Marktwerking, wat hebben we bereikt en hoe verder?
Lustrumsymposium NVZF 3 oktober 2013 te Zwolle (isalaklinieken) Ger Thijssen (Financieel deskundige zorg)
1
Waarom deze presentatie? Veranderingen per 2012:
DOT: verandering in registratieregels en productdefinities Prestatiebekostiging: verandering in bekostiging en financiering Meer risico’s voor ziekenhuizen (financieel, kwaliteit, juridisch) Afbouw risicoverevening zorgverzekeraars: verandering risico
2
Wat gaan we doen?
Workshop
Deel 1
Deel 2
Inleiding Vragen inventariseren Presentatie Interactief marktspel
Deel 3
Discussie
3
Deel 1:
Inleiding
4
Waar is het begonnen?
Middeleeuwen 1100-1500
Renaissance 1500-1600
Catharijnegasthuis 1122 Boekdrukkunst Chirurgijn
Donkere tijd 1700-1800
Tijd van het rationalisme
5
Medische ontdekkingen 1800-1950
Registratie medisch specialisten Het begrip verpleegster vervangen door verpleegkundige.
6
Moderne gezondheidszorg 1950-heden
2005 DBC B en FBsystematiek Vanaf 2012 DBCzorgproducten en 7o% vrije prijzen. Vanaf 2015 een prijs voor een DBC-zorgproduct
g in
Begin tarieffinanciering in 1941 Voor 1983 openeind financiering Na 1983 gesloten financiering Na 1988 FB-systematiek
k er w kt ar M
7
Keuze coördinatiemechanisme
Centrale sturing
Budgettering Openbare aanbesteding Maatstafconcurrentie Marktwerking
Decentrale sturing
8
Hoe werkt marktwerking in de zorg
http://www.youtube.com/watch?v=1z6bsJwf0Ys 9
Vragen inventariseren
10
Waarom marktwerking?
Stijgende uitgaven gezondheidszorg (max 10% BNP) Samenleving en overheid wil weten wat met het (belasting-)geld gebeurt oftewel rendement Betere coördinatie in de gezondheidszorg mogelijk
Vanaf 1987 commissie Dekker wordt er al over basisverzekering gesproken Bijna 20 jaar later geïntroduceerd
11
Invloed markt op governance Coördinatiemechanisme
Budgettering
Marktwerking
Markt Zorgverzekeringsmarkt
Zorgmarkt
Overheid Bekostigingsmarkt
Zorgaanbieders
DOT en Prestatiebekostiging verkleint de afstand tussen extern en intern
Interne organisatie Heden -Kostenplaatsen (exploitatie) begroten (BM) -Productie los van kosten (MM)
Toekomst -DBC’s begroten (BM en MM) -Integrale opbrengsten en kosten
-Op totaalniveau resultaat bekend
-Kostenplaatsen begroten afgeleide van productie
-Verantwoordelijkheid hoog in org.
-Op specialismeniveau resultaat bekend
-Sturing op hoofdlijnen
-Verantwoordelijkheid lager in org. (RVE) -Sturing op zorgvraag 12
Benodigdheden voor marktwerking
Vraag Aanbod Product Prijs Kwaliteit
Producten ziekenhuizen DBC-zorgproducten en Verrichtingen
13
Inleiding DBC-zorgproducten
14
Voorbeeld Patiënt Harry
15
Goed genezen
3
r e t a nl e k we
16
Patiënt Harry DBC open gesloten diagnose Verrichting poli SEH foto gips polibezoek
ZIS hartaanval
gebroken been Operatie
nee
ja
foto
gips
DBC 347
DBC 348
gips
DBC 349
01-07-2012 01-07-2012 01-07-2012 22-07-2012
diabetes Rekening
Patiënt Harry met DBC 350 diagnose gebroken been uitgevoerd SEH foto gips poli kliniekprijs zkh: € 450 honorarium arts: € 60
DBC 345
01-07-2012 05-09-2012 gebroken been
Grouper
DBC 346
DBC 350 17
Effect onjuiste registratie
Uitgevoerd
geregistreerd
Grouper
gefactureerd 18
Voorbeeld Patiënt Harry bij onjuiste registratie
19
Goed genezen
3
r e t a nl e k we
20
Patiënt Harry DBC open gesloten diagnose Verrichting poli SEH gips polibezoek
ZIS hartaanval
gebroken been Operatie
nee
DBC 347
DBC 348
DBC 349
diabetes Rekening
kliniek
gips
01-07-2012 01-07-2012 22-07-2012
ja
foto
gips
01-07-2012 05-09-2012 gebroken been
DBC 345
Grouper
DBC 346
DBC 350 21
Nadelen DBC-zorgproducten
Er bestaat nog geen gevoel bij de zorgproducten, waardoor de grip op output vermindert
Registratie wordt heel belangrijk om tot het werkelijk uitgevoerde product te komen (risico!)
22
Impact DBC-zorgproducten
Breuk met historie
Bedrijfsresultaat wordt op basis van andere producten en tarieven/prijzen
DBC-zorgproducten zijn specialisme overstijgend. Dit kan leiden tot
herallocatie over zorgkernen.
Afhankelijker van goede zorgactiviteitenregistratie in het ziekenhuis.
Nieuwe productstructuur per 1 jan 2015 (korte DBC-zorgpr.)
23
Inleiding prestatiebekostiging
24
Veranderingen
Bekostigingssysteem wordt vervangen
Financieringssysteem wordt vervangen
Zorgverzekeraars gaan meer risico lopen
Dit in combinatie met het vervangen de producteenheden (DOT):
Zorgproducten hebben andere tijdslijnen, kosten en opbrengsten, waardoor effecten niet gemakkelijk in te schatten zijn.
Waardoor het nodig is de nieuwe ziekenhuis productstructuur op waarde te schatten.
25
De afbouw van de ex post
2012: Volledige afschaffing hoge kostenverevening,
Onder gelijktijdige verbetering van het ex ante vereveningsmodel;
2012-2014: Geleidelijke afschaffing nacalculatie variabele ziekenhuiskosten.
2012-2015: Volledige afschaffing van de bandbreedteregeling.
26
Onzekerheid
DBC-zorgproducten is nieuw en uitkomst onzeker
Prestatiebekostiging is nieuw en uitkomst onzeker
Zorgverzekeraars gaan meer risico lopen
Hoe kopen zorgverzekeraars in ?
Hoe verkopen ziekenhuizen?
27
Impact prestatiebekostiging
Rendement B-segment groot voor ziekenhuizen
Nieuwe inkoopstrategie zorgverzekeraars
Herverdeling rendement noodzakelijk
Uitval of verkeerde registratie betekent geen dekking voor vaste kosten
Breuk met historie,
Onvergelijkbaarheid met verleden. Wat betreft begroting, management informatie, kennis en gevoel.
28
Effecten DBC-zorgproducten en prestatiebekostiging m.b.t. fysiotherapie
29
Top 5 DBC-zorgproducten met fysiotherapie
Zorgproduct
Aantal 3.427
131999199 - Oper knie zwaar | Botspierstelsel ziekte/laat gev trauma 979001072 - CABG | Met VPLD | Hartoperatie/hart-/longtransplantatie
1.380 709
131999052 - Totale heup operatie/ Implantatie heupprothese bij artrose | Met VPLD | Botspierstelsel ziekte/laat gev trauma 528 131999104 - Totale knie operatie/ Implantatie knieprothese bij artrose | Met VPLD | Botspierstelsel ziekte/laat gev trauma420 131999072 - Oper overig schoudergordel (zeer) zwaar | Botspierstelsel ziekte/laat gev trauma
390
30
Voorbeeld 1 DBC-zorgproduct: 131999199 (knie)
31
Zorgprofiel 131999199 (knie) Zorgproduct Zorgprofielklasse
ZACode
Interne code% Voor-komenGem. # geregi-streerd KstPr
131999199 - Oper 1 - POLIKLINIEKknie zwaar | Botspierstelsel EN EERSTE HULPBEZOEK ziekte/laat gev trauma
94,9%
2,2
€ 55,00
131999199 - Oper 10 - PATHOLOGIE knie zwaar | Botspierstelsel ziekte/laat gev trauma 050501 - Pathologisch-anatomisch (histologisch) 1,9% onderzoek 1,0 en overige € 1,00 cytodiagnostische onderzoeken. 131999199 - Oper 12 - (PARA)MEDISCHE knie zwaar | Botspierstelsel EN ONDERSTEUNENDE ziekte/laat gev FUNCTIES trauma 193001 - Fysiotherapeutische behandeling 83,6% m.u.v. E002, E003 2,2 en E004 € 31,00 131999199 - Oper 12 - (PARA)MEDISCHE knie zwaar | Botspierstelsel EN ONDERSTEUNENDE ziekte/laat gev FUNCTIES trauma Onbekend - Onbekend 640102A - OEFENTHERAPIE 2,4% - BEWEGINGSTHERAPIE 1,1 € 1,00 - AVONDDIENST 131999199 - Oper 12 - (PARA)MEDISCHE knie zwaar | Botspierstelsel EN ONDERSTEUNENDE ziekte/laat gev FUNCTIES trauma Onbekend - Onbekend 640102W - OEFENTHERAPIE 0,9% - BEWEGINGSTHERAPIE 1,6 € 1,00 - WEEKENDDIENST 131999199 - Oper 15 - BLOEDPRODUKTEN knie zwaar | Botspierstelsel ziekte/laat gev trauma 190370 - Erytrocyten in SAGM, leukocyten 0,1% verwijderd 11,0
€ 2,00
131999199 - Oper 2 - DAGVERPLEGING knie zwaar | Botspierstelsel ziekte/laat gev trauma 190055 - Dagverpleging II
94,9%
131999199 - Oper 2 - DAGVERPLEGING knie zwaar | Botspierstelsel ziekte/laat gev trauma 190035 - Dagverpleging I
96,2%
0,0
€ 1,00
4,6%
3,7
€ 56,00
131999199 - Oper 3 - KLINIEK knie zwaar | Botspierstelsel ziekte/laat gev trauma 190204 - Verpleegdag
1,0
€ 89,00
131999199 - Oper 4 - DIAGNOSTISCHE knie zwaar | Botspierstelsel ACTIVITEITEN ziekte/laat gev trauma 039757 - Beoordeling ECG, Holter, inspanningsonderzoek 10,7% 1,0 e.d.
€ 3,00
131999199 - Oper 5 - OPERATIEVE knie zwaar | VERRICHTINGEN Botspierstelsel ziekte/laat gev trauma Onbekend - Onbekend 980105-5 - PRESTATIECODE 97,8% OK-TIJD 3,2
€ 1.300,00
131999199 - Oper 5 - OPERATIEVE knie zwaar | VERRICHTINGEN Botspierstelsel ziekte/laat gev trauma Onbekend - Onbekend 980107-5 - PRESTATIECODE 97,8% ZITTING 1,0
€ 100,00
131999199 - Oper 7 - BEELDVORMENDE knie zwaar | Botspierstelsel DIAGNOSTIEK ziekte/laat gev trauma 089090 - MRI heup(en)/ onderste extremiteit(en). 29,2%
1,0
€ 50,00
131999199 - Oper 7 - BEELDVORMENDE knie zwaar | Botspierstelsel DIAGNOSTIEK ziekte/laat gev trauma 089402 - Knie en/of onderbeen.
48,6%
1,1
€ 13,00
131999199 - Oper 7 - BEELDVORMENDE knie zwaar | Botspierstelsel DIAGNOSTIEK ziekte/laat gev trauma 120031 - Meerfasen skeletonderzoek.
0,2%
1,0
€ 1,00
131999199 - Oper 7 - BEELDVORMENDE knie zwaar | Botspierstelsel DIAGNOSTIEK ziekte/laat gev trauma 089002 - Gehele been en/of voet.
0,5%
1,6
€ 1,00
131999199 - Oper 7 - BEELDVORMENDE knie zwaar | Botspierstelsel DIAGNOSTIEK ziekte/laat gev trauma 120154 - Abces/ontstekingslokalisatie met 0,1% behulp van gelabelde 1,0 leuko´s. € 1,00 131999199 - Oper 8 - KL. knie CHEMIE zwaar EN | Botspierstelsel HAEMATOLOGIE ziekte/laat gev trauma 070706 - Protrombinetijd bij orale antistolling 1,9%
2,0
€ 1,00
131999199 - Oper 9 - MICROBIOLOGIE knie zwaar | Botspierstelsel EN PARASITOLOGIE ziekte/laat gev trauma 075043 - Kweekproef > 3 media, bacteriologisch 1,3%
1,7
€ 1,00
131999199 - Oper 99 - NIET knie zwaar IN PROFIEL | Botspierstelsel MEEGENOMEN ziekte/laat gev trauma 039691 - Preassessment dagopname. 85,4%
1,0
€ 6,00
131999199 - Oper Onbekend knie zwaar - Onbekend | Botspierstelsel ziekte/laat gev trauma Onbekend - Onbekend 339956C - INFUUS
0,4% - VENFLON INBRENGEN 1,0
€ 1,00
€ 1.715,00
32
Diagnoses in 131999199 (knie) AGBCodeSpeciali sme Diagnose
Diagnose omschrijving
%overgang van DBC-DIA naar ZP
ORT
1805 Meniscuslaesie
60%
ORT
1840 Gecombin meniscus/bandlesie
24%
ORT
1880 Osteochondritis dissecans
14%
ORT
1804 Corpus liberum
13%
ORT
1802 Arthritis
9%
ORT
1899 N.n.o.: Knie
8%
ORT
1801 Arthrosis
4%
ORT
1870 Tendinitis patellae
3%
ORT
1850 Patellofemoraal pijnsyndroom
2%
ORT
1810 Collateraal bandlesie
1%
ORT
1896 Posttraumatische afw: Knie
1%
ORT
1820 Voorste kruisbandlesie
1%
ORT
1560 Epicondylitis lateral/medialis
0%
33
Resultaat DBC’s horende bij 131999199 (knie) B-segment Aantal DBCs 5 . 11 . nvt . 1805 . 212 5 . 11 . nvt . 1805 . 213 5 . 21 . nvt . 1805 . 212 5 . 21 . nvt . 1805 . 213 5 . 11 . nvt . 1840 . 212 5 . 11 . nvt . 1840 . 213 5 . 11 . nvt . 1801 . 212 Overig Totaal
1.183 39 5 1 7 4 103 38 1.380
Opbrengsten DBC Kosten DBC Resultaat DBC 1.579.399 1.280.203 299.196 95.111 86.224 8.887 6.624 5.612 1.012 2.636 1.423 1.213 11.500 7.942 3.558 11.334 10.788 545 129.050 113.227 15.823 65.424 58.414 7.010 1.901.078 1.563.833 337.245
34
Resultaat 131999199 (knie) Aantal DOT Trajecten 0305>1805 - Meniscuslaesie 0305>1801 - Arthrosis
Opbrengsten
1.228 €
Kosten
1.376.659
€
Resultaat op basis van 3%
1.336.562
€
40.097 3.583
94 €
123.007 €
119.424 €
0305>1820 - Voorste kruisbandlesie
2 €
2.643
€
2.567
€
77
0305>1560 - Epicondylitis lateral/medialis
1 €
1.360
€
1.320
€
40
14 €
54.717
€
53.123 €
1.594
0305>1850 - Patellofemoraal pijnsyndroom
7 €
7.772
€
7.546
€
226
0305>1870 - Tendinitis patellae
3 €
3.527
€
3.424
€
103
0305>1810 - Collateraal bandlesie
1 €
1.154
€
1.120
€
34
0305>1896 - Posttraumatische afw: Knie
1 €
992
€
963
€
29
11 €
14.017
€
13.608
€
408
0305>1899 - N.n.o.: Knie
8 €
9.640
€
9.359
€
281
0305>1804 - Corpus liberum
3 €
3.589
€
3.484
€
105
0305>1880 - Osteochondritis dissecans
7 €
11.671
€
11.331
€
340
1.380 €
1.610.747
€ 1.563.833
€
46.914
0305>1802 - Arthritis
0305>1840 - Gecombin meniscus/bandlesie
0305 - orthopedie
35
Vergelijk DBC en DBC-zorgproducten Prijs en kostprijs cf DBC systematiek Prijs en kostprijscf DOT systematiek Verschil
Aantal DBCs Opbrengsten DBC Kosten DBC Resultaat DBC 1380 € 1.901.078 € 1.563.833 € 337.245 1380 € -
€
1.610.747 € 290.331- €
1.563.833 €
46.914
-
290.331-
€
Door herverdeling ‘oud’ B-segment daalt het resultaat voor het ziekenhuis met € 290K Geen herverdeling prijzen dan zullen er DBC-zorgproducten wellicht onder kostprijs moeten worden verkocht Marge van € 224 naar € 34 per zorgproduct; 2 fysiobehandelingen meer en winst € 0
36
Impact prestatiebekostiging voor fysiotherapie
Marges zullen dalen bij sommige producten
De kostprijs zelfs boven tarief/prijs komen
Wie bepaalt?
Specialist (klant) of patiënt koning?
Facultatief product voor de eerstelijn met afspraak zv
Laten zien wat je doet tegen welke prijs en kwaliteit!
37
Deel 2: Marktspel
38
De zorgmarkt – een experiment
Simulatie van onderhandelingsproces tussen zorgverzekeraars en ziekenhuizen
Verschillende rondes
Marktwerking = prijzen en kwaliteit bekend
Wat gebeurt er als kwaliteit onbekend is?
39
De zorgmarkt – een experiment
Ziekenhuis verkoopt heupoperaties Zorgverzekeraar koopt heupoperaties in
Zorgverzekeraar
Ziekenhuis
40
Hoe ziet de markt eruit?
5 zorgverzekeraars: CZ Univé Achmea Interpolis Menzis
5 ziekenhuizen:
Amphia Ziekenhuis Utrecht Medisch Centrum (UMC) Catharina Ziekenhuis VU medisch centrum (VUMC) MC Groep 41
Het ziekenhuis (verkoper)……… Geeft prijs en kwaliteit
Is niet verplicht te verkopen
Verkoopt maximaal 2 operaties per periode
Niet verkochte producten kosten niets
Winst = verkoopprijs - kostprijs
42
De zorgverzekeraar (koper)……… Komt één voor één aan de beurt
Besluit of zij wilt kopen
Koopt maximaal 1 operatie in
Geeft aan van wie zij wil kopen
Winst = waardering - aankoopprijs
43
Begin….. Instructie uitdelen
Vragen?
44
Conclusies trekken.......? Dit experiment is meer dan 100 keer gespeeld en de data zijn
verzameld
45
Verhandelde kwaliteit
46
Wat betekent dit voor de winst van ziekenhuizen en zorgverzekeraars….?
47
Winstverdeling
48
Wat betekent dit voor de welvaart.......? Welvaart = waarde – kostprijs
of Winst ziekenhuizen + winst zorgverzekeraars
49
Wat betekent dit voor de welvaart.......?
50
Wat kunnen we hiermee? Bedreigingen
Afwenteling risico van zorgverz. op ziekenhuizen Productstuctuur nog niet stabiel Kwaliteit wordt afgedwongen Marges DBC-zorgproducten onderdruk, waardoor vraag kan ontstaan wat de toegevoegde waarde is van ondersteuners
Kansen
Organisaties gaan afdelingen meer bij externe omgeving betrekken. Eigen producten afspreken met zorgverz. voor eerstelijn Door kwaliteitsverbetering kunnen ook hogere prijzen worden afgesproken Kwaliteit moet inzichtelijk worden.
51
Deel 3: Discussie
52
Wat is kwaliteit?
http://www.youtube.com/watch?v=I46a9pEb7JE
53
Discussie
Is een hoger kwaliteitsniveau een verbetering van de welvaart?
Waarde = kwaliteit/prijs , waarde verhogen door hogere prijzen?
Er is een definitie van kwaliteit?
54
