HET EFFECT VAN MINDFULNESS OP EMOTIEREGULATIE BIJ STRESS- EN OF ANGSTNIVEAUS

HET EFFECT VAN MINDFULNESS OP EMOTIEREGULATIE BIJ STRESS- EN OF ANGSTNIVEAUS.

Abstract Mindfulness wordt veel gebruikt bij moderne interventietechnieken en lijkt succesvol te zijn. Er is echter weinig bekend over de mechanismen van mindfulness. Uit onderzoek van Topper (2007) bleek dat mindfulness in de vorm van attentional deployment een positieve invloed heeft op emotieregulatie. In dit onderzoek wordt nagegaan of attentional deployment ook een positief effect heeft op de emotieregulatie bij hogere stress- en angstniveaus. Hierbij wordt gebruik gemaakt van het onderzoeksparadigma van Jackson, Malmstadt, Larson & Davidson (2000), waarbij emotieregulatie wordt gemeten met de oogknipperreflex. Proefpersonen (N = 59) kregen emotieregulatie-instructies (versterken, vast houden of een mindfulnessademoefening) terwijl negatieve afbeeldingen werden aangeboden. Het gebruik van deze mindfulnessoefening bleek een significant positieve invloed te hebben op de emotieregulatie. Er bleken echter verschillen in de uitkomsten van de emotieregulatieinstructies met het onderzoeksparadigma van Jackson et al. (2000): het natuurlijke verloop van de emotionele respons interfereerde met de emotieregulatie-instructies. Kort samengevat: versterken van de emotie leidt tot vasthouden en vasthouden leidt tot loslaten van de emotie.

Caroline Snelling Berg 0113751 Onder begeleiding van Jan Muskens Beoordelaar: prof. dr. M. Kindt Universiteit van Amsterdam

INHOUDSOPGAVE

INLEIDING Mindfulness Toepassingen van mindfulness Mechanismen van mindfulness Effecten van mindfulness

3 3 4 5 7

METHODE Proefpersonen Materialen Procedure

9 9 9 13

RESULTATEN Exitinterview

14 16

DISCUSSIE

17

LITERATUUR

20

INLEIDING

Mindfulness is een concept uit het boeddhisme dat geleidelijk steeds meer invloed heeft gekregen op psychologische interventies. Er is een aantal vragen dat rijst over mindfulness. Wat is mindfulness? Waar komt het begrip vandaan? Hoe wordt mindfulness toegepast? En tot slot: hoe werkt mindfulness? Deze vragen zullen worden beantwoord in dit onderzoek, met de nadruk op de vraagstelling welke mechanismen mindfulness heeft.

Mindfulness Kabat-Zinn (2003) geeft een veel gebruikte definitie van mindfulness: ‘aandacht schenken op een bepaalde manier: intentioneel, in het hier en nu en niet beoordelend’. Al in het vroege boeddhisme speelde het concept mindfulness een centrale rol. Ook in het hedendaagse boeddhisme is mindfulness populair, wat onder de aandacht kwam van de westerse wereld door het boek van de boeddhistische monnik Nyanoponika Thera over mindfulness (The heart of buddhist meditation) (Thera, 1962). Het woord mindfulness is een vertaling van het woord sati, een woord uit het Pali (taal waarin de vroeg-boeddhistische teksten werden geschreven) (Rhys Davids, 2001; first published 1895-1910). In dezelfde periode als de publicatie van dit boek begon de westerse wereld onder leiding van de Amerikanen zich te interesseren voor het boeddhisme. Deze belangstelling ontstond na de tweede wereldoorlog, waarin Zen boeddhisme uit Japan werd bestudeerd (Jacobsen & Berenberg, 1952, aangehaald in Dryden & Still, 2006). Constructen van onder andere het boeddhisme werden geïmplementeerd in de westerse psychotherapie, zo raakte ook het begrip mindfulness in zwang binnen de psychologie. De ontwikkelingen die westerse gedragstherapie doormaakte, zijn grofweg in te delen in drie golven. De eerste golf is de klassieke gedragstherapie, welke was gebaseerd op de principes van het behaviorisme. Hierbij wordt gebruik gemaakt van gedragsverandering door middel van conditioneren. Aan de klassieke gedragstherapie werden gedurende de tweede golf cognitieve componenten toegevoegd, zoals het veranderen van cognitieve schema´s en irrationele gedachten. Zo ontstond de cognitieve gedragstherapie, een therapievorm die momenteel een centrale rol speelt in de westerse geestelijke gezondheidszorg. Hayes (2004) beschouwt de nieuwste ontwikkelingen in de cognitieve gedragstherapie als de derde golf. Deze derde generatie gedragstherapie is gebaseerd op de cognitieve gedragstherapie. Hierbij

wordt gebruik gemaakt van mindfulness, maar zonder het gericht veranderen van de inhoud van gedachten en opvattingen, zoals wel gebeurt in de traditionele cognitieve gedragstherapie.

Toepassingen van mindfulness Verschillende interventies zijn gebaseerd op mindfulness, voor zowel algemene psychische problematiek als voor specifieke problemen. De volgende interventietechnieken worden veelvuldig gebruikt op zowel nationaal als internationaal niveau. MBSR (Mindfulness-Based Stress Reduction) werd door Kabat-Zinn (1982, 1990) ontwikkeld als interventie bij pijn, stress, angst en ziekte. MBCT (Mindfulness-Based Cognitive Therapy of Aandachtgerichte Cognitieve Therapie, ACT) ontsprong uit een combinatie van MBSR en CBT (cognitieve gedragstherapie) van Beck (1976). Deze groepsgerichte interventie is gericht op het voorkomen van terugval bij depressie (Teasdale, Segal, Williams, Ridgeway, Soulsby & Lau, 2000). Patiënten met borderline persoonlijkheidsstoornis kunnen worden behandeld met Dialectical behavior therapy (DBT) (Linehan, 1993a) Bij DBT vinden zowel individuele als groepsessies plaats. Een terugvalbehandeling met mindfulnesselementen is RP, Relapse Prevention (Marlatt & Gordon, 1985). Deze therapie is bedoeld om een terugval na het afkicken van een drugsverslaving te voorkomen. Hayes ontwikkelde ACT acceptance and commitment therapy (Hayes, Strosahl & Wilson, 1999). De kern van ACT is dat het vechten tegen onvermijdelijke zaken uiteindelijk ten koste gaat van een waardevol leven. ACT kan onder andere worden gebruikt bij de behandeling van schizofrenie en chronische pijnbeleving. Bij het vergelijken van de effectiviteit van op mindfulness gebaseerde interventies met andere interventietechnieken bestaat een probleem. Onderzoek naar effectiviteit is in de regel gebaseerd op symptoomreductie als algemene maat voor succes (Roemer & Orsillo, 2003). Dit is geen probleem bij effectonderzoek naar reguliere Cognitieve gedragstherapie interventies, die zijn gericht op directe symptoomreductie. Het doel van mindfulness is echter niet directe symptoomreductie, maar het verbeteren van de algemene kwaliteit van leven. De meeste effectstudies naar mindfulness die al zijn verricht, zijn niet opgezet in klinische setting met controlled trials. Er zijn verschillende soorten interventies die moeilijk direct vergelijkbaar zijn omdat ze bijvoorbeeld gericht zijn op verschillende probleemgebieden. Daarnaast is mindfulness vaak maar een aspect van de interventies (Dimidjian & Linehan, 2003).

Toch zijn er aanwijzingen dat deze interventies succesvol zijn (Hayes, Masuda, Bissett, Luoma, Gueffero, 2004). Zo zijn er aanwijzingen dat op mindfulness gebaseerde interventies een positief effect hebben op verschillende stoornissen zoals pijn, stress, depressieve terugval, eetstoornissen en angst (Kabat-Zinn, 1982; Kabat-Zinn et al., 1992; Kristeller & Hallett, 1999; Shapiro, Schwartz & Bonner, 1998; Orsillo, Roemer & Barlow, 2003). ACT lijkt succesvol bij onder andere schizofrenie (Bach & Hayes, 2002) en bij chronische pijn en stress (Dahl, Wilson & Nilsson, 2004). Effect groottes zijn redelijk. Een effect grootte van d = 0.2 wordt gezien als laag, d = 0.5 medium en d = 0.8 als hoog (Cohen, 1977). MBCT lijkt succesvol in het voorkomen van terugval bij depressie met een medium effect grootte van d = 0.59 (Teasdale et al., 2000). MBSR blijkt een bruikbare interventie voor een grote variëteit van chronische stoornissen, effect grootte van d = 0.53 (Grossman, Niemann, Schmidt & Wlach, 2004). Uit een meta-analyse van Baer (2003) bleek dat MBSR en MBCT het psychologisch functioneren verbeteren, effect grootte van d = 0.59.

Mechanismen van mindfulness Onderzoek naar mindfulness richt zich vooral op de effecten van op mindfulness gebaseerde interventies. Er is echter weinig onderzoek verricht naar de mechanismen van mindfulness. Hiertoe is het ten eerste van belang de verschillende factoren van mindfulness in kaart te brengen. Er worden meerdere factoren genoemd: relatie met interne ervaringen (Segal, Williams & Teasdale, 2000); aandacht, bewustzijn en acceptatie (Bishop et al., 2004; Brown & Ryan, 2004); observeren, beschrijven, niet beoordelen en niet reageren op innerlijke ervaringen (Baer, Smith, Hopkins, Krietemeyer & Toney, 2006). Een mechanisme van deze factoren van mindfulness is het verbeteren van het welzijn door een positief effect op de emotieregulatie (Kumar, 2002). In dit onderzoek zal verder worden ingegaan op de vraag of mindfulness een positieve invloed heeft op de emotieregulatie en de manier waarop dat mogelijk wordt bereikt. Volgens Gross (1998) bestaan er vijf processen van emotieregulatie. Allereerst kan situatieselectie worden toegepast, de emotie wordt gereguleerd door het vermijden of opzoeken van een situatie. Daarnaast kan men de omstandigheden beïnvloeden met bepaald gedrag: situatiemodificatie. Hierbij kan worden gedacht aan de ‘fight-flight’ respons. Tevens kan emotieregulatie worden bereikt door het gebruik van attentional deployment. In dit stadium wordt de aandacht gericht op gewenste aspecten uit de situatie.

Door het richten van de aandacht op de gewenste aspecten worden de andere negatieve aspecten van minder groot belang. Met cognitieve verandering kan de betekenis die wordt gegeven aan het incident worden aangepast. De eigen situatie kan bijvoorbeeld worden vergeleken met die van een ander, die veel negatiever is. Zo lijkt de eigen omgeving minder negatief. Het vijfde en laatste stadium van emotieregulatie is responsmodulatie: het beïnvloeden van de emotionele respons met bijvoorbeeld spierspanning of gezichtsuitdrukking. Gross noemt de eerste vier stadia antecedentgerichte emotieregulatie en het laatste stadium responsgerichte emotieregulatie. Antecedentgerichte emotieregulatie vindt plaats voordat de emotionele respons is opgewekt. Er kan pas sprake zijn van responsgerichte emotieregulatie nadat de emotionele respons zich heeft voorgedaan. De manier van omgaan met aandacht bij mindfulness lijkt een rechtstreekse toepassing van attentional deployment, namelijk het richten van de aandacht. Bij bepaalde mindfulnessoefeningen is het van belang de aandacht met opzet te richten op een bepaald aspect van de waarneming, zoals de ademhaling of bijvoorbeeld emotie. Door het richten van de aandacht op een punt in de beleving, krijgen andere aspecten minder aandacht. Dit is precies wat bij attentional deployment gebeurt. Volgens Bishop et al. (2004) wordt bij mindfulness zowel selectieve als vastgehouden aandacht getraind om de aandacht te kunnen vestigen op een onderdeel van wat wordt waargenomen en vervolgens deze vast te houden. Topper (2007) liet met zijn onderzoek naar emotieregulatie zien dat het toepassen van een mindfulnessoefening, gebaseerd op attentional deployment, de emotieregulatie verbetert. Attentional deployment kan de emotieregulatie verbeteren door bewuste aandacht en emotionele stimuli beter los te kunnen koppelen (Lynch, Chapman, Rosenthal, Kuo & Linehan, 2006). Mindfulnessoefeningen die te maken hebben met attentional deployment zijn praktische oefeningen als mediteren en ademoefeningen. Doordat bij dit soort oefeningen de selectieve en vastgehouden aandacht worden getraind, heeft mindfulness wellicht een positief effect op emotieregulatie. Bij zowel de ademoefening van mindfulness als bij gewone ontspanningsoefeningen wordt vaak gebruik gemaakt van het richten van de aandacht op de adem. Toch verschillen beide oefeningen van elkaar. Het beoefenen van mindfulness kan net zoals bij de ontspanningsoefening leiden tot ontspanningsverschijnselen, maar dat is niet het doel van mindfulness oefeningen (Shapiro, 1982). De ademoefening heeft ten eerste als doel

selectieve en vastgehouden aandacht te gebruiken en ten tweede de gespannenheid van spieren, autonome arousal, gedachten en andere fenomenen die te maken hebben met spanning niet beoordelend te observeren. Uit EEG-onderzoek bleek mindfulness-meditatie andere corticale patronen te veroorzaken dan een relaxatie-oefening. Bij mindfulnessmediteren was tegelijkertijd sprake van slow-wave en fast-wave activiteit in de cortex (Dunn, Hartigan & Mikulas, 1999). Een mogelijke verklaring voor simultaan slow-wave en fast-wave activiteit wordt gezocht in het karakter van mindfulness. Hierbij is men kalm en ontspannen, maar tegelijkertijd alert en zich bewust van de omgeving (Mikulas, 1990) Er zijn aanwijzingen dat de ademoefening een positieve invloed heeft op emotieregulatie. Na het doen van een ademoefening bleek er minder negatief affect te bestaan. Ook de bereidheid om negatieve stimuli te bekijken bleek te zijn toegenomen (Arch & Craske, 2006). Naar de achterliggende mechanismen van mindfulness kan vooral worden gegist. Volgens Linehan (1993) heeft het onderdeel non-reactiviteit van mindfulness een effect op negatieve emoties vergelijkbaar met exposure. Door het ondergaan van effecten en indrukken zonder erop te reageren wordt men in zulke mate blootgesteld aan negatieve emoties zonder deze te kunnen vermijden, dat extinctie optreedt. Het veelvuldig beoefenen van mindfulness zou deze mechanismen kunnen versterken. Zo zou mindfulness extinctie van negatieve emoties in de hand werken.

Effecten van mindfulness Emotieregulatie kan worden onderzocht met behulp van het onderzoeksparadigma van Jackson, Malmstadt, Larson & Davidson (2000). Bij dit onderzoeksparadigma bleek dat emotie te beïnvloeden was en kon worden gemeten door middel van de startle respons. Hierbij werd gebruik gemaakt van het gegeven dat de startle respons kan dienen als indicator voor de aanwezigheid van negatieve en positieve emoties (Lang, Bradley & Cuthbert, 1990; Cuthbert, Schupp, Bradely, McManis & Lang, 1998). Door een ruisknal van 95 dB te laten horen kan een startle respons worden opgewekt zoals een oogknipperreflex. Deze kan gemeten worden met behulp van elektroden die onder het oog worden geplaatst. De oogknipperreflex blijkt groter in aanwezigheid van een negatieve stimulus en kleiner bij een positieve stimulus (Cuthbert et al., 1998). In het onderzoek van Jackson, Malmstadt, Larson & Davidson (2002) werd deze bevinding ook gevonden. Bij negatieve IAPS-afbeeldingen bleek de

oogknipperreflex na een ruisknal groter dan bij neutrale IAPS-afbeeldingen. Bij dit onderzoek werden negatieve en neutrale IAPS-afbeeldingen getoond aan proefpersonen. De proefpersonen kregen tijdens het kijken naar deze afbeeldingen verschillende opdrachten om de emotie te reguleren, zoals houd de emotie vast, versterk de emotie en onderdruk de emotie. Ook werden op verschillende momenten ruisknallen gehoord. De hierdoor opgeroepen oogknipperreflex was groter bij het versterken terwijl onderdrukken leidde tot een lagere oogknipperreflex. Het onderzoeksdesign van Jackson laat dus zien dat de emotie succesvol gereguleerd kan worden. Er zijn aanwijzingen dat de oogknipperreflex groter is in angstige situaties (Davis, 1986, aangehaald in Grillon, Ameli, Foot & Davis, 1993). Grillon, Ameli, Foot & Davis (1993) vonden dat proefpersonen die hoog scoorden op een angstschaal grotere oogknipperreflexen vertoonden in angstige situaties dan proefpersonen met een lage score op dezelfde angstschaal. Er werd echter geen verschil waargenomen in de baseline oogknipperreflex in niet angstige situaties. Bij verschillende angststoornissen kan er sprake zijn van een verhoogde startlereflex (APA, 2000). Eerder onderzoek binnen deze afdeling (Topper, 2007), analoog aan het onderzoeksparadigma van Jackson, liet zien dat zowel de ademinstructie als een eigen gekozen emotieregulatiestrategie tot verlaging van de oogknipperreflex leidt. Er zijn dus aanwijzingen dat mindfulness een positief effect heeft op de emotieregulatie (Topper, 2007). Dit onderzoek toetst de hypothese dat mindfulness een positief effect heeft op de emotieregulatie bij hogere stress- en/of angstniveaus. Als mindfulness een positieve invloed heeft op de emotieregulatie bij stress en angst, dan onderstreept dat het nut van op mindfulness gebaseerde klinische interventies. Hierbij wordt uitgegaan van de opzet van Jackson et al. (2000) en Topper (2007), waarbij emoties gereguleerd worden middels instructies. Bij dit experiment wordt slechts gebruik gemaakt van drie instructies: vasthouden, versterken en attentional deployment in de vorm van dezelfde mindfulnessademoefening die werd gebruikt door Topper (2007). Door langere blootstelling aan een (versterkte) negatieve emotie wordt een hoger angst- en/of stressniveau gecreëerd. Daarmee wordt nagegaan of de negatieve emotie ook succesvol kan worden gereguleerd met attentional deployment nadat de negatieve emotie met opzet werd versterkt. Gedurende het onderzoek worden negatieve en neutrale afbeeldingen aangeboden. Tijdens het kijken naar de afbeelding worden emotieregulatie-instructies gegeven. Deze

instructies zijn vasthouden, versterken of de ademoefening. Het effect van de emotieregulatie wordt gemeten met de oogknipperreflex, die wordt opgewekt met een ruisknal.

METHODE

Proefpersonen Aan dit onderzoek hebben 59 proefpersonen meegedaan. Onder deze proefpersonen waren 47 eerstejaars psychologiestudenten van de Universiteit van Amsterdam. Deze groep participeerde aan het onderzoek voor een proefpersoonpunt. In het onderwijsprogramma van psychologie aan de UvA dienen eerstejaars psychologiestudenten 25 proefpersoonpunten te halen voor één studiepunt. De andere proefpersonen waren bekenden van de onderzoekers en hadden op hun verzoek deelgenomen aan het onderzoek. Proefpersonen konden zich via een inschrijfbord in de hal van de Psychologie Faculteit van de UvA inschrijven voor deelname.

Materialen Informatieve e-mail Na inschrijven via het bord ontvingen proefpersonen een e-mail. In deze mail stond belangrijke informatie over het gebruik van negatieve en mogelijk schokkende afbeeldingen tijdens het onderzoek. Aangegeven werd dat proefpersonen niet konden deelnemen aan het onderzoek als ze wisten dat ze heftig reageren op schokkende afbeeldingen, psychofarmaca gebruiken en/of een paniekstoornis of post traumatische stressstoornis hebben. Naar aanleiding van deze mail kon de proefpersoon beslissen niet deel te nemen aan het onderzoek. In deze e-mail stond ook dat de proefpersoon tijdens het onderzoek op elk gewenst moment kon stoppen met behoud van proefpersoonpunt.

Informed consent Voor de start van het onderzoek kreeg de proefpersoon de informatiebrief te lezen. Hierin werd de proefpersoon wederom geïnformeerd over de aard van het onderzoek. Aangegeven werd dat het onderzoek ging over emotieregulatie waarbij negatieve afbeeldingen te zien zouden zijn. Tevens werd uitgelegd dat er geen sprake zou zijn van misleiding. Er werd uitleg gegeven over het gebruik van mini-elektroden en het ongevaarlijke karakter hiervan. Ten

slotte werd onderstreept dat de proefpersoon tijdens het onderzoek op elk gewenst moment kan stoppen met behoud van proefpersoonpunt. Door ondertekening van het informed consent gaf de proefpersoon toestemming voor het gebruik van de gegevens die tijdens het onderzoek werden verkregen.

Instructieformulier Na het tekenen van het informed consent kreeg de proefpersoon het instructieformulier te lezen. Op het instructieformulier staat alle informatie die de proefpersoon nodig heeft tijdens het onderzoek. Allereerst kreeg de proefpersoon te lezen niet weg te kijken van het scherm of aan andere dingen te denken tijdens het onderzoek. Daarna werden de regels van de taak weergegeven. De proefpersoon las dat er instructies volgden via de koptelefoon die moesten worden opgevolgd totdat er een nieuwe instructie volgde via de koptelefoon óf totdat de woorden ‘LAAT LOS’ op de monitor te zien waren. Als laatste werden de drie verschillende instructies tijdens de taak opgesomd. Deze instructies waren:

HOU VAST: deze instructie wil zeggen dat we je vragen de emoties en gevoelens die een afbeelding bij je oproepen vast te houden op het niveau waarop ze zijn. Dus niet proberen je emoties sterker of zwakker te maken, maar ze gewoon zo sterk te voelen als ze opkomen. Dit blijf je doen totdat je een nieuwe instructie krijgt of de woorden “LAAT LOS”op het scherm verschijnen. Bijvoorbeeld, wanneer je als reactie op een afbeelding een bepaalde angst voelt opkomen en je bent geïnstrueerd om vast te houden, dan zouden we graag willen dat je deze angst probeert vast te houden op hetzelfde niveau.

VERSTERK: deze instructie wil zeggen dat we je vragen de emoties en gevoelens die de afbeelding bij je oproept zo veel mogelijk te versterken. Het maakt niet uit op welke manier je dat doet. Het is belangrijk dat je de emoties die je ervaart bij het zien van een afbeelding nóg sterker probeert te maken en niet laat afzwakken naarmate je langer naar de afbeelding kijkt. Dit blijf je doen totdat je een nieuwe instructie krijgt of de woorden “LAAT LOS”op het scherm verschijnen.

ADEM: deze instructie wil zeggen dat we je vragen je aandacht volledig te richten op je ademhaling. Dit blijf je doen totdat je een nieuwe instructie krijgt of de woorden “LAAT

LOS”op het scherm verschijnen. Via de koptelefoon volgt zo een geluidsopname waarmee je de “ADEM”instructie kunt oefenen.

Geluidsopname Proefpersonen kregen in aanvulling op het instructieformulier een geluidsopname te horen met een ademoefening. Bij deze ademoefening kreeg de proefpersoon instructies om de aandacht op de adem te richten.

Mini-elektroden De oogknipperreflex werd gemeten door middel van drie mini-elektroden die onder het rechteroog van de proefpersoon werden geplakt. Deze elektroden waren verbonden met EMG-meetapparatuur bij de computeropstelling.

International Affective Picture System-afbeeldingen Tijdens het onderzoek werden at random 12 neutrale en 42 negatieve IAPS afbeeldingen gepresenteerd. Deze IAPS-afbeeldingen kwamen uit een selectie die werd gebruikt in de onderzoeken van Jackson et al. (2000) en Topper (2007). Uitgangspunt voor deze selectie was de waargenomen valentie en arousal bij mannen en vrouwen voor elke afbeelding (Lang, Bradley, & Cuthbert, 1995).

Ruisknal Tijdens het onderzoek kreeg de proefpersoon bij 35 afbeeldingen een ruisknal te horen van 103 dB met een duur van 0.5 seconden.

Trials Het onderzoek bestond uit 56 trials. Tijdens elke trial werd een neutrale óf een negatieve afbeelding gepresenteerd. Vervolgens werden emotieregulatie-instructies gegeven. Daarbij werd één ruisknal aangeboden om de emotieregulatie te meten. De ruisknallen werden aangeboden op drie momenten: A, B of C. Bij 21 afbeeldingen werd geen ruisknal gegeven om voorspelbaarheid van deze knal te voorkomen. In figuur 1 wordt het tijdsverloop van elke trial grafisch weergegeven.

0

2 4

11

A

B

Afbeelding verschijnt

instructie 1

14

21

24

27

35

C instructie 2

afbeelding LAAT LOS verdwijnt

nieuwe afbeelding

figuur 1. Grafisch weergave van de tijden waarop de afbeelding verschijnt en verdwijnt, instructies worden gegeven en ruisknallen te horen zijn.

Elke trial begon met het verschijnen van een afbeelding en eindigde met het verdwijnen van de afbeelding, waarna de woorden ‘LAAT LOS’ op het scherm verschenen. Na 35 seconden begon een nieuwe trial. Na de ruisknal werden geen instructies meer gegeven en wachtte de proefpersoon totdat de trial was afgelopen. In figuur 2 staan de acht mogelijke soorten trials en hun verloop.

AFBEELDING

INSTRUCTIE 1

INSTRUCTIE 2

KNAL A

Negatieve afbeelding

EINDE TRIAL

VERSTERK

KNAL B

EINDE TRIAL

HOU VAST

KNAL B

EINDE TRIAL

HOU VAST

KNAL C

EINDE TRIAL

ADEM

KNAL C

EINDE TRIAL

ADEM

KNAL C

EINDE TRIAL

HOU VAST

KNAL C

EINDE TRIAL

VERSTERK

Experiment Kun jij je emoties Reguleren?

HOU VAST

Neutrale afbeelding

KNAL A

Figuur 2. Grafische weergave van de acht trialsoorten.

EINDE TRIAL

Na het verschijnen van de afbeelding kon op moment A een ruisknal worden aangeboden en kreeg de proefpersoon geen verdere instructies. Als op moment A geen ruisknal kwam, werd de eerste instructie gegeven. Daarna was de ruisknal te horen op moment B òf werd een tweede instructie gegeven. Als vervolgens een tweede instructie gegeven werd, was de ruisknal te horen op moment C. De eerste instructies die werden gegeven waren: ‘VERSTERK’ of ‘HOU VAST’. De tweede instructies waren: ‘HOU VAST’ of ‘ADEM’.

Exit-formulier Er werd een exitinterview gebruikt om de proefpersoon te vragen in hoeverre deze vond dat de taak gelukt was. De proefpersoon kon op een schaal van 1 (slecht toe in staat) tot 10 (heel goed toe in staat) aangeven hoe goed de ‘HOU VAST’, ‘VERSTERK’ en ‘ADEM’ instructies waren opgevolgd. Tevens werd gevraagd welke strategieën werden gebruikt bij het versterken van de emotie, en hoeveel procent van de tijd de aandacht op de adem kon worden gevestigd bij de ‘ADEM’ instructie. Ten slotte kon de proefpersoon aangeven hoe vaak werd weggekeken van de monitor. De materialen die werden beschreven in deze methodesectie zijn bijgevoegd in de bijlage.

Dataverzameling Het EMG-signaal werd via de mini-elektroden verwerkt door het programma VSRRP. Dit programma startte de meting 50 milliseconden voor de ruisknal en eindige 250 milliseconden na de ruisknal. De meting werd uitgesloten van analyse als de oogknipperreflex plaatsvond binnen 15 milliseconden na de ruisknal of 120 seconden erna. Door de 50 milliseconden voorafgaand aan de oogknipperreflex als baseline te gebruiken, werd de hoogte van de oogknipperreflex berekend. Deze baseline werd afgetrokken van de amplitude van de waargenomen oogknipperreflex.

Data-analyse De data die werden verkregen middels de mini-elektroden en het programma VSRRP werden z-getransformeerd om te grote individuele verschillen in responsamplitude te vermijden

(Jackson et al., 2000). Bij de data-analyse werd gebruik gemaakt van de gemiddelden per proefpersoon per trialsoort.

Procedure De proefpersoon werd opgewacht bij de inschrijflijst en meegenomen naar de onderzoekruimte. De proefpersoon nam plaats voor de monitor in de onderzoeksruimte, las en ondertekende het informed consent. Daarna werden de mini-elektroden onder het rechteroog aangebracht en de koptelefoon opgezet. Hierna las de proefpersoon het instructieformulier goed door. De proefleider verliet de testruimte, waarna communicatie plaats vond via de intercom. De proefpersoon gaf na het doorlezen van de instructies via de intercom aan dat het onderzoek kon beginnen. De proefleider startte hierop de audio-instructie. Na deze audioinstructie werd de proefpersoon via de intercom verzocht een aantal keer met de ogen te knipperen om te testen of de apparatuur goed was aangesloten. Als deze test goed was verlopen, werd een oefening van het onderzoek gestart met enkele voorbeeldtrials. Na afloop van deze oefentest begon het onderzoek. Na afloop van de test kwam de proefleider de testruimte binnen om te informeren naar de proefpersoon. De proefleider verwijderde de minielektroden onder het oog van de proefpersoon of liet, indien gewenst, de proefpersoon dit zelf doen. Hierna mocht de proefpersoon het exitinterview invullen. Uiteindelijk tekende de proefpersoon nog een formulier om de resultaten van het onderzoek te kunnen koppelen aan de testweek, indien de proefpersoon had deelgenomen aan de testweek. (De testweek is een serie onderzoeken waaraan eerstejaars studenten psychologie van de Universiteit van Amsterdam moeten deelnemen). Uiteindelijk kreeg de proefpersoon het proefpersoonpunt en werd afscheid genomen.

RESULTATEN

Bij het analyseren van de data werden 6 van de 59 proefpersonen uitgesloten. Twee proefpersonen besloten voortijdig te stoppen met het onderzoek. Bij de andere 4 proefpersonen waren de data niet adequaat opgeslagen, waardoor er teveel uitvallers waren. Uiteindelijk werden de data van 53 proefpersonen geanalyseerd. Hiervan waren 34 vrouwelijke en 19 mannelijke deelnemers.

Ten eerste werd een manipulatiecheck verricht om te controleren of de opzet van het onderzoek geslaagd was. Daarvoor moest worden voldaan aan de aanname: de oogknipperreflex is groter bij negatieve plaatjes dan bij neutrale plaatjes. Hiervoor werden de ruisknallen op moment A, direct na het verschijnen van de afbeelding vergeleken. De gemiddelde waarden en standaarddeviaties voor het EMG signaal van de Z-scores op de neutrale en negatieve afbeeldingen staan weergegeven per ruisknal en per instructie in tabel 1. De oogknipperreflex bleek significant groter na negatieve plaatjes dan na neutrale plaatjes, t(49) = 2.34, p = .012.

Tabel 1. Gemiddelden en standaarddeviaties van de oogknipperreflex tijdens moment A bij neutrale en negatieve afbeeldingen.(N=50).

Moment A Oogknipperreflex Ruisknal A

Negatieve afbeelding

Neutrale afbeelding

M

.167*

-.025

SD

.472

.394

*significant bij p < .05.

De tweede manipulatiecheck werd gebruikt om te controleren of versterken van de emotie een grotere oogknipperreflex tot gevolg had dan tijdens aanbieding van de negatieve afbeelding (A). Hiertoe werd een contrastanalyse uitgevoerd, waarbij een vergelijking werd gemaakt tussen de oogknipperreflex na een versterkte emotie en een vastgehouden emotie, ten opzichte van de oogknipperreflex direct na het verschijnen van de negatieve afbeelding. In tabel 2 staan de gemiddelden en standaarddeviaties van deze condities.

Tabel 2. Gemiddelden en standaarddeviaties van de oogknipperreflexen bij moment A na het verschijnen van de negatieve afbeelding, en bij ruisknal B na versterken en vasthouden van de emoties. (N=50).

Moment A Moment B, instructie 1

Knal A Versterken

Vasthouden

-.059*

Oogknipperreflex

*significant bij p < .05.

M

.167

.222*

SD

.472

.476

.369

Deze manipulatie bleek niet geslaagd. De contrastanalyse liet zien dat de oogknipperreflex niet groter was wanneer een proefpersoon de emotie had versterkt(M = .222 , SD = .476), dan wanneer deze werd vastgehouden (M = -.059 , SD = .369), ten opzichte van de reflex direct na het verschijnen van de negatieve afbeelding, (M = .167 , SD = .472), F (1,48) = .530, p = .47. Daarnaast bleek dat proefpersonen ook de emotie niet succesvol wisten vast te houden. De instructie de emotie vast te houden resulteerde in een significant lagere oogknipperreflex (M = -.059 , SD = .369), dan de oogknipperreflex die direct na het aanbieden van de negatieve afbeelding werd gemeten (M = .167 , SD = .472), F (1,48) = 7.936, p = .007. In tegenstelling tot de opzet van het onderzoek blijkt vasthouden van de emotie dus te leiden tot vermindering van de emotionele respons en de opdracht te versterken tot het vasthouden van de emotionele respons.

De hypothese dat een opzettelijk versterkte emotie vermindert door het toepassen van een mindfulness-oefening, bleek wel te zijn uitgekomen. Een contrastanalyse toonde dat de oogknipperreflex na het respectievelijk versterken en vasthouden van de emotie (M = .003, SD = .56) significant groter was dan na het versterken van de emotie en vervolgens richten op de ademhaling (M = -.209, SD = .339), ten opzichte van het versterken van de emotie (M = .222, SD = .476), F (1,49) = 20.21, p < .001. In tabel 3 staan de gemiddelden en standaarddeviaties. Het bleek dat proefpersonen er ook in slaagden de verstérkte emotie vast te houden. Een vastgehouden emotie na versterken (M = .003, SD = .562) was gelijk aan de oogknipperreflex tijdens de instructie de emotie te versterken (M = .222, SD = .476), F (1,49) = 3.00, p = .089. Tabel 3. Gemiddelden en standaarddeviaties van de oogknipperreflexen tijdens moment B na versterken en tijdens moment C na versterken en ademen of na versterken en vasthouden. (N=52).

Moment B, instructie 1 Moment C, instructie 2

Versterken

Versterken Ademen

Versterken Vasthouden

M

.222

-.209*

.003

SD

.476

.399

.562

Oogknipperreflex

*significant bij p < .05.

De eerste instructies, versterken en vasthouden van de emotie, werden niet succesvol toegepast door de proefpersonen. De tweede instructies hadden wel het gewenste resultaat: na

instructie 1, de emotie versterken, werd bij instructie 2 de aandacht effectief op de ademhaling gericht. Ook het vasthouden van de emotie als 2e instructie na versterken als 1ste instructie bleek succesvol.

Exitinterview Exploratieve analyses Het exitinterview werd hoofdzakelijk gebruikt om te meten hoe goed proefpersonen zich hadden ingezet tijdens het onderzoek en om te meten welke strategieën werden gebruikt ter regulering van de emoties bij de ‘versterk’ instructie. De in het exitinterview gerapporteerde strategieën bij het versterken van de emotie werden opgedeeld in vijf processen ter emotieregulatie van Gross (1998). Van deze processen werden 4 gerapporteerd. Van de proefpersonen gebruikte 9.4% attentional deployment. Zo schreef een proefpersoon dat ze op zoek ging naar “de hoogste graad van ergheid”. Cognitieve verandering werd door 75.5% gebruikt om de emotie te versterken, deze strategie werd vaak omschreven als “inleven, op mezelf betrekken”. De overige 15.1% van de proefpersonen gebruikten hoofdzakelijk responsmodulatie. Één proefpersoon beïnvloedde bewust de gezichtsuitdrukking en ademhaling om de emotie te versterken. Er werden door 38 proefpersonen slechts 1 van bovengenoemde strategieën gebruikt bij de versterk instructie, door 15 proefpersonen 2 of 3 strategieën, respectievelijk 13 en 2. Twee proefpersonen pasten situatieselectie toe, ze stopten voortijdig met het onderzoek. Deze proefpersonen werden daarom ook niet meegenomen in de analyses. Slechts de als belangrijkst aangegeven strategie werd gebruikt bij de exploratieve analyses. Met een Independant samples t-test werd gekeken of proefpersonen die attentional deployment of cognitieve verandering gebruikten als emotieregulatiestrategie (N = 45, M = .002, SD = .059) lagere oogknipperreflexen hadden dan proefpersonen die responsmodulatie toepasten (N = 8, M = -.0021, SD = .048). Dit bleek niet zo te zijn t(53) = .925, p = .360. Om de inzet van de proefpersonen te meten werd gevraagd aan te geven hoe goed men in staat was de emotieregulatie-instructies op te volgen. Bij de ‘hou vast’ instructie gaven proefpersonen cijfers van 2 tot 9, M = 6.96, SD = 1.47. Bij de ‘versterk’instructie werden cijfers gegeven van 2 tot 9, M = 6.45, SD = 1.75. Bij de ‘adem’ instructie varieerden de cijfers van 5 tot 10, M = 7.94, SD = 1.12.

De proefpersonen konden gemiddeld 73% van de aandacht op de adem concentreren bij de ademinstructie, waarbij 20% als laagste percentage werd gegeven en 100% als hoogste. Proefpersonen die bovengemiddeld, dus 73% of meer van de aandacht op de ‘Adem’ instructie hadden gevestigd (N =29 , M = .063, SD = .064) hadden gemiddeld geen lagere oogknipperrespons na versterken en vervolgens ademen dan proefpersonen die minder dan 73% van de aandacht op de adem vestigden (N= 24, M= -.004, SD = .047 ), t(53) = .639, p = .263. Als gemiddelde oogknipperrespons werd het gemiddelde genomen over alle metingen (M = .002, SD = .057). Ook gaven proefpersonen aan hoe vaak ze hadden weggekeken, waarbij de achterliggende gedachte was dat angstige of gestresste proefpersonen vaker zouden wegkijken dan normale proefpersonen. Er werd door de proefpersonen het vaakst ingevuld dat ze nooit wegkeken (30 keer van 53). 17 proefpersonen keken bij 5 plaatjes weg en 5 proefpersonen bij 5-15 plaatjes, respectievelijk 58.5%, 32.1% en 9.4%. Exploratief werd gekeken naar een verband tussen wegkijken en de hoogte van de oogknipperreflex. Proefpersonen die nooit wegkeken (N = 31, M = .014, SD = .117) hadden geen significant lagere oogknipperreflex dan proefpersonen die wel wegkeken (N = 22, M = -.010, SD = .094), t(53) = .811, p = .211. Als gemiddelde oogknipperreflex werd het gemiddelde genomen van alle metingen bij negatieve afbeeldingen (M = .004, SD = .108).

DISCUSSIE

Dit onderzoek naar de werking van attentional deployment biedt steun aan de hypothese dat mindfulness een positief effect heeft op de emotieregulatie bij hogere stress- en/of angstniveaus. Attentional deployment bleek de emotieregulatie te verbeteren bij hogere stressen/of angstniveaus. Er is een opvallend verschil geconstateerd ten opzichte van de resultaten die met vergelijkbaar onderzoek van Jackson et al. (2000) en Topper (2007) werden behaald. De opzet van dit experiment was gebaseerd op het onderzoeksparadigma van Jackson et al. (2000), waarbij opzettelijke emotieregulatie wordt gemeten met behulp van de oogknipperreflex. Dit leidde tot twee voorwaarden waaraan moest worden voldaan om het onderzoek te laten slagen. Ten eerste moest onderscheid gemaakt kunnen worden tussen een oogknipperreflex na een negatieve of neutrale afbeelding. Aan deze voorwaarde werd voldaan. Ten tweede

vereiste de tweede manipulatiecheck dat de emotieregulatie-instructie leidde tot het opzettelijk reguleren van de emotie. Hier werd iets afwijkends geconstateerd van de resultaten die uit eerder onderzoek kwamen. Het versterken van de emotie leverde geen grotere reactie op dan de initiële schrikreactie, terwijl onderzoek van Jackson et al. (2000) aantoonde dat opzettelijk versterken van de negatieve emotie een grotere oogknipperreflex veroorzaakt. Daarnaast bleek dat het vasthouden van emotie leidde tot een significant lagere reflex dan de initiële schrikreactie, terwijl werd verondersteld dat dit een gelijke reflex teweeg zou brengen. De afwijkende bevindingen zijn, kort samengevat, versterken leidt tot vasthouden en vasthouden leidt tot loslaten. Ondanks het feit dat de tweede manipulatiecheck niet het gewenste resultaat had, bestaat er ondersteuning voor de hypothese. De uitkomst van deze manipulatiecheck is niet exact zoals verwacht, maar wel in de richting. Het versterken van de emotie had een grotere oogknipperreflex tot gevolg dan het vasthouden van de emotie. De eerste manipulatiecheck werd wel bevestigd: het zien van een negatieve afbeelding leidde tot een significant grotere oogknipperreflex dan een neutrale afbeelding. De afwijkende manipulatiecheck heeft weinig invloed op de conclusies over de werkzaamheid van mindfulness op de emotieregulatie. Desondanks is het wel een interessant verschijnsel. Een mogelijke oorzaak is de lange tijdslijn die werd gebruikt bij het reguleren van de emoties. Bij het onderzoek van zowel Jackson et al. (2000) als Topper (2007) was deze tijdslijn korter. Door de tijd dienden de emoties in het geval van een tweede instructie erg lang te worden gereguleerd. De emotionele respons heeft een natuurlijk verloop, en neemt na een piek in de tijd af. Daarom is het mogelijk dat deze natuurlijke afname interfereerde met de instructies de emotie langdurig te versterken en vast te houden. Zo had versterken het effect van vasthouden en vasthouden het effect van loslaten, zij het met een vertraging ten opzichte van de normale afname van de emotionele respons. Bij vervolgonderzoek kan op de uitkomst van de manipulatiecheck worden geanticipeerd door te vermijden dat dit effect optreedt. Hiertoe kan een kortere tijdslijn gebruikt worden. Bij het opzettelijk gebruiken van een langere tijdslijn kan voor de proefpersoon blind onderzoek worden verricht naar emotieregulatie. Zo kunnen opzettelijke effecten van de proefpersoon worden omzeild. Er kan worden gevraagd de emotie te versterken, terwijl het effect van vasthouden wordt onderzocht. Hiervoor zou dan wel de langere tijdslijn worden gebruikt.

Naast de natuurlijke afname van de emotionele respons leek ook het toepassen van attentional deployment invloed uit te oefenen op het verloop van de emotionele respons. Attentional deployment lijkt te zorgen voor een snellere afname van de emotionele respons. Het is interessant om te toetsen in welke mate attentional deployment de natuurlijke afname van de emotionele respons versnelt. Een ander kritiekpunt op het onderzoek betreft de homogene groep proefpersonen. De proefpersonen waren bijna zonder uitzondering vrouwelijke psychologiestudenten van de Universiteit van Amsterdam. Dit is geen goede afspiegeling van de normale populatie. Daarentegen zijn de processen ter emotieregulatie van Gross (1998) in principe van toepassing op elk persoon. Dit impliceert dat onderzoek naar emotieregulatie kan worden verricht onder dit soort homogene groepen proefpersonen, omdat elk mens in de basis dezelfde emotieregulatieprocessen gebruikt. Daarnaast lijkt het erop dat de proefpersonen zich wel goed hebben ingezet tijdens het onderzoek. Ondanks het onplezierige karakter van het onderzoek zijn maar twee proefpersonen gestopt. Ook de uitkomsten van het exit-interview laten zien dat de proefpersonen zich goed hebben ingezet. Exploratief werd gekeken naar het exitinterview. Daaruit bleek dat wegkijken geen goede indicator was voor angst en stress. Wegkijken zou kunnen duiden op hogere stress- of angstniveaus. Het is bekend dat angst gepaard gaat met een verhoogde oogknipperreflex (Davis, 1986). Die was niet meetbaar bij wegkijkende proefpersonen. Het is dus mogelijk dat wegkijken geen goede indicator is voor stress en/of angst bij proefpersonen in dit onderzoek. Dit heeft mogelijk wél te maken met de homogene proefpersonengroep die werd gebruikt. Bij vervolgonderzoek kan extra aandacht worden geschonken aan de invloed van angst op de oogknipperreflex. Er bestaat een verhoogde startlerespons bij verschillende angststoornissen (APA, 2000). Dit gegeven heeft gevolgen voor onderzoek naar emotieregulatie bij verschillende patiëntgroepen waarbij de nadruk ligt op angst. Bij het vergelijken tussen groepen moet rekening worden gehouden met het gegeven dat tussen verschillende groepen een andere baseline oogknipperreflex bestaat. Dit, maar ook eerder onderzoek, onderstreept de positieve werking van mindfulness in de vorm van attentional deployment op de emotieregulatie. Gezien de toename van het aantal op mindfulness gebaseerde interventies is het belangrijk nader onderzoek toe te spitsen op de klinische praktijk. Vooral de toepasbaarheid en werking van mindfulness vereisen nadere belangstelling. In het kader van dit onderzoek dient verder te worden ingegaan op de vraag in

hoeverre mindfulness een positief effect heeft op een gestóórde emotieregulatie. Bij het testen van een klinische populatie kan onderzoek naar mindfulness zich verleggen van het experimentele terrein naar de klinische praktijk.

LITERATUUR

American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) IV. Washington, D.C.: Author.

Arch, J.J.,& Craske, M.G. (2006). Mechanisms of mindfulness: Emotion regulation following a focused breathing induction. Behaviour Research and Therapy, 44(12): 1849-1858.

Bach, P.,& Hayes, S.C. (2002). The Use of Acceptance and Commitment Therapy to Prevent the Rehospitalization of Psychotic Patients: A Randomized Controlled Trial. Journal of Counseling and Clinical Psychology, 70(5): 1129-1139.

Baer, R.A. (2003). Mindfulness Training as a Clinical Intervention: A Conceptual and Empirical Review. Clinical Psychology: Science and Practice, 10: 125-143.

Baer, R.A., Smith, G.T., Hopkins, J., Krietemeyer, J.,& Toney, L. (2006). Using Self-Report Assessment Methods to Explore Facets of Mindfulness. Assessment, 13(1): 27-45.

Beck, A.T. (1976). Cognitive Therapy and the Emotinal Disorders. New York: National Universities Press.

Bishop, S., R., Lau, M., Shapiro, S., Carlson, L., Anderson, N.D., Carmody, J., Segal, Z.V., Abbey, S., Speca, M., Velting, D.,& Devins, G. (2004). Mindfulness: A Proposed Operational Definition. Clinical Psychology: Science and Practice, 11: 230-241.

Brown, W.,& Ryan, R.M. (2004). Perils and promise in defining and measuring mindfulness: Observations from experience. Clinical Psychology: Science and Practice, 11: 242-248.

Cohen, J. (1977). Statistical power analysis for the behavioural sciences. New York: Academic Press.

Cuthbert, B.N., Harald, T., Schupp, M.B., McManis, M.,& Lang, P.J. (1998). Probing affective pictures: Attended startle and tone probes. Psychophysiology, 35: 344-347.

Dahl, J., Wilson, K. G.,& Nilsson, A. (2004). Acceptance and ommitment Therapy and the Treatment of Persons at Risk for Long-Term Disability Resulting From Stress and Pain Symptoms: A Preliminary Randomized Trial. Behavior Therapy, 35 : 785-801.

Dimidjian, S.,& Linehan, M. M. (2003). Defining an Agenda for Future Research on the Clinical Application of Mindfulness Practice. Clinical Psychology: Science and Practice, 10,:166-171.

Dryden, W.,& Still, A. (2006). Historical Aspects of Mindfulness and Self-Acceptance in Psychotherapy. Journal of Rational-Emotive & Cognitive-Behavior Therapy, 24: 3-28.

Dunn, B.R., Hartigan, J.,& Mikulas, W. (1999). Concentration and Mindfulness Meditations: Unique Forms of Consciousness? Applied Psychophysiology an Biofeedback, 24(3): 147-165.

Grillon, C., Ameli, R., Foot, M.,& Davis, M. (1993). Fear-Potentiated Startle: Relationship to the Level of State/Trait Anxiety in Healthy Subjects. Biological Psychiatry, 33: 566-574.

Gross, J.J. (1998). The emerging field of emotion regulation. Review of General Psychology, 2(3): 271-299.

Grossman, P., Niemann, L., Schmidt, S.,& Walach, H. (2004). Mindfulness-based stress reduction and health benefits: A meta-analysis. Journal of Psychosomatic Research, 57(1): 35-43.

Hayes, S.C. (2004). Acceptance and Commitment Therapy, Relational Frame Theory, and the Third Wave of Behavioral and Cognitive Therapies. Behavior Therapy, 35: 639-665.

Hayes, S.C., Masuda, A., Bissett, R., Luoma, J.,& Guerrero, L.F. (2004). DBT, FAP and ACT: How Empirically Oriented Are the New Behavior Therapy Technologies? Behavior Therapy, 35: 35-54.

Hayes, S., Strosahl, K.D.,& Wilson, K.G. (1999). Acceptance and commitment therapy: An experiential approach to behavior change. New York: Guilford Press.

Jackson, D.C., Malmstadt, J.R., Larson, C.L.,& Davidson, R.J. (2000). Suppression and enhancement of emotional responses to unpleasant pictures. Psychophysiology, 37: 515-522.

Johnstone, T., Van Reekum, C.M., Urry, H.L, Kalin, N.H.,& Davidson, R.J. (2007). Failure to regulate: counterproductive recruitment of top-down prefrontal-subcortical circuitry in major depression. Journal of Neuroscience, 27 :8877-8884.

Kabat-Zinn, J. (1982). An outpatient program in behavioral medicine for chronic pain patients based on the practice of mindfulness meditation: Theoretical considerations and preliminary results. General Hospital Psychiatry, 4: 33-47.

Kabat-Zinn, J. (1990). Full catastrophy living: Using the wisdom of your body and mind to face stress, pain and illness. New York: Delacorte.

Kabat-Zinn, J. (2003). Mindfulness-Based Interventions in Context: Past, Present, and Future. Clinical Psychology: Science and Practice, 10: 144-156.

Kabat-Zinn, J., Massion, A.O., Kristeller, J., Gay Peterson, L., Fletcher, K.E., Pbert, L., Lenderking, W.R.,& Santorelli, S.F. (1992). Effectiveness of a meditation-Based Stress Reduction Program in the Treatment of Anxiety Disorders. American Journa of Psychiatry, 149: 936-943.

Kristeller, J.L.,& Hallet, B. (1999). An Exploratory Study of Mediatiton-based Intervention for Binge Eating Disorder. Journal of Health Psychology, 4(3): 357-363.

Kumar, S. (2002). An Introduction to Buddhism for the cognitive-behavioral therapist. Cognitive and Behavioral Practice, 9, 40-43.

Lang, P.J., Bradley, M.M., & Cuthbert, B.N. (1990). Emotion, attention, and the startle reflex. Psychological Review, 97: 377-395.

Linehan, M. (1993a) Cognitive-behavioural treatment of borderline personality disorder. New York: Guilford Press.

Lynch, T.R., Chapman, A.L.,& Rosenthal, M.Z., Kuo, J.R., Linehan, M.M. (2006). Mechanisms of change in dialectical behavior therapy: Theoretical and empirical observations. Journal of Clinical Psychology, 62(4): 459-480.

Orsillo, S.M., Roemer, L., & Barlow, D.H. (2003). Integrating acceptance and mindfulness into existing cognitive-behavioral treatment for GAD: A case study. Cognitive and Behavioral Practice, 10: 222-230.

Martin, J.R. (1997). Mindfulness: a proposed common factor. Journal of Psychotherapy Integration, 7: 291-312.

Mikulas, W.L. (1990). Mindfulness, self-control and personal growth. In M.G.T. Kwee (Ed.). Psychotherapy, meditation and health, 151-164. London: East-West Publications.

Philippot, P., Schaefer, A.,& Herbette, G. (2003). Consequences of specific processing of emotional information: Impact of general versus specific autobiographical memory priming on emotion elicitation. Emotion, 3: 270-283.

Roemer, L.,& Orsillo, S.M. (2003). Mindfulness: A Promising Strategy in Need of Further Study. Clinical Psychology: Science and Practice, 10: 172-178.

Segal, Z.V., Williams, J.M.G.,& Teasdale, J.D. (2002). Mindfulness and the prevention of depression: A guide to the theory and practice of mindfulness-based cognitive therapy. New York: Guilford Press.

Shapiro, S.L. (1982). Mediation: Classic and Contemporary Perspectives. Gevonden op 5 januari 2009 op www.google.books.nl

Shapiro, S.L., Carlson, L.E., Astin, J.A.,& Freedman, B. (2006). Mechanisms of mindfulness. Journal of Clinical Psychology, 62(3): 373-386.

Shapiro, S.L., Schwartz, G.,& Bonner, G. (1998). Effects of Mindfulness-Based Stress Reduction on Medical and Premedical Students. Journal of Behavioral Medicine, 21(6): 581599.

Stein, D.J. & Thomas, K.G.F. (2008). Psychobiology of Mindfulness. CNS spectrums, 13(9), 752-756.

Teasdale, J.D., Segal, Z.V., Williams, J.M.G., Ridgeway, V.A., Soulsby, J.M., & Lau, M.A. (2000). Prevention of relapse/recurrence in major depression by Mindfulness-Based Cognitive Therapy. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68: 615-623.

Topper, M. (2007). Mindfulness ter verbetering van emotieregulatie; Attentional deployment als onderliggend mechanisme. Universiteit van Amsterdam.