Oorspronkelijke stukken
Medisch-wetenschappelijk onderzoek bij ouderen in Nederland; historische mijlpalen en methodologische problemen m.g.m.olde rikkert, g.m.van heteren en w.h.l.hoefnagels Een overvloed van goed toegankelijke recente medische literatuur ontneemt veel artsen en onderzoekers de prikkel zich nader te verdiepen in oudere literatuur. Dit geldt ook voor een relatief jong vak zoals de geriatrie. Dit was voor ons reden een onderzoek uit te voeren naar de mijlpalen in de methodologische ontwikkeling van het wetenschappelijk onderzoek in de geriatrie in Nederland. Methodologische problemen van het huidige geriatrische onderzoek worden vooral veroorzaakt door karakteristieke kenmerken van geriatrische patiënten, zoals de hoge prevalentie van beperkingen in psychisch, sociaal en lichamelijk functioneren, de grote interindividuele verschillen en de vaak voorkomende comorbiditeit. Een ander doel van ons onderzoek was na te gaan of vroegere wetenschappers bij de opzet en de uitvoering van onderzoek met oudere patiënten vergelijkbare methodologische problemen ondervonden. methoden Wij concentreerden ons op onderzoek gepubliceerd vóór 1983, het jaar van de erkenning van de klinische geriatrie als medisch specialisme. Als andere tijdgrens werd 1947 gekozen, het jaar van de oprichting van de Nederlandse Vereniging voor Gerontologie, enerzijds vanwege de invloed van deze vereniging op de wetenschappelijke activiteit op dit terrein en anderzijds omdat eerdere historische overzichten dit jaartal als startpunt hadden.1 2 Om ouderenonderzoeken van vóór 1947 op te kunnen sporen, werden de cumulatieve indexen bestudeerd van het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde (NTvG), vanaf zijn eerste jaargang in 1857. Het NTvG is gekozen omdat dit uitgroeide tot het grootste en invloedrijkste algemeen-geneeskundige Nederlandstalige wetenschappelijke tijdschrift. Het is bovendien oud genoeg om het mogelijk te maken ook de vroegste ontwikkelingen van het Nederlandse ouderenonderzoek te traceren. Bij deze zoekactie werden de trefwoorden ‘bejaarde’, ‘geriatrie/gerontologie’, ‘leeftijd’, ‘oud/ouderdom/veroudering’, ‘seniel’, ‘verpleeghuis’ en ‘verzorgingshuis’ gehanAcademisch Ziekenhuis, afd. Klinische Geriatrie, Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen. M.G.M.Olde Rikkert, assistent-geneeskundige; prof.dr.W.H.L.Hoefnagels, klinisch geriater. Katholieke Universiteit, vakgroep Ethiek, Filosofie en Geschiedenis van de Geneeskunde, Nijmegen. Mw.G.M.van Heteren, arts-medisch historicus. Correspondentieadres: M.G.M.Olde Rikkert.
samenvatting Doel. Nagaan van de methodologische ontwikkeling van het medisch-wetenschappelijk onderzoek bij ouderen in Nederland. Opzet. Inventariserend en beschrijvend. Plaats. Katholieke Universiteit Nijmegen. Methode. Als eerste bron van gegevens werden jaargangen van het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde gebruikt, vanaf zijn oprichting in 1857 tot 1983. Geselecteerd werden die publicaties waarmee belangrijke methodologische vernieuwingen werden geïntroduceerd. Bovendien werden 6 vooraanstaande onderzoekers uit de recente geschiedenis van de Nederlandse geriatrie geïnterviewd over de methodologische ontwikkeling van het ouderenonderzoek en de methodologische problemen in hun eigen onderzoek. Resultaten. De eerste onderzoekingen bij ouderen werden uitgevoerd aan het einde van de vorige eeuw; ze betroffen met de leeftijd samenhangende ziekten zoals benigne prostaathypertrofie, presbyacusis en seniele dementie. Nieuwe diagnostische methoden, zoals de elektrocardiografie, en nieuwe onderzoeksmethoden, zoals dubbelblind gerandomiseerd onderzoek, werden pas geruime tijd na hun introductie gevalideerd en toegepast bij oudere patiënten. De ontwikkeling van een vragenlijst die gericht was op de gezondheid van ouderen, de introductie van het concept ‘algemene dagelijkse levensverrichtingen’ en de invoering van diagnostische instrumenten in de psychogeriatrie waren belangrijke stappen op de weg naar het huidige wetenschappelijk onderzoek in de geriatrie. Vanaf de aanvang van het ouderenonderzoek maakten onderzoekers melding van methodologische problemen die ook nu nog een belangrijke rol spelen en die worden veroorzaakt door karakteristieke eigenschappen van geriatrische patiënten: geringe belastbaarheid, frequent voorkomende comorbiditeit, het gelijktijdig vóórkomen van problemen op lichamelijk, psychisch en sociaal terrein en de grote interindividuele verschillen.
teerd. Alleen empirische onderzoeken werden bestudeerd. Er werd vooral gekeken naar de beschrijving van de proefpersonen en naar de onderzoeksopzet. Hoewel doorgaans weinig wordt gepubliceerd over eventuele methodologische problemen,3 werden alle artikelen ook hierop nagezien. Het tijdvak 1947-1982 werd bestudeerd aan de hand van de geselecteerde NTvG-artikelen en van een aantal historische overzichten van de geriatrie en gerontologie in Nederland.1 2 4-8 Interviews. Wij konden bovendien nog een aantal vooraanstaande onderzoekers uit het tijdvak 1947-1982 interviewen. In de interviews werd in het bijzonder gevraagd naar baanbrekend onderzoek en naar methodologische problemen in eigen onderzoek. De geïnterNed Tijdschr Geneeskd 1998 21 februari;142(8)
401
viewden werden zo gekozen dat verschillende takken van de gezondheidszorg voor ouderen vertegenwoordigd waren. In de maanden mei en juni van 1996 interviewden wij achtereenvolgens dr.L.A.Cahn (psychiatrie), dr.A.Fuldauer (huisartsgeneeskunde), prof.dr. W.J.A.Goedhard (sociale geneeskunde), prof.dr.F.J.G. Oostvogel (klinische geriatrie/verpleeghuisgeneeskunde), dr.J.B.V.Welten (verpleeghuisgeneeskunde) en dr. R.J.van Zonneveld (sociale geriatrie). In het navolgende geven wij een beeld van de ontwikkeling van het medisch-wetenschappelijk onderzoek in de geriatrie. Een kwantitatieve beschrijving van de resultaten van de zoekactie in de NTvG-indexen verscheen elders.9 resultaten Medisch-wetenschappelijk onderzoek met ouderen vóór 1947 In 1849 was de gemiddelde levensverwachting bij geboorte in Nederland 36,2 jaren.10 De bevolkingspiramide had daardoor een brede basis en een spitse top. Dit was één van de factoren die de interesse voor wetenschappelijk onderzoek bij ouderen beperkten. Vanaf 1850 groeide de Nederlandse bevolking, waarbij het aantal ouderen in absolute en relatieve zin toenam. Er ontstond echter pas in de laatste decennia van de 19e eeuw onder medici belangstelling voor met de leeftijd samenhangende ziekten. In de ontwikkeling van het medisch-wetenschappelijk onderzoek in Nederland werden achtereenvolgens 6 typen van onderzoek toegepast:11 ‘kijken’, ‘observeren’, ‘proeven doen’, ‘experimenteren’, ‘gecontroleerd experimenteren’ en ‘dubbelblind onderzoeken’. ‘Kijken’ is een vorm van waarnemen waarbij niet gestreefd wordt naar publicatie. Van deze vorm van ‘wetenschappelijke aanpak’ ontbreken dus de bronnen. De publicatie van resultaten van ouderenonderzoek begon in 1885 met een artikel over ‘observeren’: een systematische en schriftelijk vastgelegde waarneming van de effecten van prostaatmassage bij oudere patiënten met urineretentie door prostaathypertrofie.12 Aanvankelijk waren zulke observaties vooral kwalitatief van aard en resulteerden ze in casusbeschrijvingen. Waarschijnlijk was het onderzoek naar ouderdomsdoofheid van de fysioloog Zwaardemaker uit 1890, getiteld ‘Een wet van ons gehoor’,13 het eerste kwantitatieve medisch-gerontologische onderzoek. De ouderen bleken, in een transversale vergelijking met kinderen en adolescenten, speciaal de hogere tonen niet meer te horen. Zwaardemaker was zich ervan bewust dat alleen door zorgvuldige selectie van proefpersonen vertekening van verouderingseffecten door gelijktijdig aanwezige oorziekten kon worden voorkomen. Er bestond dus toen reeds inzicht in de nog steeds belangrijke en moeilijk uit te sluiten ‘bias’ door comorbiditeit in verouderingsonderzoek. Na Zwaardemakers publicatie ontstond ook in de pathologische anatomie belangstelling voor verouderingsonderzoek.14 Observeren evolueerde tot ‘proeven doen’ zodra men 402
Ned Tijdschr Geneeskd 1998 21 februari;142(8)
tijdens de observatieperiode een systematische interventie toepaste. Het waren Meursing en Jelgersma die als eersten proefnemingen bij ouderen publiceerden in het NTvG. Meursing deed onderzoek naar de elasticiteit van aortapreparaten van overleden bejaarden.15 Hij trachtte daarbij, met behulp van zeer eenvoudige statistische methoden, zijn bevindingen te corrigeren voor de effecten die arteriosclerose en andere ziekten op de elasticiteit van de aorta kunnen hebben. Meursing concludeerde dat arteriosclerose reeds op jonge leeftijd voorkwam en dat de aorta-elasticiteit afnam door veroudering en niet door arteriosclerose of ziekte. Aan dit onderzoek werd tot zo’n 30 jaar na dato gerefereerd.16 Jelgersma deed, in zijn onderzoek naar ‘verdringingsfenomenen’ bij dementie, als eerste proefnemingen met nog levende bejaarden.17 Hij stuitte in zijn onderzoek op de beperkte belastbaarheid van veel oudere patiënten en op het feit dat gegevensverzameling herhaaldelijk onmogelijk was door comorbiditeit. Patiënten met ernstige dementie, duidelijke gehoorproblemen, verwardheid of depressie en patiënten die te beperkt medewerking verleenden, moest hij bij dit onderzoek buiten beschouwing laten. Zijn onderzoeksgroep werd hierdoor zo klein (n = 12) dat hij de gegevens niet statistisch kon bewerken en de resultaten werden mogelijk vertekend door de selectie op coöperatie en belastbaarheid. Vóór 1947 werd ook reeds op bescheiden schaal epidemiologisch en sociaal-geriatrisch onderzoek gepubliceerd.18 19 Het duurde echter tot na 1947 voordat de relatief simpele proefnemingen overgingen in ‘experimenteren’, ‘gecontroleerd experimenteren’ en ‘dubbelblind onderzoeken’. Medisch-wetenschappelijk onderzoek met ouderen in de periode 1947-1982 De eerste publicatie van een gerandomiseerde klinische trial (RCT) verscheen in Nederland in 1948.20 Pas in 1961 werd een RCT bij ouderen uitgevoerd; het ging om een verpleeghuisgeneeskundig onderzoek naar twee pijnstillers.21 De volgende RCT in de geriatrie werd in 1967 gepubliceerd door Van der Meer-van Manen.22 Zij verrichtte onderzoek naar het effect van cinnarizine op 12 typisch geriatrische uitkomstvariabelen, zoals vergeetachtigheid, mobiliteit, incontinentie, duizeligheid en zelfredzaamheid. In de uitvoering van het onderzoek ontstonden methodologische problemen door een gebrek aan valide kwantitatieve meetinstrumenten. Tevens bleek de uitval tijdens het onderzoek erg hoog (56%) door intercurrente ziekten en sterfte. Er was waarschijnlijk vertekening door selectieve uitval. Tot 1983 waren dit de enige RCT’s bij ouderen. Het wetenschappelijk onderzoek na 1947 hebben wij pragmatisch, namelijk naar de aard van de patiënten, ingedeeld in sociaal-geriatrisch, verpleeghuisgeneeskundig en klinisch-geriatrisch onderzoek. Sociaal-geriatrisch onderzoek na 1947. Het proefschrift van Van Zonneveld uit 1954, getiteld ‘Gezondheidsproblemen bij bejaarden’,23 was het eerste sociaalgeriatrische proefschrift in Nederland. Het onderzoeksdoel was de beschrijving van het functionele niveau
en de gezondheidstoestand van bejaarden in de stad Groningen; hiertoe werd de eerste Nederlandse vragenlijst voor ouderenonderzoek ontwikkeld. Naast anamnestische vragen over ziekten en beperkingen bevatte deze lijst ook een eerste eenvoudige geheugentest; tevens werd gekeken naar eenvoudige vaardigheden (klokkijken, schrijven, tekenen, lucifer aansteken) en complexere, instrumentele vaardigheden (koffiezetten, boodschappen doen en dergelijke). Van Zonneveld wist 98,8% van een groep van 3000 bejaarden te bewegen tot deelname door hen allen te laten bezoeken door circa 70 assistent-geneeskundigen. Wanneer proefpersonen aarzelden over deelname werd hun aangeraden te overleggen met hun huisarts. Het is vaak moeilijk om oudere proefpersonen voldoende te informeren en voor deelname te motiveren, maar Van Zonneveld slaagde daar op deze wijze toch in. Dit eerste grootschalige ouderenonderzoek leidde tot een landelijk vervolgonderzoek naar de gezondheidstoestand van 3149 bejaarden,24 dat uiteindelijk uitmondde in het eerste longitudinale ouderenonderzoek. Vooral de langzaam toenemende sterfte van respondenten stond een adequate statistische analyse (overlevingsanalyse) lange tijd in de weg. Dit probleem werd opgelost door de ontwikkeling van een ‘sterftemaat’ (dat is een maat die aangeeft op welke leeftijd een individu overleden is in vergelijking met alle individuen in de populatie met hetzelfde geboortejaar en dezelfde sekse).25 Fuldauers onderzoek naar de gezondheidstoestand van alle ouderen in zijn huisartsenpraktijk sloot direct aan op het onderzoek van Van Zonneveld.26 In zijn onderzoek moest hij wegens de beperkte belastbaarheid van zijn patiënten de vragenlijst van Van Zonneveld inkorten. Bij veel patiënten bleken bovendien beperkingen in de mobiliteit een grote barrière voor deelname te zijn. Fuldauer onderving dit door zijn patiënten zo nodig te laten halen en wegbrengen door zijn echtgenote. In 1955 publiceerde Schreuder zijn sociaal-geriatrische onderzoek naar de omstandigheden waaronder chronisch zieke bejaarden in Friesland werden verpleegd.27 28 Het onderzoek toonde aan dat vele ouderen werden verzorgd onder deprimerende omstandigheden. Deze bevinding was van grote invloed op Schreuder zelf: hij wijdde zich nadien uitsluitend aan de klinische geriatrie en werd aldus de nestor van deze discipline in Nederland. Het onderzoeksdoel was echter sociaal-geriatrisch en bovendien niet origineel, daar reeds in 1951 door Hornstra op Schouwen-Duiveland een dergelijk onderzoek was uitgevoerd.29 Schreuders onderzoek is daarom niet zozeer wetenschappelijk als wel maatschappelijk van belang geweest. Oostvogel onderzocht in het begin van de jaren zestig als eerste ouderen in een verzorgingstehuis.30 Hij was daarbij niet geïnteresseerd in ziektesymptomen of diagnosen, maar richtte zich op de functionele status: mobiliteit en zelfzorg, instrumentele vaardigheden, het sociale netwerk en het psychische functioneren van de betreffende personen. Ook hij werd gehinderd door het ontbreken van passende meetinstrumenten.
Verpleeghuisgeneeskundig onderzoek. In 1964 werd voor het eerst door Leering onderzoek verricht in verpleeghuizen, hoewel deze al sedert 1930 bestonden. Leering onderzocht het dagelijkse functioneren van verpleeghuispatiënten.31 In een vooronderzoek slaagde hij erin het in de Angelsaksische literatuur reeds bekende concept van ‘activities of daily living’ (ADL) te operationaliseren. Als ‘algemene dagelijkse levensverrichtingen’ benoemde hij: het zich baden, kleden en wassen, de toilethandeling, het eten en de continentie. Leerings onderzoek was vooral gericht op het identificeren van een hiërarchische structuur in de ADL. Door multimorbiditeit hadden de meeste patiënten echter lange en moeilijk te interpreteren diagnoselijsten. Bovendien werden diagnosen, functionele beperkingen, klachten en symptomen door elkaar gebruikt en werd er geen onderscheid gemaakt tussen actuele en niet-actuele ziekten (dit is ook in veel van het huidige ouderenonderzoek een moeilijk punt). Het proefschrift van Leering uit 1968, waarin het onderzoek werd beschreven, opende de weg tot meer ADL-onderzoek met ouderen. Oostvogel en Welten, die in datzelfde jaar ook in Nijmegen promoveerden,30 32 verstevigden deze trend naar functiegericht onderzoek. De psychiater Cahn was, na zijn retrospectieve promotieonderzoek naar 1000 opnamen in de ouderenpsychiatrie,33 gestart met onderzoek naar de validiteit van psychologische tests bij patiënten in psychogeriatrische verpleeghuizen. Eerder ontwikkelde psychologische tests bleken hier immers niet toepasbaar. Samen met Diesfeldt ontwikkelde Cahn in 1974 de naar hen beiden genoemde diaserie voor psychologisch onderzoek van psychisch gestoorde verpleeghuispatiënten.34 Deze diatest werd gevalideerd bij ouderen tot 90 jaar. Cahn noemde overigens als belangrijkste voorwaarde voor het welslagen van wetenschappelijk onderzoek bij psychogeriatrische patiënten een respectvolle en geduldige houding van de onderzoeker en het gebruik van zeer simpele, aansprekende vragen. Klinisch-geriatrisch onderzoek. Waardenburg en Schreuder waren de eersten die onderzoek bij klinischgeriatrische patiënten publiceerden, in 1963.35 Zij beschreven longfunctie-referentiewaarden voor geriatrische patiënten. In navolging van Schreuder deed de internist-geriater Schouten onderzoek bij klinisch-geriatrische patiënten van de eerste geriatrieafdeling van het ziekenhuis Zonnestraal in Hilversum; de resultaten werden gepubliceerd door Hoorn et al.36 Later publiceerde hij als eerste een retrospectief onderzoek naar de effecten van opname op de functionele status en de ontslagbestemming van geriatrische patiënten van de geriatrieafdeling van het Slotervaartziekenhuis te Amsterdam.37 Het referentiewaardenonderzoek begon in het NTvG in 1951 met een onderzoek van Admiraal naar de normale bloeddrukwaarden bij 875 mensen ouder dan 60 jaar.38 Later werd dergelijk valideringsonderzoek ook voor andere klinische onderzoeken uitgevoerd, bijvoorbeeld voor de elektrocardiografie.39 Methodologisch bleek het een lastig probleem hoe de referentiegroep geselecteerd moest worden uit de totale, zeer heterogene Ned Tijdschr Geneeskd 1998 21 februari;142(8)
403
populatie ouderen. Steeds verstreek er bovendien geruime tijd vanaf de introductie van een medische techniek tot de validering ervan bij ouderen, zo dit al gebeurde. Vanaf de introductie van de elektrocardiografie door Einthoven in 1893,40 verstreek bijvoorbeeld ruim 75 jaar voordat Van Heerde et al. hun onderzoek naar elektrocardiografie bij ouderen publiceerden.39 Een uitzondering hierop vormde het onderzoek van Goedhard et al., omdat zij een nieuwe klinische onderzoeksmethode (de ballistocardiografie) reeds snel na de ontwikkeling toepasten op oudere patiënten.41 beschouwing In Nederland werd vanaf het einde van de 19e eeuw medisch-wetenschappelijk onderzoek met ouderen uitgevoerd. Aanvankelijk gebeurde dit spaarzaam en was het onderzoek eenvoudig van opzet; pas na 1960 werden RCT’s met ouderen uitgevoerd. Reeds vanaf de eerste onderzoeken werd men geconfronteerd met het moeilijke onderscheid tussen effecten van veroudering en van comorbiditeit, de beperkte belastbaarheid van de oudere proefpersoon, de grote tussentijdse uitval door comorbiditeit, de grote interindividuele variatie en de moeilijkheden bij het verkrijgen van informed consent. Deze methodologische problemen zijn nog steeds actueel omdat ze direct samenhangen met de karakteristieke kenmerken van geriatrische patiënten. Het is van belang bij de opzet, de uitvoering en de interpretatie van ouderenonderzoek hier rekening mee te houden. Beperkingen van dit historisch onderzoek kunnen ertoe hebben geleid dat niet alle sleutelpublicaties geïdentificeerd werden. Een eerste beperking is dat geen andere mogelijke bronnen van vroeg wetenschappelijk onderzoek, zoals het Tijdschrift voor Psychiatrie en het Tijdschrift voor Sociale Geneeskunde, werden bestudeerd. Voor een uitgebreid overzicht van de geschiedenis van de Nederlandse ouderenpsychiatrie verwijzen wij naar Robben,42 en naar Robben en Hutschemaekers.43 Een andere beperking, inherent aan historisch onderzoek met behulp van tijdschriftartikelen, is dat publicatie afhankelijk is van de selectie door hoofdredacties. Het is onduidelijk welk effect dat heeft gehad op de resultaten van ons onderzoek. Ondanks deze beperkingen is duidelijk dat het medisch-wetenschappelijk ouderenonderzoek zich gedurende de afgelopen 100 jaar langzaam heeft ontwikkeld dankzij baanbrekend werk van een klein aantal onderzoekers. Ons inventariserend historisch onderzoek kan ertoe bijdragen dat hun werk toegankelijker wordt, zodat de erfenis van een eeuw ouderenonderzoek niet in de vergetelheid raakt. Wij danken dr.L.A.Cahn, dr.A.Fuldauer, prof.dr.W.J.A.Goedhard, prof.dr.F.J.G.Oostvogel, dr.J.B.V.Welten en dr.R.J.van Zonneveld voor hun medewerking aan de interviews en mw.A.H.E.van der Meer-van Manen voor de schriftelijke toelichting op haar onderzoek. Deze publicatie werd mogelijk gemaakt door het Nederlands Stimuleringsprogramma Ouderenonderzoek (NESTOR), ingesteld door de ministeries van Volksgezondheid, Welzijn en Sport en van Onderwijs, Cultuur en Wetenschappen. 404
Ned Tijdschr Geneeskd 1998 21 februari;142(8)
abstract Medical research regarding the elderly in the Netherlands; historical landmarks and methodological problems Objective. To describe the methodological development of medical research regarding elderly subjects in the Netherlands. Design. Descriptive. Setting. Nijmegen University, the Netherlands. Method. All research on aging published in the Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde (Dutch Journal of Medicine) starting from its first volume in 1857 up to 1983 was studied. Selected were those articles in which new research methods were introduced. Next, six pioneering researchers in geriatrics were interviewed on the methodological development of geriatric research and on the problems they encountered in their own research. Results. Research started with studies on age-associated diseases such as prostatism, presbyacusis and senile dementia. It was only after a considerable delay that new diagnostic instruments such as electrocardiography and new research designs such as randomized trials found their way into research on elderly patients. The development of a questionnaire on the health of the elderly, the introduction of the concept of activities of daily living and of diagnostic instruments in the field of psychogeriatrics were important steps that made possible current geriatric research. From the outset, researchers encountered methological problems still relevant in current research and caused by characteristics of geriatric patients: frailty, high prevalence of comorbidity, coexistence of physical, psychological and social problems, and large interindividual differences.
1 2 3 4
5
6 7
8
9
10 11 12
13
14 15
literatuur Goedhard WJA. Research and development in geriatrics in the Netherlands. Tijdschr Gerontol Geriatr 1987;18(2A):147-57. Pouw A. Oud, maar wijs genoeg? Lochem: De Tijdstroom, 1987. Silverman WA. Suspended judgment. Is the scientific paper a fraud? Control Clin Trials 1991;12:273-6. Robben P. Ambulante geestelijke gezondheidszorg voor bejaarden, 1945-1992. Maandblad Geestelijke Volksgezondheid 1992;47:120923. Bijsterveld K. Natuurlijk verouderen: de geriatrie en het karakter van de levensfase. Geen kwestie van leeftijd. Amsterdam: Van Gennep, 1995:119-53. Proosdij C van. Klinische geriatrie – ‘un peu d’histoire’. Ned Tijdschr Geneeskd 1977;121:152-6. Proosdij C van, Sipsma DH. Dertig jaar vaderlandse geschiedenis. De lijdensweg van de klinische geriatrie in Nederland. Tijdschr Gerontol Geriatr 1984;15(2A):3-5. Munnichs JMA, Diesfeldt HFA. Psychology of ageing. An overview of research in the Netherlands. Tijdschr Gerontol Geriatr 1987;18: 117-29. Olde Rikkert MGM, Heteren G van, Hoefnagels WHL. Ouderenonderzoek in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 18571995. In: Baeyens JP, redacteur. Proceedings 19e Vlaamse Wintermeeting. Leuven: Garant, 1996. Hijmans W, Knook DL, Hollander CF. De experimentele basis van de gerontologie. Ned Tijdschr Geneeskd 1975;119:1181-7. Horstman K, Vries G de. Experimenten met mensen. Kennis en methode 1989;13:62-83. Le Rütte JMCE. Retentio urinae, ten gevolge van vergrooting der prostata. Blijvende herstelling door massage der prostata. Ned Tijdschr Geneeskd 1885;28(I):567. Zwaardemaker H. Een wet van ons gehoor, verlies der hoogste tonen van den toonladder met den leeftijd. Ned Tijdschr Geneeskd 1890;26:737-50. Meursing F. Bijdrage tot de kennis van het senium. Ned Tijdschr Geneeskd 1919;63:1992-2000. Meursing F. Over de elasticiteit der aorta. Geneeskundige bladen uit kliniek en laboratorium voor de praktijk 1919;21:207-46.
16 17
18
19 20
21 22 23 24
25
26 27 28 29
30
Deelman HT. Ouderdom en elastiek. Ned Tijdschr Geneeskd 1948;92:1806-11. Jelgersma HC. Inprentingsproeven bij psychosen in het senium in verband met de verdringing volgens Freud. Ned Tijdschr Geneeskd 1928;72:1302-11. Prins G. Het aantal personen van 50 jaar en ouder, overleden aan hart- en vaatziekten in de jaren 1912, 1922 en 1938. Ned Tijdschr Geneeskd 1941;85:3781. Meijers FS. Het vraagstuk der particuliere rust- en verpleegtehuizen. Ned Tijdschr Geneeskd 1937;81:3177-81. Klopper S, Slop D, Land C op ’t. Een onderzoek naar de suppressieve werking van paludrine bij malaria tertiana. Ned Tijdschr Geneeskd 1948;92:3922-9. Zelvelder WG. De beoordeling van een pijnstillend middel. Ned Tijdschr Geneeskd 1961;105:1697-702. Meer-van Manen AHE van der. Klinische evaluatie van cinnarizine bij geriatrische patiënten. Ned Tijdschr Geneeskd 1967;111:256-61. Zonneveld RJ van. Gezondheidsproblemen bij bejaarden [proefschrift Rijksuniversiteit Groningen]. Assen: Van Gorcum, 1954. Zonneveld RJ van. The health of the aged. An investigation into health and a number of social and psychological factors concerning 3149 aged persons in the Netherlands, carried out by 374 general practitioners under the direction of the Organization for Health Research TNO. Assen: Van Gorcum, 1961. Deeg DJH. Levensverwachting bij bejaarden en lichamelijke, psychische en sociale kenmerken. Rotterdam: instituut Maatschappelijke Gezondheidszorg, 1985. Fuldauer A. Bejaardenonderzoek in een huisartsenpraktijk [proefschrift]. Leiden: Rijksuniversiteit Leiden, 1966. Schreuder JTR. De verpleging van chronisch zieke bejaarden. ’s-Gravenhage: Vereniging van Nederlandse Gemeenten, 1955. Schreuder JTR. Chronische ziekten bij bejaarden. Tijdschrift voor Sociale Geneeskunde 1955;33:119-31. Hornstra R. Onderzoek naar de behoefte aan verpleegtehuizen voor bejaarden op Schouwen-Duiveland. Tijdschrift voor Sociale Geneeskunde 1953;31:567-8. Oostvogel FJG. Verzorgingsbehoeften van bejaarden [proefschrift]. Nijmegen: Katholieke Universiteit Nijmegen, 1968.
31 32 33 34
35
36
37
38 39
40 41
42
43
Leering C. Gestoord menselijk functioneren [proefschrift]. Nijmegen: Katholieke Universiteit Nijmegen, 1968. Welten JBV. Bejaarden in ziekenhuizen [proefschrift]. Nijmegen: Katholieke Universiteit Nijmegen, 1968. Cahn LA. Psychiatrische problemen van de oude dag [proefschrift]. Den Haag: Mouton, 1964. Cahn LA, Diesfeldt HFA. Psychologisch onderzoek van psychisch gestoorde bejaarden met behulp van diapositieven. Nederlands Tijdschrift voor Gerontologie 1974;8:213-20. Waardenburg HA, Schreuder JT. Vital capacity and one second timed vital capacity in normal persons of 70 years and above. Geront Clin (Basel) 1963;5:155-62. Hoorn RK, Flikweert JP, Schouten J. Tekorten aan vitamine B1, B2 en B6 bij bejaarde patiënten. Ned Tijdschr Geneeskd 1976;120: 873-7. Schouten J. De resultaten van de afdeling voor somatische en psychiatrische geriatrie van het Slotervaartziekenhuis te Amsterdam. Ned Tijdschr Geneeskd 1979;123:653-7. Admiraal J. De bloeddruk bij ouden van dagen. Een statistisch onderzoek. Ned Tijdschr Geneeskd 1951;95:1056-69. Heerde AF van, Horst T van der, Carsjens FW, Bedier de Prairie FWB. Klinische en elektrocardiografische onderzoekingen en bepalingen van het cholesterolgehalte van het serum bij 694 bejaarden. Ned Tijdschr Geneeskd 1969;113:596-604. Einthoven W. Nieuwe methoden voor clinisch onderzoek. Ned Tijdschr Geneeskd 1893;29:263-86. Goedhard WJA, Band W, Knoop AA. Cardiovasculaire veroudering van de mens, bestudeerd met behulp van ballistocardiografie. Nederlands Tijdschrift voor Gerontologie 1974;5:186-92. Robben PBM. Het psychiatrisch ziekenhuis en de bejaarde patiënt, 1890-1990. Maandblad Geestelijke Volksgezondheid 1993;48:1198214. Robben PBM, Hutschemaekers GJM. Bijna honderd jaar ouderen en psychiatrie. Een kwantitatieve bijdrage aan de geschiedenis van de Nederlandse ouderenpsychiatrie. Tijdschrift voor Psychiatrie 1997;39:848-58. Aanvaard op 7 oktober 1997
Risicofactoren voor het ontstaan van flebitis bij een perifeer infuus n.s.klaver, j.hermans en c.ulrich Flebitis is een veel voorkomende complicatie bij patiënten met een perifeer infuus. Volgens de literatuur varieert de frequentie tussen 30 en 70%.1-5 Meerdere factoren spelen bij het ontstaan een rol, wat preventie bemoeilijkt.1 6 -9 Preventie is van belang om het ongemak voor de patiënt te reduceren, de gevolgen van de flebitis te beperken en spaarzaam om te gaan met de beschikbare bloedvaten. Teneinde te inventariseren hoe vaak flebitis optreedt en welke risicofactoren daarbij een rol spelen, verrichtten wij een prospectief beschrijvend onderzoek. patiënten en methoden Het onderzoek werd in 1995 verricht in het Westeinde Ziekenhuis in Den Haag (621 bedden). Infusen werden Westeinde Ziekenhuis, afd. Heelkunde, Lijnbaan 32, 2512 VA Den Haag. Mw.N.S.Klaver, assistent-geneeskundige; dr.C.Ulrich, chirurg. Rijksuniversiteit, afd. Medische Statistiek, Leiden. Dr.J.Hermans, statisticus. Correspondentieadres: mw.N.S.Klaver.
samenvatting Doel. Bepalen van de frequentie van en de risicofactoren voor het ontstaan van flebitis bij een perifeer infuus. Opzet. Prospectief, beschrijvend. Plaats. Westeinde Ziekenhuis, Den Haag. Methoden. Bij alle 348 patiënten bij wie in een periode van 6 weken een infuus werd aangebracht, werd onderzocht of flebitis ontstond en welke factoren daarmee samenhingen. Resultaten. Bij 136 patiënten (39%) ontstond flebitis, gemiddeld na 2,9 dagen (uitersten: 1-14). Risicofactoren waren vrouwelijk geslacht, eerder doorgemaakte flebitis, plaatsing aan de ventrale zijde van de onderarm en toediening via het infuus van antibiotische therapie. Deze factoren speelden onafhankelijk van elkaar een rol. Er werd geen samenhang gevonden tussen de dikte van de infuusnaald en het optreden van flebitis. Perioperatieve medicatie gaf geen verhoogde incidentie van flebitis. Conclusie. Het ontstaan van flebitis is afhankelijk van verschillende factoren. Tijdig verwijderen van het infuus kan het ontstaan van flebitis voorkomen. De hand verdient de voorkeur als lokalisatie voor een infuus.
Ned Tijdschr Geneeskd 1998 21 februari;142(8)
405
