Lijn 1
Met in deze uitgave •
Lijn 1 wordt gezamenlijke spreekbuis
•
Interview met Toon Berns: “Ik ben nooit aangenomen om aardig gevonden te worden”
•
Eén onderwijslijn in het bachelor-master programma
•
Vrouwen zonder verblijfsvergunning ongehoord kwetsbaar
•
In België geldt: eerst gastroscopie, dan PPI!
•
Werkgroep Ontwrichtende Vorsing: een nieuwe lijfstijl?
Kerst 2005 - Nr 16
Nieuwsbrief voor huisarts-opleiders
Lijn 1
Een uitgave van de afdeling Huisartsgeneeskunde van UMC St Radboud in samenwerking met het Netwerk Academische Huisartspraktijken Nijmegen CMR NMP
1
2
Lijn 1
Inhoud
Ten Geleide ........................................................................................... 2 • Lijn 1 wordt gezamenlijke spreekbuis voor Hag, Voha en Kwazo Hoofdzaak ............................................................................................ 3 • Vernieuwingen in de opleiding: het Aiotho-schap Nieuws .................................................................................................. 5 • Vergoedingen voor co-assistenten in ziekenhuis en huisartspraktijk worden gelijkgeschakeld! Interview .............................................................................................. 6 • Toon Berns: “Ik ben nooit aangenomen om aardig gevonden te worden” Onderwijs ............................................................................................. 10 • Carel Bakx, een huisarts als blokcoördinator • Eén onderwijslijn in het bachelor-master programma • Martin Gerhardus: “Van onderwijs geven steek je veel op…” • Seksualiteit en multiculturaliteit Onderzoek ............................................................................................. 17 • Eesti perearstikeskus... • Maria van de Muijsenbergh: “Vrouwen zonder verblijfsvergunning ongehoord kwetsbaar” Kijk in een nadere keuken .................................................................... 20 • In België geldt: eerst gastroscopie, dan PPI! Werkgroep Ontwrichtende Vorsing ..................................................... 22 • Een nieuwe lijfstijl? Nijmeegse schrijftafel ........................................................................... 23
1 3
Ten geleide
Nieuw in 2006 LIJN 1 GEZAMENLIJKE SPREEKBUIS VOOR HAG, VOHA EN KWAZO Als vaste abonnee kent u Lijn 1 al jaren als het periodiek van de afdeling Huisartsgeneeskunde van het UMC St Radboud. U treft er allerlei wetenswaardigheden in aan over de afdeling zelf, over de wetenschappelijke onderzoeksprojecten en over het onderwijs dat de afdeling - samen met u als huisarts - verzorgt. Dat blijft zo, maar ook weer niet want met ingang van 2006 wordt Lijn 1 de gezamenlijke spreekbuis van de drie huisartsgeneeskundige afdelingen binnen het UMC. Naast de afdeling Huisartsgeneeskunde zijn dat de VOHA (Voortgezette Opleiding tot Huisarts) en KWAZO (de afdeling Kwaliteit van Zorg, vh WOK). Maar ook vindt u in de vernieuwde Lijn 1 alles over het netwerk van Nijmeegse Universitaire Huisartspraktijken (NUHP). Maarten Klomp (foto), huisarts en projectleider NUHP: “Nu onze samenwerking binnen het UMC steeds intensiever wordt, lijkt het ons goed om ook naar buiten toe, naar de huisartsen, onze belangrijkste partners, één gezicht te tonen.” Zo kunt u in de nieuwe opzet van Lijn 1 voortaan ook alle wetenswaardigheden lezen over de huisartsopleiding en over de onderzoeksprojecten binnen KWAZO. “Na de start in 2005 zal het netwerk van Nijmeegse Universitaire Huisartspraktijken (NUHP) in 2006 verder vorm krijgen. Dat zal gebeuren op basis van de resultaten van de enquête die we in het voorjaar van 2005 hielden onder 500 huisartsen in deze regio. Die enquête maakte duidelijk dat er veel ambitie is onder huisartsen om academische taken te vervullen. Maar ook dat er veel behoefte is aan ondersteuning vanuit het UMC. En dat is nu precies wat we in het netwerk NUHP willen gaan doen,” aldus Klomp. U leest er alles over in de toekomstige nummers van Lijn 1. Het eerste ‘coöperatieve’ nummer valt in april bij u in de bus, uiteraard in de geheel vernieuwde huisstijl. Daarmee is deze editie van Lijn 1 dus een heel bijzondere. De laatste in deze vorm! Met informatie over gemotiveerde jonge onderzoekers; een langverwachte, blijde boodschap over hogere affiliatietarieven; leerzame onderwijservaringen; de kwetsbaarheid van vrouwen zonder verblijfsvergunning; een nieuwe onderwijslijn in het bachelor-master programma; de introductie van een nieuwe lijfstijl door de Werkgroep Ontwrichtende Vorsing. En een lezenswaardig interview met een oude rot in het vak, Toon Berns. Hij is voor de ouderen onder u een begrip, voor de jongeren een introductie in de geschiedenis van de medische faculteit. Leesvoer voor onder de kerstboom. Geen moeizame ondoorgrondelijke vergelijkingen zoals bij de zorgverzekeraars, maar gewoon interessant en speels leesplezier. Prettige feestdagen! De redactie
24
Lijn 1
HOOFDzaak
Vernieuwingen in de opleiding HET AIOTHO-SCHAP Binnen de afdeling Huisartsgeneeskunde is het een acroniem die inmiddels wortel heeft geschoten, maar de nauw betrokken buitenwereld kijkt er hoogst waarschijnlijk nog wat verbaasd tegenaan: het Aiotho-schap. De Assistent In Opleiding Tot Huisarts Onderzoeker. De ambitie die hierin opgesloten ligt, benadrukt bewust de laatste twee woorden, het gaat om een kweekvijver van toekomstige huisartsen die hun patiëntenzorg zullen combineren met onderzoek (of nauw verwante werkzaamheden) in de huisartsgeneeskunde. Aiotho betekent het combineren van twee specialisaties – die tot huisarts en onderzoeker – in één traject met twee gedefinieerde eindpunten. Prof. dr. Chris van Weel
Chris van Weel
Voor de specialisatie tot huisarts worden de eindpunten gevormd door de gangbare eindtermen van de huisartsopleiding, terwijl de onderzoekscompetentie wordt afgemeten aan het met succes verdedigd hebben van een proefschrift. Met de promotie op 22 november van Raymond Wetzels, inmiddels huisarts in Elst, is de eerste Nijmeegse Aiotho over de eindstreep gekomen. Raymond deed onderzoek naar de zorg voor ouderen, bij de afdeling Kwaliteit van Zorg, in samenwerking met de afdeling Huisartsgeneeskunde. Het belang van deze opleiding is gelegen in de behoefte aan huisartsen die - vanuit de ervaring met de patiëntenzorg in de huisartspraktijk - leiding kunnen geven aan het wetenschappelijk onderzoek. Voor de huisartsgeneeskunde is het een toenemend probleem om een klinisch stempel op het onderzoek te blijven zetten. Daarin staan wij zeker niet alleen: in (vrijwel) alle klinische vakgebieden bestaat grote zorg over de toekomstige beschikbaarheid van op onderzoek georiënteerde practici. Dat klinkt paradoxaal in een periode waarin onderzoek en patiëntenzorg steeds nauwer met elkaar in verbinding worden gebracht, maar waarschijnlijk is het een gevolg van ‘EvidenceBased Medicine’. Hoe groter de wens om het handelen in de dagelijkse praktijk te onderbouwen, des te groter de noodzaak om die praktijk ook uitgangspunt van het onderzoek te maken. Voor de intramurale specialisaties gold al langere tijd de mogelijkheid van het combineren van opleiding en promotie onderzoek in de vorm van een Assistent Geneeskundige In opleiding tot Klinisch Onderzoeker – Agiko – en een Aiotho is dus de huisartsenvariant van de Agiko. Opleiding en onderzoek worden daarbij in deeltijd verricht, met een looptijd van circa 6 tot 7 jaar. Voor het onderzoek is klinische ervaring als huisarts dus noodzakelijk, maar daarmee is de vraag nog niet beantwoord waarom zo nodig twee opleidingstrajecten in één programma samengebracht moeten worden. In de afgelopen decennia heeft de afdeling zich veel inspanning getroost om jonge huisartsen er voor te interesseren om kort na hun specialisatie een promotieonderzoek te doen. Dit heeft een aantal mooie successen meegebracht, maar er bleek ook een probleem: door de onderzoeksoriëntatie kwam vestiging als huisarts in het geding, of vestiging na de promotie leidde tot het in het slop raken van de verdere onderzoeks53
HOOFDzaak
carrière. In beide gevallen gaat dit ten koste van het opbouwen van een capaciteit voor het klinisch onderzoek. Tussenstand Inmiddels zijn er nu tien Aiotho’s in de afdeling, waarmee dus de nodige ervaring is opgedaan. Het is geen sinecure om een ‘Aiotho-plaats’ te organiseren. Daarvoor moeten op één en hetzelfde moment drie zaken bij elkaar worden gebracht: een kandidaat met voldoende onderzoeksbelofte die ook aan de selectiecriteria van de huisartsopleiding voldoet; een opleidingsplaats, inclusief een opleidingspraktijk die in kan stemmen met de deeltijdopleiding; en een gesubsidieerd onderzoeksvoorstel. Dat is een hele klus, ook al zijn er steeds hoog gekwalificeerde en uiterst gemotiveerde kandidaten. Het rond krijgen van een onderzoekssubsidie blijkt daarbij de grootste spelbreker te zijn. Het voorland van de Aiotho Aan de vormgeving van het ‘onderzoekersopleidingdeel’ wordt nog druk gesleuteld. Een boeiend punt van discussie is daarbij of de afronding van de promotie het enige echt toetsbare eindcriterium moet zijn. Er bestaat veel belangstelling om hieraan ook een formele erkenning zoals ‘epidemioloog’ toe te voegen. Daarbij dient u zich te realiseren dat bijna de helft van onze huidige Aiotho’s voorafgaand aan hun opleiding geneeskunde al de opleiding ‘gezondheidswetenschappen’ met succes afrondde – over motivatie gesproken! Een andere vraag - waar uitvoerig over wordt gediscussieerd - is naar de carrière na afloop van de hele opleiding. Een seniorpositie bij een universitaire afdeling huisartsgeneeskunde op huisartsopleiding ligt daarbij voor de hand, maar zal ‘werkende weg’ duidelijk worden. Voorlopig zal u vooral de Aiotho’s bij hun uitvoering van onderzoek en opleiding meemaken. Binnen de afdeling kennen wij intussen het genoegen van de aanwezigheid van een groep getalenteerde jonge huisartsen in spé. Ik wens u toe dat zij regelmatig ook uw pad mogen kruisen!
4 6
Lijn 1
Nieuwtjes
NIEUWE VERGOEDINGEN Al geruime tijd is het de afdeling Huisartsgeneeskunde een doorn in het oog, dat het co-schap huisartsgeneeskunde financieel een andere waardering krijgt dan de co-schappen in ziekenhuizen en andere instellingen. Maar dit gaat eindelijk veranderen. De vergoedingen voor co-assistenten in het ziekenhuis en in de huisartspraktijk worden gelijkgeschakeld. Hiermee wordt recht gedaan aan de inzet van alle betrokken huisartsen in het kader van het co-schap huisartsgeneeskunde. Dit co-schap is ook het afgelopen jaar weer als ‘zeer goed’ beoordeeld door de co-assistenten. Dank aan alle betrokkenen voor deze enthousiaste inzet! Maar wat betekenen de maatregelen nu in concreto? Welnu, tot voor kort ontving de stage verlenende huisarts een bedrag van r 96,- per co per week. Vanaf 1 september 2005 gaat dit bedrag – met terugwerkende kracht - omhoog naar een vergoeding van r 150,- per co per week. De duur van het co-schap bedraagt acht weken, dus dat betekent r 1200, - per co-assistent. Bij een structurele hoge onderwijsinzet, d.w.z. dat de huisartspraktijk zich middels een contract vast heeft gelegd om ieder jaar drie of meer co-assistenten in opleiding te hebben, wordt de vergoeding voor alle co-assistenten verhoogd naar r 190,- per co per week; ofwel een bedrag van r 1520,- per acht weken. . Een huisartspraktijk wordt hierbij gedefinieerd als een normpraktijk met ongeveer 2500 patiënten, waarin gewerkt wordt door één fulltime huisarts, dan wel twee parttime werkende collega’s. De nieuwe vergoedingen zijn uiteraard ook van toepassing op de contracten, die met HAGRO’s gesloten worden op het gebied van (alleen) onderwijs, dan wel in het kader van het academiseringsnetwerk NUHP ten behoeve van onderwijs én onderzoek. In dit netwerk werken de afdelingen HAG, VOHA (beroepsopleiding tot huisarts) en KWAZO (voorheen WOK) nauw met elkaar samen. De hoogte van de vergoeding wordt daarbij aangepast aan de veronderstelde inspanningen. We verwachten dat in de toekomst de samenwerking zal intensiveren, waarbij gezamenlijke werving van stageplaatsen door VOHA en HAG een logische stap lijkt.
5 7
Interview
“IK BEN NOOIT AANGENOMEN OM AARDIG GEVONDEN TE WORDEN” Toon Berns (74) is een begrip in de Nijmeegse universitaire (medische) wereld. Begon zijn Radboud-carrière zo’n 45 jaar geleden op het toenmalige senaatsbureau, onderdeel van het pedellenbureau. In 1958 werd hij gedetacheerd bij de faculteit geneeskunde als adjunctpedel. Was hoofd studentenzaken, staflid, ambtelijk secretaris van de doctoraal examencommissies, secretaris van de artsexamencommissie, secretaris van de werkgroep keuzestages en van 1978 tot 1986 affiliatiecoördinator. Van 1986 tot 1996 was Toon Berns werkzaam als coördinator onderwijsorganisatie bij de afdeling HSV (Huisarts-, Sociale en Verpleeghuisgeneeskunde). Negen jaar later kijken we terug met de man die het prille begin van de Medische Faculteit meemaakte en veel studenten heeft zien komen en gaan. Anneke Meijsen / Willem van Gerwen
Toon Berns
“Ik ben in 1958 begonnen als adjunct-pedel, omdat de faculteit der Geneeskunde een eigen man wilde. Ik had tot dan toe geen enkele binding met de universiteit. Ik kwam uit de zakenwereld, werkte bij technisch groothandel gebr. Van Campen. Toen ik begon moest het bureau nog vanaf de grond worden opgebouwd. Die uitdaging wilde ik wel aangaan. Maar de overgang naar de universitaire wereld was groot. In de beginjaren stond het zweet me regelmatig in de handen. Er was er geen enkele rugdekking, ik moest alles zelf uitzoeken. Vergeet niet, vroeger waren de hoogleraren allemaal zo’n beetje eigen baas. En ik zat – letterlijk en figuurlijk – tussen 8 6
Lijn 1 De konijnen van Heijendaal “Mijn meest luxueuze onderkomen ooit was het Kasteeltje. Daar ben ik mijn universitaire carrière begonnen. Een kamer met openslaande deuren, uitkijkend op het gazon voor de villa, waar honderden konijnen rondhuppelden, totdat er mensen verschenen met een buks in de aanslag om zichzelf een kerstmaaltje te bezorgen.”
hoogleraar en student in. Ik kreeg al snel in de gaten dat integriteit het sleutelwoord was. Als mijn integriteit zou worden betwist, was ik een verloren man geweest. Vergeet niet dat de faculteit destijds in feite een klein dorp was waar iedereen elkaar kende en waar roddels en achterklap geen uitzonderlijke fenomenen waren. Een voorbeeld. Veel hoogleraren waren beschermheer van een dispuut. Studenten kwamen bij hoogleraren over de vloer. Daar deden verhalen de ronde waar ik ook onderdeel van was. Soms begreep ik vervolgens bepaalde vragen van hoogleraren niet. Dan bleek dat de visie van een student doorklonk in de woorden van zijn prof. De hoogleraar had vaak de neiging om diens verhaal klakkeloos over te nemen. Maar voor de studenten telde natuurlijk vooral eigenbelang, en ze zijn slim en inventief. Daarom moest ik voortdurend erg alert zijn, om te zorgen dat er geen scheve dingen gebeurde. Relaties telden daarbij voor mij niet. Als een student iets gedaan wilde krijgen met behulp van de status van papa, dan hadden ze aan mij een slechte. Gelijke monniken, gelijke kappen was en is mijn motto. Ik ben nooit aangenomen om aardig gevonden te worden.
Ambtelijk secretaris doctoraal commissie In de jaren zeventig werd Toon Berns ambtelijk secretaris van de Doctoraal 1– commissie, en mocht hij de beraadslagingen van de hoogleraren bijwonen. “Ik denk daar met veel plezier aan terug. Niet in de laatste plaats vanwege de wijze waarop Professor Majoor, voorzitter van de D1-cie mij destijds in die commissie aankondigde: ‘Mijne heren, tijden veranderen. Hogere machten
Goedemorgen majoor “Mijn eerste kennismaking met prof. Majoor was een heel pijnlijke. Ik begon mijn werkzaamheden op een moment dat ik net op herhaling was geweest voor militaire dienst (zeg maar de terugkomdagen voor ex-soldaten). Ik was dus de militaire omgangsregels gewend, en toen iemand zich aan de telefoon meldde met ‘Majoor’, reageerde ik gewoontetrouw met ’Goedemorgen majoor’. Dat viel aan de andere kant niet in goede aarde: ’Ik wens door u niet aangesproken te worden met majoor!’. Ik weet nog steeds niet of prof. Majoor mijn verklaring voor die in zijn ogen impertinente aanspreekvorm ooit heeft geaccepteerd. Hij is er in ieder geval nooit op teruggekomen.”
97
Relatie tot studenten “Het meest interessante was de grote verscheidenheid aan studenten, die uiteindelijk toch minder van elkaar verschillen dan je aanvankelijk veronderstelde. Je had winners en losers, evenwichtigen en zoekers, braven en branieschoppers, het hele spectrum aan persoonskenmerken kwam voorbij. Maar in wezen waren ze allemaal hetzelfde: ze dachten uniek te zijn, maar iedereen had wat van mij nodig en meestal wist je al tevoren welke richting het op ging Hoewel, inschatten van het verloop van de studie was moeilijk. Er was wel eens een type waarbij je meteen voelde ‘die wordt nooit huisarts, dat is een echte specialist’, maar verder was het koffiedik kijken. Ik zag briljante studenten die het niet redden en zwoegers die het toch haalden. Het was en is boeiend om daarmee te maken te hebben.”
hebben besloten dat meneer Berns ambtelijk secretaris wordt van onze doctoraalcommissie. Dwz notulist natuurlijk.’ Ik moest niet denken dat ik mijn mond mocht open doen… Dat was vooral zo komisch, omdat ik vervolgens wel gevraagd werd over allerlei zaken mijn mening te geven. ‘Meneer Berns, kent u deze student? Is daar iets bijzonders mee’. En zodoende kon ik voor de studenten vaak wel wat betekenen.”
Dieptepunt “Een dieptepunt was voor mij de ontmanteling van het faculteitsbureau, midden jaren tachtig. Een heel onaangename tijd. En als je nu naar de dienst Onderwijs- en Studentzaken van het UMC kijkt, zie je dat het allemaal niet nodig was geweest! Er zijn toen veel mensen onnodig beschadigd. Ik heb me daar steeds tegen verzet, maar het was vechten tegen de bierkaai. Toen ik in 1986 dan ook het aanbod kreeg om het co-schap buiten het ziekenhuis mee op te zetten en voor de afdeling Huisartsgeneeskunde te gaan werken, greep ik dat graag aan. Ik draaide op het faculteitsbureau intussen op m’n routine, had alles en iedereen al eens voorbij zien komen, was een soort ‘orakel van Delphi’ geworden. Dus deze kans kwam erg gelegen. Ik ging me vooral bezig houden met de ontwikkeling van het co-schap buiten het ziekenhuis, een geïntegreerd co-schap Huisarts-, Sociale en Verpleeghuisgeneeskunde. Met gedegen werkboeken, contracten, trainingen voor opleiders. Dat die operatie zo goed verliep, gaf mij persoonlijk veel voldoening.”
Cultuurverschillen “In het Hamerhuis, waar we destijds gehuisvest waren, heerste een heel andere, meer ongebonden cultuur dan binnen de rest van de faculteit. Wat me vooral stoorde was een zekere sfeer van ‘wij hier en zij daar’ en ‘de wij weten het beter’ houding. Typerend voor die andere cultuur was bijvoorbeeld dat opleiders in het begin vroegen of de docenttrainingen wel verplicht waren. Opleiders waren destijds ‘gastheren’ (en soms ‘gastvrouwen), die een co-assistent toelieten in de praktijk. Het idee van een zakelijk contract met afspraken, daaraan moest men toch wel wennen. Dat gold overigens ook voor de stafleden zelf, die op de vraag of 10 8
Lijn 1 docenttrainingen wel verplicht waren, antwoordden met ‘eigenlijk wel, ja’. Laat dat ‘eigenlijk’ maar weg, zei ik dan. Ik probeerde met een bepaalde vasthoudendheid te werken aan een heldere organisatie van het co-schap, met wederzijds duidelijke afspraken en verplichtingen. We werkten in feite buiten de medische faculteit. Clinici in het ziekenhuis hadden de macht, wij moesten onze plek bevechten door langzaam maar zeker samenwerkingsverbanden te creëren. Dat lukte steeds beter, en de verhuizing naar de prekliniek in 1994 – het huidige medisch studiecentrum droeg daar zeker aan bij. De afdeling huisartsgeneeskunde heeft nu een belangrijke plek in het curriculum en veel stafleden zitten in onderwijscommissies.” Toon Berns is nog steeds (zijdelings) verbonden aan het UMC St Radboud. Zo is hij actief als secretaris van de vrienden van het Anatomisch Museum en hij is secretaris van de Frans Huygen-stichting. Deze stichting financiert - in de vorm van studiebeurzen - wetenschappelijk onderzoek op het gebied van huisartsgeneeskunde. “Ik heb nooit een hekel gehad aan werken. Maar ik maak(te) ook graag verre reizen, vroeger met mijn vrouw, tegenwoordig met een van mijn kinderen of alleen. Daarnaast is muziek mijn grote passie.” Toon was jarenlang dirigent van de harmonie in Bemmel en hij geeft nog steeds muziekles. “Mijn hobbies, waaronder ik ook werken reken, wil ik zo lang mogelijk volhouden. Achter de geraniums zitten kan altijd nog als ik oud ben…”
Mores “De mores waren in het begin heel precies omschreven, zowel qua gedrag als kleding. Afsluitende examens deed je in jacquet. En het afleggen van de eedsformule bij het artsexamen was aan de Katholieke Universiteit een vanzelfsprekendheid. Totdat nota bene een student uit het katholieke Zuid-Limburg in plaats van de eed de ‘belofte’ aflegde. Het bleef 30 seconden doodstil in de examenzaal… We hebben het over de beginjaren zeventig. Over mores gesproken. Een student meldde zich eens voor een mondeling tentamen bij zijn professor met een joviaal ‘Hoi!’. ‘Thuis nooit geleerd met twee woorden te spreken, jongen?’, vroeg de prof. ‘Hoi professor!’, was de reactie van de niet-begrijpende student. Nou ja, dat kun je nog schuiven onder de noemer naïef en onschuldig. Erger vond ik de student die - eind jaren 70 - in met verf besmeurde kleren op het artsexamen verscheen. Hij had het schilderen van zijn huis (of kamer) even onderbroken voor het ophalen van de bul. Tegenwoordig denk je misschien: ‘Waar maak je je druk over?’ Maar vergeet niet, er stonden ook ouders van andere kandidaten bij zo’n diploma-uitreiking, hun zoon of dochter werd dokter! Onderschat dat niet, nog steeds is dat een belangrijk moment voor ouders. En dan is er zo’n proleet – excusez le mot - die het belang van zo’n moment helemaal onderuit haalt. Maar ja, het was een glijdende schaal. Toen het jacquet als examenkleding uit te begon te raken, en er een aantal jaren later toch weer studenten in jacquet verschenen, toen deden zelfs leden van examencommissie daar wat lacherig over…”
11 9
Onderwijs
Onderwijs voor vierdejaars studenten EEN HUISARTS ALS BLOKCOÖRDINATOR Bij de leerdoelen van het studieblok Chronisch ziek zijn staat als hoofddoelstelling geformuleerd: ‘De student kan aangeven - vanuit maatschappelijke en epidemiologisch gezichtspunt - welke de belangrijkste chronische ziekten zijn, welke zorg hiervoor noodzakelijk is en hoe deze zorg dient te worden georganiseerd.’ Het blok wordt aan het begin van het 4e studiejaar gegeven en is verplicht voor alle studenten. Vorig semester was mij als huisarts de eer gegund dit blok te coördineren. Ik heb er veel van geleerd! Carel Bakx, huisarts in Doesburg
Carel Bakx
Een blok aan het begin van een studiejaar heeft één specifiek kenmerk: de studenten zijn in veel gevallen nog met vakantie of zijn net terug. En hoewel de regels luiden dat men zich ruim op tijd dient op te geven, werd mij al snel duidelijk dat dit voor veel studenten een lastige opgave is. Tot twee weken voor de start van het blok had een derde van de studenten zich nog steeds niet ingeschreven. Zij mochten dus formeel niet deelnemen. In dit geval werd tot een algemeen pardon besloten omdat het blok voor de laatste keer in deze vorm werd gegeven. Met de nieuwe BaMa-structuur verdwijnt het blok Chronisch ziek zijn en dat zou betekenen dat veel studenten in het nieuwe curriculum terecht zouden komen, met alle gevolgen van dien. Voor mij als coördinator had dit tot gevolg dat ik pas een week voor het begin van het blok wist hoeveel docenten ingezet dienden te worden. Het was een hels karwei om die allemaal op tijd te vinden… Verkeerde moment Patiënten met chronische aandoeningen zijn soms vele jaren onder de zorg van de huisarts, met daarnaast veel contacten met andere hulpverleners. Naast aandacht voor de chronische ziekte spelen ook sociaalmaatschappelijke aspecten een rol. Voor studenten met beperkte klinische ervaring is het echter lastig om de theoretische kennis van ziekten te bezien in de maatschappelijke context. Kortom: bekend terrein voor de huisarts, niet voor de vierdejaars student. Dat was een belangrijke reden om dit blok niet voort te zetten in het nieuwe curriculum, maar onderdelen hieruit een plaats te geven in een latere fase van de studie. De doelstelling van het blok komt waarschijnlijk beter tot zijn recht wanneer de kennis over chronische aandoeningen wordt gekoppeld aan klinische casuïstiek. Nu maakten de studenten een casestudy van een patiënt met een chronische aandoening, meestal een persoon uit de eigen omgeving, waarbij een historisch overzicht van de ziektegeschiedenis werd beschreven. Tot slot werd een onderzoeksvraag geformuleerd die betrekking had op de case. De vraag moest op grond van literatuuronderzoek worden beantwoord en in het verslag verwerkt. Medewerkers van de medische bibliotheek hadden een belangrijke taak bij het opzetten van de vraagstelling en het systematisch zoeken van literatuur over het onderwerp. De laatste dag van het blok werd besteed aan het bespreken van de werkstukken. De kwaliteit van de werkstukken was hoopgevend, hoewel het schriftelijk taalgebruik in een aantal gevallen voor verbetering vatbaar was. Dat gold overigens niet alleen voor buitenlandse, maar zeker ook voor Nederlandse studenten.
10 12
Lijn 1
Onderwijs
Evaluatie Het blok werd afgesloten met een toets. De vragen voor de toets waren gemaakt door docenten van het blok Chronisch ziek zijn. Het goed en eenduidig formuleren van toetsvragen is een lastig karwei. Niet alleen de inhoud van de vragen is belangrijk, maar ook de vorm waarin de vragen worden opgediend. Toetsvragen dienen bovendien valide te zijn, dat wil zeggen dat ze ook werkelijk de kennis meten waarover is gedoceerd. Ook dienen de vragen helder en eenduidig geformuleerd te zijn. Die aspecten vragen toch wel specifieke kennis van degene die de toetsvragen maakt. Conclusie: als docent betrokken zijn bij medisch onderwijs is erg leerzaam, al was het alleen maar vanwege het nascholingsaspect voor de docent. Eigenlijk zouden daarvoor ook punten moeten worden gegeven… Tot slot iets over de inhoud van het blok zelf, zoals dat er mijns inziens in de toekomst zou moeten uitzien. Idealiter zou een student tijdens haar of zijn studie een chronische patiënt voor een bepaalde periode moeten begeleiden, om niet alleen retrospectief maar ook prospectief te ervaren hoe beslissingen worden genomen en welke factoren daarop van invloed zijn.
13 11
Onderwijs
Medisch Professionele Vorming ÉÉN ONDERWIJSLIJN IN HET BACHELOR-MASTER PROGRAMMA
Eloy van de Lisdonk
De tijd is voorbij dat we dachten dat eenmaal onderwezen medische kennis en vaardigheden in de co-assistentschappen wel tot integratie zouden komen door eigen ervaringen in de patiëntenzorg en door het voorbeeld van leermeesters. De goede medische attitude ontwikkelt zich wel, zo werd aangenomen. Dat bleek en blijkt een misvatting. Als je niet weet wat attitude is en waaruit het is opgebouwd, dan kun je als student je daar niet expliciet op richten. En co-assistenten leerden natuurlijk van de voorbeelden die zij als artsen zagen functioneren, maar vaak ook de verkeerde dingen! We zijn, wijzer geworden, over attitude gaan praten maar boden op dat punt lang geen concreet onderwijs aan. Met de communicatietrainingen is dat sterk veranderd. Eloy van de Lisdonk Communicatie kun je leren. En velen moeten er hard voor werken om daarin een bevredigend niveau te bereiken. Met die ervaring is attitude als begrip langzaamaan verlaten - te theoretisch - en heeft plaats gemaakt voor meer concrete onderwijsbare categorieën. Een concrete oriëntatie op het biopsycho-sociale model en op de wetenschap zijn nu de doeleinden van de onderwijslijn Medisch Professionele Vorming. In vier kernblokken in de bachelorfase (drie jaar) krijgt de student een gedegen inleiding op deze elementen samen met de communicatietrainingen die einde jaar 3 beginnen en in de masterfase worden doorgezet. De geneeskundeopleiding geeft op deze manier handen en voeten aan attitudevorming en zorgt ervoor dat het zich, naar we hopen, in een gewenste richting ontwikkelt. In dit stukje wil ik rapporteren over de eerste keer dat het eerste blok in de lijn Medisch Professionele Vorming aan de eerstejaars studenten is gegeven. Die eerstejaars volgen in Nijmegen nu de gedeelde bachelor-master opleiding en zijn daarmee onze eerste bachelor-studenten. In week1 hebben wij ze laten studeren uit het boek ‘Het Geneeskundig Proces’. Ter illustratie boden wij een aantal consulten aan waarin een huisarts en een simulatiepatiënt onderdelen van het consult in de collegezaal lieten zien. Aan het einde van week 1 kregen zij een beknopt computerpracticum waarin zij - op basis van getoonde videofragmenten van consulten, opgenomen in een huisartspraktijk - de consultfasen en het type consult moesten benoemen. Een fluitje van een cent voor onze kersverse studenten die een week op de academie hadden doorgebracht. In week 2 en 3 werkten de studenten in kleine groepen van vijftien aan een door hen zelf gekozen ziektebeeld. Ze bestudeerden wat de literatuur bij dit ziektebeeld zegt over een viertal invalshoeken. In de epidemiologische invalshoek zochten zij naar incidentie en prevalentie, naar risicofactoren, prognose en trends in plaats en tijd. In de psychologische invalshoek keken zij naar literatuur over het ‘coping gedrag’ bij de gekozen aandoening, naar de impact van de aandoening voor de ervaren kwaliteit van leven en voor de partner en het gezin, naar communicatieproblemen met artsen en naar 14 12
Lijn 1
Onderwijs
therapietrouw. Vanuit de invalshoek van ethiek, filosofie en geschiedenis der geneeskunde keken de studenten naar ‘historische’ gedachten over oorzaak en behandeling, naar lekenopvattingen en naar ethische dilemma’s bij de opsporing en behandeling van de aandoening. Tot slot de invalshoek van de medische sociologie waarin arbeid, wonen, financiën, zelfhulpgroepen, stigmatisering en patiëntverenigingen centraal stonden. De studenten kregen een bibliotheekpracticum om hen de beginselen van het zoeken in medische databases bij te brengen. Elke groep van vijftien studenten koos een patiënt met de gekozen aandoening uit, en sprak - na gedegen voorbereiding van dit gesprek - gedurende anderhalf uur met deze patiënt op basis van de door henzelf geformuleerde vragen. Ieder van de studenten schreef een verslag van bevindingen en ervaringen ,opgedaan in deze reeks werkgroepen. In week 4 van het blok stond het begrip professioneel gedrag centraal en werd gediscussieerd over de drie vaste onderdelen die we op grond van de literatuur hieraan onderscheiden: omgaan met taken, omgaan met anderen, omgaan met jezelf. In en reflectiewerkgroep werd hierover pittig en persoonlijk gediscussieerd. Input voor dit gesprek was ook de feedback die iedere student op schrift kreeg van zijn docent op het door de student gemaakte verslag van de werkgroepen waarin de bovengenoemde vier invalshoeken werden bestudeerd en met een patiënt werd gesproken. Evaluatie Zoals altijd werd het blok afgesloten met een schriftelijke bloktoets en een schriftelijke evaluatie. In die evaluatie gaven de studenten aan dat zij het blok hebben gewaardeerd. De inhoud was goed, de eerste kennismaking met consultvaardigheden, de werkgroepen en in het bijzonder het eigen gesprek dat zij met een patiënt voerden, waren de meest gewaardeerde elementen. Het literatuur zoeken ging ze niet zo goed af en de studenten bevelen een verbeterde versie van het bibliotheekpracticum aan. Ook de docenten die enige weken na afsluiting van het blok bijeen kwamen, waren tevreden. Zij hadden leergierig studenten ontmoet en beoordeelden het blok inhoudelijk en logistiek als prima. Conclusie : we gaan door op deze manier!
13 15
Onderwijs
VAN ONDERWIJS GEVEN STEEK JE VEEL OP… Samen met Beatrijs Boersema, Judith Peijnenburg en Sander Boes ben ik ongeveer een jaar geleden begonnen als junior docent in het facultair onderwijs. Hoewel ik qua leeftijd niet echt meer tot de junioren behoor, was mijn onderwijservaring op dat moment slechts beperkt tot het geven van lessen medische kennis aan doktersassistenten in opleiding. Martin Gerhardus
Dit was toch wel anders! Met name het curriculum! Mijn kennis over het medisch curriculum stamde nog uit de tijd dat ikzelf, met meer of mindere regelmaat de colleges (altijd ’s ochtends) of practica (altijd ’s middags) bezocht. Tijdens mijn eerste gesprek met Eloy van de Lisdonk vielen termen als blokboek, zelfstudieopdracht, responsiecollege, werkgroep, hoofd- en deeldoelstelling en bloktoets. Wat was er gebeurd met de o zo bekende en vertrouwde dagindeling van colleges en practica? Eerst maar op cursus dus. Het IOWO bood daarvoor een prachtige gelegenheid en in een dag tijd werden we ingewijd in alle ins en outs van het nieuwe curriculum. Aan het einde van de dag kenden we de eisen waaraan een goede zelfstudieopdracht moest voldoen en deden we een heuse eerste schrede er zelf een te schrijven. Vervolgens maar eens langzaam aan de slag in de werkgroepbegeleiding. Veel variatie, zowel in leerstof als in de werkgroepen zelf. De leerstof weer zelf ophalen, waarbij het lijkt of alles nu een beetje beter op zijn plaats valt als toen. (“Waarom toen niet?” denk ik wel eens bij mezelf, “toen ik het zo hard nodig had in tijdnood vlak voor een examen!”) Meekijken bij elkaars werkgroepen. Letten op je rol, meer als begeleider/ coach, dan als vraagbaak. Leerzame bijeenkomsten, samen met een inspirerende Guido Adriaansens. Leuke discussies over weerspiegelingen van een enkele werkgroep: een dood paard waaraan je wel kunt trekken, maar wat geen centimeter meegeeft. Maar behalve leerzaam voor studenten en voor jezelf, is onderwijs voor mij ook een camera obscura, een kijkdoos, waarin je dingen ziet gebeuren. Het is bijvoorbeeld prachtig om mee te maken dat je een groep eerstejaars in het blok Arts en Patiënt gedurende een zevental werkgroepen echt ziet evalueren. Die ene student, aanvankelijk vol met vragen en twijfels over een te maken werkstuk, die aan het eind uiteindelijk zelf verstelt staat over het bereikte resultaat. Dat stemt tevreden! 14 16
Lijn 1
Onderwijs
Effecten van een keuzeblok SEKSUALITEIT EN MULTICULTURALITEIT
Petra Verdonk
Het is belangrijk dat geneeskundestudenten beschikken over kennis van én inzicht in de betekenis van sekse voor gezondheid en ziekte. In het keuzeblok Sekse, Seksualiteit en Multiculturaliteit, dat in september 2004 voor de vierde achtereenvolgende keer werd gegeven, komen sekse- en cultuurverschillen aan bod aan de hand van een aantal ziektebeelden en problemen. Naast het verwerven van nieuwe kennis en vaardigheden is er veel aandacht voor de betekenis van de aanstaande dokters’ eígen attitude voor diens handelen in de medische praktijk. Thema’s die in het keuzeblok aan de orde komen zijn onder andere de eigen socialisatie tot man of vrouw in de eigen cultuur; sekseverschillen in morbiditeit, mortaliteit, communicatie en betekenisgeving; sekseverschillen in normen en opvattingen over mannelijkheid en vrouwelijkheid; seksueel misbruik en bijvoorbeeld de vaardigheden om de ‘zedenkit’ toe te passen bij seksueel geweld. Het keuzeblok wordt door de studenten zeer gewaardeerd. Het afgelopen jaar bleek uit de evaluatie dat zij het blok gemiddeld met maar liefst een 8,3 hebben beoordeeld! Petra Verdonk & Toine Lagro-Janssen Zijn studenten die het keuzeblok hebben gevolgd zich bewust van de betekenis van hun eígen attitude voor de medische praktijk? En beschikken ze over kennis van en inzicht in de betekenis van sekse voor gezondheid en ziekte? De toetsing van de in het blok aangeboden kennis vond plaats aan de hand van een schriftelijk tentamen met open en gesloten vragen. Tevens hebben de studenten een essay geschreven over de eigen socialisatie tot man of tot vrouw en de betekenis daarvan voor de medische praktijk. Over dit essay vond een persoonlijk gesprek plaats met een van de docenten. Om bij geneeskundestudenten kennis van sekseverschillen en attitudes over het belang van sekse voor gezondheid en ziekte - gender awareness – te meten, is bij Vrouwenstudies Medische Wetenschappen de Nijmegen Gender Awareness in Medicine Scale (N-GAMS) ontwikkeld. In deze schaal zijn diverse onderdelen opgenomen. In de subschaal gender sensitivity zijn bijvoorbeeld de volgende vragen opgenomen: • Vinden studenten de sekse van de patiënt wel of niet relevant bij nietgeslachtsgebonden aandoeningen? • Zijn ze van mening dat verschillen tussen mannelijke en vrouwelijke patiënten zo klein zijn dat artsen daar nauwelijks rekening mee kunnen houden? Voor het meten van seksestereotypen (gender role ideology) die van invloed kunnen zijn op de geneeskundige zorg, zijn twee subschalen opgenomen. In deze subschalen zijn stereotypen ten aanzien van mannelijke en vrouwelijke patiënten en stereotypen ten aanzien van mannelijke en vrouwelijke dokters opgenomen. Vragen vrouwelijke patiënten volgens geneeskundestudenten onnodig veel van artsen vergeleken met mannelijke patiënten? Vinden ze mannelijke artsen efficiënter dan vrouwelijke artsen? Ook zijn er kennisvragen in de N-GAMS opgenomen. Zijn geneeskundestudenten eigenlijk wel op de hoogte van het feit dat hart- en vaatziekten zowel bij mannen als bij vrouwen doodsoorzaak nummer 1 zijn?
17 15
Onderwijs
Resultaten Dertig derdejaarsstudenten vulden de vragenlijst in vóór en na de cursus. Resultaten lieten zien dat gender awareness bij de derdejaarsstudenten is toegenomen na de cursus. Zij hebben minder stereotype opvattingen over patiënten, vinden het belangrijker dat artsen rekening houden met sekseverschillen in gezondheid en ziekte, en kennis over sekse is toegenomen. Dit laatste betreft vooral kennis over de thema’s die in het blok aan de orde zijn gesteld. Hart- en vaatziekten waren geen onderwerp in het keuzeblok, wat te merken is in de antwoorden van de studenten ná het keuzeblok. Bijna de helft van de studenten denkt na het blok nog altijd dat hart- en vaatziekten wel bij mannen maar niet bij vrouwen doodsoorzaak nummer 1 zijn. Niet veranderd zijn de opvattingen van de studenten over mannelijke en vrouwelijke ártsen. Verschillen tussen mannelijke en vrouwelijke geneeskundestudenten konden niet worden gemeten omdat te weinig mannen aan het blok deelnamen. Hoewel een controlegroep ontbreekt waardoor niet met zekerheid kan worden gesteld dat de toename van gender awareness bij deze groep geneeskundestudenten is toegenomen als gevolg van het onderwijs, zijn de resultaten toch opmerkelijk. Immers, van de studenten die zich inschrijven voor dit keuzeblok kan worden verwacht dat zij zich reeds meer dan gemiddeld bewust zijn van het belang van sekse voor gezondheid en ziekte. Kortom, het keuzeblok draagt bij aan een toename van kennis over sekseverschillen in gezondheid en ziekte bij geneeskundestudenten, aan de ontwikkeling van gender awareness. En – niet onbelangrijk - de studenten vinden het nog leuk ook!
16 18
Lijn 1
Onderzoek
EGPRN EESTI PEREARSTIKESKUS... Eind oktober vond in Tartu (Estland) de tweedaagse najaarsbijeenkomst van het European General Practice Research Network (EGPRN) plaats. Ik had nog nooit van dit netwerk gehoord, maar omdat het thema Diabetes was - mijn promotieonderwerpwilde ik er eigenlijk wel heen. Voor de zekerheid had ik twee abstracts ingestuurd, en prompt werd ik uitgenodigd voor een oral én poster presentation! Erwin Klein Woolthuis, Aiotho Helaas was ik de enige uit Nijmegen. Ik was nog nooit in Estland geweest, maar gelukkig is het boeken van vliegtickets en hotels tegenwoordig via internet zo gepiept! Het bleek een erg gezellig en laagdrempelig congres te zijn met zo’n 130 huisartsonderzoekers uit heel Europa. Erg leuk om met huisartsen uit Frankrijk, Malta, Italië en Zwitserland te discussiëren over het gebruik van de capillaire bloedglucosemeter bij screening op diabetes mellitus in de huisartsenpraktijk. En hoewel het niveau misschien niet altijd even hoog was als bijvoorbeeld bij de WONCA, vond ik het toch leerzaam. Mijn ‘praatjes’ (oral en poster-presentaties) sloegen overigens goed aan! Het congres werd afgesloten met een heerlijk buffet en dito wijn... Ik vond het een aanrader; de volgende bijeenkomst is in mei in Kopenhagen! Huisarts in Estland Bijzonder vond ik het bezoek aan een huisartsenpraktijk in de stad, waar een Estlandse ‘perearst’ ons in haar praktijk rondleidde. De huisartsgeneeskunde bleek erg vergelijkbaar met Nederland, net als het land zelf (net zo groot en plat, maar 10 keer minder inwoners!). Maar voor de diensturen (avond, nacht, weekend) was er verder niets geregeld. Mensen konden een soort eerstelijns hulplijn bellen voor telefonisch advies, of naar de SEH gaan... Private note Tot slot nog een korte impressie van de reis: regen, kou, twee paspoort-/ bagagecontroles (hoezo EU?), twee-en-een-half uur in een kleine Fokker, twee-en-een-half uur in een bus op een tweebaansweg met Veluweuitzicht, rondrit van een uur langs alle hotels in Tartu, half uur vast in de lift, leuk congres, kou en regen, twee uur in vliegensvlug maar flink hobbelend privébusje, handbagage te zwaar, vliegtuig vertraging, koffers niet meegekomen, regen, thuis! PS Eesti perearstikeskus? Estlandse huisartsenpraktijk...!
17 19
Onderzoek
Maria van den Muijsenbergh
VROUWEN ZONDER VERBLIJFSVERGUNNING ONGEHOORD KWETSBAAR In Nederland leven naar schatting 25.000 tot 50.000 vrouwen zonder verblijfsvergunning. Als gevolg van de Koppelingswet kunnen zij geen ziektekostenverzekering afsluiten. Een groep divers van samenstelling, maar over het algemeen zeer kwetsbaar: veel alleenstaande vrouwen, veel vrouwen met geweldservaringen, weinig scholing en weinig beroepsperspectief! Uit onderzoek onder mannen zonder verblijfspapieren is bekend dat zij talrijke gezondheidsproblemen hebben. Veel depressies en angststoornissen, lang wachten met het bezoeken van een huisarts en veel barrières in de toegang tot medische zorg. Welke specifieke problemen bij vrouwen spelen is onbekend. Op basis van onderzoek onder andere allochtone vrouwen en onder vrouwen in opvangtehuizen kan worden aangenomen dat vrouwen zonder verblijfsvergunning zeker problemen zullen hebben rondom anticonceptie en (ongewenste) zwangerschap, mishandeling en seksueel geweld. Dit is echter nooit onderzocht. Hun stem wordt nergens gehoord. Maria van den Muijsenbergh Voor zorgverleners is het werken met migranten zonder verblijfspapieren moeilijk en tijdrovend. Het gebrek aan continuïteit in de zorg en daardoor ontbreken van patiëntengegevens ervaart men als een belemmering voor goede medische zorg. Deze problemen bestaan met name bij migranten die geen vaste huisarts hebben. De afdeling Vrouwenstudies Medische Wetenschappen wil – in samenwerking met de afdeling huisartsgeneeskunde van het UMC St Radboud - de problemen van deze vrouwen met hun gezondheid en met de medische zorg in kaart brengen. Het is gelukt daarvoor financiële steun te krijgen van de afdeling Emancipatie van het Ministerie van Sociale Zaken, de RVVZ (Reserves Voormalige Vrijwillige Ziekenfondsverzekeringen), de Commissie Projecten in Nederland van de KNR en de Matty Brand stichting.
Margriet Straver
Op 1 september zijn Margriet Straver, als onderzoeksassistente werkzaam voor diverse andere projecten bij de afdeling huisartsgeneeskunde, en huisarts Marianne Schoevers gestart met dit onderzoek. In dit drie-jaardurende onderzoek wordt aan 100 vrouwen zonder verblijfspapieren gevraagd - middels semi-gestructureerde interviews - naar hun gezondheid 18 20
Lijn 1
Onderzoek
en de door hen ervaren belemmeringen in de toegang tot de medische zorg. Het onderzoek wordt uitgevoerd in Nijmegen, GGD-regio Hart van Brabant en Rotterdam. Ongeveer de helft van deze vrouwen werven we onder huisartsen, de rest door advertenties en via vrijwilligersorganisaties. Naast de interviews wordt van deze vrouwen op basis van anamnese en beperkt lichamelijk onderzoek een mobiel medisch dossier opgesteld. Dit dossier wordt met de vrouw besproken en in dit gesprek wordt aangegeven op welke terreinen medische zorg wellicht zinvol is, met het advies hiervoor hun huisarts (dan wel tandarts of opticien) te bezoeken. Voor elke vrouw die nog geen huisarts heeft, zal een huisarts worden gezocht. Bovendien krijgen de vrouwen voorlichting over de Nederlandse gezondheidszorg.
Marianne Schoevers
Enige tijd na dit gesprek wordt middels een interview met zowel de vrouw als de huisarts de waarde en bruikbaarheid van het mobiele medisch dossier getoetst. De interviews worden gehouden door Margriet Straver en het medisch onderzoek door Marianne Schoevers, huisartsonderzoeker. Maria van den Muijsenbergh begeleidt het onderzoek, Toine Lagro-Janssen is projectleider. Door te luisteren naar deze vrouwen, hopen wij inzicht te krijgen in ‘parameters’ waarmee de medische zorg voor deze vrouwen kan verbeteren. Het beheer van hun eigen medisch dossier kan de positie van deze vrouwen in de gezondheidszorg versterken en bovendien kan de beschikbaarheid van medische gegevens de zorg door volgende artsen vergemakkelijken en bijdragen aan de continuïteit van zorg.
21 19
Kijk in een andere keuken
EERST GASTROSCOPIE, DAN PPI De terugbetaling van geneesmiddelen verloopt in Nederland heel anders dan in België. In Nederland geldt het Geneesmiddelen Vergoedings Systeem. Patiënten krijgen de prijs van het goedkoopste middel per categorie vergoed.3 In België wordt een ander systeem gevolgd. Geneesmiddelen worden onderverdeeld in hoofdstukken en categorieën. Hiervoor staat een bepaalde vergoedingspercentage. Over één categorie van geneesmiddelen, de zogeheten Proton Pomp Inhibitoren (PPI), is recent bij onze zuiderburen een fikse discussie ontstaan. Daan Koppens
Daan Koppens
In België worden de geneesmiddelen allereerst ingedeeld in aard van vergoedbaarheid. Geneesmiddelen in hoofdstuk I worden onbeperkt vergoed. Alle indicaties komen in aanmerking voor vergoeding. Geneesmiddelenklassen ingeschreven in hoofdstuk II, worden vergoed voor alle gemeenschappelijke indicaties en zijn onderhevig aan a-posteriori controle. Deze middelen mogen voorgeschreven worden voor indicaties waarbij bewezen positieve effecten gevonden zijn. De arts moet bepaalde elementen in zijn dossier vastleggen voor eventuele controle achteraf. In hoofdstuk IV zijn middelen opgenomen die onderworpen zijn aan bijzondere vergoedingswaarden. Deze voorwaarden zijn om medische of budgettaire redenen opgelegd, hierbij geldt een a-priori controle. Voorschriften dienen gepaard te gaan met een speciale aanvraag voor vergoeding.2 Ten tweede worden de geneesmiddelen in categorieën ingedeeld. Er zijn de categorieën A, B, C en D. Onder categorie A vallen middelen die levensnoodzakelijk zijn, zoals voor de behandeling van diabetes mellitus of kanker. Deze geneesmiddelen worden 100% vergoed. Onder categorie B vallen therapeutisch belangrijke geneesmiddelen, zoals antibiotica, hiervoor geldt een terugbetaling van 75%. Onder categorie C vallen middelen gebruikt voor symptomatische behandeling welke voor 50% terug worden betaald. Categorie D is de restgroep, voor deze middelen is geen terugbetaling.2 PPI Eén categorie van de middelen waarvoor sinds kort weer a-priori controle vereist is, zijn de proton pomp inhibitoren (PPI). De transfer van PPI van hoofdstuk IV naar hoofdstuk I in 2001 leidde in België tot een sterke stijging van het gebruik, waardoor er een toename van de kosten voor PPI was van r119 miljoen (euro) in 2001 naar r149 miljoen in 2004. Dit ondanks een aanzienlijke prijsdaling van PPI.2 Minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid, Demotte heeft daarom per 1 juli 2005 een nieuwe vergoedingsregeling ingevoerd om tot een meer doelmatig gebruik van deze geneesmiddelen te komen: de PPI zijn teruggeplaatst van hoofdstuk I naar hoofdstuk IV. Om voor de patiënt terugbetaling van zijn PPI te kunnen krijgen dient de arts een recente gastroscopie te kunnen overhandigen. De minister streeft op deze manier een correcte behandeling van de juiste patiënten binnen de beperkingen van het geneesmiddelenbudget na.2 Deze maatregel is beargumenteerd in de consensus ‘Doelmatig gebruik van zuurremmers bij gastro-oesofagale reflux’1. In deze consensus staat gastrooesofagale reflux echter beschreven als een diagnose die wordt gesteld op basis van symptomen: “Deze aandoening kenmerkt zich door de 20 22
Lijn 1 aanwezigheid van chronische symptomen van pyrosis met of zonder regurgitatie,…. kan ook gepaard gaan met atypische klachten zoals heesheid, astma, hoestbuien of atypische retrosternale pijn. Refluxklachten worden gedefinieerd als ernstige pyrosis gedurende meer dan 2 dagen per week en dit reeds gedurende 6 maanden. Ernstige refluxklachten houden in dat de levenskwaliteit negatief beïnvloed wordt en dat de klachten interfereren met de dagelijkse activiteiten.” 1 Kanttekeningen Er staat in de consensus niet beschreven hoe de verhouding is tussen het klachtenpatroon en de graad van oesofagitis: hebben patiënten met minimale klachten ook vaker een lagere graad van oesofagitis? Bovendien worden er geen consequenties verbonden aan een negatieve uitslag van de gastroscopie, de patiënt zal hoe dan ook terugbetaling krijgen van zijn PPI. Dit is in 51% van de gastroscopieën het geval.1 Wat is dan het doel van het onderzoek als er geen consequenties aan verbonden zijn? Aangetoond is verder dat behandeling met lagere dosering en een on-demand strategie effectief is bij mensen met terugkerende klachten van dyspepsie. Echter, volgens de consensus moet bij al deze patiënten alsnog een gastroscopie plaatsvinden.1 Om nog even terug te komen op het doel van het onderzoek, er wordt genoemd dat een gastroscopie de patiënt gerust kan stellen over diens klachten en op deze manier een gunstig effect heeft op de kwaliteit van leven en leidt tot minder geneesmiddelengebruik.1 Door een gastroscopie uit te voeren is een patiënt echter nog niet van zijn klachten af. Een patiënt geruststellen kan ook op andere manieren, bijvoorbeeld door het geven van informatie/educatie. Het verslag van de consensusvergadering is een goede richtlijn ten aanzien van de aanvraag van een gastroscopie bij reflux en ulcus klachten en de behandeling ervan. Ik ben van mening dat het daarbij moet blijven. Een gastroscopie is geen prettig onderzoek, en ik denk dat veel van deze onderzoeken achterwege kunnen blijven door in plaats van een gastroscopie verplicht te stellen, dit consensusverslag als richtlijn te gebruiken. Om een ander voorschrijfgedrag te bewerkstelligen, is het misschien nuttiger om goede nascholing voor artsen te organiseren. Zodat voor iedereen duidelijk is wanneer en hoe PPI voorgeschreven dienen te worden en op welke momenten een gastroscopie aangevraagd dient te worden. Nu worden ze alleen geacht de regels van de minister op te volgen terwijl juist de arts degene dient te zijn die de indicatie stelt voor het aanvragen van een onderzoek. Al met al is er een hoop weerzin tegen de maatregelen en geeft het aanleiding tot veel discussie. De Belgische huisartsen hebben gereageerd door collectief minder generische en meer klassieke (en duurdere) PPI voor te schrijven en voor alle patiënten een gastroscopie aan te vragen, wat waarschijnlijk ook zijn weerslag op het budget voor de gezondheidszorg zal hebben. Referenties 1. Consensus vergadering: Doelmatig gebruik van zuurremmers bij gastrooesofagale reflux. Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering, comité voor de evaluatie van de medische praktijk inzake geneesmiddelen; 15 mei 2003. 2. www.riziv.fgov.be De website van het Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering. 3. www.handicap.nl 23 21
Werkgroep Ontwrichtende Vorsing
Thema: Werkgroep Ontwrichtende Vorsing EEN NIEUWE LIJFSTIJL? Zoals u weet zijn wij van de WOV voor ontwrichting en dus voor luiheid. Wij willen uit die tredmolen van gehaastheid en wel zo snel mogelijk. Wij hebben u daartoe vorige keer een boekwerk geadviseerd – Lof der Luiheid – maar van verschillende zijden bereikten ons berichten dat mensen dat boek niet uitgelezen kregen omdat ze in slaap vielen. Velen vroegen ons derhalve om een sneller recept om tot de echte luiheid te geraken. Daar hebben wij onder het genot van een dikke sigaar en een cognacje binnen handbereik, gezeten in een schommelstoel op een door fraaie palissaden omgeven veranda, eens rustig over zitten peinzen.
Peter Lucassen en Eric van Rijswijk (r)
Peter Lucassen / Eric van Rijswijk Wij hebben elkaar vooral niet gestoord in onze mijmeringen en overpeinzingen. Het is weliswaar Nationaal Dicteetijd! Maar dat is ‘nikske nie’ voor ons, dat begrijpt u ‘vaneigens’. We hadden uiteindelijk vele ideeën maar niet over dit punt. Wij kregen echter hulp uit zeer onverwachte hoek: een van de zeer gewaardeerde medewerksters van ons actieve secretariaat gaf ons de gouden tip. Wij noemen geen namen, maar het was de rustigste van het stel. Het is veel gemakkelijker dan een boek lezen. Men kan heel simpel tot de opperste staat van luiheid geraken en wel door een pil! Wat citaatjes (vertaald, want het gaat om een Amerikaanse firma): ‘Het leven gaat snel. Velen van ons zijn geobsedeerd door het eindeloos najagen van steeds meer geld, steeds meer energie, steeds meer lol, steeds meer resultaten, steeds meer erkenning, steeds meer macht. En we willen niet alleen maar steeds meer, we willen het ook steeds sneller en goedkoper.’ Welnu, onze vrienden van de farmaceutische industrie hebben nu een pil ontwikkeld op basis van de gedachte: waarom een pil tegen stress, een pil tegen depressie, een pil tegen seksuele problemen etcetera en waarom niet de alles-in-één-superpil. Eén medicament waarmee je dus al je sores kwijt bent en eens echt gelukkig tot rust komt. De werkzame stof is fukathanol eutopiata. Een (e)utopie? Nee hoor, misschien binnenkort ook in uw praktijk voor te schrijven. Het medicament ligt ter goedkeuring voor bij de FDA en andere internationale instanties. U wordt echter – een speciaal voorrecht aan ons verleend – in staat gesteld alle ins en outs van dit medicament te bestuderen. Wij kunnen zelfs al de commerciële naam onthullen: Fukitol! En ook de slogan waarmee deze gelanceerd gaat worden: ‘Fukitol is more than a drug, it’s a lifestyle’. Wij ondersteunen algemeen gebruik van deze superpil van harte zoals u ongetwijfeld zult begrijpen, gezien onze uitgangspunten. Bovendien, en dat is nog nooit vertoond, wordt van dit medicament ook een homeopathische versie ontwikkeld! Niet alleen voor alle problemen op welk terrein dan ook de oplossing maar ook nog voor alle gezindten. Mocht u een en ander nog eens willen nalezen, kijk op www.fukitol.com. Bij het ter perse gaan van dit nummer was nog niet bekend of onze ‘vrienden’ van Zorgverzekeraars Nederland dit geweldige medicament in het basispakket op gaan nemen of dat er toch een dikkere portemonnee voor nodig is.
24 22
Lijn 1
Nijmeegse schrijftafel
Internationale publicaties van medewerkers van de afdeling huisartsgeneeskunde, UMC St Radboud. Periode: najaar 2005. COPD Albers M, Schermer T, van Weel C. Airflow limitation as a screening tool: too relevant to ignore, to conspicuous to apply? Chest. 2005 Oct;128(4):1898-900. Schermer B, Hopker K, Omran H, Ghenoiu C, Fliegauf M, Fekete A, Horvath J, Kottgen M, Hackl M, Zschiedrich S, Huber TB, Kramer-Zucker A, Zentgraf H, Blaukat A, Walz G, Benzing T. Phosphorylation by casein kinase 2 induces PACS-1 binding of nephrocystin and targeting to cilia. EMBO J. 2005 Nov 24; GGZ Mol AJ, Gorgels WJ, Oude Voshaar RC, Breteler MH, van Balkom AJ, van de Lisdonk EH, Kan CC, Zitman FG. Associations of benzodiazepine craving with other clinical variables in a population of general practice patients. Compr Psychiatry. 2005 Sep-Oct;46(5):353-60. Heideman J, van Rijswijk E, van Lin N, de Loos S, Laurant M, Wensing M, van de Lisdonk E, Grol R. Interventions to improve management of anxiety disorders in general practice: a systematic review. Br J Gen Pract. 2005 Nov;55(520):867-74. Weel-Baumgarten EM van, Rijswijk HCAM van. The practice guideline ‘Anxiety disorders’ (first revision) from the Dutch College of General Practitioners; a response from the perspective of general practice Ned Tijdschr Geneeskd 2005, 05-05;149(22):1197-9. Weel-Baumgarten EM van. Is depression a chronic illness? A response from the perspective of general practice. Chronic Illness 2005;1:113-5. Hypertensie / Hartvaat Bakx JC, van der Wel MC, van Weel C. Self monitoring of high blood pressure. BMJ. 2005 Sep 3;331(7515):466-7. Bakx C, Schwarte J, van den Hoogen H, Bor H, van Weel C. First myocardial infarction in a Dutch general practice population: trends in incidence from 1975-2003. Br J Gen Pract. 2005 Nov; 55(520):860-3. Janssens HJ, van de Lisdonk EH, Janssen M, van den Hoogen HJ, Verbeek AL. Gout, not induced by diuretics? A case-control study from primary care. Ann Rheum Dis. 2005 Nov 16;
25 23
Kwaliteit van zorg Hermens RP, Siebers BG, Hulscher ME, Braspenning JC, van Doremalen JH, Hanselaar A, Grol RP, van Weel C. Follow-up of abnormal or inadequate cervical smears using two guidance systems: RCT on effectiveness. Prev Med. 2005 Sep 15; Wetzels R, Wensing M, van Weel C, Grol R. A consultation leaflet to improve an older patient’s involvement in general practice care: a randomized trial. Health Expect. 2005 Dec;8(4):286-94 Morbiditeit Van den Bosch WJ, van de Lisdonk EH. Adenotonsillectomy bij kinderen: nee, tenzij ! Ned Tijdschr Geneeskd. 2005 Sep 10;149(37):2035-6. Dutch. Teunissen D, van Weel C, Lagro-Janssen T. Urinary incontinence in older people living in the community: examining help-seeking behaviour. Br J Gen Pract. 2005 Oct;55(519):776-82. Swinkels IC, Wimmers RH, Groenewegen PP, van den Bosch WJ, Dekker J, van den Ende CH. What factors explain the number of physical therapy treatment sessions in patients referred with low back pain; a multilevel analysis. BMC Health Serv Res. 2005 Nov 24;5(1):74 [Epub ahead of print] Sekseverschillen Verdonk P, Mans LJ, Lagro-Janssen AL. Integrating gender into a basic medical curriculum. Med Educ. 2005 Nov;39(11):1118-25. Overig Lavrijsen JC, van den Bosch JS, Koopmans RT, van Weel C. Prevalence and characteristics of patients in a vegetative state in Dutch nursing homes. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2005 Oct;76(10):1420 Olde Hartman TC, Franke LJ, Borghuis MS, Lucassen PL. Becoming a research-oriented family physician. Fam Med. 2005 Nov-Dec;37(10):686-7; author reply 687.
26 24
Lijn 1
De redactie van lijn 1 wenst u prettige Kerstdagen en een gezond en voorspoedig 2006
25 27
Colofon Coördinatie : Anneke Meijsen Hoofd- / eindredactie: Willem van Gerwen Redactie-adres : 117 HAG, Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen Telefoon : 024-3613736 Fax : 024-3541862 E-mail :
[email protected] Internet : www.umcn.nl/hag www.nmp.net.ms Vormgeving : Elijzen grafische producties, Ede
Het volgende nummer van Lijn 1 verschijnt Pasen 2006. 28 26
