MASARYKOVA UNIVERZITA Lékařská fakulta
Scintigrafie skeletu se zaměřením na diagnostiku sekundárních metastáz rakovin ledvin
BAKALÁ ŘSKÁ PRÁCE
Vedoucí práce:
Autor práce:
Prim.MUDr.Igor Černý
Petr Slanina obor: Radiologický asistent Brno duben 2014
Anotace Tato bakalářská práce s názvem „Scintigrafie skeletu se zaměřením na diagnostiku sekundárních metastáz rakovin ledvin“ je zaměřena na jedno z nejčastěji prováděných vyšetření na oddělení nukleární medicíny. Scintigrafie skeletu má využití v onkologické diagnostice a to zvláště u diagnostiky sekundárních metastáz. První část práce představuje seznámení s teorií týkající se scintigrafického vyšetření, věci týkající se nádorových onemocnění ledvin, radiační ochrany, přístrojového vybavení a samotnou scintigrafií skeletu. Ve druhé části jsou zpracována data získaná z nemocničního systému.
Annotation This bachelor thesis named “Skeletal scintigraphy in patients Bone scintigraphy focused on the diagnosis of renal cancers secondary metastases” is focused at one of the most frequently run diagnosis at nuclear medicine clinics. Skeletal scintigraphy is solemnly used within oncological diagnosis and mainly the secondary metastases. The first part of the thesis includes introduction to the theory of scintigraphy diagnosis, radiation protection, technical equipment, and the scintigraphy of skeleton itself. In the second part data gained from hospital system are processed and put into a graph.
Klíčová slova Scintigrafie Scintigram Radiofarmakum Grawitzův tumor Nukleární medicína
Čestné prohlášení Prohlašuji, že tato práce je mým původním dílem, zpracoval jsem ji samostatně pod vedením Prim.MUDr. Igora Černého a všechny použité zdroje jsem uvedl v seznamu literatury.
V Brně dne ………………
Slanina Petr ……………………….
Poděkování Chtěl bych poděkovat panu Prim.MUDr.Igorovi Černému za vedení mé bakalářské práce, za pozitivní přístup a odborné rady. Poděkování patří také pracovníkům Kliniky nukleární medicíny Fakultní nemocnice v Brně za vstřícnost při sběru dat pro praktickou část bakalářské práce.
Obsah Úvod ........................................................................................................................................... 6 1 Teoretická část..................................................................................................................... 7 1.1 Anatomie ledvin ........................................................................................................... 7 1.2 Fyziologie ledvin ......................................................................................................... 8 1.3 Nádory ledvin .............................................................................................................. 9 1.4 Epidemiologie ............................................................................................................ 10 1.5 Etiologie a rizikové faktory ....................................................................................... 10 1.6 Symptologie renálního karcinomu ............................................................................. 11 1.7 Diagnostika renálního karcinomu .............................................................................. 12 1.8 Staging ledvinného karinomu .................................................................................... 14 1.9 Léčba ledvinných nádorů ........................................................................................... 16 1.10 Alternativní metody léčby ...................................................................................... 17 1.11 Hodnocení léčebné odpovědi ................................................................................. 18 1.12 Kritéria RECIST ..................................................................................................... 18 1.13 Prognostické faktory ledvinného karcinomu.......................................................... 19 1.14 Nukleární medicína ................................................................................................ 19 1.15 Biologické účinky ionizujícího záření.................................................................... 19 1.16 Radiační ochrana…………………………………………………………………21 1.17 Přístrojová technika ................................................................................................ 22 1.18 Scintilační detektory............................................................................................... 22 1.19 Kolimátory ............................................................................................................. 22 1.20 Scintigrafie skeletu ................................................................................................. 25 1.21 Provedení vyšetření ................................................................................................ 25 1.22 Příprava pacienta .................................................................................................... 26 1.23 Kontraindikace ....................................................................................................... 26 1.24 Interpelace záznamu ............................................................................................... 27 2 Praktická část..................................................................................................................... 28 2.1 Rozdělení muži ženy .................................................................................................. 28 2.2 Rozdělení podle věku................................................................................................. 29 2.3 Rozdělení podle hmotnosti ........................................................................................ 30 2.4 Rozložení podle aplikované aktivity.......................................................................... 31 2.5 Počet patologických ložisek....................................................................................... 32 2.6 Patologická ložiska srovnání muži / ženy .................................................................. 33 Závěr ......................................................................................................................................... 35 Literatura .................................................................................................................................. 36
Úvod Předmětem bakalářské práce je téma „Scintigrafie skeletu u diagnostiky sekundárních metastáz rakovin ledvin“.
Velmi často se pracovníci nukleární medicíny setkávají u
scintigrafických vyšetření s ložisky se zvýšenou aktivitou, které, pokud se nejedná například o degenerativní změny, jsou většinou sekundární ložiska nádorů. Zaměřil jsem se na diagnostiku sekundárních metastáz pocházející z ledvin. Důvod, proč jsem si vybral výše zmíněný orgán je následující. V České republice je jedna z největších incidencí a mortalita co se týče renálního karcinomu. Tohle zjištění mě vedlo k tomu, abych se o problematiku tohoto onemocnění začal zajímat. Ledvinové nádory velmi často metastazují do skeletu, proto je kostní scintigrafie nepostradatelnou metodou u diagnostiky sekundárních metastáz a to nejen u rakovin ledvin. Výhodou scintigrafických vyšetření je, že dokáže odhalit mnohem dříve patologické procesy než jiné zobrazovací metody. Dalším nesporným přínosem je absence závažných nežádoucích vedlejších účinků a relativně přijatelná cena vyšetření. Limitací kostní scintigrafie je nízká specifita. Hlavní roli zde pak hraje samotné vyhodnocení zkušeného lékaře, který musí dbát na celkový pohled (nejen brát v potaz distribuci radiofarmaka, ale i na další věci které specificky souvisí s pacientem). V teoretické části se budu zabývat stručně anatomií a fyziologií ledvin, rakovinovým onemocnění ledvin, technickým vybavením potřebným ke kvalitnímu získaní scintigramu, radiační ochranou a legislativou sní spjatou. V praktické části se budu zabývat vyhodnocením souboru dat získaného z databáze kliniky Nukleární medicíny o pacientech, kteří podstoupili vyšetření scintigrafie skeletu, a byla jim zároveň diagnostikovaná nějaká forma rakoviny ledvin.
6
1 Teoretická část 1.1
Anatomie ledvin
Ledviny jsou párovým orgánem uložený v retropenitoneu. Jsou uložené v tukovém polštáři po obou stranách bederní páteře. Ledvina má tvar velice podobný fazoli. Její rozměry jsou okolo 12×6×3cm. Na vnitřním okraji ledviny nacházíme ledvinou branku (hilus), kde vstupují cévní struktury, ledvinná tepna (arteria renalis) a ledvinná žíla (venae renalis). Také se zde nachází takzvaná ledvinná pánvička. Ledvina je krytá vazivovým pouzdrem (capsula fibrosa). Na řezu je makroskopicky zřetelně vidět, že se ledvinný parenchym skládá ze dvou částí. Na povrchu je světlejší jemně zrnitá takzvaná kůra ledviny (cortex renalis). V kůře se nachází základní funkční jednotka ledvin nefron. Následně, když jdeme více do středu ledviny, nalezneme červenošedě zbarvenou dřeň (medula renalis). Hranice mezi kůrou a dření není příliš ostrá. Dřen je rozdělena na několik ledvinných pyramid (pyramides renalis) počtem mezi 10-18. Každá pyramida se orientuje svou základnou k povrchu ledviny. Oblý vrchol pyramidy směřuje k sinus renalis, do kterého se tyčí papila renalis. Na vrcholu ledvinné papily se nachází odvodné kanálky ledvin (duktus papilaris). Každá pyramida s přidruženou vrstvou ledvinné kůry tvoří základ laloku ledvinného (lobus renalis). Počet v kůře laloků v ledvině je v rozmezí od 6 do 20. Funkční jednotkou ledvin je nefron, který začíná ledvinovými tělísky (corpuscula renalia), uloženými v kůře ledvin. Také se jim někdy říká „Malpiginiho tělíska“, díky nimž má kůra zrnitý zjev. Každé tělísko se skládá z několika částí: glomerulu, který má přívodnou a odvodnou tepénku. Klubíčko je obaleno takzvaným Bowmanovým pouzdrem. Z Bowmanova pouzdra začíná odvodný ledvinný kanálek, který se dělí na několik částí 1. proximální kanálek 2. Henleho klička 3. distální kanálek. Zde probíhá filtrace krve a následná tvorba moči. Definitivní moč je pak odváděna soustavou cévních kanálků (tubuli coligentes) do ledvinné pánvičky (pelvis renalis) následně odtéká do močovodu, což je přibližně 30 cm dlouhá trubice. Moč se následně dostane do močového měchýře (vesica urinaria), což je dutý roztažitelný orgán, sloužící k hromadění definitivní moči. Následně je moč při mikci vypuzena z těla prostřednictvím močové trubicí. (Přehled anatomie člověka-Alžběta Holíbková)
7
1.2
Fyziologie ledvin Základní funkcí ledvin je udržování homeostázy. V lidském těle vzniká spousta
metabolických procesů, a v důsledku nich se tvoří velké množství odpadních látek (katabolity). Odpadní látky jsou tělu nepotřebné či nebezpečné. Tyto látky tělo musí nějak vylučovat. Tělo si s těmito látkami většinou poradí skrz vylučovací orgány, jako jsou: ledviny, plíce a kůže. Právě prostřednictví moči se tělo zbavuje mnohých odpadních látek (kyselina močová, kreatinin…). Ledviny mají také funkci endokrinní. Je zde secernován například erytropoetin, hormon zodpovědný za tvorbu červených krvinek. Hormon renin zodpovídá za regulaci krevního tlaku. Renin je secernován, když dojde k poklesu krevního tlaku. Katalizuje přeměnu Angiotenzinu I na angiotenzin II. Následně angiotenzin II způsobí vazokonstrikci cév s následným zadržením vody. Tímto mechanismem dojde ke zvýšení tlaku. Další funkcí ledvin je podíl na metabolismu vápníku, na kterém se podílí prostřednictvím hormonu kalcitriolu. Pro správnou funkci ledvin je nezbytné, aby ledviny byly dostatečně prokrveny. Toto je zajišťováno arteria renalis, což je ramus z aorta abdominalis. Renální artérie se větví až na malé přívodné tepénky (arteriola aferentia). V glomerulech se denně vytvoří až okolo 200 litrů primární moči. Takhle primární moč se zpětně resorbuje a výsledné množství diurezy u fyziologicky zdravého jedince je okolo 1,5 -2 litry. Ledviny jsou orgánem nezbytným k životu. K udržení života však stačí přibližně 1/8 funkční zdatnosti. Život s jednou ledvinou, neboli s ½ funkční kapacity, je tudíž velmi dobře možný.
(Fyziologie Mourek) 8
Nádory ledvin
1.3
V ledvinách se mohou vyskytovat nádory různého histologického původu. Přehled je uveden v tabulce. U dětí se nejvíce vyskytuje nefroblastom (Wilsův Tumor). U dospělých je nejčastější nádor adenokarcinom ledvin takzvaný (Grawitzův tumor). V ledvinách se ovšem může také vyskytnout metastázy jiných nádorových bujení, nejčastěji karcinom prsu, karcinom ledvin, karcinom žaludku. Přehled nádorů: Klinická onkologie, Klener Nádory Benigní
Nádory Maligní
mezenchymové
epitelové
mezenchymové
epitelové
embryonální
jiné
Fibrom
Onkocytom
Sarkomy
Karcinomy
Nefroblastom
Maligní lymfom
Reniom
Adenomy
Embryonální karcinom
Angiolipom
Metastázy do ledvin
Angiomyolipom
Ledvinné karcinomy Nejčastější formou ledvinného nádoru je adenokarcinom. Tvoří až 90% nádoru ledvin. Termíny hypernefron, Grawitzůw tumor, jsou zastaralé, ale už jsou tak zaběhlé, že se používají i nadále. V České republice patří adenokarcinom ledvin v porovnání se světem jako karcinom s největší incidencí tohoto onemocnění a také největší mortalitou. Typická vlastnost pro ledvinné karcinomy je jejich prognostická nevypočitatelnost a dlouhé období bez symptomů. Když se po čase symptomy objeví, jsou velice nespecifické. Tumor nejčastěji vyrůstá z malého uzlovitého segmentu z ledviny. Velice dlouhou dobu roste expanzivně a opouzdřeně. Při růstu deformuje ledvinu a začíná utlačovat některé důležité funkční struktury. Následně následuje angioinvaze a začnou vznikat sekundární metastázy. Nejčastěji se nachází v kostech, plicích, či metastazují do centrálního nervového systému. Dále se pak nádor muže šířit lymfatickou cestou do některých mízních uzlin. Biologické chování metastáz se těžko předvídá, mohou se objevit i po 10 - 15 letech po vyjmutí primárního nádoru (Masarykův onkologický ústav – Nádory ledvin). (Prognóza karcinomu ledviny-Kawaciuk) 9
1.4 Epidemiologie
Výskyt renálního karcinomu v České republice osciluje mezi 2-3 % u všech solidních nádorů. Mortalita nemocných renálním karcinomem je vyšší jak 40 %. Renální karcinom postihuje starší populaci a to v rozmezí mezi 60 - 70 lety. Výskyt u mladších lidí do 40 let je extrémně vzácný. Nádory ledvin jsou častějších u mužů a to minimálně dvakrát častější výskyt než u žen (někteří autoři dokonce uvádí poměr 3:2) Více jak u 1/3 pacientů jsou v době stanovení diagnózy zjištěné metastázy a u poloviny pacientů s diagnostikovaným nádorem (renálním karcinomem) onemocnění progreduje. Renální karcinom je nejletálnějším urologickým onemocněním. Incidence tohoto onemocnění stále stoupá, například ve Spojených státech amerických byl změřen nárůst o 126 % a v porovnání s rokem 1950. Toto se dá vysvětlit častějším screeningem, který vede k větší incidenci. (Prognóza karcinomu ledviny-Kawaciuk)
1.5 Etiologie a rizikové faktory
S jistotou věda nemůže říci, co přesně způsobuje renální karcinom. Lze předpokládat, že na vznik onemocnění se podílí více faktorů (multifaktoriální etiologie). Ve vědeckých studiích byly odhaleny faktory, které se podílí na vzniku onemocnění: genetické zatížení, životní styl, environmentální podmínky jako jsou například expozice ionizačního záření nebo vliv karcinogenů. Rizikové faktory:
Faktor stravování hraje jednu z klíčových rolí ve výskytu renálního karcinomu
ledvin. Velký rozdíl je mezi zeměmi západní Evropy a Spojenými státy americkými. Incidence renálního karcinomu je zde 5 krát až 8 krát vyšší než v asijských zemích. Jako rizikový faktor se ukázala častější konzumace smažených potravin, uzeného masa a konzumace drůbežího masa. Bylo prokázáno, že konzumace ovoce a zeleniny snižuje pravděpodobnost vzniku renálního karcinomu. Co se týče alkoholu, byla prokázána zajímavá skutečnost a to sice, že alkoholici mají nižší šanci na vznik karcinomu ledvin než abstinenti. Rozdíl však nebyl statisticky výrazný. Nebyl prokázán vztah mezi renálním karcinomem a konzumací nealkoholických nápojů, jako jsou káva a čaj.
Obezita byla identifikována v téměř každé studii jako rizikový faktor renálního
karcinomu (Kawaciuk). Větší riziko je zejména u žen a to kvůli vyšší hladině estrogenů. Také u 10
obézních lidí je větší hladina IGF-1 hormonu, což může přispívat k růstu nejen nádorů. Často se na boj s obezitou nasazují diuretika a ta jsou brána také jako rizikový faktor.
Kouření zvyšuje riziko o 20 - 30 % v porovnání s nekuřáky, přičemž přirozeně závisí
na míře vykouřených tabákových výrobků. Největší riziko bylo prokázáno při užívání tabákových výrobků nad 20 takzvaných „balíčkoroků“. Vede k markantní závislosti rizika renálního karcinomu. Jeden „balíčkorok“ znamená, že kuřák kouřil po období jednoho roku jednu krabičku cigaret za den. Ve studii Parker a spol 2003 byl zkoumán vztah mezi kuřáky, kteří přestali před 30 lety s tehdy současnými kuřáky a byl zjištěn vztah že, bývalí kuřáci mají v porovnání se současnými kuřáky o 50 % menší šanci na vznik karcinomu ledvin.
Pacienti s onemocněním ledvin zejména na dialýze
Pacienti s chronickým onemocněním ledvin, kteří musí navštěvovat dialyzační centra, mají vyšší incidenci renálního karcinomu, který se může vyvinout z přítomné cysty vlivem prekacerozních faktorů.
Hypertenze nebo její medikace vede k vyššímu riziku renálního karcinomu a to o
1,4-2krát vyšší riziko.
Užívání amfetaminu v různých formách, při pravidelném užívání je riziko vzniku
renálního karcinomu až dvakrát vyšší. Riziko roste s větší dávkou amfetaminu. Podíl pacienntů vystavených tomuto vlivu je ovšem malý (v populaci je jich zhruba 5 %).
Genetické faktory mají velký význam, co se týče renálního karcinomu. U
nejčastějších forem se vyskytla delece 3. chromosomu – v 80 %. U pacientů se zvýšenou sekrecí genu MDR byla zjištěna významná rezistence na léčbu chemoterapie (Klener 2002). (Prognóza karcinomu ledviny-Kawaciuk)
1.6 Symptologie renálního karcinomu Velice různorodé a nespecifické symptomy v počátečním růstu karcinomu mohou být špatně interpretovány. To je důvod, proč se karcinom diagnostikuje až teprve v pokročilém stádiu. Doba, než je diagnostikován renální karcinom, je různá. Od nahodile zjištěných karcinomů zcela bez symptomů až po případy, kdy pacienta zmítá krutovládná kolikovitá bolest a to se ukáže jako první symptom, který upozorní na diagnózu renálního karcinomu. Někdy upozorní pacienta, že s ním není něco v pořádku, například několik týdnů trvající hematurie. V jedné studii (Kantor 1977) je uvedeno, že nemocní se dostaví k lékaři v průměru až po jednom roce, kdy zaznamenají první příznak. Většinou jde o bolest. U hematurie čekají v průměru déle, a to dva roky. Symptomatologie renálního karcinomu dělíme na lokální, celkové paraneoplastické, lokoregionální a symptomatologii metastatického šíření. 11
V průměru u 2/3 nemocných převládají lokální příznaky nad celkovými. U malé části nemocných se projeví příznaky, za které jsou odpovědné metastázy. Lokální symptomy
Bolest v bederní oblasti na boku je typická, chronická a s tupým charakterem. Může
se objevit i kolikovitá bolest.
Hematurie je jedním z nejčastějších lokálních symptomů. Příčina hematurie u
renálního karcinomu je, že nádor prorůstá do dutého systému ledvin, a proto se tento příznak vyskytuje až většinou v pokročilejším stadiu.
Hmatný nádor je obvykle pozdním nálezem s velmi špatnými prognostickými
výhledy.
Klasická triáda (bolest, hematurie, hmatný nádor) se dnes vyskytuje u méně než 10
% nemocných a bývá často známkou již velmi pokročilého stádia renálního karcinomu. Celkové toxické projevy nejsou specifické pro renální karcinom, ale jsou častější než u jiných nádorů. Nejčastějším projevem je kachexie projevující se celkovou únavou, sešlostí a nechutenstvím. Dále se často vyskytuje noční pocení, anemie. Paraneoplastický syndrom vyskytuje se asi u 20 % nemocných. Například se může projevit hypertenzí způsobenou zvýšenou sekrecí reninu. Dalšími projevy mohou být erytrocytoza, hyperkalemie, hepatopatie, trombocytoza. Lokoregionální symptomatologie se vyskytuje jen u nemocných s velmi pokročilým onemocněním. Nádor často agresivně vrůstá do dolní duté žíly. To se pak může projevovat jako varikoléla, dilatace kolaterálních žil a edémy dolních končetin. Edém dolních končetin včetně dilatace kolaterálních žil svědčí o špatné prognóze z hlediska operability. (Prognóza karcinomu ledviny-Kawaciuk)
1.7
Diagnostika renálního karcinomu
Nepostradatelnou částí získání diagnózy je anamnéza, která může upozornit na rizikové faktory, jako jsou genetické faktory či nezdravý životní styl. Důležité je neopomenout základní vyšetření jako je změření krevního tlaku, vyšetření moči (zjištění, jestli není přítomna mikroskopická hematurie. Také je důležité vyšetření břicha pohmatem. Další součástí vyšetření jsou zobrazovací metody, které odhalí zejména změnu tvaru popřípadě funkce (vyšetření nukleární medicíny). 12
Indikované zobrazovací metody: Intravenozní urografie Před vyšetřením je aplikovaná jodová kontrastní látka a následně jsou snímány ledviny pomocí rentgenu. Vyšetření má nízkou senzitivitu (67 %), před 30-ti lety se toto vyšetření hojně používalo. Problém je, že není moc velký obrazový rozdíl mezi cystou a solidní expanzí. Ultrasonografické metody Jsou velice hojně využívané. Existují speciální přístroje, které dokáží ledvinu zobrazit ve 3D (trojrozměrná ultrasonografie). Velice dobrá senzitivita je při rozlišení cysty od solidního nádoru. Navíc absence ionizujícího záření je také benefit. Počítačová Tomografie (CT) Je rozhodující metodou pro určení míry expanse nádoru. Magnetická rezonance Magnetická rezonance se používá méně často v diagnostice karcinomu ledvin. Její použití je vhodné, zejména pokud máme expansi nejasného charakteru na ultrazvuku nebo CT, nadále se indikuje u pacientů, kteří mají alergii na jodovou kontrastní látku. Nejvíce poskytující informace podává angiografický mod v časech T1. U vyšetření musíme podat kontrastní látku většinou na bázi gadolinia. Vysoký kontrast vyšetření podává informativnější informaci než CT. Díky tomu dovoluje posoudit, jestli se jedná spíše o benigní cystu či o cystický karcinom. Indikace magnetické rezonance je také vhodnější, pokud nádor metastazuje do žilního systému. Angiografické metody Mají při diagnostice karcinomu ledvin jen okrajové využití. V porovnání s CT nebo MR mají angiografické metody daleko menší míru využitelnosti informace.
Radionuklidové metody Používají se především kvůli upřesnění funkční povahy expanzí nejistého původu a ke zjištění metastatického postižení skeletu. Pokud vyšetření objeví nádor ledvin, provádí se další vyšetření na zjištění rozsahu onemocnění. Indikuje se zejména scitigrafické vyšetření kostního skeletu, rentgen plic atd. Někdy je potřeba biopsie pro zjištění histologické povahy novotvaru. (Masarykův onkologický ústav- Nádory ledvin) 13
1.8 Staging ledvinného karinomu TNM klasifikace zhoubných nádorů je nejčastěji používaný systém k hodnocení rozsahu nádorového onemocnění. TNM klasifikace obsahuje informace o třech proměnných a vypovídá o stagingu onemocnění.
Parametry TNM klasifikace: T (tumor) určuje velikost a rozsah primárního nádoru N (nodus) vypovídá o rozšíření bujení do lymfatických uzlin, M (metastasi) přítomnost vzdálených metastáz nádorového bujení
14
Převzato z Sobin & Wittekind 2002 T - primární nádor TX T0 T1 T1a T1b T2 T3
T3a T3b T3c T4 N - regionální mízní uzliny NX N0 N1 N2 M - vzdálené metastázy MX M1 M2
primární nádor nelze hodnotit bez známek primárního nádoru nádor omezený na ledvinu, 7 a méně cm nádor 4 a méně cm nádor 4 až 7 cm nádor omezený na ledvinu, nad 7 cm šíření do velkých cév nebo nadledviny nebo perirenální tkáně, ne přes Gerotovu fascii postižení nadledviny nebo perirenální tkáně, nepřesahuje Gerotovu fascii nádor se šíří do ledvinné žíly (žil) nebo do dolní duté žíly pod bránicí nádor se šíří do dolní duté žíly nad bránicí nádor se šíří přes Gerotovu fascii regionální mízní uzliny nelze hodnotit v regionálních mízních uzlinách nejsou metastázy metastáza v jedné regionální mízní uzlině metastázy ve více regionálních místních uzlinách vzdálené metastázy nelze hodnotit bez vzdálených metastáz vzdálené metastázy přítomny
Obrazové znázornění klinického stadia (TNM) u karcinomu ledviny
Převzato z Brožury rakovina ledviny (Připraveno v ARCUS –ONKO centrum) 15
1.9
Léčba ledvinných nádorů
Léčba ledvinných nádorů zaleží hlavně na stupni onemocnění, věku a celkovém zdravotním stavu pacienta. Vzhledem k tomu, že ledvina je velmi radiosenzitivní orgán a ledvinné karcinomy jsou naproti tomu velice rezistentní, má radioterapie velmi omezené použití. Radioterapie se používá především na sekundární metastázy kostí a to jako paliativní léčebnou strategii, která má za cíl pomoci nemocnému od chronické bolesti, ale nepovede k vyléčení. Základním způsobem léčby ledvinných nádorů je chirurgické odstranění tumoru. Dříve, když jsme neměli tak kvalitní zobrazovací metody jako dnes (MR ,CT,…) se ledvinné nádory zachytily poměrně pozdě, a z tohoto důvodů byla preferovaná radikální nefrektomie (kompletní odstranění ledviny, která je postižena tumorem). Dnes je situace diametrálně odlišná. S rozvojem diagnostických metod máme lepší představu, která tkáň je v ledvině postižená nádorem a proto se preferuje parciální resekce postižené ledviny. Metoda se odborně nazývá „nefron sparing surgery“ v českém překladu by se dala přeložit jako nefron šetřící chirurgie. Tato metoda se stala dnešním standardem v urologické chirurgii. Výsledky této metody jsou z dlouhodobého hlediska daleko lepší, než stará metoda, kdy se volila hlavně radikální nefrektomie. Navíc, mnohé studie prokázaly ohledně radikální nefrektomie, že u pacientů, kde byla nasazena, se vyskytly ve vyšší míře zhoršení renálních funkcí, které může vyústit až v chronické selhání ledviny, s řadou následných komorbidit, což by mohlo vést ke zhoršení funkce kardiovaskulárního systému. To je patrně hlavní důvod, proč urologové dnes preferují zejména parciální resekce ledvin, obzvláště u karcinomů diagnostikovaných v časných stadiích, u kterých je to možno provést. Při samotné iniciační incizi se zohledňuje konstituce pacienta (hubený, tlustý, plnoštíhlí), a také rozsah tumoru, či předchozích jizev vzniklých například z jiného operačního výkonu. Také se zde podílí preference nemocného a hlavně operatéra. K výkonu se dají použít vertikálně vedené incize, hodně pracovišť preferuje radikální transperitoneální nefrektomii subkostálně vedenou incizi, která je v případě potřeby možné rozšířit v dorsálním směru (směrem k páteři) či naopak směrem dopředu pokud je součástí výkonu odstranění trombu zasahující do vena cava inferior . Otevřený operační přístup skýtá rizika se vznikem hernie (kýly) v jizvě či riziko parézy (ochabnutého) přiléhající stěně v břišní oblasti a stěny. Proto se hledaly další chirurgické přístupy, které by problém zeslabili či vyřešili. Vhodným minimálně invazivním řešením, které bylo nalezeno, bylo využití laparoskopie a to ideálně v použití robotnického přístupu jako je da Vinci. (Brožura Arcus – Rakovina Ledviny)
16
Nechirurgické léčba nádorů ledvin: Chemoterapie dosahuje jen velmi málo pozitivních odpovědí na léčbu u karcinomu ledvin. Obecně je karcinom ledvin velmi chemorezistentní. Podílí se na tom zejména gen MDR-1 a jeho produkt P-glykoprotein . Imunoterapie je léčebná metoda, která má za cíl obnovit poškozenou funkci protinádorové imunity. Její efektivita je výrazná zejména u malých nádorových populací. Ničí nádorové buňky nezávisle na fázi generačního cyklu. Její uplatnění má smysl zejména tam, kde byla jiným způsobem odstraněna nádorová masa. Tímto způsobem jde také zvýšit šanci, že nedojde k relapsu onemocnění Radioimunoterapie je léčba založená na specifické protilátce , na které je navázán beta zářič. V léčbě ledvinných metastáz se používá protein G250 . Je to velice selektivní léčba která velice cíleně ozařuje především nádorové buňky.
Radioterapie Jelikož je renální karcinom radiorezistentní, kdežto renální parenchym nikoliv, je vyloučen kurativní účinek radioterapie přímo na primární nádor v oblasti ledvin. Využití má zejména u léčby sekundárních metastáz, zejména kostních metastáz. Hormonotorepijí Tato léčba byla testována jen na velice malém vzorku pacientů a s malým léčebným výsledkem. Podával se například progesteron, ale léčebná odpověď nastala pouze z 2 % nemocných. Její využití je zejména v oblasti paliativní léčby. (Základy Klinické Onkologie- Pavel Klener)
1.10 Alternativní metody léčby Patří zde zejména metody pracující na bázi tepelné. Jako je například kryochirurgii, radiofrekvenční ablaci, termální ablaci, fokusovaný ultrazvuk, mikrovlnnou terapií, intersticiální léčbu, fotonovou radioablaci. Tyto metody mají společné zejména to, že pracují na tepelné bázi, a snaží se maximálně efektivně způsobit nádoru buď hypertermii nebo hypotermii. (Prognóza karcinomu ledviny- Kawaciuk) 17
1.11 Hodnocení léčebné odpovědi Důležité je mít jednotný systém hodnocení onkologické léčby. Objektivní léčebná odpověď se rozděluje do čtyř stupňů: Kompletní odpověď (CR- Complete remission) je kompletní vymizení všech měřitelných i neměřitelných známek onemocnění. Zjištění musí nastat dvěma měřeními v rozestupu minimálně 4 týdnů. Částečná odpověď (PR - Parcial response) Nádorové bujení se musí zmenšit alespoň o 50 %. V 2D zobrazení, odstup musí být mezi dvěma měření opět alespoň v průběhu 4 týdnů. Žádná změna (NC - no change) odpovídá změně buď ústupu nádorových změn o méně jak 50 % nebo progresi onemocnění o méně než 25 % . Progrese onemocnění (PD - progressive disease) znamená zvětšení nádoru nebo měřitelných patologických změn o více než 25 % popřípadě se muže objevit nová metastáze která nebyla dříve identifikována. (Základy Klinické Onkologie- Pavel Klener)
1.12 Kritéria RECIST Je to systém na hodnocení nádorů. Hodnotní se tím všechny nádorové léze větší jak 20 mm při použití spirálního CT 10 mm. U systému RECIST (Response Evaluation Criteria in Solid Tumors) hodnocení se měří vždy nejdelší rozměr nádoru U parciální remise se bere v potaz jen a pouze pokud se nádor zmenší o 30 % . Uvádím zde souhrnnou tabulku .
(Základy Klinické Onkologie- Pavel Klener) 18
1.13 Prognostické faktory ledvinného karcinomu Průběh onemocnění je velice různorodý. A proto je prognostika léčby velmi obtížná. Pro renální karcinom je typická právě prognostická nevypočitatelnost, dlouhé asymptomatické období a nespecifické symptomy. U přibližně 30 % nemocných pacientů jsou zjištěny v období diagnostiky renálního karcinomu již metastázy a u další třetiny nemocných se vyskytnou později. Pětileté přežití u nádoru menšího rozsahu (T1-T2) je více než 80 %. Nadále infiltrace nádoru do renální žíly bez infiltrace do renálních uzlin neovlivňuje dobu přežití. Postižení lymfatických uzlin v oblasti ledvin anebo prorůstání pouzdrem ledvin je velmi špatná prognóza, a co se týče pětiletého přežívání, tak je v rozmezí 10-25 %. U nemocných, kde byla objevena metastáza, je medián přežití přibližně okolo 1 roku. (Petrželka – Klinická onkologie)
1.14
Nukleární medicína
Nukleární medicína je obor, který využívá pro diagnostiku i terapii otevřené radioaktivní zářiče. Převážnou část tvoří zobrazovací radiodiagnostika. Zobrazovací metodu, kterou využívá, se nazývá scintigrafie. Základní výhodou scintigrafických metod je zobrazení funkce na základě distribuce radiofarmaka. Radiofarmakum je speciální radioaktivní farmaceutický přípravek určený k lékařskému použití. Nukleární medicína také používá alfa a beta zářiče určené k terapii. Pro nukleární medicínu je typické, že je to velice interdisciplinární obor. Kromě lékařů a dalšího zdravotního personálu zde mohou pracovat fyzici, technici, farmaceuti. (Systém AstroNuklFyzika.cz)
1.15 Biologické účinky ionizujícího záření Účinky ionizujícího záření na živé tkáně jsou různé, obecně se dá říci, že s vyšší mírou mitotické aktivity jsou účinky daleko výraznější a negativně mohou ovlivnit život buňky. Vysoce radiosenzitivní jsou například gonády, endotel cév, střeva, kostní dřeň. Radiorezistivní buňky jsou naopak ty, které mají pomalejší mitotický cyklus jako je například nervová buňka. Z hlediska radiační ochrany je pro nás důležité rozdělit účinky ionizujícího záření na dvě skupiny. A)
Deterministické účinky
B)
Stochastické účinky 19
Deterministické účinky jsou účinky, při kterých s rostoucí dávkou roste poškození, dávka ovšem musí překročit prahovou hodnotu, která je u každého orgánu jiná.
Stochastické účinky jsou účinky s rostoucí dávkou, kdy sice nevzrůstá závažnost poškození, ale zvyšuje se pravděpodobnost, že k němu dojde. Jde o závislost, kde nemáme striktně nastavený práh.
(Systém AstroNuklFyzika.cz) 20
1.16 Radiační ochrana Cílem radiační ochrany je snížit riziko vzniku stochastických účinků a zcela zabránit vzniku deterministických účinků. Veškeré pracoviště využívající ke své práci ionizující záření musí dodržovat určité legislativní normy. Konkrétně atomový zákon (zákon č. 18/1997 Sb.) a vyhlášku o radiační ochraně (vyhláška č 307/2002 Sb.). K dosažení cílů se používá několik racionálních principů.
Princip zdůvodnění - každé vyšetření či terapie musí být zdůvodněna přínosem
této akce. Tento přínos musí vyvážit rizika plynoucí z této aktivity.
Princip optimalizace - podstatou tohohle principu je pacienta zatížit co nejméně
jak jen lze rozumně dosáhnout. Tomuto principu se říká princip ALARA „as low as reasonably achievable”,
Princip limitování - je o dodržování limitů, které se nesmí překračovat výjimka
je pouze u radioterapie u ozařování nádorů.
Princip fyzické bezpečnosti zdrojů - má zabezpečit aby nedošlo ke ztrátě
kontroly nad zdrojem ionizujícího záření. To například zahrnuje chránění před odcizením, zamezení přístupu nepovolaných osob nebo také aby se zdroji nakládaly kompetentní osoby s platným povolením, zajištění dobrého technického stavu zdrojů ionizujícího záření. Způsoby radiační ochrany: Ochrana časem - znamená zbytečně se nevystavovat záření pokud bezprostředně nemusíte. Dávka je přímo úměrná takzvanému dávkovému příkonu, který lze vyjádřit jako součin dávky a času. Ochrana vzdáleností - jedná se asi o princip, který má největší účinnost. Dávka klesá s druhou mocninou vzdálenosti od zdroje záření. Zvětšíme-li například vzdálenost na dvojnásobek, dávka se zmenší na čtvrtinu původní hodnoty. Ovšem naopak pokud vzdálenost zmenšíme na polovinu, dávka čtyřikrát vzroste. Ochrana stíněním - znamená chránit se pomocí určité bariéry, která absorbuje daný druh zářením. Například můžeme používat stínící kryty na stříkačky, také nás chrání stavební úpravy vyšetřoven či používání ochranných zástěr. (Radiační ochrana pro radiologické asistenty - Hušák)
21
1.17 Přístrojová technika Na oddělení nukleární medicíny se můžeme setkat s poměrně velkým spektrem technického vybavení. Pro účely této práce jsou stěžejní zejména prvky, které se používají při detekci ionizujícího záření. Velký význam při scintigrafii mají scintilační kamery. První scintilační kamera byla vyrobena v roce 1958. Scintilační kamera stále patří mezi nejefektivnější zařízení pro detekci záření emitovaného z pacienta, kterému bylo podáno radiofarmakum.
(Systém AstroNuklFyzika.cz)
1.18 Scintilační detektory Scintilační detektor má tři hlavní části: scintilátor, světlovodiče a fotonásobiče. Scintilační krystaly (scintilátor) obsahují luminiscenční látku, například jodid sodný aktivovaný thaliem. Tyto scintilátory dokáží pohltit záření gama, při pohlcení této energie dochází k exitaci elektronů. Při následné deexitaci jsou emitovány fotony viditelného světla ve formě záblesku. Fotony pomocí světlovodičů putují do fotonásobiče. Fotonásobič znásobuje a transformuje slabé světelné signály ze scintilátoru na napěťové impulsy. Princip je takový, že v momentě, kdy fotony dopadnou na fotokatodu, interagují s elektrony materiálu fotokatody. Dochází k fotoelektrickému jevu, to znamená, že jsou elektrony vyraženy na povrch katody. Elektrony jsou pak postupně urychlovány elektrickým napětí mezi dynodami. Dopad urychlených elektronů na dynodu vyvolá emisi většího počtu elektronů. A tento proces se opakuje směrem k další dynodě. Výsledkem je lavinovité znásobení v řádu i na 108 což následně umožňuje detekovat i jednotlivé fotony, které dopadnou na scintilační vrstvu krystalu. (Systém AstroNuklFyzika.cz)
22
Kolimátory Záření se v místě svého vzniku šíři všemi směry. Úlohou kolimátoru je omezit nežádoucí složky záření z jiných zdrojů. Jsou to jakési olověné clony, jejíž účel je především vymezit rozsah zorného pole. Také ovlivňují citlivost a rozlišovací schopnost detektoru. Čím přesnější je prostorové vymezení paprsků pomocí kolimátoru, tím více záření je pohlceno. Tím pádem máme zlepšením prostorového rozlišení za cenu nižší citlivosti detektoru. Kolimátory dělíme podle počtu otvorů či energie, pro které jsou určené. LEAP (low energy all purpose) je určen pro nízké energie, má poměrně velké otvory a úzké olovnaté přepážky, díky tomu muže projít více fotonů než u jiných kolimátorů za cenu horší rozlišovací schopnosti.
LEHR (low energy high resolution) je určen pro nízké energie a poskytuje vysoké rozlišení. To je uzpůsobeno v důsledku velkého počtu malých otvorů. Mezi otvory jsou tlusté přepážky. V porovnání s LEAP má lepší rozlišení ale horší citlivost. LEUHR kolimátor pro nízké energie, který se vyznačuje extrémním rozlišením. Kolimátor pro střední energie Kolimátory pro vysoké energie
Dále se kolimátory mohou dělit dle geometrického rozdělní. Patří zde kolimátor pinhole. Je to jednootvorový kolimátor. Dnes už se používá zřídka, dříve se používal například pro vyšetření štítné žlázy. Využívá se jeho schopnosti zvětšovat obraz. Další kolimátory jsou dle geometrie sbíhavosti buď konvergentní nebo divergentní. U konvergentních kolimátorů se fokusují svazky do ohniska. A u divergentních naopak. . Tyto kolimátory se také dnes nepoužívají moc často. Z této skupiny se dnes používá poměrně hojně kolimátor typu FanBeam, které se používají při scintigrafiji SPECT pro zobrazení mozku a myokardu. FanBeam má otvory konvergentní v transversálním směru a paralelní v axilárním směru. Díky tomu má až o 50 % vyšší rozlišení než paralelní typ.
23
(Systém AstroNuklFyzika.cz)
24
1.19 Scintigrafie skeletu Kostní scintigrafie patří k nejčastějším výkonům na odděleních nukleární medicíny. Je to velice jednoduchá a neinvazivní zobrazovací metoda. S velkou citlivostí ukazuje změny v kostním metabolismu. Patrně největším benefitem této metody je fakt, že dokáže s velkým předstihem detekovat kostní metastázy a to o 2 až 18 měsíců dříve, než běžné rentgenové zobrazovací metody. Další výhodou je, že jde vyšetřit metabolicky celý skelet (celotělová scintigrafie). V případě potřeby lze použít detailní tomografické zobrazení SPECT. Také je praktická absence vedlejších účinků. Relativně nízká radiační zátěž a přijatelná cena vyšetření v kombinaci s výše zmíněnými výhodami dělá scintigrafické vyšetření praktické a proto hrají v diagnostickém procesu mnohých onemocnění nezastupitelnou roli. (Atlas kostní scintigrafie, Vyžďa, Křížová)
1.20
Provedení vyšetření
K vyšetření kostního skeletu se obvykle používají difosfonáty značené 99mTc, které jsou aplikovány intravenózně obvykle při aktivitě 600-800 MBq (u dospělého). U dětí je dávka redukována dle tělesné hmotnosti a s přihlédnutím na doporučením Pediatric Task Group (EANM). Pro malé děti je k získání užitečné kvalitní informace nutná minimální dávka o aktivitě 40 MBq. Záznam se bude provádět za 2-4 hodiny po intravenozní aplikaci, v ideálním případě na dvoudetektorové gamakameře. Použité kolimátory budou s velice citlivým rozlišením (LEHR). Rychlost snímání by měla být nastavena tak, aby bylo získáno víc jak 1,5 milionu impulzů na každou projekci. Při nejednoznačném nálezu je vhodné doplnit vyšetřením jednofotonovou emisní tomografii (SPECT). Pro zhodnocení perfuze kostí a okolní tkáně je vhodná vícefázová kostní scintigrafie. (Atlas kostní scintigrafie, Vyžďa, Křížová)
25
1.21 Příprava pacienta Pacient by měl být především v průběhu vyšetření dobře hydratovaný. Těsně před vyšetřením je potřeba nechat pacienta vymočit. Plný močový měchýř by mohl překrývat struktury pánve. Následně je potřeba, aby si pacient sundal kovové předměty, poněvadž mohou vytvářet artefakty na záznamu vyšetření. Další artefakty mohou být způsobeny kardiostimulátory, prsními náhradami, endoprotézami, či když se pacient kontaminuje při močení svou močí. V případě paravenózní aplikace radiofarmaka se mohou zobrazit regionální lymfatické uzliny, což také není žádoucí. Při podání radiofarmaka do centrálního katetru se mohou zobrazit jeho stěny, viditelné jsou též cévky z močového měchýře a případné stomie moče do střeva. Po ukončení vyšetření je doporučováno pokračovat ve zvýšené hydrataci, a tím pádem častějším močením urychlit vylučování radiofarmaka z organismu, čímž snížíme radiační zátěž pacienta. (Atlas kostní scintigrafie, Vyžďa , Křížová)
1.22 Kontraindikace Vyšetření nemá absolutní kontraindikaci. Závažná relativní kontraindikace je těhotenství a laktace. Vyšetření v těhotenství lze provést jen v naléhavých případech a to tehdy, kdy prospěch je větší než riziko způsobené matce a plodu. Ačkoli není známo, že by radiofarmaka na bázi 99mTc – fosfonátů vstupovali do mateřského mléka, je očividné, že volné 99mTc se tam vylučuje a proto je vhodné přerušit kojení na zhruba 12 hodin. Další relativní kontraindikací je renální insuficience, která výrazně zhoršuje kvalitu záznamu a také zvyšuje radiační zátěž. U dětí a mladistvých je vhodné vyšetření patřičně zvážit vzhledem k relativně vysoké radiační zátěži v růstových zónách kostí. Speciálně musíme být opatrní u pacientů, kteří trpí močovou inkontinencí. Kvalitu záznamu mohou negativně ovlivnit farmaka obsahující difosfonáty, tetracykliny a sloučeniny železa a hliníku. (Atlas kostní scintigrafie, Vyžďa , Křížová)
26
1.23 Interpelace záznamu Hlavní roli zde hraje především vyhodnocení zkušeného lékaře, který musí nahlížet na scintigram v celkovém kontextu, tzn. nejen brát v potaz distribuci radiofarmaka, ale i na další věci, které specificky souvisí s pacientem, jako je například věk pacienta (u dětí je v růstových zónách vysoká aktivita). Také bývá zvýšená aktivita u starších pacientů v kloubech a páteři. Patologické procesy se nejčastěji projevují zvýšenou kumulací radiofarmaka (tzn. horká ložiska) mnohem méně často jeho výpadem (studená ložiska). Kostní metastázy se na scintigramu zpravidla zobrazují jako horká ložiska. Také musíme brát v potaz při hodnocení vznik artefaktu. Jeden z nejčastějších artefaktů je způsoben pohybem pacienta. Na výsledném výsledku se tak podílí celý zdravotnický tým. Od sester aplikujících radiofarmakum přes radiologické asistenty, kteří nesou klinickou odpovědnost za technicky kvalitní zobrazení až k lékařům kteří na základě výsledku scintigramu provedou finální popis.
27
2 Praktická část V této části jsem zpracoval data, která se týkají 50 pacientů vyšetřených v období 1.10.2014 - 16.03.2015. Cílem této části je potvrdit nebo vyvrátit mou hypotézu. Má hypotéza je, že se zde nanejvýš přesně dodržuje diagnostická referenční úroveň. Také jsem zkoumal, v jakém věkovém rozložení nás pacienti nejčastěji navštěvují. A v poslední části jsem se zabýval, kolik nejčastěji patologických ložisek se bude objevovat na scintigramu.
2.1
Rozdělení muži ženy
48%
52%
počet mužů počet žen
U rozdělení muži ženy si můžeme všimnout poměrně homogenní distribuce. Žen ve zkoumání bylo 24 a mužů bylo 26 .
28
2.2
Rozdělení podle věku
věkové rozložení 0-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81-90
počet 3 5 7 15 15 5
10%
6% 10% 0-40 41-50 14%
30%
51-60 61-70 71-80 81-90
30%
Největší zastoupení pacientů bylo ve věkové kategorii mezi 61-70 lety a v kategorii mezi 71 - 80 let. Nejmenší incidence jsem zaznamenal ve věkové kategorii do 40 let. Dalo by se říci, že se stoupajícím věkem roste incidence. Která dosáhne maxima ve věkové kategorii 71- 80 let. Dále incidence v mém vzorku klesala. Pro přehlednost jsem uvedl věk po deceniích. Nejčastější věk byl 60 let. Průměrný věk byl 64,78 let a směrodatná odchylka byla 14,87 let. Maximální věk byl 88 let. Minimální věk byl 5 let.
29
Rozdělení podle hmotnosti
2.3
Rozdělení podle hmotnosti mělo zásadní význam kvůli určení případné odchylky od referenční úrovně. Vytvořil jsem pro přehlednost váhové kategorie po deseti kilogramech. Největší zastoupení bylo v kategorii 91-100kg. Průměrná hmotnost byla 82,3kg směrodatná odchylka byla 18,92kg. Nejčastější hodnota byla 80kg. Zde si můžeme všimnout poměrně velkého rozptylu hmotností od průměrné hmotnosti.
minimum 13Kg
průměr 82,3Kg
modus 80Kg
100+
směrodatná odchylka 19,92Kg
maximum 130Kg
4
91-100
12
81-90
11
71-80
10
61-70
6
51-60
5
0-50
2 0
1
2
3
4
5
8%
6
4%
7
8
9
10
11
12
13
10% 0-50 51-60
24%
12%
61-70 71-80 81-90 91-100
20% 22%
30
100+
Rozložení podle aplikované aktivity
2.4
Nejčastěji aplikovaná aktivita byla 800 MBq.Průměrná aplikovaná aktivita byla 823,4 MBq. Více vypovídající údaj je ovšem medián kvůli většímu rozptylu dat, který je 850 MBq. Vzhledem k průměrné hmotnosti, která je 83,3kg se zdá být průměrná aplikovaná dávka v souladu s diagnostickou referenční úrovní. Na druhém grafu porovnávám aplikovanou aktivitu s hmotností. Uvedl jsem váhový rozsah podle toho, jak jsem to zaznamenal u pacientů ve studili.
minimum 280MBq
medián 850MBq
modus 800MBq
směrodatná odchylka 131,31MBq
průměr 823,4MBq
maximum 990MBq
990MBq 950MBq 900MBq 850MBq 800MBq 750MBq 700MBq 600 MBq 280MBq 0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
990MBq / 98kg-130kg 950MBq/ 94kg-103kg 900MBq/ 85kg-90kg 850MBq /84kg-91kg 800MBq/ 70kg-84kg 750MBq/ 75kg-80 Kg 700MBq/ 65kg-70kg 600 MBq / 45kg-60kg 280MBq / 13kg 0
1
2
3
4
31
5
6
7
8
9
10
2.5
Počet patologických ložisek
Ve valné části případů v 66 % nebyly zaznamenány jednoznačné patologická ložiska ve smyslu například potenciální metastáze. V 34% ovšem byla přítomná patologická ložiska. Nejčastější číslo bylo v případě přítomnosti patologických ložisek 4 a to v 8% případů.
s jedenácti pat.ložisky
1
se sedmi pat.ložisky
1
se šesti pat ložisky
2
s pěti pat.ložisky
3
se čtyřmi pat.ložisky
2
se třemi pat ložisky
4
se dvěmi pat ložisky
1
s jedním pat.ložiskem
3
bez jednoznačného patologického ložiska
33 0
5
10
15
20
25
30
35
bez jednoznačného patologického ložiska 2% 4% 2%
s jedním pat.ložiskem
6% se dvěmi pat ložisky
4%
se třemi pat ložisky 8% se čtyřmi pat.ložisky 2% s pěti pat.ložisky
6% 66%
se šesti pat ložisky se sedmi pat.ložisky s jedenácti pat.ložisky
32
2.6
Patologická ložiska srovnání muži / ženy
V mém vzorku se ukázaly ženy o něco málo náchylnější k častějšímu výskytu metastáz. Ovšem vzorek dat je relativně malý, proto bych tomu nepřikládal větší pozornost.
Tabulka popisuje počet pacientů s alespoň jedním patologickým ložiskem Muži Ženy
7 10
41% muži ženy 59%
Patologickýá ložiska muži s jedním pat.ložiskem se dvěmi pat ložisky se třemi pat ložisky s pěti pat.ložisky se sedmi pat.ložisky s jedenácti pat.ložisky
2 1 1 1 1 1
14% 30%
s jedním pat.ložiskem se dvěmi pat ložisky
14%
se třemi pat ložisky s pěti pat.ložisky se sedmi pat.ložisky 14%
14% 14%
33
s jedenácti pat.ložisky
Patologická ložiska ženy s jedním pat.ložiskem se třemi pat ložisky se čtyřmi pat.ložisky s pěti pat.ložisky se sedmi pat.ložisky
1 3 2 2 2
20%
10%
s jedním pat.ložiskem se třemi pat ložisky se čtyřmi pat.ložisky
30% 20%
s pěti pat.ložisky se sedmi pat.ložisky
20%
34
Závěr V České republice je jedna z největších incidencí a mortalita co se týče renálního karcinomu. Ledvinné karcinomy velmi často metastazují do skeletu. Pro diagnostiku sekundárních metastáz se jeví scintigrafické metody jako nejefektivnější. Cílem této práce bylo upozornit na problematiku renálního karcinomu a na vhodnost scintigrafických vyšetření na diagnostiku sekundárních metastáz. Má hypotéza ohledně dodržování diagnostické referenční úrovně se potvrdila. Co se týče mého zkoumání tak se mi ukázala největší incidence ve věkové skupině 61- 80 let. U přibližně každého třetího pacienta bylo zjištěno patologické ložisko, které s největší pravděpodobností byla metastáze právě z ledvin. U většiny pacientů (66%) ovšem nebyli nalezeny patologická ložiska ve smyslu metastáz. Velmi častá byla vyšší aktivita ve velkých kloubech - jednalo se především o degenerativní změny. Aplikovaná aktivita byla v průměru 823, 4 MBq což je nepatrně vyšší než DRÚ to je dáno tím, že jsem měl v průměru těžší pacienty. V mém vzorku se ukázaly ženy o něco málo náchylnější k častějšímu výskytu metastáz.
35
Literatura ARCUS - ONKO CENTRUM. Brožura:Rakovina ledviny: informace pro nemocné jejich rodiny a lékaře. HOLIBKOVÁ, Alžběta a Stanislav LAICHMAN. Přehled anatomie člověka. 2. vyd. Olomouc: Vydavatelství Univerzity Palackého, 1996, 140 s. ISBN 80-7067-665-5. HUŠÁK, Václav. Radiační ochrana pro radiologické asistenty. 1. vyd. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, 2009, 138 s. ISBN 978-80-244-2350-0. KAWACIUK, Ivan. Prognóza karcinomu ledviny. 1. vyd. Praha: Galén, c2005, xii, 248 s. ISBN 80-7262-358-3. KLENER, Pavel. Základy klinické onkologie. 1. vyd. Praha: Galén, c2011, 96 s. ISBN 978-807262-716-5. KUPKA, Karel, Jozef KUBINYI a Martin ŠÁMAL. Nukleární medicína: [učební text]. 1. vyd. Praha: P3K, c2007, 185, xiv s. ISBN 978-80-903584-9-2. MOUREK, Jindřich. Fyziologie: učebnice pro studenty zdravotnických oborů. Vyd. 1. Praha: Grada, 2005, 204 s. ISBN 80-247-1190-7. PETRUŽELKA, Luboš a Bohuslav KONOPÁSEK. Klinická onkologie. 1. vyd. Praha: Karolinum, 2003, 274 s., [5] s. obr. příl. ISBN 80-246-0395-0. VIŽĎA, Jaroslav, Hana KŘÍŽOVÁ a Elen URBANOVÁ. Atlas kostní scintigrafie: Atlas of bone scintigraphy. 1. vyd. Husinec - Řež: LACOMED, 2006, 71 s. ISBN 80-239-6676-6.
36
Internetové zdroje Masarykův onkologický ústav. [online]. [cit. 2015-03-28]. Dostupné z: https://www.mou.cz/nadory-ledvin/t2037 Systém AstroNuklFyzika: RNDr. Vojtěch Ullmann. [online]. [cit. 2015-03-28]. Dostupné z: http://astronuklfyzika.cz/Scintigrafie.htm
37
