FACULTEIT DER MAATSCHAPPIJ- EN GEDRAGSWETENSCHAPPEN Graduate School of Childhood Development and Education
MASTER ORTHOPEDAGOGIEK SCRIPTIE
2013-2014 Het Effect van Mindfulness Meditatie, Actief Bewegen en HRV Biofeedback op het Psychologisch Welbevinden The Effect of Mindfulness Meditation, Physical Activity and HRV Biofeedback on Psychological Well-being
Naam student: Charlotte van Dijk Adres: Weesperzijde 244-2 Postcode/Woonplaats: 1097 EB Amsterdam Telefoon: 0646554597 Studentnummer: 6054293 E-mailadres:
[email protected] Onderwerp: Het effect van dagelijks actief bewegen, mindfulness meditatie of HRV biofeedback op het psychologisch welbevinden Begeleider: MSc. J.E. van der Zwan (Vrije Universiteit Amsterdam) Eerste beoordelaar: Dr. W. de Vente Tweede beoordelaar: Dr. E.I. de Bruin Toewijzing aan leerstoelgroep: Orthopedagogiek
Inhoudsopgave Abstract
3
Samenvatting
4
Inleiding
5
Methode
9
Resultaten
15
Discussie
19
Literatuurlijst
23
Appendix
27
2
Abstract Several self-help interventions that focus on stressmanagement are known to promote psychological well-being and to limit symptoms such as depression and rumination, of which three are investigated in the present study: mindfulness meditation, physical exercise and HRV biofeedback. A total of 76 participants with stress has been randomly assigned to one of the three interventions, after which they performed daily exercises belonging to their intervention varying from 10 to 20 minutes for five consecutive weeks. Psychological wellbeing was assessed using repeated measures (pre-intervention, post-intervention and followup) of depression, fear, stress, psychological well-being and self-compassion. All three interventions appeared effective and the effect appeared to be larger if the participants performed the interventions for at least half of the intended duration of the intervention. The effects also remained significant on the long term. The interventions were compared in terms of their effectiveness in improving psychological well-being through multiple analyses of variance (MANOVA) with repeated measures, but no statistically significant differences were found. Future research should validate these results with a larger sample size in order to be able to detect smaller differences between the interventions, to see whether it is indeed true that there are no differences between the effects of the three interventions on psychological well-being. Keywords: psychological well-being, mindfulness meditation, HRV biofeedback, physical exercise, sports, depression, anxiety, stress, rumination, self-compassion
3
Samenvatting Er zijn verschillende zelfgestuurde interventies die door stressmanagement het psychologisch welbevinden kunnen bevorderen en klachten als depressie en rumineren kunnen tegengaan, waarvan er drie zijn onderzocht in de huidige studie: mindfulness meditatie, actief bewegen en HRV biofeedback. Er zijn 76 participanten met stress willekeurig toegewezen aan een van de interventies, waarna vijf weken lang dagelijks 10 tot 20 minuten oefeningen werden uitgevoerd, passend bij de toegewezen interventie. Het psychologisch welbevinden is gemeten met herhaalde metingen (voor-, na- en follow-up-meting) van depressie, angst, stress, psychologisch welzijn en zelfcompassie. De interventies bleken alle drie te werken en het effect werd groter wanneer participanten minstens de helft van de beoogde duur van de interventie hadden uitgevoerd. Tevens waren de effecten op de langere termijn nog significant. De interventies werden vervolgens vergeleken door middel van multipele variatieanalyse (MANOVA) met herhaalde metingen. Er is geen significant verschil gevonden in de effectiviteit van de interventies. Toekomstig onderzoek zal met een grotere steekproef kleinere verschillen kunnen aantonen, om te onderzoeken of de interventies daadwerkelijk niet van elkaar verschillen wat betreft hun effect op het psychologisch welbevinden. Keywords: psychologisch welbevinden, mindfulness meditatie, HRV biofeedback, actief bewegen, sport, depressie, angst, stress, piekeren, zelfcompassie
4
Het Effect van Mindfulness Meditatie, Actief Bewegen en HRV Biofeedback op het Psychologisch Welbevinden Om goed te kunnen functioneren in de samenleving is niet alleen de lichamelijke gezondheid, maar ook het psychologisch welbevinden van belang. ‘Psychologisch welbevinden’ is een concept dat verwijst naar het optimaal psychologisch kunnen functioneren en ervaren (Liu, Shono, & Kitamura, 2009). In de literatuur wordt het begrip meestal afgezet tegen psychologische disfunctie (Ryff, 1995; Liu et al., 2009). Als iemand psychologisch goed functioneert, zou diegene vrij zijn van psychologische symptomatologie en ‘geestelijk gezond’ zijn. Het is dan ook vanzelfsprekend dat psychologisch welbevinden negatief samenhangt met onder andere depressieve stoornissen (Roelofs, Huibers, Peeters, Arntz, & Van Os, 2008). Het psychologisch welbevinden kan ook van een andere kant worden bekeken. Jahoda (aangehaald in Van Dierendonck, Díaz, Rodríguez-Carvajal, Blanco, & Moreno-Jiménez, 2008) formuleerde een halve eeuw geleden criteria voor positief psychologisch functioneren. Een belangrijke verandering was dat deze criteria in termen van de aanwezigheid van welbevinden in plaats van de afwezigheid van ziekten zijn geformuleerd (Ryff & Singer, 1998). In navolging van Jahoda heeft Ryff (1995) een multidimensionaal model opgezet met zes dimensies: ‘positieve relaties met anderen’, ‘autonomie’, ‘grip op de omgeving’, ‘persoonlijke groei’, ‘doel in het leven’ en ‘zelfacceptatie’. Ryff heeft met deze dimensies psychologisch welbevinden omschreven als ‘de aanwezigheid van het positieve’. In het onderzoek van Neff (2003) staat het concept zelfcompassie centraal, dat gelijkenissen vertoont met de dimensies van het positief psychologisch welbevinden van Ryff (1995). Zelfcompassie wordt door Neff (2003) omschreven als een emotionele positieve eigenwaarde, die bescherming zou moeten geven tegen de negatieve consequenties van zelfbeoordeling, isolatie en piekeren. Volgens Neff bestaat zelfcompassie uit drie componenten: ‘aardig zijn voor jezelf’, ‘een gevoel van saamhorigheid’ en ‘mindfulness’ oftewel ‘aandachtgerichtheid’. Zelfcompassie blijkt net als het psychologisch welbevinden negatief samen te hangen met depressie en angst (Raes, 2010). Het concept psychologisch welbevinden bestaat in het huidige onderzoek uit zowel de afwezigheid van psychische klachten als de aanwezigheid van de positieve dimensies van Ryff (1995) en zelfcompassie. Er zijn verschillende interventies die het psychologisch welbevinden kunnen bevorderen en klachten als depressie en rumineren kunnen tegengaan, waarvan er drie zijn onderzocht in deze studie: mindfulness meditatie, HRV biofeedback en actief bewegen. Mindfulness meditatie is een onderdeel van een volledige mindfulness-interventie.
5
Mindfulness, dat tevens een van de componenten van zelfcompassie is, bestaat uit op het Boeddhisme gebaseerde meditatie en laat bij verschillende psychische problemen gunstige effecten zien. Er zijn vijf facetten die de elementen van het concept mindfulness zouden representeren, namelijk ‘observeren’, ‘beschrijven’, ‘bewust handelen’, ‘niet-oordelen’ en ‘non-reactief zijn’ (Baer et al, 2008). Deze facetten zijn erop gericht om in een staat van mindfulness te komen. Kabat-Zinn (2003), die de mindfulnesstherapie heeft ontwikkeld, omschrijft mindfulness als een bewuste staat waarin iemand verkeert, die ontstaat door gerichte aandacht, in de realiteit van dit moment, en zonder te oordelen. Anders gezegd: zich bewust zijn van alles wat zich in het hier en nu voordoet, zonder daarover te oordelen of het te willen veranderen. De huidige studie richt zich voornamelijk op de op mindfulness gebaseerde meditatie. Uit verschillende onderzoeken komen aanwijzingen naar voren dat mindfulness het psychologisch welbevinden bevordert. Zo werd in het onderzoek van Baer et al. (2008) een positief verband gelegd tussen mindfulness en het psychologisch welbevinden (gebaseerd op de zes dimensies van Ryff, 1995). Hiernaast werd in het onderzoek van Pradhan et al. (2007) naar patiënten met reumatoïde artritis een meditatiegroep met een wachtlijst controlegroep vergeleken. Na zes maanden werd er een significant verschil waargenomen tussen de meditatiegroep en de controlegroep. De meditatiegroep liet een afname van 35% in psychological distress zien. Deze studie heeft aangetoond dat mindfulness meditatie medische zorg kan aanvullen door het psychologisch welbevinden van patiënten met reumatoïde artritis te verbeteren. Naast de positieve samenhang tussen mindfulness en het psychologisch welbevinden, blijkt uit een klinische interventiestudie van Brown en Ryan (2003) dat een hoger niveau van mindfulness gerelateerd is aan minder stemmingsstoornissen en stress. Dit onderzoek was uitgevoerd onder kankerpatiënten. Uit de meta-analyse van Hofmann, Sawyer, Witt, en Oh (2010) is eveneens naar voren gekomen dat mindfulnesstherapie een veelbelovende interventie is om depressiesymptomen in klinische populaties te behandelen. Hetzelfde bleek voor angstsymptomen. Al met al blijkt uit de literatuur dat mindfulness een positief effect heeft op het psychologisch welbevinden, zowel in termen van de afwezigheid van psychische klachten als 'de aanwezigheid van het positieve'. Een andere manier om het psychologisch welbevinden te stimuleren is heart rate variability (HRV) biofeedbacktraining. Het gaat hierbij om het vergroten van de variatie in het hartritme door middel van ademhalingsoefeningen. Door de ademhaling aan te passen en rond de zes keer per minuut te ademen, wordt de HRV verhoogd. De balans tussen het
6
sympathisch (vecht- of vluchtreactie) en het parasympathisch zenuwstelsel (rust en herstel) wordt op die manier geoptimaliseerd. HRV biofeedback heeft een ontspannend effect, zo blijkt onder andere uit het onderzoek van Lehrer, Smetankin, en Potapova (2000) naar astmapatiënten. Hiernaast is uit de studie van Siepmann, Aykac, Unterdörfer, Petrowski, en Mueck-Weymann (2008) gebleken dat HRV biofeedback kan helpen bij het behandelen van mensen met een depressiestoornis. Door biofeedback werd hun HRV vergroot, waarna hun subjectieve stemming aanzienlijk verbeterde. Uit het onderzoek, dat Henriques, Keffer, Abrahamson, en Horst (2011) hebben uitgevoerd bij studenten met angst, is naar voren gekomen dat HRV biofeedback zorgt voor een vermindering van angst. Echter, in deze studie bleven grote, positieve veranderingen in het algemeen welbevinden of wat betreft de stemming van de studenten uit. In een gerandomiseerd onderzoek van Ratanasiripong, Ratanasiripong, en Kathalae (2012) zijn de positieve effecten van HRV biofeedback wel weer duidelijk aangetoond. Het onderzoek werd uitgevoerd bij verpleegkundestudenten, bij wie in de interventiegroep met HRV biofeedback gepoogd werd aanwezige angst en stress te handhaven. Participanten kregen vijf weken lang een apparaatje mee, die hen drie keer per dag van visuele en auditieve feedback voorzag om hun HRV te kunnen vergroten. Participanten uit de controlegroep ontvingen daarentegen geen interventie. Uit het onderzoek kwam naar voren dat het stressniveau van de verpleegkundestudenten uit de HRV biofeedbackgroep hetzelfde was gebleven; daarentegen was de stress bij de controlegroep significant toegenomen. Hiernaast bleek dat het angstniveau van de studenten uit de interventiegroep significant was gedaald, terwijl de angst bij de controlegroep matig was toegenomen. Al met al blijken er net als over mindfulness-interventies tevens verschillende onderzoeken beschikbaar te zijn, waarin de positieve invloed van de HRV biofeedback-interventie op het psychologisch welbevinden wordt aangetoond. Ten slotte kan het psychologisch welbevinden worden bevorderd door middel van actief bewegen. Zo is uit twee meta-analyses van Conn (2010a, 2010b) gebleken dat fysieke activiteit zorgt voor een vermindering van angst- en depressiesymptomen bij een nietklinische populatie. In het literatuuroverzicht van McAuley (aangehaald in Scully, Kremer, Maede, Graham, & Dudgeon, 1998) is eveneens aangetoond dat fysieke activiteit negatief correleert met klachten als angst, stress en depressie. Tevens blijkt uit hetzelfde onderzoek dat fysieke inspanning het algemeen psychologisch welbevinden bevordert. De meta-analyse van Netz, Wu, Becker, en Tenenbaum (2005) laat zien dat fysieke activiteit bij senioren
7
zonder klinische aandoening voor positieve veranderingen in het psychologisch welbevinden zorgt. Fysieke activiteit had het grootste effect op het geloof in eigen kunnen (self-efficacy) met een effectgrootte van (Cohen's) d = 0.38. Samenvattend blijken er verschillende metaanalyses beschikbaar te zijn, waarin de positieve effecten van actief bewegen op het psychologisch welbevinden naar voren komen. In deze studie is het effect van de drie besproken interventies op het psychologisch welbevinden verder onderzocht en vervolgens met elkaar vergeleken, in een normale populatie volwassenen met stress. Een dergelijke vergelijking is - voor zover bij de onderzoekers bekend is - nog niet eerder gedaan. Het is van groot maatschappelijk belang dat dit onderzoek wordt uitgevoerd. Wanneer men belemmerd wordt op psychologisch gebied, is het lastig om optimaal te kunnen functioneren in de samenleving en tot persoonlijke groei te komen. Door wetenschappelijke kennis op te doen over de effectiviteit van mindfulness meditatie, actief bewegen en HRV biofeedback op het gebied van welbevinden, zou met behulp van deze interventies adequaat gehandeld kunnen worden bij het keren van een verminderd psychologisch welbevinden. De interventies zouden in de klinische praktijk, als aanvulling op de bestaande behandelingen, ingezet kunnen worden om het psychologisch welbevinden te verbeteren. Wanneer blijkt dat een interventie een groter effect laat zien dan de andere twee interventies, zal deze frequenter kunnen worden toegepast. De interventies zouden tevens preventief ingezet kunnen worden, als wordt verwacht dat het psychologisch welbevinden zal afnemen of als een negatieve ontwikkeling in een vroeg stadium wordt herkend. Met behulp van de interventies zou men de weerstand vroegtijdig kunnen vergroten en kunnen eventuele zwaardere psychische problemen worden voorkomen. Vanuit orthopedagogisch oogpunt is dit onderzoek eveneens relevant. Wanneer een interventie in het huidige onderzoek zeer effectief blijkt bij de doelgroep (18-40 jaar), zou men hetzelfde onderzoek kunnen uitvoeren bij een jongere doelgroep. Als een interventie ook bij deze doelgroep blijkt te werken, kunnen door hiermee vroeg te interveniëren latere en meer hevige problemen worden voorkomen, zoals de ontwikkeling van een depressie (Utens, 2007). Daarnaast zouden de interventies ook uitgevoerd kunnen worden bij (aanstaande) ouders, waardoor er meer optimale gezinsomstandigheden worden gecreëerd. Het blijkt namelijk dat een laag psychisch welbevinden en stress bij de ouder de kwaliteit van het opvoedend handelen negatief kan beïnvloeden (Groenendaal & Dekovic, 2000; Skreden et al., 2012). In het huidige onderzoek is gekeken naar het verschil in de effectiviteit van mindfulness meditatie, actief bewegen en HRV biofeedback op het psychologisch
8
welbevinden bij mensen met stress. Om de verschillen te onderzoeken, is eerst de effectiviteit per interventie onderzocht. Aangezien andere onderzoeken positieve effecten hebben aangetoond, was de verwachting dat zowel dagelijks mindfulness meditatie als actief bewegen als HRV biofeedback zorgen voor een hoger niveau van psychologisch welbevinden. Hiernaast zijn de verschillen in de effectiviteit tussen de drie interventies onderzocht. Aangezien er geen eerder onderzoek bekend is, waarin deze interventies met elkaar worden vergeleken, was het niet mogelijk om hier een verwachting over te formuleren. Methode Participanten Er namen 76 participanten tussen de 18 en 40 jaar oud deel aan het ‘Nooit meer Stress!’-onderzoek (20 mannen, 56 vrouwen, M = 25.75 jaar, SD = 5.37). Van de participanten waren 38 student. Daarnaast was 62.6% hoogopgeleid, wat betekent dat zij minstens een HBO- of WO-studie hadden afgerond. Alle participanten beheersten de Nederlandse taal. Een vrouwelijke participant is niet meegenomen in de analyses, omdat de voormeting miste. De participanten zijn in de normale populatie geworven door middel van posters met informatie over het onderzoek, die op verschillende locaties van de Universiteit van Amsterdam (UvA) en bij studentenwooncomplexen, cafés, gezondheidscentra en biologische winkels waren opgehangen. Inclusiecriteria waren: leeftijd tussen de 18 en 40 jaar oud en maximaal drie keer per week meditatie, een sport of HRV biofeedback beoefenen. Tevens mochten participanten bij aanvang van de studie niet lager scoren dan 17 op de door Cohen, Kamarck, en Mermelstein (1983) ontworpen Perceived Stress Scale (PSS), een vragenlijst die ervaren stress meet. Dit criterium ligt een standaarddeviatie lager dan het door Cohen en Janicki-Deverts (2012) berekende normatieve gemiddelde. In het ‘Nooit meer Stress!’-onderzoek werden gedurende twee aaneengesloten periodes data verzameld en interventies uitgevoerd. In het huidige onderzoek zijn de gegevens van beide lichtingen samengenomen. Als beloning voor deelname aan het onderzoek zijn onder de participanten 20 cadeaubonnen ter waarde van 50 euro verloot. Door de online research randomizer (www.randomizer.org) zijn uit elke groep zes of zeven personen geselecteerd, die een cadeaubon ontvingen. Materialen De drie interventies, waaraan participanten willekeurig toegewezen konden worden, verschilden wat betreft de oefeningen, die vijf weken lang dagelijks werden gedaan. De intensiteit werd opgevoerd van 10 minuten naar 15 minuten en uiteindelijk 20 minuten oefenen per dag. Bij de meditatie-interventie deden de participanten geleide mindfulness
9
meditaties met behulp van een CD, ingesproken door een erkende mindfulnesstrainer. Er stonden wekelijks verschillende oefeningen in de planning. Zo deden de participanten in deze interventie in week 1 mindfulness ademhalingsoefeningen en moesten zij mindful eten en een routine activiteit mindful uitvoeren. In week 2 kwam de bodyscan aan bod. Week 3 stond in het teken van mindfulness van de ademhaling en het lichaam, mindful bewegen en de adempauze. In week 4 stonden mindfulness van de ademhaling en het lichaam eveneens centraal. Hieraan werden mindfulness van geluiden en gedachten toegevoegd. Ten slotte mocht men in week 5, de laatste week, mindfulness oefeningen naar keuze doen. Bij de actief bewegen-interventie mochten de participanten dagelijks zelf een keuze maken welke oefeningen zij gingen doen. Een voorwaarde was echter dat men de fysieke activiteit wel als echt inspannend moest ervaren. Dit betekent dat hun hart na de oefeningen sneller moest kloppen, ze moesten zweten en een versnelde ademhaling moesten hebben. Bij de HRV biofeedback-interventie werd tijdens de dagelijkse oefeningen de ademhaling met behulp van de StressEraser (www.stresseraser.nl) gereguleerd. Met de infraroodsensor van de StressEraser wordt de hartslag gemeten, waarna de HRV wordt berekend. Dit geeft vervolgens het stressniveau aan, dat op het kleine LCD scherm van het apparaatje wordt getoond. De StressEraser geeft informatie over het moment dat de persoon moet beginnen met uitademen. Men zal gemiddeld zes keer per minuut ademhalen, namelijk ongeveer vier seconden inademen en zes seconden uitademen. Op die manier wordt geprobeerd een zo hoog mogelijke HRV te behalen, wat een ontspannend effect heeft. Er is een deel van de verworven data uit het ‘Nooit meer Stress!’-onderzoek gebruikt om antwoord op de vraagstelling van de huidige studie te vinden. In de hoofdstudie werd behandeld wat het effect is van dagelijks mindfulness meditatie, actief bewegen of HRV biofeedback op stress(beleving), slaapgedrag, angst- en somberheidklachten, piekeren en aandacht. De huidige studie gaat specifiek over het effect van de drie interventies op het psychologisch welbevinden. Perceived Stress Scale (PSS). De PSS is door Cohen et al. (1983) ontworpen en is door Van Eck, Berkhof, Nicholson, en Sulon (1996) vertaald naar het Nederlands. Aan de hand van 10 items wordt door zelfrapportage gemeten in welke mate een persoon stress heeft ervaren in de afgelopen maand. Een voorbeeld is: ‘Hoe vaak voelde u zich zenuwachtig en zeer gespannen?’. De items worden beoordeeld op een 4-puntsschaal variërend van 1 (nooit) tot 4 (altijd). De score wordt bepaald door de som van alle items, waarbij enkele items worden gehercodeerd. De minimum- en maximumscore die kunnen worden behaald zijn 10 en 40, waarbij de hoge score staat voor veel stress. De vragenlijst heeft een interne
10
consistentie van α = 0.78 (Cohen & Williamson, 1988). In de huidige studie blijkt de interne consistentie van de PSS te variëren van α = 0.85 tot α = 0.90. Depression Anxiety Stress Scale (DASS). De DASS is een vragenlijst die de mate van depressie, angst en ervaren stress meet en is ontwikkeld door Lovibond en Lovibond (1995). Het bestaat uit 42 items met negatieve emotionele symptomen. In het huidige onderzoek zijn de door Lovibond en Lovibond (1995) geselecteerde 21 hoogst ladende items opgenomen. Participanten wordt gevraagd in hoeverre zij elk symptoom in de afgelopen week hebben ervaren, beoordeeld op een 4-puntsschaal van 0 (nooit) tot 3 (meestal) voor intensiteit of aantal keer van voorkomen. Een voorbeeld is: ‘Ik had het gevoel niets waard te zijn’. De onafhankelijke scores voor de drie schalen depressie, angst en stress worden berekend door het aantal punten, gescoord op de zeven items van elke schaal, bij elkaar op te tellen en te vermenigvuldigen met twee. De minimum- en maximumscore die op elke schaal kunnen worden behaald zijn 0 en 42, waarbij de hoge score staat voor veel depressie-, angstof stresssymptomen. De volgende interne consistenties zijn gevonden op de schalen: ‘depressie’ α = 0.94; ‘angst’ α = 0.91; ‘stress’ α = 0.89 (De Beurs, Van Zweden, & Hamming, 2010). In de huidige studie blijkt de interne consistentie van de totale DASS te variëren van α = 0.90 tot α = 0.93. Scales of Psychological Well-Being (SPW)/Amsterdamse Welzijn Schaal (AWS). De SPW is ontwikkeld door Ryff en Keyes (1995) en is in het onderzoek van Van Dierendonck (2005) vertaald naar het Nederlands, genaamd de Amsterdamse Welzijn Schaal (AWS). De vragenlijst meet het psychologisch welzijn aan de hand van zes schalen, namelijk ‘positieve relaties met anderen’, ‘autonomie’, ‘grip op de omgeving’, ‘persoonlijke groei’, ‘doel in het leven’ en ‘zelfacceptatie’. In het huidige onderzoek is een selectie van 39 items van de oorspronkelijke 98 items gebruikt. Deze selectie is gebaseerd op het voorstel van de verkorte versie van de SPW door Van Dierendonck (2005), die naar aanleiding van een factoranalyse is ontstaan. Een voorbeelditem is: ‘Ik heb de neiging om me zorgen te maken over wat anderen van me denken’. De antwoordschaal varieert van 1 (nadrukkelijk mee oneens) tot 6 (nadrukkelijk mee eens). De totaalscore is de som van alle items, nadat een aantal items zijn gehercodeerd. In dit geval is de minimumscore 39 en de maximumscore 234, waarbij de hoge score staat voor een hoog psychologisch welzijn, gemeten aan de hand van de zes schalen. De interne consistenties van de schalen van de oorspronkelijke SPW zijn laag en variëren van α = 0.33 tot α = 0.56 (Ryff & Keyes, 1995). In de huidige studie blijkt de interne consistentie van de SPW te variëren van α = 0.92 tot α = 0.93.
11
Penn State Worry Questionnaire (PSWQ). De Nederlandse versie van de PSWQ is ontwikkeld door Van der Heiden, Muris, Bos, en Van der Molen (2010). Deze vragenlijst bestaat uit 16 items en meet in hoeverre iemand last heeft van buitensporig en onbeheersbaar veel zorgen. De items worden door de participant beoordeeld op een 5-punts Likert schaal variërend van 1 (helemaal niet) tot 5 (erg kenmerkend). Een voorbeeld is: ‘Mijn zorgen overweldigen mij’. De totaalscore is de som van alle items, nadat een aantal items zijn gehercodeerd. De minimumscore is 16 en de maximumscore is 80, waarbij de hoge score staat voor erg veel zorgen hebben. De interne consistentie van deze vragenlijst is α = 0.88 en is gemeten in de normale populatie door Van Rijsoort, Emmelkamp, en Vervaeke (1999). In de huidige studie blijkt de interne consistentie van de PSWQ te variëren van α = 0.94 tot α = 0.95. Self-Compassion Scale-Short Form (SCS-SF). De Nederlandse, verkorte versie van de SCS is ontworpen door Raes, Pommier, Neff, en Van Gucht (2011) en meet zelfcompassie aan de hand van 12 items. De vragenlijst bevat zes subschalen: ‘self-kindness’, ‘selfjudgment’, ‘common humanity’, ‘isolation’, ‘mindfulness’ en ‘over-identification’. Een van de items is: ‘Ik ben afkeurend en oordelend tegenover mijn eigen tekortkomingen’. De items worden gescoord op een 7-puntsschaal variërend van 1 (zelden of nooit) tot 7 (bijna altijd). De som van de scores op de subschalen is de totaalscore, waarbij een aantal items worden gehercodeerd. De minimum- en maximumscore zijn 12 en 84, waarbij de hoge score staat voor het hebben van veel zelfcompassie. De interne consistentie van de Nederlandse SCS-SF is hoog, α = 0.87 (Raes et al., 2011). In de huidige studie blijkt de interne consistentie van de SCS-SF te variëren van α = 0.87 tot α = 0.91. Procedure De participanten die voldeden aan de inclusiecriteria deden mee aan de voormeting, waarbij diverse vragenlijsten, waaronder lijsten die gingen over het psychologisch welbevinden (DASS, SPW, PSWQ en SCS-SF), online werden ingevuld. Ook zijn de participanten in de labruimtes van de UvA geïnterviewd over hun doelen voor de interventie en ondergingen zij een computertaak, waarvan de resultaten in het huidige onderzoek niet worden geanalyseerd. Bij die meting werd eveneens de verklaring van toestemming getekend voor het gebruik van de gegevens. De 76 participanten werden willekeurig toegewezen aan een van de drie interventies: mindfulness meditatie, actief bewegen of HRV biofeedback (zie Figuur 1 in de Appendix). Op basis van 25 participanten per groep kunnen er middelgrote tot grote effecten worden aangetoond (Cohen, 1992). Er is gebruik gemaakt van gestratificeerde randomisatie op basis van sekse en leeftijd (18–29 en 30–40 jaar) om participanten aselectief
12
aan een van de interventies toe te wijzen. Bij deze blind uitgevoerde randomisatie is gebruik gemaakt van de research randomizer (www.researchrandomizer.org). De participanten van elk van de drie interventies ondergingen, op de aard van de dagelijkse oefeningen na, dezelfde procedure. Elke interventie begon met een informatiebijeenkomst, waar de participanten hoorden bij welke interventie zij terecht waren gekomen. Tijdens de informatiebijeenkomst werd uitleg gegeven over stressklachten (psycho-educatie), waarbij ook werd ingegaan op de invloed ervan op het psychologisch welbevinden. Tevens werden de dagelijkse oefeningen besproken, geoefend, en werd er gemotiveerd om de oefeningen dagelijks te doen, bijvoorbeeld door een persoonlijk plan op te stellen. De dag na elke informatiebijeenkomst startten de dagelijkse oefeningen, die in de eerste week 10 minuten, in de tweede week 15 minuten en in de laatste drie weken 20 minuten duurden. De participanten dienden dagelijks een logboek bij te houden, waarin zij moesten aangeven of en hoe lang zij de oefeningen hadden gedaan en hoe zij het hadden ervaren. Elke dag werd per email, sms of Whatsapp, afhankelijk van de voorkeur van de participant, een reminder verstuurd om de oefeningen te doen. Een voorbeeld van een reminder is: ‘Het is weer tijd voor uw dagelijkse 15 minuten ontspanning!’. De participanten werden tevens wekelijks gebeld over hoe de oefeningen gingen en werden verzocht wekelijks een korte vragenlijst in te vullen over hun gesteldheid (deze data werden niet gebruikt in het huidige onderzoek). Na vijf weken oefeningen vulden de participanten dezelfde online vragenlijsten als bij de voormeting in en kwamen zij voor de computertaak en een interview over de door hun gestelde doelen naar de UvA. Ten slotte werden vijf weken na de nameting dezelfde vragenlijsten online ingevuld voor de follow-upmeting. Statistische analyses Nadat uit een t-toets voor de voormeting en de variabelen leeftijd en sociaal economische status en een chi-kwadraattoets voor de variabelen sekse en toegewezen interventie bleek dat de uitval van een aantal metingen willekeurig was, werden de missende waarden geïmputeerd door middel van Multiple Imputation in SPSS (zie Resultaten). De normaliteit van de resultaten op de vragenlijsten is per tijdstip onderzocht met skewness en kurtosis. De data werden als normaal verdeeld beschouwd bij een waarde tussen de -2 en 2. Alleen de follow-up-meting van de DASS bleek niet aan het criterium te voldoen (kurtosis = 2.08), wat betekent dat de scores van deze meting niet normaal verdeeld waren. Omdat dit de enige meting was, waarbij er met dit criterium net geen sprake was van een normaalverdeling, is besloten de data niet te transformeren.
13
Om het interventie-effect per interventie en het verschil in effectiviteit tussen interventies te onderzoeken zijn multipele variantieanalyses (MANOVA) met herhaalde metingen (voor-, na- en follow-upmeting) uitgevoerd. In de statistische analyses zijn de totaalscores van de participanten op de SPW, DASS, PSWQ en SCS-SF per tijdstip (voor-, na- en follow-up-meting) gecombineerd, wat het niveau van psychologisch welbevinden, oftewel de afhankelijke variabele, vormt. Door de totaalscores op de vragenlijsten in een MANOVA te combineren en niet apart van elkaar te analyseren, is men in staat met grotere potentiële power een effect te detecteren (Field, 2013). Tevens kan het concept psychologisch welbevinden op die manier breed geïnterpreteerd worden, namelijk in termen van zowel de afwezigheid van psychische klachten als de aanwezigheid van de positieve dimensies. De interventies mindfulness meditatie, actief bewegen en HRV biofeedback vormen de onafhankelijke variabelen in de analyses. Wanneer de tijdseffecten van de interventies statistisch significant zijn gebleken, kan gesteld worden dat de interventies een effect op het psychologisch welbevinden hebben gehad. Er is sprake van een verschil tussen de interventies in de ontwikkeling van het psychologisch welbevinden over de tijd bij een significante uitkomst van het interactie-effect Tijd × Interventie. Tevens is het interactieeffect nogmaals onderzocht, maar dan wanneer er werd gecorrigeerd voor leeftijd en sekse. De effectgrootte is in de huidige studie gemeten met de partial eta squared ( ). Hierbij geldt dat kleine, middelgrote en grote effecten geoperationaliseerd worden als .01, .06 en .14 (Stevens, 2009). Door middel van de optie simple contrast bij de MANOVA met herhaalde metingen is bekeken of de resultaten van de interventies op de nameting en follow-up-meting ten opzichte van de voormeting significant waren. Als deze metingen beiden significant blijken, kan er gesteld worden dat de effecten van de interventies zowel op de korte als de langere termijn nog zichtbaar waren. In combinatie met de gemiddelden op de vragenlijsten kan er gekeken worden in hoeverre er sprake is van verandering in de gemiddelden tussen de nameting en de follow-up-meting en of er verdere daling of stijging is opgetreden. Ten slotte zijn er twee exploratieve analyses gedaan. Ten eerste is er een sensitiviteitsanalyse gedaan, waarbij de missende waarden door niet-ingevulde vragenlijsten in de na- en/of follow-up-meting zijn opgevuld via the last-value carried forward (LVCF) techniek en daardoor over de tijd constant blijven. De hoofdanalyse is uitgevoerd met de door Multiple Imputation geïmputeerde data, omdat deze door SPSS ingevulde waarden gebaseerd zijn op de rest van de data en er daarom verandering kan optreden. De analyses zijn opnieuw
14
gedraaid met de LVCF geïmputeerde data om te onderzoeken in hoeverre de interventies met deze data effectief zijn en om de resultaten met die van de door SPSS geïmputeerde data te vergelijken. Bovendien kan er zo een indicatie verkregen worden van de minimaal te verwachten effectiviteit op groepsniveau met de huidige implementatie, waarbij er vanuit wordt gegaan dat er bij de participanten die zijn uitgevallen geen verbetering optreedt in hun psychologisch welbevinden. Hiernaast werd het potentiële effect van de interventies onderzocht. Hiervoor werden de analyses uitgevoerd met alleen de participanten van wie bekend was dat zij meer dan de helft, namelijk 18 dagen, van de vijf weken training hadden gevolgd. Er is gekozen voor deze grens, omdat er van een dergelijke inspanning substantiële effecten te verwachten zijn. Resultaten Data-behandeling Van de voor-, na- en follow-up-meting missen er data van 12 participanten, omdat zij de vragenlijsten op een bepaald meetmoment niet hadden ingevuld en hierover niet te bereiken waren (zie Figuur 1 in de Appendix). De data van 11 participanten van wie een naen/of follow-up-meting miste, zijn opgenomen in de data-analyse. Bij drie participanten miste de nameting, bij zeven participanten de follow-up-meting en bij een participant miste beide metingen. Om na te gaan of de groep met missende waarden verschilde van de groep zonder missende waarden, zijn er een t-toets voor de voormeting en de variabelen leeftijd en sociaal economische status (SES, op basis van opleidingsniveau) en een chi-kwadraattoets voor de variabelen sekse en toegewezen interventie uitgevoerd. De volgende tweezijdige p-waarden werden gevonden: voormetingen DASS, p = .232, SPW, p = .045, PSWQ, p = .107, SCS-SF, p = .014; leeftijd, p = .536; SES, p = .613; sekse, p = .431; interventie, p = .511. Na een Bonferroni-Holm correctie bleken ook de voormetingen van de SPW en de SCS-SF niet meer significant. Deze resultaten laten zien dat de groep met missende waarden niet verschilde van de groep zonder missende waarden, wat betekent dat de uitval willekeurig was. Om de analyses uit te kunnen voeren zijn de missende waarden geïmputeerd door middel van Multiple Imputation in SPSS. Interventie-effect Gemiddelden en standaarddeviaties van de afhankelijke variabelen zijn weergegeven in Tabel 1. Tevens zijn de gemiddelde scores en standaardfouten per interventie op de vier vragenlijsten weergegeven in Figuur 1.
15
Tabel 1 Aantal Participanten, Gemiddelden en Standaarddeviaties (tussen Haakjes) van de Interventies per Afhankelijke Variabele bij de Voor-, Na- en Follow-up-meting Afh.
Interventie
N
Voormeting
Nameting
Follow-up-meting
27
31.11 (19.07)
24.26 (18.84)
20.26 (16.65)
Act. bewegen 23
35.13 (17.78)
22.22 (19.60)
22.26 (20.11)
Biofeedback 25
25.60 (14.70)
21.56 (13.53)
20.32 (14.32)
Totaal
75
30.51 (17.51)
22.73 (17.31)
20.89 (16.88)
27
165.52 (26.07)
172.00 (23.02)
170.30 (22.02)
Act. bewegen 23
162.30 (19.45)
167.91 (19.15)
172.35 (20.58)
Biofeedback 25
167.48 (17.78)
168.88 (20.80)
167.64 (19.24)
Totaal
75
165.19 (21.41)
169.71 (20.94)
170.04 (20.49)
27
56.78 (13.87)
54.26 (13.55)
54.04 (15.55)
Act. bewegen 23
53.91 (13.56)
49.78 (14.31)
50.91 (14.99)
Biofeedback 25
51.40 (14.32)
48.48 (13.98)
48.44 (13.75)
Totaal
75
54.11 (13.92)
50.96 (13.97)
51.21 (14.78)
Meditatie
27
46.85 (13.52)
50.56 (12.30)
51.37 (12.69)
Act. bewegen 23
45.09 (9.13)
50.09 (10.38)
50.00 (13.49)
Biofeedback 25
48.84 (12.97)
51.72 (13.44)
49.44 (13.98)
Totaal
46.97 (12.07)
50.80 (12.01)
50.31 (13.22)
DASS Meditatie
SPW Meditatie
PSWQ Meditatie
SCS
75
Noot. Act. bewegen = Actief bewegen. Afh. = Afhankelijke variabele. DASS = Depression Anxiety Stress Scale. PSWQ = Penn State Worry Questionnaire. SCS = Self-Compassion Scale-Short Form. SPW = Scales of Psychological Well-Being.
16
180
35
175
30
170
Gemiddelde Score
Gemiddelde Score
40
25 20 15 10 5 0
Meditatie Sport Biofeedback Voormeting
Nameting
165 160 155 150
Meditatie
145
Sport
Follow-upmeting
Voormeting
60
55
55
50
50
Meditatie
40
Meditatie Sport
Biofeedback Voormeting
Follow-upmeting
45
Sport 40
Nameting
b. SPW
Gemiddelde Score
Gemiddelde Score
a. DASS
45
Biofeedback
140
Nameting
35
Follow-upmeting
Biofeedback Voormeting
c. PSWQ
Nameting
Follow-upmeting
d. SCS-SF
Figuur 1. Gemiddelde scores op de Depression Anxiety Stress Scale (DASS, a), Scales of Psychological Well-Being (SPW, b), Penn State Worry Questionnaire (PSWQ, c) en SelfCompassion Scale-Short Form (SCS-SF, d) van de interventies per tijdstip met de bijbehorende standard errors of the mean. Het effect van de interventies op het psychologisch welbevinden is onderzocht door binnen elke interventie een MANOVA met herhaalde metingen uit te voeren. Het bleek dat de drie interventies allemaal een positief effect op het psychologisch welbevinden hadden. De tijdseffecten waren voor elke interventie statistisch significant: mindfulness meditatie: F(8, 19) = 3.59, p = .011,
= .60; actief bewegen: F(8, 15) = 6.64, p = .001,
biofeedback: F(8, 17) = 3.85, p = .009,
= .64. De effectgrootte bleek het grootst bij actief
bewegen.
= .78; HRV
17
Met simple contrast is bekeken of de nameting en follow-up-meting ten opzichte van de voormeting significant waren. Dit bleek bij alle vier de vragenlijsten het geval: DASS voormeting - nameting, p < .001; DASS voormeting - follow-up-meting, p < .001; SPW voormeting - nameting, p = .001; SPW voormeting - follow-up-meting, p = .003; PSWQ, voormeting - nameting, p < .001; PSWQ voormeting - follow-up-meting, p < .001; SCS-SF, voormeting - nameting, p < .001; SCS-SF voormeting - follow-up-meting, p = .008. Aangezien er weinig verandering is opgetreden in de gemiddelden op de vragenlijsten na de nameting (zie Tabel 1), kan er geconcludeerd worden dat de effecten die op de korte termijn zijn bereikt ook op de langere termijn significant zijn gebleven, maar dat er geen verdere stijging of daling is opgetreden. Hiernaast is door middel van een MANOVA met herhaalde metingen het verschil tussen de interventies in de ontwikkeling van het psychologisch welbevinden over de tijd onderzocht. Er is geen verschil gevonden in effectiviteit tussen de behandelcondities (interactie Tijd × Interventie): F(16, 130) = 1.38, p = .163,
= .15. Wanneer er werd
gecorrigeerd voor leeftijd en sekse van de participanten, werd er eveneens geen significant effect gevonden, F(16, 126) = 1.28, p = .222,
= .14. Zodoende kan er gesteld worden dat
de drie interventies allemaal effect lieten zien, maar er geen verschil is tussen de interventies in de ontwikkeling over de tijd. Exploratieve analyses The last-value carried forward. De analyses, die eerder met de door SPSS geïmputeerde data waren gedraaid, werden opnieuw uitgevoerd met de LVCF geïmputeerde data om de resultaten met die van de door SPSS geïmputeerde data te vergelijken. Mindfulness meditatie had nog steeds effect op het psychologisch welbevinden, F(8, 19) = 3.62, p = .010,
= .60. Tevens bleek actief bewegen met de LVCF geïmputeerde data een
effect te hebben op het psychologisch welbevinden, F(8, 15) = 5.91, p = .002,
= .76. Het
meest opvallende resultaat was dat HRV biofeedback nu net geen significant effect meer had, F(8, 17) = 2.39, p = .063,
= .53. Ook met de LVCF geïmputeerde data is er geen verschil
gevonden tussen de interventies in de ontwikkeling van het psychologisch welbevinden over de tijd, F(16, 130) = 1.17, p = .301,
= .13.
Potentiële effect. Het potentiële effect van de interventies is onderzocht door de analyses uit te voeren met de participanten die meer dan 18 dagen van de vijf weken training hadden gevolgd. Twaalf participanten hadden de oefeningen minder dan 18 dagen gedaan en werden daarom niet meegenomen in de analyses. Er is ook met deze data geen verschil
18
gevonden tussen de interventies en hun effect op het psychologisch welbevinden, F(16, 90) = 1.24, p = .254,
= .18. Wel bleken alle interventies een positief effect op het psychologisch
welbevinden te hebben. Het effect van mindfulness meditatie was significant, F(8, 10) = 3.33, p = .039,
= .73, alsmede van HRV biofeedback, F(8, 12) = 4.87, p = .007,
Het effect van actief bewegen was nog altijd het grootst, F(8, 9) = 4.97, p = .014,
= .77. = .82. Bij
elke interventie nam de effectgrootte toe als participanten de interventie meer dan 18 dagen hadden gevolgd. Discussie In de huidige studie is onderzocht of er een verschil is in de effectiviteit van mindfulness meditatie, actief bewegen en HRV biofeedback op het psychologisch welbevinden van mensen met stress. Het blijkt dat zowel mindfulness meditatie als actief bewegen als HRV biofeedback een positief effect hebben op het psychologisch welbevinden. De effectgrootte was het grootst bij actief bewegen. De effecten van de interventies, die op de korte termijn zijn bereikt, blijken tevens op de langere termijn nog zichtbaar te zijn. Alle drie de interventies lieten effect zien, maar de interventies blijken niet significant te verschillen wat betreft het effect. De HRV biofeedback interventie liet echter geen effect meer zien in de LVCF geïmputeerde analyse, waarbij vanuit werd gegaan dat bij participanten met ontbrekende gegevens geen verbetering optrad. Ten slotte blijkt het effect groter te worden bij participanten, die de interventie voldoende lang hadden uitgevoerd. Hiermee lijken de behandelingen in potentie nog grotere effecten te kunnen sorteren dan er in het huidige onderzoek is gevonden. Deze resultaten komen overeen met de besproken literatuur, aangezien daarin veelal naar voren is gekomen dat de drie interventies positieve effecten laten zien op het psychologisch welbevinden (bijvoorbeeld mindfulness meditatie: Baer et al., 2008; Pradhan et al., 2007; Brown & Ryan, 2003; Hofmann et al., 2010; HRV biofeedback: Lehrer et al., 2000; Siepmann et al., 2008; Henriques et al., 2011; Ratanasiripong et al., 2012; actief bewegen: Conn, 2010a, 2010b; McAuley, aangehaald in Scully et al., 1998; Netz et al., 2005). Ter vergelijking kwam uit de meta-analyse van Hofmann et al. (2010) naar voren dat mindfulnesstherapie middelgrote effecten had op de vermindering van angst (Hedges's g = .63) en stemmingssymptomen (Hedges's g = .59) bij klinische populaties. Het huidige onderzoek laat zien dat mindfulness meditatie een groot effect had op het psychologisch welbevinden (
= .60). Uit de meta-analyses van Conn (2010a, 2010b) bleek dat fysieke
19
activiteit een klein effect liet zien wat betreft de vermindering van angst (Cohen's d = .22) en kleine tot middelgrote effecten wat betreft depressiesymptomen bij een niet-klinische populatie (Cohen's d = .37 bij studies met veel toezicht op de activiteit; Cohen's d = .52 bij studie zonder toezicht). Hiernaast is in de meta-analyse van Netz (2005) gevonden dat fysieke activiteit een klein effect had op het psychologisch welbevinden van senioren zonder klinische aandoening (Cohen's d = .24). Daarentegen is in de huidige studie bij de actief bewegen-interventie een groot effect gevonden (
= .78).
Er zijn een aantal opvallende resultaten uit het onderzoek naar voren gekomen. Hoewel geen van de interventies aangewezen kan worden als meest effectief in de bevordering van het psychologisch welbevinden, blijkt de actief bewegen-interventie de grootste effectgrootte te hebben. Een verklaring hiervoor kan zijn dat sport meer bekend is dan mindfulness meditatie en HRV biofeedback, waardoor men waarschijnlijk beter wist hoe zij de dagelijkse oefeningen moesten uitvoeren. Bovendien bleken er - voor zover bekend was - in deze interventiegroep meer participanten te zijn, die meer dan de helft van de training hadden volgehouden (89.5%) dan bij de mindfulness meditatie-interventie (78.2%) en de HRV biofeedback-interventie (80.0%). Met andere woorden, de participanten van de actief bewegen-interventie hebben gemiddeld genomen ook een 'hogere dosis' van de interventie ontvangen dan de participanten uit de andere interventiegroepen. De effectgroottes gingen bij de interventies mindfulness meditatie en HRV biofeedback dan ook meer omhoog dan bij actief bewegen, wanneer alleen de participanten die de oefeningen meer dan helft van de dagen hadden gedaan werden meegenomen in de analyses. Tevens wordt dit bevestigd als er in de MANOVA met herhaalde metingen voor het interactie-effect (Tijd × Interventie) wordt gecorrigeerd voor het aantal dagen training: Het groepsverschil over tijd bleek kleiner te worden, F(16, 110) = .96, p = .504, = .163,
= .12 (versus F(16, 130) = 1.38, p
= .15 in de ongecorrigeerde analyse), wat betekent dat een deel van het verschil in
effectiviteit verklaard kan worden door het verschil in dosis die de interventiegroepen hadden ontvangen. Tevens was opmerkelijk dat uit de sensitiviteitsanalyse, waarin er vanuit werd gegaan dat er bij participanten met ontbrekende gegevens geen verbetering optrad, bleek dat de HRV biofeedback interventie niet meer effectief was. Dit houdt in dat deze interventie met de betreffende manier van implementeren het minst effectief was van de drie interventies. De StressErasers bleken soms niet op de juiste manier te werken, wat tot gevolg had dat sommige participanten een aantal dagen de ademhalingsoefeningen niet konden uitvoeren.
20
De problemen met de StressErasers hielden bij een aantal participanten aan, waarna is geadviseerd de ademhalingsoefeningen zonder de StressEraser te doen. Dit kan mogelijk invloed hebben gehad op de resultaten van het onderzoek en tot een onderschatting van het effect van de interventie hebben geleid. Het huidige onderzoek kent een aantal beperkingen. Ten eerste was de steekproef van dit onderzoek (N = 76) beperkt, waardoor alleen grotere verschillen in de effecten van de interventies konden worden aangetoond. Het is mogelijk dat met deze steekproef kleinere verschillen niet zijn opgemerkt. Hiernaast bleek huidige steekproef uit participanten te bestaan, die relatief jong (M = 25.75 jaar, SD = 5.37) waren. Bovendien waren de participanten over het algemeen hoog opgeleid (62.6% van de participanten had minstens een HBO- of WO-studie afgerond). Om die reden kunnen de resultaten niet gegeneraliseerd worden naar mensen die minder onderwijs hebben genoten. Ten slotte zouden er meetfouten in de registraties van de trainingstijd ontstaan kunnen zijn, doordat participanten zelf moesten registreren hoe lang zij de oefeningen dagelijks hadden uitgevoerd: De trainingstijd per dag werd subjectief beoordeeld, wat zou kunnen betekenen dat deze in werkelijkheid hoger of lager was. Voor zover bekend is bij de onderzoekers, is dit het eerste onderzoek dat een vergelijking heeft gemaakt tussen mindfulness meditatie, actief bewegen en HRV biofeedback en het effect op het psychologisch welbevinden. Naar aanleiding van de resultaten van het huidige onderzoek kunnen er verscheidene implicaties genoemd worden. Het is gebleken dat de interventies kunnen helpen bij het keren van een verminderd psychologisch welbevinden. De interventies zouden in de klinische praktijk, als aanvulling op de bestaande behandelingen, ingezet kunnen worden om het psychologisch welbevinden te verbeteren. De interventies kunnen tevens preventief worden ingezet, als wordt verwacht dat het psychologisch welbevinden zal afnemen of als een negatieve ontwikkeling in een vroeg stadium wordt herkend. Met behulp van deze interventies zou men de weerstand vroegtijdig kunnen vergroten en kunnen eventuele zwaardere psychische problemen worden voorkomen. Vanuit orthopedagogisch oogpunt zijn de resultaten van dit onderzoek eveneens relevant: De interventies kunnen uitgevoerd worden bij (aanstaande) ouders, waardoor er meer optimale gezinsomstandigheden worden gecreëerd. Een laag psychisch welbevinden en stress bij de ouder blijken namelijk de kwaliteit van het opvoedend handelen negatief te kunnen beïnvloeden (Groenendaal & Dekovic, 2000; Skreden et al., 2012). Verder onderzoek is noodzakelijk om te onderzoeken of de interventies ook effectief zijn in een populatie met een andere leeftijdscategorie. In vervolgonderzoek zouden de
21
interventies in eenzelfde vorm onderzocht kunnen worden bij een jongere doelgroep. Als de interventies ook bij deze doelgroep blijken te werken, kunnen door hiermee vroeg te interveniëren latere en meer hevige problemen worden voorkomen, zoals de ontwikkeling van een depressie (Utens, 2007). Hiernaast zou met een grotere steekproef onderzocht kunnen worden of de interventies toch niet van elkaar verschillen wat betreft de effectiviteit, omdat er dan kleinere verschillen aangetoond kunnen worden. Bovendien zou de groep participanten die minder dan de helft van de training hebben uitgevoerd dan waarschijnlijk groter zijn, wat het mogelijk maakt deze groep te vergelijken met de groep die wel minstens de helft van de training heeft gedaan. In het huidige onderzoek was een dergelijke vergelijking niet mogelijk, omdat de groep die minder training had uitgevoerd klein was. Tevens zou onderzoek met dezelfde interventies, maar met een vrije keuze van de te volgen interventie voor de participanten in plaats van willekeurige toewijzing, uitgevoerd kunnen worden om de ecologische validiteit te kunnen vergroten. De participanten zouden dan de interventie kunnen kiezen, die het beste bij hen zou passen, en daardoor de interventie wellicht langer kunnen volhouden. Uit toekomstig onderzoek zal moeten blijken of het effect van de interventies hierdoor nog groter kan zijn dan is gebleken in het huidige onderzoek, wat reeds naar voren lijkt te komen bij het grotere effect van participanten die de interventie voldoende lang hadden uitgevoerd. De implementatie van de interventies zou in vervolgonderzoek kunnen worden verbeterd, zodat het effect van de interventies geoptimaliseerd kan worden. Zo zou er bijvoorbeeld meer ondersteuning geboden kunnen worden bij technische problemen met de StressEraser, zodat men de HRV biofeedback-interventie op de juiste manier kan blijven uitvoeren. Hiernaast zou de actief bewegen-interventie meer gereguleerd kunnen worden net als mindfulness meditatie en HRV biofeedback. De sportoefeningen zouden vastgelegd kunnen worden, zodat deze voor alle participanten hetzelfde zijn en er minder variatie in intensiteit van de training ontstaat. Dit zal gunstig zijn voor de vergelijkbaarheid tussen de interventies en tussen de participanten binnen deze interventiegroep. Ten slotte zouden eventuele meetfouten, door participanten zelf te laten registreren hoe lang zij de dagelijkse oefeningen hadden uitgevoerd, voorkomen kunnen worden door de trainingstijd objectief te laten registreren door een apparaatje. Deze zou bijvoorbeeld tijdens de oefeningen door de participanten geactiveerd kunnen worden en de trainingstijd kunnen weergeven, zoals de StressEraser bij de HRV biofeedback-interventie doet. Concluderend laat het huidige onderzoek zien dat mindfulness meditatie, actief bewegen en HRV biofeedback geschikte interventies zijn om het psychologisch welbevinden
22
van mensen met stress te bevorderen. Belemmeringen op psychologisch gebied zouden hiermee weggenomen kunnen worden, wat persoonlijke groei mogelijk kan maken. Literatuurlijst Baer, R. A., Smith, G.T., Lykins, E., Button, D., Krietemeyer, J., Duggan, D., & Williams, M.G. (2008). Construct validity of the Five Facet Mindfulness Questionnaire in meditating and nonmeditating samples. Assessment, 15(3), 329-342. doi:10.1177 /1073191107313003 Brown, K., W. & Ryan, R. M. (2003). The benefits of being present: Mindfulness and its role in psychological well-being. Journal of Personality and Social Psychology, 84(4), 822-848. doi:10.1037/0022-3514.84.4.822 Cohen, J. (1992). A power primer. Psychological Bulletin, 112(1), 155-159. doi:10.1037/ 0033-2909.112.1.155 Cohen, S., & Janicki-Deverts, D. (2012). Who’s stressed? Distributions of psychological stress in the United States in probability samples from 1983, 2006, and 2009. Journal of Applied Social Psychology, 42(6), 1320-1334. doi:10.1111/j.1559-1816.2012. 00900.x Cohen, S., Kamarck, T., & Mermelstein, R. (1983). A global measure of perceived stress. Journal of Health and Social Behavior 24(4), 385-396. doi:10.2307/2136404 Cohen, S., & Williamson, G. (1988). Perceived stress in a probability sample of the United States. In S. Spacapam & S. Oskamp (Eds.), The social psychology of health: Claremont Symposium on applied psychology (pp. 31-67). Verkregen van http://www. psy.cmu.edu/~scohen/Cohen,%20S.%20&%20Williamson,%20G.%20(1988).pdf Conn, V. S. (2010a). Anxiety outcomes after physical activity interventions: Meta-analysis findings. Nursing Research, 59(3), 224-231. doi:10.1097/NNR.0b013e3181dbb2f8. Conn, V. S. (2010b). Depressive symptom outcomes of physical activity interventions: Metaanalysis findings. Annals of Behavioral Medicine, 39(2), 128-138. doi:10.1007/ s12160-010-9172-x De Beurs, E., Van Zweden, S., & Hamming, C. (2010). De bruikbaarheid van de DASS voor evaluatie van de behandeling van arbeidsgerelateerde psychische klachten. Tijdschrift voor Bedrijfs- en Verzekeringsgeneeskunde, 18(3), 103-109. doi:10.1007/s12498-0100050-z Field, A. (2013). Discovering statistics using IBM SPSS Statistics. London: SAGE Publications Ltd. Groenendaal, H., & Dekovic, M. (2000). Risicofactoren voor kwaliteit van de opvoeding.
23
Pedagogiek, 20(1), 3-22. Verkregen van http://www.pedagogiek-online.nl/index.php/ pedagogiek/article/view/10/9 Henriques, G., Keffer, S., Abrahamson, C., & Horst, S. J. (2011). Exploring the effectiveness of a computer-based heart rate variability biofeedback program in reducing anxiety in college students. Applied Psychophysiology and Biofeedback, 36(2), 101-112. doi:10.1007/s10484-011-9151-4 Hofmann, S. G., Sawyer, A. T., Witt, A. A., & Oh, D. (2010). The effect of mindfulnessbased therapy on anxiety and depression: A meta-analytic review. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 78(2), 169-183. doi:10.1037/a0018555 Kabat-Zinn, J. (2003). Mindfulness-based interventions in context: Past, present, and future. Clinical Psychology: Science and Practice, 10(2), 144-156. doi:10.1093/clipsy /bpg016 Lehrer, P. M., Smetankin, A., & Potapova, T. (2000). Respiratory sinus arrhythmia biofeedback therapy for asthma: A report of 20 unmedicated pediatric cases using Smetankin method. Applied Psychophysiology and Biofeedback, 25(3), 193–200. doi: 10.1023/A:1009506909815 Liu, Q., Shono, M., & Kitamura, T. (2009). Psychological well-being, depression, and anxiety in Japanese university students. Depression and Anxiety, 26(8), 99-105. doi:10.1002/da.20455 Lovibond, P. F., & Lovibond, S. H. (1995). The structure of negative emotional states: Comparison of the Depression Anxiety Stress Scales (DASS) with the Beck Depression and Anxiety Inventories. Behaviour Research and Therapy, 33(3), 335343. doi:10.1016/0005-7967(94)00075-U Neff, K. D. (2003). Self-compassion: An alternative conceptualization of a healthy attituce toward oneself. Self and Identity, 2(2), 85-101. doi:10.1080/15298860390129863` Netz, Y., Wu, M., Becker, B. J., & Tenenbaum, G. (2005). Physical activity and psychological well-being in advanced age: A meta-analysis of intervention studies. Psychology and Aging, 20(2), 272-284. doi:10.1037/0882-7974.20.2.272 Pradhan, E.K., Baumgarten, M., Langenberg, P., Handwerger, B., Kaplan Gilpin, A., Magyari, T., … Berman, B.M. (2007). Effect of a mindfulness-based stress reduction in rheumatoid arthritis patients. Arthritis & Rheumatism, 57(7), 1134-1142. doi:10.1002/art.23010 Raes, F. (2010). Rumination and worry as mediators of the relationship between selfcompassion and depression and anxiety. Personality and Individual Differences,
24
48(6), 757-761. doi:10.1016/j.paid.2010.01.023 Raes, F., Pommier, E., Neff, K. D., & Van Gucht, D. (2011). Construction and factorial validation of a short form of the Self-Compassion Scale. Clinical Psychology & Psychotherapy, 18(3), 250-255. doi:10.1002/cpp.702 Ratanasiripong, P., Ratanasiripong, N., & Kathalae, D. (2012). Biofeedback intervention for stress and anxiety among nursing students: A randomized controlled trial. International Scholarly Research Network Nursing, 2012. doi:10.5402/2012/827972 Roelofs, J., Huibers, M., Peeters, F., Arntz, A., & Van Os, J. (2008). Rumination and worrying as possible mediators in the relation between neuroticism and symptoms of depression and anxiety in clinically depressed individuals. Behaviour Research and Therapy, 46(12), 1283-1289. doi:10.1016/j.paid.2010.01.023 Ryff, C. D. (1995). Psychological well-being in adult life. Current Directions in Psychological Science, 4(4), 99-104. doi:10.1111/1467-8721.ep10772395 Ryff, C. D., & Keyes, C. L. M. (1995). The structure of psychological well-being revisited. Journal of Personality and Social Psychology, 69(4), 719-727. doi: 10.1037/0022 -3514.69.4.719 Ryff, C. D., & Singer, B. (1998). The contours of positive human health. Psychological Inquiry, 9(1), 1-28. doi:10.1207/s15327965pli0901_1 Siepmann, M., Aykac, V., Unterdörfer, J., Petrowski, K., & Mueck-Weymann, M. (2008). A pilot study on the effects of heart rate variability biofeedback in patients with depression and in healthy subjects. Applied Psychophysiology and Biofeedback, 33(4), 195-201. doi:10.1007/s10484-008-906S Scully, D., Kremer, J., Maede, M. M., Graham, R., & Dudgeon, K. (1998). Physical exercise and psychological well being: a critical review. (1998). British Journal of Sports Medicine, 32(2), 111-120. doi:10.1136/bjsm.32.2.111 Skreden, M., Skari, H., Malt, U. F., Pripp, A. H., Björk, M. D., Faugli, A., & Emblem, R. (2012). Parenting stress and emotional wellbeing in mothers and fathers of preschool children. Scandinavian Journal of Public Health, 40(7), 596-604. doi:10.1177/ 1403494812460347 Stevens, J. P. (2009). Applied multivariate statistics for the sociale sciences. Verkregen van http://books.google.nl/books?hl=en&lr=&id=QMGjsqLQlmUC&oi=fnd&pg=PR1& dq=Applied+multivariate+statistics+for+the+social+sciences&ots=S22dsObNze&sig =fByiWkoXCpYRGnpoFxEV-4rYPU8#v=onepage&q&f=false Utens, L. (2007). Het VRIENDENprogramma tegen angst en depressie bij kinderen en
25
jongeren. Psychopraxis, 9(5), 181-185. doi:10.1007/BF03072375 Van der Heiden, C., Muris, P., Bos, A. E. R., & Van der Molen, H. T. (2010). Factor structure of the Dutch version of the Penn State Worry Questionnaire. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 41(3), 304-309. doi:10.1016/j.jbtep. 2010.02.009 Van Dierendonck, D. (2005). The construct validity of Ryff’s Scales of Psychological Wellbeing and its extension with spiritual well-being. Personality and Individual Differences, 36(3), 629-643. doi:10.1016/S0191-8869(03)00122-3 Van Dierendonck, D., Díaz, D., Rodríguez-Carvajal, R., Blanco, A., & Moreno-Jiménez, B. (2008). Ryff’s six-factor model of psychological well-being, a Spanish exploration. Social Indicators Research, 87(3), 473-479. doi:10.1007/s11205-007-9174-7 Van Eck, M., Berkhof, H., Nicholson, N., & Sulon, J. (1996). The effects of perceived stress, traits, mood states, and stressful daily events on salivary cortisol. Psychosomatic Medicine, 58(5), 447-458. Verkregen van http://www.psychosomaticmedicine.org/ content/58/5/447.full.pdf+html Van Rijsoort, S., Emmelkamp, P., & Vervaeke, G. (1999). The Penn State Worry Questionnaire and the Worry Domains Questionnaire: Structure, reliability and validity. Clinical Psychology and Psychotherapy, 6(4), 297-307. doi:10.1002/ (SICI)1099-0879(199910)6:4<297::AID-CPP206>3.0.CO;2-E
26
Appendix
Uitgesloten (n = 20) Werving
Onderzocht voor geschiktheid onderzoek (n = 146)
Toewijzing
Gerandomiseerd (n = 126)
• Onbekend/afgezegd zonder vermelding van reden (n = 5)
Toegewezen aan HRV biofeedback (n = 41)
Toegewezen interventie ontvangen (n = 27) Toegewezen interventie niet ontvangen (n = 15)
Toegewezen interventie ontvangen (n = 23) Toegewezen interventie niet ontvangen (n = 20)
Toegewezen interventie ontvangen (n = 26) Toegewezen interventie niet ontvangen (n = 15)
• Was niet bij informatie bijeenkomst (n = 9)
• Was niet bij informatie bijeenkomst (n = 7)
• Was niet bij informatie bijeenkomst (n = 4)
• Geen tijd (n = 3)
• Voldeed niet aan inclusiecriteria (n = 1)
• Niet kunnen bereiken (n = 1)
• Niet tevreden met interventie (n = 2) • Onbekend/afgezegd zonder vermelding van reden (n = 4)
Nameting
• Geen tijd (n = 2)
Toegewezen aan actief bewegen (n = 43)
• Geen tijd (n = 6)
Follow-upmeting
• Voorzag niet in benodigde informatie (n =6)
Toegewezen aan mindfulness meditatie (n = 42)
• Onbekend/afgezegd zonder vermelding van reden (n = 3)
Analyse
• Voldeed niet aan de inclusiecriteria (n = 7)
• Persoonlijke redenen (n = 1) • Geen tijd (n = 3) • Onbekend/afgezegd zonder vermelding van reden (n = 6)
Geen nameting gedaan (n = 2)
Geen nameting gedaan (n = 1)
Geen nameting gedaan (n = 1)
• Niet kunnen bereiken (n = 2)
• Niet kunnen bereiken (n = 1)
• Niet kunnen bereiken (n = 1)
Geen follow-up-meting gedaan (n = 3)
Geen follow-up-meting gedaan (n = 3)
Geen follow-up-meting gedaan (n = 2)
• Niet kunnen bereiken (n = 3)
• Niet kunnen bereiken (n = 3)
• Niet kunnen bereiken (n = 2)
Geanalyseerd (n = 27) Uitgesloten van analyse (n = 0)
Geanalyseerd (n = 23) Uitgesloten van analyse (n = 0)
Geanalyseerd (n = 25) Uitgesloten van analyse (n = 1) • Voormeting mist (n = 1)
Figuur 1. Flowchart van de participanten in het proces voorafgaand aan de interventies en tijdens de metingen tot aan de analyse.
27
