METEN IS WETEN
De Session Ration Scale als middel om de behandelrelatie met de cliënt te verbeteren Emmie van Esveld, SPV en GGZ verpleegkundig specialist i.o. Sara kwam voor haar eerste behandelgesprek bij de ambulante volwassenenafdeling van een ggz-instelling. Ze voelde zich afhankelijk van de hulpverlener. In dit gesprek werd veel gesproken, vooral door Sara. De geplande tijd voor het gesprek was al ruim verstreken. Sara had nog veel meer willen bespreken en had het idee dat de belangrijkste zaken zelfs waren blijven liggen. Sara wist zelf wel dat ze lang van stof kon zijn, maar ze had gehoopt dat de hulpverlener haar had kunnen helpen om hierin meer lijn te brengen. Ze durfde het echter niet aan haar hulpverlener te vertellen. Ze ging met een ontevreden gevoel naar huis en had vraagtekens of deze behandeling haar zou gaan helpen om uit de problemen te komen. Als Sara besluit dit niet aan de orde te brengen is er een risico dat de ze de behandeling met een ontevreden gevoel gaat stoppen. Een ander risico is dat de behandeling voortkabbelt zonder dat er een verbetering plaatsvindt. Hoe kan dit worden voorkomen? Er bestaan diverse meetinstrumenten die de tevredenheid van de cliënt over de behandeling meten. Veel van deze instrumenten meten de tevredenheid echter pas na de behandeling (ggz-thermometer) of vragen veel tijd waardoor de (kostbare) behandeltijd afneemt. Er is echter één meetinstrument dat maar enkele minuten in beslag neemt en waardoor de hulpverlener directe feedback krijgt over het gesprek en de therapeutische relatie. Duncan (2005) geeft aan dat behandelingen effectief zijn als de hulpverlener in elk gesprek deze feedback aan de cliënt vraagt. Het meetinstrument wat hiervoor is ontwikkeld is de Session Ration Scale (SRS). Dit artikel staat stil bij de term therapeutische relatie, wat de SRS inhoudt en hoe deze gebruikt kan worden. Vervolgens beschrijft het artikel waarom de SRS bij uitstek geschikt kan zijn voor gebruik door verpleegkundigen. Therapeutische relatie De term therapeutische relatie beschrijft de relatie tussen een cliënt en een hulpverlener op therapeutisch gebied. Het woord therapeutisch geeft aan dat het de bedoeling is dat er een geneeskundige of helende werking vanuit gaat. In alle velden van de gezondheidszorg speelt de therapeutische relatie een rol, in de ggz is deze relatie van belang omdat er veel behandelingen plaats vinden door gesprekken. Juist de gesprekken zijn het instrument van de behandeling. De gesprekken worden veelal volgens een bepaalde methodiek of een bepaald model gevoerd. De therapeutische relatie is gebaseerd op vertrouwen, respect en een gepast gebruik van macht. De relatie is van nature asymmetrisch omdat de cliënt met een hulpvraag komt, verkeert hij automatisch in een kwetsbare positie tegenover de professionele hulpverlener, die vanwege zijn rol in een machtspositie wordt gedrukt. Het is van belang dat de hulpverlener zich bewust is van dit machtsverschil (Peternelj-Taylor, 2003). Er is onderzoek gedaan door Miller, Duncan en Hubble (1999) waaruit blijkt dat het totale effect van psychotherapie slechts voor 15 procent wordt bepaald door de specifieke factoren van een model. Relatiefactoren spelen voor 30 procent een rol. De andere verhoudingen zijn 40 procent cliëntfactoren en 15 procent placebofactoren.
SP Januari 2010 | 7
Onder de 40 procent cliëntfactoren behoren alle intrinsieke cliëntfactoren en omgevingsfactoren die bijdragen tot verandering en losstaan van de therapie. De 15 procent placebofactoren omvatten hoop, de verwachting geholpen te worden en de geloofwaardigheid van de hulpverlener. De conclusie van dit onderzoek is dat de cliënt belangrijker is dan de hulpverlener en de relatie belangrijker is dan het model. Daarnaast maakt het bovendien niet uit welk model wordt toegepast, het gaat erom dat een model wordt toegepast, een model dat zowel voor de therapeut als de cliënt geloofwaardig is (Van den Brink, 2007). Men kan veronderstellen dat deze resultaten ook gelden voor andere behandelingen in de ggz waarbij er sprake is van een therapeutische relatie zoals een relatie tussen een verpleegkundige en een cliënt. Het is van belang om aandacht te besteden aan de relatie om meer effectiviteit van een behandeling te bewerkstelligen. Hierin speelt de samenwerking tussen de cliënt en de hulpverlener een grote rol. Er is een grotere kans dat een behandeling slaagt als de cliënt de samenwerking als positief ervaart. De meest directe manier om hieraan te werken, is door invloed uit te oefenen op hoe de cliënt de samenwerking ervaart. Dit is mogelijk door de cliënt actief te betrekken en feedback over het gesprek te vragen. Op deze manier kan er op een snelle manier gewerkt worden aan de opbouw van een gezonde therapeutische relatie. Vanuit de cijfers van de ggz-thermometer blijkt dat cliënten het belangrijk vinden dat er mogelijkheden zijn tot inspraak. Door ieder gesprek met de cliënt te monitoren werkt men hieraan. Tevens deelt de hulpverlener op deze manier samen met de cliënt de verantwoording voor het slagen van het gesprek en hij geeft een deel van de regie aan de cliënt. De SRS is een instrument dat de cliënt helpt om zijn ervaringen over het gesprek om te zetten in feedback. Session Ration Scale De naam Session Ration Scale (SRS) geeft aan dat het gaat over een meetinstrument dat iets zegt over de sessie of met andere woorden het behandelgesprek. De SRS meet de samenwerking, of de behandeling past bij de cliënt en of het voldoet aan de verwachtingen. Dit gebeurt door op vier punten schaalvragen te stellen over de relatie, het doel en de onderwerpen, de behandeling en de methodieken en de sessie in het algemeen. Door het gebruik van de SRS wordt de cliënt aangemoedigd om eventuele samenwerkingsproblemen aan de kaak te stellen en om de samenwerking zodoende op maat te maken. Daarnaast is de hulpverlener steeds in gesprek met de cliënt over zijn doelen, onderwerpen en passende behandelmethoden omdat het na ieder behandelgesprek afgenomen wordt. Doelen en behandelmethoden kunnen bijtijds bijgesteld worden als dit nodig is. De behandeling wordt op deze manier continue geëvalueerd. Het instrument is niet tijdrovend omdat het in één minuut ingevuld en in vijf minuten nabesproken kan worden. Als de nabespreking meer tijd nodig heeft, dan is dit in het belang van de behandeling en de behandelrelatie. Het gebruik van de SRS is een middel om in ieder gesprek de cirkel van plan, do, check, act te doorlopen. Voor plan kan staan gezamenlijk het doel van het gesprek bepalen, voor do het daadwerkelijke gesprek, voor check een korte evaluatie van het gesprek en de beleving (SRS), en als laatste staat voor act het gezamenlijke bijstellen, plannen en afronden. De ontwikkelaars van de SRS hebben veel onderzoek gedaan naar het effect van het meetinstrument. Het blijkt dat er door het gebruik van de SRS twee keer minder drop-out is in behandelingen en drie keer minder sprake is van een negatieve uitkomst. (Duncan, Miller & Hubble, 2007). Het gebruik van de SRS De SRS meet vier items. Op een schaal van 0 tot 10 worden er vragen gesteld hoe de cliënt de relatie heeft beleefd, hoe er gewerkt is aan de doelen en onderwerpen, hoe de handelingswijzen en methodieken bij de cliënt aansloten en 8 | SP Januari 2010
hoe de cliënt de sessie in het geheel heeft beleefd. De cliënt zet kruisjes op de lijnen van deze schaalvragen waarmee hij zijn beleving kenbaar maakt. De hulpverlener meet vervolgens met een liniaal waar de kruisjes op de lijnen staan en zet deze om in punten. Uiteindelijk kan dit een score geven van maximaal 40 punten. De introductie van de SRS is als volgt: we werken vandaag een beetje anders als anders, het is belangrijk voor mij om te weten of dat u met dit gesprek daadwerkelijk krijgt wat u verwachtte. Daarom vraag ik of u dit wilt invullen als een soort meting van de temperatuur (was het te warm, was het te koud, of was het goed) (Duncan, Miller & Sparks, 2004). Bij een lagere score dan 36 wordt de cliënt uitgenodigd iets te vertellen over de verschillende items. Op zich is een score van 36 nog best hoog. Het idee om dit als eikpunt te nemen, komt doordat men ervan uitgaat dat een cliënt altijd geneigd is om wat hoger te scoren omdat de hulpverlener erbij is. Ieder antwoord van de cliënt, op een uitnodiging iets over zijn feedback te zeggen, is goed en wordt serieus genomen. Natuurlijk wordt de cliënt bedankt dat hij hierin wil delen. Het vraagt werk om de sfeer veilig te maken voor de cliënt zodat hij wil delen in zijn feedback. Daarnaast is het van belang te leren vragen en door te vragen, want natuurlijk is het moeilijk om als cliënt tegen een hulpverlener te zeggen dat hij het helemaal niet goed doet. Allereerst is het belangrijk om te realiseren dat er door het gebruik in ieder geval een mogelijkheid wordt gegeven aan de cliënt om de feedback te geven. Uit de prakrijk blijkt dat veel cliënten best tevreden zijn en een hoge score geven. Juist uit de lagere scores komt belangrijke informatie die kleine veranderingen vragen om te toon of de werkwijze bij te stellen. Maar het is ook voorgekomen dat er samen met de cliënt een totaal nieuw zorgplan is gemaakt omdat de doelen niet (meer) overeen kwamen met de ideeën van de cliënt. Uit onderzoek van Duncan, Miller en Hubble blijkt dat juist uit de relaties die bij de start een lage score hadden, de betere behandelingen voortkwamen. De SRS in de praktijk De SRS is een instrument dat ontwikkeld is door psychotherapeuten vanuit de oplossingsgerichte gesprekstherapie. De oplossingsgerichte gesprekstherapie wordt toegepast bij cliënten met een verscheidenheid aan problematieken zoals alcoholmisbruik, posttraumatische stresstoornis, persoonlijkheidsproblematiek en psychosen. Over het algemeen kan de therapie toegepast worden bij iedere cliënt die een doel heeft waaraan hij of zij wil werken. Een contra-indicatie is dan als een cliënt geen doel heeft of kan vinden in de gesprekken. Daarnaast is een contra-indicatie als er geen gesprek met een cliënt mogelijk is of gewenst wordt. Bijvoorbeeld als er sprake is van een acute psychose, zware depressie en een ernstige verstandelijke handicap (Bannink, 2006). Er kan een link gelegd worden dat het bovenstaande ook voor de SRS geldt. Uit een kleinschalig pilotonderzoek (Esveld, 2008) bleek dat het werken met de SRS moeilijker was met buitenlandse cliënten door de taalbarrière. Uit dit zelfde onderzoek kwam naar voren dat de SRS uitermate geschikt is voor kortdurende behandelingen zoals het vijf gesprekken model. Voor langdurende behandelingen zou een frequentie van het afnemen van de SRS eens in de drie a vijf gesprekken volstaan. Het doel blijft hetzelfde: er wordt continue gewerkt aan een goede samenwerking en doelen en behandelmethoden kunnen bijtijds bijgesteld worden als dit nodig is. In dit zelfde onderzoek noemt men echter dat er een gevaar is dat het gebruik versloft, als men zich niet aanwent om het instrument structureel te gebruiken. De SRS en verpleegkundigen Oplossingsgericht werken geeft ondersteuning aan algemene therapeutische factoren en heeft relatief weinig specifieke ingrediënten. Daarom is het bruikbaar voor meerdere beroepsgroepen (Van den Brink, 2007). Hetzelfde geldt voor het gebruik van de SRS.
SP Januari 2010 | 9
Zoals het artikel al eerder beschreef, hebben meerdere beroepsgroepen in de gezondheidszorg een therapeutische relatie met een cliënt, zoals psychologen, artsen, psychiaters en (sociaal) psychiatrisch verpleegkundigen. Een belangrijke taak van verpleegkundigen is om zich te richten op de beleving van gezondheid en ziekte. Hieraan zijn vaak coaching- en begeleidingscontacten verbonden, waarbij de verpleegkundige door planmatig en methodisch te werken aan de slag gaat om de cliëntgerichte doelen te behalen. Door het gebruik van de SRS kan men dit versterken. De beroepscode van verpleegkundigen en verzorgenden (V&VN/NU'91, 2007) beschrijft hoe de verpleegkundige beroepshouding dient te zijn. Het gebruik van de SRS kan onder andere een middel zijn om verschillende uitgangspunten van deze beroepscode vorm te geven. Een aantal van deze uitgangspunten zijn: de verpleegkundige stelt in de zorgverlening de belangen van de zorgvrager centraal, de verpleegkundige stemt de zorgverlening zoveel mogelijk af op de zorgbehoeften van de zorgvrager en verpleegkundige zorgt dat er een zorgrelatie met de zorgvrager tot stand komt. Het belangrijkste uitgangspunt is als volgt omschreven: de verpleegkundige erkent en respecteert de rol van de zorgvrager en zijn naasten als partners in zorg waarbij de zorgvrager wordt betrokken bij het opstellen, uitvoeren en evalueren van het verpleeg- of zorgplan en waarbij de zorgvrager wordt gestimuleerd tot het nemen van verantwoordelijkheid voor zijn gezondheid en tot het actief deelnemen aan de zorg binnen zijn mogelijkheden. De hulpverlener vraagt aan Sara de SRS in te vullen aan het einde van het gesprek. Hij vertelt hierbij dat hij het belangrijk vindt van Sara te horen hoe ze het gesprek heeft ervaren. Hoewel het instrument simpel in gebruik is, vindt Sara het wel moeilijk omdat ze gedwongen wordt aan te geven dat ze niet echt tevreden is hoe het gesprek verliep. Maar ze besluit om er toch eerlijk over te zijn. Op zich voelde ze zich wel gehoord en begrepen in het gesprek, dus op deze lijn zet ze een kruisje aan de rechterkant. Op de lijn of er wel of niet is gewerkt aan het doel en de onderwerpen waarover ze wilde spreken, zet ze het kruisje in het midden. Ook op de lijn van de aanpak van de therapeut zet ze het kruisje in het midden. De sessie in het geheel komt weer meer naar de rechterkant. De hulpverlener bedankt haar voor het invullen en vraagt haar vriendelijk iets te vertellen over de kruisjes. Hij geeft hierin vooral aan dat hij het belangrijk vindt om in het volgende gesprek dingen anders aan te kunnen pakken en hiervoor heeft hij Sara's informatie nodig. Hoewel Sara het nog steeds eng vindt, durft ze wel open kaart te spelen en vertelt dat ze aan de belangrijkste onderwerpen, die ze wilde bespreken, niet toe is gekomen. Daarnaast verwachtte ze van de hulpverlener meer sturing in het gesprek. Wederom bedankt de hulpverlener Sara voor haar feedback en samen spreken ze af dat ze in het volgende gesprek een soort agenda maken voor de gespreksonderwerpen en stemt de hulpverlener in meer richting te geven aan het gesprek. Sara gaat gerustgesteld naar huis. Ze is tevreden over haar lef om feedback te geven en voelt zich goed hierover. Ze besluit het volgende gesprek aan te gaan. Samenvatting In behandelingen in de (geestelijke) gezondheidszorg wordt gestreefd naar een therapeutische relatie omdat deze relatie bijdraagt in de genezing of heling van een ziekte. Uit onderzoek is gebleken dat deze samenwerkingsrelatie belangrijker is dan de methodiek die een hulpverlener gebruikt in zijn behandeling. Met andere woorden komt het erop neer dat de samenwerking tussen cliënt en hulpverlener van belang is. De behandeling werkt als de cliënt de samenwerking positief ervaart. Hierop invloed uitoefenen, is de meest directe manier waaraan men kan werken. De SRS is een meetinstrument dat wordt gebruikt om feedback te vragen aan de cliënt over het behandelcontact van de hulpverlener met de cliënt. Het is een snel, doeltreffend en bruikbaar middel en geeft informatie over wat de cliënt
10 | SP Januari 2010
vindt van de behandelrelatie, hoe er is gewerkt aan de doelen en onderwerpen, de aanpak van de hulpverlener en het behandelgesprek in het geheel. Het effect hiervan werkt op twee manieren. Allereerst komt er directe informatie vrij over hoe er doeltreffend gewerkt kan worden. Ten tweede krijgt de cliënt inspraak in de behandeling en deze betrokkenheid werkt positief door op de therapeutische relatie. Uit cijfers van de ggz-thermometer blijkt dat deze betrokkenheid vaak wordt gemist in behandelingen. De SRS is zinvol in alle behandelingen waar er sprake is van een therapeutische relatie. Door de eenvoud en bruikbaarheid is de SRS een geschikt middel om in verpleegkundige behandelingen in te voeren. Het is tevens een middel om planmatig en effectief te werken aan cliëntgerichte doelen en het doet recht aan verschillende uitgangspunten van het beroepsprofiel van verpleegkundigen en verzorgenden, zoals dat de verpleegkundige de rol van de zorgvrager erkent en respecteert als partner in zorg .
Literatuur • Bannink, F.P. (2006). Oplossingsgerichte vragen. Handboek oplossingsgerichte gespreksvoering. Amsterdam: Harcourt • Brink, E. van den (2007). Zoek geen problemen maar oplossingen, een model voor een gezondheidsgerichte GGz. V&VN- SPV, Sociale psychiatrie, jaargang 26 nummer 83, 7-18. • Duncan, B., Miller, S. & Hubble, M. (1999). The Heart & Soul of Change: What works in therapy. Washington D.C.: APA Press. • Duncan, B., Miller, S. & Hubble, M. (2007). How being bad can make you better. Pysychotherapy networker, nov/dec. • Duncan, B., Sparks, J.A. & Miller , D.S. (2004). The Heroic Client: Client directed, outcome informed therapy: New York: Jossey-Bass publishers. • Esveld, E.W. van (2008). Zoek geen problemen maar oplossingen, focus op de toekomst. Projectverslag optimaliseren van zorg. Dordrecht: De Grote Rivieren. • GGZ Thermometer (2003). Utrecht: Trimbos instituut. • Nationale Beroepscode van Verpleegkundigen en Verzorgenden (2007). V&VN / NU'91. • Peternelj-Taylor, C. (2003). Professionele grenzen: een kwestie van therapeutische integriteit. Verpleegkundig Perspectief, 2003-1, 60-66.
SP Januari 2010 | 11
