9-4-2015
Richtlijnen in de fysiotherapie: een internationaal perspectief Philip van der Wees Nijkerk, 9 april 2015
Wat is een richtlijn? Een richtlijn is een document met aanbevelingen, gericht op het verbeteren van de kwaliteit van zorg, berustend op systematische samenvattingen van wetenschappelijk onderzoek en afwegingen van de voor- en nadelen van de verschillende zorgopties, aangevuld met expertise en ervaringen van zorgprofessionals en zorggebruikers.
Richtlijn voor richtlijnen, 2012
1
9-4-2015
Evidence-based practice
Doelen van een richtlijn • Ondersteunen van besluitvorming door zorgverleners en patiënten • Verbeteren van de kwaliteit van zorg • Verminderen van onnodige verschillen in de zorg
• Clinical guidelines • 4
2
9-4-2015
Wat is het doel van een richtlijn?
‘To make explicit recommendations with a definite intent to influence what clinicians do’
• Clinical guidelines • 6
3
9-4-2015
Evidence-based guideline development Systematic reviews
RCTs
quality
quality
Cohort studies
quality
Uncontrolled studies
quality
Expert opinion
Conclusion including Level of evidence
Recommen dation
Considered judgment
evidence plus experience
- clinical relevance
- patient safety - patient preferences - availability of services - impact on costs - legal consequences
4
9-4-2015
Geschiedenis van richtlijnontwikkeling
1970s: National Institutes of Health (NIH): systematische ontwikkeling van consensus statements 1980s: Agency for Healthcare Research & Quality (AHRQ): evidence-based richtlijnprogramma 1990s: Grote (nationale) programma’s in veel landen 2000s: Internationale samenwerking AGREE, G-I-N, GRADE, ADAPTE 2012: Naar internationale standaarden (G-I-N)
• Clinical Guidelines • 10
5
9-4-2015
The Guidelines International Network (G-I-N) • Wereldwijd netwerk • Opgericht in 2002 • ~100 organisaties and ~150 individuele leden van alle continenten
www.g-i-n.net
6
9-4-2015
G-I-N missie… .. to lead, strengthen and support collaboration and work within the guideline development, adaptation and implementation community.
www.g-i-n.net
7
9-4-2015
8
9-4-2015
AGREE II: Brouwers et al. CMAJ 2010, May 31 23 items 7-points scale
1. Scope and purpose (3)
Overall guideline assessment
3. Rigour of development (8)
2. Stakeholder involvement (3)
4. Clarity of presentation (3) Manual
5. Applicability (4)
Online training tool
6. Editorial independence (2)
www.agreetrust.org
GRADE working group • Begon in het jaar 2000 als informele samenwerking van onderzoekers die systemen voor ‘levels of evidence’ in de gezondheidszorg wilden verbeteren • Heeft een systematiek ontwikkeld om de kwaliteit van wetenschappelijke evidentie te wegen en om op basis daarvan aanbevelingen in richtlijnen op te stellen
www.gradeworkinggroup.org
9
9-4-2015
Bias High
RCT Cohort Studies
Moderate
Observations Low Other evidence Expert opinion
Very low
Stronger
RCT
Strong evidence
. . . Weaker
Observational study
Weak evidence
10
9-4-2015
Aanbeveling: Sterk (voor of tegen) Zwak (voor of tegen) / conditioneel Factoren aanbevelingen kunnen beïnvloeden: • Kwaliteit van de evidentie • Balans tussen gewenste en ongewenste effecten • Waarden en voorkeuren van patiënten en zorgverleners • Kosten • Clinical Guidelines • 21 w ww.gradeworkingg roup.org
Set-Up Phase
Adaptation Phase Scope and Purpose Module Search and Screen Module
Preparation Module
Assessment Module
Decision and Selection Module Customization Module
Finalization Phase Review and acknowledgment Module Aftercare Planning Module Final Production Module
• Clinical Guidelines • 22
www.adapte.org
11
9-4-2015
12
9-4-2015
13
9-4-2015
Richtlijn Reumatoïde Artritis Proces: • Onderzoekers – systematische review (n=3) • Werkgroep (n=14) • Multidisciplinaire groep met zorgverleners en patiënten
Resultaat: • 29 aanbevelingen • Op basis van evidentie met vier niveaus (levels of evidence) • Toepasbaarheid in de praktijk: voordelen, nadelen, acceptatie
Oefentherapie Hurkmans et al (2009): Cochrane review (Quality: A1) Hoog intensief oefenprogramma om aerobe capaciteit, spierkracht en spieruithoudingsvermogen te verbeteren (8 RCTs) • Effectief: Aerobe capaciteit, spierkracht, dagelijks functioneren • Veilig: Geen negatieve impact op pijn, ontstekingsreactie, of gewrichtsschade
Aanbeveling (Niveau 1) Hoog intensief oefenprogramma met aerobe training dient onderdeel uit te maken van de reguliere fysiotherapeutische behandeling
14
9-4-2015
Fysische therapie Cochrane reviews
Q
Intervention
Control
Outcome measure
# RCT
Effect
Conclusion
Evid level
Brosseau (2003)
B
TENS
Placebo
Pain
2 1
+/0 0
Conflicting evidence
2
Pelland (2002)
C
Interferential therapy
Usual Care
Functional capacity
1
+
Indicative evidence
3
Brosseau (2005)
B
Laser
Placebo
Pain
1 5
+ 0
Not likely effective
2
Casimiro (2002)
B
Ultrasound
Placebo
Pain Strength
1 1
+ 0
Conflicting evidence
2
Robinson (2002)
B
Hot packs
Usual care Cold packs
Pain Strength
3 2
+/0/0 0
Conflicting evidence
2
Cold packs
Usual care
2
0
Fysische therapie: aanbevelingen • Electrotherapie (TENS, Interferentie) niet aanbevolen of afgeraden • Electromagnetische therapie (Laser) niet aanbevolen Laser therapie afgeraden bij ontstekingsreactie • Mechanische energie (Ultrageluid) niet aanbevolen of afgeraden • Thermische energie (hot & cold packs) niet aanbevolen of afgeraden Hot packs afgeraden bij ontstekingsreactie
15
9-4-2015
Conclusies • Richtlijnen vatten de bestaande evidentie samen en maken een verbinding tussen wetenschap en praktijk • Richtlijnen ondersteunen zorgverleners en patiënten in het nemen van beslissingen • Een richtlijn is geen kookboek • Internationale samenwerking in richtlijnontwikkeling belangrijk voor ontwikkelen en bundelen van kennis
www.GIN2015.com
16
9-4-2015
Discussie • Meerwaarde van richtlijnen in de fysiotherapie voor verstandelijk gehandicapten? • Gebruik van multidisciplinaire richtlijnen? • Gebruik van richtlijnen uit andere landen?
17
9-4-2015
18
9-4-2015
19
9-4-2015
Discussie • Meerwaarde van richtlijnen in de fysiotherapie voor verstandelijk gehandicapten? • Gebruik van multidisciplinaire richtlijnen? • Gebruik van richtlijnen uit andere landen?
20
