MEDISCHE AANSPRAKELIJKHEID IN DE PRAKTIJK Dr. C. De Meyere
Opdracht Minnelijke medische expertise • Aansprakelijkheid van de neuroloog • Ingreep beschrijven • Was uitgevoerde ingreep verantwoord • Ingreep overeenkomstig de stand van de wetenschap • Fouten of nalatigheden • Schade (AO, I, ES, Hulp van derden, kosten naar toekomst)
Casus Zondagavond 23 september • Spoedopname 42 jarige vrouw, niet gekende patiënte, met status epilepticus, gecoupeerd met medicatie en opname in de dienst neurologie • VG maagoperatie (herstel hernia via een procedure van Nissen) in juni met eerste postoperatieve controle op 24 september
Maandag 24 september
• EEG controle met tijdens onderzoek melding van misselijkheid: postoperatief, depakine, postkritische misselijkheid • Klinisch onderzoek buik ok • In samenspraak met chirurg consult verplaatst naar 25 september – eerst neurologisch stabiliseren • Contact behandelende neuroloog: therapie resistente epilepsie
nacht van maandag 24 op dinsdag 25 september • Buikklachten waarvoor tweemaal IV Dafalgan -> geen verbetering
Dinsdag 25 september
• Familie: ‘s ochtends “huilde van de buikpijn” ondanks ampul Buscopan persisteerde pijn, geen onderzoek door neuroloog, slechte parameters in voormiddag en toestand ging in de voormiddag achteruit • 9u30: controle door behandelende neuroloog soepel abdomen gesprek patiënte over transport nog Voltaren IM
• Transport naar consultatie voorzien om 15 uur, maar verlaat door aflevering verwijsbrief om 14 uur • Om 15 uur: controle toestand, patiënte opende de ogen op aanspreken, geen andere parameters in dossier • Om 15 uur 45: achteruitgang gemeld aan neuroloog • Om 16 uur: niet meer aanspreekbaar, onmiddellijke consultatie assistent interne: klinisch geen acute buik, echografie hemiperitoneum
• Om 17 uur: laparotomie met necrose van de maag door strangulatie en maagperforatie -> resectie deel van de maag en spoelen en postop opname in INZO Woensdag 26 september • Klinisch beter: extubatie en spontane ademhaling
Donderdag 27 september • Klinisch slechter • Revisie laparotomie etter in de buik – Candida besmetting op de organen (Candida uit maagvocht) R/ spoelen en triple antibiotica • Ondanks therapie verdere achteruitgang toestand Maandag 1 oktober • Ingreep om buik te reinigen – buik blijft open
Dinsdag 2 oktober
• Transfer naar Gasthuisberg te Leuven
Donderdag 4 oktober
• Overleden aan de gevolgen van Candidasepsis
Besluit • Behandeling epilepsie correct en adequaat • Misselijkheid: voorgestelde hypothesen zijn aanvaardbaar • Consultatie gastro-enteroloog 1 dag uitgesteld na stabilisatie: medisch correct en aanvaardbaar • Advies gastro-enteroloog op 24 september, maar geen zekerheid over onderzoek op 24 september, geen zekerheid over goede afloop en indien aanvullende onderzoeken waarschijnlijk pas op 25 september mogelijk • Acute buik op 24 september onwaarschijnlijk, want was er op 25 september in namiddag ook niet (te melden dat betrokkene medicatie had gekregen)
• In de nacht van 24 op 25 september nieuw symptoom, namelijk buikpijn: dafalgan, buscopan en Voltaren. Voltaren niet ideale keuze bij patiënt met digestieve klachten • Toestand patiënte gaat volgens medisch dossier achteruit in de namiddag van 25 september, maar werd laat gemeld aan neuroloog • Wanneer is perforatie ontstaan? Juiste tijdstip is niet te achterhalen, o.a. door maskering symptomen • Post factum gastro intestinale problematiek onderschat -> uiteindelijk gemiste kans voor het inwinnen van een advies van een gastro-enteroloog op 25 september in voormiddag -> schade niet bewezen/objectief aangetoond
Door raadsman van de familie bijkomend advies aan gastro-intestinale chirurg: • toestand is veranderd in de nacht van 24 op 25 september • shock opgetreden vanaf 25 september 12 uur (dit komt niet overeen met de dossiergegevens) • besluit tot een gemiste kans op snelle ingreep met betere prognose, ingreep in voormiddag 25 september had waarschijnlijk hogere kans op overleving maar hierover geen zekerheid • prognose slechter naarmate laattijdige diagnose • Candida sepsis heeft hoge mortaliteit en overlijden waarschijnlijk door MOF
Twee jaar na beëindigen expertise: oproep om te getuigen voor rechtbank van eerste aanleg met bijkomende vragen in verband met de maagperforatie en de doodsoorzaak, en dit niettegenstaande expertise verliep volgens protocol minnelijke medische expertise
Casus • Echtgenote: gepigmenteerd letsel met aspect van moedervlek, dat regelmatig bloedde op rug van haar man • Huisarts: niet gepigmenteerd, niet verdacht en niet bloedend, eerder brokkelig –> klinisch vermoedelijk dermatofibroom
• Letsel werd door huisarts via excisie verwijderd en niet voor APO overgemaakt wegens zijn zekerheid van de goedaardigheid van het letsel
• Patiënt consulteerde later dermatoloog die het litteken van het wellicht door de huisarts verwijderde huidletsel wegnam • Het litteken heelde moeilijk en er ontstonden granulaties -> diagnose granuloma pyogenicum en dit werd ook AP bevestigd • Jaren later manifesteerden zich metastasen van een melanoom in de lymfeklieren
• Na diagnose van melanoom in de lymfeklieren werd biopt van litteken herbekeken en dieper aangesneden. Er werd een kleine haard (macroscopisch 1 mm) van een maligne melanoom waargenomen. Het betrof een residuele haard van een onvolledig verwijderd melanoom.
Besluit Ten aanzien van de huisarts • Beoordelingsfout en beleidsfout bij huidletsel • Geen APD • Geen doorverwijzing naar dermatoloog Ten aanzien van de dermatoloog • Bij correcte anamnese maligne melanoom niet uit te sluiten, geen kennis van de medische voorgeschiedenis, tekort aan info aan patholoog • Het is echter niet meer te achterhalen wat de patiënt meedeelde
Ten aanzien van de anatoom patholoog
• Alle verdachte letsels dienen versneden te worden door de patholoog. Belang en noodzaak van het meegeven van de correcte en volledige medische gegevens. Biopsies worden meestal niet volledig opgesneden wegens teveel coupes, maar de patholoog dient wel representatieve biopten te nemen
Uiteindelijk werd besloten dat de patiënt door de samenloop van omstandigheden niet het normale traject van de diagnose en behandeling heeft doorlopen. Er werd geen standaard behandeling van een melanoom gegeven. Wegens ontbreken van het anatomo-pathologisch onderzoek van het primaire letsel kan er geen uitspraak gedaan worden over de eventuele overleving. Er kan geen uitspraak gedaan worden over het feit of de inadequate therapie heeft bijgedragen tot een vervroegde uitzaaiing van de tumor.
Er werd bij deze patiënt besloten tot een verlies aan kans op adequate behandeling en follow up.
