Mendelova univerzita v Brně Provozně ekonomická fakulta
Komparace vybraných zdravotnických systémů Bakalářská práce
Vedoucí bakalářské práce: Ph.D. Tomáš Kotrba
Vypracoval: Michal Apetauer Brno 2010
Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci na téma Komparace zdravotnických systémů vypracoval samostatně a použil jen pramenů, které cituji a uvádím v přiloženém seznamu použitých zdrojů. V Brně dne 24. 5. 2010
____________________
PODĚKOVÁNÍ Dovoluji si tímto poděkovat vedoucímu mé bakalářské práce Ph.D. Tomáši Kotrbovi za odborné vedení a cenné rady, které mi poskytl při zpracování práce.
Abstract APETAUER, M. Comparision of selected health care systems. Bachelor thesis. 83 s. Brno: MENDELU, 2010. This Bachelor thesis is engaged in comparision of health care systems in Germany, United States, United Kingdom and Czech republic. The aim of this thesis was to read up the literature and a summary of basic knowledge that refer to the definition and conception of health care systems in general, but especially to the concrete characteristics of selected systems. The practical part is focused on the comparision of selected economic, social and demographic factors and on the resulting incidence of proven results on selected health care systems. Based on this comparision, the primary objective is to create concrete recommendation and suggestion for Czech health care system. Key-words: Health care system, health characteristics, expenditure on health, health insurance.
Abstrakt APETAUER, M. Komparace vybraných zdravotnických systémů. Bakalářská práce. 83 s. Brno: MENDELU v Brně, 2010. Bakalářská práce se zabývá srovnáním zdravotnických systémů v Německu, USA, Velké Británii a České republice. Cíl této práce je prostudování odborné literatury a přehledu základních informací, které souvisejí s definicí a pojetím zdravotnických systémů, ale hlavně s konkrétními charakteristikami vybraných systémů. Vlastní práce je zaměřena na srovnání základních ekonomických, sociálních a demografických faktorů a na následný dopad zjištěných výsledků na vybrané zdravotnické systémy. Na základě tohoto srovnání je hlavním cílem práce vytvořit konkrétní návrhy a doporuční pro český zdravotnický systém. Klíčová slova: Zdravotnický systém, charakteristiky zdraví, výdaje na zdravotnictví, zdravotní pojištění.
OBSAH: 1.
ÚVOD ............................................................................................................... 7
2.
CÍL PRÁCE A METODIKA ............................................................................ 9
3.
LITERÁRNÍ PŘEHLED................................................................................10 3.1.
Zdraví, péče o zdraví, determinanty zdraví .................................................10
3.2.
Zdravotnictví a jeho funkce, témata a specifika .......................................... 11
3.3.
Zdravotnické systémy: definice, cíle a kritéria ............................................14
3.3.1.
Definice a cíle zdravotnických systémů ..............................................................14
3.3.2.
Kritéria hodnocení zdravotnických systémů......................................................15
3.4.
Současné trendy ve vývoji zdravotnických systémů ....................................16
3.4.1.
Systém národního zdravotního pojištění v Německu – Bism. model............17
3.4.2.
Systém státního zdravotnictví ve Velké Británii – Beveridgův model ...........20
3.4.3.
Liberální, tržně orientovaný model v USA.........................................................23
3.4.4.
České zdravotnictví – kritéria a trendy................................................................27
4.
VLASTNÍ PRÁCE ...........................................................................................31 4.1.
Ekonomické faktory.....................................................................................31
4.1.1.
Celkové výdaje na zdravotnictví jako podíl z HDP ..........................................31
4.1.2.
Celkové výdaje na zdravotnictví na obyvatele ...................................................33
4.1.3.
Veřejné výdaje na zdravotnictví ...........................................................................35
4.1.4.
Přímé platby domácností jako podíl z celkových výdajů na zdravotnictví ....37
4.2.
Sociální faktory.............................................................................................38
4.2.1.
Podíl populace se zdravotním pojištěním...........................................................39
4.2.2.
Zaměstnanost ve zdravotnickém a sociálním sektoru ......................................40
4.2.3.
Počet nemocničních lůžek na 1000 obyvatel .....................................................42
4.2.4.
Počet lékařů na 1000 obyvatel..............................................................................43
4.2.5.
Počet zdravotních sester na 1000 obyvatel ........................................................45
4.2.6.
Průměrná doba strávená v nemocnici při akutní péči.......................................46
4.3.
Demografické faktory ..................................................................................48
4.3.1.
Střední délka života populace...............................................................................48
4.3.2.
Roční přirozený přírůstek obyvatelstva...............................................................49
4.3.3.
Kojenecká úmrtnost na 1000 nově narozených dětí.........................................50
4.4.
EuroHealth Consumer Index 2009 ..............................................................51
4.5.
Konečné srovnání a doporučení pro český zdravotnický systém ...............53
5.
DISKUZE.........................................................................................................56
6.
ZÁVĚR.............................................................................................................58
7.
POUŽITÉ ZDROJE........................................................................................60
8.
SEZNAM TABULEK A GRAFŮ ....................................................................64
9.
SEZNAM PŘÍLOH .........................................................................................66
10.
PŘÍLOHY ........................................................................................................67
1. ÚVOD Ve většině ústav demokratických států je pevně zakotveno právo na zdraví. Zdraví samo o sobě je chápáno jako veřejný statek, který hraje významnou roli v rámci celého socio-ekonomického systému. S vývojem lidstva se přikládá zdraví a péči o něj stále větší důležitost, protože úrovní zdraví a s ním související kvalitou života stále více rozdělují společnost uvnitř států i v mezinárodním měřítku. Nelze se však obejít bez širšího mezioborového přístupu a spojitosti s dalšími disciplínami, které pak jako celek tvoří samostatný vědecký obor – veřejné zdravotnictví. Cílem tohoto oboru je dosáhnout co nejvyšší úrovně zdraví obyvatelstva, a to zejména poznáváním determinant zdraví, jejich ovlivňováním a také využíváním těchto poznatků jak ve společnosti, tak i v životě každého jedince. Vývoj vztahů mezi vědou a společností v oblasti péče o zdraví občanů vyvrcholil v minulosti až k vytvoření sofistikovaných zdravotnických systémů, které řeší složité vztahy mezi možnostmi zdravotní péče a jejich financováním, to vše s důrazem na její dostupnost pro všechny. Zdravotnické systémy se liší v závislosti na sociálních, ekonomických a politických hodnotách dané společnosti. Pro jeho efektivní fungování je třeba vzít v úvahu několik faktorů; jednak jistou míru předvídatelnosti, stability a vnitřního řádu, ale i inovativnost, otevřenost a adaptabilitu, protože vnější podmínky pro jeho fungování se neustále vyvíjejí a mění. Je velkou výzvou reagovat na potřeby vnějšího okolí a zároveň udržet krok s vědeckým pokrokem v medicíně. Hledání této dynamické rovnováhy tvoří obsah zdravotní politiky jednotlivých států, a je také příčinou všech reformních snah, kterými zdravotnické systémy průběžně procházejí. Pro kvalitní hodnocení otázky, zda zdravotnictví v určité zemi naplňuje cíle, které jsou od něj společností očekávány, je nutné vzít v úvahu řadu kritérií, které podávají určitý obraz jednak o jeho účinnosti, a jednak o jeho ekonomické efektivnosti. Předkládaná práce je hodnocením dopadu vzniku jednotlivých zdravotnických systémů, které se každý jinou cestou zasazují o splnění jak dílčích, tak i hlavních cílů. V průběhu 20. století se rozvinuly tři hlavní modely péče o zdraví, které představují určité mantinely, do kterých lze zahrnout velkou většinu zdravotnických systémů ve vyspělých zemích: liberální model (charakteristický pro USA), národní zdravotní služba (charakteristická pro Velkou Británii) a systém založený na povinném zdravotním pojištění (charakteristický např. pro Německo). Tato práce je motivována skutečností, že každý z těchto modelů přistupuje k řešení problému jiným
7
způsobem, a přesto tyto systémy ve vyspělých zemích světa více, či méně úspěšně fungují; sledovány budou základní demografické (např. střední délka života při narození, kojenecká úmrtnost na 1000 nově narozených dětí), ekonomické (např. podíl výdajů na zdravotnictví z HDP v %, náklady na zdravotní péči na jednoho obyvatele) a sociální faktory (např. počet nemocničních lůžek na 1000 obyvatel, podíl lidí se zdravotním pojištěním v populaci). Tato skutečnost by mohla být podkladem pro vymezení pozitivních i negativních důsledků těchto zdravotních politik, které by následně mohlo být správným vodítkem, inspirací a doporučením pro koncepci zdravotní politiky v České republice.
8
2. CÍL PRÁCE A METODIKA Tato práce si klade za cíl vymezení silných a slabých stránek jednotlivých zdravotnických systémů za pomoci srovnání základních demografických, ekonomických a sociálních ukazatelů, a na základě této ekonomické analýzy pak vytvoření doporučení řešení pro české zdravotnictví. Dílčím cílem práce pak je také charakteristika jednotlivých zdravotnických systémů za pomocí prostudované literatury a dat získaných z databází OECD. Ke splnění těchto cílů budou použity metody analýza informací, syntéza informací a extrapolace trendů. Jednotlivá použitá data budou nejprve analyzována, a později za použití syntézy budou formulované dílčí myšlenky spojeny do celku, kterým bude doporučení pro český zdravotnický systém. Budou zkoumány tři oblasti faktorů, které působí na zdravotnický systém jako celek; faktory ekonomické, sociální a demografické. V rámci ekonomických faktorů bude zkoumána procentuální výše celkových výdajů na zdravotnictví z HDP, výše celkových výdajů na obyvatele, míra veřejných (a soukromých) výdajů na zdravotnictví jako podíl z HDP a procentuální výše přímých plateb domácností a jako podíl z celkových výdajů na zdravotnictví. V rámci sociálních faktorů bude zkoumána výše procentuálního podílu lidí se zdravotním pojištěním, míra celkové zaměstnanosti v sociálním sektoru, počet nemocničních lůžek na 1000 obyvatel, počet lékařů na 1000 obyvatel, počet zdravotních sester na 1000 obyvatel a průměrná doba strávená v nemocnici po jednom zákroku. A nakonec v rámci demografických faktorů bude zkoumána výše střední délky života obyvatelstva, výše ročního přirozeného přírůstku obyvatelstva a míra kojenecké úmrtnosti na 1000 obyvatel. Jako souhrnný ukazatel všech tří skupin faktorů pak bude uveden a analyzován EuroHealth Consumer Index. Data, analyzovaná v rámci komparace jednotlivých zdravotnických systémů, budou na základě údajů většiny ukazatelů převedena do grafické podoby a za pomoci metody extrapolace trendu budou vytvořeny predikce vývoje jednotlivých ukazatelů do budoucna. Tak bude možné objektivně hodnotit budoucí dopady jednotlivých současných zdravotních politik. Poté budou všechny poznatky shrnuty a za použití syntézy těchto informací budou vymezeny přednosti a nedostatky jednotlivých zdravotních politik a formulovány doporučení pro český zdravotnický systém.
9
3. LITERÁRNÍ PŘEHLED 3.1.
Zdraví, péče o zdraví, determinanty zdraví
Pojetí zdraví se mění a vyvíjí. Po století byla nemoc měřítkem zdraví. Až do konce 19. století bylo hlavním zájmem zdravotnických odborníků to, jak zvládnout určitou chorobu. Důraz na samotné zdraví začíná převládat teprve v posledních letech. Zdraví může být definováno a vyjádřeno různými způsoby. Podle ústavy SZO (1946) je pak zdraví definováno jako „stav úplné tělesné, duševní a sociální pohody a nejen nepřítomnost nemoci a vady.“ Vidíme tedy historický posun v otázce tohoto pojetí. Péče o zdraví je podle Holčíka (2006) široce pojatý souhrn zdravotnických, organizačních, ekonomických, výchovných a dalších prostředků, opatření a aktivit, jejichž smyslem je chránit, upevňovat, rozvíjet a navracet lidem zdraví. Jejím cílem je umožnit všem, aby dosáhli pokud možno plného zdravotního potenciálu. Podle Janečkové (2009) představuje péče o zdraví komplexní sociální systém, v rámci kterého jsou poskytovány zdravotnické služby, zajišťována ochrana zdraví občanů a prevence vzniku nemocí. V otázce zdraví hrají velkou roli jeho determinanty. Zdraví je totiž podle Vurma (2007) ovlivňováno celou škálou vnitřních a vnějších faktorů, které na něj působí, ať už společně, nebo samostatně. Společně utvářejí zdravotní stav, pocit pohody a spokojenosti každého jednotlivce a určují délku a kvalitu jeho života. Pohlaví, věk a vrozené předpoklady jsou faktory, které nelze ovlivnit. Je ovšem nutné s nimi počítat a podle nich upravit způsob života, a případně také zdravotní péči. Základní vědeckou disciplínou věnující se studiu zdravotního stavu obyvatelstva je epidemiologie. Epidemiologie studuje rozložení a determinanty stavů a událostí majících vztah ke zdraví v určených populačních skupinách a využívá výsledků tohoto studia ke zvládnutí zdravotních problémů. (Holčík, 2006) Postupně vznikala představa o široké podmíněnosti zdraví, přičemž se ukazovalo, že úloha tradičně pojímaného zdravotnictví je menší, než se původně soudilo (asi 10 %). Řada studií dokázala vlil genetických faktorů na zdraví (20 %), chování lidí a životní způsob (50 %), a konečně význam životního prostředí s jeho přírodními i sociálními faktory (20 %). Tyto čtyři
10
zmíněné determinanty je možné znázornit podle Holčíka (2005) znázornit jednoduchým schématem:
Obrázek č.1: Základní determinanty zdraví a jejich vliv na zdraví v procentech Toto schéma je ovšem velmi zjednodušující, např. v životním způsobu je skryta celá řada dnes významných okolností, např. kouření, stres, výživa, alkohol nebo drogy. Bylo by nesprávné si myslet, že navzdory poměrně malému vlivu kvality zdravotnických služeb na zdraví jedince nemá vliv také politická a ekonomická situace. Ta totiž předznamenává do značné míry možnost skutečné volby občanů, např. v otázce pitné vody, výživy, bydlení, vzdělání apod. Bylo by ji tedy možné zařadit do determinanty životního prostředí. Současně je vhodné připomenout, že jednotlivé determinanty zdraví se vyskytují a působí v návaznosti na mnoho dalších podmínek. Řada studií dokládá, že jednou z rozhodujících okolností pro zdravotní stav jedince má jeho sociální pozice a řada sociálních faktorů, které s ní souvisejí. (Holčík, 2006)
3.2.
Zdravotnictví a jeho funkce, témata a specifika
Podle Holčíka (2006) je zdravotnictví „resortní systém obsahující soustavu odborných zařízení, orgánů a institucí, (spolu s lidmi, vybavením, poznatky a metodami), které byly vytvořeny s cílem poznávat a uspokojovat zdravotní potřeby i oprávněné požadavky lidí“. Jeho cílem je přispívat ke zlepšování zdraví lidí a zajistit dobrou funkci systému poskytujícího zdravotnické služby. Již v roce 1920 definoval veřejné zdravotnictví jeden z jeho čelních představitelů jako „umění a vědu o předcházení nemocem, prodlužování života, posilování zdraví a výkonnosti, pomocí
11
organizovaného úsilí komunity, které spočívá v ochraně životního prostředí, kontrole přenosných nemocí, výchově lidí ke zdraví, organizování lékařských a ošetřovatelských služeb, zajištění včasné diagnostiky a preventivní léčby a rozvoji společenských mechanismů, které umožní každému členu komunity dosažení životní úrovně potřebné k udržení zdraví“ (Detels, 2006) Zdravotnictví má dvě základní funkce: a) v širším smyslu: vhodně usměrňovat a koordinovat široce pojatý systém péče o zdraví Spolu se zdravotnictvím se na péči o zdraví podílí spousta dalších resortů a organizačních jednotek. V této souvislosti je zdravotnictví zaměřeno na zdraví lidí, jeho ochranu, posilování a obnovu. Zdravotnictví se v tomto smyslu zajímá o celou zdravotní situaci, její vývoj, determinanty a o možnosti jejího ovlivnění. b) v užším smyslu: řídit (přímo či nepřímo) soustavu zdravotnictví jako souhrn zdravotnických zařízení poskytujících odborné zdravotnické služby Zdravotnictví vychází ze svých zdrojů (pracovníci, zařízení, peníze, poznatky a kvalifikace), soustředí se na činnosti (zdravotnické služby) ve snaze dosáhnout co nejlepších výsledků (nemocnost, úmrtnost, spokojenost pacientů apod.). Zabývá se i možnostmi vhodné regulace a významnými charakteristikami okolí systému zdravotnictví. (Holčík, 2006) I když jsou zmíněné funkce a orientace zdravotnictví poměrně stálé, je jasné, že jejich uplatnění je sociálně, politicky, historicky, kulturně, demograficky i geograficky podmíněno. Otázka, jak dosáhnout plné funkčnosti systému, je vždy kladena znovu v návaznosti na změny politické, ekonomické i organizační. Odpověď na tuto otázku se stává obsahem koncepčních úvah i písemných koncepcí zdravotnictví. Je velice potřebné, aby bylo zdravotnictví provázáno se systémem péče o zdraví a aby v tomto smyslu úzce spolupracovalo s ostatními resorty. (Holčík, 2006). Veřejné zdravotnictví je charakteristické svojí multidisciplinaritou. Jeho základ tvoří řada medicínských a společenskovědních oborů, které přispívají k chápání zdraví jako hodnoty nejen individuální, ale i společenské, jako veřejného statku, který hraje významnou roli v rámci celého socioekonomického systému. (Janečková, 2009)
12
Je to obor, využívající a integrující do sebe poznatky různých vědních disciplín, jako je věda o řízení, ekonomika a financování, právní vědy, filosofie a etika, historie, sociální psychologie a sociologie, demografie, statistika a informatika. Každá z těchto disciplín je zde aplikována pro potřeba zdravotnictví s cílem poznat determinanty zdraví a zlepšit zdravotní stav obyvatelstva. V porovnání s lékařstvím, které se zabývá zdravím jednotlivce, kdy předmětem jeho zájmu je konkrétní lidské tělo a jeho poruchy, řeší veřejné zdravotnictví problémy, které se týkají zdraví celé společnosti, zdraví populačních skupin či zdraví komunit. Jeho poznatková báze obsahuje tyto údaje: •
údaje o zdravotním stavu populace a jeho vývoji (zejména nemocnost a úmrtnost obyvatelstva, střední délka života a její trend, kojenecká úmrtnost, úmrtnost dětí do pěti let a další věkově specifické úmrtnosti apod.)
•
údaje o determinantech zdraví, hodnocení zdravotních rizik (výskyt rizikových prvků v chování lidí, jako je kouření či návykové látky a jejich sociální podmíněnost, fyzická či chemická rizika v životním prostředí, pracovní rizika jako např. riziko úrazu apod.)
•
údaje o poskytování zdravotní péče (síť zdravotnických zařízení a počty zdravotnických pracovníků, výkony zdravotní péče, dostupnost a využití zdravotnické technologie apod.) 1 (Janečková, 2009)
Důležitou roli při definování priorit, obsahového zaměření a ústředních témat veřejného zdravotnictví v Evropě v současné době sehrávají také mezinárodní instituce, především WHO nebo Evropská komise. Holčík (2005) označuje jako velké specifikum zdravotnictví jako oboru fakt, že právo na zdraví je zakotveno již v Listině základních práv a svobod, takže oblast poznávání oboru veřejného zdravotnictví má nejenom vlastní vědecký význam, ale také velký význam společenský. Ve všech vyspělých státech je zdravotní péče důležitou prioritou státní politiky a je věcí veřejnou. Je to společenský úkol pro vedení státu, který by měl být řešen v zájmu občana, v jeho prospěch i prospěch národa jako celku.
1
Více o tématických okruzích zdravotnictví je uvedeno v příloze č. 1.
13
Význam zdraví, úrovně zdravotně sociální péče a zajištění úrovně – standardu této péče je jedním z rozhodujících aspektů životní úrovně a kvality lidského života. Úroveň standardu zdraví v moderních vyspělých státech trvale roste, pochopitelně v návaznosti na ekonomickou úroveň a vlastní sociální úroveň obyvatele, tj. člověka. V budoucnosti se patrně stane prioritou vyspělé společnosti, státu a občanů. Patří také mezi uznávaná přední kritéria mezinárodního porovnávání úrovně a způsobu života. (Holčík, 2005)
3.3.
Zdravotnické systémy: definice, cíle a kritéria
3.3.1. Definice a cíle zdravotnických systémů Podle Gladkije (2003) můžeme zdravotnický systém z hlediska systémového přístupu definovat různým způsobem. V praxi přicházejí v úvahu tato hlediska: 1. Hledisko národohospodářské. Podle tohoto hlediska je zdravotnictví jedním z odvětví národního hospodářství produkující zdravotnické služby a spadající do tzv. terciérní sféry. 2. Z hlediska
organizačně-institucionálního
představuje
zdravotnický
systém
soustavu zdravotnických zařízení a institucí. 3. Z hlediska funkčního je zdravotnický systém subsystémem systému péče o zdraví. Tyto tři hlediska náhledu na zdravotnický systém se navzájem prolínají a hodnocení zdravotnických systémů se vždy týká, ať už přímo, nebo nepřímo, všech těchto hledisek. V předkládané práci však budou zdravotnické systémy zkoumány pomocí výše uvedené metodiky především z hlediska funkčního. Během posledních dvou desetiletí došlo prakticky ve všech zemích k významným reformám zdravotnických systémů. Reformy jsou, jak Gladkij (2003) zaznamenává, převážně zaměřeny k těmto cílům: k zvýšení dostupnosti základní zdravotní péče pro obyvatelstvo (viz. „adekvátní a dostupné zdravotnické služby“ v kapitole „kritéria hodnocení zdravotnických systémů“), ke zvýšení výkonnosti zdravotnického systému (na výkonnost se vztahuje široká škála ukazatelů, výkonnost a efektivita by měly být víceméně celým výstupem snahy o zvyšování úrovně zdravotní péče; celkovou výkonnost bude za pomoci šesti základních kritérií zkoumat ukazatel EuroHealth Consumer Index), k posilování odpovědnosti jednotlivých občanů za vlastní zdraví (např.
14
prostřednictvím programů prevence a zvyšováním vzdělanosti; předkládaná práce není na tyto ukazatele primárně zaměřena), k zadržování tempa růstu výdajů na zdravotní péči (viz. „snižování nákladů“ v kapitole „kritéria hodnocení zdravotnických systémů) a konečně k zvyšování kvality zdravotní péče (která závisí na ekonomické situaci země, na podmínkách trhu, technické a materiální vybavenosti zdravotnických zařízení a úrovni medicínského vzdělání; v předkládané práci nebudou předloženy přímo ukazatele související s technickou vybaveností zdravotnických zařízení; budou spíše zkoumány dílčí výsledky zvyšování kvality zdravotní péče, jako je zvyšování střední délky života, či postupné snižování kojenecké úmrtnosti). Prymula (1999) pak vidí jako hlavní cíl zdravotnických systémů dosažení, uchování a podporu zdraví a prodloužení délky života při zachování dostatečné kvality života poskytováním moderní zdravotní péče. V předkládané práci bude analyzována střední délka života; bude tedy možné zkoumat, zda zlepšováním úrovně zdravotní péče skutečně dochází k prodloužení délky života obyvatelstva, tak, jak tento cíl Prymula formuluje.2
3.3.2. Kritéria hodnocení zdravotnických systémů Pokud chceme hodnotit výkonnost zdravotnického systému či alespoň úspěšnost v něm probíhajících reforem, je nezbytné stanovit kritéria, která by umožnila komparaci různých systémů. Prymula (1999) přestavuje kritéria, již dříve formulovaná Hurstem: Adekvátní a dostupné zdravotnické služby (v rámci těchto kritérií bude v práci analyzován podíl populace se zdravotním pojištěním, počet nemocničních lůžek na 1000 obyvatel, počet lékařů na 1000 obyvatel, nebo počet zdravotních sester na 1000 obyvatel), snižování nákladů (analyzovány budou výše celkových, soukromých i veřejných výdajů na zdravotnictví a výše přímých plateb obyvatelstva a soukromého zdravotního pojištění jako podíl z celkových nákladů na zdravotnictví) a efektivita (určitým měřítkem dílčí efektivity zdravotnických systémů, zkoumaným v této práci je střední délka života obyvatelstva, kojenecká úmrtnost na 1000 obyvatel a průměrná doba strávená v nemocnici při akutní péči; souhrnným měřítkem efektivity a celkové úrovně zdravotnického systému pak je ukazatel EuroHealth Consumer Index).3
2 3
Poznámka: Systémový náhled na funkce zdravotnických systémů je uveden v příloze č. 2. Další kritéria hodnocení zdravotnických systémů lze nalézt v příloze č. 3.
15
3.4.
Současné trendy ve vývoji zdravotnických systémů
Podle Gladkije (2003) je základ každého zdravotnického systému tvořen agregáty těchto činitelů: 1. Strategické cíle státu v oblasti ochrany zdraví a rozvíjení zdraví (zdravotní politika státu). 2. Způsob zajištění dostupnosti základní zdravotnické péče pro občany. 3. Způsob financování zdravotní péče. 4. Řešení vztahů mezi různými účastníky procesu poskytování zdravotní péče (občany, poskytovateli péče, správními a samosprávnými institucemi, plátci). 5. Podíl účasti státu a jeho orgánů na vlastnictví a řízení zdravotnických organizací. Jak Gladkij (2003) uvádí, toto jsou hlavní kritéria, která mohou sloužit jako metodický základ typologie zdravotnických systémů. Různí odborníci se shodují více méně v tom, že zatím neexistuje ideální zdravotnický systém, který by vyhovoval všem kritériím optimálnosti. Ve vzájemném působení mnoha činitelů vznikly v poválečném období v ekonomicky vyspělých zemích 3 základní typy (institucionální modely) zdravotnických systémů, které existují dodnes. Do roku 1990 existoval ve státech tzv. socialistické soustavy také tzv. socialistický (totalitární) model zdravotní péče, který dnes v některé ze svých forem přetrvává ve státech s výjimečnou ekonomickou situací (Brunej, Kuvajt), nebo také na Kubě. V této práci ovšem do komparace zahrnut nebude. Jsou to: •
Systém národního zdravotního pojištění – tzv. Bismarckovský model
•
Systém státního zdravotnictví (Národní zdravotní služby) – Beveridgův model
•
Liberální, tržně orientovaný model
Základním kritériem pro typologii současných zdravotnických systémů je podle Janečkové (2009) převažující způsob jejich financování. Východiskem jsou tři historicky vzniklé modely financování, které se odlišují způsobem, jakým občané přispívají na zdravotní péči. Způsob financování zdravotní péče podstatně ovlivňuje vztahy mezi hlavními aktéry, tj. pacienty, poskytovateli péče (tj. lékaři a zdravotnickými zařízeními) a plátci péče, kterými mohou být různé
16
subjekty – od veřejných zdravotních pojišťoven a státních orgánů až po soukromé pojišťovny či jednotlivce, kteří platí za péči ze svých osobních zdrojů. Tři modely zajišťování péče o zdraví, které se rozvinuly v průběhu 20. století, představují určité rámce, do kterých lze zařadit většinu zdravotnických systémů ve vyspělých zemích. Přiřazení konkrétního zdravotnického systému v určité zemi neznamená, že je s ním zcela totožný. Naopak zdravotnické systémy v jednotlivých zemích, byť nesou znaky jednoho z modelů, se v mnoha ohledech liší, protože nesou stopy svého jedinečného historického vývoje a kultury a jejich konkrétní podoba je vždy svým způsobem unikátní. (Janečková, 2009) Finanční toky ve zdravotnictví významně ovlivňují míru centralizace nebo decentralizace celého systému promítají se do organizační struktury a řízení zdravotnictví jako celku. Jak uvádí Holčík (2005), poslední doporuční z Evropské ministerské konference WHO, která se konala v roce 2008 v Tallinu pod názvem „Zdravotnické systémy, zdraví a blahobyt“, zahrnují jak decentralizaci, tak současně i novou centralizaci, která posílí odpovědnost centrálních orgánů států za naplňování hodnot spravedlnosti a solidarity a za kvalitu péče o zdraví. Takové směřování je smyslem veškerých změn zdravotnických systémů.4
3.4.1. Systém národního zdravotního pojištění v Německu – Bismarckovský model Základní kritéria a specifika Jak zmiňuje Janečková (2009), celonárodní systém sociálního zabezpečení byl v Německu zaveden kolem 19. století z iniciativy kancléře Otto von Bismarcka. První sociální zákony byly přijaty tehdejším německým parlamentem v roce 1881 a celý systém sociálního pojištění byl dokončen v roce 1889. Až o více než 100 let později, v roce 1994, bylo do něho zahrnuto pojištění dlouhodobé ošetřovatelské péče. Součástí systému se postupně stalo také pojištění pracovním úrazů a invalidity, důchodové pojištění a pojištění v nezaměstnanosti. Německo bylo vůbec prvním státem, který zavedl národní zdravotní program. Ten se postupně rozšířil i do dalších zemí a stal se tak ve světě nejrozšířenějším systémem zdravotnictví.
4
Teoretické srovnání těchto tří modelů zdravotní péče lze nalézt v příloze č. 4.
17
Podstatou Bismarckovského modelu jsou finanční příspěvky, které každý občan hradí do fondu zdravotních pojišťoven – veřejnoprávních subjektů neziskového charakteru – bez ohledu na rozsah své budoucí spotřeby zdravotní péče (tento způsob se nazývá princip sociální solidarity). Pojišťovny pak z takto vytvořeného fondu proplácejí lékařům a nemocnicím, se kterými mají uzavřené smlouvy, poskytnutou péči. (Janečková, 2009) Přístup ke zdravotní péči je zajištěn pro celou populaci ze zákona; jde o veřejné, zákonné, povinné pojištění. Stát je zde garantem zdravotní péče a je odpovědný za zajišťování efektivního vynakládání zdrojů. Systém je solidární, každý platí pojistné v závislosti na svém příjmu, ale dostává zdravotní péči podle své potřeby. Stát se podílí na financování ve formě příspěvků do fondu zdravotního pojištění za některé skupiny obyvatelstva (např. za děti, studenty, staré lidi a nezaměstnané), kontrolní funkce jsou však delegovány na subjekty stojící mimo státní správu – na veřejnoprávní pojišťovny. Stát naopak hradí významnou část investic v oblasti nemocniční péče. (Janečková, 2009) Systém pojištění Zákonné pojistné je určeno jako určité procento z příjmu, její míra se pohybuje okolo 13 % hrubého příjmu. (Fried, Gayos, 2002) Jak uvádí Janečková (2009), také platí, že o zdravotní pojištění se dělí v určitém poměru zaměstnavatelé a zaměstnanci, a to více méně stejným dílem. Od této platby jsou osvobozeni buďto částečně, nebo úplně důchodci, děti a další znevýhodněné skupiny občanů; za tyto přispívá do fondu pojištění stát. Sazba pojistného se liší mezi jednotlivými pojišťovnami. Specifickým prvkem německého systému byla až do roku 2009 skutečnost, že veřejné zdravotní pojištění nebylo povinné pro všechny občany. Byla stanovena hranice příjmů, nad kterou ho již daná osoba nemusela platit; to se týkalo zhruba čtvrtiny populace. Nebylo pak povinné ani pro podnikatele a živnostníky, protože se předpokládalo, že tito lidé mají dostatečný příjem, který jim umožní pokrýt si náklady na zdravotní péči v době nemoci. Pokud se lidé s vysokými příjmy chtěli pojistit, měli možnost volby. Ovšem z důvodu toho, že v Německu přibývalo lidí, kteří nebyli pojištěni, bylo v rámci zdravotnické reformy s platností od roku 2009 přijato rozhodnutí o nezbytnosti zdravotního pojištění pro všechny občany. Možnost výběru mezi soukromým a veřejným zdravotním pojištěním pro občany s vysokým příjmem zůstala zachována, ovšem možnost zůstat nepojištěn již v Německu neexistuje. (Janečková, 2009)
18
Široký rozsah garantované péče pak dává prostor pro finanční spoluúčast pacientů. Již dlouhou dobu jsou zavedeny doplatky na léky a poplatky za návštěvu u ambulantního lékaře, za pobyt v nemocnici i za dopravu pacientů. Od všech forem spoluúčasti jsou však osvobozeni chudí lidé s příjmem pod stanovenou hranicí a děti i mladiství do 18 let. Maximální výše spoluúčasti je stanovena u důchodců na 1 % ročního příjmu a u ekonomicky aktivních obyvatel tvoří 2 %. (Busse, Riesberg, 2004) Nemocnice a zdravotní pojišťovny Janečková (2009) dále zmiňuje, že co se týče nemocnic, mají v Německu různé zřizovatele, a různé vlastnické formy. Stát vlastní jen několik málo nemocnic. Většina z nich je zřizována velkými nestátními neziskovými organizacemi, kterých je v Německu několik. Nejdůležitějšími z nich jsou Diakonie, Charita a Německý červený kříž. Poskytují nejen zdravotnické, ale ve velké míře také sociální služby. Také můžeme v Německu najít nemocnice zcela soukromé. Právní forma nemocnic je podle Janečkové (2009), různá, a to i v neziskovém sektoru. Mohou to být společnosti s ručeným omezeným, nadace nebo akciové společnosti. Soukromou lůžkovou péči pak nabízejí spíše malá zařízení. Soukromých nemocnic mírně přibývá, zatímco celkový počet nemocnic od roku 1960 neustále klesá. Také vzrostl počet nemocnic, které poskytují dlouhodobou péči – mezi zařízeními ústavní péče tvoří více než 40 %. Došlo k mírnému poklesu nemocničního lůžkového fondu a mění se jeho struktura. V roce 2005 bylo v Německu k dispozici 6,4 akutního lůžka na 1000 obyvatel, což je nejvíce ze všech členských zemí OECD. Podle některých odhadů je až 20 % lůžek nadbytečných a v nejbližších letec lze očekávat pokles počtu nemocnic. (Rembs, 2008) Zdravotní pojišťovny jsou v Německu veřejnoprávními subjekty, které spravují veřejné prostředky účelově vázané na financování zdravotní péče. V rámci veřejného zdravotního pojištění mají neziskový charakter, ovšem za své ekonomické výsledky nesou odpovědnost a podléhají veřejnému dozoru. V roce 1996 byla zavedena možnost svobodné volby zdravotní pojišťovny. Tento akt přinesl velké změny ve struktuře a počtu zdravotních pojišťoven, který se změnil díky pohybu pojištěnců v průběhu let z 1200 zhruba na 300, a to hlavně díky slučování menších pojišťoven, které přestaly být konkurenceschopné. Zdravotní pojišťovny kumulují celkový objem svých financí z více zdrojů, jako jsou příspěvky od ekonomicky aktivních občanů, od zaměstnavatelů a penzijních fondů, příspěvky z veřejných (tj. obecních, zemských či spolkových) rozpočtů, vlastní ekonomická činnost (např. pronájem majetku), příspěvky
19
sponzorů a nadací, a konečně i finanční spoluúčast pacientů v ambulancích lékařů a v nemocnicích. Ze zhruba 300 zdravotních pojišťoven jich je jen asi 50 čistě soukromých. (Janečková, 2009) Přednosti a slabiny systému K největším přednostem německého zdravotnictví patří nesporně zajištění velmi dobré všeobecně dostupné zdravotní péče, a to pro všechny obyvatele, včetně rizikových sociálních skupin, jako jsou migranti, nezaměstnaní a podobně. Široká možnost svobodného výběru mezi mnoha poskytovateli pak tuto výhodu z pohledu pacientů ještě umocňuje. S uvedenými přednostmi ovšem souvisí také vysoká cena, kterou za zdravotní péči občané Německa platí. Celkové náklady na zdravotní péči se dlouhodobě pohybují okolo 11 % HDP a tím patří v Evropě k nejvyšším. (Health at a glance, 2007) Nákladovost a vysoká cena péče pak způsobují vzrůstající nerovnováhu mezi příjmy z vybraného pojistného a výdaji na péči. K vysokým nákladům také přispívá náročná a rovněž nákladná administrativa, kterou tento složitý systém bezesporu vyžaduje. Celkový výsledek však je bezesporu pozitivní a německé zdravotnictví je opakovaně hodnoceno jako jedno z nejlepších v Evropě i na světě.5 (Janečková, 2009)
3.4.2. Systém státního zdravotnictví ve Velké Británii – Beveridgův model Základní kritéria a specifika Podle Janečkové (2009) státní zdravotnictví historicky existovalo a existuje ve dvou různých podobách, které se v mnoha ohledech liší. Odlišnosti pak souvisí se širšími politickými a ekonomickými podmínkami země, ve které fungují, a významně určují vztahy mezi poskytovateli zdravotní péče a jejími příjemci. Obě dvě formy státního zdravotnictví bývají označovány podle jmen svých tvůrců, kteří také přispěli k jejich zavedení do praxe. Jedná se o model Beveridgův (v této práci popisován) a model Semaškův (dnes v čisté podobě např. na Kubě).
5
Rozšiřující a doplňující texty o německém zdravotnictví jsou uvedeny v příloze č. 5.
20
Právě William Beveridge byl ideovým autorem systému sociálního zabezpečení a zdravotní péče ve Velké Británii. Jeho myšlenky pak byly využity ve zřejmě nejdůležitějším poválečném zdravotním dokumentu, tzv. zákoně o Národní zdravotní službě, který byl přijat roku 1948. Národní zdravotní služba (National Health Service, NHS) ve Velké Británii je integrovaný model státního zdravotnictví, které je financováno z daní obyvatelstva. Jde o vysoce solidární model státem garantované zdravotní péče pro veškeré obyvatelstvo. Jeho varianty najdeme v řadě dalších evropských zemí – V Itálii, Portugasku, Španělsku, Irsku, atp., ale i v řadě vyspělých mimoevropských zemí (Kanada, Austrálie, Nový Zéland, Mexiko). (Fried, Gayos, 2002) Rovný a v zásadě bezplatný přístup veškerého obyvatelstva ke zdravotnickým službám a důraz na odstraňování nerovností zůstává důležitým strategickým principem, o který se NHS opírá. NHS je nejenom plátcem zdravotní péče, ale je zároveň i zaměstnavatelem těch, kteří péči poskytují. Téměř všichni nemocniční lékaři a sestry ve Velké Británii jsou zaměstnanci NHS. (Robinson, Dixon, 2004) Soukromé zdravotnické služby ve Velké Británii také působí, i když mají pouze doplňkový charakter a fungují jako alternativa pouze tam, kde státní zdravotnictví není dostatečně flexibilní, například v případě dlouhých čekacích dob v rámci určitých výkonů, eventuálně jak možnost většího komfortu pro bohatší pacienty. Soukromý sektor tvoří asi jen 15-18 %. Jejich zdrojem je z velké části soukromé zdravotní pojištění, které se týká výhradně vyšších socioekonomických vrstev obyvatelstva. I když jsou daně hlavním zdrojem pro pokrytí zdravotnických výdajů, nejsou zdrojem jediným. Další příspěvky jsou získávány ze systému sociálního zabezpečení. Z veřejných rozpočtů se tak hradí celkem asi 83 % nákladů NHS. (Dixon, Mossialos, 2002) Menší část prostředků pochází z přímých plateb a spoluplateb (za léky a zubní péči). Celkové výdaje na zdravotní péči ve Velké Británii jsou dlouhodobě stabilní a ve srovnání s podobně vyspělými zeměmi (Německo nebo Francie) je podíl HDP investovaný do zdravotnictví nižší. V devadesátých letech nepřesahovaly výdaje 7 % HDP. V posledních letech došlo k určitému nárůstu a v roce 2005 dosáhly výdaje 8,3 % HDP. Přesto briská NHS stále patří ke zdravotnickým systémům s relativně nižšími výdaji. (Health at a Glance, 2007) Struktura a řízení systému NHS je ve své podstatě tvořena čtyřmi samostatnými a nezávislými národními službami, které fungují ve Spojeném království: NHS (Anglie), NHS Scotland, NHS Wales a Health and Social Care in Northern Ireland). (National Health Service, 2009)
21
Zásadní dokumenty přijímají všechny čtyři zemské NHS konsensuálně, tj. vzájemnou shodou (např. dokument White Papers for England, Scotland and Wales, zpracované po konzultaci se Severním Irskem, které vedly ke zrušení vnitřního trhu v roce 1999), politicky jsou však za jejich naplňování odpovědné zemské vlády (Hyde, Cooper, 2001) Jak Janečková (2009) uvádí, velké pravomoci jsou přenechávány též místním samosprávám. Všichni občané mají volný přístup ke zdravotní péči kdekoli na území celého království, vzájemné pohledávky si pak vyrovnávají jednotlivé NHS mezi sebou navzájem. Na nejvyšší úrovni NHS je Státní sekretář pro zdraví či zdravotnictví (Secretary of State for Health). Zodpovídá za zdravotnické i sociální služby a vede Department of Health, který je součástí britské vlády (podobně jako MZ ČR). Na krajské a okresní úrovni pak vykonávají exekutivní činnost zdravotní úřady (Health Authorities), jejichž činnost je primárně zaměřena na strategický rozvoj NHS v oblasti jejich regionální působnosti. V NHS pak dochází k rostoucí integraci a provázanosti jednotlivých typů péče, a to zejména posílením a rozvinutím funkce tzv. NHS trustů, do kterých jsou sdružováni poskytovatelé primární i sekundární zdravotní péče v Anglii. Cílem je též přenesení rozhodovacích pravomocí z centra NHS na správní rady trustů, případně i na místní samosprávu, a na přiblížení služeb potřebám veřejnosti. (Hyde, Cooper, 2001) Jak dále Janečková (2009) uvádí, nemocnice jsou převážně veřejné, s velkou mírou nezávislosti. Jsou sdruženy do nemocničních trustů, v jejichž rámci mohou být efektivně zajišťovány komplexní služby, ambulantní i lůžková péče. Poskytují sekundární i vysoce specializovanou péči. kterou s nimi dojednávají PCT, jež jsou zodpovědné za zajištění všech služeb a jejich provázanost. Smlouvy se týkají objemu péče i výše úhrady. V Anglii je v trustech sdruženo okolo 1 600 nemocnic, které patří NHS. Jednotlivé trusty pak provozují 2-8 různých nemocnic. Existuje několik typů dalších trustů, které se specializují na určité specifické druhy péče, jako jsou akutní trusty (pro akutní a chirurgickou), trusty duševního zdraví (pro péči o duševně nemocné), ambulantní trusty (pro neodkladnou péči, ale i odvoz pacientů do nemocnice), anebo pečovatelské trusty (pro péči o staré lidi, lidi s postižením či duševním onemocněním). (NHS, 2010) Jak dále Janečková (2009) uvádí o odborném řízení systému NHS, důležitou roli hraje již uvedený Department of Health. Dále zde působí tzv. Heads of Professions, tj. vedoucí představitelé jednotlivých profesně definovaných oblastí zdravotní lékařské péče, nelékařské zdravotní péče, zubní péče, farmacie, sociálně-zdravotní péče a vědy a výzkumu. Rada
22
departmentu odpovídá za strategický rozvoj systému zdravotní a sociální péče, za kvalitu formulování jednotlivých politik, za tvorbu standardů kvality zdravotní a sociální péče a za krizové řízení. Zodpovídá též za plánování, rozpočet a zpracování každoroční zprávy. (Department of Health UK, 2009) Míra finanční spoluúčasti pacientů je nízká, tvoří ji poplatky za recepty, účast na platbě za zubní péči ve výši 80 % ceny ošetření a některé další platby. Poplatky nejsou vybírány od dětí, skupin obyvatelstva s nízkým příjmem, těhotných a kojících matek, starých lidí či lidí se specifickými chronickými stavy. Poplatky za recepty nejsou vybírány až od 85 % pacientů. (Dixon, Mossialos, 2002; Robinson, Dixon, 2004) Přednosti a slabiny systému K největším přednostem NHS patří bezesporu všeobecná dostupnost zdravotní péče podle klinické potřeby, nikoli schopnosti člověka platit. Velký důraz je kladen na rovnost a spravedlnost v distribuci zdravotnických služeb. Nízká je i finanční spoluúčast pacientů. Přitom tento systém patří mezi relativně úsporné zdravotnické systémy. Ke slabým stránkám britské NHS patří dlouhé čekací doby na dražší a náročnější procedury, pokud nemají akutní charakter. Pohybují se v rozmezí několika měsíců až dvou let. (Janečková, 2009) Dlouhodobě je problémem například čekací doba na operaci kyčelního kloubu. Čekat se musí také na některé diagnostické výkony (magnetická rezonance, počítačová tomografie, sonografická vyšetření apod.), a to v řádu několika týdnů až měsíců. V posledním desetiletí došlo v Anglii k průlomovému a velmi diskutovanému opatření, podle kterého lze v některých případech zajistit nedostatkové výkony v soukromém sektoru, a to na účet NHS. (Sylvester, 2000; Branwen, 2008)6
3.4.3. Liberální, tržně orientovaný model v USA Základní kritéria a specifika Jak Janečková (2009) uvádí, Spojené státy americké se svým tržně orientovaným systémem byly až donedávna jedinou z rozvinutých zemí, která neměla zavedený zdravotnický systém
6
Rozšiřující a doplňující texty o zdravotnictví Velké Británie jsou uvedeny v příloze č. 6.
23
zajišťující univerzální dostupnost zdravotní péče pro celou populaci. Ústava Spojených států negarantuje všem občanům právo na základní zdravotní péči. Její zajištění tedy bylo vždy chápáno jako věc individuální odpovědnosti každého jednotlivce. Ve Spojených státech proto neexistovala jednotná federální zdravotní politika týkající se bez rozdílu všech amerických občanů nezávisle na jejich věku či ekonomické situaci. Situace se změnila až v roce 2010, kdy americký prezident Barack Obama prosadil reformu zdravotnictví, která má zajistit dostupnost zdravotního pojištění i té části obyvatelstva, která si ho nemohla dovolit. (HealthReform, 2010) Jak dále Janečková (2009) zmiňuje, americké zdravotnictví představuje pluralitní systém, ve kterém se setkáme s řadou paralelně existujících modelů, s převažujícím vlivem soukromého sektoru. Dominantní prostor je ponechán trhu, nabídce a poptávce, a to jak na úrovni poskytování zdravotní péče, tak na úrovni jejího financování. Regulace existuje pouze v rámci politik jednotlivých amerických států a je velmi variabilní. Americké zdravotnictví představuje v oblasti financování směs soukromého zdravotního pojištění na straně jedné a veřejných zdravotních programů na straně druhé. K veřejným programům patří především Medicare, Veteran's Health Administration, financované z federálních daní, a Medicaid, který je navíc spolu financován i z daní jednotlivých států unie. (Janečková, 2009) Systém pojištění Janečková (2009) uvádí, že pro občany je kromě veřejného pojištění k dispozici soukromé zdravotní pojištění, které je dobrovolné a funguje na komerčních principech. Lidé si je sjednávají buď individuálně přímo s vybranou soukromou zdravotní pojišťovnou (v současné době tak činí okolo 5 % obyvatelstva), nebo častěji prostřednictvím svých zaměstnavatelů. Přibližně dvě třetiny ekonomicky aktivních obyvatel USA jsou pojištěny u soukromých zdravotních pojišťoven, z toho většina jako skupina zaměstnanců určitého podniku. Převážná část amerických zaměstnavatelských organizací platí zdravotní pojištění pro své zaměstnance a jejich rodinné příslušníky jako součást svých sociálních programů. Jak uvádí HealthReform (2010), právě Obamova reforma zdravotnictví v roce 2010 obsahuje nařízení, které se týká většiny zaměstnavatelů a ukládá jim povinnost platit zdravotní pojištění pro své zaměstnance.
24
Největším problémem amerického zdravotnictví byl až do reformy zdravotnictví z roku 2010 fakt, že část americké populace zůstávala nepojištěna. Dlouhodobě zůstalo nepojištěno až 17 % obyvatel do 64 let, v některých státech je to dokonce více než 20 % dospělé populace, v Texasu více než čtvrtina. Jejich počet dosahoval v posledních letech až k číslu 47 milionů (ve věku 0-64 let). (Kaiser Daily Health Policy Report, 2007) Nová Obamova reforma zdravotnictví mj. zajišťuje, aby zdravotní pojišťovny již nemohly odepřít zdravotně rizikovým občanům pojištění; pro mladé lidi pak zavádí možnost být zahrnut do pojištění jejich rodičů až do věku 26 let. Pro ty, kteří i tak nebudou mít kvůli nepříznivé finanční situaci přístup k pojištění, reforma nabízí možnost daňového zvýhodnění. V případě nesplnění povinnosti zařídit si zdravotní pojištění reforma zavedla pokuty, které se budou pohybovat kolem 2,5 % hrubého příjmu občana. I tak ale rozpočtový výbor amerického Kongresu odhaduje, že v roce 2020 bude mimo systém pojištění stále asi 6 % Američanů. To ovšem představuje oproti dnešku, kdy je nepojištěných kolem 17 % populace a každý den ze systému vypadávají tisíce lidí, pořád mimořádné zlepšení. (HealthReform, 2010) Přednosti a slabiny systému K přednostem amerického zdravotnictví patří nepochybně vysoká odborná kvalita léčebné péče. Je jí dosahováno kromě jiného prostřednictvím fungujícího systém u akreditací nemocnic, který klade důraz na kvalitu péče a její průběžné zvyšování. K vysoké odborné úrovni americké medicíny přispívá zavedený systém doporučených postupů klinické praxe (clinical practice guidelines), které jsou zpracovány velmi kvalitně. Doporučené postupy jsou založeny na aplikaci nejnovějších výsledků klinických studií do praxe, na tzv. medicíně založené na důkazech (evidence based medicine). S tím úzce souvisí rychlé zavádění nejnovějších technologií léčebných i diagnostických. Lze konstatovat, že v řadě medicínských oblastí, například v kardiologii, hematologii či onkologii, dosahuje americké zdravotnictví špičkové úrovně. (Janečková, 2009) Za nejzávažnější problémy amerického zdravotnictví jsou nepochybně považovány jeho nákladnost a dosud nedostatečná dostupnost. Podíl hrubého domácího produktu investovaný do zdravotnictví se pohybuje dlouhodobě v rozmezí 13-16 %, což je bezkonkurenčně nejvíce na světě. (Health at a Glance, 2007) Distribuce spotřeby zdravotní péče je přitom nerovnoměrná. V roce 2006 spotřebovali nejbohatší Američané (1 % populace) celých 21 % z celkových nákladů. (Kaiser Daily Health Policy Report, 2007)
25
Na vysokých nákladech má velký podíl nadbytečná péče, která je důsledkem výkonového financování. Více výkonů znamená pro lékaře a nemocnice větší zisky, a to bez ohledu na přínos, jaký má léčba pro pacienty. Přes velkou nákladnost nepřináší americké zdravotnictví odpovídající výsledky. Naděje na dožití, která v roce 2008 byla 78 let, je nižší než v ekonomicky srovnatelných zemích. Například ve Velké Británii byla ve stejném roce při podstatě nižších nákladech naděje na dožití 79 let. (2008 World Population Data Sheet, 2008) Charakteristické jsou značné rozdíly ve zdravotním stavu mezi bílou a afroamerickou populací. Podle uvedeného zdroje dat je i kojenecká úmrtnost v mnoha zemích světa nižší než v USA (6,6 v USA oproti 4,9 ve Velké Británii) a dlouhodobě je významně vyšší u dětí černošských matek. (McDorman, Mathews, 2008) Naděje na dožití byla v roce 2005 u černošských mužů o 6 let a u žen o 4 roky nižší v porovnání s celkovou populací. (Janečková, 2009) Jak Janečková (2009) dále vysvětluje, strukturálním problémem amerického zdravotnictví je jeho geografická nevyváženost a dominance specialistů na úkor primární péče. Sekundární péče supluje primární péči, která v mnohých oblastech de facto neexistuje. Nemocnice, zejména oddělení akutní péče (emergency units), jsou nezřídka místem prvního kontaktu. V oblastech, kde je nedostatek soukromých poskytovatelů, zajišťují základní zdravotní péči centra veřejného zdraví (Public Health Centers) zřizovaná obcemi a kraji. V americkém systému, založeném na principu volného trhu, objektivně existují problémy vyplývající z tržního selhání, informační asymetrie a s tím související indukované poptávky. V praxi to znamená, že nabídka vyvolává poptávku, a to často i po službách, které lidé objektivně nepotřebují. (Fried, Gaydos, 2002; Docteur, Suppanz, Woo, 2003; Hnilicová, 2005) Časté soudní spory ohledně správného postupu léčení jsou dalším kritickým problémem amerického zdravotnictví. Odškodné pacientům v případě pochybení je velmi vysoké a toto riziko se promítá do ceny pojištění (tzv. malpractice insurance) lékařů a nemocnic, a dále i do ceny péče. Navíc snaha vyhnout se obvinění z nedostatku péče vede k uplatnění často zbytečných a opakovaných diagnostických výkonů, které mají v první řadě shromáždit dostatek argumentů pro případ soudního sporu. Tato praxe, nazývaná "defenzivní medicína". zvyšuje podíl nadbytečné péče a negativně ovlivňuje náklady. (Studdert et al., 2005) Jak uvídí HealthReform (2010), domácí i zahraniční zdravotničtí experti se shodují v tom, že kvalita péče, kterou čerpají američtí občané jako celek, neodpovídá tomu, kolik za ni platí. I proto přišel americký prezident Barack Obama s reformou zdravotnictví, která po více než 60-ti letech nastavila nová pravidla fungování zdravotnického systému. I přesto se ovšem tato
26
reforma potýká s velkou kritikou a hrozí ji dokonce žaloby od několika států. Také se dostává i pod politický tlak a existuje možnost, že v listopadu 2010 při vítězství republikánů ve volbách by se právě tato strana snažila o zrušení platnosti reformy. I proto je její budoucnost její existence, a případných vlivů na zdravotnictví, nejistá.7
3.4.4. České zdravotnictví – kritéria a trendy Základní kritéria a specifika Jak Janečková (2009) uvádí, současný model zdravotní péče v ČR je model národního zdravotního pojištění, založený na zákonné povinnosti každého občana platit zdravotní pojištění jako definovaný podíl ze svého příjmu. Zákonné zdravotní pojištění je povinné pro všechny občany bez výjimky a má spíše charakter povinné zdravotní daně. Za občany, kteří nejsou ekonomicky aktivní, hradí pojistné podle zákonem stanovených pravidel stát. Téměř všechna zařízení mají uzavřenou smlouvu o poskytování a úhradě zdravotní péče se zdravotními pojišťovnami a poskytují jejich pojištěncům zdravotní péči bez přímé úhrady. Mluvíme pak o veřejném zdravotnictví v tom smyslu, že jde o zdravotnická zařízení, která čerpají prostředky z veřejných zdrojů a poskytují bezplatnou zdravotní péči občanům na základě zákona o zdravotním pojištění. Současně je část zdravotní péče v ČR financována přímo ze státního rozpočtu. Jedná se například o hygienický dozor a ochranu veřejného zdraví, vakcinační programy, některé programy podpory zdraví a podobně. Stát také přispívá platbami pojistného za státní pojištěnce. Součástí systému zdravotní péče v ČR je i zcela soukromý sektor, který poskytuje zdravotní péči nikoli na základě smlouvy se zdravotní pojišťovnou, ale pouze za přímé platby pacientů. Soukromá zdravotnická zařízení, která stojí mimo systém veřejného zdravotního pojištění, jsou alternativou pro nejbohatší vrstvy společnosti a pro některé cizince a nabízejí především estetickou medicínu, laserové oční operace, zubní péči a nadstandardní preventivní programy. Představují však pouze menší část objemu zdravotní péče v ČR. (Janečková, 2009)
7
Rozšiřující a doplňující texty o zdravotnictví USA jsou uvedeny v příloze č. 7.
27
Financování a systém pojištění Podíl přímých plateb občanů jako jednoho ze zdrojů financování zdravotní péče se postupně zvyšuje. Výdaje domácností na zdravotní péči v roce 2007 tvořily 13 % celkového objemu výdajů na zdravotnictví a oproti roku 2006 vzrostly o 24,2 %. (OECD Health Data, 2009) Jak Janečková (2009) dále popisuje, hlavní podíl na tomto procesu má zvyšování spoluúčasti pacientů na platbách za zdravotní péči, tj. doplatků za léky, zdravotnické prostředky, materiály a některé výkony, například v zubní péči či v očním lékařství, platby za antistresové programy a nadstandardní preventivní programy. V roce 2008 došlo k navýšení spoluúčasti prostřednictvím regulačních poplatků. V současném českém zdravotnictví jsou zakomponovány velmi liberální prvky silně decentralizovaného systému, a to při široké garanci dostupnosti zdravotní péče. V závislosti na aktuální politické situaci je patrná snaha buď o ještě větší liberalizaci (v období 2008-2009), nebo naopak o posílení státní regulace (během let 1998-2006). V ČR je převážná část výdajů na zdravotnictví hrazena z veřejného zdravotního pojištění, které krylo v roce 2007 celkem 78,4 % výdajů. (Aktuální informace č. 50, 2008) Na výdajích se podílí též státní a územní rozpočty, z nichž je hrazeno více než 7 % celkových výdajů. Soukromé výdaje tvoří přes 14,2 %. Vzájemný poměr těchto jednotlivých zdrojů financování zůstává v posledních letech stabilní, rychleji oproti ostatním zdrojům roste podíl soukromých výdajů. Celkové výdaje na zdravotnictví dosáhly v roce 2007 celkem 236 miliard Kč, tj. téměř 23 tisíc Kč na jednoho obyvatele ČR za rok. Uvedené celkové výdaje na zdravotnictví představují 6,7 % hrubého domácího produktu (HDP) roku 2007, což nás řadí mezi země s nižšími výdaji na zdravotnictví. Země jako Německo, Francie, Belgie, Řecko, Portugalsko, Rakousko a Švýcarsko vydávají více než 10 % HDP, Spojené státy dokonce 15 % HDP, Velká Británie téměř 8 %. (Health at a Glance, 2007) Přednosti a slabiny systému K silným stránkám českého zdravotnictví patří především všeobecná dostupnost zdravotní péče, a to jak z hlediska finančního, tak i z hlediska zajištění solidní sítě primární i sekundární péče, včetně péče lůžkové. Velmi dobrou kvalitu si zachovává primární péče o děti a dorost, která má dlouhou tradici a důvěru veřejnosti. Ve zprávě ke zveřejnění Evropského spotřebitelského indexu ve zdravotnictví (EHCI) za rok 2008 je ČR hodnocena jako "Solid mid-field performer", tedy jako zdravotnictví dosahující solidních průměrných výsledků s tendencí zlepšovat se. Jako
28
problém je zmíněna nepřiměřená alokace zdrojů, kdy jsou upřednostňovány investice do přístrojů na úkor platů zaměstnanců. (Bjornberg, Uhlir, 2008) Dlouhodobě je velmi dobrá prenatální péče, včetně porodnictví. V ČR je jedna z nejnižších kojeneckých úmrtností na světě. Její hodnota 3,3 v roce 2006 nás řadí na páté místo v Evropě. (Zdravotnická ročenka 2007,2008) Jak dále Janečková (2009) uvádí, ve srovnání s některými zdravotnickými systémy ve vyspělých zemích neexistují v ČR významnější čekací doby na diagnostické procedury typu CT vyšetření, mamografie a sonografie. Klesající úmrtnost na kardiovaskulární nemoci ukazuje na rozvinutou a dostupnou kardiologii a kardiochirurgii. Standardní ortopedické operace jsou dostupné bez větších čekacích dob. To vše je důkazem technologické vyspělosti českého zdravotnictví a tradičně vysoké odborné úrovně a profesionality českých zdravotníků. Z makroekonomického hlediska patří k přednostem českého zdravotnictví nesporně nízké celkové náklady, které se dlouhodobě pohybují pod průměrem EU (kolem 7 % z HDP). Slabou stránkou českého zdravotnictví je podcenění následné a dlouhodobé péče o chronicky nemocné seniory a lidi s postižením, která je u nás stále poddimenzovaná. Dlouhodobá péče trpí nedostatkem koncepčnosti a systematičnosti. Zatímco ČR dosahuje velmi dobrých výsledků v péči o děti, v péči o seniory zaostává (střední délka života pro jedince v 65 letech je o 4 roky nižší než ve Francii či ve Finsku a patří vedle Slovenska a Maďarska k nejkratším v Evropě). (Health at a Glance, 2007) Dále Janečková (2009) podotýká, že dlouhodobým problémem je obecně neuspokojivá kvalita komunikace ve zdravotnictví projevující se nízkou empatií a nedostatečnou vstřícností zdravotníků k pacientům. Ačkoli řada pacientů má velmi dobré zkušenosti z kontaktů s lékaři i sestrami, převládá spíše "kultura nadřazenosti" a neosobního přístupu. Mimo jiné nejsou respektovány zvýšené potřeby „vulnerabilních“, chronicky nemocných pacientů, kteří jsou tak znevýhodněni. Příčiny těchto negativních aspektů českého zdravotnictví lze spatřovat v dlouhodobé nestabilitě celého systému, pro který jsou charakteristické příliš časté změny pravidel i vlastnických vztahů a nedostatek vnitřního řádu. To vyžaduje od personálu nutnost příliš často improvizovat. Důsledkem je nadměrný stres a práce pod tlakem a celková nepřívětivost zdravotnictví. (Jarošová, 2009) To pak může způsobit riziko jejich odchodu do ciziny či do jiného sektoru. Nedostatek zdravotních sester totiž v současné době již ohrožuje fungování některých oddělení nemocnic.
29
Po stránce odborné kvality diagnostických a léčebných postupů dosahuje české zdravotnictví velmi dobrých výsledků. Velké slabiny jsou však v oblasti prevence a behaviorálních rizik týkajících se kouření, pohybové aktivity, obezity a konzumace alkoholu. Česká populace má prozatím nedostatečný přístup k relevantním informacím, které by usnadnily rozhodování pacientů a jejich přístup ke zdravotnickým službám. Velkým problémem českého zdravotnictví je také neschopnost hlavních politických sil najít shodu o základních principech vývoje našeho zdravotnictví.8 (Janečková, 2009)
8
Rozšiřující a doplňující texty o českém zdravotnictví jsou uvedeny v příloze č. 8.
30
4. VLASTNÍ PRÁCE Pro kvalitní komparaci zdravotnických systémů bude třeba srovnat několik základních charakteristik. Zkoumány budou dle výše uvedené metodiky faktory demografické, ekonomické i sociální, a nakonec i souhrnný hodnotící ukazatel EHCI pro rok 2009. Pomocí vybraných faktorů budou zkoumány jak jejich výkonnost, dostupnost a ekonomičnost, tak i jejich udržitelnost směrem do budoucna a pomocí základních ukazatelů poté bude vyvozeno doporučení pro český zdravotnický systém.
4.1.
Ekonomické faktory
V rámci těchto faktorů budou zkoumány celkové výdaje na zdravotnictví v poměru k HDP, celkové výdaje na zdravotnictví per capita, podíl veřejných výdajů na zdravotnictví ve vztahu k celkovým výdajům a podíl přímých plateb obyvatelstva a soukromého zdravotního pojištění jako podíl na celkových výdajích na zdravotnictví.
4.1.1. Celkové výdaje na zdravotnictví jako podíl z HDP Celkové výdaje na zdravotnictví (THE) vyjadřují peněžní prostředky nashromážděné systémem. Je to součet veřejných a soukromých výdajů na zdravotnictví. (Indicator compendium, 2009) Tento ukazatel je zde vyjádřen jako podíl z hrubého domácího produktu (HDP). 9
9
Absolutní hodnoty tohoto ukazatele v peněžních jednotkách nejsou uvedeny, jelikož nejsou využitelné
z hlediska porovnatelnosti; taktéž pak nejsou uvedeny u ukazatele podílu veřejných výdajů.
31
Tabulka č. 1: Celkové výdaje na zdravotnictví v letech 1998 - 2007 (v % z HDP) roky USA Velká Británie Německo ČR
1998 13,4 6,7 10,2 6,6
1999 2000 13,5 13,6 6,9 7 10,3 10,3 6,6 6,5
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 14,3 15,1 15,6 15,6 15,7 15,8 16 7,3 7,6 7,8 8,1 8,2 8,5 8,4 10,4 10,6 10,8 10,6 10,7 10,5 10,4 6,7 7,1 7,4 7,2 7,1 6,9 6,8
Zdroj: Vlastní práce na základě OECD Health Data 2009
Tento nejzákladnější ukazatel popisuje, kolik procent svého celkového kapitálu je ten který stát ochoten investovat celkově do zdravotnictví. Vidíme v tabulce, že jednoznačně nejvíce zatížený je rozpočet USA, kde dosahují výdaje na zdravotnictví v roce 2007 až k 16 procentům. Oproti tomu nejméně z těchto čtyř států uvolňuje na zdravotnictví ČR, kde se daný ukazatel pohybuje kolem 7 procentních bodů. Jen o málo více (asi kolem 8 procent) dosáhlo zdravotnictví Velké Británie, Německo se pak pohybuje v témže roce kolem 10,5 procentního bodu. Zdravotnictví USA spotřebuje ze státního rozpočtu jednoznačně nejvíc na světě; zdravotní péče je zde extrémně nákladná. Jako problém lze pak spatřovat fakt, že více prostředků vydaných na zdravotní péči neznamená stejnou míru její efektivity. Na druhou stranu, současný trend ve vývoji zdravotnických systémů tlačí na zvyšování její kvality, která se neobejde bez zvýšení finančních prostředků uvolněných ze státního rozpočtu.
20,0 y = 0,3297x - 645,36
18,0
USA
R2 = 0,9036
Velká Británie
% z HDP
16,0
Německo
14,0 R2 = 0,3247
10,0
predikce (USA)
y = 0,2127x - 418,34 R2 = 0,976 y = 0,0527x - 98,696
8,0 6,0 4,0 1997
ČR
y = 0,0364x - 62,338
12,0
2
R = 0,2835
2001
2005
2009
2013
Graf. č. 1: Celkové výdaje na zdravotnictví v letech 1998 – 2007 (v % z HDP) Zdroj: Vlastní práce na základě OECD Health Data 2009
32
predikce (VB) predikce (Německo) predikce (ČR)
Jak je zobrazeno ve výše uvedeném grafu, u ekonomik USA a Velké Británie lze očekávat podle predikce postupné zvyšování podílu prostředků na zdravotní péči, u Německa a České republiky je extrapolační přímka téměř konstantní. Situace v USA je ovšem nyní podmíněna novou zdravotnickou reformou; bude důležité sledovat, jak úspěšné budou snahy o efektivnější alokaci vloženého kapitálu do zdravotnictví, stejně jako plánovaná úsporná opatření (v plánu je např. zavést progresivnější zdanění u větších firem). Tyto snahy jsou jasně viditelné, pokud ovšem nebudou úspěšné, dá se očekávat, že celkový podíl výdajů na zdravotnictví bude v USA dále narůstat (podle predikce v roce 2012 až k hodnotě 18 %). Znepokojující je fakt, že se v posledních několika letech výdaje na zdravotnictví nezvyšují v ČR; extrapolační přímka dosahuje v roce 2012 stále „pouze“ k hodnotě 7 %. Vzorem by nám v této oblasti mohla být politika Velká Británie, kde lze spatřit naopak trend vzrůstající. Ačkoli například v roce 1998 dosahoval tento stát stejné hodnoty celkových výdajů jako ČR (kolem 6,5 %), v dalších letech se britská zdravotní politika vydala cestou postupného pomalého zvyšování výdajů (podle predikce dosáhne v roce 2012 tato hodnota kolem 10%, což už je srovnatelné např. s Německem). Německo je však přesto v podobné situaci jako ČR, pouze s rozdílem asi o 3,5 % vyššího podílu výdajů. Trend zvyšování podílu výdajů na zdravotní politiku ovšem musí také být spojen s efektivní alokací daného kapitálu. Potvrzením, že vzrůstající trend u tohoto ukazatele je pozitivním a potřebným jevem, dokumentuje i fakt, že podle statistik rostou výdaje na zdravotní péči asi o 2 % rychleji, než HDP i inflace (v USA jsou to dokonce 2,5 %), jak dokládá i Curristine (2007).
4.1.2. Celkové výdaje na zdravotnictví na obyvatele Celkové výdaje na zdravotnictví per capita vyjadřují množství peněžních prostředků vynaložených na zdravotní péči na jednoho obyvatele. Je tedy v tomto ohledu průhlednější než celkový podíl výdajů na zdravotnictví jako podíl z HDP, protože udává namísto procentuálního vyjádření faktickou peněžní hodnotu. Zajímavé je, že vysoká míra celkových výdajů na zdravotnictví může znamenat relativně nízkou míru výdajů na obyvatele. V uvedené tabulce jsou hodnoty výdajů na zdravotnictví na obyvatele uvedeny v jednotkách amerického dolaru v paritě kupní síly, což umožní přesnější ekonomické srovnání systémů jednotlivých zemí.
33
Tabulka č. 2: Celkové výdaje na zdravotnictví per capita v letech 1998 – 2007 (US dolary (PPP)) roky USA Velká Británie Německo ČR
1998 1999 2000 2001 2002 4236 4450 4704 5053 5453 1558 1678 1833 2003 2190 2483 2592 2671 2808 2937 926 938 980 1082 1195
2003 5851 2324 3088 1339
2004 6194 2557 3160 1422
2005 6558 2693 3348 1477
2006 6933 2885 3464 1535
2007 7290 2992 3588 1626
Zdroj: Vlastní práce na základě OECD Health Data 2009
Jak lze vypozorovat z tabulky, na jednoho obyvatele USA připadá více než dvakrát tak více výdajů, než na jednoho obyvatele Německa. Opět je to dáno americkou zdravotní politikou, která prosazuje spíše dražší a nákladnější zdravotní péči s perspektivou větší kvality. Tento ukazatel přímo souvisí se stavem ekonomiky daného státu, což dokazují i hodnoty ČR; jak Německo, tak Velká Británie mají téměř dvojnásobně větší hodnotu tohoto ukazatele, než má právě ČR. Zajímavý je údaj u Velké Británie, kde došlo za posledních deset let k obrovskému nárůstu veřejných výdajů na zdravotní péči; téměř dvojnásobně. Růst pak byl víceméně konstantní. Graf č. 2 uvádí, jak by tento trend mohl pokračovat v budoucnu:
10000 USA
US dolary
9000 8000
y = 351,26x - 697727
7000
R2 = 0,9959
Velká Británie Německo
6000 y = 125,1x - 247493
5000
ČR
R2 = 0,9959
4000
y = 166,37x - 330884
3000
R = 0,9973
predikce (ČR)
2000
y = 85,624x - 170211
1000
R2 = 0,9786
predikce (Německo)
0 1997
predikce (USA)
2
2001
2005
2009
2013
Graf č. 2: Celkové výdaje na zdravotnictví per capita v letech 1998 - 2007 Zdroj: Vlastní práce na základě OECD Health Data 2009
34
predikce (VB)
Jak lze z grafu zjistit, výdaje na zdravotní péči na obyvatele mají ve všech čtyřech modelových státech vzestupnou tendenci; extrapolační přímka ovšem nabírá nejstrmějšího vzrůstu opět u ekonomiky USA. Podle predikce by v roce 2012 mohla hodnota výdajů na zdravotní péči na obyvatele v USA vyšplhat až na hranici 9000 dolarů za rok, což více než čtyřikrát převyšuje hodnotu předpovídanou pro ČR (kolem $ 2000). Právě pro ČR je charakteristický velmi pozvolný růst tohoto ukazatele, opět velice podobný jako u Německa, což ukazuje na pozvolnější transformaci našeho systému. Tempo růstu tohoto ukazatele je tedy u těchto dvou zemí srovnatelné, výše výdajů na obyvatele je však téměř dvojnásobně větší u Německa. Celkový růstový trend tohoto ukazatele u všech čtyř zemí je pro kvalitu budoucí zdravotní péče nezávisle na ekonomické situaci rozhodně přínosem; záleží ovšem právě na tom, nakolik uvolněné prostředky ze státních rozpočtů zatíží jednotlivé státní pokladny.
4.1.3. Veřejné výdaje na zdravotnictví Podle dokumentu Indicator compendium (2009) jsou veřejné výdaje na zdravotnictví „součtem výdajů na udržení, obnovení, či zlepšení zdraví, uhrazené buď v hotovosti, či vládními subjekty, jako je ministerstvo zdravotnictví, jiná ministerstva, polovládními organizacemi, nebo agenturami sociálního zabezpečení“. Obsahuje transferové platby domácnostem na kompenzaci nákladů na lékařskou péči a mimorozpočtové prostředky na financování zdravotnických služeb a zboží. Základ příjmové základny těchto subjektů může zahrnovat více zdrojů, včetně externích finančních prostředků. Tabulka č. 3: Veřejné výdaje na zdravotnictví jako procentuální podíl z celkových výdajů v letech 1998 - 2007 roky USA Velká Británie Německo ČR
1998 43,5 80,4 80,1 90,4
1999 2000 43,1 43,2 80,6 79,3 79,8 79,7 90,5 90,3
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 44,2 44,1 43,9 44,3 44,4 45,2 45,4 80 79,9 80,1 81,6 81,9 82 81,7 79,3 79,2 78,7 77 77 76,8 76,9 89,8 90,5 89,8 88,2 87,3 86,7 85,2
Zdroj: Vlastní práce na základě OECD Health Data 2009
Jak z tabulky vyplývá, nejnižší hodnotu tento ukazatel nabývá u tržního modelu USA (v roce 2007 hodnota 45,4 %); je to pochopitelné, neboť v USA je prioritou typické tržní prostředí
35
s důrazem na volnou konkurenci v odvětví. V USA nepředstavovaly veřejné výdaje na zdravotní péči v posledních deseti letech ani polovinu z celkových výdajů; na světě je v tomto trendu jasně na prvním místě. Je ovšem pravděpodobné, že se zavedením veřejného zdravotního pojištění v rámci nové zdravotnické reformy v USA vzroste podíl veřejných výdajů. Na pomyslném žebříčku stojí naopak Česká republika na zcela opačném konci; již dlouhodobě patří ke státům s nejvyšším podílem veřejných výdajů na celkových výdajích na zdravotní péči na světě. I Velká Británie se svým státním modelem vykazuje menší procento veřejných výdajů (v roce 2007 kolem 80 %). Německo se pak již několik let pohybuje daleko pod hranicí 80 % z celkových výdajů a trend tohoto ukazatele v této zemi nadále klesá. Stejná situace je pak i u ČR, kde zdravotní politika směřuje k zvyšování podílu soukromých výdajů, především skrze přímé platby domácností. Jelikož soukromé výdaje na zdravotnictví vyjadřují ve své podstatě rozdíl mezi celkovými výdaji a veřejnými výdaji, lze zjistit, že v USA soukromé výdaje představují více než polovinu celkových výdajů, ve Velké Británii asi pětinu, v Německu hodnota osciluje kolem 20 % a v ČR se hodnota pohybuje jednoznačně v nejnižších hodnotách (v průběhu let 1998 – 2007 se tato hodnota pohybovala mezi 10 – 15 %). Soukromý sektor ve zdravotnictví je v ČR velice zanedbán, naopak u srovnatelného systému v Německu dosahuje více než o polovinu vyšších hodnot, a navíc se každým rokem zvyšuje.
100,0 USA y = -0,5691x + 1228,5
90,0
Velká Británie
2
% z celkových výdajů
R = 0,8216 y = 0,2394x - 398,64
80,0
2
R = 0,5585 y = -0,4285x + 936,49
70,0
Německo ČR
2
R = 0,9024
predikce (USA)
60,0
predikce (VB) y = 0,2297x - 415,84
50,0
predikce (Německo) predikce (ČR)
2
R = 0,8305
40,0 1997
2001
2005
2009
2013
Graf č. 3: Veřejné výdaje na zdravotnictví jako podíl z celkových výdajů v letech 1998 - 2007 Zdroj: Vlastní práce na základě OECD Health Data 2009
36
Jak lze vyčíst z grafu, míra veřejných výdajů na zdravotní péči se v USA pozvolna zvětšuje. Stát tak může mít větší kontrolu nad zdravotnictvím jako nad celkem a zajistit větší standardizaci služeb. U systému Velké Británie vidíme podobný trend jako u USA, který pokračuje tím směrem, kterým se ubírá také ideologický základ státního zdravotnictví; aby stát měl plnou kontrolu nad poskytováním zdravotní péče. U Německa a České republiky naopak vidíme postupný pokles míry veřejných výdajů. Je jasné, že obě země se v rámci úsporných opatření budou muset ubírat do budoucna touto cestou.
4.1.4. Přímé platby domácností jako podíl z celkových výdajů na zdravotnictví Přímé platby domácností vyjadřují výdaje na zdravotní péči placené přímo, podle vlastního uvážení. (Indicator compendium, 2009) Může jít například o pobyt v nemocnici, platby nebo příplatky za určité typy léků, stomatologické služby, pomůcky atd. Tabulka č. 4: Přímé platby domácností jako podíl z celkových výdajů na zdravotnictví v letech 1998 - 2007 roky USA Velká Británie Německo ČR
1998 15 14,1 11 9,6
1999 2000 14,8 14,5 13,7 13,4 11,2 11,2 9,5 9,7
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 13,8 13,5 13,2 12,9 12,7 12,3 12,2 13,4 13,2 12,8 12,4 11,9 11,4 11,4 11,5 11,4 11,7 13,1 13 13,3 13,1 10,2 9,5 10 10,1 10,7 11,3 13,2
Zdroj: Vlastní práce na základě OECD Health Data 2009
37
16,0 y = 0,2891x - 566,85
% z celkových výdajů
15,0
USA
2
R = 0,8549
14,0
y = 0,3042x - 598,87
13,0
R = 0,6485
2
Velká Británie Německo ČR
12,0
y = -0,3315x + 677,35
11,0
R = 0,9803
2
predikce (USA) predikce (VB)
10,0
y = -0,3109x + 635,37
predikce (Německo)
2
R = 0,9654
9,0 8,0 1997
predikce (ČR)
2001
2005
2009
2013
Graf č. 4: Přímé platby domácností jako podíl z celkových výdajů na zdravotnictví v letech 1998 - 2007 Zdroj: Vlastní práce na základě OECD Health Data 2009
Z tabulky lze vyčíst, že přímé platby domácností se na celkových výdajích na zdravotnictví pohybují u čtyř zkoumaných zemí vždy v rozmezí 11 – 13 %. Silně odlišnou skutečnost představují celkové očekávané trendy do budoucna; zatímco u České republiky a Německa lze očekávat postupné zvyšování přímých plateb domácností (v ČR souvisejících mj. se zavedením regulačních poplatků), USA a Velká Británie lze naopak očekávat postupné snižování hodnoty tohoto ukazatele. V USA soukromý sektor souvisí především se soukromým zdravotním pojištěním, které představuje asi trojnásobek výše přímých plateb domácností, jak dotvrzuje i Databáze OECD (2009). V případě Velké Británie naopak představují přímé platby jasně nadpoloviční podíl soukromých výdajů na zdravotnictví. Ačkoli tedy hodnota tohoto ukazatele zaznamenává u těchto dvou zemí srovnatelný pokles, jeho role je v obou zemích odlišná. V ČR pak přímé platby obyvatel představují drtivou většinu soukromých výdajů na zdravotnictví.
4.2.
Sociální faktory
V rámci sociálních faktorů bude zkoumán procentuální podíl populace se zdravotním pojištěním, celková zaměstnanost ve zdravotnickém a sociálním sektoru, počet nemocničních lůžek na 1000 obyvatel, počet lékařů na 1000 obyvatel, počet zdravotních sester na 1000 obyvatel a průměrně strávená doba v nemocnici při akutní péči.
38
4.2.1. Podíl populace se zdravotním pojištěním V rámci tohoto ukazatele bude zkoumáno, jaký procentuální podíl populace je pojištěn veřejným pojištěním, jaký podíl je pojištěn soukromým pojištěním a jaká část populace zůstává nepojištěná. Tabulka č. 510: Procentuální podíl populace s veřejným pojištěním v letech 1998 - 2007 roky USA Velká Británie Německo ČR
1998 22,4 100 91 100
1999 2000 22 22,5 100 100 90,9 90,7 100 100
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 23,1 24,1 25,2 25,4 26,2 27,4 27,4 100 100 100 100 100 100 100 90,4 90,2 89,9 89,8 89,6 89,5 89,4 100 100 100 100 100 100 100
Zdroj: Vlastní práce na základě OECD Health Data 2009
Z tabulky č. 16 lze vyčíst, že ve Velké Británii, Německu a ČR je zanedbatelné či nulové procento nepojištěných lidí; naopak v USA bylo v roce 2007 téměř 15 % obyvatelstva bez zdravotního pojištění. Tento podíl představují především chudší vrstvy obyvatelstva, ale i studenti. Tento fakt byl již dlouhou dobu v USA velkým tématem, protože v téměř všech ekonomicky srovnatelných zemích světa je snaha procento nepojištěných lidí minimalizovat (jako například v Německu). Americké zdravotnictví se zde potýkalo se skutečně velkým problémem; lidé, kteří i vzhledem k nákladnosti americké finanční péče nemají dostatek peněžních prostředků (například na určitý zákrok), často z této příčiny čelili velkým dluhům. Situace se změnila až v roce 2010, kdy americký prezident Barack Obama prosadil již zmíněnou zdravotnickou reformu, která by měla zajistit veřejné dostupné zdravotní pojištění pro všechny obyvatele. I přesto ovšem rozpočtový výbor amerického Kongresu odhaduje, že v roce 2020 bude podíl nepojištěných lidí v americké populaci představovat asi 6 %. I tak by se zde však jednalo o mimořádné zlepšení. Skutečnost, že určitá část obyvatelstva nemá přístup k veřejnému zdravotnímu pojištění, totiž odporuje základním požadavkům na světové zdravotnictví, jako je jeho dostupnost a ekvita,
10
Tabulku č. 15 s procentuálním podílem lidí se soukromým pojištěním lze nalézt v příloze č. 9, tabulku č. 16
s procentuálním podílem obyvatel bez pojištění pak v příloze č. 10.
39
tj. rovnost pro všechny. Tento požadavek je dokonce jedním ze základních bodů programu Světové zdravotnické organizace (WHO) „Zdraví pro všechny do roku 2000“. Zajímavý údaj nám také poskytuje tabulka č. 15 při zkoumání podílu populace se soukromým zdravotním pojištěním. Zatímco v Německu se pohybuje tento údaj posledních 10 let kolem 10 %, v USA osciluje po stejné časové období kolem hodnoty 60 %. Ve Velké Británii a ČR naopak funguje výhradně systém veřejného zdravotního pojištění, které je garantováno státem a je také povinné, jak již bylo řečeno; hodnota podílu obyvatelstva se soukromým zdravotním pojištěním tedy nabývá nulové hodnoty.
4.2.2. Zaměstnanost ve zdravotnickém a sociálním sektoru Zdravotní a sociální odvětví zaměstnávají v zemích vyspělého světa velký a stále rostoucí počet lidí. Do údajů vykazovaných v této části jakou zahrnuti také lidé pracující ve zdravotnictví, spolu s těmi, kteří pracují v sociální oblasti (včetně dlouhodobé péče, péče o děti a dalších typů sociální práce). Údaje zahrnují pracovníky, kteří poskytují zdravotní služby lidem, stejně tak jako administrativní a další obslužný personál. (Health at a Glance, 2009) Tabulka č. 611: Zaměstnanost ve zdravotnickém a sociálním sektoru jako podíl na zaměstnané populaci v letech 1998 - 2007 roky USA Velká Británie Německo ČR
1998 11,2 9,9 5,6
1999 2000 11,2 11 9,8 10 5,9 6,2
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 - 11,9 12 11,9 12,1 12,2 11,3 11,3 11,6 12 12,4 12,7 12,2 10,1 10,4 10,7 11,4 11,4 11,4 11,5 6,5 6,4 6,5 6,9 6,9 6,9 6,9
Zdroj: Vlastní práce na základě OECD Health Data 2009
Celkově v tabulce č. 6 vidíme u všech uvedených zemí stoupající trend zaměstnanosti v tomto odvětví. Do budoucna bude jasně stoupat podle odhadů poptávka po zdravotnickém personálu a již mezi lety 1998 – 2007 lze zaznamenat nárůst; v USA mezi lety 2003 – 2007 pouze o 0,3 %, ovšem ve Velké Británii například o 1 % a v Německu dokonce o 1,6 %.
11
Hodnoty tohoto ukazatele pro USA jsou od roku 1998 do roku 2002 nedostupné.
40
ČR zaznamenala nárůst o 0,8 %, ovšem jednoznačně s nejnižší hodnotou zaměstnanosti (kolem 7 %). Za skutečně vyspělými státy jsme v roce 2007 zaostávali o 5-6 %, což je propastný rozdíl.
16,0 y = 0,1752x - 339,05
podíl v populaci [%]
14,0
USA
R2 = 0,8037
Velká Británie
12,0
y = 0,07x - 128,33 y = 0,223x - 435,96
10,0
Německo
R2 = 0,7206
R2 = 0,9152
ČR
8,0 y = 0,1424x - 278,73
6,0
R2 = 0,8803
predikce (USA) predikce (VB)
4,0 predikce (ČR)
2,0
predikce (Německo)
0,0 1997
2001
2005
2009
2013
Graf č. 5: Procentuální podíl populace se soukromým pojištěním v letech 1998 - 2007 Zdroj: Vlastní práce na základě OECD Health Data 2009
V grafu č. 5 pak je uvedena predikce tohoto ukazatele do budoucna. Podle grafického vyjádření lze očekávat růst tohoto ukazatele u všech čtyř modelových zemí. Nejpomalejší narůst zaměstnanosti se dá očekávat v USA, zbylé tři země naopak dosahují podobně rychlého nárůstu (asi 1 % za 5 let). I přesto však v České republice mohou nastat v této oblasti v budoucnu problémy, protože poptávka po zdravotnickém personálu bude podle odhadů stoupat, jak již bylo řečeno, a i za 5 let lze očekávat, že hodnota tohoto ukazatele v ČR bude stále přibližně o 5 % menší, než u USA, Velké Británie a Německa.
41
4.2.3. Počet nemocničních lůžek na 1000 obyvatel Tento ukazatel nám pomůže zjistit, jak jsou kapacitně vybavena zdravotnická zařízení v určitých zemích. Údaj může být zavádějící v tom, že není brán v úvahu technický a technologický stav zdravotnických zařízení. Tabulka č. 712: Počet nemocničních lůžek na 1000 obyvatel v letech 1998 - 2007 roky USA Velká Británie Německo ČR
1998 3,7 9,3 7,9
1999 2000 3,6 3,5 4,1 9,2 9,1 7,7 7,8
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 3,5 3,4 3,3 3,3 3,2 3,2 3,1 4 4 3,9 3,9 3,7 3,6 3,4 9 8,9 8,7 8,6 8,5 8,3 8,2 7,8 7,8 7,7 7,6 7,6 7,4 7,3
Zdroj: Vlastní práce na základě OECD Health Data 2009
Již na první pohled je v tabulce č. 7 zajímavý fakt, že Česká republika disponovala v roce 2007 více než dvakrát větším počtem nemocničních lůžek na 1000 obyvatel, než USA nebo Velká Británie (7,3 % oproti 3,1 %, resp. 3,4 %). Tento fakt ovšem může mít rozdílné příčiny. Zatímco v USA je díky velkým snahám co nejvíce snížit průměrnou dobu strávenou pacientem v nemocnici připustitelný klesající trend počtu nemocničních lůžek, systém NHS ve Velké Británii nedosahuje v tomto ohledu evropského nadprůměru. Faktem ovšem zůstává, že větší počet lůžek znamená větší výdaje. Největších hodnot tohoto ukazatele dosáhlo Německo, které překonalo v poměrném počtu lůžek i ČR; dosahuje průměrných hodnot od roku 1998 do roku 2007 kolem 8,5.
12
Hodnoty tohoto ukazatele pro Velkou Británii jsou od roku 1998 do roku 1999 nedostupné.
42
10 9
USA
y = -0,1248x + 258,79
počet lůžek na 1000 obyv.
2
R = 0,9922
8 7
Velká Británie Německo
y = -0,0558x + 119,31 2
6
R = 0,7916
ČR
5
predikce (USA) predikce (VB)
y = -0,0929x + 189,86
4
R2 = 0,9168
3
predikce (Německo) predikce (ČR)
y = -0,063x + 129,6
2
2
R = 0,9755
1 0 1997
2001
2005
2009
2013
Graf č. 6: Počet nemocničních lůžek na 1000 obyvatel v letech 1998 - 2007 Zdroj: Vlastní práce na základě OECD Health Data 2009
Jak je z grafu č. 6 zřejmé, hodnoty tohoto ukazatele u všech čtyř zemí nabírají sestupné tendence. Lze to přikládat v posledních letech obecně kladenému důrazu na zkvalitňování zdravotnických služeb na úkor větší kapacity zdravotnických zařízení. Dalo by se říci, že klesající trend počtu nemocničních lůžek nemusí být škodlivý, pokud nedochází k jejich vysoké obsazenosti.
4.2.4. Počet lékařů na 1000 obyvatel Tento ukazatel stejně jako většina ostatních může mít při svých radikálních změnách dvojí účinek; příliš nízký podíl lékařů může způsobit vysoké čekací doby pro pacienty, příliš vysoký podíl naopak velkou měrou zatíží celkové výdaje na zdravotnictví. Jak lze zjistit z tabulky č. 8, hodnoty u čtyř zkoumaných zemí se nijak radikálně neliší a pohybují se zhruba v hodnotách, kterých dosahuje většina vyspělých států světa. Největších hodnot dosahuje Česká republika (v roce 2007 3,57 lékaře na 1000 obyvatel), nejnižších pak USA a Velká Británie (pro oba státy hodnoty kolem 2,5).
43
Tabulka č. 8: Počet lékařů na 1000 obyvatel v letech 1998 - 2007 roky USA Velká Británie Německo ČR
1998 2,25 1,9 3,18 3,03
1999 2000 2,24 2,29 1,91 1,94 3,21 3,26 3,08 3,37
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2,35 2,34 2,38 2,39 2,43 2,42 2,43 1,99 2,07 2,16 2,3 2,38 2,44 2,48 3,31 3,34 3,37 3,39 3,41 3,45 3,5 3,45 3,50 3,52 3,52 3,56 3,57 3,57
Zdroj: Vlastní práce na základě OECD Health Data 2009
4,5
USA y = 0,0574x - 111,51
počet lékařů na 1000 obyv.
4,0
R2 = 0,7507
3,5
y = 0,0338x - 64,379 2
y = 0,0736x - 145,3 R = 0,9853
3,0
2
R = 0,9637
ČR
2,5 y = 0,0227x - 43,038
2,0
2
R = 0,9223
1,5 1,0 0,5 0,0 1997
Velká Británie Německo
2001
2005
2009
2013
predikce (USA) predikce (VB) predikce (Německo) predikce (ČR)
Graf č. 7: Počet lékařů na 1000 obyvatel v letech 1998 - 2007 Zdroj: Vlastní práce na základě OECD Health Data 2009
Jak lze vidět v grafu č. 7, stejně jako u ukazatele poměrného počtu nemocničních lůžek, tak i u ukazatele počtu lékařů na 1000 obyvatel vidíme vzestupný trend u všech čtyř zkoumaných zemí. Nejstrmější nárůst zaznamenala v předpovídaném časovém období pěti let Velká Británie (o více jak 0,4 lékaře), nejpomaleji naopak stoupá extrapolační přímka u systému USA. Německo a Česká republika se drží víceméně na stejné úrovni; podobně tomu bude podle predikce i v budoucnu. Předpovídání budoucí nabídky a poptávky po lékařích však provází nejistoty ohledně celkového hospodářského růstu, změn v produktivitě lékařů, pokroků v lékařských technologiích a měnící se role lékařů ve srovnání s jinými poskytovateli péče. Ve Spojených státech odhadla Asociace amerických lékařských škol, že poptávka po lékařích by se mezi roky 2006 a 2025 mohla
44
zvýšit až o 26 %, zatímco nabídka by mohla uspokojit pouze 10 - 12 %, což by vedlo k rostoucímu nedostatku lékařů. (Health at a Glance, 2009) Do budoucna je tak vývoj tohoto ukazatele velmi důležitý.
4.2.5. Počet zdravotních sester na 1000 obyvatel Zdravotní sestry jsou obvykle nejpočetnější zdravotnické povolání, ve většině vyspělých zemí jejich počet vysoce převyšuje počet lékařů. Zdravotní sestry hrají rozhodující roli při poskytování zdravotní péče nejen v tradičních zařízeních, jako jsou nemocnice a zařízení dlouhodobé péče, ale stále i v primární péči (zvláště v poskytování péče o chronicky nemocné), a při péči v domácím prostředí. Nicméně existují obavy v mnoha zemích o nedostatek zdravotních sester, a je možné, že tyto obavy zesílí, pokud se i nadále bude poptávka po zdravotních sestrách zvyšovat a stárnutí populace způsobí vyšší vlnu odchodů zdravotních sester do penze. Tyto obavy přiměly mnoho zemí k novým programům školení nových zdravotních sester ve spojení s úsilím o uchování stávajících sester. (OECD, 2009) Tabulka č. 913: Počet zdravotních sester na 1000 obyvatel v letech 1998 - 2007 roky USA Velká Británie Německo ČR
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 - 10,37 10,17 10,18 10,18 10,08 10,28 10,4 10,5 10,57 - 9,15 9,42 9,72 10,15 10,3 10,36 10,03 10,02 9,22 9,27 9,41 9,6 9,64 9,68 9,7 9,75 9,87 9,94 7,35 7,38 7,59 7,84 7,99 7,98 8,11 8,1 8,06 8,01
Zdroj: Vlastní práce na základě OECD Health Data 2009
Jak je uvedeno v tabulce č. 9, nejvyšších hodnot u tohoto ukazatele dosahují USA, a to kolem 10 zdravotních sester na 1000 obyvatel. Česká republika má z uvedených zemí hodnoty nejnižší, okolo 8. Velká Británie i Německo se drží velice blízko hodnotám USA (okolo hodnoty 10). Toto zaměstnání začíná být obecně nedostatkovým; v České republice je přitom v současné době vyvíjen velký tlak na zvyšování mezd zdravotnického personálu, na které už ovšem nezbývají
13
Hodnoty tohoto ukazatele pro USA roku 1998 a pro Velkou Británii v letech 1998 – 1999 jsou nedostupné.
45
finanční prostředky. V ČR tedy i díky nepříznivým platovým podmínkám nejsou příliš optimistické vyhlídky na nový příliv zdravotních sester, což je znepokojivé.
12
USA
y = 0,1335x - 257,48 2
počet zdrav. sester na 1000 obyv.
11
R = 0,5797
Velká Británie Německo
y = 0,0388x - 67,48 R2 = 0,4072
10
y = 0,0771x - 144,77 R2 = 0,947
ČR
9 y = 0,0852x - 162,67
8
R2 = 0,7728
7
6 1997
2001
2005
2009
2013
predikce (USA) predikce (VB) predikce (Německo) predikce (ČR)
Graf č. 8: Počet zdravotních sester na 1000 obyvatel v letech 1998 - 2007 Zdroj: Vlastní práce na základě OECD Health Data 2009
Zajímavý je souhrnně vzrůstající trend v počtu zdravotních sester, patrný z grafu č. 8. Predikce tohoto ukazatele sice předpovídá jeho růst v dalších letech, ale vzhledem k již zmíněným požadavkům na zvyšování jak podílu zdravotnického personálu, tak mezd zdravotnických pracovníků není tento růst možné jednoznačně potvrdit.
4.2.6. Průměrná doba strávená v nemocnici při akutní péči Průměrná délka pobytu v nemocnicích je často považována za jeden z ukazatelů efektivity zdravotnických systémů. Při rovnosti ostatních ukazatelů, kratší pobyt v nemocnici může snížit cenu pobytu v nemocnici a snížit i cenu post-akutní péče. Na druhou stranu, kratší pobyty vyžadují obvykle intenzivnější péči a léčba na jeden den je o to nákladnější. Příliš krátká doba pobytu v nemocnici tedy může mít negativní dopad na výdaje na zdravotní péči, ale také může snížit komfort a naději na úplné zotavení pacientů, jak také mj. uvádí dokument Health at a Glance (2009).
46
Tabulka č.1014: Průměrná doba pobytu v nemocnici při akutní péči v letech 1998 - 2007 roky USA Velká Británie Německo ČR
1998 6 9,7 8,8
1999 2000 5,9 5,8 8,2 9,5 9,2 8,6 8,7
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 5,8 5,7 5,7 5,6 5,6 5,6 5,5 8,5 8,5 8,3 8 7,8 7,5 7,2 9 8,6 8,3 8,2 8,1 7,9 7,8 8,5 8,3 8,3 8,1 8 7,8 7,7
Zdroj: Vlastní práce na základě OECD Health Data 2009
10,0 USA 9,0
Velká Británie
y = -0,2212x + 451,61 R2 = 0,9702
Německo
8,0
y = -0,1224x + 253,43
počet dnů
R2 = 0,969
ČR
7,0 y = -0,1714x + 351,46
predikce (USA)
R2 = 0,7912
6,0
y = -0,0497x + 105,24 R2 = 0,9433
5,0
predikce (Německo) predikce (ČR)
4,0 1997
predikce (VB)
2001
2005
2009
2013
Graf č. 9: Průměrná doba strávená v nemocnici při akutní péči v letech 1998 - 2007 Zdroj: Vlastní práce na základě OECD Health Data 2009
Jak lze vyčíst z tabulky a z grafu, průměrná doba strávená v nemocnici se za poslední desetiletí rapidně zmenšila. Je to jednoznačně dáno obecným zvýšením kvality zdravotní péče ve všech ohledech. Nejmenší hodnoty dosahují USA (v roce 2007 pouze 5,5 dne při akutní péči), které kladou velký důraz na snižování doby pobytu v nemocnicích. Česká republika, Německo a Velká Británie se v roce 2007 shodně držely na hranici 7-8 dnů při akutní péči, což ne značně převyšuje průměr v zemích OECD, který činí 5,5 dnů při akutní péči. (Health at a Glance, 2009) Tento výdaj v mnohém vypovídá o efektivitě zdravotní péče; USA tak potvrdily i přes množství jiných problémů obecně vysokou úroveň tamního zdravotnictví.
14
Hodnoty tohoto ukazatele roku 1998 a 1999 pro Velkou Británii jsou nedostupné.
47
Podle predikce tohoto ukazatele lze v budoucnu očekávat v rámci zvyšující se efektivity jednotlivých zdravotnických systémů další snižování jeho hodnoty; nejrychleji klesá v případě Německa, nejpomaleji pak v případě ČR. USA zaznamenávají ještě pomalejší pokles, ovšem také se vyznačují zdaleka nejnižší hodnotou ukazatele. To také ukazuje na vysokou úroveň navazující domácí péče.
4.3.
Demografické faktory
V rámci demografických faktorů bude zkoumána střední délka života lidí, procentuální roční přírůstek obyvatelstva a kojenecká úmrtnost na 1000 nově narozených dětí.
4.3.1. Střední délka života populace Střední délka života je další z dílčích ukazatelů efektivity a výkonnosti zdravotnického systému, které patří mezi cíle, kterých by systémy měly dosahovat. Tabulka č. 1115: Střední délka života pro obě pohlaví v letech 1998 - 2007 roky USA Velká Británie Německo ČR
1998 76,7 77,3 77,7 74,7
1999 2000 76,7 76,8 77,4 77,9 77,9 78,2 74,9 75,1
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 77,1 77,2 77,5 77,8 77,8 78,1 78,2 78,3 78,3 78,9 79,1 79,5 78,5 78,5 78,6 79,2 79,4 79,8 80 75,3 75,4 75,3 75,9 76,1 76,7 77
Zdroj: Vlastní práce na základě OECD Health Data 2009
Z tabulky je jasně vidět, že se střední délka života od roku 1998 do roku 2006 zvýšila ve všech čtyřech modelových zemích. V USA za toto časové období o 1,4 roku, ve Velké Británii dokonce o 2,2 roku, v Německu a České republice pak přibližně o 2 roky. Nejvyšší hodnoty dosáhlo v roce 2006 Německo (79,8 let), nejnižší pak Česká republika (76,7 let). Tento údaj ovšem nemusí vypovídat jen o stavu zdravotnictví v dané zemi; váže se totiž k němu celý soubor příčin, kterými
15
Hodnoty tohoto ukazatele pro USA a Velkou Británii roku 2007 jsou nedostupné.
48
mohou být například styl života, životní úroveň, stav životního prostředí, úroveň výživy či hygiena. I přesto však ČR na své konkurenty v tomto ukazateli ztrácí.
4.3.2. Roční přirozený přírůstek obyvatelstva Přirozený přírůstek je statistický údaj udávající rozdíl mezi počtem živě narozených a počtem zemřelých ve sledované populaci během určitého období. V tabulce č. 12 pak bude uvedena jeho hodnota jako procentuální podíl z populace. V rámci zkoumání zdravotnických systémů může pomoci zjistit, jak moc bude daná populace do budoucna stárnout, což přímo souvisí i s ekonomicky aktivním podílem obyvatelstva, tedy těmi, kteří jsou plátci pojištění. Tabulka č. 12: Roční přirozený přírůstek obyvatelstva v procentech v letech 1998 - 2007 roky USA Velká Británie Německo ČR
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 1,18 1,15 1,13 1,03 0,97 0,89 0,94 0,92 0,97 0,96 0,28 0,36 0,34 0,39 0,36 0,39 0,48 0,66 0,58 0,64 0,02 0,06 0,14 0,17 0,17 0,06 -0,02 -0,06 -0,11 -0,16 -0,08 -0,12 -0,1 -0,47 -0,23 0,01 0,05 0,27 0,32 0,55
Zdroj: Vlastní práce na základě OECD Factbook 2009
Z výše uvedené tabulky lze vypozorovat, že mezi roky 1998 - 2006 se roční přirozený přírůstek ve čtyřech modelových zemích podstatně změnil. USA se drží za posledních 10 let u hodnoty 1 %, ovšem s lehce klesajícím trendem. Velká Británie naopak zaznamenává v posledních letech nárůst, což je paradoxem pro obecný trend klesání porodnosti v Evropě (nárůst mezi roky 1998 a 2007 o 0,36 %), který naopak potvrzuje Německo. V ČR se hodnota ročního přirozeného přírůstku v posledních letech zvedá (od roku 2004 do roku 2007 o 0,5 %), podobně jako v případě Velké Británie. Vzhledem k faktu, že v budoucnu se téměř celý vyspělý svět nevyhne obecnému stárnutí populace, je situace poměrně nepříznivá; se vzrůstajícím věkem populace totiž roste i nákladnost zdravotní péče. Tento trend je pak zapříčiněn hlavně změnou životního stylu ve vyspělém světě. Pokud nedojde k nějakému nepředvídatelnému zvratu, který by odvrátil rychlé stárnutí populace v budoucnu, stojí vyspělý svět, a hlavně pak Evropa, před velkým problémem. Náklady jak na zdravotní péči, tak na technologické vybavení zdravotnických zařízení totiž budou neustále
49
stoupat, a budou klást větší tlak na neustálé zvyšování výdajů na zdravotní péči, což je z dlouhodobého hlediska neudržitelné.
4.3.3. Kojenecká úmrtnost na 1000 nově narozených dětí Míra kojenecké úmrtnosti je ukazatel, který uvádí podíl zemřelých dětí do jednoho roku na 1000 obyvatel. Odráží jak vliv ekonomických a sociálních podmínek na zdraví matek a novorozenců, tak i účinnost zdravotnických systémů. (Health at a Glance, 2009) Tabulka č. 1316: Kojenecká úmrtnost na 1000 nově narozených dětí v letech 1998 - 2007 roky USA Velká Británie Německo ČR
1998 7,2 5,7 4,7 5,2
1999 2000 7,1 6,9 5,8 5,6 4,5 4,4 4,6 4,1
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 6,9 7 6,8 6,8 6,9 6,7 5,5 5,2 5,2 5,1 5,1 5 4,8 4,3 4,2 4,2 4,1 3,9 3,8 3,9 4 4,1 3,9 3,7 3,4 3,3 3,1
Zdroj: Vlastní práce na základě OECD Factbook 2009
Jak lze z tabulky zjistit, nejvyšší hodnotu kojenecké úmrtnosti mají dlouhodobě Spojené státy, následované Velkou Británií a Německem. Potěšitelným faktem je skutečnost, že Česká republika dosahuje v porovnání s těmito zeměmi nejnižší hodnoty kojenecké úmrtnosti (v roce 2006 pouze 3,3 zemřelých dětí do jednoho roku na 1000 obyvatel). Vzhledem k rozloze našeho státu v porovnání s ostatními zeměmi je ovšem situace u nás nepoměrně snazší.
16
Hodnota tohoto ukazatele roku 2007 pro USA je nedostupná.
50
počet úmrtí na 1000 obyv.
8,0
USA
y = -0,0483x + 103,69
7,0
2
R = 0,7168
Velká Británie
6,0
Německo
y = -0,1055x + 216,47
5,0
2
R = 0,9362
ČR
4,0 y = -0,0921x + 188,67
3,0
R = 0,9461 y = -0,1976x + 399,59
2,0
predikce (Německo) predikce (VB)
R2 = 0,9087
1,0
predikce (USA)
0,0 1997
predikce (ČR)
2
2001
2005
2009
2013
Graf č. 10: Kojenecká úmrtnost na 1000 nově narozených dětí v letech 1998 - 2007 Zdroj: Vlastní práce na základě OECD Factbook 2009
Z výše uvedeného grafu vyplývá, že všechny čtyři uvedené země by mohly podle predikce dále dosahovat postupného zmenšování míry kojenecké úmrtnosti. Nejlepší vyhlídky má Česká republika, která by s výchozí nejmenší hodnotou tohoto ukazatele mohla v roce 2012 dosáhnout snížení míry kojenecké úmrtnosti až na hodnotu 2. Postupně klesající trend se dá podle predikce očekávat i u Německa a Velké Británie. Co se týče USA, trend lze zaznamenat také klesající. Situace je zde poměrně nepříznivá; tato skutečnost by ovšem mohla být vysvětlena velkými sociálními rozdíly v tamější populaci (především rozdíly mezi afroamerickou a hispánskou a bělošskou částí populace). Přesto dlouhodobě klesající trend tohoto ukazatele u všech čtyř zemí ukazuje na průběžné zvyšování kvality jednotlivých zdravotnických systémů.
4.4.
EuroHealth Consumer Index 2009
Pomocí tohoto (pouze na evropské státy aplikovaného) ukazatele lze shrnout i většinu ukazatelů výše uvedených. EuroHealth consumer index je ukazatel, který srovnává zdravotnické systémy v jednotlivých státech Evropy za pomocí šesti základních kritérií (od roku 2009 nově): práv pacienta a jeho informovanosti, e-zdraví (oblastí e-zdraví rozumíme aplikace informačních a komunikačních
51
technologií ve zdravotnictví), čekací doby na dané typy zákroků, rozsahu a dosahu zdravotnické péče, dostupnosti léčiv a statistiky nemocí v jednotlivých státech. V rámci těchto kritérií jsou pak zkoumány jednotlivé indikátory. Každému ze šesti kritérií je také přidělena odpovídající váha, která vypovídá o jeho důležitosti pro systém zdravotní péče obecně. Výsledná hodnota EHCI se může pohybovat mezi hodnotami 0-1000. Čím větší je hodnota EHCI, tím lépe je daný zdravotnický systém hodnocen. (EuroHealth Consumer Index 2009 report, 2009) Tabulka č. 14: EuroHealth Consumer Index 2009 EuroHealth Consumer Index 2009 Práva a informovanost e-zdraví pacientů Velká Británie Německo ČR
123 123 84
čekací výsledky šíře a léčiva a doba celkem statistik rozsah jejich na nemocí péče dostupnost zákroky
54 38 38
80 187 134
179 214 190
121 100 121
125 125 100
682 787 667
Zdroj: Vlastní práce na základě EuroHealth Consumer Index report, 2009
Z výše uvedené tabulky plyne, že nejlépe hodnocen byl systém zdravotnictví v Německu. Daleko za pak figurují jak Velká Británie, tak Česko. Německý systém jednoznačně předčil ten český a britský v čekací době na zákroky; nejlépe také dopadl u hodnocení statistik nemocí. Český systém
naopak
ztrácí
u
prvního
a
posledního
ukazatele,
kterými
jsou
práva
a informovanost pacientů a také léčiva a jejich dostupnost. Velká Británie naopak propadla při hodnocení čekacích dob na zákroky; tato oblast je pro britský státní model již dlouhou dobu velkým problémem. V hodnocení šíře a rozsahu péče dosáhlo nejmenší hodnoty překvapivě Německo, avšak nikoli s velkým rozdílem. V konečném součtu je to tak Německo, ke kterému by se Česká republika mohla snažit v příštích letech v obecné kvalitě zdravotní péče přiblížit.17
17
Grafické vyjádření EHC indexu je uvedeno v příloze č. 11.
52
4.5.
Konečné srovnání a doporučení pro český zdravotnický systém
Co se týče konečného srovnání zdravotnických systémů USA, Velké Británie, Německa a České republiky, lze konstatovat, že české zdravotnictví obecně nijak výrazně nezaostává za těmito státy; existují ovšem dílčí výsledky, se kterými české zdravotnictví jako celek být spokojeno nemůže. V oblasti celkových výdajů na zdravotnictví Česká republika nedosahuje úrovně ostatních modelových států; v roce 2007 šlo z veřejného rozpočtu ČR na zdravotnictví pouze 6,8 %, zatímco například v Německu tento podíl činil 10,4 %, ve Velké Británii pak 8,4 %. Měřit tento ukazatel v přímé úměře s růstem kvality zdravotní péče by bylo chybné, ovšem určitá spojitost mezi těmito faktory existuje. Do budoucna bude jednoznačně potřebné a nutné podíl celkových výdajů postupně navyšovat. Dá se očekávat a tedy i doporučit, že v průběhu deseti let bude třeba zvýšit podíl výdajů na zdravotnictví alespoň o 2 %, což dokládá i Zpráva o možných změnách ve zdravotnictví v ČR (2009), podle které by v roce 2050 mohly činit potřebné výdaje na zdravotnictví až 14 %. Je tedy nutné počítat s navyšováním celkových výdajů a tomu i přizpůsobit současný trend, který je klesající. Další problém přichází při hodnocení míry celkových veřejných a soukromých výdajů na zdravotnictví. Česká republika patří mezi země s nejnižší mírou soukromých výdajů na zdravotnictví na světě; v roce 2007 činily pouze 14,8 %, zatímco například v Německu představovaly 23,1 % a ve Velké Británii 19,3 %. V americkém tržním prostředí pak byla situace diametrálně odlišná; soukromé výdaje představovaly v roce 2007 nadpoloviční podíl z celkových výdajů (54,8 %). Je zřejmý fakt, že v české republice více soukromých výdajů chybí, a tak nám může v budoucnu hrozit přetížení veřejných zdrojů. Důvodem je mj. příliš široké pokrytí úhrady zdravotních služeb z veřejných prostředků a legislativně blokovaná nabídka zdravotnických služeb mimo systém veřejného pojištění. I podle institucí Evropské Unie patří ČR k zemím s vysokým rizikem neudržení veřejných financí; podle jejího názoru je potřeba zdravotnický systém reformovat a zajistit mu financování a zdroje. Rozhodně je třeba navýšit míru soukromých výdajů, jak již bylo řečeno; je také ale třeba zajistit, aby nedošlo k narušení hospodaření domácností. Tento proces by tedy neměl být nijak drastický. Nelze totiž opomenout fakt, že závislost financování zdravotnictví na výkonu ekonomiky je přímá. Například v Německu je situace o poznání jiná; míra soukromých výdajů
53
se zde v roce 2007 pohybovala kolem 23 %. Lze přesto navrhnout pozvolný proces zvyšování soukromého sektoru ve zdravotnictví a přibližovat se současné úrovni Německa. Skutečnost, že 100 % lidí v České republice je garantováno veřejné zdravotní pojištění, je příznivá; český systém nemusí řešit problém části nepojištěné populace, jako tomu bylo před prosazením Obamovy reformy v USA. Problém lze spatřit v tom, že stát nechává určité vrstvy obyvatel nepodílet se na placení pojistného (např. nezaměstnaní, lidé při nemocenské atd.). V takovém případě za ně musí zaplatit pojistné stát, a to navíc menší částku. Z uvedeného vyplývá, že zdravotní systém (ve spojení se systémem sociálním) je takto snadno zneužitelný a může tím přijít o nemalé finanční prostředky. V rámci doporučení pro český zdravotnický systém by bylo třeba navrhnout taková opatření, aby nedocházelo k nadměrnému zneužívání veřejného pojištění. Co se týče celkové zaměstnanosti ve zdravotnickém sektoru, český systém poměrně dost zaostává za svými protějšky. V roce 2007 dosahovala zaměstnanost ve zdravotnickém sektoru 6,9 %, což je oproti 12,2 % v USA a Velké Británii, resp. 11,5 % v Německu, velký rozdíl, který činí přibližně 5% populace. V budoucnu se dá očekávat větší poptávka po zdravotnickém personálu, proto by bylo vhodné doporučit větší angažovanost vlády ve snaze do budoucna získávat nové studenty na lékařských fakultách či středních zdravotnických školách, a tak zajistit rovnováhu mezi nabídkou a poptávkou po zdravotnickém personálu v budoucnu. S tímto opatřením ovšem přímo souvisí skutečnost, že bude potřeba více zatraktivnit toto odvětví. Nedá se přitom očekávat, že by byl tento krok možný bez zvýšení platů pracovníkům ve zdravotnictví, rozhodně v řádu desítek procent, jinak hrozí nedostatek pracovníků v budoucnu, případně také odchod našich nejlepších lékařů do zahraničí. Co se týče počtu nemocničních lůžek, počtu lékařů a počtu zdravotních sester, český systém dosahuje ve srovnání s ostatními porovnávanými zeměmi srovnatelných výsledků. V oblasti počtu zdravotních lůžek vykazoval český systém v roce 2007 hodnotu 7,3, což je srovnatelné s počtem lůžek v Německu (8,2 lůžek na 1000 obyvatel) a více než dvojnásobně více, než v USA a Velké Británii (hodnoty 3,4, resp. 3,1). Co se týče počtu lékařů, dosahuje hodnota tohoto ukazatele v ČR dokonce nejvyšší hodnoty (v roce 2007 3,57 lékaře na 1000 obyvatel) oproti srovnatelnému počtu v Německu (3,5 lékaře na 1000 obyvatel) a znatelně menšímu počtu v USA a Velké Británii (hodnoty kolem 2,5 lékaře na 1000 obyvatel). Konečně v počtu zdravotních sester vykazuje Česká republika hodnoty nejnižší, ovšem rozdíl není markantní (8,01 sestry
54
na 1000 obyvatel v ČR oproti hodnotám, které oscilují okolo hodnoty 10 jak v USA, tak ve Velké Británii a Německu). Zajímavým zjištěním byla hodnota průměrné doby pobytu při akutní péči v USA; v roce 2007 představovala 5,5 dne, což bylo jednoznačně nejméně v porovnání s ostatními modelovými státy, které se všechny pohybovaly nad hodnotou 7 (v ČR v roce 2007 hodnota 7,7). Toto může být jednoznačně dobrým příkladem pro český zdravotnický systém, protože zkrácení průměrného pacientova pobytu nemocnici znamená také snížení nákladů na jeho léčbu. Tento přístup však nutně musí být doprovázen zajištěním dobré navazující domácí péče. Lze tedy českému systému doporučit, aby vyvinul snahy na zkracování průměrné délky pobytu v nemocnici, ale zároveň aby zajistil a i více finančně dotoval navazující domácí péči. U demografických faktorů jako je kojenecká úmrtnost, střední délka života při narození atd. dosahuje český zdravotnický systém též srovnatelných výsledků jako ostatní modelové země. Například v rámci ukazatele střední délky života byl rozdíl mezi Německem a Českou republikou v roce 2007 3 roky. Německo dosahovalo obecně nejvyšší hodnoty střední délky života z uvedených zemí (v roce 2007 80 let), zatímco Česko nejnižší (77 let). Stále se ovšem náš systém dosahuje v rámci Evropy nadprůměrných výsledků. Co se týče ročního přirozeného přírůstku obyvatelstva, nejvíce znepokojivý je trend v Německu (v roce 2007 hodnota -0,16). To potvrzuje trend západoevropské kultury, kde klesá porodnost. V České republice je situace příznivější (v roce 2007 hodnota 0,55), avšak i přesto se ČR nevyhne trendu stárnutí populace. Ten se v budoucnu projeví snížením podílu ekonomicky aktivních obyvatel v populaci, a tím i snížení podílu těch, kteří přispívají do systému veřejného zdravotního pojištění. V praxi to bude znamenat, že menší podíl ekonomicky aktivního obyvatelstva bude muset přispívat na větší část již ekonomicky neaktivního obyvatelstva. Tato skutečnost jen podtrhuje fakt, že je třeba přijmout úsporná opatření v rámci českého zdravotního systému, a zároveň hledat možnosti jeho správného financování. Také však poukazuje na nutnost preventivních programů a zvýšení zdravotního vzdělání obyvatelstva; vhodným doporučním by mohlo být například zavedení povinné zdravotní výchovy pro všechny stupně základních škol. Nakonec pak vyplynulo z ukazatele EuroHealth Consumer Index, že český zdravotnický systém má stále rezervy v přístupu k pacientům (dosáhl v tomto ukazateli pouze hodnoty 84 bodů, zatímco Velká Británie i Německo zaznamenaly shodně 123 bodů), bylo by tedy třeba zlepšit komunikaci a zvýšit práva nemocného. Pro tento účel by měla být vydána speciální legislativní opatření (například nový kodex práv pacienta a kodex jednání s pacientem).
55
5. DISKUZE K provedení komparace systémů zdravotní péče USA, Velké Británie, Německa a ČR bylo použito 14 základních ukazatelů, pomocí nichž jsme objasnili základní charakteristiky pro každý ze tří hlavních pojetí zdravotní péče. Z tohoto srovnání byly vyvozeny závěry a podány doporučení pro český zdravotnický systém. Uvedené ukazatele v rámci metodiky byly použity za účasti tří základních kritérií: dostupnosti, porovnatelnosti a vypovídající hodnoty. Silnou stránkou provedeného výzkumu je fakt, že se podařilo zajistit informace ke všem ukazatelům v časových řadách deseti let. Dále lze považovat za silnou stránku výzkumu skutečnost, že uvedené ukazatele tvoří v souhrnu komplexní základní charakteristiku zdravotnických systémů, která vytváří objektivní možnost jejich komparace i přes jejich odlišnou strukturu. Mezi slabé stránky výzkumu lze zařadit fakt, že i přes komplexnost prezentovaných ukazatelů poskytuje jejich souhrn charakteristiku skutečně pouze základní. Tato práce může sloužit k základnímu porovnání tří typů zdravotnických systémů se systémem České republiky; nelze ovšem konstatovat, že by se týkala všech problematických oblastí českého zdravotnictví, které tvoří samo o sobě velice komplikovaný systém. Další slabou stránkou je skutečnost, že data téměř všech použitých ukazatelů za roky 2008 a 2009 jsou nedostupná. Byla tedy nutnost vycházet z dat, která byla nejaktuálnější před dvěma roky. I z tohoto důvodu mohou uvedené predikce ukazatelů vykazovat statistické chyby. Navrhnuté doporučení na změny pro český zdravotnický systém se týkaly především potřeby zvýšit celkové výdaje na zdravotnictví (v průběhu 10-ti let bylo odhadnuto až o 2 %, hodnota v roce 2007 6,8 %), současně potřeby zvýšit i podíl soukromých výdajů na zdravotnictví (v roce 2007 14,8 %, v Německu 23,1 %) postupně během několika let až na úroveň právě Německa, nutnosti zajistit spravedlnost systému veřejného pojištění tak, aby nedocházelo k jeho zneužívání (např. omezením plateb zdravotního pojištění za dlouhodobě nezaměstnané), potřeby zatraktivnit zdravotnický sektor tak, aby mohlo docházet k přílivu nových zdravotnických pracovníků (např. zvýšením mezd pracovníkům o několik desítek procent jejich současného platu), dále se doporučení týkaly potřeby snahy o snižování průměrné doby strávené v nemocnici (v ČR v roce 2007 hodnota 7,7 dne, v USA 5,5 dne) po vzoru USA, ovšem za předpokladu, že stát zajistí adekvátní finanční podporu pro navazující domácí péči. Také bylo zjištěno, že vzhledem
56
k všeobecnému stárnutí populace v západním světě bude nutné kromě již zmíněných úsporných opatření a zvýšení podílu celkových výdajů také investovat více prostředků do preventivních programů (navržena byla povinnost vyučovat zdravotní výchovu na všech základních školách) a legislativně zajistit lepší informovanost pacientů a garantovat jejich práva. Tyto návrhy a doporučení vytvářejí shodu s většinou obecných cílů zdravotnických systémů, které formuloval Gladkij (2003): zvýšení dostupnosti základní zdravotní péče pro obyvatelstvo (ČR má poměrně dostupnou zdravotní péči, většinou hrazenou ze zdravotního pojištění), zvyšování výkonnosti zdravotního systému (zvýšením snahy o příliv nových pracovníků a snahy o zabránění odchodů specialistů do zahraničí zvýšením platů zdravotnických pracovníků), posilování odpovědnosti jednotlivých občanů za vlastní zdraví (vlivem preventivních programů), zadržování růstu tempa výdajů na zdravotní péči (zvýšením soukromých výdajů a zabráněním zneužívání systému veřejného pojištění) a zvyšování kvality zdravotní péče (potřebným zvýšením celkových výdajů na zdravotnictví a snahou legislativně zajistit lepší přístup k pacientům). Proces realizace předložených návrhů ovšem není jednoduchý; otázkou je, jak se bude v ČR nadále vyvíjet politická a ekonomická situace. Kvůli ekonomické recesi je nyní např. zvyšování celkových výdajů na zdravotnictví nepravděpodobné. Existují i další problémy a výzvy, na které by bylo možno se zaměřit nad rámec této práce; české zdravotnictví se totiž potýká i s dalšími svými specifickými problémy, kterými by bylo třeba se zabývat. Jde například o problém špatného nazírání na zdravotnické výdaje v rámci chápání skutečnosti, jaké dopady na ně mají chronická onemocnění. Základní charakteristikou chronických onemocnění je jejich dlouhodobost a potřeba péče, která je každodenní. Jedná se tedy o péči napříč stávajícími druhy péče a typy poskytovatelů – péči spojenou s danou chorobou (nebo diagnózou). Nejde tedy hlavně o to, kolik finančních prostředků se vydává na léky, kolik je nemocničních lůžek atd., ale o to, kolik finančních prostředků nás stojí výdaje na léčbu cukrovky, nádorových onemocnění, depresí a podobně. Ústředním činitelem, ke kterému by se měla upínat naše pozornost, tedy nejsou jednotlivé výdaje na léky, ale choroby, které jejich pomocí léčíme. Další rozšiřující výzkum by se tedy mohl zabývat problematikou nákladnosti a výskytu jednotlivých chronických onemocnění, a jeho výstupem by mohly být konkrétní návrhy a doporučení na preventivní programy.
57
6. ZÁVĚR Cílem bakalářské práce bylo v první části popsat a vymezit specifika tří modelových zemí (USA, Velká Británie a Německo) v závislosti na typech pojetí zdravotnické péče a zdravotnického systému v České republice, a v druhé části pak podle základních ekonomických, sociálních a demografických ukazatelů porovnat tyto přístupy v praxi a na jejich základě vytvořit doporučující návrhy pro český zdravotnický systém. Byly použity metody extrapolace, analýza a syntéza. Bylo zjištěno, že český zdravotnický systém je na dobré evropské úrovni a nijak výrazně komplexně nezaostává za porovnávanými zeměmi. I přesto byl na základě zkoumaných údajů zaznamenán velký prostor pro zlepšení a zefektivnění zdravotní péče, hlavně směrem do budoucna. V rámci výdajů na zdravotnictví bylo zjištěno, že ČR má z porovnávaných zemí nejnižší celkové výdaje na zdravotnictví (v roce 2007 6,8 % oproti např. 10,4 % u Německa a 8,4 % u Velké Británie, ale naopak nejvyšší podíl veřejných výdajů na celkových výdajích - v roce 2007 85,2 %, oproti hodnotám Německa (76,9 %) nebo USA (45,4 %). Dále bylo zjištěno, že ze soukromých výdajů tvoří největší část v ČR přímé platby domácností (13,2 % z celkových výdajů na zdravotnictví). V rámci zkoumání sociálních faktorů bylo zjištěno, že kromě jasných snah všech porovnávaných států zajistit svým občanům veřejné zdravotní pojištění (v ČR, Německu i Velké Británii prakticky 100 % obyvatelstva pojištěno) má ČR jasné rezervy v míře zaměstnanosti ve zdravotnickém sektoru – v roce 2007 v ČR pracovalo ve zdravotnictví 6,9 % obyvatel, oproti např. 12,2 % ve Velké Británii. Naopak u ukazatelů počtu nemocničních lůžek a počtu lékařů dosáhla ČR v rámci zkoumaných zemí nadprůměrných hodnot – v roce 2007 např. 7,3 lůžek na 1000 obyvatel oproti hodnotě 3,1 v USA, nebo 3,57 lékařů na 1000 obyvatel oproti hodnotě 2,48 ve Velké Británii. V rámci ukazatele počtu zdravotních sester bylo zjištěno, že ČR dosahuje jejich nejmenšího podílu na 1000 obyvatel (v roce 2007 to bylo 8,01 sester na 1000 obyvatel v porovnání s hodnotou např. v Německu - 9,94 sester). Při zkoumání průměrné doby pobytu v nemocnici při akutní péči pak dosahovaly všechny státy kromě USA hodnot kolem 7 – 8 dní; americký systém pak vykazoval hodnotu 5,5 dne. Co se týče demografických faktorů, bylo zjištěno, že v ČR je ze zkoumaných zemí nejnižší střední délka života, což ovšem souvisí i s životním stylem obyvatel – v roce 2007 to bylo v ČR
58
77 let, v Německu pak 80 let. Při komparaci výše ročního přirozeného přírůstku obyvatel zaznamenalo nejnižší, dokonce záporné hodnoty, Německo: v roce 2007 bylo hodnota tohoto ukazatele -0,16 %, v ČR pak hodnota dosahovala 0,55 %. Míra kojenecké úmrtnosti na 1000 obyvatel byla mezi roky 2000 – 2007 nejnižší v ČR (např. v roce 2007 hodnota 3,1 kojeneckých úmrtí na 1000 obyvatel oproti hodnotě 3,9 v Německu). Jako poslední ukazatel byl zkoumán EuroHealth Consumer Index, který za pomoci šesti základních charakteristik komplexně porovnává evropské zdravotnické systémy. Na stupnici od 1 do 1000 bodů byl nejlépe hodnocený německý systém (787 bodů), dále systém Velké Británie (682 bodů) a nejhůře z porovnávaných zemí byl hodnocen český systém (667 bodů). Obzvláště špatně byla v porovnání s Velkou Británií a Německem hodnocena míra práv a informovanosti pacientů. Na základě výše zmíněných údajů byly zformulovány návrhy a doporučení pro český zdravotnický systém; bylo doporučeno vzhledem k relativně nízkým hodnotám celkových výdajů na zdravotnictví (v roce 2007 představovaly 6,8 %) počítat se zvýšením celkových nákladů na zdravotnictví směrem do budoucna (přibližně o 2 % z HDP v příštích deseti letech), zvětšením podílu soukromých výdajů na zdravotnictví směrem k hodnotě, kterou nabývá Německo (v roce 2007 činily 14,8 % z celkových výdajů, např. v Německu pak 23,1 %) a obecně hledání správného financování zdravotnického systému z důvodu trendu stárnutí populace a růstu podílu ekonomicky neaktivního obyvatelstva. Dále bylo vysloveno varování před zneužíváním sociálního systému, který je v přímé provázanosti se systémem zdravotnickým (v současné době 100 % populace v ČR figuruje v programu veřejného zdravotního pojištění, stát však platí zdravotní pojištění i za ty, co si to nemohou dovolit). Také bylo doporučeno do budoucna počítat se zvýšením platů zdravotnických pracovníků o několik desítek procent, aby nedocházelo k jejich úbytku či odchodu specialistů do zahraničí. Nakonec bylo doporučeno věnovat podstatně více výdajů na prevenci lidí a obecnou vzdělanost ohledně zdraví (včetně doporučení zavést povinnou zdravotní výchovu na všech základních školách), jelikož právě životní styl nejvíce ovlivňuje zdraví jedince. Závěrem lze říci, že i když v českém zdravotnickém systému existuje mnoho prostoru pro konkrétní výzvy, záleží především na snaze politických stran tohoto státu dospět ke konsensuálnímu řešení daných problému a na ekonomické situaci. Proto je třeba z důvodu očekávaného zvětšování výdajů na zdravotnictví v budoucnu zabránit dalšímu zvyšování českého veřejného dluhu.
59
7. POUŽITÉ ZDROJE BJORNBERG, A.; UHLIR, M. European Health Consumer Index 2008. Report . Health
Consumer Powerhouse [online]. 2008, [cit. 2010-03-20]. Dostupný z WWW: <www.healthpowerhouse.com/files/2008-EHCI/EHCI-2008-report.pdf>. BJÖRNBERG, Arne; CEBOLLA GARROFÉ, Beatriz; LINDBLAD, Sonja. Euro Health
Consumer Index 2009 Report [online]. Brusel : Health Consumer Powerhouse, 2009-10-01 [cit. 2010-04-30]. Dostupné z WWW:
.
Bureau of Labor Statistics [online]. 2010 [cit. 2010-04-30]. Dostupné z WWW: . BUSSE, R., RIESBERG, A.: Health Care Systems in Transition: Germany. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policie, 2004. CHIEM, L. Average hospital stay: 5 days, $ 22 596 . Pacific Bussiness news [online]. 24.10.2008, 1, [cit. 2010-03-20]. Dostupný z WWW: . CHYTIL, Miroslav ; MÁTL, Ondřej. Zpráva o možných změnách zdravotnictví v ČR : identifikované
problémy financování a možnosti jejich řešení. Praha : Kulatý stůl k budoucnosti financování zdravotnictví v ČR, 2009. 45 s. ISBN 978-80-85047-36-3. CURRISTINE, Teresa; LONTI, Zsuzsanna; JOUMARD, Isabelle. Improving Public Sector Efficiency:
Challenges and Opportunities [online]. Paris : OECD Journal on Budgeting, 2007 [cit. 2010-0430]. Dostupné z WWW: . Department of Health UK [online]. 2009 [cit. 2010-04-30]. Dostupné z WWW: . DETELS, R., et al.. Oxford Textbook of Public Health. New York: Oxford University Press, 2006 – kapitola o zdravotnictví
60
DIXON, A., MOSSIALOS, E. (2002): Health Care Systems in Eight Countries: Trends and Challenges. London: London School of Economics and Political Science, 2002. DOCTEUR, E., SUPPANZ, H., WOO, J.: The US Health System: An assessment and Prospective Directions for Reform OECD, Economics Department working paper [online]. 2003, č. 350 [cit. 15. 3. 2010] Dostupný z WWW: <www.oecd.org/eco>
OECD Factbook 2009: Economic, Environmental and Social Statistics [online]. 2009 [cit. 2010-05-25]. SourceOECD. Dostupné z WWW: . FRIED, B.; GAYOS, L. World Health Systems : Challenges and perspectives. Chicago : Health administration press and Wahington: AUPHA Press , 2002. GLADKIJ, I. Management ve zdravotnictví. Vyd. 1. . Brno : Computer Press, 2003. 380 s. ISBN 807226-996-8. Health at a Glance, 2007: OECD Indicators [online]. 2007 [cit. 2010-03-19]. Dostupný z WWW: <www.oecd.org/document>. Health at a Glance, 2009: OECD Indicators [online]. 2007 [cit. 2010-04-25]. Dostupný z WWW: .
HealthReform.gov [online]. 2010 [cit. 2010-05-10]. Reports on Health Reform. Dostupné z WWW: . HNILICOVÁ, H. (2005): Zdravotnický systém v USA. In: Zdravotnictví v České republice, roč. 8, č. 4, 2005. s. 166-172 HOLČÍK, J.; KÁŇOVÁ, P.; PRUDIL, L. Systém péče o zdraví a zdravotnictví : Východiska, základní
pojmy a perspektivy. Vyd. 1. . Brno : Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2005. 186 s. ISBN 80-7013-417-8. HOLČÍK, J.; ŽÁČEK, A.; KOUPILOVÁ, I.. Sociální lékařství. 3., nezměn. vyd. . Brno : Masarykova univerzita, 2006. 137 s. ISBN 80-210-3954-X.
61
CHYTIL, Miroslav; MÁTL, Ondřej. Zpráva o možných změnách zdravotnictví v ČR : Identifikované
problémy financování a možnosti jejich řešení. Praha : Kulatý stůl k budoucnosti financování zdravotnictví v ČR, 2009. 45 s. ISBN 978-80-85047-36-3. HYDE, J., COOPER, F. E. (eds.): Managing the Business of Health Care. Edinburgh: Baillière Tindall, 2001. Kaiser Health News [online]. 2007 [cit. 2010-04-25]. Kaiser Health Policy Report. Dostupné z WWW: . KŘÍŽOVÁ, E.: Zdravotnické systémy v mezinárodním srovnání. Praha: vlastním nákladem, 1998. Indicator Compedium 2009 [online]. 2009 [cit. 2010-04-23]. Dostupný z WWW: . JANEČKOVÁ, H.; HNILICOVÁ, H.. Úvod do veřejného zdravotnictví. Vyd. 1. . Praha : Portál, 2009. 294 s. ISBN 978-80-7367-592-9. MI Reform der Pflegeversicherung kommt. Die Bundesregierung [online]. 2007, [cit. 2010-03-20]. Dostupný z WWW: .
Ministerstvo financí [online]. 2010 [cit. 2010-04-30]. Dostupné z WWW: .
NHS [online]. 2010 [cit. 2010-04-30]. Authorities and Trusts. Dostupné z WWW: .
OECD Health Data 2009 [online]. 2009 [cit. 2010-05-25]. Eco-Santé 2010. Dostupné z WWW: .
OECD [online]. 2009 [cit. 2010-04-30]. Labour Force Statistics 1988 - 2008, 2009 Edition, OECD . Dostupné z WWW: . PRYMULA, R.; BERAN, J.; ANTOŠ, K. Vybrané kapitoly ze zdravotnického managementu :
zdravotnictké systémy. Hradec Králové : Gaudeamus, 1999. 158 s. ISBN 80-7041-243-7.
62
REMBS, E. Experiences from a university hospital . In Five years after DRGs in Germany. BochumRuhr-Universität : Knappschaftskrankenhaus Bochum , 2008 [cit. 2010-03-20]. Dostupné z WWW: <www.casemixconference2008.com.au/017.pdf>. ROBINSON, R.; DIXON, A. Velká Británie I. : Zdravotnický systém. In Zdravotní politika a
ekonomika. sborník č.6. Kostelec nad Černými lesy : IZPE, 2004. STUDDERT, D, M., et al.: Defensive Medicine among High-Risk Specialist Physicians in a Volatile Malpractice Environment. In: JAMA, roč. 293, č. 21, 2005. s. 2609-2617
The Looming Crisis in the Health Workforce: How Can OECD Countries Respond?. Paris : OECD Publishing, 2008. 11 s. Dostupné z WWW: .
Towards High-Performing Health Systems. Paris : OECD Publishing, 2004. 20 s. Dostupné z WWW: . VURM, V. Vybrané kapitoly z veřejného a sociálního zdravotnictví. Praha : Triton, 2007. 125 s. ISBN 978-80-7254-997-9. World health organisation. Constitution of the World Health Organisation. [online] 1946, s. 1-19. Dostupný z WWW: . Zdravotnická ročenka České republiky 2007. Praha : UZIS, 2008 [cit. 2010-03-20]. Dostupné z WWW: <www.uzis.cz>.
63
8. SEZNAM TABULEK A GRAFŮ Seznam tabulek Tabulka č. 1:
Celkové výdaje na zdravotnictví v letech 1998 - 2007 (v % z HDP).................. 32
Tabulka č. 2:
Celkové výdaje na zdravotnictví per capita v letech 1998 – 2007 (US dolary (PPP .......................................................................................................... 34
Tabulka č. 3:
Veřejné výdaje na zdravotnictví jako procentuální podíl z celkových výdajů v letech 1998 – 2007................................................................................................... 35
Tabulka č. 4: Přímé platby domácností jako podíl z celkových výdajů na zdravotnictví v letech 1998 – 2007 ................................................................................................... 37 Tabulka č. 5: Procentuální podíl populace s veřejným pojištěním v letech 1998 – 2007......... 39 Tabulka č. 6: Zaměstnanost ve zdravotnickém a sociálním sektoru jako podíl na zaměstnané populaci v letech 1998 – 2007........................................................ 40 Tabulka č. 7:
Počet nemocničních lůžek na 1000 obyvatel v letech 1998 – 2007 .................... 42
Tabulka č. 8:
Počet lékařů na 1000 obyvatel v letech 1998 – 2007............................................. 44
Tabulka č. 9:
Počet zdravotních sester na 1000 obyvatel v letech 1998 – 2007........................ 45
Tabulka č. 10: Průměrná doba pobytu v nemocnici při akutní péči v letech 1998 – 2007........ 47 Tabulka č. 11: Střední délka života pro obě pohlaví v letech 1998 – 2007.................................. 48 Tabulka č. 12: Roční přirozený přírůstek obyvatelstva v procentech v letech 1998 - 2007 ................................................................................................................. 49 Tabulka č. 13: Kojenecká úmrtnost na 1000 nově narozených dětí v letech 1998 – 2007........ 50 Tabulka č. 14: EuroHealth Consumer Index 2009.......................................................................... 52 Tabulka č. 15: Procentuální podíl obyvatel se soukromým pojištěním v letech 1998 – 2007.................................................................................................................. 85 Tabulka č. 16: Procentuální podíl obyvatel bez pojištění v letech 1998 – 2007 .......................... 85
64
Seznam grafů a obrázků Graf. č. 1:
Celkové výdaje na zdravotnictví v letech 1998 – 2007 (v % z HDP)................. 32
Graf č. 2:
Celkové výdaje na zdravotnictví per capita v letech 1998 – 2007 ....................... 34
Graf č. 3:
Veřejné výdaje na zdravotnictví jako podíl z celkových výdajů v letech 1998 – 2007 ................................................................................................................. 36
Graf č. 4:
Přímé platby domácností jako podíl z celkových výdajů na zdravotnictví v letech 1998 – 2007................................................................................................... 38
Graf č. 5:
Procentuální podíl populace se soukromým pojištěním v letech 1998 – 2007 ................................................................................................................. 41
Graf č. 6:
Počet nemocničních lůžek na 1000 obyvatel v letech 1998 – 2007 .................... 43
Graf č. 7:
Počet lékařů na 1000 obyvatel v letech 1998 – 2007............................................. 44
Graf č. 8:
Počet zdravotních sester na 1000 obyvatel v letech 1998 – 2007........................ 46
Graf č. 9:
Průměrná doba strávená v nemocnici při akutní péči v letech 1998 - 2007 ...... 47
Graf č. 10:
Kojenecká úmrtnost na 1000 nově narozených dětí v letech 1998 – 2007........ 51
Graf č. 11:
EuroHealth Consumer Index v roce 2009.............................................................. 86
Obrázek č. 1: Základní determinanty zdraví a jejich vliv na zdraví v procentech ..................... 11
65
9. SEZNAM PŘÍLOH Příloha č. 1:
Tématické okruhy zdravotnictví podle Detense .................................................... 67
Příloha č. 2:
Funkce zdravotnických systémů podle Prymuly .................................................... 68
Příloha č. 3:
Maxwellovy dimenze zdravotní péče....................................................................... 69
Příloha č. 4:
Teoretické srovnání systémů zdravotní péče.......................................................... 70
Příloha č. 5:
Systém národního zdravotního pojištění v Německu – doplňující text ............. 72
Příloha č. 6:
Systém státního zdravotnictví ve Velké Británii (NHS) – doplňující text.......... 75
Příloha č. 7:
Liberální, tržně orientovaný model v USA – doplňující text ............................... 77
Příloha č. 8:
České zdravotnictví – doplňující text ...................................................................... 81
Příloha č. 9:
Tabulka č. 6: Podíl obyvatel se soukromým zdravotním pojištěním v letech 1998 – 2007................................................................................................... 85
Příloha č. 10: Tabulka č. 7: Podíl obyvatel bez pojištění v letech 1998 – 2007 ......................... 85 Příloha č. 11: Graf č. 11: EuroHealth Consumer Index v roce 2009.......................................... 86
66
10.
PŘÍLOHY
Příloha č. 1: Tématické okruhy zdravotnictví podle Detelse: Podle Detelse (2006) pak veřejné zdravotnictví jako interdisciplinární obor zahrnuje tyto základní tématické okruhy:
•
teorie zdraví a nemoci – pojem zdraví a nemoci v kontextu společnosti, studium zdravotního stavu obyvatelstva, epidemiologii infekčních a neinfekčních onemocnění, determinanty zdraví, sociální aspekty zdraví, vlivu zdraví na kvalitu života, podpory zdraví a prevence nemoci
•
procesy poskytování péče o zdraví – vznik a vývoj zdravotnických systémů, soustavu zdravotnických služeb a zařízení, primární, sekundární a terciární prevenci a péči, dostupnost a kvalitu v péči o zdraví, rovnost v přístupu ke zdraví; zdravotnické profese a jejich odborné kompetence, programy Světové zdravotnické organizace (WHO);
•
zdravotní politiku a řízení zdravotnictví – roli hodnot a definování priorit ve zdravotní politice, mezinárodní souvislosti zdravotní politiky; nástroje zdravotní politiky – zdravotnickou legislativu, ekonomiku a financování zdravotnictví, hodnocení činností a výsledků péče o zdraví, zdravotnické informační systémy, systémy vzdělávání zdravotnických pracovníků apod.
67
Příloha č. 2: Funkce zdravotnických systémů podle Prymuly (1999): 1. Preventivní – kontrola gravidity, porodů, kontrola infekčních chorob, prevence chronických chorob, uplatnění zdravotní výchovy a spoluúčast na ochraně zdraví atd. 2. Kurativní – diagnostika, léčba a rehabilitace, bezprostřední pomoc při nehodách a akutních onemocněních. 3. Materiálně-zabezpečovací – zabezpečení rúznými farmaceutickými přípravky a zdravotnickou technikou. 4. Právně-posudková – posudková činnost a záležitosti soudního lékařství. 5. Výuková – školení pracovníků ve zdravotnictví. 6. Osvětově-vzdělávací – působení na odbornou i laickou veřejnost. 7. Vědecko-výzkumná – zajišťuje další posun ve vývoji lidského poznání v oblasti zdravotnictví, dotýká se jak oblasti vývoje nových technologií, tak know-how, včetně sociální oblasti. 8. Řídící funkce – řízení poskytování zdravotní péče tak, aby nebyla narušena její dostupnost. 9. Informační funkce – zabezpečení informačních toků nutných pro řízení. 10. Statisticko-analytická – vyhodnocování úspěšnosti jednotlivých poskytnutých zdravotnických služeb a prováděných programů, mapování celkového zdravotního stavu a odhad požadavků populace na zdravotnické zabezpečení. 11. Plánovací – cílena opět k zefektivnění fungování celého systému. Zahrnuje centralizační i decentralizační tendence. 12. Kontrolní – slouží jak k zabezpečení poskytované péče v požadované kvalitě, tak ke kontrole správného využívání prostředků.
68
Příloha č. 3: Maxwellovy dimenze zdravotní péče: Kritéria pro posouzení zdravotnického systému je také možné posoudit ve smyslu Maxwellových dimenzí zdravotní péče (Prymula, 1999): 1. Dostupnost – ti, kteří potřebují zdravotní péči, by k ní měli mít přístup, a měla by být poskytována místně tak, jak je ještě praktické. 2. Spravedlnost v péčí o zdraví (ekvita) – lidé s porovnatelnými potřebami by měli obdržet obdobný standard péče bez ohledu na to, zda v regionu žijí nebo jsou zde pouze léčeni. 3. Relevantnost ve vztahu k potřebám – zdravotní péče by měla být poskytována podle potřeb jednotlivců a populace jako celku a odpovídat na změny v těchto potřebách. 4. Sociální přijatelnost – zdravotní péče by měla být poskytována způsobem, který uspokojuje důvodné očekávání jedinců a společnost. 5. Efektivita – zdroje by měly být využívány tak, aby zamýšlené cíle byly dosaženy optimálním způsobem. 6. Účinnost – zdravotní péče by měla dosáhnout zamýšlených cílů
69
Příloha č. 4: Teoretické srovnání systémů zdravotní péče Podle Zlámala (2005) není možné nalézt zcela optimální systém, který by uspokojoval každého občana, lékaře, zdravotnický personál, pojišťovny či stát, a který by přitom definitivně nalezl nejvhodnější způsob financování. Česká republika se v posledních letech snaží vyrovnat zahraničním zdravotnickým systémům ve vyspělých zemích, především adekvátním podílem výdajů na zdravotní péči a zdravotnictví. Po odborné stránce má české zdravotnictví i systém zdravotní péče vysoký kredit. Problém je ovšem v porovnání s ostatními systémy ve správné alokaci zdrojů; v porovnání například s Německem máme přibližně stejný počet lékařů na 1000 obyvatel, máme však mnohem více lůžek v nemocnicích, a také příliš mnoho zdravotnických zařízení poskytujících ošetření stejného typu vzdálených od sebe jen několik málo kilometrů. Zároveň máme oblasti, kde je k lékaři či do nemocnice velmi daleko, znamená to tedy, že síť zdravotnických zařízení není optimalizovaná, jak uvádí Zlámal (2005).
70
Gladkij (2002) podává stručnou charakteristiku tří hlavních modelů zdravotnických systémů:
Model systému Charakteristiky systémů Obecná charakteristika
Postavení lékařů - ambulantních - nemocničních Vlastník zdrav. zařízení Role profes. oragnizací Placení služeb Úloha státu
Tržní model
Národní zdravotní pojištění Zdravotnická péče je Zdravotnická péče je služba koupená zajišťována prostřednictvím přímé prostřednictvím platby nebo povinného pojištění. soukromým Na tvorbě fondů se pojištěním podílejí zaměstnavatelé, zaměstnanci a stát. Je akceptována solidarita. Samostatný Samostatný podnikatel podnikatel Zaměstnanec nebo Zaměstnanec spolupodnikatel Soukromý a veřejný Veřejný a soukromý
Národní zdravotní služba Zdravotnická péče je služba zajištěná státem a hrazená převážně z daní.
Samostatný podnikatel Zaměstnanec Převážně veřejný
Velmi silná
Silná
Slabší
Přímé 30-40 % Nepřímé Spíše nepřímá Relativně malý podíl na financování 30-45 %
Přímé 10-25 % Nepřímé Centrální Nepřímá
Nepřímé Přímé kolem 10-15 % Centrální Přímá
71
Příloha č. 5: Systém národního zdravotního pojištění v Německu – doplňující text Jak
uvádí
Janečková
(2009),
ze
samostatného,
tzv.
ošetřovatelského,
pojištění
(Pflegeversicherung) jsou hrazeny tři druhy ošetřovatelské péče, ať je poskytovatelem kdokoli. Může to být neformální domácí péče poskytovaná například rodinným příslušníkem, ošetřovatelská péče profesionálního poskytovatele v domácím prostředí a dlouhodobá lůžková péče. Jsou stanoveny čtyři úrovně postižení podle náročnosti na ošetřovatelskou péči a v závislosti na tom i výše příspěvku, který hradí pojišťovna poskytovateli formou paušální měsíční platby. Reforma, která vstoupila v platnost roku 2008, zvýšila pojistné na 1,95 % z příjmu pro osoby s dětmi, a pro bezdětné je částka ještě o 0,25 % vyšší. Tato reforma podporuje zejména různé kombinace neformální laické a profesionální domácí péče a dává větší prostor pro volbu uživatele služeb i jeho rodiny. Cílem této reformy bylo posílit zájem rodin o péči a umožnit větší části seniorů zůstat v domácím prostředí. (Mi, 2007). Vedle základní péče, hrazené ze zdravotního pojištění, pak podle Janečkové (2009) existují další druhy péče, které je nutné platit přímou platbou, nebo je možné se pro jejich využívání nechat připojistit. Jedná se nejčastěji o lázeňskou péči, stomatologii a rehabilitaci. V rámci úsporných opatření byla ze zdravotního pojištění vyjmuta podstatná část zubní péče. Ze zdravotního pojištění je nadále hrazena pouze akutní stomatologická péče, část stomatologické péče pro děti a těhotné a částečně též preventivní péče. Velmi důležitou roli pak v německém systému hraje ambulantní péče. Její základ je tvořen individuální soukromou praxí praktických rodinných lékařů a ambulantních specialistů. Postupně přibývá skupinových praxí (společné sdílení ordinací, čekáren, technologického vybavení, atd.), jejichž nejvyšší formou je společná firma, která vystupuje vůči plátcům jako jediný subjekt. Německými zákony je striktně omezeno prolínání ambulantní a nemocniční péče. Lékaři nemohou souběžně vykonávat oba typy praxe a nemocnice nemohou poskytovat ambulantní péči s výjimkou jednodenní chirurgie a výkonů potřebných pro výuku mediků. Tyto skutečnosti, stejně jako značně konkurenční vztahy mezi praktickými lékaři a ambulantními specialisty, do jisté míry brání týmové spolupráci, návaznosti a koordinaci služeb. (Janečková, 2009) Přístup pacientů k praktickému lékaři i ke všem specialistům je volný, neregulovaný, pacient si může svobodně zvolit mezi smluvními lékaři své pojišťovny. Financování ambulantních specialistů je založeno na principu platby za výkon. Výkonový systém úhrad však vede
72
k poskytování nadměrné a často nepotřebné péče. V primární péči je převažující formou úhrady kapitace, to znamená, že lékař dostává paušální poplatek za každého zaregistrovaného pacienta bez ohledu na počet ošetření a rozsah poskytnuté péče. (Janečková, 2009) Nemocniční péče je v Německu hrazena již několik let formou za skupinu příbuzných diagnóz – tzv. Diagnosis Related Groups (DRG). Takovýchto diagnostických skupin je téměř 40. Platba za jeden ošetřovací den u každého pacienta zahrnuje potom paušální poplatek za diagnózu (DRG), dále ošetřovací sazbu a provozní sazbu. Náklady na investice v nemocnicích jsou pokryty z veřejných rozpočtů. (Busse, Riesberg, 2004) Od roku 2003 je systém DRG průběžně hodnocen a každoročně upravován. Jeho zavedení znamenalo mnoho systémových změn ve fungování německých nemocnic. Zkrátila se průměrná doba hospitalizace, která v roce 2005 dosáhla 8,6 dne oproti 9,7 dne v roce 2000. (Healthat a Glance, 2007) Systém řízení německého zdravotnictví a role státní správy jsou velmi složité. Řízení je postavené na komplikovaném vyjednávání mezi plátci, poskytovateli a politickou reprezentací. Nejvíce rozhodovacích pravomocí spočívá na státní správě v jednotlivých spolkových zemích a na lokání úrovni. Federální vláda si ponechává pouze nejnutnější kompetence pro řešení problémů s celostátním dosahem, ale nevstupuje přímo do organizování a financování zdravotnictví. Existuje také poradní orgán pro ministerstvo zdravotnictví v otázkách přípravy zákonů a veřejné zdravotní péče; jmenuje se „Spolková rada zdraví“ a je složena z 8 reprezentantů všech oborů zdravotnictví. Navíc zde v oblasti veřejného zdravotnictví existuje ještě několik významných institucí s celoněmeckou působností, např. Státní zdravotní ústav, Spolkové centrum zdravotní výchovy, Státní ústav pro kontrolu sér a očkovacích látek a Německé centrum zdravotnických informací a statistiky. Významnou činnost v oblasti kvality zdravotní péče pak vyvíjí Spolkový výbor lékařů a zdravotních pojišťoven, který vypracovává standardy kvality péče ve všech oblastech zdravotnictví. (Janečková, 2009) Významnou roli v německém systému hrají asociace poskytovatelů, tj. profesní svazy ambulantních lékařů, kteří poskytují péči hrazenou z veřejného zdravotního pojištění. Členství v těchto organizacích je pro lékaře ve smluvním vztahu s veřejnými zdravotními pojišťovnami povinné. Tyto tradiční uskupení jsou organizovány na regionálním principu (v jednotlivých spolkových zemích) a hájí zájmy lékařů jednotlivých odborností při vyjednávání o cenách. Mají povinnost dohlížet na výkon profese z hlediska kvality a objemu péče vykázané jednotlivými
73
lékaři. (Křížová, 1998a) Ručí za dostupnost a kvalitu péče v oblasti své působnosti a regulují vstup nových lékařů do sítě poskytovatelů péče hrazené ze zdravotního pojištění.
74
Příloha č. 6: Systém státního zdravotnictví ve Velké Británii (NHS) – doplňující text NHS byla ustanovena zákonem v roce 1948 jako výsledek snahy tehdejší britské vlády řešit nespokojenost obyvatelstva se zdravotnictvím, neboť zdravotní péče byla tehdy pro většinu obyvatelstva finančně nedostupná, nekoordinovaná a bez návaznosti mezi praktickými lékaři a nemocniční péčí. Britský beveridgovský model se stal výsledkem politického konsenzu, kde se uplatnil silný vliv profesních organizací lékařů, kterým se do značné míry povedlo zachovat si svoji profesní autonomii. Lékaři (jak nemocniční specialisté, tak praktičtí lékaři) získali nad podmínkami svého vlastního zaměstnání vysoký stupeň kontroly. (Robinson, Dixon, 2004) NHS se v průběhu desetiletí ve Velké Británii osvědčila a ani konzervativní vláda Margaret Tchatcherové neuspěla se snahami ji zprivatizovat. V současnosti je tento systém oceňovaný širokou veřejností a neustále vylepšovaný reformátory jak ze strany konzervativních vlád, tak labouristů. (Hyde, Cooper, 2001)
Trusty Jak Janečková (2009) uvádí, rozhodující roli mezi trusty mají tzv. trusty primární péče (Primary Care Trusts, PCT) - integrovaná sdružení poskytovatelů primární péče na určitém území. V Anglii jich vzniklo celkem 303, ale v roce 2006 byl jejich počet zredukován na 152 z důvodu lepší provázanosti a snížení nákladů. PCT hospodaří přibližně s 80 % celkového rozpočtu na zdravotnictví. Sdružují asi 29 000 lékařů a 18 000 dentistů. Za svoji činnost se pak zodpovídají místním orgánům státní správy (Health Authorities). K jejich funkcím patří vedle vlastního poskytování primární péče jednotlivými lékaři v jejich oblasti působení také zajišťování (nákup, nasmlouvání) veškeré akutní specializované péče formou dlouhodobých dohod (commissioned services) s nemocničními trusty i se soukromým sektorem. PCT zahrnuje i řadu dalších odborných složek, jako jsou fyzioterapeuti, optometristé, sociální pracovníci a další, kteří se podílejí na péči o pacienty na komunitní úrovni a tvoří multiprofesionální týmy. Nejnověji se součástí PCT stávají tzv. Walk-in Centres. Jsou to menší zdravotnická centra poskytující zdravotní péči v méně závažných případech a nepracují v nich lékaři, nýbrž samostatné sestry. Poskytují ošetření drobných úrazů, jako jsou nachlazení atp. Primární péče je hrazena formou kapitace, tj. paušálním poplatkem za každého zaregistrovaného pacienta v kombinaci s výkonovými platbami. Pacienti jsou registrováni podle
75
místa svého bydliště a nemají volný přístup ke specializované sekundární péči. Ta je možná pouze na základě doporučení praktického lékaře, jehož ordinace je místem prvního kontaktu. Praktičtí lékaři tudíž fungují jako tzv. vrátní (gate-keepers), kteří rozhodují o čerpání specializované zdravotní péče. Kompetence praktických lékařů jsou ve srovnání s českými lékaři mnohem širší. Poskytují také základní gynekologickou, prenatální a poporodní péči, základní dermatologickou péči, běžné ORL výkony, drobné chirurgické zákroky a podobně. Tomu odpovídá jejich vzdělání. PCT mají důležitou roli také v ochraně veřejného zdraví a zodpovídají za primární a sekundární prevenci, vakcinaci a kontrolu epidemií. (Janečková, 2009)
Odborné řízení systému: S departmentem spolupracují též národní kliničtí ředitelé (national clinical directors) pro jednotlivé oblasti zdravotní péče (je zde podobnost s našimi hlavními odborníky, kteří byli součástí zdravotnického systému ČR až do roku 1992). Kliničtí ředitelé odpovídají za odborné řízení většiny oblastí zdravotnictví. (Janečková, 2009) Role místních zdravotnických úřadů (local health authorities) je po roce 1999 oslabena, protože podle nové legislativy už nejsou zodpovědné za zajišťování zdravotní péče pro místní obyvatelstvo. (Hyde, Cooper, 2001) Jak Janečková (2009) dále uvádí, zůstala jim strategická a poradní role, zatímco nasmlouvání a zajištění zdravotní péče je v rukou týmů primární péče (primary care groups, tj. skupinových praxí zaměřených na primární péči) a trustů primární péče. Klíčová role praktických lékařů zůstává zachována. Tím, že lékaři spolu s ošetřovatelským personálem a dalšími pracovníky mohou vytvářet týmy primární komunitní péče, které mají pravomoc zajišťovat kontinuální zdravotní a sociální péči o místní obyvatelstvo tak, že tuto péči nasmlouvají u praktických lékařů a dalších poskytovatelů včetně nemocničních trustů, a za určitých podmínek mají i rozpočet na financování této péče, je velmi podpořena primární péče a týmová spolupráce. Uplatňovaný přístup přispívá k tomu, že zejména seniorům a lidem s postižením je zajištěna dostatečná kontinuita služeb a zachována možnost zůstat co nejdéle v domácím prostředí, v komunitě. (Janečková, 2009)
76
Příloha č. 7: Liberální, tržně orientovaný model v USA – doplňující text Poskytování neodkladné péče řeší na federální úrovni legislativa z konce osmdesátých let 20. století. Podle zákona o urgentní lékařské péči (Emergency Medical Treatment and Active Labor Act, EMTALA) musí být každému, kdo se na území USA ocitne v bezprostředním ohrožení života, poskytnuta potřebná zdravotní péče. Je třeba, aby pro záchranu života bylo učiněno vše, co medicína a zdravotnictví umožňují. Povinnost poskytnout neodkladnou péči se vztahuje na všechna zdravotnická zařízení i na všechny zdravotníky, kteří přijdou s ohroženým člověkem do styku. V tomto případě nemůže péči odmítnout ani luxusní soukromá, na zisk zaměřená, nemocnice. Zákon vyžaduje, aby zdravotní stav ohrožené osoby byl nejdříve stabilizován. Teprve poté je možné pacienta převézt do veřejné nemocnice, která péči o něj převezme. (Janečková, 2009) Specializovaná lůžková péče je poskytována v nemocnicích. Jejich vlastnické formy a právní statut pokrývají velmi široké spektrum. Tvoří jej státní a federální nemocnice (pro válečné veterány a pro původní americké obyvatelstvo), které se těší velké úctě, dále veřejné i soukromé neziskové nemocnice a konečně zcela privátní, luxusní nemocnice pro bohatou klientelu. Nicméně i mezi soukromými nemocnicemi převažují neziskové nemocnice, zřizované církvemi, charitativními organizacemi či univerzitami. Ziskové nemocnice se stále častěji slučují do nemocničních řetězců na národní i mezinárodní úrovni. Často jde o nemocnice, které se stávají součástí kapitálových řetězců a své příjmy nezakládají jen na příjmech z poskytovaných zdravotnických služeb, ale též na ziscích z investic na kapitálových trzích. Nemocniční péče v USA je velmi nákladná a její cena neustále roste. Cena několikadenní hospitalizace může dosáhnout i několik desítek tisíc dolarů. (Chiem, 2008) Většina zdravotních plánů soukromých zdravotních pojišťoven přitom počítá se spoluúčastí pacientů, která není zanedbatelná. Proto je v USA velký tlak na zkracování délky pobytu v nemocnici. která patří k nejkratším na světě a činí pro jednu hospitalizaci v průměru pět dní. (Chiem, 2008) To logicky znamená celkový nízký počet lůžek na počet obyvatel (3,6 na 1000 obyvatel). Podle studie OECD Američané jako celek čerpají nemocniční péči méně, než je obvyklé ve většině zemí, a pravděpodobně méně, než by bylo vzhledem ke zdravotnímu stavu populace žádoucí. (Docteur, Suppanz, Woo, 2003)
77
Pokud jde o problematiku regulace a zajišťování kvality lůžkové nemocniční péče, nese základní odpovědnost administrativa jednotlivých států (State Health Departments). K tomu slouží systém udělování státních licencí. Udělení licence se musí v pravidelných intervalech opakovat a je nezbytnou podmínkou fungování nemocnice. Licence je vydávána na základě státní inspekce, která znamená kontrolu dodržování podmínek, jež jsou pro fungování nemocnice nezbytné. Navíc v USA existuje zavedený systém hodnocení kvality nezávislými organizacemi, které se na tuto činnost specializují. Jsou to především akreditační instituce různého typu a tzv. Peer Review Organizations, které provádějí externí audit kvality nemocniční péče na základě důkladné kontroly dokumentace. Státní i federální administrativa akceptuje a vysoce oceňuje nezávislé hodnocení kvality, které provádí Spojená akreditační komise (Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations, JCAHO). Tato akreditační organizace, kterou vlastní a provozuje Americká lékařská asociace, má u lékařů a odborníků vůbec vysoký kredit. Její činnost je vysoce ceněna i na mezinárodní úrovni. Dokladem toho je skutečnost, že tato organizace je hlavním spolupracujícím partnerem WHO v oblasti kvality péče a bezpečnosti pacientů. (Hnilicová, 2005) Jak Janečková (2009) uvádí, v posledním čtvrtstoletí probíhá ve Spojených státech proces centralizace zdravotnických služeb. Soukromí poskytovatelé (praktičtí lékaři, specialisté i nemocnice) a plátci (pojišťovny) vytvářejí organizace tzv. řízené péče (managed care), které integrují zdravotnické služby při zachování jejich soukromého charakteru. Jejich cílem je koordinovat služby tak, aby na sebe racionálně navazovaly a byly poskytovány co nejefektivněji a za finančně výhodných podmínek pro všechny zúčastněné. Rozhodující slovo zde mají zdravotní pojišťovny, které tvoří jádro organizací a jsou jejími zřizovateli. Častou formou řízené péče jsou tzv. Health Maintenance Organizations (HMO), jež poskytují péči těm občanům, kteří se u nich zaregistrují a zavazují se čerpat zdravotní péči pouze u nich a tím dobrovolně přistupují na omezení svobodné volby lékaře i zařízení. V rámci řízené péče nabízejí pojišťovny různé zdravotně pojistné plány, které zohledňují aktuální zdravotní stav klientů, zdravotní rizika (kouření, obezitu) a finanční možnosti pojištěnců. Klient si pak mezi těmito pojistnými plány vybírá. Smlouva s jediným poskytovatelem veškeré zdravotní péče znamená pro pacienta nižší sazbu pojistného a často i širší rozsah hrazené péče. Snaha po úspoře nákladů vede k tomu. že HMO podporují prevenci, šetří na administrativě, dělají analýzy využití zdrojů při léčbě konkrétních diagnóz a obdobně jako v Británii zavádějí tzv. gatekeeping, tj. regulovaný přístup
78
ke specializované péči prostřednictvím praktických lékařů, u kterých jsou pojištěnci zaregistrováni. Řízená péče může mít podobu skupinových praxí (zejména v ambulantní sféře), různých přechodných typů a konečně i velkých organizací, které vlastní nejen ambulantní služby, ale i nemocnice, psychiatrické léčebny, ošetřovatelské domovy, rehabilitační zařízení a podobně. Jsou to rozsáhlé uzavřené organizační celky, které jsou schopny pacientům poskytnout veškerou péči. Vznikly většinou z iniciativy zdravotních pojišťoven nebo zaměstnavatelů, kteří tak pro své pracovníky získávají komplexní a levnější zdravotní péči. Lékaři zde mají status zaměstnance a pracují za mzdu. Svobodný výkon lékařské profese se však stále častěji dostává do rozporu s finančními pobídkami, které motivují lékaře k minimalizaci poskytování drahých zákroků, což se v současnosti stává předmětem velké kritiky. (Janečková, 2009)
Státní veřejné zdravotní programy: Jak popisuje dále Janečková (2009), pro všechny občany USA nad 65 let a pro některé skupiny chronicky nemocných (např. pro pacienty s poruchou ledvinových funkcí a tělesně postižených občanů USA) je určen federální program Medicare. Jde o jednotný program zdravotní péče, který je řízen na federální úrovni a je financován převážně z federálních daní. Znamená to, že ve všech státech USA jsou nárokové podmínky i rozsah krytí zdravotní péče shodné. V posledních letech výdaje na Medicare výrazně rostou. Program má dvě části. Část A hradí nemocniční péči, v omezené míře také služby sanatorií a domácí zdravotní péči. Z části B jsou hrazeny lékařské a další ambulantní zdravotnické služby a zdravotní pomůcky, například invalidní vozíky. V ambulantní části programu existuje významná spoluúčast. Medicare je orientován převážně na akutní péči. Není z něj kryta dlouhodobá péče a služby neakutního charakteru, například celkové prohlídky pacientů. Medicare je americkými občany velmi ceněn a vnímán jako jeden z pilířů jejich sociálních jistot. Jak Janečková (2009) uvádí, druhým stěžejním programem je program Medicaid, který financuje zdravotní péči pro chudé. Zahrnuje neodkladnou akutní i dlouhodobou péči, ale také některé preventivní služby, zejména očkování dětí. Z poloviny je financován z federálních daní, z druhé poloviny z daní jednotlivých států. Klientelu programu Medicaid tvoří z velké části těhotné ženy a ženy vyživující nezletilé děti a dále lidé, kteří z různých důvodů nemohou pracovat, například slepci. Matky s dětmi a práce neschopní občané jsou v programu preferováni.
79
Veteran's Health Administration je pak zdravotní program pro vojáky, válečné veterány a jejich rodiny. Představuje nejrozsáhlejší federální vládou financovaný integrovaný zdravotní program v USA, jak doplňuje Janečková (2009).
80
Příloha č. 8: České zdravotnictví – doplňující text Navzdory veškerým snahám decentralizovat a odstátnit poskytování zdravotní péče v ČR zůstává zachována významná úloha státu vyplývající z Ústavy ČR a Listiny základních práva svobod. Stát má povinnost vytvořit takové podmínky, které umožní zajistit každému občanu kvalitní zdravotní péči srovnatelně dostupnou z hlediska místa, času i ekonomické náročnosti, chránit a podporovat zdraví občanů. Vláda se ke své zodpovědnosti přihlásila také formou vládního programu, který navazuje na mezinárodní iniciativy WHO, a to usnesením vlády ČR č. 1046 z 30. října 2002, kterým byl schválen Dlouhodobý program zlepšování zdravotního stavu obyvatelstva ČR - Zdraví pro všechny v 21. století (Zdraví 21). Novou roli státu v systému zajišťování zdravotnických služeb pro obyvatelstvo by však daleko pregnantněji měl stanovit a popsat nový zákon. Mělo by jít zejména o posílení kontrolní funkce státu ve vztahu ke zdravotním pojišťovnám, o zodpovědnost za provoz vysoce specializovaných center a o plnění role státu v oblasti ochrany veřejného zdraví, v oblasti preventivních programů, v podpoře vědy a výzkumu, ve zdravotnické záchranné službě a v dalších přesně definovaných oblastech. (Janečková, 2009) Podle zákona je financování zdravotní péče v ČR založeno na principu sociální solidarity, kdy prostřednictvím zdravotního a sociálního pojištění lidé pracující, zdraví a s vlastními příjmy vytvářejí finanční zdroje pro případ nemoci, úrazu, zdravotního postižení a závislosti na dlouhodobé péči všech členů společnosti, tedy i těch, kteří jsou bez vlastních příjmů. Kromě Listiny základních práv a svobod a zákona č. 20/1966 Sb. Ve znění pozdějších novel je nejdůležitějším zákonem, který upravuje podmínky poskytování zdravotní péče a jejího financování, zákon č. 481/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění. Podle tohoto zákona vzniká zdravotní pojištění v ČR ze zákona, a to pokud:
•
osoba má trvalý pobyt na území ČR,
•
osoba je zaměstnancem u zaměstnavatele, který má sídlo na území ČR,
•
osoba je příslušníkem rodiny občana EU, který zde pracuje.
•
osoba je čekatelem na azyl, nebo jí byl azyl udělen.
81
Zdravotní pojištění tedy vzniká narozením, uzavřením pracovní smlouvy nebo získáním trvalého pobytu na území ČR a v některých dalších přesně specifikovaných případech. (Janečková, 2009) Jak dále Janečková (2009) uvádí, výši pojistného a způsob jeho placení stanovuje zákon č. 592/1992 Sb., o pojistném na všeobecné zdravotní pojištění. Výše pojistného činí 13,5 % z vyměřovacího základu za rozhodné období (úhrn příjmů, které jsou předmětem daně). U zaměstnanců odvádí zaměstnavatel část pojistného, kterou je povinen hradit za své zaměstnance. Současně odvádí i část pojistného, kterou je povinen hradit zaměstnance, srážkou z jeho mzdy, a to i bez souhlasu zaměstnance. Pojistné za zaměstnance hradí tedy z jedné třetiny sám zaměstnanec (4,5 %), ze dvou třetin zaměstnavatel (9 %). Minimálním vyměřovacím základem u zaměstnanců je minimální mzda, která již od roku 2007 činí 8000 Kč měsíčně. Také pro osoby samostatně výdělečně činné (OSVČ) a pro právnické osoby zákon detailně upravuje způsob výpočtu odvodů pojistného do systému zdravotního pojištění. U OSVČ je stanoven maximální a minimální vyměřovací základ, z něhož pak osoba platí měsíční zálohy ve výši 13,5 %. Minimální vyměřovací základ v roce 2009 byl stanoven na 11 777 Kč a minimální odvod pojistného pro OSVČ činí tedy 1590 Kč měsíčně U osob, za které je plátcem pojistného stát (podle zvláštního právního předpisu), se stanovuje výše pojistného rovněž z vyměřovacího základu, který činí 25 % všeobecného vyměřovacího základu stanoveného nařízením vlády pro účely důchodového pojištění. V roce 2009 činí vyměřovací základ pro platbu pojistného státem 5 013 Kč a pojistné za státní pojištěnce činí 677 Kč. Stát je plátcem pojistného prostřednictvím státního rozpočtu za určité skupiny obyvatel, kteří nejsou schopni pojistné sami hradit, nebo je to vzhledem k jejich situaci problematické (nezaopatřené děti, ženy na mateřské, nebo uchazeče o zaměstnání evidované na úřadech práce). (Janečková, 2009) Janečková (2009) pak dále popisuje, že registr všech pojištěnců všeobecného zdravotního pojištění v ČR je veden v Ústřední pojišťovně Všeobecné zdravotní pojišťovny České republiky. Platbou pojistného vzniká fond zdravotního pojištění, který se soustřeďuje na zvláštním účtu Všeobecné zdravotní pojišťovny ČR. Ta je ze zákona povinna jej spravovat a vést odděleně od ostatních svých účtů a fondů (zákon č. 592/1992 Sb., o pojistném na všeobecné zdravotní pojištění). Fond slouží k financování zdravotní péče plně nebo částečně hrazené zdravotním pojištěním na základě přerozdělování pojistného. Tyto prostředky jsou přerozdělovány tak, aby se zabránilo zvýhodnění některých pojišťoven, způsobeného kumulací výhodných klientů,
82
a to jak z hlediska pojistných příjmů (bohatí pojištěnci), tak z hlediska nákladů na jejich léčbu (tzv. nákladní pojištěnci), a aby tak byla zachována solidarita bohatých s chudými a zdravých s nemocnými. K přerozdělení pojistného se používají nákladové indexy pro 18 věkových skupin. Podle složení pojištěnců pak jednotlivé pojišťovny hospodaří s odpovídajícím objemem finančních prostředků, tj. hradí zdravotní péči poskytnutou jejich pojištěncům zdravotnickými zařízeními, s nimiž mají smlouvu. Od 1. 1. 2008 byla v ČR zavedena spoluúčast pacienta na financování zdravotní péče z veřejného zdravotního pojištění, která má formu tzv. regulačních poplatků. Byla prosazena po složitých politických jednáních jako součást balíku zákonů, který byl schválen zákonodárnými orgány v říjnu 2007 v rámci opatření vlády směřujících ke stabilizaci veřejných rozpočtů (zákon č. 261/2007 Sb.). Tím došlo ke změně zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, který systém regulačních poplatků detailně upravuje. Regulační poplatky se zpočátku týkaly všech pacientů a jejich výše byla stanovena takto:
•
30 Kč za návštěvu u praktického, ambulantního i zubního lékaře, rovněž za návštěvu lékaře u pacienta,
•
30 Kč za každou položku na předpisu léčivých přípravků,
•
60 Kč za jeden den pobytu v nemocnici,
•
90 Kč za poskytnutí pohotovostní služby.
Zároveň byl stanoven ochranný limit 5000 Kč, při jehož překročení je pacientovi částka, kterou zaplatil navíc za poplatky a doplatky na lécích, vrácena zpět. Od 1. 4. 2009 platí novela zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, kterou se ruší regulační poplatek 30 Kč za návštěvu u lékaře pro děti do 18 let. Pro tyto děti a pro seniory nad 65 let se také snižuje ochranný limit na 2 500 Kč, přičemž u seniorů se do limitu započítávají kromě poplatku i doplatky za léky částečně hrazené pojišťovnou. (Janečková, 2009) Dle prvních publikovaných analýz MZ ČR se projevil dopad regulačních poplatků v poklesu počtu návštěv u lékaře, ve snížení počtu návštěv pohotovostí a došlo k úsporám plateb za léky z veřejného zdravotního pojištění, protože si lidé začali levné léky kupovat sami. Zavedení poplatků přineslo též cenná data o využívání zdravotnických služeb a spotřebě léků. Poplatky se staly nezanedbatelným zdrojem příjmů pro zdravotnická zařízení a v mnoha případech byly využity k nákupu nové technologie nebo k úhradě drahých léků na léčbu například onkologicky nemocných (Tisková zpráva MZ ČR, 11. 3. 2009). Na druhou stranu znamenalo zavedení
83
poplatků velké finanční břemeno zejména pro starší lidi a pro rodiny s malými dětmi, které čerpají zdravotní péči nejčastěji. (Janečková, 2009)
84
Příloha č. 9: Tabulka č. 15: Procentuální podíl obyvatel se soukromým pojištěním v letech 1998 – 2007 roky USA Velká Británie Německo ČR
1998 62,9 0,0 8,8 0,0
1999 2000 63,7 62,5 0,0 0,0 8,9 9,1 0,0 0,0
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 62,6 60,7 60,2 60,1 59,2 57,5 57,9 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 9,4 9,6 9,8 10,0 10,2 10,3 10,4 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0
Zdroj: Vlastní práce na základě OECD Health Data 2009
Příloha č. 10: Tabulka č. 16: Procentuální podíl obyvatel bez pojištění v letech 1998 – 2007 roky USA Velká Británie Německo ČR
1998 14,7 0 0,2 0
1999 2000 14,3 15,0 0 0 0,2 0,2 0 0
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 14,3 15,2 14,6 14,5 14,6 15,1 14,7 0 0 0 0 0 0 0 0,2 0,2 0,3 0,2 0,2 0,2 0,2 0 0 0 0 0 0 0
Zdroj: Vlastní práce na základě OECD Health Data 2009
85
Příloha č. 11: Graf č. 11: EuroHealth Consumer Index v roce 2009
EuroHealth Consumer Index 2009
1000
Léčiva a jejich dostupnost
800
Šíře a rozsah péče
600
Statistiky nemocí
400
Čekací doba na zákroky E-zdraví
200
Práva a informovanost pacientů
0 Velká Británie
Německo
ČR
Zdroj: Vlastní práce na základě EuroHealth Consumer Index report, 2009
86
