POZITIVNÍ SEZNAMY LÉ IV V AMBULANTNÍ PRAXI: FIKCE NEBO POT EBNÁ POM CKA?

Farmakoekonomika a lieková politika, roðník 8, 2012, ðíslo 1

ORIGINÁLNE ïLÁNKY

POZITIVNÍ SEZNAMY LÉÿIV V AMBULANTNÍ PRAXI: FIKCE NEBO POTġEBNÁ POMĩCKA? Michal Prokeš1, Karel NĢmeēek2 1INFOPHARM 2Svaz

a.s., Praha, eská republika zdravotních pojišƛoven, Praha, eská republika

Úvod PoziƟvní seznamy léēiv (PSL), nepƎesnĢ zvané též poziƟvní listy, jsou v R již 15 let s výhodou užívány v ƎadĢ nemocnic. KromĢ toho jsou ve vyspĢlých zemích zavádĢny PSL i pro ambulantní praxi, napƎíklad Národní zdravotní službou ve Velké Británii. PƎitom bonifikují ty lékaƎe, kteƎí PSL dodržují. To bylo trnem v oku výrobcƽm léēiv, kteƎí v roce 2009 požádali Evropský soudní dvƽr, aby prozkoumal, zda je taková moƟvace legální. Rozsudkem soudního dvora EU ke smĢrnici 2001/83/ES bylo letos stanoveno, že to legální je, což znamená, že i naše zdravotní pojišƛovny mohu snižovat náklady na léky i prostƎednictvím PSL. Tento ēlánek vysvĢtluje, co to PSL jsou, k ēemu mohou sloužit a obsahuje i struēný návod, jak takový seznam sestavit tak, aby skuteēnĢ pƎinášel užitek pacientƽm, lékaƎƽm i zdravotním pojišƛovnám. Pojem „poziƟvní seznamy léēiv“, anglicky „poziƟve list“, má dva zcela odlišné významy: 1. Seznam léēivých pƎípravkƽ, které jsou v dotyēné zemi hrazené z veƎejného zdravotního pojištĢní. ZaƎazování pƎípravku na tento seznam se Ǝídí právními normami a podléhá „transparenēní“ direkƟvĢ 89/105 EHS. 2. Seznam léēivých pƎípravkƽ, jejichž užiơ je v daném zdravotnickém zaƎízení naƎízeno (nemocniēní poziƟvní seznamy), nebo je v komunitĢ ambulantních lékaƎƽ preferováno na základĢ urēitého doporuēení (napƎ. orgánem státní správy, zdravotní pojišƛovnou). V tomto ēlánku užíváme druhý význam SPL. Dƽvody k sestavování poziƟvních seznamƽ léēiv PSL jsou ve svĢtĢ velmi rozšíƎené v nemocniēním i v ambulantním sektoru, i když jejich sestavování a udržování je pracné. Jaká byla základní idea jejich vzniku, k ēemu slouží? V 80. letech minulého stoleơ v Holandsku zjisƟli,

že lékaƎi se dopouštĢjí Ǝady chyb v léēbĢ z neznalosƟ léēivých pƎípravkƽ. Již tehdy bylo na holandském trhu takové množství léēivých pƎípravkƽ, že si žádný lékaƎ nemohl zapamatovat jejich názvy ani základní vlastnosƟ. Bylo zjištĢno, že pro jednu indikaci (napƎ. hypertenze, tonsiliƟs acuta) si lékaƎi vybaví pouze 2 – 5 názvƽ léēivých pƎípravkƽ, nad nimiž zvažují, mají-li pƎed sebou pacienta s takovou diagnózou. V hlavĢ celkem „nosí“ pouze 150 – 200 názvƽ léēivých pƎípravkƽ (1). LékaƎi a lékárníci v Holandsku soustƎedĢní do „kroužkƽ úēelné farmakoterapie“ (2) si kromĢ jiných akƟvit též zaēali sestavovat seznamy lékƽ, které budou pƎednostnĢ pƎedepisovat, aby zamezili duplicitám, a cílili své další vzdĢlávání o lécích na tyto vybrané léēivé pƎípravky. Tyto zkušenosƟ se bĢhem 90 let rozšíƎily do dalších vyspĢlých zemí, napƎ. do Velké Británie, Švédska a dalších severských zemí. PSL v tĢchto zemích pƎináší následující výhody: о Pro pacienta: Zvýší se kvalita péēe, a to pƎes to (nebo spíše právĢ proto), že je volnost výbĢru pƎípravku pro lékaƎe omezena (viz níže). Protože do seznamu budou pƎednostnĢ zaƎazeny levné a tedy plnĢ hrazené pƎípravky, lze oēekávat, že i doplatky pacientƽ se sníží. Pacient nebude mít problémy získat lék v lékárnĢ. о Pro lékaƎe: Lépe se seznámí s úēinky menší skupiny lékƽ, která bude spoleēná všem lékaƎƽm v daném regionu. LékaƎi se lépe seznámí s jednotlivými pƎípravky, ménĢ ēasto pak dochází k omylƽm (napƎ. pƎedepsání druhého ACE-inhibitoru nebo tƎeơho betablokátoru témuž pacientovi). о Pro lékárníky: Sníží se poēet pƎípravkƽ, které lékaƎi „vyzkoušeli“ a poté se k nim z rƽzných dƽvodƽ nevráƟli. Ve fázi zvýšeného zájmu tyto léky lékárník nakoupí, ale (po odeznĢní módní vlny) je již nikdy neprodá. о Pro zdravotní pojišƛovnu: Správný poziƟvní list

11


má být sestaven tak, aby obsahoval pƎedevším levné generické pƎípravky, které šetƎí peníze. Nevýhody PSL: PSL by mohl pƎinést i zpomalení poklesu cen léēivých pƎípravkƽ, neboƛ potlaēení konkurence na trhu lékƽ pro vybrané léēivé pƎípravky by omezilo tlak na snižování cen léēivých pƎípravkƽ pƎi nevhodném (pƎíliš úzkém) výbĢru. V R též existují dƽvody pro zavedení PSL. O tom, že i u nás poēty lékƽ vysoce pƎevyšují možnosƟ lidské pamĢƟ, svĢdēí tabulka ē. 1., kde jsou pro názornost uvedeny poēty tƎí vybraných lékových skupin. Tabulka ē. 1 Poēty názvƽ kardiovaskulárních léēiv v jednotlivých lékových skupinách v R uvedených v ēíselníku hromadnĢ vyrábĢných léēiv platném od 1.7.2005 Názvy léēivých pƎípravkƽ ATC skupina

Název skupiny

Všechny pƎípravky

PƎípravky Základní bez názvy* omezení

C07

Betablokátory

223

211

50

C08

Blokátory kalciových kanálƽ

220

218

42

C09

Léēiva ovlivŸující reninangiotenzinový systém

531

529

96

* Názvy, bez vyznaēení síly ēi dalších upƎesnĢní; existuje-li více pƎípravkƽ obsahujících název léēivé látky (napƎ. Carvedilol-Teva, Carvedilol-RaƟopharm) jsou poēítány jako jeden název.

Z tabulky ē. 1 lze usoudit, že by se (teoreƟcky) lékaƎi s vynaložením znaēné námahy mohli nauēit základní názvy léēivých pƎípravkƽ tĢchto skupin, ale už by se nenauēili názvy dalších pƎípravkƽ (anƟbioƟk, hypolipidemik, aj.), které ve své praxi používají. Jak správnĢ sestavit poziƟvní ambulantní seznam léēiv Tato ēást je vypracována podle práce autorƽ Upton D., Tugwell C, 1994 (3), která je volnĢ dostupná na internetu. tenáƎi naleznou cenné rady i v praci Savelli A et al, 1996 (4), i když tato je urēena pro vypracování nemocniēního PSL. I když iniciace tvorby PSL mƽže vyjít od profesních organizací lékaƎƽ nebo lékárníkƽ, v R lze oēekávat, že se tohoto úkolu ujmou zdravotní pojišƛovny. Pro úspĢch práce je však nezbytné, aby bylo od poēátku postupováno transparentnĢ a s využiơm znalosơ profesních organizací lékaƎƽ i odborných

12


spoleēnosơ. Na Slovensku byl pƎed nĢkolika lety proveden pokus o sestavení PSL (ALF, tedy Ambulantný Liekový Formulár), v R se o totéž pokoušela Zdravotní pojišƛovna Škoda, a nyní i další zdravotní pojišƛovny. Lze spekulovat, že pƎíēina neúspĢchu obou pokusƽ spoēívá pƎedevším v podcenĢní obơžnosƟ úkolu a v nedostateēné transparentnosƟ pƎi sestavování PSL. 1. IdenƟfikovat cíle Organizace, která se ujme úkolu sestavit funkēní PSL, si musí pƎedevším ujasnit, ēeho chce dosáhnout. Cílem bude nepochybnĢ jak opƟmalizace preskripce léēiv z hlediska zlepšení kvality péēe, tak i z hlediska úēelného vynakládání penĢz, jak je uvedeno výše. PƎi plánování akce je vhodné uvést, jakým zpƽsobem se výsledek bude mĢƎit, zkušenĢjší organizace by mĢly i uvést, jaký výsledek bude považován za dostateēný. Tvorba i implementace poziƟvního seznamu léēiv toƟž stojí nemalé množství penĢz i lidské námahy, otázka „stojí to vƽbec za to?“ bude dƎíve ēi pozdĢji položena, když ne samotnými tvƽrci seznamu, pak jistĢ jeho odpƽrci. Dále je tƎeba vyƎešit otázku, jak má výsledný seznam vypadat: Bude se jednat pouze o seznam doporuēených léēivých látek, nebo léēivých pƎípravkƽ, anebo i krátký návod, jak tato léēiva používat? Kolik látek (pƎípravkƽ) má zhruba obsahovat? Pokud je urēen jen pro léēbu nejēastĢjších onemocnĢní léēených v ambulantní praxi (což považuji za opƟmální), nemusí (a vlastnĢ ani nesmí) obsahovat více než 300 léēivých pƎípravkƽ, neboƛ jinak se stává seznam nepƎehledným. Jak se lze vypoƎádat se vzácnĢjšími léky, které se pƎedepisují Ǝídce, a tedy se do krátkého seznamu nedostanou, popisujeme níže. Je tƎeba rozhodnout o následujícím: a, Sestavovat PSL léēivých látek, nebo léēivých pƎípravkƽ? Farmakolog by dal pƎednost seznamu léēivých látek, lékaƎi v praxi se však orientují pƎedevším podle názvƽ léēivých pƎípravkƽ. Pro seznam léēivých látek mluví i to, že lékárníci mají správnĢ nabízet zámĢnu za nejlevnĢjší pƎípravek tak, aby doplatky pacienta byly co nejnižší. LékaƎ vlastnĢ ani neví, jaký pƎípravek je pacientovi vydán a zdravotní pojišƛovnĢ úētován. PƎi souēasném stavu tvorby cen


b,

c,

d,

e,

a úhrad lékƽ v R fakƟcky ani nikdo jiný než lékárník nemƽže vĢdĢt, který pƎípravek je nejlevnĢjší, a tato informace plaơ jen v daném ēase na daném místĢ, nikoli plošnĢ v celém regionu, ēi R. PƎesto považujeme za vhodné sestavit PSL léēivých pƎípravkƽ, i když je to obơžnĢjší, neboƛ lze oēekávat, že pƎedepisující lékaƎi tento typ upƎednostní. Sestavovat PSL pro celou R nebo pro jednotlivé kraje? Technicky nejjednodušší je sestavit jeden seznam pro celou R, ovšem narazíme na problém krajovĢ odlišných zvyklosơ preskripce. Jak jsme se i u nás pƎesvĢdēili (viz výše), „lámat pƎes koleno“ preskripēní zvyklosƟ lékaƎƽ se nevyplácí. Jsou dány pƽsobením uznávaných pracovišƛ (fakultní nemocnice, ēi jiná uznávaná centra medicíny). Asi nejlepším Ǝešením by bylo sestavit jeden vzorový seznam s ơm, že tento mƽže být do urēité míry modifikován v jednotlivých krajích. Sestavovat celý seznam najednou nebo postupnĢ? Pokud bychom v R mĢli dostatek zkušených týmƽ, jistĢ bychom dali pƎednost sestavit a do praxe implementovat celý seznam najednou. Protože s projektem PSL zaēínáme, doporuēuji brát jednu skupinu po druhé. Na zaēátek sestavit poziƟvní seznam anƟhypertenziv, poté hypolipidemik a dalších lékƽ pro kardiovaskulární onemocnĢní, pak sestavit PSL anƟrevmaƟk a analgeƟk, poté ATB, atd. Toto je dƽležité i z hlediska sledování a vyhodnocování compliance lékaƎƽ k seznamu: I toto je tƎeba se postupnĢ nauēit a je lépe zaēínat od jedné ucelené skupiny léēiv (napƎ. pouze léēiva, jejichž ATC kód zaēíná na „C“ – kardiaka). Sestavovat pro každou pojišƛovnu zvlášƛ? Lze pƎedpokládat, že VZP si bude chơt sestavit svƽj PSL a Svaz zdravotních pojišƛoven též svƽj. PƎedpokládám, že kromĢ svých zamĢstnancƽ pƎitom budou využívat tytéž externí odborníky a že se tedy oba PSL nebudou zásadnĢ lišit. Více seznamƽ, které by byly odlišné, by však mohlo myšlenku PSL „pohƎbít“ (PSL jsou tu proto, aby usnadŸovaly orientaci lékaƎƽ v lékové oblasƟ, ne aby ji ještĢ více komplikovaly). Léky na vzácnĢjší onemocnĢní: Pokud bychom od lékaƎƽ vyžadovali, aby se (ideálnĢ) co nejvíce pƎiblížili 100 % plnĢní seznamu (tedy


f,

aby nepƎedepisovali žádné jiné léky), museli bychom do PSL zapsat všechny nezbytné léky, i ty, které lékaƎ pƎedepíše jednou za život. Tím by se PSL stal neúnosnĢ velkým. Ve vyspĢlých zemích považují za úspĢch, když v prvých letech je seznam dodržován na 60 %. Vyhodnocují dodržování PSL pomocí matemaƟcké metody DU90 % (5,6), kdy se vyhodnocuje pouze 90 % z preskripce lékaƎƽ, nebo její modifikace DU 75 %, kdy se vyhodnocuje pouze 75 % z preskripce lékaƎƽ (rozumĢj z preskripce ATC skupin, které již byly do PSL zaƎazeny). PƎi použiơ tĢchto metod vyhodnocování budou mít lékaƎi vždy prostor nejen pro svobodnou preskripci vzácných lékƽ, ale též prostor pro pacienty, kteƎí bĢžné léky nesnáší, mají vƽēi nim alergii nebo prostĢ „nestƽŸou podle uēebnic“. Z toho vyplývá: Léky na vzácnĢjší onemocnĢní do PSL nezaƎazovat. Sestavovat pouze seznam, nebo jednoduchou pƎíruēku pro pƎedepisujícího lékaƎe? (V pƎíruēce je možno u jednotlivých léēiv uvádĢt napƎ. bĢžné dávkování, kontraindikace, apod.). Rozhodnuơ závisí na množství ēasu i prostƎedkƽ, které budou na tvorbu PSL vynaloženy, pokud by to bylo možné, doporuēujeme vytvoƎit pƎíruēku.

2. PƎíprava seznamu Je tƎeba si uvĢdomit, že pƎíprava seznamu je stejnĢ dƽležitý rozhodovací proces jako napƎ. stanovení správné diagnózy nebo pƎi sestavování oficiálních guidelines, musí být založen na faktech a názorech relevantních odborníkƽ. Nutno zdƽraznit, že rƽzní odborníci mohou stejná fakta interpretovat rozdílným zpƽsobem. Nebude-li odborné veƎejnosƟ zƎejmé, jakým zpƽsobem postupovali tvƽrci seznamu, lze oēekávat, že Ǝada lékaƎƽ bude mít pocit, že tvƽrci do nĢj zaƎazovali léky podle neēistých pohnutek a apriori tento seznam nebudou dodržovat. ZmínĢné nálady budou pochopitelnĢ podporovány firmami, jejichž léky se na seznam nedostaly. KromĢ znalosƟ dostupných guidelines je tƎeba vycházet ze skuteēných spotƎeb jednotlivých léēiv v R. Ve vyspĢlých zemích bývají seznamy zpracovávány následujícím zpƽsobem: 1. Je sestaven výbor, který bude tvorbu Seznamu organizovat. Pokud by toƟž Seznam sesta-

13


2.

3.

4.

5.

14

voval pƎevažnĢ jediný subjekt, byƛ by to byla nejvĢtší nemocnice v regionu, stal by se tento Seznam nedƽvĢryhodným. Ve výboru by mĢly být zastoupeny tyto složky: a, Ambulantní lékaƎi, pro které je seznam urēen (v našich podmínkách prakƟēơ lékaƎi a ambulantní specialisté). b, LékaƎi – specialisté (zde je možno využít nemocniēních odborníkƽ). c, Farmaceut. d, Ekonomická složka systému (v R zdravotní pojišƛovny). Je vytvoƎeno urēité administraƟvnĢ – technické zázemí kromĢ jiného k vyhodnocování preskripēních dat (nelze toƟž sestavit seznam z léēiv, která nejsou lékaƎi daného regionu pƎedepisována). Je definováno spojení na další odborné konzultanty – jistĢ klinický farmakolog, mikrobiolog znalý vývoje anƟmikrobiální rezistence v regionu, atd. Jsou stanovena kriteria: a, pro zaƎazování skupin léēiv do poziƟvního seznamu a pro zaƎazování jednotlivých léēivých pƎípravkƽ do seznamu. PƎedem je tƎeba se shodnout, jaká váha bude pƎiznána jednotlivým kritériím. NapƎíklad váhy pro úēinnost : bezpeēnost : cena by byly 4 : 3 : 5. Dalším kritériem by mĢla být též souēasná spotƎeba konkrétního léēiva (aby nebylo vybráno léēivo zcela neznámé). PƎi hodnocení pak jednotlivá léēiva dostanou „známku“ pro každé z uvedených kritérií. b, jakým zpƽsobem bude dodržování Seznamu vyhodnocováno. Pokud bude jako cílové kriterium dodržování seznamu bráno 75 % compliance jednotlivých lékaƎƽ, jistĢ nebude tƎeba do seznamu zapracovat léēiva k terapii ménĢ ēastých onemocnĢní (napƎ. chronické pankreaƟƟdy vyžadující trvalou léēbu pankreaƟckými enzymy) i ménĢ ēastých stavƽ v rámci bĢžných onemocnĢní (tĢhotenská hypertenze). Výbor vybere lékové oblasƟ, pro které bude Seznam vznikat tak, aby plnil svƽj úēel, rozdĢlí tvorbu Seznamu do lékových skupin (dle ATC


tƎídĢní) a pro každou skupinu sestaví pracovní tým. Takových týmƽ bývá cca 10. Souēásơ každého týmu musí být jak odborník, tak i prakƟcký lékaƎ a lékárník. V našich zemích lze považovat za potƎebné toto složení: prakƟcký lékaƎ, ambulantní specialista, specialista hlavní nemocnice v regionu (návaznost na poziƟvní seznamy nemocnic!), farmaceut. Že ēlenové této skupiny budou mít veškerou podporu technicko-administraƟvní vēetnĢ staƟsƟk preskripce (pojišƛovna) snad není tƎeba zdƽrazŸovat. 6. Jednotlivé pracovní skupiny sestaví návrh seznamu léēiv pro danou lékovou oblast. Tento návrh je prezentován výboru, projde oponenturou a v pƎípadĢ zdƽvodnĢní všech nejasnosơ je schválen. Postup výbĢru je následující (viz obrázek 1 a 2): Jednotlivá léēiva jsou bĢhem hodnocení „oznámkována“ pro každé z hodnocených kritérií buě jako dĢƟ ve škole (ve škále od 1 do 5) nebo v deseƟmístné škále. Známka se pak vynásobí vahou pƎíslušného kritéria, a výsledná hodnota se pro každé léēivo seēte. Tak jsou získány body pro všechna léēiva dané skupiny. Vybráno je léēivo s nejvyšší bodovou hodnotou. Samotný výpoēet je jednoduchý, jsou-li pƎedem pƎipraveny v Excelu ēi podobném programu šablony, složitĢjší je získávání dƽkazƽ. Pro nĢkterá starší léēiva mohou potƎebné dƽkazy chybĢt, pak je možno postupovat tzv. Delphi metodou za pomoci panelu odborníkƽ (7).


7. Na základĢ dostupných preskripēních dat jsou namodelovány dopady na jednotlivé lékaƎe, a stanoveny výjimky: Byl-li by seznam sestaven tak, že urēitý lékaƎ dosud „plnil“ dodržování tohoto seznamu pouze na 20 %, žádný soudný ēlovĢk po tomto lékaƎi jistĢ nebude chơt, aby tento lékaƎ okamžitĢ zaēal seznam plnit na 75 %! PacienƟ s chronickým onemocnĢním, kteƎí jsou dlouhodobĢ stabilizovaní na urēitém léku, který není na SPL, by nemĢli být násilím pƎevádĢni na lék, který na SPL je. 8. SpuštĢní prvního pokusného kola úēinnosƟ Seznamu (nejménĢ pololeơ) s ơm, že finanēní dopad na jednotlivé lékaƎe bude pouze modelován, nikoli uplatŸován. 9. Vyhodnocení pokusného kola, pƎehodnocení obsahu jednotlivých skupin, modelový výpoēet bonifikací. Po zveƎejnĢní výsledkƽ pak hledání viníkƽ. 10. Druhé, „ostré“ kolo provozování Seznamu vēetnĢ uplatnĢní bonifikace. Údaje o cenách je tƎeba uvádĢt z veƎejných zdrojƽ, nebo uspoƎádat vlastní výbĢrové Ǝízení. Není možné oslovit jednu nebo dvĢ „pƎátelské“ firmy s žádosơ o jejich aktuální ceníky a tyto ceny smíchat s cenami maximálními od jiných firem. 3. Design seznamu Samotný seznam by mĢl mít podobu malé brožované knížeēky nebo sešitku, jehož design splŸuje všechna kritéria profesionální publikace podle zásady, že „i obal prodává“. Léky by mĢly být uspoƎádány podle anatomicko-terapeuƟckých skupin (ATC klasifikace, která je užívána napƎ. v íselní-


ku léēiv, který vydává VZP), a mĢl by být opatƎen indexem. U každého léēivého pƎípravku by mĢla být uvedena oēekávaná cena a pokud možno i cena terapie (u dlouhodobĢ užívaných lékƽ napƎ. cena mĢsíēní terapie, u anƟbioƟk cena jedné obvyklé kƽry). RozhodnĢ nestaēí seznam zveƎejnit na internetu a rozdat vyƟštĢnou tabulku tĢm lékaƎƽm, kteƎí nemají poēítaē! V úvodu knížeēky by mĢl být uveden dƽvod, proē je seznam vydáván, v jakém období bude plaƟt a kdy a jak bude jeho dodržování u jednotlivých lékaƎƽ vyhodnocováno (viz níže). Dobrým zvykem bývá uvést na konci seznam odborníkƽ, kteƎí se na seznamu podíleli. Za zvláštní typ poziƟvního seznamu lze považovat situaci, kdy soŌwarová firma (na žádost zdravotní pojišƛovny) do svého programu pro pƎedepisování lékƽ zapracuje pomƽcku, která vždy nabídne nejlevnĢjší léēivý pƎípravek z urēité množiny podobných pƎípravkƽ. To lze uvítat, pokud takový program správnĢ idenƟfikuje množinu podobných (srovnatelných) pƎípravkƽ a zná aktuální ceny léēivých pƎípravkƽ, a pokud se lékaƎi v pƎípadĢ zájmu mohou dozvĢdĢt podrobnosƟ výbĢru. JistĢ se budou ptát napƎ. zda srovnáváme pouze pƎípravky se stejným obsahem a lékovou formou (napƎ. všechny simvastaƟny), nebo též pƎípravky pƎíbuzné (simvastaƟn s atorvastaƟnem)? 4. Implementace seznamu Implementace poziƟvního seznamu je ēasto podceŸována podobnĢ jako u guidelines. Tak jako u nových kvalitních lékƽ, i u nového kvalitního seznamu ēi jiné pomƽcce pro lékaƎe nestaēí seznam vytvoƎit, vyƟsknout a lékaƎƽm doruēit, ale je tƎeba i urēité reklamy, aby se tento seznam stal každodenním pomocníkem lékaƎe. SamozƎejmosơ je vēas se postarat o podporu všech zúēastnĢných profesních organizací lékaƎƽ a lékárníkƽ i regionálnĢ akƟvních odborných spoleēnosơ a spolkƽ, nejlépe ơm, že jejich zástupci budou v Ǝídící komisi, která bude seznam oponovat ještĢ pƎed jeho dokonēením. Protože lze dƽvodnĢ oēekávat, že dodržování SPL pƎinese zlepšení zdravotní péēe i úspory, je vhodné lékaƎe za dodržování seznamu bonifikovat. 5. Monitorování compliance lékaƎƽ Ve vyspĢlých zemích je pro monitorování com-

15


pliance lékaƎƽ využívána výše zmínĢná matemaƟcká metoda DU90%, nebo lépe DU75%. Dƽvodem jejího použiơ je fakt, že nelze od lékaƎƽ oēekávat 100 % plnĢní seznamu: Zaơmco v nemocnici lze pro „atypické“ pacienty seznam obejít tak, že lék schválí primáƎ (ēi pƎednosta anƟbioƟckého stƎediska), v ambulantní péēi žádný takový mechanismus neexistuje, je tƎeba spoléhat na umĢní lékaƎe atypické pƎípady rozeznat a rozhodnout se, kdy je zapotƎebí použít lék, který není zapsán v SPL. Metoda DU90% nám poví, zda atypické léky nejsou pƎedepisovány pƎíliš ēasto, respekƟve kteƎí lékaƎi jsou typiēơ ơm, že dávají pƎednost atypickým léēivƽm. Detailní popis metody je možno nalézt ve výše zmínĢné literatuƎe (5-6). 6. Revizi lékového seznamu a pƎípadné inovace je tƎeba provádĢt nejlépe 1x roēnĢ. Každou zmĢnu je tƎeba provést jen tehdy, když je to nezbytné, a ƎádnĢ ji zdƽvodnit. asté zmĢny provádĢné z ne zcela jasných pƎíēin podlamují dƽvĢru v seznam. Tak jako pro sestavování seznamu, tak i pro jeho inovaci je tƎeba sestavit pravidla pro zaƎazování nových lékƽ do seznamu a pro vyƎazování lékƽ ze seznamu. Úskalí pƎi tvorbĢ poziƟvních seznamƽ Netransparentní nebo nezdƽvodnĢné zaƎazování lékƽ do poziƟvních seznamƽ by zpƽsobilo noncompliance lékaƎƽ. Validita vstupních dat bude zƎejmĢ rƽzná: - skuteēné ceny mohou být ve skuteēnosƟ jiné, než ceny deklarované v ēíselnících, budou se bĢhem ēasu mĢnit (nĢkdy velmi rychle), - úēinek lékƽ s podobným obsahem: klinické studie málokdy porovnávají dva nebo více lékƽ, - spektrum indikací– provádĢt peēlivĢ dle SPC jednotlivých pƎípravkƽ nebo brát v úvahu „class-eīect“? Nedostatek údajƽ lze do jisté míry kompenzovat vyjádƎením panelu nezávislých odborníkƽ (jsouli tací), nejlépe za pomoci Delphi metody (což je dosƟ zdlouhavé a pracné). Bude PSL urēen pouze pro prakƟcké lékaƎe (PL) nebo i pro specialisty? Pokud bude jen pro PL, neuspokojení pacienƟ budou chodit pro pƎedpis k ambulantním specialistƽm. Gate-keeping

16


by tuto možnost nepƎipouštĢl. Pokud by seznam plaƟl i pro specialisty, tak by vyhodnocování jejich preskripce muselo být provádĢno zvlášƛ a interpretace odchylek provádĢna s velkou opatrnosơ. Mezi preskripcí lékaƎƽ mohou vznikat odchylky zavinĢné zevními pƎíēinami (odlišná skladba pacientƽ) i rozdílným zamĢƎením lékaƎƽ. NapƎíklad mezi prakƟckými lékaƎi je na jedné stranĢ Ǝada internistƽ, nebo na druhé stranĢ chirurgƽ. Není možné ani úēelné takové rozdíly „lámat pƎes koleno“. Také „dĢlba práce“ mezi PL a ambulantními specialisty je v rƽzných oblastech rozdílná. Otázka bonifikace: Zpoēátku by lékaƎ mĢl být bonifikován spíše za úēast na projektu. Pro poskytnuơ bonifikace za „dobré výsledky“ je tƎeba mít urēitou záruku, že „dobré“ výsledky ve staƟsƟce jsou i dobrými výsledky ve skuteēnosƟ (a naopak). Rozdíly ambulantní/ nemocniēní sektor: Každá vĢtší nemocnice v R má nyní svƽj poziƟvní seznam lékƽ, které se vzájemnĢ liší, nelze oēekávat, že by se neodlišovaly od ambulantního seznamu. PƎi vyhodnocování complience lékaƎƽ k ambulantnímu seznamu by tedy mĢly být brány v úvahu odchylky zpƽsobené seznamem spádové nemocnice. NapƎíklad nelze oēekávat, že ambulantní lékaƎi budou pacientƽm propuštĢným z nemocnice automaƟcky vysazovat betaxolol a nasazovat metoprolol. PƎi využiơ urēitého umu a úsilí by bylo možno spojit sestavování PSL s dojednáním výhodných DNC (dohodnutých nejvyšších cen) s výrobci pƎípravkƽ, které by pƎipadaly v úvahu jako kandidáƟ pro zapsání do seznamu. Postup by mohl být následující: Ve spolupráci s odborníky by výše popsanou cestou byly vybrány léēivé látky. Zdravotní pojišƛovny by pak vypsaly výbĢrové Ǝízení na nejnižší DNC na dostateēnĢ dlouhé období a vítĢzný pƎípravek by byl zapsán do seznamu. Za urēitých podmínek by bylo možno spoléhat se na generickou subsƟtuci v lékárnĢ. PƎíkladem úspĢšného provozování poziƟvních listƽ je Švédsko. ÚspĢchu dosaženo dlouhodobou tvrdou prací a oboustrannou otevƎenou komunikaci mezi odborníky a „bĢžnými“ terénními lékaƎi. Dƽležité je, že poziƟvní seznam je souēásơ celého systému podpory úēelné farmakoterapie, která je uznávanou souēásơ profesního vzdĢlávání lékaƎƽ


ve Švédsku již desítky let. PoziƟvní seznam („wise – list“, švédsky „Kloka Listan“) obsahuje seznam asi 300 léēivých látek, které mají být preferovány pƎi preskripci. Compliance lékaƎƽ k tomuto seznamu je nyní 80 % až 90 %. Bylo prokázáno, že ēím více lékaƎi dodržují seznam, ơm lépe a levnĢji léēí. Vyhodnocování je provádĢno tak, aby lékaƎi mĢli dostateēný prostor užít i ménĢ bĢžný lék, který na seznam nebyl zaƎazen (ale zároveŸ aby byly idenƟfikováni lékaƎi, kteƎí si z takových výjimek vytváƎí pravidlo), používána je matemaƟcká metoda DU90. Ve Švédsku staēí, když jsou na seznamu uvedeny generické názvy („INN“) a alespoŸ jeden název pƎípravku (ten, který byl v dobĢ sestavování seznamu nejlevnĢjší), neboƛ pƎi pƎípadném zlevnĢní jiného léku spolehlivĢ zafunguje generická subsƟtuce v lékárnĢ (viz výše). Bližší informace jsou dostupné na hƩp://www.janusinfo.se/InEnglish/. ZávĢr Z výše uvedeného je zƎejmé, že sestavení poziƟvního seznamu léēiv by sice bylo záslužným ēinem, avšak jedná se o pracnou a zdlouhavou záležitost. Než by se podaƎilo sestavit první PSL, mohly by zdravotní pojišƛovny upozorŸovat lékaƎe na ekonomicky nejvýhodnĢjší léēivé pƎípravky, o nichž mají dostatek informací, pokud se týká skuteēné ceny (tedy by se jednalo o pƎípravky s DNC). Buě by se jednalo o nejvýhodnĢjší pƎípravky v rámci léēivé látky (tento výbĢr nyní teoreƟcky provádĢjí lékárníci), nebo v rámci referenēní skupiny, což je skupina léēivých látek se srovnatelným úēinkem. Zavedení systému ambulantních PSL by mohlo být pro ēeské zdravotnictví pƎínosem, neboƛ velké množství ēasto nic neƎíkajících názvƽ léēiv je podhoubím pro ēetné omyly v preskripci. AlternaƟvou k poziƟvnímu listu mƽže být opatƎení, kdy souēásơ názvu generického léku by byl název léēivé látky (napƎ. APO- AtorvastaƟn, SimvastaƟn RaƟopharm,


apod.), což by též nebylo jednoduché. Získání pƎínosu z PSL je však podmínĢno vypracováním správného postupu jeho tvorby a vynaložením znaēného umu, námahy i urēitých finanēních prostƎedkƽ na jeho tvorbu PSL a implementaci. V opaēném pƎípadĢ získáme mrtvý dokument, který nikdo nebude brát vážnĢ, jak se již v minulosƟ stalo. Je možno doufat, že pƎíšơ pokus o ambulantní PSL již bude úspĢšný. Literatura 1 Dening P: The Decision Process of the Prescribing Physician. In: Bakker A, Buurma H, Hekster Y.A., LeuŅens H.G.: Drug consumpƟon in the Netherlands, Volume 2, Utrecht 1997: 23 - 26, ISBN 90 72921 09 7 2 Paes AHP: Pharmacy and therapeuƟc commiƩees in the Netherlands. In: Bakker A, Buurma H, Hekster Y.A., LeuŅens H.G.: Drug consumpƟon in the Netherlands, Volume 2, Utrecht 1997: 23 - 26, ISBN 90 72921 09 7 3 Upton D, Tugwell: Clinical Pharmacy PracƟce Guide 6. Developing a drug formulary: principles and pracƟce (2ng ediƟon). UKCPA 1994, ISBN 1 870156 27 7 4 Savelli A, Schwarz H, Zagorski A, Bykov A: Manual for the development and maintentance of hospital drug formularies. RaƟonal PharmaceuƟcal Management Project. Arlington, VA/Moscow, Russia April 1996. 5 Bergman U, Popa C, Tomson Y et al: Drug uƟlisaƟon 90% - a simple method for assessing the quality of drug prescribing. Eur J Clin Pharmacol 1998; 54: 113-118 6 Perlík F, Kubica Z, ŠƟka L: Hodnocení spotƎeby lékƽ pƎi zavádĢní poziƟvních listƽ. asopis lékaƎƽ ēeských, 1999; 138(2): 56-58 7 Delphi process: A methodology used for the elicitaƟon of opinions of experts (hƩp://wwwcgi.rand.org/pubs/ papers/2006/P3925.pdf)

Adresa pre korešpondenciu: MUDr. Michal Prokeš INFOPHARM a.s. Hvožěanská 2053/3 148 01 Praha 4 eská Republika e-mail: [email protected]

17

POZITIVNÍ SEZNAMY LÉ IV V AMBULANTNÍ PRAXI: FIKCE NEBO POT EBNÁ POM CKA?

Recommend Documents