Medisch gecontroleerde heroïneverstrekking: een vergelijking van de toepassing in internationaal perspectief

Medisch gecontroleerde heroïneverstrekking: een vergelijking van de toepassing in internationaal perspectief

Masterproef neergelegd tot het behalen van de graad van Master in de criminologische wetenschappen door (20053418) Onsia Martijn

Academiejaar 2009-2010

Promotor: Prof. dr. Freya Vander Laenen

Commissarissen: Prof. dr. Willy Lambert Prof. dr. Brice De Ruyver

Verklaring inzake toegankelijkheid van de masterproef criminologische wetenschappen

Ondergetekende, Onsia Martijn, studentennummer 20053418 geeft hierbij aan derden, zijnde andere personen dan de promotor (en eventuele co-promotor), de commissarissen of leden van de examencommissie van de master in de criminologische wetenschappen, de toelating om deze masterproef in te zien, deze geheel of gedeeltelijk te kopiëren of er, indien beschikbaar, een elektronische kopie van te bekomen, waarbij deze derden er uiteraard slechts zullen kunnen naar verwijzen of uit citeren mits zij correct en volledig de bron vermelden. Deze verklaring wordt in zoveel exemplaren opgemaakt als het aantal exemplaren waarin de masterproef moet worden ingediend, en dient in elk van die exemplaren ingebonden onmiddellijk na het titelblad. Datum:

Handtekening:

05/08/2010

Onsia Martijn

II

Trefwoorden Drughulpverlening Harm reduction Heroïneverstrekking Substitutie Onderhoudsbehandeling

III

Voorwoord Deze masterproef kwam tot stand in het kader van de opleiding criminologische wetenschappen. Na een driejarige bachelor, koos ik ervoor om het diploma “master in de criminologische wetenschappen” behalen. Zoals in de meeste masterjaren, bestaat het kroonstuk hiervan uit de scriptie of masterproef. Het onderzoek dat ik hierbij uitvoer, zou dan ook het eindpunt van mijn studententijd, en het beginpunt van mijn professionele carrière inluiden. Tijdens deze opleiding ben ik met uiteenlopende thema‟s geconfronteerd, waarvan er veel mijn interesse wegdragen. Toch ging mijn interesse van in het begin uit naar 2 mogelijke thema‟s. Enerzijds is er de strafuitvoering (waarbij ik vooral geïntrigeerd wordt door de gevangenisstraf, haar effectiviteit, de leefomstandigheden e.d.), en anderzijds verdovende middelen en de maatschappelijke en justitiële reactie hierop. Deze thema‟s zijn verweven met de stage die ik in het derde bachelorjaar heb gelopen in de gevangenis te Mechelen. Hier heb ik veel geleerd en opgemerkt, waardoor ik ook snel een onderwerp koos voor de Bachelorpaper, namelijk “De knelpunten bij drughulpverlening in gevangenissen: een casestudy in de gevangenis Mechelen”. Vermits ik reeds stage had gelopen in een gevangenis en hierover reeds wat kennis had opgebouwd, besloot ik me verder te verdiepen in het thema verdovende middelen. Omdat rond heroïne de meeste controverse is, leek het me interessant hier rond te werken. Veel besproken de laatste jaren hieromtrent zijn gebruikersruimten (waar de laatste jaren al veel over geschreven werd), en het verstrekken van heroïne op voorschrift aan frequente, langdurige heroïnegebruikers. Eens de keuze “medisch gecontroleerde heroïneverstrekking gemaakt was”, begon het ontwikkelen van een concrete probleem- en doelstelling. Vermits deze projecten slechts in een aantal landen plaatsvinden, leek een onderlinge vergelijking hiervan een boeiende opdracht. In overleg met mijn promotor werd dit steeds concreter, zodat ik tot de titel kwam van deze masterproef, namelijk:

“Medisch gecontroleerde heroïneverstrekking: een vergelijking van de toepassing in internationaal perspectief” Dit verwezenlijken ging niet zonder slag of stoot. Daarom zou ik een aantal mensen willen bedanken die me het mogelijk hebben gemaakt dit tot een goed einde te brengen. Om te beginnen mijn promotor, prof. dr. Freya Vander Laenen, die me op uiterst geduldige en vriendelijke wijze bijstuurde en tips en aanwijzingen gaf waar ze nodig waren. Hiernaast zijn

IV

er mijn ouders, die er immers voor gezorgd hebben dat ik deze studie kon volgen, en de rest van mijn familie, die me af en toe een motiverend zetje in de rug gaven, stukken tekst hielpen vertalen, of zelfs medische uitleg gaven bij sommige termen die mij totaal onbekend waren. Veder is er het personeel van de verschillende bibliotheken waar ik uren heb gespendeerd, die me er wegwijs maakten, en elke keer opnieuw de ontleende boeken nog een keer wilden verlengen. Als laatste zou ik iedereen willen bedanken die me hielp motiveren om dit onderzoek verder te zetten, en mijn studies af te ronden.

V

Inhoudsopgave Voorwoord

IV

Inhoudsopgave

VI

Lijst van gebruikte afkortingen

IX

Inleiding

1

a) Situering in tijd en ruimte

1

b) Probleemstelling en opzet

5

c) Eventuele beperkingen

7

1. Hoofdstuk 1: Heroïne: algemeenheden

9

1.1. Inleiding

9

1.2. Geschiedenis

9

1.3. Farmacologie

12

1.4. manieren van gebruik

14

1.5. Effecten

15

1.6. heroïneafhankelijkheid en haar gevolgen

17

1.6.1. afhankelijkheid: begrip

17

1.6.2. gevolgen op vlak van gezondheid

18

1.6.3. gevolgen op sociaal vlak

19

1.6.4. Criminaliteit

19

1.7. Behandeling

21

1.7.1. abstinentie of harm reduction?

21

1.7.2. Soorten behandeling

22

1.8. Substitutiebehandeling

24

1.8.1. Geschiedenis

24

1.8.2. Doelstellingen

24

1.8.3. Gebruikte producten

25

1.8.4. Wijze van verstrekking

28

1.9. Besluit 2. Hoofdstuk 2: Medisch gecontroleerde heroïneverstrekking nader bekeken

29 31

2.1. Inleiding

31

2.2. Geschiedenis

31

2.3. Doelstellingen

32

2.4. Argumenten pro en contra

33

VI

2.5. Wettelijk kader en ethische aspecten

37

2.6. International overzicht

41

2.6.1. Verenigd koninkrijk

41

2.6.2. Zwitserland

43

2.6.3. Nederland

45

2.6.4. Canada

48

2.6.5. Duitsland

51

2.6.6. Spanje

53

2.6.7. België

55

2.6.8. Australië, Denemarken, Frankrijk, en Luxemburg

57

2.7. Besluit

3. Hoofdstuk 3: Methodologie

58

60

3.1. Inleiding

60

3.2. Situering onderzoek

60

3.3. Literatuurstudie

61

3.4. Criteria ter vergelijking

62

3.5. Criteria van effectiviteit

67

3.6. Inclusiecriteria

68

3.7. Besluit

68

4. Hoofdstuk 4: vergelijking

69

4.1. Inleiding

69

4.2. Keuze onderzoeksopzet en consequenties

69

4.3. Schematisch overzicht

70

4.4. Overzicht criteria ter vergelijking

70

4.4.1. Tabel

70

4.4.2. Bespreking

78

4.5. Overzicht effectiviteit

81

4.5.1. Tabel

81

4.5.2. Bespreking

89

4.6. Besluit 5. Hoofdstuk 5: Discussie

92 94

5.1. Inleiding

94

5.2. Interpretatie vergelijking

94

5.3. Andere bevindingen

101

VII

5.4. Kritische reflecties en randvoorwaarden

106

5.5. Besluit

108

Conclusies en aanbevelingen

111

Bibliografie

115

Bijlage 1: Schematisch overzicht bestaande studies

I

VIII

Lijst van gebruikte afkortingen LAAM

Levo- alpha- acetylmethadol

WHO

World Health Organization (wereldgezondheidsorganisatie)

INCB

International Narcotics Control Board

VN

Verenigde Naties

HIV

Human Immunodeficiency Virus (menselijk immuundeficiëntievirus)

AIDS

Acquired Immuno-Deficiency Syndrome

DSM IV

Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder

VK

Verenigd Koninkrijk

NHS

National Health Service (VK)

VAD

Vereniging voor Alcohol- en andere Drugproblemen vzw

CCBH

Centrale Commissie Behandeling Heroïneverslaafden

RCT

Randomised Controlled trial (Gerandomiseerde gecontroleerde studie)

MSOC „s

Medisch- Sociale Opvang- Centra

FOD

Federale OverheidsDienst

NTA

National Treatment Agency

UNAIDS

Joint United Nations Programme on HIV/AIDS

G.H.Q.

General Health Questionnaire

M.H.L.C.

Multidimensional Health Locus of Control

OTI

Opiate Treatment Index

ASI

Addiction Severity Index

IX

SCL-90

Symptom Checklist

EuropASI

European Addiction Severity Index

MAP-HSS

Maudsley Addiction Profile-Health Symptoms Scale

ISCD

International Statistical Classification of Diseases

SF-12

multipurpose Short Forme met 12 vragen, gebaseerd op SF-32

ICD-10

International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems.

HSS

Health symptoms Scale

GSI

Global Severity Index

SAE

Serious Adverse Event

X

Inleiding a) Situering in tijd en ruimte In de 20ste eeuw werd een stijging van het gebruik van genotsmiddelen waargenomen. Men kon dit fenomeen op 2 verschillende manieren benaderen, wat resulteerde in een verschillende aanpak ervan.1 Een eerste visie zag druggebruik als afwijkende gedragingen die gecontroleerd en bestraft moesten worden door het strafrechtssysteem. De tweede visie zag druggebruik als een verslaving of ziekte. Volgens deze visie is een onderliggend ziekteproces de oorzaak van overmatig drugsgebruik. Het excessieve gebruik is niet vrij gekozen, maar buiten de controle van de gebruiker. De logische conclusie is dan ook dat verslaafden (medische) hulp en behandeling nodig hebben. Een voordeel is dat de gebruiker geholpen wordt in plaats van gestraft. Toch was er (zeker in het begin) weinig wetenschappelijke empirische steun te vinden voor dit model.2 Een mogelijke oorzaak hiervoor is het verband tussen drugsgebruik en criminaliteit. Hoewel het bestaan van dit verband algemeen erkend wordt, bestaat discussie over de richting van dit verband.3 Ook zijn verschillende vormen van criminaliteit te relateren aan drugsgebruik. Druggebruik (niet in het minst heroïnegebruik) heeft ook gevolgen op tal van andere levensdomeinen, zoals psychologische, fysieke, en sociale problemen.4 Naast het gevaar voor overdosering, zijn er immers ook veel indirecte of secundaire gevolgen. Door de verdovende werking van heroïne worden gevoelens van pijn of symptomen van ziekte onderdrukt. Ook honger wordt onderdrukt, waardoor de gezondheids- en voedingstoestand van gebruikers over het algemeen slecht is. Een andere belangrijke factor is de prijs van heroïne. Om dit te kunnen betalen komt men in een druk leven waarin men constant op zoek is naar geld, terwijl voeding en hygiëne van minder belang zijn.5 De manier van toedienen speelt ook een belangrijke rol. Zeker aan intraveneus gebruik zijn gezondheidsrisico‟s verbonden (zoals aderontstekingen, besmettelijke ziekten bij het delen van naalden, …). Hiernaast wordt het vermogen tot het aangaan en onderhouden van relaties met anderen bemoeilijkt, omdat emoties en gevoelens 1

SOUTH, N., “Drugs, alcohol, and crime” in The Oxford Handbook of criminology, MAGUIRE, M., MORGAN, R. en REINER, R. (eds.), Oxford, Oxford University Press, 2007, (810), 818-821. 2 THOMBS, D.L., Introduction to Addictive Behaviors, New York, Guilford Press, 1994, 3-5. 3 SOUTH, N., l.c., 829-830. 4 STIMSON, G.V. en METREBIAN, N., Prescribing heroin: what is the evidence?, York, York publishing services, 2003, 11. 5 VAN BILSEN, H.P.J.G., “Heroin addiction: morals revisited”, Journal of substance abuse treatment, 1986, (279), 280.

1

worden afgeremd door opiaatgebruik. Hierdoor gaat ook het maatschappelijk functioneren achteruit. Veel van deze factoren zorgen er na een tijd voor dat gebruikers sterk afhankelijk worden van andere personen en voorzieningen.6

Om tegemoet te komen aan deze negatieve gevolgen, werd onder invloed van de visie “drugsgebruik als ziekte”, en de mening dat gebruikers hulp en medische behandeling nodig hebben, in de laatste 35 jaar verschillende strategieën ontwikkeld.7 Deze kunnen veelal onder de noemer “harm reduction” geplaatst worden. Harm reduction heeft als voornaamste doelstelling het verminderen van de schade ten gevolge van het druggebruik, i.p.v. het druggebruik zelf. Het gebruik zelf wordt dus niet noodzakelijk teruggedrongen.8 De initiatieven

gaan

voorbehoedsmiddelen,

van

informatieverstrekking,

gebruikersruimten,

spuitenruil,

pill-testing,

tot

verstrekking

van

onderhouds-

of

substitutiebehandelingen.9 Veel gebruikers zouden immers geen hulp zoeken omdat het niet hun doel is levenslang drugsvrij te worden. Dit is echter wel het doel bij de meerderheid van de bestaande behandelprogramma‟s. Door andere doelen te stellen dan abstinentie opent men een deur voor deze groep gebruikers waarvoor traditionele hulpverlening tekortschiet. In de harm reduction filosofie wordt elke kleine positieve verandering gezien als een stap in de goede richting. Oorspronkelijk was deze benadering gericht naar gebruikers die niet konden of wilden stoppen, later werd het geaccepteerd als gezondheidsstrategie om de verspreiding van HIV en andere risico‟s verbonden aan drugsgebruik te reduceren.10 Een veel besproken harm reduction-strategie is substitutiebehandeling. Het wordt toegepast in alle Europese landen, weliswaar in verschillende manieren en met verscheidene producten. Methadon is (naast andere middelen als buprenorfine, LAAM, dihydrocodeïne, en morfine) veruit het meest gebruikte substitutiemiddel voor heroïneverslaving.11 In vele studies kwam naar voor dat het de sterfte, heroïnegebruik, crimineel gedrag en besmettingsrisico op virussen vermindert, en dat het een gunstig effect heeft op de therapietrouw en de socio-professionele vaardigheden van de gebruiker. Toch blijkt dat er nog steeds sprake is van een “restgroep”, bij 6

STRUYVENBERG, A., VAN DEN BRINK, W. en GOPPEL, M.A., “Het medisch perspectief van drugsgebruik” in Naar een consistent drugsbeleid, BLOM, T., DE DOELDER, H. en HESSING, D.J. (eds.), Deventer, Gouda quint, 1996, (23), 26-27. 7 THOMBS, D.L., o.c., 3-5. 8 DE MAESENEIRE, I. en KINABLE, H., “Dossier harm reduction: basisinfo”, Brussel, VAD, 2003, 8-9. 9 DE MAESENEIRE, I. en KINABLE, H., o.c, 23-32. 10 TATARSKY, A., “Harm reduction psychotherapy: extending the reach of traditional substance use treatment”, Journal of substance abuse treatment, 2003, Vol. 25, (249), 249-250. 11 FARRELL, M., Reviewing current practice in drug-substitution treatment in the European Union, Luxembourg, Office for official publications of the European Communities, 2000, 12.

2

wie de bestaande hulpverlening of de bestaande methadonprogramma‟s geen effect hebben. Het gaat hier om chronisch problematische heroïneverslaafden die reeds gebruik maakten van een substitutiebehandeling of andere hulpverleningsvormen, maar geen vooruitgang boekten.12 Ook in Nederland bleek dat de hulpverlening niet voldeed aan de noden van alle afhankelijke gebruikers. Een aantal van hen wordt niet bereikt, anderen putten geen voordeel uit de behandeling of trekken zich terug. Nochtans is regelmatig en duurzaam contact met de hulpverlening een voorwaarde om mensen te kunnen helpen. Omdat er toch een aanzienlijk risico is dat deze personen infectieziekten verspreiden en ook criminaliteit plegen, werd gezocht naar manieren om toch contact te leggen met deze moeilijk te bereiken restgroep. Het spreekt voor zich dat deze hulp aantrekkelijker moest zijn dan bestaande initiatieven, en gemakkelijk bereikbaar.13 In een aantal westerse landen werd medisch gecontroleerde heroïneverstrekking als alternatief naar voor geschoven. De term “medisch” is hierbij zeer belangrijk, omdat heroïneverstrekkingsprojecten (alsook andere substitutiebehandelingen) juist hieruit hun legitimiteit halen t.a.v. de VN- drugsverdragen.14 Artikel 9 van het verdrag van 196115 stelt immers dat: “The Board16, in co-operation with Governments, and subject to the terms of this Convention, shall endeavour to limit the cultivation, production, manufacture and use of drugs to an adequate amount required for medical and scientific purposes, to ensure their availability for such purposes and to prevent illicit cultivation, production and manufacture of, and illicit trafficking in and use of, drugs.” Dit verdrag heeft dus tot doel de productie, handel en gebruik van verdovende middelen te beperken tot een hoeveelheid vereist voor medische en wetenschappelijke doeleinden.17 Toch gaat het hier om een interpretatiekwestie, omdat in het verdrag nergens heroïneverstrekking

12

VAN BOUCHAUTE, J., “Gecontroleerde heroineverstrekking als aanvulling of alternatief voor methadonprogramma’s” in Drugbeleid 2000: Drugbeleid: Belgisch institutioneel bestel, Harm reduction, DE BIASIO, Y., DE RUYVER, B., SCHLEIPER, A., VAN DER LAENEN, F. en VERMEULEN, G. (eds.), Antwerpen, Maklu, 2003, (205), 205. 13 STRUYVENBERG, A., VAN DEN BRINK, W. en GOPPEL, M.A., l.c., 29. 14 DE RUYVER, B., VERMEULEN, G., VANDER BEKEN, T., VANDER LAENEN, F. en GEENENS, K., Multidisciplinary Drug Policies and the UN Drug Treaties, Antwerpen, MAKLU, 2002, 30-34. 15 UNITED NATIONS OFFICE ON DRUGS AND CRIME (1961), “Single convention on narcotic drugs” Art. 9, paragraaf 4 [www]. United Nations Office on Drugs and Crime: http://www.unodc.org/pdf/convention_1961_en.pdf , [06/11/09]. 16 Hiermee wordt de international narcotics control board bedoeld (INCB). 17 LEENEN, H.J.J., “Het voorschrijven van opiumwet-middelen door artsen aan verslaafden”, Tijdschrift voor alcohol, drugs en andere psychotrope stoffen, 1984, (145), 145.

3

expliciet wordt vermeld.18 Het wekt dan ook geen verbazing dat hieromtrent nog steeds discussie bestaat.19 Uit ervaringen in Zwitserland en Nederland blijken experimenten in meer dan de helft van de gevallen een positief effect te hebben bij de zogenaamde “restgroep”, en dit op meerdere levensterreinen.20 Uit een rapport van een expert panel van het WHO21 blijkt dat participanten verbeteringen rapporteerden op vlak van gezondheid, sociaal functioneren, illegaal druggebruik, alsook een daling in gepleegde criminaliteit. Er werd geconcludeerd dat verder onderzoek nodig was, maar ook dat het mogelijk is deze projecten op een veilige en verantwoorde manier op te zetten.22 In ideale omstandigheden vergemakkelijkt medisch gecontroleerde heroïneverstrekking het opbouwen van een therapeutische relatie, die op termijn de overschakeling naar een andere (heroïnevrije) behandeling meer waarschijnlijk maakt. Hiernaast zou een systeem van gecontroleerde heroïneverstrekking kunnen resulteren in minder winst voor de criminele organisaties die deze zwarte markt beheersen. 23 In Nederland was vóór 1975 “heroïneverstrekking als een concurrerend marktmechanisme” trouwens een belangrijk argument.24 Deze stelling wordt echter in andere literatuur betwist. Sommige voorstanders gaan nog verder en stellen dat een “medicalisering” van de vraag naar heroïne deze levensstijl op termijn minder aantrekkelijk kan maken, en de karakteristieken van de verslaafde populatie kan veranderen.25 Enige voorzichtigheid is echter geboden. Uit verschillende studies naar experimenten met medisch

gecontroleerde

heroïneverstrekking

komen

immers

tegenstrijdige

onderzoeksresultaten naar voor m.b.t. effectiviteit. Dit zorgt ervoor dat eenduidige conclusies moeilijk te maken zijn.26 Onderzoek in Nederland toonde eveneens aan dat er grote 18

BERGERET, I., CORTEN, P., MEUWISSEN, K., NICAISE, P., Substitutiebehandeling in België. Ontwikkelen van een model ter evaluatie van de verschillende types van voorzieningen en van de patiënten, Brussel, Programmatorische Overheidsdienst Wetenschapsbeleid, 2003, 5. 19 Voor een gedetailleerde bespreking van de geldende wetgeving, zie 2.5: Wettelijk kader. 20 VAN BOUCHAUTE, J., l.c., 209. 21 ALI, R., AURIACOMBE, M., CASAS, M., COTTLER, L., FARREL, M., KLEIBER, D., KREUZER, A., OGBORNE, A., REHM, J. en WARD, P., Report of the External Panel on the Evaluation of the Swiss Scientific Studies of Medically Prescribed Narcotics to Drug Addicts. Report to World Health Organisation, Genève, WHO, 1999, 21p. 22 WODAK, A., “The current status of heroin prescription treatment for heroin dependence”, Expert Opinion on Drug Safety, 2005, Vol. 4, (815), 816. 23 PLATT, J.J., Heroin addiction: theory, research and treatment, Ι, Malabar, Krieger, 1995, 282-286. 24 DERKS, J., “Oorsprong en geschiedenis van het morfineverstrekkingsexperiment”, Tijdschrift voor alcohol, drugs en andere psychotrope stoffen, 1984, 147-152. 25 BOULOGNE, H.G. en GEERLINGS, P.J., “Heroïne, marktbeïnvloeding en behandeling”, Tijdschrift voor alcohol, drugs en andere psychotrope stoffen, 1975, 14-18. 26 FERRI, M., DAVOLI, M. en PERUCCI, C.A., “Heroin maintenance for chronic heroin dependents”, Cochrane Database of Systematic Reviews, 2005, Issue 2, 26p.

4

verschillen bestaan tussen verschillende behandelprogramma‟s, zelfs binnen één stad.27 Zo zijn er verschillen in de setting, de aangeboden dosis, al dan niet psychosociale hulpverlening,… Omdat het een controversiële vorm van behandelen is, en ook een redelijk dure vorm28 (niettegenstaande aanwezigheid van positief kost -effectiviteitsonderzoek), zouden de succesformules moeten geïdentificeerd worden, om de programma‟s zo effectief mogelijk te maken, en mogelijke kritieken te vermijden. Ondersteuning voor het identificeren en aanmoedigen van succesformules vindt men in een onderzoek van de “multisite Opiate Substitution Treatment study” in de Verenigde staten, waaruit bleek dat programma‟s die in grote mate op onderzoek gebaseerde richtlijnen volgen, betere resultaten boeken dan programma‟s die dit niet doen.29 Hoewel het hier ging om andere substitutiemiddelen dan heroïne (methadon en LAAM), is er wel enige evidentie dat richtlijnen gebaseerd op onderzoek de effectiviteit van behandelprogramma‟s kunnen verhogen. Het gaat hier trouwens niet enkel om richtlijnen voor de bestaande projecten. Ook structurele maatregelen dienen onderzocht te worden op hun effectiviteit. Regelgeving, publieke opinie, beleidsmaatregelen en dergelijke kunnen immers een grote rol spelen. Als bvb. onvoldoende budget wordt vrijgesteld, zal snel geknipt worden in de psychosociale omkadering van de projecten, of zullen wachtlijsten ontstaan. Soms kan een maatregel zelfs het omgekeerde effect hebben. Het komt er dus op aan begrijpelijke, genoeg en juiste empirische data te verzamelen, om vervolgens een analyse te maken om te kijken op welke plaatsen bepaalde maatregelen een verbetering kunnen uitmaken.30

b) Probleemstelling en opzet Het doel van dit onderzoek is een bijdrage leveren aan het sociaal, maatschappelijk en politiek debat rond medisch gecontroleerde heroïneverstrekking, door het maken van een vergelijking van de bestaande programma‟s in binnen- en buitenland op basis van vooraf bepaalde criteria. Door het maken van deze vergelijking kunnen factoren van de werkwijze van deze projecten geïnventariseerd worden die een invloed hebben op de effectiviteit ervan. Indirect zouden de conclusies van dit onderzoek kunnen bijdragen tot een effectievere toepassing van deze programma‟s, en dus ook tot minder negatieve gevolgen van het druggebruik. 27

STRUYVENBERG, A., VAN DEN BRINK, W. en GOPPEL, M.A., l.c., 28. VAN BOUCHAUTE, J., l.c., 210. 29 HUMPHREYS, K., TRAFTON, J.A., OLIVIA, E.M., “Does following research-derived practice guidelines improve opiate-dependent patients’ outcomes under everyday practice conditions? Results of the Multisite Opiate Substitution Treatment study”, Journal of Substance Abuse Treatment, 2008, Vol. 34, 173-179. 30 HEIMER, R., BRAY, S., BURRIS, S., KHOSHNOOD, K. en BLANKENSHIP, K.M., “Structural interventions to improve opiate maintenance”, International journal of drug policy, 2002, 103-111. 28

5

Via de techniek van “ondersteunende kennissoorten op verschillende niveaus”31 werden volgende onderzoeksvragen opgesteld: 1. Hoe komen uiteenlopende resultaten in effectiviteit tot stand tussen verschillende bestaande programma‟s van medisch gecontroleerde heroïneverstrekking? a) Welke verschillende werkwijzen van medisch gecontroleerde heroïneverstrekking zijn er in binnen- en buitenland? b) Wat is de onderzochte en beschreven effectiviteit van deze verschillende programma‟s? c) Komen bepaalde factoren uit de onderscheiden werkwijzen van deze programma‟s overeen met verschillen in effectiviteit van deze projecten? Zo ja, welke? Antwoorden

op

deze

vragen

werden

gezocht

d.m.v.

een

literatuurstudie.32

In

wetenschappelijke literatuur werden criteria gezocht waarmee de werkwijze van de bestaande heroïneverstrekkingprogramma‟s met elkaar konden vergeleken worden. Zodoende vormden de bestaande projecten medisch gecontroleerde heroïneverstrekking in binnen- en buitenland de onderzoeksobjecten.33 Indien vastgestelde verschillen in werkwijze tussen de onderzoeksobjecten overeenkwamen met verschillen in effectiviteit van de verschillende programma‟s, werd nagegaan of een bepaalde invulling van de gebruikte criteria deze verschillen kunnen hebben veroorzaakt. Zo werd getracht factoren van de werkwijze van de verstrekkingprogramma‟s te inventariseren die een invloed hebben op de effectiviteit ervan. Deze factoren kunnen een belangrijke aanzet betekenen voor het maken van aanbevelingen om toekomstige programma‟s op een zo effectief mogelijke manier op te implementeren. Deze masterproef bestaat uit 5 hoofdstukken. Het eerste hoofdstuk gaat in op een aantal algemeenheden van heroïne, de verslaving, en mogelijke behandelingsvormen, zodat de lezer een algemeen beeld krijgt van het thema. Tevens wordt stilgestaan bij de bestaande 31

Volgens deze techniek bestaat er een hiërarchie tussen verschillende soorten kennis. Omdat deze masterproef een verklarende onderzoeksdoelstelling nastreeft, kunnen de onderzoeksvragen enkel van verklarende of beschrijvende aard zijn. De centrale vraag is er een van verklarende aard, en de deelvragen van beschrijvende aard. Voor meer info hieromtrent zie KORZILIUS, H., De kern van survey-onderzoek, Assen, Van Gorcum, 2000, 44-51. 32 VERSCHUREN, P. en DOOREWAARD, H., Het ontwerpen van een onderzoek, Den Haag, Lemma, 2007, 327p. 33 Vermits het niet haalbaar was om al deze projecten te contacteren of te benaderen, zal ik deze bestuderen a.d.h.v. literatuur en onderzoeksrapporten.

6

substitutiebehandelingen. In het tweede hoofdstuk wordt nader ingegaan op de geschiedenis, doelstellingen, argumenten pro en contra, wettelijk kader e.d. van medisch gecontroleerde heroïneverstrekking. Hierna wordt een internationaal overzicht gegeven van de landen die deze hulpverleningsvorm toepassen, of reeds haalbaarheidsstudies hebben uitgevoerd. Telkens wordt kort de geschiedenis en context weergegeven. Het derde hoofdstuk bestaat uit een uiteenzetting van de gevolgde werkwijze of methodologie van dit onderzoek, waarbij vermeld wordt hoe en waar informatie is gezocht en verkregen. In het vierde hoofdstuk worden de mogelijke onderzoeksmethoden overlopen, met hun consequenties voor de toepassing bij experimenten naar medisch gecontroleerde heroïneverstrekking. Tevens bevat het een schematisch overzicht van de bestaande studies, waaruit een selectie voor de vergelijking gemaakt werd. Na een schematische weergave en bespreking van de werkwijze van de verschillende programma‟s (d.m.v. de criteria ter vergelijking), alsook een schematische weergave en bespreking van de bekeken parameters van effectiviteit van de weerhouden studies, wordt in de discussie (hoofdstuk 5) getracht verschillen en gelijkenissen in werkwijze en hun respectievelijke effectiviteit aan elkaar te relateren. Hierna volgen enkele conclusies, en aanbevelingen voor toekomstig onderzoek.

c) Beperkingen Vermits in dit onderzoek de werkwijze van alle internationaal bestaande programma‟s van medisch gecontroleerde heroïneverstrekking wordt vergeleken (of toch van deze die voldoen aan de inclusiecriteria), wordt vooral in de breedte gewerkt. Het komt erop neer bij de programma‟s de verschillende werkwijzen en hun eventuele invloed op effectiviteit te vergelijken, dus zal niet elk programma diepgaand bestudeerd worden. Dit is trouwens niet haalbaar in het bestek van een masterproef. Uit wat voorafgaat, is af te leiden dat het hier gaat om een bureauonderzoek.34 Hierbij komt men niet in direct contact met de onderzoeksobjecten, en wordt gereflecteerd over reeds bestaand materiaal. Er werd gebruik gemaakt van literatuur, en secundaire data (effectiviteitsonderzoeken). De variant van het hier uitgevoerde bureauonderzoek, is het literatuuronderzoek. Dit bestaat geheel uit een bestudering en vergelijking van literatuur. Omdat gebruik gemaakt wordt van secundaire bronnen, is een beperking dat de kwaliteit van dit onderzoek deels afhangt van de kwaliteit van dit secundair materiaal. Bijkomend zou men kunnen argumenteren dat het hier gaat om een secundair onderzoek. Echter, omdat deze 34

VERSCHUREN, P. en DOOREWAARD, H., o.c., 327p.

7

secundaire data niet worden herordend, en niet opnieuw geanalyseerd of geïnterpreteerd, maar worden bekeken en vergeleken aan de hand van relevante literatuur, gaat dit argument niet op. De analyse en interpretatie zal vooral plaatshebben bij de literatuur, en niet bij de secundaire data. Dit onderzoek is geen meta-analyse. Er zijn reeds enkele meta-analyses35 en systematische quasi-

reviews36 voorhanden.

experimenten

vergelijkbaarheid.

(met

Omdat

Deze

kijken

controlegroep deze

studie

echter

gematched) een

minimum

enkel in

naar

RCT's

of

van

de

criteria

ter

functie aantal

vergelijking en parameters van effectiviteit als inclusiecriteria neemt, komen meer studies in aanmerking. aan

bod

Dit

kunnen

meta-analyses

of

komen

heeft van

systematische

het studies

die

reviews

voordeel omwille worden

van

dat de

uitgesloten.

resultaten

selectiecriteria Het

nadeel

bij is

logischerwijs dat de betrouwbaarheid van de vergelijking verkleint.

35

ANSSEAU, M., GUSTIN, F., HODIAUMONT, F., LEMAÎTRE, A., LO BUE, S., LORANT, V., PORTET, M.I., REGGERS, J., TYBERGHEIN, M. en VAN DEUN, P., DHCo: Délivrance d’Héroïne sous Controle médical. Etude de faisabilité et de suivi, Gent, Academia Press, 2005, 244p. 36 FERRI, M., DAVOLI, M. en PERUCCI, C.A., “Heroin maintenance treatment for chronic heroin-dependant individuals: A Cochrane systematic review of effectiveness”, Journal of Substance Abuse Treatment, 2006, Vol. 30, (63), 63; FERRI, M., DAVOLI, M. en PERUCCI, C.A., “Heroin maintenance for chronic heroin dependents”, l.c., 26p.

8

Hoofdstuk 1. Heroïne: algemeenheden 1.1. Inleiding In dit hoofdstuk wordt ingegaan op de geschiedenis van heroïne en heroïnegebruik, en de farmacologische eigenschappen ervan. Hierna komen de verschillende gebruikswijzen aan bod, en de effecten die het middel teweegbrengt. Het begrip afhankelijkheid wordt besproken, alsook de gevolgen die met deze afhankelijkheid samengaan, en mogelijke behandelwijzen en hun onderscheiden doelstellingen worden toegelicht. Vervolgens wordt specifieker ingegaan op de geschiedenis en doelstellingen van substitutiebehandeling, waarna de verschillende producten die hiervoor in aanmerking komen worden overlopen. Tot slot wordt stilgestaan bij de verschillende manieren waarop verstrekking van deze middelen kan gebeuren.

1.2. Geschiedenis Zo lang de mens bestaat is er sprake geweest van het gebruik van bepaalde stoffen om het bewustzijn te beïnvloeden. Excessief gebruik van sommige van deze stoffen is er altijd geweest, en zal waarschijnlijk nooit helemaal verdwijnen. Hoewel sommige van deze stoffen verboden werden, waren er ook die legaal werden na een periode van prohibitie (denk aan alcohol en tabak).37 Een voorbeeld van een verboden stof is heroïne. Dit is echter een stof met een relatief korte geschiedenis. Het wordt immers afgeleid van opium, een stof die wel een lange historie kent.38 Er zijn aanwijzingen gevonden dat de plant waarvan opium gemaakt wordt (papaver somniferum) reeds gekweekt werd 7500 jaar voor Christus (waarschijnlijk hoofdzakelijk voor maanzaad en olie, en tevens voor zijn pijnstillende kwaliteit). Er zouden vanaf 2100 V.C. aanwijzingen zijn voor gebruik in de geneeskunde, en vanaf 1500 V.C. voor het drijven van handel. Op termijn kreeg men door dat de pijnstillende werking sneller intrad (en een hoger roeseffect optrad) als het werd gerookt. Op Cyprus werden bij tempelopgravingen immers opiumpijpen gevonden, vermoedelijk was het hier een religieus ritueel. De eerste expliciete vermelding van het sap van deze plant dateert uit de derde eeuw voor Christus.39 Hiernaast werd het gebruikt in de Griekse en Romeinse geneeskunde. In China werd het met zekerheid sinds de dertiende eeuw recreatief gebruikt, terwijl het in het

37

VAN BILSEN, H.P.J.G., l.c., 279-280. VAN DAM, G., Heroïnegebruik: een gezondheidkundig probleem? Aangrijpingspunten voor de mogelijke therapeutische toepassing van bewegen, Amsterdam, VU uitgeverij, 1988, 8-9. 39 STRUYVENBERG, A., VAN DEN BRINK, W. en GOPPEL, M.A., l.c., 23-24. 38

9

westen vooral een geneesmiddel bleef tot eind negentiende eeuw. In de zeventiende eeuw schreef de Engelsman Thomas Sydenham: “Among the remedies which it has pleased the almighty God to give man to relieve his sufferings, none is so Universal and so efficacious as opium”.40 Ook in de VS bevatten talrijke medicijnen en hoestsiropen opium. Afhankelijkheid werd aanzien als een vervelende gewoonte, maar niet ongezond of dramatisch.41 Als genotmiddel begon het middel zich vanuit China te verspreiden onder alle bevolkingslagen sedert de zeventiende eeuw. In 1801 werd voor het eerst morfine geïsoleerd uit opium (het meest werkzame bestanddeel hiervan).42 Het werd vooral gebruikt als pijnstiller (zeker door het leger op de slagvelden), en als hoestmiddel. Omdat opiaten zo verslavend zijn is lang onderzoek gedaan naar stoffen met dezelfde euforische, pijnstillende werking, doch zonder het verslavend effect.43 Een resultaat van deze zoektocht was heroïne (diacetylmorfine of diamorfine), voor het eerst gesynthetiseerd in 1874 door Wright en Beckett, en in 1898 op de markt gebracht door Heinrich Dreser, farmacoloog bij het bedrijf Bayer.44 Heroïne werd in de medische wereld voorgesteld als substituut voor morfine, en zelfs als behandeling voor morfineafhankelijkheid.45 Het zou een beter hoestmiddel zijn dan morfine, maar zijn verdovende eigenschappen (2 tot 3 maal die van morfine) werden pas jaren later bekend als het in vele landen (net hierom) niet meer voorgeschreven werd.46 Sindsdien werden verschillende synthetische en semi- synthetische stoffen afgeleid van morfine. Tijdens de WO II werd aldophine gesynthetiseerd, later methadon genoemd. Dit werd eerst gebruikt voor detoxificatie (ontwenning), later als substitutiemiddel. Het wordt nog steeds het meest gebruikt hiervoor. Hiernaast kennen we LAAM, wat een langere werkingsduur heeft, en maar 1 keer om de twee a drie dagen gebruikt moet worden. Een ander middel is buprenorfine, wat echter niet zo effectief bleek te zijn als methadon.47

40

Ibid. VAN BILSEN, H.P.J.G., l.c., 279-280. 42 Ibid. 43 VAN DAM, G., o.c., 8-9. 44 ANSSEAU, M., GUSTIN, F., HODIAUMONT, F., LEMAÎTRE, A., LO BUE, S., LORANT, V., PORTET, M.I., REGGERS, J., TYBERGHEIN, M. en VAN DEUN, P., o.c., 15. 45 SPRINGER, A., “heroin control: a historical overview”, European addiction research, 1996, (177), 177. 46 KLOUS, M.G., VAN DEN BRINK, W., VAN REE, J.M., BEIJNEN, J.H., “Development of pharmaceutical heroin preparations for medical co-prescription to opioid dependent patients”, Drug and alcohol dependence, 2005, Vol. 80, (283), 284. 47 ANSSEAU, M., GUSTIN, F., HODIAUMONT, F., LEMAÎTRE, A., LO BUE, S., LORANT, V., PORTET, M.I., REGGERS, J., TYBERGHEIN, M. en VAN DEUN, P., o.c., 15. 41

10

Verandering in het wijdverspreid opiaatgebruik begon eind achttiende eeuw in China en eind negentiende eeuw in de Verenigde Staten en Europa, toen problemen tengevolge van opiumgebruik steeds duidelijker werden. In 1912 werd onder druk van de Verenigde Staten een eerste internationaal opiumverdrag gesloten op de opiumconferentie in Den Haag, dat de koloniale handel moest beperken.48 Dit vloeide ook voort uit de ontwikkeling van de injectienaald, grotere wetenschappelijke vooruitgang in de identificatie en analyse van effecten van drugs, en de beschikbaarheid van morfine.49 Het verdrag bevatte een reglementering voor in- en uitvoer van opium, alsook een controle op het in omloop brengen ervan. Verdragsstaten mochten nog rekening houden met hun handelstoestand, maar verbonden zich ertoe de vervaardiging, binnenlandse handel en gebruik van (bereid) opium te beperken (voor zover nationale omstandigheden dit toelieten). Zo werden echter economische belangen van sommige landen en bedrijven beschermd. Hiernaast verplichtten verdragsstaten zich ertoe wetten op te stellen om vervaardiging, verkoop, en gebruik van morfine, cocaïne en heroïne te beperken tot medicinale en wettige doeleinden, en te “pogen” toezicht uit te oefenen op de naleving hiervan.50 Hierna volgden nog een aantal verdragen, en werden in een aantal landen ook wetten opgesteld die het gebruik en de productie moesten beperken. Het belangrijkste nog steeds geldende verdrag is het enkelvoudig verdrag van 1961 van de VN inzake verdovende middelen.51 Naast verplichtingen waaraan staten moeten voldoen, geeft het ook de grenzen aan waarbinnen verdragspartijen een zelfstandig beleid kunnen voeren. Partijen werden nu niet enkel verplicht een wettelijke regeling te formuleren, maar ook deze te handhaven. Legale activiteiten met verdovende middelen kunnen slechts als er geneeskundige of wetenschappelijke doeleinden mee worden gediend. Dit is echter voor interpretatie vatbaar, waardoor verschillende regeringen van standpunt kunnen afwijken.52 Een laatste belangrijk VN- verdrag is het verdrag van Wenen van 1988 tegen de sluikhandel van verdovende middelen en psychotrope stoffen.53 Dit moest het hoofd bieden aan de groeiende internationale handel in verboden middelen.54

48

STRUYVENBERG, A., VAN DEN BRINK, W. en GOPPEL, M.A., l.c., 23-24. VAN BILSEN, H.P.J.G., l.c., 279-280. 50 BLOM, T., opiumwetgeving en drugsbeleid, Deventer, Kluwer, 2008, 4-5. 51 UNITED NATIONS OFFICE ON DRUGS AND CRIME (1961), “Single convention on narcotic drugs”, [www]. United Nations Office on Drugs and Crime: http://www.unodc.org/pdf/convention_1961_en.pdf , [06/11/09]. 52 BLOM, T., opiumwetgeving en drugsbeleid, o.c., 76-78. 53 UNITED NATIONS OFFICE ON DRUGS AND CRIME (1988), “United Nations Convention against illicit traffic in narcotic drugs and psychotropic substances”, [www]. United Nations Office on Drugs and Crime: http://www.unodc.org/pdf/convention_1988_en.pdf, [20/11/09]. 54 DE RUYVER, B., VERMEULEN, G., VANDER BEKEN, T., VANDER LAENEN, F. en GEENENS, K., o.c., 11-12. 49

11

Desondanks al deze verdragen wordt er nog steeds op grote schaal illegaal opium verbouwd om er heroïne van te maken. Afghanistan en Myanmar zouden instaan voor 90 procent van de illegale heroïneproductie. Het verbouwen vindt ook in andere landen plaats met geschikte klimatologische omstandigheden zoals Pakistan, India, Laos, Thailand, Colombia en Mexico.55 Schattingen over het aantal gebruikers zijn moeilijk te maken. Een actuele schatting van het aantal opiaatgebruikers in markteconomieën komt op 0,1 à 0,5% van de populatie. Volgens Farrell et al.56 zouden in de Europese unie 4 tot 400 personen per 100000 volwassenen tussen 15 en 64 jaar afhankelijk zijn van opiaten.57

1.3. Farmacologie Zoals reeds vermeld is heroïne afkomstig van de papaverplant. Het gedroogde sap hiervan (opium) bevat een twintigtal chemische substanties, waarvan slechts 2 noemenswaardige psychotrope eigenschappen hebben, namelijk morfine en codeïne. Deze noemt men ook wel natuurlijke opiaten. Opiaten die hieruit gesynthetiseerd worden (zoals heroïne) noemt men semi- synthetische opiaten.58 Morfine is weinig in vet oplosbaar, waardoor het even duurt voor het euforisch effect merkbaar is. De gemiddelde halfwaardetijd bedraagt 2 uur (dit is de tijd die het lichaam nodig heeft om de concentratie van een stof in het bloed met de helft te verminderen59). Tegenwoordig is er ook een “slow release” vorm, waarbij het gebruik tot twee a drie keer per dag kan worden beperkt. Het euforisch effect treedt echter nauwelijks op bij orale toediening.60 Heroïne (of diacetylmorfine of diamorfine) op zijn beurt ontstaat door toevoeging van twee acetylgroepen aan de morfinemolecule. Heroïne lost gemakkelijker op in vet dan morfine, waardoor het gemakkelijker de bloed- hersen barrière overbrugt. Hierdoor is het euforisch gevoel intenser en langduriger. Voor heroïne is de gemiddelde halfwaardetijd een half uur.61 55

STIMSON, G.V. en METREBIAN, N., o.c., 9. FARRELL, M., HOWES, S., BEBBINGTON, P., BRUGHA, T., JENKINS, R., LEWIS, G. et. Al., “Nicotine, alcohol and drug dependence and psychiatric comorbidity: Results of a national household survey”, British Journal of Psychiatry, 2001, Vol. 179, 432-437. 57 ANSSEAU, M., GUSTIN, F., HODIAUMONT, F., LEMAÎTRE, A., LO BUE, S., LORANT, V., PORTET, M.I., REGGERS, J., TYBERGHEIN, M. en VAN DEUN, P., o.c., 21. 58 ANSSEAU, M., GUSTIN, F., HODIAUMONT, F., LEMAÎTRE, A., LO BUE, S., LORANT, V., PORTET, M.I., REGGERS, J., TYBERGHEIN, M. en VAN DEUN, P., o.c., 9-15. 59 KERSSEMAKERS, R., VAN MEERTEN, R., NOORLANDER, E. en VERVAEKE, H., Drugs en alcohol: gebruik, misbruik en verslaving, Houten, Bohn Stafleu van Loghum, 2008, 33. 60 GEZONDHEIDSRAAD: COMMISSIE MEDICAMENTEUZE INTERVENTIES BIJ DRUGSVERSLAVING, Het voorschrijven van heroïne aan verslaafden van heroïne, Den Haag, Gezondheidsraad publikatienummer 1995/12, 1995, 24-27. 61 Ibid. 56

12

Het wordt geklasseerd onder opiaat- agonisten (herkent en bindt zich aan een welbepaalde receptor, en stimuleert of ontwikkeld een fysiologische reactie). Het wordt meestal intraveneus gebruikt.62 Niet te verwaarlozen is het verschil tussen illegale heroïne te verkrijgen op straat, en heroïne die bvb. wordt voorgeschreven door een dokter. Straatheroïne is ongeveer 35 tot 45% zuiver, tegenover 85 tot 95% bij medicinale heroïne. Onzuiverheden die men aantreft zijn o.a. productieonzuiverheden (stoffen afkomstig van de plant als morfine, codeïne, papaverine,…), verdunningsmiddelen (meestal suikers), en andere toevoegingen (dit kunnen bvb. andere drugs zijn). Het effect en toxiciteit van de drugs hangt sterk samen met de aanwezigheid van deze onzuiverheden.63 In onderstaand schema wordt de vergelijkbare chemische structuur van een aantal stoffen weergegeven.64

Verder zijn er ook synthetische opiaten zoals methadon. In farmacologisch opzicht lijkt het sterk op morfine. Het kan gebruikt worden in het kader van detoxificatie (ontwenning) of onderhoudsbehandeling. Slechts een klein gedeelte van de methadon passeert de bloedhersenbarrière. De hoogste concentraties vindt men in de hersenen één a twee uur na het toedienen ervan. Een groot voordeel van methadon is dat het oraal kan ingenomen worden.65 Het is goed in vet oplosbaar, doch is de halfwaardetijd sterk individueel bepaald (gemiddeld tussen 15 en 40 uur). Het kan ongeveer 24 uur onthoudingsverschijnselen onderdrukken, en

62

ANSSEAU, M., GUSTIN, F., HODIAUMONT, F., LEMAÎTRE, A., LO BUE, S., LORANT, V., PORTET, M.I., REGGERS, J., TYBERGHEIN, M. en VAN DEUN, P., o.c., 179. 63 KLOUS, M.G., VAN DEN BRINK, W., VAN REE, J.M., BEIJNEN, J.H., l.c., 284-285. 64 ANSSEAU, M., GUSTIN, F., HODIAUMONT, F., LEMAÎTRE, A., LO BUE, S., LORANT, V., PORTET, M.I., REGGERS, J., TYBERGHEIN, M. en VAN DEUN, P., o.c., 10. 65 GEERLINGS, P.J., “Methadon bij de behandeling van heroïneverslaafden”, Tijdschrift voor alcohol, drugs en andere psychotrope stoffen, 1976, (120), 120.

13

geeft bij oraal gebruik in normale hoeveelheden geen roes. Intraveneus is dit echter wel het geval.66

1.4. Manieren van gebruik Heroïne wordt het meest intraveneus gebruikt (in de EU door 60 tot 80% van de gebruikers). Dit succes is te danken aan de farmacologische effecten van het inspuiten, wat snel resulteert in piekconcentraties in het bloed, waardoor een rusheffect ontstaat. Aan dit gebruik zijn echter ook de meeste risico‟s verbonden.67 Verschillende complicaties kunnen optreden t.g.v. een slechte kwaliteit of zuiverheid van het product, of bij gebruik van geïnfecteerde parafernalia68. Veel van deze complicaties kunnen echter vermeden worden als heroïne van farmaceutische kwaliteit zou gebruikt worden. Het belangrijkste resterende nadeel is de kans op overdosering. Dit risico op overdosis (alsook dat van infecties) kan verlaagd worden door het roken van heroïne. Andere voordelen t.o.v. intraveneus gebruik zijn dat het langer duurt en snel respiratoire depressie optreedt, wat leidt tot een lagere inname en meer controle ervan. Het roken kan op 2 manieren. Bij “chasing the dragon” of “chinezen” verhit men de heroïne op aluminiumfolie, waarna de dampen geïnhaleerd worden met een buisje.69 Absorptie gebeurt in de longen, wat onmiddellijk een intens effect veroorzaakt waarvan de biodisponibiliteit70 gelijkaardige waarden kan aannemen als bij intraveneus gebruik.71 Een andere methode is het roken van sigaretten die heroïne bevatten. Een nadeel hiervan is dat meer heroïne verbrandt en degradeert door de hoge temperaturen, waardoor het effect daalt.72 Heroïne kan ook intranasaal gebruikt worden (“snorting” of “snuiven”). Deze methode wordt echter zelden toegepast, vanwege de tragere werking en lagere bloedconcentraties die ermee gepaard gaan. Toch kan de methode voor een aantal gebruikers aantrekkelijk zijn. Er is immers niet altijd sprake van een vlotte toegang tot aders, en ook hier is minder risico op infecties.73 Andere voordelen zijn het gebruiksgemak, en het minder stigmatiserend

66

GEZONDHEIDSRAAD: COMMISSIE MEDICAMENTEUZE INTERVENTIES BIJ DRUGSVERSLAVING, o.c., 26. Ibid. 68 Spuiten, naalden, zuuroplossing, filter, … 69 KLOUS, M.G., VAN DEN BRINK, W., VAN REE, J.M., BEIJNEN, J.H., l.c., 286-287. 70 proportie van een stof die effectief in de bloedsomloop terechtkomt. 71 ANSSEAU, M., GUSTIN, F., HODIAUMONT, F., LEMAÎTRE, A., LO BUE, S., LORANT, V., PORTET, M.I., REGGERS, J., TYBERGHEIN, M. en VAN DEUN, P., o.c., 9-15. 72 KLOUS, M.G., VAN DEN BRINK, W., VAN REE, J.M., BEIJNEN, J.H., l.c., 288-289. 73 Ibid. 67

14

karakter.74 Neussprays voor klinisch gebruik bestaan, maar het volume hiervan is niet geschikt voor grote dosissen. Door gebruik van gecontroleerde vrijgavetechnieken of absorptiepromotors zou de gebruikswijze aantrekkelijker gemaakt kunnen worden.75 Oraal gebruik van diacetylmorfine (als tabletten of oplossing) is veilig en effectief voor pijnstilling. Toch is het farmacologisch profiel ervan niet erg geschikt voor gebruik in substitutiebehandelingen. De “rush” en “high” komen veel later en minder intens dan bij intraveneus gebruik. Misschien kan dit versneld worden via kauwgom. Omdat deze werking zo hard verschilt van wat gekend is, is verder onderzoek aangewezen.76

1.5. Effecten Of en in welke mate een gebruiker een roes ervaart, is afhankelijk van de snelheid waarmee de stof de hiervoor vereiste concentratie bereikt in de hersenen. Dit is op zijn beurt afhankelijk van de dosis, de toedieningswijze, en de vetoplosbaarheid van de stof. De duur van het effect hangt mede af van de halfwaardetijd van de stof.77 Verder is het van belang dat er bij opiaten en tussen opiaten onderling een (kruis)tolerantie optreedt. Tolerantie wil zeggen dat men bij langdurig gebruik genoodzaakt is de dosis van het genomen product te verhogen, om hetzelfde effect te bekomen. Kruistolerantie wil dan zeggen dat als men van het ene opiumproduct een hogere dosis nodig heeft, dit ook zo is voor het andere opiumproduct.78 Opiaten oefenen hun effect uit op specifieke receptoren in de hersenen die normaal reageren op “lichaamseigen morfine” of endorfines. Deze stoffen vertonen qua eigenschappen overeenstemming met morfine en andere opiaten. Ze zijn bij veel functies betrokken, waaronder

pijnonderdrukking,

emotionele

reacties,

cardiovasculaire

effecten

en

ademremming.79 De activering van de receptoren uit zich in een krachtige pijnstilling, euforie, fysieke afhankelijkheid en andere ongewenste effecten als constipatie, ademhalingsremming, transpiratie, slaperigheid,… Heroïnegebruikers streven vooral naar de euforie en de psychologische verdoving, of het geluksgevoel, tevredenheid en hechtingsgevoel. Niettemin 74

MITCHELL, T.B., LINTZERIS, N., BOND, A. en STRANG, J., “Feasibility and acceptability of an intranasal diamorphine spray as an alternative to injectable diamorphine for maintenance treatment”, European addiction research, 2006, (91), 94. 75 KLOUS, M.G., VAN DEN BRINK, W., VAN REE, J.M., BEIJNEN, J.H., l.c., 290-292. 76 Ibid. 77 GEZONDHEIDSRAAD: COMMISSIE MEDICAMENTEUZE INTERVENTIES BIJ DRUGSVERSLAVING, o.c., 24-27. 78 ANSSEAU, M., GUSTIN, F., HODIAUMONT, F., LEMAÎTRE, A., LO BUE, S., LORANT, V., PORTET, M.I., REGGERS, J., TYBERGHEIN, M. en VAN DEUN, P., o.c., 179-183. 79 VAN WILGENBURG, H., “farmacologie en toxicologie van heroïne”, Verslaving, 2006, Vol. 2, nr. 2, (59), 60-61.

15

is vaak, zeker de eerste periode, sprake van prikkelbaarheid, neusbloedingen en braken. Bij langdurige activering van deze receptoren door opiaten ontwikkelt zich een aanpassing aan de effectiviteit ervan, wat zich uit in tolerantie en ontwenningsverschijnselen.80 Na de injectie van heroïne, voelt de gebruiker een intense euforie gedurende 45 seconden tot enkele minuten. Dit kan optreden vanaf een dosis van 10 à 25mg. Hierna volgt een periode van sedatie (verlaagde staat van bewustzijn), en gevoel van vrede en kalmte, wat tot een uur kan duren. Bewegingen van vooral het hoofd geven blijk van verdoving. Het blijvende euforisch gevoel wordt omschreven als een gevoel van welbehagen, gecombineerd met een zwevend gevoel en onverschilligheid of losmaking t.a.v. de fysieke en sociale omgeving. Bijkomend worden gevoelens van angst en pijn sterk afgezwakt. Het individu is apathisch. Het is moeilijk zich te concentreren, aandacht en beoordelingsvermogen verzwakken, en er kunnen spraakproblemen optreden. Er treedt ook een sterke pupilvernauwing op. Hiernaast wordt de bloeddruk, hartslag en ademhaling afgeremd, eetlust onderdrukt, en darmperistaltiek beperkt (met constipatie tot gevolg). Opiaten stimuleren ook de vrijgave van histamine dat voor een warme huid en jeuk kan zorgen. Lichaamstemperatuur neemt af, en de huid voelt vochtig aan door excessieve transpiratie.81 Al deze effecten hangen ook af van het gebruikte product, de dosis, de gebruiker, en de omgeving waarin het gebruik plaatsvindt. Algemeen geldt dat een hogere dosis resulteert in een meer intens en langduriger effect.82 Tolerantie komt snel voor bij opiaten. Men wordt tolerant voor de meeste effecten, hoewel dit slechts in kleine mate geldt voor de constipatie en de pupilvernauwing. Zoals reeds vermeld is ook sprake van kruistolerantie. Hierdoor heeft men steeds meer drugs en geld nodig om hetzelfde effect te bereiken. Deze tolerantie neemt voor een deel af na een paar dagen abstinentie, maar installeert zich snel terug. Vanwege de afhankelijkheid streven gebruikers ernaar constant een minimale concentratie opiaten in het bloed te hebben.83 Is dit niet het geval, beginnen 6 tot 8 uur na het laatste gebruik abstinentie- of onthoudingsverschijnselen (spierpijn, buikkrampen, diarree, afwisselend warm en koud, kippenvel, loopneus, geeuwen, rusteloosheid, versnelde ademhaling, hartkloppingen, verhoogde bloeddruk, hogere lichaamstemperatuur, onwillekeurige bewegingen, …). Na een dag bereikt dit zijn

80

ANSSEAU, M., GUSTIN, F., HODIAUMONT, F., LEMAÎTRE, A., LO BUE, S., LORANT, V., PORTET, M.I., REGGERS, J., TYBERGHEIN, M. en VAN DEUN, P., o.c., 9-15. 81 Ibid. 82 VAN DAM, G., o.c., 11-13. 83 ANSSEAU, M., GUSTIN, F., HODIAUMONT, F., LEMAÎTRE, A., LO BUE, S., LORANT, V., PORTET, M.I., REGGERS, J., TYBERGHEIN, M. en VAN DEUN, P., o.c., 9-15.

16

hoogtepunt, waarna het langzaam afneemt. Craving (het knagende gevoel naar opiaten) kan nog jaren nadien opduiken. Voor opiaten met een tragere werking als methadon zijn deze verschijnselen milder en komen ze trager op gang, maar houden ze langer aan.84

1.6. Heroïneafhankelijkheid en haar gevolgen Gevolgen van heroïnegebruik kunnen zich uiten op het persoonlijke, sociale en juridische vlak. Er dient evenwel onderscheid gemaakt te worden tussen directe risico‟s van het gebruik van drugs, en indirecte risico‟s. Directe risico‟s zijn verslaving (of afhankelijkheid) en overdosering. Bij matig gebruik richten drugs weinig directe schade toe aan het lichaam. 85 Heroïne is wel verslavend maar veroorzaakt op zich geen ernstige ziekten en tast geen organen en weefsels aan. De schadelijke gevolgen zijn echter vooral indirect of secundair. Door de dempende werking op het centrale zenuwstelsel worden pijn en emoties onderdrukt, waardoor bepaalde signalen niet worden opgemerkt en de immuunstatus verslechtert, en sociale en familiale contacten moeilijk te onderhouden zijn. Verder hangen de gevolgen van gebruik ook af van de wijze waarop men gebruikt, met intraveneus gebruik als meest risicovol.86 Hiernaast zorgt de illegaliteit van de drugs dikwijls voor juridische problemen, of hoge prijs van het product, wat op zijn beurt leidt tot verwervingscriminaliteit. Dit alles resulteert

in

kosten

strafrechtssysteem.

voor

welzijnsinstellingen,

gezondheidsvoorzieningen

en

het

87

1.6.1. Afhankelijkheid: begrip De meest gebruikte omschrijving van het begrip “verslaving” of “afhankelijkheid” (dit begrip wordt tegenwoordig meer gebruikt) is diegene die door de WHO is opgenomen in de International Classification of Diseases and Related Health Problems, Tenth Revision (ICD10). Het wordt omschreven als: “Een cluster van gedrags-, cognitieve en fysiologische symptomen waaruit blijkt dat iemand onvoldoende controle heeft over zijn gebruik van psychoactieve stoffen (“drugs”) en, ondanks negatieve gevolgen, met dit gebruik doorgaat”.88

84

VAN WILGENBURG, H., l.c., 62-63. STRUYVENBERG, A., VAN DEN BRINK, W. en GOPPEL, M.A., l.c., 25-27. 86 GEZONDHEIDSRAAD: COMMISSIE MEDICAMENTEUZE INTERVENTIES BIJ DRUGSVERSLAVING, o.c., 27-28. 87 KUO, I., FISCHER, B. en VLAHOV, D., “Consideration of a North American heroin-assisted clinical trial for the treatment of opiate-dependant individuals”, International journal of drug policy, 2000, (357), 358-359. 88 GEZONDHEIDSRAAD: COMMISSIE MEDICAMENTEUZE INTERVENTIES BIJ DRUGSVERSLAVING, o.c., 21-22. 85

17

De DSM IV89 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), een gangbare classificatie van psychiatrische aandoeningen, kan gebruikt worden om afhankelijkheid te diagnosticeren. 1.6.2. Gevolgen op vlak van gezondheid Om te beginnen zijn er verscheidene fysieke risico‟s verbonden aan heroïnegebruik. De voornaamste doodsoorzaken onder drugsgebruikers zijn (bewuste en onbewuste) overdosering en complicaties ontstaan door de wijze van gebruik.90 Overdosering vormt vooral een risico bij intraveneus gebruik in combinatie met andere bewustzijnsverlagende middelen (bewustzijnsdaling gaat gepaard met ademremming, en kan overgaan in coma en apnoe met dodelijke afloop). Een bijkomend risico is de wisselende kwaliteit van “straatheroïne”.91 Verder zijn aan elke methode van gebruik specifieke risico‟s verbonden. Bij intranasaal gebruik zijn dit infecties van de neuswand en neusontsteking. Snuifmateriaal delen houdt risico in op hepatitis B of C. “Chinezen” of roken houdt risico‟s in voor de longen: astma, ademhalingsproblemen, bronchitis, … Intraveneus gebruik draagt echter de meeste risico‟s. Het leidt tot aderontstekingen, verstopte aders, abcessen, bloedvergiftiging, ongecontroleerd afsterven van cellen, en bacteriële infecties. Delen van parafernalia kan ziektes overdragen als hepatitis B en C, tetanus, tuberculose en HIV of AIDS (het percentage intraveneuze gebruikers besmet met HIV wordt geschat op 0,5 tot 32%, waarvan 5 tot 65% het AIDS virus zou dragen). Na onsteriele injecties bestaat risico op infectie van de hartholte. Het jaarlijks sterftecijfer is bij intraveneuze heroïnegebruikers 12 keer zo hoog als bij de algemene bevolking.92

Heroïnegebruik

cardiovasculaire

problemen,

vruchtbaarheidsproblemen.

93

is

ook

geassocieerd

constipatie,

met

verlaagde

nier-

en

seksuele

leverproblemen, drift

en

Bijkomend is de dure heroïne de oorzaak van een druk leven

waarin men constant op zoek is naar geld, waardoor hygiëne en voeding minder aandacht

89

th

AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, Diagnostical and Statistical manual of mental disorders, 4 . Ed.: DSM IV, Washington D.C., American Psychiatric Association, 1994. 90 GARRETSEN, H.F.L., GEURS, R., HENDRIKS, V.M. en STURMANS, F., “Hard drugs: legalisering nee, gecontroleerde verstrekking ja?” in Naar een consistent drugsbeleid, BLOM, T., DE DOELDER, H. en HESSING, D.J. (eds.), Deventer, Gouda quint, 1996, (121), 123-127. 91 GEZONDHEIDSRAAD: COMMISSIE MEDICAMENTEUZE INTERVENTIES BIJ DRUGSVERSLAVING, o.c., 27-28. 92 ANSSEAU, M., GUSTIN, F., HODIAUMONT, F., LEMAÎTRE, A., LO BUE, S., LORANT, V., PORTET, M.I., REGGERS, J., TYBERGHEIN, M. en VAN DEUN, P., o.c., 19-20. 93 STIMSON, G.V. en METREBIAN, N., o.c., 11-15.

18

krijgen. Deze hoge prijs (alsook versnijding met goedkopere maar ongezondere producten) is o.a. een gevolg van de illegaliteit van het product.94 Psychische problemen worden ook frequent aangetroffen bij heroïnegebruikers. Uit een metaanalyse95 bleek dat 78% van de 3753 betrokken heroïnegebruikers leed aan minstens één psychische stoornis. Het ging hier in dalende volgorde vooral om persoonlijkheidsstoornissen, affectieve stoornissen, en angststoornissen.96 Het is echter moeilijk vast te stellen of deze problematiek voorafging aan het heroïnegebruik, of er een gevolg van is.97 1.6.3. Gevolgen op sociaal vlak Zoals reeds vermeld remmen opiaten gevoelens en emoties af, wat het vermogen tot het aangaan en onderhouden van relaties met ander personen bemoeilijkt. Hierdoor gaat ook het maatschappelijk functioneren achteruit.98 Vele heroïnegebruikers ervaren relatieproblemen met partners, vrienden en familie t.g.v. hun druggebruik. Het houden van een job is dikwijls moeilijk, en ook financiële problemen komen vaak voor.99 In veel gevallen wordt druggebruik gefinancierd met geld gekregen van welzijnsinstellingen en door middel van het plegen van criminaliteit. Er is ook vaak sprake van sociale ontreddering en dakloosheid.100 1.6.4. Criminaliteit Uit verschillende studies blijkt dat tussen de 63% en de 85% van de onderzochte heroïnegebruikers regelmatig betrokken is bij criminaliteit.101 Hierbij dient men wel in het achterhoofd te houden dat het om verschillende vormen van criminaliteit kan gaan, namelijk consensuele criminaliteit (inbreuken op de drugwetgeving zoals dealen, koerieren, enz.), expressieve criminaliteit (gepleegd onder invloed van bepaalde middelen, veel voorkomend zijn geweldsdelicten) of verwervingscriminaliteit (ook economisch- compulsieve criminaliteit genoemd, delicten die gepleegd worden om in de drugbehoefte te kunnen voorzien, zoals

94

VAN BILSEN, H.P.J.G., l.c., 280. FREI, A. en REHM, J., “Die prävalenz psychischer Komorbidität unter Opiatabhänginger: Eine metaanalyse bisheriger studien”, Psychiatrische Praxis, 2002, Vol. 29, 258-262. 96 ANSSEAU, M., GUSTIN, F., HODIAUMONT, F., LEMAÎTRE, A., LO BUE, S., LORANT, V., PORTET, M.I., REGGERS, J., TYBERGHEIN, M. en VAN DEUN, P., o.c., 19-20. 97 STIMSON, G.V. en METREBIAN, N., o.c., 11-15. 98 GEZONDHEIDSRAAD: COMMISSIE MEDICAMENTEUZE INTERVENTIES BIJ DRUGSVERSLAVING, o.c., 27-28. 99 STIMSON, G.V. en METREBIAN, N., o.c., 14. 100 KUO, I., FISCHER, B. en VLAHOV, D., l.c., 359-360. 101 ANSSEAU, M., GUSTIN, F., HODIAUMONT, F., LEMAÎTRE, A., LO BUE, S., LORANT, V., PORTET, M.I., REGGERS, J., TYBERGHEIN, M. en VAN DEUN, P., o.c., 89-90. 95

19

vermogensmisdrijven en overvallen).102 Hiernaast is er ook systemische criminaliteit, die gepleegd wordt als een onderdeel van de illegale drugsmarkt zoals ruzies over territorium, gewelddadige overnames, omkoping, ...103 Heroïnegebruikers plegen echter (naast het in vele gevallen strafbare bezit en gebruik) voornamelijk verwervingscriminaliteit, en ook dealen is een belangrijke bron van inkomsten. Voor vrouwen hoort hier tevens prostitutie bij.104 De richting van het verband tussen drugs en criminaliteit staat ter discussie, waarbij 4 modellen prominent zijn met elk een aantal mogelijke verklaringen. Volgens het eerste model, “criminaliteit veroorzaakt druggebruik” wordt drugs gebruikt om tot een misdrijf te kunnen overgaan, om een gepleegd misdrijf te vieren, om het via criminaliteit verdiende geld te besteden, of omdat het een deel is van de criminele levensstijl. Volgens het wederkerig model werkt het in 2 richtingen (bvb. drugs kopen om te vieren of geld te besteden en criminaliteit plegen omdat er nood is aan drugs). Een ander model zegt dat druggebruik en criminaliteit een gemeenschappelijke oorzaak kennen (zoals psychologische stoornissen, groepsdruk, deviante levensstijl, achtergestelde woonbuurt, …).105 Het meest gebruikte model is echter “druggebruik veroorzaakt criminaliteit”. Volgens sommige zijn het de farmacologische eigenschappen van een middel die personen tot criminele handelingen drijven, maar de meesten volgen hier de enslavement theorie106, die de oorzaak van criminaliteit zoekt in een economische noodzakelijkheid om aan de dagelijkse drugbehoefte te kunnen voorzien.107 Deze enslavement theorie werd weerlegd door een aantal onderzoekers. Volgens hen zou deze weinig basis hebben in realiteit, omdat druggebruik wel voor een voortzetting of intensifiëring van criminaliteit zou zorgen, maar niet voor het begin van criminele carrières.108 Ook andere onderzoekers hebben geconcludeerd dat veel heroïnegebruikers reeds deelnamen aan 102

DECORTE, T., DE RUYVER, B., PONSAERS, P., BODEIN, M., LACROIX, A., LAUWERS, S. en TUTELEERS, P., Drugs en overlast: Studie van het fenomeen, de beheersing en de effecten van druggerelateerde overlast en dit vanuit verschillende invalshoeken, Gent, Academia press, 2004, 54. 103 SOUTH, N., l.c., 829-830. 104 ANSSEAU, M., GUSTIN, F., HODIAUMONT, F., LEMAÎTRE, A., LO BUE, S., LORANT, V., PORTET, M.I., REGGERS, J., TYBERGHEIN, M. en VAN DEUN, P., o.c., 93-94. 105 BENNETT, T. en HOLLOWAY, K., Understanding drugs, alcohol and crime, Milton Keynes, Open University Press, 2005, 76-91. 106 Volgens deze theorie ondervinden verslaafden na een tijd dat een bepaalde hoeveelheid drugs niet meer hetzelfde plezier geeft als het begin, waardoor de dosis en frequentie van gebruik worden opgedreven. Hiervoor is steeds meer geld nodig, waardoor zaken als eten, huur e.d. minder belangrijk worden, tot men enkel nog bezig is met het bevredigen van de drugsbehoefte. Als duidelijk wordt dat legitieme middelen onvoldoende zijn, is criminaliteit het enige alternatief. 107 INCIARDI, J.A., “The harm reduction roles of the American Criminal Justice System” in Harm Reduction. National and International Perspectives, INCIARDI, J.A. en HARRISON, L.D. (eds.), Thousand Oaks, Sage, 2000, (193), 193-194. 108 INCIARDI, J.A., The drug legalization debate, Thousand Oaks, Sage, 1999, 62-64.

20

criminele activiteiten in de periode voor het gebruik, maar dat gebruik wel zorgde voor een stijging, voortzetting of wijziging van crimineel gedrag.109 Desondanks is de theorie voor een deel verantwoordelijk voor de hoge vlucht die substitutiebehandelingen doormaakten.110 De redenering is dat de afhankelijke van de drugs af wil, maar hier niet toe in staat is omdat het middel sterker is. Wanneer een substituut wordt aangeboden zou de verslaafde “vanzelf” van het illegale middel afblijven (en dus ook geen criminaliteit meer plegen). Het is echter belangrijk aan te duiden dat de relatie tussen drugs en criminaliteit voor een groot deel sociaal geconstrueerd is, vanwege de natuur van de drugwetgeving. Het illegale karakter van deze middelen zorgt ervoor dat gebruikers onvermijdelijk criminele handelingen moeten stellen om het product aan te kopen op de zwarte markt. Hiernaast zorgt de illegaliteit voor een hogere prijs, die afhankelijke personen dwingt criminele handelingen te stellen om hun gebruik te kunnen bekostigen.111 Verder zijn gebruikers zelf ook dikwijls slachtoffer van criminaliteit zoals diefstal, afpersing en bedrog.112 Niet over het hoofd te zien zijn trouwens de aanwijzingen dat sommige heroïnegebruikers hun gebruik min of meer onder controle hebben, en het kunnen betalen met legitieme middelen (besparen op uitgaven, inkomen, sociale zekerheidsbijdrage, …).113

1.7. Behandeling 1.7.1. Abstinentie of harm reduction? Voor men behandeling aanvangt, moet men uitmaken welk doel men hiermee nastreeft, en of dit realistisch is. In de jaren 70 werd in Amerika aangetoond dat programma‟s om gebruikers van de drugs te helpen (abstinentie) maar een matig succes kenden. Er was steeds een groep die niet bereikt werd, uit het programma stapten of hervielen. Verder blijkt dat zelfs in gevangenissen drugs verkrijgbaar zijn. Een vraag die men zich dan kan stellen is hoe men de samenleving dan drugsvrij kan maken? Hierop moet een pragmatisch antwoord gegeven 109

MC BRIDE, D.C. en MC COY, C.B., “Crime and Drugs: The issues and literature” in The International library of Criminology, Criminal Justice and Penology: Drugs, Crime and Criminal Justice, SOUTH, N. (ed.), ΙΙ, Aldershot, Dartmouth, 1995, (253),259. 110 GRAPENDAAL, M., “Drugsgebruik & criminaliteit: een theoretische stellingname met praktische consequenties” in Naar een consistent drugbeleid: een congresverslag, BLOM, T., DE DOELDER H. en HESSING, D.J. (eds.), Deventer, Gouda Quint, 1996, (167), 168-169. 111 MC BRIDE, D.C. en MC COY, C.B., l.c., 261-262. 112 ANSSEAU, M., GUSTIN, F., HODIAUMONT, F., LEMAÎTRE, A., LO BUE, S., LORANT, V., PORTET, M.I., REGGERS, J., TYBERGHEIN, M. en VAN DEUN, P., o.c., 93-94. 113 MAHER, L., DIXON, D., HALL, W. en LYNSKEY, M., “Property crime and income generation by heroin users”, The Australian and New Zealand journal of criminology, 2002, 187-202.

21

worden. Harm reduction met zijn verschillende opties kan hier een oplossing bieden. 114 Een behandeling die vertrekt vanuit de noden van gebruikers opent deuren voor een groep gebruikers, niet bereikt door traditionele methoden. Abstinentie kan hier een doel zijn, maar is niet noodzakelijk, het is immers ook niet het doel van veel afhankelijken.115 De bedoeling van harm reduction initiatieven is vooral het contact van druggebruikers met hulpverlening aanmoedigen en behouden.116 Uit onderzoek bleek trouwens dat behandelingen gericht op stabilisatie betere resultaten bereiken dan deze gericht op detoxificatie of ontwenning.117 1.7.2. Soorten behandeling Er bestaan verschillende soorten behandeling voor drugafhankelijkheid, naargelang het nagestreefde doel en de fase waarin de behandeling zich bevindt. Bij behandeling gericht op abstinentie kunnen we grofweg spreken van 4 fasen: een motivatiefase, detoxificatiefase, post detoxificatiefase (voorkomen van herval), en een resocialisatiefase. Hoewel abstinentie lang een populaire doelstelling was bij publieke opinie en beleidsverantwoordelijken, is het in veel gevallen moeilijk te realiseren. Deze veeleisende programma‟s staan tegenover harm reduction- programma‟s waarbij niet het hoofddoel is zich uit de heroïnescene terug te trekken en volledig te stoppen met gebruik, maar vooral om de lichamelijke, psychische en sociale toestand van de gebruiker te verbeteren.118 Voorbeelden hiervan zijn straathoekwerk, substitutiebehandeling, spuitenruil, gebruikersruimten, en pill testing.119 Behandeling kan ambulant, residentieel en semiresidentieel, en kan plaatsvinden in verschillende settings, zoals speciaal opgerichte centra, de praktijk van huisartsen of psychiaters, residentiële rehabilitatiecentra, enzovoort. Veel van deze behandelingen bestaan uit een mix van benaderingen en interventies, waaronder dikwijls therapie.120 Heroïnegebruikers hebben immers vaak praktische, emotionele en sociale problemen, en therapie kan helpen met deze problemen om te gaan.121 Andere benaderingen zijn bijvoorbeeld motivationeel interviewen,

114

BUNING, E., “Harm reduction in mainstream thinking”, The international journal of drug policy, 1992, (182), 183-184. 115 TATARSKY, A., l.c., 249-250. 116 KINNUNEN, A. en NILSON, B., “Recent trends in drug treatment in Europe”, European addiction research, 1999, (145), 146-148. 117 FERRI, M., DAVOLI, M. en PERUCCI, C.A., “Heroin maintenance treatment for chronic heroin-dependant individuals: A Cochrane systematic review of effectiveness”, l.c., 63. 118 VAN DAM, G., o.c., 53-55. 119 DE MAESENEIRE, I. en KINABLE, H., o.c, 23-32. 120 STIMSON, G.V. en METREBIAN, N., o.c., 18-19. 121 JOHNS, A., “Opiate treatments”, Addiction, 1994, (1551), 1155-1556.

22

gestructureerde dagprogramma‟s, 12 stappenprogramma‟s, therapeutische gemeenschappen, enzovoort.122 Dikwijls wordt medicatie gebruikt bij behandeling van heroïne- afhankelijken. Dit heeft meestal één van de volgende doelstellingen: Opheffen van intoxicatieverschijnselen (d.m.v. de opiaatantagonist naloxon)123, Bereiken van abstinentie (d.m.v. methadon, clonidine, naltrexone, buprenorfine of lofexidine)124, Hervalpreventie (relapse prevention, herval naar middelen tegengaan d.m.v. methadon, naloxon of naltrexone)125, Stabilisatie (d.m.v. substitutiemiddelen als methadon, heroïne, palfium, e.d.) en Palliatie (leiden verzachten en symptomen bestrijden, soms met opiaatagonisten).126 Een overzicht van de meest gebruikte producten en het doel waarvoor deze gebruikt worden is weergegeven in onderstaand schema.127

122

STIMSON, G.V. en METREBIAN, N., o.c., 18-19. VAN WILGENBURG, H., l.c., 59-60; GEZONDHEIDSRAAD: COMMISSIE MEDICAMENTEUZE INTERVENTIES BIJ DRUGSVERSLAVING, o.c., 34-37. 124 JOHNS, A., l.c., 1154-1555. 125 SEIVEWRIGHT, N., Community treatment of drug misuse: more than methadone, Cambridge, Cambridge University Press, 2000, 107-114. 126 GEZONDHEIDSRAAD: COMMISSIE MEDICAMENTEUZE INTERVENTIES BIJ DRUGSVERSLAVING, o.c., 34-37. 127 BAMMER, G., “Provision of diamorphine (heroin) by prescription for drug dependency – issues and recommendations”, CNS drugs, 1999, Vol. 11, (253), 254. 123

23

1.8. Substitutiebehandeling 1.8.1. Geschiedenis Het is van belang dat roesmiddelen niet altijd bij wet verboden waren. Toen middelen als heroïne en cocaïne ontdekt werden, gebruikte men ze slechts weinig als genotsmiddel maar eerder als medicijn. Toen men eind 19de eeuw de nefaste gevolgen van het gebruik van deze producten constateerde, werden regels uitgevaardigd voor de commercialisering en gebruik ervan, waardoor het gebruik afnam (er speelden echter ook economische, strategische, medische belangen en morele argumenten). De samenstelling van de populatie afhankelijke gebruikers in de USA veranderde met de komst van de migranten die zich veelal vestigden in achtergestelde buurten waar al veel criminaliteit was. Dit leidde tot stigmatisering van verslaafden. Naar het einde van de jaren 60 steeg de doodsoorzaak t.g.v. druggebruik, alsook de besmettingen met hepatitis. Gevangenissen werden overspoeld met personen gearresteerd voor drugsdelicten. Omdat er nog geen effectieve behandeling kon geboden worden, begon men na te denken over onderhoudsbehandeling met opiaten.128 In de jaren 60 vonden opium, morfine en heroïne ook hun weg naar de illegale markten in Europa. Hoewel de standaard behandeling

toen

drugsvrije

therapie

was,

lanceerden

sommige

lidstaten

ook

substitutiebehandelingen. Het werd echter pas op grote schaal toegepast in de jaren 80 als een antwoord op de AIDS- epidemie. Nu vindt men deze behandeling in alle lidstaten, hoewel ze verschillen in vorm en gebruikte middelen. Eind jaren 90 was een sterke stijging van het aantal behandelingen waar te nemen.129 1.8.2. Doelstellingen Substitutiebehandelingen kunnen gebruikers helpen te minderen of stoppen met gebruiken, en hen een middel verstrekken van betrouwbare kwaliteit en zuiverheid. Tevens kan het de gezondheid verbeteren en criminaliteit doen dalen.130 Bijkomend kunnen de hygiënische omstandigheden van het gebruik verbeterd worden, en is meestal medische hulp beschikbaar, alsook psychosociale begeleiding.131 Hoewel de doelstellingen van substitutiebehandeling in verschillende landen anders geformuleerd worden, zijn toch 4 algemene objectieven te identificeren, namelijk: 128

BERGERET, I., CORTEN, P., MEUWISSEN, K., NICAISE, P., o.c., 6-7. FARRELL, M., o.c., 12-14. 130 ANSSEAU, M., GUSTIN, F., HODIAUMONT, F., LEMAÎTRE, A., LO BUE, S., LORANT, V., PORTET, M.I., REGGERS, J., TYBERGHEIN, M. en VAN DEUN, P., o.c., 40-43. 131 KLOUS, M.G., VAN DEN BRINK, W., VAN REE, J.M., BEIJNEN, J.H., l.c., 287. 129

24



Het aantal besmettingen met ziektes als AIDS, HIV en hepatitis doen verminderen;



De algemene gezondheid van problematische druggebruikers verbeteren;



Reduceren van druggerelateerde criminaliteit, publieke overlast, en het verhogen van stadsveiligheid;



Een aanvulling bieden op traditionele verslavingszorg door het diversifiëren van behandelingsopties om beter tegemoet te komen aan de noden van cliënten.

Het belang dat aan deze verschillende doelstellingen wordt gegeven verschilt ook van land tot land.132 1.8.3. Gebruikte producten Er zijn verschillende producten die voor substitutiebehandeling in aanmerking komen, met verschillende eigenschappen. Meestal gebruikt men voor substitutiemiddelen lang werkende opiaatagonisten, zoals methadon en LAAM. Methadon (ook symoron, polamidone, dolophine, amidone of methadon hydrochloride genoemd) heeft verscheidene voordelen. Het kan naast intraveneus ook oraal ingenomen worden (tabletvorm of oplossing) en het werkt 24 tot 48 uur, waardoor één dagelijkse dosis volstaat.133 Hiernaast is het gemakkelijk toe te dienen, en goedkoop. Nadelen zijn de afhankelijkheid, en nadelige gevolgen bij gebruik tijdens zwangerschap. 134 Het lijkt in farmacologische werkzaamheid sterk op morfine, hoewel de roes en het euforiegevoel veel minder intens zijn (bij orale inname). Bij langdurige toediening ontwikkelt zich (kruis-)tolerantie. Bij een dosis van 100 mg methadon per dag zal een shot heroïne nog nauwelijks gemerkt worden. Dit noemt men het blokkeringseffect. De ontwenningsverschijnselen van methadon zijn minder heftig dan die van morfine, maar duren wel langer.135 Uit effectiviteitsonderzoek blijkt dat het leidt tot een significante afname in het gebruik van illegale drugs, criminele activiteiten en HIV- gerelateerd risicovol gedrag. Wel heeft de dosis een grote invloed op effectiviteit.136 LAAM (Levo-alpha-acetylmethadol) is even effectief als methadon, maar heeft een halfwaardetijd van enkele dagen (tot 72 uur) zodat het maar enkele keren per week toegediend moet worden.137 Het is dus minder

132

SOLBERG, U., BURKHART, G. en NILSON, M., “An overview of opiate substitution treatment in the European Union and Norway”, International journal of drug policy, 2002, (477), 478-479. 133 GEERLINGS, P.J., l.c., 120-121. 134 SOLBERG, U., BURKHART, G. en NILSON, M., l.c., 479. 135 GEERLINGS, P.J., l.c., 120-121. 136 MERKX, M. en ALDERLIEFSTE, G., “medische behandeling van opiaatafhankelijkheid met methadon: doseren onder toezicht”, Verslaving, 2005, Vol. 1, nr. 2, (20), 22-23. 137 FIELLIN, D.A. en O’CONNOR, P.G., “Office-based Treatment of Opioid-Dependent Patients”, New England Journal of Medicine, 2002, Vol. 347, (817), 820.

25

tijdrovend voor personeel en cliënteel, en een bijkomend voordeel is dat het wegens zijn trage werking niet snel intraveneus gebruikt wordt. Motivatie is echter van belang, omdat de drang voor een drug- effect op korte termijn te voelen moet afgenomen zijn (dit geld in mindere mate voor methadon). Vanwege de lange werkingsduur kan overdosering echter zeer gevaarlijk zijn, administratie onder toezicht is dan ook aangewezen.138 Een belangrijk nadeel is dat het middel geassocieerd is met ernstige hartritmestoornissen, zodat het best wordt voorbehouden voor gebruikers waar andere middelen niet succesvol waren.139 Ook van morfine is een slow release- vorm beschikbaar (tabletten). Hierbij treed nauwelijks een euforisch effect op en kan het gebruik beperkt worden tot twee à drie keer per dag. Een nadeel is dat het duurder is dan methadon.140 In sommige gevallen wordt echter ook een lang werkende agonist- antagonist141 gebruikt, namelijk

buprenorfine.

Dit

kan

gebruikt

worden

als

onderhoudsmiddel

of

detoxificatiemiddel.142 Het kan aangewezen zijn indien risico bestaat op overdosering, omdat effecten van andere opiaten gedeeltelijk geblokkeerd worden, en onthoudingsverschijnselen verminderd worden. Morfineachtige effecten overheersen, maar treden niet allemaal op.143 Het veroorzaakt minder fysieke gevolgen dan voornoemde middelen (bvb. minder neonatale problemen voor baby‟s), maar is duurder en minder gemakkelijk in toediening.144 Een laatste groep middelen die gebruikt worden bevat de kort werkende opiaatagonisten. Zo is er dihydrocodeïne, wat vooral gebruikt wordt als methadon niet toegelaten is of niet verdragen wordt. Het kan gebruikt worden voor detoxificatie en substitutie bij licht afhankelijke gebruikers.145 Het veroorzaakt slechts in beperkte mate afhankelijkheid, maar moet wel in redelijk hoge dosis voorgeschreven worden vanwege zijn korte halfwaardetijd.146 Soms wordt ook intraveneuze morfine gebruikt. Omdat heroïne in het lichaam wordt afgebroken tot morfine, zijn de effecten immers vergelijkbaar (zie hiervoor de reeds beschreven farmacologische eigenschappen van heroïne). Bij morfine duurt het echter even voor het euforisch gevoel merkbaar wordt, en is het minder intens. De halfwaardetijd bedraagt 138

SEIVEWRIGHT, N., o.c., 61-62. FIELLIN, D.A. en O’CONNOR, P.G., l.c., 820. 140 SEIVEWRIGHT, N., o.c., 57-59. 141 Een agonist activeert receptoren in het beloningssysteem van de hersenen, een agonist-antagonist doet hetzelfde maar stopt of elimineert tegelijk de effecten van andere ingenomen middelen. 142 FARRELL, M., o.c., 24. 143 VAN WILGENBURG, H., l.c., 59-60. 144 SOLBERG, U., BURKHART, G. en NILSON, M., l.c., 479. 145 FARRELL, M., o.c., 25. 146 SEIVEWRIGHT, N., o.c., 64-65. 139

26

twee uur. Na injectie kunnen zich histaminereacties voordoen (jeuk, roodheid, elektrische prikkelingen, …).147 Omdat blijkt dat bij een aantal heroïnegebruikers onvoldoende sprake is van verbetering of stabilisatie bij traditionele substitutiebehandelingen, of dat ze er geen baat bij hebben, wordt in een aantal landen wordt ook heroïne (of diacetylmorfine) gebruikt als substitutiemiddel.148 Gebruikers zeggen de “rush” die heroïne teweegbrengt te missen. Medisch gecontroleerde heroïneverstrekking wordt dan vaak voorgesteld als een optie om deze personen toch in behandeling te houden of krijgen.149 Men zou kunnen overwegen ook palfium (of dextromoramide) hiervoor te gebruiken. Dit is een stof met gelijkaardige eigenschappen als morfine, maar vijf keer zo potent. Het is goed in vet oplosbaar, over de halfwaardetijd is echter discussie (dit gaat van een halfuur tot drie en half uur). Het kan oraal, intraveneus en rectaal worden gebruikt, en de roes zou deze van heroïne benaderen. 150 Het middel is zeer kortwerkend en uitermate verslavend, waardoor zelfbeheer voor meer dan enkele dagen snel ontregelt. Omdat het geïnjecteerd een veel sterkere euforie veroorzaakt, worden tabletten vaak op deze manier misbruikt.151 Als extreem verslavende pijnstiller heeft het dan ook een slechte naam gekregen, hoewel het bij een aantal extreem lange heroïneverslaafden toch succesrijk kan zijn.152 Soms worden combinaties van middelen voorgeschreven om bepaalde eigenschappen of effecten

te

combineren.

Zo

wordt

onderzoek

gedaan

naar

morfinetabletten

en

buprenorfinetabletten die naloxone bevatten, om het injecteren ervan te vermijden (naloxone zou pas werken bij injectie, en zo de effecten van het geïnjecteerde middel tegengaan).153 In het VK wordt op zeer beperkte schaal diconal voorgeschreven (een combinatietablet dat dipipanone en cyclizine bevat). Het veroorzaakt sterkere euforie na injectie dan orale inname, waardoor de tabletten net als dextromoramide een verhoogd risico dragen voor misbruik. Ook cyclimorphine (ampules voor injectie met een deel morfine en een deel cyclizine) wordt hier beperkt voorgeschreven, meestal om misbruik van cyclizine- bevattende tabletten te

147

GEZONDHEIDSRAAD: COMMISSIE MEDICAMENTEUZE INTERVENTIES BIJ DRUGSVERSLAVING, o.c., 25. VAN HAVERE, T., dossier gecontroleerde heroïneverstrekking, Brussel, VAD, 2006, 5. 149 KLOUS, M.G., VAN DEN BRINK, W., VAN REE, J.M., BEIJNEN, J.H., l.c., 287. 150 GEZONDHEIDSRAAD: COMMISSIE MEDICAMENTEUZE INTERVENTIES BIJ DRUGSVERSLAVING, o.c., 26-27. 151 SEIVEWRIGHT, N., o.c., 55-56. 152 VAN BRUSSEL, G.H.A., “Gecontroleerde heroïneverstrekking in Amsterdam” in Drugbeleid 2000: Het drugbeleid in België: actuele ontwikkelingen, DE RUYVER, B., DE SOMERE, P., VERMEULEN, G., NOIRFALISE A. en FIGIEL, CH. (eds.), Antwerpen, Maklu, 1997, (261), 264-265. 153 SEIVEWRIGHT, N., o.c., 57-64. 148

27

voorkomen. Tevens is het anti- emetisch wat voor sommige afhankelijken van belang kan zijn. De werking is vergelijkbaar met deze van diamorfine.154 1.8.4. Wijze van verstrekken De verstrekking kan plaatsvinden op één locatie of op verschillende. Het kunnen gespecialiseerde centra zijn, ziekenhuizen, de praktijk van huisartsen of psychiaters, mobiele bussen, gevangenissen, enzovoort. Hoe meer gevarieerde locaties er zijn, hoe toegankelijker de behandeling is (tenzij de meeste gebruikers in dezelfde buurt wonen).155 In sommige landen mogen substitutiemiddelen enkel voorgeschreven worden door personen of instellingen met een vergunning, andere landen maken dan weer een onderscheid tussen het voorschrijven en het verdelen (soms gebeurt het op één plaats, soms wordt het voorgeschreven en kan men de bepaalde dosis afhalen bij apothekers of in daartoe gemachtigde centra). Het voordeel van gespecialiseerde centra voor substitutiebehandeling is dat een grote expertise beschikbaar is op één locatie, nadeel is dan weer de geografisch ongelijke spreiding. Dit kan opgevangen worden door praktijken van dokters en psychiaters, wat dan weer risico geeft op ongelijke behandeling. Ideaal worden substitutiebehandelingen zo georganiseerd dat psychosociale behandeling een integraal onderdeel uitmaakt. Dit is echter meer uitzondering dan regel.156 Verder is er ook verschil bij toediening van het middel. In Zwitserland is het gebruikelijk dat men voor elke administratie een kliniek of behandelingscentrum bezoekt, waar men in het Verenigd Koninkrijk dagelijks of wekelijks zijn dosis kan afhalen in de apotheker, wat meer vrijheid geeft m.b.t. het tijdstip van gebruik.157 Voor mensen die hun leven wensen te stabiliseren is het meermaals bezoeken van een centrum per dag (zoals bij heroïne als substitutiemiddel) voor elke administratie zeer belastend, evenals voor de centra en hun personeel, zeker als verwacht wordt dat de administratie onder toezicht gebeurt.158 Een voorwaarde om veel drugafhankelijken aan te trekken is echter de “kosten” van het programma laag te houden159, wat in dit geval niet voor iedereen het geval zal zijn. Het argument voor dagelijkse dosering en administratie onder 154

SEIVEWRIGHT, N., o.c., 56-57. LONGSHORE, D., REUTER, P., DERKS, J., GRAPENDAAL, M. en EBENER, P., “Drug policies and harms: a conceptual framework”, European addiction research, 1998, (172), 174-175. 156 SOLBERG, U., BURKHART, G. en NILSON, M., l.c., 480-482. 157 BAMMER, G., “Provision of diamorphine (heroin) by prescription for drug dependency – issues and recommendations”, l.c., 254-255. 158 HARTNOLL, R., “Heroin maintenance and aids prevention. Going the whole way?”, in The International library of Criminology, Criminal Justice and Penology: Drugs, Crime and Criminal Justice, SOUTH, N. (ed.), Ι, Aldershot, Dartmouth, 1995, (213), 216-217. 159 PLATT, J.J., o.c., 282. 155

28

toezicht is het voorkomen van misbruik waardoor de middelen in het illegale circuit terechtkomen (omruilen, verkopen, stelen, …), alsook een bepaalde controle over tijdstip van gebruik en het voorkomen van overdosering. Door veel gebruikers wordt dit toezicht echter beschamend en stigmatiserend ervaren.160

1.9. Besluit Toen na een lange geschiedenis van opiaatgebruik (voornamelijk) als medicijn duidelijk werd dat deze middelen verslavend zijn en tevens gebruikt werden als genotsmiddel, werd de productie, handel en gebruik ervan onder invloed van de Verenigde Staten aan banden gelegd.161 Zoals bepaald in het VN- drugsverdrag van 1961162 zijn de productie en het gebruik ervan enkel nog toegelaten voor medische en wetenschappelijke doeleinden.163 Sindsdien zijn echter nog verschillende synthetische en semi- synthetische opiaten afgeleid van morfine, waaronder opium, LAAM, methadon, buprenorfine, … Deze hebben allen gemeen dat ze in meer of mindere mate een euforie en roes bewerkstelligen bij gebruik (zeker bij injectie), maar tevens een afhankelijkheid en tolerantie bewerkstelligen.164 Afhankelijk van het gebruikte middel en de manier van toedienen (injecteren, intranasaal, inhaleren, oraal) zullen de effecten intenser zijn en de risico‟s verbonden aan gebruik variëren (met injecteren als meest risicovol). Ook de zuiverheid van het product is van belang, welke dikwijls twijfelachtig is als het middel afkomstig is van de illegale drugsmarkt. 165 Er dient onderscheid gemaakt te worden tussen directe risico‟s (afhankelijkheid, overdosering) en indirecte risico‟s of gevolgen van gebruik. Bij matig gebruik zijn de directe risico‟s immers niet levensbedreigend. Het zijn vooral de indirecte of secundaire gevolgen die een probleem vormen.166 Deze situeren zich op vlak van gezondheid (overdosering, allerhande infecties en ziekte, psychische problemen, …), op sociaal vlak (relationele, beroepsmatige, financiële en

160

NEALE, J., “Drug users' views of substitute prescribing conditions”, International journal of drug policy, 1999, (247), 254-256. 161 STRUYVENBERG, A., VAN DEN BRINK, W. en GOPPEL, M.A., l.c., 23-24. 162 UNITED NATIONS OFFICE ON DRUGS AND CRIME (1961), “Single convention on narcotic drugs”, [www]. United Nations Office on Drugs and Crime: http://www.unodc.org/pdf/convention_1961_en.pdf , [06/11/09]. 163 BLOM, T., opiumwetgeving en drugsbeleid, o.c., 76-78. 164 ANSSEAU, M., GUSTIN, F., HODIAUMONT, F., LEMAÎTRE, A., LO BUE, S., LORANT, V., PORTET, M.I., REGGERS, J., TYBERGHEIN, M. en VAN DEUN, P., o.c., 9-18. 165 KLOUS, M.G., VAN DEN BRINK, W., VAN REE, J.M., BEIJNEN, J.H., l.c., 283-285. 166 STRUYVENBERG, A., VAN DEN BRINK, W. en GOPPEL, M.A., l.c., 25-27.

29

juridische problemen), en het plegen van criminaliteit (naast overtredingen van drugwetgeving dikwijls verwervingscriminaliteit, en andere vormen).167 Om aan deze gevolgen een antwoord te bieden zijn er verschillende behandelmogelijkheden, naargelang de doelstelling die men nastreeft. Hierbij geldt dat abstinentie voor een aantal personen haalbaar is, maar voor anderen onbereikbaar lijkt. Het is dan ook het doel van harmreduction strategieën om tegemoet te komen aan de noden en persoonlijke doelen van afhankelijke druggebruikers.168 Zo tracht men zoveel mogelijk gebruikers te bereiken en de nadelige gevolgen van hun gebruik tot een minimum te beperken.169 Een voorbeeld hiervan zijn substitutiebehandelingen, waarbij men gebruik kan maken van verschillende middelen. Hoewel methadon hiervoor het meest gebruikt wordt, zijn er ook gebruikers die hierbij geen succes boeken of niet bereikt worden. Medisch gecontroleerde heroïneverstrekking wordt dan als alternatief naar voor geschoven.170 De verstrekking van deze substitutiemiddelen kan op verscheidene locaties en op verschillende wijzen, waarbij het belangrijk is de behandeling zo toegankelijk mogelijk te maken voor een zo groot mogelijke groep gebruikers.171 Dit kan men tevens doen door de “kosten” van de behandeling vanuit het perspectief van de gebruikers zo laag mogelijk te houden.172

167

STIMSON, G.V. en METREBIAN, N., o.c., 11-15. TATARSKY, A., l.c., 249. 169 ANSSEAU, M., GUSTIN, F., HODIAUMONT, F., LEMAÎTRE, A., LO BUE, S., LORANT, V., PORTET, M.I., REGGERS, J., TYBERGHEIN, M. en VAN DEUN, P., o.c., 9-18. 170 VAN BOUCHAUTE, J., l.c., 205-211. 171 LONGSHORE, D., REUTER, P., DERKS, J., GRAPENDAAL, M. en EBENER, P., l.c., 174-175. 172 PLATT, J.J., o.c., 282. 168

30

Hoofdstuk 2: medisch gecontroleerde heroïneverstrekking nader bekeken 2.1 Inleiding In dit hoofdstuk wordt nader ingegaan op het ontstaan van medisch gecontroleerde heroïneverstrekking, en de doelstellingen die ermee worden nagestreefd. Argumenten pro en contra aangehaald in de discussie worden besproken, alsook het wettelijk kader rond deze behandelingsmethode. Verder zijn er ettelijke ethische aspecten waarmee men rekening dient te houden bij het verstrekken van heroïne. Vervolgens wordt kort de context geschetst van de verschillende landen die reeds experimenten uitvoerden, of dit in de toekomst willen doen.

2.2. Geschiedenis Tijdens de 20ste eeuw werd heroïne- onderhoudsbehandeling voorgesteld als oplossing voor verscheidene heroïnegerelateerde problemen. De ondersteunende argumenten ervoor veranderden echter naargelang een verschillende historische context en veranderende percepties. In het VK was het tussen 1920 en 1960 vooral een medische handelswijze om heroïne- afhankelijken te onderhouden als andere behandelingen bleken te falen. Aangezien toen de meeste afhankelijken verslaafd werden omdat ze toegang hadden tot deze middelen (bvb. dokters), of deze kregen ter behandeling van organische ziekten, was van een drugssubcultuur nog niet echt sprake. Dit veranderde in de jaren 60 en 70, wanneer jongere personen gingen gebruiken die behoorden tot de zogenaamde hedonistische en sociaal deviante subcultuur. Stilaan veranderde de basis voor heroïneverstrekking van een individuele aanpak naar het beheersen van de verspreiding van deze “epidemie”. Waar men eerst het beheersen van de drugsubcultuur en de illegale markt een politietaak vond, gingen ondertussen ook stemmen op om heroïneverstrekking toe te passen om druggerelateerde criminaliteit te reduceren en de winsten van de illegale markt te doen afnemen. Aanvankelijk vond

dit

echter

weinig

gehoor,

op

enkele

experimenten

na.

Indien

toch

onderhoudsbehandeling werd toegepast, was methadon het dominante middel.173 Het werd echter na verloop van tijd duidelijk (mede door een lage retentie) dat methadon ook zijn

173

HARTNOLL, R., l.c., 213-214.

31

beperkingen174 had, en het slechts door een deel van de gebruikers geaccepteerd werd. Met de opkomst van de verspreiding van HIV en AIDS kwam het debat rond heroïneverstrekking weer onder de aandacht. Sindsdien werd in verschillende landen met een aantal studies nagegaan of men met deze behandelingsvorm meer druggebruikers kon bereiken, en in behandeling houden (om zo betrokkenheid in de drugsscene te reduceren en gebruik te stabiliseren, in een gesuperviseerde medische context).175

2.3. Doelstellingen De doelstellingen van medisch gecontroleerde heroïneverstrekking komen in de meeste landen overeen. De belangrijkste is wellicht het bevorderen van de gezondheidsstatus van gebruikers. Het gebruik van onzuivere heroïne in onhygiënische omstandigheden en onderdrukking van het pijngevoel hebben een negatieve invloed op de gezondheid. Door steriele spuiten en zuivere heroïne te verstrekken tracht men dit te beperken. Hiernaast wil men de maatschappelijke integratie van afhankelijken verbeteren. Indien heroïne op een legale manier kan verkregen worden, zou men dit gebruik minder negatief beoordelen. Tevens moet men zich niet meer in de illegale sfeer begeven om aan het middel te geraken, en ook niet continu op zoek gaan naar dit middel of geld om het te kopen. Deze situatie kan een uitgangspunt vormen om nieuwe relaties aan te gaan met personen die niet gebruiken. 176 Een andere belangrijke doelstelling is (verwervings-) criminaliteit laten dalen. Indien gebruikers minder geld moeten uitgeven om heroïne te verkrijgen, moet men dit ook niet meer bijeen krijgen d.m.v. diefstal, prostitutie, dealen, enzovoort. Deze tijd kan nu op een nuttige manier besteed worden. Hiernaast werd soms het terugdringen van de zwarte markt genoemd, omdat gebruikers voor zuivere, goedkope heroïne zouden kiezen en zo de illegale winsten zouden doen dalen. Dit wordt echter door velen tegengesproken.177 Met het verstrekken van heroïne op regelmatige basis tracht men ook het druggebruik te stabiliseren en de betrokkenheid in de drugsscene te reduceren. Illegaal heroïnegebruik zou sterk afnemen, en de onzekerheid gepaard met een tijdelijke aanschaf en gebruik van heroïne wegnemen. Men moet dus minder in het illegale milieu vertoeven en het middel wordt op een regelmatig tijdstip en in een 174

De meest gekende zijn strakke regels en rituelen, het feit dat deze behandeling dikwijls gericht is op abstinentie, verplicht dagelijkse afhalingen, urine- analyses om bijgebruik te controleren, ontbreken van een “high”, dikwijls inadequate dosis, neveneffecten, en sterkere onthoudingsverschijnselen dan heroïne. 175 FISCHER, B. en REHM, J., “The Case for a Heroin Substitution Treatment Trial in Canada”, Canadian Journal of Public Health, 1997, (367), 368-369. 176 MULLER, P.A. en SENGERS, W.J., Heroïneverstrekking: Een weergave en verwerking van literatuur, Rotterdam, Erasmus universiteit Rotterdam. Instituut voor preventieve en sociale psychiatrie, 1984, 5-9. 177 Zie hiervoor 2.4. Argumenten pro en contra.

32

vooraf bepaalde dosis verkregen. Een andere belangrijke doelstelling (zeker na opkomst van de HIV- epidemie) is het aantrekken en behouden van meer injecterende druggebruikers dan bestaande behandelingen. Het gaat hier om gebruikers waarbij bestaande behandelingen geen succes boekten of nooit bereikt werden met de huidige behandelingsvormen. Minder aangehaald is het veranderen van de context van gebruik naar een medisch gesuperviseerd kader. Naast hygiënische omstandigheden en een zuiver product, wordt zo ook de mogelijkheid gecreëerd om meer aandacht te geven aan de gezondheidsstatus178, en kunnen personen aangemoedigd worden niet meer of minder te injecteren en (al dan niet geleidelijk) over te stappen op oraal gebruik.179 Bijkomend worden personen die heroïne voorgeschreven krijgen sterk afhankelijk van medisch- sociale instituten. Het spannende leven van scoren en gebruiken wordt vervangen door het aanvaarden van een streng en geïnstitutionaliseerd systeem van distributie. Naast de invloed hiervan op het zelfbeeld van de gebruiker, zou volgens sommigen het rebellerend imago van heroïne bij jongeren drastisch veranderen, en het product minder aantrekkelijk worden.180

2.4. Argumenten pro en contra De verschillende argumenten pro en contra medisch gecontroleerde heroïneverstrekking aangehaald door voor en tegenstanders, zijn weergegeven in onderstaande tabel. PRO

CONTRA

Bestaande bandelingen zijn niet aantrekkelijk Leidt tot een meer permissieve houding t.o.v. genoeg, met drug van keuze meer personen illegaal druggebruik, wat gebruik aantrekken en behouden in hulpverlening181 aanmoedigt182 Gezondheidsproblemen helpen voorkomen183

Honeypot- effect (trekt buitenlanders aan)184

Drug van gekende kwaliteit en zuiverheid is Ondermijnt aantrekkelijkheid en effectiviteit verzekerd, dus meer tijd voor werk-, woon- van andere behandelingsvormen186

178

HARTNOLL, R., l.c., 214-217. STIMSON, G.V. en METREBIAN, N., o.c., 2. 180 DECORTE, T., “Nieuwe drugstrends. Semantische analyse van het imago van oude en nieuwe drugs” in Update in de criminologie: jongeren en criminaliteit, VAKGROEP STRAFRECHT EN CRIMINOLOGIE (ed.), Mechelen, Kluwer uitgevers, 2003, (141), 150-151. 181 STIMSON, G.V. en METREBIAN, N., o.c., 2. 182 BAMMER, G., DOBLER-MIKOLA, A., FLEMMING, P.M., STRANG, J. en UCHTENHAGEN, A., “The heroin prescribing debate: integrating science and politics”, Science, 1999, (1277), 1279. 183 STIMSON, G.V. en METREBIAN, N., o.c., 2. 184 BAMMER, G., DOBLER-MIKOLA, A., FLEMMING, P.M., STRANG, J. en UCHTENHAGEN, A., l.c., 1279. 179

33

en familiale situatie185 Kan eerste stap zijn in veranderingsproces Voorgeschreven heroïne kan doorverkocht naar oraal gebruik, minder gebruik, methadon worden, waardoor zwarte markt groeit188 of zelfs abstinentie187 Effectiever dan methadon (hogere retentie, betere fysieke en mentale gezondheid, sociale integratie, minder illegaal druggebruik en criminaliteit)189

Verstrekken van injecteerbare drugs is niet curatief, heeft geen meerwaarde t.o.v. methadon, neemt motivatie om te stoppen af en is dus niet acceptabel190

Aantrekkelijkheid van het “illegale” of Ordehandhaving wordt moeilijker, want geen “rebellie” wordt omgevormd tot beeld van duidelijk verschil tussen “legaal” en een hulp- of zorgbehoevende patiënt191 “illegaal” gebruik192 Afname van dealen, verwervingscriminaliteit, Voor heroïnegebruikers die ook coke prostitutie en andere kleine criminaliteit gebruiken wordt het probleem niet opgelost wegens minder financiële middelen nodig193 met één van de twee middelen194 Reductie winsten van de zwarte markt195

Onbetaalbaar196

Kosteffectief 197 (ook t.o.v. methadon) 198

Verkeersveiligheid op het spel door rijden onder invloed199 Overlast neemt toe door samenscholing en geweld200

186

BAMMER, G., VAN DEN BRINK, W., GSCHWEND, P., HENDRIKS, V. en REHM, J., “What can the Swiss and Dutch trials tell us about the potential risks associated with heroin prescribing?”, Drug and Alcohol Review, 2003, Vol. 22, (363), 367-371. 185 STIMSON, G.V. en METREBIAN, N., o.c., 2. 187 STIMSON, G.V. en METREBIAN, N., o.c., 2. 188 BOULOGNE, H.G. en GEERLINGS, P.J., l.c., 16. 189 ANSSEAU, M., GUSTIN, F., HODIAUMONT, F., LEMAÎTRE, A., LO BUE, S., LORANT, V., PORTET, M.I., REGGERS, J., TYBERGHEIN, M. en VAN DEUN, P., o.c., 40-43. 190 NELLES, B., “A very British treatment”, in Heroïneverstrekking: documentatiemap VAD, VAD(ed.), Brussel, Vereniging voor Alcohol- en andere Drugproblemen vzw, 2002, tekst 3, 3p. 191 LE BON, O., “Traitement de la dépendance à l’héroine: vers un nouveau paradigme” in Drugbeleid 2000: Het drugbeleid in België: actuele ontwikkelingen, DE RUYVER, B., DE SOMERE, P., VERMEULEN, G., NOIRFALISE A. en FIGIEL, CH. (eds.), Antwerpen, Maklu, 1997, (279), 282-283. 192 BAMMER, G., VAN DEN BRINK, W., GSCHWEND, P., HENDRIKS, V. en REHM, J., l.c., 367-371. 193 LE BON, O., l.c., 282-283. 194 BOCKMA, H., “Distributing heroin to addicts is pointless”, The international journal of drug policy, 1992, 193-194. 195 PLATT, J.J., o.c., 282. 196 BAMMER, G., DOBLER-MIKOLA, A., FLEMMING, P.M., STRANG, J. en UCHTENHAGEN, A., l.c., 1279. 197 UCHTENHAGEN, A., GUTZWILLER, F., DOBLER-MIKOLA, A., STEFFEN, T., RIHS-MIDDEL, M., Cost-Benefit Analysis of Heroin Maintenance Treatment. Medical prescription of narcotics, Vol. II, Basel. Karger, 2000, 133p. 198 DIJKGRAAF, M.G.W., VAN DER ZANDEN, B.P., DE BORGIE, C.A.J.M., BLANKEN, P., VAN REE, J.M. en VAN DEN BRINK, W., “Cost utility analysis of co-prescribed heroin compared with methadone maintenance treatment in heroin addicts in two randomised trials”, British Medical Journal, 2005, Vol. 330, 1297-1301. 199 BAMMER, G., VAN DEN BRINK, W., GSCHWEND, P., HENDRIKS, V. en REHM, J., l.c., 367-371.

34

Onverantwoord bij zwangere vrouwen201 Kan leiden tot een stijging van het gebruik202 Occasionele gebruikers worden afhankelijk203 Hoewel veel van deze argumenten pro bevestigd werden door onderzoek, kunnen sommige ook weerlegd worden. Zo moet de afname van dealen, prostitutie e.d. gerelativeerd worden. Veel druggebruikers pleegden immers reeds criminaliteit voor ze drugs gebruikten. Criminaliteit zal dus slechts voor een deel afnemen, omdat niet iedere gebruiker dit gedrag zal staken.204 Ook winstreductie voor de zwarte markt moet gerelativeerd worden. Deze draait immers niet enkel om heroïne, sommige personen willen niets te maken hebben met officiële instanties of hulpverlening, of worden hierdoor niet aangetrokken omdat ze dermate bevrediging in de deviante levensstijl ondervinden.205 Beginnende gebruikers zijn trouwens nog steeds aangewezen op de zwarte markt, handelaars zullen hun verloren afzetmarkt elders trachten terug te winnen, en illegale heroïne wordt snel even kwaliteitsvol door het versnijden met andere middelen te stoppen. Sommige gebruikers zullen ook nu nog bereid zijn te betalen voor de drug, om eisen gelinkt aan verstrekkingsprogramma‟s te vermijden, of omdat de verstrekte dosis ontoereikend is.206 Wat betreft kosteffectiviteit is het belangrijk dat men hier rekening houdt met kosten van de behandeling zelf, en besparingen die gemaakt worden bij ordehandhaving en gezondheidszorg. Het gaat hier om verschillende overheidsdepartementen of ministeries, waarbij besparingen in een ander ministerie (zoals justitie) weinig aantrekkelijk zullen klinken voor het ministerie dat de behandeling zal moeten betalen…207 Van de tegenargumenten kunnen de meeste aangevochten worden. Zo leveren Britse en Zwitserse ervaringen geen bewijs voor een hogere permissiviteit die leidt tot stijgend gebruik.208 Door het gebruik te medicaliseren zou dit juist minder aantrekkelijk kunnen worden.209 Ook het honeypot- effect kan tegengegaan worden door bij de inclusiecriteria 200

BAMMER, G., VAN DEN BRINK, W., GSCHWEND, P., HENDRIKS, V. en REHM, J., l.c., 367-371. Ibid. 202 COLACO BELMONTE, J.A.F., l.c., 51-58. 203 PLATT, J.J., o.c., 284. 204 GARRETSEN, H.F.L., GEURS, R., HENDRIKS, V.M. en STURMANS, F., l.c., 123-127. 205 MULLER, P.A. en SENGERS, W.J., o.c., 5-9. 206 COLACO BELMONTE, J.A.F., “Medische verstrekking van heroïne ongewenst”, Tijdschrift voor alcohol, drugs en andere psychotrope stoffen, 1978, (51), 51-58. 207 BAMMER, G., “Provision of diamorphine (heroin) by prescription for drug dependency – issues and recommendations”, l.c., 257-260. 208 BAMMER, G., DOBLER-MIKOLA, A., FLEMMING, P.M., STRANG, J. en UCHTENHAGEN, A., l.c., 1279. 209 PLATT, J.J., o.c., 282. 201

35

rekening te houden met woonplaats.210 Het ondermijnen van andere behandelingsvormen is weinig onderzocht. Heroïneverstrekking zou personen aanzetten om uit andere behandelingen te stappen om heroïne te verkrijgen. Verder kan de financiering van deze programma‟s ten koste gaan van andere behandelingsvormen. Er wordt dan gesteld dat dit geld beter gespendeerd kan worden om bestaande behandelingen te verbeteren. Het is echter aantrekkelijker nieuwe vormen te proberen dan geld te geven aan behandelingen die al 30 jaar bestaan…211 Ook het doorverkopen van “kwaliteitsvolle heroïne” kan men tegengaan door toediening ter plaatse en onder toezicht te laten geschieden.212 Dat heroïneverstrekking niet curatief is en geen meerwaarde heeft t.o.v. methadon is snel weerlegd. Het is immers reeds bewezen dat het een haalbare, complementaire en effectievere behandelingsvorm kan zijn om sterk afhankelijke personen op te nemen in het behandelingslandschap.213 Toch kan men niet ontkennen dat het voor sommige gebruikers de motivatie om te stoppen kan doen afnemen. Het is echter een taak van hulpverlening om gebruikers te ondersteunen in hun pogingen om minder te gebruiken of drugsvrij te worden.214 Voor gebruikers die ook coke gebruiken, is gebleken uit een Zwitsers onderzoek dat medisch gecontroleerde heroïneverstrekking wel een behandelingscontext schept die kan helpen cocaïnegebruik te laten dalen.215 De bewering dat deze behandelingsvorm onbetaalbaar is, werd in Nederland en Zwitserland reeds weerlegd. Probleem blijft wel dat dit moet bekeken worden over verschillende ministeries.216 Ook de verkeersveiligheid komt niet noodzakelijk in het gedrang, als men zoals in Zwitserland vraagt bij aanvang van het programma het rijbewijs in te leveren. Het onderwerp “overlast” werd in Zwitserland niet specifiek onderzocht, maar indien significante overlast aanwezig was, zou het referendum over de continuering van heroïneverstrekking waarschijnlijk niet positief uitgedraaid zijn. In Nederland werd het wel onderzocht, en hier bleek dat de beperkte overlast die plaatsvond wel hanteerbaar was. De problematiek m.b.t. zwangere vrouwen (vooral voor de baby‟s) kan ook gemakkelijk opgelost worden door dit op te nemen als exclusiecriterium, of een ander middel voor te schrijven dat beter geschikt is.217 Een argument dat nader onderzocht dient te worden, is de vrees dat heroïneverstrekking kan leiden tot een stijging van 210

BAMMER, G., DOBLER-MIKOLA, A., FLEMMING, P.M., STRANG, J. en UCHTENHAGEN, A., l.c., 1279. BAMMER, G., VAN DEN BRINK, W., GSCHWEND, P., HENDRIKS, V. en REHM, J.,l.c., 367-371. 212 COLACO BELMONTE, J.A.F., l.c., 51-58. 213 ANSSEAU, M., GUSTIN, F., HODIAUMONT, F., LEMAÎTRE, A., LO BUE, S., LORANT, V., PORTET, M.I., REGGERS, J., TYBERGHEIN, M. en VAN DEUN, P., o.c., 40-43. 214 REHM, J., FISCHER, B. en MCKEGANEY, N., “Should heroin be prescribed to heroin misusers?”, British Medical Journal, 2008, Vol. 336, (70), 71. 215 BLÄTTLER, R., DOBLER-MIKOLA, A., STEFFEN, T. en UCHTENHAGEN, A., “Decreasing intravenous cocaine use in opiate users treated with prescribed heroin”, Sozial- und präventivmedizin, 2002, Vol. 47, 24-32. 216 Zie hiervoor puntje 2.4.1.: Argumenten pro 217 BAMMER, G., VAN DEN BRINK, W., GSCHWEND, P., HENDRIKS, V. en REHM, J., l.c., 367-371. 211

36

het gebruik, i.p.v. een daling. Immers, zelfs indien men alle gebruikers kan bereiken, zal een aantal illegale heroïne blijven bijgebruiken omdat de voorgeschreven dosis te laag is, en zal de zwarte markt zijn verloren markaandeel elders trachten terug te winnen.218 Een ander probleem is dat een occasionele gebruiker snel afhankelijk zal worden indien deze toegelaten wordt tot een programma. Zelfs indien een aantal toelatingsvoorwaarden worden gesteld kan het aanlokkelijk zijn zo snel mogelijk aan deze eisen te voldoen (meer gebruiken, van de ene behandeling naar de andere gaan, …).219

2.5. Wettelijk kader en ethische aspecten Sinds 1912 werden vooral onder druk van de V.S. een aantal internationale conventies en verdragen opgesteld die de productie, handel, en gebruik van verschillende drugs aan banden moesten leggen.220 Zo kennen we de conventie volgend op de Opiumconferentie van Den Haag in 1912, en de “Narcotic Limitation Convention” van 1931 waar 63 landen bij aansloten. De functies en taken van deze “league of nations” werden in 1946 overgenomen door de VN.221 Zo kwam in 1961 een VN- verdrag tot stand, dat het internationaal recht i.v.m. verdovende middelen uit verschillende verdragen die tussen 1912 en 1953 werden opgesteld groepeerde.222 Dit enkelvoudig VN- verdrag inzake verdovende middelen van 1961, geamendeerd in 1972,223 erkent in de preambule dat het medisch gebruik van narcotische drugs noodzakelijk blijft voor het bestrijden van pijn en lijden en dat het nodige gedaan moet worden om de beschikbaarheid van narcotische drugs voor deze doeleinden te verzekeren.224 Verder stelt het verdrag dat de verdragspartijen verplicht zijn “de productie, vervaardiging, uit- en invoer, de afgifte van, handel in, het gebruik en het bezit van verdovende middelen uitsluitend tot geneeskundig en wetenschappelijke doeleinden te beperken”.225 Hierbij moeten de verdragspartijen jaarlijks ramingen geven aan de INCB van de hoeveelheden die voor deze 218

COLACO BELMONTE, J.A.F., l.c., 51-58. PLATT, J.J., o.c., 284. 220 SPEAR, H.B., “Heroin and the British system” in International Perspectives on the Prescription of Heroin to Dependent Users: A collection of papers from the United Kingdom, Switzerland, the Netherlands and Australia, BAMMER, G. (ed.), Canberra, National Centre for Epidemiology and Population Health, 1997, (12), 12-13. 221 SPRINGER, A., l.c., 178. 222 ANSSEAU, M., GUSTIN, F., HODIAUMONT, F., LEMAÎTRE, A., LO BUE, S., LORANT, V., PORTET, M.I., REGGERS, J., TYBERGHEIN, M. en VAN DEUN, P., o.c., 244p. 223 UNITED NATIONS OFFICE ON DRUGS AND CRIME (1961), “Single convention on narcotic drugs”, [www]. United Nations Office on Drugs and Crime: http://www.unodc.org/pdf/convention_1961_en.pdf , [06/11/09]. 224 VAN HAVERE, T., o.c., 37. 225 LEENEN, H.J.J., “Gezondheidsrechtelijke benadering van het voorschrijven van heroïne op recept aan verslaafden” in Heroïneverstrekking: Een weergave en verwerking van literatuur, MULLER, P.A. en SENGERS, W.J. (eds.), Rotterdam, Erasmus universiteit Rotterdam. Instituut voor preventieve en sociale psychiatrie, 1984, (69), 69. 219

37

doeleinden gebruikt zullen worden, alsook de stand van de voorraden hiervan. Verder wordt gesteld dat partijen aandacht moeten besteden aan en passende maatregelen moeten nemen voor de doeltreffende behandeling, verzorging en revalidatie van afhankelijken.226 Jammer genoeg is de term “wetenschap” nergens in het verdrag expliciet gedefinieerd. Wel wordt in de commentary de term “medical purposes” uitgelegd.227 Hier staat: “The term „medical purposes” does not necessarily have exactly the same meaning at all times and under all circumstances. Its interpretation must depend on the stage of medical science at the particular time in question”.228 De term betekent dus niet noodzakelijk overal en altijd hetzelfde, waardoor veel praktijk- en beleidsmensen substitutiebehandelingen beschouwen als een legitieme vorm van hulpverlening. Aangezien deze hulpverleningsvorm niet expliciet genoemd wordt in de verdragen, is en blijft dit wel een interpretatiekwestie.229 Naast wetgeving werden in een aantal documenten enkele ethische principes vastgelegd m.b.t. medische experimenten. Zo is er de verklaring van Helsinki230, de richtlijnen voor “good clinical practice” bij onderzoek naar geneesmiddelen (GCP- richtlijnen)231, de aanbeveling inzake medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen232, en het bio-ethiek verdrag233, beide van de Raad van Europa. Deze documenten hebben (behalve het bio- ethiek verdrag) uit zichzelf geen bindende werking, maar worden wel in brede kringen aanvaard. Een medisch- ethische commissie dient op voorhand de toetsing met deze normen te maken, aan de hand van een uitvoerig onderzoeksprotocol.234 Onderliggend aan het debat over

226

LEENEN, H.J.J., “Gezondheidsrechtelijke benadering van het voorschrijven van heroïne op recept aan verslaafden”, l.c., 69. 227 BLOM, T., “Heroïneverstrekking en de consequenties voor verwervingscriminaliteit en overlast; een terreinverkenning” in Naar een consistent drugsbeleid, BLOM, T., DE DOELDER, H. en HESSING, D.J. (eds.), Deventer, Gouda quint, 1996, (155), 157-158. 228 UNITED NATIONS (1961), “Commentary on the single Convention on Narcotic Drugs”, *www+. Stichting drugtext: www.drugtext.org/library/legal/treat/commentary/article04.htm, [01/04/10]. 229 BERGERET, I., CORTEN, P., MEUWISSEN, K., NICAISE, P., o.c., 5. 230 WORLD MEDICAL ASSOCIATION (2008), “Declaration of Helsinki. Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects”, [www].World Medical Association: http://www.wma.net/en/30publications/10policies/b3/17c.pdf [06/04/10]. 231 X (1996), “Guideline for Good Clinical Practice” *www+. The International Conference on Harmonisation of Technical Requirements for Registration of Pharmaceuticals for Human Use (ICH): http://www.ich.org/LOB/media/MEDIA482.pdf [06/04/10]. 232 COUNCIL OF EUROPE. COMMITTEE OF MINISTERS (1990), “Recommendation no. R(90) 3 concerning medical research on human beings” *www+. Council of Europe: https://wcd.coe.int/com.instranet.InstraServlet?command=com.instranet.CmdBlobGet&InstranetImage=56994 1&SecMode=1&DocId=590274&Usage=2, [06/11/09]. 233 COUNCIL OF EUROPE (1997), “Convention on Human Rights and Biomedicine” *www+. Council of Europe: http://conventions.coe.int/Treaty/EN/Treaties/html/164.htm [06/11/09]. 234 DUTE, J.C.J. en BAKKER, A.H., “Medische experimenten met heroïne- verstrekking”, Tijdschrift voor alcohol, drugs en andere psychotrope stoffen, 1995, (108), 108-113.

38

heroïneverstrekking ligt een discussie tussen consequentialisten met een utilitaristische visie (individuele voordelen en deze voor de gemeenschap maximaliseren, en kosten minimaliseren), en deontologische aanhangers (gehoorzaamheid aan morele regels of plichten staat centraal).235 Utilitaristen wegen nadelen veroorzaakt door een interventie af tegen diegene die zouden gebeurd zijn moest geen interventie plaatsgevonden hebben (Hier is het risico op overdosis met legale heroïne kleiner dan het risico met illegale heroïne). Volgens deontologisten daarentegen bestaat een enorm verschil tussen het veroorzaken van kwaad, of dit gewoon laten gebeuren. (Het risico op overdosis met legale heroïne op zich wordt afgekeurd).236 Een onderzoek met geneesmiddelen wordt in ideale omstandigheden opgezet volgens de placebo- gecontroleerde, gerandomiseerde, dubbel- blinde methode.237 Bij onderzoek naar heroïne is dit moeilijk, omdat gebruikers snel door zullen hebben of ze heroïne krijgen of niet. Verder kan randomisatie ook problematisch zijn indien de andere behandelingsmethode duidelijk beter blijkt dan de andere, en men dus personen onthoud van de beste behandeling.238 Ook de selectiecriteria zijn van belang. Er moeten vanuit wetenschappelijk oogpunt inclusie- en exclusiecriteria worden opgesteld. Naargelang het aantal personen dat hieraan voldoet, moet uit deze groep een selectie gemaakt worden. Volgens het gelijkheidsbeginsel moet hiervoor een aanvaardbare selectiemethode worden gehanteerd (vb. loting). Hierbij is het belangrijk de doelgroep niet te groot te maken (om eventuele nadelige gevolgen tot een minimum te beperken), maar ook niet te klein (om representatieve gegevens te bekomen).239 Het zou ook kunnen dat het experiment in één of verschillende steden plaatsvindt, wat weer op gespannen voet staat met het gelijkheidsbeginsel (vooral als inwoner zijn een inclusiecriterium is).240 Dit kan immers aanvoelen als “distributive justice”. Aangenomen dat verstrekte heroïne minder schadelijk is dan “straatheroïne”, zou het weigeren van medische heroïne aan een aantal personen een probleem vormen. Dit moet men echter in het licht van de tijdelijke en onderzoekende doelstellingen van een experiment zien, met als doel eventuele voordelen onomstotelijk vast te stellen.241 Bij de selectie van 235

WODAK, A., l.c., 817. OSTINI, R., BAMMER, G., DANCE, P.R. en GOODIN, R.E., “The ethics of experimental heroin maintenance”, Journal of medical ethics, 1993, Vol. 19, (175), 177-178. 237 één groep krijgt de werkzame stof, een andere groep een placebo, de verdeling over groepen gebeurt at random, en noch onderzoeker noch proefpersoon weet welke stof hij krijgt. 238 DUTE, J.C.J. en BAKKER, A.H., l.c., 109-111. 239 OSTINI, R., BAMMER, G., DANCE, P.R. en GOODIN, R.E., l.c., 176-177. 240 DUTE, J.C.J. en BAKKER, A.H., l.c., 109-112. 241 OSTINI, R., BAMMER, G., DANCE, P.R. en GOODIN, R.E., l.c., 180. 236

39

participanten is informed consent242 een fundamenteel principe. Hiervoor moet een persoon zich wel in een vrije situatie bevinden om te kunnen beslissen. Verslaving gaat echter gepaard met een zekere onvrijheid, en gelet op de moeilijke verkrijgbaarheid van heroïne is bij heroïneafhankelijken van een echte keuzevrijheid niet echt sprake.243 Soms wordt m.b.v. deze argumenten beweerd dat heroïnegebruikers zeer kwetsbaar zijn voor uitbuiting, indien gratis of goedkope heroïne wordt voorgesteld. Deze kwetsbaarheid zou hun capaciteit tot het geven van informed consent beïnvloeden, waardoor het onderzoek meer goed zou doen voor de maatschappij, dan voor de heroïnegebruikers zelf. Dit is niet het geval, omdat heroïnegebruikers zelf voordeel kunnen hebben bij de behandeling. De keuze is immers niet “al dan niet gebruiken”, maar “waar, van wie, en hoe duur”. Indien het doel van een experiment vooral bestaat uit het reduceren van sociale nadelen, kan het wel zijn dat dit niet overeenstemt met het doel van een gebruiker die naar abstinentie wil streven. Het komt er echter op aan dit vanaf het begin duidelijk te maken, om een geïnformeerde beslissing mogelijk te maken.244 Bij elke vorm van medisch handelen, geldt immers dat het belang van de patiënt niet opgeofferd dient te worden aan sociale eisen.245 Er kunnen zich ook situaties voordoen waarbij het ethisch- juridisch niet meer verantwoord is het experiment (althans in deze vorm) voort te zetten. Het is dan ook aangewezen vooraf in het onderzoeksprotocol vast te leggen in welke gevallen het experiment vroegtijdig zal worden stopgezet of gewijzigd. Ook voor deelnemers is het van belang dat ze weten dat ze te allen tijde het recht hebben hun deelname te beëindigen. Hierbij aansluitend is het ook belangrijk op voorhand af te spreken en deelnemers te informeren wat er gebeurt na afloop of stopzetting van het experiment.246 Men kan van mening zijn dat het experiment met grote waarschijnlijkheid voordeel geboden heeft voor de deelnemers, zodat na afloop geen verdere verplichtingen meer bestaan. Hier moeten deelnemers vanaf het begin wel mee toestemmen. Langs de andere kant wordt streng aanbevolen nieuwe therapeutische programma‟s slechts aan te vatten indien ze zorg en observatie verzekeren op lange termijn.247 Verder zijn een aantal financiële bedenkingen te maken. Moeten deelnemers betalen voor heroïne? Omdat dit niet gebruikelijk is in een experiment kan men aanvoeren van niet. Wil men het echter zo goed mogelijk laten lijken op 242

Dit bestaat uit de verplichting deelnemers op voorhand adequaat te informeren, zodat ze op basis hiervan vrijwillig al dan niet toestemming kunnen geven voor deelname. 243 DUTE, J.C.J. en BAKKER, A.H., l.c., 111-112. 244 ORR, A.S. en WYNIA, M.K., “Ethics and Heroin Prescription: No More Fuzzy Goals!”, The American Journal of Bioethics, 2002, Vol. 2, 52-53. 245 TERBORGH-DUPUIS, H.M., “Medisch-ethische aspecten van de toediening van heroïne en andere middelen aan verslaafden”, Tijdschrift voor alcohol, drugs en andere psychotrope stoffen, 1984, (142), 144. 246 DUTE, J.C.J. en BAKKER, A.H., l.c., 109-112. 247 OSTINI, R., BAMMER, G., DANCE, P.R. en GOODIN, R.E., l.c., 178.

40

een normale hulpverleningssituatie, zal men waarschijnlijk wel iets moeten vragen. Dan is het echter de vraag hoe de prijs wordt vastgesteld. Men kan dezelfde regeling als andere medicamenten volgen, maar de meeste kosten zullen echter voortvloeien uit personeel, administratie en veiligheid. Indien participanten dit moeten betalen zal het voor hen echter minder aantrekkelijk worden deel te nemen. Indien met overheidssubsidiëring gewerkt wordt, mag dit (zeker in de experimentele fase) niet ten koste gaan van andere behandelingen. Na evaluatie

gaat

men

best

na

waar

geld

uitgespaard

wordt

(over

verschillende

overheidsdomeinen), om zo de financieringskeuze van de behandeling te rechtvaardigen.248 Bijkomend kan het nodig zijn indien met een controlegroep gewerkt wordt deze personen een vorm van motivatie te geven om te blijven deelnemen. Het is immers niet ethisch verantwoord mensen te gebruiken zonder ze er zelf enig voordeel uit halen… Men dient ook te letten op bescherming van de privacy. Gegevens verzameld voor het onderzoek mogen slechts hiervoor aangewend worden, met medeweten en toestemming van de personen in kwestie. Tevens kunnen sommige personen bang zijn herkend te worden als deelnemers aan het experiment, of als heroïnegebruiker. Men kan dit vermijden door de centra discreet te loceren in de stad, en onnodige aandacht te vermijden.249 Verder moet op voorhand vastgelegd worden wat gedaan wordt met vrouwen die zwanger worden of zijn tijdens het experiment, en dit alleszins laten afhangen van de vraag wat het beste is voor vrouw en baby. Ook kan gewezen worden op de risico‟s waaraan het personeel wordt blootgesteld (infectieziekten door ongelukken met naalden, agressie, …). Het personeel moet hierover ingelicht zijn, en te allen tijde de mogelijkheid hebben overgeplaatst te worden indien ze dit verzoeken. Als laatste mogen geen beperkingen geplaatst worden op het recht van de onderzoekers om de resultaten van het onderzoek vrij te publiceren (mits inachtneming van de privacyreglementering).250

2.6. Internationaal overzicht 2.6.1. Verenigd Koninkrijk Het VK is uniek t.o.v. andere landen als het om het gebruik van diamorphine gaat. Het wordt er immers sinds het begin van de 20ste eeuw gebruikt voor de behandeling van opiaatverslaafden en allerhande medische condities.251 Onderhoudsbehandeling werd voor het 248

Ibid. OSTINI, R., BAMMER, G., DANCE, P.R. en GOODIN, R.E., l.c., 180-181. 250 Ibid. 251 GOSSOP, M. en KEANEY, F., “Prescribing Diamorphine for Medical Conditions: A Very British Practice”, The journal of drug issues, 2004, (441), 441-442. 249

41

eerst geregulariseerd in 1926, in het rapport van het Rolleston- commitée252. Toen was vooral sprake van een klein aantal dokters of patiënten die toegang kregen tot het middel en zo afhankelijk werden. Rond de jaren 60 werden echter steeds meer sterkere psychofarmaca door jonge mensen als genotsmiddel gebruikt.253 Een eerste Brain Committee254 dat moest nagaan of het voorschrijfbeleid moest herbekeken worden, stelde dat geen wijziging nodig was.255 Na een sterke stijging van het aantal gebruikers enkele jaren later256 werd o.i.v. een tweede Brain Committee met de Dangerous Drug Act in 1967 het voorschrijven van heroïne en cocaïne beperkt tot dokters met een licentie van het home office (meestal psychiaters), en in 1986 werden drug- afhankelijkheids- eenheden geopend, waar men niet te veel maar ook niet te weinig trachtte voor te schrijven om een epidemie te voorkomen.

257

In de jaren 70 werd

methadon de dominante behandelvorm o.i.v. effectiviteitsonderzoek van de USA en een studie naar heroïne in het VK258 die geen eenduidige conclusies weergaf. De voorschrijftermijn werd korter, en abstinentie kwam terug op de voorgrond. Met de opkomst van HIV en de aanpak van criminaliteit in de jaren werd (orale) onderhoudsbehandeling terug populair, hoewel niet met heroïne. Veel dokters waren nog niet overtuigd van het nut of effectiviteit ervan.259 In 1999 kwamen de eerste guidelines tot stand, waarin injecteerbare onderhoudsbehandeling werd genoemd als “laatste oplossing”, en voorgesteld werd de inname van opiaten te laten plaatsvinden onder toezicht.260 In 2002 werd in de “updated drug strategy” aangekondigd het aantal personen in behandeling te laten stijgen, alsook de toegang tot heroïneverstrekking te verbeteren.261 In 2003 werden nieuwe guidelines262 gepubliceerd m.b.t. injecteerbare heroïne en Methadon. De nadruk werd gelegd op psychosociale begeleiding, gedifferentieerde behandelingsmogelijkheden (met heroïne als 2de lijn), inname onder toezicht, lange termijnbehandeling, en competentie van het personeel. Deze richtlijnen lijken naar een compromis te gaan tussen de relatief lakse benadering in het verleden, en deze 252

Departmental committee on Morphine and Heroin Addiction HILL, R., “Het Britse systeem van omgaan met drugsverslaving”, Tijdschrift voor alcohol, drugs en andere psychotrope stoffen, 1984, (152), 152. 254 Interdepartmental Committee on Drug Addiction 255 STIMSON, G.V. en METREBIAN, N., o.c., 5-6. 256 Mede omdat sommige dokters te veel voorschreven, wat op de zwarte markt terechtkwam 257 STIMSON, G.V. en METREBIAN, N., o.c., 5-6. 258 HARTNOLL, R.L., MITCHESON, M.C., BATTERSBY, A., BROWN, G., ELLIS, M., FLEMING, P. en HEDLEY, N., “Evaluation of heroin maintenance in controlled trial”, Archives of General Psychiatry, 1980, 877-884. 259 CARNWATH, T., “Heroin prescription for heroin addiction-an English view”, Acta neuropsychiatrica, 2004, (275), 275-276. 260 ZADOR, D., “Injectable opiate maintenance in the UK: is it good clinical practice?”, Addiction, 2001, (547), 548. 261 STIMSON, G.V. en METREBIAN, N., o.c., 8. 262 NATIONAL TREATMENT AGENCY, Injectable heroin (and injectable methadone): potential roles in drug treatment, Londen, National treatment agency, 2003, 36p. 253

42

van andere landen.263 Het spreekt voor zich dat dit systeem zonder centrale richtlijnen in het verleden leidde tot een grote vrijheid in voorschrijfgedrag, wat resulteerde in grote variatie van dosis, wie al dan niet in aanmerking kwam,etc. Ook gebeurde het merendeel van de innames zonder toezicht.264 In 2005 begon een gerandomiseerde gecontroleerde studie265 om het effect te onderzoeken van injecteerbare onderhoudsbehandeling met methadon en heroïne, waarin voor het eerst in het VK heroïne-inname onder toezicht werd onderzocht.266 2.6.2. Zwitserland In Zwitserland was pas sprake van druggerelateerde problemen in de jaren 60, met de opkomst van de “hippiebeweging”.267 Sindsdien kent Zwitserland een relatief groot aantal druggebruikers i.v.m. andere landen. Als antwoord ontwikkelde zich een uitgebreid en divers systeem van behandelmethodes.268 Met de opkomst van de internationale maffia op de drugsmarkt in de jaren 80 steeg het aantal gebruikers en druggerelateerde problemen drastisch, tot zelfs open drugsscènes ontstonden. De situatie ging snel achteruit, repressie voldeed niet meer en ook de dreiging van HIV en AIDS nam ernstig toe. In 1986 startte een ommekeer in het drugbeleid, waarbij harm- reduction op de voorgrond kwam, en open drug scènes tot op zekere hoogte getolereerd werden. Na een tijd escaleerde de situatie echter, wat leidde tot de sluiting van de drugsscenes.269 Decentralisatie van behandeling en dwang stond nu centraal, en het drugbeleid werd gefundeerd op 4 pijlers (repressie, preventie, behandeling, en harm reduction).270 In 1990 werd door een nationaal experten- comité aanbevolen te

263

CARNWATH, T., l.c., 278-279. STRANG, J., RUBEN, S., FARRELL, M. en GOSSOP, M., “Prescribing Heroin and Other Injectable Drugs”, in Heroïneverstrekking: documentatiemap VAD, VAD (ed.), Brussel, Vereniging voor Alcohol- en andere Drugproblemen vzw, 2002, tekst 12. 265 STRANG, J., METREBIAN, N., LINTZERIS, N., POTTS, L., CARNWATH, T., MAYET, S., WILLIAMS, H., ZADOR, D., EVERS, R., GROSHKOVA, T., CHARLES, V., MARTIN, A. en FORZISI, L., “Supervised injectable heroin or injectable methadone versus optimized oral methadone as treatment for chronic heroin addicts in England after persistent failure in orthodox treatment (RIOTT): a randomized trial”, The Lancet, 2010, 1885-1895. 266 FISCHER, B., OVIEDO-JOEKES, E., BLANKEN, P., HAASEN, C., REHM, J., SCHECHTER, M.T., STRANG, J. en VAN DEN BRINK, W., “Heroin-assisted Treatment (HAT) a Decade Later: A Brief Update on Science and Politics”, Journal of Urban Health, 2007, (552), 559. 267 KLINGEMANN, H.K.H., “Drug treatment in Switzerland: Harm Reduction, Decentralization and Community Response”, Addiction, 1996, (723)-724. 268 UCHTENHAGEN, A., DOBLER-MIKOLA, A. en GUTZWILLER, F., “Medical prescription of narcotics: background and intermediate results of a Swiss national project”, European addiction research, 1996, (201), 201. 269 KLINGEMANN, H.K.H., l.c., 724. 270 HÄMMIG, R., “La délivrance de l’héroïne par prescription médicale en Suisse” in Drugbeleid 2000: Het drugbeleid in België: actuele ontwikkelingen, DE RUYVER, B., DE SOMERE, P., VERMEULEN, G., NOIRFALISE A. en FIGIEL, CH. (eds.), Antwerpen, Maklu, 1997, (255), 256. 264

43

experimenteren met een gedifferentieerd voorschrijfschema.271 Een wetenschappelijk onderzoek naar de haalbaarheid, effectiviteit en kosteffectiviteit van dergelijk programma ging in 1994 van start.272 Wegens bezorgdheid van de INCB werd deze studie ook geëvalueerd door een externe evaluatiegroep samengesteld uit leden van de WHO en de VN. 273 Voor het experiment werd injecteerbare en orale heroïne, morfine en methadon beschikbaar gesteld (alsook rookbare heroïne, maar deze biodisponibiliteit was laag (10%)). Om al deze data te verzamelen werden verschillende designs opgezet. Dubbelblinde gerandomiseerde trials moesten effecten van heroïne vergelijken met deze van morfine, Gerandomiseerde trials en trials op individuele indicatie moesten effecten en accepteerbaarheid nagaan in experimentele context alsook in een context vergelijkbaar met de dagelijkse praktijk. Hiernaast was er een design exclusief voor vrouwen. Wegens een hoge drop-out in de methadon- en morfinegroep (door lage tevredenheid en meer neveneffecten) werd het onderzoeksplan gewijzigd, waarbij het aantal morfine- en methadonplaatsen werd beperkt tot 200, en het aantal heroïneplaatsen werd uitgebreid tot 800. Tevens werden enkele onderzoeksvragen en projecten toegevoegd (zoals dubbele diagnose, en integratie van deze projecten in bestaande hulpverlening en gevangeniscontext).274 Een ander probleem was dat in het dubbelblinde design de deelnemers snel doorkregen welk middel ze kregen, waardoor deze studies beperkt werden tot 6 weken waarin vooral effecten en neveneffecten van de middelen werden nagegaan. Hoewel origineel opgezet als gerandomiseerde gecontroleerde studies, evolueerden ze zo naar een observationele cohortestudie waarbij vooral een pre- en post vergelijking werd uitgevoerd, waardoor het niet mogelijk was duidelijke conclusies te trekken over de effectiviteit van het ene middel boven het andere.275 Het dubbelblinde opzet werd later in een subproject overgedaan.276 Een follow-up studie van het experiment werd uitgevoerd 6 jaar later.277

271

UCHTENHAGEN, A., DOBLER-MIKOLA, A. en GUTZWILLER, F., “Medical prescription of narcotics: background and intermediate results of a Swiss national project”, l.c., 202. 272 UCHTENHAGEN, A., DOBLER-MICOLA, A. en GUTZWILLER, F., “Medically controlled prescription of narcotics: a Swiss national project”, The international journal of drug policy, 1996, (31), 32. 273 ALI, R., AURIACOMBE, M., CASAS, M., COTTLER, L., FARREL, M., KLEIBER, D., KREUZER, A., OGBORNE, A., REHM, J. en WARD, P., l.c., 6. 274 UCHTENHAGEN, A., DOBLER-MIKOLA, A. en GUTZWILLER, F., “Medical prescription of narcotics: background and intermediate results of a Swiss national project”, l.c., 202-204. 275 ALI, R., AURIACOMBE, M., CASAS, M., COTTLER, L., FARREL, M., KLEIBER, D., KREUZER, A., OGBORNE, A., REHM, J. en WARD, P., o.c., 7-9. 276 UCHTENHAGEN, A., DOBLER-MICOLA, A. en GUTZWILLER, F., “Medically controlled prescription of narcotics: a Swiss national project”, l.c., 34-35. 277 GÜTTINGER, F., GSCHWEND, P., SCHULTE, B., REHM, J. en UCHTENHAGEN, A., “Evaluating long-term effects of heroin-assisted treatment: the results of a 6-year follow-up”, European addiction research, 2003, 73-79.

44

Hoewel de studie veel kritiek kreeg278, heeft ze ook aanmoedigende resultaten geleverd, en werd de hulpverleningsvorm opgenomen in het nationale drugbeleid.279 Dat de behandelingsvorm steeds steun van de bevolking genoot, is af te leiden uit verschillende surveys die in Zwitserland werden gehouden. In 1991 gaf 60% van de bevolking de voorkeur aan het voorschrijven van middelen onder medische supervisie.280 In 1997 en 1999 werden referenda om de studie te boycotten verworpen door respectievelijk 71 en 54%.281 Bij een laatste referendum in 2008, bleek 70% voorstander was van de behandelingsmethode.282 Sinds de implementatie van het nieuwe nationale drugbeleid werden niet alleen bij patiënten veranderingen waargenomen, maar ook m.b.t. meer algemene druggerelateerde problemen. Mortaliteit door overdosis verminderde met de helft, acht keer lagere nieuwe aids- incidentie t.g.v.

druggebruik,

4

keer

minder

nieuwe

heroïnegebruikers,

3

keer

minder

heroïnegerelateerde politiemeldingen, alsook een klein effect op de drugsmarkt. Sinds 1993 steeg het aantal aangevatte methadonbehandelingen met 41%, drugvrije behandelingen met 5%. Deze resultaten wijzen in de richting dat heroïneverstrekking (zoals gepland) geen bestaande behandelingen vervangen heeft, maar eerder het aanbod van de mogelijke interventies uitgebreid. Er wordt geschat dat nu ongeveer 70 tot 75% van de heroïnegebruikers in behandeling zijn. De verstrekkingsprojecten hebben deze veranderingen niet alleen veroorzaakt, maar er zeker toe bijgedragen.283 2.6.3. Nederland Heroïne werd in 1972 in Nederland geïntroduceerd, met een relatief klein aantal (vooral injecterende) gebruikers. Dit veranderde met de onafhankelijkheid van Suriname in 1975, toen een deel van deze emigranten betrokken raakte bij het gebruik van (vooral chinezen) of de handel in heroïne, waarna het aantal gebruikers snel toenam, tot ongeveer 30000 in 1983. Sindsdien bleef het aantal redelijk stabiel, met een lichte daling in de jaren 90, en een verouderende populatie. Men schatte het aantal afhankelijken in 1995 op 25000, waarvan de

278

Deze bestond vooral uit het feit dat door de omvangrijke psychosociale omkadering van het programma geen causaal verband kan aangetoond worden tussen de interventie en de resultaten, en dat het geen gerandomiseerde gecontroleerde studie was 279 ANSSEAU, M., GUSTIN, F., HODIAUMONT, F., LEMAÎTRE, A., LO BUE, S., LORANT, V., PORTET, M.I., REGGERS, J., TYBERGHEIN, M. en VAN DEUN, P., o.c., 24-29. 280 KLINGEMANN, H.K.H., l.c., 727-728. 281 BREHMER, C. en ITEN, P.X., “Medical prescription of heroin to chronic heroin addicts in Switzerland-a review”, Forensic Science International, 2001, Vol. 121, (23), 23. 282 X, Zwitsers steunen verstrekking heroïne aan verslaafden, De standaard, 1 december 2008, p. 16. 283 UCHTENHAGEN, A., (z.d.) “Heroin assisted Treatment in Switzerland- a summary” *www]. http://www.acpodrugsconference.co.uk/2007/speakers/presentations/Ambros.pdf [20/12/2009], 6-7.

45

meerderheid inhaleert. 70% van deze gebruikers zou op een of andere wijze in contact zijn met de hulpverlening.284

Van diegene in behandeling zou 70% deelnemen aan

methadonprogramma‟s, waarvan de helft onvoldoende baat zou hebben.285 Doorheen de jaren is dan ook gezocht naar alternatieven voor deze gebruikers, wat resulteerde in een uitgebreid behandelaanbod in Nederland.286 Hoewel orale methadon sinds 1968 werd voorgeschreven, was dit voor de behandeling van morfineverslaafden, gericht op abstinentie. Met de opkomst van heroïne kregen deze programma‟s te maken met een grote uitval, en het doel verplaatste zich naar het bereiken van stabilisatie en harm reduction. Vanwege overlast en teleurstellende resultaten kwamen verscheidene voorstellen om ook andere opiaten te verstrekken, waaronder heroïne, maar dit werd geweigerd.287 Na een aantal voorstellen werd in 1981 toelating gegeven voor een morfine-experiment.288 Hierbij werd aan 37 afhankelijken naast methadon ook injecteerbare morfine verstrekt.289 De resultaten waren niet opzienbarend, vanwege het klein aantal deelnemers (37) en het ontbreken van een controlegroep. 11 personen stopten binnen het jaar. De resterende bleven wel (op 1 na), maar gebruikten andere middelen bij. De helft zou minder gebruiken, en minder criminaliteit plegen. Vooral de therapietrouw werd positief gezien, alsook het feit dat dergelijk project uitvoerbaar is.290 10 jaar later waren nog 7 personen in behandeling, 14 overgestapt naar methadon, 1 persoon drugvrij en 15 waren overleden (hoewel dit meestal niet aan het programma gerelateerd was). Bij beëindiging koos iedereen voor injecteerbare methadon.291 Ook werden een aantal ernstige en gevaarlijke situaties gerapporteerd (dreiging met suïcide en heterocide) toen gemeld werd de behandelperiode te beëindigen, wat misschien vermeden kon worden via individuele behandelcontracten of verplichte begeleiding. In 1990 werd in Amsterdam een nieuw experiment opgezet, met injecteerbare methadon aan 30 langdurige en ernstig afhankelijke AIDS-patiënten. Bij de helft moest dit vroegtijdig gestopt worden wegens 284

VAN DEN BRINK, W., HENDRIKS, V.M., BLANKEN, P. en VAN REE, J.M., “Het Nederlandse onderzoek naar de effectiviteit van heroïne op medisch voorschrift: achtergronden, onderzoeksopzet en eerste ervaringen”, Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 2000, (108), 108-109. 285 HENDRIKS, V.M., VAN DEN BRINK, W., BLANKEN, P., KOETER, M.W.J., VAN ZWIETEN, B.J. en VAN REE, J.M., “Heroïne en methadon op medisch voorschrift voor chronisch, therapieresistente heroïneverslaafden: twee gerandomiseerde studies”, Nederlands tijdschrift voor geneeskunde, 2003, (2065), 2065. 286 VAN DEN BRINK, W., HENDRIKS, V.M., BLANKEN, P. en VAN REE, J.M., l.c., 109. 287 BLOM, T., “Heroïneverstrekking en de consequenties voor verwervingscriminaliteit en overlast; een terreinverkenning”, l.c., 155-156. 288 DERKS, J., l.c., 149-150. 289 VAN DEN BRINK, W., HENDRIKS, V.M., BLANKEN, P. en VAN REE, J.M., l.c., 110. 290 STURMANS, F., GEURS, R. en SCHELLINGS, R., “Uitkomsten van en mogelijkheden voor experimenten met gecontroleerde verstrekking” in Naar een consistent drugsbeleid, BLOM, T., DE DOELDER, H. en HESSING, D.J. (eds.), Deventer, Gouda quint, 1996, (43), 47-48. 291 VAN DEN BRINK, W., HENDRIKS, V.M. en VAN REE, J.M., “Medical Co-Prescription of Heroin to Chronic, Treatment-Resistant Methadone Patients in the Netherlands”, The journal of drug issues, 1999, (587), 592-593.

46

niet nakomen van behandelcontracten. Van de andere helft was een aantal overleden in 1995, en een aantal nog steeds in behandeling. De behandelrelatie verbeterde aanzienlijk, en heroïnegebruik daalde (maar stopte niet volledig). Er zou sprake zijn van enige roes, maar deze zou die van heroïne niet evenaren, waardoor de meeste methadongebruikers niet geïnteresseerd waren. Niettemin bleken de resterende personen toch enig voordeel te halen uit het experiment.292 In een volgend experiment, ook in Amsterdam, werd in 1995 orale dextromoramide (palfium) voorgeschreven naast orale methadon aan 53 zwaar afhankelijke langdurige niet-injecterende heroïnegebruikers, die niet voldoende baat hadden bij methadonbehandeling. Hoewel niet afdoende geëvalueerd, bleek het te resulteren in betere sociale functionering, een betere behandelrelatie, dalend heroïnegebruik, en geen stijgend cocaïnegebruik. Ook bij beëindiging deden zich geen ernstige problemen voor. Deze experimenten geven een actief debat aan m.b.t. het voorschrijven van opiaten. Toch zijn deze studies wetenschappelijk onvoldoende geëvalueerd, en waren de groepen in behandeling te klein, zodat heel wat vragen onbeantwoord bleven.293 Toen in 1993 de gezondheidsraad belast werd met een adviesaanvraag betreffende heroïneverstrekking, werd een commissie opgericht, die ging kijken naar ervaringen in het buitenland. Deze stelde vast dat tot dan onvoldoende wetenschappelijke informatie beschikbaar was.294 Vooral van belang is het falen in Zwitserland om het effect van inhaleerbare heroïne te meten, omdat geen sigaretten ontwikkeld konden worden die genoeg biologische beschikbaarheid van heroïne verzekerden. Omdat de meerderheid van Nederlandse heroïnegebruikers inhaleert, is kennis over deze methode van groot belang.295 Er werd dan ook geconcludeerd dat het wenselijk was in Nederland een medisch-wetenschappelijk onderzoek op te zetten.296 Dit werd door parlement en

regering

onderschreven

en

er

werd

een

Centrale

Commissie

Behandeling

Heroïneverslaafden (CCBH) opgericht, die het onderzoek moest ontwikkelen en uitvoeren. Uiteindelijk bestond het onderzoek uit twee deelstudies: in één werd het effect van methadon en injecteerbare heroïne vergeleken met methadon gedurende 12 maanden, de andere onderzocht inhaleerbare heroïne (diacetylmorfine- base met toevoeging van cafeïne om biodisponibilliteit te verhogen). Het bestond uit een gerandomiseerd wachtlijstopzet, waarbij elke groep minstens 6 maanden de experimentele conditie toegewezen kreeg. Uiteindelijk 292

GEZONDHEIDSRAAD: COMMISSIE MEDICAMENTEUZE INTERVENTIES BIJ DRUGSVERSLAVING, o.c., 52-53. VAN DEN BRINK, W., HENDRIKS, V.M. en VAN REE, J.M., l.c., 592-594. 294 GEZONDHEIDSRAAD: COMMISSIE MEDICAMENTEUZE INTERVENTIES BIJ DRUGSVERSLAVING, o.c., 17. 295 SPRUIT, I.P., “The effectiveness of the medical prescription of heroin studied by randomized trials in the Netherlands, watched suspiciously by parliament and neighborhoods”, Substance Use & Misuse, 2002, (555), 559-560. 296 GEZONDHEIDSRAAD: COMMISSIE MEDICAMENTEUZE INTERVENTIES BIJ DRUGSVERSLAVING, o.c., 81-82. 293

47

namen 549 personen deel. Effectiviteit werd gemeten met een multidomein- outcome index297, tevens werd het effect nagegaan van het stoppen van de behandeling. De resultaten waren in beide experimentele groepen duidelijk beter t.o.v. de controleconditie, en na beëindiging ging een groot aantal van de responders aanzienlijk achteruit op verschillende domeinen. De CCBH adviseerde op grond van deze resultaten deze behandeling te introduceren als laatste farmacotherapeutische interventie voor chronisch therapieresistente heroïneverslaafden.298 Wegens een politieke overwinning van extreem rechts na de moord op Pim Fortuyn, waarbij een repressiever drugbeleid werd voorgesteld werd dit aanvankelijk geweigerd. 299 Toen in 2004 de politieke situatie het toch toeliet, werd deze behandelmogelijkheid opgenomen als reguliere hulpverlening. Verwacht wordt dat het zal uitbreiden tot 800 à 1000 plaatsen in 12 tot 15 steden.300 2.6.4. Canada Het idee van “heroin- assisted therapy” is niet nieuw in de V.S. en Canada. Van 1919 tot en met 1923 verstrekten verscheidene behandelcentra heroïne en morfine, tot ze gesloten werden door de Noord- Amerikaanse regering. Hun werking kon echter niet geëvalueerd worden wegens gebrek aan data. Pas in 1972 stelde een onderzoekscommissie geleid door Gerald LeDain in Canada voor opnieuw heroïneverstrekkings- experimenten op te zetten.301 Nadat opiatengebruik op bredere schaal voorkwam vanaf 1950, werd methadonbehandeling meer en meer toegepast. Toch gaven federale gezondheidsautoriteiten grote problemen van methadongebruik en –misbruik aan waardoor een vergaande restrictie en regulering van deze behandelingsmethode werd opgelegd (waardoor tot de late jaren 80 nooit meer dan 1000 personen methadon kregen in Canada). In de jaren negentig schatte men het aantal heroïnegebruikers in Canada tussen 60000 en 90000, en sinds 1992 steeg het aantal druggerelateerde overdosissen.302 Tevens was sprake van een snelle toename van het aantal

297

Men was responder als men na 12 maanden minstens 40% verbeterd was op een van de domeinen waarop men geselecteerd was (fysieke, mentale of sociale situatie), op voorwaarde dat geen van deze domeinen een achteruitgang kende van 40%. 298 HENDRIKS, V.M., VAN DEN BRINK, W., BLANKEN, P., KOETER, M.W.J., VAN ZWIETEN, B.J. en VAN REE, J.M., l.c., 2065-2071. 299 LEMMENS, P.H., “Dutch government backs down on heroin prescription, despite successful trial”, Addiction, 2003, 247-249. 300 FISCHER, B., OVIEDO-JOEKES, E., BLANKEN, P., HAASEN, C., REHM, J., SCHECHTER, M.T., STRANG, J. en VAN DEN BRINK, W., l.c., 557-558. 301 X, (2006/04) “North American Opiate Medication Initiative (Naomi): Backgrounder” *www+. Canadian Institutes of Health Research: http://www.naomistudy.ca/pdfs/naomi_background.pdf [04/05/2010], 2. 302 FISCHER, B. en REHM, J., l.c., 367-369.

48

besmettingen met HIV en AIDS bij gebruikers.303 Door een aantal wijzigingen in behandelprocedures kon het aantal methadoncliënten opgedreven worden tot 3250 in 1996. Vergeleken met landen als Australië, Zwitserland, België, Duitsland of de V.S. bevond Canada zich hierbij onderaan. Toch werden pogingen ondernomen om meer plaatsen vrij te maken en de behandeling aantrekkelijker te maken, maar ook hier moet men rekening houden met de beperkingen van methadonbehandeling.304 Een antwoord hierop was het rapport “HIV, AIDS and Injecting Drug Use: A National Action Plan”van de nationale task force in 1997. Dit bevatte 90 aanbevelingen voor een samenhangende aanpak waarin harm- reduction vooropstond.305 Ondertussen hadden landen als het VK en Zwitserland reeds veelbelovende studies uitgevoerd naar heroïneverstrekking, maar deze kan men niet zomaar extrapoleren naar

de

Canadese

context,

wegens

verschillen

in

drugsmarkten,

controle

en

behandelingssystemen, en cultuur. Tevens is in beide landen een grote beschikbaarheid van methadonbehandeling aanwezig, wat van Canada niet gezegd kon werden.306 Daarom was het noodzakelijk

in

Canada

een

gerandomiseerde

gecontroleerde

studie

(RCT)

naar

heroïneverstrekking op te zetten. In 1998 werd de eerste North American Opiate Medication Initiative (NAOMI) –werkgroep gevormd. Deze moest de haalbaarheid nagaan, en indien mogelijk een wetenschappelijk sterk en ethisch verdedigbaar studievoorstel ontwikkelen. Oorspronkelijk zouden 6 sites deel uitmaken van het project, nl. 3 in Canada en 3 in de V.S. Na verloop van tijd werd echter duidelijk dat geen enkele stad in de V.S. wilde meewerken, noch subsidies wilde geven, waardoor het beperkt werd tot drie en later twee steden in Canada (Vancouver en Montreal).307 Bij het opzetten van deze RCT werd door een aantal vertragingen en complicaties duidelijk dat soms compromissen gemaakt moeten worden. Het moet immers wetenschappelijk, ethisch verantwoord en politiek acceptabel zijn. Zo liep het zoeken van behandelingsplaatsen om verscheidene redenen vertraging op, en werd Toronto geschrapt. Hiernaast moest eerst een “clinical trial application” ingediend worden, en om toelating te verkrijgen van “the office of Controlled Substances of Health Canada”, werden verschillende veiligheidseisen opgesteld. Tevens waren er problemen met het zoeken van financiering, het winnen van de steun van de overheden, het bepalen van de vorm waarin de 303

DE BURGER, R., “Heroin Substitution in Canada: A Necessary Public Health Intervention?”, Canadian Journal of Public Health, 1997, 365. 304 FISCHER, B. en REHM, J., l.c., 368-369. 305 DE BURGER, R., l.c., 365. 306 FISCHER, B. en REHM, J., l.c., 369. 307 GARTRY, C.C., OVIEDO-JOEKES, E., LALIBERTE, N. en SCHECHTER, M.T., “NAOMI: The trials and tribulations of implementing a heroin assisted treatment study in North America”, Harm reduction journal, 2009, Vol. 6, iss. 2, (1), 2-3.

49

heroïne zou opgeslagen worden, alsook de manier van leveren, en de rekrutering die langer duurde dan gepland. Als laatste moest veel aandacht gaan naar de V.S. die geen voorstander waren van het project (om geen conflict te veroorzaken), en communicatie met de media en burgers.308 De uiteindelijke studie bestond uit een

multicenter gerandomiseerde

gecontroleerde behandeling geassisteerd met heroïne voor therapie- resistente injecterende opiaatgebruikers. Het doel was te testen of heroïnebehandeling voordelen biedt t.o.v. geoptimaliseerde methadonbehandeling. De studie was niet dubbelblind, werd in twee centra in verschillende steden uitgevoerd, met een experimentele behandeling van 12 maanden (plus drie maanden transitie naar methadon), en 12 maanden follow up. De experimentele groep kreeg 12 maanden injecteerbare diacetylmorfine (45%) of Hydromorfone (10%, ook dilaudid genoemd, farmacologisch gelijkaardig aan heroïne, dit om validiteit van gerapporteerd bijgebruik van straatheroïne te kunnen controleren, wat wel dubbelblind gebeurde), eventueel in combinatie met methadon. De controlegroep (45%) kreeg geoptimaliseerde orale methadonbehandeling.

De

voornaamste

uitkomstmaten

zijn

retentie

en

respons

(multidomeinindex309). Uiteindelijk gaven 251 participanten informed consent. Ook hier waren de resultaten in het voordeel voor de experimentele groep.310 Er werd getracht de behandeling verder aan te bieden voor een kleine groep van de participanten die het programma helemaal doorliepen, responder waren en baat hadden gehaald bij de behandeling. Dit verzoek werd echter geweigerd door de federale overheid omdat men vond dat alternatieven aanwezig waren.311 De toenmalige regering hield immers een sterkere “law and order” politiek aan.312 In 2009 werd echter met stilzwijgende toestemming van de regering een nieuw drie- jarig project aangekondigd, nl. SALOME (study to Assess Longer- Term Opioid Medication Effectivenes). Dit project is de opvolger van NAOMI.313 Deze gerandomiseerde dubbelblinde studie zal bij 322 deelnemers gedurende 6 maanden nagaan of injecteerbare hydromorfone (dilaudid) even effectief is als diacetylmorfine voor het gebruik

308

GARTRY, C.C., OVIEDO-JOEKES, E., LALIBERTE, N. en SCHECHTER, M.T., l.c., 4-11. Dit werd gedefinieerd als min. 20% verbetering op de EuropASI-score van illegaal druggebruik of legale status (of beide), en 10%of meer achteruitgang op max. 1 van de resterende subschalen van de EuropASI. 310 THE NAOMI STUDY TEAM (2008/10/17) “Reaching the Hardest to Reach- Treating the Hardest to Treat. Summary of the Primary Outcomes of the North American Opiate Medication Initiative (NAOMI)” *www+. Canadian Institutes of Health Research: http://www.naomistudy.ca/documents.html [05/05/2010], 18p. 311 GARTRY, C.C., OVIEDO-JOEKES, E., LALIBERTE, N. en SCHECHTER, M.T., l.c., 11. 312 FISCHER, B., OVIEDO-JOEKES, E., BLANKEN, P., HAASEN, C., REHM, J., SCHECHTER, M.T., STRANG, J. en VAN DEN BRINK, W., l.c., 553. 313 X (2009/06/8) “Heroin Maintenance Trial to Begin in Canada” *www+. Join Together. Advancing Effective Alcohol and Drug Policy, Prevention and Treatment: http://www.jointogether.org/news/headlines/inthenews/2009/heroin-maintenance-trial-to.html [05/05/2010]. 309

50

bij onderhoudsbehandeling. In een tweede fase (ook 6 maanden) zal een deel van de deelnemers gerandomiseerd worden naar de orale vorm van de verkregen medicatie, om ook hiervan op dubbelblinde wijze het effect na te gaan. Hierna volgt een transitieperiode naar andere behandelingsvormen zoals methadon. In NAOMI konden deelnemers niet onderscheiden welke experimentele medicatie ze toegediend kregen, maar konden geen duidelijke conclusies getrokken worden. Indien zou blijken dat dilaudid even effectief of effectiever is, zou het een goed alternatief zijn om een deel van de wettelijke en organisatorische moeilijkheden die met het verstrekken van diacetylmorfine gepaard gaan, te omzeilen.314 2.6.5. Duitsland Hier waren de jaren 70 en 80 gekenmerkt door een voorkeur naar abstinentiegerichte behandeling. Dokters die wel methadon voorschreven, verloren snel hun medische licentie in de rechtbank. Het mocht immers enkel voorgeschreven worden indien aan specifieke criteria was voldaan (noodgevallen, levensbedreigende situaties, of tegengaan van ernstige pijn). Als resultaat schreven steeds meer dokters substitutieproducten als dihydrocodeïne en codeïne voor die niet bij wet verboden waren. In de jaren 80 begon een debat waarin alternatieve harm- reductionbenaderingen voorgesteld werden, als gevolg van het opkomen van de HIV problematiek, gestegen drugsgerelateerde criminaliteit alsook mortaliteit, en het beperkte succes van abstinentiegerichte strategieën. Na een aantal succesvolle pilootstudies werd methadon in 1991 aanvaard als behandelingsmethode, en in 1992 geregeld bij wet. Later kon ook buprenorfine en LAAM voorgeschreven worden.315 Rond deze tijd gingen ook stemmen op om behandeling met diacetylmorfine mogelijk te maken. Met de start van het experiment in Zwitserland intensifieerde dit debat.316 Hiernaast bleek uit schattingen dat ongeveer 120.000 personen regelmatig opiaten gebruikten in Duitsland, waarvan 35 tot 40% bereikt werden door onderhoudsbehandeling. Hiervan zou echter maar 10 tot 20% voordeel halen. Er waren dus veel afhankelijken die potentieel in aanmerking kwamen voor het medisch verstrekken van heroïne.317 Na een langdurig debat begon in 1999 een samenwerking tussen 314

SALOME RESEARCH TEAM (z.d.) “SALOME. Study to Assess Long-Term Opiate Medication Effectiveness. Clinical Trial Questions and Answers” *www+. Inner Change Foundation: http://www.innerchangefoundation.org/pdf/SALOME_FAQs_v4.pdf [05/05/05], 7p. 315 FARRELL, M., o.c., 69-74. 316 ANSSEAU, M., GUSTIN, F., HODIAUMONT, F., LEMAÎTRE, A., LO BUE, S., LORANT, V., PORTET, M.I., REGGERS, J., TYBERGHEIN, M. en VAN DEUN, P., o.c., 33. 317 KRAUSZ, M. (2002/03) “The German project of heroin assisted treatment of opiate dependent patientsshort description of the study design” *www+. Bundesministerium für Gesundheit en Zentrum für

51

verschillende Duitse steden, deelstaten en het federale ministerie voor volksgezondheid die tot actie wilden overgaan, en bereid waren het project mee te financieren. De federale regering gaf haar goedkeuring voor pilootstudies, en het wettelijk kader hiervoor werd gecreëerd in 1999.318 Vervolgens werd een samenwerkingsakkoord afgesloten tussen het ministerie, de deelstaten en deelnemende steden. De behandelingsperiode zou 2 jaar duren, de onderzoeksperiode 3 jaar.319 Na een screening van meer dan 2000 mensen gaven 1032 personen informed consent, en werden ze gerandomiseerd over 7 centra in verschillende steden. Deze personen kwamen uit twee doelgroepen, nl. afhankelijke heroïnegebruikers die de laatste zes maanden niet bereikt werden door behandeling (540), of personen die niet of onvoldoende reageerden op behandeling (492). De participanten van elke doelgroep werden gerandomiseerd in

vier subgroepen, volgens verkregen medicatie (methadon of

diacetylmorfine) en type psychosociale begeleiding (psychoeducatie met individuele begeleiding of casemanagement met motivationeel interviewen). Uiteindelijk waren er dus acht groepen.320 Hiermee is Duitsland het eerste land dat het effect van medisch gecontroleerde heroïneverstrekking onderzoekt in verschillende settings (types psychosociale begeleiding), en voor twee doelgroepen.321 De eerste fase van het onderzoek duurde 12 maanden. Primaire outcomes waren twee multidomeinindexen, één voor gezondheid322, en één voor druggebruik323. Hiernaast werd ook retentie en het effect op delinquentie nagegaan. Ook in dit experiment had de experimentele groep betere resultaten dan de methadongroep (afgezien van meer serious adverse events, t.g.v. injecterend gebruik). Verder vond men geen effect van type psychosociale begeleiding, nog van doelgroep.324 In een tweede fase van het onderzoek (ook 12 maanden) werd enkel voor de participanten die nog deelnamen in de heroïnegroep (en een aantal overgestapte completers van de methadongroep) nagegaan of de resultaten bereikt in de eerste fase behouden of verbeterd werden. Voor de meeste factoren werd vooruitgang vooral in het eerste jaar geboekt, om daarna te stabiliseren. Na afloop

Interdisziplinäre Suchtforschung der Universität Hamburg: http://www.heroinstudie.de/forschungsdesign_kurzfassung_english.pdf [11/05/2010]. 318 MICHELS, I.I., “Heroin-based Treatment”, The journal of drug issues, 2002, (523), 524. 319 VAN HAVERE, T., o.c., 26-28. 320 HAASEN, C., VERTHEIN, U., DEGKWITZ, P., BERGER, J., KRAUSZ, M., NABER, D., “Heroin-assisted treatment for opioid dependence: Randomised controlled trial”, British journal of psychiatry, 2007, 55-62. 321 MICHELS, I.I., l.c., 529. 322 Men is responder als fysieke gezondheid (op OTI-schaal) of mentale gezondheid (op SCL-90) minstens 20% verbeterd na 12 maanden (zonder 20% verslechtering op het andere domein) 323 Men is responder als illegaal heroïnegebruik sterk daalde (niet meer dan 2 positieve urinecontroles van de 5, of daling van 60% volgens self-report) en cocaïnegebruik volgens haaranalyses en self- report niet steeg. 324 HAASEN, C., VERTHEIN, U., DEGKWITZ, P., BERGER, J., KRAUSZ, M., NABER, D., l.c., 55-62.

52

konden participanten verder heroïne krijgen.325 In 2007 besliste de regering de noodzakelijke wetswijziging

om

medisch

gecontroleerde

heroïneverstrekking

op

te

nemen

als

standaardbehandeling voorlopig niet door te voeren (ondanks positieve resulaten).326 In 2009 keurde het parlement echter een nieuwe wet goed, waardoor het verstrekken van heroïne aan langdurig afhankelijke personen wel mogelijk werd.327 2.6.6. Spanje Tijdens de jaren 80 (in een context van economische crisis en hoge werkloosheid) verspreidde heroïnegebruik zich in Spanje onder de jongere generatie, waardoor het aantal opnames in ziekenhuizen steeg, het sterftecijfer vervijfvoudigde in zeven jaar tijd, de gezondheid van heroïnegebruikers sterk achteruit ging, en het aantal AIDS besmettingen klom tot het hoogste van Europa. Het falen om sociale problemen t.g.v. heroïnegebruik tegen te gaan maakte duidelijk dat nieuwe therapeutische alternatieven dienden ontwikkeld te worden met een harm reduction aanpak. De eerste substitutiebehandelingen richtten zich op methadon via meeneemdosissen en verdeling in apotheken, wat nog steeds het meest toegepast is in Spanje.328 Dit bleek effectief te zijn, hoewel een restgroep hier nog geen baat bij had. De prevalentie van heroïnegebruik was stabiel gebleven sinds de jaren 90, maar HIVbesmettingen kwamen nog veel voor onder injecterende gebruikers. Internationaal werden alternatieven voor substitutiebehandeling onderzocht, en in Spanje begon de dialoog over het verstrekken van heroïne in 1997.329 Desondanks beschikbare literatuur m.b.t. effectiviteit, komt men bij de implementatie van heroïneverstrekkingsprojecten in verschillende culturele contexten een aantal politieke barrières tegen die het nodig maken deze resultaten te valideren op de lokale doelgroep.330 Toen sociale en politieke consensus bereikt werd, gaf het Andalusische parlement toestemming om een project op te zetten, PEPSA genaamd 325

VERTHEIN, U., BONORDEN-KLEIJ, K., DEGKWITZ, P., DILG, C., KÖHLER, W.K., PASSIE, T., SOYKA, M., TANGER, S., VOGEL, M. en HAASEN, C., “Long-term effects of heroin-assisted treatment in Germany”, Addiction, 2008, 960-966. 326 FISCHER, B., OVIEDO-JOEKES, E., BLANKEN, P., HAASEN, C., REHM, J., SCHECHTER, M.T., STRANG, J. en VAN DEN BRINK, W., l.c., 557. 327 NEWMAN, T. (2009/05/28) “Germany Approves Prescribing Heroin to Long-Time Users Unable to Quit” [www]. The Huffington Post: http://www.huffingtonpost.com/tony-newman/germany-approvesprescrib_b_208799.html [11/05/2010]. 328 ROMO, N., POO, M., BALLESTA, R. en THE PEPSA TEAM, “From illegal poison to legal medicine: A qualitative research in a heroin-prescription trial in Spain”, Drug and alcohol review, 2009, (186), 186-188. 329 OVIEDO-JOEKES, E., MARCH, J.C., ROMERO, M. en PEREA-MILLA, E., “The Andalusian trial on heroin-assisted treatment: A 2 year follow-up”, Drug and Alcohol Review, 2010, (75), 75-76. 330 MARCH, J.C., OVIEDO-JOEKES, E., PEREA-MILLA, E., CARRASCO, F. en PEPSA-team, “Controlled trial of prescribed heroin in the treatment of opioid addiction”, Journal of substance abuse treatment, 2006, (203), 204.

53

(Programa Experimental de Prescripcion de Estupefacientes en Andalucia).331 Wegens aanslepende onderhandelingen over het design en implementatie van het project, werd pas een RCT goedgekeurd in 2002.332 Oorspronkelijk was de studie bedoeld als een tweecenter studie (in 2 steden) met 240 participanten, maar omdat de laatste jaren het aantal injecterende gebruikers sterk was gedaald, werd één centra uit het protocol geschrapt. Uiteindelijk namen 62 personen deel aan de studie in Granada, die over twee groepen werden gerandomiseerd. De experimentele groep kreeg twee keer per dag intraveneus heroïne eventueel in combinatie met methadon, en de controlegroep kreeg enkel methadon. De behandelperiode duurde negen maanden, en uitgebreide medische en psychosociale begeleiding was aanwezig. Van verscheidene outcomes werd een multidomeinindex333 vastgesteld. Ook hier spraken de resultaten in het voordeel van de experimentele groep.334 Na afloop van deze periode, werd een follow-up studie aangevat van twee jaar. Diegene die nog participeerden na negen maanden, kregen verder heroïne verstrekt. Personen uit de controlegroep werd een overstap naar heroïneverstrekking aangeboden (maar niet iedereen deed dit). Zo werden in de followup studie drie groepen met elkaar vergeleken, nl. één die heroïne verkreeg, één die gestopt was met heroïneverstrekking, en één die nooit in de heroïnegroep zat. Ook hier werd de sterkste verbetering vastgesteld bij de experimentele groep.335 Na de studie werd voorgesteld deze behandeling op te nemen in het reguliere behandelgamma, maar de federale overheid achtte de resultaten niet besluitend genoeg, en weigerde dit. In 2004 begon een tweede studie in Spanje, waarin orale heroïne, orale morfine en orale methadon met elkaar vergeleken werden in een kleine effectiviteitstudie. Deze resultaten zijn echter nog niet beschikbaar.336 Ze zouden wel in sterke mate kunnen bijdragen aan empirische kennis m.b.t. het voorschrijven van orale opiaten, zeker omdat deze methode kan leiden tot een reductie van het risico op infectieziekten, en tevens nuttig kan zijn in Spanje waar een groot aantal heroïnegebruikers enkel inhaleert.337

331

ANSSEAU, M., GUSTIN, F., HODIAUMONT, F., LEMAÎTRE, A., LO BUE, S., LORANT, V., PORTET, M.I., REGGERS, J., TYBERGHEIN, M. en VAN DEUN, P., o.c., 36-37. 332 OVIEDO-JOEKES, E., MARCH, J.C., ROMERO, M. en PEREA-MILLA, E., l.c., 75-76. 333 20% verbetering op gezondheids-, psychologisch of familiaal vlak (zonder 20% achteruitgang). 334 MARCH, J.C., OVIEDO-JOEKES, E., PEREA-MILLA, E., CARRASCO, F. en PEPSA-team, l.c., 204. 335 OVIEDO-JOEKES, E., MARCH, J.C., ROMERO, M. en PEREA-MILLA, E., l.c., 75-80. 336 FISCHER, B., OVIEDO-JOEKES, E., BLANKEN, P., HAASEN, C., REHM, J., SCHECHTER, M.T., STRANG, J. en VAN DEN BRINK, W., l.c., 558. 337 FISCHER, B., REHM, J., KIRST, M., CASAS, M., HALL, W., KRAUSZ, M., METREBIAN, N., REGGERS, J., UCHTENHAGEN, A., VAN DEN BRINK, W. en VAN REE, J.M., “Heroin-assisted treatment as a response to the public health problem of opiate dependence”, European journal of public health, 2002, (228), 232.

54

2.6.7. België Ook in België werd substitutiebehandeling niet meteen aanvaard, en de eerste experimenten hiernaar in de jaren 80 waren door de drugswet van 1921338 verboden (wegens “onderhouden van toxicomanie”). In deze periode bestond dan ook discussie tussen voor- en tegenstanders. Uiteindelijk kwam in 1994 met de consensusconferentie een compromis. Indien het ging om substitutiebehandelingen zou justitie de wet niet langer toepassen. In 1995 werd met het “actieplan toxicomanie- drugs” de oprichting van medisch- sociale opvangcentra aangekondigd (hier werden substitutiebehandelingen vermeld als bevoorrechte methode). Zo groeide in België een veelheid aan benaderingen m.b.t. substitutiebehandelingen (privé geneesheren, geneesheren werkzaam in een netwerk, ambulante centra, en msoc‟s). 339 In 2001 verscheen de federale beleidsnota drugs, waarin men koos voor een normaliseringsbeleid en een geïntegreerde, globale benadering, waarbij men zowel op het aanbod als op de vraag ging inwerken. Dit wilde men doen d.m.v. een beleid gebaseerd op drie pijlers, namelijk preventie (voor niet gebruikers en niet-problematische gebruikers, zorgverlening, risicobeperking en (her)integratie voor problematische gebruikers, en repressie voor producenten en handelaars).340 Rond deze tijd schatte men het aantal problematische opiaatgebruikers tussen 15 en 54 in België rond 20.000, wat overeenkomt met een 3,6 “problematische” gebruikers per 1000 personen uit deze leeftijdscategorie.341 Een echte wettelijke basis voor substitutiebehandeling in België kwam er pas met de wet Mahoux342 in 2002. De middelen die hiervoor mogen aangewend worden (methadon en buprenorfine) werden vastgelegd bij koninklijk besluit343 in 2004. Er wordt in de geldende Belgische regelgeving dus geen specifieke vermelding gemaakt over het verstrekken van diacetylmorfine. Uit het voorgaande werk van de wet Mahoux blijkt ook dat het uitgesloten is het verstrekken van heroïne te regelen d.m.v. deze wet. Zodoende is de wet van 1921344 hierop nog van toepassing, die zegt dat elke geneesheer die overmatig diacetylmorfine voorschrijft, toedient of bezorgt aan een 338

Wet 24 februari 1921 betreffende het verhandelen van gifstoffen, slaapmiddelen en verdovende middelen, ontsmettingsstoffen of antiseptica, B.S., 6 maart 1921. 339 PELC, I., NICAISE, P., CORTEN, P., BERGERET, I., BAERT, I., IRUSTA, L.A., CASSELMAN, J. en MEUWISSEN, K., Les Traitements de substitution en Belgique: Développement d’un modèle d’évaluation des diverses filières de soins et des patients, Gent, Academia press, 2005, 3-5. 340 FEDERALE REGERING, beleidsnota van de federale regering in verband met de drugsproblematiek, Brussel, niet gepubliceerde beleidsnota, 19/01/2001, 68p. 341 VAN HAVERE, T., o.c., 35-36. 342 Wet 22 augustus 2002 strekkende tot de wettelijke erkenning van behandelingen met vervangingsmiddelen en tot wijziging van de wet van 24 februari 1921 betreffende het verhandelen van de giftstoffen, slaapmiddelen en verdovende middelen, ontsmettingsstoffen en antiseptica, B.S., 1 oktober 2002. 343 KB van 19 maart 2004 tot reglementering van de behandeling met vervangingsmiddelen, B.S., 30 april 2004. 344 Wet 24 februari 1921, o.c.

55

afhankelijk persoon zich kwetsbaar maakt voor vervolging. “Overvloedig” wordt echter nergens gedefinieerd, zodat indien nodig de rechter hier zal moeten oordelen. Men kan verder terugvallen op de medische deontologische code, maar ook hier zal uiteindelijk de rechter moeten oordelen. Het verdient dan ook aanbeveling zo snel mogelijk een duidelijk regelgevend kader te scheppen hieromtrent.345 Dit is zeker van belang in het licht van het experiment in voorbereiding te Luik. Desondanks een brede en talrijke aanwezigheid van hulp- en zorginstellingen voor afhankelijken, is in deze stad reeds lang sprake van een gevoeligheid voor deze zichtbare problematiek. In 2005 werd door de Luikse universiteit een haalbaarheidsstudie346 uitgevoerd naar medisch gecontroleerde heroïneverstrekking, en op basis van buitenlandse ervaringen is vervolgens een protocol ontwikkeld om een experiment op te zetten hiernaar. In 2007 gaf de federale regering hiervoor haar toestemming. De Luikse universiteit staat in voor de evaluatie van het project, dat de naam TADAM (Traitement Assisté par DiAcétylMorphine) kreeg.347 De FOD volksgezondheid zorgde voor het merendeel van de subsidies, samen met stad Luik, provincie Luik en het Waalse gewest. Stad Luik creëerde een privéstichting om de organisatie van het behandelcentrum te beheren, en communicatie en samenwerking met de partnerorganisaties te verzekeren. TADAM is de klinische promotor voor het verstrekken van heroïne aan de experimentele groep, en bestaat uit

een

administratieve

ploeg

en

een

pluridisciplinair

team

werkzaam

in

het

behandelcentrum.348 Er werd een voorbereidingsperiode van zes maanden voorzien, en een rekruteringsperiode van maximum 12 maanden waarin 200 personen gerekruteerd worden. Na randomisatie komen 100 personen in de experimentele groep terecht (voor diacetylmorfine eventueel aangevuld met methadon), en 100 personen in de controlegroep (voor methadon). De behandelperiode zal 12 maanden duren, waarna de deelnemers door de medische equipe naar andere bestaande behandelvormen georiënteerd worden. Elke administratie van heroïne zal geschieden in een speciaal beveiligd centrum, gesuperviseerd door een medische ploeg, die de gepaste dosis in samenspraak met de cliënt zal bepalen. Voor elke patiënt zal een planning opgemaakt worden (desgevallend te wijzigen) waarin vastgelegd wordt wanneer de

345

ANSSEAU, M., GUSTIN, F., HODIAUMONT, F., LEMAÎTRE, A., LO BUE, S., LORANT, V., PORTET, M.I., REGGERS, J., TYBERGHEIN, M. en VAN DEUN, P., o.c., 129-130. 346 Ibid., 244p. 347 VILLE DE LIEGE, Présentation du projet pilote Liégeois TADAM: Traitement Assisté par DiAcétylMorphine (héroïne à usage médical), Liège, Janvier 2010, 5p. (communiqué de presse). Verkregen via Mail op 15/04/2010 van DEMARET, I., onderzoekster universiteit Luik en coordinatrice project TADAM. 348 X, La Fondation Privée TADAM, Luik, (z.d.), 4p. (projectvoorstelling). Verkregen via mail op 8/04/2010 van MORGANE, L., Sociaal assistent privéstichting TADAM.

56

patiënt zijn dosis kan afhalen.349 De inname kan drie maal daags, zeven keer per week geschieden. Bij aankomst wordt men even geobserveerd, alvorens men onder toezicht van een verpleger de dosis kan innemen, via injectie, inhalatie of in tabletvorm. Elk van de 200 deelnemers is verplicht bijkomende psychosociale begeleiding te volgen in één van de partnerorganisaties. Deze organisaties hielpen ook bij de rekrutering, om een zo goed mogelijke continuering van de zorg mogelijk te maken. De evaluatie zal kijken naar factoren op medisch, psychologisch, sociaal en criminologisch vlak. Om toegelaten te worden moet men aan volgende criteria voldoen: Belg zijn of er legaal verblijven, in het juiste arrondissement gedomicilieerd zijn, minstens 20 jaar, 5 jaar regelmatig heroïne injecteren of inhaleren, meerdere keren gefaald zijn bij bestaande behandelingen of hier geen toegang krijgen, informed consent geven en vrouwen moeten een effectieve contraceptie gebruiken. De evaluatiefase zal ongeveer 6 maanden in beslag nemen.350 Hoewel het einde van het experiment voorzien was in 2010, is het experiment nog niet van start gegaan, en is de voorbereidingsperiode nog bezig. Resultaten zijn dan ook nog niet beschikbaar.351 2.6.8. Australië, Denemarken, Frankrijk, en Luxemburg In Australië werd sinds 1979 het idee van medisch gecontroleerde heroïneverstrekking opgenomen in discussies. In 1989 werd een comité opgericht om onderzoek te doen naar HIV, illegaal druggebruik en prostitutie, waarbij ook dit thema aan bod kwam. In 1991 verzamelde een groep Australische experts in drugbeleid en -behandeling, die de nood voor een studie hiernaar onderschreven, waarbij ze een aanpak in 4 fasen voorstelden (een globale studie naar de haalbaarheid, een meer gedetailleerde studie naar de logistieke haalbaarheid, een fase met pilootstudies, en het experiment zelf). Samen met het Australisch instituut voor Criminologie werd deze uitgebreide haalbaarheidsstudie uitgevoerd.352 Fase 2 eindigde met 12 aanbevelingen, die neerkomen op de overstap naar fase drie, en 2 pilootstudies uit te voeren.353

Dit

werd

goedgekeurd

door

een

meerderheid

van

de

Australische

gezondheidsministers, maar later geblokkeerd door het federale kabinet, dat opperde dat het 349

VILLE DE LIEGE, o.c., 5p. X, (2007/02/12) “Héroïne à usage médical. Projet pilote de traitement assisté par diacetylmorphine” *www+. Ville de Liège-Coordination des actions en Toxicomanie: http://www.quartierouvert.be/fr/lambert/docs/heroine%20a%20usage%20medical_projet%20pilote_Liege.pdf [02/04/2020], 5p. 351 Communicatie via mail met DEMARET, I., onderzoekster universiteit Luik en Coordinatrice project TADAM, 15/04/2010. 352 BAMMER, G., “When science meets politics: the Australian heroin trial feasibility study”, The international journal of drug policy, 1996, (46), 46-48. 353 STURMANS, F., GEURS, R. en SCHELLINGS, R., l.c., 50-52. 350

57

verstrekken van heroïne neerkomt op het legaliseren van drugs, wat de verkeerde boodschap zou uitzenden. Sindsdien is de discussie nog steeds bezig, met steeds meer voorstanders.354 Denemarken onderscheidt zich van de andere landen, daar dit land het verstrekken van heroïne op medisch voorschrift in 2008 goedkeurde zonder wetenschappelijk experiment.355 Dit gebeurde na een 15 jaar durend debat, positieve buitenlandse experimenten, en een verandering van de positie van de regering m.b.t. de drugproblematiek. Voorlopig gaat het om een pilootproject over een termijn van 2 jaar, voor afhankelijke personen waarvan sociaal werkers vinden dat ze niet bereikt worden door andere detoxificatieprogramma‟s.356 Frankrijk heeft naar schatting tussen de 150000 en 300000 opiaatafhankelijke gebruikers, waarvan 20 tot 40% in substitutiebehandeling zou zijn, voornamelijk met buprenorfine. Oorspronkelijk was men hier tegen het gebruik van substitutiemiddelen, maar dit veranderde sinds de jaren 90.357 In 1999 werd een protocol voor een RCT naar medisch gecontroleerde heroïneverstrekking voorgesteld (drie armen, waarbij heroïne over 2 groepen verspreid werd naargelang de frequentie van inname (1 tot 3 keer per dag)).358 Hiervoor werd in 2001 een principesakkoord bereikt met de regering en het ministerie van volksgezondheid. In 2002 behaalde rechts echter een verkiezingsoverwinning, waarmee abstinentie weer op de voorgrond geplaatst werd, en dit experiment terug op de lange baan terechtkwam.359 In Luxemburg werd aan het medisch verstrekken van heroïne een wettelijke basis gegeven met een wetswijziging in 2001. Normaal ging in 2004 een onderzoek starten, maar deelnemende instituten of gegevens over het project zijn nog niet gekend.360

2.7. Besluit In dit hoofdstuk werd duidelijk dat de basis voor het verstrekken van heroïne in het verleden veranderde van het onderhouden van afhankelijkheid, over het tegengaan van een epidemie

354

VAN HAVERE, T., o.c., 32. GARTRY, C.C., OVIEDO-JOEKES, E., LALIBERTE, N. en SCHECHTER, M.T., l.c., 2-3. 356 X, (2008/03/17) “Denmark: heroin on prescription project funded” *www+. ENCOD-European coalition for just and effective drug policies: http://www.encod.org/info/DENMARK-HEROIN-ON-PRESCRIPTION.html [2/03/2010]. 357 FARRELL, M., o.c., 119. 358 FISCHER, B., REHM, J., KIRST, M., CASAS, M., HALL, W., KRAUSZ, M., METREBIAN, N., REGGERS, J., UCHTENHAGEN, A., VAN DEN BRINK, W. en VAN REE, J.M.,l.c., 231-232. 359 ANSSEAU, M., GUSTIN, F., HODIAUMONT, F., LEMAÎTRE, A., LO BUE, S., LORANT, V., PORTET, M.I., REGGERS, J., TYBERGHEIN, M. en VAN DEUN, P., o.c., 39. 360 Ibid. 355

58

tot het reduceren van criminaliteit.361 De laatste functie waarvoor heroïne meer en meer voorgesteld werd, is het tegengaan van de verspreiding van HIV en AIDS. 362 Hiernaast streeft men met deze methode verschillende doelstellingen na zoals het bevorderen van de gezondheidsstatus van gebruikers, verbeteren van maatschappelijke integratie, en het terugdringen van de zwarte markt.363 Tevens tracht men druggebruik te stabiliseren, betrokkenheid in de drugscène te reduceren, en meer gebruikers aan te trekken in de hulpverlening. Zo kan de context van gebruik veranderen naar deze van een gesuperviseerd medisch kader.364 Naast

de verschillende voordelen die medisch gecontroleerde

heroïneverstrekking kan bieden, werden ook verschillende risico‟s en tegenargumenten aangedragen. Uit recent onderzoek blijkt echter dat de meeste hiervan te hanteren zijn, of op zijn minst tot een minimum te beperken.365 Het internationaal wettelijk kader omtrent medisch gecontroleerde heroïneverstrekking is wel een interpretatiekwestie, daar het VN verdrag van 1961366 het gebruik van verdovende middelen beperkt tot medische en wetenschappelijke doeleinden, en dit werd verder niet gedefinieerd.367 Daardoor kan het in sommige landen als een legitieme hulpverleningsvorm aanzien worden, en in andere niet.368 Verder moet men bij het verstrekken van heroïne ook verschillende ethische aspecten in overweging nemen. Het gaat om zaken als deugdelijkheid van een experiment, informed consent, werving en bescherming van proefpersonen, privacy, etc.369 Toch hebben in de laatste decennia verschillende landen als Canada, Zwitserland, Nederland, het VK, Spanje en Duitsland studies naar

medisch

gecontroleerde

heroïneverstrekking

uitgevoerd,

en

is

het

als

standaardbehandeling opgenomen in Nederland, Zwitserland, en het VK.370 Later sloot Duitsland hierbij aan.371 In België is men na een haalbaarheidsstudie372 een experiment aan het voorbereiden373, en in Australië is een haalbaarheidsstudie afgerond.374

361

HARTNOLL, R., l.c., 213-214. FISCHER, B. en REHM, J., l.c., 368-369. 363 MULLER, P.A. en SENGERS, W.J., o.c., 5-9. 364 HARTNOLL, R., l.c., 214-217. 365 BAMMER, G., VAN DEN BRINK, W., GSCHWEND, P., HENDRIKS, V. en REHM, J., l.c., 367-371. 366 UNITED NATIONS OFFICE ON DRUGS AND CRIME (1961), o.c. 367 LEENEN, H.J.J., “Het voorschrijven van opiumwet-middelen door artsen aan verslaafden”, l.c., 145. 368 BERGERET, I., CORTEN, P., MEUWISSEN, K., NICAISE, P., o.c., 5. 369 DUTE, J.C.J. en BAKKER, A.H., l.c., 108-113. 370 FISCHER, B., OVIEDO-JOEKES, E., BLANKEN, P., HAASEN, C., REHM, J., SCHECHTER, M.T., STRANG, J. en VAN DEN BRINK, W., l.c., 552-562. 371 NEWMAN, T., l.c. 372 ANSSEAU, M., GUSTIN, F., HODIAUMONT, F., LEMAÎTRE, A., LO BUE, S., LORANT, V., PORTET, M.I., REGGERS, J., TYBERGHEIN, M. en VAN DEUN, P., o.c., 244p. 373 X, (2007/02/12), o.c., 5p. 362

59

Hoofdstuk 3. Methodologie 3.1. Inleiding In dit hoofdstuk wordt de doelstelling en gevolgde werkwijze van dit onderzoek weergegeven. Hier wordt duidelijk om welk soort onderzoek het gaat, en waar, hoe en met welke trefwoorden informatie is gezocht. Tevens worden de criteria waarmee de vergelijking wordt uitgevoerd beschreven, waarbij wordt weergegeven hoe deze criteria een belangrijke invloed kunnen hebben op de effectiviteit van heroïneverstrekking. Hierna worden de parameters van effectiviteit waar in deze studie naar gekeken wordt opgesomd, alsook inclusiecriteria waar studies aan moesten voldoen om in deze masterproef opgenomen te worden.

3.2. Situering onderzoek Zoals reeds vermeld wil dit onderzoek een bijdrage leveren aan het sociaal, maatschappelijk en politiek debat rond medisch gecontroleerde heroïneverstrekking, door het maken van een vergelijking van de bestaande programma‟s in binnen- en buitenland, op basis van vooraf bepaalde criteria. Dit is breder opgezet dan de bestaande meta-analyses aangezien deze meestal enkel RCT‟s opnemen die gemakkelijk te vergelijken zijn. In dit onderzoek vormt dit geen inclusiecriterium, zodat ook andere studies kunnen opgenomen worden die kijken naar meer of andere factoren. Dit onderzoek tracht de onderzoeksvragen te beantwoorden d.m.v. een literatuurstudie.375 In wetenschappelijke literatuur, effectiviteitsonderzoek en meta-analyses werden criteria gezocht die courant gebruikt worden om de werkwijze van verstrekkingsprogramma‟s aan te geven. Deze criteria werden geconfronteerd376 met de onderzoeksobjecten (projecten medisch gecontroleerde heroïneverstrekking uit alle landen die deze hulpverleningswijze toepassen).377 In een volgende fase werden de resultaten van deze confrontaties vergeleken met elkaar. Indien verschillen in werkwijze tussen de onderzoeksobjecten overeenkwamen met verschillen in effectiviteit van deze programma‟s, werd nagegaan of een bepaalde invulling 374

DOUGLAS, R.M. en BAMMER, G., Feasibility Research into the Controlled Availability of Opioids, Canberra, National Centre for Epidemiology and Population Health, 1991, 46p. 375 VERSCHUREN, P. en DOOREWAARD, H., o.c., 327p. 376 De confrontatiefase is een belangrijk deel van het voeren van onderzoek. Meer info hieromtrent: MASO, I. en SMALING, A., Kwalitatief onderzoek: praktijk en theorie, Amsterdam, Boom, 2004, 117-120. 377 Vermits het niet haalbaar was om al deze projecten te contacteren of te benaderen, worden deze bestudeerd a.d.h.v. literatuur en onderzoeksrapporten.

60

van de gebruikte criteria deze verschillen kunnen hebben veroorzaakt. Op deze manier werd getracht factoren van de werkwijze van verstrekkingsprogramma‟s te inventariseren die een invloed hebben op de effectiviteit ervan. Deze masterproef bestaat uit een kwalitatief onderzoek. Er wordt immers op basis van literatuur en onderzoeksrapporten interpreterend te werk gegaan, en via reflectie tot (nieuwe) inzichten gekomen.378 Er wordt vetrokken

vanuit een praktijkgerichte, diagnostische

benadering. Praktijkgericht379 omdat het de werkwijze van deze hulpverleningsvorm wil helpen optimaliseren. Diagnostisch380, omdat uiteenlopende verschillen betreffende effectiviteit bekend zijn, maar de oorzaken hiervan onvoldoende worden belicht.381 In dit onderzoek wordt nagegaan of deze oorzaken terug te brengen zijn op verschillen in werkwijze van deze hulpverleningsprojecten. Voor dit onderzoek werden landen geïnventariseerd die programma‟s van medisch gecontroleerde heroïneverstrekking aanbieden, alsook landen die plannen in de toekomst zulke programma‟s op te zetten. Per land werden de bestaande onderzoeken opgezocht en geïnventariseerd, om de vergelijking met behulp van de reeds bepaalde criteria mogelijk te maken. De gegevens die in dit onderzoek worden weergegeven, zijn enkel deze van de groepen waarbij heroïne verstrekt werd. Omdat het in veel gevallen ging om een RCT, zijn de gegevens m.b.t. de controlegroep (meestal methadon) dan ook buiten beschouwing gelaten. Na de inventarisatie volgde de analyse en interpretatie van de resultaten. Omdat de onderzoeksrapporten gebruikt worden om de werkwijze van deze programma‟s weer te geven, hangt de kwaliteit van deze studie uiteraard voor een deel af van de kwaliteit van de onderzoeksrapporten, en hun weergave van de werkelijkheid.

3.3. Literatuurstudie In de bibliotheken criminologie, rechten en psychologie en pedagogische wetenschappen van de universiteit Gent en de bibliotheek van de VAD werden relevante boeken en tijdschriften 378

Kwalitatief onderzoek is geschikt bij situaties waarnaar veel onderzoek is uitgevoerd, maar de resultaten niet in overeenstemming te brengen zijn. Tevens is het geschikt voor onderzoek dat een bijdrage tracht te leveren aan een verbetering van bepaalde situaties. Indirect kan dit onderzoek hier ook toe bijdragen. 379 MASO, I. en SMALING, A., o.c., 10-28. 380 Diagnostisch onderzoek wordt gekenmerkt door het zoeken naar de oorzaken van een bestaand probleem. Zie hiervoor SWANBORN, P.G., Evalueren: het ontwerpen, begeleiden en evalueren van interventies: een methodische basis voor evaluatieonderzoek, Amsterdam, Boom, 1999, 44-45. 381 FERRI, M., DAVOLI, M. en PERUCCI, C.A., “Heroin maintenance treatment for chronic heroin-dependant individuals: A Cochrane systematic review of effectiveness”, l.c., 70-71.

61

geraadpleegd. Er werd gezocht tot en met september 2009. Van studies die nog lopend waren of waarvan follow-up resultaten nog niet beschikbaar waren in september, werden eventueel later verschenen artikels alsnog in de literatuurstudie opgenomen. In verscheidene databanken werd informatie gezocht, namelijk ELIN, Google scholar, PubMed, Web of Science en Cochrane. Er werd gezocht naar woorden die in de titel voorkwamen, en dit zonder tijdrestricties tot en met september 2009. De gebruikte waren: “heroin and prescription”, “heroin and prescribing”, “heroin and substitution”, “heroin and maintenance”,

“diamorphine

and

maintenance”,

“diamorphine

and

prescription”,

“diamorphine and prescribing”, “diamorphine and substitution”, “diamorphine and treatment”, en “diacethylmorphine”. In Elin en Google scholar werden tevens volgende Nederlandstalige en Franstalige trefwoorden gebruikt: “heroïneverstrekking”, “heroïne en voorschrift”, “diamorfine”, “diacetylmorfine”, “diacétylmorphine”, “délivrance d‟héroïne”, en “prescription d‟héroïne”. Om de originele onderzoeksrapporten te bekomen voor landen die hun studies niet online zetten, werden de onderzoekers gecontacteerd (met name Zwitserland, het VK, Spanje en België). Omdat originele onderzoeksrapporten soms niet beschikbaar waren of na 2 pogingen geen antwoord verkregen werd van onderzoekers, werden deze gegevens verzameld op basis van tijdschriftartikels. Dit was het geval bij het VK, en de meeste follow-up studies.

3.4. Criteria ter vergelijking Zoals reeds vermeld hebben verscheidene landen wetenschappelijke studies opgezet die de effectiviteit

van

medisch

gecontroleerde

heroïneverstrekking

nagaan.

Hoewel

de

achterliggende argumenten ongeveer dezelfde zijn, bestaan aanzienlijke verschillen in benaderingswijze, design, vraagstelling, parameters e.d. Samen met socio- culturele verschillen wordt hierdoor generaliseerbaarheid naar andere landen alsook de onderlinge vergelijkbaarheid gelimiteerd.382 Er wordt echter erkend dat het effect van een bepaald beleid beïnvloed wordt door de implementatie ervan.383 Zo is voor een aantal factoren wetenschappelijk

bewezen

dat

ze

een

invloed

hebben

op

de

outcome

van

382

FISCHER, B., REHM, J., KIRST, M., CASAS, M., HALL, W., KRAUSZ, M., METREBIAN, N., REGGERS, J., UCHTENHAGEN, A., VAN DEN BRINK, W. en VAN REE, J.M., l.c., 231-233. 383 LONGSHORE, D., REUTER, P., DERKS, J., GRAPENDAAL, M. en EBENER, P., l.c., 173.

62

substitutiebehandelingen.384 Omdat echter geen bestaande set van criteria voorhanden was om een vergelijking van de werkwijze te maken, werden uit wetenschappelijke literatuur en guidelines de voornaamste factoren geïnventariseerd, zodat op basis hiervan toch een vergelijking mogelijk werd. Het betreft dosering, doelgroep, wijze van verstrekken, vehiculum (vorm van het gebruikte middel), bijkomende begeleiding, bijkomende voorwaarden, en duur van het experiment. Deze factoren en hun mogelijke invloed worden hieronder weergegeven. 

Dosering Er is toenemend bewijs dat een adequate dosering leidt tot hogere effectiviteit.385 Omtrent “de juiste dosis” voor een afhankelijke gebruiker bestaat echter discussie, omdat dit afhangt van verschillende factoren als normaal gebruikte hoeveelheid, zuiverheid, lichaamsgewicht, variatie in afbraak in het lichaam, en interactie met andere drugs. Zodoende bestaat dan ook een groot bereik in voorgeschreven dosis, van tien mg. tot meer dan 1000 mg.386 Hiernaast blijkt ook een flexibele dosering gelinkt te zijn aan een langere retentie.387



Doelgroep (in- en exclusiecriteria) Over het algemeen bestaat overeenstemming dat heroïneverstrekking een behandeling van laatste toevlucht is, voor personen die niet voldoende reageren op andere behandelingen. Zo kan men zich richten op personen uit bestaande behandelingen, personen die uit deze behandelingen stapten, of personen die nooit door behandeling bereikt werden.388 Om te bepalen wie in aanmerking komt zal men dus duidelijke criteria moeten opstellen. Bij hoogdrempelige programma‟s wordt slechts een beperkt aantal personen toegelaten, die moeten voldoen aan veel criteria.389 Diegene die niet toegelaten worden zijn echter nog steeds afhankelijk van de zwarte markt.390 Tevens kunnen de hoge eisen een deel van de oorspronkelijke doelgroep afschrikken. Om

384

WHO/UNODC/UNAIDS. (2004) “WHO/UNODC/UNAIDS position paper: Substitution maintenance therapy in the management of opioid dependence and HIV/AIDS preventiuon [www]. United Nations Office on Drugs and Crime: http://www.unodc.org/docs/treatment/Brochure_E.pdf [08/11/09], 20. 385 WHO/UNODC/UNAIDS, o.c., 32. 386 METREBIAN, N., SHANAHAN, W. en STIMSON, G.V., “Heroin prescribing in the United Kingdom: an overview”, European addiction research, 1996, (194), 198. 387 MARSDEN, J., GOSSOP, M., FARREL, M. en STRANG, J., “Opioid substitution: critical issues and future directions”, Journal of Drug Issues, 1998, (243), 253. 388 STIMSON, G.V. en METREBIAN, N., o.c., 42. 389 COLACO BELMONTE, J.A.F., l.c., 52-53. 390 PLATT, J.J., o.c., 284-285.

63

deze personen aan te trekken zal men dus de criteria moeten versoepelen.391 Laagdrempelige programma‟s kunnen echter door ongemotiveerde afhankelijken gebruikt worden om goedkoop aan heroïne te geraken, en regelmatige of beginnende gebruikers

kunnen

afhankelijk

geraken

als

ze

toegelaten

worden.392

Heroïneverstrekking kan echter juist effectief zijn bij jonge of beginnende gebruikers waarbij afkicken nog een mogelijkheid is. Afkicken van heroïne is immers makkelijker dan van methadon, deze personen kunnen nog meer motivatie bezitten. 393 Het opzetten van een laagdrempelig systeem is echter niet vanzelfsprekend. Een omvangrijk registratiesysteem zal moeten opgezet worden, en zelfs dan zal men nooit alle gebruikers bereiken, kan het buitenlanders aantrekken, en zullen sluipweggetjes gevonden worden om eisen te omzeilen. Een laagdrempelig systeem zal dus niet haalbaar zijn zonder op zijn minst een aantal regels of criteria op te leggen, wil het niet gedoemd zijn uit de hand te lopen…394 Men zal dus afhankelijk van de doelgroep die men voor ogen heeft, andere inclusiecriteria moeten opstellen. 

Wijze van verstrekken Men kan heroïne verstrekken in gespecialiseerde centra, dokterspraktijken, of een onderscheid maken tussen de persoon die voorschrijft en de plaats van verstrekking (bvb. in centra of bij de apotheker).395 Hoe gevarieerder de locaties, hoe toegankelijker de behandeling.396 Wel moeten bij het kiezen van een locatie beheersbaarheid en eventuele overlast in het achterhoofd worden gehouden.397 Zeer belangrijk is de keuze tussen het verstrekken van meeneemdosissen, of de toediening onder toezicht te laten plaatsvinden. Het systeem van meeneemdosissen is aantrekkelijk voor de meeste gebruikers, en relatief goedkoop.398 De afhaalregeling is meestal dagelijks (gaat overdosering en handel tegen, geeft vrijheid, maar is ongemakkelijk en kost veel), maar kan ook een paar keer per week, of zelfs wekelijks.399 Inname onder toezicht wordt echter meer toegepast, aangezien injecteerbare heroïne meer risico‟s meebrengt, en meer controle dan ook aangewezen

391

HARTNOLL, R., l.c., 215-216. PLATT, J.J., o.c., 284. 393 DUTE, J.C.J. en BAKKER, A.H., l.c., 110-111. 394 COLACO BELMONTE, J.A.F., l.c., 53-55. 395 SOLBERG, U., BURKHART, G. en NILSON, M., l.c., 480-481. 396 LONGSHORE, D., REUTER, P., DERKS, J., GRAPENDAAL, M. en EBENER, P., l.c., 174. 397 HENDRIKS, V.M., BLANKEN, P., GARRETSEN, H.F.L. en STURMANS, F., l.c., 81-82. 398 KAPLAN, J. (z.d.) “Practical problems of heroin maintenance” *www+. Drugtext foundation: http://www.drugtext.org/library/articles/praproher.htm [09/01/10], 1-2. 399 NEALE, J., l.c., 253-256. 392

64

is.400 Het geeft mogelijkheid tot hogere dosering, meer risicovolle deelnemers, meer adviesverlening en betere therapeutische relatie, maar is tevens ongemakkelijk, duur en tijdrovend).401 Hoewel het sterkste bewijs van effectiviteit komt van studies waar toezicht verplicht was, moet men deze dure, vrijheidsbeperkende keuze niet voor iedereen zomaar maken. Sommige gebruikers bereiken immers vooruitgang zonder toezicht, en zeker als men een stabiele levenssituatie met werk nastreeft kan deze aanpak contraproductief zijn.402 

Vehiculum (vorm van het verstrekte middel) De ene toedieningsvorm draagt meer risico‟s dan de andere, waarbij men als laatste stap

injecteerbare

heroïne

kan

verstrekken.403

Er

worden

verschillende

toedieningsvormen aanbevolen, om ervoor te zorgen dat rokende gebruikers niet noodgedwongen gaan injecteren, en tevens de mogelijkheid te bieden over te stappen van injecterend naar inhalerend of oraal gebruik.404 Het is trouwens belangrijk dat de toedieningsvorm geaccepteerd wordt, aangezien het gaat om een groep afhankelijken die moeten aangemoedigd worden deel te nemen aan behandelingsprogramma‟s. Naast de injecteerbare vorm kennen we de inhaleerbare (via sigaretten, verdamping of verstuiving), de intranasale (snuiven of als neussprays), en de orale vorm (tabletten of oplossing, misschien in de toekomst kauwgomvorm of zuigpastilles). Combinaties kunnen ook succesvol zijn.405 

Bijkomende begeleiding Uit onderzoek blijkt dat psychosociale begeleiding leidt tot betere effectiviteit van substitutieprogramma‟s. Een goed opgezette substitutiebehandeling bestaat dan ook uit meer dan enkel voorschrijven.406 Zo kan retentie en outcome verbeterd worden door additionele psychosociale interventies te bieden die fysieke, emotionele, sociale en

400

NATIONAL TREATMENT AGENCY (2003/05) “Injectable heroin (and injectable methadone): potential roles in drug treatment” *www+. National Treatment Agency: http://www.nta.nhs.uk/uploads/nta_injectable_heroin_and_methadone_2003_fullguide.pdf [08/11/09], 4. 401 DEPARTMENT OF HEALTH (ENGLAND), SCOTTISCH GOVERNMENT, WELSH ASSEMBLY GOVERNMENT and NORTHERN IRELAND EXECUTIVE (2007) “Drug misuse and dependence. UK guidelines on clinical management” [www]. National Treatment Agency: http://www.nta.nhs.uk/uploads/clinical_guidelines_2007.pdf [08/11/09]. 402 CARNWATH, T., l.c., 278-279. 403 NATIONAL TREATMENT AGENCY, o.c., 4. 404 STIMSON, G.V. en METREBIAN, N., o.c., 44. 405 KLOUS, M.G., VAN DEN BRINK, W., VAN REE, J.M., BEIJNEN, J.H., l.c., 284-285. 406 NATIONAL TREATMENT AGENCY, o.c., 4; WHO/UNODC/UNAIDS, o.c., 20; GEZONDHEIDSRAAD: COMMISSIE MEDICAMENTEUZE INTERVENTIES BIJ DRUGSVERSLAVING, o.c., 78; HUMPHREYS, K., TRAFTON, J.A., OLIVIA, E.M., l.c., 174.

65

legale problemen helpen uit te klaren.407 Een terugval in excessief gebruik kan dikwijls pas worden voorkomen als de primaire problemen worden aangepakt, wat enkel met het beschikbaar stellen van een substituut niet zal gebeuren. 408 De tijd die men vroeger stak in het verkrijgen van heroïne, kan nu besteed worden om na te denken over de situatie, wat (gezien de vele problemen in deze groep) veel gebruikers terug aanzet tot gebruik. Het is ook hier dat het belang van psychosociale begeleiding zich laat voelen.409 Men moet echter opletten, want deze begeleiding verplichten kan bij sommige deelnemers ook een negatief effect hebben.410 

Bijkomende voorwaarden Contact tot stand brengen met moeilijk bereikbare afhankelijke gebruikers zal enkel slagen als de aangeboden hulp voor hen aantrekkelijker is dan de reeds beschikbare hulp.411 Hiervoor zullen de “kosten” van de behandeling (sociale condities waaronder heroïne beschikbaar wordt gesteld) competitief laag moeten worden gehouden, wat echter dikwijls niet het geval is.412 Er wordt geargumenteerd dat bij programma‟s met duidelijke structuur, afspraken en grenzen (zeker als het doel is de verslaving te doorbreken) de kans op succes groter wordt. Indien minder eisen gesteld worden, kan meer bijgebruik optreden, wat minderen of stoppen met gebruik in de weg zou staan.413 Deze eisen of voorwaarden kunnen naast verplicht regelmatige aanwezigheid, toezicht en bijkomende begeleiding verschillende zaken inhouden. Zo zijn er behandelcontracten (mondeling of schriftelijk), urinecontroles, eventueel verplichte afbouw van de verstrekte dosis, regels m.b.t. gedrag in centra of apotheken, afhaalregeling (tijdstip, max. aantal keer per dag, …) enzovoort.414 Hiernaast bestaat verleiding om deelnemers te onderwerpen aan allerhande interventies en onderzoeken. Al deze condities zetten de grondwettelijk beschermde privacy, vrijheid en lichamelijke integriteit van patiënten onder druk. Gelet op het recht deelname te allen

407

DEPARTMENT OF HEALTH (ENGLAND), SCOTTISCH GOVERNMENT, WELSH ASSEMBLY GOVERNMENT and NORTHERN IRELAND EXECUTIVE (2007), o.c., 129p. 408 KOOYMAN, M., “Naar een consequent heroïnebeleid”, Tijdschrift voor alcohol, drugs en andere psychotrope stoffen, 1984, (160), 161. 409 VONTOBEL, U., “Psycho-social assistance in one of the Swiss heroin trials” in International Perspectives on the Prescription of Heroin to Dependent Users: A collection of papers from the United Kingdom, Switzerland, the Netherlands and Australia, BAMMER, G. (ed.), Canberra, National Centre for Epidemiology and Population Health, 1997, (26), 26-27. 410 WHO/UNODC/UNAIDS, o.c., 20. 411 STRUYVENBERG, A., VAN DEN BRINK, W. en GOPPEL, M.A., l.c., 29. 412 PLATT, J.J., o.c., 281-282. 413 KOOYMAN, M., l.c., 161-162. 414 NEALE, J., l.c., 247-258.

66

tijde en zonder opgave van redenen te beëindigen, is het risico op hoge drop-out dan ook groot.415 Het is zo dat minder eisen voor meer gebruikers aantrekkelijk kunnen zijn, maar sommige gebruikers zullen daarentegen niet deelnemen aan een programma dat ze te laks vinden.416 Ook hier komt het dus op aan keuzes te maken en een compromis te vinden. 

Duur van het experiment of behandeling Uit onderzoek werd duidelijk dat een relatie bestaat tussen de duur en continuïteit van substitutiebehandeling en succesvolle outcome.417 Zo geldt dat het bereiken van vooruitgang in sociale problemen over het algemeen langer duurt dan bvb. vooruitgang op gezondheidsvlak. Gelet op de invloed die sociale begeleiding heeft op de outcome, en dat veel veranderingen blijven verbeteren met de tijd, is lengte van de behandeling dan ook een belangrijke factor.418 Hiernaast gaat vooruitgang die geboekt is tijdens behandeling bij een aantal patiënten snel verloren na beëindiging ervan. Dit geldt zeker als men onvrijwillig ontslaan is. Daarom stelt men dikwijls voor geen tijdslimiet aan onderhoudsbehandeling te koppelen.419

3.5. Criteria van effectiviteit In meta-analyses, overzichtsliteratuur en guidelines werden de meest gebruikte criteria om effectiviteit weer te geven opgezocht. Er zal bij de vergelijking dan ook naar volgende parameters worden gekeken: Retentie, criminaliteit, (illegaal) druggebruik, fysieke gezondheid, mentale gezondheid, sociaal functioneren (werk, financiële status, en relationele en familiale situatie), risk behaviour (spuitgedrag en onveilig vrijen), 420

events, en mortaliteit.

(serious) adverse

Bij sommige studies werd effectiviteit met een multidomein- index

415

DUTE, J.C.J. en BAKKER, A.H., l.c., 111-112. LONGSHORE, D., REUTER, P., DERKS, J., GRAPENDAAL, M. en EBENER, P., l.c., 174-175. 417 WHO/UNODC/UNAIDS, o.c., 20.; CRAIG, R.J., “Reducing the treatment drop-out rate in drug abuse programs”, Journal of substance abuse treatment, 1985, (209), 210. 418 LINTZERIS, N., “Future challenges for heroin and other opioid substitution treatment”, Addiction, 2008, (967)-967. 419 MARSDEN, J., GOSSOP, M., FARREL, M. en STRANG, J., l.c., 244. 420 STIMSON, G.V. en METREBIAN, N., o.c., 32-36.; NATIONAL TREATMENT AGENCY, o.c., 23-24.; FERRI, M., DAVOLI, M. en PERUCCI, C.A., “Heroin maintenance treatment for chronic heroin-dependant individuals: A Cochrane systematic review of effectiveness”, l.c., 67-70.; FERRI, M., DAVOLI, M. en PERUCCI, C.A., “Heroin maintenance for chronic heroin dependents”, l.c., 7-8.; ANSSEAU, M., GUSTIN, F., HODIAUMONT, F., LEMAÎTRE, A., LO BUE, S., LORANT, V., PORTET, M.I., REGGERS, J., TYBERGHEIN, M. en VAN DEUN, P., o.c., 150. 416

67

weergegeven. Aangezien dit een vergelijking met andere studies bemoeilijkt421, werd getracht (indien deze info beschikbaar was) de parameters zo veel als mogelijk apart weer te geven. Andere outcomes die in sommige studies aan bod komen (zoals impact op de buurt, patiënttevredenheid, kosteffectiviteit) worden in dit onderzoek niet gebruikt, en dan ook niet vermeld (kosteffectiviteit vergelijken zou een onderzoek op zich zijn, en de andere outcomes werden in te weinig studies onderzocht om te kunnen vergelijken).

3.6. Inclusiecriteria Om zoveel mogelijk verstrekkingsprogramma‟s op te nemen in de vergelijking, komen alle programma‟s in aanmerking waar (een vorm van) heroïne verstrekt wordt en waar resultaten van bekend zijn. Ook combinaties met andere middelen komen in aanmerking.422 Wel moeten minimaal vijf criteria ter vergelijking, en 5 parameters van effectiviteit gekend zijn, dit om de mogelijke bias bij het trekken van conclusies te verkleinen. De bestaande meta-analyses en systematische overzichtsstudies werden niet mee opgenomen voor de vergelijking, omdat de hierin vergeleken studies (enkel RCT‟s) elk apart opgenomen werden in dit onderzoek. Studies werden trouwens niet opgenomen op basis van het soort onderzoek, maar afhankelijk van hoeveel criteria ter vergelijking en outcomes van effectiviteit er gekend waren. Zodoende komen meer verschillende studies in aanmerking dan bij meta-analyses.

3.7. Besluit Dit onderzoek zal dus d.m.v. een vergelijking op basis van zeven vooraf bepaalde criteria nagaan of een verschil in werkwijze van heroïneverstrekkingsprogramma‟s kan resulteren in een verschillende effectiviteit hiervan. Het gaat om een kwalitatief onderzoek, d.m.v. een literatuurstudie. De criteria zijn: dosering, doelgroep, wijze van verstrekken, vorm van het verstrekte middel, bijkomende begeleiding, bijkomende voorwaarden en duur van het experiment of behandeling. Parameters van effectiviteit waarnaar gekeken wordt zijn retentie, criminaliteit, druggebruik, fysieke en mentale gezondheid, sociaal functioneren, mortaliteit, (serious) adverse events en risk behaviour. Er worden zoveel mogelijk studies opgenomen op voorwaarde dat vijf criteria ter vergelijking en vijf parameters van effectiviteit gekend zijn. 421

PEREA-MILLA, E., SILVA AYCAGUER, L.C., MARCH CERDÀ, J.C., GONZÁLES SAIZ, F., RIVAS-RUIZ, F., DANET, A., VALLECILLO, M.R. en OVIEDO-JOEKES, E., “Efficacy of prescribed injectable diacetylmorphine in the Andalusian trial: Bayesian analysis of responders and non-responders according to a multi domain outcome index”, trials, Vol. 10, nr.70. 422 Bij studies waar een vergelijking gemaakt wordt met methadonbehandeling, zullen enkel de gegevens van de heroïnegroep worden weergegeven.

68

Hoofdstuk 4: Vergelijking 4.1. Inleiding In dit hoofdstuk wordt beschreven welk soort onderzoek meest gebruikt wordt bij studies naar medisch gecontroleerde heroïneverstrekking, en wat de consequenties hiervan kunnen zijn. Verder volgt (in bijlage) een schematisch overzicht van de bestaande studies waaruit de selectie voor dit onderzoek gemaakt werd. Hierna volgt een schematische weergave van de zeven criteria ter vergelijking van alle opgenomen studies, alsook een bespreking van deze weergave, waarna hetzelfde volgt voor de negen parameters van effectiviteit.

4.2. Keuze onderzoeksopzet en consequenties In ideale omstandigheden wordt geneesmiddelen- onderzoek opgezet volgens de gecontroleerde, gerandomiseerde dubbelblinde methode423. Weten dat men mogelijk een placebo krijgt zou echter een placeboreactie kunnen onderdrukken. Zelfs zonder informed consent zal een afhankelijke snel in de gaten hebben of hij al dan niet heroïne krijgt. Daarom wordt de heroïnegroep dikwijls vergeleken met een standaardbehandeling, bvb. methadon.424 Vanwege verschillende werkingsduur en dosering, zal men ook dit snel doorhebben. De haalbaarheid van een dubbelblind onderzoek is dus klein. De mogelijkheid gerandomiseerd te worden in de methadongroep, kan het aantal gebruikers dat bereid is mee te werken beperken (waardoor men een selecte groep krijgt), zeker als men zich richt op gebruikers die reeds faalden met of niet geïnteresseerd zijn in methadon.425 Zelfs indien men vooraf toestemt, kan men te maken krijgen met een zeer grote drop-out, waardoor een verantwoorde vergelijking in het gedrang komt. Men kan dit trachten te verhelpen door een financiële vergoeding te bieden bij de controlegroep. Een andere mogelijkheid is het zgn. “zelen design”, waarbij men de deelnemers eerst randomiseert, en vervolgens informed consent vraagt voor de desbetreffende interventie.426 Omdat methadonverstrekking een standaardinterventie is, moet enkel nog toestemming gevraagd worden aan de experimentele groep. Voorwaarde is wel dat de controlegroep na afloop nog kan gecontacteerd worden om gegevens te verzamelen.427 Een andere manier om uitval te voorkomen is een zgn. “wachtlijstopzet” waarbij de controlegroep 423

naast de experimentele groep krijgt een tweede groep een placebo. De verdeling over groepen gebeurt willekeurig, en noch onderzoekers noch proefpersonen weten wie welke stof krijgt toegediend. 424 DUTE, J.C.J. en BAKKER, A.H., l.c., 109-111. 425 BAMMER, G., DOBLER-MIKOLA, A., FLEMMING, P.M., STRANG, J. en UCHTENHAGEN, A., l.c., 1278. 426 HENDRIKS, V.M., BLANKEN, P., GARRETSEN, H.F.L. en STURMANS, F., l.c., 82-84. 427 STURMANS, F., GEURS, R. en SCHELLINGS, R., l.c., 53-55.

69

op een wachtlijst komt, om indien gewenst na een bepaalde periode over te stappen naar de experimentele conditie. Indien deze mogelijkheid echter niet verzekerd wordt, kan dit kan participanten aanzetten tot het simuleren van slechte outcomes, uit vrees voor niet toegelaten te worden als men goede resultaten haalt bij methadon.428 Een andere mogelijkheid is de groepen indelen via individuele indicatie (bvb. a.d.h.v. medische overwegingen). Bij het kiezen van een bepaald opzet, moet men wel steeds in het achterhoofd houden dat bij een experiment het personeel dikwijls goed opgeleid is, dicht opgevolgd en over een strak behandelschema beschikt. Dit kan resulteren in een hogere kwaliteit of homogeniteit dan reguliere behandelingen.429 Men zal dus afhankelijk van de deelnemers een opzet moeten kiezen waarmee men drop-outs zo veel mogelijk beperkt, en resultaten zo min mogelijk beïnvloed worden.

4.3. Schematisch overzicht In bijlage één van dit onderzoek worden alle bestaande studies naar effectiviteit van heroïneverstrekking

weergegeven

(inclusief

meta-analyses

en

systematische

overzichtsstudies), waarbij telkens het onderzoeksopzet, de doelgroep, en de follow-up periode wordt weergegeven. Hiernaast wordt weergegeven hoeveel criteria ter vergelijking en parameters van effectiviteit gekend zijn, zodat duidelijk wordt welke studies voldeden aan de inclusiecriteria en opgenomen werden in dit onderzoek. Wegens de minimumvereiste van gekende 5 criteria ter vergelijking en parameters van effectiviteit, kwamen 13 studies in aanmerking voor dit onderzoek. Hiervan werd de naam van de auteurs in de tabel vet gedrukt.

4.4. Overzicht criteria ter vergelijking 4.4.1. Tabel In onderstaande tabel worden voor elke opgenomen studie de gekende criteria ter vergelijking weergegeven. Enkel gegevens van personen aan wie heroïne verstrekt werd (eventueel in combinatie met methadon) zijn weergegeven (deze van controlegroepen werden buiten beschouwing gelaten). Er werden in deze tabel volgende afkortingen gebruikt: M (Methadon), H (zowel illegale als de medische diacetylmorfine of diamorfine), HMO (Hydromorfone), INJ (injecteerbaar of injecteren), OR (oraal gebruik), INH (inhaleerbaar), 4p. lickert (lickert schaal op 4 punten), jr. (jaar), mnd. (maanden), en dg. (dagen). 428 429

CARNWATH, T., l.c., 278. HUMPHREYS, K., TRAFTON, J.A., OLIVIA, E.M., l.c., 174.

70

Auteurs (land)

Hartnoll et. al.433 (VK)

Mccusker et. al.432 (VK)

Metrebian et. al.431 (VK)

Perneger et. al.430 (Zwitserland)

dosis - begin: gem. 42mg H /dag - snel gestegen tot gem. 60mg/dag - variatie van 30 tot 120mg/dag, meeste tussen 40 en 80mg/dag

Criteria ter vergelijking Doelgroep

ter vergelijking exclusiecriteria CriteriaInclusiecriteria

-psychotische toestand

/

- 18-35 jaar - toegelaten zijn in NHS - Inwoner Londen - geschiedenis regelmatig opiatengebruik - dagelijks H INJ laatste 3 mnd - medisch personeel overtuigen van de nood aan deze behandeling - blijven vragen voor H, M weigeren

/

- disciplinair ontslag voor dubbel voorschrift, doorverkopen, duidelijk bewijs van blijvend bijgebruik, lege ampullen niet terugbrengen, INJ op het domein van het centrum

- 0 mnd.: gem. 253mg H / dag (sd. = 127mg)

- + 21 jaar - Afhankelijk aan opiaten - niet kunnen of willen stoppen INJ (min. 3 jaar INJ, voortdurend de laatste 9 mnd, bewijs van INJ laatste 3 mnd) - Gefaald bij OR M (blijven bijgebruiken en INJ met dosis van + 80mg/dag) - Druggerelateerde gezondheids-, sociale of criminaliteitsproblemen)

/

- 6 mnd.: gem. 295mg/ dag (sd. = 121mg)

- 12 mnd.: gem.185,24 mg/dag (sd.=15,7; 150-200) - OR M: gem. 24mg/dag (sd.=5,2; 20-30)

- + 20 jaar - Inwoner van Geneve - min. 2 jaar afhankelijk aan INJ H - dagelijks opiaten gebruiken - druggerelateerde slechte gezondheid en/of sociale situatie - Min. 2 gefaalde drugbehandelingen - Meewerken aan evaluatie - rijbewijs inleveren

- 0 mnd.: gem.156mg/dag (sd. =31,9; 120-200)

- max. 200 mg H /dag!

- Flexibel!

- Flexibel! - gem. 509mg H op gem. 168 van de 183 dg. - Alle patiënten additioneel OR opiaten (gem. 78dg., bereik 8-150 dg.). 59% of 16 personen kregen clorazepate (mediaan=60mg/dag)(als afhankelijk aan benzo‟s).

430

PERNEGER, T.V., GINER, F., DEL RIO, M. en MINO, A., “Randomised trial of heroin maintenance programme for addicts who in conventional drug treatments”, British Medical Journal, 1998, Vol. 317, 13-18. 431 METREBIAN, N., SHANAHAN, W., WELLS, B. en STIMSON, G.V., “Feasibility of prescribing injectable heroin and methadone to opiate-dependant drug users: associated health gains and harm reductions”, The Medical Journal of Australia, 1998, 596-600; METREBIAN, N., SHANAHAN, W., STIMSON, G.V., SMALL, C., LEE, M., MTUTU, V. en WELLS, B., “Prescribing drug of choice to opiate dependent drug users: a comparison of clients receiving heroin with those receiving injectable methadone at a West London drug clinic”, Drug and Alcohol Review, 2001, 267-276. 432 MCCUSKER, C. en DAVIES, M., “Prescribing drug of choice to illicit heroin users: the experience of a U.K. community drug team”, Journal of substance abuse treatment, 1996, 521-531. 433 HARTNOLL, R.L., MITCHESON, M.C., BATTERSBY, A., BROWN, G., ELLIS, M., FLEMING, P. en HEDLEY, N., l.c., 877-884.

71

Wijze van verstrekken

- meeneemdosis dagelijks afhalen bij apotheker - zeer uitzonderlijk toediening onder toezicht

/

- meeneemdosis eerst dagelijks (behalve weekend), dan tot 1 keer wekelijks434 - na tolerantietest smorgends uitzonderlijk toezicht mits voldoende personeel - 3 keer dagelijks - Toezicht! (30 minuten). Indien intoxicatie bij aankomst, dosis gehalveerd, ev. OR M of Mr als men moest reizen of maar 2 keer wou INJ - Multidisciplinair team

Vehiculum

- Injecteerbare heroïne (diamorfine hydrochloride)

- injecteerbare en/of rookbare heroïne

Bijkomende begeleiding

- aangeboden, niet verplicht (psychiater) - wekelijks of 2 wekelijks, gem. 30 min.

- Psychosociale begeleiding aanwezig, maar niet geweten of het al dan niet verplicht was - regelmatigheid: gem. 3,53 ( 4p. lickert)

/

- psychologische begeleiding, HIV- preventie begeleiding, sociale en legale dienstverlening, en primaire somatische zorg voor alle patiënten.

Bijkomende voorwaarden

- Rijbewijs inleveren

- Na 1 mnd. enkel reductie van dosis mogelijk!

- random urinecontroles

- lege ampullen terugbrengen voor het verkrijgen van nieuwe dosis

- regelmatige urinecontroles

- regelmatige aanwezigheid op het behandelcentrum

- regelmatige urinecontroles

Criteria ter vergelijking

- Injecteerbare heroïne (droge ampules diamorfine van 10 of 30 mg) - eventueel additioneel orale methadon

- Injecteerbare heroïne - eventueel additioneel OR M of Mr

- Deel verplicht, rest aangepast aan noden.

Duur behandeling

- 12 maanden

- compassionate use mogelijk

- 6 maanden

- compassionate use mogelijk

- 12 maanden

- Compassionate use mogelijk

- 6 maanden

- Compassionate use mogelijk

434

Voor de frequentie waarmee deelnemers injecteerden op 3, 6, en 12 maanden: zie artikel (deze frequentie verminderde over 12 maanden

72

Auteurs (land)

Uchtenhagen et. al.437 (Zwitserland)

Güttinger et. al.436 (Zwitserland)

Van den Brink et. al.435 (Nederland)

Dosis - H INJ (al dan niet in combi, meestal INH H of OR M): gem. 474mg./dag in 2,6 x/dag - H INJ (alleen): gem. 491,7mg./dag in 2,8x/dag - H INH. (al dan niet in combi): gem. 993,1mg..dag in 2,2x/dag - H INH. (alleen): 1855,4mg./dag in 3,8x - combi OR M: gem. 53mg/dag - Initieel lage dosis, voorzichtige opbouw

/

- INJ H: max. 1000mg./ dag, 400mg./ keer (gem. 254mg./bezoek (sd.=62,5mg.), gem. 549mg./dag (sd.=193mg.) op 352 dagen (mediaan) -OR M: Min. 30mg, max. 150mg/dag (gem. 60mg./dag, sd.= 17mg.)

- INH H: max. 1000mg./ dag, 400mg./ keer (gem. 263mg./bezoek (sd.=59mg.), gem. 547mg./dag (sd.=173,5mg.) op 353 dagen (mediaan) - OR M: Min. 30mg, max. 150mg/dag (gem. 57mg./dag, sd.=18,1mg.)

Criteria ter vergelijking Criteria ter vergelijking Doelgroep exclusiecriteria Inclusiecriteria

- Niet trouw blijven aan afspraken

- Idem als hierboven

- geweld in behandelcentrum

- idem als hierboven

- inclusiecriteria niet voldoen - contra-indicatie door ernstige medische, psychosociale of psychiatrische problemen of gevaar dat deze de studie hinderen - geschiedenis van agressief gedrag dat studie of deelname van participanten hindert - zwanger / borstvoeding geven - niet kunnen of willen langskomen voor opvolging - levensverwachting te kort - niet primair opiaatafhankelijk - weigeren INH of INJ ter plaatse - 2 maand abstinentie laatste 2 jaar - +150mg M of +1000mg H nodig - Deelname in abstinentiegerichte behandeling laatste 6 mnd. - geen Nederlands begrijpen

- +20 jaar - min. 2 jaar afhankelijk aan heroïne - min. 2 gefaalde behandelingen - Slechte gezondheid en/of sociale status t.g.v. druggebruik - Informed consent - akkoord om geen voertuig te besturen

- heroïneafhankelijk, behandelresistent (min. 5 jaar heroïneafhankelijk volgens DSM-IV, in laatste 5 jaar minstens 4 weken ononderbroken min. 50mg. (voor INH RCT) of 60mg (INJ RCT) OR M krijgen, geregistreerd in M- programma laatste jaar, en regelmatig contact laatste 6 mnd., chronisch afhankelijk en onsuccesvol behandeld met M, (bijna) dagelijks illegale H gebruiken, slechte fysieke en/of mentale en/of sociale status). - H INH of INJ - + 25 jaar - Legaal in Nederland verblijven - Min. 3 jaar geregistreerd zijn in stad - Aanwezig kunnen en willen zijn voor opvolging - min. 3 x wekelijks langskomen - informed consent

435

VAN DEN BRINK, W., HENDRIKS, V.M., BLANKEN, P., HUIJSMAN, I.A. en VAN REE, J.M. (2002/01/21) “Medical co-prescription of heroin: Two randomized controlled trials” *www+. Central Committee on the Treatment of Heroin Addicts: http://www.ccbh.nl/NL/index.htm [02/03/00]. 436 GÜTTINGER, F., GSCHWEND, P., SCHULTE, B., REHM, J. en UCHTENHAGEN, A., “Evaluating long-term effects of heroin-assisted treatment: the results of a 6-year follow-up”, European addiction research, 2003, 73-79. 437 UCHTENHAGEN, A., DOBLER-MIKOLA, A., STEFFEN, T., GUTZWILLER, F., BLÄTTLER, R., en PFEIFER, S., Prescription of narcotics for heroin addicts: main results of the Swiss national cohort study, Basel, Karger, 1999, 134p.

73

Wijze van verstrekken - Tot 3 x dagelijks, dosis wijzigbaar, injecties verplicht onder toezicht! - OR en INH medicatie mogelijk in meeneemdosis - multidisciplinair team

- Gem. 2 tot 3 keer per dag, - Injecties onder toezicht

- H: 3x dagelijks, onder toezicht! Initieel lage dosis, later eventueel verhoogd. (mediaan = 2,1x/dag) - Multidisciplinair team, in nieuwe centra - OR M: 1x dagelijks - H: 3x dagelijks, gem. 30 minuten. onder toezicht! Initieel lage dosis, later eventueel verhoogd. (mediaan = 2,1x/dag) - Multidisciplinair team, in nieuwe centra - OR M: 1x dagelijks

Bijkomende begeleiding

Criteria ter vergelijking vehiculum - Verplicht minstens wekelijks individueel- of groepsgesprek, ontmoetingen met derde partij, en maandelijks medische follow-up. - hulp met accommodatie of dagvulling indien nodig. - aangepast aan noden!

- Standaard aanbod psychosociale en medische interventies, vergelijkbaar met dat van andere behandelcentra. niet verplicht

- injectieadvies

- Standaard aanbod psychosociale en medische interventies, vergelijkbaar met dat van andere behandelcentra. niet verplicht

- Verplicht bijkomende begeleiding. Bij meeste ook financiële begeleiding

- H:INJ (diamorfine hydrochloride) & INH (geïmpregneerde sigaretten met lievevrouwebedstro) - M:INJ & OR - Mr: INJ & OR - H meest gebruikt, gevolgd door OR M.

/ - INJ H (Diamorfine hydrochloride) (18 personen of 32,7% stapten over naar INH groep, maar werden geanalyseerd bij INJ) - Additionele OR M (methadon hydrochloride) - INH H via chasing the dragon (mix van basevorm diamorfine met cafeïne, verhouding 3:1)438 - Additionele OR M (methadon hydrochloride)

Bijkomende voorwaarden

- Regelmatige urinecontroles (niet voor illegale heroïne, was niet te onderscheiden) - rijbewijs inleveren

- rijbewijs inleveren (geen urinecontroles meer!!)

Duur behandeling

- 18 maanden (data na 6, 12 en 18 maanden)

- compassionate use mogelijk

- 6 jaar

- compassionate use mogelijk

- 12 maanden + 6 mnd. meest gepaste zorg (methadon- of andere standaardbehandeling)

- Overstap naar INJ trial niet mogelijk! - Maandelijkse urinecontroles

- Uitzonderlijk compassionate use mogelijk!440

- 1groep 6mnd OR M + 6 mnd. INH H, + 6 mnd. Meest gepaste zorg439

- Uitzonderlijk compassionate use mogelijk

- 1 groep 12 maanden INH H en OR M, + 6 mnd. meest gepaste zorg

- Gehoorzamen aan studieprotocol - Niet rondhangen in buurt van centrum - geen voorgeschreven medicatie buiten smokkelen - geen andere drugs gebruiken in (buurt van) centra

438

Dit werd gedaan om de verdampingstemperatuur te verlagen, het aandeel heroïne in de rook te verhogen, en de afbraak van heroïne tegen te gaan). 439 Omdat deze groep een wachtlijstopzet had, en dit van invloed kan zijn op het gedrag en de effectiviteit van de behandeling, werden met het oog op vergelijkbaarheid enkel de resultaten gebruikt van de experimentele groep (12 mnd. INH H). 440 Enkel via medische indicatie voor responders (volgens multidomein-index) die 2 maand na stopzetten van Hverstrekking ernstig achteruit gingen (minstens 20% van de baseline waarde van1 van de domeinen waarop respons aanwezig was). Non-responders of responders zonder achteruitgang kwamen niet meer in aanmerking.

74

Auteurs (land) Blanken et. al.444 (Nederland)

OviedoJoekes et. al.443 (Canada)

March et. al.442 (Spanje)

OviedoJoekes et. al.441 (Spanje)

Dosis - INJ of INH H: Max. 1000mg./ dag, 400mg./ keer (gem. 280mg./bezoek (sd.=59), gem. 546mg./dag (SD.=168)) - OR M: Dagelijks +35mg.

- INJ H: Max. 1000 mg./dag - Na aanpassing van 90 dagen, gem. 392,3mg./dag (als enkel H); 365,5mg./dag (als H + M) - Additionele OR M: gem. 34mg./dag (voor 30 patiënten, mediaan van 210 dg.)

- INJ H: gem. 274,5mg./dag (bereik: 150-600mg.) - additionele OR M: 42,6mg./dag (bereik: 18124mg.)

- INJ H: gem. 337,7mg /dag (bereik: 135-590mg., sd.=126,1mg./dag) - additionele OR M: gem. 58,9mg./dag (bereik: 20110mg., sd.=25,4mg./dag)

Criteria ter vergelijking

- Idem als hierboven

- sociale, gezondheids- of legale status die beëindiging van behandeling onwaarschijnlijk maakt - enige belemmering die deelnemers belemmert het centrum autonoom te bezoeken

- medische/ psychiatrische condities als contraindicatie - zwangerschap - legale status met veel kans op +4mnd. gevangenschap - HMO niet voor zwangere vrouwen!! (dus verplicht beschermde seks en maandelijks zwangerschapstest

- idem

Criteria ter vergelijking Doelgroep exclusiecriteria Inclusiecriteria Criteria ter vergelijking

- Zelfde als vorige RCT‟s in Nederland, plus voorwaarden vervuld voor compassionate use (149 personen of 82% v/d responders van 6 of 12 mnd. H+M) - Opiaatafhankelijk volgens DSM-IV - +25 jaar, en min. 5 jr. opiaatgebruik - laatste mnd. en 8 van de 12 laatste mnd. regelmatig INJ opiaatgebruik (met min. 50 injecties van H) - 1jaar residentie in stad/plaats centrum - Geen andere substitutiebehandeling laatste 6 mnd. (+45mg. M, 30 dg.lang) - Min. 2 behandelpogingen, waarvan 1 30dg. min. 60mg. M/dag in 40 dg. tijd - willen/kunnen gehoorzamen aan protocol en follow-up - voldoen aan criteria kunnen bewijzen - informed consent - +18 jaar; min. 2 jr. opiaatafhankelijk volgens ISCD, 10th. Revision - residentie in Granada - continuerende gewoonte opiaten te INJ - Min. 2 methadonbehandelingen (+ bewijs ) - Minstens 2 van de volgende condities volgens ASI: infectieziekte t.g.v. druggebruik, mentale gezondheidsproblemen, sociale maladaptatie - negatieve zwangerschapstest voor vrouwen -idem als hierboven (is follow-up) - Nu zijn een aantal personen in de H- groep gekomen die ervoor gerandomiseerd waren bij OR M- groep (13 personen in het begin, +23 personen die al in de H- groep zaten).

441

442

OVIEDO-JOEKES, E., MARCH, J.C., ROMERO, M. en PEREA-MILLA, E., l.c., 75-80. MARCH, J.C., OVIEDO-JOEKES, E., PEREA-MILLA, E., CARRASCO, F. en PEPSA-team, l.c., 203-211. 443 OVIEDO-JOEKES, E., BRISSETTE, S., MARSH, D.C., LAUZON, P., GUH, D., ANIS, A. en SCHECHTER, M.T., “Diacetylmorphine versus Methadone for the Treatment of Opioid Addiction”, The new England Journal of Medicine, 2009, Vol. 361, 777-186; THE NAOMI STUDY TEAM (2008/10/17), o.c., 18p. 444 BLANKEN, P., HENDRIKS, V.M., VAN REE, J.M. en VAN DEN BRINK, W., “Outcome of long-term heroinassisted treatment offered to chronic, treatment-resistant heroin addicts in the Netherlands”, Addiction, 2010, 300-308.

75

Wijze van verstrekken -INJof INH H: 7x/ week, 3x/dag (gem. 27,7 dg./mnd., gem. 2,0x/dg.) - OR M: 1x/dag - INJ H: Zelf-toediening, verplicht onder toezicht (15 min. voor en 30 min. na toediening) - tot 3 keer per dag (mediaan=2x/dag) - additionele M: dosering en verstrekking was gebaseerd op best practices en toen geldende guidelines (verstrekt in het centrum, dagelijks) - INJ H, 2 keer per dag (smorgends en s‟avonds), verplicht toezicht (10 min. voor toediening, indien intoxicatie, 30 min. wachten of geen verstrekking) - OR M, 1 keer per dag, s‟avonds

- idem als hierboven

vehiculum

- INH of INJ H - Additioneel OR M

- Voor behandeling werd men doorverwezen naar reguliere hulpverlening

- Niet verplicht!!

- aanbod van omvattende klinische, psychologische, sociale en legale begeleiding door speciaal opgezet team, aangepast aan noden. Veel gebruikt

- Omvattende psychosociale en eerste lijnszorg overeenkomstig best practices in de gezondheidszorg van Canada (niet verplicht)

- Niet verplicht

- Psychosociale en medische begeleiding aangepast aan individuele behoeften

Bijkomende begeleiding

Criteria ter vergelijking

- INJ H (diacetylmorfine hydrochloride, 115 personen) - INJ hydromorfone of dilaudid (25 personen)445 - additioneel OR M

- INJ H (31 personen) - additioneel OR M

- INJ H - additioneel OR M

- 4 jaar, compassionate use mogelijk

Duur behandeling

- regelmatige urinecontroles

- 12 maanden behandeling met H, vervolgens 3 maand transitieperiode (dosis H afgebouwd, overstap naar standaardbehandelingen als methadon)

Bijkomende voorwaarden

- Urinecontroles voor diegene in de HMOgroep (om s.r. illegaal druggebruik te valideren)

/

- 9 maanden (compassionate use mogelijk)

- Data gegeven na 6 en 12 maand

/

- 2 jaar en 9 maanden (of 2 jaar voor diegene die van de M-groep kwamen) (compassionate use mogelijk)

445

Dit werd gedaan op dubbelblinde wijze om zelf gerapporteerd illegaal heroïnegebruik te valideren, d.m.v. urinetesten. De resultaten van deze groep werden echter niet mee opgenomen in de analyse. Wat opviel was dat na 12 maanden niemand met zekerheid kon zeggen dat hij/zei hydromorfone kreeg.

76

Dosis - Fase 1: INJ H: Max. 1000mg./ dag, 400mg./ keer (gem. 442mg./dag )

77

Criteria ter vergelijking Criteria ter vergelijking Doelgroep exclusiecriteria Inclusiecriteria

Duur behandeling

- in gevangenis (of waarschijnlijkheid) - min. 2 mnd. vrijwillige abstinentie laatste 12 mnd. - epilepsie of gegeneraliseerde convulsies - gevoeligheid voor studiemedicatie - geregeld inname MAO remmers - ernstige astma, chronische obstructieve longziekte, cor pulmonale, cardiac arrhythmia, prostatische hypertrofie, urethrastrictuur, leverziekte, nierstoornissen, insulineafhankelijke diabetes, diagnose kanker laatste 6 maanden - zwangerschap of borstvoeding geven - fysieke of mentale belemmeringen om de studie te doorlopen - meedoen aan ander trial m.b.t. druggebruik

Bijkomende voorwaarden

HAASEN, C., VERTHEIN, U., DEGKWITZ, P., KUHN, S., ILSE, J., LACHMANN, A., BERGER, J. en SCHODER, V., (2006) “The German model project for heroin assisted treatment of opioid dependent patients- A multi-center, randomized, controlled treatment study” *www+. Centre for Interdisciplinary Addiction Research of Hamburg University (ZIS): http://www.heroinstudie.de/ergebnisse_zis.html [02/03/2010]. 447 de Omdat in de 2 fase een aantal personen (90, of 21% van de deelnemers in fase 2)van de controlegroep toegelaten werden tot de heroïnegroep (om vrijgekomen plaatsen op te vullen en hoge drop-out in de controlegroep te voorkomen), werden gegevens van de 2 fasen van dit onderzoek soms apart weergegeven. 448 Dit onderzoek had dus 2 doelgroepen voor ogen, namelijk één van personen op die moment niet bereikt door behandeling (maar wel ervaring met behandeling voordien) (NR), en een andere van personen die geen succes boekten bij methadonbehandelingen (MTF).

Auteurs (land)

Haasen et. al.446 (Duitsland)447

- additionele M: max. 60mg/dag (gem. 39 mg./dag) - Fase 2: INJ H: Max. 1000mg./ dag, 400mg./ keer (gem. 452mg./dag)

- +25 jaar, min. 5 jaar opiaatafhankelijk (afhankelijk volgens ICD-10) - dagelijks (INJ) H- gebruik of blijvend gebruik tijdens onderhoudsbehandeling - slechte fysieke gezondheid volgens OTI (met min. 13 symptomen), of mentale symptomen (min. 60 punten op SCL-90 R) - Geen drugbehandeling laatste 6 maanden, of negatief verloop onderhoudsbehandeling (6 maanden, min. 60 mg./dag) wegens blijvend bijgebruik van heroïne of cocaïne448 - 12 maanden residentie in desbetreffende stad/dorp -protocol kunnen en willen volgen - informed consent

Bijkomende begeleiding

- compassionate use mogelijk (indien fase 1 met voldoende compliance beëindigd)

- compassionate use mogelijk

Fase 1: - 12maanden - 1 groep individuele begeleiding met psychoeducatie (12 groepsgesprekken, en opvolgingssessies)

Fase 1: - wekelijks urinecontroles - haaranalyses (0, 6 en 12 mnd) - regels niet overtreden

Fase 2: - 12 maanden (dus 24 maanden in totaal)

- 1 groep case management met motivationeel interviewen (minstens 1 wekelijks persoonlijk contact) - Niet verplicht!

- regels niet overtreden

Fase 2: - wekelijks urinecontroles

Criteria ter vergelijking

- INJ H (diaphin, injecteerbare diacetylmorfine hydrochloride)

vehiculum

- additionele M: max. 60mg/dag (gem. 47 mg./dag)

Wijze van verstrekken

- verplicht toezicht!! (30 min. na toediening)

- additionele OR M (d, l-methadon)

- H: tot 3 keer/dag (smorgends, smiddags, en s‟avonds)

- OR M: meeneemdosis voor snachts (in niet-injecteerbare vorm bvb. gemengd met fruitsap) - multidisciplinair team

446

4.4.2. Bespreking M.b.t. de voorgeschreven dosis heroïne zijn grote verschillen waar te nemen. Van de dertien studies, stelden er maar zes maxima op, waarvan één 200mg./dag bedroeg449, en de anderen 1000mg./dag en 400mg./ toediening. De laagste dosering vinden we bij alle studies in het VK (met één uitschieter van maar 42mg./dag)450, gevolgd door Canada en Spanje. Hogere doseringen werden voorgeschreven in resp. Duitsland, Zwitserland en Nederland. Een uitschieter werd gevonden bij de inhalerende gebruikers in Zwitserland (met 993,1mg./dag als het gecombineerd werd, tot 1855,4mg./dag).451 Reden hiervoor was de lage biodisponibiliteit van deze heroïnesigaretten. Op 2 studies na in het VK452 konden participanten in alle experimenten additioneel orale methadon krijgen (om ontwenningsverschijnselen tegen te gaan). Deze dosis lag gemiddeld tussen 24 en 60mg./dag. Over het algemeen was dosering flexibel behalve bij één experiment, waar men na één maand de dosis enkel nog kon reduceren.453 Voor zover hierover gegevens bekend zijn, was slechts een kleine stijging in gemiddelde dosis waar te nemen na verloop van tijd, op een status quo in Nederland en een meer uitgesproken stijging in Spanje na. Gegevens over de doelgroep (in- en exclusiecriteria) waren van één studie niet gegeven.454 Voor de rest varieert de min. leeftijd van 18 tot en met 21 jaar, met uitzonderingen van 25 jaar voor Nederland, canada en Duitsland. Bijna overal was een voorwaarde fysieke, mentale en/of sociale problemen hebben t.g.v. druggebruik, legaal in de buurt van het centrum verblijven, en afhankelijkheid aan opiaten aantonen (waarvan de termijn varieerde van twee tot vijf jaar). Interessante verschillen bestaan tussen de voorwaarde van eerdere behandelingen. In Zwitserland waren dit twee gefaalde behandelingen, terwijl voor één studie in het VK455 het weigeren van methadon volstond. Alle andere studies vroegen min. één of twee gefaalde methadonbehandelingen. Een verschil is echter dat men in Nederland de laatste zes maanden ingeschreven moest zijn (met regelmatig contact), falen in deze behandeling, en min. vier 449

METREBIAN, N., SHANAHAN, W., WELLS, B. en STIMSON, G.V., l.c., 596-600; METREBIAN, N., SHANAHAN, W., STIMSON, G.V., SMALL, C., LEE, M., MTUTU, V. en WELLS, B., l.c., 267-276. 450 HARTNOLL, R.L., MITCHESON, M.C., BATTERSBY, A., BROWN, G., ELLIS, M., FLEMING, P. en HEDLEY, N., l.c., 877-884. 451 UCHTENHAGEN, A., DOBLER-MIKOLA, A., STEFFEN, T., GUTZWILLER, F., BLÄTTLER, R., en PFEIFER, S., o.c., 134p. 452 Ibid; MCCUSKER, C. en DAVIES, M., l.c., 521-531. 453 METREBIAN, N., SHANAHAN, W., WELLS, B. en STIMSON, G.V., l.c., 596-600; METREBIAN, N., SHANAHAN, W., STIMSON, G.V., SMALL, C., LEE, M., MTUTU, V. en WELLS, B., l.c., 267-276. 454 MCCUSKER, C. en DAVIES, M., l.c., 521-531. 455 HARTNOLL, R.L., MITCHESON, M.C., BATTERSBY, A., BROWN, G., ELLIS, M., FLEMING, P. en HEDLEY, N., l.c., 877-884.

78

weken meer dan 50 of 60mg. methadon per dag gekregen hebben (afhankelijk van inhaleerbaar of injecteerbaar trial). Deze participanten kwamen dus exclusief uit methadonbehandelingen. In Canada daarentegen mocht men de laatste zes maanden geen behandeling gevolgd hebben (om drop-out in methadon- behandelingen te voorkomen), maar men moest wel ervaring hebben met een methadonbehandeling van min. 60 mg./dag. Duitsland stelde dan weer als voorwaarde een falen in methadonbehandeling van min. 60mg./dag, of geen deelname aan behandeling de laatste zes maanden. Hier waren dus twee verschillende doelgroepen, personen gefaald bij methadon, en personen momenteel niet bereikt! M.b.t. de wijze van verstrekken vormt het VK duidelijk een uitzondering, als het enige land waar meeneemdosissen mogelijk zijn. Bij één studie gebeurde dit dagelijks, en toediening onder toezicht gebeurde slechts uitzonderlijk.456 Dit was ook het geval bij een tweede studie457, waar zelfs na enige tijd meeneemdoseringen voor enkele dagen of zelfs een week mogelijk waren. Van de laatste studie zijn geen gegevens beschikbaar. In andere landen gebeurden injecties steeds onder toezicht (dat gem. 30 min. duurde), en dit drie keer per dag (in Spanje 2 keer per dag). Het gemiddeld aantal bezoeken was twee per dag. Meestal werd bij aankomst eventuele intoxicatie nagegaan, zodat men even kon wachten of de dosis verlagen om overdosering te voorkomen. Op twee studies na458 kon men één keer per dag s‟avonds ook orale methadon verkrijgen, meestal om mee te nemen. I.t.t. Nederland, was inhaleerbare medicatie in Zwitserland ook om mee te nemen. Verder was in de meeste landen (met toezicht) sprake van een multidisciplinair team. Het vehiculum (of vorm waarin het middel verstrekt wordt) is meestal injecteerbare heroïne. Indien een verdere beschrijving gegeven werd, was dit diamorfine hydrochloride. Additionele methadon was meestal methadon hydrochloride. Uitzonderingen hierop waren o.a. het VK, waar één studie naast injecteerbare ook rookbare heroïne verstrekte (niet verder beschreven), en een andere droge ampules diamorfine verstrekte.459 Zwitserland verstrekte tevens met 456

HARTNOLL, R.L., MITCHESON, M.C., BATTERSBY, A., BROWN, G., ELLIS, M., FLEMING, P. en HEDLEY, N., l.c., 877-884. 457 METREBIAN, N., SHANAHAN, W., WELLS, B. en STIMSON, G.V., l.c., 596-600; METREBIAN, N., SHANAHAN, W., STIMSON, G.V., SMALL, C., LEE, M., MTUTU, V. en WELLS, B., l.c., 267-276. 458 HARTNOLL, R.L., MITCHESON, M.C., BATTERSBY, A., BROWN, G., ELLIS, M., FLEMING, P. en HEDLEY, N., l.c., 877-884; MCCUSKER, C. en DAVIES, M., l.c., 521-531. 459 HARTNOLL, R.L., MITCHESON, M.C., BATTERSBY, A., BROWN, G., ELLIS, M., FLEMING, P. en HEDLEY, N., l.c., 877-884; MCCUSKER, C. en DAVIES, M., l.c., 521-531; METREBIAN, N., SHANAHAN, W., WELLS, B. en STIMSON, G.V., l.c., 596-600 en METREBIAN, N., SHANAHAN, W., STIMSON, G.V., SMALL, C., LEE, M., MTUTU, V. en WELLS, B., l.c., 267-276.

79

heroïne geïmpregneerde sigaretten o.b.v. lievevrouwebedstro, alsook injecteerbare methadon, en injecteerbare en orale morfine. In Nederland verstrekte men naast injecteerbare heroïne een mix van de base- vorm diamorfine met cafeïne (verhouding 3:1), dat via chasing the dragon geïnhaleerd werd. In Canada werd een aparte groep opgenomen die op dubbelblinde wijze injecteerbare dilaudid of hydromorfone kreeg, om zelf gerapporteerd heroïnegebruik te valideren. In Duitsland was de additionele methadon d,l-methadon. M.b.t. bijkomende psychosociale begeleiding. Zijn van één studie geen gegevens beschikbaar460, en in de opvolgingsstudie te Spanje461 werd men voor begeleiding doorverwezen naar reguliere hulpverlening. Veel andere landen boden wel vrijwillige psychosociale begeleiding aan. Zo bood een studie in het VK wekelijks of tweewekelijks begeleiding door een psychiater462, en kon men in Nederland terugvallen op een standaardaanbod psychologische en medische interventies, vergelijkbaar met dat van andere behandelcentra. In Canada had men een omvattender aanbod (overeenkomstig best practices), alsook in het eerste deel van de studie te Spanje.463 Interessant is vooral Duitsland, dat elke behandelgroep verdeelde over twee soorten psychosociale begeleiding, nl. individuele begeleiding met psycho- educatie, of case- management met motivationeel interviewen, om het effect van een verschillende psychosociale setting na te gaan. Verder is van één studie in het VK niet geweten of begeleiding al dan niet verplicht was.464 Enkel in Zwitserland was (een deel van) de omvattende bijkomende begeleiding verplicht. De meeste programma‟s (op Spanje na) stelden bijkomende voorwaarden op. Meestal ging het hier om regelmatige urinecontroles om bijgebruik van illegale drugs na te gaan (voor twee studies in Zwitserland werd dit niet gevraagd).465 Bij één studie in het VK466 moest men ook regelmatig in het centrum aanwezig zijn, en bij een andere vroeg men de gebruikte ampullen terug te brengen (van meeneemdosering) alvorens men nieuwe medicatie kreeg.467 Het enige land waar men zijn rijbewijs moest inleveren was Zwitserland. Hoewel het enkel in het

460

Ibid. OVIEDO-JOEKES, E., MARCH, J.C., ROMERO, M. en PEREA-MILLA, E., l.c., 75-80. 462 HARTNOLL, R.L., MITCHESON, M.C., BATTERSBY, A., BROWN, G., ELLIS, M., FLEMING, P. en HEDLEY, N., l.c., 877-884. 463 MARCH, J.C., OVIEDO-JOEKES, E., PEREA-MILLA, E., CARRASCO, F. en PEPSA-team, l.c., 203-211. 464 MCCUSKER, C. en DAVIES, M., l.c., 521-531. 465 PERNEGER, T.V., GINER, F., DEL RIO, M. en MINO, A., l.c., 13-18; GÜTTINGER, F., GSCHWEND, P., SCHULTE, B., REHM, J. en UCHTENHAGEN, A., l.c., 73-79. 466 MCCUSKER, C. en DAVIES, M., l.c., 521-531. 467 METREBIAN, N., SHANAHAN, W., WELLS, B. en STIMSON, G.V., l.c., 596-600 en METREBIAN, N., SHANAHAN, W., STIMSON, G.V., SMALL, C., LEE, M., MTUTU, V. en WELLS, B., l.c., 267-276. 461

80

Nederlandse en Duitse studieprotocol expliciet als voorwaarde werd vermeld, was niet gehoorzamen aan het studieprotocol meestal grond om iemand het recht op studiemedicatie te ontzeggen. In Duitsland werden tijdens het eerste jaar ook om de 6 maanden haaranalyses genomen om druggebruik na te gaan. Wat betreft de duur van de behandeling, zijn er slechts twee studies waarbij men na afloop niet (of moeilijk) kon overschakelen op compassionate use. In Canada was dit onmogelijk, en in Nederland enkel voor gebruikers die volgens vooraf bepaalde criteria responder waren en sterk achteruit gingen na twee maanden stopzetten van de behandeling. 4.5. Overzicht effectiviteit 4.5.1. Tabel In onderstaande tabel wordt de effectiviteit van de betrokken studies weergegeven. Ook hier gaat het enkel om gegevens van personen aan wie heroïne verstrekt werd. Gegevens over eventuele controlegroepen werden buiten beschouwing gelaten (in hoofdstuk twee werd reeds vermeld dat de experimentele conditie meestal de beste resultaten haalde). Hier werd tevens reeds aangegeven welke studies gebruik maakten van multidomein- index (en hoe deze gedefinieerd werd), dit wordt in deze tabel niet meer weergegeven. Soms worden bepaalde meetinstrumenten afgekort weergegeven (scores hierop zijn meestal gemiddelde waardes). De volledige benaming is terug te vinden in de lijst met gebruikte afkortingen. Dit wordt verondersteld als gekende materie, en niet verder uitgelegd. Er worden volgende afkortingen gebruikt: od. (overdosis), H (hiermee wordt naast illegale heroïne ook medische diacetylmorfine of diamorfine bedoeld), M (methadon),

jr. (jaar), mnd. (maanden), dg.

(dagen), crim. (criminaliteit), Itt. (intention to treat- analysis, de analyse gebeurde bij alle patiënten, ook dropouts!!468), cogn. Probl. (cognitieve problemen,) en s.r. (self report). Ook voor bepaalde drugs werden afkortingen gebruikt: amf. (amfetamines), coc. (cocaïne), benzo‟s (benzodiazepines), can. (cannabis), barb. (barbituraten), hal. (hallucinogenen), en alc. (alcohol). Voor Duitsland werden een aantal aparte afkortingen gebruikt voor de verschillende onderzochte groepen: MTF (methadone treatment failure), NR (not reached), PE (psychoeducatie), en CM (case management).

468

Gegevens die gebaseerd zijn op een itt- analyse, zullen in veel gevallen een kleine onderschatting zijn van de werkelijke effectiviteit van de desbetreffende behandeling, omdat kan verwacht worden dat bij completers alleen (die langer de behandeling volgen) betere resultaten gevonden worden, dan bij een analyse waar dropouts ook in opgenomen zijn.

81

Auteurs (land)

Hartnoll et. al.472 (VK) *(itt. Analyse!!!)

Mccusker et. al.471 (VK)

Metrebian et. al.470 (VK) *zelf-selectie!!!

Perneger et. al.469 (Zwitserland) *(itt. Analyse!!!)

Retentie

Fysieke gezondheid

- 0 mnd.: gezondheid (4p lickert): 2,2; 19% min. 1 doktersbezoek; 33% min. 1druggerelateerd fysiek probleem laatste 30 dgn. (s.r.) - 6mnd.: 1,7; 19%; 46%

- 74% na 12 mnd. ( 32 van de 44 personen)

- 96,3% na 6 mnd. (26 van de 27) (bij baseline had men al gem. 11 mnd. voorschrift) OTI -score - 0 mnd.: 13,7 (sd.=6,1) - 12 mnd.: 8,3 (sd.=4,3)

/

- 62% na 6 mnd. (23 van de 37) - 59% na 12 mnd. (22 van de 37)473 - 92,6% na 6 mnd. (25 van de 27)

- 0 mnd.: laatste 30 dg.: gem. 7,7 dg. fysiek probleem; laatste 6 mnd.: 59% behandeld door dokter, 30% ziekenhuis -6 mnd.: 7,3; 67%, 30% (s.r., ongepubliceerd, gebaseerd op ASI)

Effectiviteit Mentale gezondheid

/

- 0 mnd.: gem. 3,77 op G.H.Q.-28; 56% had dominante interne locus of control bij M.H.L.C.; gem. 5,82 op hopeless-ness scale (s.r.) - 6 mnd.: 3,95; 50%; 4,05 OTI -score (GHQ) - 0 mnd.: 9,7 (sd.=8,1) - 12 mnd.: 3,3 (sd.=5,0)

- 0 mnd.: Laatste 30 dg.: gem. 13,8 dg. mentaal probleem, 48% depressie, 82% angst, 44% cognitief probl., 30% geweld. Laatste 6 mnd: 22% zelf-moordpoging; 15% behandeld - 6 mnd.: 6,1, 30%, 44%, 26%, 18%. 4% (1), 56%. (s.r.)

(illegaal) druggebruik

- O mnd.: gem.74mg H /dag

- 12 mnd.: 12% geen H en verkocht deel, 24% -4mg H (max. 2x/ week), 38% 5-39mg en 26% +40mg/ dag 474

- geen verandering gebruik andere drugs (s.r.)

- 0 mnd.: % personen gebruikt laatste 30 dg.: 22 H; 26 amf.; 44 coc.; 22 benzo‟s; 70 can.; 4 barb.; 4 hal.; 4 MDMA. (s.r.). Geld: 16,9 £ (sd.=25)

- 6 mnd.: 35; 16; 38; 24; 80; 0; 4; 4. Geld: 16,6 £ (sd.=18,2)

- 0 mnd.: 95,56% H (gem. 3,4 episodes/ dag, OTI); 27,3% andere opiaten; 52,2% crack/coc.

- 12 mnd.: 38%(0,02); 9,5%; 26,3%. (s.r.)

- 0 mnd.: % dagelijks gebruik: 100 H; 22 alc; 22 can;, 4 coc.; 15 barb.; 44 benzo‟s; 7 opiaten.

- 6 mnd.: 4 (19 soms, 78 nooit); 19; 15; 4; 7; 0; 0. (s.r.)

469

470

PERNEGER, T.V., GINER, F., DEL RIO, M. en MINO, A., l.c., 13-18. METREBIAN, N., SHANAHAN, W., WELLS, B. en STIMSON, G.V., l.c., 596-600; METREBIAN, N., SHANAHAN, W., STIMSON, G.V., SMALL, C., LEE, M., MTUTU, V. en WELLS, B., l.c., 267-276. 471 MCCUSKER, C. en DAVIES, M., l.c., 521-531. 472 HARTNOLL, R.L., MITCHESON, M.C., BATTERSBY, A., BROWN, G., ELLIS, M., FLEMING, P. en HEDLEY, N., l.c., 877-884. 473 Voor analyse van de uitval, zie artikel. 474 Hier was echter geen correlatie tussen voorgeschreven dosis en bijgebruik.

82

Sociaal functioneren

-O mnd.: 32% fulltime werk -12 mnd.: 21% fulltime, 62% werkloos (s.r.)

- 0 mnd.: 78% werkloos - 6 mnd.: 77% (s.r.)

Werk, woonst, relaties , betrokken in drugsscène (OTI) - 0 mnd.: 20,2 (sd.=5,6) -12 mnd.: 16,7 (sd.=4,6) - 0 mnd.: 26% dakloos, 41% partner, 41% woont bij gebruiker, 18% vooral niet gebruikers als vriend, 15% werk, 48% sociale zekerheid , 78% “leven van straat” , 15 % prostitutie laatste 6 mnd. - 6 mnd.: 0%, 44%, 37%, 37%, 22%, 56%, 18%, 11%. (s.r.)

Effectiviteit Mortaliteit

(serious) adverse events

Risk behaviour

/

Criminaliteit

/

- 6mnd.: 15% min. 1 od. laatste 6 mnd., gem. = 0,2. (s.r.)

- 0 mnd.: 48% min. 1od. laatste 6 mnd., gem. = 1.

/

/

/

- 0 mnd.: 93% injecteerde laatste 30 dg.; 0% deelde spuitmateriaal laatste 30 dg (s.r.)

- 2, waarschijnlijk zelfmoord (1od. aan barbituraten, 1 od. middel niet gekend)

- 0 mnd.: 37% op probatie of in afwachting op proces; gem. 1,92 dagen crim. gepleegd laatste 30 dg. (s.r.)

- 6 mnd.: 88%; 0%

- Geen

- 1, niet gerelateerd

-0 mnd.:: 52% min. 1x veroordeeld laatste jaar - 12 mnd.:52% min. 1xgearresteerd en 19% tijdje gevangenis laatste jaar - crim. als inkomen: 36% geen, 21% klein deel, 43% grootste deel (s.r.)

- 6 mnd.: 38%; 1,68.

Frequentie injecteren en delen parefernalia (OTI)

- 6 mnd.: 52%; 4%; 11%. (s.r.)

- 0 mnd.: 63% onveilige seks; 44% deelt spuitmateriaal; 67% ontsmet huid niet voor injectie

- 12 mnd.: 0,4 (sd.=0,5)

- 0 mnd.: 5,7(sd.=3,7)

OTI -score - 0 mnd.: 1,9 (sd.=2,2) -12 mnd.: 0,1 (sd.=0,2)

- 0 mnd.:74% proces verbaal laatste 6 mnd. (gem. 2,1 pv‟s) - 6 mnd.: 19% proces verbaal laatste 6 mnd. (gem. 0,2) (s.r.)

83

Auteurs (land)

analyse o.b.v. 1 cohort: 385 personen

Retentie

Fysieke gezondheid

(illegaal) druggebruik

Effectiviteit Mentale gezondheid

- 0 mnd.: 4% geen, 14% af en toe, 81% bijna dagelijks H; 15, 56, 29 coc.; 24, 42, 33can.; 47, 34, 19 benzo‟s; 37, 29, 34 alc. - 6 mnd.: 61, 30, 6 H; 28, 63, 7 coc.; 27, 40, 33 can.; 55, 30, 13 benzo‟s; 35, 26, 39 alc. - 12 mnd.: 72, 20, 5 H; 35, 61, 4 coc.; 32, 29, 38 can.; 59, 25, 16 benzo‟s; 43, 27, 30 alc. - 18 mnd.: 74, 19, 6 H; 41, 52, 5 coc.; 34, 34, 33 can.; 65, 24, 9 benzo‟s; 44, 24, 33 alc. (s.r.)

MAP-HSS, s.r.

- 12mnd.: gem. 8,6

- 0 mnd.: gem. 12,1

MAP-HSS, s.r.

- 0 mnd.: gem. 68,4

SCL-90, s.r.

- 12 mnd.: gem. 55,1

- 0 mnd.: gem. 76,3

SCL-90, s.r.

- 12 mnd.: 11,9 coc.; 0,4 amf. (s.r., ASI) (uit urinecontroles blijkt een beetje onderrapportering)

- 0 mnd.: laatste 30 dagen gem. 15,2 dg. Coc.; 0,1 amf.

- 12 mnd.: 12,8 coc.; 0,4 amf. (s.r., ASI) (aanvaardbare overeenkomst met urinecontroles)

- 0 mnd.: laatste 30 dagen gem. 15,5 dg. Coc.; 0,9 amf.

- 6 jaar: 3,8%; 5,3%; 4,5%; 34,4%. (s.r., lijst gebaseerd op EuropASI)

- 0 mnd.: 84,7% (bijna) dagelijks H; 27,5% coc.; 18,8% benzo‟s; 30,5% can.

- 0 mnd.: 64% goede mentale status; 47% matige en 21% hoge nood aan behandeling; 32% ernstig depressieve stoornissen; 33% ernstige angststoornissen/ waanbeelden; 31%ernstige agressieve gedragingen. - 6 mnd.: Niet gegeven - 12 mnd.: / ; / en/ ; 23; 23; 22. - 18 mnd.: 82; 46 en 16; 19; 17; 16. (s.r., SCL-90).

- 0 mnd.: gem. 10,6

- 12 mnd.: gem. 50,1

/

- 12mnd.: gem. 9,3

/

- 18 mnd.: 23%; 86%; 8%; 7%; 27 en 10% (nood behandeling ong. zelfde als na 12 mnd) (medische rating)

- 6 &12mnd.: niet gegeven

- O mnd.: BMI: 35% -20; 79% goede fysieke status; 31% onderhuidse ontsteking; 17% absessen; 26% matig en 14% hoge nood aan behandeling;

- 6 mnd.: 89%

Uchtenhagen et. al. * 478 12 mnd.: 76%

-72,4% na 12 mnd. (55 van de 76 personen). 7 niet gestart, 5 vrijwillig en 9 onvrijwillig gestopt. (INJ)

- 46% na 6 jaar (148 van degene die nog leefden, waarvan 22 herbegonnen)

- 18 mnd.: 69% (237)

(Zwitserland)

Güttinger et. al.477 (Zwitserland)

Van den Brink et. al.475 (Nederland) *(Itt-analyse!!!)476

- 68,4% na 12 mnd. (80 van de 117 personen). 6 niet gestart, 19 vrijwillig en 12 onvrijwillig gestopt. (INH)

475

476

VAN DEN BRINK, W., HENDRIKS, V.M., BLANKEN, P., HUIJSMAN, I.A. en VAN REE, J.M., o.c., [02/03/00]. Om toch een vergelijking te maken tussen itt-analyse en completers: In het INJ-trial werden na 12 maanden 56,6% van de itt en 58,2% van de completers als responder gedefinieerd, tegenover 47,9% van de itt en 51,3% van de completers in het INH trial. 477 GÜTTINGER, F., GSCHWEND, P., SCHULTE, B., REHM, J. en UCHTENHAGEN, A., l.c., 73-79. 478 UCHTENHAGEN, A., DOBLER-MIKOLA, A., STEFFEN, T., GUTZWILLER, F., BLÄTTLER, R., en PFEIFER, S., o.c., 134p. * Deze resultaten werden gecombineerd weergegeven voor heroïne en een minderheid van andere middelen. Voor meer info zie eindnoot XIX in de bijlage.

84

Sociaal functioneren -0 mnd.: 12% dakloos; 57% stabiele woonsituatie; 14% werk; 44% geen loon/toelage; 15% geen schulden; 25% geen goede vrienden; 31% vooral vrienden in drugscène; 14% nooit in drugsscène. - 6 mnd.: 2%; 69%; 23%; 26%; 26%; 25%; 28%; 46%. -12 mnd.: 1%; 76%; 31%; 17%; 29%; 30%; 25%; 50%. -18 mnd.: 1%; 79%; 32%; 20%; 34%; 26%; 27%; 55%.(s.r.) - 0 mnd.: 9,8% dakloos; 31,1% werkloos; 19,1% sociale uitkering, 24,4% schuldenvrij, 26,5% geen goede vrienden, 26,2% meermaals/ week contact met drugvrije vrienden, 36,8% met afhankelijke vrienden. - 6 jaar: 1,5%; 34,1%; 39,7%; 48%; 21,2%; 26,2%; 24,8%.(s.r.) - 0 mnd.: gem. 17,9 dagen zonder contact met niet-gebruikers - 12 mnd.:gem. 14,0dg. (s.r., ASI)

- 0 mnd.: gem. 14,2 dagen zonder contact met niet-gebruikers - 12 mnd.:gem. 11,8 dg. (s.r., ASI)

Criminaliteit - 0 mnd.: 31% geen illegaal inkomen; 19% half illegaal inkomen479; 20% illegaal inkomen; 30% half-illegaal en illegaal inkomen.

/

/

/

/

Risk behaviour

- Geen

- 1 persoon (een aantal uren na hospitalisatie en behandeling met naloxone voor epileptische aanval, geen specifieke doodsoorzaak, natuurlijk, niet gerelateerd)

- 43 van de 366 (11,7%, 5 tijdens behandeling, 7 1 week na ontslag, 31 meer dan 1 week na stopzetten).

- jaarlijks sterftecijfer: 1% van het totale cohort ( 36 van de 1146, 14 tijdens behandeling, rest na overstap of drop-out), 17 t.g.v. AIDS e.a. infectieziekten, 2 door od. (maar niet door voorgeschreven medicatie), 4 zelfmoord (waarvan 2 tijdens behandeling), rest accidenteel, ziektes of andere oorzaak.

Mortaliteit

- SAE‟s: 14, bij 14 personen, 5 misschien, 1 waarschijnlijk, 1 zeker gerelateerd (0,13 per behandeljaar) - 1 o.d., 7 psychoses, en 2 epileptische aanvallen, niet gerelateerd (case report forms)

- SAE‟s: 11, bij 9 personen , 4 misschien gerelateerd (0,16 per behandeljaar) - O.d.: 4, 2 gerelateerd - 4 epileptische aanvallen, niet gerelateerd (Case Report Forms)

/

/

(serious) adverse events

Effectiviteit

- 6 mnd.: 83%; 12%; 4%; 1% - 12 mnd.:87%; 6%; 7%; 0%. - 18 mnd.: 90%; 5%; 4%; 1%. (s.r.)480 - 0 mnd.: 53% vooral illegaal inkomen; 31,6% hangende rechtszaak - 6 jaar: 9,8%; 9,4% (s.r.)

- 0 mnd.: gem. 12,9 dagen illegale activiteiten -12 mnd.: gem. 2,9dg. (s.r., ASI) (aanvaardbare overeenkomst met politiecijfers) - 0 mnd.: gem. 11,4 dagen illegale activiteiten -12 mnd.: gem. 3,6 dg. (s.r., ASI) (aanvaardbare overeenkomst met politiecijfers)

479

480

Zoals prostitutie en andere druggerelateerde “grijze zone” activiteiten. Voor een uitgebreide analyse van de daling in crimineel gedrag in Zwitserand van 3 subsamples (o.b.v. politiecijfers, self-report en het strafregister), wordt doorverwezen naar het boek van dit onderzoek.

85

Auteurs (land)

Blanken et. al.484 (Nederland)

OviedoJoekes et. al.483 (Canada) (Itt-analyse!!!)

March et.

Retentie

Gezondheidsstatus ( s.r., EuropASI) - 0 mnd.: 0,38

Afwezigheid van fysieke gezondheidsproblemen (MAP-HSS < 8) - 0 jaar.: 30,1% - 1 jaar.: 77,1% - 2 jaar.: 86,8% - 3 jaar.: 78,3% - 4 jaar.: 81,5%

Fysieke gezondheid

- 6 mnd.: 0,17

Psychiatrische status ( s.r., EuropASI) - 0 mnd.: 0,21

Afwezigheid psychiatrische problemen (SCL-90 <41 (mannen) en <60 (vrouwen) - 0 jaar.: 42,2% - 1 jaar.: 77,1% - 2 jaar.: 85,5% - 3 jaar.: 81,9% - 4 jaar.: 87,7%

Mentale gezondheid

Illegaal druggebruik; alcoholgebruik; dagen H-gebruik laatste maand (s.r., EuropAS) - 0 mnd.: 0,53; 0,04; 26,6dg.

% geen illegale H; geen alc. (>5 glazen); geen coc.; geen amf. (s.r., EuropASI) - 0 jaar: 0; 63,9; 21,7; 92,8 - 1 jaar: 57,8; 71,1; 27,7; 96,4. - 2 jaar: 79,5; 83,1; 37,4; 97,6. - 3 jaar: 86,8; 79,5; 43,4; 97,6. - 4 jaar:86,4; 77,8; 53,1; 97,5.

(illegaal) druggebruik

Effectiviteit

- 149 personen kwamen in aanmerking (147 herstartte) - 86% na 2 jaar (128) - 66% na 3 jaar (98) - 55,7% na 4 jaar (83 van de 149 personen)485 - 15 personen stopten vrijwillig, rest onvrijwillig

- 6 mnd.: 0,29

- 12 mnd.: 0,16

- 9 mnd.: 74,2% (23 van de 31) (2 vrijwillige drop-outs, rest onvrijwillig)

- 2 jr., 9 mnd.: 2,4 (sd.=3,0); 10,3 (sd.=12,4); 0,8 (sd.=2,3); 1,3 (sd.=4,5)

- 9 mnd.: 0,2 (sd.=0,1); 8,3 (sd.=10,5) Gem. aantal dg. laatste mnd. H; can.; binge drinking; benzo‟s (ASI) - 0 mnd.: 26,8 (sd.=7,1); 12,3 (sd.=13,3); 3,3 (sd.=8,5); 3,5 (sd.=7,3)

- 0 mnd.: 0,5 (sd.=0,1); 24,5 (sd.=8,6)

Composite ASI-score; ASIscore H (dg./mnd.)

- 12 mnd.: 0,26; 0,04; 5,3 dg.

- 6 mnd.: 0,31; 0,03; /

- 12 mnd.: 0,26

Levenskwaliteit (SF-12 mentaal); psychologische aanpassing (ASI); (SCL) - 0 mnd.: 32 (sd.=13); 0,5 (sd.=0,2); 101,3 (sd.=58,6)

-12 mnd.: H: 67% (77 van de 115 (nog 87,8% in drugbehandeling of abstinent) - HMO: 88% (22 van de 25) nog in behandeling of abstinent ( HMO-groep werd weggelaten uit analyse!!)

General health (OTI); levenskwaliteit (SF-12 fysiek) - 0 mnd.: 16,5 (sd.=7,8); 41,9 (sd.=10,1)

- 9 mnd.: 35,8 (sd.=12,3); 0,3 (sd.=0,3); 66 (sd.=46,6)

(Spanje)

al.482

- 9 mnd.: 9,8 (sd.=5,0); 47,6 (sd.=9,4)

(Itt analyse op 27 personen)

- 2 jr., 9 mnd.: 40,1 (sd.=12,6); 0,3 (sd.=0,2)

- O mnd.: 30,5 (sd.=13,2); 0,5 (sd.=0,2)

SF-12 mentale gezondheid; ASI psychiatrische composite- score - 0 mnd.: 23,5 (sd.= 15,7); 40,5 (sd.=10,4)

MAP gezondheid; SF-12 fysieke gezondheid - 2 jr., 9 md.: 67% (24 van de 36 die gestart waren na 9 maanden, incl. switchers)

(Itt-analyse!!!)

OviedoJoekes et. al.481 (Spanje)

- 2 jr, 9 mnd.: 20,0 (sd.= 11,9); 44,6 (sd.=10,2)

481

482

OVIEDO-JOEKES, E., MARCH, J.C., ROMERO, M. en PEREA-MILLA, E., l.c., 75-80. MARCH, J.C., OVIEDO-JOEKES, E., PEREA-MILLA, E., CARRASCO, F. en PEPSA-team, l.c., 203-211. 483 OVIEDO-JOEKES, E., BRISSETTE, S., MARSH, D.C., LAUZON, P., GUH, D., ANIS, A. en SCHECHTER, M.T., l.c., 777-186; THE NAOMI STUDY TEAM (2008/10/17), o.c., 18p. 484 BLANKEN, P., HENDRIKS, V.M., VAN REE, J.M. en VAN DEN BRINK, W., l.c., 300-308. 485 Omdat tussen de 2 groepen (INH en INJ H) na 12 maanden geen grote verschillen gevonden werden qua effectiviteit, werden de data voor dit follow-up onderzoek gecombineerd weergegeven. De medische indicatie voor compassionate use moest elk jaar geëvalueerd worden, wat bijdroeg tot drop-outs.

86

Risk behaviour

Mortaliteit

Effectiviteit Criminaliteit

Sociaal functioneren

/

- 1 persoon (7,5 maanden na drop-out, dus niet gerelateerd)

(serious) adverse events

- 11, waarvan 8 tijdens behandeling (0,03 per behandeljaar) 486 - 2 waarschijnlijk gerelateerd, geen fataal

Crim. < 6dg./maand (s.r., EuropASI) - 0 jaar.: 37,4% - 1 jaar.: 96,4% - 2 jaar.: 97,6% - 3 jaar.: 97,6% - 4 jaar.: 100%

- Geen

Dagen zonder contact met nietgebruikers <25 per maand (s.r., EuropASI) - 0 jaar.: 62,7% - 1 jaar.: 88% - 2 jaar.: 94% - 3 jaar.: 92,8% - 4 jaar.: 92,6%

/

/

- H-groep: 51(53% niet gerelateerd, rest wel) - HMO- groep: 10 (50% niet gerelateerd, rest wel) - Vooral infecties, overdosering (door bijgebruik andere drugs), en aanvallen OTI Algemeen; druggebruik; seksueel gedrag - 0 mnd.: 11,2 (sd.=5,3); 8,9 (sd.=4,6); 2,3 (sd.=3,5) - 9 mnd.: 2,3 (sd.=3,0); 0,6 (sd.=1,9); 1,7 (sd.=2,7)

OTI algemeen - 0 mnd.: 10,9 (sd.=3,7)

/

- Geen

Illegale activiteiten (s.r., EuropASI) - 0 mnd.: 0,37 - 6 mnd.: 0,21 - 12 mnd.: 0,20 Aantal dagen crim. Laatste maand (ASI) - 0 mnd.: 11,5 (sd.=13,2) - 9 mnd.: 0,6 (sd.= 1,6)

/

- 7 (2 niet, 5 waarschijnlijk en 0 zeker gerelateerd) - vooral intoxicaties of overdosering wegens poly- druggebruik

Economische status; werktevredenheid; familiale relaties; sociale relaties (s.r., EuropASI) - 0 mnd.:0,91; 0,25; 0,09; 0,13 - 6 mnd.: 0,86; 0,10; 0,06; 0,09 - 12 mnd.: 0,88; 0,10; 0,07; 0,09 Familiale en sociale relaties, ASI); sociaal functioneren (OTI) - 0 mnd.: 0,4 (sd.=0,3); 21,9 (sd.=5,6) - 9 mnd.: 0,3 (sd.=0,2); 19,0 (sd.=6,0)

/

- 2 jr., 9 mnd.: 2,8 (sd.=7,1)

486

Dit lage cijfer kan liggen aan het feit dat de meerderheid inhaleert i.p.v. injecteert! (Na 4 jaar retentie kwam 66,2% van de personen uit de INH-groep).

87

gezondheidsstatus, (EuropASI; OTIHSS, s.r.) - 0 mnd.: 0,42 (sd.= 0,33); 18,7(sd=5,2)

Fysieke gezondheid

- 12 mnd.: 0,18 (sd.= 0,21); 0,68(sd=0,57)

Psychiatrische status (EuropASI; GSI, SCL-90-R, s.r.) - 0 mnd.: 0,24 (sd.= 0,21); 1,13 (sd=0,63)

Mentale gezondheid

Alc. ; druggebruik (s.r., EuropASI). %(aantal dg.) H; coc/crack; benzo‟s; amf.; can.; hal. (s.r., laatste 30 dagen) - 0 mnd.: 0,12 (sd.= 0,18); 0,52 (sd.=0,14). 95,9 (21,5); 75,3 (11,1); 56,6 (9,2); 3,3 (0,1); 59 (8,5); 1,4 (0,2). - 12 mnd.: 0,10 (sd.=0,18); 0,21 (sd.=0,17). 27,1 (2,2); 51,7 (4,5); 41,7 (7); 4,9 (0,2); 53,2 (7,8); 1,3 (0,0)490 -0 mnd.: 0,12 (sd=0,18); 0,52 (sd=0,13). 96,2% ( / ) H; 72,4% ( / ) coc.; 37,8% ( / ) crack.

88

Effectiviteit Retentie

- 12 mnd.: 0,33(sd. =0,33); 8,2(sd=5,8)

- 0 mnd.:0,23 (sd= 0,21); 1,13

- 12 mnd.: 0,09 (sd=0,16); 0,19 (sd=0,15). 20,8% ( / )H; 51,9% ( / ) coc.; 33,2% ( / ) crack.

- SAE‟s: 87 (5,7% mogelijk, 4,6% waarschijnlijk, 9,25% zeker gerelateerd).

- AE‟s: 1377 (4,6% ernstig) (9,5% mogelijk, 3,1% waarschijnlijk, 1,2% zeker gerelateerd).

- SAE‟s: 177 bij 124 personen (19,2% mogelijk, 6,2 waarsch. en 7,3% zeker gerelateerd)

- AE‟s: 4167 (6,4% ernstig) (16,1% mogelijk, 6,3% waarschijnlijk, 1,8% zeker gerelateerd)

(serious) adverse events

(illegaal) druggebruik

Fase 1: Totaal: 77% na 6 mnd., 67% na 12 mnd. - MTF: H+ PE: 96 v/d 127; H+ CM: 78 v/d 119 (na 1 jr.)

- 0 mnd.:0,41(sd.= 0,33); /

- 12 mnd.: 0,18 (sd= 0,21); 0,63

Fase 2: van de 515 die van het begin H kregen (zonder switchers M-groep) - 18 mnd.: 61%

- NR: H+ PE: 84 v/d 131; H+ CM: 88 v/d 138 (na 1 jr.)

- 12 mnd.:0,31(sd.= 0,33); /

- 24mnd.: 0,11 (sd=0,18); 0,19 (sd=0,15). 18, 4%(2,6)H; 37,4%(7,5)coc.; 25,2%(7,5) crack.

Mortaliteit - 5 (2 na dropout) - 2 niet en 3 onwaarschijnlijk gerelateerd) - 3 in de Hgroep, 1 bij de switchers. (1 na drop-out). - 1 niet en 3 onwaarschijnlijk gerelateerd

HAASEN, C., VERTHEIN, U., DEGKWITZ, P., KUHN, S., ILSE, J., LACHMANN, A., BERGER, J. en SCHODER, V., oc., [02/03/2010]. 488 Omdat bij deze studie geen significante verschillen werden gevonden tussen het soort psychosociale begeleiding of de verschillende doelgroep die men beoogde (not reached of gefaalde methadonbehandeling), worden de resultaten voor alle groepen die heroïne verstrekt kregen gecombineerd weergegeven. 489 In deze studie (fase 1) werd erop gewezen dat tussen completers en responders slechts een klein verschil is. 490 Self-report gaf een hoger cijfer aan dan urinecontroles of haaranalyses dus enkel self-report is weergegeven.

Auteurs (land)

Haasen et. al.487 (Duitsland)488 (aparte ittanalyse voor fase 1en 2, enkel Hgroep!!!)489

- 24 mnd.:0,15 (sd= 0,19); 0,56

- 24 mnd.: 0,3%; 0,3%.

- 12 mnd.: / ; /

- 0 mnd.: 9,3%; 7,4%

- 12 mnd.: 2,3%; 3,6%.

Delen naalden; spuitmateriaal (s.r., %) - 0 mnd.: 10,8%; 20,1%

Risk behaviour

Effectiviteit

- 24 mnd.:0,28(sd.= 0,33); /

Criminaliteit

- 24 mnd.: 0,14 (sd= 0,20); 24,4%

- 12 mnd.: 0,16 (sd= 0,22); 24,5%

- 0 mnd.: 0,41 (sd=0,26); 71,7%

-12 mnd.: 0,18(sd=0,23); 27,4%

- 0 mnd.: 0,42 (sd=0,27); 73,3%

Legale status (s.r., EuropASI); crim. gepleegd laatste 30 dg. (s.r., %)

- 24 mnd.: 55% (282) (MTF: 59,8% vs. NR 50,2%!!!)

Sociaal functioneren Economische situatie; familiale situatie; familiale en sociale relaties (s.r., EuropASI). % Contact met drugsscene (aantal dg.); % werk(s.r.) - 0 mnd.: 0,91(sd=0,24); 0,27(sd= 0,21); 0,26(sd=0,22). 90,6% (19 dg.); 13,6% - 12 mnd.: 0,85 (sd=0,30); 0,09 (sd= 0,16); 0,10(sd=0,16). 49,6% (6 dg.); 26%. - 0 mnd.: 0,90 (sd=0,25); 0,26 (sd=0,20); 0,25 (sd=0,21); 89,2% (18,5dg.); 15,5% - 12 mnd.: 0,84 (sd=0,31); 0,08 (sd=0,15); 0,09 (sd=0,15); 47% (5,3dg.); / - 24 mnd.: 0,82 (sd=0,34); 0,06 (sd=0,14); 0,06 (sd=0,14); 41,4% (5,2 dg.); 26,9%

487

4.5.2. Bespreking Wat betreft retentie komen de cijfers na zes maanden redelijk goed overeen, variërend van 89% tot 96,3%. Uitschieters zijn Duitsland met 77%491, en één studie in het VK met 62%.492 Op twaalf maanden zijn de cijfers eveneens vergelijkbaar, tussen 67% en 76%. Enkel dezelfde studie uit het VK blijft hierbuiten met 59%. Gegevens over achttien maanden betreffen twee studies, met 61% (Duitsland) en 69% (Zwitserland)493. Op 24 maanden heeft de studie uit Duitsland een retentie van 55%. Dit is echter laag in vergelijking met de 46% die men in Zwitserland haalt na zes jaar behandeling. Zo kan men tot de conclusie komen dat de studie uit Duitsland en het VK over het algemeen iets lagere retentiecijfers behalen dan de rest van de studies. In Zwitserland liggen de retentiecijfers steeds bij de hoogste. In Spanje liet men na een wachtlijstdesign van negen maanden een aantal personen van de controlegroep toe tot de experimentele groep, wat twee jaar later resulteerde in een retentie van 67%494. Ook in Nederland liet men een selecte groep compassionate use toe, indien deze na een positief behandelverloop sterk achteruit gingen na het beëindigen ervan. Ook deze cijfers liggen hoog, met 86, 66 en 55,7% na resp. twee, drie en vier jaar495. Voor een selecte groep die positief reageert op de behandeling, blijkt retentie dus ook op lange termijn positief. Hiernaast geven deze resultaten de indruk dat de grootste uitval geschiedt tijdens het eerste jaar van de behandeling, om hierna gestaag af te nemen. M.b.t. fysieke gezondheid waren voor twee studies geen gegevens beschikbaar.496 Op één studie van het VK na497, werd in alle studies vooruitgang geboekt. Een gedetailleerde vergelijking maken is echter moeilijk, wegens het verschil in gebruikte meetinstrumenten. Toch was een klein verschil te merken bij het RCT uit Zwitserland, en de twee trials in Nederland498. De andere studies gaven meer uitgesproken vooruitgang weer. Ook hier was de

491

HAASEN, C., VERTHEIN, U., DEGKWITZ, P., KUHN, S., ILSE, J., LACHMANN, A., BERGER, J. en SCHODER, V., oc., [02/03/2010]. 492 METREBIAN, N., SHANAHAN, W., WELLS, B. en STIMSON, G.V., l.c., 596-600; METREBIAN, N., SHANAHAN, W., STIMSON, G.V., SMALL, C., LEE, M., MTUTU, V. en WELLS, B., l.c., 267-276. 493 UCHTENHAGEN, A., DOBLER-MIKOLA, A., STEFFEN, T., GUTZWILLER, F., BLÄTTLER, R., en PFEIFER, S., o.c., 134p. 494 OVIEDO-JOEKES, E., MARCH, J.C., ROMERO, M. en PEREA-MILLA, E., l.c., 75-80. 495 BLANKEN, P., HENDRIKS, V.M., VAN REE, J.M. en VAN DEN BRINK, W., l.c., 300-308. 496 HARTNOLL, R.L., MITCHESON, M.C., BATTERSBY, A., BROWN, G., ELLIS, M., FLEMING, P. en HEDLEY, N., l.c., 877-884; GÜTTINGER, F., GSCHWEND, P., SCHULTE, B., REHM, J. en UCHTENHAGEN, A., l.c., 73-79. 497 MCCUSKER, C. en DAVIES, M., l.c., 521-531. 498 PERNEGER, T.V., GINER, F., DEL RIO, M. en MINO, A., l.c., 13-18; VAN DEN BRINK, W., HENDRIKS, V.M., BLANKEN, P., HUIJSMAN, I.A. en VAN REE, J.M., o.c., [02/03/00].

89

grootste vooruitgang vooral te merken in het eerste jaar van de behandeling, om daarna te stabiliseren of nog een heel klein beetje te verbeteren. Ook de mentale gezondheidstoestand gaat er in het algemeen op vooruit, behalve bij 1 studie uit het VK499 waar het ongeveer status quo bleef (van 2 studies zijn geen gegevens bekend500). Bij de andere studies is desondanks de moeilijke vergelijking wegens verschil in meetinstrumenten en gemeten variabelen toch een duidelijke trend waar te nemen. 2 studies (uit het VK en Zwitserland) boekten een uitgesproken verbetering vanaf de eerste zes maanden behandeling. In andere landen verbeterde de mentale status ook, doch minder uitgesproken. Deze vooruitgang blijft behouden op langere termijn, en verbeterde zelfs nog bij studies in Zwitserland, Duitsland, Canada en Nederland (hoewel deze laatste bestond uit een selecte groep)501. De analyse van illegaal druggebruik levert interessante resultaten op. Over het algemeen is een sterke daling vast te stellen van het illegaal heroïnegebruik bij de meeste studies. Uitzonderingen hierop zijn twee studies uit het VK, waarbij één slechts een kleine daling weergeeft502 (terwijl veel personen nog redelijk wat heroïne bijgebruiken), en de andere zelfs een stijging van illegaal heroïnegebruik aangeeft503. Ook cocaïnegebruik gaf een duidelijke daling weer (maar niet elke studie onderzocht dit). Het gebruik van andere drugs vertoonde globaal gezien slechts een kleine daling, en cannabis en alcoholgebruik bleef status quo. Eén studie valt op door de sterke daling van het gebruik van benzodiazepines (van dagelijks 44% tot 0%!).504 Na langere termijn in behandeling bleven ook deze resultaten grotendeels behouden, of verbeterden ze zelfs nog een beetje. Hoewel op het domein sociaal functioneren verschillende variabelen onderzocht werden in de verschillende studies (met verschillende meetinstrumenten), is ook hier de trend van een algemene verbetering vast te stellen. Uitzonderingen zijn ook hier weer te vinden in het VK. 499

MCCUSKER, C. en DAVIES, M., l.c., 521-531. HARTNOLL, R.L., MITCHESON, M.C., BATTERSBY, A., BROWN, G., ELLIS, M., FLEMING, P. en HEDLEY, N., l.c., 877-884; GÜTTINGER, F., GSCHWEND, P., SCHULTE, B., REHM, J. en UCHTENHAGEN, A., l.c., 73-79. 501 UCHTENHAGEN, A., DOBLER-MIKOLA, A., STEFFEN, T., GUTZWILLER, F., BLÄTTLER, R., en PFEIFER, S., o.c., 134p; HAASEN, C., VERTHEIN, U., DEGKWITZ, P., KUHN, S., ILSE, J., LACHMANN, A., BERGER, J. en SCHODER, V., oc., [02/03/2010]; OVIEDO-JOEKES, E., BRISSETTE, S., MARSH, D.C., LAUZON, P., GUH, D., ANIS, A. en SCHECHTER, M.T., l.c., 777-186; THE NAOMI STUDY TEAM (2008/10/17), o.c., 18p; BLANKEN, P., HENDRIKS, V.M., VAN REE, J.M. en VAN DEN BRINK, W., l.c., 300-308. 502 HARTNOLL, R.L., MITCHESON, M.C., BATTERSBY, A., BROWN, G., ELLIS, M., FLEMING, P. en HEDLEY, N., l.c., 877-884 503 MCCUSKER, C. en DAVIES, M., l.c., 521-531. 504 PERNEGER, T.V., GINER, F., DEL RIO, M. en MINO, A., l.c., 13-18. 500

90

Hoewel deze twee studies enkel werk als variabele onderzochten (en dit dus niet als algemene sociale situatie kan bekeken worden), was het aantal werklozen bij één studie ongeveer status quo gebleven na 6 maand, en bij een tweede studie daalde het aantal fulltime werkende mensen met 11% op 12 maanden.505 Er was slechts één andere studie waarbij tewerkstelling ook licht achteruitging (met 3% na 6 jaar), namelijk de follow-up studie in Zwitserland.506 De rest van de sociale variabelen had hier echter wel een positief verloop. Als gekeken wordt op lange termijn, zien we dat de grootste veranderingen vooral het eerste jaar plaatsvinden. Bij studies die een langere periode bestreken, bleven de resultaten hierna grotendeels status quo in Zwitserland en Nederland507, terwijl ze nog een beetje stegen in Duitsland en de opvolgingsstudie in Zwitserland.508 Op vlak van criminaliteit werd op één studie na (van het VK)509 een positief verloop waargenomen (desondanks ook hier een groot verschil in gemeten variabelen). Hoewel criminaliteit niet geheel wordt geëlimineerd, vindt bij de meeste studies een sterke daling plaats. Een uitgesproken sterke daling werd opgemerkt bij een derde studie uit het VK en deze in Spanje (reeds na negen maanden, de follow-up studie had hierover immers geen gegevens).510 Ook hier gaven de studies op lange termijn vooral een sterke verandering weer in het begin, om daarna te stabiliseren, of slechts licht te verbeteren. Wat meteen opvalt is dat gegevens over risk- behaviour bijzonder schaars zijn. Van de dertien opgenomen studies hebben er maar zes gegevens hierover verzameld, waardoor deze dan ook met de nodige omzichtigheid moeten geïnterpreteerd worden. Als het gaat om spuitgedrag en het delen van spuiten of spuitmateriaal, zien we een sterke daling bij elke studie op één van het VK na (hier was het percentage dat materiaal deelde bij baseline al 0). 511 Dit is een beetje anders bij onveilig seksueel gedrag, waar slechts een kleine daling plaatsvond (er waren echter maar 3 studies die dit onderzochten). Op lange termijn vond één studie een verdere

505

MCCUSKER, C. en DAVIES, M., l.c., 521-531; HARTNOLL, R.L., MITCHESON, M.C., BATTERSBY, A., BROWN, G., ELLIS, M., FLEMING, P. en HEDLEY, N., l.c., 877-884. 506 GÜTTINGER, F., GSCHWEND, P., SCHULTE, B., REHM, J. en UCHTENHAGEN, A., l.c., 73-79. 507 UCHTENHAGEN, A., DOBLER-MIKOLA, A., STEFFEN, T., GUTZWILLER, F., BLÄTTLER, R., en PFEIFER, S., o.c., 134p; BLANKEN, P., HENDRIKS, V.M., VAN REE, J.M. en VAN DEN BRINK, W., l.c., 300-308. 508 HAASEN, C., VERTHEIN, U., DEGKWITZ, P., KUHN, S., ILSE, J., LACHMANN, A., BERGER, J. en SCHODER, V., oc., [02/03/2010]; GÜTTINGER, F., GSCHWEND, P., SCHULTE, B., REHM, J. en UCHTENHAGEN, A., l.c., 73-79. 509 MCCUSKER, C. en DAVIES, M., l.c., 521-531. 510 METREBIAN, N., SHANAHAN, W., WELLS, B. en STIMSON, G.V., l.c., 596-600; METREBIAN, N., SHANAHAN, W., STIMSON, G.V., SMALL, C., LEE, M., MTUTU, V. en WELLS, B., l.c., 267-276; MARCH, J.C., OVIEDO-JOEKES, E., PEREA-MILLA, E., CARRASCO, F. en PEPSA-team, l.c., 203-211. 511 MCCUSKER, C. en DAVIES, M., l.c., 521-531.

91

daling, terwijl de andere een kleine terugval vond, zodat geen eenduidige uitspraken op dit vlak kunnen gedaan worden.512 Gegevens over mortaliteit waren voor elf van de dertien studies bekend, waarvan vier geen overlijdens meldden. Nergens werd melding gemaakt van een ongewoon hoog sterftecijfer. Van de sterfgevallen waren de meeste met zekerheid niet gerelateerd aan de toegediende medicatie, en een kleine minderheid werd bestempeld als onwaarschijnlijk gerelateerd. Doodsoorzaken zijn vooral zelfmoord, infectieziekten, overdosering door bijgebruik van andere middelen, ongelukken of andere ziekten, en één natuurlijk overlijden. Voor één studie werden doodsoorzaken niet gegeven. Het merendeel van de sterfgevallen vond plaats een tijd na drop-out of stopzetten van de behandeling. Het vergelijken van SAE‟s is een moeilijke opdracht, daar de groepen verschillen in aantal, en dus ook het aantal SAE‟s verschilt. Hiernaast wordt niet overal dezelfde definitie van SAE gebruikt, en worden soms ook AE‟s weergegeven. Tevens is de mogelijke relatie met studiemedicatie niet altijd even duidelijk. Zeven studies beschreven de gerapporteerde SAE‟s. Over het algemeen komen hierbij nogal wat SAE‟s voor, waarvan een relatief groot deel mogelijk, waarschijnlijk of met zekerheid kon gerelateerd worden aan de studiemedicatie. Op korte termijn varieert dit van 32,7% in Duitsland513, over ongeveer 50% in Canada en Nederland514, tot 71% in Spanje.515 Op lange termijn valt op dat het aantal, alsook het aandeel van de SAE‟s dat aan de medicatie kan gerelateerd worden sterk afneemt.

4.6. Besluit Bij het kiezen van en bepaald onderzoeksopzet, is het belangrijk dat men een opzet kiest waarbij resultaten zo min mogelijk worden beïnvloed, en eventuele drop-out zo veel mogelijk beperkt wordt, om zo betrouwbare data te kunnen verzamelen.516 Uiteindelijk kwamen 13 studies (met verschillen in onderzoeksopzet) in aanmerking voor dit onderzoek. Wat betreft de criteria ter vergelijking, kan gesteld worden dat hoewel hierin grote verschillen bestaan, 512

HAASEN, C., VERTHEIN, U., DEGKWITZ, P., KUHN, S., ILSE, J., LACHMANN, A., BERGER, J. en SCHODER, V., oc., [02/03/2010]; OVIEDO-JOEKES, E., MARCH, J.C., ROMERO, M. en PEREA-MILLA, E., l.c., 75-80. 513 HAASEN, C., VERTHEIN, U., DEGKWITZ, P., KUHN, S., ILSE, J., LACHMANN, A., BERGER, J. en SCHODER, V., oc., [02/03/2010]. 514 OVIEDO-JOEKES, E., BRISSETTE, S., MARSH, D.C., LAUZON, P., GUH, D., ANIS, A. en SCHECHTER, M.T., l.c., 777-186, en THE NAOMI STUDY TEAM (2008/10/17), o.c., 18p.; VAN DEN BRINK, W., HENDRIKS, V.M., BLANKEN, P., HUIJSMAN, I.A. en VAN REE, J.M., o.c., [02/03/00]. 515 OVIEDO-JOEKES, E., MARCH, J.C., ROMERO, M. en PEREA-MILLA, E., l.c., 75-80. 516 DUTE, J.C.J. en BAKKER, A.H., l.c., 109-111.

92

over het algemeen een flexibele dosering mogelijk is. De laagste doseringen werden uitsluitend gevonden bij studies in het VK. Bij de meeste studies kon men additioneel methadon verkrijgen. M.b.t. de doelgroep kwamen de meeste criteria overeen, behalve dat voor Duitsland, Nederland en Canada bij de eis van gefaalde methadonbehandeling werd toegevoegd dat men hier een min. dosis van 50 of 60 mg. per dag moest gekregen hebben, wat over het algemeen als effectief aanzien wordt.517 Bij de wijze van verstrekken is het belangrijkste verschil dat men enkel in het VK de mogelijkheid had meeneemdosissen af te halen. Het vehiculum was in de meeste gevallen injecteerbare diamorfine hydrochloride, hoewel ook inhaleerbare heroïne (in sigaretten of base- vorm gemengd met cafeïne) verstrekt werd. Methadon was meestal methadon hydrochloride. De meeste studies voorzagen in bijkomende begeleiding (de een al meer omvattender als de andere), maar deze werd slechts enkel in Zwitserland (gedeeltelijk) verplicht. Indien bijkomende eisen gesteld werden, ging het meestal om urinecontroles, of gehoorzaamheid aan het studieprotocol. Uitzondering was Zwitserland, waar men het rijbewijs moest inleveren. Bijna overal kon men na het experiment overschakelen op compassionate use, behalve in Canada, en in Nederland slechts onder strikte voorwaarden. M.b.t. effectiviteit kan gesteld worden dat retentie over het algemeen (ook op lange termijn) positief was. Iets lagere cijfers werden gevonden bij Duitsland en 1 studie uit het VK518, terwijl Zwitserland de beste cijfers behaalde. Op één studie na519 werd een verbetering van fysieke gezondheid en mentale status geconstateerd. Op twee studies na520 daalde heroïnegebruik sterk, en cocaïnegebruik daalde overal waar dit onderzocht werd. Andere drugs kenden een kleine daling, op een status quo van alcohol en cannabis na. Sociale outcomes verbeterden overal, behalve bij de twee zelfde studies in het VK. Afgezien van één status quo521, bestond overal een daling van crimineel gedrag. De meeste van deze resultaten werden reeds behaald in het begin van de behandeling, om daarna te stabiliseren of nog licht te verbeteren. Gegevens over risk behaviour zijn schaars, toch was een sterke daling van risicovol spuitgedrag, en een kleine daling van onveilig seksueel gedrag waar te nemen. Mortaliteit ligt niet uitzonderlijk hoog, en was meestal niet gerelateerd. SAE‟s konden dikwijls wel gerelateerd worden, toch nam dit aandeel af na verloop van tijd. 517

KAHAN, M., SRIVASTAVA, A. en SHEN, K., “Why we object to NAOMI. Heroin Maintenance in Canada”, Canadian Family Physician, 2006, 75-706. 518 METREBIAN, N., SHANAHAN, W., WELLS, B. en STIMSON, G.V., l.c., 596-600; METREBIAN, N., SHANAHAN, W., STIMSON, G.V., SMALL, C., LEE, M., MTUTU, V. en WELLS, B., l.c., 267-276. 519 MCCUSKER, C. en DAVIES, M., l.c., 521-531. 520 HARTNOLL, R.L., MITCHESON, M.C., BATTERSBY, A., BROWN, G., ELLIS, M., FLEMING, P. en HEDLEY, N., l.c., 877-884; MCCUSKER, C. en DAVIES, M., l.c., 521-531. 521 MCCUSKER, C. en DAVIES, M., l.c., 521-531.

93

Hoofdstuk 5: Discussie 5.1. Inleiding In dit hoofdstuk worden de resultaten van de vergelijking geïnterpreteerd, waarbij wordt getracht waargenomen verschillen in effectiviteit te relateren aan verschillen in werkwijze (de criteria ter vergelijking). Hierna worden andere interessante bevindingen die naar voor kwamen tijdens dit onderzoek weergegeven, om te eindigen met een aantal kritische reflecties, en randvoorwaarden die moeten vervuld zijn opdat deze conclusies zouden gelden.

5.2. Interpretatie vergelijking Op vlak van retentie liggen de laagste cijfers bij een studie uit het VK522 en Duitsland.523 Als gekeken wordt naar de werkwijze, valt op dat de dosis in het VK eerder laag is met een max. van 200 mg. per dag, en dat deze na een maand enkel kon reduceren. Of er bijkomende begeleiding aangeboden werd is niet geweten, en een bijkomende eis was (naast urinecontroles) lege ampullen terug te brengen alvorens nieuwe medicatie te krijgen. De goede resultaten op andere outcomes bij completers wijzen niet in de richting van een tekort aan begeleiding (hoewel deze studie gebaseerd is op zelf- selectie, en motivatie van de patiënten hier ook toe bijgedragen kan hebben). Wel zou een flexibele dosering (waar geen sprake van was wegens het max. en geen mogelijkheid tot verhoging) bijdragen tot een hogere retentie.524 Dit gegeven, in combi met het strenge beleid van het terugbrengen van lege ampullen, zou de lage retentie kunnen verklaren. Analyse van de drop-outs laat dan ook zien dat maar liefst 68% van de deelnemers onvrijwillig uitviel (waarvan 40% via disciplinair ontslag). Dat 38% van de deelnemers nog af en toe illegale heroïne gebruikt wijst ook in de richting van een iets te lage dosering. In Duitsland werd wel een hogere dosering verstrekt (retentie lag hier dan ook al iets hoger). Het enige ander opvallende verschil is dat 2 soorten omvattende psychosociale begeleiding aangeboden werd (niet verplicht). Verder waren bijkomende voorwaarden wekelijkse urinecontroles525, en om de 6 maanden een haaranalyse, wat misschien de vrijheid, lichamelijke integriteit en privacy onder druk zette, en een 522

METREBIAN, N., SHANAHAN, W., WELLS, B. en STIMSON, G.V., l.c., 596-600; METREBIAN, N., SHANAHAN, W., STIMSON, G.V., SMALL, C., LEE, M., MTUTU, V. en WELLS, B., l.c., 267-276. 523 HAASEN, C., VERTHEIN, U., DEGKWITZ, P., KUHN, S., ILSE, J., LACHMANN, A., BERGER, J. en SCHODER, V., oc., [02/03/2010]. 524 MARSDEN, J., GOSSOP, M., FARREL, M. en STRANG, J., l.c., 253. 525 Andere studies vermelden “regelmatig”, “random” of “maandelijks”, wat veel minder is dan wekelijks, waardoor deze controles dan ook een grotere impact op deelnemers kunnen gehad hebben.

94

negatieve invloed kan gehad hebben op retentie.526 Op andere outcomes scoort Duitsland over het algemeen goed. Als gekeken wordt naar de drop-outs zien we dat 33,1% hiervan overstapte naar een andere behandeling of abstinentie. Als we dit verrekenen in retentie, wordt dit 79,8% na 12 maanden. Deze overstap heeft misschien mee bijgedragen aan deze hogere drop-out. Tegenover deze lage retentie staat Zwitserland, dat steeds een van de hoogste retentiecijfers behaalde. Verschillen met andere studies zijn te vinden bij het vehiculum (Zwitserland liet toe naast inhaleerbare heroïne en orale methadon ook additioneel morfine te gebruiken, al dan niet geïnjecteerd). Een aantrekkelijke vorm van het verstrekte middel zou personen meer motiveren deel te (blijven) nemen aan behandeling.527 Dit kan men bereiken door deelnemers de vrijheid te geven over de hoeveelheid, tijdstip en wijze van gebruik, wat met orale meeneem- medicatiemedicatie het geval is.528 Verder was Zwitserland het enige land dat de omvattende bijkomende begeleiding (gedeeltelijk) verplichtte (de rest was aangepast aan individuele noden). Deze conclusie mag men echter niet zomaar maken, omdat een van de grootste kritieken op de Zwitserse studie was dat een controlegroep ontbrak, zodat het effect niet met zekerheid kon toegeschreven worden aan de behandeling, of het voorgeschreven middel.529 M.b.t. fysieke gezondheid werd bij één studie uit het VK praktisch geen vooruitgang geconstateerd530, terwijl dit wel het geval was bij andere studies. Hoewel de tevredenheid met fysieke gezondheid erop vooruitging na 6 maanden, had men meer fysieke problemen. Deze studie had trouwens ook op de rest van de outcomes geen positief resultaat. Hier was sprake van een flexibele meeneemdosering (de hoogste van de studies uit het VK). Psychosociale begeleiding was aanwezig, maar hiervan is niet geweten of ze verplicht was. Het enige verschil dat een oorzaak kan zijn, is dat deze patiënten voor het begin van deze behandeling al gemiddeld 11 maanden een voorschrift voor heroïne hadden, zodat misschien de resultaten wel verbeterd zijn, maar tijdens de studieperiode enkel stabiel bleven. Op het vlak van mentale gezondheid kan wederom een status quo vastgesteld worden bij dezelfde studie uit het VK.531 Van drie gemeten variabelen verbeterde er één redelijk, maar gingen er twee achteruit. Ook hier kan verwezen worden naar het feit dat deelnemers reeds 526

DUTE, J.C.J. en BAKKER, A.H., l.c., 111-112. KLOUS, M.G., VAN DEN BRINK, W., VAN REE, J.M., BEIJNEN, J.H., l.c., 284-285. 528 HARTNOLL, R., l.c., 213-214. 529 ALI, R., AURIACOMBE, M., CASAS, M., COTTLER, L., FARREL, M., KLEIBER, D., KREUZER, A., OGBORNE, A., REHM, J. en WARD, P., l.c., 21p. 530 MCCUSKER, C. en DAVIES, M., l.c., 521-531. 531 MCCUSKER, C. en DAVIES, M., l.c., 521-531. 527

95

gemiddeld 11 maanden over verstrekking van heroïne beschikten. Op lange termijn bleef de mentale status bij andere studies echter verbeteren. Er werd in het verleden reeds gewezen op het feit dat het bereiken van psychologische verbeteringen langer duurt dan het bereiken van fysieke verbeteringen.532 Desondanks aanwezigheid van psychosociale begeleiding (waarvan niet geweten is of dit verplicht was), had dit hier duidelijk geen effect, wat misschien een aanwijzing geeft over de kwaliteit van deze begeleiding. Uiteenlopende resultaten werden gevonden bij illegaal druggebruik. Enkel bij twee studies in het VK werd geen sterke daling van heroïnegebruik waargenomen533. De eerste gaf slechts een zeer kleine daling, terwijl de tweede zelfs een stijging aangaf van het aantal personen dat heroïne bijgebruikte. Opvallende verschillen met andere studies kunnen ook hier gezocht worden bij de gangbare meeneemdosering in het VK, en de lagere dosis t.o.v. andere landen (hoewel een derde studie in het VK wel een daling weergaf, kon dit te wijten zijn aan motivatie, omdat deze studie gebaseerd was op zelf- selectie). Vooral bij de eerste studie was sprake van een lage dosis (slechts 60 mg. per dag na 12 maanden!). Hoewel men in deze studie geen correlatie aangaf tussen voorgeschreven dosis en bijgebruik, wordt elders beweerd dat personen in de heroïnegroep hier ondergedoseerd waren met 90%.534 Misschien is deze correlatie niet betrouwbaar wegens het klein aantal deelnemers (42), en het feit dat iedereen ondergedoseerd was (en daarom bijna allemaal bijgebruikten). Een andere reden kan zijn dat men door de meeneemdosering het heroïnegebruik niet in de hand had, en men de voorgeschreven

dosis

telkens

te

snel

opgebruikte,

waarna

men

bijgebruikte

omonthoudingsverschijnselen tegen te gaan. De tweede studie van het VK duurde maar zes maanden, maar men had gemiddeld reeds elf maanden een voorschrift. Mogelijke redenen kunnen ook hier zijn het te snel opgebruiken van de meeneemdosering (hoewel over verstrekkingswijze niets gezegd werd, kan men in de jaren negentig in het VK van meeneemdosis uitgaan)535, of een te lage dosering. Deze redenen liggen echter niet voor de hand omdat de dosering hier niet extreem laag was, en flexibel. Misschien kan een oorzaak gezocht worden in het feit dat dit de enige studies zijn waar geen orale methadon beschikbaar was, zodat bijgebruikt werd om nachtelijke onthoudingsverschijnselen tegen te gaan. Bij de

532

MICHELS, I.I., l.c., 529. HARTNOLL, R.L., MITCHESON, M.C., BATTERSBY, A., BROWN, G., ELLIS, M., FLEMING, P. en HEDLEY, N., l.c., 877-884; MCCUSKER, C. en DAVIES, M., l.c., 521-531. 534 CARNWATH, T. en MERRILL, J., “Dose equivalents in opioid substitution treatment”, International journal of drug policy, 2002, 445-447. 535 ZADOR, D., l.c., 548. 533

96

derde studie van het VK536 werd immers iets minder heroïne verstrekt dan vorig beschreven studie, maar wel additionele methadon, en hier trad wel een redelijke daling van bijgebruik op (hoewel nog niet geëlimineerd). Een ander opvallend verschil was de daling van benzodiazepines in een Zwitsers RCT. Hier werd echter clorazepate voorgeschreven als bijkomende medicatie (hoort bij de groep benzodiazepines), wat dit grote verschil met andere studies verklaart.537 Een zeer interessante vaststelling is dat in elke studie die het onderzocht een daling van cocaïnegebruik werd vastgesteld (behalve bij één studie waar het status quo bleef)538, die zich verder zette op lange termijn. Dit spreekt tegen het veel aangehaalde argument contra heroïneverstrekking dat gebruikers die ook cocaïne gebruiken nu meer geld zouden overhebben om dit aan te schaffen, waardoor dit gebruik zou stijgen.539 Het sociaal functioneren kende enkel bij twee studies uit het VK geen positief verloop.540 Deze studies keken echter enkel naar werk als variabele, wat lang niet voor de hele sociale situatie spreekt. Bij één studie heeft 11% minder personen full time werk na 12 maanden, en bij de andere daalt het aantal werklozen slechts met 1%. Toch was in beide studies (vrijwillige) psychosociale begeleiding aanwezig. Bij de eerste studie werd dit aangeboden door een psychiater, en bij de andere werd dit niet verder omschreven. Deze begeleiding had hier dus geen invloed op vlak van werk. Er is nog één andere studie waar het hebben van werk ook achteruit ging.541 Dit was echter een zesjarige follow-up studie, en het verschil bedroeg maar 3%, terwijl alle andere sociale variabelen vooruitgang toonden (toeval is dus niet uitgesloten). De slechte resultaten voor werk zouden hier ook aan de verstrekkingswijze kunnen liggen, waarbij men 2 tot drie keer per dag langs het centra moet om de medicatie af te halen (hier werd in de andere studies echter geen steun voor gevonden). Vermits in het VK sprake is van meeneemdosering, zou werk wel te combineren moeten zijn.542 Deze outcomes zouden dus een andere oorzaak moeten hebben. Misschien heeft men door het relatief hoge bijgebruik van heroïne nog steeds veel tijd nodig om aan dit middel te geraken, en vertoeft men nog te veel in de drugsscene, om zich met het zoeken van werk bezig te houden. Dit zou vooral van toepassing kunnen zijn op de eerste studie, terwijl in de tweede studie misschien 536

METREBIAN, N., SHANAHAN, W., WELLS, B. en STIMSON, G.V., l.c., 596-600; METREBIAN, N., SHANAHAN, W., STIMSON, G.V., SMALL, C., LEE, M., MTUTU, V. en WELLS, B., l.c., 267-276. 537 PERNEGER, T.V., GINER, F., DEL RIO, M. en MINO, A., l.c., 13-18. 538 Ibid. 539 HENDRIKS, V.M., BLANKEN, P., GARRETSEN, H.F.L. en STURMANS, F., l.c., 80. 540 HARTNOLL, R.L., MITCHESON, M.C., BATTERSBY, A., BROWN, G., ELLIS, M., FLEMING, P. en HEDLEY, N., l.c., 877-884; MCCUSKER, C. en DAVIES, M., l.c., 521-531. 541 GÜTTINGER, F., GSCHWEND, P., SCHULTE, B., REHM, J. en UCHTENHAGEN, A., l.c., 73-79. 542 CARNWATH, T., “Heroin prescription: a limited but valuable role”, Psychiatric bulletin, 2005, 126-127.

97

de vooruitgang reeds gemaakt werd (men had immers al bijna een jaar een voorschrift voor heroïne), waardoor deze nu stabiel bleef. Een andere oorzaak kan natuurlijk zijn dat in Engeland rond die periode sowieso weinig werkgelegenheid was… Het blijft echter een feit dat in de meeste studies ondanks een kleine vooruitgang een aanzienlijk deel van de deelnemers werkloos bleef.543 Dit doet de vraag naar andere toedieningswijzen rijzen, die veilig in meeneemdoseringen afgehaald kunnen worden, om zo de behandeling compatibeler te maken met sociale integratie.544 Een laatste belangrijke vaststelling is dat de sociale verbeteringen vooral plaatsvinden in het begin van de behandeling, om hierna stabiel te blijven. Deze bevindingen spreken echter de literatuur tegen, waar beweerd wordt dat het bereiken van verbeteringen op sociaal vlak langer duurt dan deze op andere domeinen.545 Enkel bij twee studies bleven deze verbeteren op langere termijn, namelijk in Zwitserland546 en Duitsland547. Dit zijn echter de enige studies die op langere termijn een omvattende bijkomende begeleiding blijven verstrekken. Dit heeft hier hoogstwaarschijnlijk toe bijgedragen. Op vlak van criminaliteit, werd duidelijk dat de enslavement- theorie om het verband tussen drugs en criminaliteit te verklaren alleen iets te eenvoudig is. Hoewel bijna overal sprake was van een sterke daling, werd criminaliteit niet geëlimineerd.548 Uitzondering op deze daling was een studie uit het VK.549 Deze studie had immers op de meeste variabelen geen vooruitgang, wat te wijten was aan het feit dat deze groep reeds gem. 11 maanden heroïne verstrekt kreeg. Ook hier kan het zijn dat de daling in criminaliteit reeds plaatsvond voor het begin van deze studie. Bij baseline pleegde men gem. 1,92 dagen criminaliteit de laatste maand, wat relatief weinig is. Dit is vergelijkbaar met de outcome op het einde van de andere studies, wat deze veronderstelling ondersteunt. Daarbij werd vastgesteld dat de grootste daling van criminaliteit ook in het begin van de studies plaatsvond. Twee studies gaven een uitgesproken daling van criminaliteit weer.550 Dit zou bij de eerste vertekend kunnen zijn,

543

STIMSON, G.V. en METREBIAN, N., o.c., 35. LINTZERIS, N., l.c., 967-967. 545 MICHELS, I.I., l.c., 529. 546 GÜTTINGER, F., GSCHWEND, P., SCHULTE, B., REHM, J. en UCHTENHAGEN, A., l.c., 73-79. 547 HAASEN, C., VERTHEIN, U., DEGKWITZ, P., KUHN, S., ILSE, J., LACHMANN, A., BERGER, J. en SCHODER, V., oc., [02/03/2010]. 548 LEUW, E.D. en GRAPENDAAL, M., “Mogelijke effecten van verstrekking van heroïne op criminaliteit en overlast door drugsverslaafden”, Tijdschrift voor alcohol, drugs en andere psychotrope stoffen, 1995, 87-94. 549 MCCUSKER, C. en DAVIES, M., l.c., 521-531. 550 METREBIAN, N., SHANAHAN, W., WELLS, B. en STIMSON, G.V., l.c., 596-600; METREBIAN, N., SHANAHAN, W., STIMSON, G.V., SMALL, C., LEE, M., MTUTU, V. en WELLS, B., l.c., 267-276; MARCH, J.C., OVIEDO-JOEKES, E., PEREA-MILLA, E., CARRASCO, F. en PEPSA-team, l.c., 203-211. 544

98

daar het ging om een analyse van de completers, en de gepleegde criminaliteit van het redelijk groot aantal drop-outs niet mee opgenomen is in de analyse. Voor Spanje ging het om een ittanalyse. De dosis lag hier niet bepaald hoog, maar er was wel een omvattend aanbod van omvattende psychologische, klinische, sociale en legale begeleiding, aangepast aan de noden van de cliënt en aangeboden door een speciaal hiervoor opgezet team. Dit aanbod werd veelvuldig gebruikt, wat mee deze outcome zou kunnen verklaren (hoewel de sociale en mentale status niet dezelfde uitgesproken verbetering weergaven). Een andere reden kan de kleine groep zijn (27 personen) waarop de gegevens betrekking hebben. Opvallend m.b.t. risk behaviour is dat maar zes van de dertien studies dit onderzochten, en dat dit niet uitgebreid gebeurde. Heroïneverstrekking is immers juist in de aandacht gekomen en in verschillende landen onderzocht als manier om de verspreiding van HIV en AIDS onder druggebruikers tegen te gaan. Men kan zo immers het infectierisico voor andere personen beperken.551 Een eerste verschil werd vastgesteld in het VK, waar bij één studie het aantal personen dat spuitmateriaal deelde bij baseline al 0 was (en gedurende de studie ook bleef). Ook dit is te danken aan het feit dat de groep al gem. 11 maanden heroïne kreeg. Bij andere studies bleek risicovol spuitgedrag sterk te verminderen, alsook onveilig seksueel gedrag (maar minder uitgesproken). Op lange termijn werd een verdere daling gevonden in Duitsland, en een kleine terugval in Spanje. Een oorzaak hiervan zou de omvattende lange termijn begeleiding kunnen zijn die men in Duitsland kreeg, terwijl men hiervoor in Spanje (i.t.t. tot het begin van de studie toen er ook omvattende begeleiding aanwezig was) naar de reguliere hulpverlening werd doorverwezen. Het feit dat tijdens deze tweede fase een deel van de methadongroep naar de heroïnegroep kwam, kan hier echter ook een invloed op gehad hebben. In literatuur wordt ook wel eens een verband aangehaald tussen mentale status en risk behaviour552, maar aangezien mentale status bij beide studies bleef verbeteren, werd hiervoor geen aanwijzing gevonden. Het spreekt voor zich dat het al dan niet bereiken van een van de belangrijkste doelstellingen van een bepaalde behandeling, meer en uitgebreid zou moeten onderzocht worden, ook op lange termijn. Cijfers aangaande mortaliteit vertoonden op zich geen grote verschillen. Indien overlijdens voorkwamen tijdens behandeling, konden deze meestal niet gerelateerd worden aan de studiemedicatie. Veel overlijdens gebeurden echter na drop-out, waardoor kan gewezen worden op het belang retentie zo hoog mogelijk te houden, of te trachten deelnemers zo veel 551 552

FISCHER, B. en REHM, J., l.c., 368-369. MCCUSKER, C. en DAVIES, M., l.c., 529.

99

mogelijk naar andere behandelingen door te verwijzen indien mogelijk. Verder werd zelfmoord regelmatig als doodsoorzaak gesteld. Men kan trachten dit thema op te nemen in de psychosociale begeleiding, om dit bespreekbaar te maken met deelnemers. Uit de studies die gegevens over SAE‟s publiceerden, blijkt dat nogal wat events voorkomen, en dat toch een redelijk aantal hiervan kan gerelateerd worden aan de studiemedicatie. Hier moet men echter in het achterhoofd houden dat injecteerbare heroïne op zich risico‟s inhoudt, en zeker gevaarlijker is dan orale behandeling. Toch blijkt echter dat als men injecteert onder toezicht en supervisie van medisch geschoold personeel, dergelijke adverse events adequaat kunnen aangepakt en behandeld worden. Dit zou niet het geval geweest zijn met illegale heroïne (met ongekende zuiverheid) op een plaats waar deze hulp niet direct beschikbaar is. Daarom kan men redelijkerwijze veronderstellen dat er meer en ernstigere SAE‟s zouden plaatsvinden buiten behandeling.553 Een oorzaak van een verschil in aantal SAE‟s kan eventueel de gebruikte definitie van SAE zijn. In sommige studies neemt men overlijdens hierbij, terwijl dit in andere apart besproken wordt. Soms worden adverse events ook nog eens apart besproken, en soms wordt helemaal niet besproken wat juist onder SAE wordt begrepen. Uiteraard komt dit een kwaliteitsvolle vergelijking niet ten goede. Een mogelijke relatie met de voorgeschreven medicatie was procentueel het laagst in Duitsland554 (32%), en het hoogst in Spanje555 (71%). Beide studies hebben echter omvattende psychosociale begeleiding, en de dosis in Spanje ligt lager dan deze van Duitsland, wat ook geen directe verklaring biedt. Het hoge percentage uit Spanje kan echter vertekend zijn door het klein aantal deelnemers. Een vaststelling was dat het aantal en het percentage gerelateerde SAE‟s daalt met de termijn van behandeling (in Nederland556 en Duitsland557). Natuurlijk is het aannemelijk dat personen die reeds enige tijd in behandeling zijn minder risicovol gebruiken, of meer gestabiliseerd zijn, waardoor minder risico optreedt. Voor Nederland kan het tevens liggen aan het feit dat de meeste deelnemers in de follow-up fase inhaleerden, wat ook minder risicovol is.558 In Duitsland kan de blijvende omvattende psychosociale begeleiding, alsook een verdere daling van risk behaviour invloed hebben gehad. 553

OVIEDO-JOEKES, E., BRISSETTE, S., MARSH, D.C., LAUZON, P., GUH, D., ANIS, A. en SCHECHTER, M.T., l.c., 784. 554 HAASEN, C., VERTHEIN, U., DEGKWITZ, P., KUHN, S., ILSE, J., LACHMANN, A., BERGER, J. en SCHODER, V., oc., [02/03/2010]. 555 MARCH, J.C., OVIEDO-JOEKES, E., PEREA-MILLA, E., CARRASCO, F. en PEPSA-team, l.c., 203-211. 556 BLANKEN, P., HENDRIKS, V.M., VAN REE, J.M. en VAN DEN BRINK, W., l.c., 300-308. 557 HAASEN, C., VERTHEIN, U., DEGKWITZ, P., KUHN, S., ILSE, J., LACHMANN, A., BERGER, J. en SCHODER, V., oc., [02/03/2010]. 558 LINTZERIS, N., “Commentary on Blanken et. Al. (2010): long-term heroin-assisted treatment- some more questions and answers”, Addiction, 2010, 309-310.

100

5.3. Andere interessante bevindingen Als gekeken wordt naar de voorgeschreven dosis, zin we (i.t.t. wat dikwijls beweerd wordt) dat de dosis niet blijft stijgen wegens tolerantie, maar na enige tijd over het algemeen stabiliseert.559 Dit gebeurt meestal tussen 500 en 600 mg., in drie keer per dag.560 Enkel in een paar studies werd een kleine stijging gevonden op termijn, behalve in Spanje, maar dit kan beïnvloed zijn door een aantal personen die in de tweede fase van de methadongroep overstapten naar de heroïnegroep.561 Opvallend is wel dat in het VK over het algemeen veel lagere dosering wordt gebruikt dan de rest van de landen. 562 Dit land staat echter gekend voor zijn liberaal voorschrijfbeleid, wat resulteerde in een grote variatie in dosis.563 Dit veranderde echter toen men het voorschrijven beperkte tot dokters met een licentie, die overgingen tot “competitief voorschrijven” (niet te laag, ook niet te hoog). Toch bestaan ook nu nog grote variaties in dosis in het VK.564 Ook bij de doelgroep werden verschillen opgemerkt. Om zeker te zijn dat men personen aantrok die gefaald hadden bij een effectief opgezette methadonbehandeling, werd de eis van min. 60 mg. per dag toegevoegd aan de inclusiecritera in Nederland, Duitsland en Canada. Dit wordt immers beschouwd als adequate dosis, en anders bestaat het risico deelnemers aan te trekken die inadequate methadonbehandeling kregen, i.p.v. behandelresistente gebruikers!565 Interessant was verder dat Duitsland onderzoek deed naar twee verschillende doelgroepen, namelijk één die gefaald had bij methadonbehandelingen, en één die op die moment niet bereikt werd door behandeling. Na 12 maanden werden geen verschillen geconstateerd, deze waren er echter wel na 24 maanden.566 De groep die niet bereikt werd, vertoonde een grotere drop-out met 10%. Het zijn dus de personen die niet bereikt worden (en waar heroïneverstrekking oorspronkelijk voor opgezet werd) die minder lang in behandeling blijven. Misschien is dus ook deze vorm van behandeling niet voldoende om deze groep adequaat te bereiken. Het kan echter ook zijn dat het gaat om een groep personen die toegang tot zuivere heroïne wensen, zonder de begeleiding en omkadering die bestaande programma‟s

559

SCHECHTER, M.T., l.c., 777-186, en THE NAOMI STUDY TEAM (2008/10/17), o.c., 16. GEZONDHEIDSRAAD: COMMISSIE MEDICAMENTEUZE INTERVENTIES BIJ DRUGSVERSLAVING, o.c., 78. 561 OVIEDO-JOEKES, E., MARCH, J.C., ROMERO, M. en PEREA-MILLA, E., l.c., 75-80. 562 STIMSON, G.V. en METREBIAN, N., o.c., 33. 563 STRANG, J., RUBEN, S., FARRELL, M. en GOSSOP, M., l.c., z.p. 564 STIMSON, G.V. en METREBIAN, N., o.c., 6. 565 KAHAN, M., SRIVASTAVA, A. en SHEN, K., l.c., 75-706. 566 HAASEN, C., VERTHEIN, U., DEGKWITZ, P., KUHN, S., ILSE, J., LACHMANN, A., BERGER, J. en SCHODER, V., oc., [02/03/2010]. 560

101

bieden.567 Om deze groep afhankelijken aan te trekken en in behandeling te houden moeten ze de vrijheid krijgen over dosis, wijze en tijdstip van gebruik, wat meestal niet het geval is.568 Jammer genoeg kwamen een aantal studies niet in aanmerking voor dit onderzoek omdat ze te weinig criteria ter vergelijking weergaven. Vooral studies die een ander vehiculum gebruiken om beter aan de noden van deelnemers te voldoen zijn in dit opzicht interessant. Zo werd in een kleine studie de mogelijkheid van een intranasale diamorfine- spray succesvol onderzocht. Deze vorm zou immers een aanvulling kunnen zijn voor personen die niet meer kunnen of willen injecteren. Het is tevens eenvoudig in gebruik, en zou eventueel een optie kunnen zijn in meeneemdosering (voor bvb. mensen die gaan werken).569 Een andere studie in Zwitserland bestudeerde het effect van orale heroïnettabletten in vergelijking met tabletten gecombineerd met intraveneuze heroïne. Retentie was hoger dan de cijfers die in Zwitserland reeds behaald werden, en de behandeling verliep zonder veel problemen. Dit zou een goede kandidaat kunnen zijn voor gebruikers die niet injecteren, alsook om te verstrekken als meeneemdosis, hoewel verder onderzoek hiernaar nog vereist is. 570 Ook in Spanje werd een onderzoek gedaan naar de effecten van orale heroïne, morfine en methadon. Deze resultaten zijn echter nog niet verschenen.571 De studie in Canada gaf aan dat het behandelen van afhankelijken met dilaudid i.p.v. heroïne haalbaar is, en effectief (bijna niemand van de deelnemers kon met zekerheid zeggen dat het om dilaudid ging i.p.v. heroïne). 572 Om dit verder te onderzoeken wordt momenteel een studie voorbereid. Als blijkt dat dit inderdaad een effectieve medicatie is, zou het een oplossing kunnen bieden voor veel regelgeving en emotionele barrières die men bij het verstrekken van heroïne tegenkomt. Op het vlak van bijkomende begeleiding kwamen tegenstrijdige bevindingen naar voor. Eén studie uit het VK573 had desondanks aanwezigheid van psychosociale begeleiding, een status quo voor mentale status. Men zou kunnen argumenteren dat deze personen al elf maand in behandeling waren, en de effecten dus reeds verwezenlijkt zijn. Dit gaat echter niet op, want uit de rest van de studies blijkt dat mentale status blijft verbeteren op lange termijn. Verder is 567

LINTZERIS, N., l.c., 309-310. HARTNOLL, R., 216-217. 569 MITCHELL, T.B., LINTZERIS, N., BOND, A. en STRANG, J., l.c., 94. 570 FRICK, U., REHM, J., KOVACIC, S., AMMANN, J. en UCHTENHAGEN, A., “A prospective cohort study on orally administered heroin substitution for severely addicted opioid users”, Addiction, 2006, 1631-1639. 571 FISCHER, B., OVIEDO-JOEKES, E., BLANKEN, P., HAASEN, C., REHM, J., SCHECHTER, M.T., STRANG, J. en VAN DEN BRINK, W., l.c., 558. 572 OVIEDO-JOEKES, E., BRISSETTE, S., MARSH, D.C., LAUZON, P., GUH, D., ANIS, A. en SCHECHTER, M.T., l.c., 784. 573 MCCUSKER, C. en DAVIES, M., l.c., 529. 568

102

er één studie uit het VK574, die op alle outcomes (behalve retentie) goede resultaten behaalt. Toch is hier geen informatie gekend over psychosociale begeleiding, wat doet vermoeden dat deze zeker niet omvattend was. Bij twee studies575 ging ook de sociale status (echter alleen “werk” gemeten) achteruit, of bleef status quo, en ook hier was psychosociale begeleiding aanwezig (dit kan echter ook andere oorzaken hebben). In Spanje576 werd dan weer een uitgesproken daling van criminaliteit waargenomen, die wel te wijten zou kunnen zijn aan de aanwezigheid van omvattende psychosociale begeleiding (ook m.b.t. legale status, gegeven door een multidisciplinair team), die trouwens veel gebruikt werd. Op basis van deze uiteenlopende vaststellingen op korte termijn kan echter geen duidelijk effect van bijkomende begeleiding geconcludeerd worden. In Duitsland (waar twee verschillende vormen psychosociale begeleiding geboden werden, die toch door 80% van de deelnemers gebruikt werden)577, werd na 12 maanden geen effect gemeten van een verschillende psychosociale setting, wat deze conclusie kracht bij zet.578 Als we kijken op lange termijn, komen we tot andere bevindingen. Het sociale functioneren blijft slechts in twee landen verbeteren, namelijk Zwitserland579 en Duitsland580. Dit zijn de twee enige landen die ook op lange termijn een omvattende bijkomende begeleiding gaven, door een multidisciplinair team (waarvan Zwitserland ze zelfs gedeeltelijk verplichtte). Ook op vlak van risk behaviour vinden we een verdere daling op lange termijn in Duitsland, terwijl we hier een terugval vinden in Spanje581. In Spanje werd men echter voor bijkomende begeleiding in de lange termijn studie doorverwezen naar de reguliere hulpverlening, terwijl in Duitsland nog steeds de omvattende begeleiding aanwezig was. Een gelijkaardige vaststelling kan gedaan worden bij SAE‟s. Deze dalen in Duitsland en Nederland op lange termijn.582 Terwijl dit in Nederland kan liggen aan een groter aantal inhalerende gebruikers583, is dit in Duitsland niet het geval. Ook hier is het goed mogelijk dat de bijkomende begeleiding een effect had. Er zijn dus redelijk veel aanwijzingen dat een omvattende bijkomende psychosociale begeleiding, 574

METREBIAN, N., SHANAHAN, W., WELLS, B. en STIMSON, G.V., l.c., 596-600; METREBIAN, N., SHANAHAN, W., STIMSON, G.V., SMALL, C., LEE, M., MTUTU, V. en WELLS, B., l.c., 267-276. 575 HARTNOLL, R.L., MITCHESON, M.C., BATTERSBY, A., BROWN, G., ELLIS, M., FLEMING, P. en HEDLEY, N., l.c., 877-884; MCCUSKER, C. en DAVIES, M., l.c., 521-531. 576 MARCH, J.C., OVIEDO-JOEKES, E., PEREA-MILLA, E., CARRASCO, F. en PEPSA-team, l.c., 203-211. 577 Case management met motivationeel interviewen, en individuele begeleiding met psycho-educatie. 578 HAASEN, C., VERTHEIN, U., DEGKWITZ, P., KUHN, S., ILSE, J., LACHMANN, A., BERGER, J. en SCHODER, V., oc., [02/03/2010]. 579 GÜTTINGER, F., GSCHWEND, P., SCHULTE, B., REHM, J. en UCHTENHAGEN, A., l.c., 73-79. 580 HAASEN, C., VERTHEIN, U., DEGKWITZ, P., KUHN, S., ILSE, J., LACHMANN, A., BERGER, J. en SCHODER, V., oc., [02/03/2010]. 581 OVIEDO-JOEKES, E., MARCH, J.C., ROMERO, M. en PEREA-MILLA, E., l.c., 75-80. 582 VAN DEN BRINK, W., HENDRIKS, V.M., BLANKEN, P., HUIJSMAN, I.A. en VAN REE, J.M., o.c., [02/03/00]. 583 LINTZERIS, N., l.c., 309-310.

103

gegeven door een multidisciplinair team, op lange termijn wel een effect heeft, i.t.t. op korte termijn. Ook deze conclusie kan kracht bij gezet worden door Duitsland, waar na 24 maanden wel een effect van een verschillende psychosociale setting gevonden werd. Hoewel het gebruik hiervan iets daalde het tweede jaar, was het aantal responders bij individuele begeleiding met psycho- educatie 80%, vergeleken met 69% voor case- management met motivationeel interviewen. In Zwitserland (als enige land waar de begeleiding gedeeltelijk verplicht was), werden geen opvallende verschillen waargenomen. Voor de bewering dat het verplichten van begeleiding een averechts effect kan hebben, werd dan ook geen steun gevonden.584 Een analyse van drop-outs laat zien dat dit dikwijls de meest problematische gebruikers zijn, die men juist wil bereiken met heroïneverstrekking. In het VK blijkt uit een studie dat de meeste drop-outs de studie verlieten wegens overtreding van het studieprotocol. Drop-outs waren gemiddeld ouder, hadden een langere injectiecarrière, en meer opiaat- en heroïnegebruik voor behandeling.585 Ook in Zwitserland hadden drop-outs slechtere fysieke gezondheid, en was bij hen meer sprake van HIV.586 In Duitsland vertoonden drop-outs tevens meer polydruggebruik, onstabielere woonsituaties, en meer criminaliteit. Het was echter een doel

van

heroïneverstrekking

juist

deze

personen

aan

te

trekken

die

door

methadonbehandeling niet bereikt werden. Er zal dus gezocht moeten worden naar manieren om heroïneverstrekking minder duur te maken, en aantrekkelijker (door langer werkende opiaten, flexibelere vertrekkingswijzen, …).587 Dit wekt de indruk dat heroïneverstrekking zoals ze nu opgezet is niet tegemoet komt aan een groep non responders, en dat misschien de programma‟s te veeleisend zijn. Voor een deel van de gebruikers die enkel op een legale manier drugs willen verkrijgen, en niet behandeld willen worden kan dit kloppen.588 Toch moet er op gewezen worden dat ook veel drop-outs de overstap maken naar een andere behandeling. Het feit dat iemand uitvalt, is dus zeker niet altijd negatief! Over de hele periode van 2 jaar in Duitsland stapte 52,3% van alle drop-outs uit de heroïnegroep (24% van alle gerandomiseerden voor heroïne) over op een andere behandeling. Hoewel het ook hier gaat

584

WHO/UNODC/UNAIDS, o.c., 20. METREBIAN, N., SHANAHAN, W., STIMSON, G.V., SMALL, C., LEE, M., MTUTU, V. en WELLS, B., l.c., 267-276 586 UCHTENHAGEN, A., DOBLER-MIKOLA, A., STEFFEN, T., GUTZWILLER, F., BLÄTTLER, R., en PFEIFER, S., o.c., 134p 587 LINTZERIS, N., “Future challenges for heroin and other opioid substitution treatment”, Addiction, 2008, 967968. 588 LINTZERIS, N., l.c., 309-310. 585

104

om een groter percentage dat faalde in methadonbehandeling, dan deze die niet bereikt werden, is dit cijfer toch aanmoedigend.589 Een andere belangrijke factor is de lengte van de behandeling. Voor de meeste van de parameters van effectiviteit werd in deze studie gevonden dat ze status quo bleven, en zelfs dikwijls verbeterden op lange termijn. Ook in literatuur werd het verband tussen de lengte van behandeling en een betere outcome reeds uitvoerig besproken.590 Toch werd ook gevonden dat de meeste veranderingen plaatsvinden de eerste periode van de behandeling, om dan slechts gestaag te blijven stijgen. Er waren in totaal maar 3 studies in dit onderzoek die een periode van 2 jaar of langer bestreken, wat wijst op een nood aan bijkomend onderzoek op lange termijn.591 Men mag echter niet blijven vasthangen aan heroïneverstrekking. Bij methadonbehandelingen kan men immers overstappen op meeneemdosering, wat in de meeste gevallen voor heroïne nog niet het geval is. Ook bij heroïne moet dus aandacht besteed worden om deelnemers aan te moedige over te stappen op andere behandelingsvormen die een betere sociale reïntegratie mogelijk maken (wat moeilijk is als men drie keer per dag een centrum moet bezoeken), of getracht worden mogelijkheden te vinden die meeneemdosering van heroïne mogelijk maken.592 Het zomaar stopzetten van behandeling wordt afgeraden. Argumentatie hiervoor werd geleverd door Nederland, waar men vond dat 84% van de responders na stopzetten van de behandeling gedurende twee maanden sterk achteruit gingen, en dikwijls terug beginwaarden aannamen m.b.t. druggebruik, gezondheid en andere outcomes.593 Hoewel dit ook gedeeltelijk beïnvloed kon zijn door de verwachting anders niet toegelaten te worden voor compassionate use, is het aannemelijk dat het stopzetten van een behandeling waarop men positief reageerde eerder negatieve gevolgen heeft. Continuering van behandeling (of doorverwijzen naar andere behandelingen) lijkt in dit opzicht dus van groot belang. Een laatste interessante vaststelling is dat in het VK de kans waarmee iemand in het verleden een voorschrift voor heroïne kreeg meer beïnvloed werd door persoonlijke overtuiging van voorschrijvers, dan geïdentificeerde nood hieraan. Dit resuteerde in grote variatie tussen 589

HAASEN, C., VERTHEIN, U., DEGKWITZ, P., KUHN, S., ILSE, J., LACHMANN, A., BERGER, J. en SCHODER, V., oc., [02/03/2010]. 590 CRAIG, R.J., l.c., 210; MARSDEN, J., GOSSOP, M., FARREL, M. en STRANG, J., l.c., 244-245. 591 FISCHER, B., OVIEDO-JOEKES, E., BLANKEN, P., HAASEN, C., REHM, J., SCHECHTER, M.T., STRANG, J. en VAN DEN BRINK, W., l.c., 559. 592 LINTZERIS, N., l.c., 309-310. 593 VAN DEN BRINK, W., HENDRIKS, V.M., BLANKEN, P., HUIJSMAN, I.A. en VAN REE, J.M., o.c., [02/03/00].

105

behandelingen.594 Hoewel men in het VK al 80 jaar ervaring heeft met het voorschrijven van heroïne, bestond in 2002 hierover nog steeds geen consensus. In 2003 kwamen echter guidelines tot stand (m.b.t. toezicht, toelatingscriteria, etc.) die hier verandering in wilden brengen, en de behandelingen moesten standaardiseren.595 Sinds 2003 kwam in het VK dus een model op dat een compromis zou worden tussen de lakse benadering die in dit land altijd van toepassing was, en de meer geregelde continentale benadering (waarbij de opvallendste aanbeveling is in te nemen onder toezicht). Het meeste bewijs van effectiviteit komt immers uit landen die deze laatste benadering volgen.596 Interessante gegevens kunnen dan ook verwacht worden van de eerste studie in het VK die het effect van heroïneverstrekking onder toezicht bestudeert, vergeleken met geoptimaliseerde methadonbehandeling. Ook wordt hier een flexibel voorschrijfbeleid gevolgd, waarbij men niet elke dag moet langskomen, en combinaties van orale en injecteerbare middelen mag kiezen om aan individuele noden te voldoen. Jammer genoeg kwam het reeds verschenen (voorlopige) studierapport wegens gebrek aan outcome- variabelen niet in aanmerking voor dit onderzoek.597 De eerste bevindingen waren alvast veelbelovend, het is echter wachten op verdere gegevens hiervan.

5.4. Kritische reflecties en randvoorwaarden Tijdens deze studie werden een aantal moeilijkheden ondervonden. Hoewel het doel van de studies over het algemeen hetzelfde is, is de aanpak, outcome- variabelen, design, vraagstelling

en

context

verschillend.

Deze

verschillen

limiteren

echter

de

generaliseerbaarheid van deze studies, alsook een kwaliteitsvolle vergelijking. 598 Eenduidige conclusies m.b.t. effectiviteit zijn hierdoor moeilijk te maken.599 In dit onderzoek werd dit duidelijk in het feit dat studies dikwijls verschillen in het soort analyse. Soms werd dit gedaan o.b.v. een intention- to- treat analyse, soms niet. Dit heeft echter een verschil in outcome tot gevolg. Toekomstige studies zouden dit dan ook op dezelfde manier, of allebei apart duidelijk moeten weergeven. Hiernaast werden bij de verschillende studies ook verschillende meetinstrumenten gebruikt, en ook verschillende parameters gemeten. Dat dit de kwaliteit van 594

ZADOR, D., l.c., 548. METREBIAN, N., CARNWATH, T., STIMSON, G.V., en STORZ, T., “Survey of doctors prescribing diamorphine (heroin) to opiate-dependant drug users in the United Kingdom”, Addiction, 2002, (1155), 1155-1156. 596 CARNWATH, T., l.c., 279. 597 STRANG, J., METREBIAN, N., LINTZERIS, N., POTTS, L., CARNWATH, T., MAYET, S., WILLIAMS, H., ZADOR, D., EVERS, R., GROSHKOVA, T., CHARLES, V., MARTIN, A. en FORZISI, L., l.c., 1885-1895. 598 FISCHER, B., REHM, J., KIRST, M., CASAS, M., HALL, W., KRAUSZ, M., METREBIAN, N., REGGERS, J., UCHTENHAGEN, A., VAN DEN BRINK, W. en VAN REE, J.M., l.c., 228-234; FISCHER, B., OVIEDO-JOEKES, E., BLANKEN, P., HAASEN, C., REHM, J., SCHECHTER, M.T., STRANG, J. en VAN DEN BRINK, W., l.c.,559. 599 FERRI, M., DAVOLI, M. en PERUCCI, C.A., l.c., 9-10. 595

106

de vergelijking doet dalen spreekt voor zich. Er werd al eerder een aanbeveling gedaan om vergelijkbare outcomes op te nemen in toekomstige studies, om zo vergelijkingen tussen studies en binnen een verschillende context toe te laten.600 Een goed begin zou zijn om vergelijkingen van effectiviteit te baseren op de meest therapeutische dosis, i.t.t. de verschillen die in deze studie werden geconstateerd.601 Op deze manier kunnen internationale guidelines opgesteld worden op basis van good clinical practice, om de juiste profielen van gebruikers naar deze behandelvormen te kunnen leiden, en verbeteringen van deze behandelvorm te verzekeren.602 Van belang is dat drugbehandeling verschillende behandelingsvormen omvat, die samen een individuele aanpak op maat kunnen bieden.603 Het behandellandschap bestaat dus uit een mix van programma‟s, waarvan heroïneverstrekking een deel is. 604 Een gevolg hiervan is dat de verschillende centra moeten bestaan uit een gevarieerd en flexibel aanbod, om aan verschillende noden te kunnen voldoen.605 Voor substitutiemiddelen geldt dan ook dat verschillende middelen moeten gebruikt worden (en verschillende verstrekkingswijzen), om gebruikers een middel te kunnen verstrekken op een manier waar ze het meeste voordeel bij halen.606 Een moeilijkheid in deze individuele aanpak op maat is wel dat de meeste druggebruikers goed op de hoogte zijn van de farmacologische eigenschappen van drugs, en beschikbare behandelingen. Hierdoor gaan ze dikwijls (succesvol) onderhandelen om hun zin te krijgen. Indien één persoon een bepaalde behandeling of maatregel geniet, wordt dit snel doorverteld. Gebruikers zullen dan ook soms eisen stellen die volgens behandelaars niet in hun voordeel liggen, onnodig zijn of zelfs risico‟s dragen. Dit kan deze individuele aanpak op maat limiteren.607 Toch moet zoveel als mogelijk getracht worden (zoals bij elke medische interventie) individueel te behandelen, en indien men merkt dat bepaalde behandeldoelen niet behaald worden, kan behandeling eventueel gewijzigd of aangepast worden.608

600

FERRI, M., DAVOLI, M. en PERUCCI, C.A., l.c., 71. CARNWATH, T. en MERRILL, J., , 445-447. 602 FISCHER, B., OVIEDO-JOEKES, E., BLANKEN, P., HAASEN, C., REHM, J., SCHECHTER, M.T., STRANG, J. en VAN DEN BRINK, W., l.c.,560; MARSDEN, J., GOSSOP, M., FARREL, M. en STRANG, J., l.c., 255. 603 DEPARTMENT OF HEALTH (ENGLAND), SCOTTISCH GOVERNMENT, WELSH ASSEMBLY GOVERNMENT and NORTHERN IRELAND EXECUTIVE (2007), o.c., 129p. 604 LONGSHORE, D., REUTER, P., DERKS, J., GRAPENDAAL, M. en EBENER, P., l.c., 174-175. 605 WHO/UNODC/UNAIDS, o.c., 20. 606 SOLBERG, U., BURKHART, G. en NILSON, M., l.c., 477-484. 607 METREBIAN, N., SHANAHAN, W. en STIMSON, G.V., l.c., 198. 608 GEZONDHEIDSRAAD: COMMISSIE MEDICAMENTEUZE INTERVENTIES BIJ DRUGSVERSLAVING, o.c.,89. 601

107

Heroïneverstrekking is bedoeld is als “last resort” behandeling (enkel voor gebruikers die door andere behandelingen niet bereikt worden of hier geen baat bij hebben). 609 Dit wil zeggen dat het de bestaande behandelingen als methadon of buprenorfine niet wil vervangen, maar eerder een bijkomend alternatief wil bieden voor een subpopulatie afhankelijken waarvoor deze vorige middelen niet effectief waren.610 Dat methadon wel degelijk aantrekkelijker kan zijn, wordt bewezen door personen die in een wachtlijstdesign methadon toegewezen kregen, en na afloop niet voor heroïne kiezen (dit percentage bedroeg bij een studie in Zwitserland 62%)611. Methadon is dus wel degelijk effectief voor een deel van de heroïnegebruikers.612 Een randvoorwaarde hiervoor is wel dat (o.b.v. de doelgroep “behandelresistente gebruikers”) deze methadonbehandeling goed opgezet is, goed functioneert en gemakkelijk bereikbaar is.613 Indien niet, riskeert men immers in de heroïneverstrekkingsprogramma‟s

gebruikers

aan

te

trekken

die

inadequate

methadonbehandeling kregen, i.p.v. echt behandelresistente personen.614 Ook belangrijk is dat verschil bestaat tussen een interventie in een experiment, en een interventie die deel uitmaakt van de reguliere hulpverlening. De effectiviteit zoals ze gedemonstreerd werd in een onderzoek, wordt niet noodzakelijk in dezelfde mate gedemonstreerd bij een schaalvergroting.615 Bij een experiment is het personeel immers dikwijls goed opgeleid, sterk opgevolgd, en beschikt men over uitgebreide behandelschema‟s. Dit kan zorgen voor een meer homogene behandeling, dan haalbaar is in het reguliere behandellandschap.616

5.5. Besluit In deze studie werden aanwijzingen gevonden dat een flexibele dosering617, in combinatie met een beperking van bijkomende eisen618, een hoge drop-out kan vermijden. Retentie blijkt

609

FISCHER, B., OVIEDO-JOEKES, E., BLANKEN, P., HAASEN, C., REHM, J., SCHECHTER, M.T., STRANG, J. en VAN DEN BRINK, W., l.c., 560. 610 GARTRY, C.C., OVIEDO-JOEKES, E., LALIBERTE, N. en SCHECHTER, M.T., l.c., 2-3; BAMMER, G., l.c., 260. 611 PERNEGER, T.V., GINER, F., DEL RIO, M. en MINO, A., l.c., 13-18. 612 ALI, R., AURIACOMBE, M., CASAS, M., COTTLER, L., FARREL, M., KLEIBER, D., KREUZER, A., OGBORNE, A., REHM, J. en WARD, P., o.c., 14. 613 HENDRIKS, V.M., VAN DEN BRINK, W., BLANKEN, P., KOETER, M.W.J., VAN ZWIETEN, B.J. en VAN REE, J.M., 2070. 614 KAHAN, M., SRIVASTAVA, A. en SHEN, K., l.c., 75-706. 615 ZADOR, D., l.c., 549. 616 HUMPHREYS, K., TRAFTON, J.A., OLIVIA, E.M., l.c., 174-175. 617 MARSDEN, J., GOSSOP, M., FARREL, M. en STRANG, J., l.c., 253. 618 DUTE, J.C.J. en BAKKER, A.H., l.c., 111-112.

108

positief beïnvloed te worden door verschillende vormen van het middel (eventueel in combinatie met andere middelen) mogelijk te maken,619 waardoor men vrij is over wijze, tijdstip en hoeveelheid van gebruik. Illegaal druggebruik blijkt toe te nemen bij een lagere dosering, en indien geen additionele orale methadon wordt voorgeschreven. Hiernaast werd de bewering dat heroïneverstrekking zou leiden tot een stijging van cocaïnegebruik weerlegd.620 Hoewel werkloosheid over het algemeen redelijk hoog bleef621, bestaat het vermoeden dat een hoge mate van bijgebruik van illegale drugs een slechte invloed uitoefent op het vinden en behouden van werk. Onrechtstreeks zou dosering dus een invloed kunnen hebben op het percentage werkende deelnemers. I.t.t. wat in literatuur beweerd wordt, blijken andere sociale domeinen vooral te verbeteren in de eerste periode van behandeling, om daarna slechts in uitzonderlijke omstandigheden verder te verbeteren.622 Criminaliteit daalde, maar werd niet geëlimineerd. De enslavement- theorie alleen kan dus het verband tussen druggebruik en criminaliteit niet verklaren.623 Een omvattende begeleiding die ook legale hulpverlening biedt, zou een positief effect kunnen uitoefenen op het verloop van criminaliteit. Risk behaviour werd opvallend weinig onderzocht, hoewel een daling hiervan een belangrijke doelstelling is van heroïneverstrekking.624 Studies die dit wel onderzochten, gaven een daling weer. Op lange termijn, zou een omvattende psychosociale begeleiding hierop een positief effect kunnen hebben. M.b.t. mortaliteit kan aanbevolen worden aandacht te besteden aan zelfmoordpreventie, en manieren om de retentie hoog te houden, omdat veel overlijdens plaatsvinden na drop-out. Op vlak van SAE‟s wordt vastgesteld dat deze feiten mits toediening onder toezicht op een adequate wijze kunnen aangepakt worden, wat bij privé gebruik niet mogelijk is.625 Wel wordt aanbevolen hiervoor een vergelijkbare definitie te gebruiken in de toekomst. I.t.t. wat dikwijls beweerd wordt, stabiliseert de dosis op lange termijn.626 Verder kan om de hogere drop-out van personen die niet bereikt door behandeling te vermijden (vergeleken met deze die faalden bij methadon) getracht worden de behandeling aantrekkelijker te maken.627 619

KLOUS, M.G., VAN DEN BRINK, W., VAN REE, J.M., BEIJNEN, J.H., l.c., 284-285. HENDRIKS, V.M., BLANKEN, P., GARRETSEN, H.F.L. en STURMANS, F., l.c., 80. 621 STIMSON, G.V. en METREBIAN, N., o.c., 35. 622 MICHELS, I.I., l.c., 529. 623 LEUW, E.D. en GRAPENDAAL, M., l.c., 87-94. 624 FISCHER, B. en REHM, J., l.c., 368-369. 625 OVIEDO-JOEKES, E., BRISSETTE, S., MARSH, D.C., LAUZON, P., GUH, D., ANIS, A. en SCHECHTER, M.T., l.c., 784. 626 SCHECHTER, M.T., l.c., 777-186, en THE NAOMI STUDY TEAM (2008/10/17), o.c., 16. 627 HAASEN, C., VERTHEIN, U., DEGKWITZ, P., KUHN, S., ILSE, J., LACHMANN, A., BERGER, J. en SCHODER, V., oc., [02/03/2010]. 620

109

Dit kan misschien gebeuren door verschillende producten, in verschillende vormen aan te bieden, waardoor men meer kan inspelen op de noden van de gebruikers.628 Op korte termijn werd geen aanwijzing gevonden dat het bieden van psychosociale begeleiding een effect heeft. Dit was echter wel aanwezig op lange termijn, voor een omvattende begeleiding, aangeboden door een multidisciplinair team. Een analyse van drop- outs laat zien dat dit dikwijls de meest problematische gebruikers zijn, die men juist wou bereiken met heroïneverstrekking. Ook hier kan het helpen de behandeling aantrekkelijker te maken d.m.v. andere middelen, of deze aan te beiden in verschillende vormen.629 Toch zijn er ook een groot aantal drop- outs die de overstap maken naar een andere behandeling, wat positief is. Om een ideale duur van behandeling vast te stellen, of te bepalen of behandeling moet gecontinueerd worden, is onderzoek op lange termijn aangewezen.630 Het zomaar stopzetten van behandeling wordt afgeraden. Wel moet getracht worden mensen te motiveren over te stappen naar andere behandelingen, of voor sommige personen het behandelschema en voorwaarden flexibeler te maken.631 Verder valt op dat ook het VK de laatste jaren overstapt naar meer gereguleerde behandelingen, met toediening onder toezicht.632 Omdat verschillen tussen behandelingen vergelijkend onderzoek limiteren, wordt aanbevolen in de toekomst vergelijkbare metingen uit te voeren.633 Verder is heroïneverstrekking een deeltje van het behandellandschap, dat in zijn geheel een aanpak op maat van de cliënt moet bieden.634 Heroïneverstrekking wil deze behandelingen dus niet vervangen, maar eerder een bijkomend tweedelijns-

alternatief bieden.635 Een voorwaarde om behandelresistente

gebruikers aan te trekken, is dan ook dat deze andere behandelingen effectief opgezet zijn, en goed toegankelijk.636 Van belang is tevens dat effectiviteit gemeten in een experiment niet noodzakelijk in dezelfde mate tot stand komt als deze behandeling deel wordt van de reguliere hulpverlening.637 Indien deze stap gezet wordt, moet men hiervoor dus waakzaam zijn.

628

HARTNOLL, R., 216-217. LINTZERIS, N., l.c., 967-968. 630 FISCHER, B., OVIEDO-JOEKES, E., BLANKEN, P., HAASEN, C., REHM, J., SCHECHTER, M.T., STRANG, J. en VAN DEN BRINK, W., l.c., 559. 631 LINTZERIS, N., l.c., 309-310. 632 CARNWATH, T., l.c., 279. 633 FERRI, M., DAVOLI, M. en PERUCCI, C.A., l.c., 71. 634 WHO/UNODC/UNAIDS, o.c., 20. 635 GARTRY, C.C., OVIEDO-JOEKES, E., LALIBERTE, N. en SCHECHTER, M.T., l.c., 2-3; BAMMER, G., l.c., 260. 636 HENDRIKS, V.M., VAN DEN BRINK, W., BLANKEN, P., KOETER, M.W.J., VAN ZWIETEN, B.J. en VAN REE, J.M., 2070. 637 HUMPHREYS, K., TRAFTON, J.A., OLIVIA, E.M., l.c., 174-175. 629

110

Conclusies en aanbevelingen Ten gevolge van gestegen druggebruik (en de hiermee gepaard gaande negatieve gevolgen op sociaal, fysiek en mentaal vlak) en de opkomst van de HIV epidemie werden in het verleden verschillende harm reduction strategieën ontwikkeld om aan deze problemen het hoofd te bieden, en een verdere verspreiding tegen te gaan.638 Een van deze strategieën is substitutiebehandeling, waarbij van verschillende gebruikte middelen methadon het meest gebruikt is.639 Hoewel dit een positief effect had op verschillende levensdomeinen van gebruikers, bleek sprake van een restgroep die hiermee nog niet (afdoende) bereikt werd. Als alternatief hiervoor werd medisch gecontroleerde heroïneverstrekking naar voor geschoven, dat volgens studies in een aantal landen een positieve invloed uitoefent bij deze restgroep, o.a. op vlak van gezondheid, illegaal druggebruik, sociaal functioneren en criminaliteit.640 Onder invloed van deze resultaten werden in verschillende landen in Europa (en in Canada) experimenten opgezet om het effect hiervan na te gaan, veelal in vergelijking met orale methadonbehandeling. Er bestaan echter grote verschillen tussen deze studies, alsook in hun beschreven effectiviteit, wat het maken van eenduidige conclusies bemoeilijkt.641 Ook tussen de verstrekkingsprogramma‟s zelf bestaan verschillen m.b.t. voorgeschreven dosis, verstrekkingswijze, aanbod psychosociale begeleiding, inclusiecriteria, duur van de behandeling, … Toch zouden via vergelijkingen succesformules moeten geïdentificeerd worden, om aanbevelingen te doen en zo de kwaliteit van deze behandelingen te verbeteren.642 Dit onderzoek tracht hier toe bij te dragen. Er werd op basis van vooraf bepaalde criteria een vergelijking gemaakt van de verschillende programma‟s in binnen- en buitenland. Op deze manier werd getracht factoren van de werkwijze te inventariseren die een invloed hebben op de effectiviteit van deze programma‟s. Onrechtstreeks kunnen de resultaten van dit onderzoek bijdragen tot een succesvolle implementatie van toekomstige heroïneverstrekkingsprojecten. Het onderzoek werd uitgevoerd d.m.v. een literatuurstudie. De resultaten van de studies m.b.t. effectiviteit zijn over het algemeen positief. Wegens een verschil in voorschrijfbeleid vallen vooral de studies van het VK hier soms buiten. Toch 638

TATARSKY, A., l.c., 249-250. FARRELL, M., 12. 640 WODAK, A., l.c., 816 641 FERRI, M., DAVOLI, M. en PERUCCI, C.A., l.c., 26p. 642 HUMPHREYS, K., TRAFTON, J.A., OLIVIA, E.M., l.c., 173-179. 639

111

kwamen retentiecijfers in grote lijnen overeen. Fysieke gezondheid had een positief verloop, met een grotere verandering in het begin van de behandeling, om daarna te stabiliseren, of nog een beetje te verbeteren. Ook mentale status ging er meestal op vooruit, en deze verbetering zette zich verder op lange termijn. Het gebruik van illegale heroïne nam overal sterk af, behalve in het VK. Ook voor cocaïnegebruik werd een daling geconstateerd. Ander druggebruik gaf een kleine daling weer, op het gebruik van cannabis en alcohol na, dat ongeveer hetzelfde bleef. Deze resultaten bleven behouden op lange termijn. Sociaal functioneren verbeterde ook op de meeste domeinen, vooral in de eerste periode van de behandeling. Enkel tewerkstelling blijkt hier nog problematisch. In drie studies werd geen vooruitgang of zelfs verslechtering gevonden, en verbeteringen bij andere studies waren slechts klein. Deze resultaten bleven behouden, en in uitzonderlijke gevallen verbeterden ze nog. M.b.t. criminaliteit werd een sterke daling vastgesteld, hoewel het niet helemaal verdween. Ook hier werd de grootste daling gemerkt tijdens de eerste maanden van behandeling. Risk behaviour liet (hoewel opvallend weinig onderzocht) een sterke verbetering zien qua risicovol spuitgedrag, en een kleine verbetering op vlak van seksueel gedrag. Mortaliteit was nergens opvallend hoog, wel werd opgemerkt dat veel overlijdens plaatsvonden na het verlaten van de behandeling, of wegens zelfmoord. De meeste sterfgevallen waren niet gerelateerd. SAE‟s kwamen voor, en een redelijk aantal kon ook toegeschreven worden aan de medicatie. Dit is echter eigen aan injecterend druggebruik, en door het toezicht dat bij de meeste studies verplicht was kon hierop adequaat gereageerd worden. Op lange termijn neemt het aantal, alsook het aandeel gerelateerde SAE‟s sterk af. In dit onderzoek werden een aantal factoren van de werkwijze van verstrekkingsprogramma‟s geïnventariseerd, die een invloed kunnen hebben op de effectiviteit hiervan. Zo werd gevonden dat een flexibele dosis die hoog genoeg is het aantal drop-outs zou kunnen verlagen, en een positieve invloed kan hebben op retentie. Ook bijkomende voorwaarden kunnen (als dit er veel zijn of een grote impact hebben) een negatief effect hebben op retentie. Deze worden immers aangevoeld als een beperking van de persoonlijke vrijheid. 643 Indien verschillende toedieningswijzen voor een bepaald middel aangeboden worden, en dit in combinatie met andere middelen, kan men retentie ook op een positieve manier beïnvloeden, zoals in Zwitserland waarschijnlijk het geval was.644 De dosering, en de wijze van verstrekken, alsook het al dan niet aanbieden van orale methadon, leken een invloed uit te 643

DUTE, J.C.J. en BAKKER, A.H., l.c., 111-112. UCHTENHAGEN, A., DOBLER-MIKOLA, A., STEFFEN, T., GUTZWILLER, F., BLÄTTLER, R., en PFEIFER, S., o.c., 134p 644

112

oefenen op de hoeveelheid illegale drugs die bijgebruikt werd. Een lage dosis nodigt op zich uit voor bijgebruik, en als deze verstrekt wordt in een meeneemdosis zal deze snel op zijn, zodat men moet overgaan op andere middelen om onthoudingsverschijnselen tegen te gaan. Dit is ook het geval als geen orale methadon verstrekt wordt voor snachts. Een andere factor die een invloed heeft kan hebben op de effectiviteit van de behandeling is het toedienen onder toezicht. Hierdoor kunnen eventuele SAE‟s op een adequate manier opgevangen worden645, en tevens gebruiksadvies gegeven worden wat normaal gesproken de gezondheid ten goede komt. Factoren waar geen zekerheid over bestaat en dus meer onderzoek aanbevolen is, zijn onder andere het effect van psychosociale begeleiding. Op korte termijn werd bij sommige studies waar deze begeleiding voorhanden was geen effect gevonden op sociaal functioneren of mentale status.646 Een andere studie met overal positieve outcomes maakte dan weer nergens vermelding van psychosociale begeleiding.647 Een omvattende psychosociale begeleiding die ook legale hulp aanbood, kon wel verantwoordelijk zijn voor een daling van criminaliteit in een studie in Spanje.648 De invloed die van een bijkomende psychosociale begeleiding uitgaat op korte termijn moet dus zeker verder onderzocht worden. Op lange termijn waren er wel goede aaanwijzingen dat een omvattende psychosociale begeleiding, aangeboden door een multidisciplinair team wel degelijk positieve effecten verwezenlijken. Het zou een positieve invloed uitoefenen op de sociale verbetering op lange termijn, alsook op een daling van risk behaviour. Toch wordt ook hier aanbevolen dit verder te onderzoeken. Ook met de vastgestelde problematiek rond tewerkstelling, verdient het aanbeveling te onderzoeken hoe de bestaande behandeling meer compatibel gemaakt kan worden met sociale integratie. Dit zou ook ten goede komen aan personen die “vast zitten” in het heroïneprogramma (omdat ze niet willen stoppen met gebruik, en methadon weigeren), maar toch het doel hebben werk te zoeken, of een regelmatiger leven op te bouwen. Men kan hier denken aan een ander vehiculum, of combinaties met andere middelen die meeneemdosering zonder al te veel risico mogelijk maken, of het aantal noodzakelijke bezoeken aan het centrum kunnen doen afnemen, waardoor gebruikers meer vrijheid krijgen over tijdstip, hoeveelheid 645

OVIEDO-JOEKES, E., BRISSETTE, S., MARSH, D.C., LAUZON, P., GUH, D., ANIS, A. en SCHECHTER, M.T., l.c., 784. 646 HARTNOLL, R.L., MITCHESON, M.C., BATTERSBY, A., BROWN, G., ELLIS, M., FLEMING, P. en HEDLEY, N., l.c., 877-884; MCCUSKER, C. en DAVIES, M., l.c., 521-531. 647 METREBIAN, N., SHANAHAN, W., WELLS, B. en STIMSON, G.V., l.c., 596-600; METREBIAN, N., SHANAHAN, W., STIMSON, G.V., SMALL, C., LEE, M., MTUTU, V. en WELLS, B., l.c., 267-276. 648 MARCH, J.C., OVIEDO-JOEKES, E., PEREA-MILLA, E., CARRASCO, F. en PEPSA-team, l.c., 203-211.

113

en wijze van gebruik.649 Dit geld trouwens ook voor de vaststelling dat er nog steeds een restgroep van de meest problematische gebruikers is die ook bij heroïneverstrekking uit de boot valt. Voor deze groep moet gezocht worden naar alternatieven die wel aantrekkelijk genoeg zijn.650 Tevens is onderzoek nodig naar de doelgroep van personen die nog niet bereikt werden door behandeling. Uit het onderzoek in Duitsland blijkt immers dat deze lagere retentiecijfers halen dan personen die faalden in methadonbehandeling. Ook hier moet gezocht worden naar manieren om deze groep in behandeling te houden. Ook de lengte van behandeling staat ter discussie. Hoewel gevonden werd dat de meeste outcomes een beetje blijven verbeteren op termijn, kan men niet ontkennen dat de grootste vooruitgang in het beginstadium van de behandeling plaatsvindt. Er moet dan ook onderzocht worden of het niet beter is na een bepaalde periode personen (of op zijn minst aan te moedigen hiervoor) door te verwijzen naar andere behandelingsvormen.651 De behandeling zomaar stopzetten wordt afgeraden. Van belang is dat bij het opzetten van programma‟s rekening gehouden wordt met het feit dat heroïneverstrekking een klein, bijkomend deel is van het totale behandelingslandschap, dat in zijn geheel een aanpak op maat tracht te bieden aan afhankelijke gebruikers.652 Heroïneverstrekking wil dus zeker niet de bestaande behandelingen vervangen, maar wil een bijkomende interventie bieden aan een subpopulatie gebruikers die bij de rest geen baat hebben. Een voorwaarde is

dan ook dat de rest

(en dan vooral

bestaande

substitutiebehandelingen als methadon) op een kwaliteitsvolle, effectieve en toegankelijke manier opgezet worden, zodat de juiste doelgroep bij de heroïneverstrekkingsprojecten terechtkomt.653 Tot slot volgt een algemene aanbeveling m.b.t. onderzoek rond medisch gecontroleerde heroïneverstrekking. Omdat bij de bestaande studies verschillende outcomes gemeten worden met verschillende meetinstrumenten, bij studies met een verschillend opzet, is het maken van eenduidige conclusies moeilijk. Er is dan ook hoge nood om in toekomstige studies vergelijkbare outcomes, gemeten met vergelijkbare meetinstrumenten op te nemen.654 649

HARTNOLL, R., 216-217. LINTZERIS, N., l.c., 967-968. 651 FISCHER, B., l.c., 559. 652 LONGSHORE, D., REUTER, P., DERKS, J., GRAPENDAAL, M. en EBENER, P., l.c., 174-175. 653 HENDRIKS, V.M., VAN DEN BRINK, W., BLANKEN, P., KOETER, M.W.J., VAN ZWIETEN, B.J. en VAN REE, J.M., 2070; KAHAN, M., SRIVASTAVA, A. en SHEN, K., l.c., 75-706. 654 FERRI, M., DAVOLI, M. en PERUCCI, C.A., l.c., 71. 650

114

Bibliografie ALI, R., AURIACOMBE, M., CASAS, M. et al., “Report of the external panel on the evaluation of the Swiss scientific studies of medically prescribed narcotics to drug addicts”, Sucht, 1999, Vol. 45, 160-170. ALI, R., AURIACOMBE, M., CASAS, M., COTTLER, L., FARREL, M., KLEIBER, D., KREUZER, A., OGBORNE, A., REHM, J. en WARD, P., Report of the External Panel on the Evaluation of the Swiss Scientific Studies of Medically Prescribed Narcotics to Drug Addicts. Report to World Health Organisation, Genève, WHO, 1999, 21p. AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, Diagnostical and Statistical manual of mental disorders, 4th. Ed.: DSM IV, Washington D.C., American Psychiatric Association, 1994. ANSSEAU, M., GUSTIN, F., HODIAUMONT, F., LEMAÎTRE, A., LO BUE, S., LORANT, V., PORTET, M.I., REGGERS, J., TYBERGHEIN, M. en VAN DEUN, P., DHCo: Délivrance d‟Héroïne sous Controle médical. Etude de faisabilité et de suivi, Gent, Academia Press, 2005, 244p. BAMMER, G., “Provision of diamorphine (heroin) by prescription for drug dependency – issues and recommendations”, CNS drugs, 1999, Vol. 11, 253-262. BAMMER, G., “When science meets politics: the Australian heroin trial feasibility study”, The international journal of drug policy, 1996, 46-51. BAMMER,

G.,

DOBLER-MIKOLA,

A.,

FLEMMING,

P.M.,

STRANG,

J.

en

UCHTENHAGEN, A., “The heroin prescribing debate: integrating science and politics”, Science, 1999, 1277-1281. BAMMER, G., VAN DEN BRINK, W., GSCHWEND, P., HENDRIKS, V. en REHM, J., “What can the Swiss and Dutch trials tell us about the potential risks associated with heroin prescribing?”, Drug and Alcohol Review, 2003, Vol. 22, 363-371. BATTERSBY, M., FARREL, M., GOSSOP, M., ROBSON, P. en STRANG, J., ““Horse trading”: prescribing injectable opiates to opiate addicts. A descriptive study”, Drug and Alcohol Review, 1992, Vol. 11, 35-42.

115

BENNETT, T. en HOLLOWAY, K., Understanding drugs, alcohol and crime, Milton Keynes, Open University Press, 2005, 180p. BERGERET, I., CORTEN, P., MEUWISSEN, K., NICAISE, P., Substitutiebehandeling in België. Ontwikkelen van een model ter evaluatie van de verschillende types van voorzieningen en van de patiënten, Brussel, Programmatorische Overheidsdienst Wetenschapsbeleid, 2003, 31p. BLANKEN, P., HENDRIKS, V.M., VAN REE, J.M. en VAN DEN BRINK, W., “Outcome of long-term heroin-assisted treatment offered to chronic, treatment-resistant heroin addicts in the Netherlands”, Addiction, 2010, 300-308. BLÄTTLER, R., DOBLER-MIKOLA, A., STEFFEN, T. en UCHTENHAGEN, A., “Decreasing intravenous cocaine use in opiate users treated with prescribed heroin”, Sozialund präventivmedizin, 2002, Vol. 47, 24-32. BLOM, T., “Heroïneverstrekking en de consequenties voor verwervingscriminaliteit en overlast; een terreinverkenning” in Naar een consistent drugsbeleid, BLOM, T., DE DOELDER, H. en HESSING, D.J. (eds.), Deventer, Gouda quint, 1996, 155-163. BLOM, T., opiumwetgeving en drugsbeleid, Deventer, Kluwer, 2008, 197p.. BOCKMA, H., “Distributing heroin to addicts is pointless”, The international journal of drug policy, 1992, 193-194. BOULOGNE, H.G. en GEERLINGS, P.J., “Heroïne, marktbeïnvloeding en behandeling”, Tijdschrift voor alcohol, drugs en andere psychotrope stoffen, 1975, 14-18. BUNING, E., “Harm reduction in mainstream thinking”, The international journal of drug policy, 1992, 182-185. CARNWATH, T. en MERRILL, J., “Dose equivalents in opioid substitution treatment”, International journal of drug policy, 2002, 445-447. CARNWATH, T., “Heroin prescription for heroin addiction-an English view”, Acta neuropsychiatrica, 2004, 275-280.

116

CARNWATH, T., “Heroin prescription: a limited but valuable role”, Psychiatric bulletin, 2005, Vol. 29, 126-127. COLACO BELMONTE, J.A.F., “Medische verstrekking van heroïne ongewenst”, Tijdschrift voor alcohol, drugs en andere psychotrope stoffen, 1978, 51-58. COUNCIL OF EUROPE (1997), “Convention on Human Rights and Biomedicine” [www]. Council of Europe: http://conventions.coe.int/Treaty/EN/Treaties/html/164.htm [06/11/09]. COUNCIL OF EUROPE. COMMITTEE OF MINISTERS (1990), “Recommendation no. R(90) 3 concerning medical research on human beings” [www]. Council of Europe: https://wcd.coe.int/com.instranet.InstraServlet?command=com.instranet.CmdBlobGet&Instra netImage=569941&SecMode=1&DocId=590274&Usage=2, [06/11/09]. CRAIG, R.J., “Reducing the treatment drop-out rate in drug abuse programs”, Journal of substance abuse treatment, 1985, 209-219. DE BURGER, R., “Heroin Substitution in Canada: A Necessary Public Health Intervention?”, Canadian Journal of Public Health, 1997, 365. DE MAESENEIRE, I. en KINABLE, H., “Dossier harm reduction: basisinfo”, Brussel, VAD, 2003, 51p. DE RUYVER, B., VERMEULEN, G., VANDER BEKEN, T., VANDER LAENEN, F. en GEENENS, K., Multidisciplinary Drug Policies and the UN Drug Treaties, Antwerpen, MAKLU, 2002, 156p. DECORTE, T., “Nieuwe drugstrends. Semantische analyse van het imago van oude en nieuwe drugs” in Update in de criminologie: jongeren en criminaliteit, VAKGROEP STRAFRECHT EN CRIMINOLOGIE (ed.), Mechelen, Kluwer uitgevers, 2003, 141-157. DECORTE, T., DE RUYVER, B., PONSAERS, P., BODEIN, M., LACROIX, A., LAUWERS, S. en TUTELEERS, P., Drugs en overlast: Studie van het fenomeen, de beheersing en de effecten van druggerelateerde overlast en dit vanuit verschillende invalshoeken, Gent, Academia press, 2004, 335p. DEPARTMENT OF HEALTH (ENGLAND), SCOTTISCH GOVERNMENT, WELSH ASSEMBLY GOVERNMENT and NORTHERN IRELAND EXECUTIVE (2007) “Drug

117

misuse and dependence. UK guidelines on clinical management” [www]. National Treatment Agency: http://www.nta.nhs.uk/uploads/clinical_guidelines_2007.pdf [08/11/09], 129p. DERKS, J., “Oorsprong en geschiedenis van het morfineverstrekkingsexperiment”, Tijdschrift voor alcohol, drugs en andere psychotrope stoffen, 1984, 147-152. DIJKGRAAF, M.G.W., VAN DER ZANDEN, B.P., DE BORGIE, C.A.J.M., BLANKEN, P., VAN REE, J.M. en VAN DEN BRINK, W., “Cost utility analysis of co-prescribed heroin compared with methadone maintenance treatment in heroin addicts in two randomised trials”, British Medical Journal, 2005, Vol. 330, 1297-1301. DOBLER-MIKOLA, A., PFEIFER, S., MÜLLER, V. en UCHTENHAGEN, A., “Methadonund heroingestützte Behandlung Opiatabhängiger im Vergleich”, in Suchtforschung des BAG Vol. 3/4: Behandlung und betreuung, RIHS-MIDDEL, M. (ed.), Bern, Bundesamt für Gesundheit, 2001, 152-159. DOUGLAS, R.M. en BAMMER, G., Feasibility Research into the Controlled Availability of Opioids, Canberra, National Centre for Epidemiology and Population Health, 1991, 46p. DUTE, J.C.J. en BAKKER, A.H., “Medische experimenten met heroïne-verstrekking”, Tijdschrift voor alcohol, drugs en andere psychotrope stoffen, 1995, 108-113. FARRELL, M., HOWES, S., BEBBINGTON, P., BRUGHA, T., JENKINS, R., LEWIS, G. et. Al., “Nicotine, alcohol and drug dependence and psychiatric comorbidity: Results of a national household survey”, British Journal of Psychiatry, 2001, Vol. 179, 432-437. FARRELL, M., Reviewing current practice in drug-substitution treatment in the European Union, Luxembourg, Office for official publications of the European Communities, 2000, 280p. FEDERALE REGERING, beleidsnota van de federale regering in verband met de drugsproblematiek, Brussel, niet gepubliceerde beleidsnota, 19/01/2001, 68p. FERRI, M., DAVOLI, M. en PERUCCI, C.A., “Heroin maintenance for chronic heroin dependents”, Cochrane Database of Systematic Reviews, 2005, Issue 2, 26p.

118

FERRI, M., DAVOLI, M. en PERUCCI, C.A., “Heroin maintenance treatment for chronic heroin-dependent individuals: a cochrane systematic review of effectiveness”, Journal of substance abuse treatment, 2006, Vol. 30, 63-72. FIELLIN, D.A. en O‟CONNOR, P.G., “Office-based Treatment of Opioid-Dependent Patients”, New England Journal of Medicine, 2002, Vol. 347, 817-823. FISCHER, B. en REHM, J., “The Case for a Heroin Substitution Treatment Trial in Canada”, Canadian Journal of Public Health, 1997, 367-370. FISCHER, B., OVIEDO-JOEKES, E., BLANKEN, P., HAASEN, C., REHM, J., SCHECHTER, M.T., STRANG, J. en VAN DEN BRINK, W., “Heroin-assisted Treatment (HAT) a Decade Later: A Brief Update on Science and Politics”, Journal of Urban Health, 2007, 552-562. FISCHER, B., REHM, J., KIRST, M., CASAS, M., HALL, W., KRAUSZ, M., METREBIAN, N., REGGERS, J., UCHTENHAGEN, A., VAN DEN BRINK, W. en VAN REE, J.M., “Heroin-assisted treatment as a response to the public health problem of opiate dependence”, European journal of public health, 2002, 228-234. FREI, A. en REHM, J., “Die prävalenz psychischer Komorbidität unter Opiatabhänginger: Eine metaanalyse bisheriger studien”, Psychiatrische Praxis, 2002, Vol. 29, 258-262. FRICK, U., REHM, J., KOVACIC, S., AMMANN, J. en UCHTENHAGEN, A., “A prospective cohort study on orally administered heroin substitution for severely addicted opioid users”, Addiction, 2006, 1631-1639. GARRETSEN, H.F.L., GEURS, R., HENDRIKS, V.M. en STURMANS, F., “Hard drugs: legalisering nee, gecontroleerde verstrekking ja?” in Naar een consistent drugsbeleid, BLOM, T., DE DOELDER, H. en HESSING, D.J. (eds.), Deventer, Gouda quint, 1996, 121-130. GARTRY, C.C., OVIEDO-JOEKES, E., LALIBERTE, N. en SCHECHTER, M.T., “NAOMI: The trials and tribulations of implementing a heroin assisted treatment study in North America”, Harm reduction journal, 2009, Vol. 6, iss. 2, 14p. GEERLINGS, P.J., “Methadon bij de behandeling van heroïneverslaafden”, Tijdschrift voor alcohol, drugs en andere psychotrope stoffen, 1976, 120-124.

119

GEZONDHEIDSRAAD:

COMMISSIE

MEDICAMENTEUZE

INTERVENTIES

BIJ

DRUGSVERSLAVING, Het voorschrijven van heroïne aan verslaafden van heroïne, Den Haag, Gezondheidsraad publikatienummer 1995/12, 1995, 121p. GOSSOP, M. en KEANEY, F., “Prescribing Diamorphine for Medical Conditions: A Very British Practice”, The journal of drug issues, 2004, 441-490. GRAPENDAAL, M., “Drugsgebruik & criminaliteit: een theoretische stellingname met praktische consequenties” in Naar een consistent drugbeleid: een congresverslag, BLOM, T., DE DOELDER H. en HESSING, D.J. (eds.), Deventer, Gouda Quint, 1996, 167-173. GÜTTINGER, F., GSCHWEND, P., SCHULTE, B., REHM, J. en UCHTENHAGEN, A., “Evaluating long-term effects of heroin-assisted treatment: the results of a 6-year follow-up”, European addiction research, 2003, 73-79. HAASEN, C., VERTHEIN, U., DEGKWITZ, P., BERGER, J., KRAUSZ, M., NABER, D., “Heroin-assisted treatment for opioid dependence: Randomised controlled trial”, British journal of psychiatry, 2007, Vol. 191, 55-62. HAASEN, C., VERTHEIN, U., DEGKWITZ, P., KUHN, S., ILSE, J., LACHMANN, A., BERGER, J. en SCHODER, V., (2006) “The German model project for heroin assisted treatment of opioid dependent patients- A multi-center, randomized, controlled treatment study” [www]. Centre for Interdisciplinary Addiction Research of Hamburg University (ZIS): http://www.heroinstudie.de/ergebnisse_zis.html [02/03/2010]. HAEMMIG, R.B. en TSCHACHER, W., “Effects of High-Dose Heroin versus Morphine in Intravenous Drug Users: A Randomised Double-Blind Crossover Study”, Journal of Psychoactive Drugs, 2001, 105-110. HÄMMIG, R., “La délivrance de l‟héroïne par prescription médicale en Suisse” in Drugbeleid 2000: Het drugbeleid in België: actuele ontwikkelingen, DE RUYVER, B., DE SOMERE, P., VERMEULEN, G., NOIRFALISE A. en FIGIEL, CH. (eds.), Antwerpen, Maklu, 1997, 255-260. HARTNOLL, R., “Heroin maintenance and aids prevention. Going the whole way?”, in The International library of Criminology, Criminal Justice and Penology: Drugs, Crime and Criminal Justice, SOUTH, N. (ed.), Ι, Aldershot, Dartmouth, 1995, 213-218.

120

HARTNOLL, R.L., MITCHESON, M.C., BATTERSBY, A., BROWN, G., ELLIS, M., FLEMING, P. en HEDLEY, N., “Evaluation of heroin maintenance in controlled trial”, Archives of General Psychiatry, 1980, 877-884. HEIMER, R., BRAY, S., BURRIS, S., KHOSHNOOD, K. en BLANKENSHIP, K.M., “Structural interventions to improve opiate maintenance”, International journal of drug policy, 2002, 103-111. HENDRIKS, V.M., VAN DEN BRINK, W., BLANKEN, P., KOETER, M.W.J., VAN ZWIETEN, B.J. en VAN EE, J.M., “Heroïne en methadon op medisch voorschrift voor chronisch, therapieresistente heroïneverslaafden: twee gerandomiseerde studies”, Nederlands tijdschrift voor geneeskunde, 2003, 2065-2071. HILL, R., “Het britse systeem van omgaan met drugsverslaving”, Tijdschrift voor alcohol, drugs en andere psychotrope stoffen, 1984, 152-160. HUMPHREYS, K., TRAFTON, J.A., OLIVIA, E.M., “Does following research-derived practice guidelines improve opiate-dependent patients‟ outcomes under everyday practice conditions? Results of the Multisite Opiate Substitution Treatment study”, Journal of Substance Abuse Treatment, 2008, Vol. 34, 173-179. INCIARDI, J.A., “The harm reduction roles of the American Criminal Justice System” in Harm Reduction. National and International Perspectives, INCIARDI, J.A. en HARRISON, L.D. (eds.), Thousand Oaks, Sage, 2000, 193-205. INCIARDI, J.A., The drug legalization debate, Thousand Oaks, Sage, 1999, 186p. JOHNS, A., “Opiate treatments”, Addiction, 1994, 1551-155. KAHAN, M., SRIVASTAVA, A. en SHEN, K., “Why we object to NAOMI. Heroin Maintenance in Canada”, Canadian Family Physician, 2006, 75-706. KB van 19 maart 2004 tot reglementering van de behandeling met vervangingsmiddelen, B.S., 30 april 2004. KERSSEMAKERS, R., VAN MEERTEN, R., NOORLANDER, E. en VERVAEKE, H., Drugs en alcohol: gebruik, misbruik en verslaving, Houten, Bohn Stafleu van Loghum, 2008, 640p.

121

KINNUNEN, A. en NILSON, B., “Recent trends in drug treatment in Europe”, European addiction research, 1999, 145-152. KLINGEMANN, H.K.H., “Drug treatment in Switzerland: Harm Reduction, Decentralization and Community Response”, Addiction, 1996, 723-736. KLOUS, M.G., VAN DEN BRINK, W., VAN REE, J.M., BEIJNEN, J.H., “Development of pharmaceutical heroin preparations for medical co-prescription to opioid dependent patients”, Drug and alcohol dependence, 2005, Vol. 80, 283-295. KOOYMAN, M., “Naar een consequent heroïnebeleid”, Tijdschrift voor alcohol, drugs en andere psychotrope stoffen, 1984, 160-163. KORZILIUS, H., De kern van survey-onderzoek, Assen, Van Gorcum, 2000, 152p. KRAUSZ, M. (2002/03) “The German project of heroin assisted treatment of opiate dependent patients- short description of the study design” [www]. Bundesministerium für Gesundheit en Zentrum für Interdisziplinäre Suchtforschung der Universität Hamburg: http://www.heroinstudie.de/forschungsdesign_kurzfassung_english.pdf [11/05/2010]. KUO, I., FISCHER, B. en VLAHOV, D., “Consideration of a North American heroin-assisted clinical trial for the treatment of opiate-dependant individuals”, International journal of drug policy, 2000, 357-370. LADEWIG, D., HUG, I., STOHLER, R., BATTEGAY, M., GYR, K., ERB, P., ROHR, H. en UCHTENHAGEN, A., “A Randomised Trial with Methadone, Morphine and Heroin in the Treatment of Opiate Dependence” in Suchtforschung des BAG. Band 3/4: Behandlung und betreuung, Bundesamt fur gesundheit (ed.), Bern, Bundesamt fur gesundheit, 2001, 148-151. LE BON, O., “Traitement de la dépendance à l‟héroine: vers un nouveau paradigme” in Drugbeleid 2000: Het drugbeleid in België: actuele ontwikkelingen, DE RUYVER, B., DE SOMERE, P., VERMEULEN, G., NOIRFALISE A. en FIGIEL, CH. (eds.), Antwerpen, Maklu, 1997, 279-283. LEENEN, H.J.J., “Gezondheidsrechtelijke benadering van het voorschrijven van heroïne op recept aan verslaafden” in Heroïneverstrekking: Een weergave en verwerking van literatuur, MULLER, P.A. en SENGERS, W.J. (eds.), Rotterdam, Erasmus universiteit Rotterdam. Instituut voor preventieve en sociale psychiatrie, 1984, 69-71.

122

LEENEN, H.J.J., “Het voorschrijven van opiumwet-middelen door artsen aan verslaafden”, Tijdschrift voor alcohol, drugs en andere psychotrope stoffen, 1984, 145-147. LEMMENS, P.H., “Dutch government backs down on heroin prescription, despite successful trial”, Addiction, 2003, 247-249. LEUW, E.D. en GRAPENDAAL, M., “Mogelijke effecten van verstrekking van heroïne op criminaliteit en overlast door drugsverslaafden”, Tijdschrift voor alcohol, drugs en andere psychotrope stoffen, 1995, 87-94. LINTZERIS, N., “Commentary on Blanken et. Al. (2010): long-term heroin-assisted treatment- some more questions and answers”, Addiction, 2010, 309-310. LINTZERIS, N., “Future challenges for heroin and other opioid substitution treatment”, Addiction, 2008, 103, 967-968. LINTZERIS, N., STRANG, J., METREBIAN, N., BYFORD, S., HALLAM, C., LEE, S. en ZADOR, D., “Methodology for the Randomised Injecting Opioid Treatment Trial (RIOTT): Evaluating injectable methadone and injectable heroin treatment versus optimised oral methadone treatment in the UK”, Harm Reduction journal, 2006, 28-40. LONGSHORE, D., REUTER, P., DERKS, J., GRAPENDAAL, M. en EBENER, P., “Drug policies and harms: a conceptual framework”, European addiction research, 1998, 172-182. MAHER, L., DIXON, D., HALL, W. en LYNSKEY, M., “Property crime and income generation by heroin users”, The Australian and New Zealand journal of criminology, 2002, 187-202. MARCH, J.C., OVIEDO-JOEKES, E., PEREA-MILLA, E., CARRASCO, F. en PEPSAteam, “Controlled trial of prescribed heroin in the treatment of opioid addiction”, Journal of substance abuse treatment, 2006, 203-211. MARSDEN, J., GOSSOP, M., FARREL, M. en STRANG, J., “Opioid substitution: critical issues and future directions”, Journal of Drug Issues, 1998, 243-264. MASO, I. en SMALING, A., Kwalitatief onderzoek: praktijk en theorie, Amsterdam, Boom, 2004, 147p.

123

MC BRIDE, D.C. en MC COY, C.B., “Crime and Drugs: The issues and literature” in The International library of Criminology, Criminal Justice and Penology: Drugs, Crime and Criminal Justice, SOUTH, N. (ed.), ΙΙ, Aldershot, Dartmouth, 1995, 253-267. MCCUSKER, C. en DAVIES, M., “Prescribing drug of choice to illicit heroin users: the experience of a U.K. community drug team”, Journal of substance abuse treatment, 1996, 521-531. MERKX, M. en ALDERLIEFSTE, G., “medische behandeling van opiaatafhankelijkheid met methadon: doseren onder toezicht”, Verslaving, 2005, Vol. 1, nr. 2, 20-34. METREBIAN, N., CARNWATH, T., STIMSON, G.V., en STORZ, T., “Survey of doctors prescribing diamorphine (heroin) to opiate-dependant drug users in the United Kingdom”, Addiction, 2002, 1155-1161. METREBIAN, N., CARNWATH, Z., MOTT, J., CARNWATH, T., STIMSON, G.V. en SELL, L., “Patients receiving a prescription for diamorphine (heroin) in the United Kingdom”, Drug and Alcohol Review, 2006, 115-121. METREBIAN, N., MOTT, J., CARNWATH, Z., CARNWATH, T., STIMSON, G.V. en SELL, L., “Pathways into receiving a prescription for diamorphine (heroin) for the treatment of opiate dependence in the United Kingdom”, European addiction research, 2007, 144-147. METREBIAN, N., SHANAHAN, W. en STIMSON, G.V., “Heroin prescribing in the United Kingdom: an overview”, European addiction research, 1996, 194-200. METREBIAN, N., SHANAHAN, W., STIMSON, G.V., SMALL, C., LEE, M., MTUTU, V. en WELLS, B., “Prescribing drug of choice to opiate dependent drug users: a comparison of clients receiving heroin with those receiving injectable methadone at a West London drug clinic”, Drug and Alcohol Review, 2001, 267-276. METREBIAN, N., SHANAHAN, W., WELLS, B. en STIMSON, G.V., “Feasibility of prescribing injectable heroin and methadone to opiate-dependant drug users: associated health gains and harm reductions”, The Medical Journal of Australia, 1998, 596-600. MICHELS, I.I., “Heroin-based Treatment”, The journal of drug issues, 2002, 523-542

124

MITCHELL, T.B., LINTZERIS, N., BOND, A. en STRANG, J., “Feasibility and acceptability of an intranasal diamorphine spray as an alternative to injectable diamorphine for maintenance treatment”, European addiction research, 2006, 91-95. MULLER, P.A. en SENGERS, W.J., Heroïneverstrekking: Een weergave en verwerking van literatuur, Rotterdam, Erasmus universiteit Rotterdam. Instituut voor preventieve en sociale psychiatrie, 1984, 168p. NATIONAL TREATMENT AGENCY (2003/05) “Injectable heroin (and injectable methadone): potential roles in drug treatment” [www]. National Treatment Agency: http://www.nta.nhs.uk/uploads/nta_injectable_heroin_and_methadone_2003_fullguide.pdf [08/11/09], 36p. NEALE, J., “Drug users' views of substitute prescribing conditions”, International journal of drug policy, 1999, 247-258. NELLES, B., “A very British treatment”, in Heroïneverstrekking: documentatiemap VAD, VAD(ed.), Brussel, Vereniging voor Alcohol- en andere Drugproblemen vzw, 2002, tekst 3, 3p. OGBORNE, A.C. en STIMSON, G.V., “Follow-up of a Representative Sample of Heroin Addicts”, The International Journal of the Addictions, 1975, 1061-1071. ORR, A.S. en WYNIA, M.K., “Ethics and Heroin Prescription: No More Fuzzy Goals!”, The American Journal of Bioethics, 2002, Vol. 2, 52-53. OSTINI, R., BAMMER, G., DANCE, P.R. en GOODIN, R.E., “The ethics of experimental heroin maintenance”, Journal of medical ethics, 1993, Vol. 19, 175-182. OVIEDO-JOEKES, E., BRISSETTE, S., MARSH, D.C., LAUZON, P., GUH, D., ANIS, A. en SCHECHTER, M.T., “Diacetylmorphine versus Methadone for the Treatment of Opioid Addiction”, The new England Journal of Medicine, 2009, Vol. 361, 777-186. OVIEDO-JOEKES, E., MARCH, J.C., ROMERO, M. en PEREA-MILLA, E., “The Andalusian trial on heroin-assisted treatment: A 2 year follow-up”, Drug and Alcohol Review, 2010, 75-80.

125

PELC, I., NICAISE, P., CORTEN, P., BERGERET, I., BAERT, I., IRUSTA, L.A., CASSELMAN, J. en MEUWISSEN, K., Les Traitements de substitution en Belgique: Développement d‟un modèle d‟évaluation des diverses filières de soins et des patients, Gent, Academia press, 2005, 189p. PEREA-MILLA, E., SILVA AYCAGUER, L.C., MARCH CERDÀ, J.C., GONZÁLES SAIZ, F., RIVAS-RUIZ, F., DANET, A., VALLECILLO, M.R. en OVIEDO-JOEKES, E., “Efficacy of prescribed injectable diacetylmorphine in the Andalusian trial: Bayesian analysis of responders and non-responders according to a multi domain outcome index”, trials, Vol. 10, nr. 70. PERNEGER, T.V., GINER, F., DEL RIO, M. en MINO, A., “Randomised trial of heroin maintenance programme for addicts who in conventional drug treatments”, British Medical Journal, 1998, Vol. 317, 13-18. PLATT, J.J., Heroin addiction: theory, research and treatment, Ι, Malabar, Krieger, 1995, 447p. REHM, J., FISCHER, B. en MCKEGANEY, N., “Should heroin be prescribed to heroin misusers?”, British Medical Journal, 2008, Vol. 336, 70-72. REHM, J., GSCHWEND, P., STEFFEN, T., GUTZWILLER, F., DOBLER-MIKOLA, A. en UCHTENHAGEN, A., “Feasibility, safety, and efficacy of injectable heroin prescription for refractory opioid addicts: a follow-up study”, The Lancet, 2001, Vol. 358, 1417-1420. ROMO, N., POO, M., BALLESTA, R. en THE PEPSA TEAM, “From illegal poison to legal medicine: A qualitative research in a heroin-prescription trial in Spain”, Drug and alcohol review, 2009, 186-195. SALOME RESEARCH

TEAM (z.d.) “SALOME. Study to Assess Long-Term Opiate

Medication Effectiveness. Clinical Trial Questions and Answers” [www]. Inner Change Foundation: http://www.innerchangefoundation.org/pdf/SALOME_FAQs_v4.pdf [05/05/05], 7p. SEIVEWRIGHT, N., Community treatment of drug misuse: more than methadone, Cambridge, Cambridge University Press, 2000, 243p.

126

SELL, L. en ZADOR, D., “Patients prescribed injectable heroin or methadone - their opinions and experiences of treatment”, Addiction, 2004, 442-449. SENDI, P., HOFFMANN, M., BUCHER, H.C., ERB, P., HALLER, P., GYR, N. en BATTEGAY, M., “Intravenous opiate maintenance in a cohort of injecting drug addicts”, Drug and alcohol dependence, 2003, 183-188. SOLBERG, U., BURKHART, G. en NILSON, M., “An overview of opiate substitution treatment in the European Union and Norway”, International journal of drug policy, 2002, 477-484. SOUTH, N., “Drugs, alcohol, and crime” in The Oxford Handbook of criminology, MAGUIRE, M., MORGAN, R. en REINER, R. (eds.), Oxford, Oxford University Press, 2007, 810-838. SPEAR, H.B., “Heroin and the British system” in International Perspectives on the Prescription of Heroin to Dependent Users: A collection of papers from the United Kingdom, Switzerland, the Netherlands and Australia, BAMMER, G. (ed.), Canberra, National Centre for Epidemiology and Population Health, 1997, 12-17. SPRINGER, A., “heroin control: a historical overview”, European addiction research, 1996, 177-184. SPRUIT, I.P., “The effectiveness of the medical prescription of heroin studied by randomized trials in the Netherlands, watched suspiciously by parliament and neighborhoods”, Substance Use & Misuse, 2002, 555-563. STIMSON, G.V. en METREBIAN, N., Prescribing heroin: what is the evidence?, York, York publishing services, 2003, 54p. STIMSON, G.V. en OGBORNE, A.C., “Survey of addicts prescribed heroin at London clinics”, The lancet, 1970, 1163-1166. STIMSON, G.V., OPPENHEIMER, E., THORLEY, A., “Seven-year follow-up of heroin addicts: drug use and outcome”, British Medical Journal, 1978, 1190-1192. STRANG, J., METREBIAN, N., LINTZERIS, N., POTTS, L., CARNWATH, T., MAYET, S., WILLIAMS, H., ZADOR, D., EVERS, R., GROSHKOVA, T., CHARLES, V., MARTIN,

127

A. en FORZISI, L., “Supervised injectable heroin or injectable methadone versus optimized oral methadone as treatment for chronic heroin addicts in England after persistent failure in orthodox treatment (RIOTT): a randomized trial”, The Lancet, 2010, 1885-1895. STRANG, J., RUBEN, S., FARRELL, M. en GOSSOP, M., “Prescribing Heroin and Other Injectable Drugs”, in Heroïneverstrekking: documentatiemap VAD, VAD (ed.), Brussel, Vereniging voor Alcohol- en andere Drugproblemen vzw, 2002, tekst 12. STRUYVENBERG, A., VAN DEN BRINK, W. en GOPPEL, M.A., “Het medisch perspectief van drugsgebruik” in Naar een consistent drugsbeleid, BLOM, T., DE DOELDER, H. en HESSING, D.J. (eds.), Deventer, Gouda quint, 1996, 23-34. STURMANS, F., GEURS, R. en SCHELLINGS, R., “Uitkomsten van en mogelijkheden voor experimenten met gecontroleerde verstrekking” in Naar een consistent drugsbeleid, BLOM, T., DE DOELDER, H. en HESSING, D.J. (eds.), Deventer, Gouda quint, 1996, 43-56. SWANBORN, P.G., Evalueren: het ontwerpen, begeleiden en evalueren van interventies: een methodische basis voor evaluatieonderzoek, Amsterdam, Boom, 1999, 364p. TATARSKY, A., “Harm reduction psychotherapy: extending the reach of traditional substance use treatment”, Journal of substance abuse treatment, 2003, Vol. 25, 249-256. TERBORGH-DUPUIS, H.M., “Medisch-ethische aspecten van de toediening van heroïne en andere middelen aan verslaafden”, Tijdschrift voor alcohol, drugs en andere psychotrope stoffen, 1984, 142-144. THE NAOMI STUDY TEAM (2008/10/17) “Reaching the Hardest to Reach- Treating the Hardest to Treat. Summary of the Primary Outcomes of the North American Opiate Medication Initiative (NAOMI)” [www]. Canadian Institutes of Health Research: http://www.naomistudy.ca/documents.html [05/05/2010], 18p. THOMBS, D.L., Introduction to Addictive Behaviors, New York, Guilford Press, 1994, 304p. THORLEY, A., OPPENHEIMER, E. en STIMSON, G.V., “Clinnic attendance and opiate prescription status of heroin addicts over a six-year period”, British Journal of Psychiatry, 1977, 565-569.

128

TOBUTT, C., OPPENHEIMER, E., LARANJEIRA, R., “Health of cohort of heroin addicts from London clinics: 22 year follow up”, British Medical Journal, 1996, 1458. UCHTENHAGEN, A., (z.d.) “Heroin assisted Treatment in Switzerland- a summary” [www]. http://www.acpodrugsconference.co.uk/2007/speakers/presentations/Ambros.pdf [20/12/2009]. UCHTENHAGEN, A., DOBLER-MICOLA, A. en GUTZWILLER, F., “Medically controlled prescription of narcotics: a Swiss national project”, The international journal of drug policy, 1996, 31-36. UCHTENHAGEN, A., DOBLER-MIKOLA, A. en GUTZWILLER, F., “Medical prescription of narcotics: background and intermediate results of a Swiss national project”, European addiction research, 1996, 201-207. UCHTENHAGEN, A., DOBLER-MIKOLA, A., STEFFEN, T., GUTZWILLER, F., BLÄTTLER, R., en PFEIFER, S., Prescription of narcotics for heroin addicts: main results of the Swiss national cohort study, Basel, Karger, 1999, 134p. UCHTENHAGEN, A., GUTZWILLER, F., DOBLER-MIKOLA, A., STEFFEN, T., RIHSMIDDEL, M., Cost-Benefit Analysis of Heroin Maintenance Treatment. Medical prescription of narcotics, Vol. II, Basel. Karger, 2000, 133p. UNITED NATIONS (1961), “Commentary on the single Convention on Narcotic Drugs”, [www]. Stichting drugtext: www.drugtext.org/library/legal/treat/commentary/article04.htm, [01/04/10]. UNITED NATIONS OFFICE ON DRUGS AND CRIME (1961), “Single convention on narcotic

drugs”,

[www].

United

Nations

Office

on

Drugs

and

Crime:

http://www.unodc.org/pdf/convention_1961_en.pdf , [06/11/09]. UNITED NATIONS OFFICE ON DRUGS AND CRIME (1988), “United Nations Convention against illicit traffic in narcotic drugs and psychotropic substances”, [www]. United

Nations

Office

on

Drugs

and

Crime:

http://www.unodc.org/pdf/convention_1988_en.pdf, [20/11/09]. VAN BILSEN, H.P.J.G., “Heroin addiction: morals revisited”, Journal of substance abuse treatment, 1986, 279-284.

129

VAN BOUCHAUTE, J., “Gecontroleerde heroineverstrekking als aanvulling of alternatief voor methadonprogramma‟s” in Drugbeleid 2000: Drugbeleid: Belgisch institutioneel bestel, Harm reduction, DE BIASIO, Y., DE RUYVER, B., SCHLEIPER, A., VAN DER LAENEN, F. en VERMEULEN, G. (eds.), Antwerpen, Maklu, 2003, 205-210. VAN BRUSSEL, G.H.A., “Gecontroleerde heroïneverstrekking in Amsterdam” in Drugbeleid 2000: Het drugbeleid in België: actuele ontwikkelingen, DE RUYVER, B., DE SOMERE, P., VERMEULEN, G., NOIRFALISE A. en FIGIEL, CH. (eds.), Antwerpen, Maklu, 1997, 261274. VAN DAM, G., Heroïnegebruik: een gezondheidkundig probleem? Aangrijpingspunten voor de mogelijke therapeutische toepassing van bewegen, Amsterdam, VU uitgeverij, 1988, 132p. VAN DEN BRINK, W., HENDRIKS, V.M. en VAN REE, J.M., “Medical Co-Prescription of Heroin to Chronic, Treatment-Resistant Methadone Patients in the Netherlands”, The journal of drug issues, 1999, 587-607. VAN DEN BRINK, W., HENDRIKS, V.M., BLANKEN, P. en VAN REE, J.M., “Het Nederlandse onderzoek naar de effectiviteit van heroïne op medisch voorschrift: achtergronden, onderzoeksopzet en eerste ervaringen”, Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 2000, 108-112. VAN DEN BRINK, W., HENDRIKS, V.M., BLANKEN, P., HUIJSMAN, I.A. en VAN REE, J.M. (2002/01/21) “Medical co-prescription of heroin: Two randomized controlled trials”

[www].

Central

Committee

on

the

Treatment

of

Heroin

Addicts:

http://www.ccbh.nl/NL/index.htm [02/03/00]. VAN HAVERE, T., dossier gecontroleerde heroïneverstrekking, Brussel, VAD, 2006, 42p. VAN WILGENBURG, H., “farmacologie en toxicologie van heroïne”, Verslaving, 2006, Vol. 2, nr. 2, 59-63. VERSCHUREN, P. en DOOREWAARD, H., Het ontwerpen van een onderzoek, Den Haag, Lemma, 2007, 327p.

130

VERTHEIN, U., BONORDEN-KLEIJ, K., DEGKWITZ, P., DILG, C., KÖHLER, W.K., PASSIE, T., SOYKA, M., TANGER, S., VOGEL, M. en HAASEN, C., “Long-term effects of heroin-assisted treatment in Germany”, Addiction, 2008, 960-966. VONTOBEL, U., “Psycho-social assistance in one of the Swiss heroin trials” in International Perspectives on the Prescription of Heroin to Dependent Users: A collection of papers from the United Kingdom, Switzerland, the Netherlands and Australia, BAMMER, G. (ed.), Canberra, National Centre for Epidemiology and Population Health, 1997, 26-29. Wet 22 augustus 2002 strekkende tot de wettelijke erkenning van behandelingen met vervangingsmiddelen en tot wijziging van de wet van 24 februari 1921 betreffende het verhandelen van de giftstoffen, slaapmiddelen en verdovende middelen, ontsmettingsstoffen en antiseptica, B.S., 1 oktober 2002. Wet 24 februari 1921 betreffende het verhandelen van gifstoffen, slaapmiddelen en verdovende middelen, ontsmettingsstoffen of antiseptica, B.S., 6 maart 1921. WHO/UNODC/UNAIDS. (2004) “WHO/UNODC/UNAIDS position paper: Substitution maintenance therapy in the management of opioid dependence and HIV/AIDS preventiuon [www].

United

Nations

Office

on

Drugs

and

Crime:

http://www.unodc.org/docs/treatment/Brochure_E.pdf [08/11/09], 36p. WILLE, R., “Ten-year Follow-up of a Representative Sample of London Heroin Addicts: Clinic Attendance, Abstinence and Mortality”, British Journal of Addiction, 1981, 259-266. WODAK, A., “The current status of heroin prescription treatment for heroin dependence”, Expert Opinion on Drug Safety, 2005, Vol. 4, 815-819. WORLD MEDICAL ASSOCIATION (2008), Declaration of Helsinki. Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects, [www].World Medical Association: http://www.wma.net/en/30publications/10policies/b3/17c.pdf [06/04/10]. X (1996), “Guideline for Good Clinical Practice” [www]. The International Conference on Harmonisation of Technical Requirements for Registration of Pharmaceuticals for Human Use (ICH): http://www.ich.org/LOB/media/MEDIA482.pdf [06/04/10].

131

X, (2006/04) “North American Opiate Medication Initiative (Naomi): Backgrounder” [www]. Canadian

Institutes

of

Health

Research:

http://www.naomistudy.ca/pdfs/naomi_background.pdf [04/05/10]. X, Héroïne à usage medical: Projet pilote de traitement assisté par diacetylmorphine, Luik, Ville de Liège- Coordination des Actions en Toxicomanie, 2007, 7p. ZADOR, D., “Injectable opiate maintenance in the UK: is it good clinical practice?”, Addiction, 2001, 547-553.

Geraadpleegde websites http://apps.isiknowledge.com http://elin.lub.lu.se/elin http://scholar.google.be/ http://www.cochrane.org/reviews/ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/advanced www.addictionjournal.org www.ccbh.nl www.heroinstudie.de www.naomistudy.ca www.unodc.org www.nta.nhs.uk

Grijze literatuur Communicatie via mail met DEMARET, I., onderzoekster universiteit Luik en Coordinatrice project TADAM, 15/04/2010.

132

NEWMAN, T. (2009/05/28) “Germany Approves Prescribing Heroin to Long-Time Users Unable to Quit” [www]. The Huffington Post: http://www.huffingtonpost.com/tonynewman/germany-approves-prescrib_b_208799.html [11/05/2010]. VILLE DE LIEGE, Présentation du projet pilote Liégeois TADAM: Traitement Assisté par DiAcétylMorphine (héroïne à usage médical), Liège, Janvier 2010, 5p. (communiqué de presse). Verkregen via Mail op 15/04/2010 van DEMARET, I., onderzoekster universiteit Luik en coordinatrice van het project TADAM. X (2009/06/8) “Heroin Maintenance Trial to Begin in Canada” [www]. Join Together. Advancing

Effective

Alcohol

and

Drug

Policy,

Prevention

and

Treatment:

http://www.jointogether.org/news/headlines/inthenews/2009/heroin-maintenance-trial-to.html [05/05/2010]. X, (2008/03/17) “Denmark: heroin on prescription project funded” [www]. ENCODEuropean

coalition

for

just

and

effective

drug

policies:

http://www.encod.org/info/DENMARK-HEROIN-ON-PRESCRIPTION.html [2/03/2010]. X, La Fondation Privée TADAM, Luik, (z.d.), 4p. (projectvoorstelling). Verkregen via mail op 8/04/2010 van MORGANE, L., Sociaal assistent privéstichting TADAM. X, Zwitsers steunen verstrekking heroïne aan verslaafden, De standaard, 1 december 2008, p. 16.

133

Bijlagen

Bijlage 1: Schematisch overzicht bestaande studies

Land

Verenigd koninkrijk

doelgroep

Baseline

0

3

2

2

4

Aantal criteria

Cohortestudie, (H) 4 jaar

0

3

Follow-up periode

Stimson et. al.xii Cohortestudie, follow up (H)

6 jaar

2

2

Opzet onderzoek

Ogborne et. al.xi Cohortestudie, follow up (H)

7 jaar

0

Auteurs

Thorley et. al.x Cohortestudie, follow up (H)

10 jaar

In ambulante behandeling met H, Londen

Stimson et. al.ix

Cohortestudie, follow up (H)

In ambulante behandeling met H, Londen (cohort uit 1969)

Willeviii

Outcomes effectiviteit

5

2

7

4xiii

0

6

7

22 jaar

5

7

Cohortestudie, follow up (H)

6

5

Tobutt et. al.vii

INJ gebruikers die heroïneverstrekking vragen Patiënten INJ H/ M die OR behandeling weigeren Patiënten verstrekking H, M. H dominante drug LT gebruikers (INJ), gefaald bij orale M Opiaatafhankelijken met voorschrift voor H dokters met recht op licentie om H voor te schrijven

4

12 maanden

2 jaar

6 maanden

12 maanden

2 jaar n.v.t.

0

RCT, Zelendesign (H, M) Beschrijvend, retrospectief (INJ H, M) Crossectioneel, matched (INJ of OR H vs. OR M) Prosprectief observationeel, zelfselectie INJ H, M Retrospectief, casenote-review, INJ H, M Post-survey

4

Hartnoll et. al.vi Battersby et. al.v McCusker et. al.iv Metrebian et. al.iii Metrebian et. al.ii Metrebian et. al.i

I

Land

Verenigd Koninkrijk Zwitserland

Auteurs Sell et. al.xxiii Metrebian et. al.xxii Strang et. al.xxi

Opzet onderzoek Crossectionele survey

Follow-up periode n.v.t. Vanaf start behandeling 6 maand

6, 12 en 18 maanden

6 maanden

Prospectieve cohortestudie, INJ en OR M, H, Mr

Retrospectieve case note review (H) Prospectief, RCT (OR M vs. INJ H vs. INJ M) RCT, wachtlijst (INJ H, andere behandeling)

Uchtenhagen et. al.xix

12 maanden

Perneger et. al.xx

Dobler-Mikola et. al.xviii

Vergelijkend, secundaire data INJ & OR H vs. OR M

18 maanden

6 jaar

6 weken

8 weken

RCT, INJ M, H, Mr. RCT, dubbelblind, met crossover Cohortestudie, follow-up (INJ & OR H) Cohortestudie, follow-up (INJ&OR H)

Ladewig et. al.xvii Haemmig et. al.xvi Rehm et.al.xv Rehm et. al.xiv

doelgroep Alle patiënten van 1 centrum behandeld met INJ H/M Patiënten met voorschrift voor H in 2000 Reeds OR M behandeling , toch regelmatig INJ H Slechte gezondheid, gefaalde behandelingen Chronisch afhankelijk, gefaalde behandelingen, en slechte gezondheid of sociale status Patiënten in H- of M- behandeling in Frans- en Duitstalig Zwitserland LT INJ gebruikers, gefaalde behandelingen LT INJ opiaatgebruik, gefaalde behandelingen Ernstig afhankelijke opiaatgebruikers die H krijgen In H-verstrekking minstens 18 maand retentie

5

7

2

7

7

7

2

2

2xxv

1

3

0xxvi

7

9

3xxvii

0

2

Outcomes effectiviteit

4xxiv

5

Aantal criteria

4

II

Land

Zwitserland Canada

Nederland Spanje

Prospectieve cohortestudie, INJ M, H, Mr

Opzet onderzoek Tot stopzetten of drop-out, max. 4 jaar

Follow-up periode

Auteurs Sendi et.al.xxxvii

6 jaar

2 jaar en negen maanden

Niet gegeven

9 maanden

12 maanden

4 jaar

12 maanden

12 maanden

1 jaar

Cohortestudie follow-up (INJ&OR H)

RCT, wachtlijst, INJ H+OR M vs. OR M Kwalitatief, etnografisch (grounded theory) Cohortestudie, Follow up RCT INJ H-groep

xxxviii

Prospectieve cohortestudie 2armen, niet gerandomiseerd (OR H vs. OR+INJ H) Multicenter RCT, wachtlijst, OR M vs INJ H + OR M Multicenter RCT, wachtlijst, OR M vs OR H + OR M observationele cohortestudi, follow -up OR, INJ H Multicenter RCT, INJ H vs. OR M

Güttinger et. al.xxxvi

Frick et. al.xxxv

van den Brink et. al.xxxiv van den Brink et. al.xxxiii Blanken et. al.xxxii Oviedo-Joekes et. al.xxxi March et. al.xxx Romo et. al.xxix Oviedo-Joekes et. al.xxviii

doelgroep Chronische IV gebruikers, gefaal -de behandelingen Chronisch afhankelijk, gefaalde behandelingen, en slechte gezondheid of sociale status LT afhankelijk, gefaalde behandelingen, niet (meer) kunnen of willen INJ, of afbouwen

Chronische behandelresistente afhankelijken in M-behandeling,

LT INJ, min. 2 gefaalde behandelingen (1 M) LT INJ, behandelingen gefaald, sociaal geïsoleerd Deelnemers en verwanten RCT H vs M LT INJ, behandelingen gefaald, sociaal geïsoleerd

6

7

7

7

7

7

5

4

3

9

8

8

8

8

4

5

2xxxix

Outcomes effectiviteit

5

5

Aantal criteria

6

III

Opzet onderzoek 12 maanden 24 maanden

Slechte respons bij OR M, of nu niet behandeld

7

9

Aantal criteria

Auteurs 4x2gestratificeerd multicenter RCT, INJ H vs OR M

doelgroep

Land Haasen et. al.xliii

Follow-up periode

Duitsland

6

4 Verschillend per studie

6

Verschilend per studie RCT‟s

Verschillend per studie

RCT‟s of studie met controlegroep gematched

6-12 maanden

RCT‟s

6-12 maanden

6-12 maanden

Meta-analyse H vs M

Ferri et. al.xli Ferri et. al.xl

sytematische review H vs andere behandeling sytematische review H vs andere behandeling

Ansseau et. al.xlii

Internationaal (zie legende)

Outcomes effectiviteit

IV

Legende De bestaande studies werden in deze tabel per land weergegeven in volgorde van publicatie. Studies waarbij de namen van de auteurs, het aantal criteria ter vergelijking en het aantal parameters van effectiviteit vet gedrukt zijn, voldeden aan de inclusiecriteria van dit onderzoek, en werden in de vergelijking opgenomen. Volledigheidshalve werden de bestaande meta-analyses en systematische overzichtsstudies ook opgenomen in deze tabel (onder de naam “internationale studies”). Deze werden echter niet opgenomen in de vergelijking, aangezien dit reeds een vergelijking is van studies die elk apart in dit onderzoek werden opgenomen. In de tabel werden volgende afkortingen gebruikt: H voor behandeling met heroïne, M voor behandeling met methadon, Mr voor behandeling met morfine, INJ voor injecterend gebruik. LT staat voor lange termijn, en OR voor oraal gebruik. Wat betreft de referenties naar literatuur in de tabel werd bewust gekozen voor een korte weergave, om de tabel zo overzichtelijk mogelijk te houden. In de eindnoten wordt echter volgens hetzelfde referentiesysteem gerefereerd als in de rest van dit onderzoek.

i

METREBIAN, N., CARNWATH, T., STIMSON, G.V., en STORZ, T., l.c., 1155-1161. METREBIAN, N., CARNWATH, Z., MOTT, J., CARNWATH, T., STIMSON, G.V. en SELL, L., “Patients receiving a prescription for diamorphine (heroin) in the United Kingdom”, Drug and Alcohol Review, 2006, 115-121. iii De gegevens van dit onderzoek werden gehaald uit 2 papers, namelijk: METREBIAN, N., SHANAHAN, W., WELLS, B. en STIMSON, G.V., l.c., 596-600; en METREBIAN, N., SHANAHAN, W., STIMSON, G.V., SMALL, C., LEE, M., MTUTU, V. en WELLS, B., l.c., 267-276. iv MCCUSKER, C. en DAVIES, M., l.c., 521-531. v BATTERSBY, M., FARREL, M., GOSSOP, M., ROBSON, P. en STRANG, J., ““Horse trading”: prescribing injectable opiates to opiate addicts. A descriptive study”, Drug and Alcohol Review, 1992, Vol. 11, 35-42. vi HARTNOLL, R.L., MITCHESON, M.C., BATTERSBY, A., BROWN, G., ELLIS, M., FLEMING, P. en HEDLEY, N., l.c., 877-884. vii TOBUTT, C., OPPENHEIMER, E., LARANJEIRA, R., “Health of cohort of heroin addicts from London clinics: 22 year follow up”, British Medical Journal, 1996, 1458. viii WILLE, R., “Ten-year Follow-up of a Representative Sample of London Heroin Addicts: Clinic Attendance, Abstinence and Mortality”, British Journal of Addiction, 1981, 259-266. ix STIMSON, G.V., OPPENHEIMER, E., THORLEY, A., “Seven-year follow-up of heroin addicts: drug use and outcome”, British Medical Journal, 1978, 1190-1192. x THORLEY, A., OPPENHEIMER, E. en STIMSON, G.V., “Clinic attendance and opiate prescription status of heroin addicts over a six-year period”, British Journal of Psychiatry, 1977, 565-569. xi OGBORNE, A.C. en STIMSON, G.V., “Follow-up of a Representative Sample of Heroin Addicts”, The International Journal of the Addictions, 1975, 1061-1071. xii STIMSON, G.V. en OGBORNE, A.C., “Survey of addicts prescribed heroin at London clinics”, The lancet, 1970, 1163-1166. xiii Omdat geen onderscheid werd gemaakt tussen beide groepen, kwam deze studie niet in aanmerking. ii

V

xiv

REHM, J., GSCHWEND, P., STEFFEN, T., GUTZWILLER, F., DOBLER-MIKOLA, A. en UCHTENHAGEN, A., “Feasibility, safety, and efficacy of injectable heroin prescription for refractory opioid addicts: a follow-up study”, The Lancet, 2001, Vol. 358, 1417-1420. xv Ibid. xvi HAEMMIG, R.B. en TSCHACHER, W., “Effects of High-Dose Heroin versus Morphine in Intravenous Drug Users: A Randomised Double-Blind Crossover Study”, Journal of Psychoactive Drugs, 2001, 105-110. xvii LADEWIG, D., HUG, I., STOHLER, R., BATTEGAY, M., GYR, K., ERB, P., ROHR, H. en UCHTENHAGEN, A., “A Randomised Trial with Methadone, Morphine and Heroin in the Treatment of Opiate Dependence” in Suchtforschung des BAG. Vol. 3/4: Behandlung und betreuung, RIHS-MIDDEL, M. (ed.), Bern, Bundesamt fur gesundheit, 2001, 148-151. xviii DOBLER-MIKOLA, A., PFEIFER, S., MÜLLER, V. en UCHTENHAGEN, A., “Methadon- und heroingestützte Behandlung Opiatabhängiger im Vergleich”, in Suchtforschung des BAG Vol. 3/4: Behandlung und betreuung, RIHS-MIDDEL, M. (ed.), Bern, Bundesamt für Gesundheit, 2001, 152-159. xix UCHTENHAGEN, A., DOBLER-MIKOLA, A., STEFFEN, T., GUTZWILLER, F., BLÄTTLER, R., en PFEIFER, S., o.c., 134p. De voornaamste bevindingen van deze studie vindt men in dit boek. De gegevens werden gecombineerd weergegeven voor de heroïne-, methadon- en morfinegroepen. Het gaat echter bij 85,8% van de consumptiedagen om heroïne (INJ of OR), waarvan in 51% enkel heroïne, en in 21% heroïne in combinatie met orale methadon werd gebruikt (morfine en injecteerbare methadon werden zelden voorgeschreven). Deze resultaten worden gebruikt in de vergelijking, waarbij het aandeel dat niet om heroïne gaat verwaarloosd werd. Uiteraard gaat dit ten koste van da kwaliteit van de vergelijking. Het gaat echter om een grote, invloedrijke studie, met veel respondenten waardoor ze van groot belang kan zijn. xx PERNEGER, T.V., GINER, F., DEL RIO, M. en MINO, A., l.c., 13-18. xxi De gegevens van dit onderzoek werden gehaald uit 2 papers, namelijk: STRANG, J., METREBIAN, N., LINTZERIS, N., POTTS, L., CARNWATH, T., MAYET, S., WILLIAMS, H., ZADOR, D., EVERS, R., GROSHKOVA, T., CHARLES, V., MARTIN, A. en FORZISI, L., l.c., 1885-1895; LINTZERIS, N., STRANG, J., METREBIAN, N., BYFORD, S., HALLAM, C., LEE, S. en ZADOR, D., “Methodology for the Randomised Injecting Opioid Treatment Trial (RIOTT): Evaluating injectable methadone and injectable heroin treatment versus optimised oral methadone treatment in the UK”, Harm Reduction journal, 2006, 28-40. xxii METREBIAN, N., MOTT, J., CARNWATH, Z., CARNWATH, T., STIMSON, G.V. en SELL, L., “Pathways into receiving a prescription for diamorphine (heroin) for the treatment of opiate dependence in the United Kingdom”, European addiction research, 2007, 144-147. xxiii SELL, L. en ZADOR, D., “Patients prescribed injectable heroin or methadone - their opinions and experiences of treatment”, Addiction, 2004, 442-449. xxiv Er werd ook een gemiddelde dosis voor IV-gebruik weergegeven (er werd echter op verscheidene manieren gebruikt), maar dit werd overgenomen uit een grotere studie van Zwitserland. Het gaat hier om een andere steekproef, als gevolg werd dit niet opgenomen in de tabel, en komt deze studie niet in aanmerking. xxv Deze studie was een cohortestudie van gebruikers toegelaten tussen 1994 en 2000 om retentie na te gaan. Ze nam tevens een subsample van gebruikers die minstens 18 maanden in behandeling bleven om andere outcomes na te gaan. Vandaar dat deze studie 2 keer in de tabel voorkomt. xxvi Deze studie gebruikte data van drie andere studies in Zwitserland. Het was wel een vergelijkende analyse, maar gaf geen cijfergegevens weer, waardoor deze studie niet in aanmerking kwam voor dit onderzoek. xxvii Dit zijn de eerste resultaten van deze studie. De secundaire outcome-data werden nog niet gepubliceerd, waardoor van deze studie te weinig parameters van effectiviteit gekend waren om opgenomen te worden. xxviii OVIEDO-JOEKES, E., MARCH, J.C., ROMERO, M. en PEREA-MILLA, E., l.c., 75-80. xxix ROMO, N., POO, M., BALLESTA, R. en THE PEPSA TEAM, l.c., 186-188. xxx MARCH, J.C., OVIEDO-JOEKES, E., PEREA-MILLA, E., CARRASCO, F. en PEPSA-team, l.c., 203-211. xxxi Deze gegevens warden gehaald uit 2 papers, namelijk OVIEDO-JOEKES, E., BRISSETTE, S., MARSH, D.C., LAUZON, P., GUH, D., ANIS, A. en SCHECHTER, M.T., l.c., 777-186; THE NAOMI STUDY TEAM (2008/10/17), o.c., 18p. xxxii BLANKEN, P., HENDRIKS, V.M., VAN REE, J.M. en VAN DEN BRINK, W., l.c., 300-308. xxxiii VAN DEN BRINK, W., HENDRIKS, V.M., BLANKEN, P., HUIJSMAN, I.A. en VAN REE, J.M. o.c., [02/03/00]. xxxiv Ibid. xxxv FRICK, U., REHM, J., KOVACIC, S., AMMANN, J. en UCHTENHAGEN, A., “A prospective cohort study on orally administered heroin substitution for severely addicted opioid users”, Addiction, 2006, 1631-1639. xxxvi GÜTTINGER, F., GSCHWEND, P., SCHULTE, B., REHM, J. en UCHTENHAGEN, A., l.c., 73-79.

VI

xxxvii

SENDI, P., HOFFMANN, M., BUCHER, H.C., ERB, P., HALLER, P., GYR, N. en BATTEGAY, M., “Intravenous opiate maintenance in a cohort of injecting drug addicts”, Drug and alcohol dependence, 2003, 183-188. xxxviii In de heroïnegroep kregen 25 personen i.p.v. Heroïne op dubbelblinde wijze Dilaudid (of hydromorfone) verstrekt, om zelf- gerapporteerd druggebruik te valideren d.m.v. urinetesten. xl

FERRI, M., DAVOLI, M. en PERUCCI, C.A., “Heroin maintenance treatment for chronic heroin-dependant individuals: A Cochrane systematic review of effectiveness”, l.c., 67-70 xli FERRI, M., DAVOLI, M. en PERUCCI, C.A., “Heroin maintenance for chronic heroin dependents”, l.c., 26p. xlii ANSSEAU, M., GUSTIN, F., HODIAUMONT, F., LEMAÎTRE, A., LO BUE, S., LORANT, V., PORTET, M.I., REGGERS, J., TYBERGHEIN, M. en VAN DEUN, P., o.c., 244p. xliii HAASEN, C., VERTHEIN, U., DEGKWITZ, P., KUHN, S., ILSE, J., LACHMANN, A., BERGER, J. en SCHODER, V., o.c., [02/03/2010].

VII