Mededelingen MDC-Amstelland voor (huis)artsen en verloskundigen. Augustus 2011 MDC-Amstelland is sinds 1 juli een feit, maar hiermee zijn nog niet alle bepalingen met de daarbij behorende referentiewaarden en eenheden gelijk. Achter de schermen zijn we druk bezig om van twee laboratoria één te maken. In pakketten worden de bepalingen overgeheveld naar het laboratorium op locatie “Laan van de Helende Meesters”. Middels deze mededelingen willen we u als aanvrager op de hoogte houden van de laatste veranderingen. Vanaf 16 augustus 2011 zullen ruim 30 bepalingen waaronder verschillende hormonen, tumormerkers, hartmerkers en medicatie uitgevoerd gaan worden op het laboratorium locatie “Laan van de Helende Meesters”. Door verandering in analyse apparatuur kan dit inhouden dat er andere referentiewaarden en/of eenheden zullen worden gehanteerd dan u gewend was. De nieuwe referentiewaarden van de bepalingen en de eenheden staan genoemd in tabel 1 t/m 7. Tevens zijn er een aantal bepalingen die we uitgebreider willen bespreken. Dit omdat er meer verandert dan de referentiewaarde en/of eenheid of omdat we over het onderwerp regelmatig vragen krijgen. Voor vakinhoudelijke informatie over de bepalingen kunt u contact opnemen met de klinisch chemici dr. B. (Bert) Hensgens (tel. 020 – 755 7211) of dr. K. (Karin) Nabbe (tel. 020 – 755 7213). Voor overige vragen kunt u terecht op het algemene nummer van MDC-Amstelland (020 – 641 7655). Troponine I wordt high sensitive Troponine T (hsTnT) Er zijn drie verschillende troponines : troponine C, I en T. Troponine is een onderdeel van zowel skelet- als hartspierweefsel. De aminozuursamenstelling van troponine I en T is in hartspierweefsel anders dan in skeletspierweefsel. Hierdoor is het mogelijk om cardiale troponine I en T specifiek te meten. Beide markers zijn dan ook geschikt in de diagnostiek bij hartschade en de keuze tussen de beide vormen wordt bepaald door de voor de analyse gebruikte apparatuur. Het laboratorium van MDC-Amstelland bepaalt high sensitive troponine T (hsTnT). Dit is de troponine T assay die gevoeliger kan meten waarmee de diagnostische cut-off kan worden verlaagd. De bepaling wordt ingezet bij patiënten met een klinische presentatie van hartschade. Drie tot zes uur na het begin van klachten, zal hsTnT stijgen. Deze hartmerker blijft zeven – tien dagen na een acuut coronair syndroom (ACS) verhoogd, zodat de marker ook gebruikt kan worden om een recent infarct aan te tonen of uit te sluiten. De afkapwaarde die gehanteerd wordt, is 14 ng/L. Waarden > 50 ng/L passen bij en hoog risico op acuut coronair syndroom. Over het gebruik van hsTnT zal nog uitgebreidere communicatie volgen in de nieuwsbrief van september 2011 in samenwerking met de cardiologie van Ziekenhuis Amstelland.
Bepaling van homocysteïne: effect van bloedafname. De uitslag van homocysteïne wordt beïnvloed door de wijze van bloedafname. Na afname moet het bloed direct op ijs worden gezet. Indien dit niet gebeurt, kan dit leiden tot een 10 – 20% verhoging van de gemeten waarde. Het direct plaatsen op ijs is niet mogelijk op alle prikposten. Dit kan wel op o.a. locatie Groenhof en locatie Laan van de Helende Meesters. Indien bloed is afgenomen op prikposten zonder ijs, maar de homocysteïne waarde is niet verhoogd, is het niet nodig om de bloedafname opnieuw uit te laten voeren op een prikpost “met ijs”. Hetzelfde geldt bij een sterk verhoogde waarde. Indien de waarde licht verhoogd is, is het advies om bloedafname te laten uitvoeren bij een prikpost waar ijs aanwezig is. Voor meer informatie over prikposten die hiervoor in aanmerking komen, kunt u contact met ons opnemen (tel. 020 – 641 7655). Marker voor hartfalen: NT-proBNP BNP of NT-proBNP zijn bepalingen die kunnen helpen in de diagnostiek bij verdenking hartfalen. Beide parameters kunnen worden gebruikt voor het uitsluiten van hartfalen als oorzaak van dyspneu klachten. Als reactie op het uitrekken van cardiomyocyten bij een verhoogde ventriculaire vulling, wordt het prohormoon proBNP afgegeven. Dit prohormoon wordt gesplitst in BNP en het inactieve fragment NT-proBNP. BNP is het fysiologisch actieve hormoon dat diurese en natriurese activeert en een vaatverwijdende werking heeft waarmee het lichaam een (overigens zwak) verdedigingsmechanisme tegen overvulling van het hart bezit. NT-proBNP heeft geen fysiologische werking. BNP heeft een korte halfwaardetijd (ongeveer 20 minuten) en wordt afgebroken in de circulatie en in cellen door endopeptidases. NT-proBNP wordt door de nieren geklaard. Hierdoor heeft het een langere halfwaardetijd en stabielere bloedspiegels. Ook na bloedafname is NT-proBNP stabieler in het bloedmonster. Hoewel BNP en NT-proBNP voor hetzelfde klinische toepassingsgebied zijn ontwikkeld, kunnen de resultaten niet zonder meer onderling worden vergeleken en door elkaar worden gebruikt. Gezien het feit dat NT-proBNP een langere halfwaardetijd heeft en stabieler is, heeft MDCAmstelland gekozen (i.o.m. cardiologen ziekenhuis Amstelland en medische adviesraad (afvaardiging aanvragers uit de regio)) voor deze hartmerker. Interpretatie NT-proBNP uitslagen (pg/L): NT-proBNP
< 50 jaar
50 – 75 jaar
> 75 jaar
acuut hartfalen waarschijnlijk acuut hartfalen minder waarschijnlijk acuut hartfalen onwaarschijnlijk
> 450 300 – 450 < 300
> 900 300 – 900 < 300
> 1800 300 - 1800 < 300
Aanvraag hCG: totaal hCG + β-hCG hCG (humaan chorion gonadotropine) is een hormoon dat geproduceerd wordt tijdens de zwangerschap in het chorion. Het hormoon bestaat uit een α- en een β-keten. De bepaling van dit hormoon wordt gebruikt voor bevestiging van een zwangerschap en follow-up van een normale of afwijkende zwangerschap. Tevens speelt het een rol in de diagnostiek en beloop van extra-uteriene graviditeit, dreigende abortus en mola hydatidosa. Het aantonen van het hormoon is gebaseerd op (en specifiek voor) de kwantificering van de βketen. Vandaar dat de bepaling ook wel eens β-hCG genoemd, hetgeen tot verwarring leidt. De bepaling van de losse β-hCG-keten naast het totaal hCG is niet zinvol en geeft bv geen specifieke informatie bij afwijkende zwangerschappen of maligniteiten. Bij de aanvraag hCG wordt totaal hCG + β-hCG bepaald. Diagnostiek bij prostaatkanker: PSA en/of fPSA/tPSA ratio? Prostaat specifiek antigeen (PSA) wordt frequent gebruikt voor diagnostiek en follow up bij prostaatkanker. De marker heeft een hoge sensitiviteit (weinig fout negatieven), maar de specificiteit daarentegen is laag. Dit betekent dat ook veel benigne prostaataandoeningen (prostatitis, benigne prostaat hypertrofie (BPH)) een verhoogde PSA waarde geven. Verder is ook bekend dat de PSA concentratie langzaam stijgt met de leeftijd. PSA komt zowel gebonden als complex, als in vrije vorm (vrij PSA) voor in bloed. Indien PSA wordt aangevraagd, wordt het totale PSA (gebonden en vrij) bepaald. Studies hebben aangetoond dat de concentratie aan vrij PSA-fractie laag is bij prostaatmaligniteiten. Hierdoor is een verlaagde ratio van vrij PSA / totaal PSA specifieker voor een maligniteit dan totaal-PSA. Bij een PSA-waarde groter dan 10 µg/L is er een sterke aanwijzing voor prostaatkanker. Bepalen van vrij PSA heeft dan weinig toegevoegde waarde. Bij PSA-waarden in de range van 4 – 10 µg/L kan er sprake zijn van prostaatkanker, maar de verhoogde uitslag kan ook veroorzaakt zijn door een prostatitis of BPH. De bepaling van vrij PSA kan in deze situatie nuttig zijn en de doorslag geven om wel of geen prostaat biopsie te verrichten. De ratio vrij PSA/totaal PSA is lager bij prostaatkanker. Als richtlijn kunt u aanhouden: fPSA/tPSA ratio < 0,15 overweeg biopsie, fPSA/tPSA ratio > 0,25 kans op BPH groot. Tumormerkers: gedurende 6 maanden rapportage van zowel “nieuwe” en “oude” bepaling uitslagen Door over te gaan op andere apparatuur voor de bepaling van tumormerkers, kan de uitslag mogelijk beïnvloeden. Dit doordat de bepalingen horende bij deze nieuwe apparatuur, gebruik maakt van andere antistoffen. Bij het vervolgen van patiënt is het daarom van belang om te zien hoe de nieuwe bepaling zich verhoudt tot de oude bepaling. Vandaar dat er gedurende 6 maanden bij aanvraag van de tumormerkers: PSA, CEA, CA-125, CA15.3 en CA19.9 rapportage zal plaatsvinden van de uitslag volgens de nieuwe en de oude bepaling. Achter de naam van de tumormerker bepaald met de nieuwe methode zult u ook “nieuw” zien staan. Infectieserologie en autoimmuunserologie. Naast hierboven genoemde bepalingen, zal er vanaf 16 augustus ook een aantal infectieserologische en immunologische bepalingen uitgevoerd gaan worden op één lokatie. Het kan zijn dat hierdoor de rapportage anders zal zijn dan u eerder gewend was. Hierbij kunt u denken aan opmerkingen die voorheen werden gerapporteerd en nu niet meer, of andersom. Ook kunnen er wijzigingen zijn in gebruikte terminologie. In tabel 6 en 7 staat weergegeven om welke bepalingen het zal gaan en de daarbij vanaf 16 augustus gerapporteerde referentiewaarden.
Tabel 1: referentiewaarden hormonen hormonen cortisol oriënterend cortisol 9 uur cortisol 16 uur
oude referentiewaarde nvt 0.12 – 1.06 µmol/L 0.05 – 0.46 µmol/L
nieuwe referentiewaarde 65 - 550 170 - 550 65 - 350
eenheid nmol/L nmol/L nmol/L
TSH fT4 T4 fT3 T3
0.30 – 5.00 mU/L 9.0 – 19.0 pmol/L 60 – 155 nmol/L 2.23 – 5.36 pmol/L 0.9 – 2.4 nmol/L
0.27 – 4.2 12.0 – 22.0 66 – 181 3.1 – 6.8 1.3 – 3.1
mIU/L pmol/L nmol/L pmol/L nmol/L
1 – 8 U/L 2 – 20 U/L
1.5 - 13
FSH FSH FSH FSH FSH FSH
M V folliculair ovulatoir luteaal postmenopausaal
LH M LH V LH folliculair LH ovulatoir LH luteaal LH postmenopausaal
2 – 12 U/L 2 – 80 U/L
Oestradiol M oestradiol V oestradiol folliculair oestradiol ovulatoir oestradiol luteaal oestradiol postmenopausaal
0.04 – 0.16 nmol/L 0.08 – 2.38 nmol/L
progesteron M progesteron V progesteron folliculair progesteron ovulatoir progesteron luteaal progesteron postmenopausaal
0.5 – 3.0 nmol/L 0.5 – 81.3 nmol/L
testosteron M testosteron M 20 - 49 jaar testosteron M ≥ 50 jaar testosteron V testosteron V 20 – 49 jaar testosteron V ≥ 50 jaar
9.7 – 38.2 nmol/L
SHBG M 20 – 49 jaar SHBG M ≥ 50 jaar SHBG V 20 – 49 jaar SHBG V ≥ 50 jaar
3.5 – 13 4.7 – 22 1.7 – 8 26 - 125
IU/L IU/L IU/L IU/L
1.7 – 8.6
IU/L
2.4 - 13 14 – 96 1.0 – 12 7.7 - 59
IU/L IU/L IU/L IU/L
0.028 – 0.156
nmol/L
0.046 – 0.607 0.315 – 1.83 0.161 – 0.774 < 0.201
nmol/L nmol/L nmol/L nmol/L
0.7 – 4.3
nmol/L
0.6 – 4.7 2.4 – 9.4 5.3 – 86 0.3 – 2.5
nmol/L nmol/L nmol/L nmol/L
8.6 – 29.0 6.6 – 25.7
nmol/L nmol/L
0.29 – 1.67 0.10 – 1.42
nmol/L nmol/L
15 – 64 14 – 78 19 – 145 14 – 136
nmol/L nmol/L nmol/L nmol/L
0.3 – 2.8 nmol/L
hormonen free androgen index (FAI) FAI M 20 – 49 jaar FAI M ≥ 50 jaar FAI V 20 – 49 jaar FAI V ≥ 50 jaar prolactine M prolactine M > 16 jaar prolactine V prolactine V > 16 jaar
oude referentiewaarde
nieuwe referentiewaarde
eenheid
24 – 104 22 – 77 0.18 – 7.1 0.1 – 5.0 0.10 – 0.20 0.09 – 0.32 0.10 – 0.20 0.10 – 0.50
IU/L IU/L IU/L IU/L
nieuwe referentiewaarde < 35
eenheid kU/L
< 5.0 < 6.5
µg/L µg/L
CA15.3
< 25
kU/L
CA19.9
< 34
kU/L
< 1.4 < 2.0 < 3.1 < 4.1 < 4.4
µg/L µg/L µg/L µg/L µg/L
0.07 – 0.41 U/L 0.11 – 0.56 U/L
Tabel 2: referentiewaarden tumormerkers tumormerkers CA-125 CA-125 M CA-125 V < 51 jaar CA-125 V > 50 jaar
oude referentiewaarde
CEA CEA niet rokers CEA rokers
< 5.0 µg/L
< 28 kU/L < 38 kU/L < 36 kU/L
PSA PSA < 40 jaar PSA 40 – 50 jaar PSA 51 – 60 jaar PSA 61 – 70 jaar PSA > 70 jaar
< 5.0 ng/ml
fPSA
< 0.93 ng/ml
µg/L
Tabel 3: hartmerkers hartmerkers Troponine I hsTroponineT
oude referentiewaarde < 0.1 ng/ml
nieuwe referentiewaarde
eenheid
< 14
ng/L
CKMB
< 10 ng/ml
<5
µg/L
< 300 < 300 < 300
pg/L pg/L pg/L
oude referentiewaarde < 0.5 µg/ml
nieuwe referentiewaarde < 0.5
eenheid mg/L
ferritine M ferritine V ferritine V < 61 ferritine V > 60
15 – 250 µg/L 15 – 250 µg/L
30 - 400
µg/L
13 – 150 30 - 400
µg/L µg/L
vitamine B12
130 – 700 pmol/L
140 – 490
pmol/L
foliumzuur
5.1 – 31.1 nmol/L
10 – 42
nmol/L
haptoglobine
0.3 – 2.0
g/L
alfa-1-antitrypsine
0.9 – 2.0
g/L
NT-proBNP < 50 jaar 50 – 75 jaar > 75 jaar
Tabel 4: referentiewaarden overig d-dimeer
Tabel 5: medicijnen medicatie valproïnezuur
oude referentiewaarde 347 – 693 µmol/L
nieuwe referentiewaarde 60 - 120
eenheid mg/L
carbamazepine
17 – 42 µmol/L
4 – 12
mg/L
digoxine
0.9 – 2.2 µg/L
0.5 – 2.0
µg/L
Tabel 6: serologie infectieserologie virus Hepatitis B
referentiewaarden
eenheden
HBsAg anti-HBs anti-HBc IgM anti-HBc IgG
neg neg neg neg
n.v.t. mIU/ml n.v.t. n.v.t.
Hepatitis A (HVA)
anti-HVA IgM anti-HVA tot*
neg neg
n.v.t. n.v.t.
Hepatitis C (HCV)
anti-HCV tot
neg
n.v.t.
HIV
as. HIV
neg
n.v.t.
Cytomegalovirus (CMV)
CMV-IgM CMV-IgG
neg neg
n.v.t. AU/ml
Toxoplasma (toxo)
toxopl. IgM toxopl. IgG
neg neg
n.v.t. IU/ml
Rubella
anti-rub IgG
neg
IU/ml
referentiewaarden
eenheden
anti-CCP
neg
U/ml
anti-tTG (IgA) anti-tTG (IgG)
neg neg
U/ml U/ml
anti-gliadine (IgA) anti-gliadine (IgG)
neg neg
U/ml U/ml
* op aanvraagformulier HAV IgG Tabel 7: autoimmuunserologie autoimmuunserologie “reuma”diagnostiek
Coeliakie diagnostiek
