Pozitivní seznamy léčiv v ambulantní praxi: Fikce nebo potřebná pomůcka?

? Pozitivní seznamy léčiv v ambulantní praxi: Fikce nebo potřebná pomůcka? MUDr. Michal Prokeš, INFOPHARM a.s. MUDr. Karel Němeček, SZP ČR DURG ČB 2010 PDF vytvořeno zkušební verzí pdfFactory Pro www.fineprint.cz

Proč jsou užívány pozitivní seznamy léčiv (PSL) ve světě Vyšší kvalita preskripce: Snížení počtu běžně předepisovaných léčivých přípravků umožní lékařům bližší seznámení s léčivy včetně NÚ, kontraindikací, lékových interakcí; klesne duplicitní preskripce

Hospodárné využití dostupných financí běžně budou předepisována levnější (většinou generická) léčiva, která jsou na seznamu aby finance zbyly na úhradu drahých léčiv pro pacienty, kteří nemohou být účinně léčeni levnými přípravky

Předepisovat pokud možno s minimálním doplatkem pacienta Aby předepsané léky měl lékárník na skladě

PDF vytvořeno zkušební verzí pdfFactory Pro www.fineprint.cz

NL: Kolik léků zná lékař? • Fenomén jménem EVOKED SET – Názvy léčivých přípravků, které si lékař vybaví u určité diagnózy.

• Nizozemí: mezi 2 a 5 přípravky/diagnozu – 150 přípravků v hlavě celkem – 5% změna každý rok – Důvod změn – ne vždy racionální!

• Jednotliví lékaři – jiné EVOKED SETY

OMYLY V LÉČBĚ PDF vytvořeno zkušební verzí pdfFactory Pro www.fineprint.cz

Existují důvody pro PSL v Česku? Vyšší kvalita preskripce: Současná nabídka léčiv je skutečně nepřehledná ATC skupina

Název skupiny

všechny přípravky

přípravky bez omezení

počet základních názvů*

C07

betablokátory

233

211

50

C08

blokátory kalciových kanálů

220

218

42

C09

léčiva ovlivňující reninangiotenzinový systém

531

529

96

* názvy přípravků, bez vyznačení síly a dalších upřesnění; existuje-li více přípravků obsahujících název léčivé látky (např. Carvedilol-Teva, Carvedilol-Ratiopharm) jsou tyto počítány jako jeden název. PDF vytvořeno zkušební verzí pdfFactory Pro www.fineprint.cz

Existují důvody pro PSL v Česku? Snížení nákladů na léky: Záleží na výběru přípravků • levnější molekuly mohou zlevnit léčbu • pozor však na nežádoucí účinky a lékové interakce • výběr „uvnitř“ skupiny stejných přípravků: v ČR provádí lékárník … (?)


Jak správně sestavit PSL Volně dle: Upton D, Tugwell C

Identifikovat cíle, vyřešit následující: • Samotný seznam, nebo i základní informace o přípravku…? • Jak velký seznam…? –

• • • • • •

cca 200 přípravků je optimum

Pouze pro praktické lékaře, nebo i specialisty…? Seznam léčivých látek, nebo přípravků…? Pro celou ČR, nebo pro regiony…? Celý seznam vydat najednou, nebo postupně po skupinách…? Pro každou pojišťovnu zvlášť..? Problematika vzácnějších onemocnění/léků


Nezbytné podmínky 1. Komise, ne samotná zdravotní pojišťovna a. b. c. d.

Ambulantní lékaři, SPL + amb.spec. Lékaři – specialisté Lékárník..? Ekonomická složka systému (v ČR zdravotní pojišťovny)

2. Administrativně-technické zázemí 3. Stanovení obecných kritérií pro výběr léku do seznamu: – – – –

Účinnost Bezpečnost Cena Současné spotřeby

4. Stanovení postupu při výběru léku do seznamu 5. Jak bude dodržování seznamu v praxi vyhodnocováno?

Kolik to všechno bude stát, kdo to zaplatí?


Jak léky do seznamu vybírat? Spotřeby a náklady na kardioselektivní betablokátory v 1. čtvrtletí 2010 Kč/DDD

metop.

atenolo

acebut

betaxo

bisopro

celipro

nebivo

4,32

3,0

4,5

4,45

6,0

5,0

3,33

celiprolol

nebivolol

120 100 80 60 40 20 0

metoprolol

atenolol

acebutolol betaxolol bisoprolol

mil.DDD PDF vytvořeno zkušební verzí pdfFactory Pro www.fineprint.cz

mil.Kč

Příklad: Který BB zařadit do seznamu? Panel expertů jednotlivé léky oznámkoval

Komise přiřadila váhu jednotlivým kritériím:

Léky:

A

B

C

Klinická účinnost

80%

Klinická účinnost

Ovlivnění klinicky důležitých výsledků péče

4

2

1

80%

5

3

1

Výskyt a závažnost NÚ

Ovlivnění klinicky důležitých výsledků péče

70%

Výskyt a závažnost NÚ

Frekvence podávání léku

3

1

1

30%

Frekvence podávání léku

Lékové interakce

5

2

1

60%

Lékové interakce

Cena

4

2

1

60%

Cena

Stupeň důkazů o účinnosti

1

4

5

70%

Stupeň důkazů o účinnosti

Farmakokinetika

4

2

1

50%

Farmakokinetika

4

2

1

Známka se vynásobí vahou příslušného parametru PC vybere první dva (tři…) léky ze skupiny s nejvyšším počtem bodů PDF vytvořeno zkušební verzí pdfFactory Pro www.fineprint.cz

Alternativní způsob rozhodování Zvolím jedno kritérium za hlavní a u ostatních zkoumám, zda lék vyhovuje i v dalších parametrech. Vyberu nejlevnější betablokátor a ptám se: • Je daná látka indikována pro široké spektrum diagnóz, které BB léčí? • Lze ji obecně doporučit jako lék prvé volby? • Je dostatečně účinná? • Nemá výrazně horší bezpečnostní profil? • Je vůbec vybraná látka v ČR předepisována? PDF vytvořeno zkušební verzí pdfFactory Pro www.fineprint.cz

Postup dalších prací • Komise sestaví pracovní týmy pro jednotlivé lékové skupiny (cca 10 týmů) • Pracovní skupiny dle zadaných kritérií sestaví návrhy • Je provedena oponentura návrhů • Komise schválí konečné znění seznamu • Implementace – tisk, internet, semináře, motivace lékařů • Vyhodnocení dopadů a sběr podnětu pro druhé kolo • Revize seznamu (+ potrestání viníků) PDF vytvořeno zkušební verzí pdfFactory Pro www.fineprint.cz

Úskalí pozitivních seznamů I. • Určeny pouze pro PL? – neuspokojení pacienti budou chodit ke specialistům. Možná řešení: – gate-keeping – PSL zavést pro všechny odbornosti s tím, že vyhodnocování po odbornostech zvlášť

• Značné rozdíly preskripce uvnitř jedné odbornosti – vzniklé rozdílným spektrem pacientů – PL: „internisti“ verzus „chirurgicky zaměření PL“ – „Dělba práce“ mezi PL a ambulantními specialisty je v různých regionech různá

• Pozitivní seznam nemocnice vs. pozitivní seznam ambulantní …? • Pacienti s různými typy zdravotních stavů. Řešení: Vyhodnocování dle DU-90 nebo DU-75 • Interpretace údajů zjištěných při vyhodnocování – za účasti zástupců lékařů! • Bonifikace lékařů – za jakou míru compliance?

Preskripční návyky nelze lámat přes koleno! PDF vytvořeno zkušební verzí pdfFactory Pro www.fineprint.cz

U jednotlivých lékařů zjišťujeme podíl „vzácných“ léčiv na jejich preskripci DU 90 pro : Dr.Čáp

Zpočátku ne 90%, ale 75%. Léky mimo hranici 75% se při vyhodnocování nezabývat.

po č ty DDD

500

90 % vš e ch DDD

400 300 200 100 0 B

I

F

J

A

G

C

E

H

D

je dno tliv é příprav ky

250 počty DDD

- Hodnotit spíše rychlost změn než absolutní hodnoty počtu předepsaných léků. - O příčinách rozdílů diskutovat, nepřisuzovat je automaticky nízké erudici lékařů.

DU 90 pro: Dr. Vorel


90 % všech DDD

200 150 100 50 0 C

D

F

A

H

E

J

jednotlivé přípravky

G

I

B

Úskalí pozitivních seznamů II. • Postup zařazování léků do seznamů musí být transparentní a zdůvodnitelný • Validita vstupních dat: – jak získat údaje o cenách…? – účinek – klinické studie málokdy porovnávají oba léky – spektrum indikací – pečlivě dle SPC nebo brát v úvahu „classeffect“?

• Neexistují-li data, lze užít Delphi metodu – zdlouhavé, pracné


Poznámky k cenám léků v ČR Název

ORC

Úhra- Skutečná Doplatek da cena teoret.

RASTIN-A

360

330

360

RASTIN-B

430

320

RAGAMA

420

EPSIRA

440

30

Doplatek faktický

Přeplatek pojišťovny

30

10

369

110

49

400

není na trhu

? ? ? 20

-

?

400

400

40

0

80

0

80

ORC: Maximální možná cena v lékárně Přeplatek pojišťovny: Rozdíl nejnižší úhrady ve skupině a úhrady konkrétního přípravku.



ORC


Doplatek faktický


RASTIN-A

360

330

360

30

30

10

RASTIN-B

430

320

369

400

?

110

RAGAMA

420

není na trhu

20

? -

?

EPSIRA

440

400

400

40

0

80

49

0

80




ORC


Doplatek faktický


RASTIN-A

360

330

360

30

30

10

RASTIN-B

430

320

369

49

není na trhu

20

?

0

400

?

110

RAGAMA

420

-

80

EPSIRA

440

400

400

40

0

80




ORC


Doplatek faktický


RASTIN-A

360

330

360

30

30

10

RASTIN-B

430

320

369

110

49

400

není na trhu

20

?

0

RAGAMA

420

-

80

EPSIRA

440

400

400

40

0

80




ORC


Doplatek faktický


RASTIN-A

360

330

360

30

30

10

RASTIN-B

430

320

369

110

49

0

RAGAMA

420

400

není na trhu

20

-

80

EPSIRA

440

400

400

40

0

80


Nyní již neplatí, že nejlevnější přípravek má nejnižší doplatek. Máme vybírat přípravek nejlevnější pro pacienta nebo pro pojišťovnu? PDF vytvořeno zkušební verzí pdfFactory Pro www.fineprint.cz

Možné řešení • Komise do PSL vybere účinnou látku. • Pojišťovna provede výběrové řízení na nejlevnější přípravek. • Je uzavřena dohodnutá (nejvyšší?) cena s výrobcem na příslušné období • Protože nelze očekávat výsledky 200 výběrových řízení najednou, je možno sestavovat PSL postupně • např. nejprve kardiovaskulární léky, poté ATB, poté NSA, atd. PDF vytvořeno zkušební verzí pdfFactory Pro www.fineprint.cz

Závěr • Sestavování PSL je pracná záležitost s možnými negativními právními dopady • Transparentnost je nezbytná i pro implementaci PSL do praxe • Tato činnost vyžaduje: – – – – – –

jasné zadání erudici týmovou spolupráci čas peníze trpělivost

• PSL mohou přinést zlepšení kvality péče a současně snížení nákladů na léky PDF vytvořeno zkušební verzí pdfFactory Pro www.fineprint.cz

Literatura Dening P: The Decision Process of the Prescribing Physician. In: Bakker A, Buurma H, Hekster Y.A., Leufkens H.G.: Drug consumption in the Netherlands, Volume 2, Utrecht 1997: 23 - 26, ISBN 90 72921 09 7 Paes AHP: Pharmacy and therapeutic committees in the Netherlands. In: Bakker A, Buurma H, Hekster Y.A., Leufkens H.G.: Drug consumption in the Netherlands, Volume 2, Utrecht 1997: 23 - 26, ISBN 90 72921 09 7 Upton D, Tugwell: Clinical Pharmacy Practice Guide 6. Developing a drug formulary: principles and practice (2ng edition). UKCPA 1994, ISBN 1 870156 27 7 Savelli A, Schwarz H, Zagorski A, Bykov A: Manual for the development and maintentance of hospital drug formularies. Rational Pharmaceutical Management Project. Arlington, VA/Moscow, Russia April 1996. Bergman U, Popa C, Tomson Y et al: Drug utilisation 90% - a simple method for assessing the quality of drug prescribing. Eur J Clin Pharmacol 1998; 54: 113-118 Perlík F, Kubica Z, Štika L: Hodnocení spotřeby léků při zavádění pozitivních listů. Časopis lékařů českých, 1999; 138(2): 56-58 Delphi process: A methodology used for the elicitation of opinions of experts (http://wwwcgi.rand.org/pubs/papers/2006/P3925.pdf)

Děkuji za pozornost ! PDF vytvořeno zkušební verzí pdfFactory Pro www.fineprint.cz

Pozitivní seznamy léčiv v ambulantní praxi: Fikce nebo potřebná pomůcka?

Recommend Documents