Medicína založená na důkazech- pravda nebo fikce ? Luboš Kotík Interní oddělení Thomayerova nemocnice
Things we knew, things we did… Things we have learnt, things we should do
xx
2
Doporučené postupy odvozeny od evidence based medicine ????? Farmakologické studie-připraveno specialisty pro specialisty Polymorbidita již ve vylučovacích kriteriích studie Vyloučení polymorbidit zkoušejícím –zbytečná administrativa Vyloučení immobilních a velmi starých -neschopnost docházet na kontroly „ frail patients“ Vyloučení dementních – neschopnost spolupráce Kumulovaný sledovaný faktor- aby to vyšlo
Průměrná dokumentace klinické studie
3
Hledání podskupin, kde by to mohlo fungovat, když to nefunguje v původním souboru Účelová interpretace výsledků- relativní procenta V klinice se postup aplikuje u mnohem širšího okruhu osob, než kde byl zkoušen-Hrozí poškození a polypragmazie
Medicína založená na důkazech je pro velkou část populace fikce.
Incidence sledovaného parametru po intervenci 5 let je třeba léčit 100 pacientů k zábraně vzniku jedné nežádoucí příhody 2%
Pokles absolutního rizika 1% Pokles relativního rizika 50%
2% placebo
intervence 1 %
Když negativní vyznění- hledání podskupin 4
5 let sledování
Kdo vytváří doporučené postupy ? Pro diabetes, hypertenzi se donedávna snižovaly hranice normálních hodnot, až se ukázalo, že je to v řadě případů spíše škodlivé. Nežádoucí účinky léčby jsou důvodem v USA k asi 100 000 hospitalizacím za 1rok. Znevažovat moderní medicínu je odsuzováno jako kacířské bláznovství, které stigmatizuje nemocné. Nicméně úlohou medicíny není jenom léčit nemocné, ale chránit zdravou populaci. Jedním z výzev pro medicínu v tomto století je obrana populace před iatrogenním poškozováním. Bad medicine: modern medicine British Medical Journal 2012;344:e2346
5
Více jak 50% členů komisí vytvářejících quidelines o hypertenzi , diabetu a cholesterolu má konflikt zájmů.
Health Guideline Panels Struggle with Conflicts of Interest The New York Times 2012
Doporučené postupy
STUDIE ACCORD CELKOVÁ MORTALITA (SEKUNDÁRNÍ CÍL)
6
FROM GERSTEIN HC, MILLER ME, BYINGTON RP, ET AL. EFFECTS OF INTENSIVE GLUCOSE LOWERING IN TYPE 2 DIABETES. N ENGL J MED 2008; 358:2545 2559
SIGNIFIKANTNĚ VYŠŠÍ RIZIKO ÚMRTÍ O 22%, 5 % vs. 4% (257 vs. 203 úmrtí) •rozdíl se objevuje již po 2 letech
L1
Bari 2 D - výsledky
Revaskularizace x kons.
mortalita
7
N Engl J Med 2009;360:2503-15.
Bez ACS, další rev. revask
Snímek 7 L1
Největší studie z poslední doby ukazující bezmocnost léčby angioplastikou, lépší je prevence Luboš; 20.8.2012
Doporučené postupy škodí polymorbidním nemocným. Pokrok diagnostiky - zobrazovací metody a biomarkery odtrhly nemoc od symptomatologie. Jsou vytvářeny modely péče o jednu chorobu, polymorbidní nemocné uplatňování těchto pravidel poškozuje. Polovina osob nad 65 let má přinejmenším tři koexistující chronické choroby. Pětina jich má dokonce 5 nebo více. Uplatnění doporučených postupů u pacienta s pěti chronickými chorobami vede průměrně k předpisu dvanácti různých farmak, celkem kolem 19 tbl. užívaných rozděleně do pěti dávkovacích časů během dne. Tato polyfarmakologie vede v průměru k deseti možným lékovým interakcím nebo nežádoucím příznakům. . 8
Doporučené postupy škodí starým a polymorbidním nemocným
Nežádoucí účinky léků patří mezi pět nečastějších příčin smrti v nemocnicích v USA a podílí se na 17% přijetí osob starších než 65 let . Toto je velmi smutný a drahý výsledek současné léčby polymorbidních pacientů. Je tedy urgentní potřeba všechny tyto současné trendy zlomit ve prospěch polymorbidních nemocných. Systém zdravotnictví by měl začít poskytovat přiměřenou podporu “generalistům”, kteří jsou zaměřeni na pacienta a nikoliv na jeho jednotlivé diagnózy. Mělo by být plně respektováno i rozhodnutím vedoucí k nenasazení určité léčby, zastavení zbytečných diagnostických a léčebných postupů, když je to motivováno zájmem pacienta. Beyond diagnosis: rising to the multimorbidity challenge Dee Mangin, Iona Heath a Marc Jamoulle,
BMJ2012;344:e3526, 13 June 2012)
9
Farmakologická prevence chorob 48 – 69 % pacientů v preventivních programech nechce nebo si není jisto zda bude užívat medikaci, která by měla vedlejší účinky jako je např. únava, nausea apod. Nově vznikající programy kontroly kvality zdravotní péče nutí lékaře dodržovat doporučení pro prevenci a léčbu různých onemocnění. Nicméně vydanými doporučeními řízená léčba může být v rozporu s preferencemi pacientů, kterých se tato terapeutická schémata týkají. Arch Intern Med. Published online February 28, 2011
10
Tlak nad 140/90 významně snižuje mortalitu osob s chatrným zdravím Osoby, které nejsou schopny vzdálenost 20 m chůzí samostatně překonat vykazovaly naprosto opačný vztah k výši krevního tlaku. Senioři, jejichž systolický tlak byl vyšší než 140 mmHg měli nižší mortalitu o 62 %) a ještě více byl tento vztah vyjádřen u diastolického tlaku. Senioři s diastolický tlakem vyšším než 90 mmHg měli toto riziko dramaticky sníženo o celých 90 % !!!!!!!
Rethinking the Association of High Blood Pressure With Mortality in Elderly AdultsThe Impact of Frailty Michelle C. Odden, Carmen A. Peralta et al. Arch Intern Med. Published online July 16, 2012.
11
Overdiagnosis and overtreatment problém Roste množství důkazů, že medicína škodí zdravým lidem tím, že se snaží o stále dřívější detekci onemocnění a rozšiřování definice patologií. Vědecké studie přinášejí důkazy, že mnoho osob je “ přeléčeno”, předávkováno a “přediagnostikováno” (overtreated, overdosed and overdiagnosed). Opětovné zvýšení hranic pro léčbu krevního tlaku může zastavit medikaci u 100 milionů osob a další kroky by měly následovat.
Karcinom prostaty-díky skríningu PSA je 60% postižených zbytečně léčeno.
Plicní embolie- vysoká senzitivita diagnostických metod ( angioCT) detekuje emboly, které nevyžadují antikoagulační léčbu. Preventing overdiagnosis: how to stop harming the healthy
BMJ 2012; 344 doi: 10.1136/bmj.e3502
Ray Moynihan, Jenny Doust a David Henry
12
Kotě zřejmě předávkované antidepresivy a anxiolytiky ??
13
Máme novou skvělou léčbu
Je účinná ? Je to dobrá alokace prostředků ?
X
14
Technologie a medicína Jsme netrpěliví, nevěříme již našim těžce nabytým znalostem a klinickým dovednostem. Příliš vyšetřujeme a léčíme nepřiměřeně agresivně a tím přivádíme zdravotní systémy do deficitů.
Většina lékařů má averzi k riziku a netoleruje nejistotu. Ve snaze zabránit něčemu špatnému vyšetřujeme a léčíme ne abychom ochránili naše pacienty, ale abychom ochránili sami sebe Daring to Practice Low-Cost Medicine in a High-Tech Era Sean Palfrey, M.D. N Engl J Med 2011; 364:e21March 17, 2011
15
16
Studie vylučují staré a polymorbidní nemocné – evidence based data ?? Quidelines– jsou tvořeny na základě neobjektivně získaných dat a v konfliktu zájmů Quidelines mohou vést ke škodlivé polypragmazii Technologický pokrok a quidelines přinesly více medicíny než je zdrávo.
Doporučené postupy musejí být jen doporučením, nikoliv závaznou normou 17
Otázky ? ~ Odpovědi ! Things we knew, things we did… Things we have learnt, things we should do
