Metabolikus adaptációs folyamatok perikardiális aktivációja: az endothelin-1 hatása

Metabolikus adaptációs folyamatok perikardiális aktivációja: az endothelin-1 hatása

DR. ZIMA ENDRE Semmelweis Egyetem Doktori Iskola, 2005

Tudományági Doktori Iskola: 1. Elméleti Orvostudományok Doktori Program: 1/1. Szív- és érrendszeri betegségek élettana és klinikuma Témavezető: Dr. Kékesi Violetta PhD.

Tartalomjegyzék Összefoglalás

4

Abstract

6

Rövidítésjegyzék

8

1. Bevezetés, irodalmi áttekintés

10

1.1. Adenin nukleozidok

14

1.1.1. Az adenin nukleozidok képződése és lebomlása

14

1.1.2. Az adenin nukleozidok miokardiális transzportja

16

1.1.3. Adenozin receptorok és az adenozin hatásai

17

1.1.4. Az adenin nukleozidok, mint a metabolikus éradaptáció transzmitterei

19

1.1.5. A perikardiális folyadék szerepe a szívműködésben

21

1.1.6. A perikardiális adenin nukleozidok vizsgálata

22

1.2. Endothelinek

24

1.2.1. Az endothelin szintézise

25

1.2.2. Endothelin receptorok, az endothelinek hatása

27

1.3. Nitrogén monoxid

30

1.3.1. A nitrogén monoxid szintézise

30

1.3.2. A nitrogén monoxid vazodilatátor hatásának mechanizmusa

31

1.3.3. A nitrogén monoxid nem-vaszkuláris hatásai

32

1.3.4. Nitrogén monoxid szintetáz gátlás

32

2. Célkitűzések

34

3. Anyag és módszer

36

3.1. Általános kísérleti protokoll

36

3.2. Részletes kísérleti protokoll

37

3.2.1. Intrakoronáriás endothelin-1

37

3.2.2. Intraperikardiális endothelin-1

38

3.2.3. Intraperikardiális endothelin-1 hatás elektrofiziológiai jellemzői

39

3.2.4. Nitrogén monoxid szintetáz gátlás

42

3.2.5. Mintavételezés

43

3.2.6. Biokémiai analízis

44

3.2.7. Statisztikai analízis

44

4. Eredmények

45

4.1. A purin metabolitok bazális koncentrációi

45

2

4.2. Az intrakoronárias endothelin-1 hatása

49

4.3. Az intraperikardiális endothelin-1 hatása

51

4.4. Az intraperikardiális endothelin-1 hatás elektrofiziológiai vizsgálata

52

4 .5. A nitrogén monoxid szintetáz gátlás hatása az intraperikardiális

endothelin-1 indukálta purin metabolit felszabadulásra

54

5. Megbeszélés

58

6. Konklúzió

69

7. Új eredmények

70

8. Köszönetnyilvánítás

71

9. Irodalomjegyzék

73

10. A disszertációban felhasznált közlemények jegyzéke

93

11. Egyéb közlemények jegyzéke

94

12. A disszertációban felhasznált közlemények másolatai

98

3

Összefoglalás A metabolikus adaptációban jelentős szereppel bíró purin metabolitok, az adenozin (ADO) és az inozin (INO), valamint a ma ismert legerősebb endogén vazokonstriktor peptid, az endothelin-1 (ET–1) ellentétes hatást fejtenek ki a koronária erek tónusára. Ezen ágensek fiziológiás körülmények között a szisztémás plazmában mérhető szintekhez képest többszörös koncentrációban vannak jelen a perikardiális folyadékban. Perikardiális szintjeik kardiális kórfolyamatokban további emelkedést mutatnak és feltételezhető, hogy koncentrációik lokális változása jól követi a szívszövetben zajló adaptációs folyamatokat. Ugyanakkor kimutatták, hogy a perikardium vazoaktív ágensei – különösen koncentrációik megemelkedése esetén - visszahathatnak a szívműködésre és ezzel párhuzamosan egymás képződését és hatásait is modulálják. A fenti ismeretekből kiindulva kísérletes modelljeinkben in situ kutyaszíven vizsgáltuk a purin metabolitok (ADO, INO és hipoxantin – HXA) perikardiális koncentrációjának változásait intrakoronáriásan (ic.) és intraperikardiálisan (ip.) adott ET-1 által okozott miokardiális iszkémia alatt. Vizsgáltuk továbbá a nitrogén monoxid (NO) potenciális szerepét az ET-1 által kiváltott iszkémiás stressz ellensúlyozásában és annak a purin metabolit felszabadulással való kapcsolatát szisztémás NO szintetáz (NOS) blokád alatt. Eredményeink szerint az ic. ET-1 és ip. ET-1 a perikardiális adenin nukleozid koncentrációit jelentősen és szignifikánsan emelte, míg a nukleozid plazma koncentrációk nem változtak. Az ET-1 iszkémizáló hatását a standard EKG-jeleken súlyos ST eleváció jelezte. További kísérletekben a bal kamrai epikardiális monofázisos akciós potenciál (MAP) szignifikáns rövidülése az intraperikardiális ET-1 elsősorban szubepikardiális iszkémiás hatását igazolta. A hemodinamikai paraméterek szignifikásan romlottak az ic. ET-1 hatásban, míg az ip. ET-1 után nem mutattunk ki lényeges változást. NOS blokád során az ip. ET1 a kontroll csoporthoz hasonlóan a purin metabolit koncentrációk szignifikáns emelkedését okozta. Nem találtunk szignifikáns különbséget a kontroll és az LNAME kezelt csoportok összehasonlításakor az ET-1 által indukált iszkémiát kísérő perikardiális nukleozid szint emelkedésében.

4

Megállapítottuk,

hogy

a

purin

metabolitok

koncentrációinak

változása

a

perikardiális térben jól követi a miokardiális intersticium purin metabolit szintek dinamikus változásait, azaz az adenin nukleozid adaptációs rendszer aktivációját. Az adaptációs mechanizmus a koronária vaszkulatúra és a perikardium felől vazokonstriktor ET-1-gyel egyaránt aktiválható. Tekintettel arra, hogy a szisztémás NOS gátlás nem súlyosbította a perikardiális ET-1 által kiváltott iszkémiát és nem változtatja meg a purin metabolitok felszabadulás rátáját, valószínűsíthető, hogy az endogén NO nem kiegészítő faktora a purin metabolitoknak a koronária adaptációs válasz e típusában.

5

Abstract Pericardial activation of metabolic adaptive mechanisms: the effect of endothelin-1. The purine metabolites, adenosine (ADO) and inosine (INO) playing an important role in the metabolic coronary adaptation, and the most potent endogenous vasoconstrictor endothelin-1 (ET–1) exert opposite effect on the coronary blood flow. These agents show several fold higher pericardial concentrations than those of measured in the venous plasma in physiological conditions, and their concentrations show further increase in cardiac diseases. It was supposed that alterations of pericardial concentrations of adenine nucleosides reflect the activation of adaptive processes in the heart tissue. Moreover, it was also hypothesised that elevated levels of these endogenous regulatory agents in the pericardial space may affect cardiovascular function and may modulate production and effects of each other. On the basis of the above considerations we examined changes in pericardial concentrations of purine metabolites (ADO, INO and hypoxanthine – HXA) in myocardial ischaemia induced by intracoronary and intrapericardial administration of ET-1 to the in situ canine heart. The potential role of nitrogen monoxide (NO) in compensating the ET-1-induced ischaemic stress, and in modulating the myocardial purine metabolite deliberation was also studied by measuring changes of pericardial purine metabolite concentrations after intrapericardial ET-1 administration with or without systemic nitrogen monoxide synthase

(NOS)

blockade.

The

intracoronarially

and

intrapericardially

administered ET-1 has significantly elevated the concentrations of the pericardial adenine nucleosides, while no changes were observed in the systemic plasma levels of these agents. The ischaemic effect of ET-1 was shown by ST segment elevations in each experiment. Moreover, the significant shortening of the left ventricular

epicardial

monophasic

action

potential

(MAP)

after

the

ip.

administered ET-1 proved the ischemic effect of ET-1 that was exerted mainly in the subepicardial myocardium. The haemodynamic variables showed marked decrease to intracoronary administration of ET-1, but no significant changes occurred in either series of intrapericardial ET-1 studies. In the NOS inhibition (LNAME iv. administration) setting the ET-1 elevated the pericardial purine

6

metabolite concentrations significantly both in the control and L-NAME treated groups compared to basic values. However, no differences were detected in ischaemic elevations of pericardial purine metabolite levels, when compared the results obtained in the L-NAME treated or untreated experimental groups. The results suggest that the alterations of purine metabolites in the pericardial space reflects the dynamic changes of the nucleoside concentration in the adjoining interstitium i.e. the activation of the coronary adaptive mechanisms, which could be evoked either by intracoronary or intrapericardial ET-1. Considering the fact, that systemic NO synthase blockade did not aggravate the intrapericardial ET-1induced myocardial ischaemia, and did not change the concomitant release of purine metabolites it is supposed that endogenous NO is not a supplementary factor to adenosine and inosine in this type of coronary adaptive responses.

7

Rövidítésjegyzék 5’ND

5’ nukleotidáz

ADO

adenozin

AD

adenozin deamináz

AV

atrioventrikuláris = pitvar-kamrai

big-ET-1

big-endothelin-1 (ET-1 prohormon)

BKendo

bal kamrai endokardiális monofázisos akciós potenciál

BKepi

bal kamrai epikardiális monofázisos akciós potenciál

DAG

1,2 diacil-glicerol

EHNA

eritro-4-(2-hidroxi-3-nonil) adenin-hidro-klorid

ET-1

endothelin-1

HCys

homocisztein

HXA

hipoxantin

HPLC

folyadék kromatográfia

ic.

intrakoronáriás

IMP

inozin monofoszfát

INO

inozin

ip.

intraperikardiális

IP3

inozitol-(1,4,5)triszfoszfát

LAD

bal elülső leszálló koronária artéria

L-NAME

(G)-nitro-L-arginin metil észter

MABP

artériás középnyomás

MAP

monofázisos akciós potenciál

MAPD90

a MAP 90%-os repolarizációnál mért időtartama

NADPH

nikotinamid adenin dinukleotid foszfát

NOS

nitrogén monoxid szintetáz

cNOS

konstitutív NOS

eNOS

endoteliális NOS

iNOS

indukálható NOS

nNOS

neuronális NOS

PBSA

albuminnal kiegészített, pufferolt fiziológiás sóoldat

PF

perikardiális folyadék

8

PI

perikardiális infuzátum

SAH

S-adenozil-homocisztein

SAM

S-adenozil-metionin

UV

az akciós potenciál felszálló szárának meredeksége

VT

kamrai tachycardia

VES

kamrai extraszisztole

VF

kamrafibrilláció

9

1. Bevezetés, irodalmi áttekintés Nyugalmi körülmények között a miokardiális sejtek oxigén- és energiaigénye, illetve oxigén-ellátottsága közti egyensúlyt a bazális koronária áramlás teljes egészében biztosítani képes. Ismert ugyanakkor, hogy a miokardium meglehetősen korlátozott anaerob kapacitással rendelkezik. A normál munkát végző szív a koronária-keringés által közvetített oxigénmennyiség mintegy 75%-át felhasználja, következésképpen a sinus coronariusból nyert vér oxigénartalma igen alacsony. Fokozott munkavégzés, megnövekedett miokardiális metabolizmus esetén a szívizomsejtek konstans áramlás mellett nem képesek az oxigén extrakció növelésével fedezni a megemelkedett oxigénigényt. Ennek következménye, hogy adott parciális arteriás oxigénnyomás mellett a fokozott oxigén igény kielégítése csak a koronária áramlás – azaz az időegység alatti oxigénszállítás – növelésével lehetséges, melyet a szívben komplex szabályozó-rendszer biztosít. E szabályozás diszfunkciója esetén miokardiális iszkémia, csökkent perctérfogat, hipotenzió alakulhat ki, aritmia léphet fel. A koronária áramlás fő meghatározói a fizikai tényezők (transzmurális nyomás, endoteliális nyíróerő) mellett a vegetatív (elsősorban szimpatikus) idegrendszeri működés, a lokális metabolikus adaptáció és az endotelialis autokrin/parakrin moduláció. Ez utóbbiak közül a neurális szabályozás mechanizmusa és szerepe tekinthető a leginkább feltártnak, míg a metabolikus kontroll pontos működése - az immár sok évtizedesnek nevezhető kutatások ellenére - nem teljesen tisztázott. Ugyanez mondható el az endoteliális szabályozás elemeiről, melyekről viszonylag újabb keletű ismereteink vannak, és amelyek szintén intenzív kutatás tárgyai. Drury és Szent-Györgyi (29) már igen korán felvetette az adenin vegyületek szerepét a szívizomszövet és koszorúerek közti „kommunikációban”, ennek talaján született meg a metabolikus koronária adaptáció klasszikus adenozin-elmélete. (13). A Berne-féle hipotézis szerint a csökkent miokardiális oxigénellátás ill. megnövelt miokardiális munka esetén a szívizomsejtekből felszabaduló dilatátor adenin

10

nukleozid, az adenozin a koronária áramlást, vagyis az oxigén ellátást a mindenkori energia–állapotnak megfelelően a miokardiális szövet oxigénigényéhez illeszti. Normoxia és normál energiaegyensúly esetén a kardiomiocitákban nagy energia tartalmú adenozin trifoszfát (ATP) képződik. A vérben csökkenő oxigéntenzió, a miokardiális hipoxia, vagy csökkent vérellátás, iszkémia során a szívizomsejtekben az energiaegyensúly a raktározott energia felhasználása irányába tolódik el: az ATP lebontásával több lépésben adenozin képződik, mely erős vazodilatátor hatást fejt ki. A kiváltott gyors vazodilatatáció révén ismét megfelelő szintre emelkedő koronária áramlás biztosítja a normális működéshez szükséges miokardiális oxigén- és energia-ellátást, negatív visszacsatolással az adenozin képződés csökkenéséhez vezet. (8; 14; 135; 165). Ezt támogatja Olsson elmélete is, amely szerint kardiomiocitákban képződő adenozin mennyisége a kardiális energiaállapot függvénye, melyet az ATP potenciál jellemez. Az elmélet szerint adenozin a koronária rezisztencia erek tónusát oly módon befolyásolja, hogy a vazomotórium szabályozása mindig a vazodilatáció irányába mutat (140). A kutatások során bebizonyosodott, hogy az adenozin kiváltotta vazodilatáció a koronária simaizomsejteken – nagyobb részben a rezisztencia ereken – található A2 purinerg receptoron keresztül valósul meg. Jelentős kétséget támasztott azonban a metabolikus

koronária

adaptáció

adenozin

elméletével

szemben

az

az

ellentmondás, hogy míg az exogén adenozin értágulat specifikus purinerg receptor blokkoló ágensekkel kompetitív módon gátolható, addig az átmeneti koronárialeszorítás felengedését követő reaktív hiperémia válasz csak részlegesen blokkolható. Felmerült tehát, hogy a természetes koronária autoregulációs válasz nem, vagy csak kisrészben adenozin-függő. Ez az ellentmondás azonban feloldható, ha figyelembe vesszük, hogy az adenozin degradációs terméke, az inozin (INO), mely bár önmagában az ADO-nál gyengébb vazodilatátor effektust képes létrehozni, erősen potencírozza az adenozin-mediált vazodilatációt. Az inozin metabolikus vazoregulációban betöltött szerepe mellett szól az a felismerés is, mely szerint purinerg receptor gátlás során, inozin adása mellett - bár

11

valamelyest csökkent mértékben–, de fennmarad az adenozin vazodilatáció, vagyis az inozin jelentős mértékben helyreállítja a blokkolt adenozin választ. Ez azt jelentheti, hogy a koronária hiperémiás reakció purinerg blokkolókkal szembeni viszonylagos érzéketlenségéért az adenozinból folyamatosan képződő inozin hatása felelős (77; 80; 81; 85). A lokális metabolikus adaptáció mellett a vérkeringés és ezen belül a koszorúér keringés szabályozásában kiemelkedő szerepet tölt be a vaszkuláris endotelium, mely több fontos vazodilatátor és vazokonstriktor szubsztancia előállítására képes. Az elsőként felfedezett ilyen ágens az erős vasodilatátor hatású prosztaciklin volt (127). Az endotelsejt vazodilatátor szabályozásban meghatározó szerepét először Furchgott és Zawadski írta le 1980-ban (46). A felfedezés szerint ez a sejtréteg megfelelő ingerek hatására értágító ágenseket kibocsátva relaxációt idéz elő a környező simaizomsejteken. Az elsők között kimutatott endothelium eredetű relaxáló faktort (EDRF) akkor a legfőbb, nem-prosztaglandin származék transzmitternek tartották, melyet a későbbiekben nitrogén monoxidként (NO) azonosítottak (142). A koszorúér tónus szabályozói között a vazodilatátorokkal ellentétes hatással bíró erős vazokonstriktor anyagok is szerepet kapnak. Korábbi tanulmányok agyi ereken az angiotenzin II-t (2), a koronária rendszerben pedig az α-adrenoceptor izgató ágenseket (6) tartották a non-okkluzív iszkémiás állapot hátterében feltételezett vazospazmus legfőbb kiváltó anyagainak. Kiderült azonban, hogy ezek hatása részben nem hosszantartó, részben a koronária ereken – más érterületek válaszával összevetve – nem is túlságosan markáns (86). Később felfedezték, hogy az érendotél egy prolongált vazokonstrikciót kiváltó anyagot is előállít (62), melyet 1988-ban a mai ismereteink szerint is a legtartósabb vazokonstriktor hatással bíró peptidként, az endothelinként azonosítottak (187). Az endothelin intenzív és igen tartós érszűkületet vált ki, mely a katekolamin és angiotenzin hatással ellentétben nem csak a perifériás ereken és a zsigeri szervekben erőteljes, hanem a vitális szervek artériás rendszerén is hasonló

12

mértékű (151). Kísérletes modellben az endothelin nagyobb dózisai már egyszeri intrakoronáriás bólus adás során is súlyos, gyakorlatilag teljes áramlási stoppot okozó vazokonstrikciót váltanak ki, melyet az adaptációs mechanizmusok csak kevéssé tudnak kompenzálni (40). Így a koronária konstrikció hosszantartó, nehezen oldódó, spasztikus jellegű és az előbbi koronária szűkítő effektusoktól eltérően sohasem követi reaktív értágulat (82).

13

1.1. Adenin nukleozidok 1.1.1. Az adenin nukleozidok képződése és lebomlása Az adenin nukleozidokat, az adenozint és az inozint - egy purin szerkezetű heterociklusos, aromás bázis és egy ribóz molekula alkotja. Az adenin nukleozidok az adenozin-trifoszfát lebomlásának termékei, tehát a sejtek nagy energiájú foszfátforgalmának részei. A szívben az adenozin a miocitákban és kisebb mennyiségben a vaszkuláris endoteliumban képződik. Normoxiás körülmények között az intracelluláris adenozin nem szabad formában, hanem metioninhoz kötve található (S-adenozilmetionin, SAM), melyből S-adenozil-homocisztein (SAH) képződik. Az adenozin SAH formában tárolódik a sejtekben, nem transzportálódik és vazoaktív hatást nem fejt ki. A nyugalmi adenozin felszabadulás az SAH hidrolízise révén történik. Ezen az útvonalon az ADO folyamatosan, hipoxia alatt is közel állandó mennyiségben képződik a sejtekben (111; 141). A hidrolízis során visszamaradó homocisztein (HCys) metioninná alakul vissza és így ismét szabad adenozint köt ami SAH formában tárolódik a sejtben (1. ábra). Normoxia

Hypoxia ATP Met HCys

ATP

SAM SAH

ADP

ADP

AMP

AMP 5’ND

SAH hidráz

SAM

Met

SAH

HCys

SAH hidráz

Adenozin AD Inozin

1. ábra. Az adenozin képződése normoxiás és hipoxiás körülmények között. Magyarázat a szövegben. ATP, ADP, AMP: adenozin tri-, di- és monofoszfát; 5’ND: 5’ nukleotidáz; Met: Metionin; SAM: S-adenozil-metionin; SAH: Sadenozil-homocisztein; HCys: Homocisztein; AD: adenozin deamináz. Vastag nyíl: meghatározó folyamat.

14

Normoxiában

a

miokardiális

sejtek

„energiatöbbletüket”

nagy

energiájú

foszfátkötések létrehozásával tárolják, az adenozinból adenozin mono- (AMP), di(ADP), majd trifoszfátot (ATP) képeznek. Hipoxia alatt az adenozin fő forrását az AMP defoszforilációja adja, mely a sejtek energiaállapotának, ATP tartalmának függvénye, azaz amikor valamilyen oknál fogva a sejtek energiaraktározó képessége megszűnik, „felélik” a nagy energiatartalmú ATP készleteiket: az ATP ADP-vé, majd AMP-vé metabolizálódik, ebből a sejten belüli 5’-nukleotidáz képez intracellulárisan nagy mennyiségű adenozint és foszfátot (75; 156) (1. ábra). Az 5’-nukleotidázt negatív feedback elven gátolja az adenozin és az ATP (91), míg stimulálja az alacsony energia állapot (hipoxia, fizikai terhelés), a megnövekedett AMP- és nitrogén monoxid koncentráció, valamint az α-1-adrenerg aktiváció (138). Az ADO szintézis másik útját a kardiomiociták és endotélsejtek felszínén található transzmembrán ekto-5’-nukleotidáz enzim működése jelenti. Az enzim katalitikus része a sejtmembrán külső felszínén található (43) így ez az AMP lebontását követően az ADO-t már közvetlenül az intersticiális térbe juttatja. Mindemellett az ecto-enzimet gátló α,β-metilén-ADP alkalmazása nem módosította a hipoxia által indukált

adenozin

felszabadulást

(158),

tehát

feltételezhető,

hogy

ilyen

körülmények között az adenozin főként a citoszolban képződik és diffúzióval vagy karrier-közvetített módon jut az extracelluláris térbe. Az AMP alternatív lebomlási útja az adenin-deamináz által katalizált inozinmonofoszfáttá (IMP) történő átalakulás, melyből defoszforiláció során inozin keletkezik. Ezt a mechanizmust azonban a hipoxia alatt kialakuló magas intracelluláris anorganikus foszfát tartalom és az alacsony ATP koncentráció gátolja, így az adenozin képződése elsősorban az 5’nukleotidáz-útvonalat követi. A fiziológiást meghaladó koncentrációjú adenozinból az adenozin deamináz enzim inozint képez a szívizomsejten belül. Az inozin képződésének másik lehetséges útja az inozin monofoszfát (IMP) defoszforilációja, melyet az AMP-adenozin úthoz hasonlóan az 5’-nukleotidáz enzim katalizál.

15

Az INO katabolizmusa során hipoxantinná, xantinná, végül húgysavvá bomlik. A hipoxantin a hipoxantin foszforibozil-transzferáz által katalizált foszforiláció során ismét IMP-vé alakulhat. A megfelelő energia és oxigén ellátás helyreállása után a kardiomiociták, endotelsejtek energiaraktáraikat az ADO és INO foszforilációjával helyreállítják: az adenozin-kináz AMP-t, az inozin-kináz IMP-t képez, mely utóbbiból transzmetilációval AMP keletkezik – az ATP-adenozin metabolikus tengely ismét az intracelluláris energiaraktározás felé tolódik el.

1.1.2. Az adenin nukleozidok miokardiális transzportja A hipoxiában/iszkémiában intracellulárisan felszaporodó ADO és INO szabad diffúzióval képesek átjutni a szívizomsejtből az intersticiális térbe, ahol hatásukat az összes sejtféleségre: a vaszkuláris simaizomsejtekre, a szívizomsejtekre ill. az ingerképző, ingervezető rendszer sejtjeire kifejtik. Mindemellett a szívizomsejt és az endotelsejt membránban nukleozid transzport-fehérje is működik, amely kétirányú membrán transzportot biztosít (140). Az intersticiális ADO szint emelkedésének másik lehetséges útja a sejtembránhoz kötött ekto-5’-nukleotidáz aktivitásának fokozódása (73), melynek működése révén az intracelluláris AMPből képződő adenozin a miocita membrán külső oldalán válik szabaddá. Az adenozin és inozin további útját a koronária lumen felé nagyobb részben az érendotel membrán nukleozid-transzporterei biztosítják abluminális felvétel és luminális leadás révén. Ugyanakkor az adenin nukleozidok valószínűleg interendoteliálisan is átdiffundálnak az intersticiumból az intravazális térbe. Az intersticiális nukleozid koncentrációk csökkenése irányába hat a miociták aktív adenozin és inozin felvétele is (12; 73). A miokardiális nukleozid transzport főbb elemeit a 2. ábra szemlélteti.

16

Miocita

Intersticium

Endotel

Lumen

5’ND T ADO diffúzió

AMP ADP

ADO T ADO T

diffúzió

ATP

INO

INO

ADO

T INO T

INO

HXA

HXA

T

2. ábra. Az adenin-nukleozidok miokardiális transzportja. Magyarázat a szövegben. ATP=adenozin trifoszfát, ADP=adenozin difoszfát, AMP=adenozin monofoszfát, ADO=adenozin, INO=inozin, HXA=hipoxantin, 5’ND=5’ nukleotidáz, T=transzport (carrier) fehérje

1.1.3. Adenozin receptorok és az adenozin hatásai Az adenozin a sejtfelszín purinerg receptorain keresztül fejti ki hatását E receptorok

a

legtöbb

sejtféleségen

megtalálhatók,

többek

között

az

ér-

simaizomsejtjeken, endotélsejteken, szívizomsejteken, harántcsíkolt izomban, trombocitákon, limfocitákon, neuronalis sejteken is (139). Eddig négy adenozin receptort írtak le, melyeket alapvetően az adenilát cikláz enzim működésére kifejtett - gátló vagy stimuláló – hatásuk és szelektív agonistáik alapján definiáltak. A kardiomiociták mind a négy - A1, A2A, A2B, A3 – purinerg receptort expresszálják, és ezek mindegyike G-protein csatoltan fejti ki hatását (110). Az 1-es receptor típust (A1) először szívizomsejteken mutatták ki. A receptor pertussis toxin-érzékeny Gi-protein csatolással aktiválja az ADO függő K+ csatornákat hiperpolarizációt és akciós potenciál rövidülést hozva létre (103). Ugyanezen a receptoron keresztül az adenilát cikláz aktivációját gátolva az intracelluláris cAMP mennyiségét csökkenti. Ezáltal gátolja az L-típusú Ca2+csatornákat, pacemaker-ioncsatornákat, a késői egyenirányító K+ csatornákat (10, 161). Az A1 receptorokon keresztül kifejtett hatásai, a pitvari negatív inotrop, sinus

17

csomóban a negatív kronotrop, az AV csomóban a negatív dromotrop és az általános anti-adrenerg hatások mindegyike a miokardiális oxigénigény csökkenése irányába hat. A szívizom védelmét mutatja, hogy az A1 receptor aktiváció csökkenti az iszkémiás kontraktúrát (106) és az anaerob glikolízis stimulálása révén fokozza a glükóz felhasználást (198). Ugyancsak G-protein közvetített hatás a foszfolipid katabolizmus stimulációja is. Az adenozin további, közvetlen protektív hatással bír a kardiomiocitákon és érsimaizomsejteken. E hatását az A1 purinerg receptoron, Gi-fehérjén keresztül aktivált ATP függő K+ (KATP) csatornák hozzák létre (89). A KATP csatornák megnyitása

hiperpolarizálja

a

kardiomiocitákat,

effektíven

csökkenti

a

feszültségfüggő Ca2+ beáramlást, és iszkémia, reperfúzió során segíti a celluláris ATP szint jobb megőrzését. Ugyanakkor valószínűsíthető, hogy az adenozin protein-kináz C aktiváció révén közvetve hatást gyakorol a mitokondriális KATP csatornák megnyílására is, mely által a mitokondriális funkciót is javítja. Mindezen hatásoknak szerepet tulajdonítanak az iszkémiás prekondicionálásban is (56; 79; 196). Az A1 receptor izgalom – az A2 aktivációval ellentétben– fokozza az aktivált neutrofil granulociták kemotaxisát és érfalhoz való kitapadását (23). Szentmiklósi és munkatársai kimutatták azt is, hogy a specifikus adenozin deamináz gátló cofomicin és a nukleozid felvételt blokkoló dipiridamol pitvari szövetben erősen potencírozza az adenozin negatív inotróp hatását és növeli a K+ kiáramlást, s ez az adenozin túlzott felszaporodása esetén, hipoxiában ronthatja a pitvari kontraktilis funkciót (171; 172). Az ADO az érsimaizom- és érendotelsejtek felszínén kimutatott A2 receptorokon keresztül Gs-protein kapcsolattal az adenilát-cikláz és guanilát cikláz indukcióját idézi elő, az intracelluláris cAMP és cGMP koncentrációt növeli. Az A2 receptorok által kiváltott vazodilatációt elsősorban a cAMP szint emelkedésének tulajdonítják. Az A2 receptorok az endoteliális nitrogen monoxid szintézist és felszabadulást is indukálják. Az A2 receptorok egy másik úton, ATP függő K+ csatornák

18

megnyitásával az érsimaizomsejtben hiperpolarizációt, ezáltal relaxációt hoz létre. Ugyanezen receptorhoz köthető a trombocita-aggregációnak és -kitapadásnak, a neutrofil granulociták kitapadásának, valamint a szabadgyök (szuperoxid) képződésének gátlása (11; 18; 109). Az A2 receptornak tulajdonítják cAMP-függő és –független miocita aktiváció révén adenozinnal létrehozható pozitív inotrop hatást is. (26). Az A1 receptor mellett újabban az A3 receptor szerepét is leírták az iszkémiás prekondícionálásban, mely ugyancsak Gi-proteinen keresztül az adenilát ciklázt gátolja, ill. az adenozin függő K+ csatornákat aktiválja (21).

1.1.4. Az adenin nukleozidok, mint a metabolikus éradaptáció transzmitterei Az adenozinnak (és az inozinnak), mint bármely más transzmitter ágensnek mind a specifikus ingerre való képződés ill. felszabadulás, mind a biológiai hatás, mind pedig az effektív lokális koncentráció vonatkozásában szigorú kritériumoknak kell eleget tennie. Míg az első két vonatkozásban az adenozint, mint tökéletes átvivő anyagot tarthatjuk számon, a hatékony szívszöveti koncentráció megállapítása ma is megoldatlan probléma. Az elmúlt mintegy 30 év során rendkívül sok vizsgálatban sokféle módszerrel igyekeztek felbecsülni a miokardiumban hipoxia, iszkémia, fokozott munkavégzés vagy farmakológiai stimuláció során bekövetkező adenin nukleozid felszabadulás mértékét és annak dinamikáját. E vizsgálatok túlnyomó részében a koronária vénás vérből és szívizom biopsziás mintákból való adenin nukleozid, főként adenozin meghatározást végeztek. Emelkedett purin metabolit szinteket találtak miokardiális iszkémia (52; 145), fizikai terhelés (119; 120; 154) és szimpatikus idegrendszeri stimuláció (126) kísérletes körülményei között. Humán iszkémiás szíven is több vizsgálat igazolta a sinus coronarius vér adenin nukleozid koncentrációinak a nem-iszkémiás szív vérénél magasabb értékeit (9; 33; 41; 47; 57).

19

Bár az ADO és INO adekvát felszabadulása kimutatható volt e vizsgálatokban, az adenin nukleozidok jelentőségének és hatékonyságának kérdése a metabolikus adaptációs folyamatokban mégsem volt megnyugtatóan tisztázható az in situ szíven történő nukleozid koncentráció meghatározás bizonytalansága miatt. Ennek fő oka, hogy az intersticiumba jutó adenin nukleozidok nagy arányban diffundálnak az érfalon keresztül az intravazális térbe és az érfalon való átjutás az ér-simaizomsejtek ill. érendotelsejtek nukleozid felvétele miatti jelentős nukleozid vesztéssel jár. A vérbe jutó adenozint és inozint a vaszkuláris endotel mellett a vörösvérsejtek is nagy mennyiségben veszik fel, kisebb részben a plazmában lévő enzimek bontják le, így a nukleozidok plazma felezési ideje rendkívül rövid. Mindezek miatt a vérplazmának még a lokálisan (koronária vénás vérben) és speciális metodikával (hűtött, specifikus enzim blokkolókkal preparált oldattal való vérvételi mód) mért adenozin koncentrációi (41; 152) sem tükrözhetik kellőképpen azt a szöveti adenin nukleozid szintet, ami a szív intersticiumot jellemzi, és aminek a miociták és az érsimaizomsejtek vannak kitéve. (61; 131; 134). Nincs pontos információnk tehát a szívizomszövet adenin nukleozid tartalmáról, különösen

a

szív

perivaszkuláris/intersticiális

kompartmentjének

nukleozid

szintjeiről, ahol ezek az ágensek vazoaktív ill. kardioaktív hatásukat kifejtik. Ezért új vizsgálati eljárások kidolgozására volt szükség. A purin metabolitok intersticiális

szintjeinek

meghatározására

kidolgozott

módszerek

közül

a

legközvetlenebb mérést a miokardiális mikrodialízis technika tette lehetővé, mellyel a szív egy-egy meghatározott területén, az oda beöltött dializáló szondák mosófolyadékának analízise révén nyertek információt az intersticiális tér adenin nukleozid tartalmáról (25; 27). Újszerű lehetőséget kínált ugyanakkor az intersticiális nukleozidok vizsgálatára az a körülmény, hogy az adenozin és az inozin az intersticiális térből az epikardiumon keresztül kidiffundálva megjelenik a perikardiális térben. Feltételezve, hogy az adenin nukleozidok eliminációja a perikardiális térben nem következik be olyan gyorsan, mint a plazmában, a perikardiális folyadék nukleozid koncentrációi a plazmáénál lényegesen jobb közelítéssel mutathatják az intesticiális adenin nukleozid szinteket és követhetik azok változásait.

20

1.1.5. A perikardiális folyadék szerepe a szívműködésben A perikardium és a perikardiális térben lévő folyadék összetevőinek első vizsgálata óta (118) számos tanulmányban igyekeztek e komponensek eredetét tisztázni, minőségi- és mennyiségi analízisét elvégezni (50; 63; 70; 125). E vizsgálatok során megállapást nyert, hogy a perikardiális folyadék alap-összetétele szerint ultrafiltrátumnak tekinthető. Bár valószínűsítették, hogy a perikardiális folyadék az intersticiális folyadékból származó epikardiális transzszudátum (5; 124), szöveti „indikátor” szerepére csak kevesen gondoltak és funkciójának azt a mechanikus hatást tartották, ami a szív mozgása során a pericardium lemezek között keltett súrlódást csökkenti. 30 éve magyar kutatók vetették fel, hogy a perikardiális folyadék a benne található szubsztanciák révén szerepet játszhat a szívműködés szabályozásában (170). Ennek helytállóságát azóta számos vizsgálat eredménye igazolta, jónéhány szíveredetű regulátor ágens jelenlétét mutatva ki a perikardiális folyadékban. Ilyen faktorok többek között az adenin nukleozidok (28; 39), katekolaminok (84), natriuretikus peptidek (173; 177), prosztaglandinok (114), endothelin-1 (66; 68), endogén antioxidánsok (159), citokinek (163) és növekedési faktorok (44). Ennél is fontosabb azonban, hogy ezen ágensek többségének perikardiális koncentrációja a plazmaszinteket meghaladja, tehát valószínűsíthető, hogy nem a parietalis perikardium ereiből vagy az epikardiális erekből adódnak le, hanem a miokardiumból származnak, ahol ezen ágensek lokális szöveti koncentrációi a plazmaszinteknél szintén lényegesen magasabbra tehetők. Kimutatták azt is, hogy az adenin nukleozidok, natriuretikus peptidek, endothelin1 perikardiális koncentrációi kardiális kórállapotokban megemelkednek (28; 39; 44; 68; 114; 159; 177), valamint, hogy – különösen a plazmáénál lassabb perikardiális elimináció esetén – felhalmozódhatnak és visszahathatnak a szív és a koronária erek működésére. Mindezek alapján felmerült annak lehetősége, hogy a szíveredetű ágensek vonatkozásában a perikardiális folyadék összetétele a plazmáénál jobban tükrözheti azok intersticiális koncentráció viszonyait, valamint, hogy aktív hatásokat is közvetíthet.

21

1.1.6. A perikardiális adenin nukleozidok vizsgálata Feltételezve, hogy – kellő ekvilibrációs idő után - a diffúzibilis anyagok koncentrációját tekintve a perikardiális tér és az intersticium egyensúlyba kerül (50; 74; 100), számos vizsgálat perikardiális szuperfuzátum technikával (7; 94; 104; 126; 141; 195) epikardiális transzudátum gyűjtésével (51; 58; 194) nyert mintákból következtetett az intersticium adenin nukleozid-tartalmára (1. táblázat). A vizsgálatok egyértelműen igazolták, hogy a normál szív perikardiális folyadékában az ADO és INO koncentrációi egy nagyságrenddel magasabbak, mint a szisztémás vérben, és többszörös értéket mutatnak a sinus coronariusban mértekhez képest is (25; 73). E technikákkal több munkacsoport a mintavételi folyadékokban mérhető adenin nukleozid szintek jelentős emelkedését igazolta endogén vagy exogén katekolamin hatásban (51; 94; 126), fokozott miokardiális metabolizmussal járó izommunka esetén (7), miokardiális hipoxiában (194; 199) és szívizom iszkémiában (25; 27). Ezek alapján valószínűsíthető, hogy a perikardiális adenin

nukleozid

szintek

jól

tükrözik

a

szív

intersticium

nukleozidok

koncentrációit és dinamikusan követik annak különböző ingerekre fellépő változásait is.

22

Adenozin

Inozin

Mérési technika

Hivatkozás

koncentráció

koncentráció

0.57 –1.07 μM

0,65 -0,8 μM

mikrodialízis

27; 193

0.4 – 2.0 μM *

0.80 μM*

perikardiális infuzátum

7; 25; 74; 94; 126

0.25 - 0.55μM

-

epikardiális transzszudatum

51; 58; 194

intravazális

24; 53; 115

0.03 – 0.08 μM

(sinus coronarius vér) 1. táblázat A szív intersticialis és perikardiális kompartmentjei és a vérplazma különböző mintavételi technikákkal meghatározott adenin-nukleozid tartalma irodalmi adatok alapján. (* a perikardiális infuzátum térfogata szerint korrigált koncentrációk.)

23

1.2. Endothelinek Az érrendszeri regulációban résztvevő szöveti vazodilatátor szubsztanciák lokálisan ható ellentét-párját sokáig nem tudták azonosítani, míg 1988-ban Yanagisawa sertés aorta endotel sejttenyészetből izolálta a máig ismert legerősebb vazokonstriktor peptidet (187). Az endothelin potens vazokonstriktor hatása mellett pozitív inotróp és mitogén tulajdonsággal rendelkezik, stimulálja a renin-angiotenzin-aldoszteron rendszert és a szimpatikus idegrendszert. Az endothelin-1 (ET–1) a koronáriákra markáns vazokonstriktor hatással bír: az intrakoronáriásan

adott

ET–1

hosszantartó,

erős

vazokonstrikciót,

az

autoregulációs folyamatok által kevéssé ellensúlyozható hatást hoz létre. Ez a tulajdonság emeli a peptidet a koronária spazmust okozó endogén szubsztanciák első vonalába (37; 38; 40; 71; 82; 87; 169;). Különböző

tanulmányok

megerősítik

az

endothelin

a

kardiovaszkuláris

rendszerben kifejtett kettős, parakrin és hormonális hatását (108; 185). Wagner és munkatársai endotel sejtkultúrán végzett vizsgálata kimutatta, hogy az endotelialis sejtek az endothelint elsősorban nem az érlumen felé, hanem a perivaszkuláris intersticium felé szekretálják, így a vaszkulatúra és a szívizomsejtek tekintetében feltételezhetően a parakrin hatás dominál (191). Az ET-1 ismertté válása óta számos tanulmány igazolt megnövekedett plazma endothelin szinteket emelkedett vaszkuláris rezisztenciával, vazospazmussal, érfalsérüléssel, miokardiális infarktussal járó kórállapotokban, kardiogen sokkban, hipertóniában,

szubarahnoideális

vérzésben,

diabéteszben,

májcirrózisban,

szeptikus sokkban, veseelégtelenségben, pulmonális hipertóniában (151). Akut illetve krónikus miokardiális iszkémiában – bár vazokonstriktor hatása az állapotot súlyosbítja - az ET-1 szintje további emelkedést mutat (83).

24

1.2.1. Az endothelin szintézise Az endothelin-1 több lépésen át egy prekurzor fehérjéből, a 220 aminosavból álló preproendothelinből képződik. A preproendothelin proetolítikus hasításakor 38 (humán) ill. 39 (sertés) aminosavból álló proendothelin – más néven a „big endothelin” - jön létre, melyből egy neutralis metalloproteáz, az endothelin konvertáz enzim (ECE) hidrolízissel hasítja le a 21 aminosavból álló endothelint (151). Az endothelin konvertáz enzim mind az ér simaizomsejtekben, mind az endotel

sejtekben

megtalálható

(72).

Az

ET-1

az

endotélsejteken,

ér

simaizomsejteken kívül kardiomiocitákban, vesében, központi idegrendszerben is képződik (55; 149; 150; 168). A későbbiekben az endothelin-1–en kívül Northern blot analízissel további 2 endothelin izoforma - ET-2 és ET-3- mRNS expresszióját mutatták ki (116; 151). Az ET-2 kis mennyiségben termelődik endoteliális sejtekben, vesében, szívben. Az ET-3 isoforma szelektíven az endokrin, a gasztrointesztinális rendszerben, és a központi idegrendszerben termelődik (60). Az alábbi sematikus ábra mutatja az ET izoformák szerkezetét:

25

3. ábra. Endothelin izoformák. Az endothelinek szerkezetét két, az aminosav láncon belüli diszulfid-híd, valamint egy hidrofób C-terminális láncvég jellemzi. A C- terminális triptofán, ill. a diszulfid-hidak eltávolítása a biológiai aktivitás jelentős csökkenését vonja maga után. (88)

Az endothelin szintézisét kémiai és mechanikai stimulusok fokozzák: trombin (157), katekolaminok, angiotenzin II, arginin vazopresszin, hipoxia (36), a nyíróerő (shear stress, 190) valamint az endotoxinok, szabadgyökök, citokinek, interleukinok. Az endothelin szintézisét gátolják mindazon stimulusok, amelyek az intracelluláris cGMP szintet növelik: NO, nitrovazodilatátorok, natriuretikus peptidek, heparin és prostaglandinok (55). Fontos megjegyezni, hogy a plazmában mért endothelin szintek - még patologiás körülmények között is – alacsonyabbnak bizonyultak annál, minthogy kifejtsenek biológiai hatást. Ezt figyelembe véve és ismerve azt, hogy az endothelin elsősorban az abluminalis felszín felé szecernálódik, valamint hogy az

26

érsimaizomsejtek ill. számos szerv endothelin-lebontó képessége igen hatékony, feltételezhető,

hogy

az

ágens

elsősorban

lokálisan

fejti

ki

fiziológiás-

patofiziológiás hatását (151). Az endothelin lebontása elsősorban a tüdőben, vesékben, májban történik, melyet a neutralis endopeptidáz katalizál (162; 186).

1.2.2. Endothelin receptorok, az endothelinek hatása A szervezetben eddig két ET receptort azonosítottak: mindkettő hét transzmembrán doménnel rendelkezik és jelátvitelét G-fehérjén keresztül fejti ki (4; 155). Az ETA és ETB receptorok különböző válaszokat közvetítenek (2. táblázat). Az ETA receptor elsősorban kardiomiocitákon, érsimaizomsejteken és részben endotel sejten expresszálódik. Az ET-1 és ET-2 az ETA receptorhoz való affinitása közel egyenlő,

az

ET-3-é

ugyanakkor

kisebb.

E

receptor

vazokonstrikciót,

bronchokonstrikciót, aldoszteron szekréció stimulációt közvetít. A endothelinek érszűkítő hatása az ET-1 esetében a legerősebb, az ET-3 esetében a leggyengébb a három izoforma között. Receptor

ETA

ETB

Hatáserősség

ET-1>ET-2>>ET-3

ET-1=ET-2=ET-3

Affinitás

ET-1 ~ 10-9 mol/l

ET-1 ~ 10-9 mol/l

ET-3 ~ 10-6 mol/l

ET-3 ~ 10-9 mol/l

Szövet

ér simaizom

endotélium

ér simaizom

Ér típus

nagy artériák és

minden ér

rezisztencia és

rezisztenciaerek Hatás

kapacitás erek

Konstrikció

dilatáció

konstrikció

2. táblázat. A vaszkuláris ET receptorok osztályozása. (60) Az elsősorban endotelsejteken, de részben ér simaizomsejteken is expresszálódó ETB receptor indukciója mindhárom ET izoformát egyforma affinitással kötve vasodilatációt, trombocita aggregációt idéz elő (151, 60).

27

Mindkét receptor pozitív inotrop, kronotrop hatást közvetít, azonban az ET-1 koronária vazokonstriktor hatásáért elsősorban az ETA receptor felel (4). Az ET-1 alacsony dózisban az endothelsejteken lévő ETB receptoron keresztül nitrogen monoxid és prosztaciklin felszabadításával elsősorban vazorelaxációt okoz. Az ETB receptoron keresztüli visszacsatolással az ET-1 autokrin hatással bír: önmaga expresszióját indukálja (130; 184). Az ET receptorok több, a Gs-protein által mediálta szekunder messenger utat aktiválnak. Az ET-1 foszfolipáz C indukciójával a foszfatidilinozitol-4,5-bifoszfát hidrolízisét, következményes inozitol-(1,4,5)triszfoszfát (IP3) és 1,2 diacil-glicerol (DAG) koncentráció emelkedést hoz létre. Az IP3 a citoszolban a szarkoplazmás Ca2+ felszabadulás növekedését vonja maga után (16; 150). A DAG a protein kináz C aktiválásával intracelluláris proteinek foszforilációját, a kontraktilis apparátus Ca2+ érzékenységének fokozódását hozza létre (54; 96). Az ET-1 vazokonstriktor hatását az adenin nukleozidokon kívül számos endogén vazodilatátor ágens mérsékli, ezek közül a nitrogén monoxidot, az atrialis natriuretikus peptidet és a prosztaciklint tartja az irodalom a legfontosabbnak, melyek a big ET-1 képzést is gátolják (17). Az endothelin önmagában stimulálja az érendothel sejtek NO és prosztaciklin produkcióját (167), míg a nitrogén monoxid szintetáz gátlók az ET-1 vazokonstriktor és -presszor hatásait fokozzák. Ez utóbbi alátámasztja, hogy létezik egy autokrin feedback mechanizmus, mely az endothelin által indukált vazokonstrikciót az endothelialis NO képzés stimulációjával modulálni képes. (137) Hasonlóan a purin metabolitokhoz, elsősorban endotel sejtek által termelt ET-1 ugyancsak

fokozott

génexpressziót

és

megnövekedett

intraperikardiális

koncentrációt mutat mind experimentalis iszkémiás modelleken, mind a nyitott szívműtétek során végzett humán vizsgálatokban (66; 67; 68; 174; 187).

28

Kimutatták azt is, hogy az epikardiális/perikardiális ET-1 kifejti jellemző hatásait: az epikardiális felszinre juttatva lokális, szubepikardiális iszkémiát idéz elő (64), a intraperikardiálisan adott peptid pedig kifejti aritmogen hatásait (49, 90).

29

1.3. Nitrogén monoxid Számos vizsgálat támasztja alá az NO alapvető szerepét az acetilkolinnal kiváltható, endotél-függő vazorelaxációban melyet Furchott és Zawadzki fedezett fel (46). Más vazorelaxáns ágensek, mint a prosztaciklin, bradikinin, hisztamin, Panyag, endotel-eredetű hiperpolarizáló faktor, adrenomedullin, stb. hatásait is figyelembe véve az endotel sejtekben termelődő NO az értónus alapvető meghatározója.

1.3.1. A nitrogén monoxid szintézise A nitrogén monoxid L-argininből NG-hidroxi-L-argininen keresztül képződik (4. ábra), a folyamatot a nitrogén monoxid szintetáz (NOS) enzimcsalád katalizálja. (129; 200).

L-arginin

NG-hydroxy-L-arginin

L-citrullin és NO

4. ábra. A nitrogén monoxid szintézise

A NO szintézis mindkét lépésének alapfeltétele a nikotinamid adenin dinukleotid foszfát (NADPH), az oxigén és a tetrahidrobiopterin megfelelő hozzáférhetősége. Ez utóbbi facilitálja a NO produkciót, hiányában az ún. NOS szétkapcsolás jön

30

létre, és hatékony oxidáns anyagok, szuperoxidok, és hidrogén peroxid keletkeznek. (178) A NO szintézis fiziológiás ingere véráramlásból adódó, az endoteliumot érő shear stress, azaz a nyíróerő. (19; 20; 97; 98; 105;). Az NO felszabadulás legerősebb indukálói az acetilkolin és a bradikinin (128; 146), de fokozza az NO képződést számos más endogén vazodilatátor ágens is. A NOS két formája ismert: a konstitutív és az indukálható izoforma. A konstitutív enzim folyamatosan termeli a NO-t, ezt az endotélen található formát endotelialis (konstitutiv) NOS-nak (e(c)NOS, vagy III. tipusú NOS), a másik, neuronokon megtalálható konstitutív formát neuronalis NOS-nak nevezik (nNOS, I. típusú NOS). Az eNOS aktivitását fokozza a shear stress a felszabaduló szarkoplazmás Ca2+ révén, továbbá endogén szubsztanciák, mint a bradikinin, inzulin, P-anyag, acetilkolin

ligand-receptor

kötésen

keresztül

ugyancsak

a

felszabaduló

szarkoplazmás Ca2+ révén stimulálja. Tanulmányok támasztották alá az eNOS jelenlétét, és az NO termelését a koronária rendszer minden szintjén. (3; 182) Az indukálható NOS izoforma (iNOS, vagy II. típusú NOS), mely elsősorban gyulladásos sejtekben, koronária simaizomsejtekben, endokardiális endotelialis sejtekben, fibroblasztokban és kardiomiocitákban expresszálódik nem kálcium függő, hanem citokinek (tumor nekrózis faktor, interleukinok) és bakteriális endotoxinok stimulálják. Az iNOS indukciója több órát vesz igénybe, és nagyságrendekkel nagyobb mennyiségben termel NO-t mint a konstitutív forma. Legfontosabb szerepe a gyulladásos folyamatokban van.

1.3.2. A nitrogén monoxid vazodilatátor hatásának mechanizmusa Az NO ligand-mediált és áramlás (shear stress) dependens mechanizmussal fokozza a szolubilis guanilát-cikláz aktivitását, növeli a cGMP szintet. A cGMP a protein kináz G (PKG) és a kalcium-függő K+-csatorna aktivitását fokozza, a

31

feszültség függő Ca2+-csatornát gátolja. A PKG a foszfolambán foszforilációt növeli, a szarkoplazmatikus retikulum Ca2+-ATP-áz (SERCA) működésén keresztül a Ca2+ szekvesztrációt fokozza a szarkoplazmatikus retikulumban, valamint az IP3 indukált Ca2+ felszabadulást csökkenti. Ez utóbbi mechanizmussal gátolja az angiotenzin-II és adrenerg vasokonstrikciót is (166).

1.3.3. A nitrogén monoxid nem-vaszkuláris hatásai Az NO ugyancsak guanilát ciklázon keresztül stimulálja a PKG-t mely a foszfolambán- és SERCA-függő mechanizmusokon keresztül a trombocita intracelluláris

Ca2+-koncentrációt

is

csökkenti,

trombocita

aggregáció-

és

adhéziógátló hatást fejt ki. Ugyancsak adhéziót gátol a vaszkuláris sejt adhéziós molekulán (VCAM-1) keresztül is. Antiproliferatív hatását a cGMP-protein kináz-A (PKA) aktiválási úton argináz és ornitin dekarboxiláz gátlása révén fejti ki. Antioxidatív hatása csak magas NO szintek esetén jelentős, ez szuperoxiddal való peroxinitrit képződésen ill. az extracellularis szuperoxid dizmutáz (SOD) indukción alapul. Normál NO koncentráció mellett a magasabb koncentrációban jelen levő szuperoxid gyökből hidrogén-peroxid képződik. A NO gátolja továbbá a szabad zsírsavak, a foszfatidilkolin és a low density lipoprotein (LDL) oxidációját.

1.3.4. Nitrogén monoxid szintetáz gátlás Az

acetilkolin

NO

dependens

vazorelaxációja

gátolható

az

endotélium

eltávolításával ill. a NOS enzimek blokkolásával. L-arginin analóggal az N(G)monometil-L-argininnel

(L-NMMA)

(183)

illetve

ennek

észteresíttet

formájával, (G)-nitro-L-arginin-metil-észterrel (L-NAME) kompetitív módon, nem szelektíven gátolható a NOS mindhárom izoformája. (48; 59). NOS gátlás alapján kifejlődő vazokonstrikcióról számol be az irodalom bárány pulmonalis éren in vitro (42), és kutya koronárián (147) in vivo kísérletek során.

32

Más tanulmányok szerint a NO szintézis arginin analógokkal való gátlása gyenge hatással bír (35; 113; 117; 136), vagy egyáltalán semmilyen hatással nincs (15; 20; 144) a koronária áramlásra nyugalomban ill. megnövekedett miokardiális oxigén felhasználáskor (fizikai terhelés alatt), annak ellenére, hogy a NOS gátlás a sinus coronarius

parciális

oxigénnyomását

csökkenti

adott

miokardiális

oxigén

felhasználás mellett. Ez utóbbi arra utal, hogy a NO mind nyugalomban, mind terhelés alatt tónusos vazodilatátor hatást fejt ki a koronária erekre (160; 180; 181). A NO vazodilatátor hatását elsődlegesen a nagyobb koronária ereken fejti ki, melyet számos vizsgálat támasztott alá: a NOS gátlás a nagy epikardiális koronáriák átmérőjét szignifikánsan csökkentette nyugalomban (22; 107; 143) és megnövelt oxigénigény esetén (35; 148; 192). Bernstein (15) és Traverse (179) szerint a fizikai terhelés által indukált epikardiális koronária vazodilatációt endotelium-dependens nitrogén monoxid termelésnövekedés mediálja. Ez a megnövekedett nitrogén monoxid produkció a megemelkedett koronária áramlásból adódó shear stress következménye, tehát a NO jótékony hatása elsősorban a koronária endoteliális sejtekre kifejtett shear stress kivédésében és a vazodilatációs rezerv megőrzésében rejlik (78). Saját vizsgálataink szempontjából kiemelendő Duncker és munkatársai vizsgálata, melyben igazolták, hogy a nitrogen monoxid szintézis gátlása súlyosbítani képes a már csökkent vérellátású miokardium oxigénhiányát (30) és funkcionális állapotát (92). Az NO saját vaszkuláris hatásán túl fontos szabályozási lehetőséget jelent az endothelin-1-gyel való interakciója, melynek egyik eleme az endogén ET-1 szintézis preproendothelin-szintű gátlása (17; 153; 188), a másik az endothelin által a vaszkuláris endotelsejt NO képzésének stimulálása (167). Ezzel összefüggésbe hozható az a megfigyelés is, mely szerint a NOS gátlás potencírozza az ET-1 vazokonstriktor hatását (93).

33

2. Célkitűzések Feltételezésünk szerint az adenin nukleozidok és az endothelin a vazomotoriumra kifejtett antagonista hatásuk révén összefüggenek. A megemelkedett ET-1 szintek miokardiális iszkémiát okozhatnak, melynek ellensúlyozásában a miokardiális intersticiumban termelődő adenin nukleozidok szerepe nem teljesen tisztázott. Korábbi vizsgálataink rámutattak arra, hogy az intrakoronáriásan adott ET-1 aktiválja a metabolikus adaptációs folyamatokat, melyre a sinus coronarius vérben megfigyelt adenin nukleozid koncentrációk emelkedése utalt. Ebből kiindulva arra a kérdésre kerestük a választ, hogy az intrakoronáriásan adott (ic.) ET-1 indukált miokardiális iszkémia során bekövetkező intersticiális adenin nukleozid aktiváció megjelenik-e a perikardiális tér adenin nukleozid koncentráció változásaiban, azaz a perikardiális fluidum nukleozid-összetétele követi-e az intersticiális változásokat. Mivel

a

közvetlenül

inrakoronáriasan

adott

ET-1

erős,

tartós

hatású

vazokonstrikciót vált ki, és a perikardiális tér több ágens mellett az ET-1-t is akkumulálni képes, vizsgálni kívántuk, hogy az intraperikardiálisan (ip.) megnövelt ET-1 koncentráció hasonlóan kifejti-e vazoaktív hatását a koronáriákra, és ez tükröződik-e az intraperikardiális adenin nukleozid koncentrációkban, azaz aktiválja-e a metabolikus adaptációt a perikardiális tér felől. Felmerült a kérdés, hogy a koronária-tónus szabályozásában ugyancsak nem elhanyagolható szerepű nitrogén monoxid részt vesz-e az intraperikardiálisan adott ET-1 kiváltotta iszkémiás stressz ellensúlyozásában és a purin metabolitok felszabadulásának modulációjában. Feltételeztük, hogy a NO szintetáz enzim szisztémás gátlása, azaz (G)-nitro-L-arginin metil észter (L-NAME) intravénás adása az ET-1 koronária vazospasztikus hatását fokozza, és egyben a miokardiális adenin nukleozidok megnövekedett felszabadulásához vezet. E kérdések megválaszolására célul tűztük ki kísérleteinkben in situ kutyaszíven vizsgálni az ic. és ip. adott ET-1 okozta miokardiális iszkémiára jelentkező

34

metabolikus adaptációs folyamatok perikardiális aktivációját, vagyis az adenin nukleozid koncentráció változásokat az intraperikardiális térben, továbbá a feltételezhetően e válaszreakció részét képező endogén NO képződés kiesésének hatását az intraperikardiális adenin nukleozid válaszra. In situ szíven vizsgáltuk, hogy 1. az ET–1 intrakoronáriás adásával kiváltott tartós koronáriakonstrikció és következményes lokális miokardiális iszkémia során képződő purin metabolitok szívszöveti szintjei hogyan tükröződnek a purin metabolitok perikardiális koncentrációjában. 2. az intraperikardiálisan adott ET–1 képes–e kifejteni iszkémizáló hatását és miként befolyásolja az ADO és degradációs termékeinek, az INO–nak és hipoxantinnak

(HXA)

miokardiális

felszabadulását,

perikardiális

koncentrációját. 3. az intraperikardiális ET–1 hatása milyen miokardiális rétegeket érint: kimutatható-e bal kamrai epi- és endokardiális monofázisos akciós potenciál mérésével. 4. miként befolyásolja a szisztémás NO szintetáz blokád (L-NAME) az intraperikardiálisan

adott

ET–1

intraperikardiális szintjeit.

35

hatását

és

a

purin

metabolitok

3. Anyag és módszer 3.1. Általános kísérleti protokoll Vizsgálatainkat 44, iv. Na-pentobarbitállal altatott (Nembutal, CEVA, 30 mg/kg) keverék fajú kutya in situ szívén végeztük a Semmelweis Egyetem állatvédelmi szabályzatában foglaltak betartásával és a Guide for the Care and Use of Laboratory Animals (US NIH Publication No. 85-23, revised 1996) útmutatásainak figyelembe vételével. Endotraheális intubálást követően Cape CV2424 (Cape Engineering

Co.

Ltd.

Warwick,

UK)

lélegeztetőgéppel

szobalevegővel

lélegeztettük az állatokat. Az egyik artéria femoráliszt kanüláltuk artériás vérnyomás monitorozáshoz (Experimetria HG 01 modem, Statham P23Db és Electromedics XD003 probe, Electromedics Inc., Englewood, CO) és arteriás mintavételezéshez. Az intraperikardiális ET-1 hatástani vzsgálatok során az artéria carotis communis-on keresztül bevezetett Pigtail (Pigtail Catheter 4F, Cordis, Miami, FL) katéteren keresztül mértük a bal kamrai nyomást és számítottuk a bal kamrai kontraktilitást (dP/dt). A folyamatos hemodinamikai monitorozás mellett tűelektródák segítségével standard végtagi EKG-t is regisztráltunk (Madaus Schwarzer CU12, München, Németország). Az 5. bordaközben transszternalis torakotómiát végeztünk, majd az intakt perikardiális zsákot kis bemetszésből puha, 2.5 mm átmérőjű gumi katéterrel kanüláltuk. A katéter disztális végét a sinus obliquus-ba helyeztük (a kísérlet alatt a perikardiális zsák legmélyebben fekvő része), majd a katéter körül atraumatikus fonállal

szorosan

megakadályozzuk.

rögzítettük A

a

perikardiumot,

perikardiális

katétert

hogy

a

használtuk

folyadékvesztést az

inkubációs

folyadékminták anyagának és az endothelin beadására, ill. a perikardiális minták levételére. 20 perces stabilizációs periódust követően a natív perikardiális folyadékot (PF) teljes egészében eltávolítottuk és azt - kísérletenként standard mennyiségű perikardiális infuzátum oldattal helyettesítettük. Az infuzátum anyaga foszfát pufferrel 7.4-es pH-ra beállított, 0.5% albumint tartalmazó fiziológiás sóoldat

36

(PBSA) volt. Az infuzátumokat 15-15 perc inkubációs periódust követően maradéktalanul leszívtuk és a mintákból adenozin, inozin és hipoxantin meghatározást végeztünk. Miután a mintavétel során az előző minta minimális mennyisége visszamaradhat a perikardiális térben és a következő mintában kontaminációt okozhat, ezt megelőzendő a perikardiális teret minden mintavétel között 5x5 mL PBSA oldattal átmostuk. Minden perikardiális mintavétellel párhuzamosan artériás vérmintát (a. femoralis) is vettünk.

3.2. Részletes kísérleti protokoll 3.2.1.Intrakoronáriás endothelin-1 Az ic. ET-1 hatásvizsgálat 19 állaton történt, melyekből -elsősorban korai kamrafibrilláció miatt– csak 10 került értékelésre. Az ET–1–et (Sigma-Aldrich Chemie GmbH, Németország) koronária katéterrel, röntgen átvilágítás alatt a bal elülső leszálló koronária ágba adtuk a soron következő perikardiális infuzátum beadásával egy időben, majd 15 perces inkubálás után a mintát eltávolítottuk.A natív perikardiális folyadék eltávolítása után, öblítést követően 5ml PBSA–t inkubáltunk 15 percig a perikardiális térben. Ezután az infuzátumot eltávolítottuk (kontoll-1 minta). A kontroll mintavételt újabb 5 ml PBSA 15 perces inkubálásával megismételtük (kontroll-2 minta). Az ET-1 intrakoronáriás adásához a bal a. femoralison felvezetett koronária katéterrel (Cordis, 5F) röntgen átvilágítás (Philips PVC-525) alatt iodamide bólusok segítségével (Bracco, 1-5 mL ic.) felkerestük a bal a. koronária elülső leszálló (LAD) ágának szájadékát. A katéteren a koronária spazmus kiváltásához szükséges ET–1 dózist adtunk intarkoronáriásan a soron következő perikardiális infuzátum beadásával egyidőben, majd 15 perces inkubálás után a mintát eltávolítottuk (ET–1 minta). A kísérlet menetét a 5. ábra mutatja. A kísérlet végén a szívet eltávolítottuk, és ex vivo kanüláltuk a bal koronáriát. A LAD által ellátott miokardiális területet i.c. festéssel (Evans blue 0,1%, 2-3 mL) becsültük meg. A megfestett bal kamrai szövetet kipreparáltuk,

37

majd a beadott ET–1 dózist e szövettömeg nedves súlyára standardizáltuk. A spazmust kiváltó ET-1 dózis átlagosan 0.08±0.02 nmol/g szívtömeg-nek adódott.

natív perikardiális folyadék levétele PBSA

⇓

15’ inkubáció

kontroll-1 infuzátum minta levétele PBSA

⇓

15’ inkubáció

kontroll-2 infuzátum minta levétele ⇓ endothelin-1 ic. beadása PBSA

⇓

15’ inkubáció

endothelin-1 minta levétele

5. ábra. Az intrakoronáriás ET-1 vizsgálatokban alkalmazott kísérleti algoritmus. (PBSA= 0.5% albumin tartalmú pufferolt fiziológiás sóoldat )

3.2.2. Intraperikardiális endothelin-1 Az intraperikardiális ET-1 vizsgálatokban (n=9) az ET-1-t a perikardiális térbe jutattuk be. A kontroll mintavételek az előző vizsgálatokban leírtak szerint történtek. Az ET-1-et a kontroll minták levételét követően beadott infuzátum oldathoz adtuk. E vizsgálatokban az előzőnél kissé nagyobb (de a szívműködést még nem befolyásoló) térfogatú (0.75 mL/kg) infuzátum térfogatot alkalmaztunk azért, hogy az abban beadott ET-1 biztonsággal afficiálja a szív teljes felületét. Két kontroll inkubációt végeztünk (kontroll-1, kontroll-2 minta). A következő perikardiális infuzátumhoz 150 pmol/kg ET-1-et adtunk, amelyet 15 perc után eltávolítottunk (I. minta). Az ET-1 hatását további két periódusban követtük úgy, hogy az I. minta levétele után 15–15 percig ET–1–mentes PBSA-t inkubáltunk

38

aperikardiális térben, majd ezeket az infuzátumokat (II. és III. minta) is eltávolítottuk (6. ábra).

natív perikardiális folyadék teljes levétele PBSA

⇓

15’ inkubáció

kontroll-1 infuzátum minta PBSA

⇓

15’ inkubáció

kontroll-2 infuzátum minta ⇓ Endotelin-1 150 pmol/ttkg (i.p.) PBSA

⇓

15’ inkubáció

I. minta PBSA

⇓

15’ inkubáció

II. minta PBSA

⇓

15’ inkubáció

III. minta

6. ábra. Az intraperikardiális ET-1 vizsgálatok inkubációs és mintavételi protokollja. (PBSA= 0,5% albumin tartalmú pufferolt fiziológiás sóoldat)

3.2.3. Intraperikardiális ET-1 hatás elektrofiziológiai jellemzői Az intraperikardiális ET-1 által előidézett miokardiális iszkémia elektrofiziológiai jellemzőit külön kísérletsorozatban (n=5) vizsgáltuk, az előzőekkel azonos protokoll mellett, epikardiális és endokardiális monofázisos akciós potenciál (MAP) regisztrálás révén.

39

A MAP a szív endo- vagy epikardiális felszínén extracellulárisan regisztrálható, a transzmembrán akciós potenciált jellemző hullámforma. A bipoláris MAP katéter egyik pólusa az elektróda csúcsán, másik pólusa az elektróda csúcstól néhány mm távolságban található. Míg a csúcsi elektróda passzívan (endokardiális elektródák) vagy aktívan (epikardiális elekródák) fixálva a szívizom szövetben helyezkedik el, addig a referencia elektróda az azt körülvevő folyadékban (vér, perikardiális folyadék) úszik. A két elektróda között elvezetett potenciál a katétervéget körülvevő szummációs

kis

szívizomsejt-csoport

jele,

ami

transzmembrán

extracellulárisan

akciós

regisztrálható,

potenciáljának

ezáltal

in

vivo

vizsgálatokban alkalmazható. A MAP jelek általánosan alkalmazott jellemző paraméterei az alapvonal és a görbe „plateau”-ja között mért amplitúdó, az 50 ill. 90%-os repolarizációnál mért MAP időtartam (MAPD50 ill. MAPD90), valamint a felszálló szár meredeksége, azaz a felcsapási sebesség (UV, upstroke velocity), a MAP görbén mért depolarizációs amplitúdó és depolarizációs időtartam hányadosa (7. ábra). A MAP jel miokardiális iszkémiában megfigyelhető jellemző elváltozásai a MAP időtartam és a felcsapási sebesség csökkenése. A MAPD50 ill. MAPD90 paraméterek változása a szívizom lokális repolarizációjáról nyújt információkat, így különösen alkalmas a ritmuszavarok patomechanizmusának tanulmányozására.

40

MAPD90 MAPD50

7. ábra. A monofázisos akciós potenciál mért és számított paraméterei. MAPD90= a MAP 90 %-os repolarizációnál mért időtartama, MAPD50= a MAP 50 %-os repolarizációnál mért időtartama.

Kísérletünkben az epikardiális MAP elvezetésére fraktális felszínű (kis ellenállású és alacsony polarizációval jellemezhető), csavaros elekródát (V177, Biotronik GmbH, Németország) rögzítettünk a bal kamra anterolaterális területére, majd a gumikatéterhez hasonlóan az elektróda körül szorosan rögzítettük a perikardiális zsákot. Az endokardiális MAP elvezetésére a femoralis artérián a bal kamra csúcsába felvezetett elektródát (AlCath Blue, Biotronik GmbH) használtunk. A MAP paramétereket erősítést és szűrést követően 12 bites analóg-digitális konverterrel digitalizáltuk, számítógépen tároltuk, továbbá az analóg jeleket 12 elvezetéses recorderrel is rögzítettük (49; 121).

41

3.2.4. Nitrogén monoxid szintetáz gátlás A nitrogén monoxid szintetáz (NOS) gátlás hatásának vizsgálata során az ip. ET-1 vizsgálatokban alkalmazott protokollal megegyezően, a natív PF leszívása után a perikardiális minták nyeréséhez 0.75 ml/ttkg PBSA oldatot adtunk a perikardiális térbe és 15 percig inkubáltuk, majd maradéktalanul eltávolítottuk. A kontroll inkubációt kétszer ismételtük (kontroll-1, kontroll-2 minta). Az L-NAME kezelt csoportban az első kontroll minta levétele után intravénás L-NAME bólust adtunk 30 mg/kg dózisban, majd ezt követően 6mg/perces infúzióban folytattuk a NOS blokkoló szisztémás adását. A NOS–gátlás hatékonyságát acetilkolin (0.1-0.4 μg/kg iv.) teszttel, perifériás éren (a. femoralis) ultrahangos áramlásméréssel (Transsonic system T206, Transonic Inc., Ithaca, USA) és a vaszkuláris rezisztencia számításával ellenőriztük. A kezeletlen csoportban csak vivőanyagot infundáltunk. A kontroll minták levételét követően 150 pmol/kg ET-1 tartalmú infuzátumot adtunk a perikardiális térbe, amelyet 15 perces inkubáció után eltávolítottunk (I. minta), majd további két inkubációs periódusban követtük az ET-1 hatásait perikardiális mintavétellel (II. és III. minta) és hemodinamikai regisztrálás révén (8. ábra).

42

natív perikardiális folyadék PBSA

15’ inkubáció ⇓ kontroll-1 infuzátum minta

iv. L-NAME 30 mg/kg bolus, majd 6mg/min infuzió (L-NAME csoport)

iv. Vehiculum bolus, majd infuzió (kezeletlen csoport) ⇓

⇓ kontroll-2 infuzátum minta PBSA

⇓

kontroll-2 infuzátum minta

Endotelin-1 150 pmol/ttkg (i.p.) PBSA

⇓

⇓

PBSA

15’ inkubáció

Endotelin-1 150 pmol/ttkg (i.p.) 15’ inkubáció

PBSA

I. minta PBSA

⇓

⇓

⇓

15’ inkubáció

I. minta 15’ inkubáció

PBSA

II. minta PBSA

15’ inkubáció

⇓

15’ inkubáció

II. minta 15’ inkubáció

⇓

PBSA

III. minta

15’ inkubáció

III. minta

8. ábra. A NOS gátlás vizsgálatok inkubációs és mintavételi protokollja. (PBSA= 0.5% albumin tartalmú pufferolt fiziológiás sóoldat)

3.2.5. Mintavételezés A vér- és perikardiális mintákban minden további nukleozid képződést és lebomlást megelőzendő a mintákat jéghideg, enzim–blokkoló szereket tartalmazó, úgynevezett „stop”–oldatra vettük le. A stop oldat térfogata mindig az adott mintatérfogat 1/3-a volt. A stop-oldat az adenozin képződését és felvételét egyaránt katalizáló 5`-nukleotidázt gátló dipiridamolt (400 µmol/L), valamint az adenozin-inozin átalakulást katalizáló adenozin deaminázt gátló EHNA-t (eritro-4(2-hidroxi-3-nonil)adenin-hidro-klorid)

tartalmazott.

A

perikardiális

minták

várhatóan magas nukleozid koncentrációi miatt az EHNA-t e mintákhoz a

43

vérmintákénál magasabb koncentrációban alkalmaztuk: 10 µmol/L EHNA az arteriás és 100 µmol/L EHNA a perikardiális mintákhoz. A mintákat a levétel után azonnal centrifugáltunk 4°C-on 3000 fordulat/perccel 15 percen át, majd –20°C-on tároltuk a biokémiai analízisig (28; 39; 95; 193).

3.2.6. Biokémiai analízis A mintákat 4 Cº-on 1000 g-vel centrifugáltuk 20 percen át. A hemolítikus mintákat kizártuk a vizsgálatból, mivel a sejtszéteséssel felszabaduló nukleozidmennyiség az eredményeket meghamisítja. A felülúszóból a fehérjéket ultrafiltrációval eltávolítottuk (cut-off: 25000; 1000 g-vel centrifugáltuk, 20 °C-on 45 percig). A minták deproteinizált felülúszóját vetettük alá nagyteljesítményű kromatográfiás analízisnek (high-performance liquid chromatography, HPLC, LKB folyadék kromatográf) 260 nm hullámhosszon végzett detekció mellett. A szeparálást 3µm – es Microsphere C18 analitikai oszlopon, 1 mL/perces áramlás mellett izokratikus elúcióval végeztük. A mérés mozgó fázisa 0.05 M Na2HPO4 puffer (pH3,7) és acenonitril (97,5:2,5 v/v) keverék volt, melyet a mérések megkezdése előtt 0,45 µm-es szűrővel szűrtük és heliummal buborékmentesítettünk. A minták nukleozid tartalmának azonosítását a retenciós idők ill. standard nukleozid minták szimultán elúciója alapján végeztük. A kromatográfiás adatokat Nelson 2600 szoftverrel elemeztük (69). A kapott purin metabolit koncentrációkat az egyes állatok saját natív perikardiális folyadékának térfogatára, és a stop-oldat ill. az infuzátum térfogatára korrigáltuk.

3.2.7. Statisztikai analízis Az adatokat (átlag±standard error of mean) az SPSS for Windows 10.0 statisztikai programmal elemeztük, egy– és kétmintás Student–féle t tesztet végeztünk. Az adatok összevetése során a p<0,05 értéket tekintettük szignifikánsnak.

44

4. Eredmények 4.1. A perikardiális purin metabolitok bazális koncentrációi A kísérletsorozatokban a kiindulási, kontroll állapotban mért perikardiális purin metabolit koncentrációkat - a megfelelő plazma értékekkel összevetésben - a 9., 10. és 11. ábrák mutatják. A natív perikardiális folyadék 1-2 μM körüli adenozin és inozin koncentrációi a más módszerekkel végzett perikardiális/epikardiális és intersticiális adenin nukleozid meghatározás adataival igen jó egyezést mutatnak. Ugyancsak az irodalmi adatoknak megfelelő, egy nagyságrendi különbséget találtunk a perikardiális folyadék és plazma nukleozid koncentrációk között (7; 27; 94; 126; 193; 194). A konszekutív módon vett perikardiális kontroll infuzátum mintákból gyakorlatilag azonos, jól reprodukálható ADO és INO értékeket nyertünk, bár azok a natív folyadék nukleozid értékeinél általában valamivel kisebbnek bizonyultak. Ugyanakkor értékeik sokszorosan és szignifikánsan magasabbak voltak a megfelelő plazma koncentrációknál. A HXA szintek a nukleozidokénál szélesebb tartományban mozogtak, az infuzátum értékek egyaránt kevésbé

különböztek

a

natív

minták

és

a

plazma

adenin

nukleozid

koncentrációktól. A három kísérlet sorozat kiindulási adatai jól mutatják az alkalmazott inkubációs módszerrel nyert adatok reprodukálhatóságát. Miután az ismételt kontroll minták purin metabolit koncentrációi között különbség nem volt, az ET–1 hatására fellépő ADO és INO szint változásokat minden vizsgálat-sorozatban az időben közelebbi, tehát a változást közvetlenül megelőző kontroll értékekkel (kontroll-2) vetettük össze.

45

20 18 16

Perikardiális minták Nativ PF Kontroll-1 Kontroll-2

14

Purin metabolit koncentrációk ( μmol/L)

12 10 8 6 4 2

* ** ** **

** **

0

Adenozin

6

Inozin

Hipoxantin

Artériás plazma minták

4 2 0

Adenozin

Inozin

Hipoxantin

9. ábra. A natív perikardiális folyadék, infuzátum, és az artériás minták purin metabolit koncentrációi az ic. ET-1 kísérleti csoportban (n=10). Kontroll-1 és Kontroll-2=kontroll infuzátum minták; PF=perikardiális folyadék. Értékek: Átlag±SEM. # p<0,05; Kontroll-1 és Kontroll-2 vs. Natív PF. (Szignifikáns eltérés nem volt). * ** p<0.05, p <0.01 perikardiális folyadék/infuzátum vs. artériás plazma.

46

20

Perikardiális minták

18

*

Nativ PF Kontroll-1 Kontroll-2

16

*

14

Purin metabolit koncentrációk ( μmol/L)

12 10

*

8 6 4 2 0

6

** # # ** * Adenozin

* ** Inozin

Hipoxantin

Artériás plazma minták

4 2 0

Adenozin

Inozin

Hipoxantin

10. ábra. A natív perikardiális folyadék, infuzátum, és az artériás minták purin metabolit koncentrációi az ip. ET-1 kísérleti csoportban (n=9). Kontroll-1 és Kontroll-2=Kontroll infuzátum minták; PF=Perikardiális Folyadék. Értékek: Átlag±SEM. # p<0,05; Kontroll-1 és Kontroll-2 vs. Natív PF. * p<0.05 és ** p<0.01 perikardiális folyadék/infuzátum vs. artériás plazma.

47

20 18 16

Perikardiális minták Nativ PF Kontroll-1 Kontroll-2

14

#*

Purin metabolit koncentrációk ( μmol/L)

12 10 8 6 4 2

* **

0

Adenozin

6

** * Inozin

Hipoxantin

Artériás plazma minták

4 2 0

Adenozin

Inozin

Hipoxantin

11. ábra: A natív perikardiális folyadék, infuzátum, és az artériás minták purin metabolit koncentrációi a NOS gátlás kísérleti csoportban (n=11). Kontroll-1 és Kontroll-2=Kontroll infuzátum minták. PF=Pericardialis Folyadék. Értékek: Átlag±SEM. # p<0,05; Kontroll-1 és Kontroll-2 vs. Natív PF * p<0.05 és ** p<0.01 perikardiális folyadék/infuzátum vs. artériás plazma.

48

4.2. Az intrakoronáriás endothelin-1 hatása Az intrakoronáriás ET-1 hatásának vizsgálata során 10 állat adatait használtuk fel és a hozzátartozó kontroll adatokkal vetettük egybe. Ennek oka az volt, hogy a kísérletek beállítása és az első nukleozid mérések során derült fény arra, hogy a koronária katéter pozícionálásához alkalmazott kontrasztanyag 1 mL-nél nagyobb mennyiségű bejuttatása zavarja az adenin nukleozid meghatározást, mivel a HPLC mérés során a kromatogramon azokkal közel azonos csúcsot ad. A koronária katéter behelyezése a „betanulási” fázisban ennél több, 2-5 mL kontrasztanyag adását követelte meg. A hibák elkerülésére ezeket a kísérleteket az értékelésből kizártuk. Az ET–1 adását követően ugrásszerű és többszörös purin metabolit koncentráció– emelkedés volt megfigyelhető a perikardiális infuzátumban (12. ábra), míg az arteriás szintek nem változtak. A hosszantartó koronária spazmus és a következményes miokardiális iszkémia hatására a szisztémás vérnyomás (124±8 vs. 70±10 Hgmm, p<0.01) és a szívfrekvencia (149±8 vs. 97±17 ütés/perc, p<0.02) számottevően csökkent. Szignifikáns ST–eleváció alakult ki a standard EKG–n az ic. ET-1 beadását követően, ami maximumát a 2. percben érte el (0.28±0.08 mV eleváció, p<0.01). Az elektrofiziológiai és hemodinamikai változások az esetek többségében perzisztáltak, kisebb hányadban tovább romlottak az ET-1 hatás 10. percéig. A mintavétel idejére különböző aritmiák léptek fel: leggyakrabban pitvarkamrai (AV) disszociáció vagy magasfokú AV-blokk, bradykardia, kamrai pótritmus alakult ki, 7 esetben kamrai tachykardia, majd kamrafibrilláció jött létre a 12. és 15. perc között.

49

Pericardialis infuzátum

Kontroll ET-1 i.c.

50

*

Purin metabolit koncentrációk (μmol/L)

40

*

30 20 6 4

*

2 0

Adenozin

Inozin

Hipoxantin

Adenozin

Inozin

Hipoxantin

Plazma 4 2 0

* p<0.05 vs. Kontroll

12. ábra. A perikardiális infuzátum és plazma purin metabolit koncentrációk ET-1 intrakoronáriás adása előtt és után. A purin metabolit koncentrációk szignifikáns emelkedést mutatnak az ET-1 beadását követő koronária spazmus és a súlyos miokardiális iszkémia hatására, míg az arteriás szintek nem változtak. (Átlag± SEM; n=10).

50

4.3. Az intraperikardiális endothelin-1 hatása Az intraperikardiálisan adott ET-1 hatására a perikardiális térben mindhárom purin metabolit

szint

intracoronariás

jelentősen ET-1

megemelkedett.

rapid

(≅2

min)

A

perikardiális

effektusához

hatás

képest

–

az

lassabb

és

kiegyenlítettebb volt, a legnagyobb változást a beadás utáni II. mintában (≅30 min) mértük, mikor az adenozin koncentrációja 9-, az inoziné 20-szoros növekedést mutatott a kontroll értékekhez képest (13. ábra). A következő (III.) minta vételének időpontjában mérsékelt csökkenést figyeltünk meg a nukleozid koncentrációkban, ami az ET-1 hatás lassú eliminációjára utalt.

Pericardialis infuzátum

Purin metabolit koncentrációk (μmol/L)

40 35 30

**

Kontroll I. minta II. minta III. minta

25

**

**

20 15 10

**

*

5

*

*

0 Plazma 6 4 2 0

Adenozin

Inozin

Hipoxantin

Adenozin

Inozin

Hipoxantin

* p<0.05,

** p<0.01

I.,II.,III. minták vs. Kontroll

13. ábra. A perikardiális infuzátum és plazma minták purin metabolit koncentrációi ET-1 intraperikardiális beadása előtt és után. A perikardiális ADO, INO és HXA jelentős és szignifikáns növekedése az ET-1 intraperikardiális adására (Átlag±SEM; n=9).

51

A perikardiális ET-1 által indukált miokardiális iszkémiát szignifikáns ST eleváció jelezte minden mintavételi időpontban, ami – a nukleozid koncentrációkkal párhuzamosan – az utolsó mintavétel idején mérséklődött. A perikardiális ET-1 kiegyenlített hatását jelzi, hogy az általános hemodinamikai paraméterek értéke csak kevéssé és átmenetileg (nem szignifikánsan) változott, valamint, hogy mindössze kamrai extraszisztolékat figyeltünk meg, tartós ritmuszavar nem alakult ki. A hatás lokális jellegét mutatja, hogy szisztémás plazma purin metabolit szintek szignifikánsan nem változtak (3. táblázat).

ip. ET-1

Kontroll

I. Minta

II. Minta

III. Minta

MBP (Hgmm)

116±1

112±1

114±1

110±1

HR (ütés/perc)

157±1

155±1

161±1

161±2

dP/dt (Hgmm/s)

2827±65

2680±36

2812±79

2837±69

0.68±0.01*

0.44±0.01*

0.26±0.01*

ST eleváció (mV) -0.01±0.00

3. táblázat. Perikardiális ET-1 adás hatására létrejött hemodinamikai és ST eleváció változások (n=9). MBP=artériás középnyomás; HR=szívfrekvencia; dP/dt=bal kamrai kontraktilitás. Átlag±SEM. * p<0,05 vs. Kontroll.

4.4. Az intrapericardiális endothelin-1 hatás elektrofiziológiai vizsgálata Az intraperikardiális ET-1 hatások elektrofiziológiai vizsgálatának eredményei jól mutatják az ET-1 hatására kialakuló szubepikardiális iszkémia jeleit: a bal kamrai epikardiális MAPD90 és az epikardiális UV szignifikánsan csökkent, míg ugyanezen paraméterek endokardiálisan mérhető értékei nem változtak jellemzően (14. ábra).

52

Kontroll K2c I. minta Minta I II. minta Minta II III. minta Minta III

230 220

MAPD90 (ms)

210

*

200

* *

190 180 10 0 BK endo

BK epi

Kontroll K2c I. minta Minta I II. minta Minta II III. minta Minta III

2.0

UV (V/s)

1.5

*

* **

1.0

0.5

0.0 BK endo

BK epi

14. ábra. Elektrofiziológiai változások a perikardiális ET-1 hatás alatt (n=5). MAPD90=monofázisos akciós potenciál időtartam 90%-os repolarizációnál; BK=bal kamra; Endo=endokardiális; Epi=epikardiális; UV=felszálló szár meredeksége. Értékek: Átlag±SEM. * p<0,05; vs. Kontroll. ** p<0,01; vs. Kontroll.

53

4.5. A nitrogén monoxid szintetáz gátlás hatása az intraperikardiális endothelin-1 indukálta purin metabolit felszabadulásra A szisztémás NOS blokád során a NO képződés gátlása a perifériás rezisztencia fokozódásával, így az artériás középnyomás szignifikáns növekedésével járt (Kontroll-1: 106±3 Hgmm vs. Kontroll-2: 152±10 Hgmm, p<0.02), ami a kamrai kontraktilitást (dP/dt ) a kompenzatorikus fokozódás irányába tolta, bár a változás a szignifikancia határát nem érte el (Kontroll-1: 3475±376 Hgmm/s vs. Kontroll-2: 4040±574 Hgmm/s, n.s.). Az ET-1 adása után a mért paraméterek egyike sem változott szignifikánsan a beadás előtti kontroll (Kontroll-2) értékekhez képest, kivéve az EKG ST szegment elevációját, ami mind a kezeletlen, mind az L-NAME kezelt csoportban hasonló mértékű, markáns és erősen szignifikáns volt.

MBP (Hgmm) Kontroll csoport

L-NAME csoport

Kontroll Minta I. Minta II. Minta III.

117±4.6 111±3.3 114±5.1 107±6.6

152±9.8 147±8.9 151±7.8 151±9.6

L-NAME vs. Kontroll csoport p<0.05 p<0.01 p<0.01 p<0.01

ET-1 I., II., III. minták vs. Kontroll-2

dP/dt (Hgmm/s) Kontroll Minta I. Minta II. Minta III.

2992±332 2726±210 3034±389 3004±360

4040±574 4267±446 3933±317 4400±632

ns p<0.05 p<0.05 p<0.05

ns ns ns

ST eleváció (mV) 0.0±0.00 Kontroll 0.61±0.08 Minta I. 0.42±0.05 Minta II. 0.32±0.08 Minta III.

0.02±0.01 0.43±0.05 0.3±0.05 0.18±0.04

ns ns ns ns

p<0.01 p<0.01 p<0.05

ns ns ns

4. táblázat. A hemodinamikai paraméterek és az ST eleváció változása a perikardiális ET-1 hatás alatt a NOS gátlás kísérlet sorozatban. Értékek: Átlag±SEM. L-NAME csoport n=6; Kontroll csoport n=5. dP/dt=bal kamrai kontraktilitás, MBP=artériás középnyomás.

54

Az L-NAME kezelt csoport állatai hemodinamikai paramétereik tekintetében a kezelés előtt (Kontroll-1) nem különböztek a kezeletlen csoportétól (MBP: 106±3 Hgmm vs. 114±2 Hgmm, ns; dP/dt: 3475±376 vs. 3274±189 Hgmm/s, ns), szignifikáns eltérés az L-NAME kezelés utáni (Kontroll-2) vérnyomás- és kontraktilitás értékekben mutatkozott (4. táblázat). A NOS gátlás nem idézett elő változást a perikardiális- és plazmamintákban mérhető bazális purin metabolit szintekben. Az adenin nukleozidok közül egyik ágens koncentrációja sem különbözött számottevően a vizsgált csoportokban, bár azok kiindulási értékei - a gátlószer adásától – függetlenül az L-NAME csopotban valamelyest magasabbak voltak (5. Táblázat). L-NAME kezelt csoport Perikardiális infuzátum Koncentráció (μmol/L) Adenozin

Kontroll-1

Artériás plazma Kontroll-1

1.24±0.37

Kontroll-2 (L-NAME után) 0.68±0.09

0.06±0.02

Kontroll-2 (L-NAME után) 0.04±0.01

Inozin

2.75±0.91

2.3±0.89

0.14±0.04

0.18±0.06

Hipoxantin

10.25±3.64

15.85±4.24

2.73±0.5

3.27±0.92

Kezeletlen (kontroll) csoport Koncentráció (μmol/L) Adenozin

Perikardiális infuzátum Kontroll-1 Kontroll-2

Artériás plazma Kontroll-1 Kontroll-2

0.56±0.24

0.44±0.08

0.034±0.017

0.038±0.025

Inozin

0.92±0.19

0.83±0.14

0.19±0.061

0.28±0.061

Hipoxantin

8.15±2.27

9.72±1.89

3.27±1.071

4.12±0.854

5. Táblázat Kiindulási purin metabolit koncentrációk a perikardiális infuzátum és a plazma mintákban a NOS gátlás kísérletsorozatban. Átlag±SEM:, L-NAME csoport: n=6, Kontroll csoport: n=5. L-NAME=(G)-nitro-L-arginin-metil észter.

55

Az ET-1 intraperikardiális adása mind a kontroll kezeletlen, mind a NOS blokkolóval kezelt állatokban jelentős és szignifikáns ADO és INO koncentráció növekedést idézett elő az ET-1 adása utáni II. perikardiális infuzátum mintában a kontroll értékekhez képest (15. ábra). L-NAM E cso port Ko ntroll csoport

adenozin (μmol/L)

5

# #

4

*

3

2

1

0

Kon troll

I.Minta

II. minta

20

*

III.m inta

#

18

inozin ( μmol/L)

16 14 #

12 10 8 6 #

4 2 0 40

Kontroll

I.Minta

II. minta

III.minta

hypoxantin (μmol/L)

35 #

30

#

25 20 15 10 5 0

Kontro ll

I.M inta

II. minta

III.min ta

15. ábra. Purin metabolit koncentráció változások a perikardiális infuzátum mintákban (az ip. ET-1 beadását követően a NOS gátlás kísérletsorozatban). Értékek: Átlag±SEM; * p<0.05 Kontroll vs. ip. ET-1 utáni minták az L-NAME csoportban (n=6); # p<0.05 Kontroll vs. ET-1 utáni minták a kezeletlen csoportban (n=5). L-NAME=(G)-nitro-L-arginin-metil észter.

56

A HXA koncentrációi is emelkedtek, az L-NAME kezelt csoportban ez a változás nem volt szignifikáns. Mindhárom metabolit szintje a növekedés mértékében és megemelkedett koncentrációik abszolút értékében is igen hasonló volt a korábbbi kísérleteinkben az intrapericardiális ET-1 indukált iszkémiában kapott értékekkel. Ugyanakkor az L-NAME-kezelt és a kezeletlen csoport összehasonlításakor nem találtunk szignifikáns különbséget az ET-1 által indukált iszkémia alatt sem az ADO, INO és HXA perikardiális koncentrációinak növekedése (ADOmax : +3.27±1.13 vs. +1.84±0.56 μM, n.s.; INOmax: +15.21±2.3 vs. +12.09±4.04 μM, n.s.; HXAmax: +16.34±2.98 vs. +17.09±5.22 μM, n.s.) sem a maximális ST eleváció mértéke között (0.43±0.05 vs. 0.61±0.08 mV, n.s.). Így tehát a NO szintetáz gátlás nem befolyásolta az ET-1 által kiváltott miokardiális iszkémia mértékét és az adenin nukleozid közvetítette adaptációs választ.

57

5. Megbeszélés Jelen dolgozat alapját képező vizsgálataink során a koronária keringést szabályozó rendszerek közül a metabolikus koronária adaptációt és annak endothelin-1 általi aktivációját, valamint e hatás perikardiális megjelenését tanulmányoztuk az adaptáció adenin nukleozid transzmitterei: az adenozin és inozin szívszöveti felszabadulásának és perikardiális koncentrációinak mérése révén. Arra kerestünk választ, hogyan aktiválódik az adaptációs mechanizmus koronária spazmus és miokardiális iszkémia során, hogyan követhető a mediátorok miokardiális felszabadulása és intersticiális koncentrációik változása a perikardiális folyadéktér adenin

nukleozid

szintjeinek

változásaiban.

Vizsgáltuk

továbbá,

hogy

a

perikardiális tér közvetíti-e az endothelin-1 iszkémizáló hatását, aktiválja-e a perikardiálisan adott endothelin-1 az adaptációs választ és követhető-e az a perikardiális adenin nukleozid koncentrációk adekvát változásaiként. Kerestük egy további regulációs faktor, a nitrogén monoxid lehetséges szerepét a spasztikus iszkémiára adott adaptációs válaszban. Emellett a perikardiális vizsgálatok első lépéseként irodalomban leírt adatokra és technikákra alapozva kidolgoztuk a perikardium új perfúziós-inkubációs modelljét, hogy kellő pontosságú, jól reprodukálható adatokat nyerjünk a fenti kérdések megválaszolásához. Funkcionális szempontból és szöveti eredetüket tekintve a működést meghatározó lokális szabályozó mechanizmusok a szívet négyféle irányból érhetik: a vérplazma felől (a plazmában keringő anyagok révén), az endoteliális (koronária, endokardium) illetve - az ontogenetikailag azonos eredetű - mesoteliális sejtek felől, az interstitum felől és végül a perikardiális tér felől (a perikardiális folyadékban lévő anyagok révén). A perikardiális folyadékról bebizonyosodott, hogy nemcsak ionokat, kisméretű molekulákat, hanem számos szíveredetű, kardioaktív anyagot is tartalmaz (1; 28; 32; 39; 44; 50; 65; 66; 68; 84; 114; 159; 163; 173; 174; 177). A szívizomsejtekben képződő anyagok és az érsimaizomsejtek, endotélsejtek által termelt ágensek – abluminális leadódás esetén – jóval magasabb koncentrációban lehetnek jelen a

58

szív interstíciumban, mint a sinus coronarius vénás vérben. Ezek közül az adenin nukleozidok (28; 39) és az endothelin (66; 68), de más regulátorok, így a natriuretikus peptidek (173; 177), endogén antioxidánsok (159), prosztaglandin származékok (114), citokinek (163), növekedési faktorok (44) is megjelennek a perikardiális folyadékban, mégpedig a plazmaszinteket lényegesen meghaladó koncentrációban, ennélfogva a plazmáénál jobb közelítéssel tükrözhetik a valós szívszöveti koncentráció viszonyokat. Különösen igaz ez olyan ágensek esetén, mint az adenozin és inozin, melyek meatbolizmusa rendkívül gyors, és amelyek érfalon keresztül való transzportja jelentős lebomlással és/vagy felvétellel jár (100; 131). Számos vizsgálat eredményei szerint a perikardiális térbe juttatott kardioaktív anyagok,

pl.

a

bradikinin,

neurokininek,

a

P-anyag

képesek

kifejteni

karakterisztikus hatásaikat (197). Feltehető, hogy a perikardiális folyadék endogén ágensei is visszahatnak a szívműködésre és a koronária tónusra, főként, ha perikardiális eliminációjuk lassú, amint azt pl. az atriális natriuretikus peptid esetében Szokodi és munkatársai (173), az adenozinra és inozinra nézve Nagy A és munkatársai (133) kimutatták. A szív intersticiumban a szöveti egyensúlynak megfelelően alakuló adenozin koncentráció a metabolikus adaptáció aktivációjának markere, ezért sok tanulmány próbálta megbecsülni a miokardiális hipoxia, iszkémia alatt bekövetkező intersticiális nukleozid felszabadulást. Bár oxigénhiányos állapotokban humán és kísérletes körülmények között igazolták az adenin nukleozidok emelkedett értékeit (9; 33; 52; 57; 119; 145; 154), annak jelentőségét és hatékonyságát nem lehetett kellő biztonsággal megítélni az in situ szíven történő nukleozid koncentráció meghatározás

bizonytalansága

miatt.

A

miokardium

adenin

nukleozid

termelésének mérése terén logikus gondolat volt az efferens véráramban (sinus coronarius) mérni a purin metabolitok koncentrációit. A szívet elhagyó vér (sinus coronarius) adenozin koncentrációi azonban a gyors lebomlás és felvétel, valamint a

transzendoteliális

degradáció

miatt

nem

mutatják

jól

az

effektív,

kardiomiocitákon és érsimaizomsejteken ható koncentrációt (27; 61; 131; 134;). Újabb kísérletes vizsgálatok az intersticiális nukleozidok koncentráció változásait

59

az epicardium felől próbálták követni (7; 25; 27; 51; 58; 94; 126; 140; 194; 195). Tekintve, hogy a perikardiális folyadék alapösszetétele szerint intersticiumból származó transzszudátum (50; 74; 100) feltételezték, hogy az a diffuzibilis ionok és kismolekulájú anyagokra nézve az intersticiummal egyensúlyban van. Feltételezték azt is, hogy az interendoteliális diffúzióra képes adenozin (12; 73) az epikardiális/mesoteliális rétegeket hasonlóképpen penetrálva lép ki a perikardiális térbe. Az adenozin és inozin szabadon diffundál a miokardiális intersticiumból a viszcerális perikardiumon keresztül a perikardiális folyadékba. Ugyanezen metabolitok a perikardiális lemez viszcerális sejtjeiben ill. az epikardium sejtjeiben számottevő mennyiségben nem képződnek. A perikardiális térben az adenozin és inozin egy része metabolizálódik, más része azonban kilép a perikardiális fluidumból, egyrészt visszadiffundál a miokardiumba és a koronariák által felvevődik, másrészt a parietális perikardiumon keresztül a szisztémás vérbe távozik (58). Ez utóbbi azonban, vagyis a perikardium parietális lemeze Miller (125) szerint – korlátozott keringése miatt - elhanyagolható metabolikus aktivitással bír, ezért a nukleozidok termelésében, metabolizmusában, valamint a perikardiális tér drainálásában nem játszik jelentős szerepet. Ennek megfelelően a perikardiális folyadék és a miokardiális intersticium közötti állandó „nukleozid-forgalom”-mal mindig az adott energia állapotnak megfelelő egyensúly alakulhat ki. Így a közel sejtmentes perikardiális folyadék pontosan követheti a vele diffúziós kölcsönhatásban álló perivaszkuláris/intersticiális kompartmentben bekövetkező purin metabolit koncentrációváltozásokat, tehát pontosan azét a közegét, amelyben ezek az ágensek kifejtik adaptációs hatásukat. (165) Korábbi vizsgálatokban kimutatták, hogy a normál szív perikardiális nukleozid koncentrációi egy nagyságrenddel magasabbak, mint a szisztémás vénás plazma koncentrációk, és többszörös értékeket mutatnak a sinus coronariusban mértekhez képest,

valamint

azt,

hogy

miokardiális

hipoxiával,

iszkémiával

járó

kórállapotokban további emelkedés igazolható (7; 27; 28; 39; 94; 126; 194).

60

Természetesen, a különböző vizsgálatok nem mindig adnak egybehangzó eredményeket, Funaya és munkatársai krónikus szívelégtelenségben szenvedő betegek funkcionális (NYHA) stádiumával korreláló fokozott nukleozid szintet találtak a szisztémás keringésben is (45). Vizsgálatunkban fontos szerephez jutott az ugyancsak magas intraperikardiális koncentrációt mutató, eddig ismert legerősebb endogén vazokonstriktor peptid, az endothelin-1 (66; 68; 174; 187). Ismertté vált, hogy az ET–1 intrakoronáriás adása a koronária-keringésben hosszantartó, és a szív autoregulációs folyamatai által kevéssé ellensúlyozható spazmust okoz (37; 38; 82; 40; 169). Feltételeztük, hogy a perikardiális tér adenin nukleozid és az endothelin szintjeinek változása az intercelluláris térben zajló kölcsönhatásukat jól tükrözik. Ebből kiindulva első kísérletsorozatunkban in situ kutyaszíven vizsgáltuk, hogy az intrakoronáriásan bejuttatott endothelin-1 által kiváltott koronária spazmust kísérő iszkémia során a koronária adaptáció mediátorai, az adenin-nukleozidok megjelennek-e a perikardiális térben. Mivel a natív perikardiális folyadék fiziológiás körülmények között kis mennyisége és lassú újratermelődése miatt nem alkalmas a változások folyamatos nyomonkövetésére, ezért speciális mintavételi technikát dolgoztunk ki a perikardiális folyadék adenin nukleozid koncentráció változások dinamikájának tanulmányozására. Kimutattuk, az általunk alkalmazott perikardiális infuzátum mintákban a kontroll mintavételeknél az ADO és INO bazális koncentrációi alacsonyabbak, mint a natív perikardiális folyadékban – feltételezhetően a limitált, 15 perces inkubációs idő miatt. Az irodalomban közölt eredmények szerint művi hipoxiában az adenin nukleozidok

egyensúlyba

kerüléséhez

a

miokardiális

intersticiumban

microdialízissel mérhető koncentrációk alapján az adenozin esetében 10-20 perc, az inozin esetében pedig 20-30 perc szükséges (25; 27; 58; 141). Feltételezhető, hogy a perikardiális tér és a miokardiális intersticium közötti teljes ekvilibráció

61

létrejöttéhez ez az idő nem elegendő. Rövidebb inkubációs idők alkalmazásához tehát a mintavételezést standardizálni kell. Tekintettel arra, hogy standard inkubációs és mintavételi időket használva a perikardiális adenin nukleozid szintek az intersticialis nukleozidok bizonyos frakcióját jellemzik (58; 126) és az alkalmazott inkubációs idő mellett az ismételt kontroll infuzátum minták nukleozid koncentrációjában szignifikáns különbség nem volt kimutatható, úgy gondoljuk, hogy a módszer megbízható, jól reprodukálható

eredményeket

nyújt.

Így

tehát

a

perikardiális

nukleozid

koncentrációkkal, mint az intersticiális adenin nukleozid szintek adott frakciójával dolgozhattunk egy ésszerű, a preparátum stabilitását nem veszélyeztető kísérleti protokoll mellett. Eredményeink összevethetőek a korábban, más kutatócsoportok által mért – egyébként elég széles sávban mozgó - adenin nukleozid szintekkel (7; 25; 27; 51; 58; 74; 94; 126; 193). E vizsgálatok mindegyike az intersticiális purin metabolit szintek meghatározását célozta, az összevetéskor adódó eltérések az epikardiális

felszínen

ill

intraperikardiálisan

végzett

mintavételből

adódó

különbségekkel magyarázhatók. Eszerint az alacsonyabb értékeket nagyobbrészt a transzszudátum/exszudátum minták, a magasabbakat a perikardiális infuzátum értékek adták, míg a szöveti mikrodialízis adatai az értéktartomány közepéhez esnek közelebb – bár ez utóbbi két módszerrel nyert eredmények igen jó átfedést is mutatnak. A perikardiális folyadékmintákban (a kontroll infuzátumokban és a natív perikardiális folyadékban is) az adenin nukleozid koncentrációkat szignifikánsan – közel nagyságrendileg - magasabbnak találtuk a megfelelő plazmaszinteknél. Ennek legvalószínűbb oka az intersticiumban jelenlévő adenozin és inozin a viszcerális perikardiumon és a koronária endotélen át való diffúziójuk ill. transzportjuk során történő lebomlási ráta nagymérvű különbsége. Az ic. ET-1 bolus adását követően szignifikáns ip. adenin nukleozid koncentráció emelkedés jelezte a hosszantartó koronária-spazmus és a következményes miokardiális iszkémia hatására fellépő metabolikus adaptációs folyamatok aktiválódását. Az intraperikardiális adenozin koncentrációja közel négyszeresére

62

emelkedett, az inozin és a hipoxantin szintje pedig mintegy két nagyságrenddel nőtt. A nukleozidok ilyen, egymástól jelentősen eltérő arányú és akár nagyságrendbeli növekedését miokardiális iszkémia során a szívizom szöveti nuleozid szintjeire Berne és Dorheim (13; 27), a koronária vér nukleozid szintekre vonatkozóan pedig Edlund és Fazekas írták le (33; 38). Hasonló intraperikardiális adenozin

szint-növekedést

mutatott

ki

több

kutatócsoport:

szimpatikus

idegrendszeri stimulációval kétszeres (126), fizikai megterhelés 3.5-szeres (7), katekolamin-hatásban

ugyancsak

kétszeres

(94)

intraperikardiális

adenozin

koncentráció emelkedést figyeltek meg. Az általunk alkamazott zárt perikardiális zsákkal történő inkubációs és mintavételezési technika a koronária áramlás direkt mérését nem teszi lehetővé, így a korábban közölt eredményeknek megfelelően az ic. ET-1 által kiváltott koronária spasmusnak kizárólag indirekt jeleit regisztráltuk. Az ic. ET–1 beadását követően a minden egyéb szempontból egészségesnek tekinthető szíven létrejövő iszkémia

hemodinamikai

és

elektrofiziológiai

következményei

azonnal

jelentkeztek: markáns csökkenést figyeltünk meg az artériás nyomásban és a szívfrekvenciában. Ezzel párhuzamosan az ic. ET-1 hatásban szignifikáns STelevációt regisztráltunk, amely a maximumát a 2. percben érte el. Ez utóbbi változások közvetetten bizonyítják a koronária áramlás szignifikáns csökkenését, és következményesen a bal kamrai funkció romlását. Az ET-1 által indukált koronária spazmus során már a mintavételt megelőzően - az esetek döntő többségében - aritmiák léptek fel: leggyakrabban magas fokú AV-blokk, bradykardia, kamrai pótritmus alakult ki. Végül az esetek jelentős részében kamrai tachykardia, majd kamrafibrilláció alakult ki az intrakoronáriás bolus ET-1 hatás 12. és 15. perce között. Ez utóbbi egyenes következménye a normál, egészséges szív

által

is

gyakorlatilag

minimális

mértékben

ellensúlyozható

ET-1

vazokonstriktor hatásból adódó miokardiális iszkémiának (40; 169). Humán és experimentális vizsgálatok egyaránt igazolták, hogy az ET-1 az emlős szervezet összes folyadéktere közül intraperikardiálisan dúsul fel legnagyobb koncentrációban (66; 68; 174). Mivel azonban a mesoteliális sejtek is képesek

63

endothelin-1-et termelni (34), az intraperikardiális ET-1 koncentráció nem tükrözi tökéletesen az intersticiális tér ET-1 koncentráció viszonyait. Az ET-1 abluminalis szekréciója következtében kialakuló magas szívszöveti koncentrációja és a feltételezett döntően parakrin hatásmódja (151) miatt vizsgálatunkban

a

fiziológiásnál

magasabb,

farmakológiai

ET-1

dózist

alkalmaztunk, így kísérletünk szempontjából a mesoteliális sejtek szerepe az ET-1 produkcióban elhanyagolható. Irodalmi adatok szerint a szívfelszínen alkalmazott ET-1 képes subepikardiális iszkémiát létrehozni (64). Ez utóbbiból és az ic. ET-1 kísérletsorozat eredményeiből kiindulva következő vizsgálatsorozatunkban arra kerestük a választ, hogy a perikardiális térbe juttatott ET-1 kifejti-e vazokonstriktor hatását a szubepikardiumon keresztül, továbbá, hogy az ip. ET-1 hatás és adenin nukleozid felszabadulás kapcsolata hogyan jellemezhető a perikardiális térben. Kimutattuk, hogy az ip. adott ET-1 hatása alatt egy ideig folyamatosan fokozódó adenin nukleozid felszabadulás volt megfigyelhető: az adenozin koncentrációja 9szeres, az inozin koncentrációja 20-szoros maximális emelkedést mutatott a peptid ip. adását követően 30 perccel. Az ezutáni mintában mérsékelt csökkenést figyeltünk meg mindhárom nukleozid koncentrációjában, amely az ET-1 hatás lassú eliminációjára utal. Akár ic., akár ip. adva az ET-1-et, az adenozin és inozin perikardiális koncentrációi növekedésével ellentétben a plazma adenin nukleozid szintekben egyik kísérletsorozatban sem mutattunk ki változást. Az ip. adott ET-1 által indukált miokardiális iszkémiát szignifikáns ST-szegmens eleváció jelezte, amely maximumát a 15 perces mintavétel idejére érte el, majd a következő vizsgálati fázisok során kissé csökkent, jelezve az iszkémia mértékének csökkenését. Mindezek során a szisztémás vérnyomás, a szívfrekvencia és a bal kamrai kontraktilitás szignifikánsan nem változott a kontrollhoz képest, ami az iszkémia mérsékelt voltára utalt és egészében megtartott bal kamra funkciót igazolt. Ezek

64

alapján úgy tűnik, hogy az ip. ET-1 a perikardium felől kifejti iszkémizáló hatását, ami azonban az ic. hatáshoz képest kiegyenlítettebb és nem rontja számottevően miokardiális funkciót. Az iszkémia igazolására egy további kísérletsorozatban epikardiális és endokardiális monofázisos akciós potenciál (MAP) mérést végeztünk. A MAP mérés a lokális iszkémia kimutatásának szenzitív módszere. A miokardium felszínén elhelyezett speciális elektróda a korai - a standard EKG-n még nem jelentkező - lokális iszkémia elektrofiziológiai jeleit képes kimutatni, mely a MAP időtartamának rövidülésében, amplitudójának csökkenésében, és a felszálló szár meredekségének csökkenésében mutatkozik meg (76; 176). Az elektrofiziológiai vizsgálatban az ET-1 adása utáni különböző mintavételi időpontokban a bal kamrán epikardiálisan elhelyezett elektródán mért MAPD90 és UV a kontrollhoz viszonyított szignifikáns csökkenése megtartott bal kamra funkció és változatlan endokardiális elektrofiziológiai paraméterek mellett az ET1-nek az epikardiálisan/szubepikardiálisan kifejtett iszkémiás hatását igazolta. A bal kamrai endokardiális MAPD90 és UV azonban nem változott szignifikánsan. Míg az ET-1 önmagában nyújtja a MAPD90 -et, iszkémiát okozva azonban éppen ellentétes hatást fejt ki: a MAPD90 és a depolarizáció sebessége csökken. Ennek alapján egyértelmű iszkémiás változás nem volt igazolható az endokardiális szívizomterületen, ezért korábbi vizsgálatokra és saját adatainkra alapozva feltételeztük, hogy ezen a területen elsősorban kevert hatásról van szó. (169) Bár az irodalom direkt aritmogén hatásról, pozitív inotróp effektusról is beszámol kis dózisú ET-1 ic. és ip. infúzió során (31; 49; 122; 123; 169; 175; 189), jelen kísérleteinkben csak az intrakoronariásan alkalmazott ET-1 váltott ki malignus ritmuszavart, a markáns koronária-vazospazmusból adódóan elsősorban iszkémiás és nem direkt aritmogén hatása révén. A intraperikardiálisan adott ET-1 hatás alatt csupán sporadikus kamrai extraszisztolékat figyeltünk meg, tartós ritmuszavart nem alakult ki, pozitív inotrop választ nem tapasztaltunk. Azt mondhatjuk tehát, hogy az általunk alkalmazott módszer szerint a perikardiális térbe bólusban adott endothelinnel sem a korábban leírt direkt, sem az indirekt - koronária spasmuson keresztül megvalósuló – aritmogén válasz nem volt kiváltható, ellentétben korábbi

65

megfigyelésekkel, ahol az ET-1 infúzióban adva a koszorúérrendszer felől és a perikardium felől is képes volt fatális aritmiákat létrehozni, nemcsak koronária spazmuson keresztül, hanem annak hiányában is. A Furchott és Zawadzki által leírt (46), az endoteliális sejtek által képzett rendkívül rövid életidejű, de igen mozgékony és hatékony gáznemű regulátor, a nitrogén monoxid (NO) szerepe az erek legkülönfélébb vazodilatátor reakcióinak létrejöttében vitathatatlan. Ugyanakkor az NO szerepének viszonylagos mértéke, súlya

a

koronáriák

anyagcsere–alkalmazkodásában

máig

nyitott

kérdés.

Kétségtelen, hogy a legutóbbi két évtized vaszkuláris élettani, ill. kórélettani irodalmának jelentős – talán nagyobbik - hányada a nitrogén monoxidról szól, és az éradaptáció lezáratlan kérdéseinek igen nagy részét a NO szerepével próbálják magyarázni (112). Magunk is megvizsgáltuk az NO szintézis lehetséges szerepét az ET-1 által indukált miokardiális iszkémia kompenzációjában perikardiális purin metabolit koncentrációk mérésével szisztémás NO szintetáz gátlással illetve anélkül. A vizsgálatok során a kiindulási, kontroll adenin nukleozid értékek azonossága mellett nem találtunk különbséget a megfelelő kontroll infuzátum minták nukleozid koncentrációiban a két csoport között. Eszerint az NO képződést gátló kezelés önmagában nem változtatta meg az ADO és bomlástermékeinek intersticiális termelődését és akkumulációját a perikardiális térben. Az ip. ET-1 beadását követően az L-NAME csoportban az ADO és INO szintek, a kontroll csoportban az ADO, az INO és a HXA szintek szignifikáns emelkedést mutattak az iszkémiának megfelelően, melyet a felszíni EKG–n jelentős STeleváció jelzett. Érdekes módon az L-NAME kezelt és a kontroll csoport összehasonlításakor az egyes mintákban nem volt szignifikáns különbség az ET-1 által kiváltott iszkémia alatt az ADO, INO, HXA perikardiális változásai ill. a maximális ST elevació mértékében.

66

Bár az arteriás középnyomást ill. a kontraktilitást már beadásától kezdve szignifikánsan növelte az L-NAME, az ip. adott ET-1 okozta miokardiális iszkémia alatt a hemodinamikai állapotot a szisztémás NOS gátlás nem rontotta. Az ET-1 ip. bólusban adva nem fejtett ki aritmogen hatást egyik csoportban sem. A nitrogén monoxid szintézis gátlásának viszonylagos hatástalanságát az ET-1 kiváltotta iszkémia során a következők magyarázhatják ill. indokolhatják. Ismert, hogy az NO legerőteljesebben nem a legkisebb átmérőjű prekapilláris rezisztencia erekre, hanem az ezeknél nagyobb átmérőjű (>20 mikrométer) kis arteriolákra hat, melyek

nincsenek

a

ténylegesen

munkavégző

miocitákkal

olyan

szoros

kapcsolatban, mint a prekapilláris erek (101; 102). Ugyanakkor a szöveti anyagcsere-változásokat legközvetlenebbül érzékelő prekapilláris érrendszer jóval nagyobb fokú érzékenységet mutat az adenin nukleozidokkal szemben, mint a tőlük proximálisan elhelyezkedő arteriolák (164), vagyis az adenozin receptorok sűrűsége valamely koronária szegmentumban annál nagyobb, minél kisebb átmérőjű artériákból áll az. Az adenozin képződésével szemben a NO képződésének nincs közvetlen összefüggése a szöveti anyagcsere módosulásával, de van ilyen kapcsolata az endoteliális sejtek luminális felszínére (membránjára) ható nyíróerővel (shear stress). Ez utóbbi növekedése a nitrogén monoxid képződés drámai fokozódását eredményezi. A nyíróerő mértékét az alábbi képlet adja meg: Shear stress= 4ηQ/πr3 ahol η a viszkozitás, Q az áramlás, r pedig az ér belső rádiusza. Legvilágosabb bizonyítékát az ezen összefüggésből adódó szabályozás érvényességének Koller és Kaley (98) vizsgálatai szolgáltatták, akik kimutatták, hogy nem csupán az áramlás (Q) növekedése, hanem a viszkozitás változása is - a rádiusz növelése (azaz az értágulat) révén - a homeosztázis visszaállításának irányába hat, mégpedig NO függő módon. Más szóval az NO-n keresztüli negatív feed-back az endoteliális nyíróerő ideális regulátoraként fogható fel.

67

A nukleozid-értágulat és az NO-dilatáció feltehetően nem egymás alternatívái, hanem egymás kiegészítői. A legkézenfekvőbb azt feltételezni – amire ma már számottevő bizonyítékok állnak rendelkezésre (132)-, hogy fellépésükben a koronáriák

metabolikus

alkalmazkodása

során

gyors

és

összehangolt

egymásutániság érvényesül, kaszkádszerű módon építve fel a dilatációs érválaszt. Az anyagcsere igény megnövekedésére, ideértve az oxigénhiányt is, elsődlegesen a legkisebb átmérőjű artériás érszakasz reagál, s az itteni értágulat fő közvetítője az adenozin. Az ily módon fokozódni kezdő áramlás megnövelve az endoteliális felszínre ható nyíróerőt NO-t szabadít fel és tovább növeli az értágulatot, mindenekelőtt a valamivel proximálisabb érszakaszokban. Járulékos elemként fokozhatják a dilatációt (a nyomáslejtő csökkenéséből adódóan) a nagyobb arteriolák/kis artériák miogén autoregulációs válaszreakciói is, melyeknek szintén endoteliális jellegű komponensei (99) lehetnek. Az itt vázolt kép végeredményben összhangban áll azzal a kísérleti észlelésünkkel, hogy a miokardiális oxigén hiány elleni védekezés -és így az adaptív érválasz– döntő eleme a kardiocitákból felszabaduló adenozin és inozin, amelyekhez képest a többi mediációs mechanizmus (pl. az NO képződés) csak járulékos, kiegészítő tényező.

6. Konklúzió Mind az intraperikardiális ET-1 okozta szubepikardiális iszkémiában, mind az intrakoronáriás ET-1 által létrehozott koronária-spazmuson alapuló regionális iszkémiában az endogén szabályozó ágensek gyors intraperikardiális koncentrációemelkedése alátámasztja azt a feltételezést, hogy a perikardiális tér szoros kapcsolatban állva a vele közlekedő intersticiális térrel, így annak követőtereként, valamint a kardioaktív ágensek tekintetében azok hatótereként is működik. Íly módon szerepet játszik az iszkémia elleni kardiális önvédelmi mechanizmusokban, mintegy milieu-ként szolgálva a hatékony szabályozás számára. A szisztémás NOS

68

gátlás

esetében

az

intraperikardiális

ET-1

hatására

adott

válaszként

a

kardioprotektív nukleozidok szintjei ugyancsak megemelkedtek. Mivel a mért adenin nukleozid koncentrációkban nem volt különbség az L-NAME és a kontroll csoport megfelelő nukleozid koncentrációinak összevetésekor valószínűsíthető, hogy a NO szintetáz gátlása nem súlyosbította az intraperikardiális ET-1 által kiváltott miokardiális iszkémiát, mely alátámasztja a feltevést, hogy ebben a típusú koronária adaptációs válaszban az endogén NO nem kiegészítő faktora a purin metabolitoknak. Ez az eredmény is megerősíti a koronária metabolikus adaptáció adenin nukleozid elméletét kihangsúlyozva az adenozin és inozin domináns szerepét e regulációs folyamatokban.

69

7. Új eredmények •

Új mintavételi technikát dolgoztunk ki a perikardiális folyadék adenin nukleozid koncentrációinak vizsgálatára, mely egyaránt lehetővé teszi azok kvantitatív meghatározását és a változások dinamikájának követését.

•

Kimutattuk,

hogy

az

endothelin-1

intrakoronáriás

alkalmazásával

létrehozott spasztikus iszkémia modellben a metabolikus koronária adaptáció

aktiválódását

az

adenin

nukleozidok

perikardiális

koncentrációjának növekedése kíséri. •

Megállapítottuk, hogy a perikardiális térbe juttatott endothelin-1 kifejti iszkémizáló hatását, ami a perikardiális adenin nukleozid koncentráció ugyancsak jelentős és szignifikáns növekedését vonja maga után.

•

Kimutattuk, hogy a nitrogén monoxid szintetáz blokád nem módosítja az endothelin-1 által indukált iszkémia során mérhető adenin nukleozid leadódás mértékét, vagyis a nitrogén monoxid ebben az iszkémiás modellben nem kiegészítő faktora a purin metabolitoknak.

•

E jelenségek alapján valószínűsithető, hogy a perikardiális tér az adenin nukleozidok vonatkozásában a miokardiális intersticium követőtereként, az endothelin-1 hatását tekintve pedig a szívműködést és koronária keringést befolyásoló ágens hatótereként működik.

70

8. Köszönetnyilvánítás Köszönettel tartozom mindazoknak, akik a PhD dolgozatom elkészítésében nélkülözhetetlen segítséget nyújtottak. Őszinte hálával és köszönettel tartozom témavezetőmnek, dr. Kékesi Violettának, aki szárnybontogatásaim, munkám során elméleti és gyakorlati tanácsaival, türelmével mindig mögöttem állt. Szakmai irányításáért, megértő támogatásáért, türelméért hálával tartozom Dr. Juhász-Nagy Sándor professzor úrnak. Ugyancsak őszinte köszönettel tartozom Dr. Merkely Bélának, főnökömnek és pártfogómnak, aki még tudományos diákkörös koromtól kezdve irányította, egyengette klinikai és tudományos munkámat. Köszönöm Dr. Acsády György intézetvezető egyetemi tanárnak, Dr. Nemes Attila egyetemi tanárnak és Dr. Bodor Elek egyetemi tanárnak, hogy a tudományos kutatások mellett lehetővé tették a klinikai munka végzését és támogatták munkába állásomat klinikusként. Köszönöm továbbá Dr. Szabó Zoltán és Dr. Tekeres Miklós professzor uraknak atyai pártfogását, mellyel klinikai pályám kezdetét segítették. Hálásan köszönöm Dr. Nagy Andreának, Dr. Losonczi Lászlónak, Dr. Toma Ildikónak, Dr. Huszár Évának és Dr. Barát Erzsébetnek nélkülözhetetlen segítségét, amely nélkül dolgozatom nem készühetett volna el. Köszönet illeti Dr. Gellér Lászlót, Dr. Kiss Orsolyát, Dr. Szabó Tamást,Dr. Soós Pált, Dr. Vágó Hajnalkát, Dr. Róka Attilát, Dr. Szűcs Andreát, Dr. Szilágyi Szabolcsot, Dr. Gergely Mihályt, Dr. Szűcs Gábort, akikkel e dolgozathoz szervesen nem kapcsolódó kísérleti és klinikai munkámat közösen végeztem. Köszönöm Csongorné Rajczi Mártának†, Szendrei Eszternek, Lantos Mónikának, Skrivanek Györgynek, Szabó Henriettnek, Juhász Dórának, Hrna Ildikónak, Keresztes Istvánnénak, Fritz Gábornak lelkiismeretes munkáját a kísérleti preparátumok elkészítésében, a kísérletek lebonyolításában, Botta Dénes fotósnak pedig a dokumentációban nyújtott segítségét.

71

Köszönetem

szeretném

kifejezni

Cardiovascularis

Centrumban

dolgozó

munkatársaimnak, Dr. Becker Dávidnak, Dr. Fülöp Gábornak, Dr. Molnár Leventének, Dr. Apor Astridnak, Dr. Szabó Györgynek, akik a hatalmas betegforgalom ellenére munkámat a dolgozat elkészítésének idejére átvették. Köszönöm továbbá Lukács Istvánné és Sarusi Melinda áldozatos segítségét. Végül, de nem utolsó sorban köszönöm feleségem, Anikó, valamint szüleim szeretetét, türelmét, megértését, az általuk megteremtett biztos hátteret, hogy munkámat nyugodt légkörben tudtam végezni. Köszönet illeti kisfiamat, Botondot, hogy éjjelente nyugodt alvásával lehetővé tette a dolgozat készítését.

72

9. Irodalomjegyzék 1.

Amano J, Suzuki A, Sunamori M, Shichri M, Marumo F: Atrial natriuretic peptide in the pericardial fluid of patients with heart disease. Clin Sci, 1993; 85: 165-168.

2.

Andrews P, Papadakis N, Gavras H: Reversal of experimental acute cerebral vasospasm by angiotensin converting enzyme inhibition. Stroke, 1982; 13: 480-483.

3.

Andries LJ, Brutsaert DL, Sys SU: Nonuniformity of endothelial constitutive nitric oxide synthase distribution in cardiac endothelium. Circ Res, 1998; 82:195-203.

4.

Arai H, Hori S, Aramori I, Ohkubo H, Nakanishi S: Cloning and expression of a cDNA encoding an endothelin receptor. Nature, 1990; 348: 730-732.

5.

Araki H, Takenaka F: An increase of cathepsin D activity in cardiac lymph and pericardial fluid induced by experimental myocardial ischaemia in the dog. Life Sci Oxford, 1975; 17: 613-618.

6.

Aviado DM, Juhász-Nagy A: Alpha-adrenoreceptors in ischaemic canine heart blocked by phentolamine. Adv Physiol Sci, 1981; 27: 245-260.

7.

Bacchus AN, Ely SW, Knabb RM, Rubio R, Berne RM: Adenosine and coronary blood flow in conscious dogs during normal physiological stimuli. Am J Physiol 1982; 243: H628-H633.

8.

Bardenheuer H, Schrader HJ: Supply-to-demand ratio for oxygen determines formation of adenosine by the heart. Am J Physiol, 1986; 250: H173-H180.

9.

Bardenheuer HJ, Fabry A, Hofling B, Peter K: Adenosine: a sensitive marker of myocardial ischaemia in man. Cardiovasc Res, 1994; 28(5): 656662.

10.

Belaredinelli L, Shryock J, Song Y, Wang D, Srinivas M: Ionic basis of the electrophysiological actions of adenosine on cardiomyocytes. FASEB J, 1995; 9: 359-365.

73

11.

Belardinelli L, Shryock JC, Snowdy S, Zhang Y, Monopoli A, Lozza G, Ongini E, Olsson RA, Dennis DM: The A2A adenosine receptors mediates coronary vasodilation. J Pharmacol Exp Ther, 1998; 284: 1066-1073.

12.

Van Belle H: Nucleoside transport inhibition: a therapeutic approach to cardioprotection via adenosine? Cardiovasc Res, 1993; 27:68-76.

13.

Berne RM: Cardiac nucleotides in hypoxia: possible role in regulation of coronary blood flow. Am J Physiol, 1963; 204: 317-322.

14.

Berne RM: The role of adenosine in the regulation of coronary blood flow. Circ Res 1980; 47: 807-813.

15.

Bernstein RD, Ochoa FY, Xu X, Forfia P, Shen W, Thompson CI, Hintze TH: Function and production of nitric oxide in the coronary circulation of the conscious dog during excercise. Circ Res 1996; 840-848.

16.

Berridge MJ: Inositol triphosphate and calcium signalling. Nature, 1993; 361: 315-325.

17.

Boulanger C, Luscher TF: Release of endothelin from the porcine aorta. Inhibition by endothelium derived nitric oxide. J Clin Invest 1990; 85: 587590.

18.

Bruns RF: Adenosine receptors. Roles and pharmacology. Ann NY Acad Sci, 1990; 603: 211-226.

19.

Buga GM, Gold ME, Fukuto JM, Ignarro LJ: Shear stress induced release of nitric oxide from endothelial cells grown on beads. Hypertension, 1991; 17: 187-193.

20.

Canty JM, Schwartz JS: Nitric oxide mediates flow-dependent epicardial coronary vasodilatation to changes in pulse frequency but not mean flow in conscious dogs. Circulation, 1994; 89: 375-384.

21.

Carr CS, Hill RJ, Masamune H, Kennedy SP, Knight DR, Tracey WR, Yellon DM: Evidence for a role both the adenosine A1 and A3 receptors in protection of isolated human atrial muscle against simulated ischaemia. Cardiovasc Res, 1997; 36: 52-59.

22.

Chu A, Chambers De, Lin CC, Kuehl WD, Cobb FR: Nitric oxide modulates epicardial coronary vasomotor tone in awake dogs. Am J Physiol, 1990; 258: H1250-H1254.

74

23.

Cronstein BN, Levin RI, Philips M, Hirschhorn R, Abramson SB, Weissmann G: Neutrophil adherence to endothelium is enhanced via adenosine A1 receptors and inhibited via adenosine A2 receptors. J Immunol, 1992; 148: 2201-2206.

24.

Deussen

A,

Lloyd

HGE,

Schrader

J:

Contribution

of

S-

adenosylhomocysteine to cardiac adenosine formation. J Mol Cell Cardiol, 1989; 21: 773-782. 25.

Deylani JA, Van Wylen DGL: Endocardial and epicardial interstitial purines and lactate during graded ischemia. Am J Physiol, 1994, 266: H1019-H1026.

26.

Dobson JG, Fenton RA: Adenosine A2 receptor function in rat ventricular myocytes. Cardiovasc Res, 1997; 34: 337-347.

27.

Dorheim TA, Wang T, Robert M, Mentzer JR, David GL, van Wylen DGL: Interstitial purine metabolites during regional myocardial ischemia. J Surg Res, 1990; 48: 491-497.

28.

Driver AG, Kukoly CA, Spence PA, Chitwood WR Jr, Mustafa SJ: Pericardial fluid adenosine in ischemic and valvular heart disease. Chest, 1995; 107: 346-351.

29.

Drury AN, Szent-Györgyi A: The phyiological activity of adenine compounds with especial reference to their action on the mammalian heart. J Physiol, 1929; 68:213-237.

30.

Duncker DJ, Bache RJ: Inhibition of nitric oxide production aggravates myocardial hypoperfusion during excercise in the presence of a coronary artery stenosis. Circ Res, 1994; 74: 629-640.

31.

Duru F, Barton M, Luscher TF, Candinas R: Endothelin and cardiac arrhythmias: do endothelin antagonists have a therapeutic potential as antiarrhythmic drugs? Cardiovasc Res, 2001; 49: 272-280.

32.

Dusting GJ, Nolan RD, Woodman OL, Martin TJ: Prostacyclin produced by the pericardium and its influence on coronary vascular tone. Am J Cardiol, 1983; 52: 28A-35A.

33.

Edlund A, Berglund B, van Dorne D, Kaijser L, Nowak J, Patrono C, Sollevi A, Wennmalm A: Coronary flow regulation in patients with

75

ischemic heart disease: release of purines and prostacyclin and the effect of inhibitors of prostaglandin formation. Circulation, 1985; 71(6): 1113-1120. 34.

Eid H, de Bold ML, Chen JH, de Bold AJ: Epicardial mesothelial cells synthesize and release endothelin. J Cardiovasc Pharmacol, 1994; 24: 715720.

35.

Embrey RP, Brooks LA, Dellsperger KC: Mechanism of coronary microvascular responses to metabolic stimultion. Cardiovasc Res, 1997; 35: 148-157.

36.

Emori T, Hirata Y, Ohta K, Shichiri M Marumo F: Secretory mechanism of immunoreactive endothelin in cultured bovine endothelial cells. Biochem Biophys Res Commun, 1989; 159: 1435-1440.

37.

Endothelin Munkaközösség: Endothelin-1 kórtani hatásai a szíven: intenzív koszorúér-szűkület és ritmusképzési zavar. Orv Hetil, 1999; 140: 13951401.

38.

Fazekas L, Szabó T, Barát E, Huszár É, Kékesi V, Juhász-Nagy A: Compensation of endothelin-1 induced coronary vasoconstriction. J Cardiovasc Pharmacol, 1998; 31: S106-S108.

39.

Fazekas L, Horkay F, Kékesi V, Huszár É, Barát E, Fazekas R, Szabó T, Juhász-Nagy A, Naszlady A: Enhanced accumulation of pericardial fluid adenosine and inosine in patients with coronary artery disease. Life Sci, 1999; 65: 1005-1012.

40.

Fazekas L, Kékesi V, Soós P, Barát E, Huszár É, Juhász-Nagy A: Coronary metabolic adaptation restricted by endothelin in the dog. Acta Physiol Hung, 2001; 88: 35-46.

41.

Feldman MD, Ayers CR, Lehman MR, Taylor HE, Gordon VL, Sabia PJ, Ras D, Skalak TC, Linden J: Improved detection of ischemia-induced increases in coronary sinus adenosine in patients with coronary artery disease. Clin Chem, 1992; 38: 256-262.

42.

Fineman JR, Heymann MA, Soifer SJ: N-nitro-L-Arginin attenuates endothelium dependent pulmonary vasodilatation lambs. Am J Physiol, 1991; 29: H1299-H1306.

76

43.

Frick GP, Lowenstein JM: Studies of 5’ nucleotidase in perfused rat heart including measurements of the enzyme in perfused skeletal mucle and liver. J Biol Chem, 1976; 251(20): 6372-6378.

44.

Fujita M, Ikemoto M, Kishishita M, Otani H, Nohara R, Tanaka T, Tamaki S, Yamazato A, Sasayama S: Elevated basic fibroblast growth factor in pericardial fluid of patients with unstable angina. Circulation, 1996; 94: 610-613.

45.

Funaya H, Kitakaze M, Node K, Minamino T, Komamura K, Hori M: Plasma adenosine levels increase in patients with chronic heart failure. Circulation 1997; 95:1363-1365.

46.

Furchgott RF, Zawadski JV: The obligatory role of the endothelial cells in the relaxation of arterial smooth muscle by acetylcholine. Nature 1980; 288: 373-76.

47.

Gál J, Riedel B, Rőth E, Bogár L, Tekeres M, Royston D.: A fruktóz-1,6difoszfát (FDF) hatása a szív purin és pirimidin katabolizmusára. Orvosi Hetilap 2000; 141. (37): 2021-2025.

48.

Gardiner SM, Compton AM, Kemp PA, Bennett M: Regional and cardiac hemodynamic effects of (G)-nitro-L-arginine methyl ester in conscious dogs. Br J Pharmacol, 1990; 101: 625-631.

49.

Gellér L, Merkely B, Horkay F, Szokodi I, Juhász-Nagy A, Tóth M: Electrophysiological effects of intrapericardial infusion of endothelin-1. PACE 1998; 21: 151-156.

50.

Gibson AT, Segal MB: A study of the composition of pericardial fluid, with special reference to the probable mechanism of fluid formation. J Physiol, 1978; 277: 367-377.

51.

Gidday JM, Hill HE, Rubio R, Berne RM: Estimates of left ventricular interstitial fluid adenosine during catecholamine stimulation. Am J Physiol, 1988, 254: H207-H216.

52.

Goldstein S, de Jong W: Purine nucleoside efflux during myocardial ischemia in the pig. Basic Res Cardiol, 1974; 69: 361-370.

77

53.

Gorman M, Ning WXH, He MX, Portman MA, Sparks HV: Adenosine release and high energy phosphates in intact dog hearts during norepinephrine infusion. Circ Res, 1992; 70: 1146-1151.

54.

Goto K, Kasuya Y, Matsuki N, Takuwa Y, Kurihara H, Ishikawa T, Kimura S, Yanagisawa M, Masaki T: Endothelin activates the dihydropyridinesensitive, voltage dependent Ca2+ channel in vascular smooth muscle. Proc Natl Acad Sci USA, 1989; 86: 3915-3918.

55.

Gray GA: Generation of endothelin. In: Gray GA, Webb DJ (eds): Molecular biology and pharmacology of the endothelins. Austin: RG Landes; 1995; pp 13-32.

56.

Gross JG, Fryer MR: Sarcolemmal versus mitochondrial ATP-sensitive K+ channels and myocardial preconditioning. Circ Res, 1999; 84: 973-979.

57.

Hamm CW, Kupper W, Bredehorst R, Hilz H, Bleifeld W: Quantitation of coronary

venous

adenosine

in

patients:

limitations

evaluated

by

radioimmunoassay. Cardiovasc Res, 1988; 22(4): 236-243. 58.

Hanley F, Messina LM, Baer RW, Uhlig PN, Hoffmann JIE: Direct measurement of left ventricular interstitial adenosine. Am J Physiol, 1983; 245: H327-H335.

59.

Haynes WG, Noon PJ, Walker BR, Webb DJ: Inhibition of nitric oxide synthesis increases blood pressure in healthy humans. J Hypertens, 1993; 11:1375-1380.

60.

Haynes WG, Webb DJ: Endothelin as a regulator of cardiovascular function in health and disease. J Hypertension, 1998; 16:1081-1098.

61.

Heller LJ, Mohrman DE: Estimates of interstitial adenosine from the surface exudates of isolated rat hearts. J Mol Cell Cardiol, 1988; 20: 509523.

62.

Hickey KA, Rubanyi GM, Paul RJ, Highsmith RF: Characterization of a coronary vasoconstrictor produced by cultured vascular endothelial cells. Am J Physiol, 1985; 248: C550-556.

63.

Holtz JP: The normal pericardium. Am J Cardiol, 1970; 26: 455-465.

64.

Hori S, Kyotani S, Inoue S, Fukuda K, Ohnishi Y, Kusuhara M, Aikawa N, Yamaguchi K, Nakamura Y, Handa S: Subepicardial microischemia

78

formation induced by epicardial application of endothelin-1. J Cardiovasc Pharmacol, 1991; 17 (Suppl 7): S300-S301. 65.

Horkay F, Laine M, Leppäluoto J, Vuolteenaho O, Ruskoaho H, JuhászNagy A, Tóth M: High atrial natriuretic peptide levels in pericardial fluid of cardiac patients. In: Haunso S, Kjeldsen K, (eds.) XV. Eur. Section Meeting of Internat Soc Heart Research, International Proceedings Division, Monduzzi Editore, Rome, 1994; 437-441.

66.

Horkay F, Laine M, Szokodi I, Leppaluoto J, Vuolteenaho O, Ruskoaho H, Juhász-Nagy A, Tóth M: Human pericardial fluid contains the highest amount of endothelin-1 of all mammalian biologic fluids thus far tested. J Cardiovasc Pharmacol, 1995; 26: S502-S504.

67.

Horkay F, Szokodi I, Merkely B, Solti F, Gellér L, Kiss P, Selmeci L, Horváth I, Kékesi V, Juhász-Nagy A, Tóth M: Potential pathophysiologic role of endothelin-1 in canine pericardial fluid. J Cardiovasc Pharmacol, 1998; 31: S401-S402.

68.

Horkay F, Szokodi I, Selmeci L, Merkely B, Kékesi V, Vecsey T, Vuolteenaho O, Ruskoaho H, Juhász-Nagy A, Tóth M: Presence of immunoreactive endothelin-1 and atrial natriuretic peptide in human pericardial fluid. Life Sci, 1998; 62: 267-274.

69.

Huszár É, Barát E, Kollai M: Isocratic high-performance liquid chromatographic determination of plasma adenosine. Chromatographia, 1996; 42: 318-322.

70.

Hutchin P, Nino HV, Suberman R, Hills C: Electrolyte and acid-base composition of pericardial fluid in man. Archs Surg Chicago, 1971; 102: 28-30.

71.

Igarashi Y, Aizawa Y, Tamura M, Ebe K, Yamaguchi T, Shibata A: Vasoconstrictor effect of endothelin on the canine coronary artery: Is a novel endogenous peptide involved in regulating myocardial blood flow and coronary spasm? Am Heart J, 1989; 118: 674-678.

72.

Ikegawa R Matsamura Y Tsukahara Y, Takaoka M, Morimoto S: Phosporamidon inhibits the generation of endothelin from exogenously

79

applied big endothelin -1 in cultured vascular endothelial cells and smooth muscle cells. FEBS Lett, 1990; 260-272. 73.

Imai S, Nakazawa M, Imai H, Jin H: 5’-nucleotidase inhibitors and the myocardial reactive hyperemia and adenosine content. In: Gerlach E, Becker BF (eds): Topics and perspectives in adenosine research. Springer, Berlin Heidelberg New York, 1987; p 416

74.

Imai S, Chin WP, Jin H, Nakazawa M: Production of AMP and adenosine in the intersticial fluid compartment of the isolated perfused normoxic guinea pig heart. Eur J Physiol (Pflugers Arch), 1989; 414: 443-449.

75.

Jennings RB, Steenbergen C: Nucleotide metabolism and cellular damage in myocardial ischaemia. Annu Rev Physiol, 1985; 47:727-749.

76.

John RM, Taggart PI, Sutton PM, Costa DC, Ell PJ, Swanton H: Endocardial monophasic action potential recordings for the detection of myocardial ischemia in man: a study using atrial pacing stress and myocardial perfusion scintigraphy. Am Heart J. 1991; 122: 1599-609.

77.

Jones CE, Hurst TW, Randall JR: Effect of amionophylline on coronary functional hyperaemia and myocardial adenosine. Am J Physiol, 1982; 243: H480-H487.

78.

Jones CJH, Kuo L, Davis MJ, Chilian Wm: Regulation of coronary blood flow: coordination of heterogenous control mechanisms in vascular microdomains: Cardiovasc Res, 1995; 29: 585-596.

79.

De Jong JW, De Jonge R, Keijzer E, Bradamante S: The role of adenosine in preconditioning. Pharmacol Ther, 2000; 87: 141-149.

80.

Juhász-Nagy A, Papp L: Are coronary vasodilator effects of inosine and adenosine independent of each other? J Cardiovasc Pharmacol, 1982; 4: 330-33l.

81.

Juhász-Nagy A, Kékesi V: Interactions between effects of adenosine and inosine in the coronary circulation: a new hypothesis of metabolic autoregulation. In: Tardos L, Rabloczky Gy (eds.): Pharmacology of the Vascular System. Akadémiai Kiadó, Budapest 1985; Vol. 1. 253-262.

80

82.

Juhász-Nagy A, Kékesi V, Fazekas L, Merkely B, Tóth M: Uneven flow distribution in the heart induced by endothelin. Adv Exp Med Biol, 1999; 471: 247-256.

83.

Kelly JJ, Whitworth JA: Endothelin-1 as a mediator in cardiovascular disease. Clin Exp Pharmacol Physiol, 1999; 26: 158-161.

84.

Klemola R, Huttunen P, Laine M, Weckstrom M, Hirvonen J: Catecholamines in pericardial fluid of normotensive, spontaneously hypertensive and reserpine-treated rats. Acta Physiol Scand, 1999; 165: 293-297.

85.

Kékesi V: A hypothesis of metabolic adaptation in the coronaries. Modulation by inosine of the adenine nucleoside-induced vascular response. In Szabó Z: (Ed): Current Problems of Cardiovascular Surgery. Academic Press, Budapest 1986; 99-120.

86.

Kékesi V, Köngeter T, Tóth M, Juhász-Nagy A: Angiotensin II-induced coronary and myocardial actions in the normal and regionally ischaemic heart. J Mol Cell Cardiol, 1991; S23: S19.

87.

Kékesi V, Tóth M, Dóbi I, Tóth P, Kolossváry E, Juhász-Nagy A: Comparison of endothelin-induced coronary responses in normal and regionally ischemic hearts. J Vasc Res, 1992; 29: S148-S149.

88.

Kimura S, Kasuya Y, Sawamura T, Shinmi O, Sugita Y, Yanagishawa M, Goto K, Masaki T: Structure-activity relationships of endothelin: importance of C terminal moiety. Biochem Biophys Res Commun, 1988; 156:1182-1186.

89.

Kirsch GE, Codina J, Birmbauer L, Brown AM: Coupling of ATP sensitive K+ channels to A1 receptors by G proteins in rat ventricular myocytes. Am J Physiol, 1990; 259: H820-826.

90.

Kiss O, Geller L, Merkely B, Szabo T, Raschack M, Seres L, Zima E, Juhasz-Nagy A, Horkay F: Endothelin-A-receptor antagonist LU 135.252 inhibits the formation of ventricular arrhythmias caused by intrapericardial infusion of endothelin-1. J Cardiovasc Pharmacol. 2000 Nov;36(5 Suppl 1):S317-9.

81

91.

Kitakaze M, Hori M, Kamada T. Role of adenosine and its interaction with alpha adrenoceptor activity in ischaemic and reperfusion injury of the myocardium. Cardiovasc Res, 1993; 27(1): 18-27.

92.

Kitakaze M, Node K, Minamino T, Kosaka H, Shinozaki Y, Mori H, Inoue M, Hori M, Kamada T: Role of nitric oxide in regulation of coronary blood flow during myocardial ischemia in dogs. J Am Coll Cardiol, 1996; 27:1804-1812.

93.

Kinnunen P, Piuhola J, Ruskoaho H, Szokodi I: AM reverses pressor response to ET-1 independently of NO in rat coronary circulation. Am J Phys, 2001; 281: H1178-H1183.

94.

Knabb RM, Ely SW, Bacchus AN, Rubio R, Berne RM: Consistent parallel relationships among myocardial oxygen consumption, coronary blood flow, and pericardial infusate adenosine concentration with various interventions and ß-blockade in the dog. Circ Res, 1983; 53: 33-41.

95.

Knabb RM, Gidday JM, Ely SW, Rubio R, Berne RM: Effects of dipyridamole on myocardial adenosine and active hyperemia. Am J Physiol, 1984; 247: H804-810.

96.

Kodama M, Kanaide H, Abe S, Hirano K, Kai H, Nakamura M: Endothelin iduced Ca-independent contraction of the porcine coronary artery. Biochem Biophys Res Comm, 1989; 160:1302-1308.

97.

Koller A, Sun D, Huang A, Kaley G: Corelease of nitric oxide and prostaglandins mediates flow dependent dilation of rat gracilis muscle arteries. Am J Physiol, 1994; 267: H326-H332.

98.

Koller A, Kaley G: Shear stress dependent regulation of vascular resistance in health and disease: role of endothelium. Endothelium, 1996; 4: 247-272.

99.

Koller A, Bagi Zs: On the role of mechanosensitive mechanisms eliciting reactive hyperaemia. Am J Physiol (Heart Circ Physiol), 2002; 283: H2250H2259.

100.

Kroll K, Stepp DW: Adenosine kinetics in canine coronary circulation. Am J Physiol, 1996; 270: H1469-H1483.

82

101.

Kuo L, Davis MJ, Chilian WM: Endothelium-dependent, flow induced dilation of isolated coronary arterioles. Am J Physiol. (Heart Circ Physiol), 1990; 259: H1063-H1070.

102.

Kuo L, Davis MJ, Chilian WM: Endothelial modulation of arteriolar tone. News Physiol Sci, 1992; 7: 5-10.

103.

Kurachi Y, Nakajima T, Sugimoto T: On the mechanism of activation of muscarinic K+ channels by adenosine in isolated atrial cells: involvement of GTP-binding proteins. Pfluegers Arch, 1986; 407: 264-274.

104.

Kusachi S, Olsson RA: Pericardial superfusion to measure cardiac intersticial adenosine concentration. Am J Physiol, 1983; 244: H458-H461.

105.

Lamontagne D, Pohl U, Busse R: Mechanical deformation of vessel wall and shear stress determine the basal release of endothelium derived relaxing factor in the intact rabbit coronary vascular bed. Circ Res, 1992; 70: 123130.

106.

Lasley RD, Rhee JW, Van Whylen DG, Mentzer RM Jr: Adenosine A1 receptor mediated protection of the globally ischemic isolated rat heart. J Mol Cell Cardiol, 1990; 22: 39-47.

107.

Lefroy DC, Crake T, Uren NG, Davis GJ, Maseri A: Effect of inhibition of nitric oxide synthesis on epicardial coronary artery caliber and coronary blood flow in humans. Circulation, 1993; 88: 43-54.

108.

Lerman A, Hildebrand FL, Aarhus LL, Burnett JC: Endothelin has biological action in pathophysiological concentrations. Circulation, 1991; 83:1808-1814.

109.

Lermann BB, Belardinelli L: Cardiac electrophysiology effects of adenosine. Basic and Clinical aspects. Circulation, 1991; 83:1499-1509.

110.

Linden J, Tucker AL, Robeva AS, Graber SG, Munshi R: Properties of recombinant adenosine receptors. Drug Dev Res, 1993; 28:232-236.

111.

Lloyd HG, Schrader J: Adenosine metabolism in the guinea pig heart: the role of cytosolic S-adenosyl-L-homocysteine hydrolase, 5’-nucleotidase adenosine kinase. Eur Heart J, 1993, 14: 27-33.

112.

Lüscher TF, Rubanyi GM: Endothelium as a regulator of vascular tone and growth. Circulation, 1993; 87(Suppl V): V1-V87.

83

113.

Maekawa K, Saito D, Obayashi N, Uchida S, Haraoka S: Role of endothelium derived nitric oxide and adenosine in functional myocardial hyperaemia. Am J Physiol, 1994; 267: H166-H173.

114.

Mallat Z, Philip I, Lebret M, Chatel D, Maclouf J, Tedgui A: Elevated levels of 8-iso-prostaglandin F2alpha in pericardial fluid of patients with heart failure: a potential role for in vivo oxidant stress in ventricular dilatation and progression to heart failure. Circularion, 1998; 97: 15361539.

115.

Manfredi JP, Sparks HV Jr: Adenosine1s role in coronary vasodilation induced by atrial pacing and norepinephrine. Am J Physiol, 1982; H536H545.

116.

Masaki T, Yanagisawa M, Goto K: Physiology and pharmacology of endothelins. Med Res Rev, 1992; 12: 391-421.

117.

Matsunaga T, Okumura K, Tsumoda R, Tayama S, Tabuchi T, Yasue H: Role of adenosine in regulation of coronary flow in dogs with inhibited synthesis of endothelium derived nitric oxide. Am J Physiol, 1996; 270: H427-H434.

118.

Maurer FW, Warren MF, Drinker CK: The composition of mammalian pericardial and peritoneal fluids. Am J Physiol, 1940; 129; 635-644.

119.

McKenzie JE, McCoy FP, Bockman EL: Myocardial adenosine and coronary resistance during increased cardiac performance. Am J Physiol, 1980; 239: H509-H515.

120.

McKenzie JE, Steffen RP, Haady FJ: Relationships between adenosine and coronary resistance in conscious excercising dogs. Am J Physiol, 1982; 242: H24-H29.

121.

Merkely B, Lang V, Gellér L, Ströbel J, Kiss O, Juhász-Nagy A, Schaldach M: Simultaneous recordings of the monophasic action potential with silverchloride and Ir-coated electrodes. PACE, 1998; 21: 231-234.

122.

Merkely B, Gellér L, Tóth M, Kiss O, Kékesi V, Solti F, Vecsey T, Horkay F, Tenczer J, Juhász-Nagy A: Mechanism of endothelin-induced malignant ventricular arrhythmias in dogs. J Cardiovasc Pharmacol, 1998; 31: 437439.

84

123.

Merkely B, Kiss O, Vágó H, Zima E, Szabó T, Gellér L: Arrhythmogenic action of endothelin-1. Cardiovasc Res, 2000; 48: 357-358.

124.

Miller AJ, Pick R, Johnson PJ: The production of acute pericardial effusion. The effects of various degrees of interference with the venous blood and lymph drainage of the heart muscle in the dog. Am J Cardiol, 1971; 28: 463-466

125.

Miller AJ: Lymphatics of the heart. Raven Press New York, 1982

126.

Miller WE, Belardinelli L, Bacchus A, Foley DH, Rubio R, Berne RM: Canine myocardial adenosine and lactate production, oxygen consumption and coronary blood flow during stellate ganglia stimulation. Circ Res, 1979; 45: 708-718.

127.

Moncada S, Grygewski R, Bunting S, Vane JR: An enzyme isolated from arteries transforms prostaglandin endoperoxides to an unstable substance that inhibits platelet aggregation. Nature, 1976; 263: 663-665.

128.

Moncada

S,

Palmer

RMJ,

Higgs

EA:

Nitric

oxide.

Physiology,

pathophysiology and pharmacology. Pharmacol Rev, 1991; 43:109-142. 129.

Moncada S, Higgs A: The L-Arginine-nitric-oxide pathway. N Engl J Med, 1993; 329(27): 2002-2012.

130.

Mortensen LH, Fink GD: Hemodynamic effect of human and rat endothelin administration into conscious rats. Am J Physiol, 1990: H362-H368

131.

Moser GH., Schrader J, Deussen A: Turnover of adenosine in plasma of human and dog blood. Am J Physiol, 1989; 256: C799-C806.

132.

Muller JM, Davis MJ, Chilian WM: Integrated regulation of pressure and flow in the coronary microcirculation. Cardiovasc. Res, 1996; 32: 668-678.

133.

Nagy A, Entz L Jr, Barát E, Juhász-Nagy A, Kékesi V: Comparison of cardiovascular

effects

and

elimination

of

adenosine

applied

intrapericardially and intravenously in anaesthetised dogs. Eur Surg Res, 2005; 37 (Suppl1): p112. 134.

Nees S, Herzog V, Becker BF, Bock M, Des Rosiers C, Gerlach E: The coronary endothelium: A highly active metabolic barrier for adenosine. Basic Res Cardiol, 1985; 80: 515-529.

85

135.

Newby AC: Adenosine and the concept of „retaliatory metabolites”. Trends Biochem Sci, 1984; 9: 42-44.

136.

Nishikwa Y, Ogawa S: Importance of nitric oxide in the coronary artery at rest and during pacing in humans. J Am Coll Cardiol, 1997; 29: 85-92.

137.

De Nucci G, Thomas R, D’Orleans-Juste P, Antunes E, Walder C, Warner TD, Vane JR: Pressor effects of circulating endothelin are limited by its removal in the pulmonary circulation and by the release of prostacyclin and endothelium derived relaxing factor. Proc Natl Acad Sci USA, 1988; 85:9797-9800.

138. Obata T: Adenosine production and its interaction with protection of ischemic and reperfusion injury of the myocardium. Life Sci, 2002; 71(18): 2083-2103. 139.

Olah ME, Stiles GL: Adenosine receptors. Annu Rev Physiol. 1992; 54: 211-225.

140.

Olsson RA: Changes in content of purine nucleoside in canine myocardium during coronary occlusion. Circ Res, 1970; 26: 301-306.

141.

Olsson RA, Saito D, Steinhart CR: Compartmentalization of the adenosine pool of dog and rat hearts. Circ Res, 1982, 50: 617-626.

142.

Palmer RM, Ferrige AG, Moncada S: Nitric oxide release account for the biological activity of endothelium derived relaxing factor. Nature, 1987; 327: 524-526.

143.

Parent R, Hamdad N, Ming Z Lavalle M: Contrasting effects of nitric oxide formation on resistance and conductance coronary vessels in conscious dogs. Circ Res, 1996; 31: 555-567.

144.

Parett R, Al-Obaidi M, Lavallae M: Nitric oxide formation contributes to Badrenergic dilation of resistance coronary vessels in conscious dogs. Circ Res, 1993; 73: 241-251.

145.

Parker JC, Jones CE, Thomas JX: Effect of ischemia and infarction on regional content of adenine nucleotides and derivatives in canine left ventricle. Cardiology, 1976; 61: 279-288.

146.

Pelc LR, Gross GJ, Warltier DC: Mechanism of coronary vasodilation produced by bradykinin. Circulation, 1991; 83: 2048-2056.

86

147.

Puybasset L, Bea ML, Ghaleh B, Giudicelli JF, Berdeaux A: Coronary and systemic hemodynamic effect of sustained inhibition of nitric oxide synthesis in conscious dogs. Evidence for cross talk between nitric oxide and cyclooxygenase in coronary vessels. Circ Res, 1996;79: 343-357.

148.

Quyyumi AA, Dakak N, Andrews NP, Gilligan DM, Panza JA, Cannom ROI: Contribution of nitric oxide to metabolic coronary vasodilation in the human heart. Circulation, 1995; 92: 320-326.

149.

Reshink TJ, Hahn AW, Scott-Burden T, Powell J, Weber E, Buhler FR: Inducible endothelin mRNA expression and peptide secretion in cultured human vascular smooth muscle cells. Biochem Biophys Res Comm, 1990; 168: 1303-1310.

150.

Reshink

TJ,

Scott-Burden

T,

Buhler

FR:

Endothelin

stimulates

phospholipase C in cultured vascular smooth muscle cells. Biochem Biophys Res Comm, 1990; 157: 1360-1368. 151.

Rubanyi

GM,

Polokoff

MA:

Endothelins:

molecular

biology,

pharmacology, physiology and pathophysiology. Pharmacol Rev, 1994; 46: 325-415. 152.

Rubio R, Berne Rm, Katori M: Release of adenosine in reactive hyperemia of the dog heart. Am J Physiol, 1969; 216: 56-62.

153.

Saijonmaa O, Ristimaki A, Fyhrquist F: Artrial natriuretic peptide, nitroglycerine and nitroprusside reduce basal and stimulated endothelin production in cultured endothelial cells. Biochem Biophys Res Commun, 1990; 173: 514-520.

154.

Saito D, Nixon DG, Vomacka RB, Olsson RA: Relationship of cardiac oxygen usage, adenosine content, and coronary resistance in dogs. Circ Res, 1980; 47: 875-882.

155.

Sakurai T, Yanagisawa M, Takuwa Y, Miyazaki H, Goto K, Masaki T: Cloning and expression of a cDNA encoding a non-isopeptide-selective subtype of the endothelin receptor. Nature, 1990; 348: 732-735.

156.

Schrader J: Adenosine. A homeostatic metabolite in cardiac energy metabolism. Circulation, 1990; 81: 389-391.

87

157.

Schini VB, Hendrickson H, hublein DM, Burnett JC Jr, Vanhouette PM: Thrombin enhances the release of endothelin from cultured porcine aortic endothelial cells. Eur J Pharmacol, 1989; 165: 533-534.

158.

Schütz W, Schrader J, Gerlach E: Different sites of adenosine formation in the heart. Am J Physiol, 1981; 240:H963-H970.

159.

Selmeci L, Antal M, Horkay F, Merkely B, Szokodi I, Bíró L, Székely M, Jobbágy J, Szépvölgyi J, Tóth M: Enhanced accumulation of pericardial fluid ferritin in patients with coronary artery disease. Coron Art Dis, 2000; 11: 53-56.

160.

Shen W, Lundborg M, Wang J, Stewart JM, Xu X, Ochoa M, Hintze TH: Role of EDRF in the regulation of regional blood flow and vascular resistance at rest and during excercise in conscious dogs. J Appl Physiol, 1994; 77: 165-172.

161.

Shen WK, Kurachi Y: Mechanisms of adenosine-mediated actions on cellular and clinical cardiac electrophysiology. Mayo Clin Proc, 1995; 70: 274-291.

162.

Shiba R, Yanagishava M, Miyauchi T, Ishii Y, Kimura S, Uchiyama Y, Masaki T, Goto K: Elimintion of intravenously injected endothelin 1 from the circulation of the rat. J Cardiovasc. Pharmacol, 1989; 13(Suppl 5): S98S101.

163.

Shikama N, Terano T, Hirai A: A case of rheumatoid pericarditis with high concentrations of interleukin-6 in pericardial fluid. Heart, 2000; 83: 711712.

164.

Shryock JC, Belardinelli L: Adenosine and adenosine receptors in the cardiovascular system: Biochemistry, physiology and pharmacology. Am J Cardiol, 1997; 79(12A): 2-10.

165.

Sparks HV, Bardenheuer H: Regulation of adenosine formation by the heart. Circ Res, 1986; 58: 193-201.

166.

Stoclet JC, Troncy E, Muller B, Brua C, Kleschyov AL: Molecular mechanisms underlying the role of nitric oxide in the cardiovascular system. Expert Opin Invet Drugs, 1998; 7: 1769-1779.

88

167.

Suzuki S, Kajikuri J, Suzuki A, Itoh T: Effects of endothelin-1 on endothelial cells in the porcine coronary artery. Circ Res, 1991; 69: 13611368.

168.

Suzuki T, Kumazaki T, Mitsui Y: Endothelin-1 is produced and secreted by neonatal rat cardiac myocytes in vitro: Biochem Biophys Res Comm, 1993; 191: 823-830.

169.

Szabó T, Gellér L, Merkely B, Selmeci L, Juhász-Nagy S, Solti F: Investigating the double nature of endothelin: ischaemic or direct arrhythmogenic effect. Life Sci, 2000; 66: 2527-2541.

170.

Szentiványi M, Magyar Zs, Juhász-Nagy S: The physiological role of the epicardium. Acta Physiol Hung, 1973; 44: 403-404.

171.

Szentmiklósi AJ, Németh M, Cseppentő A, Szegi J, Papp JG, Szekeres L: Potentiation of the myocardial actions of adenosine in the presence of coformycin, a specific inhibitor of adenosine deaminase. Arch Int Pharmacodyn Ther, 1982; 256: 236-252.

172.

Szentmiklósi AJ, Németh M, Cseppentő A, Szegi J, Papp JG, Szekeres L: Effects of hypoxia on the guinea-pig myocardium following inhibition of adenosine deaminase by coformycin. Arch Pharmacodyn Ther, 1984; 269: 287-294.

173.

Szokodi I, Horkay F, Kiss P, Selmeci L, Merkely B, Kékesi V, Vuolteenaho O, Leppaluoto J, Ruskoaho H, Juhász-Nagy A, Tóth M: Characterization and stimuli of production of pericardial fluid atrial natriuretic peptide in dogs. Life Sci, 1997; 61: 1349-1359.

174.

Szokodi I, Horkay F, Kiss P, Selmeci L, Horváth I, Vuolteenaho O, Ruskoaho H, Juhász-Nagy A, Tóth M: Characterization of canine pericardial fluid endothelin-1 levels. J Cardiovasc Pharmacol, 1998; 31: S399-S400.

175.

Szokodi I, Horkay F, Merkely B, Solti F, Geller L, Kiss P, Selmeci L, Kekesi V, Vuolteenaho O, Ruskoaho H, Juhasz-Nagy A, Toth M: Intrapericardial infusion of endothelin-1 induces ventricular arrhythmias in dogs. Cardiovasc Res, 1998; 38: 356-364.

89

176.

Taggart P, Sutton PM, Spear DW, Drake HF, Swanton RH, Emanuel RW: Simultaneous endocardial and epicardial monophasic action potential recordings during brief periods of coronary artery ligation in the dog: influence of adrenaline, beta blockade and alpha blockade. Cardiovasc Res. 1988; 22: 900-9.

177.

Tanaka T, Hasegawa K, Fujita M, Tamaki SI, Yamazato A, Kihara Y, Nohara R, Sasayama S: Marked elevation of brain natriuretic peptide levels in pericardial fluid is closely associated with left ventricular dysfunction. J Am Coll Cardiol, 1998; 31: 399-403.

178.

Tiefenbacher CP: Tetrahydrobiopterin: a critical cofactor for eNOS and a strategy in the treatment of endothelial dysfunction? Am J Physiol (Heart Circ Psysiol), 2001; 280: H2484-2488.

179.

Traverse JH, Wang YL, Du R, Nelson D, Lindstrom P, Archer SL, Gong G, Bache RJ: Coronary nitric oxide production in response to excercise and endothelium –dependent agonists. Circulation, 2000; 101: 2526-2531.

180.

Tune JD, Richmond KN, Gorman MW, Olsson RA, Feigl EO: Adenosine is not responsible for local metabolic control of coronary blood flow in dogs during excercise. Am J Physiol, 2000; 278: H77-H84.

181.

Tune JD, Richmond KN, Gorman MW, Feigl EO: Role of nitic oxide and adenosine in control of coronary blood flow in excercising dogs. Circulation 2000; 101: 2942-2948.

182.

Ursell PC, Mayes M: Anatomic distribution of nitric oxide synthase in the heart. Int J Cardiol, 1995; 50: 217-223.

183.

Vallance P, Leone A, Calver A, Collier J, Moncada S: Accumulation of an endogenous inhibitor of nitric oxid synthesis in chronic renal failure. Lancet, 1992; 173: 572-575.

184.

Verhaar MC, Strachan FE, Newby DE, Cruden NL, Koomans HA, Rabelink TJ, Webb DJ: Endothelin-A receptor antagonist-mediated vasodilatation is attenuated by inhibition of nitric oxide synthesis and by endothelin-B receptor blockade. Circulation, 1998; 97: 752-6.

185.

Vierhapper H, Wagner O, Nowotny P, Waldhaus W: Effect of endothelin-1 in man. Circulation, 1990; 81: 1415-1418.

90

186.

Vijayaraghavan J Scicli AG, Carretero OA, Slaughter C, Moomaw C, Hersh LB:

The

hydrolysis

of

endothelins

by

neutral

endopeptidase

24,11(enkephalinase). J Biol Chem, 1990, 265: 14150-14155. 187.

Yanagisawa M, Kurihara H, Kimura S, Tomobe Y, Kobayashi M, Mitsui Y, Yazaki Y, Goto Katsutoshi K, Masaki T: A novel potent vasoconstrictor peptide produced by vascular endothelial cells. Nature, 1988; 232: 411-415.

188.

Yokokawa K, Kohno M, Yasunari K, Murakawa K, Takeda T: Endothelin 3 regulates endothelin-1 production in cultured human endothelial cells. Hypertension, 1991; 18: 304-315.

189.

Yorikane R, Koike H: The arrhythmogenic action of endothelin in rats. Jpn J Pharmacol 1990; 53: 259-263.

190.

Yoshizumi M, Kurihara H, Sugiyama T, Tasaku F, Yanagisawa M, Masaki T, Yazaki Y: Hemodynamic shear stress stimulates endothelin production in cultured endothelial cells Biochem Biophys Res Commun, 1989; 161: 859864.

191.

Wagner OF, Christ G, Wojta J, Vierhapper H, Parzer S, Nowotny PJ, Schneider B, Waldhausl W, Binder BR: Polar secretion of endothelin-1 by cultured endothelial cells. J Biol Chem, 1992; 267: 1606-1608.

192.

Wang J, Wollin MS, Hintze TH: Chronic excercise enhances endotheliummediated dilation of of epicardial coronary artery in conscious dogs. Circ Res, 1993; 73: 829-838.

193.

Wang T, Mentzer RM, van Wylen DGL: Interstitial adenosine with dipyridamole: effect of adenosine receptor blockade and adenosine deaminase. Am J Physiol, 1992; 263: H552-H558.

194.

Wang T, Sodhi J, Mentzer R. M, Van Wylen DGL: Changes in interstitial adenosine

during

hypoxia:

relationship

to

oxygen

supply/demand

imbalance, and effects of adenosine deaminase. Cardiovas Res, 1994; 28: 1320-1325. 195.

Watkinson WP, Foley DH, Rubio R, Berne RM: Myocardial adenosine formation with increased cardiac performance in the dog. Am J Physiol, 1979; 236: H13-H21.

91

196.

Van Winkle DM, Chien GL, Wolff RA, Soifer BE, Kuzume K, Davis RF: Cardioprotection provided by adenosine receptor activation is abolished by blockade of th KATP channel. Am J Physiol, 1994; 266: H829-H839.

197.

Wolley JS, Wolley G: Effects of neuropeptides, rhutenium red and neuraminidase on chemoreflexes mediated by afferents in the dog epicardium. J Physiol, 1991; 436: 1-13.

198.

Wyatt DA, Edmunds MC, Rubio R, Berne RM, Lasley RD, Mentzer RM Jr: Adenosine stimulates glycolytic flux in isolated perfused rat hearts by A1adenosine receptors. Am J Physiol, 1989; 257: H1952-H1957

199.

Van Wylen DGL, Williams AG, Downey HF: Interstitial purine metabolites and lactate during regional myocardial hypoxia. Cardiovasc Res, 1993; 27: 1498-1503.

200.

Zhao G, Xu X, Ochoa M , Shen W, Hintze TH: Interaction between prostacyclin and nitrix oxide in the reflex control of coronary circulation in conscious dogs. Cardiovasc Res, 1996; 32: 940-948.

92

10. A disszertációban felhasznált közlemények jegyzéke 1. Kékesi V, Zima E, Barát E, Huszár É, Nagy A, Losonczi L, Merkely B, Horkay F, Juhász-Nagy A: Pericardial concentrations of adenosine, inosine and hypoxanthine in an experimental canine model of spastic ischaemia. Clinical Science, 2002; 103: 202-205. IF: 1,941 2. Zima E, Kékesi V, Nagy A, Losonczi L, Toma I, Soós P, Merkely B, Barát E, Huszár É, Merkely B, Horkay F, Juhász-Nagy A: Endothelin–1 induced elevated purine metabolite concentrations – An autoregulatory protection from the pericardium? Clinical Science, 2002; 103: 198-20. IF: 1,941 3. Zima E, Barát E, Huszár É, Nagy A, Losonczi L, Toma I, Soós P, Kékesi V:

Endothelin–1

okozta

intrapericardialis

nukleozid

koncentráció

emelkedés – a szív autoregulációs önvédelmi mechanizmusa a pericardialis tér felől? Cardiologia Hungarica, 2002; 3: 147-153. 4. Zima E, Kékesi V, Nagy A, Barát E, Huszár É, Toma I, Merkely B, JuhászNagy A.: Nitrogen oxide blockade does not aggravate the endothelin-1 induced myocardial ischaemia and release of purine metabolites from the dog heart. Journal of Cardiovasc Pharmacol, 2004; 43: 313-376. IF: 1,576

93

11. Egyéb közlemények jegyzéke 1. Marosi E, Zima E, Kiss O, Szabó T, Gao YC, Horkay F, Gellér L, Merkely B: Investigation of the onset of ventricular tachyarrhythmias in patients treated with implantable cardioverter defibrillator. Progress in Biomedical Research, 1999; 4(3): 336-340. 2. Zima E, Gellér L, Kiss O, Szabó T, Bodor E, Merkely B: Investigating short term heart rate variability in patients with implantable cardioverter defibrillator. Progress in Biomedical Research, 1999; 4(3): 345-348. 3. Merkely B, Kiss O, Zima E: Implantable device as a diagnostic tool. Mediterranean Journal of Pacing and Electrophysiology, 1999; 1: 138-142. 4. Kiss O, Gellér L, Merkely B, Szabó T, Raschack M, Seres L, Zima E, Juhász-Nagy A, Horkay F: Endothelin-A-receptor antagonist LU 135.252 inhibits the formation of ventricular arrhythmias caused by intrapericardial infusion of endothelin-1. Journal of Cardiovascular Pharmacology, 2000; 36: 317-319. IF: 2,396 5. Merkely B, Kiss O, Vágó H, Zima E, Szabó T, Gellér L: Arrhythmogenic action of endothelin-1. Cardiovascular Research, 2000; 48: 357-358. IF: 3,783 6. Merkely B, Vágó H, Zima E, Gellér L: Multichamber pacing in patients with an implantable cardioverter defibrillator. Progress in Biomedical Research, 2001; Vol. 6(1): 17-24. 7. Gellér L, Kiss O, Zima E, Soós P, Szűcs A, Vágó H, Andrássy T, Szabó T: Monophasic action potential recording during ischemia, reperfusion and

94

intracoronary endothelin-1 infusion. Progress in Biomedical Research, 2001; 6(1): 67-70. 8. Merkely B, Zima E, Gellér L, Lang V, Schaldach M: A new detection algorithm for implantable cardioverter defibrillator. Progress in Biomedical Research, 2001; Vol. 6(2): 115-119. 9. Merkely B, Lubiński A, Kiss O, Horkay F, Lewicka-Nowak E, Kempa M, Szabolcs Z, Nyikos Gy, Zima E, Świątecka G, Gellér L: Shortening the second

phase

duration

of

biphasic

shocks:

Effects

of

class

III

antiarrhythmic drugs on defibrillation efficacy in humans. Journal of Cardiovascular Electrophysiology, 2001; 12(7): 824-827. IF: 2,976 10. Merkely B, Zima E, Gellér L, Lang V, Schaldach M: A new detection algorithm

for

implantable

cardioverter

defibrillator.

(Ein

neuer

Detektionsalgorithmus für implantierbare Cardioverter-Defibrillatoren). Biomed Tech, 2001; 46 (9): 226-229. IF: 0,431. 11. Merkely B, Vágó H, Gellér L, Zima E, Kiss O, Szűcs A, Graf M, Lang V, Schaldach M: Effects of radiofrequency ablation on monophasic action potentials. IEEE Eng Med Biol, 2002; 21(1): 69-73. IF: 0,968 12. Merkely B, Vágó H, Zima E, Kiss O, Szűcs G, Szűcs A, Horkay F, Gellér L, Juhász-Nagy A: Expressed monophasic action potential alternans before the onset of ventricular aritmias induced by intracoronary bolus administration of endothelin-1 in dogs. Clinical Science, 2002; 103: 219222. IF: 1,941 13. Vágó H, Soós P, Zima E, Gellér L, Szabó T, Kékesi V, Selmeci L, JuhászNagy A, Merkely B: Endothelin-A receptor antagonist LU 135252 has no electrophysiological

and

antiarrhythmic

95

effects

during

myocardial

ischaemia-reperfusion in dogs. Clinical Science, 2002; 103: 223-227. IF: 1,941 14. Szűcs A, Keltai K, Zima E, Vágó H, Soós P, Doleschall Z, Gellér L, Merkely B: Effects of implantable cardioverter defibrillator implantation and shock application on serum endothelin-1 and big endothelin levels. Clinical Science, 2002; 103: 233-236. IF: 1,941 15. Sótonyi P, Merkely B, Hubay M, Jaray J, Zima E, Soós P, Kovács A: Comperative study on cardiotoxic effect of Tinuvin 770: A light stabiliser of medical plastics in rat model. Toxicology Science, 2004; 77: 368-374. IF: 3,067 16. Kiss O, Zima E, Soós P, Kékesi V, Juhász-Nagy S, Merkely B: Intracoronary endothelin-1 infusion combined with systemic isoproterenol treatment: antagonistic arrhythmogenic effect. Life Science, 2004; 75: 537548. IF: 1,944 17. Vágó H, Soós P, Zima E, Róka A, Gellér L, Keltai K, Kékesi V, JuhászNagy A, Merkely B: Changes of ET-1 and big-endothelin levels and action potential duration during myocardial ischemia-reperfusion in dogs with and without ventricular fibrillation. Journal of Cardiovascular Pharmacology, 2004; 43: 376-379. IF: 1,905 18. Szakál I, Zima E, Borbola J, György M, Kopasz L, Gellér L, Merkely B: Syncopet okozó kamrai tachycardia kezelése – antiaritmikum és/vagy implantálható cardioverter defibrillátor? Cardiologia Hungarica, 2001; 1: 45-48. 19. Marosi E, Zima E, Gellér L, Vágó H, Bielik H, Merkely B: Pauzadependens kamrai tachyarrhythmiák elektrofiziológiai jellegzetességei

96

implantálható

cardioverter

defibrillátoros

betegekben.

Cardiologia

Hungarica, 2001; 1: 153-156. 20. Merkely B, Vágó H, Gellér L, Zima E, Tomcsányi J, Bodor E: Biatriális ingerlés – a gyógyszerrezisztens paroxysmalis pitvarfibrilláció alternatív nonfarmakológiás kezelése. Orvosi Hetilap, 2001; 142(5): 235-240. 21. Kiss O, Gellér L, Zima E, Vágó H, Szűcs A, Kékesi V, Juhász-Nagy S, Merkely B: Endothelin arrhythmiák: az intracoronáriás infúziós és bólus endothelin-1 elektrofiziológiai hatásának összehasonlítása. Cardiologia Hungarica 2001, 1, 29-34. 22. Zima E: Beszámoló a III. Aritmia és Pacemaker Kongresszusról (2001. Szeptember 27-29.). Cardiologia Hungarica 2001, 4, 321. 23. Merkely B, Gellér L, Bartha E, Bobek I, Szabó Gy, Zima E, Vágó H, Morvcsik E: Többüregű ingerlés – a súlyos szívlégtelenség kezelésének új nonfarmakológiás módszere. Magyar Sebészet 2001, 54 (Suppl.) 47-52. 24. Merkely B, Vágó H, Bartha E, Zima E, Moravcsik E, Gellér L: Biventricularis ingerlés súlyos szívlégtelenségben szenvedő betegeknél. Orvosi Hetilap 2001, 51, 2835-2840. 25. Zima E, Lang V, Gellér L, Schaldach M, Merkely B: ARGUS: egy új, specifikus T-hullám szuppressziót alkalmazó kamrafibrilláció–detekciós algoritmus a jövő ICD-i számára. Cardiologia Hungarica 2002, 1, 11-16.

97

12. A disszertációban felhasznált közlemények másolatai

98