Met patiënten in het hart. jaar. hart- en vaatonderzoek

Met patiënten in het hart

jaar

harten vaatonderzoek

Bereikt in 50 jaar: Aangeboren hartafwijkingen Overlevingskansen spectaculair toegenomen. Behandeling mogelijk op steeds jongere leeftijd.

Hartstilstand Risico op kamerfibrilleren steeds beter genetisch te classificeren. Implanteerbare ICD’s ontwikkeld. Externe defibrillatoren algemeen beschikbaar.

Slagaderverkalking Risicofactoren voor slagaderverkalking goed in kaart gebracht. Cholesterolverlagende medicijnen ontwikkeld die kans op harten herseninfarcten verlagen.

Hartinfarct Sterke daling van het aantal doden door snelle, efficiënte diagnose en directe dotterbehandeling.

Beroerte Algemeen publiek herkent signalen. Snelle diagnose en trombolyse. Opzet stroke units en stroke services.

Perifeer vaatlijden Kunststof vaatprothese voorkomt scheuren aneurysma.

Trombose Beter zicht op genetische en andere risicofactoren voor trombose. Meerdere medicijnen ontwikkeld tegen vorming bloedstolsels.

Hartklepafwijkingen Repareren vaak mogelijk. Vervanging met dierlijk-, donor- of kunststof materiaal.

Boezemfibrilleren Herstel hartritme mogelijk met medicijnen, elektrische shock of ablatie. Antistollingsmedicijnen beschikbaar om herseninfarct te voorkomen.

Hartfalen De prognose van hartfalen verbeterd door geneesmiddelen, implantbare defibrillator en resynchronisatie pacemaker.

jaar

harten vaatonderzoek

Subsidies van de Hartstichting

Aantal

Dekkerbeurzen (vanaf 1974) Clinical Established Investigator

19

Established Investigator

29

Senior Postdoc

4

Junior Postdoc

4

Postdoc

33

Junior Staflid

21

Kindercardiologisch onderzoeker

5

Kinderarts/Kindercardioloog

2

Arts in opleiding tot specialist

21

Arts vóór aanvang specialistenopleiding

24 8

Verpleegkundig onderzoeker Projecten en onderzoeksprogramma's (vanaf 1995)

54

Onderzoeksprogramma's

602

Overige subsidieprojecten

Miljoen

Investering in wetenschappelijk onderzoek door de Hartstichting € 35 € 30 € 25 € 20 € 15 € 10 €5 €0 1966

1971

1975

1979

1983

1987

1991

1995

1999

2003

2007

2011

Jaartal 2

VOORWOORD

Alstublieft De historie van vijftig jaar harten vaatonderzoek. Speciaal voor het 50-jarig jubileum van de Hartstichting in kaart gebracht. Want al zo lang bestaat de Hartstichting en zamelen we geld in voor onderzoek naar harten vaatziekten. Vrijgevige Nederlanders investeerden via ons maar liefst 400 miljoen euro om deze ziekten een halt toe te roepen. Hoog tijd om stil te staan bij wat onderzoek heeft opgeleverd.

“We doen het voor mensen, jong en oud, die vaak plotseling geconfronteerd worden met ernstige harten vaat problemen.”

Waarschijnlijk leest u niets nieuws als ik met trots vertel dat harten vaatziekten niet meer doodsoorzaak nummer één zijn in Nederland. Een flinke prestatie, want vijftig jaar geleden overleed één op de twee Nederlanders aan een hart- of vaatziekte. Nu één op de drie. Behandelingen zijn spectaculair verbeterd en we weten veel meer over de oorzaken van harten vaatziekten. Wat is er hard gewerkt in de afgelopen vijf decennia! U leest het op de flap voorin. Ik ben bijzonder trots en onder de indruk van al het werk dat is verricht door de vele beroepsgroepen, zoals harten vaatonderzoekers, chirurgen, cardiologen, radiologen, verpleegkundigen, neurologen en internisten. Wat hebben we samen veel vooruitgang gerealiseerd voor patiënten! Want daar doen we het tenslotte voor. Voor mensen, jong en oud, die vaak plotseling geconfronteerd worden met ernstige harten vaatproblemen. Van wie het leven van de een op de andere dag dramatisch verandert door bijvoorbeeld een beroerte, een hartinfarct of een hartstilstand. We hebben tien bijzondere mensen gesproken die dit overkwam. Mensen die allemaal de medische vooruitgang aan den lijve hebben ondervonden. Maar die ook aanlopen tegen complicaties en tekortkomingen van de huidige behandelingen. U vindt hun verhalen in het hart van deze uitgave. Omsloten door de medische vooruitgang, er onlosmakelijk mee verbonden met een stevige rode draad. U mag zeker even genieten van al de verzamelde mijlpalen. Maar voor te lang achteroverleunen is geen tijd. Als directeur van de Hartstichting roep ik u op om samen met ons de strijd tegen harten vaatziekten voort te zetten en te intensiveren. Achterin deze uitgave hebben we een aantal uitdagingen voor de toekomst op een rijtje gezet. Werk aan de winkel dus! Voor u en voor ons. Want het mag niet stoppen.

Directeur Hartstichting

3

Inleiding Professor Maarten Simoons

Vijftig jaar geleden hebben twee cardiologen, prof. dr. H.A. Snellen (Leiden) en prof. dr. C.L.C. van Nieuwenhuizen (Utrecht) de Nederlandse Hartstichting opgericht. Zij wilden de strijd tegen harten vaatziekten in Nederland breder aanpakken en de bevolking bij deze strijd betrekken.

De sterfte is gedaald door snelle alarmering bij klachten die kunnen passen bij een hartinfarct, door het snel openmaken van het afgesloten bloedvat, en door intensieve nabehandeling. Ook de behandeling van beroertes is sterk verbeterd. We weten nu dat een hartinfarct en een beroerte ziektebeelden zijn die om directe behandeling vragen. Elke seconde telt!

Het aantal hartinfarcten en de sterfte door harten vaatziekten waren in de eerste helft van de vorige eeuw sterk toegenomen. Hart- en vaatziekten waren de belangrijkste oorzaak van overlijden in Nederland, met name van relatief jong overlijden, op middelbare leeftijd. Sinds de oprichting van de Hartstichting in 1964 zijn enorme vorderingen gemaakt in de preventie, de diagnostiek en de behandeling van harten vaatziekten. Daardoor zijn harten vaatziekten in Nederland niet meer de belangrijkste doodsoorzaak.

Dit zijn slechts twee voorbeelden. Soortgelijke vorderingen zijn gemaakt in de zorg voor patiënten met een aangeboren hartafwijking, met hartritmestoornissen, angina pectoris, een klepafwijking of hartfalen. De harten vaatchirurgie is sterk verbeterd, evenals de beeldvorming van de bloedvaten en het hart, de interventie-cardiologie, de behandeling met pacemakers en implanteerbare defibrillatoren. We kunnen harten vaatziekten beter voorkomen en behandelen door nieuwe geneesmiddelen. Er zijn nieuwe behandelingen geïntroduceerd waarvan wij vijftig jaar geleden niet hadden kunnen dromen en deze ontwikkeling gaat nog steeds verder. U vindt het allemaal terug in deze uitgave. Nederlandse onderzoekers, artsen, verpleegkundigen en technici, hebben belangrijke bijdragen geleverd aan deze ontwikkelingen. Een deel van dit onderzoek kon worden uitgevoerd dankzij de financiële steun van de Hartstichting en dankzij de bijdragen van de Vrienden van de Hartstichting en vele andere Nederlanders. Wij prijzen ons gelukkig met de goede samenwerking in

Wij, artsen en onderzoekers, kunnen trots zijn op deze vorderingen die onder meer te danken zijn aan de voorlichtingsprogramma’s van de Hartstichting en aan het wetenschappelijk onderzoek dat de Hartstichting heeft ondersteund. We hebben levens kunnen redden dankzij de vooruitgang. Zo komen hartinfarcten nu minder vaak voor op jonge leeftijd en de sterfte aan een hartinfarct is letterlijk gedecimeerd. In de jaren 60 stierf één op de drie patiënten die met een hartinfarct in een ziekenhuis werden opgenomen, nu slechts één op de dertig! Een fantastische verbetering!

4

Aantal sterfgevallen

Stijging en daling van harten vaatziekten in Nederland 60.000 50.000 40.000 30.000 20.000 10.000 0 1952 1958 1964 1970 1976 1982 1988 1994 2000 2006 2012

Jaartal Professor Theo van Berkel

Nederland tussen universiteiten en ziekenhuizen, de farmaceutische- en medisch-technische industrie en de Hartstichting. Deze samenwerking biedt ook in de komende jaren kansen om harten vaatziekten nog verder terug te dringen en de kwaliteit van leven van patiënten met een hart- of vaatziekte verder te verbeteren. Leven en kwaliteit van leven, daar is het uiteindelijk allemaal om te doen.

maatregelen zoals een rookverbod, met nog betere voeding en een betere leefstijl, met medicatie. De acute zorg en de zorg voor chronische patiënten zullen veel aandacht blijven vragen. Individualisering van deze zorg wordt mogelijk door nieuwe technologieën. Patiënten in Nederland, onderzoekers, artsen, verpleegkundigen en andere hulpverleners zijn de Hartstichting erkentelijk voor de onontbeerlijke steun in de afgelopen vijftig jaar. Namens hen vragen wij alle Nederlanders om ook in de komende jaren de Hartstichting te steunen om de preventie en behandeling van harten vaatziekten nog verder te verbeteren.

In deze jubileumuitgave vindt u de vorderingen op het gebied van preventie, (vroeg)diagnostiek en behandeling van harten vaatziekten en de problemen die nog om een oplossing vragen. De informatie is verzameld in gesprekken met een groot aantal artsen en onderzoekers. Sommigen worden in de tekst geciteerd. Als redactieleden danken wij allen die een bijdrage hebben geleverd. Wij hebben een keuze moeten maken in het besef dat anderen het verhaal ook, soms anders, soms misschien zelfs beter hadden kunnen vertellen.

Maarten L. Simoons Hoogleraar Cardiologie (emeritus) Thoraxcentrum, Erasmus MC, Rotterdam Voorzitter Wetenschappelijke Adviesraad Nederlandse Hartstichting

Ook patiënten moeten kiezen: “Ga ik hulp vragen? Wanneer? Bij wie?”. Centraal in deze uitgave staan verhalen van patiënten waarin zij vertellen wat hen is overkomen, hoe de diagnostiek en behandeling van hun ziekte hun leven heeft bepaald. In sommige verhalen herkent u duidelijk de ontwikkelingen in de zorg. Ondanks alle vooruitgang die is geboekt, blijven harten vaatziekten een groot probleem. De preventie moet verder worden verbeterd, met algemene

Theo van Berkel Hoogleraar Biofarmacie (emeritus) Leiden Academic Centre voor Drug Research, Universiteit Leiden, Leiden

5

Aangeboren hartafwijkingen

6

“Nu ontdekken we een hartafwijking vaak bij de 20-wekenecho, maar dat zal steeds eerder worden. En we kunnen nog lang niet alle hartafwijkingen opsporen; ook dat zal steeds beter lukken.” Professor Jolien Roos, cardioloog

7

Gerepareerd, maar niet genezen

8

AANGEBOREN HARTAFWIJKINGEN

Baby’s die vandaag worden geboren met een aangeboren hartafwijking, hebben zicht op een veel gezondere toekomst dan hun lotgenootjes vijftig jaar geleden. Vaak is de afwijking al in de baarmoeder gezien, en staat vlak na de geboorte een gespecialiseerd team van deskundigen paraat om de aanlegfouten te herstellen. Toch blijken de hartproblemen hiermee nog niet opgelost; een groeiende groep jongeren en volwassenen kampt met de gevolgen van hun aangeboren hartafwijking. Nader onderzoek in de baarmoeder, bij kinderen en bij volwassenen moet daar verandering in brengen.

D

e 20-wekenecho: de echoscopist ziet dat de linkerhartkamer zich niet goed ontwikkelt en dat er weinig bloed door de aorta stroomt. Zonder medisch ingrijpen is de kans groot dat dit kindje niet oud wordt. Een paar weken later: via een naald in de moederbuik gaat een heel klein ballonnetje richting het hartje van de foetus. De ballon blaast kort op, waardoor de vernauwing bij de aortaklep wordt opgeheven. De ingreep verloopt goed, en de baby komt in goede conditie ter wereld.

anders. Maar we kunnen nog niet altijd voorspellen welke gevolgen dat heeft voor het leven van het kind.” Dat levert ouders veel onzekerheid op. Prenatale counselling op dit gebied – het informeren en begeleiden van ouders voordat het kindje geboren wordt – is een heel nieuw vak, dat volop in ontwikkeling is. Soms is wel duidelijk dat er echt iets ernstigs mankeert aan het kinderhartje. Dan staan ouders voor de ingrijpende keus de zwangerschap af te breken, of niet.

Zo maakten Leidse artsen in 2012 een vernauwde aortaklep open bij een 23-weken oude foetus. Er bestaat nog discussie over deze techniek, maar de eerste operaties in de baarmoeder zijn dus al mogelijk. En de komende jaren zullen dat er steeds meer worden. Bovendien komen er steeds betere technieken om de aanlegfouten in het hart vroeg op te sporen. Professor Jolien Roos, cardioloog in het Erasmus MC: “Nu ontdekken we een afwijking vaak pas bij de 20-wekenecho, maar dat zal steeds eerder worden. En we kunnen nog lang niet alle hartafwijkingen opsporen, maar ook dat zal steeds beter lukken.”De ene hartafwijking is beter te zien op de echo, dan de andere. “Hartafwijkingen met een afwijkende opbouw van de hartkamers, zoals hypoplastisch linkerhartsyndroom, zien we tegenwoordig vrijwel allemaal tijdens het standaard echo-onderzoek,” vertelt de Groningse hoogleraar kindercardiologie professor Rolf Berger. “Maar hartafwijkingen die geen afwijkend vierkamerbeeld geven, zoals transpositie van de grote vaten, worden niet altijd herkend tijdens de routine-20wekenecho.”

Aanleg hart beter begrijpen Het aantal kinderen dat in ons land geboren wordt met een hartafwijking is al jarenlang stabiel, en ligt rond 1300 à 1400 kinderen per jaar. Het tegengaan van deze hartafwijkingen lukt tot op heden nog niet. Om fouten bij de aanleg van het hart echt voor te zijn, moeten we nog beter begrijpen wat er gebeurt in de embryonale ontwikkeling, vertelt Vincent Christoffels, hoogleraar moleculaire ontwikkelingsbiologie in het AMC Amsterdam. “Pas sinds de jaren 90 kunnen we op moleculair niveau iets zeggen over de ontwikkeling van het hart en aangeboren hartafwijkingen. We zitten nu middenin een revolutie; de genetische en beeldvor-mende technieken ontwikkelen zich ontzettend hard.” Wetenschappers leren steeds meer over de ontwikkeling van embryonale hartcellen tot verschillende hartonderdelen, zoals kamers, boezems en kleppen. Inmiddels is duidelijk dat de meeste aangeboren hartafwijkingen niet ontstaan door slechts één genetisch foutje. Een ongelukkige combinatie van genetische mutaties en varianten zorgt dat je een verhoogde kans hebt op een hartafwijking. Christoffels: “We leren wel steeds meer over de moleculen die het aanlegproces van het hart regelen, de signaalmoleculen. Als deze moleculen een fout maken, willen we ze uiteindelijk kunnen bijsturen met medicijnen.

Onzekerheid Aanstaande ouders zullen in de toekomst steeds meer weten over het hartje van hun ongeboren kind. Maar wat kunnen ze met die informatie? Berger: “We zien steeds meer, herkennen zaken die anders zijn dan

9

Meer kinderen een kans

Maar dat zal lastig zijn, want signaalmoleculen hebben meerdere functies in het lichaam, en je wilt voorkomen dat de medicijnen ongewenste effecten hebben in andere organen.”

“De eerste weken na mijn geboorte wisten mijn ouders niet dat ik een aangeboren hartafwijking had”, vertelt Eugène van Galen, geboren in 1964, het oprichtingsjaar van de Hartstichting. “Pas na zes weken hoorde de arts een ruisje; er zat een gat in het tussenschot tussen beide hartkamers, en een van de hartkleppen sloot niet goed.” In de jaren 60 werden kleine kinderen niet direct geopereerd, dus pas op zijn 13e werd het tussenschot bij Eugene gedicht en de lekkende hartklep vervangen door een varkensklep. Daarvoor was een openhartoperatie nodig.

Operaties steeds jonger Tegenwoordig gaat dat heel anders. Kindercardiologen en chirurgen corrigeren hartafwijkingen op steeds jongere leeftijd. Want hoe eerder je de aanlegfouten herstelt, des te groter de kans dat het hart zich normaal ontwikkelt. Ontwikkelingen in de hartchirurgie maken deze operaties op jonge leeftijd steeds beter mogelijk. Net als de vele verbeteringen in de pre- en postoperatieve zorg. Zo bestaan er tegenwoordig speciale kinder Intensive Care-afdelingen. Die zijn geheel ingericht op kinderen, bijvoorbeeld op het gebied van verdoving en beademing. Het stellen van de diagnose kan steeds beter zonder ingrijpende en risicovolle onderzoeken. Tot de jaren 80 konden kindercardiologen de binnenkant van het hart alleen maar bekijken via een katheter. Je moest dus met zo’n dun, flexibel buisje het kinderhartje in. De opkomst van de echografie was een enorme verbetering. Eerst kwam de eendimensiomale echo, daarna de tweedimensionale. Met de kleurendoppler die vervolgens zijn intrede deed kun je drukverschil over hartkleppen meten, en de stroomrichting en -snelheid van het bloed zien. Daarmee weet de chirurg veel beter wat hij gaat aantreffen tijdens een ingreep. Bovendien hoef je die patiëntjes niet al bij de diagnose te belasten met een katheter.

Boek en knuffel voor hartpatiëntjes

Van operatie naar katheter

Kinderen met aan aangeboren hartafwijking kunnen lang niet altijd net zo leven als hun vriendjes en vriendinnetjes. Om kinderen te helpen hiermee om te gaan, ontwikkelde de Hartstichting samen met de Patiëntenvereniging Aangeboren Hartafwijkingen het boekje Hartsvriendjes. Dit boekje, voor kinderen van vier tot zes jaar, gaat over Kris Krokodil, een blauwe krokodil met een aangeboren hartafwijking en een litteken op z’n borst. Er is ook een pluchen knuffel van Kris, die kinderen helpt hun emoties te uiten.

Ook de hartkatheter maakt eerder corrigeren mogelijk. Want katheters mogen voor diagnosestelling nogal ingrijpend zijn, voor de correctie van sommige hartafwijkingen zijn ze ruim te verkiezen boven een openhartoperatie. Eind jaren 60 werd met een katheter voor het eerst het tussenschot tussen de harthelften opengemaakt bij een kindje met transpositie van de grote vaten. Bij deze afwijking zijn de longslagader en aorta omgewisseld, en door de katheter-ingreep kon het zuurstofrijke bloed weer naar het lichaam stromen.

10

In de jaren daarna werden steeds meer katheterinterventies mogelijk, bijvoorbeeld voor het verwijden van klepvernauwingen en het openmaken van vernauwde bloedvaten. De laatste paar jaar zijn ook sommige hartkleppen te implanteren via een katheter. Berger: “Dat is een enorme stap voorwaarts, want zo vermijden we ook bij klepimplantaties openhartoperaties. Die zijn toch elke keer een aanslag op het hart.”


“Pas sinds de jaren 90 kunnen we op moleculair niveau iets zeggen over de ontwikkeling van het hart en aangeboren hartafwijkingen. We zitten middenin een revolutie; de genetische en beeldvormende technieken ontwikkelen zich ontzettend hard.”

Specialisme Kinderen met een aangeboren hartafwijking worden tegenwoordig behandeld door een heel team van specialisten. Dat was vijftig jaar geleden nog niet zo. Kindercardiologie was in de jaren 60 het eerste ‘superspecialisme’ binnen de kindergeneeskunde. Er zijn inmiddels Europese opleidingseisen voor kindercardiologen: eerst basisarts, dan kinderarts en daarna specialisatie kindercardiologie. Omdat er aanvankelijk nog niet zoveel volwassenen waren met (gecorrigeerde) aangeboren hartafwijkingen, deden cardiologen deze patiënten er nog ’gewoon bij’. Maar inmiddels heeft een aantal cardiologen een speciale opleiding in aangeboren hartafwijkingen (congenitale cardiologen). Operaties op harten met aangeboren afwijkingen worden tegenwoordig gedaan door congenitale thoracale chirurgen; ook daar zijn aparte opleidingseisen voor.

Vincent Christoffels, hoogleraar Moleculaire Ontwikkelingsbiologie

daarbij cellen aan uit het lichaam; die cellen zorgen voor nieuw, stevig weefsel, dat uiteindelijk de taken van de mal overneemt. Het lichaam breekt de mal vervolgens zelf netjes af, en je hebt een volledig nieuwe hartklep van je eigen lichaamsmateriaal. Heroperaties zijn dan niet meer nodig. De Hartstichting investeerde recent ook in een landelijke registratie van kinderen met aangeboren hartafwijkingen: KinCor. Berger: “Dit project zal ons nog meer inzicht geven in de oorzaken van aangeboren hartafwijkingen en ideeën voor nog betere behandeling. We zetten echt nog altijd grote stappen.”

Nog veel winst te halen Door al deze ontwikkelingen is de overleving van kinderen met een aangeboren hartafwijking in vijftig jaar spectaculair gestegen. Wie in de jaren 60 bijvoorbeeld werd geboren met de tetralogie van Fallot (een combinatie van 4 constructiefouten, waaronder een vernauwing van de longslagader en een verdikte rechterkamer) had maar ongeveer 10% kans om de 18 jaar te halen. Tegenwoordig is dat bijna 100%. Toch zijn de vooruitzichten niet van alle patiëntjes even goed. De ernst van de aandoening verschilt per kind, maar veel hartpatiëntjes zijn eerder moe, moeten regelmatig naar het ziekenhuis, en kunnen niet alle sporten doen die hun vrienden wél kunnen. Er is nog veel winst te behalen door nog betere operatietechnieken, bijvoorbeeld bij hartkleppen. Want de huidige runderkleppen gaan beperkt mee; bij baby’s gemiddeld slechts één tot drie jaar, en bij grotere kinderen en volwassenen acht à vijftien jaar. Je moet ze dus meerdere keren vervangen, maar dat gaat steeds lastiger, door littekens en verklevingen van de vorige operaties. De Hartstichting investeert daarom in onderzoek naar hartkleppen die meegroeien met het lichaam. Een mal in de vorm van een hartklep trekt

Volwassen, en dan? Mensen met aangeboren hartafwijkingen leven tegenwoordig veel langer dan vroeger. Dat merken ze bijvoorbeeld op de poli van het Erasmus MC. “Begin jaren 90 hadden we jaarlijks zo’n vijfhonderd consulten voor volwassenen met aangeboren hartafwijkingen op onze poli”, vertelt Roos. “Nu zijn dat er vijf keer zoveel. Naar schatting gaat het landelijk om zo’n 50.000 volwassenen. En dit aantal groeit nog verder: van alle kinderen die behandeling nodig hebben voor hun aangeboren hartafwijking, werd in de jaren 60 slechts 15% volwassen. Tegenwoordig is dat 85 tot 90%.”

Veel restafwijkingen Na de eerste openhartoperaties dacht men dat de patiënt daarmee genezen was. Veel patiënten bleven dan ook niet onder controle van een arts. Inmiddels

11

‘Ik heb de vooruitgang in al die jaren aan den lijve ondervonden’

Mede mogelijk gemaakt door de Hartstichting

Lees de ervaringen van Eugene van Galen in het boekje met patiëntverhalen binnenin.

»» Concor Landelijke registratie van volwassenen met een aangeboren hartafwijking. »» KinCor Landelijke registratie van kinderen met een aangeboren hartafwijking. »» Dekkerbeurs kindercardiologisch onderzoeker Jaarlijkse beurs die wetenschappers de kans biedt om ervaring op te doen in het buitenland, om daarna Nederlands kinder cardiologisch onderzoek te versterken. »» Moleculair Cardiologie Programma Onderzoeksprogramma naar moleculaire achtergrond van aangeboren hartafwijkingen. »» Vakantieweken

De onderzoekers keken bijvoorbeeld naar de conditie (fietstest), heroperaties, ritmestoornissen en hartfalen. En ook naar angst, onzekerheid en ervaringen met sporten.

Onbeantwoorde vragen Maar nog lang niet alle vragen zijn beantwoord. De eerste generatie hartpatiënten die als kind operaties ondergingen – mogelijk gemaakt door de uitvinding van de hartlongmachine – is nu zo’n 45 jaar. De inschatting is dat een aanzienlijk aantal van hen wel 80 jaar kan worden, maar zeker is dat niet. Ook zijn de eerste generaties geopereerde hartpatiënten nu zelf zwanger. Dat roept weer nieuwe vragen op. Kan het moederhart de extra belasting aan? En loopt het kindje meer risico, bijvoorbeeld om zelf een hartafwijking te krijgen? De Hartstichting investeert in onderzoek om dit soort vragen te beantwoorden. Roos: “We leren continu bij doordat we de mensen die een bepaalde operatie hebben ondergaan, daarna blijven volgen en onderzoeken. We zien dan welke complicaties en langetermijngevolgen er zijn ontstaan, en dat geeft weer ideeën om de behandelingen verder te verbeteren.”

Met De Hart&Vaatgroep organiseert de Hartstichting vakantieweken, waarin hartpatiëntjes hun ervaringen met elkaar kunnen delen

weten we dat er veel meer restafwijkingen zijn dan vroeger werd gedacht. Bijvoorbeeld ritmestoornissen of hartfalen. Of heroperaties na vervanging van hartkleppen. Dit was reden voor de Hartstichting om in 2001 te investeren in een nationale databank van mensen met een aangeboren hartafwijking: Concor. Het doel is om daarin ook de mensen op te nemen, die na hun operatie genezen zijn verklaard en niet meer onder controle staan van een cardioloog. Wetenschappers verzamelen medische gegevens en bloedmonsters van alle deelnemers. Ze zoeken onder meer naar genen die een rol spelen bij het ontstaan van hartafwijkingen, of bij het doorgeven van hartafwijkingen van ouders aan hun kinderen. Nederland is sterk in het onderzoek naar de langetermijngevolgen van aangeboren hartafwijkingen. Roos: “De Quality of life-studie in Rotterdam was zonder steun van de Hartstichting niet mogelijk geweest.” Die studie is uniek in de wereld. Mensen die tussen 1968 en 1980 geopereerd zijn aan hun hartafwijking, zijn onderzocht in 1990, 2001 en 2011.

De eerste generatie geopereerde hartpatiënten krijgt nu zelf kinderen. Dat roept nieuwe vragen op. Kan het moederhart de extra belasting van een zwangerschap aan? De Hartstichting investeert in onderzoek hiernaar. 12


Aantal baby’s dat jaarlijks in Nederland wordt geboren met een hartafwijking 70

60

60

Ventrikel Septum Defect (VSD) Atrium Septum Defect (ASD)

70

Pulmonaire klep afwijking

600

110

Coarctatio van de aorta Transpositie van de grote vaten Tetralogie van Fallot

200

Aortaklepstenose

180

Hypoplastisch linker hart

Aantal consulten

Stijgend aantal polibezoeken door volwassenen met een aangeboren hartafwijking (cijfers Erasmus MC) 3.000 2.500 2.000 1.500 1.000 500 0

1991 1993 1995 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Jaartal

Doorbraak Eerste keer dat een aangeboren hartafwijking wordt hersteld via een katheter.

13

1964

1966 2014

Hartstilstand

14

“Via familieonderzoek kunnen we de dragers van bepaalde erfelijke mutaties nu opsporen, nog voordat zij een hartstilstand krijgen. We kunnen hen behandelen, met medicijnen of een ICD.” Arthur Wilde, hoogleraar Cardiologie

15

16

HARTSTILSTAND

Ontregeld ritme

Stilstaan bij een hartstilstand Hoe ontstaan hartritmestoornissen? Lange tijd tastten onderzoekers in het duister. Totdat ze steeds dieper in de hartspiercellen konden kijken. Genetische inzichten zetten oude veronderstellingen op de helling. Hartritmestoornissen echt voorkomen voordat ze toeslaan, lijkt nu haalbaar. Maar daar zijn nog wel wat stappen voor nodig.

V

LQTS duurt deze fase te lang. Professor Arthur Wilde, hoogleraar Cardiologie aan het Academisch Medisch Centrum, herinnert zich nog dat artsen dachten dat de oorzaak van de ritmestoornis bij het LQTS buiten het hart lag: “In de jaren 70 dacht men dat de zenuwen naar het hart verantwoordelijk waren voor de ritmestoornissen. Sommige mensen ondergingen zelfs een ‘autotransplantatie’. Het hart werd losgesneden van alle zenuwbanen, uit de borstholte gehaald, en weer teruggeplaatst. Maar de ritmestoornissen kwamen gewoon weer terug. Inmiddels weten we wel beter.”

anuit het niets zakt een jonge voetballer ineen op het voetbalveld. Hij blijft bewusteloos liggen. YouTube staat vol met filmopnames, waarop dat te zien is. Beelden van machteloze omstanders, overmand door emotie. Het ene slachtoffer overleeft, het andere haalt het niet. Deze tragische gebeurtenissen zijn bijna altijd het gevolg van een plotselinge hartstilstand. In Nederland krijgen jaarlijks ongeveer 16.000 mensen een plotselinge hartstilstand buiten het ziekenhuis. Meestal is dat het gevolg van ritmestoornissen die optreden in de hartkamer: kamerfibrilleren. Bij deze ritmestoornis beweegt de hartkamer snel en chaotisch – het lijkt meer op trillen – en pompt geen druppel bloed meer uit. Vijftig jaar geleden was er nog niet veel bekend over de oorzaken. De ritmestoornis was wel te zien op een ECG. De enige manier om in te grijpen was defibrilleren: het hart een elektrische schok toedienen die het normale hartritme terugbrengt.

Defecte toegangspoortjes Midden jaren 90 ontdekten wetenschappers de eerste genetische mutaties die het LQTS veroorzaken. Ze vonden een foutje in een gen, dat de werking van bepaalde ionkanalen in het hart bleek te regelen.

‘Ik hoop dat onderzoek snel zal leiden tot een middel waarmee ze mijn aandoening kunnen voorkomen’

Van buitenaf of van binnenuit? Families waarin mensen plotseling overlijden door erfelijke aandoeningen bestaan al eeuwen lang. Een erfelijke aandoening die leidt tot kamerfibrilleren is het lange QT-syndroom (LQTS). De naam van deze aandoening verwijst naar de letters Q en T op het ECG. Tussen deze twee momenten trekt het hart samen, waarbij het hart bloed uitpompt. Bij patiënten met het

Lees de ervaringen van Nico de Ruiter in het boekje met patiëntverhalen binnenin.

17

“Via familieonderzoek kunnen we de dragers van deze erfelijke mutaties nu opsporen, nog voordat zij een hartstilstand krijgen. We kunnen hen behandelen, met medicijnen of een ICD (Implanteerbare Cardioverter Defibrillator). Dat is échte preventie van plotse dood”, legt Wilde uit.

Deze ionkanalen zitten in de wand van hartspiercellen. Ze zorgen er mede voor dat de hartspiercellen samentrekken en weer ontspannen door ionen – elektrisch geladen deeltjes – in de cel binnen te laten, en weer uit te laten stromen. “Bij het LQTS werken deze ‘toegangspoortjes’ niet goed; de ionen stromen vertraagd uit de cel, waardoor de fase waarin het hart samentrekt, te lang duurt”, verheldert Wilde. Tot de jaren 90 dachten artsen ook dat het LQTS één ziekte was. De genetische basis bleek echter van patiënt tot patiënt sterk te verschillen. Zo zijn jongetjes tot 12 jaar meer ‘at risk’ voor type 1. Bij deze vorm kan een duik in koud water of een zware inspanning al tot de dood leiden. LQTS type 2 komt juist vaker voor bij pubermeisjes. Bij deze variant kun je je letterlijk dood schrikken van het geluid van een wekker. Het bestaan van verschillende typen verklaarde ook waarom bètablokkers, die artsen al sinds de jaren 60 tegen het optreden van ritmestoornissen bij LQTS voorschreven, niet bij iedere patiënt even goed werkten. Inmiddels zijn er veel genetische mutaties bekend, die verantwoordelijk zijn voor deze dodelijke hart ritmestoornissen. De onderzoeksgroep van Wilde heeft ook een aantal ontdekt, mede met steun van de Hartstichting.

Kamerfibrilleren bij hartinfarct Een hartstilstand kan ook ontstaan als iemand kamerfibrilleren krijgt als gevolg van een hartinfarct. Als je kijkt naar het aantal slachtoffers van een hartstilstand, dan vormt deze groep mensen het leeuwendeel. Al in de jaren 60 van de vorige eeuw viel het artsen op dat als patiënten stierven aan een hartinfarct, dit vaak het gevolg was van kamerfibrilleren. Deze ritmestoornis was ook goed te zien op het ECG. Op de ‘coronary care units’ (hartbewakingsafdelingen) of in een ambulance, waar het hartritme van de patiënten werd bewaakt, konden artsen en verpleegkundigen het hart bij ritmestoornissen defibrilleren. Sinds het begin van deze eeuw is bekend dat iemands kans op kamerfibrilleren bij een hartinfarct veel groter is als deze persoon een eerstegraads familielid heeft, die ook door zo’n ritmestoornis is getroffen. Dit bleek uit Amsterdams onderzoek dat de Hartstichting steunde. Erfelijke factoren spelen hier dus mogelijk ook een rol.

Mede mogelijk gemaakt door de Hartstichting

Ritme resetten Bij defibrillatie krijgt het hart een elektrische schok toegediend, die het kamerfibrilleren beëindigt. Daarna herstelt het normale hartritme zich weer. De defibrillatoren, die al in de jaren 50 werden geïntroduceerd, werden in de loop van de jaren 60 draagbaar. Midden jaren 80 kregen patiënten de eerste ICD’s geïmplanteerd. Dit apparaatje geeft een elektrische schok, zodra het ingebouwde computerprogramma een ritme stoornis herkent. Mensen die een hartstilstand hebben overleefd en mensen met een erfelijke aanleg voor hartritmestoornissen, kunnen er een krijgen. De AED (Automatische Externe Defibrillator), die automatisch werkt en draagbaar is, komt in de jaren 80 op de markt. Deze bevinden zich vooral op plekken waar veel mensen komen, zoals winkelcentra, voetbal stadions en vliegvelden. AED’s zijn ook steeds vaker te vinden in de woonomgeving. Driekwart van de hartstilstanden treedt hier op.

Eind jaren 70 startte, met steun van de Hartstichting, de zogenaamde Lidocaïne studie. De onderzoekers bestudeerden of lidocaïne kamerfibrilleren voorkomt tijdens de eerste uren van een acuut hartinfarct. Lidocaïne bleek inderdaad het gewenste effect te hebben. Het verminderde het aantal patiënten met kamerfibrilleren sterk. De sterfte daalde echter niet omdat de defibrillator in de ambulance even doeltreffend bleek. Daarom wordt lidocaïne niet meer geadviseerd als medicijn bij een acuut hartinfarct, als de patiënt in een bewaakte omgeving met een defibrillator is. In de jaren 70 was het gebruikelijk om lidocaïne bij een hartinfarct te geven. Het duurde enkele jaren voordat de nieuwe inzichten tot alle artsen waren doorgedrongen en zij het preventief gebruik van lidocaïne staakten.

Geen symptomen, wel behandeling Dankzij familiescreening sporen artsen steeds meer mensen op met een erfelijke aanleg voor hartritmestoornissen, die nog geen hartritmestoornissen

18

HARTSTILSTAND

“In de jaren 70 dacht men dat de zenuwen naar het hart verantwoordelijk waren voor de ritmestoornissen. Sommige patiënten ondergingen zelfs een ‘autotransplantatie’. Het hart werd losgesneden van alle zenuwbanen, uit de borstholte gehaald, en weer teruggeplaatst.” Arthur Wilde, hoogleraar Cardiologie Een van de oprichters van de Hartstichting, professor Van Nieuwenhuizen, demonstreert een defibrillator.

ritmestoornissen ontstaan. Toch blijkt de ICD door de jaren heen maar bij 30% van alle ICD-dragers in te moeten grijpen met een schok. Er worden dus meer ICD’s geplaatst dan nodig is. “En ze geven ook wel eens een schok af als ze dat niet moeten doen, als het apparaat ten onrechte een ritmestoornis signaleert”, stelt professor Marc Vos, hoogleraar Medische Fysiologie aan het Universitair Medisch Centrum Utrecht. Wanneer geeft mijn ICD een schok af? Grijpt hij wel in als ik een ritmestoornis krijg? Daar kunnen ICD-dragers ook angstig van worden. Of een patiënt na een hartinfarct een ICD krijgt, hangt af van de pompkracht van het hart. Volgens Wilde en Vos is een slechte pompkracht niet voldoende voor een ICD-indicatie. “De pompkracht zegt niets over de elektrische huishouding van het hart. Een ritmestoornis treedt op als het hart elektrisch ontregeld is, niet als gevolg van een zwakkere hartslag”, aldus Vos.

hebben gehad. Artsen kunnen mensen presympto matisch testen, dus voordat de symptomen optreden. Deze mensen kunnen op het ene moment een volstrekt normaal ECG hebben en op een ander moment een afwijkend ECG. Ook als ze verkeerde medicijnen gebruiken, kan het opeens mis gaan. Daarnaast kunnen ze de afwijking doorgeven aan hun kinderen. Mensen met een erfelijke aanleg voor kamerfibrilleren krijgen tegenwoordig bètablokkers voorgeschreven. Het lastige is alleen dat het risico op ritmestoornissen per patiënt sterk verschilt. Het is niet altijd zeker dat ze een ritmestoornis zullen krijgen. “Veel presymp tomatisch geteste mensen moeten medicijnen slikken, terwijl ze zichzelf gewoon gezond voelen”, licht Wilde toe. “Sommigen gaan zich juist ziek voelen door de bijwerkingen van deze medicijnen. We maken eigenlijk patiënten van ze. Ik voel me daar verantwoordelijk voor. Het is een patiëntengroep die we zelf hebben gecreëerd.”

Beter behandelen

Meer ICD’s dan nodig

Vos en Wilde voorzien beiden dat de behandeling van mensen met een erfelijke aanleg voor hartritmestoornissen, in de toekomst steeds beter afgestemd zal zijn op de genetische opmaak van patiënten of patiëntengroepen. Opsporing van genetische mutaties is nodig om beter te kunnen bepalen wie medicijnen en/of een ICD nodig hebben en wie niet. Wilde verwacht ook dat onderzoek genetische afwijkingen zal opleveren,

Patiënten met een erfelijke aanleg voor hartritmestoornissen bij wie de medicatie niet goed werkt, krijgen een ICD. Ook patiënten die een groot hart infarct hebben doorgemaakt, kunnen een ICD geïmplanteerd krijgen. In een hart met veel littekenweefsel als gevolg van een hartinfarct, lopen de stroomsignalen niet goed meer door het hart; hierdoor kunnen hart-

19

Mede mogelijk gemaakt door de Hartstichting Sinds haar oprichting heeft de Hartstichting veel aandacht besteed aan plotselinge hartstilstand. De Hartstichting wees vooral op de snelle hulpverlening die nodig is om slachtoffers te redden. In de jaren 70 was reanimeren nog voorbehouden aan medici en verpleegkundigen. De eerste medisch directeur van de Hartstichting, dr. E. Dekker, propageerde, geheel tegen de stroom in, dat ook leken moesten leren reanimeren.Inmiddels is dit gemeengoed.

waarmee mensen te identificeren zijn die in de toekomst na een hartinfarct, kamerfibrilleren kunnen krijgen. Wilde: “Bij hen moeten we een hartinfarct proberen te voorkomen. Dat is immers de trigger van de ritmestoornis en dus van een hartstilstand. Deze mensen moeten we intensief behandelen – met medicijnen zoals statines, antistolling en bloeddrukverlagers – tegen slagaderverkalking.”

Vervanger voor ICD Vos verwacht dat er op termijn een alternatief zal komen voor de ICD. “De ICD is eigenlijk de dood in de pot. Hij grijpt in, maar lost het onderliggende probleem niet op”, aldus Vos. Hij voorziet de komst van een apparaatje dat heel anders werkt dan de huidige ICD. Bij elke hartslag gaat een elektrische golf over de hartspiercellen. Na elke prikkel laden de hartcellen zich op, waarna ze zich weer ontspannen. De duur van deze ontspanning van het hart kan per hartslag variëren. “Wat blijkt nu?”, legt Vos uit. “Hoe groter deze variatie in ontspanningsduur tussen de hartslagen, hoe groter de kans op ritmestoornissen. Een apparaatje dat deze variatie registreert, kan ingrijpen voordat er een ritmestoornis optreedt. Namelijk door een medicijn af te geven dat de ritmestoornis voorkomt.” Vos hoopt dat er ook nieuwe medicijnen tegen ritmestoornissen op de markt zullen komen. “De wetenschap is zover”, geeft hij aan. “Het medicijn dat we willen inbrengen in een apparaatje dat de ICD zou kunnen vervangen, is er eigenlijk al. Nu nog een farmaceutisch bedrijf dat er brood in ziet. Daar zouden we heel veel patiënten mee kunnen helpen.”

Eind jaren 90 bepleitte de Hartstichting dat ook niet-medisch geschoolden een AED mochten toepassen. In diezelfde periode onderzochten Amsterdamse wetenschappers met steun van de Hartstichting of de overlevingskansen van slachtoffers te vergroten zijn als politie en brandweer de beschikking krijgen over een AED. Sinds 2002 is het wettelijk voor iedereen toegestaan een AED te gebruiken. Vanaf 2007 verlenen politieagenten met AED’s hulp bij reanimaties. De Hartstichting wil van Nederland één grote 6-minutenzone maken. Een 6-minutenzone is een gebied waar het mogelijk is om binnen 6 minuten alle handelingen uit te voeren, die nodig zijn bij een hartstilstand. Het doel is de overlevingskans te verhogen naar 25%.

“Het medicijn dat we willen inbrengen in een apparaatje dat de ICD zou kunnen vervangen, is er eigenlijk al. Nu nog een farmaceutisch bedrijf dat er brood in ziet.”

Dr. E. Dekker, eerste medisch directeur van de Hartstichting

Marc Vos, hoogleraar Medische Fysiologie

20

HARTSTILSTAND

Steeds meer AED’s bij reanimaties

30%

100%

Reanimaties met AED

Overleving

Overleving tot ontslag uit het ziekenhuis na een reanimatie

20%

10%

80% 60% 40% 20%

0%

0% 1995 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

1995 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Jaartal

Jaartal

Steeds meer consulten voor erfelijke hartziekten (cijfers AMC) 1.200

Aantal

Overleving

Hoe later de defibrillatie, hoe kleiner de overlevingskans 100%

1.000

80%

800

60%

600

40%

400

20% 0%

200 0

2

4

6

8

10

12

14

16

0

18

1997 1999 2001 2003 2005 2007 2009 2011

Tijd tot eerste defibrillatie in minuten

Jaartal

Doorbraak Eerste patiënten krijgen een ICD ter voorkoming van een hartstilstand. 1964

21

1985 2014

Slagader verkalking

22

Omdat slagaderverkalking zo’n grote impact heeft op de volksgezondheid, is er zowel in Nederland als wereldwijd al jaren onderzoek gaande naar de biologische processen die hieraan ten grondslag liggen. De Hartstichting heeft hierin veel geld geïnvesteerd.

23

Doorsnede van een bloedvat met daarin een bloedstolsel (donkerroze). De verdikking rechtsonder is een plaque.

24

SLAGADERVERKALKING

Sluipmoordenaar nog niet bestreden Slagaderverkalking (atherosclerose) is een sluipende chronische aandoening. Bijna iedereen heeft het, maar lang niet iedereen heeft er last van of gaat er dood aan. Dankzij jarenlang onderzoek kennen we nu een groot aantal genen die een rol spelen bij slagaderverkalking, en risicofactoren zoals roken en overgewicht. Maar we begrijpen nog steeds niet goed hoe we slagaderverkalking kunnen verminderen.

W

e worden allemaal geboren met brandschone slagaders. Ons bloed stroomt dan nog door elastische buisjes met een gespierde wand, die van binnen bekleed zijn met een spiegelgladde cellaag, het endotheel. Al die prille endotheelcellen liggen dan nog strak tegen elkaar aan en vormen een dunne maar ondoordringbare coating op de jonge slagaderwand. Maar al voor onze eerste verjaardag raakt die cellaag hier en daar beschadigd en in de loop van ons verdere leven gaat dat beschadigingsproces steeds verder. Er ontstaan plaques: ophopingen van onder andere witte bloedcellen en vetten (waaronder cholesterol) in de vaatwand. Plaques ontstaan door een ontstekingsreactie op beschadigingen van het endotheel. Vooral bepaalde witte bloedcellen (monocyten) zijn daarbij van belang. Ze kunnen de vaatwand binnendringen, en eenmaal binnen transformeren ze in macrofagen; deze ‘eten’

het aanwezige cholesterol op en zwellen op. De slagaderwand zet eerst uit richting spierlaag, maar bij verdere opname van bloedcellen en cholesterol neemt de diameter van het bloedvat af. Waar deze vernauwingen optreden, lijkt af te hangen van zaken als de stroomsnelheid en turbulentie van het bloed, de opbouw van de vaatwand en de plaatselijke gevoeligheid van het endotheel voor mechanische wrijving (shear stress).

Risicofactoren De afgelopen decennia heeft onderzoek laten zien dat de kans op gezondheidsproblemen door slagaderverkalking toeneemt door bepaalde risicofactoren, zoals roken, diabetes, hoge bloeddruk, hoog cholesterol en overgewicht. De eerste aanwijzingen daarvoor kwamen uit een grootschalig Amerikaans bevolkingsonderzoek dat startte in 1948: de Framingham Heart Study. In de jaren 70 bewezen talloze studies dat deze risicofactoren inderdaad de kans op harten vaatziekten vergroten. Vanaf de jaren 70 besteedt de Hartstichting veel aandacht aan deze risicofactoren in haar campagnes en bij de voorlichting over harten vaatziekten.

We weten dat vetten en lipoproteïnen een rol spelen bij het ontstaan van plaques, maar hoe de link tussen vetten, vaatontsteking en plaquevorming precies werkt is nog onduidelijk.

Te weinig zuurstof Plaquevorming is een sluipend proces dat bij vrijwel ieder mens optreedt. De meesten hebben er de eerste vier tot vijf decennia van hun leven helemaal geen last van. Maar bij veel mensen komt er een punt waarop plaque gezondheidsproblemen geeft.

25

Wat hebben we bereikt voor mensen met slagaderverkalking? 1. Beter opsporen in het lichaam Het begon met de stethoscoop, waarmee grote vernauwingen in bijvoorbeeld de halsslagader (carotis) soms te horen zijn. In de jaren 60 kwam de coronair angiografie op, hiermee zijn ook vernauwingen in de kransslagaders te diagnosticeren. Daarna kwam het ultrageluid (echo): daarmee zijn de plaques zelf te zien en dus ook hoe groot ze zijn. Met de NMRspectroscopie is tegenwoordig zelfs waar te nemen of er bijvoorbeeld veel vet in de plaque zit. Dat geeft informatie over de stabiliteit van de plaque. 2. Aanpak risicofactoren De belangrijkste oorzaak van de afname van harten vaatziekten de laatste decennia, is de aanpak van risicofactoren, zoals roken, hoog cholesterol en hoge bloeddruk. 3. Medicijnen De cholesterolverlagende statines betekenden echt een enorme doorbraak. Statines gaan verergering van slagaderverkalking tegen doordat ze aanmaak van cholesterol in de lever remmen. Dat ze de mortaliteit door harten vaatziekten daarmee aanzienlijk verlagen, kwam in de jaren 90 naar voren uit internationale studies zoals de 4S-studie (Scandinavian simvastatin survival study). In Nederland lieten onder meer de Maasstudie en de regresstudie zien dat statines slagaderverkalking kunnen vertragen en een positieve invloed hebben op de doorbloeding van de kransslagaders. 4. Openmaken dichtgeslibde slagaders Door de ontwikkeling van eerst de bypass operaties en daarna de dotter-technologie is het tegenwoordig mogelijk operatief in te grijpen bij ernstig vernauwde kransslagaders.

Meer dan de helft van de mannen in Nederland heeft overgewicht.

26

Soms worden de slagaders zo nauw dat er onvoldoende bloed doorheen kan om het lichaam ter plekke van voldoende zuurstof te voorzien. Bij vernauwde slagaders in de benen leidt dat tot pijn en steeds grotere moeite met lopen. En als de kransslagaders van het hart door het groeien van plaques teveel vernauwd raken, krijgt de hartspier bij inspanning te weinig zuurstof, wat leidt tot pijn op de borst (angina pectoris).

SLAGADERVERKALKING

de plaquevorming te bestuderen. Een probleem is wel dat de cellulaire processen die bij plaquevorming betrokken zijn en de genen die die processen reguleren, bij muizen anders kunnen zijn dan bij mensen. Dat heeft uiteraard consequenties voor de zoektocht naar medicatie die de vorming van plaques kan remmen, gevormde plaques kan doen slinken of het scheuren van plaques kan voorkomen.

Openscheuren Maar plaques zijn vooral gevaarlijk wanneer ze openscheuren. Als de plaque openbarst, komt wat eronder zit – een brei van onder meer vet, dode cellen en ontstekingscellen – in contact met het langsstromende bloed. Er ontstaat een stolsel. Dit stolsel kan het vat afsluiten, of losbreken en op drift raken in het bloedvatstelsel en een kleiner vat afsluiten. Dit kan tot (dodelijke) hart- of herseninfarcten leiden. In de eerste helft van de 20e eeuw nam het aantal hartinfarcten in Nederland enorm toe. De afgelopen vijftig jaar is het aantal gedaald als gevolg van preventieve maatregelen, zoals minder roken en behandeling van hoge bloeddruk, diabetes en een verhoogd

Nieuwe ideeën Er zijn inmiddels al veel ideeën om de moleculen en cellen die een rol bij de plaquevorming en –scheuring lijken te spelen, aan te pakken. In grote databanken vol genetisch materiaal van families waarin veel harten vaatziekten voorkomen, zoeken we naar genen die een sleutelrol spelen in de menselijke vetstofwisseling. Bij de toepassing lopen we nog tegen veel praktische problemen aan, maar ondanks de weerbarstige materie is er hoop. Bijvoorbeeld op het terrein van vetten, ontsteking en biomarkers.

cholesterol. Toch sterven in ons land jaarlijks meer dan twaalfduizend mensen aan een hart- of herseninfarct. Omdat slagaderverkalking zo’n grote impact heeft op de volksgezondheid, is er zowel in Nederland als wereldwijd al jaren onderzoek gaande naar de biologische processen die hieraan ten grondslag liggen. De Hartstichting heeft hierin veel geld geïnvesteerd. Het doel is onder meer: • begrijpen waardoor sommige plaques scheuren en andere niet • herkennen welke personen een groot risico lopen op het scheuren van een plaque • tijdig kunnen ingrijpen om het scheuren van plaques te voorkómen. Helaas is dat gemakkelijker gezegd dan gedaan.

Vetstofwisseling We weten dat vetten en lipoproteïnen een rol spelen bij het ontstaan van plaques, maar hoe de link tussen vetten, vaatontsteking en plaquevorming precies werkt is nog onduidelijk. De afgelopen decennia hebben patiënten vooral kunnen profiteren van de groeiende kennis over LDL-cholesterol. Een verhoogde hoeveelheid daarvan in het bloed levert een hoger risico op harten herseninfarcten, en verlaging van de LDLconcentratie met statines vermindert dit risico. De ontdekking van statines was een grote doorbraak in de bestrijding van harten vaatziekten. Helaas lukt het bij minstens een kwart van de hoogrisico-patiënten ook met statines nog niet om hun cholesterolniveau voldoende omlaag te krijgen. De zoektocht naar aanvullende medicatie gaat dan ook door.

Knelpunten in onderzoek Onderzoek naar plaquevorming bij levende mensen is steeds beter mogelijk, dankzij de technologische ontwikkelingen op het gebied van CT- en MRI-scans en ultrageluid (echo). Maar om meer over de biologische, biochemische en moleculaire processen te weten te komen, zijn we aangewezen op proefdieren. Vroeger waren dat vooral konijnen en varkens, tegenwoordig muizen. Muizen hebben als proefdier een aantal voordelen; er zijn een heleboel laboratoriumstammen waarvan we op genetisch gebied alles weten en het is relatief gemakkelijk om bij muizen bepaalde genen ‘uit te zetten’ (knock-out) en het effect daarvan op

Op dit moment is de hoop gevestigd op een nieuwe LDL-verlager, een monoclonaal antilichaam dat de activiteit van het enzym PCSK9 remt. 27

Op dit moment is de hoop gevestigd op een nieuwe LDL-verlager, een monoclonaal antilichaam dat de activiteit van het enzym PCSK9 remt. Tientallen Nederlandse ziekenhuizen doen mee met de inter nationale klinische trials naar dit middel, dat elke twee weken met een injectie moet worden toegediend. Het zou een uitkomst kunnen zijn voor mensen met een erfelijk hoog cholesterolgehalte (FH), mensen die geen statines verdragen en misschien voor veel patiënten bij wie de statines het cholesterolgehalte niet voldoende verlagen. Ook HDL-cholesterol wordt al jaren onderzocht; een hoog niveau HDL kan cholesterol uit bestaande plaques verwijderen en de ontstekingsactiviteit in de plaque tegengaan. Bij mensen is het echter nog niet gelukt door verhoging van het HDL-niveau het risico op een hartinfarct te verminderen. Onderzoek naar dergelijke middelen gaat door.

Nu wel: methotrexaat en canakinumab. Methotrexaat heeft veel toepassingen, het wordt in lage doses al veel langer gebruikt als ontstekingsremmer, bijvoorbeeld bij mensen met rheumatoïde artritis. Canakinumab is een monoclonaal antilichaam dat het ontstekings eiwit interleukine 1 beta neutraliseert. Wij kijken met spanning uit naar de resultaten van de trials.

Biomarkers Wat zouden we graag kunnen zien welke plaques stabiel blijven en welke op korte of langere termijn gaan scheuren, zodat we weten bij wie we moeten proberen tijdig in te grijpen. We zoeken daarom naarstig naar combinaties van bekende en nieuwe biomarkers, echo- en MRI-beelden, die samen de kans op scheuren beter kunnen voorspellen dan apart. Het doel is om nieuwe therapieën te ontwikkelen, gericht op regressie van de vaatvernauwing, mogelijk via vaccinatie. Tijdig ingrijpen zou dan het optreden van een hartinfarct of een beroerte kunnen voorkomen.

Ontsteking Chronische ontsteking speelt ook een sleutelrol bij plaquevorming en -scheuring. Door de ontstekings reactie verandert het gedrag van de endotheelcellen en de spiercellen in de slagaderwand en dat lokt andere ontstekingscellen aan die de plaquevorming verergeren, zoals mestcellen. Onderzoek richt zich dus op cellen die actief zijn bij een ontsteking, en op moleculen waarvan de concentratie in het bloed toeneemt bij een ontsteking. Een van de effecten van statines is – naast het verlagen van de LDL- concentratie – het verlagen van de concentratie van het eiwit CRP. Het CRP-gehalte stijgt als er ergens een ontsteking is. Hoewel het logisch lijkt, is bij mensen niet aangetoond dat zuivere anti-ont stekingsmedicatie de kans op harten vaatziekten vermindert. Ontstekingsremmers die geen invloed hebben op het vetmetabolisme of de bloedstolling waren er tot nog toe niet.

Translationeel onderzoek

‘Ik heb er alle vertrouwen in dat de volgende generaties nog beter af zijn dan ik.’ Lees de ervaringen van Jannie Visscher in het boekje met patiëntverhalen binnenin.

28

Doordat de medische zorg en de secundaire preventie tegenwoordig zo goed zijn, krijgen mensen die aan trials voor harten vaatziekten meedoen niet meer zo vaak een (tweede) event. De huidige trials moeten dus zeer veel patiënten omvatten en lang duren om betrouwbare resultaten te krijgen. Dat betekent keuzes maken, want niet elke mogelijk veelbelovende aanpak kan in de praktijk getest worden. Maar ook schept het mogelijkheden voor het gebruik van (onderdelen van) klinische trials voor translationeel onderzoek. Het is daarom zaak binnen de grote trials kleinere sub-studies in te bouwen, die als pilot kunnen dienen voor vervolgonderzoek. Samenwerking tussen onderzoeksgroepen en het koppelen van databases is hiervoor een must. In het Genius Consortium (acroniem voor: Generating the best evidence-based pharmaceutical targets for atherosclerosis) speuren basale en klinische onder zoekers van de universitair medische centra van Amsterdam, Groningen, Leiden en Utrecht samen naar nieuwe sleutelgenen die de ontwikkeling van medicijnen tegen atherosclerose kunnen versnellen. Met steun van de Hartstichting werken ze op de raakvlakken van vetmetabolisme- en ontstekings regulatie. Hun doel is om de stappen naar een klinische toepassing zo snel mogelijk te zetten. Want dat is uiteindelijk de bedoeling: dat de patiënt er beter van wordt.

SLAGADERVERKALKING

Mede mogelijk gemaakt door de Hartstichting »» Antirooklobby. Chemische stoffen in tabaksrook beschadigen de vaatwand, en versnellen zo slagaderverkalking. De Hartstichting zet zich al jaren in voor onder meer een rookvrije omgeving, hogere accijnzen op sigaretten, en vergoeding van hulp bij het stoppen met roken vanuit de zorgverzekering. »» Opsporen patiënten met FH. Mensen met een erfelijke aanleg voor een hoog cholesterol (familiaire hypercholesterolemie) moeten gezond leven en cholesterolverlagende medicijnen slikken om de ontwikkeling van slagaderverkalking te remmen. Maar dan moet je wel weten dat je die aanleg hebt. De Hartstichting zet zich in voor het opsporen van FH-patiënten, zodat ze optimale behandeling kunnen krijgen. »» Lekker Fit. Gezond leven voor de jeugd. één op de zeven kinderen in Nederland is te dik, en veel kinderen bewegen te weinig. De kans op harten vaatzieken door o.a. slagaderverkalking neemt daardoor toe. De Hartstichting investeert daarom in Lekker Fit, een lesprogramma voor basisscholen, dat kinderen op een positieve manier helpt om gezond te leven. »» Onderzoek naar scheurende plaques. Hoe onderscheid je een onschuldige plaque van een plaque die op het punt staat een hart- of herseninfarct te veroorzaken? De Hartstichting steekt veel geld in onderzoek naar het antwoord op deze vraag. Bijvoorbeeld via het Moleculair Cardiologie Programma en project PARISK, onderdeel van CTMM (Center for Translational Molecular Medicine). Bij PARISK kijken wetenschappers met beeldvormende technieken, zoals MRI, naar de samenstelling van de plaque om te leren wanneer deze openscheurt. »» Onderzoek naar biomarkers. De onderzoekers van Circulating cells (ook onderdeel van CTMM) richten zich op cellen in het bloed. Witte bloedcellen en bloedplaatjes kunnen veranderen door contact met slagaderverkalking. Ze kunnen daardoor dienen als boodschappers (biomarkers), die informatie geven over de toestand van de vaatwand.

Steeds meer overgewicht (BMI > 25) en obesitas (BMI > 30) 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 1981

1985

1989

1993

1997

2001

2005

2009

Jaartal Totaal overgewicht, mannen Totaal overgewicht, vrouwen Totaal obesitas, mannen Totaal obesitas, vrouwen

Doorbraak Statines komen op de markt: ze gaan slagaderverkalking tegen en verlagen sterfte door harten vaatziekten.

29

1964

1990 2014

Hartinfarct

30

In het begin dacht iedereen dat dotteren bij een hartinfarct levensgevaarlijk was. Maar het bleek het begin van een medische revolutie.

31

Van zes weken bedrust naar ingrijpen binnen een paar uur De jaren 50 van de vorige eeuw. Hart- en vaatziekten dreigen volksziekte nummer één te worden. Het acute hartinfarct rukt op, vooral bij mannen rond de middelbare leeftijd. Er zijn nauwelijks mogelijkheden om in te grijpen. Als slachtoffers het ziekenhuis al levend bereiken, overlijdt een op de drie.

32

V

ijftig jaar geleden is er nog geen echte behandeling voor mensen die getroffen zijn door een hartinfarct. Adequate medicijnen ontbreken. Hartinfarctpatiënten krijgen zes weken bedrust voorgeschreven. Daarna moeten ze langzaam revalideren. Voor veel overlevenden is het hartinfarct invaliderend. Patiënten die een groot hartinfarct doormaken, hebben veel schade aan het hart en een slechte kamerfunctie. De dreigende epidemie van hartinfarcten vormt de aanleiding een stichting in het leven te roepen die tegen harten vaatziekten strijdt: de Nederlandse Hartstichting. In de jaren 60 en 70 richten Nederlandse ziekenhuizen hartbewakingsafdelingen in. In deze zogenaamde Coronary Care Units worden patiënten bewaakt. Een monitor geeft continu de elektrische activiteit van het hart weer. Zo kan een verpleegkundige signaleren of zich dodelijke hartritmestoornissen voordoen, (tegenwoordig is dit volledig geautomatiseerd) die als complicatie bij een hartinfarct kunnen optreden. Als deze acute hartritmestoornissen zich voordoen, kunnen artsen en verpleegkundigen ingrijpen met behulp van reanimatie en defibrillatie. Aan het onderliggend ziekteproces en de schade aan het hart wordt nog niets gedaan. In de loop van de daaropvolgende decennia voltrekt zich een aardverschuiving.

HARTINFARCT

“We hebben de hulpverlening na een hartinfarct in Nederland dusdanig georganiseerd, dat we bij vrijwel iedereen binnen negentig minuten het bloedvat kunnen openen.” Menko-Jan de Boer, hoogleraar Cardiologie

“Iedereen dacht dat het levensgevaarlijk was”, herinnert professor Menko-Jan de Boer, hoogleraar cardiologie aan het Radboud Universitair Medisch Centrum, zich nog. Maar dit dotteren – ofwel de Percutane Coronaire Interventie (PCI) – blijkt het begin van een medische revolutie. De techniek is in eerste instantie ontworpen om stabiele vernauwingen in de kransslagaders te verhelpen, zoals bij patiënten met stabiele angina pectoris. Maar geleidelijk aan durven steeds meer cardiologen de dotterprocedure ook toe te passen bij een acuut hartinfarct. Vanaf de jaren 90 stijgt het aantal dotterbehandelingen explosief. Tegenwoordig plaatsen cardiologen vaak direct een stent op de plek van de oorspronkelijke vernauwing. Dit metalen veertje moet voorkomen dat het bloedvat dichtklapt of opnieuw dichtgroeit.

Stolsel: oorzaak of gevolg? In de jaren 70 brandt een discussie los onder wetenschappers. Wat is de oorzaak van het hartinfarct? Bij obductie van overleden patiënten ontdekken artsen kransslagaders die afgesloten zijn door een bloedstolsel. Is dit stolsel de oorzaak van de afsluiting van het bloedvat of een gevolg van de afsluiting, na de dood ontstaan? De discussie wordt eind jaren 70 beslecht: het stolsel is de oorzaak van de afsluiting. Dit leidt tot een nieuwe behandeling: trombolyse, de stolseloplossende therapie. Aanvankelijk huiveren veel cardiologen nog om een hartkatheterisatie uit te voeren bij een patiënt met een acuut hartinfarct. Maar begin jaren 80 passen de eerste cardiologen deze techniek toe bij het acute hartinfarct. Ze maken het afgesloten bloedvat zichtbaar en lossen het bloedstolsel op met trombolyse.

Time is muscle Hoe langer een kransslagader is afgesloten, hoe meer hartspierweefsel er afsterft. Het geblokkeerde bloedvat snel openen is dus van levensbelang. De afwachtende houding van de jaren 60 maakt plaats voor snel ingrijpen. Niet alleen in het ziekenhuis, maar ook voordat de patiënt het ziekenhuis bereikt. Vanaf medio jaren 70 krijgen alle ambulances hart monitoren en defibrillatoren. Ook wordt het mogelijk om in de ambulance of al bij de patiënt thuis, een ECG te maken en vast te stellen of er sprake is van een hartinfarct. Eind jaren 80 krijgen de ambulances de beschikking over stolseloplossende medicatie, zodat

De vernauwing voorbij Al in de jaren 60 komt de Amerikaanse radioloog Charles Dotter op het idee om afgesloten bloedvaten met een katheter te openen. Pas vele jaren later werkt de Duitse cardioloog Andreas Grüntzig dit concept verder uit. In 1977 behandelt hij in Zwitserland een patiënt, door een vernauwing in een bloedvat op te heffen met een katheter voorzien van een ballonnetje.

33

de behandeling al op weg naar het ziekenhuis van start kan gaan. Tegenwoordig vervoeren ambulances patiënten direct naar een dottercentrum. Het ambulancepersoneel stuurt het ECG, de patiëntgegevens en de verwachte aankomsttijd naar het ziekenhuis, zodat de patiënt bij aankomst onmiddellijk naar de katheterisatiekamer kan. Ook voor de behandelaars – de cardioloog, de röntgentechnicus en verpleegkundige – is dit het signaal om direct naar het ziekenhuis te komen. De Boer: “We hebben de hulpverlening na een hartinfarct in Nederland dusdanig georganiseerd, dat we bij vrijwel iedereen binnen negentig minuten het bloedvat kunnen openen.”

Mede mogelijk gemaakt door de Hartstichting Begin jaren 80 blijkt uit Nederlands onderzoek dat patiënten betere overlevingskansen hebben als zij direct na een acuut hartinfarct een stolseloplossend middel toegediend krijgen (trombolyse). Deze behandeling herstelt de bloedtoevoer naar het hart en beperkt de grootte van het hartinfarct, zodat de pompkracht van het hart weer herstelt. Dit onderzoek is een van de eerste grote klinische studies onder de vlag van het Interuniversitair Cardiologisch Instituut Nederland (ICIN), het samenwerkingsverband van de cardio logische afdelingen van alle acht universitaire medische centra in Nederland. Trombolyse groeit hierna uit tot de standaardbehandeling bij een hartinfarct. Begin jaren 90 tonen Zwolse cardiologen, gesteund door de Hartstichting, aan dat dotteren zonder trombolyse (primaire PCI) nog betere uitkomsten geeft dan stolsel oplossende therapie. Na verwijdering van het stolsel met trombolyse zien cardiologen vaak nog een vernauwing in de kransslagader. Direct dotteren blijkt het bloedvat beter te openen. Alleen dotteren gaat ook niet gepaard met bloedingen, een mogelijke bijwerking van trombolyse. Na het dotteren blijkt het hartinfarct nog kleiner, waardoor het hart krachtiger pompt. Ook is de kans op een terugkerend hartinfarct kleiner bij dotteren. Dit vormt een belangrijke impuls voor de opmars van de dotterbehandeling.

Hartinfarct gemist? Toch komt niet iedere patiënt op tijd in het ziekenhuis. “Veel mensen lopen door met klachten of hebben zelfs al een stil – onopgemerkt – infarct doorgemaakt, voordat ze bij een arts terechtkomen”, licht De Boer toe. Cardiologen maken zich zorgen om deze gemiste diagnoses. Dit speelt vooral bij vrouwen, ouderen en mensen met diabetes. Zij presenteren zich vaker met andere klachten dan de klassieke ‘man van middelbare leeftijd met pijn op de borst’. Daardoor wordt een hartinfarct bij hen niet altijd opgemerkt. “Bij vrouwen ligt dat ook aan onbekendheid. Ze zijn zich onvoldoende bewust van hun risico op hartklachten. Ook artsen zijn hier niet altijd voldoende alert op”, stelt professor Felix Zijlstra, hoogleraar Cardiologie aan het Erasmus Medisch Centrum. Hij ziet een belangrijke rol weggelegd voor de Hartstichting: “Zij kan de bevolking, patiënten en artsen, erop wijzen dat hartinfarcten ook vaak bij vrouwen voorkomen.” Mensen met diabetes en ouderen lijken vaker minder uitgesproken pijn te hebben. Zij rapporteren vaker benauwdheid dan pijn op de borst. “Terwijl actief ingrijpen bij vitale ouderen er juist voor kan zorgen dat zij volwaardig terug kunnen keren in het leven”, onderstreept Zijlstra. “Omgekeerd heeft terughoudend of deels behandelen juist bij hen zeer ernstige consequenties. De kans dat zij hun leven verder moeten slijten als kasplantje is dan zeer reëel.”

‘Een dotterbehandeling is een technologisch geavanceerde ingreep. Ze weten precies wat ze doen. ’

Keerzijde Door snel te handelen en behandelen is de sterfte aan het acute hartinfarct gekelderd. Inmiddels is de sterfte aan het hartinfarct in het ziekenhuis teruggedrongen naar één op de dertig. Vijftig jaar geleden was dat één op de drie! Maar ondanks alle medische vooruitgang is het hartinfarct vandaag de dag nog steeds een levensbedreigende aandoening, met veel impact op de slachtoffers. Veel meer mensen dan vroeger overleven

Lees de ervaringen van Joop Dourleijn in het boekje met patiëntverhalen binnenin.

34

In 1902 maakte Willem Einthoven voor het eerst een ECG van een mens. Hij kreeg daarvoor in 1924 de Nobelprijs.

HARTINFARCT

Diagnose Hartinfarct De cardioloog beschikt in de loop van de tijd over steeds meer middelen om een hartinfarct vast te stellen. In de jaren 60 kunnen cardiologen de diagnose hartinfarct al stellen met een hartfilmpje (elektrocardiogram ofwel ECG). Via plakkers op de borst is de patiënt aangesloten op apparatuur, die de elektrische activiteit van de hartspier registreert. Een monitor geeft deze activiteit continue weer. Aan de hand van afwijkingen op het ECG kan de cardioloog meestal vaststellen of een patiënt een afgesloten kransslagader heeft. Waar de afsluiting zich ongeveer bevindt, kan hij óók met een ECG bepalen. Bij een hartinfarct lekken er eiwitten uit de hartspiercellen die aan het afsterven zijn. Deze eiwitten komen in het bloed terecht en verraden dus dat er hartweefsel afsterft. Vaststellen of er een hartinfarct is opge treden en hoeveel hartweefsel is gedood, gebeurt door deze eiwitten te bepalen. De eiwitten waarop in de jaren 70 wordt getest, kunnen echter ook wijzen op beschadigingen in andere weefsels dan het hartweefsel. Tegenwoordig testen wetenschappers het bloed op troponines. Deze eiwitten duiden veel specifieker op schade aan het hart en zijn ook sneller in het bloed op te sporen. Met deze eiwitten kunnen artsen ook kleinere hartinfarcten aantonen, zelfs een hartinfarct dat een patiënt zelf niet of nauwelijks opmerkt, maar dat wel schade aan het hart veroorzaakt. Tijdens een hartkatheterisatie kan een cardioloog een vernauwde of afgesloten kransslagader zichtbaar maken. Hij leidt een slangetje (katheter) via de lies-, elleboog- of polsslagader door de lichaamsslagader naar het hart. Dan spuit hij contrastvloeistof in en maakt röntgenopnames van het hart. Deze opnames – coronair angiogrammen genoemd – laten de bloedvaten van het hart en eventuele vernauwingen zien. Hartkatheterisaties zijn in de jaren 70 ingevoerd in de meeste Nederlandse ziekenhuizen. Een dotterbehandeling vindt altijd plaats tijdens een hartkatheterisatie. Een stuk afgestorven hartspier kan niet meer meepompen met het nog levende spierweefsel. De bewegingen van het hart zien er na een hartinfarct dus anders uit. Door de bewegende beelden van het hart zichtbaar te maken met echoapparatuur, kan een cardioloog de grootte van het afgestorven deel inschatten. Technici en cardiologen ontwikkelen deze techniek, die gebruik maakt van ultra geluidsgolven, sinds de jaren 70.

35

het als ze een hartinfarct krijgen, maar dit succes heeft een keerzijde. Patiënten die een hartinfarct hebben doorgemaakt, leven wél verder met een beschadigd hart. Zij hebben een verhoogde kans op hartfalen. Een aandoening die qua prognose slechter is dan vele andere ernstige aandoeningen (zie hoofdstuk Hartfalen).

Hartinfarctpatiënten rapporteren soms een enorme pijn op de borst. De medische term voor pijn op de borst door zuurstoftekort in de hartspier is ‘angina pectoris’. Toch duidt angina pectoris niet altijd op een acuut hartinfarct. Vaak treedt de pijn op bij inspanning en verdwijnt deze na enkele minuten rust. Als dit langere tijd zo blijft, heet dit stabiele angina pectoris. Instabiele angina pectoris treedt meestal onverwacht op, ook in rust. De klachten kunnen zich ook opeens verergeren. Instabiele angina pectoris kan een teken zijn van een hartinfarct. Het is in ieder geval altijd een reden om hulp in te schakelen. Angina pectoris is een teken van vernauwingen in de kransslagaders als gevolg van slagaderver kalking. Het is altijd reden tot nader onderzoek. De patiënt kan tegenwoordig een keur van medicijnen voorgeschreven krijgen. Deze bestrijden de klachten en verkleinen de kans op een hartinfarct. Zo verlagen bètablokkers de hartslag en de bloeddruk. Statines brengen het cholesterolgehalte omlaag en gaan de verergering van atherosclerose tegen. Aspirine remt de bloedstolling af door de klontering van bloed plaatjes tegen te gaan. Ook patiënten die een hartinfarct hebben doorgemaakt, krijgen medicatie die de kans op een volgend hartinfarct vermindert. Als de pijn op de borst het gevolg is van ernstige vernauwingen in de kransslagaders, kan een dotterbehandeling of bypassoperatie nodig zijn. Bij een bypassoperatie maakt de thoraxchirurg een omleiding van een (slag)ader, zodat het bloed om de afsluiting heen stroomt. Een hartteam van cardiologen en chirurgen bepaalt per patiënt wat voor hem of haar de beste behandeling is: alleen medicijnen, een dotterbehandeling of een bypassoperatie.

Ontbrekende schakel Hoe ontstaat een hartinfarct? Daarover is tegenwoordig veel meer bekend. De meeste infarcten ontstaan doordat een plaque in een kransslagader opeens openscheurt. Op de rafelranden van die scheur vormt zich een bloedstolsel dat de kransslagader afsluit. Plaques zijn het resultaat van slagaderverkalking, een proces waarbij onder andere witte bloedcellen en vetten (zoals cholesterol) zich ophopen in de vaatwand. Dat speelt zich decennia lang ongemerkt in het lichaam af. Maar waarom scheurt de ene plaque wel open en de andere niet? En wanneer scheurt een instabiele plaque opeens? Het blijft een groot probleem voor behandelaars dat een hartinfarct onverwacht optreedt. De huidige kennis over de samenstelling van plaques en over processen die een rol spelen bij slagaderverkalking, zoals bloedstolling, schade aan bloedvaten en ontstekingen, geven geen sluitende verklaring. “Er ontbreekt nog een fundamentele schakel in ons denken”, aldus Zijlstra. “Wat is de trigger die de plaque instabiel maakt? Dat is de cruciale uitdaging voor wetenschappelijk onderzoek.” De hoop voor de toekomstige hartinfarctpatiënten is gevestigd op onderzoek naar betere beeldvorming (imaging) van vaten en plaques en naar biomarkers, zoals eiwitten in het bloed. Door plaques preciezer in beeld te brengen, willen wetenschappers de plaques opsporen die gemakkelijk open kunnen barsten. Biomarkers kunnen vooraf verraden dat er iets mis dreigt te gaan. “Nu zijn we vooral reactief bezig”, licht Zijlstra toe. “Als we weten welke plaque waar gaat scheuren, kunnen we ingrijpen voordat een infarct het hart onherstelbaar beschadigt. Of voordat een patiënt plotseling overlijdt door hartritmestoornissen als complicatie bij een hartinfarct.”

36

HARTINFARCT

Aantal behandelingen

Steeds meer dotterbehandelingen 50.000 45.000 40.000 35.000 30.000 25.000 20.000 15.000 10.000 5.000 0 1983

1987

1991

1995

1999

2003

2007

Afname sterfte na een harinfarct Aantal sterfgevallen

2011

Jaartal

25.000 22.500 20.000 17.500 15.000 12.500 10.000 7.500 5.000 2.500 0

1972

1976

1980

1984

1988

1992

1996

2000

2004

2008

2012

Jaartal

Dotteren verdringt trombolyse bij behandeling hartinfarct

Doorbraak De eerste dotterbehandeling van een kransslagader.

Dotteren

100% 90% 80% 70% 60%

1964

50% 40% 30% 20% 10%

Trombolyse

0% 1986

1990 1994

1998 2002

2006

Jaartal 37

1977 2014

Beroerte

38

“Pas sinds midden jaren 70 kunnen we met zekerheid het onderscheid maken tussen een hersenbloeding en een herseninfarct, dankzij de CT-scan.” Jaap Kappelle, hoogleraar Neurologie

39

Snellere diagnose, betere behandeling

CT-scan van patiënt 24 uur na een hersenbloeding.

40

BEROERTE

Opeens heb je een raar gevoel in je linkerwang. Je linkerarm is zwaar en je zakt door je linkerbeen… Tegenwoordig herkent vrijwel iedereen dit als een spoedgeval. Waarschijnlijk is een bloedvat in de hersenen verstopt of opengebarsten. Bij zo’n herseninfarct of hersenbloeding kunnen medisch specialisten steeds meer doen om blijvende problemen met bijvoorbeeld lopen en praten te voorkomen. Toch overlijden nog elke week bijna 150 mensen in ons land aan een beroerte.

T

ijd, daar draait het om bij een beroerte, weten we tegenwoordig. Hoe langer de afsluiting van het bloedvat in de hersenen duurt, hoe groter het risico dat hersenweefsel afsterft, waardoor je bijvoorbeeld blijvend verlamd raakt of niet meer goed uit je woorden komt. Of zelfs overlijdt. Vijftig jaar geleden zagen patiënten en artsen een beroerte (of CVA, Cerebro Vasculair Accident) helemaal niet als spoedgeval. Artsen konden ook niet veel doen; patiënten moesten gewoon in bed gaan liggen. Ze kregen af en toe fysiotherapie, en aspirine of heparine om de vorming van bloedstolsels te voorkomen. Wat heeft gezorgd voor deze enorme verandering?

dan direct 112. Ook als de klachten weer overgaan. Want dan was een bloedvat in de hersenen waarschijnlijk tijdelijk verstopt (een voorbijgaande beroerte, een TIA: Transient Ischaemic Attack) en ook dan moet je snel medicijnen krijgen.

Snelle diagnose en behandeling De diagnosestelling bij beroerte is veel beter geworden de afgelopen decennia. Kappelle: “Pas sinds midden jaren 70 kunnen we met zekerheid het onderscheid maken tussen een hersenbloeding en een herseninfarct, dankzij de CT-scan.” Op zo’n scan zie je bovendien waar de bloeding of het infarct precies zit, en hoe groot het is. Het onderscheid tussen een bloeding en infarct is belangrijk. De symptomen van beide aandoeningen kunnen op elkaar lijken, maar de behandeling is heel anders. Bij een herseninfarct kun je baat hebben bij een behandeling met stolseloplossende medicijnen (trombolyse), maar bij een hersenbloeding zijn die medicijnen juist gevaarlijk. De intraveneuze medicijnen die het stolsel kunnen oplossen bij een herseninfarct (alteplase) zijn een grote verworvenheid van de afgelopen vijftien jaar. Kappelle: “Ik zie op de eerste hulp regelmatig patiënten binnenkomen die niet meer kunnen bewegen en praten. Dankzij deze medicijnen kunnen sommigen de

Signalen herkennen Professor Jaap Kappelle, neuroloog in het UMC Utrecht: “Het is echt een grote doorbraak dat mensen de signalen van een beroerte veel beter herkennen en dus eerder een ambulance bellen.” Dit komt onder meer door grote voorlichtingscampagnes van de Hartstichting, vanaf eind jaren 90. De boodschap: let op mond, arm en spraak. Hangt de mond scheef? Is het moeilijk om een arm of been te bewegen? Spreek je plotseling erg onduidelijk of wartaal? Bel

‘Het zou mooi zijn als ze in de toekomst al tijdens de jeugd kunnen vaststellen of er aanleg bestaat voor vaatvernauwing’

volgende dag alweer naar huis.” Ziekenhuizen zijn steeds beter ingericht op snelle diagnose en behandeling bij beroerte. De tijd tussen binnenkomst op de spoedeisende hulp en het moment van trombolyse (door-to-needle) wordt steeds korter; het kan soms al binnen een halfuur. Maar zo’n infuus met stolseloplossende medicijnen is niet voor iedereen geschikt.

Lees de ervaringen van Frits Kunkeler in het boekje met patiëntverhalen binnenin.

Lees verder op pagina 44.

41

1964

1966

Doorbraak Katheterbehandeling bij aangeboren hartafwijking

Inhoudsopgave

1977

Aangeboren hartafwijkingen

Doorbraak Dotteren bij hartinfarct

PAGINA 6

Hartstilstand PAGINA 14

Slagaderverkalking PAGINA 22

Hartinfarct

1985

PAGINA 30

Beroerte

Doorbraak ICD tegen hartstilstand

PAGINA 38

1988

1990

Doorbraak Tissue engineerig hartkleppen

Doorbraak Statines tegen slagaderverkalking 42

2014

2000

Doorbraak Trombolyse bij herseninfarct

Met patiënten in het hart

1995

Doorbraak Vaatprothese bij aneurysma

1994

Doorbraak Genetische risicofactor voor trombose

1990

1993

Doorbraak Ablatie bij boezemfibrilleren

Doorbraak Steunhart bij hartfalen

1

1964

1966


1977


1985 Doorbraak ICD tegen hartstilstand

1988

1990


Doorbraak Statines tegen slagaderverkalking

2

2014

2000


In het hart van de wetenschap Tien bijzondere mensen aan het woord. Mensen met een hart- of vaatziekte die leven dankzij de medische vooruitgang van de afgelopen vijftig jaar.

1995


Hun verhalen staan niet voor niets centraal in deze uitgave, omsloten door de wetenschap en er met een rode draad stevig aan verbonden. Want de strijd tegen harten vaatziekten draait om mensen.

1994


1990

1993



3

1964

1966


‘Ik heb de vooruitgang in al die jaren aan den lijve ondervonden’ Eugene van Galen 49 jaar

1977



1988

1990



4

2014 “Tot dusverre is er nog geen erfelijke component ontdekt in de hartafwijking die ik heb, maar mijn oudere zus blijkt het ook te hebben. Veel onderzoeksgelden gaan naar verworven hartafwijkingen, en beduidend minder naar aangeboren afwijkingen. Dat is begrijpelijk, omdat die minder vaak voorkomen, maar op dat vlak valt volgens mij nog een hoop te winnen. Net als de Hartstichting word ik 50 in 2014. Ik heb de vooruitgang in al die jaren aan den lijve ondervonden. Zo’n metalen hartklep, daar zijn de kinderziektes inmiddels echt uitge haald; ongelofelijk knap vind ik dat. Toch lopen mensen met een aangeboren hartafwijking tegen allerlei zaken aan. Doordat je soms tijdelijk uit de running bent door een operatie of complicaties, valt het volgen van een opleiding of het vinden van een baan niet altijd mee. Ook kan het je zelfvertrouwen schaden als je fysiek niet altijd kunt wat anderen kunnen. Tegenwoordig worden kinderen al op veel jongere leeftijd geopereerd. Bij mij duurde dat achteraf veel te lang. Toen ik zes weken was, hoorde de arts een ruisje op mijn hart: er zat een gat in het tussenschot tussen beide hartkamers, en een van de hartkleppen sloot niet goed. Op de basisschool ging mijn gezondheid achteruit. Ik was vrijwel altijd verkouden

2000



en kon bijvoorbeeld niet goed meekomen met zwemmen. Een operatie werd nodig, maar er waren wachtlijsten in die tijd. Pas op mijn dertiende, in de brugklas van de middelbare school, was ik aan de beurt. Openhartoperatie In 1978 onderging ik een openhartopera tie, waarbij het tussenschot werd gedicht en de lekkende hartklep vervangen door een klep van een varkenshart. Een week voor mijn ontslag uit het ziekenhuis kreeg ik verhoging: bacteriële endocar ditis. Dat hakte er flink in. Maar toen dat eenmaal achter de rug was, knapte ik enorm op: ik kreeg veel meer energie. Op mijn vierentwintigste wilde een schijn baar onschuldige griep maar niet over gaan. Bij controle leek het van binnen wel een houtzagerij. De varkensklep bleek gescheurd, mijn hart ging minder krachtig pompen en ik had vocht achter mijn longen. Dit keer kreeg ik een metalen hartklep; die moet meegaan zolang ik blijf ademhalen, zeggen ze. Als het heel stil is, kun je hem horen tikken. Dat is voor anderen soms een beetje vreemd, maar zelf ben ik er al helemaal aan ge wend. Het gaat goed met me: een negen op een schaal van tien.”

1990

1995


1994


1993



5

1964

1966


1977



“Ik was vijf jaar toen mijn vader stierf aan een hartstilstand. Mijn moeder vond hem dood in bed. Hij was 31 jaar oud. In 2006, op mijn zestiende, vond mijn moeder mij onderaan de zoldertrap. Ik kon gelukkig nog gereanimeerd worden, maar ik bleek dezelfde hartritmestoornis te hebben als mijn vader. Meteen na die eerste aanval van kamer fibrilleren kreeg ik een ICD. De eerste was al binnen drie jaar leeg, zo vaak kreeg ik een schok. Ik heb een keer meegemaakt dat mijn ICD vijftig keer aansloeg in twee dagen. De heftigheid van de schokken verschilt: de ene keer raak je ineens weg, de andere keer voel je het aankomen en kun je nog gauw gaan zitten. Na een schok is je lichaam helemaal opgefokt door de adrenaline. Je leert er uiteindelijk mee leven. Ik probeer er nuchter mee om te gaan en ik wil er niet te veel bij stilstaan. De afgelopen jaren ben ik heel vaak in het ziekenhuis opgenomen; voor onderzoek, ingrepen zoals katheterablaties, en het uitpro beren van verschillende medicijnen. Steeds kwamen de schokken terug. Dat geeft je niet alleen fysiek een enorme oplawaai, maar het is ook figuurlijk elke keer een klap in je gezicht: daar gáán we weer! Is er dan niets wat helpt?! Op dit moment slik ik kaliumtabletten,

1988

atenolol en kininesulfaat. Vier keer per dag. Inmiddels ben ik al ruim een jaar schokvrij. Angst blijft Je komt met zo’n aandoening in een achtbaan terecht, waar je niet meer uit kunt. Maar al met al ben ik blij dat ik er nog mag zijn. Ik denk dat het voor mijn omgeving moeilijker is. Mijn vrouw Mandy heeft alles van dichtbij meege maakt. De angst om me te verliezen zal ze altijd houden.In de toekomst hopen we samen kinderen te krijgen. De kans dat zij deze aandoening ook krijgen, is één op de drie. Dat is veel, maar ik kan er zelf toch ook mee leven? Ik hoop dat onderzoek snel zal leiden tot een middel waarmee ze deze aandoening kunnen voorkomen. Hoewel ik in het verleden wel boos ben geweest, heeft mijn geloof in God me geholpen om alles een plek te geven. Daarbij: door de vele onderzoeken die ik heb ondergaan, is de erfelijke factor ontdekt die verantwoordelijk is voor deze hartritmestoornis. Door mij is het leven van anderen gered. Misschien heeft dat een diepere beteke nis. Ik kijk anders tegen het leven aan dan iemand anders van mijn leeftijd. Ik leef meer in het nu; ik geniet van de dingen die ik heb. Ik ben gelukkig.”

1990



6

2014

2000


HARTSTILSTAND

1995

Doorbraak Vaatprothese bij aneurysma ‘Ik hoop dat onderzoek snel zal leiden tot een middel waarmee ze mijn aandoening kunnen voorkomen’ Nico de Ruiter 23 jaar

1994


1990

1993



7

1964

1966


1977



‘Ik heb er alle vertrouwen in dat de volgende generaties nog beter af zijn dan ik’ Jannie Visscher 46 jaar

1988

1990



8

2014 “Mijn vader kreeg op zijn achtentwintig ste zijn eerste hartinfarct. Hij overleed toen hij 36 was. In die tijd werd meer bekend over familiaire hypercholesterolemie. Onze familie is toen onderzocht. Daardoor weet ik sinds mijn elfde dat ik een extreem hoog cholesterol heb. Sindsdien moesten mijn zus en ik vier keer per dag een heel vies drankje inne men. Questran heette dat, ik zal het nooit vergeten. Het rook naar kippenstront, afschuwelijk. Na een jaar kwamen er zakjes voor in de plaats met citroen en si naasappelsmaak. Dat was nog steeds heel vies, maar toch beter te doen. Rond mijn twintigste kwamen er nieuwe medicijnen: pillen die je maar één keer per dag hoefde te slikken. Wat een verademing! Toen ik 27 was, kreeg ik tijdens een fiets vakantie hevige pijn in mijn arm en mijn borst. Na een paar honderd meter fietsen was ik al uitgeput. Ik ging naar een lokale huisarts, en vertelde over de hartpro blemen in de familie. ‘Het kan je hart niet zijn, want je bent vrouw’, zei hij en gaf me pijnstillers tegen spierpijn. Mijn eigen huisarts stuurde me na thuiskomst direct door naar de cardioloog. Twee vaten zaten dicht: ik werd gedotterd. Twee maanden later moest dat opnieuw, want een van de bloedvaten was alweer dichtgeslibd.

2000


SLAGADERVERKALKING

Leven aanpassen Nu gaat het al jaren goed met me. Een paar jaar geleden heb ik een klein hersen infarct gehad, maar dat was gelukkig zonder blijvende schade. Wel heb ik an gina pectoris. Daar pas je je leven op aan. Ik ben minder stressvol werk gaan doen, doe geen teamsporten meer en eet nog steeds gezond. Artsen en verpleegkundi gen zouden meer individuele begeleiding moeten geven aan hartpatiënten. Nu krijg je een folder met adviezen mee en je zoekt het maar uit, zwart-wit gesteld. Een arts zou samen met de patiënt een behandelplan moeten opstellen dat bij hem past. Dan is de kans veel groter dat de goede adviezen ook echt worden opgevolgd. Het is mooi om te zien dat de behandeling van harten vaatziekten steeds verder verbetert. Toen mijn vader een hartinfarct kreeg, kon hij nog niet gedotterd worden. Ik ben blij dat ik in een tijd leef waarin veel meer mogelijk is. Ik vind het fantastisch dat wetenschappers steeds wat nieuws verzinnen. Nu doe ik bijvoorbeeld mee aan een onderzoek naar nieuwe medicijnen die het cholesterol nog verder lijken te verlagen. Ik heb er alle vertrouwen in dat de volgende gene raties nog beter af zijn dan ik.”

1990

1995


1994


1993



9

1964

1966


1977



“Sinds mijn eerste hartinfarct ben ik zeven of acht keer gedotterd. Tijdens een voetbalwedstrijd in 1980, vlak voor rust, voelde ik me niet lekker. Ik zweette heel erg. Ik wilde naar de kleedkamer lopen, maar zakte langs de zijlijn in elkaar. De pijn in mijn borst was ongelofelijk. De ambulance reed me direct naar het ziekenhuis. Daar gaven ze me tijdens een hartkatheterisatie een medicijn. Het was net nieuw, zeiden ze. Ik voelde de pijn wegtrekken. Ondanks medicijnen tegen hoge bloeddruk en een te hoog cholesterol, kwamen de klachten in de maanden erna steeds terug, vooral bij inspanning. In 1982 ben ik gedotterd, maar dat bleek niet genoeg : ik kreeg zelfs weer een licht hartinfarct. Ik bleek meerdere afsluitingen te hebben, waardoor een bypassoperatie nodig was. Tijdens de openhartoperatie nam een hartlongmachine het werk van mijn hart over. Kortademig In de loop van 2012 werd ik steeds kortademiger. Toen ik er zes weken over deed om van een griep te herstellen, vertrouw de ik het niet meer. De huisarts stuurde mij gelijk door naar het ziekenhuis. Na een dotterbehandeling bleek er nog steeds iets mis te zijn met mijn hartslag.

1988

In de nacht kwamen ze steeds kijken of ik nog leefde: mijn hartslag was veel te laag. Overdag schoot mijn hartslag soms enorm omhoog, naar wel tweehonderd slagen per minuut. Dat was heel angstig. Op een gegeven moment stond ik op om mijn kamerjas aan te doen en ging ik onderuit. Opeens stond er een ploeg verplegers om me heen. Sindsdien draag ik een biventriculaire ICD. Ik ben altijd bang dat hij afgaat wanneer ik in de auto zit en er niemand in kan grijpen, maar dat is gelukkig nog nooit gebeurd. De hartinfarcten hebben mijn hart beschadigd. Eigenlijk zou ik weer een bypass nodig hebben, maar de artsen vonden mijn conditie vorig jaar te slecht. Zelfs voor de dotterbehandeling sloten ze me voor de zekerheid aan op een hartlongmachine, een miniuitvoering van die in 1982. Na afloop heb ik me aangemeld voor het Capriproject, een revalidatie programma voor hartpatiënten in het Erasmus MC. Daar ben ik merkbaar van opgeknapt: ik kan weer aardig wande len, zwemmen en fietsen. Hoewel het nog steeds geen lolletje is om hart patiënt te zijn, heb ik bewondering voor hoe ver de medische wetenschap is op dit terrein. Een dotterbehandeling is een technologisch geavanceerde ingreep. Ze weten precies wat ze doen.”

1990



10

2014

2000


HARTINFARCT

1995


1994

‘Een dotterbehandeling is een technologisch geavanceerde ingreep. Ze weten precies wat ze doen ’


Joop Dourleijn 69 jaar

1990

1993



11

1964

1966


1977



‘Het zou mooi zijn wanneer ze in de toekomst al tijdens de jeugd kunnen vaststellen of er aanleg bestaat voor vaatvernauwing’ Frits Kunkeler 79 jaar

1988

1990



12

2014

2000


BEROERTE

“Ik ben de afgelopen veertig jaar zieken huis in, ziekenhuis uit geweest. Achten twintig operaties. Onder meer voor mijn halsslagader, omdat ik een aantal voorbijgaande beroertes (TIA’s) heb gehad. Hartproblemen komen in onze familie veel voor: mijn vader, mijn broers, mijn zuster… Ook twee van mijn vier zoons moeten op hun bloeddruk letten. Daar begon het bij mij ook mee. De eerste keer dat het echt mis ging, was ik 56. Nadat ik me op kantoor zeer kwaad had gemaakt, belandde ik ’s avonds in het ziekenhuis met een dreigend hartinfarct. Een jaar later volgde een hartinfarct en in 1990 kreeg ik maar liefst vijf bypasses. In 2007 werd er een hartruis geconstateerd en kreeg ik regelmatig uitval van mijn rechteroog en mijn linkerarm. Na een tijdje kwam het ook steeds vaker terug; uiteindelijk zelfs één keer in de week. Je zou kunnen zeggen dat het een hele serie mini-TIA’s is geweest. Er zou een nieuwe aortahartklep geplaatst moeten worden via een openhartoperatie. Dat wilde ik niet. Mijn broer was drie jaar eerder bij precies dezelfde behandeling op de operatietafel overleden, omdat zijn bypasses knapten. Ook mijn zus was intussen overleden aan een hartaanval. Reken maar dat je daar angstig van wordt.

Schreeuw van pijn Er werd besloten om in elk geval te katheteriseren. De avond na de katheteri satie wilde ik thuis aan tafel gaan, maar plotseling knapte er iets in mijn lies. Ik schreeuwde het uit van de pijn en werd met spoed naar het plaatselijke ziekenhuis gebracht. Dat het een hevige nabloeding was, zagen ze daar over het hoofd. Pas de volgende morgen werd ik overgeplaatst naar het UMC. Daar hebben ze me drie weken onder narcose gehouden. Iedereen dacht dat het afgelopen zou zijn. Maar uiteindelijk krabbelde ik toch weer op. Die noodzakelijke aortahartklep had ik nog steeds niet. Pas toen de cardioloog me vertelde dat er een nieuwe operatieme thode bestond, waarbij een stent met een ingebouwde hartklep via de lies geplaatst kon worden, durfde ik toe te stemmen in een operatie. Uiteindelijk in 2013 kreeg ik de langverwachte operatie aan mijn halsslagader. Het zou mooi zijn wanneer ze in de toekomst al tijdens de jeugd kunnen vaststellen of er aanleg bestaat voor vaatvernauwing, en dat er preven tieve medicijnen worden uitgevonden.”

1990

1995


1994


1993



13

1964

1966


1977


1985 ‘Ik hoop dat er in de toekomst meer zorg op maat zal zijn’


Frits Filedt Kok 70 jaar

1988

1990



14

2014 “Perifeer vaatlijden is schijnbaar moeilijk te diagnosticeren: de huisarts, de internist en de orthopeed hebben het alle drie gemist. Pas na een half jaar zei een bevriend neuroloog: ‘volgens mij zijn het je vaten’. En dat klopte.Ik had vooral last van pijn in mijn bil en mijn rug. Ik dacht aan mijn heup, of aan een beknelde zenuw. Lang staan was lastig, lopen ook. Ik kende de term ‘etalagebenen’ wel, maar toch kwam dat nog niet bij me op. Misschien omdat ik nooit eerder klachten in die richting had gehad. Uiteindelijk stelde de vaatchirurg vast dat er een ader in mijn buik verstopt zat. Eerst probeerden ze de verstopping tot tweemaal toe te verhelpen met dotteren. Ik gebruik nu al jaren bloedverdunners en medicijnen tegen een hoge bloeddruk. Dat komt ongetwijfeld ook doordat ik rook. Dat vind ik altijd lastig om toe te geven, zeker omdat ik zelf uit de medische hoek kom, maar ik kan er maar niet mee stoppen. Zwarte tenen De klachten kwamen al vrij snel na het dotteren weer terug. Ik werd op de wachtlijst geplaatst voor een broekoperatie, maar de operatiecapaciteit was op dat moment beperkt vanwege de feestdagen. Mijn situatie vonden ze niet urgent. Het resultaat was dat mijn tenen te weinig zuurstof kregen, gingen ontsteken en

2000


PERIFEER VAALTIJDEN

zwart werden. Van mijn ene voet is de grote teen en die daarnaast inmiddels geamputeerd. Met die ontsteking was het te risicovol om een grote buikoperatie te doen, dus eerst deden ze het hoognodige en pas later werd een deel van het aangetaste bloedvat vervangen door een kunstvat. Dat is nu een jaar of vijf geleden. In eerste instantie knapte ik enorm op van die operatie. Die etalagebenen waren weg. Maar een paar maanden geleden begon het gedonder weer opnieuw. Ik weer terug naar de vaatchirurg. Nu blijkt er toch weer een klein stolsel te zitten, vlak bij de aanhechting van het kunstvat op het echte bloedvat. Dat zal op termijn misschien weer geopereerd moeten worden. Voorlopig ben ik flink aan het wandelen geslagen en dat vermindert de klachten merkbaar. Verder eten we natuurlijk gezond. Al met al ben ik, ondanks de wat trage start, tevreden over de manier waarop ik behandeld ben. De medische wetenschap heeft de afgelopen decennia flinke sprongen gemaakt op het vlak van technische vaardigheden en materiaalontwikkeling. Wel hoop ik dat er in de toekomst meer sprake zal zijn van zorg op maat, met voldoende zorgen operatiecapaciteit op momenten dat dat noodzakelijk is.”

1990

1995


1994


1993



15

1964

1966


‘Artsen moeten zich realiseren dat harten vaatziekten ook bij jonge mensen kunnen voorkomen’ Julia Woike-Oorthuis 33 jaar

1977



1988

1990



16

2014 “Ik heb factor V Leiden, een erfelijke genvariant die het risico op een bloedprop verhoogt. Maar dat wist ik op mijn achttiende nog niet. Ik gebruikte toen de Diane 35 pil, die op dit moment veel media-aan dacht krijgt in verband met trombose. Ik zou op vakantie gaan en verheugde me daar enorm op. Maar ineens werd ik ongelofelijk moe. Ademhalen deed pijn. ‘Stress’, zei de arts die mijn longen be luisterde, maar dat herkende ik helemaal niet.In de weken erna gingen de klachten niet weg. Sterker nog, ik kreeg ook pijn in mijn lies. Uiteindelijk kon ik echt niet meer op mijn benen staan, en mijn ene been werd helemaal blauw en dik. Mijn ouders brachten me naar de spoedeisende hulp in het ziekenhuis en daar gingen alle alarmbellen rinkelen: ik had een trombose in mijn lies, die de bloedstroom naar mijn buik en been blokkeerde. Een week lang lag ik in kritieke toestand op de intensive care. Ik weet er niet veel meer van, want ik kreeg veel morfine, maar er kwamen veel vrienden en familieleden langs waarvan sommige, achteraf gezien, misschien al afscheid van me namen. Voorbarig, gelukkig. Zes weken plat liggen Nadat het acute gevaar was geweken, moest ik nog zes weken plat liggen.

2000


TROMBOSE

Mijn been was gespalkt en ik mocht niet opstaan, omdat het gevaar van een embolie nog steeds aanwezig was. Later, toen ik alles een plek moest geven,was ik vooral boos. Boos op mijn lichaam, dat me in de steek liet. Boos op die eerste arts, die het gevaar niet had herkend. Als hij adequater had gereageerd, had ik misschien geen blijvende schade gehad. Eenmaal uit het ziekenhuis heb ik alles gedaan om mijn conditie en mijn spieren weer op te bouwen. En ik droeg twee jaar lang consequent een steunpanty. Inmiddels kan ik weer bijna alles, be halve hardlopen. Maar daar ging wel een paar jaar overheen. Door mijn erfelijke aanleg loop ik mijn hele leven extra risico, dus ik ben natuurlijk alert op klachten die kunnen wijzen op een nieuwe trombose. Wanneer ik in de toekomst zwanger wil raken, kan ik door het spuiten van hepa rine de risico’s beperken, zegt mijn inter nist. Daar word je dan goed in begeleid. Ik vind het erg belangrijk dat mensen zich gaan realiseren dat harten vaat ziekten ook bij jonge mensen kunnen voorkomen. Ook artsen zouden zich daar beter bewust van moeten worden. Het is goed dat de Hartstichting daar aandacht voor vraagt.”

1990

1995


1994


1993



17

1964

1966


1977


‘Tegenwoordig kunnen ze mijn afwijking al kort na de geboorte vaststellen en behandelen. Dat is een wereld van verschil’

1985

Jacqueline Sekewael 57 jaar


1988

1990



18

2014 “Ik collecteer jaarlijks voor de Hartstichting, omdat elk klein onder zoekje al winst is. En alle collega’s van mijn dochter deden, net als ik, mee met Dress Red Day. Want hoe meer bewust zijn, geld en kennis, hoe beter. Tijdens de zwangerschap van mijn oud ste, nu 29 jaar geleden, kreeg ik last van een torenhoge bloeddruk. Ik bleek een lekkende hartklep te hebben. Je schrikt je een ongeluk van zo’n bericht. Mijn vader is op zijn zestigste overleden aan een lek kende hartklep, waarvan hij nooit heeft geweten dat hij die had. Tegenwoordig kunnen ze zo’n afwijking al kort na de geboorte vaststellen en behandelen. Dat is een wereld van verschil. Volgens de cardioloog was de lekkage acceptabel en afgezien van die hoge bloeddruk en veel hoofdpijn, had ik nergens last van. Pas na tien jaar volgde de eerste operatie. Ik kreeg een donorklep. ‘Daar kun je honderd mee worden’, zeiden ze. De operatie verliep perfect. Ik herstelde voorspoedig, maar al na een jaar of zes werd er toch weer een lekkage ontdekt. Deze keer werd een kunstklep geplaatst. Maar na afloop bleek er iets mis te zijn gegaan: de nieuwe klep zat er schuin in. Dat betekende dat ik voor de tweede keer in een week een openhartoperatie zou moeten ondergaan. ‘Ik weet niet of

2000


HARTKLEPAFWIJKINGEN

ik dat wel wil’, zei ik. Psychisch is zoiets erg ingrijpend. ‘Doe het dan voor mij en de kinderen’, zei mijn man. En dat heb ik gedaan. Niet meer werken Na de operatie had ik een hartslag van 22 slagen per minuut. Ik kreeg een uitwen dige pacemaker, bij wijze van tijdelijke oplossing. Dat ritme zou zich wel weer herstellen, zei men. Dat bleek niet zo te zijn. Na twee weken kreeg ik daarom een inwendige pacemaker. Japie heb ik dat piepkleine dingetje genoemd. Vanaf dat moment ging het beter. Het lukte weliswaar niet meer om mijn werk als kapster vol te houden, maar ik had weer genoeg energie om voor mijn gezin te zorgen. Zeven jaar geleden moest de klep opnieuw vervangen worden. Door de vele operaties is mijn aorta erg achteruitgegaan. Een deel is al vervan gen door een plastic buisje en het is niet onwaarschijnlijk dat ik op termijn een zwaardere aortaoperatie moet onder gaan. Daar heb ik me een tijd veel zorgen over gemaakt. Maar op een gegeven mo ment heb ik de knop omgezet: ik maak van elke dag een feest en geniet van elk moment. Dankzij mijn Japie ga ik alsnog voor de honderd…”

1990

1995


1994


1993



19

1964

1966


1977



“Zes jaar lang ben ik continu bezig geweest met mijn hart. De angst die dat met zich meebracht, ben ik nog aan het verwerken. Ik heb daar uiteindelijk hulp bij gezocht bij een psycholoog en psychiater, maar dat had ik, eerlijk gezegd, veel eerder moeten doen. Op een dag in oktober 2005 werd ik plotseling niet lekker. Ik voelde mijn hart enorm bonken in mijn borstkas; een heel angstig gevoel. Vlug moest ik naar het ziekenhuis. Daar kreeg ik een infuus met medicijnen die het hartritme moesten herstellen, maar daar bleek ik overgevoelig voor te zijn. Ik weet nog dat ik riep: ‘Ik ga dood!’ Ik was totaal in paniek. De artsen wisten mijn leven nog net op tijd te redden. Er volgde een erg moeilijk jaar, met elke maand wel twee aanvallen van boezemfibrilleren. Want dat bleek het te zijn. Elke keer als ik en aanval had, moest ik naar het ziekenhuis, waar ze onder narcose het hartritme herstelden met stroomstoten. Daar had ik soms na afloop nog een paar dagen last van, omdat het een soort brandwonden oplevert, maar ik was vooral blij dat ik weer was geholpen.

niet veel meer; ik zat veel thuis op de bank. Dat was voor iedereen heel zwaar, ook voor mijn gezin. ‘Mijn leven wordt beheerst door mijn hart’, zei ik weleens. Dat kon zo niet langer. De arts verwees me naar het Erasmus MC in Rotterdam, waar ze via een bloedvat in mijn lies kleine littekens maakten in mijn hart. Dat is een hele belastende ingreep: je moet uren op je rug blijven liggen en daar kreeg ik enorme rugpijn van. Sommige mensen zijn na één ablatie van het boezemfibrilleren af, maar ik heb er wel zes gehad en bij mij kwam het fibril leren steeds weer terug. In november 2011 kreeg ik een pacemaker. Die bepaalt nu het ritme van mijn hart. Ik vind het echt onvoorstelbaar knap wat artsen tegenwoordig allemaal kunnen doen om je te helpen. Lichamelijk gaat het nu heel goed met me. Ik fiets en tuinier, en ik heb mijn vrijwilligerswerk bij de Zonnebloem weer opgepakt. Toch ben ik nog niet de oude. Pas als ik die voortdu rende angst echt kan loslaten, zal ik me weer helemaal mezelf kunnen voelen. Psychologische hulp zou eigenlijk altijd aangeboden moeten worden aan men sen in een vergelijkbare situatie. Vaak gebeurt dat wél na een hartinfarct, maar bij mijn aandoening helaas niet. Terwijl angst om je hart echt heel diep gaat.”

Heel zwaar Ik werd erg angstig: wanneer zou mijn hart weer op hol slaan? Ik kon en durfde 20

1988

1990



20

2014

2000


BOEZEMFIBRILLEREN

1995

‘Alle mensen met hartproblemen zouden psychologische hulp aangeboden moeten krijgen’


Rina de Waal 58 jaar

1994

Doorbraak Genetische risicofactor voor trombose 21

1990

1993



21

1964

1966


1977



“Mijn kinderen weten: mama heeft iets aan haar hart en daar moeten we soms rekening mee houden. Daar laat ik het bij; ik wil het niet zwaarder maken dan het is. Een term als ‘diastolisch hartfalen’ zegt ze niks en je hebt het liever ook niet over het feit dat het niet te opereren is, niet te genezen, en dat er geen preventieve medicijnen voor zijn. Als mensen soms vragen wat ik nou precies heb, dan zeg ik vaak: ‘Ik heb gewoon een heel groot hart.’ En dat is nog waar ook. Ergens rond mijn twintigste, vijfentwin tigste, werd ik wakker met hartklop pingen. De huisarts stuurde me door voor een hartfilmpje, maar op dat moment waren de klachten eigenlijk al weer weg. Toch zagen ze iets wat niet goed was en ik kwam in de medische molen terecht. De arts was verbaasd: een vergrote hartspier zie je niet vaak bij jonge mensen. Ik kwam onder con trole van een cardioloog, maar in eerste instantie had ik eigenlijk nergens last van. Pas door de jaren heen kwamen de klachten. Ik merk het vooral conditio neel. In principe kan ik alles, maar het moet allemaal op mijn manier en in mijn tempo. Daar pas je je leven op aan.

1988

Steeds nieuwe medicijnen Het is echt voortdurend zoeken naar medicijnen die het beste aansluiten: een pilletje hier, een pilletje daar. Soms maakt een nieuwe aanpak een wereld van verschil. Zoals die keer dat ik plas tabletten kreeg. Ik bleek vol te zitten met vocht, ook achter mijn longen, dus ik was voortdurend moe. Door die pil len verloor ik binnen de kortste keren vijf kilo. Of eigenlijk vijf liter. Het vervelende is dat goede resultaten steeds na een paar maanden afvlakken. Dan raakt je lichaam er weer aan gewend. Mijn cardioloog is heel direct. ‘U bent ernstig beperkt’, zei hij tegen mij. Maar hij kwam wel met nieuwe medicijnen die weer net zo’n openbaring waren als die plaspillen. ‘Wanneer deze niet meer goed werken, heb ik nog een heel scala aan mogelijkheden’, zei hij, dus ik kan nog even vooruit. We praten wel over wachtlijsten voor een harttransplantatie, en ook stuurt hij al een tijdje aan op het plaatsen van een ICD. Maar daar ben ik nog niet klaar voor. De medische ontwikkelingen gaan snel. Ik krijg nu medicijnen die een paar jaar geleden nog niet gangbaar waren. Als ik honderd jaar geleden was geboren, was ik nooit zo oud geworden als nu.”

1990



22

2014

2000


HARTFALEN

‘De medische ontwikkelingen gaan snel. Ik krijg nu medicijnen die een paar jaar geleden nog niet gangbaar waren’

1995

Kitty Holwerda 43 jaar


1994


1990

1993



23

1964

1966


1977



1988

1990



24

XXXXXX

2014

2000


1995

Perifeer vaatlijden


PAGINA 48

Trombose PAGINA 56

Hartklepafwijkingen PAGINA 64

Boezemfibrilleren

1994

PAGINA 70


Hartfalen PAGINA 76

1990

1993



43

Vervolg van pagina 41 De medicijnen veroorzaken soms bloedingen, en zijn daarom te gevaarlijk voor patiënten die al een verhoogd risico lopen op een bloeding, bijvoorbeeld door een hoge bloeddruk. En als het herseninfarct meer dan 4,5 uur geleden is, lossen de medicijnen het stolsel niet goed meer op. De voordelen wegen dan niet meer op tegen de nadelen, dus ook dan kun je het antistollingsinfuus niet krijgen.

Mede mogelijk gemaakt door de Hartstichting »» Voorlichting signalen beroerte. Publiek stimuleren om snel ambulance te bellen bij een beroerte. »» Preventie infecties. Onderzoek naar preventief slikken van antibiotica na een beroerte om infecties te voorkomen. »» Opzet TIA-poli’s. Samen met neurologen initiatief voor opzet acute zorg voor mensen na een TIA. »» Basaal onderzoek hersenbloeding. Onderzoek naar oorzaken van hersenbloedingen. »» Onderzoek naar behandeling herseninfarct met katheter. Vergelijkend onderzoek naar nut van lokale behandeling met katheters, stents en medicijnen.

Kans op herhaling verkleinen De eerste uren na een beroerte draaien om het redden van zoveel mogelijk hersenweefsel. Daarna krijgt de behandeling een ander doel: voorkomen dat je opnieuw een beroerte krijgt. Want de kans daarop is groter na een eerste beroerte. Een herseninfarct ontstaat meestal doordat er een stukje van een stolsel losschiet uit de halsslagader, het hart of de lichaamsslagader. Die stolsels ontstaan vaak door slagaderverkalking, ophopingen van witte bloedcellen en vetachtige stoffen (waaronder cholesteroldeeltjes) in de vaatwand. Tegenwoordig krijgen de meeste patiënten na een beroerte dus medicijnen die de progressie van slagaderverkalking verminderen, zoals cholesterolverlagers medicijnen die stolselvorming tegengaan, zoals acetylsalicylzuur, dipyridamol

44

BEROERTE

TIA-poli: voorbijgaande beroerte binnen één dag behandelen

Vijftig jaar geleden zagen patiënten en artsen een beroerte helemaal niet als spoedgeval. Artsen konden ook niet veel doen; patiënten moesten gewoon in bed gaan liggen.

De laatste tien jaar zijn TIA-poli’s opgezet. Dat zijn gespecialiseerde poliklinieken, waar patiënten binnen een dag na een voorbijgaande beroerte terecht kunnen, ook al hebben ze op dat moment geen klachten meer. Bij een TIA ruimt het lichaam het stolsel zelf weer op, waardoor weer voldoende bloed naar de hersenen kan. Toch is het belangrijk om zo snel mogelijk na een TIA naar het ziekenhuis te gaan, want het is vaak een voorbode van een ernstiger beroerte.

Bijna een kwart van de mensen die overlijden aan een hart- of vaatziekte, sterft aan een beroerte. Dat zijn elke week bijna 150 mensen in Nederland alleen al. Bovendien kunnen veel mensen die het wel overleven, na ontslag uit het ziekenhuis hun dagelijks leven niet zomaar weer oppakken. Vaak zijn sommige hersendelen afgestorven door het zuurstofgebrek, en zijn lichaamsfuncties uitgevallen. Je moet dan revalideren; de lichaamsfuncties die door het getroffen hersendeel werden bestuurd, opnieuw aanleren, eventueel met een hulpmiddel. Ook het karakter kan blijvend zijn veranderd door de beroerte: dat is voor partners vaak een van de moeilijkste dingen om mee om te gaan. De afgelopen jaren is steeds meer aandacht gekomen voor het snel weer in beweging brengen van patiënten. Als het kan, worden patiënten na een beroerte binnen 24 uur geholpen met hun alledaagse bewegingen. De kans dat men weer zelfstandig het dagelijks leven kan oppakken, wordt daardoor groter. Veel patiënten krijgen fysiotherapie om hun spieren te trainen, en training en advies van een ergotherapeut bij het weer leren wassen en aankleden, en bij het doen van huishoudelijke taken zoals koken. Een logopedist helpt patiënten die moeite hebben woorden goed uit te spreken. Maar één op de vijf patiënten kan zelfs met dit soort hulp niet thuis blijven wonen, en moet naar een verpleeghuis verhuizen.

of clopidogrel. Ook krijgen ze advies over bijvoorbeeld gezonde voeding en stoppen met roken. Patiënten met bepaalde hartritmestoornissen (boezemfibrilleren) krijgen antistollingsmedicijnen, om te voorkomen dat in het hart stolsels ontstaan die met de bloedstroom mee doorschieten naar de hersenen. De aandacht voor het voorkomen van een tweede beroerte is relatief nieuw. Professor Diederik Dippel, neuroloog in het Erasmus MC in Rotterdam: “Tot in de jaren 60 dacht men dat het stolsel meestal in de hersenen zelf ontstond. Men wist dus niet dat de oorsprong van het probleem ergens anders in het lichaam zit.” Medicijnen als cholesterolverlagers waren in die tijd ook nog niet beschikbaar.

Opereren Bij een bepaald type hersenbloeding (subarachnoïdale bloeding) kan een neurochirurg soms een klem zetten op de uitstulping van het bloedvat, om te voorkomen dat deze zwakke plek opnieuw openscheurt (clippen). Een andere optie is om het uitgerekte stuk bloedvat op te vullen met heel kleine spiraaltjes die het bloedvat dichthouden (coilen). Soms is na een TIA een operatie nodig om de kans op een nieuwe beroerte te verkleinen. Bijvoorbeeld als een halsslagader zo ernstig vernauwd is door slagaderverkalking, dat het risico op een beroerte hoog is.

CT-scan in ambulance Hoe kunnen we deze patiënten in de toekomst nog beter helpen? Bijvoorbeeld door in de ambulance al een CT-scan te maken, stelt Dippel. “CT-scanners worden steeds kleiner en uiteindelijk zullen ze in de ambulances worden ingebouwd. De arts in het ziekenhuis ziet de beelden dan al, en laat de juiste

Revalideren De zorg voor patiënten met een beroerte is dus op vele fronten verbeterd de afgelopen decennia. Toch behoren beroertes nog altijd tot de dodelijkste harten vaatziekten.

45

H b

behandeling starten.” Net zoals nu al gebeurt bij het vermoeden van een hartinfarct; in de ambulance maakt men al een ECG (electrocardiogram) om de diagnose te stellen.

roerte, Herken een be !  bel direct LIES = HERSENVER TIJDVERLIES

Stolsel weghalen Wetenschappers proberen de huidige behandeling nog verder te verbeteren. Er loopt bijvoorbeeld veel onderzoek naar het lokaal weghalen van het bloed stolsel bij een herseninfarct. Dippel: “Met financiële steun van Hartstichting onderzoeken we of zo’n lokale behandeling beter werkt dan de huidige medicijnen via het infuus.” Je kunt daarmee hopelijk ook de mensen helpen die de huidige stolseloplossers niet verdragen, vanwege het hoge risico op bloedingen. Wetenschappers onderzoeken ook of het wel voor iedereen geldt dat je de stolseloplossende medicijnen binnen 4,5 uur moet krijgen. Sommige patiënten zouden na 5 of 6 uur misschien nog baat hebben bij de behandeling, terwijl anderen na 3 uur al veel risico lopen op complicaties. Met speciale CT- of MRI-scans proberen wetenschappers meer inzicht te krijgen in de toestand van het hersenweefsel bij patiënten met een beroerte.

Mond

Scheve mond?

n Elk jaar worde e ro be door een rs pe 6 Dat zijn 12 b de is Beroerte it ite lid van inva

De gevolgen v beperkt blijven noodzakelijk. Arm

Verlamde arm en/of been?

Weet daarom herkennen en

Druk het kaa zodat u een Spraak

Onduidelijke spraak?

Fundamenteel onderzoek Er ligt ook nog veel werk voor de fundamentele onderzoekers. Over de oorzaken van hersenbloedingen is nog maar weinig bekend. De overlevingskansen na een hersenbloeding zijn de afgelopen decennia nauwelijks verbeterd. Basale onderzoekers staan voor de uitdaging om slagaderverkalking in een vroeg stadium te remmen. Dippel: “Daar moeten de door braken vandaan komen die echt zorgen dat minder mensen een beroerte krijgen.”

Meer samenwerking, betere resultaten Na een beroerte (Engels: stroke) krijgen patiënten te maken met een groot aantal verschillende zorgverleners, zoals neurologen, verpleegkundigen en revalidatieartsen. Om deze zorg optimaal op elkaar af te stemmen, zijn sinds de jaren 90 ‘strokeunits’ opgezet. Dat zijn gespecialiseerde afdelingen waar verschillende zorgverleners samenwerken, en waar patiënten met een beroerte intensief worden behandeld en bewaakt. Patiënten die hier liggen krijgen hierdoor minder complicaties, zoals bijvoorbeeld longontstekingen. Bovendien wordt de aansluiting met de zorg buiten het ziekenhuis (verpleeghuis, revalidatiecentrum, thuiszorg) met de huidige stroke service of CVA-ketenzorg nu veel beter geregeld dan vroeger. Mensen stromen sneller door en liggen dus minder lang in het ziekenhuis.

”Met financiële steun van de Hartstichting onderzoeken we of lokale behandeling van een herseninfarct beter werkt dan de huidige medicijnen via het infuus.” Diederik Dippel, hoogleraar Neurologie

46

BEROERTE

Aantal

Aantal sterfgevallen door beroerte 10.000

8.000

Herseninfarct

6.000

4.000 Hersenbloeding

2.000

0

1971

1975

1979

1983

1987

1991

1995

1999

2003

2007

2011 Jaartal

Doorbraak Trombolyse komt in de Nederlandse richtlijnen voor behandeling van een herseninfarct. 1964

47

2000 2014

Perifeer vaatlijden

48

“Tot de jaren 50 van de vorige eeuw stonden artsen eigenlijk met lege handen. Aneurysmata werden bijna nooit ontdekt. En als het al werd ontdekt, dan was er geen goede behandeling.” Hajo van Bockel, emeritus hoogleraar Vaatchirurgie

49

Albert Einstein, de beroemdste man met een aneurysma.

50

PERIFEER VAATLIJDEN

Buiten hoofd en hart

Rokende-oudemannen-ziekten Ook buiten het hart en de hersenen treden vaatziekten op. Van dramatische aneurysma’s tot schijnbaar onschuldige vernauwingen in de benen. Aandoeningen die vaker mannen dan vrouwen treffen. Meestal wat oudere mannen die roken. De twee aandoeningen verschillen nogal in behandeling.

I

n de wand van de buikslagader (buikaorta) kan zich een zwakke plek bevinden, die langzaam uitstulpt. De patiënt merkt er doorgaans niets van, maar hij loopt wel rond met een levens gevaarlijke tijdbom in zijn lichaam. Het aneurysma kan opeens openbarsten. Als dat gebeurt, is de kans op overlijden zeer groot. “Tot de jaren 50 van de vorige eeuw stonden artsen eigenlijk met lege handen”, stelt Hajo van Bockel, emeritus hoogleraar Vaatchirurgie aan het Leids Universitair Medisch Centrum. “Aneurysmata werden bijna nooit ontdekt. Als iemand heel slank was, dan kon je het soms aan de buik voelen als een kloppende zwelling. En als het al werd ontdekt, dan was er geen goede behandeling.”

vaatprothese omhooggeschoven tot in de buikslagader. Op de plek van het aneurysma wordt de prothese uitgevouwen en met stents vastgezet tegen de normale wand van het bloedvat, boven en onder het aneurysma. Daardoor wordt de bloedstroom door de vaatprothese geleid en drukt het bloed niet meer tegen de aneurysmatische vaatwand, zodat die niet meer kan scheuren. Bij welke verwijding van de aorta een chirurg iemand met een verwijde aorta moest opereren en wanneer niet, was vroeger niet altijd duidelijk. “Inmiddels weten we dat een operatie pas nodig is bij een aneurysma met een diameter vanaf 5 à 5,5 cm”, aldus Van Bockel. Onder die grens is het risico op scheuren heel klein.

Steeds simpeler

“Ik hoop dat het lukt het mechanisme op te helderen. Dat maakt het mogelijk medicijnen te ontwikkelen die de groei van een aneurysma kunnen afremmen of zelfs stoppen.”

Vanaf de jaren 60 begonnen chirurgen aneurysmata te opereren met behulp van vaatreconstructies. Dit waren zware operaties, waarbij de chirurg na opensnijden van de buik het aneurysma vaak verwijderde en verving door een vaatprothese. Eind jaren 70 werd deze techniek vereenvoudigd; chirurgen hechtten een vaatprothese ín het aneurysma. Voor verdere ‘versimpeling’ zorgde de EndoVasculaire Aneurysma Reparatie in de jaren 90. Bij deze EVAR-techniek wordt via een snee in de lies en de liesslagader een opgevouwen kunststof

Menko-Jan de Boer, hoogleraar Cardiologie

51

3D CT-angiogram van een gezonde 65-jarige (links) en een 67-jarige patiënt met een aneurymsa van de buikslagader. In rood de nieren.

Medicijnen tegen slagaderverkalking verbeteren de prognose van deze patiënten weliswaar, maar vooral doordat deze hun kans op een hartinfarct verkleinen. Nu weten we dat slagaderverkalking niet de echte oorzaak is van hun aneurysma. We hebben namelijk veranderingen in de bloedvaten aangetroffen, die geen rol spelen bij slagaderverkalking.” In de vaatwand van

Wel houden artsen de groei van kleinere aneurysmata in de gaten. Daarom moeten patiënten met een klein aneurysma regelmatig op controle. Met behulp van een echo kunnen artsen dan vaststellen of het aneurysma is gegroeid. Hoe groot is de verwijding? Waar bevindt de verwijding zich? Om een patiënt te kunnen behandelen, moet de vaatchirurg dat precies weten. “Voordat we een patiënt opereren maken we daarom een CT-scan voor de details”, vertelt professor Hence Verhagen, hoogleraar Vaatchirurgie aan het Erasmus Medisch Centrum.

‘Ik hoop dat er in de toekomst meer zorg op maat zal zijn’

Afbraak en ontsteking Waardoor rekt een aneurysma uit en scheurt het uiteindelijk? Die vraag houdt de wetenschap al decennia lang bezig. Van Bockel: “Jarenlang dachten we dat slagaderverkalking de oorzaak was.

Lees de ervaringen van Frits Filedt Kok in het boekje met patiëntverhalen binnenin.

52

PERIFEER VAATLIJDEN

Een van de beroemdste aneurysmapatiënten is Albert Einstein. In 1948 werd hij met hevige buikpijn in het Brooklyn Jewish Hospital opgenomen. Aanvankelijk dacht men aan een galblaasontsteking. Toen chirurg Rudolph Nissen Einstein onderzocht ontdekte hij “a grapefruit-sized aneurysm in the abdominal region of the aorta, a weak tissue bulge threatening to explode”. Er was toen nog geen vaatreconstructie mogelijk en Nissen wikkelde cellofaan om het aneurysma om de aortawand te versterken. Op 18 april 1955, ruim zes jaar na de diagnose, barstte het aneurysma toch en overleed Albert Einstein na enkele dagen opname in het ziekenhuis. Hij werd 76 jaar oud. Einstein was een fervent pijproker. Op 71-jarige leeftijd zou hij gezegd hebben: “I believe that pipe smoking contributes to a somewhat calm and objective judgement in all human affairs.”

Schijnbaar onschuldig Kramp of pijn in de benen na een klein stukje lopen, die weer wegtrekt in rust. Deze klachten horen bij een verminderde bloedtoevoer naar de benen, ook wel ‘etalagebenen’ genoemd. Artsen gebruiken de term ‘claudicatio intermittens’. De oorzaak van etalagebenen is slagaderverkalking, die voor vernauwde beenslagaders – ofwel perifeer arterieel vaatlijden – zorgt. In rust merkt een patiënt daar meestal niets van. Pas bij inspanning – lopen, fietsen of rennen – blijkt dat de vernauwde vaten onvoldoende bloed kunnen aanvoeren. Dit veroorzaakt pijn in de spieren. Deze klachten klinken misschien onschuldig en lijken van voorbijgaande aard. Maar bij ernstige vernauwingen kunnen ze al na een klein stukje lopen of zelfs in rust optreden; de kwaliteit van leven van een patiënt wordt dan flink beperkt. De ziekte kan zich zo verergeren, dat een wond aan het been of aan de voet niet meer geneest of dat zelfs een deel van een teen of voet afsterft.

een aneurysma verdwijnen bepaalde eiwitten: elastine, dat de slagader elastisch houdt, en collageen, dat voor stevigheid zorgt. In de ‘zieke’ slagaderwand blijken zich veel ontstekingscellen te bevinden. Deze ontstekingscellen kunnen eiwitten afscheiden, die h et elastine en collageen in de vaatwand in stukjes knippen. Na deze afbraak bouwt er zich alleen nog maar collageen op. Deze opbouw verloopt rommelig, zoals in littekenweefsel, waardoor de sterkte van de vaatwand afneemt. Van Bockel vermoedt dat de ontsteking en de verzwakking van de vaatwand verband houden met elkaar. “Mijn hoop is dat het lukt dit mechanisme op te helderen. Dat maakt het mogelijk medicijnen te ontwikkelen die de groei van een aneurysma kunnen afremmen of zelfs stoppen. Tenminste, als het aneurysma zo klein is dat een operatie nog niet nodig is.”

Conservatief beleid Ook voor perifeer arterieel vaatlijden was er lange tijd geen behandeling. “Je liep net zo lang door totdat je been eraf moest”, vertelt Verhagen. In de afgelopen decennia zijn veel technieken beschikbaar gekomen om etalagebenen te behandelen. Dotterbehandelingen, bypasses, vervanging van aangetaste vaten door kunstvaten. In de jaren 80 en 90 was er een hausse aan dotteroperaties in de beenvaten. Maar in tegenstelling tot de behandeling van aneurysmata, wierp al deze technische vooruitgang weinig vruchten af. “We zijn ervan teruggekomen”, licht Van Bockel toe. “Na een ingreep bleek het bloedvat weliswaar geopend, maar de mensen liepen niet

53

altijd beter. Conservatief beleid – looptraining, stoppen met roken en behandeling met medicatie – is eigenlijk op de lange termijn het beste tegen klachten.”

Decennia lang gerookt Perifeer arterieel vaatlijden treedt vaak pas op als veel andere bloedvaten in het lichaam al zijn aangetast. Mensen met ernstige slagaderverkalking in hun benen, lopen dan ook net zo veel risico om binnen vijf jaar te overlijden als patiënten die een beroerte of hartinfarct hebben doorgemaakt. Vaak zijn deze patiënten al bekend bij de cardioloog of neuroloog. In feite is het dezelfde ziekte, maar dan in een later stadium en op een andere plaats in het lichaam. “Veel mensen met perifeer vaatlijden hebben decennia lang gerookt. Vroeger wisten artsen niet eens dat roken slecht was voor de bloedvaten in je benen, maar nu zien we wat de gevolgen zijn”, licht Verhagen toe. Het is heel moeilijk om een beschadigingsproces dat al zo lang huishoudt in het lichaam, te keren. Van Bockel is niet erg gerust over de toekomst. “De toename van diabetes zal daar nog een flinke schep bovenop doen. Diabetes verhoogt de kans op perifeer arterieel vaatlijden. Meer mensen met diabetes betekent dus ook meer mensen met perifeer arterieel vaatlijden.” Of er ooit een goede behandeling komt die deze aandoening geneest, is de vraag. Vaak zijn ook de hoofdbloedvaten in de benen aangedaan. “Dat los je niet op met een prik in de kuit”, stelt Van Bockel. “We mogen al blij zijn, als we ervoor kunnen zorgen dat iemand zijn been behoudt, en daardoor langer zelfstandig blijft.”

Mede mogelijk gemaakt door de Hartstichting De Hartstichting investeert bijna 550.000 euro in onderzoek, dat deel uitmaakt van het BioMedical Materials program (BMM). In dit samenwerkingsverband werken onderzoekers van universiteiten, ziekenhuizen en bedrijven samen in hun zoektocht naar nieuwe materialen, die het lichaam helpen om beschadigde organen te herstellen. Dit onderzoeksprogramma richt zich o.a. op de ontwikkeling van een medicijn, dat de groei van nieuwe bloedvaatjes stimuleert. Het is de bedoeling dat artsen dit medicijn in de toekomst direct in de spier kunnen injecteren of kunnen smeren op een slecht genezende wond. De onderzoekers verpakken het medicijn in piepkleine bolletjes met een stevige, afbreekbare schil. Afhankelijk van het materiaal en de dikte van de schil, kan het medicijn heel lokaal en lange tijd werken. Het eerste doel van het onderzoek is om amputatie van het been te voorkomen. De hoop is dat kleine verbeteringen in de bloedvoorziening al winst kunnen opleveren voor de patiënt, zodat hij minder pijn heeft en weer meer zelf kan doen, zoals lopen. Op die manier hopen de onderzoekers te voorkomen dat iemand, ernstig gehandicapt, in een rolstoel terechtkomt.

“Veel mensen met perifeer vaatlijden hebben decennia lang gerookt. Vroeger wisten artsen niet eens dat roken slecht was voor de bloedvaten in je benen, maar nu zien we wat de gevolgen zijn.” Hence Verhagen, hoogleraar Vaatchirurgie

54

PERIFEER VAATLIJDEN

Na ziekenhuisopname voor etalagebenen is de kans om binnen 5 jaar te overlijden bijna net zo groot als na opname voor een hart- of herseninfarct. 90%

Hartinfarct Herseninfarct

80%

Etalagebenen

70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% <45

45

50

55

60

65

70

76

80

85

Leeftijd

Doorbraak Via de liesslagader kan een opgevouwen vaatprothese in een aneurysma in de buikslagader worden geschoven en zo voorkomen dat deze scheurt.

1964

55

1995 2014

Trombose

56

Er zijn vele factoren geïdentificeerd die de vorming van bloedstolsels bevorderen. Toch is er ook teleurstelling over wat de toegenomen kennis op het gebied van genetica echt kan betekenen voor patiënten.

57

58

TROMBOSE

Op zoek naar balans Het evenwicht tussen bloedstolling en het weer oplossen van bloedpropjes speelt een cruciale rol bij het ontstaan en behandelen van veel harten vaatziekten. Denk aan harten herseninfarcten, trombosebenen, long embolieën en boezemfibrilleren. Onderzoek van de Hartstichting en vele anderen wereldwijd heeft ons veel geleerd over de manier waarop stolsels ontstaan, en hoe ze weer op te lossen zijn. Een ABC van vijftig jaar onderzoek naar bloedstolling.

A

genda

Onderzoek naar de vorming van bloedstolsels staat al sinds de oprichtingsjaren op de agenda van de Hartstichting. Bloedstolsels in beenaders (diep veneuze trombose) waren begin jaren 60 een groot probleem bij hartpatiënten die lang bedrust kregen voorgeschreven. De stolsels konden losschieten en fatale longembolieën veroorzaken. In de jaren 60 was ook al bekend dat stolselvorming in de slagaders een rol speelt bij harten herseninfarcten. Er was grote behoefte aan meer kennis over de oorzaken hiervan, want effectieve behandelingen bestonden nog niet.

B

Het lijkt dus of een rem en gaspedaal voortdurend allebei ingedrukt worden. Als het goed is, houden ze elkaar in balans. Maar als de stolling de bovenhand krijgt, ontstaan stolsels die een bloedvat blokkeren. Wint de antistolling, dan ontstaan bloedingen die niet of nauwelijks te stelpen zijn.

C

omplex

Stolling en antistolling zijn allebei zeer complexe kettingreacties, die op veel verschillende manieren kunnen ontsporen. We weten nu veel meer dan vijftig jaar geleden over de aan- en uitknoppen hiervan. Er zijn vele factoren geïdentificeerd die de vorming van bloedstolsels bevorderen, waaronder trombine, Von Willebrandfactor, tissue factor en een lange serie genummerde factoren, zoals factor Va en factor XIa. En ook aan de kant van de antistolling kennen we inmiddels diverse componenten van de kettingreactie, zoals antitrombine, proteïne C en proteïne S. Ook over de samenstelling van stolsels is nu veel meer bekend: het gaat om klonters (aggregaten) van onder meer bloedplaatjes (trombocyten) en fibrinedraadjes. In het stolsel kunnen ook rode en witte bloedlichaampjes worden gevangen.

alans

In ons bloed zijn continu twee systemen actief: stolling en antistolling. De bloedstolling moet continu paraat staan, want als je bij het aardappelschillen per ongeluk in een vinger snijdt, moet het lichaam de bloeding snel stoppen. Maar ook de tegenhanger – antistolling – is altijd alert. Want het bloed moet wel zo vloeibaar blijven dat het soepel door de bloedvaten stroomt, en alle lichaamsdelen van zuurstof kan voorzien.

59

D

Wie begin jaren 60 naar de arts ging met een opgezwollen, pijnlijk en verkleurd been, had goede kans een verkeerde diagnose te krijgen. Artsen waren aangewezen op uiterlijke kenmerken van het been en de klachten van de patiënt. Het was lastig een veneuze trombose te onderscheiden van bijvoorbeeld zweepslag of ontsteking. Tegenwoordig is met bloedonderzoek en echografie snel en nauwkeurig vast te stellen of iemand een veneuze trombose heeft. Bij kortademigheid, hoesten en pijn bij het ademen kan bloedonderzoek en een CT-scan aantonen of er sprake is van een longembolie.

E

maar de meeste mensen zullen geen preventieve medicijnen krijgen. Het bloedingsrisico is bij de huidige medicijnen te hoog.

iagnose

en ons wegen

G

Door de vergrijzing is veneuze trombose een groeiend probleem, want het risico stijgt sterk met de leeftijd. Elk jaar krijgt naar schatting één op de driehonderd mensen boven de 60 jaar een veneuze trombose. Bij personen boven de 75 jaar gaat het zelfs om één op de honderd mensen.

H

F

artstichting

Nederlandse onderzoekers hebben een groot aandeel gehad in de innovaties in diagnose en behandeling van trombose en embolie. De Hartstichting heeft de afgelopen vijftig jaar veel projecten op dit gebied gesteund. En ook tegenwoordig investeert de Hartstichting flink in onderzoek naar bloedstolling. Er gaat bijvoorbeeld één miljoen euro naar het consortium INCOAG. In dit grote samenwerkingsverband ontwikkelen onderzoekers van universiteiten, ziekenhuizen en bedrijven samen een nieuwe test die je persoonlijke risico op trombose of bloeding inschat.

Veneuze bloedstolsels kunnen wel 100 tot 200 gram wegen, en bijvoorbeeld door het hele been zitten. Arteriële stolsels zijn veel kleiner: een arterieel stolsel dat kleiner is dan een erwt, kan al een flink hartinfarct veroorzaken.

actor V Leiden

In 1994 ontdekten Leidse onderzoekers een veelvoorkomende mutatie in het gen dat een bepaalde stollingsfactor maakt: factor V. Deze mutatie leidt ertoe dat antistollingseiwit proteïne C stollingsfactor V minder gemakkelijk kan afbreken, waardoor bloed sneller stolt. Ongeveer een op de vijf trombosepatiënten heeft deze mutatie, die internationaal bekend staat als factor V Leiden. Sinds de vroege jaren 80 hebben wetenschappers wereldwijd alle genen gevonden die coderen voor stollings- en antistollingsfactoren. Mensen met trombose blijken soms een mutatie te hebben in het gen voor de antistollingsfactoren proteïne C of S, of voor antitrombine. Inmiddels zijn er honderden verschillende mutaties bekend. Toch is er ook teleurstelling over wat de toegenomen kennis op het gebied van genetica echt kan betekenen voor patiënten. We weten nu weliswaar dat bepaalde erfelijke factoren de kans op een trombose verhogen,

roeiend probleem

I

mmobiliteit

Vijf decennia geleden werd patiënten met veneuze trombose, en veel andere harten vaatpatiënten, bedrust aangeraden. Het besef dat dit juist leidt tot trombose, is steeds verder doorgedrongen. Tegenwoordig stimuleren artsen hun patiënten juist om zo veel mogelijk in beweging te blijven. Want als je zit of ligt, helpen de beenspieren niet mee om het bloed tegen de zwaartekracht in omhoog te pompen. Het bloed gaat langzamer stromen en eerder stollen.

J

argon

Het woord ‘trombose’ leidt nogal eens tot spraakverwarring. Als patiënten de diagnose ‘trombose’ te horen krijgen, zal het doorgaans gaan om een ‘diep veneuze trombose’: een stolsel (trombus) blokkeert een of meerdere bloedvaten die het bloed terugvoeren van een been of arm naar het hart. De oorzaak ligt bij de verstoorde balans tussen stolling en antistolling, soms in combinatie met een te lage stroomsnelheid van het bloed. In de wetenschappelijke literatuur gebruikt men ‘trombus’ ook voor stolsels in de slagaders, die leiden tot een hart- of herseninfarct. In dat geval ontstaat het stolsel vooral als reactie op beschadiging van de vaatwand.

‘Door mijn erfelijke aanleg loop ik mijn hele leven extra risico’ Lees de ervaringen van Julia Woike-Oorthuis in het boekje met patiëntverhalen binnenin.

60

K

Als een bloedvat kapot gaat door bijvoorbeeld een snee in je vinger, komen bloedplaatjes in contact met weefsel rond het bloedvat. De alarmbellen gaan af: het lichaam dreigt bloed te verliezen, dus dat gat moet snel dicht. Bloedplaatjes veranderen van vorm, plakken aan elkaar vast en activeren stollingsfactoren waardoor fibrinedraadjes worden gevormd. Die vormen een stevig netwerk dat het gat netjes dicht. Wetenschappers hebben de afgelopen jaren ontdekt dat eenzelfde reactie plaatsvindt als een bloedvat beschadigd raakt door slagaderverkalking (athero sclerose). Het levensreddende mechanisme is nu juist levensbedreigend. Het stolsel kan dan de bloeddoorstroom naar het hart of hoofd blokkeren, en zo leiden tot een hart- of herseninfarct.

L

TROMBOSE

apotte vaatwand

Het grootste probleem bij heparine en coumarines is het risico op bloedingen. Dit risico wordt mede bepaald door het feit dat coumarines zo lastig te doseren zijn.

N

De Nieuwe Orale Anticoagulantia (NOAC, zoals apixaban, dabigatran en rivaroxaban) worden al enkele jaren gebruikt bij grote knie- of heupoperaties om veneuze trombose te voorkómen. Maar sinds 2013 mogen ze ook voorgeschreven worden als alternatief voor vitamine-K-antagonisten bij boezemfibrilleren en veneuze trombose. De nieuwe antistollingsmiddelen krijg je in een vaste dosis, dus je hoeft geen INR (stollingstijd) te controleren. In trials blijken de NOAC tenminste even effectief als vitamine-K-antagonisten, met een minder grote kans op ernstige bloedingen en hersenbloedingen. Een van de nadelen is dat er geen specifiek antidotum is dat je kunt gebruiken om overmatig bloeden te voorkomen, bijvoorbeeld bij een acute operatie.

ichaamslengte

Bij lange mensen moet het bloed een relatief lange weg afleggen vanaf de voeten naar het hart. Het bloed stroomt dan wat minder snel, waardoor de kans toeneemt dat het gaat stollen. Lopen lange mensen dus meer risico op een diep veneuze trombose in hun been of arm? Ja, blijkt uit recent onderzoek van de Hartstichting. Mannen langer dan 2 meter hebben drie keer meer kans op een bloedprop dan mannen van gemiddelde lengte. Vrouwen boven 1.80 meter lopen twee keer meer risico dan vrouwen van gemiddelde lengte.

M

O

peraties

In de oprichtingsjaren van de Hartstichting bestond nog geen gestructureerde aandacht voor het risico op stolsels tijdens operaties. Maar bij een operatie gaan bloedvaten kapot, en komt het bloed in aanraking met omliggend weefsel; het gaat dus stollen. Sinds een jaar of twintig is het gebruik van antistolling om veneuze trombose te voorkómen in de protocollen voor operaties opgenomen.

edicijnen

Vijf decennia onderzoek naar bloed stolling heeft een scala aan medicijnen opgeleverd. Sinds de jaren 70 van de vorige eeuw zijn er medicijnen die het samenklonteren van bloedplaatjes bij slagaderverkalking tegengaan. Eerst vooral acetylsalicylzuur en later ook andere, zoals carbasalaatcalcium, dipyridamol, clopidogrel, en sinds enkele jaren ticagrelor en prasugrel. Antistollingsmedicijnen tegen veneuze trombose, zoals heparine en vitamine-K-antagonisten (coumarines) waren vijftig jaar geleden al beschikbaar, en worden anno 2014 nog veel gebruikt. Ze hebben echter aardig wat nadelen: heparine moet je onder de huid inspuiten, en de werking van vitamine-K-antagonisten fluctueert, bijvoorbeeld onder invloed van voeding. Je moet de stollingstijd (INR-waarde) dus regelmatig controleren. Tot voor kort moest je daarvoor altijd langs bij de Trombosedienst, maar tegenwoordig kunnen mensen hun stollingswaarden thuis zelf meten, en de medicatie daarop aanpassen.

ieuwe antistollingsmiddelen

P

osttrombotisch syndroom

Ongeveer de helft van de mensen met een trombosebeen of -arm krijgt het posttrombotisch syndroom: levenslange klachten doordat de kleppen in de bloedvaten beschadigd zijn. Uit onder meer Nederlands onderzoek, uitgevoerd in de jaren 90, blijkt dat het dragen van een speciale steunkous in de eerste twee jaar na de trombose de kans hierop met de helft vermindert.

R

itmestoornis

Door bepaalde hartritmestoornissen (boezemfibrilleren) of afwijkingen aan de hartkleppen, kan het bloed in het oortje van de linker hartboezem vrijwel stil komen te staan. Daar kunnen zich stolsels

61

Bloedstolsel met fibrinedraden en rode bloedcellen.

vormen die met de bloedstroom naar de hersenvaten gaan en zo leiden tot een herseninfarct. Sinds de jaren 90 kwam er steeds meer aandacht voor deze complicatie van boezemfibrilleren. Deze patiënten krijgen tegenwoordig vitamine-K-antagonisten of Nieuwe Orale Anticoagulantia ter preventie van een herseninfarct.

S

tollingsfactor II

Leidse wetenschappers ontdekten in 1996 een mutatie in het gen voor stollingsfactor II (de protrombine-mutatie). Ongeveer 6% van de trombosepatiënten heeft deze mutatie. Deze genetische afwijking verhoogt de hoeveelheid protrombine in het bloed; dit verhoogt de kans op een veneuze trombose ongeveer viermaal.

T

rombolyse

Trombolyse, het oplossen van een stolsel met geneesmiddelen, wordt sinds een jaar of vijftien gebruikt bij bepaalde mensen met een hart- of herseninfarct. Wetenschappers onderzoeken nu of trombolyse via een katheter ook geschikt is voor mensen met een veneuze trombose. Ze onderzoeken of hiermee het

62

post-trombotisch syndroom minder vaak voorkomt. Maar patiënten met veneuze trombose hebben een hoger bloedingsrisico bij trombolyse dan patiënten met arteriële trombose, dus het is nog de vraag of eventuele voordelen opwegen tegen de risico’s.

U

it de natuur

Wetenschappers blijven op zoek naar nieuwe, en betere antistollingsmedicijnen. Ze kijken daarbij de kunst af van de natuur; bloed zuigers, teken en slangen lukt het immers prima om bloed van hun prooi dun te krijgen. Deze dieren hebben antistollingsmiddelen in hun speeksel. Een voorbeeld is hirudine, een krachtig antistollingsmiddel dat afkomstig is van bloedzuigers. Men gebruikt dit in het laboratorium om trombine te remmen.

V

ingerafdruk

Onderzoekers hebben de afgelopen decennia veel ontdekt over de ingewikkelde mechanismen van bloedstolling. Toch kunnen artsen nog niet goed inschatten hoeveel risico iemand precies loopt op trombose. De Hartstichting investeert daarom in een nieuwe laboratoriumtest. Het moet een simpele test worden, waarvoor je maar een klein beetje bloed

TROMBOSE

uit de vinger nodig hebt. Een soort vingerafdruk van iemands persoonlijke risico op trombose. Daaruit zou je kunnen afleiden wie levenslang antistolling moet slikken, en wie beter af is zonder. Zo krijgt de patiënt de behandeling die het beste past bij zijn of haar persoonlijke situatie.

W

erk aan de winkel!

Er is nog veel werk aan de winkel voor artsen en wetenschappers om te strijd tegen ongewenste bloedstolsels te winnen. Een van de centrale vragen waarop wetenschappers de komende jaren een antwoord zoeken is: waarom krijgen sommige mensen na een eerste trombose een recidief, en anderen niet? En hoe komt het dat de ene patiënt wel gaat bloeden door anticoagulantia, en de andere niet?

X

Jonger dan 20 jaar

Tussen 40 en 50 jaar

Zonder anticonceptiepil

5

100

Tweede generatie pil

20

400

Derde of vierde generatie pil

30 – 40

600 - 800

- en Y-chromosomen

Voor het risico op trombose maakt het uit of je een vrouw bent (en dus twee X-chromosomen hebt) of een man (met een X- en Y-chromosoom). Want vrouwelijke geslachtshormonen, zoals oestrogeen en progestageen, verhogen de kans op veneuze trombose. In de oprichtingsjaren van de Hartstichting was al bekend dat oestrogenen de kans op trombose verhogen, en dat vrouwen die de anticonceptiepil slikken dus meer risico lopen. De anticonceptiepillen die in de jaren daarna werden ontwikkeld (tweede-generatie-anticonceptie, zoals Microgynon 30 en Lovette), bevatten daarom lagere doses van dit hormoon. Pillen van de derde generatie (o.a. Marvelon en Triodeen) en vierde generatie (o.a. Yasmin en Jazz) bevatten nieuwe soorten progestageen. Het risico op trombose is bij de derde- en vierde-generatie-pillen hoger dan bij de tweede-generatie-pillen (zie tabel).

Z

Aantal vrouwen dat per jaar een trombose krijgt (per 100.000 vrouwen)

Doorbraak Leidse onderzoekers ontdekken een veelvoorkomende mutatie in het gen dat stollingsfactor V maakt. Daarmee lopen patiënten verhoogd risico op veneuze trombose.

wangerschap

Zwangerschap en kraambed geven een verhoogd risico op trombose. Jonge vrouwen die al een trombosebeen of longembolie hebben gehad en zwanger raken, moeten de hele zwangerschap heparine gebruiken om het risico op nieuwe trombose te beperken. Juist bij deze groep vrouwen is het eigenlijk niet duidelijk welke dosis optimaal is; onderzoek hiernaar is dus hard nodig.

1964

1994 2014

Hartklepafwijkingen

64

Vooral voor jonge mensen is een nieuwe prothese nodig, die langer meegaat dan de huidige biologische kunstkleppen. Hoe jonger de patiënt, hoe sneller de bioprothese slijt. Maar ook: hoe jonger de patiënt, hoe meer last van die levenslange antistolling.

65

Van kunstklep naar klepkunst

Van vervangen of repareren naar fabriceren

66

HARTKLEPAFWIJKINGEN

Komt een vrouw bij de dokter. Ze is moe en snel kortademig. Hij hoort een ruisje bij haar hart en verwijst haar voor de zekerheid door naar een cardioloog. De cardioloog stelt op echobeelden vast dat één van haar hartkleppen niet goed sluit. Die verwijst haar op zijn beurt door naar de thoraxchirurg. Deze plaatst een bio-oplosbare mal op de plek van de ‘zieke’ hartklep. Deze mal is gemaakt van materiaal dat lichaamscellen aantrekt, die uitgroeien tot een levende hartklep. Na drie maanden is de nieuwe hartklep volgroeid en de mal opgelost. De vrouw heeft een nieuwe hartklep, die de rest van haar leven meegaat.

I

kan gaan stollen. De bloedpropjes die zo ontstaan, kunnen de bloedsomloop in schieten en een infarct in het hart of de hersenen veroorzaken. Mensen die een mechanische klep dragen, moeten daarom de rest van hun leven antistolling slikken. Deze medicijnen gaan op hun beurt weer gepaard met een risico op levens bedreigende bloedingen. Artsen moeten de medicatie zo zien in te stellen dat er geen bloedpropjes, maar ook geen bloedingen ontstaan. Het is niet eenvoudig de juiste balans hierin te vinden. Een ander nadeel van de mechanische klep is, dat de patiënt de kunstklep soms hoort tikken. Professor Lex van Herwerden, hoogleraar Cardiothoracale chirurgie aan het Universitair Medisch Centrum Utrecht: “Ik vraag mijn patiënten altijd of ze in een kamer met een tikkende klok kunnen slapen. Met bepaalde kunstkleppen hoor je elke hartslag, elke ritmestoornis. Daar moet je wel tegen kunnen.” In de jaren 60 doen ook de biologische kunstkleppen, van dierlijk of menselijk materiaal, hun intrede. Deze kleppen – waarbij patiënten alleen in de eerste maanden antistolling krijgen – hebben een ander probleem: ze slijten. Dierlijke kleppen gaan meestal zo’n tien tot twintig jaar mee, afhankelijk van de leeftijd van de patiënt waarop de klepvervanging plaatsvindt. Menselijke donorkleppen gaan vaak iets langer mee,

s dit sciencefiction? Nu nog wel, maar in 2025 niet meer. Als het aan professor Carlijn Bouten ligt tenminste. Zij is hoogleraar Cel-Matrix Interactie aan de Technische Universiteit Eindhoven. Haar specialiteit: tissue engineering, het maken van levende lichaamsweefsels. Zij onderzoekt hoe je een nieuwe hartklep kunt maken van de cellen van de patiënt zelf. Haar doel: een probleemloze klep voor de rest van iemands leven.Een nieuwe hartklep die groeit in je lichaam. Vijftig jaar geleden was dit nog ondenkbaar. De hartlongmachine, die na de tweede wereldoorlog was ontwikkeld, had net de weg naar

ingewikkelde en langdurige operaties aan het hart geopend. Ook operaties aan klepafwijkingen werden mogelijk dankzij de hartlongmachine. Artsen spreken van een klepafwijking als een hartklep vernauwd is of lekt. Daardoor passeert er minder bloed door de hartklep of stroomt een deel van het bloed weer terug het hart in. Een patiënt met een hartklepafwijking kan klachten krijgen zoals moeheid, kortademigheid, opgezette voeten, pijn op de borst of een onregelmatige hartslag. Maar soms merkt een patiënt er bijna niets van. Vooral klepproblemen in de linkerkant van het hart – het deel van het hart dat het bloed het lichaam in pompt – kunnen voor klachten zorgen. Na verloop van tijd kan zelfs hartfalen ontstaan (zie hoofdstuk Hartfalen).

‘Tegenwoordig kunnen ze zo’n afwijking al kort na de geboorte vaststellen en behandelen.’

Mechanisch of biologisch Vanaf het begin van de jaren 60 is het mogelijk hartkleppen te vervangen. De eerste mechanische kleppen komen dan op de markt. Deze kleppen slijten nauwelijks en gaan in principe een leven lang mee. Deze kunst kleppen zijn gemaakt van kunststof en metaal. Dat heeft een nadeel; het lichaam ziet dit materiaal als vreemd. Bloed dat in aanraking komt met dit materiaal,

Lees de ervaringen van Jacqueline Sekewael in het boekje met patiëntverhalen binnenin.

67

maar het verschil is beperkt. “Een donorklep of een dierlijke klep bestaat uit dood materiaal”, licht Bouten toe, “dat kan zich niet aanpassen aan de druk en de stroming van het bloed. Daarom proberen wij kunstkleppen van levend weefsel te maken.”

met een minder goede conditie of oudere patiënten, kunnen zo’n ingreep ondergaan. “Twintig jaar geleden werden mensen van 80 jaar en ouder vaak niet geopereerd. Dankzij de percutane techniek kunnen we hen nu succesvol opereren”, stelt Van Herwerden. Voor patiënten met een slechte conditie zijn er tegenwoordig steeds meer behandelingen mogelijk. Een ander voorbeeld is de zogenaamde Mitraclip, waarmee de cardioloog nu ook een lekkage van de mitralisklep kan verhelpen. Dit is een soort klemmetje dat met een katheter via de lies naar het hart wordt geleid en de twee bladen van de mitralisklep verbindt.In de afgelopen decennia is de samenstelling van de patiëntengroep die op de operatietafel komt sterk veranderd. Vroeger opereerden thoraxchirurgen nog veel volwassenen met klepproblemen. Deze waren bijvoorbeeld ontstaan als gevolg van acute reuma na een keelontsteking door streptokokken, die ze als kind hadden opgelopen. Zo’n ontsteking kan uiteindelijk ook de hartklep bescha digen. “Sinds de komst van de antibiotica zien we deze patiënten vrijwel niet meer in het ontwikkelde Westen”, aldus Van Herwerden. “Nu opereren we veel klepafwij kingen die ontstaan door aangeboren hartafwijkingen, veroudering en hartfalen. We zien nu dus meer kinderen, jongeren en ouderen.”

Repareren

Nieuwe aortaklepprotheses nodig

Tegenwoordig kunnen hartchirurgen een lekkende of vernauwde hartklep vaak repareren. Dan is vervanging door een donorklep of een kunstklep niet nodig. “Dankzij de slokdarmecho kunnen we afwijkingen steeds beter repareren,” benadrukt Van Herwerden. Met de slokdarmecho kan de chirurg in het bewegende hart kijken. Hij kan van tevoren de zieke klep in het kloppende hart bestuderen. Wat is er aan de hand ? Is de klep te repareren of moet hij vervangen worden? Van Herwerden: “Als je iets gerepareerd hebt, kun je direct tijdens de operatie op de echobeelden zien of je het goed hebt gedaan. Zo niet, dan sluiten we de patiënt weer aan op de hartlongmachine en verbeteren we de reparatie . Omdat we nu weten dat we bepaalde afwijkingen kunnen repareren, kunnen we mensen ook veel eerder opereren, voordat schade is ontstaan aan de hartspier.” Deze operaties kunnen alleen met behulp van een hartlongmachine uitgevoerd worden.

“Voor bepaalde klepproblemen hebben we nog geen goede oplossing”, stelt Van Herwerden. Zoals bij aortakleppen. Van de vier hartkleppen is de aortaklep het vaakst aangedaan. De protheses werken goed, maar de levenslange antistolling met het verhoogde risico op bloedingen blijft een probleem. “Daarnaast is het succes van aortaklepreparaties niet altijd blijvend”, vult Van Herwerden aan, “door slijtage moet 10 tot 15% van de patiënten binnen vijf jaar een nieuwe operatie ondergaan.” Vooral voor jonge mensen is een nieuwe prothese nodig, die langer meegaat dan de huidige biologische kunstkleppen. Hoe jonger de patiënt, hoe sneller de bioprothese slijt. Maar ook: hoe jonger de patiënt, hoe meer last van die levenslange antistolling. Daarnaast groeien de huidige kunstkleppen niet mee. “Dat is vooral een nadeel bij kinderen en jongeren bij wie het hart nog groeit”, licht Van Herwerden toe. “Een levende klep die meegroeit, zou een enorme doorbraak zijn.”

Made in Holland De hartlongmachine is in de jaren 50 van de vorige eeuw ontwikkeld en vrijwel gelijktijdig door verschillende wetenschappers verspreid over de wereld. Een van de pioniers op dat gebied was de Nederlandse fysioloog Jacob Jongbloed. De hartlongmachine neemt de werking van hart en longen tijdelijk over. Het apparaat voorziet het bloed van zuurstof en pompt het zuurstofrijke bloed weer de lichaamsslagader in. Om dit mogelijk te maken worden de grote bloedvaten aangesloten op de machine. Het hart wordt stilgezet, zodat de thoraxchirurg de operatie kan uitvoeren. In het midden van de jaren vijftig werden de eerste openhartoperaties uitgevoerd met behulp van een hartlongmachine.

Andere patiënten

Productielijn

Na de eeuwwisseling komen de percutane ingrepen van de grond. Hierbij wordt een biologische aortaklep met een katheter, via de lies- of sleutelbeenslagader, door bloedbaan naar het hart gebracht. Een zware openhartoperatie wordt daarmee overbodig. Ook mensen

De eerste lichaamseigen en levende klep die de onderzoeksgroep van Carlijn Bouten hoopt af leveren, is de pulmonalisklep. De verwachting is dat artsen deze over ruim tien jaar voor het eerst kunnen inbrengen

68

bij patiënten. “Ons idee is om eerst een mal in de vorm van de hartklep te plaatsen in de patiënt”, licht Bouten toe. Deze mal is zo samengesteld dat hij cellen uit het bloed – vooral witte bloedcellen – aantrekt die uitgroeien tot een hartklep. Daarnaast is de mal biologisch afbreekbaar. Bouten: “Vergelijk het met oplosbare hechtdraden in een wond. Terwijl de wond heelt, lossen de hechtingen op. Zo zal de afbreekbare mal ook zijn opgelost als de klep is volgroeid.” De aortaklep – tussen de linkerkamer en de grote lichaamsslagader – zou de volgende in deze ‘productielijn’ kunnen zijn. Deze lijkt qua vorm op de pulmonalisklep. Met een lichaamseigen levende kunstklep zouden de nadelen van de huidige kunstkleppen tot het verleden behoren. Geen her operaties, geen getik, geen antistolling meer. Van Herwerden: “Het onderzoek is nog in een basaal stadium, maar wat zou het fantastisch zijn als dat lukt.”

Mede mogelijk gemaakt door de Hartstichting Sinds het einde van de vorige eeuw proberen wetenschappers levende hartkleppen te kweken met cellen van de patiënt zelf. Maar wat werkt het best? Een hartklep laten groeien buiten het lichaam en in een laboratorium net zo sterk maken, tot deze geïmplanteerd kan worden bij de mens? Of werkt het beter om in het hart een mal te plaatsen, die ter plekke uitgroeit tot een volwaardige hartklep? Wetenschappers hebben hun pogingen om hartkleppen buiten het lichaam te kweken inmiddels gestaakt. Het isoleren van cellen uit het lichaam van de patiënt en de lange kweektijd van de kleppen, maken de techniek moeilijk uitvoerbaar bij grote groepen patiënten. Het huidige onderzoek is erop gericht, een nieuwe hartklep in het lichaam zelf te laten groeien. De Hartstichting heeft sinds 2008 ruim zes miljoen euro in onderzoek naar de lichaamseigen hartklep geïnvesteerd.

HARTKLEPAFWIJKINGEN

Leeftijdsverdeling van de patiënten die een hartklep-operatie ondergingen (in 1995 en 2010)

2010

1995

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90 100

Leeftijd

Doorbraak De start van tissue engineering: het maken van levende lichaamsweefsels voor bijvoorbeeld hartkleppen. 1964

1988 2014

Boezemfibrilleren

70

“Nu wordt boezemfibrilleren als gevolg van hartklepproblemen over één kam geschoren met boezemfibrilleren na een hartinfarct. We zouden in de toekomst beter moeten kijken naar de persoonlijke elektrische veranderingen in de boezems van iedere patiënt.” Dr. Natasja de Groot, cardio-elektrofysioloog

71

Boezemfibrilleren: oorzaak of gevolg?

72

BOEZEMFIBRILLEREN

Vijftig jaar geleden werd boezemfibrilleren gezien en behandeld als een lokaal, elektrofysiologisch probleem. Nu weten we dat de hersenen bij patiënten met boezemfibrilleren minstens evenveel gevaar lopen als het hart.

E

Onderliggende oorzaken

en hardnekkig misverstand: boezemfibrilleren is onschuldig. Maar dat is het zeker niet. Het is een hartritmestoornis die vervelende klachten geeft, zoals conditieverlies en vermoeidheid, en die behoorlijk wat angst veroorzaakt. Daarnaast verhoogt boezemfibrilleren de kans op een herseninfarct. Gelukkig kunnen we deze hartritmestoornis al geruime tijd goed diagnosticeren en behandelen. Rond 1905 werden de eerste ECG’s van boezemfibrilleren gemaakt. Toen de Hartstichting werd opgericht, in 1964, was al het mogelijk om het hartritme te herstellen (cardioversie) door medicatie of een elektrische schok. Hielpen medicijnen of elektroshocks niet, dan kon bij sommige patiënten boezem fibrilleren worden behandeld met een openhartoperatie. Sinds de jaren 80 en 90 kan deze hartritmestoornis via een katheter behandeld worden. Dr. Natasja de Groot, cardio-elektrofysioloog in het Erasmus Medisch Centrum in Rotterdam: “Men realiseerde zich lange tijd niet dat boezemfibrilleren ook herseninfarcten kan veroorzaken als gevolg van stolselvorming in de boezems.” De ernst van dit risico is pas geleidelijk duidelijk geworden. Uit de Euro Heart Survey (2000 -2005), mede gefinancierd door de Hartstichting, bleek dat veel mensen met boezem fibrilleren ook toen nog niet de optimale profylactische antistollingsbehandeling kregen.

Tegenwoordig richten de behandelingen zich niet alleen op het tegengaan van de ervaren gezondheidsklachten, maar ook op de onderliggende oorzaken en op de preventie van een mogelijk herseninfarct. Wat de juiste behandeling is hangt mede af van de oorzaak van de aandoening. Boezemfibrilleren kan optreden bij veel verschillende hartafwijkingen, en ook als ziekte op zich. Boezemfibrilleren met onbekende oorzaak (Lone atrial fibrillation) vraagt een andere behandeling dan het ‘secundaire’ boezemfibrilleren bij een beschadigd hart. En ook daarbinnen zou gedifferentieerd moeten worden naar patiëntengroep. De Groot: “Nu wordt boezemfibrilleren als gevolg van hartklepproblemen over één kam geschoren met boezemfibrilleren na een hartinfarct. We zouden in de toekomst beter moeten kijken naar de persoonlijke elektrische veranderingen in de boezems van iedere patiënt.”

Medicijnen en ablatie Er zijn de afgelopen jaren verschillende medicijnen (anti-aritmica) ontwikkeld die aanvallen van boezemfibrilleren verminderen of voorkomen. Ook zijn er medicijnen die tijdens een aanval de te snelle hartslag vertragen. Als medicatie niet of onvoldoende werkt, kan een cardioloog proberen om de chaotische prikkel overdracht in het hart te blokkeren via ablatie: het wegbranden of bevriezen van kleine stukjes weefsel in de binnenwand van het hart. Dit geeft wondjes, die na een paar maanden veranderd zijn in littekens van enkele millimeters lang. En littekens geleiden geen prikkels. Ablatie gebeurt via een katheter, die vanaf de lies via de bloedvaten naar het hart wordt geleid. De patiënt is gewoon bij bewustzijn. De Groot: “Tijdens de behandeling helpt de cardioloog mensen vaak direct van hun ritmestoornis af. De patiënt voelt meteen dat de onrust, het gebonk, weg is.” Een speciale vorm van ablatie is de maze-procedure: daarbij legt de hartchirurg vele littekentjes aan die samen een geleidende route markeren voor de juiste prikkel. De verstorende prikkels worden geblokkeerd.

‘Sommige mensen zijn na één ablatie van het boezemfibrilleren af, maar ik heb er wel zes gehad. Nu heb ik een pacemaker’ Lees de ervaringen van Rina de Waal in het boekje met patiëntverhalen binnenin.

73

Boezemfibrilleren, hoe zat het ook alweer? Het hart legt het uit: “Voor een hart zoals ik, is het de kunst om op precies de juiste manier in precies het juiste ritme samen te trekken. Dat doe ik dankzij een groepje gespecialiseerde cellen, de sinusknoop, in de wand van mijn rechterboezem. De sinusknoop is de natuurlijke pacemaker die mijn ritme bepaalt. Een ander groepje cellen, de AV-knoop, zorgt ervoor dat mijn kamers net ietsje later samentrekken dan de boezems, maar wel in exact hetzelfde ritme.

matig klop. Mijn wand rekt er op den duur van uit, mijn pompfunctie neemt af, en daar kunt u hartfalen door krijgen, een dodelijke ongeneeslijke hart aandoening. En er dreigt nog een gevaar voor u. Wanneer mijn boezems niet goed samenknijpen, blijft in mijn hoekjes – de hartoortjes – het bloed stilstaan en dan kunnen zich stolsels vormen. Als ik weer normaal ga kloppen, schieten die soms los en kunt u een herseninfarct krijgen.

Dankzij de prikkelgeleidende verbindingen tussen mijn sinusknoop en mijn AV-knoop en tussen mijn AV-knoop en mijn kamers, verspreidt elke impuls vanuit mijn sinusknoop zich op gecontroleerde wijze over al mijn cellen. Als mijn boezem fibrilleert, dan komen de elektrische impulsen niet meer uit mijn sinusknoop, maar uit allerlei cellen in mijn boezemwand. In die chaos van prikkels raken mijn boezems de kluts kwijt en knijpen ze niet meer goed samen. En hoewel mijn AV-knoop een deel van die onzinnige overtollige prikkels weet weg te filteren, krijgen mijn kamers veel meer prikkels dan normaal, soms meer dan 150 per minuut. En niet bepaald in een regelmatig ritme. Dat betekent dat ik niet efficiënt bloed rondpomp. Dat is een vervelend gevoel voor u, maar het is niet meteen levensbedreigend. Vaak houdt het na een paar minuten of een uurtje weer op en ga ik weer vanzelf regelmatig kloppen. Maar het kan wel degelijk schadelijk zijn voor mij, en daardoor ook heel ongezond voor u als ik vaak zo snel en onregel-

Maar mogelijk heeft u er helemaal geen last van dat mijn boezems fibrilleren; tien tot twintig procent van de mensen voelt het helemaal niet. En zelfs als u merkt dat uw hart van slag is, kan een licht ongemakkelijk gevoel uw belangrijkste klacht zijn. Maar er zijn ook veel mensen die naar de dokter gaan, omdat ze zich behoorlijk beroerd voelen als ik zo bonk. Of omdat ze er bang van worden. Het ís ook beangstigend. Wanneer ik, uw hart, niet naar behoren werk, voelt u niet alleen een duizelig hoofd en een druk op uw borst, nee, u voelt zich bedreigd in uw bestaan. En ik kan u helaas niet volledig geruststellen. Dat mijn boezems fibrilleren, heeft soms geen vindbare oorzaak, maar is vaak het gevolg van uw hoge bloeddruk, of dat ik eerder een hartinfarct kreeg, of van vernauwing van mijn mitralisklep, die tussen mijn linkerboezem en linkerkamer zit. Dat kan allemaal leiden tot het oprekken, beschadigen en uiteindelijke verbindweefselen van mijn boezemwand. En dat verstoort het ritme van mijn prikkels.”

Uit de Euro Heart Survey (2000 -2005), mede gefinancierd door de Hartstichting, bleek dat veel mensen met boezemfibrilleren niet de optimale antistollingsbehandeling kregen.

Door de toegenomen behandelmogelijkheden is deze operatie steeds minder belastend voor de patiënt, met minder complicaties. Intussen heeft ook de hybride ingreep zijn intrede gedaan; daarbij behandelen een hartchirurg en cardioloog samen het boezemfibrilleren via een kijkoperatie in de borstholte en katheters via de bloedvaten. Helaas hebben sommige patiënten geen, of slechts gedeeltelijk, baat bij deze behandelingen. De Hartstichting financiert op dit moment een onderzoek naar de nieuwe echo-techniek TVI (tissue velocity imaging). Daarmee kan buiten het hart worden gemeten hoe snel de boezemwand fibrilleert.

74

BOEZEMFIBRILLEREN

De Hartstichting financiert onderzoek naar de nieuwe echo-techniek, waarmee we buiten het hart kunnen meten hoe snel de boezemwand fibrilleert. Als de beweegsnelheid klein is, zijn cardioversies en ablaties vermoedelijk minder effectief. Medicijnen die de hoge hartslag verminderen, zijn dan geschikter. TVI kan dan overbodige ingrepen voorkomen.

Niet te genezen Professor Harry Crijns, cardioloog in het Maastricht Universitair Medisch Centrum: “Het lukt vaak niet om boezemfibrilleren echt te genezen. Na cardioversie of ablatie blijft het wel een dag of wat weg, maar vaak komt het binnen een maand weer terug. Dat komt doordat de huidige behandelingen de oorzaak – het onderliggende hart- of vaatprobleem – niet oplossen.” Soms kan een operatie de onderliggende oorzaak van het boezemfibrilleren aanpakken, door middel van een klep- of bypassoperatie. Maar eigenlijk is behandeling van vasculaire risicofactoren – zoals verhoogd cholesterol, roken en een hoge bloeddruk – bij mensen met boezemfibrilleren altijd nodig. Er loopt nu in Maastricht een onderzoek naar een integrale behandelmethode, waarbij een gespecialiseerde verpleegkundige de regie van de zorg heeft, ondersteund door een computer-programma dat het cardiovasculair risico berekent. Dat leidt tot een behandeladvies. Crijns: “En dat kan ook inhouden: slik een statine en stop met roken.” Er komt dan geen onnodige ablatie of cardio versie aan te pas. De medische wetenschap heeft nog meer in petto. Naarmate de beeldvormingstechnieken beter worden, wordt het steeds gemakkelijker en veiliger om te zien wáár in de boezemwand het fibrilleren precies ontstaat. En dus wáár de behandeling moet plaatsvinden. Ook worden er steeds meer biomarkers ontdekt, die mogelijk kunnen voorspellen wie complicaties te verwachten heeft van boezemfibrilleren. Dat kan leiden tot een eerdere en betere behandeling van degenen met het grootste risico.

Boezemfibrilleren bij mannen en vrouwen

Leeftijd

Mannen %

Vrouwen %

55-59

1,3

1,7

60-64

1,9

1,3

65-69

5,5

2,7

70-74

7,3

5,1

75-80

12,5

9,6

80-84

16,1

12,2

>85

24,2

16,1

Doorbraak Opkomst katheter-ablatie: boezemfibrilleren behandelen door het bevriezen of branden van kleine stukjes hartweefsel. 1964

1990 2014

Hartfalen

76

“We zullen medicijnen steeds beter afstemmen op de patiënt of op groepen patiënten. Nu krijgen alle hartfalenpatiënten dezelfde medicatie, terwijl de achterliggende oorzaken sterk verschillen.” Adriaan Voors, hoogleraar Cardiologie

77

Uit de bladeren van vingerhoedskruid (digitalis) werd digoxine gewonnen, een medicijn tegen hartfalen dat al eeuwenlang bestaat.

78

HARTFALEN

Het falende hart

Pompen of verzuipen Hartfalen kwam in de jaren 60 van de vorige eeuw weinig voor. Tegenwoordig telt Nederland bijna 130.000 hartfalenpatiënten. Sommige deskundigen waarschuwen zelfs voor een hartfalenepidemie. Hoe heeft het zover kunnen komen?

H

et grote aantal hartfalenpatiënten is vooral toe te schrijven aan de medische vooruitgang. Vijftig jaar geleden stierven veel patiënten aan een hartziekte zonder dat artsen hen konden behandelen. Inmiddels kunnen artsen levens redden en hartaandoeningen behandelen. Hartfalen is vaak de laatste fase van een andere hartziekte. Neem het hartinfarct. De sterfte aan het hartinfarct is sterk teruggedrongen. Maar veel mensen die een hartinfarct hebben overleefd, leven verder met een beschadigd hart. Zij lopen een verhoogde kans op hartfalen. Dit geldt ook voor patiënten met een hartspierziekte, patiënten die ooit geopereerd zijn aan een hartklepafwijking of aan een aangeboren hartafwijking.

Vocht kan zich ook ophopen in de longen, wat leidt tot ernstige ademhalingsproblemen. “Als je ernstig hartfalen hebt, verdrink je als het ware elke dag”, vertelt professor Walter Paulus, hoogleraar fysiologiecardiologie aan het VU Medisch Centrum. Hartfalen is een chronische aandoening. Herstel is zelden mogelijk. De prognose is slecht. Binnen een jaar na de eerste ziekenhuisopname is al bijna veertig procent van de patiënten overleden. Na vijf jaar leeft nog maar ruim dertig procent. Patiënten hebben veel medicijnen nodig en moeten herhaaldelijk in het ziekenhuis worden opgenomen.

Onzichtbaar invalide

“Vroeger heerste de gedachte dat het falende hart opgejaagd moest worden. Maar de geneesmiddelen die de kracht van het hart versterkten, leidden juist tot meer sterfte.”

Van hartfalen is sprake als het hart onvoldoende bloed kan rondpompen. Dit is nodig om als mens normaal te kunnen functioneren. Als het hart faalt, krijgen de organen te weinig zuurstof en voedingsstoffen. Mensen met hartfalen raken snel vermoeid en kortademig, vaak al bij de geringste inspanning. “Het is een vreselijke ziekte”, stelt professor Pieter Doevendans, hoogleraar cardiologie aan het Universitair Medisch Centrum Utrecht. “Je bent zwaar invalide, maar niemand ziet het aan je.” Ook houdt het lichaam vocht vast bij hartfalen, zoals in buik, benen en enkels.

Adriaan Voors, hoogleraar Cardiologie

79

Diagnose Hartfalen Een arts kan vaststellen of iemand hartfalen heeft aan de hand van de anamnese, het lichamelijk onderzoek en echocardiografie. Met het echocardiogram kan hij beoordelen of de hartspier goed samentrekt en de ejectiefractie van het hart bepalen. Deze drukt de hoeveelheid bloed uit die de linkerkamer per keer uitpompt, een maat voor de pompkracht van het hart. Een gezonde linkerkamer pompt per hartslag 60 procent of meer van het bloed in de linkerkamer uit. Een ejectiefractie lager dan 40 procent duidt op hartfalen. Sinds het begin van deze eeuw is er ook een bloedtest voor hartfalen. Deze test bepaalt of er zich BNP in het bloed bevindt. Dit eiwit – voluit: Brain Natriuretic Peptide – komt vrij uit de hartkamers als het hart langdurig overbelast is. Bij een verhoogd BNP in het bloed is nader onderzoek noodzakelijk. Bij een laag BNPgehalte is hartfalen uitgesloten.

80

Dat maakt hartfalen ook een dure aandoening. “Zo was in 2007 met de zorg voor hartfalen ongeveer 455 miljoen euro gemoeid. Dat is bijna één procent van onze gezondheidszorgkosten”, stelt professor Adriaan Voors, hoogleraar cardiologie aan het Universitair Medisch Centrum Groningen.

HARTFALEN

Pillen, pillen en nog eens pillen Als de hartspier niet goed meer kan pompen en weefsels te weinig bloed krijgen, probeert het lichaam dit te compenseren. Het hart doet dit door sneller en krachtiger te pompen. Het hormoonsysteem dat de bloeddruk in het lichaam regelt, probeert de bloeddruk op peil te houden door de bloedvaten te vernauwen. De nieren, die ook minder bloed krijgen, proberen de hoeveelheid bloed te laten toenemen door zout en water vast te houden, met vochtophopingen in het lichaam tot gevolg. De medicijnen tegen hartfalen zijn er vooral op gericht deze compensatiemechanismen af te remmen. Zo schrijven artsen al decennia lang plaspillen (diuretica) voor, die de nieren stimuleren om vocht uit te scheiden. Dit vermindert vochtophopingen in het lichaam. Eind jaren 70 komen de ACE-remmers op de markt. Deze remmen het hormoonsysteem dat de bloeddruk in het lichaam regelt, door de bloedvaten te verwijden. Dankzij de ACE-remmers blijven hartfalenpatiënten langer leven. “Vroeger heerste de gedachte dat het falende hart opgejaagd moest worden. Zoals met een zweep over een ziek paard. Maar de geneesmiddelen die de kracht van het hart versterkten, leidden juist tot meer sterfte”, stelt Voors. Juist bètablokkers, die het hart rustiger laten kloppen en de bloeddruk doen dalen, en ACE-remmers zorgen voor een betere conditie, een kleinere kans op over lijden en minder ziekenhuisopnames. Vervolgens blijken ook de aldosteron-antagonisten het hormoonsysteem dat de bloeddruk regelt, verder te kunnen temperen. Al deze geneesmiddelen verminderen de belasting van het hart en verbeteren de overlevingskansen van hartfalenpatiënten.

Een doorgemaakt hartinfarct, dat een stuk hartspierweefsel heeft gedood. Een lekkende hartklep. Een hartspierziekte. Een aangeboren hartafwijking waaraan iemand als baby of kind is geopereerd. Een virus dat de hartspier aantast. Langdurig verhoogde bloeddruk. Allemaal aandoeningen die vroeg of laat kunnen leiden tot hartfalen. Artsen spreken van hartfalen als het hart niet goed meer bloed kan rondpompen. De behandeling van een hartfalenpatiënt hangt af van de oorzaak. Dotteren of een bypassoperatie kan de conditie van de patiënt verbeteren als hij hartfalen heeft door een slechte doorbloeding van het hart. Een klepoperatie kan de klachten verminderen bij hartfalen als gevolg van een hartklepafwijking. Cardiologen stellen de achterliggende oorzaak van hartfalen vast met behulp van een ECG en echocardiografie. Er zijn twee vormen van hartfalen. Bij systolisch hartfalen schiet de knijpkracht van het hart tekort. Het hart is niet krachtig genoeg om het bloed rond te pompen. Deze vorm is vernoemd naar de systole, de periode waarin het hart zich samentrekt. Bij diastolisch hartfalen is de pompkracht van het hart niet of minder aangetast. Het hart kan dan juist niet goed ontspannen. Daardoor kan het hart zich niet goed vullen met bloed. De diastole is de fase waarin het hart zich ontspant en het bloed vanuit de aders de kamers instroomt.

…en andere behandelingen Bij een gezond hart trekken de linker- en rechterhartkamer tegelijk samen. Bij hartfalenpatiënten is dit niet altijd het geval. Daardoor pompt het hart minder bloed uit. Een speciale pacemaker – vaak in combinatie met een Implanteerbare Cardioverter Defibrillator (ICD) – kan dit verhelpen. Deze cardiale resynchronisatietherapie, die sinds de eeuwwisseling sterk is opgekomen, zorgt ervoor dat de kamers weer tegelijk samentrekken. Soms kan een operatie zinvol zijn. Bij een hartinfarct sterft een deel van het hartspierweefsel af.

Op die plaats vormt zich een litteken. Dit litteken kan gaan uitrekken en zelfs uitstulpen. De thoraxchirurg kan dan een netje om het hart aanbrengen, dat ervoor moet zorgen dat het hart niet verder uitrekt. Soms kan de chirurg het littekenweefsel wegsnijden uit het hart en de goed werkende hartspiergedeeltes aan elkaar

81

‘Soms maakt een nieuwe aanpak een wereld van verschil.’

hechten. Hartfalenpatiënten kunnen ook te kampen krijgen met hartritmestoornissen. Om te voorkomen dat zij hieraan overlijden, krijgen veel hartfalenpatiënten met een slecht werkende linkerkamer een ICD.

“Deze groep wordt steeds groter, maar voor hen zijn nog geen goede middelen beschikbaar.” Bij diastolisch hartfalen is de hartspier verstijfd. Paulus onderzoekt het hoe en waarom van deze verstijving. “We ontdekken steeds meer over deze vorm van hartfalen. Die komt trouwens veel vaker voor bij vrouwen dan bij mannen. Vrouwen hebben tot aan de overgang een bescherming tegen harten vaatziekten. Daarbij spelen de oestrogenen, de vrouwelijke geslachtshormonen, een belangrijke rol. De oestrogenen stimuleren namelijk processen in het lichaam, die de bloedvaten en het hart soepel houden. Na de overgang valt de oestrogeenproductie weg en krijgen vrouwen juist een verhoogde kans op minder soepele bloedvaten en een stijver hart. Zeker als ze dan ook nog een verhoogd risico hebben door obesitas en diabetes.”

Enige uitweg

Opsporen voor ontsporen

Een kan hart zo ernstig zijn aangedaan dat een harttransplantatie de enige oplossing is. Er zijn echter onvoldoende donorharten beschikbaar. De patiënt moet aan strenge medische eisen voldoen, om de kans op een succesvolle harttransplantatie te vergroten. Als patiënten op de wachtlijst staan voor een harttransplantatie, kunnen zij tijdelijk als overbrugging naar een harttransplantatie, een steunhart krijgen. Dit is een pomp, die het hart ondersteunt. Doevendans: “Hiermee sleur je mensen weg van het randje van de dood. Als we ze geen steunhart zouden geven, is het maar de vraag of ze de wachttijd overleven.” Maar tijdelijk is rekbaar. Doevendans behandelt patiënten die nu al vijf jaar met een steunhart leven. Hij verwacht dat het steunhart een hoge vlucht zal nemen en een bredere toepassing zal krijgen. Niet alleen als ‘bridge to transplant’, maar ook als permanente behandeling. “Die apparaten worden steeds beter en verfijnder. Veel mensen zouden er baat bij kunnen hebben. Met het grote aantal hartfalenpatiënten vormen de kosten alleen een enorm obstakel”, aldus Doevendans.

Om hartfalen goed te kunnen behandelen, zijn nieuwe medicijnen en nieuwe behandelingen nodig. In de zoektocht van wetenschappers naar nieuwe therapieën wisselden hoop en teleurstelling elkaar de laatste jaren af. De hartspier na een hartinfarct repareren met stamcellen. Is dat niet de manier om het ontstaan van hartfalen aan te pakken? Doevendans aarzelt: “We hebben deze materie onderschat. Een stuk afgestorven hartweefsel repareren met stamcellen blijkt ingewikkelder dan gedacht. Ik verwacht eerder dat stamcelonderzoek methoden zal opleveren om de reparatiecapaciteit van het hart zelf te stimuleren. Bijvoorbeeld via groeifactoren die het hart zelf tot regeneratie aanzetten.” Voors voorziet dat de behandeling met medicijnen zal verbeteren: “We zullen medicijnen steeds beter afstemmen op de patiënt of op groepen patiënten. Nu krijgen alle hartfalenpatiënten dezelfde medicatie, terwijl de achterliggende oorzaken sterk verschillen.” Paulus benadrukt dat bij diastolisch hartfalen heel andere processen een rol spelen dan bij systolisch

Lees de ervaringen van Kitty Holwerda in het boekje met patiëntverhalen binnenin.

Geen grip

Made in Holland

Veel patiënten hebben profijt van de ontwikkelde medicijnen. Maar helaas plukken niet alle patiënten daar de vruchten van. Wij zien veel patiënten die we herhaaldelijk in het ziekenhuis moeten laten opnemen, aldus Voors. “Ze hebben meer en zwaardere klachten. We hebben bij hen geen grip op de ziekte.” Voors maakt zich ook zorgen om de patiënten met diastolisch

Een van de eerste studies met ACE-remmers bij hartfalen vond plaats in Nederland. In 1996 publiceerden de onderzoekers de resultaten van dit CATS-project. Snelle toediening van ACE-remmers na een hartinfarct blijkt een positieve uitwerking te hebben op het hart. Het hart rekt minder snel uit, waardoor het zich minder snel ontwikkelt richting hartfalen.

hartfalen.

82

HARTFALEN

Mede mogelijk gemaakt door de Hartstichting Minder sterfgevallen aan hartinfarct, meer aan hartfalen Aantal

De Hartstichting heeft in de afgelopen vijftig jaar veel geld geïnvesteerd in wetenschappelijk onderzoek naar hartfalen. Zo is in het kader van het Moleculaire Cardiologie Programma van de Hartstichting, eind jaren 90 een elfjarig onderzoeksprogramma naar hartfalen van start gegaan. In 2002 ging een groot onderzoeksproject naar de begeleiding van hartfalenpatiënten van start (COACH-studie). In hetzelfde jaar lanceerde de Hartstichting een campagne over hartfalen. Deze campagne is erop gericht de kennis over hartfalen bij het algemene publiek te vergroten.

25.000 20.000 15.000 10.000

Hartinfarct

5.000

Hartfalen

0 1972 1978 1984 1990 1996 2002 2008

Jaartal hartfalen: “Zoals ontsteking. Het hart is ontstoken bij diastolisch hartfalen. Wij vermoeden dat diabetes en obesitas dit proces in gang zetten.” Er vindt momenteel veel onderzoek plaats naar biomarkers, zoals eiwitten in het bloed die verraden dat het hart dreigt te ontsporen. “Dit zal uiteindelijk leiden tot nieuwe medicijnen, die bijvoorbeeld eiwitten afremmen die de conditie van het hart verder verslechteren”, voorspelt Adriaan Voors. Walter Paulus verwacht dat hartfalen dankzij deze biomarkers ook eerder op te sporen zal zijn: “Zelfs voordat iemand klachten heeft of voordat er iets te zien is op de echobeelden. We weten dat het hart vaak al aftakelt voordat iemand klachten krijgt. Als we iemand in dat stadium al preventief kunnen behandelen, zouden we veel leed kunnen voorkomen.”

“ Als je ernstig hartfalen hebt, verdrink je als het ware elke dag.” Walter Paulus, hoogleraar Fysiologie-Cardiologie

Doorbraak Eerste steunhart in Nederland bij hartfalen.

1964

1993 2014

Colofon Hartstichting Postbus 300 2501 CH Den Haag 070 315 55 55 www.hartstichting.nl Januari 2014 Redactie prof. dr. Th. J.C. van Berkel, drs. A. Beukema, drs. N. van der Houwen-Marti en prof. dr. M.L. Simoons. Geïnterviewde wetenschappers Prof. dr. R.M.F. Berger, prof. dr. J.H. van Bockel, prof. dr. M.J. De Boer, prof. dr. C.V.C. Bouten, prof. dr. V.M. Christoffels, prof. dr. H.G.J.M. Crijns, prof. dr. D.W.J. Dippel, prof. dr. P.A.F.M. Doevendans, dr. N.M.S. de Groot, prof. dr. L. van Herwerden, prof. dr. J.W. Jukema, prof. dr. L.J. Kappelle, prof. dr. J.J.P. Kastelein, prof. dr. S. Middeldorp, prof. dr. W.J. Paulus, prof. dr. P.H. Reitsma, prof. dr. J.W. Roos-Hesselink, prof. dr. A.F.H. Stalenhoef, prof. dr. H.J.M. Verhagen, prof. dr. A.A. Voors, prof. dr. M.A. Vos, prof. dr. E.E. van der Wall, prof. dr. A.A.M. Wilde en prof. dr. F. Zijlstra. Tekst drs. A. Beukema, drs. N. van der Houwen-Marti, ir. L. Jongkind en drs. A. Roon. Eindredactie B.J. Audier Advies S. Doornewaard, dr. ir. I. van Dis, ir. L. Jongkind en dr. R.H. Wimmers Traffic C.E.J. Vollebregt Vormgeving Ontwerpwerk Fotografie S. Bas | KLAPSTUK Beeldmakers Illustratie B. Dekker Druk G3M Zoetermeer ISBN/EAN 978-90-75131-75-8 NUR-code 870 Cijfers De cijfers en grafieken in deze uitgave zijn afkomstig uit ‘Hart en Vaatziekten in Nederland’ (Den Haag, Hartstichting, 2011, 2012, 2013). Met dank aan CBS, RIVM en BHN en de AmsteRdam REsuscitation STudy (AMC Amsterdam) Niets uit deze uitgave mag gebruikt worden zonder toestemming van de Hartstichting.

Uitdagingen voor de toekomst: Aangeboren hartafwijkingen Hartafwijkingen voorkomen door beter doorgronden van oorzaken. Complicaties op volwassen leeftijd vermijden.

Hartstilstand Beter opsporen van mensen met verhoogd risico. Persoonsgerichte, implanteerbare apparaatjes met medicijnen om plotse dood te voorkomen.

Slagaderverkalking Preventie van plaquevorming en scheuring. Nieuwe therapieën gericht op regressie van vaatvernauwing, bijvoorbeeld via vaccinatie.

Hartinfarct Voorkomen van hartinfarcten door herkennen van risico met onder meer biomarkers en beeldvorming. Reparatie van de opgetreden schade.

Beroerte Oorzaken vinden van hersenbloedingen. Betere overlevingskansen door nog snellere en betere diagnose en effectieve behandeling op maat.

Perifeer vaatlijden Ontwikkeling van medicijnen door meer kennis over moleculaire mechanisme.

Trombose Nieuwe, gebruiksvriendelijke medicijnen met beperkt bloedingsrisico.

Hartklepafwijkingen Reparatie van defecte hartklep door lichaamseigen prothese.

Boezemfibrilleren Verstoring hartritme voorkomen door ingrijpen in onderliggend vaatprobleem.

Hartfalen Achteruitgang hartfunctie afremmen met medicijnen. Steunhart voor langdurig gebruik.

Met patiënten in het hart. jaar. hart- en vaatonderzoek

Recommend Documents