MENDELOVA UNIVERZITA V BRNĚ AGRONOMICKÁ FAKULTA
BAKALÁŘSKÁ PRÁCE
Lucie Pavková
BRNO 2014
1
Mendelova univerzita v Brně Agronomická fakulta Ústav technologie potravin
Dietární opatření při chronické pankreatitidě Bakalářská práce
Vedoucí práce:
Vypracovala:
Ing. Gabriela Zorníková, Ph.D.
Lucie Pavková
Brno 2014 2
3
ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem práci: ,,Dietární opatření při chronické pankreatitidě,, vypracovala samostatně a veškeré použité prameny a informace uvádím v seznamu použité literatury. Souhlasím, aby moje práce byla zveřejněna v souladu s § 47b zákona č. 111/1998 Sb., o vysokých školách ve znění pozdějších předpisů a v souladu s platnou Směrnicí o zveřejňování vysokoškolských závěrečných prací. Jsem si vědoma, že se na moji práci vztahuje zákon č. 121/2000 Sb., autorský zákon, a že Mendelova univerzita v Brně má právo na uzavření licenční smlouvy a užití této práce jako školního díla podle § 60 odst. 1 autorského zákona. Dále se zavazuji, že před sepsáním licenční smlouvy o využití díla jinou osobou (subjektem) si vyžádám písemné stanovisko univerzity, že předmětná licenční smlouva není v rozporu s oprávněnými zájmy univerzity, a zavazuji se uhradit případný příspěvek na úhradu nákladů spojených se vznikem díla, a to až do jejich skutečné výše.
V Brně dne:………………………..
…………………………………………………….. podpis 4
PODĚKOVÁNÍ Chci velmi poděkovat vedoucí mé bakalářské práce, Ing. Gabriele Zorníkové, Ph.D., za věnovaný čas a úsilí vynaložené ke správnému zpracování dané problematiky. Poděkování patří také nutriční terapeutce nemocnice T. G. M. v Hodoníně, Drahomíře Kulčárové, za pomoc se sestavováním dietního plánu a v neposlední řadě děkuji gastroenteroložce, MUDr. Milušce Merlíčkové, za poskytnuté materiály. 5
ABSTRAKT Chronická pankreatitida (CHP) patří společně s akutní formou mezi zánětlivá onemocnění slinivky břišní. Zatímco akutní pankreatitida (AP), tak jak název napovídá, je skutečně záležitostí, se kterou se může člověk setkat pouze jednou v životě, má stále úmrtnost 25 – 30 %. Na rozdíl od akutní pankreatitidy se chronický typ tohoto onemocnění definuje jako stav, při kterém dochází k trvalému úbytku vnější sekretorické funkce pankreatu s nahrazením funkčního pankreatického parenchymu vazivem. Vybrala jsem si přímo CHP, abych teoreticky poukázala na vážnost tohoto onemocnění, které postihuje více a více lidí a upozornila na vnější a vnitřní faktory, které tohle onemocnění můžou jak pozitivně, tak i negativně ovlivnit. Mezi důležitý faktor patří především životospráva, která zahrnuje přísná dietní opatření, bez kterých se pacienti s touto nemocí neobejdou. Za pomoci nutriční terapeutky jsem prozkoumala možnosti daného jídelníčku a sestavila vhodný jídelníček pro jednotlivá stadia onemocnění. Klíčová slova: pankreas, AP, CHP, jídelníček, životospráva, tuky
ABSTRACT Chronic pancreatitis (CHP), along with the acute form of the inflammatory diseases of the pancreas. While acute pancreatitis (AP) is really a matter with which one can meet only once in your life, mortality is still 25-30 %. Unlike acute pancreatitis, a chronic disease of this type is defined as a condition in which there is a permanent loss of external secretory function of the pancreas replacing the function of the pancreatic parenchyma tissue. I have chosen the CHP directly to pointed out the seriousness of this disease that affects more and more people and attention to external and internal factors that this disease can both positively and negatively influenced. There is diet as an important factor. That includes strict dietary measures which are necessary for patients with this disease. I explore the possibilities of diet and construct a suitable diet for each stage of the disease with the help of nutritional therapist.
Keywords: pancreas, AP, CHP, diet, regime, fat
6
OBSAH
1
ÚVOD ................................................................................................................ 9
2
CÍL PRÁCE ....................................................................................................... 9
3
LITERÁRNÍ PŘEHLED .................................................................................. 10 3.1 Slinivka břišní ................................................................................................ 10 3.1.1 Anatomie slinivky břišní ......................................................................... 10 3.2 Problematika onemocnění slinivky břišní ...................................................... 13 3.3 Akutní pankreatitida ....................................................................................... 14 3.3.1 Příčiny vzniku tohoto onemocnění .......................................................... 14 3.3.2 Klinický obraz ......................................................................................... 15 3.3.4 Diagnóza.................................................................................................. 16 3.3.5 Léčba akutní pankreatitidy ...................................................................... 16 3.4 Chronická pankreatitida ................................................................................. 17 3.4.1 Etiologie .................................................................................................. 17 3.4.2 Základní dělení chronické pankreatitidy ................................................. 18 3.4.5 Příznaky chronické pankreatitidy ............................................................ 18 3.4.6 Diagnostika chronické pankreatitidy ....................................................... 19 3.4.7 Terapie ..................................................................................................... 19 3.5 Jednotlivé složky potravy ............................................................................... 20 3.5.1 Sacharidy ................................................................................................. 20 3.5.2 Bílkoviny ................................................................................................. 21 3.5.3 Tuky ........................................................................................................ 22 3.5.4 Vitamíny a minerální látky...................................................................... 23 3.6 Nutriční doporučení při jednotlivých typech onemocnění ............................. 23 3.6.1 Zásady pankreatické diety při akutním zánětu slinivky břišní ................ 24 3.6.2 Zásady pankreatické diety při chronické pankreatitidě ........................... 26 3.7 Enterální a parenterální výživa ....................................................................... 26 3.7.1 Definice a indikace enterální výživy ....................................................... 27 3.7.2 Definice parenterální výživy ................................................................... 30 3.8 Dietní plán u chronické pankreatitidy ............................................................ 33 3.8.1 Hlavní zásady dietní léčby ...................................................................... 33 3.8.2 Vypracovaný dietní plán ......................................................................... 34 7
4
ZÁVĚR ............................................................................................................ 41
5
POUŽITÉ LITERÁRNÍ ZDROJE ................................................................... 42 5.1 Knižní zdroje .................................................................................................. 42 5.2 Ostatní publikace ............................................................................................ 47 5.3 Anonymní internetové zdroje ......................................................................... 47
6
SEZNAM OBRÁZKŮ ..................................................................................... 48
7
SEZNAM ZKRATEK ...................................................................................... 49
8
1 ÚVOD Chronická pankreatitida (CHP) je podle poslední světově uznávané klasifikace z r. 1984 (2. marseillská klasifikace) stav, při kterém dochází na základě nepřetržité progrese procesu k trvalému úbytku vnější sekreční funkce pankreatu s nahrazením funkčního pankreatického parenchymu vazivem. Nejenom, že je ovlivňován exokrinní parenchym, ale také se značně změní i endokrinní pankreatická sekrece, která se vyznačuje nedostatkem sekrece inzulinu s následným diabetem (Sarner, 1984). Počet nemocných CHP v celém světě vzrůstá. Jako jedna z možných příčin se uvádí zvýšená konzumace alkoholu, která vede ke vzniku chronické pankreatitidy. U 60 – 80% případů, kdy lidé konzumují alkohol dlouhodobě, dochází ke změnám funkčnosti slinivky břišní. Dalším důležitým faktorem vzniku CHP je horší stav výživy, který je typický pro muže středního věku (40 až 50 let). Zhruba u 30 % nemocných vzniká v rámci chronické pankreatitidy onemocnění cukrovka (Dítě, 1994).
2 CÍL PRÁCE Při psaní této bakalářské práce jsem měla za cíl nastudovat příčiny a nejvýznamnější faktory vzniku onemocnění CHP. Dále jsem se snažila o jasné a stručné vysvětlení problematiky stravovacích návyků, které jak negativně tak i pozitivně ovlivňují průběh tohoto onemocnění, a na závěr za pomoci nutriční terapeutky sestavit jídelníčky pro jednotlivé fáze CHP.
9
3 LITERÁRNÍ PŘEHLED 3.1 Slinivka břišní Slinivka břišní je žláza s vnější a vnitřní sekrecí, která se řadí mezi orgány trávící soustavy (Češka, 2010). 3.1.1 Anatomie slinivky břišní Slinivka břišní (pancreas) je 14 až 18 cm dlouhá, 3 – 9 cm široká a pouze 2 – 3 cm tlustá žláza. Její hmotnost se pohybuje v rozmezí 60 – 90 g. Nachází se v břišní dutině téměř horizontálně (Dylevský, 2000). Mezi důležité části slinivky, které popisujeme, patří hlava (caput pancreatis), která je uložena v konkavitě dvanáctníku, kde z ní vystupuje hlavní pankreatický vývod (Obrázek 1). Druhou částí je protáhlé tělo (corpus pancreatis), které je umístěno za žaludkem. Poslední částí je ocas (cauda pancreatis), který sahá až ke slezině (Holibková, 2010).
Obrázek 1: Anatomie slinivky břišní (Dylevský, 2011) (a – dvanáctníková papila, b - žlučovod, c – tělo pankreatu, d – ocas, e – větev vrátnicové žíly a a. mesenterica sup., f – pankreatický vývod)
10
Lidský pankreas je žlázou s vnitřní i vnější sekrecí. Řízení veškeré sekrece je složitým dějem, na kterém se podílejí jak mechanismy nervové tak i hormonální (Mařatka, 1999). Vnitřní sekretorická část je tvořena skupinami buněk, které jsou rozloženy v exokrinní složce pankreatu jako ohraničené ostrůvky – Langerhansovy ostrůvky. Jejich počet se pohybuje mezi 1 – 2 miliony a velikost nepřesahuje 0,5 mm (Kopecký, 2010). Tyto ostrůvky jsou složeny z trámců, mezi nimiž probíhá céva. Buňky ostrůvků můžeme rozdělit do typů na základě jejich barvy a struktury. U člověka rozlišujeme čtyři zřetelně odlišné typy buňky: A, B, D a F (Ganong, 2005).
Buňky typu A (α-buňky): u člověka mají tyto buňky pravidelná granula s tmavší dření, která je oddělena od membrány světlou zónou (Junqueira, 1997). Představují přibližně 20% buněčné populace Langerhansových ostrůvků a jsou často umístěny na jejich vnějším okraji. A - buňky produkují hormon glukagon, který kromě jiných funkcí stimuluje hlavně sekreci insulinu (Dítě, 2002). Jedná se o protiklad insulinu, který přijaté sacharidy přeměňuje na tuk, kdežto glukagon má za úkol sacharidy a tuky odbourat. Jeho úkolem je uvolnit sacharidy z tukových buněk, takže je tělo může využít jako energii. Významnou roli hraje při procesu glykogenolýza, která dává játrům příkaz k odbourání v nich uloženého glykogenu na glukózu (při poklesu hladiny krevního cukru). Další úlohou je spouštění ketogeneze v játrech (tj. výroby energie z jiných zdrojů, než z glukózy). Negativním jevem je tzv. ketoacidóza, která vzniká při nedostatku insulinu a naopak zvýšené koncentraci glukagonu v krvi. Tento jev patří mezi příznaky diabetu (Cibiček, 2011).
Buňky typu B (β-buňky): β-buňky jsou v ostrůvcích nejpočetnější (60-80%), ale jsou menší a uložené vevnitř ostrůvku. Ultrastrukturou se podobají A-buňkám. β-buňky produkují polypeptidový hormon insulin (2 mg denně). Insulin především snižuje hladinu glukózy v krvi tím, že zvyšuje příjem glukózy v játrech a syntézu glykogenu. Nedostatek tohoto hormonu vyvolává onemocnění cukrovka (diabetes mellitus). Toto onemocnění je spojeno také s řadou dalších potíží (pocit žízně, hladu, slábnutí organismu). Na vylučování insulinu má stimulační a inhibiční účinek řada látek. Nejdůležitější a především přímý vliv 11
má hladina glukózy v krvi. A to tím, že jejím zvýšením se stimuluje sekrece insulinu do krve. Tato sekrece způsobí snížení hladiny glukózy v krvi a snížení opět inhibuje sekreci insulinu. U neléčených nemocí tohoto typu vede porucha metabolismu bílkovin a tuků k acidóze (Čihák, 2002).
Buňky typu D (δ-buňky): hlavním úkolem buněk typu D je sekrece somatostatinu. Nejedná se pouze o jeden druh somatostatinu, ale můžeme je rozdělit na dva typy a to na somatostatin 14 (SS 14) a na somatostatin 28 (SS 28). Obě formy inhibují sekreci insulinu, glukagonu a pankreatického polypeptidu. Nutno podotknout, že SS 28 je účinnější než SS 14 v otázce sekrece insulinu. Sekreci pankreatického somatostatinu zvyšují mnohé ze stimulů, jež zvyšují sekreci insulínu, tj. glukóza a aminokyseliny, hlavně arginin a leucin (Ganong, 2005).
Buňky typu F: v ostrůvkových buňkách typu F se nachází pankreatický polypeptid (PP), který je uvolňován právě z endokrinní části těla pankreatu. Jeho fyziologický význam není zcela jasný (Nečas, 2009). PP je složený z 36 aminokyselinových zbytků. Je příbuzný dvěma dalším polypeptidům a to polypeptidu YY (PYY), který se nachází ve střevě a neuropeptidu Y, který se nachází v mozku. Sekrece PP se zvyšuje po jídle, které obsahuje proteiny, ale také po hladovění a námaze. Naopak se jeho vylučování snižuje působením somatostatinu (Ganong, 2005).
Vnější sekretickou částí pankreatu je parenchym, který tvoří většinu objemu slinivky (98-99%). Jeho hlavním úkolem je produkce pankreatické šťávy, která je odváděna systémem vývodů (Pospíšilová, 2010). Tyto drobné vývody lalůčků se uvnitř žlázy spojují a tvoří vývod pankreatu (ductus pancreaticus), který obvykle ústí společně se žlučovými cestami do duodenální papily. Každý den odtéká až 1 litr vytvořené pankreatické šťávy, která má silně zásaditou reakci, která neutralizuje kyselou žaludeční tráveninu. Tato trávenina je vytlačována do dvanáctníku (Pláteníková, 2012). Mezi nejdůležitější enzymy této šťávy jsou zařazovány: trypsin (štěpící bílkoviny), pankreatickou lipázu (rozkládá tuky) a amylázu (trávící škrob na jednoduché cukry). Hlavním podnětem pro tvorbu šťávy je sekretin, který je uvolňován ve stěně dvanáctníku (Dylevský, 2011). Tato zevní sekrece se rozděluje do tří fází. 12
Fáze nervová: je důsledkem odpovědi pankreatu na zrakové a čichové podněty. Tyto podněty vedou u člověka k produkci menšího množství pankreatické šťávy (Dítě, 1994).
Fáze žaludeční: je způsobena podrážděním vagu, dilatací žaludku potravou a kontaktem žaludeční stěn s potravou s následným uvolňováním gastrinu. Jakékoliv roztažení žaludku vyvolá vylučování pankreatické žlázy, která obsahuje především trávící enzymy (Dítě, 1994).
Fáze střevní: je ze všech druhů nejvýznamnější, neboť vstup kyselé tráveniny do horní části střeva vede k uvolnění enterohormonů, především cholecystokininu a sekretinu, který ovlivňuje množství minerálů v pankreatické šťávě (Mařatka, 1999).
3.2 Problematika onemocnění slinivky břišní Je zřejmé, že nedostatečná funkce slinivky břišní může postihnout trávení všech základních živin a to tuků, sacharidů a bílkovin. Důsledky tohoto porušení trávení se objektivně začnou projevovat až při skutečném postižení parenchymu pankreatu. Nejedná se pouze o změny v trávení základních živin, ale také vitamínů (B12, A, E) a stopových prvků (Dítě, 1994). Slinivka břišní může být postižena v podstatě čtyřmi základními skupinami onemocnění. Do této skupiny jsou řazeny zánětlivá onemocnění, která zahrnují akutní a chronickou pankreatitidu, dále pak nádory slinivky břišní, poškození slinivky břišní při úrazech, jedná se především o tzv. tupé úrazy dutiny břišní, které se vyskytují u dětí a mladistvých. Poslední typem jsou geneticky podmíněná onemocnění, kde jsou přítomny formy, které postihují hlavně děti, jako je cystická fibróza (Anonym 1, 2012).
13
3.3 Akutní pankreatitida Jedná se o akutní zánětlivý proces postihující morfologii i funkci slinivky břišní. Vzniká bezprostředně po vyvolání impulsu a dle definice postihuje žlázu morfologicky intaktní, tzv. těžká forma této nemoci může být doprovázena také postižením například plic, ledvin a srdce (Lata, 2010).
3.3.1 Příčiny vzniku tohoto onemocnění Spektrum faktorů vyvolávající akutní pankreatitidu je obsáhlé a pestré, však 95% všech případů je způsobeno nejčastěji cholelitiázou, alkoholismem nebo se příčina nikdy nezjistí (Mařatka, 1999). 3.3.1.1 Cholelitiáza Cholelitiáza je nejčastější vyvolávající příčinou AP. Jedná se o onemocnění, které vzniká přítomností žlučových kamenů ve žlučníku nebo ve žlučových cestách (Neshybová, 2006). Asi 6-8% nemocných s cholelitiázou prodělává AP, ještě častěji jsou biliární pankreatitidou (BP) ohroženi nemocní s mikrolitiázou (22%) nebo cholesterolózou (29%) ve žlučníku. Mezi rizikové faktory patří nejen počet kamenů, ale také jejich velikost. Věk nemocných BP se obvykle udává mezi 40. až 70. rokem, ženy převažují v poměru 3:1. Riziko vzniku AP je pro nemocné s cholelitiázou třicetkrát větší než u ostatní populace. V dnešní době se upírají myšlenky k názoru, že žlučový kamínek může při zaklínění nebo průchodu terminálním biliopankreatickým duktálním systémem působit jako právě zmiňovaný spouštěč AP. Z těchto faktů vyplývá, že včasná cholecystektomie a sanace žlučových cest je nejlepší prevencí vzniku biliární akutní pankreatitidy (Kostka, 2006). 3.3.1.2 Alkohol a AP Alkohol je druhou nejčastější příčinou vzniku AP. Až 40% případů je právě způsobeno nadměrnou konzumací alkoholu. Mezi hlavní důsledky dlouhodobého užívání alkoholu patří histologické změny v pankreatu, které jsou pozorovány až u 20 – 50% alkoholiků. Dochází ke snížení bazální sekrece se zvýšenou koncentrací enzymů (Zazula, 2005).
14
Na následujících obrázcích je znázorněno, jak se jednotlivé etiologické faktory v různé míře podílejí na vzniku AP u mužů a žen. U mužů je patrně znázorněno, že nejčastějším vyvolávajícím faktorem je alkohol (40 %), kdežto u žen jasně dominuje cholelitiáza, která zaujímá až 56 % z celkových příčin (Obrázek 2, 3) (Kostka, 2006).
Obrázek 2: Etiologie AP – muži (Kostka, 2006)
Obrázek 3: Etiologie AP - ženy (Kostka, 2006)
3.3.2 Klinický obraz Průběh akutní pankreatitidy je velmi různorodý a nepochybně do značné míry závislý na vyvolávající příčině. Úmrtnost se pohybuje mezi 5 až 10 %. Nejvyšší mortalita je u pankreatitidy, jejíž příčinou je přímé mechanické poškození integrity pankreatu (Zazula, 2005). Nejčastějším a také úvodním příznakem je bolest umístěná nad pupkem, jejíž intenzita může být až nesnesitelná. Bolest může přetrvávat řadu hodin až dnů. V těch nejtěžších případech se rychle rozvíjí šok s hypotenzí, tachykardií a pocením. Pulz dosahuje rychlosti až 100/min (Slabá, 2012). Nemocný je v obličeji zarudlý, končetiny mohou být chladné, však teplota může být zvýšená až k 39 °C i bez bakteriální infekce. Břicho je na dotek velmi citlivé. U většiny 15
nemocných (80 %) se stav během několika dnů upravuje. U zbylých 20%, kde je velmi těžký průběh, nastává smrt (Mařatka, 1999).
3.3.4 Diagnóza Typickým nálezem je zvýšení aktivity amyláz v krevním séru a v moči. Tato hodnota musí převyšovat trojnásobně normu, aby se skutečně jednalo o akutní pankreatitidu. Diagnosticky významné je vyšetření lipáz krevního séra a také přesné zhodnocení krevního obrazu, kde bývá častým nálezem leukocytóza (Carroll, 2007). Další laboratorní vyšetření nejsou určeny pro diagnózu této nemoci, ale jsou potřebná při sledování orgánových postižení – jaterní testy, hladina celkové bílkoviny a albuminu. Velmi významné je stanovení C-reaktivního proteinu, jehož hodnota vyšší než 150mg/l (norma 0-10 mg/l) podporuje diagnózu těžké formy (Lata, 2010). Prvním obecně nejjednodušším zobrazovacím vyšetřením, které se při podezření provádí, je ultrasonografie, která posuzuje přítomnost konkrementů ve žlučníku a žlučovodech, které vedou k prokázání biliární pankreatitidy. Mezi další důležitá vyšetření patří výpočetní tomografie (CT), která s použitím kontrastních látek dokáže správně diagnostikovat pankreatitidu, ale také detekovat lokální komplikace a zjistí také závažnost tohoto onemocnění. Podle CT nálezu se může klasifikovat tíže pankreatitidy (Mařatka, 1999). 3.3.5 Léčba akutní pankreatitidy Jak dokazuje pokles úmrtnosti, doznala její léčba v posledních dvaceti letech velkých úspěchů. Základem terapeutického úspěchu je podrobná znalost daného problému a také rychlé terapeutické opatření musí být naplánováno do 48 hodin od přijetí. V první řadě je nezbytná hospitalizace s monitorováním a stálým sledováním klinického stavu. Na základě anamnézy, vstupního fyzikálního vyšetření, stupně bolesti, teploty a zvracení se nedokáže druh pankreatitidy 100 % rozlišit. Jakmile uplyne 24 hodin, symptomy ukážou, o jaký druh se jedná, zda o pankreatitidu lehkou či pankreatitidu těžkou. Doba hospitalizace u lehčího typu nemusí přesáhnout jeden až dva týdny (Špičák, 2005). Jedná-li se o těžkou formu nemoci, musí být zajištěna okamžitá hospitalizace na jednotce intenzivní péče, kde je neustále stav pacienta monitorován. V první řadě se nasazuje umělá výživa přes infuse, díky kterým se doplňují ionty a tekutiny, následně 16
pak pacient dostává léky proti bolesti. V některých závažných případech je nutné chirurgické odstranění poškozené části slinivky nebo odstranění jiné příčiny pokračujícího zánětu pankreatu. (Gregar, 2012.
3.4 Chronická pankreatitida Chronická pankreatitida (CHP) je definována jako trvale progredující stav, kdy je funkční parenchym žlázy postupně nahrazován vazivem. V pokročilých stadiích choroby dochází ke vzniku exokrinní, a terminálně i endokrinní pankreatitické nedostatečnosti (Lata, 2010). 3.4.1 Etiologie Nejčastější příčinou CHP ve vyspělých zemích je konzumace alkoholu, dále choroby, jež jsou provázeny zvýšením krevních tuků – cholesterolu a triacylglycerolu a také virové infekce či zvýšenou hladinou vápníku v krevním séru. U většiny pacientů je však etiologie multifaktoriální a onemocnění vzniká následkem působení kombinace faktorů a to genetických, metabolických a také vlivem vnějšího prostředí (Mačinga, 2013). 3.4.1.2 Alkohol a CHP Alkohol patří k hlavním faktorům, které vedou ke vzniku CHP. Jako kritická hranice, pokud jde o množství konzumovaného alkoholu, je uváděno 80 g alkoholu na den (Zima, 1996). U člověka, který konzumuje každodenně nadstandardní míru alkoholu, je dokázáno, že se pankreatitida rozvine v průběhu 10 až 20 let (Azodi, 2011). 3.4.1.2 Ostatní příčiny vzniku CHP V posledních letech je věnována pozornost vlivu tzv. volných kyslíkových radikálů, což jsou látky poškozující membránu buněk, ovlivňující nitrobuněčný metabolismus a činnost nitrobuněčných komponentů (Lata, 2010). Také biliární choroby hrají značnou roli na vznik onemocnění CHP. Až u 30 – 50 % osob s biliárními chorobami (nemocemi žlučníku, žlučových cest) je diagnostikována chronická pankreatitida (Dítě, 1994).
17
3.4.2 Základní dělení chronické pankreatitidy CHP lze klasifikovat s ohledem na morfologii, etiologii nebo patogenezi. Klasifikace CHP byla postupně zpřesňována expertními skupinami, jednotlivé klasifikace pak nesou název místa vzniku (Dítě, 2002). Marseillsko-římská klasifikace z roku 1988 je stále v platnosti a rozlišuje chronickou pankreatitidu na chronickou kalcifikující, která je nejčastější formou CHP a reprezentuje 95% případů. Dále na obstrukční chronickou, která patří mezi vzácnější typ CHP. Mezi poslední dva typy se řadí primárně zánětlivá a pankreatická fibróza, se kterou se setkáváme spíše ve vyšších věkových skupinách a je spojena s exokrinní dysfunkcí (Dítě, 2007). V současnosti je však stále častěji používána klasifikace podle etiologických faktorů TIGAR – O, jejíž název vznikl spojením počátečních písmen anglických adjektiv (Dítě, 2002). Mezi TIGAR-O tedy řadíme toxicko - metabolickou formu (T), idiopatickou formu (I), genetickou formu (G), autoimunitní formu (A), rekurentní formu (R) a obstruktivní formu (O) (Lata, 2010).
3.4.5 Příznaky chronické pankreatitidy Podle příznaků se chronická pankreatitida dělí na formu bolestivou a nebolestivou. Bolestivá forma se vyskytuje u 95 % pacientů. Onemocnění se může projevit občasnými bolestivými episodami v podobě akutně recidivující CHP. Bolest bývá stálá, nemá charakter koliky a je lokalizovaná především v okolí pupku. Tato bolest může trvat i několik hodin a dokonce i pár dní (Mařatka, 1999). Bolest je často spojená s nevolností a zvracením a může být částečně zmírněná tím, že se nemocný posadí a nakloní dopředu. Často je nemoc tak velká, že dochází k váhovému úbytku, neboť se pacienti bojí příjmu potravin (Braganza, 2011). Dalším příznakem bývá porucha odtoku žluči. Stolice je při takovém stavu pak častá, objemná, mastná, s nestrávenými zbytky potravy. Mezi další příznaky řadíme také žloutenku, která se může objevovat v souvislosti se zhoršením stavu. Pokročilé formy CHP jsou pak dále doprovázeny diabetem (Lata, 2010).
18
3.4.6 Diagnostika chronické pankreatitidy V diagnostice CHP jsou používány 4 typy přístupů.
Odběr anamnestických údajů a fyzikální vyšetření: získávají se údaje o dietních návycích, dlouhodobě větším příjmu alkoholu, onemocnění žlučníku. Fyzikální vyšetření nebývá nikterak zásadní pro diagnózu, a proto je potřeba laboratorních vyšetření (Dítě, 1994).
Stanovení enzymatické aktivity: jedná se o orientační vyšetření, které se zaměřuje na enzymy obsažené v krevním séru a to především amyláz a lipáz. Dále je stanovován enzym chymotrypsin, který je obsažen ve stolici (Lata, 2010).
Vyšetření zevní sekrece slinivky břišní: tohle vyšetření probíhá především na základě stimulačních testů. Probíhá dvěma způsoby a to buď podáním enterohormonů, anebo nepřímo podáním testovacího pokrmu, který vyvolá fyziologickou stimulaci slinivky (Mařatka, 1999).
Metody morfologického zobrazení: tento typ vyšetření je nejdůležitější a sledují se při něm změny morfologie žlázy. Patří sem především neinvazivní zobrazovací metody, kterými jsou ultrazvukové vyšetření, vyšetření počítačovou tomografií, které zobrazí ložiskové strukturální změny ve slinivce, zvápenatělá ložiska - kalcifikace, rozšíření vývodu slinivky (Dítě, 1994).
3.4.7 Terapie Léčení CHP se rozděluje do 3 skupin.
Konzervativní léčba: obsahuje vždy dietetická opatření. Absolutní zákaz alkoholu, vyloučení živočišných tuků, které nahradíme rostlinnými. Dále se používají léky, které obsahují pankreatické enzymy a korigují jednotlivé příznaky (Lata, 2010).
Endoskopická léčba: je indikována u obstrukční algické formy. Podstatou je uvolnění odtoku pankreatické šťávy do duodena. Většinou je potřeba po zákroku zavést umělohmotný drén, který překlene zúžení a uvolní odtok pankreatické šťávy do tenkého střeva (Dítě, 1994).
19
Chirurgická léčba: která zajišťuje vyřazení bolesti, léčbu komplikací, nízkou mortalitu, vyloučení tumoru. Indikace daného postupu chirurgické léčby musí být vzájemným výsledkem posouzení gastroenterologa, chirurga a rentgenologa (Šváb, 2003).
3.5 Jednotlivé složky potravy 3.5.1 Sacharidy Názvem sacharidy se označují polyhydroxyaldehydy a polyhydroxyketony. Nejdůležitější funkcí sacharidů je skladování a přeprava energie v těle, dále jsou stavebními jednotkami mnoha buněk a také patří do skupiny biologicky aktivních látek. Skupinu sacharidů dělíme do tří základních okruhů, jako monosacharidy, oligosacharidy a polysacharidy. Základním parametrem pro zmiňované rozdělení je počet cukerných složek vázaných na molekule sacharidů (Platt, 2009). Monosacharidy, tedy aldosy a ketosy, se podle počtu uhlíků dělí na triosy, tetrosy, pentosy a hexosy. Jsou běžnými složkami téměř všech potravin. Jejich obsah v potravině je značně proměnlivý. Vyskytují se ve velkém množství v ovoci, kde se jejich množství zvyšuje vlivem zrání. Mezi nejdůležitější monosacharidy řadíme Dglukosu (hroznový cukr) a D-fruktosu (ovocný cukr). Právě tyto dva monosacharidy tvoří více než jednu čtvrtinu energie, kterou získáváme ze sacharidů v průběhu dne (Komprda, 2009). Zastoupení těchto monosacharidů je zcela rozdílné u zeleniny, kde
nezabírá ani 2 % podíl složení čerstvé zeleniny (Velíšek, 2009). Oligosacharidy, kam řadíme také disacharidy a trisacharidy, vznikají spojením 2 – 10 molekul monosacharidů. Sacharóza je nedůležitějším disacharidem. Ojedinělou vlastností je její sladivost, která dosahuje až 100%. Vyskytuje se v cukrové řepě, třtině a ovoci. Mezi oligosacharidy řadíme také laktózu, které se říká také mléčný cukr a vyskytuje se v mléce a mléčných výrobcích. Třetím nejrozšířenějším disacharidem je maltóza, která se označuje jako sladový cukr a uvolňuje se ze škrobu během klíčení ječmene (Stratil, 2010). Poslední skupinou, která se skládá z více jak deseti monosacharidových jednotek, jsou polysacharidy. Často je rozdělujeme podle původu, největší význam ve výživě člověka mají přirozené polysacharidy rostlin, kdežto polysacharidy živočichů mají význam malý nebo žádný (Velíšek, 2009). 20
Polysacharidy můžeme rozdělovat podle schopnosti být štěpeny lidskými sacharidázami na tzv. stravitelné polysacharidy a polysacharidy nestravitelné, kam řadíme rezistentní škroby, které unikají trávení v tenkém střevě a jsou fermentovány mikroflórou tlustého střeva. Produktem této fermentace je značné množství kyseliny máselné, která je zdrojem energie pro buňky epitelu tlustého střeva (Burdychová, 2009). Hlavním zdrojem stravitelných polysacharidů je škrob, který se skládá ze dvou složek, amylózy a amylopektinu. Z obvyklých rostlinných zdrojů, brambor, kukuřice, pšenice a rýže se snadno získává po vypírání vodou ve formě škrobových zrn za studena nerozpustných ve vodě. Mezi polysacharidy patří také glykogen, který se vyskytuje v játrech, v mozku a ve svalech, z nichž se také nejčastěji izoluje (Černý, 2010). Sacharidového původu je také vláknina, která je součástí buněčných membrán rostlin (nevyužitelné sacharidy). Je odolná vůči lidským trávícím enzymům, působí preventivně proti rozvoji celé řady civilizačních chorob. Dle rozpustnosti ji dělíme na rozpustnou ve vodě, která pomáhá při vyprazdňování, zlepšuje obranyschopnost buněk tlustého střeva, a vlákninu nerozpustnou ve vodě, která zlepšuje lepší peristaltiku střev. Nejvhodnějšími zdroji vlákniny jsou zelenina, výrobky z celozrnné mouky, luštěniny, ovoce a houby (Klimešová, 2013).
3.5.2 Bílkoviny Bílkoviny (proteiny) tvoří řetězce obsahující stovky až tisíce aminokyselin (AMK). Jejich funkce je ovlivňována řazením jednotlivých, v přírodě vyskytujících se 20 AMK a také spojováním jejich řetězců. Nejenom že tvoří strukturu živého organismu, ale také fungují jako enzymy a jsou základní pro přepis genetické informace obsažené v genové DNA. Dalšími funkcemi jsou výživa, transport, imunita, funkce jednotlivých systémů, regulace metabolismu. Podle rozpustnosti dělíme bílkoviny na rozpustné (albuminy, globuliny, prolaminy) a nerozpustné (fibrilární bílkoviny, jako kolagen, elastin a kreatin) (Svačina, 2008). Aminokyseliny dělíme na esenciální, které si neumí naše tělo vyrobit a musíme je přijímat z potravy, a neesenciální, které si lidský organismus sám syntetizuje z jiných AMK, z glukózy nebo mastných kyselin. Právě poměr těchto dvou skupin AMK určuje kvalitu bílkoviny (Komprda, 2009).
21
Mezi nejdůležitější vlastnost AMK patří jejich schopnost slučovat se za vzniku peptidové vazby. Podle počtu spojených α-aminokyselin vznikají dipeptidy, tripeptidy, tetrapeptidy a vyšší. Mezi biologicky významné peptidy řadíme tripeptid glutation, který je nezbytným redukčním prostředkem a antioxidantem, dále gastrin, který je stimulátorem sekrece kyseliny chlorovodíkové. Velký význam mají peptidy insulin a glukagon. Podílejí se na redukci hladiny glukózy v krvi. Bílkoviny jsou jak rostlinného tak i živočišného původu, které z výživového hlediska považujeme za plnohodnotné (Burdychová, 2009).
3.5.3 Tuky Tuky, jedna ze tří hlavních živin, patří mezi nezbytné části lidské výživy. Slouží jako zdroj energie a řady esenciálních látek, mezi které řadíme esenciální mastné kyseliny, vitamíny, antioxidanty a další ochranné látky. Velký vliv mají také na senzorickou hodnotu potravin a pokrmů. Dodávají stravě jemnost chuti a příjemnosti při žvýkání a polykání (Dostálová, 2011). Množství těchto tuků by se mělo objevovat v množství 100 gramů na den. Přibližně polovina tuků je živočišného (tučná masa, uzeniny, máslo) a polovina rostlinného původu, kam zařazujeme zejména oleje. Důležité je sledovat příjem polynenasycených (PNMK), mononenasycených (MNMK), nasycených (NMK) a tzv. transmastných kyselin. Například svalovina libového masa obsahuje tuk ve formě fosfolipidů a volného cholesterolu, kdežto v mléce jsou obsaženy mastné kyseliny s krátkým až středně dlouhým řetězcem (Svačina, 2008). Kukuřičný a slunečnicový olej obsahuje více linolenové kyseliny, kterou řadíme mezi omega – 6, kdežto v rybím tuku je obsažena kyselina eikosapentaenová, která patří mezi omega – 3. Tyhle MK řadíme mezi polynenasycené, které by neměly ve výživě člověka překročit limit 10% energetického příjmu (Komprda, 2009). Doporučeny optimální poměr jednotlivých skupin MK v potravě je dán vztahem NMK : MNMK : PNMK = 1 : 2 : 1. Odborníci doporučují konzumovat ryby bohaté na n-3 a n-6 VNMK kyseliny minimálně dvakrát týdně (Burdychová, 2009).
22
3.5.4 Vitamíny a minerální látky Vitamíny jsou organické sloučeniny, které jsou nezbytné pro správný růst, vývoj a funkci celého organismu. Jsou součástí řady enzymatických pochodů. Některé jsou aktivátory enzymatického systému, součást enzymů nebo přímo vstupují do metabolických procesů. Z chemického hlediska se jedná o heterogenní látky. Dělíme je podle rozpustnosti na vitamíny rozpustné v tucích, jako jsou vitamín A (retinol), vitamin D (kalciferol), vitamin E (tokoferol) a vitamin K (fylochinon), a na vitamíny rozpustné ve vodě, kam patří vitamin C (kyselina askorbová), vitaminy skupiny B, mezi ně B1 (thiamin), B2 (riboflavin), B6 (pyridoxin), B9 (kyselina listová) a další (Fajfrová, 2013). Minerální látky neboli minerály tvoří podobně jako vitaminy nezbytnou součást zdravé výživy. Naše tělo si je neumí vytvořit samo, jsme tedy odkázáni na jejich příjem v potravě. Nejenom že jsou potřebné k udržení integrity kostí a zubů, ale jsou základem všech biochemických procesů. Řadíme sem makroprvky (sodík, chlór, draslík a vápník), které tělo potřebuje v poměrně vysokých dávkách (0,3 – 2,0 gramů na den). Železo, zinek, chróm a měď patří mezi tzv. mikroprvky či stopové prvky, pro jejich správnou funkci postačují pouze nízké dávky (Burdychová, 2009).
3.6 Nutriční doporučení při jednotlivých typech onemocnění Dietní léčba při onemocnění slinivky břišní obecně spočívá v naprostém omezení až absolutním zákazu alkoholu. Dále je nesmírně důležité omezit živočišné tuky v jídle, ale také obohatit stravu o vitamíny a stopové prvky, především o zinek, selen a měď. Mezi základní doporučení patří také fakt, že by daný pacient měl jíst častěji, ale v menších porcích (Milátová, 2011). Smyslem této diety je nenutit slinivku břišní k tomu, aby musela vytvářet velké množství enzymů. Tudíž má přednost hlavně lehce stravitelná strava, například libové maso. V technologické úpravě potravin by měl pacient dávat přednost spíše vaření či dušení (Vlachová, 1999). Dieta pankreatická se dělí do 4 stadií. Podává se obvykle po akutním zhoršení chronické pankreatitidy.
I. stadium - nic per os (ústně), je aplikována parenterální výživa. 23
II. stadium – na druhé stadium se přechází asi po třech dnech prvního stadia. Je podáván čaj, sacharidové potraviny, zejména hlenové polévky. Důležitou součástí jídelníčku je odvar z vloček, odvar z rýže nebo z ovesných vloček, dále je konzumována vodová bramborová kaše, starší pečivo či mrkvové pyré. Ke konci stadia se přidává netučné mléko a jemné omáčky.
III. stadium – tohle stadium nastává 12. až 15. den po akutním stavu. Základem jsou piškoty, jemné těstoviny, banán, ovocné šťávy, mrkev, petržel, cuketa, netučný tvaroh, mleté maso kuřecí, telecí, ryby. Ke konci stadia se přidává 5 g čerstvého másla do hotových pokrmů. Nepoužívá se koření a strava se upravuje do kašovité konzistence.
IV. stadium – je podáváno 3. týden od hladovky. Následuje přechod na dietu č. 4 (dietu s omezením tuků) (Anonym 2, 2011).
3.6.1 Zásady pankreatické diety při akutním zánětu slinivky břišní Při tomto typu zánětu je nutné omezit na co nejmenší míru stimulaci slinivky břišní a právě potrava je hlavní impulz k tvorbě enzymů. V prvních fázích se vylučuje potrava úplně a pacienti jsou stravováni pouze nitrožilně, u těžších forem se navíc i odsávají žaludeční šťávy. Počáteční postup je shodný pro všechny typy akutní pankreatitidy: naprosto zásadní je parenterální aplikace tekutin 2 – 5 l denně, u těžších forem více (6 – 12 l) a nic per os. U těžké nekrotizující pankreatitidy je indikována enterální výživa a měla by být doplněna parenterální výživou, pokud je třeba (Grofová, 2008). Jakmile se zánět zklidní, začíná pacient popíjet nejprve čaj po lžičkách, poté se pozvolna přidávají do potravy lehce stravitelná jídla obsahující především sacharidy. Mezi taková jídla se řadí starší pečivo, bramborová kaše připravována s vodou. Teprve později se přidávají také bílkoviny a to především ve formě libového bílého masa jako je kuře bez kůže anebo králík. Tuky se přidávají až po úplném zklidnění zánětu a to především tuky čerstvé v podobě rostlinných tuků, které nepotřebují enzymy slinivky břišní ke vstřebávání. Nutná je kontrola stavu výživy a pečlivá substituce pankreatických enzymů i zjištěných deficitů iontů, vitaminů a živin. (Kohout, 1996).
3.6.1.1 Sacharidy a AP Při akutní formě pankreatitidy jsou sacharidy zařazovány do jídelníčku jako vůbec první živina, která není podávána nitrožilně. K takovému kroku se přistoupí až po 24
zklidnění zánětu. Sacharidy se zařazují ve formě staršího pečiva, či bramborové kaše. Neznamená to však, že by se zcela vyloučila nitrožilní výživa, která je v prvních dnech akutního stavu nepostradatelná. Doporučený příjem sacharidů je pouze 150 gramů. Tohle stadium trvá 4 dny a následuje po ukončení nitrožilní výživy. V následujícím stadiu se opět přidají sacharidy a jejich příjem se zvyšuje až na 250 gramů. Takové množství cukrů platí až do doby, kdy se laboratorní výsledky a funkce slinivky vrátí k normálním hodnotám. V posledním stadiu léčby se množství sacharidů pohybuje mezi hodnotami 250 – 300 gramů. Tohle množství může být také dlouhodobé, především pokud se jedná o celoživotní onemocnění (Kohout, 1996). Mezi ovoce, které je bohatým zdrojem sacharidů, se řadí banány, loupané broskve, meruňky. Všechno musí být zbaveno slupek. Ovocné pyré či šťávy musí projít tepelnou úpravou (Milátová, 2011).
3.6.1.2 Bílkoviny a AP Bílkoviny jsou zařazeny do dietního plánu následně po sacharidech. V prvních čtyřech dnech, po ukončení nitrožilní stravy, se doporučený obsah bílkovin pohybuje okolo 20 gramů. Po zlepšení zdravotního stavu se tato hodnota zvyšuje až na 50 gramů bílkovin denně a jedná se především o rozšíření o bílkoviny netučné. V závěrečné fázi tohoto dietního plánu se množství bílkovin upravuje dle hmotnosti jedince a to tak, že na 1 kg hmotnosti člověka připadá 1 gram bílkoviny. Mezi takové bílkoviny se řadí především libová vařená či dušená bílá masa, kam patří kuře bez kůže či králičí maso. Mezi tzv. netučné bílkovinné potraviny patří také zakysané mléčné výrobky, nízkotučné sýry a tvarohy (Marečková, 1999).
3.6.1.3Tuky a AP Tuky se do diety přidávají až po úplném zklidnění zánětu. Jsou podávány v čerstvé formě a přednost je dávána rostlinným tukům. Nedá se vyloučit ani máslo, pro jeho obsah tuků s mastnými kyselinami se středně dlouhým řetězcem, které nepotřebují enzymy slinivky břišní ke vstřebávání. Z potravy by měly být zcela vyloučeny tuky přepalované. Tuk se přidává do stravy až po zlepšení zdravotního stavu, a to v malém množství, které se pohybuje okolo 20 gramů. V dalším stadiu, kdy se přechází k plnohodnotné dietě, se množství tuků kontroluje vztahem, že na 1 kilogram váhy 25
spadá ¾ gramu. Takové množství tuku může být i dlouhodobé, pro některé pacienty i celoživotní (Kohout, 1996). 3.6.2 Zásady pankreatické diety při chronické pankreatitidě Důležitým předpokladem pro správně podanou dietu je množství jídel za den. U chronické pankreatitidy se doporučuje 6 – 8 jídel za den, které musí být doplněny o nezbytné enzymové doplňky. Tyto enzymové doplňky potřebuje přibližně 10 - 15 % všech pacientů. Množství kalorií se pohybuje okolo 2500 – 3000 kcal/den (tj. 10500 – 12600 kJ/den). U podvyživených pacientů je tato hodnota kalorií ještě vyšší. V časné fázi onemocnění je nezbytné obohatit stravu především o sacharidy. Malnutričním důsledkem v průběhu chronické pankreatitidy je podvýživa. Dva hlavní faktory, které způsobují tuto podvýživu, jsou vyčerpání živin a zvýšení metabolické aktivity (Meier, 2009). Základem této diety je úplné vyloučení alkoholu a obohacení stravy o sacharidy a bílkoviny. Množství sacharidů a to především škrobů, by se mělo pohybovat mezi 300 – 400 gramů/den. Také vitamíny rozpustné v tucích (A, D, E a K), vitamin B12 a další stopové prvky by měly být doplněny (Meier, 2006). Dietní léčba by měla být energeticky bohatá. Energetická hodnota přijímané stravy by měla být v rovnováze s energetickým výdejem. Pokud se vyvine cukrovka, je nutné příjem cukrů pečlivě kontrolovat podle hladiny krevního cukru (glykémie) pacienta. Množství tuků se podle tíže zánětu pohybuje okolo 60 g/den, přednost je dána rostlinným tukům v čerstvé formě. Množství bílkovin závisí na nutričním stavu pacienta, u podvyživených pacientů přesahuje doporučenou dávku 1g/kg/den až na dvojnásobek (okolo 120 g/den). Přednost mají lehce stravitelné bílkoviny, ke kterým patří mléčné výrobky, bílek a libové maso. Zcela se z diety vyloučí prorostlá masa, majonéza, velmi kořeněná jídla, nadýmavá strava (Kohout, 1996).
3.7 Enterální a parenterální výživa Nutriční podpora v dnešní době zasahuje do všech oblastí medicíny a léčby patologických stavů provázených, jak energetickou, iontovou tak i vitamínovou dysbalancí. Je nutné ji poskytnout všem pacientům, kteří jsou k ní indikováni, neboť vede ke zlepšení léčebných výsledků. Malnutrici je možné léčit úpravou diety, 26
nutričními přídavky, enterální výživou a v indikovaných případech parenterální výživou či kombinací výše uvedených. Při indikaci výživy se musí stanovit energetický obsah a celkový objem výživy, potřebu a rychlost dodávky jednotlivých živin (aminokyselin, sacharidů a tuků) a také dalších látek, jako jsou minerály, vitamíny a stopové prvky. Metoda první volby, pokud se tedy jedná o funkční trávicí ústrojí, je nastavení enterální výživy. K druhému způsobu, tedy parenterálnímu podání umělé výživy, se přistupuje, jsou-li přítomny kontraindikace výživy enterální či nejsme-li schopni touto cestou dostatečně hradit nutriční nároky (Kotrlíková, 2010). Na následujícím schématu je znázorněno, jakým typem nutriční podpory se ubírat při jednotlivých situacích (Obrázek 4) (Vytejčková, 2012).
Obrázek 4: Rozhodovací schéma v použití jednotlivých typů výživy (Vytejčková, 2012) 3.7.1 Definice a indikace enterální výživy Enterální výživa (EV) je přirozený způsob výživy, neboť živiny (bílkoviny, sacharidy, tuky, stopové prvky) jsou přiváděny trávicím ústrojím, stimulující sekreci gastrointestinálních hormonů (Lata, 2010). Indikace tohoto typu výživy jsou gastroenterologické, neurologické (poruchy vědomí, polykání), onkologické, psychiatrické (mentální anorexie) či stomatologické
27
a gerontologické. Další oblastí indikací je předoperační příprava podvyživených osob a pooperační období se současnou parenterální výživou (Křemen, 2009). Umožňuje přísun živin přirozenou cestou, stimuluje funkce trávicího traktu, snižuje přerůstání střevní mikroflóry a ovlivňuje pohyblivost střev. Ve srovnání s parenterální výživou je tento druh levnější, lze ji uskutečňovat snadněji a je spojována s menším počtem rizik. EV je podávána u nemocných neschopných z nějakého důvodu přijímat běžnou dietu, ale mají alespoň částečně zachované funkce trávicího traktu (Svačina, 2008). 3.7.1.2 Formy enterální výživy Existují dva způsoby, jak se může podávat enterální výživa a to perorálně či sondově. Nejjednodušší a nejfyziologičtější cestou podávání enterální výživy je podávání per os neboli sipping (usrkávání). K dispozici jsou ochucené přípravky obsahující jednotlivé složky výživy nebo komplexní přípravky obsahující všechny složky výživy. Sipping je většinou podáván jako doplňková výživa k běžné dietě, dokonce v některých situacích jsou používány i jako kompletní enterální výživa (Zadák, 2002). Pokud není pacient schopen požít ústy celou dávku enterální výživy, je zaváděna sonda. Sondy se rozdělují podle umístění v těle na nasogastrické (podávané přímo do žaludku) a nasoduodenální (podávané až do střeva). Oba tyto typy jsou zaváděny nosem, jsou zpravidla dlouhé 75 cm a jejich vnitřní průměr dosahuje 2 – 4 mm. Dalším typem jsou sondy zaváděné do tenkého střeva pomocí závaží či balónku. Jedná se o vlasové sondy s vnitřním průměrem 1,2 – 1,4 mm a délkou až 125 cm. Další možností, jak podávat EV jsou pumpy. Tato zařízení vtlačují tekutou výživu sondou zvolenou rychlostí do trávicího ústrojí nemocného. Rozsah rychlostí se pohybuje v rozmezí 25 – 250 ml/h (Brodanová, 1994). Na následujícím obrázku (Obrázek 5) jsou znázorněny vstupy jednotlivých typů sond (Vytejčková, 2012).
28
Obrázek 5: Schéma možností podávání enterální výživy (Vytejčková, 2012) (1- nasogastrická sonda, 2- nazoduodenální sonda, 3- gastrická sonda, 4- jejunální sonda, 5- nazojejunální sonda)
3.7.1.3 Složení enterální výživy a používané přípravky EV je průmyslově vyráběná, většinou se jedná o již připravené roztoky. Některé přípravky existují ve formě prášku a těsně před podáním se ředí převážně vodou, často tak bývají levnější. Zastaralejší způsob podávání stravy se označoval jako kuchyňské. Jednalo se o mixované kuchyňsky připravované jídla, která byla podávána silnou sondou. Tento typ byl však nahrazen firemně vyráběnými přípravky (Křemen, 2009). Enterální výživa se rozděluje do dvou základních skupin.
Polymerní výživa: využitelná u většiny pacientů, kteří mají zachovalou digesci a resorpci. Obsahuje jednotlivé živiny většinou ve své původní formě, především kasein, polysacharidy a tuk (hlavně triacylglyceroly). Je určena především k podávání do žaludku a duodena (Navrátilová, 2003).
Oligomerní výživa: obsahuje jak makronutrienty tak i mikronutrienty. Sacharidy jsou
zde
zastoupeny především
ve
formě
disacharidů
a maltodextrinů. Dále na místo proteinů obsahují tripeptidy, dipeptidy 29
a volné AMK. Tuky jsou zastoupeny kombinací triglyceridů s dlouhými a středně dlouhými řetězci. Nevýhodou je vysoká osmolarita, která vede k nežádoucímu osmotickému průjmu (Čupáková, 2011). Oba typy obsahují v základním provedení zhruba 50 – 60% energie ve formě sacharidů a 30 – 40 % energie ve formě lipidů, zbytek tvoří bílkoviny či peptidy. Mimo tyto složky obsahují přípravky také vitamíny, minerály a stopové prvky v množství odpovídající doporučené denní dávce (Křemen, 2009). Mezi přípravky, které jsou doporučeny pro enterální výživu, řadíme Fresubin, Nutrison, Nutrodrip či Nutridrink (Svačina, 2008). 3.7.1.4 Enterální výživa u akutní a chronické pankreatitidy Právě EV se stala v posledních desetiletích standardním nutričním a léčebným způsobem. Tento způsob je potřebný a využívaný u těžké formy akutní pankreatitidy. EV musí být podávána časně, tzn. do 24 – 72 hodin od přijetí. Začíná se nízkou dávkou 10 – 30 ml/h a vstupně se podávají malé objemy, které se nekalkulují do celkové bilance, která se často zajišťuje přechodnou parenterální výživou. Doba podávání enterální výživy právě u této těžké formy AP závisí na tíži postižení slinivky, rozsahu nekrózy, lokálních komplikací a celkového stavu nemocného. Obvykle je podávána 6 týdnů, z toho 4 týdny v domácích podmínkách. V případě příznivého nálezu na CT vyšetřeních, jsou pacienti pozvolna zatěžováni stravou za stálého pozorováni klinického a laboratorního obrazu. V případě komplikace se doba používání enterální výživy prodlouží až na 4 měsíce a pokud se stav nezmění, dochází k indikaci chirurgické revize (Dastych, 2012). U chronické pankreatitidy je jakákoliv podpora enterálního příjmu neúčinná a to v případě, kdy nejsou dostatečně substituovány chybějící enzymy. Teprve pak se může očekávat pozitivní přínos zvýšeného přívodu energie a substrátů. Enterální výživa se tak indikuje u CHP ve fázích onemocnění s intolerancí kuchyňsky připravované stravy, případně v rámci předoperační přípravy (Urbánek, 2010). 3.7.2 Definice parenterální výživy Jako parenterální výživa (PV) je označována výživa podávaná infuzemi do žil. Je využívána při nefunkčnosti trávicího traktu. Tento způsob výživy by měl být vyhrazen pouze pro stavy, ve kterých není možné nemocného živit per os nebo enterální cestou. Nejde totiž o fyziologickou cestu příjmu živin a její podávání je spojeno s větším 30
počtem komplikací. Může se jednat také o doplňkovou PV, která je kombinací s enterální výživou. Pokud je PV využívána jako jediný zdroj energie, je označována jako ,,totální PV“, je-li doplňkovým zdrojem živin k EV nebo perorální stravě, je označována jako ,,doplňková PV“ (Urbánek, 2010). Mezi hlavní důvody používání PV patří přesně stanovený přísun živin, rychlá úprava stavu výživy a aplikace v jakékoliv situaci. Tento způsob výživy se používá při léčbě malnutrice, syndromu krátkého střeva, stenózy střeva, těžkého průjmu a zvracení a samozřejmě při léčbě akutní pankreatitidy. Cílem je udržet dlouhodobě uspokojivý nutriční stav a stav vnitřního prostředí pacienta a také je výhodné podávat PV již v předoperačním období u rizikových pacientů. Mezi nevýhody, které souvisí s používáním parenterální výživy, patří nefyziologický způsob podání výživy, složitější způsob podávání, infekce, vyšší riziko, může dojít k předávkování a důležitým aspektem je také vyšší cena s porovnáním enterální výživy (Anonym 3, 2006). 3.7.2.1 Dělení parenterální výživy podle cesty aplikace Volba cesty podávání PV závisí na indikaci, zvyšované délce výživy a celkovému stavu pacienta. Periferní PV se podává do kanyly zavedené do periferní žíly, nejčastěji na horních končetinách. Tento postup je volen při indikaci pouze krátkodobé nutriční podpory. Častým a hlavním omezením délky použití je vznik zánětu žil (Lata, 2010). Centrální PV se volí u většiny pacientů, zvláště v těch případech, kdy je předpokládána nutnost nutriční podpory delší dobu. Výhodou je, že se můžou podávat koncentrované roztoky v malém objemu bez rizika flebitidy. Nejčastěji se používá kanylace vena subclavia nebo vena jugularis interna. Konec katétru je umístěn do horní duté žíly. Kanylace se musí vždy provádět za sterilních podmínek. Kanyly jsou často vyráběny z polyuretanu nebo silikonu (Křemen, 2009). 3.7.2.2 Systémy pro parenterální výživu Do těchto systémů řadíme 2 druhy a to:
All –in-one systém (systém ,,vše v jednom“): v posledních deseti letech je preferován. Jedná se o systém vaků, v nichž jsou obsaženy všechny části dohromady. Jsou komerčně a i individuálně připravované, jde zde možnost doplnění minerálů, stopových prvků a vitamínů do vaku. Cena je přijatelnější. Musí se dodržovat ověřené poměry mísitelných složek a zachovat tak stabilitu směsi. Do 1000 ml směsi smí být obsaženo 20 – 67 g AMK, 50 – 200 g 31
uhlohydrátů a 30 – 67 g tuku. Dále se přidávají elektrolyty a to do sumární koncentrace (Urbánek, 2010).
Multibottle systém (systém ,,více lahví“): jednotlivé složky, aminokyseliny, tuky a cukry jsou podávány odděleně v jednotlivých láhvích, minerály jsou podávány v infuzích elektrolytů. Tento systém zahrnuje podání přibližně 6 - 8 láhví komerčně připravených roztoků za den. Tento přístup je ekonomicky náročnější a vyžaduje větší ošetřovatelskou péči (Urbánek, 2010). Důležitou součásti je voda, jejíž průtok do těla by neměl překročit 45ml/h, tj. 1000ml/den. Sacharidy se podávají ve formě koncentrovaných roztoků monosacharidů (Brodanová, 1994). Tuk se podává ve formě emulze a jeho množství je ovlivněno hmotností člověka, kdy na 1 kg hmotnosti člověka připadá 1-2 g/tuku/den. Pro syntézu tělesných proteinů je zapotřebí roztoků AMK. Musí být dodržena koncentrace a dávkování nesmí překročit limit 0,7 – 1,0 g/AMK na kg/den. Poslední složka zahrnuje elektrolyty (natrium, kalium, chloridy, fosfáty), stopové prvky a vitamíny, které jsou ve formě směsi obsahující v jedné ampuli denní dávku všech složek (Lata, 2010).
3.7.2.4 Parenterální výživa u akutní a chronické pankreatitidy U akutní pankreatitidy záleží na závažnosti, pokud se jedná o lehkou formu, parenterální výživu nenastavujeme vůbec. Bohatě stačí enterální výživa a opatrné podávání pankreatické diety bohaté na sacharidy a chudé na tuky. U nekrotizující pankreatitidy energetické nároky stoupají, tak je nevyhnutelné podání parenterální výživy, ačkoliv i zde platí preference EV. Nejzávažnějším rizikem totální PV je možnost translokace bakterií do okolí při úplném vyřazení funkce střeva. Proto je vhodná kombinace parenterální výživy s časnou nízkotukovou oligomerní enterální výživou podávanou cestou nasojejunální sondy (Bureš, 2006). Parenterální výživa u chronické pankreatitidy se používá zcela výjimečně a je vyhrazena zejména pro těžké formy akutních atak. Základem léčení je u CHP dostatečná substituce pankreatických enzymů a úplná abstinence od alkoholu. Důležitou části terapie je i dostatečné doplnění vitamínů rozpustných v tucích, zejména vitamínu 32
D, neboť jejich koncentrace jsou snížené v důsledku dlouhodobé malabsorpce tuků (Křemen, 2009).
3.8 Dietní plán u chronické pankreatitidy 3.8.1 Hlavní zásady dietní léčby Jak bylo zmíněno v předešlých kapitolách, je nutné dodržovat několik důležitých zásad při sestavování dietní léčby. Dělí se do 7 důležitých skupin.
Energetická hodnota: potřeba energie se liší podle pohlaví, věku, fyzické námahy.
Snížený obsah tuků a změněný poměr živin: jednou z nejdůležitějších zásad při vleklé pankreatitidě je snížený obsah tuků v dietě. Toto množství by nemělo přesahovat 60 g/den a mělo by se jednat pouze o rostlinné tuky. Pokud se uvažuje, že energetická hodnota celodenní stravy je 100%, pak se na ní podílejí jednotlivé živiny v následujícím poměru, sacharidy 60 – 65%, tuky 20 – 25% a bílkoviny 15 – 25 %.
Vylučování přepálených tuků: při vysokých teplotách vznikají oxidační produkty tuků, které jsou vysoce reaktivní a tvoří produkty s bílkovinami a sacharidy, které jsou působením trávicích enzymů špatně štěpitelné.
Technologická úprava: musí být ze všech stránek šetrná. Je povoleno dušení, grilování, vaření a příprava bez tuku na teflonové pánvi.
Výběr potravin: je nutný individuální přístup, jednotlivé potraviny se zařazují dle snášenlivosti nemocného, a to tak, aby podané jídlo nevyvolalo bolest či průjem.
Zákaz alkoholu: dodržování abstinence a léčba alkoholismu je u nemocných základní léčbou.
Frekvence jídel a životní styl: je nutné dodržovat pravidelnost jídel, raději malé dávky a častěji, nejlépe šestkrát denně. Nemocní se musí zamyslet nad změnou dosavadního životního stylu a změnou životosprávy (Marečková, 1999).
33
3.8.2 Vypracovaný dietní plán Za pomoci nutriční terapeutky v nemocnici T. G. Masaryka v Hodoníně jsem sestavila jídelníček podle typu stadia, ve kterém se dospělý pacient nachází. Tento jídelníček je používán v hospitalizačních zařízeních a musí splňovat důležité zásady.
I. stadium: při akutní pankreatitidě je nejdříve nutné uklidnit nemocný orgán, proto se v prvním stadiu (3 – 5 dnů) nepodává strava ani nápoje ústy. Výživa a tekutiny se tak zajišťují nitrožilně dle ordinace lékaře (Doberský, 1983).
II. stadium: první den, kdy je povolena opět výživa ústy, se podává pacientovi pouze šípkový čaj v dávce 1-2 litry denně. Po období popíjení čaje se přechází na tzv. šlemovou polévku, kterou má pacient v této fázi k obědu a i k večeři. Jedná se o vývar z rýže, krupice, ovesné mouky či ovesných vloček. Po uklidnění akutního stavu se přechází k podávání - lehce stravitelných sacharidových pokrmů. Současně je ještě podávána nitrožilní výživa. Toto stadium trvá přibližně 4 dny. Obsah živin by se měl přibližně pohybovat v rozmezí: bílkoviny do 20 gramů, sacharidy do 150 gramů a minimální množství tuku. Názorná ukázka jídelníčku pro pacienta, který se nachází ve 2. stadiu léčby pankreatitidy (viz. tabulka č. 1) (Doberský, 1983).
Tabulka 1: Čtyřdenní jídelníček určený pro pacienta ve II. stadiu léčby (Doberský, 1983) denní jídlo
jídelníček
kJ/kcal
T (g)
S (g)
B (g)
150 ml čaj neslazený
6/2
0
0,5
0
40 g starší rohlík
482/115
1,5
23,0
3,9
150 ml čaj
6/2
0
0,5
0
40 g veky
464/111
0,4
23,9
3,5
150 ml rýžové polévky
501/119,7
0,7
12
2
150 g lisovaných brambor
536/128
0,3
33,5
3,3
100 g jablkový kompot
369/88
0,2
21,2
0,2
150 ml čaj neslazený
6/2
0
0,5
0
40 g rohlík
482/115
1,5
1. den snídaně
přesnídávka
oběd
svačina
2 3,0
34
3,9
denní jídlo
jídelníček
kJ/kcal
T (g)
S (g)
B (g)
150 g lisovaných brambor
536/128
0,3
33,5
3,3
večeře
100 g jablečné pyré
230/55
0
11,0
0
celý den
celkem
3618/862,7
4,9
182,6
20,1
150 ml čaj neslazený
6/2
0
0,5
0
40 g rohlík
482/115
1,5
23,0
3,9
100 g jablkový kompot
369/88
0,2
21,2
0,2
40 g rohlík
482/115
1,5
23,0
3,9
150 ml bramborová polévka
251/60
2,6
7,8
2,1
200 g zeleninové rizoto
685,2/164
0,6
33,6
5,4
100 g jablečné pyré
230/55
0
11,0
0
150 ml čaj neslazený
6/2
0
0,5
0
40 g veky
464/111
0,4
23,9
3,5
150 g lisované brambory
536/128
0,3
33,5
3,3
večeře
100 g dušená mrkev
188/44,93
0,300
9,7
1,4
celý den
celkem
3699,2/884
7,4
187,7
23,7
2. den snídaně
přesnídávka
oběd
svačina
3. den ,9 snídaně
přesnídávka
oběd
svačina
večeře
150 ml čaj neslazený
6/2
0
0,5
0
40 g rohlík
482/115
1,5
23,0
3,9
125 g banánová přesnídávka
446/106
0,3
27,0
0,6
40 g rohlík
482/115
1,5
23,0
3,9
150 ml polévka drůbková
90/21
0,8
1,7
2,0
35 g bílek
74/18
0,1
0,3
4,0
150 g lisované brambory
536/128
0,3
33,5
3,3
100 g jablkový kompot
369/88
0,2
21,2
0,2
150 ml čaj neslazený
6/2
0
0,5
0
40 g veka
464/111
0,4
23,9
3,5
200g těstoviny nevaječné
872/208
0,8
45,2
6,0
100 g jablkový kompot
369/88
0,2
21,2
0,2
25 g strouhaná houska
264/63
0,2
13,8
1,5
35
denní jídlo
jídelníček
kJ/kcal
T (g)
S (g)
B (g)
celý den
celkem
4460/1062
6,1
234,7
29,0
150 ml čaj neslazený 55 g houska 15 g med včelí
6/2 581/139 209/50
0 0,5 0
0,5 30,3 12,3
0 3,4 0
150 ml čaj neslazený 55 g houska
6/2 581/139
0 0,5
0,5 30,3
0 3,4
oběd
150 ml polévka vločková 150 g dušený špenát 150 g brambory lisované
312/75 202,5/48,4 536/128
2,7 0,450 0,3
8,4 5,7 33,5
2,55 4,455 3,3
svačina
40 g rohlík 100g jablečná přesnídávka
482/115 330/78,88
1,5 0,3
23,0 19,9
3,9 0,3
večeře
200 g těstoviny nevaječné 35 g bílek 100 g banánové pyré
872/208 74/18 251/60
0,8 0,1 0
45,2 0,3 14
6,0 4,0 0,6
celý den
Celkem
4442,5/106
7,15
223,9
31,905
4. den
snídaně
přesnídávka
3,28
III. stadium: pokud se zdravotní stav dále zlepšuje, rozšiřuje se jídelní lístek o bílkovinné netučné potraviny a malé množství tuku (asi 20 g). Zvyšuje se množství sacharidů přibližně na 250 g denně a také hladina bílkovin stoupá k 50 gramům na den. Toto stadium trvá až do doby, kdy se upraví funkce slinivky břišní a laboratorní výsledky se blíží normálním hodnotám. Následuje přehledný pětidenní jídelníček sestavený z pokrmů vhodných při této dietě (viz. tabulka č. 2) (Doberský, 1983).
Tabulka 2: Pětidenní jídelníček sestavený pro pacienta, který se nachází ve III. stadiu léčby (Doberský, 1983) denní jídlo
jídelníček
kJ/kcal
T (g)
S (g)
B (g)
1. den snídaně
150 ml čaj neslazený 10 g cukr 80 g rohlík 20 g šunka kuřecí
6/2 170/41 964/230 66/16
0 0 3 0,1
0,5 10,0 46,0 0,7
0 0 7,8 2,9
přesnídávka
40 g rohlík 120 g banán
482/115 434/103
1,5 0,2
23,0 26,2
3,9 1,4
36
denní jídlo oběd
svačina večeře celý den
jídelníček 150 g hovězí polévka s těstovinou 100 g hovězí maso vařené 100 g koprová omáčka 150 g brambory vařené
kJ/kcal 257/61 677/161,8 308/74 536/128
T (g)
S (g)
B (g)
0,2 7 0,3 0,3
13,1 0 15,6 33,5
1,7 23 2,6 3,3
250 g ovocný kysel 25 g dětské kulaté piškoty
473/113 408/97
0,3 1,3
26,8 19
1,0 2,6
150 g krupicová pěna
478/114
0,1
27,7
1,2
celkem
5259/1255,8
14,3
242,1
51,4
200 ml obilninová káva 80 g rohlík 30 g džem ovocný
46/10,9 964/230 302/72
0 3 0,1
2 46,0 18,1
0 7,8 0,2
40 g veka 50 g tvarohová rozhuda
464/111 127/30,3
0,4 0,5
23,9 1,5
3,5 4,5
150 ml zeleninová polévka 200 g bramborová kaše 100 g kuřecí maso dušené 100 g hlávkový salát
187/45 870/208 498/118,9 205/49
0,2 0,6 3 0,2
7,8 46,0 0 11,4
3,1 6,6 20 0,9
180 g pečené jablko
459/109,7
0
25,2
0
2. den snídaně
přesnídávka
oběd
svačina
250 g zeleninové rizoto
856,5/205
0,75
42
6,8
večeře
100 g broskvový kompot
335/80
0,1
20
0,5
celý den
celkem
5313,5/1269,8
8,85
243,9
53,9
150 ml čaj neslazený 15 g med včelí 80 g rohlík
6/2 209/50 964/230
0 0 3
0,5 12,3 46,0
0 0 7,8
40 g veka 50 g nízkotučný smetanový sýr
464/111 195/47
0,4 0,7
23,9 2,9
3,5 7,2
150 ml polévka bramborová 200g těstoviny nevaječné 100 g vařené hovězí
251/60 1118/267 492/118
2,6 0,5 5,2
7,8 57,5 0,0
2,1 7,4 16,6
100 g dyňový kompot 40 g rohlík
477/114 482/115
0,1 1,5
29,3 23,0
0,3 3,9
200 g zapečené brambory s masem
700/210
3
28
12
celkem
5358/1324
17
231,2
60,8
46/10,9 964/230
0 3
2 46,0
0 7,8
3. den snídaně
přesnídávka
oběd
svačina večeře celý den
4. den snídaně
200 ml obilninová káva 80 g rohlík
37
denní jídlo přesnídávka
jídelníček 40 g veka 35 g vařený bílek
kJ/kcal 464/111 74/18
T (g)
S (g)
B (g)
0,4 0,1
23,9 0,3
3,5 4,0
oběd
150 ml polévka vločková 150 g rýže 100 g kuřecí maso dušené 100 g jablkový kompot
270/65 797/189 498/118,9 369/88
1,2 0,6 3 0,2
11,5 39 0 21,2
2,1 3,6 20 0,2
svačina
150 ml čaj neslazený 50 g vánočka bez rozinek
6/2 534/128
0 2,6
0,5 23,5
0 3,2
večeře
200 g vařené brambory 100 g hovězí roštěnka
870/208 864/206
0,6 13,7
46,0 0,3
6,6 20,8
celý den
celkem
5756/1374,8
25,4
214,2
71,8
150 ml čaj neslazený 80 g rohlík 20 g šunka kuřecí
6/2 964/230 66/16
0 3 0,1
0,5 46,0 0,7
0 7,8 2,9
180 g pečené jablko 40 g veka
459/109,7 464/111
0 0,4
25,2 23,9
0 3,5
150 ml rajská polévka 200 g bramborová kaše 100 g dietní sekaná 100 g hlávkový salát
285/68 870/208 688/164,43 337/80
2,3 0,6 10 2,8
11,6 46,0 0,0 14,8
1,1 6,6 22 1,1
25 g dětské kulaté piškoty 100 g puding vanilkový
408/97 407/97
1,3 1,7
19 15,1
2,6 2,2
100 g vařené hovězí 100 g rajská omáčka 50g knedlík
492/118 364/87 441/105
5,2 4,8 0,9
0,0 10,2 21,3
16,6 1,4 3,5
celkem
6251/1493,13
33,1
234,3
71,3
5. den snídaně
přesnídávka
oběd
svačina
večeře celý den
IV. stadium:
po
úpravě
zdravotního
stavu
přechází
stravovací
režim
k plnohodnotné dietě č. 4. Podává se 1 g bílkovin na kilogram váhy, ¾ gramu tuku na kilogram váhy a energetická hodnota se vyrovnává lehce stravitelnými sacharidovými potravinami. Vhodný jídelníček pro tohle stadium je zobrazen níže (viz. tabulka č. 3) (Doberský, 1983).
38
Tabulka 3: Jídelníček pro IV. stadium léčby pankreatitidy (Doberský, 1983) denní jídlo
kJ/kcal
T (g)
S (g)
B (g)
200 ml čaj černý s mlékem 80 g rohlík 40 g šunka kuřecí
158/38 964/230 164/39,2
2 3 1,6
3 46,0 0,6
2 7,8 5,6
25 g dětské kulaté piškoty 125 g ovocná přesnídávka
408/97 454/109
1,3 0,3
19 27,5
2,6 0,5
150 ml hovězí polévka s nočky 300 g hovězí maso v mrkvi 150 g brambory vařené
556/133 1053/252 536/128
2,8 10,9 0,3
19,6 15,1 33,5
7,5 22,9 3,3
40 g rohlík 150 ml podmáslí
482/115 228/54
1,5 1,5
23,0 5,7
3,9 4,5
200 g rýže 100 g kuřecí maso dušené 100 g broskvový kompot
1258/301 498/118,9 335/80
2,5 3 0,1
63,1 0 20
5,4 20 0,5
celkem
7094/1695,1
30,8
276,1
86,5
200 ml obilninová káva 15 g cukru 80 g rohlík 10 g máslo rostlinné 30 g ovocný džem
46/10,99 252/60,23 964/230 307/73,37 302/72
0 0 3 8,2 0,1
2 15 46,0 0,01 18,1
0 0 7,8 0,08 0,2
120 g banán
434/103
0,2
26,2
1,4
485/116
4,3
15,6
4
967/230 870/208 337/80
12,2 0,6 2,8
14,7 46,0 14,8
15,6 6,6 1,1
40 g rohlík 150 g bílý jogurt
482/115 390/93,21
1,5 4,05
23,0 6,2
3,9 4,7
300g krupicový puding s kompotem
2098/502
15,4
73,4
18,4
celkem
7934/1895,8
52,35
301
63,78
200 ml obilninová káva 15 g cukru 50 g vánočka bez rozinek 10 g máslo rostlinné
46/10,99 252/60,23 534/128 307/73,37
0 0 2,6 8,2
2 15 23,5 0,01
0 0 3,2 0,08
40 g rohlík 50 g sýr cottage
482/115 213/51
1,5 2,3
23,0 1,4
3,9 6,3
jídelníček 1. den
snídaně
přesnídávka
oběd
svačina
večeře celý den
2. den
snídaně
přesnídávka
oběd
svačina večeře celý den
150 ml polévky s krupičkou a bílkem 150 g vepřové maso na zelenině 200 g bramborová kaše 100 g hlávkový salát
3. den
snídaně
přesnídávka
39
denní jídlo
oběd
svačina večeře celý den
jídelníček 150 ml kedlubnová polévka 200 g rýže 150 g pečené kuře 100 g hlávkový salát
kJ/kcal 256/61 1258/301 894/213,67 337/80
T (g)
S (g)
B (g)
2,2 2,5 13,95 2,8
8,9 63,1 2,5 14,8
1,9 5,4 19,7 1,1
40 g veka 30 g masová pomazánka
464/111 311/74
0,4 5,3
23,9 1,2
3,5 5,4
300 g knedlíky meruňkové
2260/539
12,8
79,2
29,7
celkem
7614/1819,4
54,55
238,51
80,18
80 g rohlík 150 ml čaj neslazený 10 g máslo rostlinné 40 g šunka kuřecí 15 g cukru
964/230 6/2 307/73,37 164/39,2 252/60,23
3 0 8,2 1,6 0
46,0 0,5 0,01 0,6 15
7,8 0 0,08 5,6 0
180 g pečené jablko
459/109,67
0
25,2
0
540/129
6
14,3
5,1
536/128 1053/252 73/18
0,3 10,9 0,1
33,5 15,1 2,9
3,3 22,9 1,2
40 g rohlík 50 g nízkotučný smetanový sýr
482/115 195/47
1,5 0,7
23,0 2,9
3,9 7,2
200 g zapečené těstoviny s masem
2048/490
22,4
53,0
19,2
celkem
7079/1691,5
54,7
232,01
76,28
200 ml obilninová káva 80 g rohlík 10 g máslo rostlinné 30 g med včelí 15 g cukru
46/10,99 964/230 307/73,37 418/100 252/60,23
0 3 8,2 0 0
2 46,0 0,01 24,5 15
0 7,8 0,08 0,1 0
40 g rohlík 150 g bílý jogurt
482/115 390/93,21
1,5 4,05
23,0 6,2
3,9 4,7
150 ml bramborová polévka 130 g krůtí prsa na pomerančích 200 g rýže 125 g mrkvový salát
449/107 712/170 1258/301 373/89
4,3 6,7 2,5 2,2
15,5 0,0 63,1 16,5
2,5 27,3 5,4 1,5
120 g banán
434/103
0,2
26,2
1,4
200 g brambory vařené 10 g máslo rostlinné 150 ml podmáslí
714/170 308/74 228/54
0,4 8,3 1,5
44,6 0,1 5,7
4,4 0,1 4,5
celkem
7335/1752,7
42,9
288,4
63,7
4. den snídaně
přesnídávka
oběd
svačina večeře celý den
150 ml zeleninová polévka s kapáním 150 g brambory vařené 300 g hovězí maso v mrkvi 100 g květákový salát
5. den
snídaně
přesnídávka
oběd
svačina
celý den
40
4 ZÁVĚR Pankreatitida je vážné onemocnění postihující slinivku břišní. Účinná prevence všech druhů pankreatitid neexistuje. Musíme věnovat velkou pozornost prevenci žlučníkových kamenů, které jsou nejčastější příčinou vzniku akutní pankreatitidy, která nastupuje rychle, náhle a často má krátký průběh, který bez lékařské pomoci končí smrtí. I přes veškerá opatření umírá až 10% nemocných. Důležitou součástí léčby je odstranění zaklíněných žlučníkových kamenů. Komplikací chronické pankreatitidy je postupný zánik funkčních buněk slinivky břišní. Chronický zánět tak zvyšuje riziko nádorů slinivky, které bývají často smrtelné. Nejčastější příčinou vzniku CHP je alkohol a právě jeho denní množství bychom měli mít neustále pod kontrolou. Obecně se uvádí, že by průměrná denní spotřeba alkoholu neměla dlouhodobě přesahovat dva nápoje u mužů a jeden u žen. Při léčbě CHP je nesmírně důležité dodržovat jídelníček, který musí být složen jen z potravin, které nedráždí slinivku břišní. Nízký obsah tuku, vysoký podíl cukrů a bílkovin jsou důležitými zásadami právě zmiňovaného dietního plánu pacienta s chronickou pankreatitidou. V případě nedostatečné tvorby trávicích enzymů je nezbytně nutné konzumovat přípravky, které tyto enzymy obsahují. Pokud nepomůže konzervativní léčba, je nutné přistoupit k chirurgickému zákroku, jehož podstatou je obnovení průchodnosti pankreatických vývodů nebo odstranění nejvíce poškozených částí slinivky. Pacient s chronickou pankreatitidou by měl dodržovat správnou životosprávu a jeho jídelníček by měl být sestaven z potravin, které nezhoršují průběh onemocnění. Pozornost bychom měli také věnovat přípravě pokrmů, kdy bychom se měli vyvarovat smažení a měli bychom dávat přednost raději vaření ve vodě, v páře a dušení. Důležitou prevencí vzniku CHP je zmenšit množství konzumovaného alkoholu a hlídat si jeho množství. Pokud se bude pacient řídit těmito zásadami, může si výrazně zlepšit kvalitu života a zmírnit průběh nemoci. Záleží jen na člověku, jak se s tímto onemocněním vyrovná, zda bude dodržovat zásady léčby nebo si bude zahrávat se svým vlastním životem.
41
5 POUŽITÉ LITERÁRNÍ ZDROJE 5.1 Knižní zdroje BRAGANZA, JOAN M, STEPHEN H LEE, RORY F MCCLOY, MICHAEL J MCMAHON., 2011: Chronic pancreatitis. The Lancet, 377 (9772): 1184 – 1197 BRODANOVÁ M., ANDĚL M., 1994: Infuzní terapie, parenterální a enterální výživa. 1. vyd. Praha: Grada, 287 s. ISBN 80-85623-60-9 BURDYCHOVÁ R., 2009: Preventivní výživa, Ediční středisko MENDELU, Brno, 1. vydání, 120 stran, ISBN 978-80-7375-280-4 BUREŠ J, KOPÁČOVÁ M., REJCHRT S., 2006: Parenterální vs. enterální výživa u těžké akutní pankreatitidy. Folia Gastroenterol Hepatol, 4 (2): 44 – 54
CAMPBELL-PLATT G., 2009: Food science and technology. Chichester, West Sussex, UK: Wiley-Blackwell, 508 s. ISBN 978-0-632-06421-2 ČERNÝ M., TRNKA T., BUDĚŠÍNSKÝ M., 2010: Sacharidy. 1. vyd. Praha: Česká společnost chemická, 178 s. ISBN 978-80-86238-81-4 ČEŠKA R., TESAŘ V., DÍTĚ P., ŠTULC T.,2010: Interna. Vyd. 1. Praha: Triton, xix, 855 s. ISBN 978-80-7387-423-0 ČIHÁK R., GRIM M., 2002: Anatomie. 2., upr. a dopl. vyd. Praha: Grada, 470 s. ISBN 80-247-0143-x ČUPÁKOVÁ J., 2011: Oligomerní enterální výživa – sondová výživa. Farmi news, (3): 26 DÍTĚ P., 1994: Chronická pankreatitida: diagnostika a terapie chronické pankreatitidy. 1. vyd. Praha: Scientia Medica, 55 s. ISBN 80-85526-24-7
42
DÍTĚ P., 2002: Chronická pankreatitida. 1. vyd. Praha: Galén, 304 s. ISBN 80-7262148-3 DÍTĚ P., 2007: Chronická pankreatitida – etiologická klasifikace a diagnostická kritéria. Vnitřní lékařství, 53 (4): 354 – 358 DOBERSKÝ P., BUČKO A., ŠIMONČIČ R., 1983: Diétny systém pre nemocnice. 1. vyd. Martin: Osveta, 2 sv. DOSTÁLOVÁ J., 2011: Tuky v potravinách a jejich nutriční hodnocení. Interní medicína pro praxi, 13 (9): 347 – 349 DYLEVSKÝ I., MRÁZKOVÁ O., DRUGA R., 2000: Funkční anatomie člověka. 1. vyd. Praha: Grada, 664 s. ISBN 80-7169-681-1 DYLEVSKÝ I., 2011: Základy funkční anatomie. Olomouc: Poznání, 332 s. ISBN 97880-87419-06-9 FAJFROVÁ J., PAVLÍK V., 2013: Vitaminy, jejich funkce a využití. Medicína pro praxi, 10 (2): 81 – 84 GANONG F., c2005: Přehled lékařské fyziologie: dvacáté vydání. Praha: Galén, xx, 890 s. ISBN 80-7262-311-7 GROFOVÁ Z., 2010: Doporučené postupy ESPEN pro enterální a parenterální výživu v onkologii. Medicína pro praxi, 7 (4): 196 – 198 HOLIBKOVÁ A., LAICHMAN S., 2010: Přehled anatomie člověka. 5. vyd. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, 140 s. ISBN 978-80-244-2615-0
CARROLL J., HERRICK B., GIPSON T., P. LEE S., 2007: Acute Pancreatitis: Diagnosis, Prognosis, and Treatment. American Family Physician, 77 (10): 1513-1520 43
JUNQUEIRA L., CARNEIRO J., O KELLEY R., 1997: Základy histologie. Vyd. v ČR 1. Jinočany: H & H, vi, 502 s. ISBN 80-85787-37-7 KLIMEŠOVÁ I., STELZER J., 2013: Fyziologie výživy. 1. vyd. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, 177 s. ISBN 978-80-244-3280-9 KOHOUT P., PAVLÍČKOVÁ J., 1996: Onemocnění slinivky břišní: dieta a rady lékaře. Čestlice: Pavla Momčilová - Medica Publishing, 110 s. ISBN 80-85936-11-9 KOMPRDA T., 2009: Výživou ke zdraví. Vyd. 1. Velké Bílovice: TeMi CZ, 110 s. ISBN 978-80-87156-41-4 KOPECKÝ M., 2010: Somatologie. 1. vyd. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, 313 s. ISBN 978-80-244-2271-8 KOSTKA R., 2006: Akutní pankreatitida: komplexní přístup. Praha: Galén, 233 s. ISBN 80-7262-427-x KŘEMEN J., KOTRLÍKOVÁ E., SVAČINA Š., 2009: Enterální a parenterální výživa. 1. vyd. Praha: Mladá fronta, 139 s. ISBN 978-80-204-2070-1 LATA J., BUREŠ J., VAŇÁSEK T., c2010: Gastroenterologie. 1. vyd. Praha: Galén, 256 s. ISBN 978-80-7262-692-2 MAČINGA P., ŠPIČÁK J., HUCL T., 2013: Etiopatogeneze chronické pankreatitidy. Gastroenterologie a Hepatologie, 67(4): 275-288 MAREČKOVÁ O., PATLEJCHOVÁ E., HOVORKOVÁ M., 1999: Dieta při vleklém onemocnění slinivky břišní. Vyd. 1. Praha: Triton, 77 s. ISBN 80-7254-036-x MAŘATKA Z., 1999: Gastroenterologie. Vyd. 1. V Praze: Karolinum, xii, 490 s. ISBN 80-7184-561-2 44
MEIER R., BEGLINGER CH., MCCLOY R., MCMAHON M., 2006: Nutrition in pancreatic diseases: Nutritional support in acute and chronic pancreatitis. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology, 20 (3): 507 - 529 MEIER R., SOBOTKA L., MCCLOY R., MCMAHON M., 2010: Basics in Clinical Nutrition: Nutritional support in acute and chronic pancreatitis. e-SPEN the European eJournal of Clinical Nutrition and Metabolism, 5 (1): 58 - 62 MILATOVÁ R., WOHL P., 2011: Kuchařka při onemocnění slinivky: 130 receptů. Vyd. 1. Praha: Vyšehrad, 87 s., [8] s. obr. příl. ISBN 978-80-7429-143-2 NAVRÁTILOVÁ M., 2003: Enterální výživa v gerontopsychiatrii. Psychiatrie pro praxi, (3): 118 – 124 NEČAS E., 2009: Obecná patologická fyziologie. 3. vyd. Praha: Karolinum, 377 s. ISBN 978-80-246-1688-9 NESHYBOVÁ J., 2006: Cholelitiáza, Bakalářská práce (in MS, dep. knihovna MUNI, Brno) Ediční středisko MUNI, Brno, 73 stran POSPÍŠILOVÁ B., PROCHÁZKOVÁ O., 2010: Anatomie pro bakaláře I: obecná anatomie, systémy pohybové a orgánové. Vyd. 1. Liberec: Technická univerzita v Liberci, 155 s. ISBN 978-80-7372-675-1 PLÁTENÍKOVÁ M., 2012: Dietární opatření při léčbě onemocnění diabetes mellitus, Bakalářská práce (in MS, dep. knihovna MENDELU, Brno) Ediční středisko MENDELU, Brno, 62 stran SADR AZODI, O., ORSINI N., ANDRÉN-SANDBERG Á., WOLK., 2011: Effect of type of alcoholic beverage in causing acute pankreatitis. British Journal of Surgery, 98 (11): 1609 - 1616
SARNER, M a P B COTTON., 1984: Classification of pancreatitis. Gut, (25): 756 - 759
45
SLABÁ V., 2012: Kvalita života pacienta po odeznění akutního zánětu slinivky břišní, Bakalářská práce (in MS, dep. knihovna MUNI, Brno) Ediční středisko MUNI, Brno, 92 stran STRATIL P., 2010: Základy chemie potravin, elektronická skripta, Brno, 1. vydání, 461 stran SVAČINA Š., BRETŠNAJDROVÁ A., 2008: Dietologický slovník. 1. vyd. Praha: Triton, 271 s. ISBN 978-80-7387-062-1 ŠPIČÁK J., 2005: Akutní pankreatitida. Vyd. 1. Praha: Grada, 216 s. ISBN 80-2470942-2 ŠVÁB J., 2003: Chirurgické léčení chronické pankreatitidy. Vyd. 1. Praha: Grada, 139 s. ISBN 80-247-0541-9 URBÁNEK L., URBÁNKOVÁ P., MARKOVÁ J., 2010: Klinická výživa v současné praxi. Vyd. 2., upr. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 97 s. ISBN 978-80-7013-525-9 VELÍŠEK J., HAJŠLOVÁ J., 2009: Chemie potravin. Rozš. a přeprac. 3. vyd. Tábor: OSSIS, 2 sv. ISBN 978-80-86659-17-6 VLACHOVÁ L., 1999: Jaterní dieta: dieta č. 5 při chronických chorobách jater, po chorobách žlučníku a slinivky břišní, po infekční žloutence. 1. vyd. Praha: ALQ Plus, 31 s ZADÁK Z., 2002: Výživa v intenzivní péči. 1. vyd. Praha: Grada, 487 s., [5] s. barev. obr. příl. ISBN 80-247-0320-3 ZAZULA R., WOHL P., 2005: Akutní pankreatitida. Medicína pro praxi, (4): 147 – 151 46
ZIMA T., 1996: Poškození jater, pankreatu a trávícího traktu alkoholem. Praha: Medprint, 196 s. ISBN 80-902036-1-2
5.2 Ostatní publikace CIBIČEK N., 2011: Inzulin a glukagon – účinek na metabolizmus sacharidů a lipidů. Databáze online [cit. 2013-10-25]. Dostupné na: http://www.uloz.to/xUReaGs/insulina-glukagon-3-2011-pdf GREGAR J., 2012: Klinické téma: Akutní pankreatitida. Databáze online [cit. 2013-1105]. Dostupné na: http://pfyziollfup.upol.cz/castwiki2/?p=1277 KOTRLÍKOVÁ E., 2010: Parenterální výživa. Databáze online [cit. 2014-01-25]. Dostupné na: http://int3.lf1.cuni.cz/file/5567/Nutri%C4%8Dn%C3%AD%20podpora%20intenzivn% C3%AD%20p%C3%A9%C4%8De%20mgr%20-%20Kotr.%20E%20ppt.ppt. VYTEJČKOVÁ R., 2012: Enterální výživa. Databáze online [cit. 2014-01-21]. Dostupné na: http://www.lf3.cuni.cz/opencms/export/sites/www.lf3.cuni.cz/cs/pracoviste/osetrovatels tvi/vyuka/studijni-materialy/CNS002P2/studijni-materialy/Enterxlnx_vxiva.pdf
5.3 Anonymní internetové zdroje ANONYM 1, 2012: Onemocnění slinivky břišní [cit 2013-11-11], databáze online, dostupné na World Wide Web: http://nemoci.vitalion.cz/onemocneni-slinivky-brisni/ ANONYM 2, 2011: Dieta pankreatická (dieta č. SP1-4) [cit 2014-02-15], databáze online, dostupné na World Wide Web: http://www.dietologie.cz/dieta/specialnidieta/dieta-pankreaticka/ ANONYM 3, 2006: Parenterální výživa [cit 2013-12-15], databáze online, dostupné na World Wide Web: http://ose.zshk.cz/vyuka/terapie.aspx?tid=108
47
6 SEZNAM OBRÁZKŮ Obrázek 1: Anatomie slinivky břišní ....................................................................... 10 Obrázek 2: Etiologie AP – muži .............................................................................. 15 Obrázek 3: Etiologie AP - ženy................................................................................ 15 Obrázek 4: Rozhodovací schéma v použití jednotlivých typů výživy ..................... 27 Obrázek 5: Schéma možností podávání enterální výživy ........................................ 29
48
7 SEZNAM ZKRATEK AMK
Aminokyselina
AP
Akutní pankreatitida
BP
Biliární pankreatitida
CHP
Chronická pankreatitida
CT
Computed Tomography
EV
Enterální výživa
MNMK
Mononenasycené mastné kyseliny
NMK
Nasycené mastné kyselina
PNMK
Polynenasycené mastné kyseliny
PP
Pankreatická polypeptid
PV
Parenterální výživa
PYY
Peptid YY
VNMK
Vysoce nenasycené mastné kyseliny
49
