Základní UZ kompetence pro všechny anesteziology v ČR do roku 2020 - fikce nebo reálný cíl ? Martin Balík KARIM 1. LF UK a VFN Praha
Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1. lékařské fakulty UK a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze
Adresa: U nemocnice 2; 128 08 Praha 2 www.karim-vfn.cz
Zvyšující se nároky na kvalifikaci anesteziologů/intenzivistů -
Obor IM jako garant péče o kriticky nemocné v rozvinutých zdravotnických systémech
-
1970..1980…UPV+hemodynamika
-
1990………+ RRT
-
2000……+UZ….+FOB www.karim-vfn.cz
2
Cobatrice: Změny v roce 2014
Competence Title: Practical procedures: Cardiovascular system Syllabus Proposed changes: Add competence “Noninvasive haemodynamic assessment with echocardiography” Relationship to other, existing competencies “Describes ultrasound techniques for vascular localisation, 5.12” “Describes how to perform pericardiocentesis, 5.16” “Performs abdominal paracentesis, 5.21”
www.karim-vfn.cz
3
Proč by měl anesteziolog/ intenzivista umět echokardiografii ? • Hemodynamika, RTG, lab., anamn. – okamžitá aplikace TTE/TEE nálezu • Komplexní bez prodlevy v aplikaci Porembka DT: Crit Care Med 2007 Jones: Crit Care Med 2004 • Okamžitá, neinvazivní a komplexní • Zavádějící data z invazivních (PAC) u traumat, sept. šoku a post CPR Poelaert JI, Chest 1995 Burns JP, J of Trauma 2005 • EGDT fungují jen u 55%
Osman, Crit Care Med 2007 www.karim-vfn.cz
Komplexnost vyšetření a výhody echokardiografie • Preload • Globální a segment. kontraktilita
• Diastolická funkce • Afterload • Pravé srdce
• Srdeční výdej • Poruchy chlopenního aparátu • Aorta • Perikard • Pleurální prostor, plíce • Rychlé, neinvazivní • Lacinější - při rutinním používání www.karim-vfn.cz
Úroveň kompetencí
Expert level
Basic level • Cholley B, Price S: Intensive Care Med 2006, 2008
www.karim-vfn.cz
www.karim-vfn.cz
FATE / FEEL: 4 projekce + bilat. bazální pleura
www.karim-vfn.cz
Cíle FATE/FEEL • Rychlá diagnóza hlavních patologií • Obstrukční šok (perikardiální nebo hrudní tamponáda) • Hypovolémie • Těžké selhání LK • Selhání PK (PE)
www.karim-vfn.cz
Indikujeme správně volumovou výzvu ?
Marik PE, et al: Crit Care Med 2009: 29 studies, 685 pts 56% četnost odpovědi na volumovou výzvu, pouze 3 studie používaly echokardiografii www.karim-vfn.cz
FENICE trial, preliminary results Oct.2014 72% volumexpanze indikujeme správně 45% intenzivistů nemá parametry podle kterých indikuje volumovou výzvu 30% indikuje podle statických parametrů 25% indikuje podle dynamických parametrů preload vč echokardiografie
• CVP pos. predictive value of 47% (61% in low SVI) • PAWP pos. predictive value of 54% (69% in low SVI) (Osman D, et al: Crit Care Med 2007) www.karim-vfn.cz
1 okno (subkostální), 30s: Pusťte ty infuse....!
www.karim-vfn.cz
Echokardiografické parametry preload • 2D parametry • LVEDA
• Síňové septum • IVC • Dopplerovské parametry
• Transmitral. PW Doppler • Tkáň. PW Doppler mitral. prstence (lateral) • PW Doppler v plicní žíle
• CW Doppler odhad LAP / LVEDP u MR, AR, ASD • SV variace www.karim-vfn.cz
13
Hrudní UZ jako doména intenzivní péče 1.) Pleurální tekutina: • fluidothorax • adheze a pyothorax • hemothorax
2.) Drenáž pod UZ a verif. polohy drenů 3.) PNO
4.) Atelektáza, konsolidace, indikace k recruitment 5.) Intersticiální syndrom
6.) Patologie bránice 7.) Trachea a dýchací cesty www.karim-vfn.cz
FAST: Trauma a nejasné šokové stavy „Zlatá hodina“- 48% úmrtí (Maio RF 1996) Detekce tekutiny (desítky sekund) • perikard (TEE u aorty) • obě pleurální dutiny pro hemothorax a pneumothorax • hemoperitoneum Indikace k drenáži, torakotomii nebo/a laparotomii CT až po iniciálním Focused Assessment with Sonography for Trauma (FAST) (Scalea TM 1999) www.karim-vfn.cz
Centrálních žilní kanylace (a kardiostimulace) pod kontrolou UZ Meta-analysis: Hind et al BMJ 2003 U/S guided IJV, dialysis: Nephron 1998 NICE: Guidance on the use of v jug int ultrasound locating devices for sin placing CVC (Sept, 2002) Benefit • Méně komplikací • Méně času • Méně nákladů na komplikace • Pravděpobné úspory £2000 na a carotis comm každých 1000 punkcí sin Zajištění UZ přístrojů a trénink personálu, VJI pod větvením STM: 5% mediálně, 15% před, 80% Riziko ztráty zručnosti bez použití UZ www.karim-vfn.cz
laterálně, 0-9% za carrotis comm.
Guidelines aplikace UZ: Kde jsme v roce 2014 ?
www.karim-vfn.cz
17
www.karim-vfn.cz
18
Intensive Care Med 2011:
www.karim-vfn.cz
www.karim-vfn.cz
20
Kurikulum CCE, Intensive Care Med 2011-2014: • Dvoustupňový model • První stupeň (národní, ČSARIM): Základní TTE • 30 supervizovaných TTE v rámci přípravy
• certifikovaný kurz plus test jako povinnost k atestaci z AIM • Druhý stupeň (mezinárodní expert level, ESICM): • Vstupní zkouška diskutována: on-line na webu ESICM • Strukturovaný logbook: 100 supervizovaných TTEs a 50 TEEs během 2 let • MCQ test, video test, praktická zkouška s on-line kontrolou • Časové omezení a reakreditace diskutována
www.karim-vfn.cz
21
Co musíte umět už v roce 2014…….
www.karim-vfn.cz
22
Možné forenzní souvislosti -
Ultrazvuk se posunul z možné, tj. nadstandardní, vyšetřovací metody k základnímu a nepostradatelnému nástroji na ICU
-
Medicínsko-forenzní souvislosti v případě nesprávné interpretace versus nepoužití UZ u zdokumentovaných benefitů aplikace na ICU
-
Precedentní rozsudky posuzující nepoužití ultrazvuku jako neomluvitelné - ultrazvukem asistovaná kanylace cévních vstupů - emergentní echokardiografie a vyšetření hemodynamiky - ultrazvukem asistovaná paracentéza.
www.karim-vfn.cz
23
Co pro Vás musíme zajistit (společně se zodpovědnými českými politiky)…..
www.karim-vfn.cz
24
Ultrazvukový přístroj na ICU UZ cílená kanylace cév Vyšetření žil a dg.trombóz Periferní nervové blokády Hrudní sonografie a dých. cesty Vyšetření peritonální dutiny a retroperitonea Vyšetření u těžkých traumat Echokardiografie Hrudní sonografie Traumata Transkraniální doppler www.karim-vfn.cz
• Kontinuální • SV a CO/CI • PAP • SvO2 • ScvO2
• (SVR, PVR) • cena (PAC 170-300 Eur)
www.karim-vfn.cz
Proč by měl Váš LP náměstek rozumnět potřebě UZ přístroje na ARO/KAR/KARIM ? • NICE: Guidelines použití u kanylací CZK (2002) • Cost efektivita: PAC 6.8% (50-60 pts/year), cca ½ z 12,5% v EU (JL Vincent: Crit Care Med, 1998): odhadnuté úspory na PAC 150.000 CZk (6000 Eur) + RTG a trombocyty. Balik M, et al: Anest Intenz Med 2001 • Pokles cen UZ sond (např. TTE 50.000-200.000 CzK)
• Kapesní hand-held přístroje (cena 8.000-10.000 USD)
Point-of-care chest ultrasound. Peris A, Balik M, et al: Anaesth Analg 2010
www.karim-vfn.cz
www.fate-protocol.com
Expert level
Basic level • Cholley B, Price S: Intensive Care Med 2006, 2008
www.karim-vfn.cz
www.karim-vfn.cz
Děkuji za pozornost. Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1. lékařská fakulta UK a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze
U nemocnice 2; 128 08 Praha 2 T: +420 224 967 126 F: +420 224 967 125 E:
[email protected] www.karim-vfn.cz www.karim-vfn.cz
Sekce pro ultrazvukové metody ČSARIM a Spolek pro anesteziologii, resuscitaci a intenzivní medicínu (SARIM) pořádají
Kurz neinvazivní hemodynamiky Obsah odpovídá 1.stupni akreditace v echokardiografii pro intenzivisty dle ESICM Praha, pátek 19.12., 9-18 hod Podrobný program na www.karim-vfn.cz Přihlášky na
[email protected] CD+materiály+občerstvení a oběd v ceně kurzu
www.karim-vfn.cz
