stabiel.97 Voorwaarde voor (succes bij) deze behandeling is dat de cliënt een zekere affiniteit heeft met deze methode en dat hij in staat is om te visualiseren. Hoe korter de ziektegeschiedenis is (hoe minder trauma´s er op elkaar gestapeld zijn), des te gunstiger resultaten te verwachten zijn. Bij ernstige en langdurige psychiatrische problematiek kan het oplossen van trauma´s geruime tijd duren. Wanneer de ziekte al lang bestaat, kan men zich al zo geïdentificeerd hebben met zijn ziekte, dat er nauwelijks nog vertrouwen is dat herstel mogelijk is. Een psychose is niet het aangewezen moment voor een confrontatie met emotionele problemen. Er bestaat dan behoefte aan stabiliteit en rust. Bij mensen die kwetsbaar zijn maar niet psychotisch, worden de visualisaties gedaan zonder de ogen te sluiten. Dit houdt de bewuste aandacht vast op de omgeving en voorkómt dat men zich verliest in innerlijke beelden.98 3.4.2 Familieopstellingen Een opstelling begint op basis van uiterlijke, belangrijke feiten, zoals de scheiding van de ouders, of de dood van een broer of zus. Vervolgens stelt de persoon intuïtief mensen op die de betreffende familieleden representeren. Deze mensen weten verder niets van de achtergrond. De representanten tonen vervolgens emoties en maken bewegingen waaruit de opsteller de dynamiek kan afleiden, en met hulp van de begeleider de beweging in het familiesysteem kan voltooien. Alhoewel het genezen van ziekten niet het doel is, is de ervaring dat familieopstellingen een helend effect hebben. Het helen houdt in dat de cliënt geholpen wordt om zijn ziel te bevrijden uit de traumatiserende binding, zodat hij weer vrij is in zijn gedachten, gevoelens en gedrag.99 Het werken met opstellingen gebeurt grotendeels intuïtief. De verdere verwerking na de opstelling vindt eveneens plaats op onbewust niveau, 96
Aaldijk 2013, pgs. 17-23; Foote 1996, pgs. 359-363, breidt de geleide visualisaties soms uit met een verkenning van de chakra´s (energiepunten). 97 Aaldijk 2012, pg. 10. Ook bij verschillende andere stoornissen werden goede resultaten geboekt. 98 Ibid., pgs. 9 en 11-12. 99 Ruppert 2008, pgs. 129-130 en 399 ev.; Hellinger, Ten Hövel 2003, pgs. 19-20, 30-32 en 77.
29
bijvoorbeeld in dromen. Volgens Hellinger vindt de heling zelfs plaats op een niveau bóven de familieziel, een laag die hij ´grote ziel´ noemt.100 3.4.3 Behandelen bij en na (manische) psychosen Behandeling met psychofarmaca wordt ook in de transpersoonlijke psychiatrie nodig geacht indien sprake is van psychopathologie. Integratie van farmacologische en transpersoonlijke disciplines is daarom noodzakelijk. Tijdens een manische episode of psychose wordt bijna uitsluitend medicatie toegepast. Doel is dan hoofdzakelijk om mensen veilig door hun ervaring heen te loodsen en om goede condities te scheppen voor psychotherapie. Veel manische patiënten hebben een educatieve en therapeutische context nodig om te kunnen begrijpen hoe hun bewustzijn heeft kunnen veranderen.101 Er zijn ook benaderingen, zoals van Soteria, waarin het gebruik van medicatie tot het uiterste wordt beperkt en waarin psychotische ervaringen mogen worden geuit in plaats van te worden onderdrukt.102 Wanneer een therapeut tijdens de manische episode een religieus of spiritueel probleem constateert, is het mogelijk al tijdens de episode daar op in te gaan. Bij religieuze wanen kan de behandelaar een cognitieve behandeling toepassen, gericht op de ideeënvorming.103 Tijdens de acute fase van een psychose wagen maar weinig therapeuten zich aan een behandeling. Lukoff heeft een behandelprogramma opgezet waarmee mensen nog tijdens de acute fase met therapie konden beginnen. Dit programma omvat naast medicatie: meditatie, joggen, kunsttherapie, schrijven en lezen over bijvoorbeeld initiatiecrises van sjamanen of kunstenaars als Vincent van Gogh. Doel van dit programma is om de op groei gerichte aspecten van de psychotische ervaring te verkennen. Veel deelnemers konden aldus voor het eerst de kracht van hun individuele ervaring (v)erkennen en zo op een positieve manier herkaderen. Hun zelfwaardering nam toe en de mate van hallucinaties en wanen nam af, significant ten opzichte van de controlegroep. Bij een kunstenaar met een bipolaire stoornis bleek schrijven over de psychotische ervaring (na afloop daarvan) niet alleen zijn depressie te verdrijven, maar ook zijn creatieve energie terug te brengen. Na het redigeren van zijn essays werd duidelijk welk ´oud mystiek plot´ hij had beleefd. Perry, een andere therapeut, verzocht een man met religieuze wanen te tekenen tijdens hun sessies. Volgens Perry investeert de geest tijdens psychosen alle energie in het activeren van archetypen. In zes weken tijd (met een ritme van drie sessies per week) ontstonden eerst beelden over dood en begraven, en aan het eind beelden van hergeboorte.104 100
Ruppert 2008, pgs. 427-435. Victor 1996, pg. 327-334; Lukoff, Lu, Turner 1996, pgs. 231-249; Lukoff 1996, pg. 272. 102 Lukoff 1996, pg. 278. Voor Soteria in Nederland, zie: Domen 2013, pgs. 68-71. 103 Lukoff, Lu, Turner, pgs. 239-242. 104 Lukoff 1996, pgs. 271-281. 101
30
Na de psychose kan transpersoonlijke therapie mensen leren om ingrijpende ervaringen, al dan niet religieus of spiritueel van aard, te verkennen en te accepteren en het verhaal van hun leven te helpen herschrijven. Wanneer een psychotische episode goed geïntegreerd wordt, kan dit een initiërende ervaring zijn. Langetermijnonderzoek naar de effecten van transpersoonlijke therapie is niet of nauwelijks gedaan.105 3.5 Conclusie In dit hoofdstuk is duidelijk geworden dat achter een psychische aandoening emotionele of religieuze dan wel spirituele problematiek kan schuilgaan (3.2 en 3.3). Religieuze of spirituele onderwerpen, maar ook emotionele problemen worden in de reguliere psychiatrie nog steeds vaak genegeerd of gepathologiseerd. Dit is schadelijk voor het herstel en de geestelijke ontwikkeling (3.3 en 3.3.3). Het is van wezenlijk belang om de bij een bipolaire stoornis aanwezige emotionele of religieuze dan wel spirituele problemen serieus te nemen (3.3.1 en 3.3.2). Transpersoonlijke psychiatrie helpt emoties en ervaringen welke op onbewust niveau hebben gezorgd voor stagnatie weer te integreren (3.2 en 3.4). In geval van religieuze, spirituele of bijzondere ervaringen helpt transpersoonlijke psychiatrie te ontdekken welke betekenis deze ervaring in dit leven heeft (3.3.2 en 3.4.3). Het is belangrijk mystieke ervaringen te kunnen onderscheiden van psychosen, om te voorkomen dat een verkeerde diagnose wordt gesteld (3.3.2 en 3.3.3). Een manische episode of psychose hoeft geen belemmering te zijn om met therapie te beginnen, al wordt tijdens deze periode over het algemeen hoofdzakelijk ingezet op medicatie. Ook tijdens een episode kan een therapeut ingaan op religieuze of spirituele problemen (3.4.3). Door niet-rationele methodes als meditaties (3.4), geleide visualisaties (3.4.1) of een familieopstelling (3.4.2) kan de patiënt ervaren in welke dynamiek hij gevangen zit en wat er verandert, lijfelijk en geestelijk, als (hij) deze dynamiek verandert. Methoden die bij of na een (manische) psychose met succes worden toegepast zijn: lezen over (andere) initiërende ervaringen, schrijven en tekenen (3.4.3).
105
Lukoff 1996, pgs. 271-281.
31
32
4 SAMENVATTING EN CONCLUSIE
4.1 Samenvatting In deze scriptie is de vraagstelling uitgewerkt die luidde: ¨Op welke wijze wordt een bipolaire stoornis gediagnosticeerd en behandeld, en wat zijn de overeenkomsten en verschillen daarin tussen de reguliere, de integrale en de transpersoonlijke psychiatrie?¨ Deze vraagstelling is aan de hand van drie subvragen beantwoord. In hoofdstuk één hebben we geconstateerd dat uit een DSM-diagnose niet blijkt wat de zorgbehoeften zijn (1.3 en 1.3.1). Ook zagen we dat een bipolaire stoornis meestal vroeg in de adolescentie begint. Tot dusver heeft geen enkel onderzoek duidelijk gemaakt wat de stoornis veroorzaakt, al lijkt een familiaire belasting een bepaalde kwetsbaarheid mee te brengen. Ook omgevingsfactoren en vroege traumatisering zijn van belang (1.3.2). Behandelen gebeurt vooral met psychotrope medicijnen teneinde symptomen te bestrijden of te verlichten. Veel patiënten krijgen met stemmingsstabilisatoren hun symptomen echter niet goed onder controle en stoppen met de behandeling (1.4.1). De voor een bipolaire stoornis ontwikkelde vormen van psychotherapie zijn nog vrij nieuw (1.4.2). De visie dat men een psychische ziekte kan zien als een signaal dat iets uit balans is en dat medicatie een middel is om aan herstel te kunnen werken, lijkt nog niet breed te zijn geland (1.5). In het tweede hoofdstuk zagen we dat de integrale psychiatrie kan worden gezien als een nieuw paradigma, en als brug tussen de reguliere en de alternatieve geneeskunde (2.2 en 2.2.2). Voor de diagnostiek gebruikt men in de integrale psychiatrie de DSM (2.3 en 2.3.1). Bij het behandelen richt zij zich op het zelfhelend vermogen en maakt zij gebruik van alle geschikte therapeutische behandelwijzen waarvoor voldoende bewijs aanwezig is. Dit leidt tot minder bijwerkingen en een beter behandelresultaat (2.2 en 2.2.1). Uit de bespreking door Hoenders van onderzoek naar de effectiviteit van (aanvullend gebruik van) CAM bij de behandeling van een bipolaire stoornis blijkt dat magnesium, bepaalde aminozuren, foliumzuur en een bepaalde mix van vitaminen en mineralen een manie kunnen doen afnemen. In één geval konden de deelnemers de stemmingsstabilisator halveren of zelfs stoppen (2.4 en 2.4.1). Dieet, meditatie en mind-body oefeningen kunnen indirect bijdragen aan vermindering van de ernst van de bipolaire symptomen en het terugvalrisico (2.4.1). In het derde hoofdstuk is de transpersoonlijke psychiatrie besproken. Deze richt zich, net als de integrale psychiatrie, op de gehele mens en de wisselwerking tussen lichaam en geest. De transpersoonlijke psychiatrie focust daarbij op de emotionele trauma´s en zingevings- of spirituele problematiek, die in de reguliere psychiatrie niet of nauwelijks wordt opgepakt (3.2).
33
Deze problemen spelen op het emotionele of het transpersoonlijke bewustzijnsniveau (3.2) en worden daarom met niet-rationele therapieën behandeld (3.4). We zagen dat spirituele of religieuze problemen nog vaak worden genegeerd of verward met psychopathologie. Het niet serieus nemen van het verhaal van een patiënt kan zijn lijden onnodig doen voortduren (3.3, 3.3.2 en 3.3.3). Met geleide meditaties kunnen bipolaire patiënten goede resultaten behalen (3.4.1). Ook familieopstellingen worden veel gebruikt, naast meditaties en ademoefeningen (3.4 en 3.4.2). Al tijdens of vlak na een manische episode kan gestart worden met therapie. Lezen over (andere) initiërende ervaringen, schrijven en tekenen tijdens de therapeutische sessies zijn daarbij helende methoden gebleken (3.4.3). 4.2 Conclusies en aanbevelingen Op basis van het bovenstaande komen we tot de volgende conclusies en aanbevelingen: Een essentieel verschil ten opzichte van de reguliere psychiatrie is dat de integrale en de transpersoonlijke psychiatrie het vermogen hebben om een (psychische) ziekte te zien als een signaal dat iets uit balans is, dat zij deze in beginsel niet zien als ongeneeslijk, dat zij mogelijkheden zien om aan herstel te werken, en dat zij medicatie louter zien als een middel om het werken aan herstel makkelijker te maken. De integrale en de transpersoonlijke psychiatrie gaan uit van het zelfgenezend vermogen; ieder mens heeft daarbij een unieke balans tussen draaglast en draagkracht. In met name de transpersoonlijke psychiatrie is de gedachte dat achter een kwetsbaarheid existentiële problemen of traumatische ervaringen kunnen schuilgaan waarvan de ernst kan afnemen of verdwijnen, wanneer zij serieus worden genomen en worden behandeld. Het lijkt daarom belangrijk dat nog tijdens een eerste opname wordt begonnen met het in kaart brengen van dieper liggende psychische, emotionele of spirituele problematiek, om te voorkomen dat klachten chronisch worden. Artsen en verpleging dienen derhalve direct vanaf het begin inhoudelijk op klachten in te gaan, ook wanneer het gaat om ogenschijnlijk psychotische symptomen, om geen kostbare tijd te verliezen. Een bipolaire stoornis begint vaak laat in de puberteit dan wel vroeg in de volwassenheid. Dat de stoornis vaak laat wordt herkend, krijgt meer aandacht in epidemiologische zin dan het feit dat de adolescentie een overgang is tussen jeugd en volwassenheid, waarin de emotionele rijpheid nog niet volledig is. De transpersoonlijke psychiatrie beschouwt een goed geïntegreerde (manische) psychose als een (in andere culturen gebruikelijke) initiatie. In onze westerse cultuur lijkt dit aspect volledig te ontbreken. Het lijkt belangrijk de betekenis van dit ´overgangsaspect´ nader te onderzoeken.
34
LITERATUURLIJST American Psychiatric Association (2003)
Beknopte handleiding bij de Diagnostische Criteria van de DSMIV-TR, Swets & Zeitlinger BV.
American Psychiatric Association (2014)
Beknopt overzicht van de criteria, Nederlandse vertaling van Desk Reference to the Diagnostic Criteria from DSM-5, Boom.
Aaldijk, K. en Aaldijk, M. (2007)
Vensters op een transpersoonlijke werkelijkheid. Ankh-Hermes.
Aaldijk, K. (2011)
Een transpersoonlijke kijk op de psychiatrie, Spiegelbeeld, nov. 2011.
Aaldijk, K. (2013)
Spirituele Crisis, Een esoterische benadering, Prana nr. 196, pgs. 17-23.
Aarsen, L. (2013)
De opinie van Jim van Os, De semantiek van depressie: in gesprek over het niet-bestaande, Counselling Magazine nr. 4, pgs. 16-20.
Abma, R. (2006)
Zielsverwantschap. De historische verhouding tussen psychologie en psychiatrie, in: J.E. Hovens en H.J.G.M. van Megen (red.) (2006) Handboek psychologische psychiatrie, De Tijdstroom, pgs. 15-24.
Berten, P. (1985)
De psychotherapie en haar verloren dimensie, Tijdschrift voor Psychiatrie 27, 1985/1, pgs. 5-14.
Blom, M., en Berg, B. van den Psychotherapie, in: Kupka, R., Knoppert-van der Klein, E., Nolen, (2009) W. (red.) (2009), Handboek Bipolaire stoornissen, De Tijdstroom, pgs. 311-327. Bocken, P. (2009)
Beknopte integrale ziekteleer, Kwalificatieniveau 4, Elsevier gezondheidszorg, derde druk.
Boks, M., Schot, A. van der Haren, N. van (2009)
Neurobiologische aspecten, in: Kupka, R., Knoppert-van der Klein, E., Nolen, W. (red.) (2009), Handboek Bipolaire stoornissen, De Tijdstroom, pgs. 125-136.
Borg, M. ter, Bakhuijsen, M. (2009)
Wanhoop en extase als bron van cultuur: creativiteit, in: Kupka, R., Knoppert-van der Klein, E., Nolen, W. (red.) (2009), Handboek Bipolaire stoornissen, De Tijdstroom, pgs. 461-480.
Boorstein, S. (1996)
Transpersonal Techniques and Psychotherapy, in: Scotton, B.W., Chinen, A.B., Battista, J.R. (1996),Textbook of Transpersonal Psychiatry and Psychology, Basicbooks, pgs. 282-292.
Chinen, A.B. (1996)
The Emergence of Transpersonal Psychiatry, in: Scotton, B.W., Chinen, A.B. Battista, J.R. (1996), Textbook of Transpersonal Psychiatry and Psychology, Basicbooks, pgs. 9-18.
Dijk, P. van (2003)
Geneeswijzen in Nederland, Compendium van alternatieve geneeswijzen, Ankh-Hermes, negende geheel herziene druk.
Domen, M. (2013)
Als een spirituele crisis een existentiële werkelijkheid wordt, Prana nr. 196, pgs. 64-71.
35
Dossey, L. (2000)
Voorbij het lichaam. Een nieuwe benadering van genezen, Ankh-Hermes.
Foote, W.W. (1996)
Guided-Imagery Therapy, in: Scotton, B.W., Chinen, A.B., Battista, J.R. (1996),Textbook of Transpersonal Psychiatry and Psychology, Basicbooks, pgs. 355-365.
Gerding, J.L.F. (2005)
Filosofische implicaties van grensoverschrijdende ervaringen. Rede uitgesproken bij de aanvaarding van het ambt van bijzonder hoogleraar metafysica in de geest van de theosofie aan de Universiteit Leiden op 4 februari 2005.
Gerding. J.L.F. (2012)
Philosophical Counseling as Part of Clinical Parapsycholoy, in: Kramer, Wim H., Bauer, Eberhard, Hövelmann, Gerd H. (eds.), Clinical Aspects of Exceptional Human Experiences. An Introductory Reader. Utrecht, St. Het Johan Borgmann Fonds.
Gerding. J.L.F. (2013)
Filosofische bespiegelingen rond spiritualiteit. Rede uitgesproken ter gelegenheid van zijn afscheid als bijzonder hoogleraar Metafysica in de Geest van de Theosofie aan de Universiteit Leiden op 1 februari 2013.
Gerding. J.L.F. (2013)
Spirituele crisis in mens en wereld, Prana nr. 196, pgs. 4-10.
Gijsman, H., Nolen, W. (2009)
Antidepressiva, in: Kupka, R., Knoppert-van der Klein, E., Knoppert-van der Klein, E. Nolen, W., (red.) (2009), Handboek Bipolaire stoornissen, De Tijdstroom, pgs. 285-296.
Goswami, A. (2007)
De kwantumdokter. De nieuwe wetenschap van gezondheid en genezing, Uitgeverij Servire (vertaling van: The Quantum Doctor, Hampton Roads Publishing, 2004).
Havermans, R. Hillegers, M. (2009)
De invloed van omgevingsfactoren, in: Kupka, R., Knoppert-van der Klein, E. Nolen, W., (red.) (2009), Handboek Bipolaire stoornissen, De Tijdstroom, pgs. 181-193.
Hellinger, B. G. ten Hövel (2003)
Erkennen wat er is. Inleiding in het werk met familieopstellingen, Het Noorderlicht.
Hoenders, H.J.R. (2013)
Integrative Psychiatry, Conceptual foundation, implementation and effectiveness, proefschrift Rijksuniversiteit Groningen, Groningen/Lentis.
Huisman, F.G., Van Lieburg, M.J. (2009)
Canon van de geneeskunde in Nederland, Elsevier Gezondheidszorg, pgs. 16-17 en 20-21.
Jue, R.W. (1996)
Past-LIfe Therapy in: Scotton, B.W., Chinen, A.B., Battista, J.R. (1996), Textbook of Transpersonal Psychiatry and Psychology, Basicbooks, pgs. 377-387.
Kampschuur, P. (2012)
Wij zijn ons brein niet! Pleidooi voor rehabilitatie van de ziel, Prana nr. 190, pgs. 4-10.
Kampschuur, P. (2013)
Eerst maar eens goed ademen. Wat een crisis spiritueel maakt, Prana nr. 196, pgs. 24-30.
Kampschuur, P. (2014)
Het geheim van genezend ademen, Prana nr. 202, pgs. 68-77.
36
Kason, Y. (2008)
Farther shores, Exploring How Near-Death, Kundalini and Mystical Experiences Can Transform Ordinary Lives, Authors Choice Press iUniverse.
Knoppert-van der Klein, E., Wilting, I., Nolen, W. (2009)
Lithium, in: Kupka, R., Knoppert-van der Klein, E., Nolen, W. (red.) (2009), Handboek Bipolaire stoornissen, De Tijdstroom, pgs. 241-254.
Kupka, R., Knoppert-van der Handboek Bipolaire stoornissen, De Tijdstroom. Klein, E., Nolen, W. (red.) (2009) Kupka, R., Knoppert-van der Synthese en vooruitblik, in: Kupka, R., Knoppert-van der Klein, E., Klein, E., Nolen. W., (red.) Nolen, W. (red.) (2009), Handboek Bipolaire stoornissen, De (2009) Tijdstroom, pgs. 505-515. Kupka, R., Nolen, W. (2009)
Classificatie en diagnostiek, in: Kupka, R., Knoppert-van der Klein, E., Nolen, W. (red.) (2009), Handboek Bipolaire stoornissen, De Tijdstroom, pgs. 15-40.
Kupka, R., Nolen, W. (2009)
Meetinstrumenten, in: Kupka, R., Knoppert-van der Klein, E., Nolen, W. (red.) (2009), Handboek Bipolaire stoornissen, De Tijdstroom, pgs. 41-52.
Kusters, W. (2013)
Pure waanzin, Een zoektocht naar de psychotische ervaring, Uitgeverij Lemniscaat (Herziene editie, met een nieuw nawoord. Oorspronkelijk verschenen in 2004 bij Nieuwezijds).
Kwant, A.-L. de (2012)
De geest en de psychiatrie, Voorbij het medisch model, Prana nr. 190, pgs. 11-19.
Leader, D. (2013)
Manisch, De bezige bij (vertaling van: Strictly Bipolar, Penguin Books 2013).
Leijssen, M. (2007)
Psychotherapie als zorg voor de ziel, Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie 45 nr. 3, pgs. 15-33.
Linschoten, J.W. (2002)
Energietherapie en psychotherapie. Overdracht van geestelijke energie bij mensen met (zware) psychische problematiek, Gopher.
Lukoff, D., Lu, F.G., Turner, R. (1996)
Diagnosis: A Transpersonal Clinical Approach to Religious and Spiritual Problems, in: Scotton, B.W., Chinen, A.B. Battista, J.R. (1996), Textbook of Transpersonal Psychiatry and Psychology, Basicbooks, pgs. 231-249.
Lukoff, D. (1996)
Transpersonal Psychotherapy With Psychotic Disorders and Spiritual Emergencies With Psychotic Features, in: Scotton, B.W., Chinen, A.B., Battista, J.R. (1996), Textbook of Transpersonal Psychiatry and Psychology, Basicbooks.
Meer, J.H. Van (2010)
Inleiding complementaire geneeswijzen, Reader HGU.
Meer, J.H. Van (2013)
Voeding en orthomoleculaire geneeskunde, Een inleiding, Reader HGU.
37
Milders, F. (2000)
Ethiek en psychiatrische diagnostiek, in: J. Graste en D. Bauduin (red.) (2000), Waardenvol werk, Ethiek in de geestelijke gezondheidszorg, Van Gorcum, pgs. 94-111.
Mulder, E. (2013)
¨Wij zijn onze geest¨, Interview met Herman M. van Praag, Trouw 14 december 2013, Letter en geest, pgs. 10-13.
Nolen, W., Schulte, R. W. Kupka, R. (2009)
Farmacotherapie, in: Kupka, R., Knoppert-van der Klein, E., Nolen, (red.) (2009), Handboek Bipolaire stoornissen, De Tijdstroom, pgs. 209-240.
Os, J. van (2014)
De DSM-5 voorbij! Persoonlijke diagnostiek in een nieuwe GGZ, Diagnosis Uitgevers, derde druk juni 2014.
Peters, L.G. (1996)
The Contribution of Anthropology to Transpersonal Psychiatry, in: Scotton, B.W., Chinen, A.B. Battista, J.R. (1996), Textbook of Transpersonal Psychiatry and Psychology, Basicbooks, pgs. 207-216.
Porter, R. (2003)
Waanzin. Een korte geschiedenis, Nieuwezijds.
Postma, D., Honig, A. Gent, E. van (2009)
Psycho-educatie, in: Kupka, R., Knoppert-van der Klein, E., Nolen, W. (red.) (2009), Handboek Bipolaire stoornissen, De Tijdstroom, pgs. 197-208.
Regeer, E. Kupka, R. (2009)
Epidemiologie, in: Kupka, R., Knoppert-van der Klein, E., Nolen, W., (red.) (2009), Handboek Bipolaire stoornissen, De Tijdstroom, pgs. 53-76.
Renes, J., Prinsen, J., Kupka, R. (2009)
Multidisciplinaire behandeling, in: Kupka, R., Knoppert-van der Klein, E., Nolen, W. (red.) (2009), Handboek Bipolaire stoornissen, De Tijdstroom, pgs. 343-358.
Ruppert, F. (2008)
De verborgen boodschap van psychische stoornissen. De waarheid heelt de waan. Een revolutionaire kijk op psychosen en vormen van schizofrenie en de helende werking van familieopstellingen, Akasha.
Schulte, R., Nolen, W. (2009) Antipsychotica, in: Kupka, R., Knoppert-van der Klein, E., Nolen, W. red.) (2009), Handboek Bipolaire stoornissen, De Tijdstroom, pgs. 269-283. Scotton, B.W., Chinen, A.B., Textbook of Transpersonal Psychiatry and Psychology, Battista, J.R. (1996) Basicbooks. Scotton, B.W. (1996)
Introduction and Definition of Transpersonal Psychiatry, in: Scotton, B.W., Chinen, A.B. Battista, J.R. (1996), Textbook of Transpersonal Psychiatry and Psychology, Basicbooks, pgs. 3-8.
Slavenburg, J. (2004)
De Hermetische schakel, Ankh-Hermes.
Tellegen, E., Mous, H. Muntjewerf, D. (2011)
Tegen de tijdgeest. Terugzien op een psychose, Candide.
Tielens, J.A.E. (2013)
In gesprek met psychose. Verbindende gesprekstechniek, praktische handleiding om in contact te komen en te blijven met psychotische mensen, De Tijdstroom.
38
Victor, B.S. (1996)
Psychopharmacology and Transpersonal Psychology, in: Scotton, B.W., Chinen, A.B., Battista, J.R. (1996),Textbook of Transpersonal Psychiatry and Psychology, Basicbooks, pgs. 327-334.
Vonk, R. (2009)
Genetica, in: Kupka, R., Knoppert-van der Klein,E., Nolen, W. (red.) (2009), Handboek Bipolaire stoornissen, De Tijdstroom, pgs. 103-124.
Wals, M. Been, D de, (2009)
Psychologische factoren en persoonlijkheidsontwikkeling, in: Kupka, R., Knoppert-van der Klein, E., Nolen, W. (red.) (2009), Handboek Bipolaire stoornissen, De Tijdstroom, pgs. 171-180.
Zaane, J. van, Visser, H. Berg, B. van den (2009)
Comorbiditeit, in: Kupka, R., Knoppert-van der Klein, E., Nolen, W. (red.) (2009), Handboek Bipolaire stoornissen, De Tijdstroom, pgs. 421-438.
39
