MENDELOVA UNIVERZITA V BRNĚ AGRONOMICKÁ FAKULTA
BAKALÁŘSKÁ PRÁCE
BRNO 2013
PETRA LUPÍNKOVÁ 1
Mendelova univerzita v Brně Agronomická fakulta Ústav technologie potravin
Výskyt celiakie u dětí ve školním a předškolním věku Bakalářská práce
Vedoucí práce: Ing. Zorníková Gabriela, Ph.D.
Vypracovala: Petra Lupínková
Brno 2013 2
zadávací list
3
PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci na téma Výskyt celiakie u dětí ve školním a předškolním věku vypracovala samostatně a použila jen pramenů, které cituji a uvádím v přiloženém seznamu literatury. Bakalářská práce je školním dílem a může být použita ke komerčním účelům jen se souhlasem vedoucího bakalářské práce a děkana Agronomické fakulty Mendelovy univerzity v Brně. dne ………………………………………. podpis studenta…..……………………….
4
PODĚKOVÁNÍ
Chtěla bych poděkovat vedoucí mé bakalářské práce Ing. Gabriele Zorníkové, PhD. za její cenné rady, připomínky a čas, který mi byla ochotna poskytnout.
5
ABSTRAKT Cílem mé bakalářské práce s názvem „Výskyt celiakie u dětí ve školním a předškolním věku” bylo charakterizovat tuto nemoc a definovat pojmy, které s ní souvisí. Patří mezi ně především pojmy jako malabsorpční syndrom, bezlepková dieta, biopsie střev nebo lepek. Dále jsem se zde zmínila o rozšíření této nemoci v dnešní době a zda je správně diagnostikována. Především je práce zaměřena na výskyt celiakie u dětí a adolescentů, kdy je její diagnostika nejpočetnější.
Klíčová slova: celiakie, lepek, bezlepková dieta, biopsie
ABSTRACT The aim of my bachelor´s work called „The occurrence of coeliac disease at children in pre-school and school age” was characterised this disease and defined terms which relate with it. Terms such as malabsorptional syndrom, gluten-free diet, intestinal biopsy or gluten belongs between them. I mentioned there about this disease in this time and if it is correctly diagnosed too. This work is especially focused to occurrence of coeliac disease at children and adolescents, when is this illness the most frequently diagnosed.
Key words: coeliac disease, gluten, gluten-free diet, biopsy
6
OBSAH 1
ÚVOD ................................................................................................................................................ 8
2
CÍL PRÁCE ...................................................................................................................................... 9
3
LITERÁRNÍ PŘEHLED ............................................................................................................... 10 3.1
ALERGIE .................................................................................................................................. 10
3.1.1
Imunitní systém člověka ..................................................................................................... 10
3.1.1.1
Nespecifická imunita............................................................................................................... 11
3.1.1.2
Specifická imunita .................................................................................................................. 11
3.2
POTRAVINOVÉ ALERGIE A INTOLERANCE................................................................................. 12
3.2.1
Potravinové alergie ............................................................................................................ 12
3.2.1.1
3.2.2 3.3
Příznaky potravinových alergií ............................................................................................... 13
Potravinové intolerance (pseudoalergie) ........................................................................... 13 CELIAKIE U DĚTÍ ...................................................................................................................... 15
3.3.1
Bílkoviny obilného zrna ..................................................................................................... 15
3.3.1.1
Lepek ...................................................................................................................................... 16
3.3.2
Vznik celiakie u dětí ........................................................................................................... 16
3.3.3
Projevy celiakie u dětí ........................................................................................................ 17
3.3.4
Formy celiakie ................................................................................................................... 18
3.3.5
Diagnostika celiakie u dětí ................................................................................................. 19
3.3.5.1
Sérologické vyšetření krve ...................................................................................................... 19
3.3.5.2
Biopsie tenkého střeva (enterobiopsie) u dětí ......................................................................... 20
3.3.6
Cílený screening celiakie ................................................................................................... 21
3.3.7
Léčba celiakie u dětí .......................................................................................................... 23
3.3.7.1
3.3.8
3.3.7.1.1
Zakázané potraviny při bezlepkové dietě........................................................................... 25
3.3.7.1.2
Skrytá forma lepku v potravinách ...................................................................................... 25
Příspěvky na bezlepkovou dietu u dětí ............................................................................... 27
3.3.8.1
3.4
Bezlepková dieta ..................................................................................................................... 24
Nové postupy v léčbě .............................................................................................................. 28
STRAVOVACÍ NÁVYKY DĚTÍ..................................................................................................... 30
3.4.1
Stravovací návyky dětí v předškolním věku ........................................................................ 31
3.4.2
Stravovací návyky dětí ve školním věku ............................................................................. 33
3.4.3
Stravování dětí s celiakií .................................................................................................... 35
4
ZÁVĚR ............................................................................................................................................ 37
5
POUŽITÁ LITERATURA ............................................................................................................ 39
6
INTERNETOVÉ ZDROJE ........................................................................................................... 43
7
1
ÚVOD Celiakie, nazývaná též jako glutenová enteropatie, patří mezi funkční poruchy
tenkého střeva spadající do kategorie malabsopčního syndromu. Je definována jako autoimunitní onemocnění vznikající v organismu po požití lepku (α-gliadinové frakce) z potravy, kdy se působením této bílkoviny začnou v tenkém střevě tvořit protilátky proti vlastním buňkám sliznice a může dojít i ke vzniku zánětlivého procesu. Následkem těchto procesů je ubývání, v nejhorším případě až úplné vyhlazení, klků na sliznici tenkého střeva, které zde mají zásadní funkci - zvětšení povrchu střeva pro vstřebávání veškerých živin. Onemocnění vzniká u jedinců s genetickou predispozicí. Jedná se o osoby, které ve své genetické informaci mají obsaženy specifické alely označované jako HLA-DQ2 (většina případů) a HLA-DQ8. Lepek je součástí zrn pšenice, ječmene, žita a v nejmenším množství ovsa. Je řazen do skupiny bílkovin a dělí se na dvě frakce - prolaminovou, ve vodě nerozpustnou, a glutelinovou, ve vodě rozpustnou. Obsah lepku v zrnu udává vlastnosti těsta a u pšenice je významným znakem pekařské jakosti. Charakteristickými vlastnostmi lepku jsou jeho pružnost, tažnost a bobtnavost. Za pružnost je zodpovědná prolaminová část, za tažnost a bobtnavost naopak část glutelinová. O celiakii se v posledních několika letech stále více mluví. Předpokládá se, že touto nemocí v České republice trpí asi každý 200tý až 250tý obyvatel. Po přepočtu tedy dojdeme na číslo 40 000-45 000 celkových případů. Pořád je zde ale řešen problém s nesprávnou diagnózou nebo nevědomostí populace o výskytu této nemoci. Obecně je publikováno, že jedna desetina populace touto nemocí trpí, ale neví o ní. Proto byly v České republice vydány metodické pokyny pro lékaře, které by měly procento nemocných lidí s diagnostikovanou celiakií zvýšit.
8
2
CÍL PRÁCE Cílem mé bakalářské práce s názvem „Výskyt celiakie u dětí ve školním
a předškolním věku” bylo nastudovat dostupnou literaturu o zadané problematice, tedy o potravinových alregiích a intolerancích. Především jsem se zaměřila na pojem celiakie, její vznik, vhodné a nevhodné potraviny při tomto onemocnění, výskyt u dnešní populace dětí a způsoby její diagnostiky. Dále jsem se snažila zhodnotit stravovací návyky dětí v předškolním a školním věku a výskyt celiakie u dětí a adolescentů.
9
3
LITERÁRNÍ PŘEHLED
3.1 Alergie Alergie se v dnešní době vyskytují čím dál častěji. Příčinou je především přidávání stále většího množství chemických látek do potravin, ale i zvýšený výskyt cizorodých látek v našem okolí. Alergie může být charakterizována jako přecitlivělá reakce organismu na daný alergen. Jedná se o onemocnění nebo reakci organismu, která vznikla jako odpověď imunitního systému na jeden nebo více alergenů. Následkem pak může být vznik zánětlivého onemocnění nebo disfunkce jednotlivých orgánů (ORLOVÁ, K., 2002) Alergie jsou řazeny mezi imunologické reakce, jejichž výsledek se projeví tehdy, jestliže při vystavení jedince alergenu došlo k odpovědi imunitního systému (tzv. stav senzibilizace).
Pokud byl organismus senzibilizován, u jedince se projevy alergie
neobjeví tak dlouho, dokud nedojde k opětovnému setkání se stejným alergenem. V tomto případě již dochází ke vzniku zánětlivého procesu v těle, na který navazuje vznik příznaků a projevů alergie (efektorová fáze imunitní reakce)(KVASNIČKOVÁ, A., 1998).
3.1.1 Imunitní systém člověka Imunitní systém je řazen do základních homeostatických mechanismů organismu. Pracuje na principu rozpoznání buněk tělu vlastních a buněk cizích. Jeho hlavní funkcí je bránit tělo proti cizorodým látkám a odstranit buňky abnormální (nádorové) nebo poškozené. Tato funkce se potom projevuje jako: 1. obranyschopnost - rozpoznání vnější škodlivé látky, ochrana organismu proti jejímu působení a vzniku toxických produktů 2. autotolerance - rozpoznání buněk tělu vlastních, jejich tolerance 3. imunitní dohled - rozpoznání vnitřní škodlivé látky (odstranění starých, poškozených a některých pozměněných, mutovaných, buněk) (HOŘEJŠÍ, V., BARTŮŇKOVÁ, J., 2009).
10
3.1.1.1 Nespecifická imunita Imunitní systém je rozdělen na 2 hlavní skupiny, imunitu nespecifickou a specifickou. Nespecifická imunita je též nazývána jako imunita vrozená či přirozená. Veškeré její potřebné informace o funkci a mechanismu působení jsou zapsány v DNA každého jedince. Tento typ imunity reaguje na antigeny vždy stejným způsobem. Speciální buňky, které ji zprostředkovávají, rozrušují nebo pohlcují látky, které by byly pro organismus cizí. Tato imunita nemá paměť, což znamená, že při styku s antigenem nedochází k ukládání žádných informací. Imunitní reakce je zprostředkována během několika minut nebo hodin, je tedy velmi rychlá (JÍLEK, P., 2002). Nespecifická imunita je pak tvořena 2 dalšími složkami, buněčnou a humorální. Buněčná složka je zprostředkována fagocytujícími buňkami a buňkami, které jsou pro buňky přirozeně toxické. Patří sem granulocyty a makrofágy, které mají vysokou schopnost fagocytózy, a lymfocyty, z nichž se nejvíce uplatňují NK buňky (natural killers, v překladu „přirození zabíječi‟)(ŠTERZL, I., 2005). Do humorální složky nespecifické imunity je řazen komplement, soubor asi 30 sérových bílkovin, které jsou po aktivaci schopny lýzy některých buněk. Je tvořen 9 hlavními sérovými proteiny označovanými jako C1-C9. Komplement funguje na principu tzv. kaskádovité aktivace, kdy se vlivem různých podnětů aktivují jednotlivé složky. Nejdůležitějším sérovým proteinem je C3, jehož část nazývaná C3b se pevně váže na povrch mikroorganismů.
Dále sem patří cytokiny, z nichž
nejvýznamnější jsou interferony. Označujeme je jako buňky, jejichž produkce je spjata s výskytem buňky napadené virem. Interferony se navazují na specifické receptory buněk napadených virem nebo i zatím zdravých buněk. Dále uvedou buňky do tzv. antivirového stavu, kdy dochází k aktivaci syntézy enzymů zamezujících replikaci virů (HOŘEJŠÍ, V., BARTŮŇKOVÁ, J., 2009).
3.1.1.2 Specifická imunita Druhou skupinou je imunita antigenně-specifická, která je nazývána také jako získaná. Je vytvořena pouze u obratlovců. V tomto případě jsou v genetické informaci zakódovány jen základy. Na cizorodou látkou tyto mechanismy reagují pomocí vysoce specifických látek (antigenně specifické receptory T-lymfocytů, protilátky). Tyto 11
specifické látky jsou aktivovány až po styku s daným antigenem. K úplnému projevu imunitní reakce zprostředkované specifickými mechanismy je potřebná doba několik dní nebo týdnu. Při těchto pochodech lidské imunity vzniká v organismu tzv. imunologická paměť (LOCHMANOVÁ, A., 2006).
3.2 Potravinové alergie a intolerance Potravinová alergie a intolerance jsou v poslední době dva často používané pojmy. Stále více lidí je postihnuto alergiemi. Existuje široká škála látek obsažených v potravinách, které vyvolávají alergické reakce u dnešní populace. Často bývají tyto pojmy zaměňovány. Příčinou záměny může být jejich podobná reakce na daný alergen.
3.2.1 Potravinové alergie Potravinové alergie jsou většinou řazeny mezi reakce okamžité přecitlivělosti I. typu. Je to nepřiměřená imunitní reakce organismu na látku, která je běžnou součástí našeho okolí. K alergii na potravinu dojde, pokud jsou antigeny (převážně proteiny) navázány na specifické protilátky organismu, které jsou předem utvořeny v těle jedince. Nejdůležitější jsou imunoglobuliny E, jejichž interakcí s bazofily v krvi nebo žírnými buňkami v tkáni dochází k uvolňování mediátorů (histamin, prostaglandiny, cytokiny atd.), kvůli kterým nastane akutní zánětlivý proces. Při alergické reakci na potraviny může zánět propuknout téměř ve všech orgánech a tkáních lidského těla. Nejčastěji je však napadána kůže, oči, dýchací ústrojí a gastrointestinální trakt (FUCHS, M., 2007). Nemoci vzniklé působením těchto antigenů jsou dále děleny na atopické a neatopické (anafylaktické). U atopických imunitních reakcí dochází ke geneticky dané zvýšené tvorbě imunoglobulinu E (IgE) na různé alergeny. U běžných jedinců je koncentrace IgE v krvi velmi nízká oproti atopickým jedincům (KVASNIČKOVÁ, A., 1998).
12
3.2.1.1 Příznaky potravinových alergií Projevy alergických reakcí I. typu mohou být různé v závislosti na místě postižení, citlivosti daného orgánu na antigen. Jsou způsobeny kumulováním mediátorů žírných buněk v okolí postižených tkání (KVASNIČKOVÁ, A., 1998). Mezi nejčastější příznaky potravinových alergií jsou řazeny respirační, kožní, gastrointestinální a systémové příznaky. 1. Respiračními příznaky: rýma, astma,otoky hrtanu 2. Kožní příznaky: zduření kůže, většinou na obličeji, méně často dutiny ústní, hltanu, hrtanu, kopřivka, záněty kůže 3. Gastrointestinální příznaky: křeče břicha, průjmy, zvracení (může být i nucené zvracení) 4. Systémové příznaky: anafylaktický šok (akutní alergická reakce, při níž je postiženo více systémů najednou) (LEXMAULOVÁ, H., 2009).
3.2.2 Potravinové intolerance (pseudoalergie) U člověka, který trpí potravinovou intolerancí, nedochází k imunitní reakci organismu, na rozdíl od potravinové alergie. Proto je řazena mezi neimunologické reakce na potraviny. Při potravinové intoleranci je v organismu postrádána látka nebo látky napomáhající při zpracování požívané potraviny. Příčinou této neimunologické reakce bývají obvykle nízkomolekulární látky, např. přirozeně se vyskytující toxické látky v potravinách, chemické či mikrobiální látky kontaminující potraviny a jiné. Důsledkem této neimunologické reakce mohou být následující
mechanismy,
metabolické
obtíže,
nadměrná
citlivost
organismu
na potravinu nebo anafylaktické reakce (RAUCHOVÁ, H., RAUCH, P., 1997). U metabolických poruch v organismu chybí enzym nebo enzymy potřebné k rozkladu a využití dané látky. Tyto poruchy člověk získává často geneticky. V dnešní době je nejběžnější metabolickou poruchou deficit laktázy, která je potřebná ke strávení laktózy obsažené v mléce. Po konzumaci mléka těmito jedinci dochází k obtížím, jako je průjem, plynatost, nevolnost až nutkání zvracet. Tento deficit však nebývá zpravidla získán geneticky, ale dochází k němu v průběhu života v období od odstavení dítěte, ale ještě před nástupem puberty (KVASNIČKOVÁ A., 1998). 13
Dalším mechanismem vzniku potravinové intolerance je nadměrná citlivost organismu na danou složku potravin. Většinou ji vyvolávají různá potravinová aditiva (siřičitany, benzoáty, parabeny, tartrazin, glutamát sodný, aspartam, dusičnan sodný aj.). Tato neimunologická reakce zasahuje do metabolických pochodů jedince. Opět dochází k poruchám trávení, nevolnosti, nadýmání (RAUCHOVÁ, H., RAUCH, P., 1997). Poslední možností vzniku potravinové intolerance je anafylaktická reakce organismu, při níž dochází k uvolnění mediátorů ze specifických buněk. Některé složky potravin mohou způsobovat narušení stability membrány žírných buněk, jejichž uplatnění je především v pojivových tkáních, a dochází k samovolnému uvolňování histaminu. Nejznámější potravinou způsobující anafylaktickou reakci jsou jahody. U citlivých jedinců při požití jahod dochází ke vzniku kopřivky nebo vyrážkám na kůži. Dalšími potravinami, které mohou tuto neimunologickou reakci způsobit, jsou čokoláda a měkkýši (PETRŮ, V., 2006).
14
3.3 Celiakie u dětí Celiakie (celiakální sprue) je definována jako celoživotní nesnášenlivost organismu na obilnou bílkovinu lepek. Toto onemocnění je řazeno mezi autoimunitní nemoci. Při požití lepku dochází v těle člověka k jeho štěpení. Rozkladné produkty však způsobují u osob geneticky vnímavějších na tyto látky nepřiměřenou autoimunitní reakci, která vede k neustálé tvorbě autoprotilátek vůči tomuto druhu alergenu (KUČEROVÁ, J., PELIKÁN, M., 2008). S nesnášenlivostí na lepek však nesouvisí pouze již zmíněné onemocnění celiakie, ale může se jednat i o alergii na lepek nebo v horším případě o Durhingovu dermatitidu (dermatitis herpatiformis Duhring). Celiakie má s alergií jednu společnou věc, a to speciální doživotní bezlepkovou dietu, ve které musí být vyloučen veškerý lepek ze stravy. Duhringova dermatitida, nazývána též Duhringův syndrom, je ještě vzácnějším onemocněním než celiakie. Jedná se o chorobu, při které dochází po požití lepku ke vzniku kožních projevů ve formě svědivých puchýřků různě na kůži podobných oparům. Toto onemocnění, se stejně jako celiakie, může projevit kdykoliv během život. Nejčastěji však dochází k jeho rozvoji v období puberty. Dermatitis herpatiformis je také léčena bezlepkovou dietou, v některých případech se však k zahojení a potlačení kožních projevů nasazují i další léčiva (SPOLEČNOST PRO BEZLEPKOVOU DIETU, 2008).
3.3.1 Bílkoviny obilného zrna Bílkoviny obilného zrna tvoří 9-16 % hmotnosti celého zrna. Nejvíce jsou obsaženy v aleuronové vrstvě pod slupkou a v endospermu. Základními stavebními jednotkami bílkovin jsou aminokyseliny. V největší koncentraci je v obilovinách zastoupena aminokyselina kyselina glutamová (tvoří více než 1/3 všech AMK zrna) a prolin. Prolin tvoří v pšeničném zrně více než 10 % všech aminokyselin. Je důležitý zejména díky svému strukturnímu uspořádání, kterým umožňuje vytvoření pružné prostorové struktury těsta (KUČEROVÁ, J., 2004). Z hlediska celiakie jsou pro nás důležité především zásobní bílkoviny obilovin. Tyto bílkoviny se dělí na glutelinovou a prolaminovou frakci. Prolaminy jsou
15
heterogenní sloučeniny složené z několika složek (α, β, χ, ω). Každá obilovina obsahuje jiný typ prolaminu. U pšenice se jedná o gliadin, u žita o sekalin, u ječmene o hordein a u žita o avenin. Gluteliny pšenice frakce lepku a vysokou molekulární hmotností. Jsou složeny ze směsi podjednotek bílkovin.
3.3.1.1 Lepek Lepek je charakterizován jako soubor krátkých bílkovinných štěpů nacházejících se v pšenici, ovsu, žitě a ječmeni. Z technologického hlediska jsou nejvýznamnější pšeničné bílkoviny, které mají největší schopnost tvorby lepku, tedy pružného gelu. Lepek má významné uplatnění při tvorbě těsta a při určení pekařských vlastností těst (KOHOUT, P., 2010). Lepek je složen ze dvou bílkovin nerozpustných ve vodě, gliadinu a gluteninu. Z hlediska nesnášenlivosti lepku je důležitá bílkovina gliadin, přesněji jeho α- frakce (LEXMAULOVÁ, H., 2009).
3.3.2 Vznik celiakie u dětí Celiakie je tedy nemoc geneticky podmíněná. Daný jedinec má pozměněné dva geny na šestém chromozomu, které ve střevě způsobí tvorbu protilátek proti danému antigenu. Jsou označovány jako HLA-DQ2 a HLA-DQ8 (LEXMAULOVÁ, H., 2009). Onemocnění celiakií se objevuje už i u dětí, většinou ve věku kolem 2 let, kdy je do stravy zařazena i cereální výživa. Bylo zjištěno, že celiakiovou toxicitu vyvolává určité seskupení aminokyselin v obilných bílkovinách. Jedná se o úseky po sobě jdoucích aminokyselin v pořadí prolin - serin - glutamin - glutamin nebo glutamin glutamin - glutamin - prolin. Tyto peptidové sekvence působí toxicky na stěnu sliznice střeva a mohou vyvolávat záněty. Takto uspořádané aminokyseliny však nenajdeme jen v pšeničném zrnu, ale i v žitu, ovsu a ječmeni (KUČEROVÁ, J., PELIKÁN, M., 2008). Při opakované konzumaci dítětem trpícím celiakií dochází k poškození sliznice tenkého střeva. Postupně dojde ke zmenšování klků a mikroklků ve stěnách tenkého střeva, v některých případech může dojít až k jejich úplnému vyhlazení. Důsledkem těchto změn je potom zmenšení plochy tenkého střeva, zhoršené trávení potravy a samozřejmě i horší vstřebatelnost živin přes stěnu tenkého střeva. Příčinou těchto změn 16
je nadměrná tvorba protilátek proti enzymu transglutamináze štěpící bílkoviny, včetně lepku, a proti endomysiu, vazivové tkáni svalových vláken. Dále může následovat proces tvorby citokininů, které způsobují chronické záněty stěny tenkého střeva a v jejichž důsledku dochází ke ztrátě klků sliznice tenkého střeva zmíněné výše (FRÜHAUF, P. A KOL., 2009). 3.3.3 Projevy celiakie u dětí Celiakie patří mezi malabsorpční poruchy tenkého střeva, které mají za následek poruchu tvorby trávicích šťáv a s tím spojený jejich nedostatek, nebo zmenšení resorpční plochy tenkého střeva (špatné vstřebávání živin)(SUCHARDA, P., 1995). Celiakie, též glutenová enteropatie, se může projevit kdykoliv během života, ať už u malých dětí, nebo u dospívajících či dospělých osob. U starších dětí a dospělých se nemoc objevuje ve většině případů po zátěžové situaci pro organismus - porod, těhotenství, nemoc. Ve statistikách se udává, že jeden člověk ze sto padesáti trpí touto chorobou, avšak pouhá 1/10 populace o ní ví (SPOLEČNOST PRO BEZLEPKOVOU DIETU, 2013). Nejčastějšími příznaky onemocnění u dětí bývají poruchy zažívacího systému. Tyto symptomy se vyskytují převážně u kojenců a malých dětí. Mezi zmiňované obtíže patří plynatost, průjem nebo zácpa, bolesti břicha, nechutenství, nepříjemně páchnoucí stolice typická pro dětské pacienty. V důsledku nízkého vstřebávání živin, které je pro daný věk dítěte kritické z pohledu růstu a dalšího vývoje, mohou vzniknout i jiné zdravotní komplikace. Mezi ně řadíme podrážděnost, špatný vývoj u kojenců, zastavení růstu, oddálení období dospívání a zvýšený výskyt zubního kazu u dětí (DAJKOVÁ, J., 2008). Dospělí jedinci většinou netrpí klasickými symptomy celiakie projevujícími se poruchami zažívání, ale v hojné míře se u nich objevují anemie z nedostatku železa v krvi, únava a vyčerpání, bolesti kloubů a kostí, artritida, osteoporóza, deprese nebo strach, brnění v dlaních a chodidlech, neplodnost, u žen může docházet k poruchám menstruace. V některých případech se objevují i svědivé kožní vyrážky nazývané dermatitis herpetiformis, též známé pod názve Duhringova choroba (SUCHARDA, P., 1995).
17
3.3.4 Formy celiakie U celiakie rozeznáváme několik forem, které se od sebe odlišují klinickými příznaky, anamnézou nebo histologickým obrazem získaným pomocí enterobiopsie. Zatím je rozeznáváno pět forem celiakie - klasická, subklinická, silentní, latentní a potenciální (LEXMAULOVÁ, H., 2011). Klasická (typická) forma celiakie se považuje za nejvíce rozšířenou. Je charakteristická svými gastrointestinálními příznaky, které se objevují nejvíce u dětí ve věku 6-24 měsíců, kdy byly do stravy přidány i obiloviny. Typickými znaky jsou nedostatečný růst, chronický průjem, svalová ochablost, nechutenství, apatie. V krajních případech může dojít až k dehydrataci organismu, snížení krevního tlaku a nerovnováze elektrolytů v organismu způsobené silnými vodnatými průjmy. Dále je u klinické formy celiakie zjištěn pozitivní nález z histologického vyšetření sliznice tenkého střeva a průkazně zvýšené protilátky u sérologických testů na lepek (FASANO, A., 2005). U subklinické formy se objevují atypické příznaky pro tuto nemoc, které mají mimostřevní charaktery. Patří sem úbytek na váze, chudokrevnost, onemocnění kostí (osteoporóza, osteomalácie), nedostatek vitamínu A a B-komplexu, neplodnost, a to jak u mužů, tak i u žen. U dětí se tato forma nemoci vyskytuje nejčastěji ve věku od 5 do 7 let. Tyto pacienty postihují opakované bolesti břicha, nevolnost, zvracení, nadýmání, zastavení růstu, opožděná puberta, nedostatek železa v organismu a problémy se zubní sklovinou, vedoucí k častému výskytu zubního kazu. V tomto případě se může vyskytovat i Dhuringova choroba, která málokdy postihuje i děti. Dalším znakem jsou pozitivní testy protilátek i histologie (FASANO, A., 2005). Pacient, u něhož se vyskytuje silentní (tichá) forma celiakální sprue, nemá žádné příznaky onemocnění. Při vyšetření jsou však zjištěny pozitivní sérologické i histologické testy. Vysoký výskyt scilentní formy celiakie je zjišťován u rizikové skupiny lidí, do které jsou zařazeni především diabetici a příbuzní 1. stupně - rodiče, děti nebo sourozenci od stejných rodičů. Latentní forma celiakie opět nemá žádné příznaky, člověk nepociťuje poruchu zdraví. Po provedení enterobiopsie nejsou sledovány žádné změny na sliznici, ale v krvi jsou průkazné typické protilátky (zvýšený výskyt intraepiteliálních γδ T-lymfocytů) (LAŠTOVIČKA, J.).
18
Potenciální forma je diagnostikována u pacientů, u kterých je zjištěna zvýšená hladina protilátek endomysia a transglutaminázy, dále může mít pacient typický HLApredispoziční genotyp (DQ2 a DQ8), ale normální nebo minimálně pozměněnou sliznici tenkého střeva. Tato forma je opět bez jakýchkoliv příznaků. Lidé, u kterých je zjištěna tato forma celiakie, jsou vystaveni riziku vzniku této nemoci kdykoliv v průběhu života (FASANO, A., 2005).
3.3.5 Diagnostika celiakie u dětí Pokud dítě trpí příznaky, které jsou charakteristické pro tuto nemoc, provádí se nejdříve sérologické vyšetření krve. Pokud je zjištěna zvýšená tvorba protilátek (imunoglobulinů) na lepek (gluten) přijímaný potravou, je pacient dále vyšetřen pomocí enterobiopsie. Na tato dvě předchozí vyšetření pak navazuje dodržování bezlepkové diety, kterou je nezbytné dodržovat po celý život. Předpokládá se, že v České republice trpí touto chorobou asi 1 ze 200-250. Po přepočtu bychom zjistili, že odhadovaný počet celiaků v ČR by se měl pohybovat kolem 40 000-50 000 jedinců. Zatím je u nás však diagnostikováno pouhých 4 000 pacientů celiaků dohromady (děti i dospělý). Nejvíce dětských pacientů je seznámeno s nemocí ve věku 3 let. Ze statistiky můžeme vyvodit, že převážná většina naší populace touto nemocí trpí, ale není stále diagnostikována (FRÜHAUF, P. A KOL., 2009). 3.3.5.1 Sérologické vyšetření krve Při přetrvávajících příznacích nasvědčujících tomuto onemocnění se provádí sérologické vyšetření krve. Pro odhalení se využívají tyto testy: ˗
IgA tTGA - test protilátek na tkáňovou transglutaminasu
˗
IgA EmA - test protilátek proti endomysiu
˗
IgA/G AGA - test protilátek vůči gliadinu
˗
IgA/G DGP-AGA - test protilátek na deaminovaný gliadin
Pro určení výskytu celiakie nejen u dětí se používají převážně testy protilátek na transglutaminasu a proti endomysiu díky jejich vysoké citlivosti a specifičnosti. Sérologické testy na imunoglobuliny G se využívají u pacientů, kteří mají selektivní deficit imunoglobulinu A. Tyto krevní testy se využívají u všech kategorií pacientů, od dětí až po dospělé. (CD MEDICS, 2011) 19
IgA antigliadinové a antiendomysiální se sledují i v průběhu léčení nemoci, kdy při dodržování bezlepkové diety jejich hodnoty klesají. Při těchto testech bylo zjištěno, že celiakií trpí více dívky než chlapci, v poměru asi 2:1. Pokud člověk předpokládá, že by se u jeho dítěte celiakie mohla vyskytovat, neměl by mu ihned aplikovat bezlepkovou dietu sám od sebe před vlastním testováním, protože následné výsledky vyšetření by mohly být negativní, i když dítě touto chorobou trpí (LEXMAULOVÁ, H., 2011).
3.3.5.2 Biopsie tenkého střeva (enterobiopsie) u dětí Biopsie je jednou z důležitých diagnostických metod v lékařství, kdy se z živého organismu odebere vzorek tkáně, který je následně podroben histologickému vyšetření. Tohoto vyšetření se využívá u pacientů, kteří mají pozitivní sérologické vyšetření nebo u pacientů s negativními krevními testy, ale s předpoklady pro výskyt celiakie. (CD MEDICS, 2011) Metoda spočívá v zavedení endoskopu s malou kamerou na konci přes ústní dutinu do okolí dvanáctníku (duodena) pod Vaterovou papilou. Zde je kamerou sledován stav sliznice a výskyt klků. Poté je odebrán bioptický vzorek sliznice tenkého střeva. U malých dětí (většinou do 12 let) se používá Coombsova nebo Carreyova kapsle, která má velikost bonbónu, a je tedy dítětem snadněji spolknuta. Pomocí rotačního nožíku uloženého v kapsli, který se vysune po dosažení požadovaného podtlaku, dojde k odebrání vzorku. (LEXMAULOVÁ, H. 2011) Podle metodických plánů Ministerstva zdravotnictví ČR musí být odebráno 4-5 vzorků sliznice, které jsou poté podrobeny histologickému vyšetření. Zde je zjišťována přítomnost klků na sliznici, infiltrace eneterolymfocytů a výskyt Lieberkühnových krypt, skupinky tubulárních žlázek umístěných mezi klky, jejichž dělením vznikají klky nové. Ideálně by vzorek měli zhodnotit dva na sobě nezávislí odborníci, aby byl výsledek optimální. Enterobiopsie je považována za bezbolestnou metodu. Provádí se po podání léku zamezujícímu dávicí reflex. U dětí se využívá základní anestezie. Podle histologických výsledků rozdělujeme celiaky do 4 kategorií postižení dle Marshovy klasifikace.
20
U prvního typu 0 je histologický nález zcela normální, klky jsou zcela v pořádku. U takového pacienta je vznik celiakie málo pravděpodobný nebo může trpět potenciální formou (DAJKOVÁ, J., 2008). Marshova kategorie 1 je označována za infiltrativní typ postižení. V tomto případě je zvýšený výskyt intraepiteliálních lymfocytů, krypty i klky jsou v normálním stavu. Pacient dodržuje bezlepkovou dietu s minimálním příjmem lepku. Kategorie 2, označovaná za hyperplastický typ, má opět v bioptickém vzorku zvášený počet intraepiteliálních lymfocytů, dochází ke zvětšení krypt, klky jsou stále v normálním stavu (CD MEDICS, 2011). Kategorie číslo 3 je nazývána jako destruktivní typ. Opět je patrný zvýšený výskyt intraepiteliálních lymfocytů, zvětšení krypt a u tohoto typu dochází i k poškození klků, podle jehož rozsahu je destruktivní typ dělen na další 3 typy - a, b, c. U verze 3a je charakteristická ještě mírná atrofie klků, u 3b už nacházíme těžkou atrofii a u typu 3c je úplná atrofie klků, sliznice tenkého střeva je zcela hladká (FEIT, J., 2011). U katgorie 4 je, jako v předchozích případech, zvýšený počet intraepiteliálních buněk. Naopak je zde znatelné zmenšení krypt a úplné vymizení střevních klků jako u kategorie 3c.
Tab. 1: Histologické vyšetření sliznice tenkého střeva (MZ ČR, 2011)
Typ Typ 0 (normální) Typ I (infiltrativní) Typ II (hyperplastický) Typ IIIA (částečná atrofie klků) Typ IIIB (subtotální atrofie klků) Typ IIIC (totální atrofi e klků) Typ IV (hypoplastický)
IEL/100 povrchových epitelových buněk <30-40 >40 >40 >40 >40 >40 >40
Krypty
Klky
normální normální hyperplastické hyperplastické hyperplastické hyperplastické hypoplastické
normální normální normální mírná atrofie výrazná atrofie vymizení vymizení
3.3.6 Cílený screening celiakie V České republice byl Ministerstvem zdravotnictví ČR zaveden metodický pokyn na „Cílený screening celiakie v ČR”, který byl vydán Českou republikou jako první ze všech evropských států. Vznikl v důsledku nízkého počtu diagnostikovaných nebo pozdě diagnostikovaných dětí a dospělých osob na celiakii. V posledních letech, kdy 21
byly vypracovány Světovou zdravotnickou organizací v roce 2004 i návody pro diagnostiku celiakie, je stále tato nemoc odhalena u menšiny populace. Podle statistik celiakální sprue postihuje 1 % populace Evropy a Spojených států amerických, ale jen u pouhé 1/10 z odhadovaného počtu postižených je tato nemoc diagnostikována. Dalším důvodem zavedení tohoto screeningu je neustále narůstající výskyt karcinomu střev a autoimunitních onemocnění, jako je například Diabetes mellitus prvního typu, jehož vznik je předpokládán i u pacientů s nediagnostikovanou celiakií a považován za přidružené onemocnění k této chorobě. Cílený sceening celiakie se zabývá rizikovými skupinami. Patří sem 2 skupiny lidí. První tvoří příbuzní v prvním stupni příbuznosti, kterými jsou rodiče, sourozenci nebo potomci těchto osob. Do druhé skupiny jsou řazeni pacienti, kteří trpí rizikovými chorobami, podezřelými symptomy nebo přidruženými autoimunitními chorobami (KOHOUT, P., 2010). Mezi rizikové nemoci jsou řazeny: ˗
anémie nereagující na užívání preparátu obsahujících železo
˗
Duhringova choroba
˗
poruchy reprodukce a neplodnost
˗
předčasná osteoporóza
˗
autoimunitní onemocnění štítné žlázy nebo jater
˗
Downův nebo Turnerův syndrom
˗
syndrom podrážděného střeva průjmové formy - nereagující na terapii,
˗
poruchy chování a deprese
Podezřelými symptomy, kvůli kterým by mohl být předpokládán výskyt celiakie, jsou: ˗
opožděný psychosomatický vývoj
˗
nevysvětlitelný váhový úbytek
˗
nízký obsah sérového železa
˗
výrazné zvýšení sérových aminotransferáz
˗
deficit IgA
˗
vracející se aftózní zánět sliznice dutiny ústní
˗
neúplné vyvinutí zubní skloviny
Poslední skupinou jsou přidružené autoimunitní choroby, které se vyskytují většinou u neléčených celiaků, spíše ve vyšším věku života. Je uváděno, že autoimunitní choroby se u člověka s celiakií vyskytují 10-30krát častěji než u zdravého jedince. Často tyto
22
nemoci maskují projevy celiakální sprue a dochází k nedostatečné diagnostice (NEVORAL, J., 2005). Mezi tyto autoimunitní choroby patří : ˗
diabetes mellitus 1. typu (výskyt u 3-8 % celikakálních pacientů)
˗
autoimunitní poruchy funkce štítné žlázy
˗
autoimunitní žloutenka
˗
systémový lupus erythematodes (tělo napadá vlastní tkáně a orgány)
˗
primární sklerozující cholangitida (difúzní zánět žlučových cest vedoucí k cirhóze jater)
˗
cirhóza jater
˗
Sjögrenův syndrom
˗
pojivové choroby
˗
zánět ledvin způsobený ukládáním IgA (MZ ČR, 2011).
Screening celiakie spočívá ve dvoustupňovém vyšetření rizikových osob, které běžně konzumují potraviny s obsahem lepku. V prvním stupni se provádí speciální sérologické testy , kdy se nejčastěji využívá testů na sérové protilátky proti transglutamináze v třídě IgA a dále testy na celkový počet IgA. U 1-3 % celiaků se však vyskytuje deficit IgA, proto se v takových případech provádí testy ve třídě IgG. Pokud vyjdou jako pozitivní, přistupuje se k druhému stupni vyšetření, kterým je enterobiopsie a následné histologické vyšetření vzorku (FRIČ, K., KEIL, R, 2011). Nově diagnostikovaní dětští pacienti, kteří byli zapojeni do screeningu, jsou podle svého věku poslání k danému specialistovi, který u nich zahájí léčbu (MZ ČR, 2011).
3.3.7 Léčba celiakie u dětí Jediným možným způsobem léčby nejen u dětí je doživotní dodržování bezlepkové diety (gleten-free diet), při které se nesmí konzumovat žádné potraviny obsahující třeba jen stopové množství lepku. Pokud dítě svědomitě dodržuje tuto dietu, dochází v jeho těle k obnovení sliznice a klků tenkého střeva a k odstranění symptomů této nemoci, jako je průjem, nevolnost, zažívací obtíže atd. Byla zde snaha vypěstovat obilí neobsahující α-gliadinovou frakci. To se však nepodařilo, v obilí tato frakce stále, i když v menším množství, zůstávala. Velké naděje jsou vkládány do dnes hodně diskutovaného tématu, a to genetická modifikace. Zde by se mohlo podařit vypěstovat 23
obiloviny bez obsahu α-gliadinu. Proto tedy stále zůstává jedinou možností striktní dodržování bezlepkové diety, kdy ze svého jídelníčku musí dítě vyřadit obiloviny pšenici, ječmen, žito i oves, který obsahuje lepku jen malé množství, a výrobky z nich mouka, vločky, veškeré pečivo, těstoviny (KUČEROVÁ, J., PELIKÁN, M., 2008).
3.3.7.1 Bezlepková dieta Při dodržování bezlepkové diety je tedy nutné vyřadit z jídelníčku dítěte již zmíněné obiloviny a všechny výrobky z nich vyrobené, které se však dají nahradit jinými plodinami. Problémem pro celiaky je v posledních letech vzrůstající využívání lepku jako pojiva a zahušťovadla do různých potravin, například měkkých salámů, jogurtů, masových konzerv, polévek, omáček, kečupů, majonéz a mnoha dalších. Tyto potraviny, které obsahují jako přísadu alergenní složku, musí být řádně označeny (LEXMAULOVÁ, H., 2011). Podle vyhlášky 113/2005 o způsobu označování potravin a tabákových výrobků, mají výrobci za povinnost uvádět na obalech potravin všechny složky potravin, včetně alergenů (BERÁNKOVÁ, J. 2012). Základními složkami bezlepkové diety dítěte jsou většinou kukuřice, rýže, brambory, pseudoobilniny, mezi které patří pohanka, amarant (laskavec) nebo quinoa (merlík), sója a všechny ostatní luštěniny, ovoce, zelenina, maso, mléko a mléčné výrobky, vejce. Při této dietě dítě nesmí tedy konzumovat mouku z pšenice, žita, ječmene a ovsa a výrobky z ní vyrobené. Potravinářské firmy se však snaží v poslední době nahradit tyto obiloviny jinými plodinami. V obchodech se proto můžeme setkat s velkým výběrem mouk různého druhu - rýžových, amarantových, pohankových, kukuřičných a dalších. Dále se můžeme setkat s mlynářskými výrobky z těchto plodin, jako jsou kroupy, krupice, lámanka, vločky a jiné (RUJNER, J., 2010). Jedinou výjimkou, kdy dítě může konzumovat potraviny vyrobené z pšenice, žita, ječmene nebo ovse, jsou výrobky označované jako „bezlepkové”, ze kterých byl speciálními postupy lepek odstraněn. Tyto produkty musí podle zákona obsahovat max. 20 mg lepku.kg-1 potraviny. Dále můžeme najít v obchodech na potravinách i označení „s velmi nízkým obsahem lepku”, které je určeno pro výrobky složené z jedné i více složek speciálně upravené pšenice, ječmene, žita nebo ovsa. V tomto případě je nejvyšší přípustné množství lepku 100 mg.kg-1 potraviny. Bezlepkové výrobky mohou být 24
označovány i alternativními způsoby, které jsou v souladu s vyhláškou ES 41/2009, kdy výrobce může spotřebiteli s bezlepkovou dietou usnadnit výběr potravin. Nejčastěji se setkáváme v obchodech s logem přeškrtnutého klasu, dále může být uvedeno „vhodné pro celiaky” nebo „vhodné pro bezlepkovou dietu”, kdy není nutné složitě číst celé složení výrobku (PAVELKOVÁ, K., BUREŠOVÁ, J., 2012).
3.3.7.1.1 Zakázané potraviny při bezlepkové dietě Pro přehlednost zde uvádím potraviny, které jsou pro dítě - celiaka dodržujícího bezlepkovou dietu, naprosto nevhodné. Patří sem: ˗
mouka - pšeničná, žitná, ječná, ovesná
˗
mlynářské výrobky z uvedených obilovin - kroupy, krupice, vločky,
˗
pečivo z uvedené mouky - housky, rohlíky, chléb, bagety, loupáky
˗
cukrářské výrobky - dorty, korpusy, koláče, koblihy, cukroví, zákusky, sušenky, oplatky, perníky, ovocné knedlíky
˗
těstoviny vyrobené ze 4 druhů zakázané mouky, všech tvarů a druhů
˗
pokrmy připravené z mouky - palačinky, lívance, bramboráky, nádivka, knedlíky (houskové, bramborové, kynuté)
˗
kaše vyrobené z vloček nebo krupice
˗
masa vyrobená z rostlinných zdrojů zakázaných pro bezlepkovou dietu robi, klaso, seitan
Pokud na takovýchto výrobcích není označení bezlepková potravina, neměly by být dětmi s celiakií konzumovány (LEXMAULOVÁ, H., 2011).
3.3.7.1.2 Skrytá forma lepku v potravinách U některých druhů bychom ani neočekávaly přítomnost lepku, ale přesto se zde vyskytuje právě ve formě přídatné látky (aditiva). Zdrojem lepku je v tomto případě přídavek mouky nebo škrobu. Nejčastěji je potravinářskými firmami používán pšeničný škrob. Modifikované škroby a zahušťovadla najdeme na obalech potravin pod označením E1422. Potraviny, které mohou lepek obsahovat třeba jen v nepatrném množství, jsou: ˗
masné výrobky - paštika, masová konzerva, sekaná, jitrnice a jelita 25
˗
uzeniny - párky, salámy, šunky, klobásy, špekáčky
˗
cukrovinky - plněné čokoládové bonbóny, karamelové a fondánové cukrovinky, cereálie, műsli a műsli tyčinky, pudinky, zmrzliny, nanuky, sojové suky
˗
omáčky a ochucovadla - tatarská omáčka, dresinkg, dipy, kečup, hořčice, majonéza, bujóny do polévky, maggi
˗
mléčné
výrobky
-
jogurty
(většinou
nízkotučné
nebo
ochucené),
pomazánkové máslo, zakysaná smetana ˗
nápoje - kávoviny - Caro, Melta, Bikava, instantní káva, pivo
˗
ostatní výrobky - instantní polévky, pokrmy, dezerty, jíšky, kypřící prášek do pečiva, pudink a další. (LEXMAULOVÁ, H., 2009)
Problém s dodržováním předepsané diety může nastat v případě, že dítě chodí do školky nebo školy. Většina pokrmů zde je vyrobena nebo zahušťována moukou, především pšeničnou, která je pro takové dítě nebezpečná. Proto by v každém zařízení měla být možnost odebírání bezlepkových pokrmů. Zvláště v dnešní době, kdy je onemocnění i mezi dětmi čím dál více rozšířené. Pokud rodič nemá možnost dítěti odebírat ve škole nebo školce jídlo vhodné pro bezlepkovou dietu, je nutné, aby sám jednotlivé pokrmy chystal pečlivě doma. Pro některé děti s celiakií může být problém odlišovat se od ostatních. Například nošení si svého vlastního jídla by mohlo být pro jiné děti nezvyklé. Dalším úskalím je odolat pokušení a nejíst to, co ostatní děti běžně, např. u dětí školního věku se často vidí konzumace párků v rohlíku, který celiak nesmí konzumovat. Dítě tak těžce může odolávat těmto běžným nástrahám a musí se s tímto omezením naučit žít. U některých spolužáku by se mohlo stát i terčem posměchu. Největší překážkou při dodržování bezlepkové diety bývá její finanční náročnost pro rodiče. Zejména sociálně slabší rodina má problémy s financováním bezlepkových potravin, které bývají až několikanásobně dražší než běžné produkty. Proto velká většina rodin, která má doma dítě celiaka, využívá možností domácích pekáren a připravuje si pečivo sama doma. Přesto se však dnešní pekárny a podniky snaží mít i bezlepkový sortiment a stále jej rozšiřovat. Jen pro představu uvádím cenový rozdíl mezi běžnou a bezlepkovou surovinou. Cena mouky pšeničné hladké 1 kg se pohybuje zhruba kolem 10 Kč. Naproti tomu např. bezlepková mouka Jizerka 1 kg stojí v průměru asi 80 Kč. Můžeme tedy vidět, že bezlepkový výrobek je 8krát dražší než klasický. 26
3.3.8 Příspěvky na bezlepkovou dietu u dětí V posledních letech se i zdravotní pojišťovny začaly o pacienty s celiakií, převážně děti, zajímat a rozhodly se jim poskytnout finanční podporu, která může být pro některé rodiny velmi výraznou pomocí. Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky zavedla do svých aktivit i program Bezlepková dieta, který je určen lidem s celiakií ve věku do 26 let včetně, ale pouze pokud má pojištěnec statut studenta (finančně nezaopatřená osoba). Výše vyplacených příspěvků se může pohybovat až kolem částky 6 000 Kč. Dávka je pojištěnci vyplácena vždy za uplynulé čtvrtletí zpětně po podání žádosti v určeném termínu. Maximální měsíční příspěvek se však pohybuje pouze kolem 1 500 Kč. Pokud chceme žádat o přidělení tohoto příspěvku, musíme nejprve podat žádost buď přímo na pojišťovně nebo zasláním. K této žádosti musí být přepojena i potvrzení od lékaře s určením diagnózy celiakie. (VZP ČR, 2013) Další podporující pojišťovnou je Česká průmyslová zdravotní pojišťovna ČR. Ta poskytuje finanční pomoc dětem do 18 let včetně, u kterých je potvrzena diagnóza celiakie. Program spadá do balíčku Mix a žadateli je poskytnuta částka ve výši 1 500 Kč. Služba se vztahuje na nákup bezlepkových potravin a surovin zakoupených v lékárnách, prodejnách zdravé výživy a jiných specializovaných prodejnách, dále na koupi domácí pekárny a ozdravné pobyty pro děti pořádané pro pacienty s celiakií. (ČPZP, 2013) Revírní bratrská pokladna přispívá klientům bez omezení věku na nákup bezlepkových potravin pro děti v hodnotě 500 Kč. (RBP, 2013) Dále i Zaměstnanecká pojišťovna Škoda podporuje klienty s diagnózou celiakie ve výši maximálně 1 500 Kč ročně na bezlepkové výrobky a stravování po doložení dokladů o zaplacení. (ZP ŠKODA, 2013) Nějaké výhody poskytuje i Oborová zdravotní pojišťovna, pokud klient absolvuje alespoň jeden preventivní program a je registrován v asociační službě. (OZP, 2013) Na závěr jen zmínka o pojišťovnách, které neposkytují žádné příspěvky pro celiaky a na bezlepkovou dietu. Mezi ně se řadí Zdravotní pojišťovna Ministerstva vnitra a Vojenská zdravotní pojišťovna.
27
3.3.8.1 Nové postupy v léčbě V posledních několika letech, kdy se zjišťuje závažnost a narůstající počet výskytu celiakie, se i věda stále více zabývá touto problematikou. Především se jedná o výzkum v oblasti léčby, do které spadá pouze jedna jediná možnost, a to celoživotní dodržování bezlepkové diety. Proto se odborníci zabývají hledáním dalších možností, jak tuto nemoc potlačit. Jedná se o objev nových látek rozmanitého charakteru (enzymy, kortikoidy, polymery, molekuly fungující na principu antagonistů, inhibitorů a jiných látek). Nyní již schválenou pro léčbu celiakie je látka s názvem budesonide, která patří do skupiny aktivních glukokortikosteroidů s nízkou biologickou dostupností při perorální aplikaci. Farmakologické účinky budesonidu jsou lokalizovány do střevní sliznice. Tato substance je používána pro léčbu astmatu a nemoci střev. Nové studie zabývající se skupinou pacientu trpících celiakií prokázaly, že budesonide může být těmto pacientům zdravotně prospěšný (KHOSLA, CH., SOLLID, L. M., 2012). Je známo, že imunotoxické peptidy lepku jsou vysoce rezistentní vůči působení pepsinu, pankreatických proteáz a peptidáz kartáčovitého lemu tenkého střeva tvořeného klky. Tato jejich neobvyklá stabilita je způsobená dvěma faktory. Prvním z nich je neschopnost trávicích a pankreatických endoproteáz rozštěpit látky na prolinové nebo glutaminové zbytky. Druhým z nich je neschopnost dvou peptidáz z kartáčovitého lemu membrány tenkého střeva štěpit dlouhé peptidové řetězce. Dohromady tyto dva znaky vedou k hromadění dlouhých, zdánlivě stálých meziproduktů lepku v tenkém střevě, které vyvolávají nepřiměřenou odpověď Tlymfocytů u lidí s pozměněnými genomy HLA-DQ2 nebo HLA-DQ8. Proto se uvažuje o perorální aplikaci specifických enzymů glutenáz, které by v tenkém střevě zajistily detoxikaci od lepku a jeho škodlivých meziproduktů. Tato metoda léčby musí být ještě podrobena dalšímu testování in vitro a in vivo na pokusných zvířatech a ex vivo na lidském organismu. Pro toto použití se uvažuje použít dvě léčiva - ALV003 a ANPEP. Tento dosavadní výzkum vedl k objevení kombinace enzymů označovaných jako STAN1, které mají také nepatrnou detoxikační kapacitu na lepek. Stále však není určena důležitá věc v této problematice, a to stanovení dávky lepku, která by mohla být detoxikována podanou dávkou zmíněných enzymů (KHOSLA, CH., SOLLID, L. M., 2012). 28
Další alternativa léčby celiakie je založena na blokaci imunotoxického působení lepku na tenké střevo pacientů s celiakií. V této metodě se předpokládá perorální použití polymerní pryskyřice s označením P(HEMA-co-SS). Studie in vivo ukázala, že zmíněná sloučenina dokáže napadnout proteiny lepku v uměle navozených žaludečních a střevních podmínkách. Dále tato polymerní sloučenina umí snížit slizniční toxicitu gliadinu. Její použití je stále testováno a opět musí být stanovena dávka této látky, která by efektivně odstranila charakteristické množství jedovatého lepku (CASTELLO, C. M. ET AL., 2012). Další variantou léčby by mohly být blokátory HLA-DQ2 a HLA-DQ8 alel, které jsou příčinou vzniku celiakie. Tento způsob byl již vyzkoušen u jiných HLA přidružených nemocí, kde bylo složité zavést blokátory do určeného místa působení. To by však mělo být u umístění do tenkého střeva jednodušší. Za možné peptidové blokátory by mohly být použity různé analogy proteinů lepku. Tyto látky vykazují pouze střední účinnost v inhibici aktivace T-buněk vyvolané působením lepku. Výzkum je nyní zaměřen na hledání vhodných blokátorů HLA-DQ2 a HLA-DQ8 (CASTELLO, C. M. ET AL., 2012). Zkoumáno je i použití peptidové vakcinace aplikované pod kůži, které se využívá při různých alergických onemocněních. Klinické testy nyní pracují s vakcínou Nexvax 2, která je založená na skupině lepkových peptidů rozpoznávaných pomocí HLA-DQ2. Tento typ vakcíny však musí být navržen i pro receptory HLA-DQ8, které jsou také zodpovědné za vznik celiake (KHOSLA, CH., SOLLID, L. M., 2012). Touto problematikou se zabývá celá řada výzkumů, které musí být dále lékařsky testovány nejprve na pokusných zvířatech. Pokud budou všechny testy zkoumaných léčiv označeny lékaři jako pozitivní, mohli by se lidé trpící celiakií v nadcházejících letech dočkat jiných alternativních léčebných postupů, než je celoživotní dodržování bezlepkové diety.
29
3.4 Stravovací návyky dětí Jediným zdrojem živin a energie je pro každého člověka potrava. Skladba naší stravy je závislá na pohlaví a stáří jedince. Dalšími faktory jsou životní styl, intenzita pohybu, genetické vybavení nebo zdravotní stav jedince (SUCHARDA, P., 1995). V dětském věku je skladba a vyváženost jídelníčku nejdůležitější. Dostatek živin a energie mají svoji důležitost především pro správný vývoj a růst dítěte. Nejsou to však jediné aspekty. Správná skladba potravy přispívá i k dobrému fyzickému a mentálnímu zdraví, k vývoji citů a celkově k rozvoji dítěte. Vyváženost se pak projeví na tom, zda je dítě zdravé či nemocné (POSKITT, E. M. E., 2005). Rodiče by si měli uvědomit, že stravovací návyky, kterým dítě učí, jsou velmi důležité. Dítě si zapamatovává, co smí a nesmí jíst, a tyto informace zažité v dětství si přenáší i do svého dalšího života. Pokud mu tedy podáváme nevyváženou a ne příliš zdravou stravu, je pravděpodobné, že se dítě v dospělosti bude stravovat stejným způsobem. Proto je zde velmi důležité si uvědomit, že stravou, kterou dítěti podáváme, ovlivňujeme i jeho budoucí stravovací návyky (GREGORA, M., 2004). Zdraví dětský organismus má asi 3krát až 4krát vyšší spotřebu energie než dospělí člověk. Potřebné množství se pohybuje kolem 400 - 500 kJ.kg-1 hmotnosti za den. U dospělého je potřebné množství podstatně nižší, a to 125-200 kJ.kg-1 hmotnosti za den. Tento rozdíl je dán zvýšenou potřebou energie malého organismu na růst a vývoj a vyšším podílem aktivní hmoty (SUCHARDA, P., 1995). Vhodné složení dětské stravy je důležité pro příjem všech nezbytných živin. Některé si tělo neumí vytvořit samo, proto bychom měli dbát na jejich pravidelné zařazení do dětského jídelníčku, aby nedošlo k nedostatku některých látek v organismu, což by se mohlo projevit onemocněním dítěte. V dětské věku je velmi důležité dostatečně konzumovat mléko jako nejlepší zdroj vápníku potřebný pro stavbu kostí. Dále by nemělo být z jídelníčku vynecháno maso, které je nezbytným zdrojem zvýšené potřeby železa dítětem. Pro správnou funkci střev a trávení by neměla být opomíjena ani vláknina. Ta je lidským organismem nestravitelná, ale tvoří zdroj energie pro střevní bakterie, které řídí správné trávení potravy. Nezbytnou součástí správného a zdravého jídelníčku dítěte je i dostatečné množství ovoce a zeleniny, které slouží jako zdroj vitamínů a vlákniny. Při sestavování dětského jídelníčku bychom proto měli dbát na vyváženost a pestrost stravy (KEJVALOVÁ, L.,2010). 30
Obr. 1: Potravinová pyramida
3.4.1 Stravovací návyky dětí v předškolním věku Do skupiny dětí předškolního věku patří děti ve věku od 3 do 6 let. I v tomto období, stejně jako v předchozích letech jejich života, je důležité, aby měly dostatečný příjem živin, protože dochází k intenzivnímu růstu. Hlavním zdrojem energie jsou v těchto letech zejména tuky a sacharidy (cukry). Aby bylo dosaženo správného vyvážení stravy, je nutné dítěti vytvořit pestrý jídelníček. Celkový energetický příjem na den by měl činit asi 5500-7100 kJ. Z toho by bílkoviny měly tvořit 15 %, sacharidy 55 % a tuky 30 %. Správnost dětského jídelníčku se hodnotí podle váhy a výšky dítěte. V průměru by mělo dítě v 5 letech měřit kolem 115 cm a vážit asi 20 kg (KUBÁT, K., 1983). U dětí v předškolním věku by se měla dodržovat pravidelnost stravy, a to 5-6krát denně. Nemělo by se však přejídat, ale ani hladovět. Proto by měla být ve stravě zohledněna pohybová aktivita dítěte. Důležité je také dodržování denního pitného režimu, který by měl být minimálně 1,5 litru ovocných čajů, minerálních vod nebo ředěných ovocných šťáv za den (KEJVALOVÁ, L., 2010). Dětem by mělo být podáváno jídlo kvalitní, upravené vhodnými kulinářskými postupy (vaření, dušení). Důležitý je i výběr potravin. Kvalitním zdrojem bílkovin je zde libové maso (hovězí, drůbeží), ryby, mléko a mléčné výrobky a luštěniny. Zdrojem 31
sacharidů by neměly být sladkosti ani sladké nápoje. Alespoň 90 % příjmu sacharidů by měly tvořit polysacharidy a vláknina, které jsou důležité pro správnou funkci trávicího traktu i jako prevence civilizačních chorob. Mezi takové potraviny patří cereálie, ovoce a zelenina. Ovoce a zelenina jsou důležité i kvůli jejich obsahu vitamínů nezbytných pro správný růst a vývoj (FRAŇKOVÁ, S., 2010). Stravování ve školce tvoří u dítěte předškolního věku až 60 % denního příjmu potravin. Většinou se jedná o 3 jídla za den - dopolední svačina, oběd a odpolední svačina. Pokrmy však musí splňovat stanovené normy na skladbu a vyváženost dětského jídelníčku, které jsou stanoveny ve vyhlášce 107/2005 sb. o školním stravování, kde jsou v příloze uvedeny konkrétní tabulky výživových norem (STROSSEROVÁ, A., 2009). V rodině jsou však stravovací návyky jiné. V posledních letech v České republice stále více narůstá počet obézních dětí, což je dáno špatným stravováním a nedostatkem pohybu. Již v předškolním věku je dítě vystaveno rozmanitému výběru sladkostí jakéhokoliv druhu. Většina dětí nekonzumuje dostatečné množství ovoce a zeleniny, naopak má ve stravě nadměrné množství smažených pokrmů a sladkostí. Děti nemají správné stravovací návyky, protože je rodiče neučí dodržovat je a řídit se jimi od útlého věku (FOŘT, P., 2004). Ve spotřebním koši dětí předškolního věku převažují potraviny jako uzeniny, sladkosti, sladké nápoje. Naopak je v něm nedostatek ovoce, zeleniny, luštěnin a cereálií různého druhu. V tomto věku by dítě mělo alespoň jednou týdně dostávat obilné kaše (jáhlová, ovesná), snížit spotřebu masa a nahradit je jiným zdrojem bílkovin a zařadit alespoň dvakrát denně mléko a mléčné výrobky, které jsou důležité kvůli vysokému obsahu vápníku pro správný růst kostí (SLAVÍKOVÁ, M., VLČKOVÁ, L., 2013). V dnešní době se rozmáhá mezi rodiči zvyk odměňovat nebo naopak trestat dítě pomocí jídla. Tím však narušují správné vyvíjení vztahu dítěte k potravě. Pokud je dítě za každý dobrý čin, třeba i nepodstatný, odměňováno (především sladkostmi), učí dítě tyto nevhodné potraviny konzumovat. Naopak pokud je dítě trestáno jídlem nebo je nuceno dojídat, vytváří si ke stravě odpor. To však pro správné a zdravé stravování a zažití správných stravovacích návyků není ani v jednom případě vhodné (FOŘT, P., 2000). Zde uvádím příklad vhodného jídelníčku pro mateřskou školu. 32
•
přesnídávka: pomazánka z tresčích jater, rohlík, jablko
•
oběd: mrkvová polévka přírodní vepřový plátek, rýže, zeleninový salát
•
svačina: celozrnný chléb se šunkou, zelenina
3.4.2 Stravovací návyky dětí ve školním věku Do školního věku tedy patří děti od 6 let do 15 let. U jedinců do 10 let není nárůst denního energetického příjmu tak vysoký jako v předchozích letech, protože dítě není v této době ve fázi intenzivního růstu. Celkový denní energetický příjem je tedy vymezen na hodnoty kolem 8000-8500 kJ za den. U starších školáků od 10 do 15 let potřeba energie opět narůstá. Růst a vývoj je v této době intenzivní. Z celkového příjmu potravy by měly 12 % tvořit sacharidy, 50-55 % bílkoviny a kolem 30 % tuky. Jídla
by měla být i zde rozdělena na 5-6 dílů - snídaně, svačina, oběd, svačina a
večeře. Žádná část by během dne neměla být vynechána. Většina dětí školního všku vynechává snídaně, což není vhodné. Tělo potřebuje získat energii pro tzv. „nastartování”. Většina dětí odebírá obědy ve školní jídelně. Je to jediné jídlo, které mu škola poskytne a tvoří asi 35 % celkového denního příjmu potravin. Školní jídelna se opět musí řídit předepsanými normami podle vyhlášky 107/2005 Sb. o školním stravování. (STROSSEROVÁ, A., 2009). V tomto věku již dítě dochází nebo dojíždí do školy samo, a má tedy i možnost koupit si potraviny, především svačiny, které si část dětí z domova nenosí. V tomto případě už záleží na tom, jaké má dítě zažité stravovací návyky z domova. Skladba jídelníčku dětí ve školním věku by měla být obdobná jako v předškolním věku. Je důležité, aby mělo dítě dostatečný příjem kvalitních bílkovin, nekonzumovat sacharidy ve formě sladkostí, vyhýbat se pokrmům s nadbytkem tuku (smažené hranolky, hamburger, brambůrky a mnohé další) a omezit moučnaté pokrmy (knedlíky, lívance, buchty) nebo nahradit mouku bílou celozrnnou moukou. Opět je nezbytná konzumace dostatečného množství ovoce a zeleniny, která v dnešní době chybí ve většině jídelníčků české populace, a pitný režim. V tomto věku by dítě mělo vypít kolem 2 litrů za den. Opět by se nemělo jednat o slazené a energetické nápoje, které jsou snadno dostupné ve školních automatech a kantýnách, ale o minerální vody a zelené nebo ovocné čaje (FOŘT, P., 2000).
33
I v této věkové skupině dětí není do jídelníčku zařazen dostatek luštěnin, zmíněného ovoce a zeleniny, mléka a mléčných výrobků. Rodiče by měli při přípravě pokrmů dbát na začlenění rozmanitých druhů obilnin a výrobků z nich, především celozrnných. Dále je důležité se naučit využívat luštěniny, kterých je v dnešní době mnoho druhů. U některých je i rychlá kuchyňská úprava (červená čočka, mungo fazolky a další). Děti by měli dostávat svačiny z domova, které jsou něčím zajímavé a neobvyklé, aby dítě nemělo potřebu koupit si místo ní něco „lepšího” ve školní kantýně. Jídla by měla být připravována tak, aby byla pro děti atraktivní a těšila se na ně (KEJVALOVÁ, J., 2010). Pro zlepšení kvality stravování dětí ve školách byli zavedeny automaty na zdravou svačinku s názvem Happysnack, které by měli nahradit automaty stávající nabízející velké množství sladkých nápojů, sladkostí nebo baget nevhodných pro dítě. Automaty Happysnack jsou rozmístěny ve 480 školách v České republice. Všechny výrobky, které jsou zde použity, jsou schváleny poradenských centrem na Výživu dětí. Automat dokáže sám kontrolovat datum trvanlivosti jednotlivých výrobků, čímž je zabezpečena jejich čerstvost. V automatu můžeme najít mléčné výrobky firmy Kunín (ochucená mléka, jogurty), ovoce, 100% ovocné šťávy, cereální tyčinky, pšeničné lupínky a jiné. Letos byly do automatů zařazeny i bezlepkové výrobky jako ořechové tyčinky DeNuts nebo pečené brambory od firmy Racio (VYZIVADETI.CZ, 2012). Největším problémem u této věkové skupiny dětí je nepravidelná strava. U patnáctiletých dívek bylo zjištěno, že celá jedna čtvrtina jí pouze jednou až dvakrát denně, což vede v pozdějším věku ke vzniku obezity a jiných chorob. U starších školáků se také objevuje držení redukčních diet, které jsou pro dítě naprosto nevhodné z důvodu nižšího příjmu energie, než dítě opravdu potřebuje. V tomto případě může docházet k poruchám v růstu a vývoji (ČESKÉ ZDRAVOTNICKÉ FÓRUM, 2013). Příklad vhodného školního obědového menu (PACKOVÁ, J., 2009): •
polévka: krkonošská zelňačka
•
hlavní chod: dušená kuřecí prsa, pažitková rýže
•
dezert: tvaroh s čerstvým ovocem
34
Věková skupina strávníků, hlavní a doplňková jídla
Druh a množství vybraných potravin v g na strávníka a den Maso
Ryby
Mléko tekuté
Mléčné výr.
Tuky volné
3 - 6 r. přesnídávka, oběd, svačina
55
10
300
31
17
7 - 10 r. oběd
64
10
55
19
12
11 - 14 r. oběd
70
10
70
17
15
15 - 18 r. oběd
75
10
100
9
17
3 - 6 r.
114
20
450
60
25
7 - 10 r.
149
30
250
70
35
11 - 14 r.
159
30
300
85
36
15 - 18 r.
163
20
300
85
35
celodenní stravování
Obr. 2: Norma pro školní stravování (MŠMT ČR)
3.4.3 Stravování dětí s celiakií Pro děti s celiakií je stravování ve škole nebo školce velmi složitou záležitostí. Ve školní jídelně se běžně nevaří bezlepkové pokrmy a v kantýně se běžně neprodávají bezlepkové potraviny. Důvodem je nejspíš jejich vysoká cena a náročnost na suroviny a přípravu. Takové dítě je odkázáno na jídlo z domova. Rodiče jim musí přichystat jídlo na celý den tak, aby odpovídalo bezlepkové dietě a zároveň i zásadám zdravého životního stylu. Pro dítě s intolerancí na lepek je však nesmírně těžké odolávat pokušení okolí, kdy si spolužáci mohou koupit a sníst na co mají chuť, ale smí konzumovat pouze svoji svačinku. Mladší děti však neznají a ani nerozumí závažnosti daného onemocnění a jeho dalším následkům a bezlepkovou dietu porušují. U starších jedinců už záleží na jejich rozumu a schopnosti se rozhodnout pro správnou variantu. Nejvíce dodržováním bezlepkové diety a zhoršením jejich kvality života trpí děti ve školním věku kolem 12-15 let (FRÜHAUF, P. A KOL., 2009). U mladších školních dětí je problémem vybírání vhodných potravin z důvodu špatné orientace na etiketách výrobku. Dítě není někdy samo schopno určit, zda je daný 35
výrobek bezlepkový či naopak. Je tedy odkázáno na své rodiče a jejich pilnost v připravování stravy na celý školní den. Někdy se však ani dospělý člověk nedokáže správně orientovat ve značení na obalech potravin. Jedná se především o různé přídatné látky označované symbolem E a tří až čtyřmístným číselným kódem. Podle legislativy však na každém výrobku, který by mohl obsahovat lepek jako alergenní složku, musí být tato skutečnost uvedena (BERÁNKOVÁ, J., 2012).
36
4
ZÁVĚR Celiakie se u dětí v posledních letech čím dál více objevuje a diagnostikuje. I přes
to je stále malé procento lidí s touto chorobou odhaleno. I když výzkum a věda jdou dopředu, lékaři neurčí vždy správnou diagnózu, jakou by měli. Proto se touto problematikou začalo zabývat i ministerstvo zdravotnictví, které vydalo metodické pokyny pro lékaře, kde je celiakie specifikována. Jsou zde uvedeny nejčastější i netypické příznaky nemoci, přidružené choroby, které mohou s celiakií souviset, jak správně vyšetřit pacienta s podezřením na nesnášenlivost lepku a jak výsledky vyhodnotit. Tento plán vznikl kvůli špatné informovanosti lékařů o této nemoci. Dále se v poslední době informace o celiakii šíří v různých podobách, ať je to televize, internet, časopisy nebo noviny. Jedinou možnou léčbou je doposud celoživotní dodržování bezlepkové diety, která však není levnou záležitostí. Firmy vyrábějící bezlepkové výrobky zneužívají těchto lidí k dosažením větších zisků a nasazením vysoké ceny. Pro lidi sociálně slabší pak může být velmi obtížné dodržovat bezlepkovou dietu nebo ji sestavovat svým dětem s celiakií, která je finančně velmi náročná. V posledních několika letech se některé pojišťovny rozhodly těmto dětem pomoci a zvedli příspěvky na nákup bezlepkových výrobků. Věda jde však stále dál. Výzkumy jsou směřovány především na nové způsoby léčby. Snaží se využít různých sloučenin k potlačení projevu nemoci. Především se zaměřují na léčbu pomocí různých blokátorů v podobě enzymů, protilátek, peptidů a jiných. Schválení a používání nových léčebných metod potrvá ještě několik budoucích let, ale je zde velká naděje, že bude celiakie léčena i jiným způsobem, který by byl pro dětské pacienty lépe snesitelný a ne tolik omezující. Pro včasnou diagnózu a zachycení nemoci ještě v brzkém stupni je určitě vhodné podstoupit genetickým testům, které jsou schopny odhalit predispozici pro tuto nemoc, a nechat své dítě otestovat. Dnešní populace nejen dětí, ale i jejich rodičů, by se měla zamyslet nad svým životním stylem, a především nad stravováním, kterým lze mnoha chorobám zamezit (dětská obezita). V poslední době je téma zdravé výživy čím dál více vytahováno na povrch, aby si lidé uvědomili, jakým způsobem vlastně žijí. Už to, že děti jsou stále více vystavovány stresu a škodlivým látkám ve svém okolí, by mělo vést ke zvolení lepšího životního stylu a stravování nejen pro své dítě a začít o jeho zdraví pečovat dříve, než to bude nezbytně nutné. Rodiče by se měli naučit vést děti
37
ke zdravému stravování již od útlého dětství a nevystavovat je potravinám a věcem, které pro ně mohou být škodlivé a nevhodné.
38
5
POUŽITÁ LITERATURA Bartůňková, J., Hořejší, V., 2009: Základy imunologie. TRITON, Praha, 165 s. ISBN: 80-7254-215-X
Dajková, J., 2008: Onemocnění celiakie. Listy celiaků, 12, s. 48-49.
Fasano, A., 2005: Clinical presentation of celiac disease in the pediatric population. Gastroenterology, 8 (2), s. 68-73
Ferguson, A., 1993: Clinical and pathological spectrum of celiac disease - active, latent, silent, potential. Gut, 34 (6), s. 150-151.
Fořt, P., 2000: Moderní výživa pro děti. Metramedia, Praha, 229 s. ISBN: 80-2385498-4
Fořt, P., 2004: Stop dětské obezitě. Euromedia group, Praha, 208 s. ISBN: 80-2490418-7
Fraňková, S., 2010: Výživa a vývoj osobnosti dítěte. HZ Editio, Praha, 198 s. ISBN: 80-86009-32-7
Frič, P., Keil, R., 2012: Cílený screening celiakie (metodický pokyn). Česká gastroenterologická společnost.
Frühauf, P. a kol., 2009: Celiakie v dětském věku. Solen print, Praha, 48 s. ISBN: 978-80-87290-00-2
Fuchs, M., 2007: Alergie číhá v jídle a pití. Adéla, Plzeň, 267 s. ISBN: 978-80902532-2-3
Green, P. H. R., 2012: Screening for celiac disease in avarage-risk and high-risk population. Therapeutical advances in gastroenterology, 5 (1), s. 37-47. 39
Gregora, M., 2004: Výživa malých dětí. Grada Publishing, Praha, 96 s. ISBN: 80247-9022-X
Jílek, P., 2002: Základy imunologie. Anyway, Praha, 75 s. ISBN: 80-238-8594-4
Kejvalová, L., 2010: Výživa dětí od A do Z. Vyšehrad, Praha, 144 s. ISBN: 978-807429256-9
Koletzko, S., 2013: Diagnosis and treatment of celiac disease in children. Monatschirift Kinderheilkunde, 5 (3), s. 63-75. Databáze online [cit. 2013-03-15]. Dostupné na: www.webofknowledge.com
Kohout, P., 2010: Celiakie. Víte si rady s bezlepkovou dietou? Forsapi, Praha, 130 s. ISBN: 978-80-87250-09-9
Kubát, K., 1983: Výživa dítěte předškolního věku. Ústav zdravotní výchovy, Praha, 15 s. ČNB: cnb001133429
Kučerová, J., 2004: Technologie cereálií. Mendelova univerzita, Brno, 141 s. ISBN: 80-7157-811-8
Kučerová, J., Pelikán, M., 2008: Co víme o celiakii. Potravinářský zpravodaj, 9, 38 s.
Kvasničková, A., 1998: Alergie z potravin. Ústav zemědělských a potravinářských informací, Praha, 60 s. ISBN: 80-85120-93-3
Lašťovička, J., 2012: T-lymfocyty. Lékařská fakulta Univerzity Karlovy , Praha, 35 s.
Lexmaulová, H., 2009: Speciální výživa pro bezlepkovou dietu. Mendelova univerzita v Brně, Brno, 59 s. 40
Lexmaulová, H., 2011: Potraviny vhodné pro celiaky s ohledem na přítomnost gliadinu. Mendelova univerzita v Brně, Brno, 78 s.
Lochmannová, A., 2006: Základy imunologie. Ostravská univerzita, Ostrava, 139 s. ISBN: 80-7368-153-6
Michaelsen, K. F.: Feeding and nutrition of infants and young children. WHO regional publication, 8, 288 s.
Öhlund, K., 2010: Dietary shortcomings in children on a gluten-free diet. Journal of human nutrition and dietetics, 14 (7), s. 294-300.
Orlová, K., 2002: Alergie (problémy s imunitou, příznaky, léčba). Fragment, Havlíčkův Brod, 240 s. ISBN: 80-7200-610-X
Packová, J., 2009: Nejlepší jídelna roku 2009. Zpravodaj pro školní stravování, 64 (6), s. 95-96.
Petrů, V., 2006: Anafylaktická reakce. Maxdorf, Praha, 95 s. ISBN: 80-7345-099-2
Poskitt, E. M. E., 2005: Children - nutritional problems. Encyclopedia of human nutrition.
586
s.
Databáze
online
[cit.
2013-01-12].
Dostupné
na:
www.sciencedirect.com. ISBN: 0-12-150110-8
Prugar, J. a kol., 2008: Kvalita rostlinných produktů na prahu 3. tisíciletí. Výzkumný ústav pivovarský a sladařský, Praha, 327 s. ISBN: 978-80-86576-28-2
Rauch, P., Rauchová, H., 1997: Imunologie. Chemické listy, Akademie věd ČR, s. 193
Rujner, J., 2010: Bezlepková a bezmléčná dieta. Computer Press, Brno, 108 s. ISBN: 80-251-0775-2 41
Sadler, M. J., Strain, J., 2005: Encyclopedia of human nutrition. 586 s. Databáze online [cit. 2013-03-05]. Dostupné na: www.sciencedirect.com. ISBN: 0-12150110-8
Slavíková, M., Vlčková, L., 2013: Doporučení k úpravám jídelníčku. Zpravodaj pro školní stravování, 68 (2), s.10-12.
Společnost pro bezlepkovou dietu, 2013: Bezlepkový jídelníček. Příloha MF Dnes, 24, 15 s.
Strosserová, A., 2009: Spotřební koš. Zpravodaj pro školní stravování, 64 (1), s. 2224.
Sucharda, P., 1995: Klinická dietologie II. Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, Brno, 188 s. ISBN: 80-7013-200-0
Šterzl, I., 2005: Základy imunologie. Karolinum, Praha, 941 s. ISBN: 80-246-0972X
Vyzivadeti.cz, 2012: Happysnack automat na zdravou výživu - moderní cesta ke zdravé výživě. Zpravodaj pro školní jídelnu, 67 (5), s.7
42
6
INTERNETOVÉ ZDROJE Benešová, P., Pavelková, K., 2012: Lepek a bezlepková dieta, jak se celiak může chránit. Státní zemědělská a potravinářská inspekce. Dostupné na: www.szpi.cz
Beránková, J., 2012: Označování alergenních složek. Informační centrum bezpečnosti
potravin.
Databáze
online
[cit.
2013-02-26].
Dostupné
na:
www.bezpecnostpotravin.cz
CD Medics, 2011: Biopsy. Databáze online [cit. 2013-03-11]. Dostupné na: www.prespub.cuk.netxtra.net
CD Medics, 2011: Serological diagnosis. Databáze online [cit. 2013-03-11]. Dostupné na: www.prespub.cuk.netxtra.net
Česká průmyslová a zdravotnická pojišťovna, 2013: Nákup bezlepkových potravin. Databáze online [cit. 2013-26-2]. Dostupné na: www.zpma.cz
České zdravotnické fórum, 2013: Špatné stravování školáků. ČT24. Databáze online [cit. 2013-22-4]. Dostupné na: http://www.ceskatelevize.cz/ct24/domaci/223794deti-si-odmalicka-pestuji-spatne-stravovaci-navyky-hrozi-jim-obezita/
Databáze bezlepkových výrobků, 2004. Databáze online [cit. 2013-01-16]. Dostupné na: www.vupp.cz
Feit, J., 2011: Celiakie. Atlas patologie pro studenty medicíny. Databáze online [cit. 2013-02-12]. Dostupné na: www.atlases.muni.cz
Khosla, Ch., Sollid, L., 2012: Novel therapies for celiac disease. Intern Med, 269 (6), s. 604-613. Databáze online [cit. 2013-03-12]. Dostupné na: www. ncbi.nih.gov
43
Maňasková, D., 2010: Diagnostika celiakie. Databáze online [cit. 2013-02-06]. Dostupné na: www.medicinman.cz
Murphy, S., 1998: Coeliac disease. Aetiology and nutritional management. University of Birmingham. Databáze online [cit. 2013-03-20]. Dostupné na: www. ncbi.nih.gov
Nevoral, J. a kol., 2005: Diagnostika celiakie. Sdružení celiaků České republiky. Databáze online [cit. 2013-03-02]. Dostupné na: www.celiac.cz
Oborová zdravotní pojišťovna, 2013: Vyšetření celiakie. Databáze online [cit. 201303-20]. Dostupné na: www.ozp.cz
Revírní bratrská pokladna, 2013: Nákup bezlepkových potravin. Databáze online [cit. 2013-03-20]. Dostupné na: www.rbp-zp.cz
Společnost pro bezlepkovou dietu, Dermatitis herpetiformis. Databáze online [cit. 2013-02-28]. Dostupné na: www.celiak.cz
Všeobecná zdravotní pojišťovna ČR, 2013: Bezlepková dieta. Databáze online [cit. 2013-03-20]. Dostupné na: www.vzp.cz
Zaměstnanecká pojišťovna Škoda, 2013: Diagnóza celiakie. Databáze online [cit. 2013-03-20]. Dostupné na: www.zpskoda.cz
44
