Manie belicht Een literatuuroverzicht over het mogelijke verband tussen Licht en Manisch depressiviteit. Elisabeth Marina Ouwehand
Universiteit van Amsterdam Afdeling Psychologie Auteur: Elisabeth Marina Ouwehand Studentnummer: 0141151 Begeleider: prof. dr. Merel Kindt Datum: 17-03-2008 Aantal woorden: 5365
Manie belicht Samenvatting Er bestaan vele onderzoeken waaruit blijkt dat lichttherapie effectief is in de behandeling van depressie. Minder bekend is de invloed van licht op manisch depressiviteit. Dit literatuuroverzicht beschrijft het verband tussen licht en manisch depressiviteit, oftewel de bipolaire stoornis. Tevens wordt er een verklaring gegeven voor het effect van licht op de bipolaire stoornis. Onderzoeksresultaten suggereren dat er een invloed is van licht op zowel de depressieve als de manische episode van de bipolaire stoornis. Licht is van invloed op het circadiane ritme en dit ritme is bij bipolaire patiënten verstoord. Gebleken is dat bipolaire patiënten gevoeliger zijn dan niet-bipolaire personen voor het effect van licht op de melatoninesecretie. Melatonine is het hormoon dat de slaap reguleert. Geconcludeerd wordt dat bipolaire patiënten hypersensitief zijn voor het effect van licht en dat licht zowel een antidepressief als een manie-inducerend effect kan hebben.
2
Inhoudsopgave
1.
Manie belicht
4
2.
Licht en de depressieve episode
7
3.
Licht en de manische episode
10
4.
Licht, melatonine en bipolariteit
12
5.
Conclusies
15
6.
Literatuur
18
3
1. Manie belicht Tien procent van de mannen en twintig procent van de vrouwen maakt gedurende zijn of haar leven een depressie door. Voor de manisch depressieve stoornis is dat één tot twee procent voor zowel mannen als vrouwen. De manisch depressieve stoornis openbaart zich vaak rond het 20ste levensjaar. Herkenning en begrip van de stoornis is van levensbelang. Bij manie kan namelijk lichamelijke uitputting optreden en de depressies zijn een belangrijke oorzaak van zelfmoordpogingen en zelfmoord. Zeventig procent van de suïcides wordt gepleegd door mensen met een depressieve stoornis en bij 20 tot 40 % van de patiënten met een stemmingstoornis is sprake van suïcidaliteit in gedachten en of gedrag (Stahl, 2000). Manisch depressiviteit, oftewel de bipolaire stoornis ontleent haar naam aan het zich voordoen van stemmingen aan beide polen van de stemmingsmogelijkheden. De manische episode gaat gepaard met gevoelens van euforie, veel energie en er is sprake van slaapafname en een toename in activiteit (op werk, seksueel, en/of sociaal vlak). Bij de depressieve episode is sprake van slaapafname of -toename en een afname in activiteit. Voor beide episodes geldt dat het ritme in slaap en activiteit verstoord raakt. Onderzoekers hebben op het verband gewezen tussen de bipolaire stoornis en een verstoring van het circadiane ritme (Kripke et al., 1978; Mansour et al., 2005b; Roybal et al., 2007; Murray, Allen, & Trinder, 2003; Mansour et al., 2005a). Het circadiane ritme is het dagritme dat elk levend organisme heeft in slapen, eten, drinken, werken, jagen, enz.; waarbij duidelijke periodes van slaap/rust en waak/actie worden onderscheiden. Onderzoeksresultaten ondersteunen het idee dat mensen met een bipolaire stoornis een verstoord circadiane ritme hebben, namelijk dat het ritme naar de avond verschoven is (Mansour et al., 2005a; Mansour et al., 2005b; Murray et al.). Hiermee wordt bedoeld dat men later naar bed gaat en actiever is in de middag/avond vergeleken met wanneer er geen sprake is van een episode of vergeleken met controle personen. Deze verschuiving is gevonden bij zowel bipolaire patiënten als bij mensen waarvan de stemming in de winter verslechtert (Murray et al. 2003; Mansour et al. 2005b). Naarmate de snelheid waarin de stemmingsschommelingen elkaar afwisselen en het aantal ervaren episodes bij bipolaire patiënten toeneemt, blijkt het ritme nog sterker naar de avond verschoven te zijn (Mansour et al., 2005b). Doordat het circadiane ritme voor een groot deel van binnenuit,
4
dat wil zeggen vanuit het lichaam en met name vanuit de hersenen, gereguleerd wordt, zou de verstoring van het circadiane ritme bij bipolaire patiënten mogelijk het gevolg kunnen zijn van een verstoring van de interne regulatie van het circadiane ritme. Er wordt verondersteld dat de Suprachiasmatische nucleus (SCN), gelegen in de hypothalamus, een centrale en cruciale rol in de interne regulatie van het circadiane ritme speelt. Men spreekt ook wel over de SCN als de interne biologische klok. De SCN is vrij robuust in de zin dat zelfs als externe cues van de buitenwereld zoals licht en geluid worden weggehaald, het organisme een circadiane ritme blijft behouden. Dit circadiane ritme is bij de mens weliswaar iets langer dan 24 uur, maar neemt niet in extreme mate toe of af (Kalat, 2001). Wanneer de SCN bij een muis wordt weggesneden en in een semi-permeabel membraan getransplanteerd wordt, blijft de SCN functioneren en signalen afgeven volgens hetzelfde ritme als voordat het weggesneden werd. Ook is uit rattenonderzoek gebleken dat wanneer de SCN van de ene muis in een andere gastheermuis geïmplanteerd wordt, de gastheer het circadiane ritme van de donor SCN overneemt (Ralph et al., 1990, aangehaald in Czeisler & Khalsa, 2000). Het circadiane ritme bij de mens vertoont ook dit robuuste patroon. Proefpersonen die gedurende een aantal weken in het donker moesten leven behielden een vrijwel gelijk circadiane ritmiek. Het dagritme dat de proefpersonen aanhielden bleek echter net iets langer dan 24 uur te zijn. Wat wijst op een interne klok dat iets langer dan 24 uur duurt en dagelijks aan de omgeving aangepast moet worden (Kalat, 2001). Het aanpassen van de circadiane ritmiek aan de omgeving gebeurt onder invloed van externe stimuli zoals temperatuur, geluid en licht. De belangrijkste stimulus voor deze synchronisatie is licht (Czeisler & Khalsa, 2000). Of men nou op het noordelijk of zuidelijk halfrond woont, licht speelt een cruciale rol in het circadiane ritme van de mens. Over het algemeen slaapt men ‘s nachts en is men overdag actief. Op Antarctica schijnt de zon in de winter niet en het circadiane ritme verschuift dan van 24 naar 24,5 à 25 uur. Licht is niet alleen van invloed op onze slaap en gedrag, maar ook op onze stemming. In Scandinavië waar de zon in de winter niet schijnt, neemt in de winter het aantal depressies toe (Kalat, 2001). Licht heeft een positief effect op stemming en is zelfs een effectieve therapievorm bij de behandeling van winterdepressies als ook bij nietseizoensgebonden depressies gebleken. Tevens versterkt lichttherapie de effectiviteit van
5
antidepressiva (Benedetti et al., 2003). Zonlicht dat de kamer van depressieve patiënten in schijnt, blijkt de duur van psychiatrische opnames van deze patiënten te verkorten (Beauchemin en Hayes, 1996). Gebrek aan licht is vaak met depressie in verband gebracht. Maar hoe zit het met manie? Is er sprake van een verband tussen licht en de bipolaire stoornis en hoe verhouden deze zich tot elkaar? Eagles (1994) beschrijft in een casusrapport de behandeling van een man van 39 jaar met een bipolaire stoornis. Deze patiënt had last van cyclothymie. Cyclothymie is een vorm van de bipolaire stoornis waarbij periodes van somberheid en euforie zich snel en vaak afwisselen, dit kan wekelijks of zelfs dagelijks zijn. Na vijf jaar onsuccesvol behandelen met verschillende medicatie, bedacht Eagles dat zijn terugkerende depressie misschien met licht behandeld kon worden. En met succes. Toen de lente aanbrak bedacht zijn patiënt zelf dat hij wellicht extra gevoelig voor het effect van licht zou kunnen zijn. In de zomermaanden hield deze patiënt dagelijks zijn stemming bij. Deze gegevens werden vergeleken met het aantal uren zonlicht per dag. Twee maanden lang bleek zijn stemming in verband te staan met het aantal uren zonlicht. Naarmate er meer zonlicht was, had hij een betere stemming. In oktober, bij het verkorten van de dagen en de afname in hoeveelheid zonlicht, begon hij weer depressief te worden en startte na twee weken lichttherapie. Daarna correleerde zijn stemming niet meer met het aantal uur zonlicht op een dag. Deze patiënt is nu in staat om na een donkere dag, de volgende dag lichttherapie te gebruiken om zodoende zijn depressieve stemmingen in de hand te houden. Deze patiënt bleef echter wel van zijn milde hypomanieën genieten, want hij was moeilijk te overhalen om op zonnige dagen zijn zonnebril te dragen, aldus Eagles. Is de casus gepresenteerd door Eagles (1994) een uitzonderlijk voorbeeld of zou er inderdaad een invloed zijn van licht op de bipolaire stoornis? In de volgende paragrafen wordt beoogd antwoord te geven op deze vraag. Allereerst komt het effect van licht in de behandeling van depressie bij bipolaire patiënten aan bod. Vervolgens wordt de literatuur over het verband tussen licht en de manische episode besproken. De vierde paragraaf gaat over onderzoek naar de invloed van licht op het hormoon melatonine en de eventuele overgevoeligheid van bipolaire cliënten voor dit hormoon. Tot slot volgt in paragraaf vijf de conclusie.
6
2. Licht en de depressieve episode Lichttherapie is effectief voor de behandeling van de depressie van patiënten met een unipolaire stoornis. Omdat licht van invloed is op de unipolaire depressie, kan er niet zonder meer van uitgegaan worden dat dit eveneens geldt voor de bipolaire depressie. Het is daarom van belang te onderzoeken of dit ook geldt voor de depressie van patiënten met een bipolaire stoornis. Benedetti et al. (2003) deden een dubbelblind gecontroleerd placebo onderzoek naar het effect van licht in de behandeling van depressieve patiënten die behandeld werden met een SSRI. De onderzoeksgroep bestond uit 30 patiënten, waarvan 21 een ernstige depressieve stoornis hadden en 9 een bipolaire stoornis. Voor aanvang van het onderzoek gebruikten geen van de patiënten medicatie. Op de eerste dag van het onderzoek startten alle patiënten met het slikken van de SSRI Citalopram. Het onderzoek duurde twee weken, waarbij in de tweede week de medicatie aangevuld werd met lichttherapie. De ene helft van de patiënten kreeg ’s ochtends lichttherapie en de andere helft placebo-lichttherapie (licht met gedeactiveerde ionen). Citalopram in combinatie met licht bleek effectiever dan Citalopram alleen. Stemming verbeterde meer in de licht conditie dan in de placebo conditie en respons op medicatie was sneller in de licht conditie. Benedetti et al. (2003) hebben niet onderzocht of er mogelijk een verschil in dit effect was tussen bipolaire en unipolaire patiënten. Hierdoor is het resultaat van licht op de behandeling van de bipolaire depressie suggestief, en niet concluderend. Kutcher en Papatheodorou (1995) onderzochten het effect van lichttherapie bij bipolaire adolescenten met aanhoudende depressieve symptomen (langer dan drie weken). Zeven depressieve bipolaire adolescenten deden mee. Gedurende een week kregen deze patiënten één lichttherapie sessie in de ochtend en één in de avond. Elke sessie duurde tussen de 45 à 60 minuten. Drie van de zeven lieten een verbetering van meer dan 70% zien op de zelfrapportage vragenlijsten BDI (Beck Depression Inventory) en SCL-58 (Symptom Check List). Twee patiënten lieten een verbetering van 40 tot 74% zien, één patiënt vertoonde geen respons en één patiënt vertoonde een milde respons. Met “milde” respons wordt bedoeld: een verbetering van 34% op de BDI vragenlijst en een verbetering van 13 % op de SCL-58. De percentages lijken veelbelovend, maar als goed naar de resultaten gekeken wordt, blijkt het positieve effect van licht op de symptomen
7
kleiner te zijn dan door de onderzoekers wordt voorgehouden. Bijvoorbeeld: één van de patiënten die een scoreverbetering liet zien van meer dan 70%, blijkt bij het begin van het onderzoek een BDI score te hebben gehad van 6, wat voor licht depressieve symptomen staat. De score range van de BDI vragenlijst loopt van 0 tot 63. Hoewel bij vier patiënten van de zeven de stemming aanzienlijk verbeterd was, was er geen controlegroep om het effect mee te vergelijken. Er is dus onvoldoende bewijs voor de hypothese dat lichttherapie bij bipolair depressieve patiënten effectief is. Benedetti et al. (2001) onderzochten het effect van zonlicht op de duur van psychiatrische opnames van bipolaire patiënten met een depressie. Op grond van eerdere resultaten waaruit bleek dat kunstmatig licht in de ochtend effectiever is dan in de avond, stelden Benedetti et al. (2001) dat zonlicht ook effectiever in de ochtend dan in de avond zou zijn. Zij onderzochten de duur van ziekenhuisopnames van 187 bipolaire patiënten met een depressie die ofwel een kamer op het oosten (ochtendconditie) ofwel een kamer op het westen (avondconditie) kregen. De duur van de opnames bleek korter bij de patiënten die op een kamer met zonlicht in de morgen verbleven ten op zichtte van de patiënten die op een kamer met zonlicht in de avond verbleven. Hieruit concluderen Benedetti et al. (2001) dat ochtendlicht effectiever is dan avondlicht. Of deze conclusie gerechtvaardigd is, wordt niet duidelijk uit de gepubliceerde resultaten. In het onderzoeksartikel wordt een voorbeeld gegeven van het totale aantal lux op een zonnige dag, een licht bewolkte dag en een bewolkte dag voor de twee condities: ochtend en avond. Naar aanleiding van deze gegevens blijkt dat het totale aantal lux dat ‘s morgens de kamer binnenkwam hoger was dan het totale aantal lux dat ’s avonds de kamer binnenkwam. Dit gold zowel voor het voorbeeld van de zonnige, de licht bewolkte als de bewolkte dag. Dus naarmate er meer lux de kamer binnenkwam, was de duur van opname korter. Om de conclusie te kunnen trekken dat licht in de ochtend beter werkt dan licht in de avond, had de lichtinval zodanig gemanipuleerd moeten worden dat in beiden condities ongeveer evenveel lux de kamer in scheen. Uit een “randomized” gecontroleerd onderzoek (Yamada, Martin-Iverson, Daimon, Tsujimoto, Takahashi, 1995) bleek geen significant verschil in effect tussen ochtend- en avondlicht. Er waren vier verschillende condities: ochtend, avond, schemerlicht (500 lux) en fel licht (2500 lux). Depressie werd gemeten aan de hand van de zelfrapportage vragenlijst Hamilton Rating Score for
8
Depression (HRSD). Vel licht bleek effectief, schemerlicht echter niet. Het tijdstip van de lichttherapie heeft geen effect, het aantal lux licht daarentegen wel. Waarschijnlijk gold dit ook voor de bevindingen van Benedetti et al. (2001), namelijk dat het totale aantal lux zonlicht van invloed was op de duur van opname van depressieve patiënten en niet het tijdstip. Beauchemin en Hayes (1996) vonden vergelijkbare resultaten. Zij vergeleken de duur van opname van depressieve patiënten die op een zonnige kamer (op het zuiden) verbleven met die van patiënten die op een niet-zonnige kamer (op het noorden) verbleven. In totaal deden 174 patiënten met een unipolaire of bipolaire depressie mee aan het onderzoek. De niet-zonnige kamers waren kamers waar geen direct zonlicht scheen. Op een zonnige dag was het verschil in aantal lux dat de kamers in scheen groot; voor de zonnige kamer was dit 5000 lux en voor de niet-zonnige kamer 300 lux. Op een bewolkte dag was het verschil kleiner: 500 lux voor de zonnige kamer en 200 lux voor de niet-zonnige kamer. Om een idee te geven: therapieën met kunstmatig licht bevatten meestal tussen de 2500 en 10000 lux. Patiënten op de zonnige kamers hadden een kortere duur van opname (gemiddeld 16,9 dagen) dan patiënten op de niet-zonnige kamers (gemiddeld 19,5 dagen). Ook hier gold dat naarmate er meer zonlicht de kamer in scheen, de duur van opname korter was. Beauchemin en Hayes (1996) hebben niet onderzocht of er een verschil in effect was tussen unipolaire en bipolaire patiënten. Hierdoor kan niet gesteld worden of het effect voornamelijk gold voor bipolaire patiënten, unipolaire patiënten of voor beide groepen patiënten. Ook was er geen controlegroep aanwezig. Dit is gezien de naturalistische aard van het onderzoek wel begrijpelijk, maar hierdoor is de evidentie voor het positieve effect van zonlicht op depressie aan de zwakke kant. Uit de besproken onderzoeksresultaten kan gesuggereerd worden dat: (1) lichttherapie als aanvulling op medicatie het effect van de medicatie kan versnellen, (2) het aantal lux zonlicht dat een kamer in schijnt van invloed is op de duur van opname van de depressieve bipolaire patiënt, (3) het aantal lux licht van invloed is op de effectiviteit van lichttherapie, en (4) bipolaire patiënten gevoelig zijn voor het effect van licht op de depressieve episode. In de volgende paragraaf wordt de relatie tussen licht en manische episodes besproken .
9
3. Licht en de manische episode Zoals gesuggereerd in de voorgaande paragraaf kan licht een antidepressief effect hebben op depressie bij de bipolaire stoornis. In het algemeen kan gesteld worden dat licht een positief effect heeft op stemming. Maar kan licht ook euforiserend werken en dus manieinducerend? In deze paragraaf worden onderzoeken naar het mogelijke verband tussen licht en de manische episode besproken. Carney, Fitzgerald en Monaghan (1988) onderzochten het aantal manische aanmeldingen gedurende een periode van vijf jaar. In totaal ging het om 104 aanmeldingen. Er bleek een positieve correlatie tussen de maandelijkse hoeveelheid zonlicht en het aantal maandelijkse manie-aanmeldingen. Dit gold ook voor daglengte: het aantal manie-aanmeldingen was hoger in de maanden met een langere daglengte. Takey et al. (1992) onderzochten het aantal manie aanmeldingen (n = 4424) gedurende een periode van tien jaar en vonden eveneens een piek voor manie-aanmeldingen in de zonnige zomermaanden. Ook hier bleek een positieve correlatie tussen de hoeveelheid zonlicht en het aantal aanmeldingen voor manie. Lee, Kim, Joe en Suh (2002) onderzochten of het voorkomen van de manische episode seizoensgebonden is. Het betrof 152 manie-aanmeldingen bij twee ziekenhuizen in Seoul (Korea). In Korea zijn vier duidelijke seizoensveranderingen. De patiëntengroep werd onderverdeeld in twee groepen: patiënten die eerder in hun leven een ernstige depressieve episode hadden ervaren en patiënten die deze niet hadden ervaren. Er bleek een verband voor eerstgenoemde: naarmate het aantal uren zonlicht toenam, nam het aantal manie-aanmeldingen toe voor patiënten die al eerder in hun leven een ernstige depressieve episode hadden ervaren. Deze resultaten suggereren dat toename in zonlicht het ontstaan manische episodes kan faciliteren (Lee et al., 2002). Ook hebben Lee et al. (2002) het verband tussen het aantal manie-aanmeldingen en de radiatie van het zonlicht onderzocht. De radiatie is de hoeveelheid zonne-energie op een horizontale oppervlakte en dit wordt gemeten aan de hand van een pyranometer. Hieruit bleek alleen voor vrouwen een positief verband tussen de hoeveelheid radiatie en aantal manieaanmeldingen. De tweelingstudie (n = 67) van Hakkarainen et al. (2003) laat overeenkomstige resultaten zien met bovengenoemde onderzoeken. Namelijk een positief effect van licht
10
op stemming. Zonnige dagen hadden een groter positief effect op het welzijn van de bipolaire
tweeling
dan
de
niet-bipolaire
tweeling.
Ook
hadden
zij
grotere
seizoensgebonden veranderingen in hun slaapduur en stemming vergeleken met hun nietbipolaire tweelingbroer/zus. Deze resultaten ondersteunen de hypothese dat mensen met een bipolaire stoornis gevoeliger zijn voor omgevingsinvloeden en meer specifiek gevoeliger voor het seizoenseffect. Blootstelling aan natuurlijk zonlicht heeft een beduidend positief effect op het welzijn van de tweeling met de bipolaire stoornis (Hakkarainen et al.). De onderzoeksopzet van dit onderzoek was dubbelblind gecontroleerd. Lee, Tsai en Lin (2007) deden onderzoek naar seizoensgebondenheid en de mogelijke samenhang ervan met de verschillende episodes van de bipolaire stoornis in Taiwan. In Taiwan heerst een subtropisch klimaat; het is er het hele jaar door ongeveer even warm en vochtig en de overgang van seizoenen is er vaag. Het is dan ook discutabel om
in
een
land
met
een
subtropisch
klimaat
onderzoek
te
doen
naar
seizoensgebondenheid. Toch hebben Lee et al. (2007) een verband gevonden tussen de seizoenen en het aantal aanmeldingen voor de verschillende episodes. In de lente en zomer was het aantal manie-aanmeldingen het hoogst, in de vroege winter het aantal depressieve aanmeldingen en in de vroege lente het aantal aanmeldingen voor de gemengde/ongespecificeerde episodes. Merkwaardig is dat het aantal uren zonlicht negatief correleerde met het aantal manie-aanmeldingen. En andersom het aantal depressieve episodes had een positieve correlatie met het aantal uren zonlicht. Dit is in tegenspraak met bovengenoemde onderzoeksresultaten (Carney et al., 1988; Hakkarainen et al., 2003; Lee et al., 2002; Takey et al., 1992). Het onderzoek van Lee et al. (2007) vond plaats in een land waar maar weinig variatie in zonlicht is. Mogelijk verklaart dit waarom licht geen euforiserend/antidepressief effect bleek te hebben. Het zou ook kunnen zijn, dat in een land waar een subtropisch klimaat heerst en de zon altijd schijnt, het juist euforiserend werkt als de zon minder schijnt en deprimerend als het nog warmer wordt. In tegenstelling tot landen in de westerse samenleving en vooral de noordelijke landen, waar de zon weinig schijnt. Temperatuur is van invloed op de activiteit van enzymen in het lichaam. Te hoge of te lage temperaturen verminderen de activiteit van enzymen (het omgekeerde-u-model). Het omgekeerde-u-model zou ook van toepassing
11
kunnen zijn op de invloed van licht op stemming bij bipolaire patiënten: in een land waar de zon weinig schijnt, maakt te veel licht manisch, en in een land waar de zon veel schijnt maakt te veel licht depressief. De onderzoeksresultaten van Lee et al. (2007) spreken die van Carney et al., Takey et al., Lee et al. (2002) en Hakkarainen et al. tegen. De onderzoeken van Lee et al. (2007), Carney et al., Takey et al., Lee et al. (2002) hebben allen een vergelijkbare onderzoeksdesign: het aantal uren zonlicht in een maand werd gemeten en vergeleken met de hoeveelheid manie-aanmelding in die maand. De opzet van het onderzoek van Hakkarainen et al. was beduidend beter. Dit onderzoek was een tweelingonderzoek. Er deden tweelingparen mee die beiden bipolair waren, tweelingparen waarvan maar één tweelinghelft bipolair was en tweelingparen die beiden “gezond” waren (de controlegroep). Uit dit onderzoek kan geconcludeerd worden dat licht een positief effect heeft op het welzijn van de bipolaire patiënt en dat de bipolaire patiënt gevoeliger is voor licht dan niet bipolaire en controle personen. Uit bovenstaande kan gesteld worden dat licht invloed heeft op het aantal manieaanmeldingen. Gesuggereerd wordt dat in landen waarin weinig zonlicht is, licht een manie-inducerend karakter kan hebben. Hoewel de evidentie niet sterk is, patiënten met een bipolaire stoornis lijken gevoelig te zijn voor het effect van licht op zowel de depressieve episode als de manische episode. Een mogelijke verklaring zou zijn dat zij een afwijkend melatoninemetabolisme hebben. Melatonine is een hormoon dat de slaap reguleert en op deze wijze ook invloed uitoefent op het circadiane ritme. De melatoninesecretie
staat
sterk
onder
invloed
van
licht.
Een
afwijkend
melatoninemetabolisme bij bipolaire patiënten zou een verklaring kunnen zijn voor het verstoorde circadiane ritme en de gevoeligheid voor licht van deze patiënten. In de volgende paragraaf wordt besproken of het hormoon melatonine mogelijk een rol speelt bij de gevoeligheid van de bipolaire patiënt voor licht.
4. Licht, melatonine en bipolariteit De SCN stuurt de pijnappelklier aan tot afgifte van melatonine en licht speelt een mediërende rol hierin. Licht komt het oog binnen via de retina en gaat via de retinahypothalamus route naar de SCN. De SCN geeft signalen af aan andere
12
hypothalame celkernen en gebieden in de hersenen om zo controle uit te oefenen op verschillende ritmes zoals lichaamstemperatuur en hormonale concentraties, waaronder dus de melatoninesecretie. Melatonine is het hormoon dat de mens slaperig maakt. De concentratie melatonine is het hoogst in de nacht en het laagst in de ochtend als men wakker wordt. Gedurende de dag neemt de concentratie melatonine geleidelijk weer toe met als resultaat dat het ons ’s avonds weer moe maakt. Op deze wijze speelt ook melatonine haar rol in de circadiane ritmiek. De productie van melatonine is weinig gevoelig voor invloeden van buitenaf en de enige variabele die een overheersend effect heeft op de melatonineproductie, is licht. Licht onderdrukt de melatonineproductie (van Bemmel, Beersma, de Groen, & Hofman, 2001). Hallam, Olver en Norman (2005) beschreven de melatoninegevoeligheid van een monozygotische tweeling waarvan één tweelinghelft wel bipolair was en de andere niet. De bipolaire tweeling was vier jaar bekend met de bipolaire stoornis, sinds zes maanden euthym (noch manisch, noch depressief, een periode met “normale” stemming) en onder Lithium medicatie. Lithium is een stemmingstabilisator die wordt gebruikt om de stemmingsschommelingen te verminderen/normaliseren en om terugval in manie of depressie te voorkomen. De melatoninesecretie werd gedurende vier nachten gemeten door bloedafname. De eerste nacht, de baseline nacht, bracht de tweeling door in een donkere kamer. Vervolgens werd gedurende drie achtereenvolgende nachten een licht box in de kamer geplaatst die de eerste nacht 200 lux, de tweede nacht 500 lux en de derde nacht 1000 lux licht verspreidde tussen 24.00 en 01.00 uur. Voor beide tweelinghelften werden de verschillen in melatoninesecretie ten op zichtte van baseline berekend. Hieruit bleek een afname in melatoninesecretie en een toename in lichtgevoeligheid bij de tweelinghelft met de bipolaire stoornis vergeleken met haar nietbipolaire tweelingzus. Waarschijnlijk wordt deze gevoeligheid niet door het slikken van Lithium veroorzaakt, gezien uit een eerdere studie bleek dat Lithium de gevoeligheid voor licht doet afnemen (Hallam, Olver, Horgan, McGrath, Norman, 2005). Nathan, Burrows en Norman, (1999) vonden eveneens dat bipolaire patiënten een overgevoeligheid hebben in melatonine response op licht ten op zichtte van controle personen. Zij onderzochten de gevoeligheid voor licht bij patiënten met een bipolaire stoornis, patiënten met seizoensgebonden depressies, patiënten met unipolaire depressies
13
en controle personen (n = 86). Ook hier werd de melatoninesecretie gemeten door bloedafname. Uit de resultaten bleek dat bipolaire patiënten en patiënten met seizoensgebonden depressies gevoeliger waren voor het effect van licht (de melatoninesecretie werd meer onderdrukt) dan controle personen. Patiënten met een unipolaire depressie vertoonden dezelfde gevoeligheid als controlepersonen. Deze resultaten suggereren dat bipolaire patiënten gevoeliger zijn voor het effect van licht dan unipolaire en controle personen. In 2006 onderzochten Hallam et al. de erfelijkheid van de gevoeligheid van melatoninesecretie voor licht. Aan dit onderzoek deden 20 tweelingparen mee, waarvan 9 monozygotisch en 11 dizygotisch waren. Monozygotische tweelingen vertoonde een hoge overeenkomst in gevoeligheid voor het lichteffect, gevolgd door dizygote tweelingen. De controlegroep die bestond uit mensen die niet familie van elkaar waren, vertoonde geen samenhang. Uit deze resultaten blijkt dat de gevoeligheid van melatoninesecretie voor licht erfelijk is. Dit maakt de gevonden gevoeligheid van de bipolaire tweeling ten op zichtte van haar zus/broer uit het onderzoek van Hallam et al. (2005) des te meer frappant. Interessant zou zijn om te onderzoeken of de niet bipolaire tweeling broers/zussen van bipolaire patiënten sterkere gevoeligheid voor licht vertonen dan controle personen. Nurnberger et al. (2000) hebben ondersteuning gevonden voor de hypothese dat bipolaire patiënten een afwijkende melatoninesecretie hebben ten op zichtte van unipolaire patiënten en de controlegroep. Bipolaire patiënten hadden namelijk op de baselinemeting (de nacht waarin geen blootstelling aan licht plaatsvond) een lager melatonineconcentratie en -secretie dan unipolaire patiënten en controle personen. Ook vertoonden bipolaire patiënten op een later tijdstip een piek in melatonineconcentratie dan de controlegroep in de baselineconditie. Dit zou kunnen verklaren waarom bipolaire patiënten een circadiaan ritme hebben dat naar de avond verschoven is (Mansour et al., 2005b). Uit de onderzoeksresultaten van Nathan et al. (1999) en Hallam et al. (2006) zijn bipolaire patiënten gevoelig gebleken voor het licht effect op de melatoninesecretie. Nurnberger
et
al.
(2000)
vonden
dat
bipolaire
patiënten
een
afwijkende
melatoninesecretie hadden. Twee onderzoeken tonen aan dat er een overgevoeligheid is van licht op de melatoninesecretie bij bipolaire patiënten en één onderzoek laat zien dat
14
bipolaire
patiënten
een
afwijkend
melatoninemetabolisme
hebben.
Uit
de
onderzoeksresultaten kan geconcludeerd worden dat de melatoninesecretie bij bipolaire patiënten gevoeliger voor licht is dan bij niet-bipolaire patiënten en controle personen.
5. Conclusies Er blijkt een verband tussen licht en de bipolaire stoornis te bestaan. Licht heeft een positief effect op stemming en onderzoeksresultaten suggereren dat licht effectief is in de behandeling van depressie van de bipolaire patiënt. Eveneens blijk dat naarmate er meer zonlicht de kamer in schijnt waarin de patiënt verblijft, de duur van opname van deze patiënt verkort wordt. Het aantal manieën neemt toe in de zomermaanden of meer specifiek: wanneer het aantal uren zonlicht het hoogst is, is het aantal manieaanmeldingen het hoogst. Aandacht moet gegeven worden aan het feit dat zonlicht een euforiserend effect kan hebben voor patiënten met een bipolaire stoornis, met name in westerse landen. Gesuggereerd wordt dat licht een antidepressief en manie-inducerend effect heeft. Een verklaring voor dit effect is de afwijkende melatoninesecretie bij bipolaire patiënten. De piek in de melatonineconcentratie bleek bij bipolaire patiënten later in de nacht plaats te vinden dan bij unipolaire patiënten en gezonde proefpersonen. Deze verschuiving van de melatonineconcentratie zou mogelijk de gevonden faseverschuiving (Mansour et al., 2005a; Mansour et al., 2005b; Murray et al., 2003) van het circadiane ritme bij bipolaire patiënten verklaren. Het remmende effect van licht op de melatoninesecretie is sterker bij bipolaire patiënten dan bij niet bipolaire patiënten en controle personen. Dit suggereert een grotere gevoeligheid bij bipolaire patiënten voor het lichteffect. Doordat melatonine het belangrijkste hormoon is dat de slaap reguleert, is de slaap ook onderhevig aan het lichteffect. De overgevoeligheid van melatoninesecretie bij bipolaire patiënten voor licht zou de verstoorde slaap en daarmee gepaard gaande verschoven circadiane ritme kunnen verklaren. Wel blijft de vraag of bipolaire patiënten een verstoorde slaap hebben door de gevolgen van hun overgevoeligheid voor licht of zijn bipolaire patiënten overgevoelig voor licht door een verstoorde slaap. Dit zou verder onderzocht moeten worden.
15
Bovengeschreven conclusies hebben betrekking op bipolaire patiënten die leven in een westers land. Zoals eerder beschreven, bij de bespreking van het onderzoek van Lee et al. (2007), zou het omgekeerde-u-model van toepassing kunnen zijn op de invloed van licht op stemming: in een land waar de zon weinig schijnt, maakt te veel licht manisch, en in een land waar de zon veel schijnt maakt te veel licht depressief. Op deze wijze zou stemming een regulerende rol spelen in de aanpassing van het individu aan zijn omgeving. Een onontkoombaar feit uit het leven is verandering van de omgeving (Gorman, & Lee, 2002). Voor zover deze verandering herhaaldelijk en voorspelbaar is (de
licht-donkercyclus,
jaarlijkse
veranderingen
in
temperatuur
of
voedselbeschikbaarheid), hebben organismen er baat bij op veranderingen te kunnen anticiperen. Bijvoorbeeld trekvogels die bij het verkorten van de dag naar het Zuiden trekken. Deze anticipatie stelt hen in staat hun gedrag en fysiologie aan te passen. Aanpassing hieraan is dan ook benodigd om te overleven (Gorman & Lee, 2002). Ook voor mensen geldt dat anticipatie en aanpassing nodig is om te overleven. Licht is één van de belangrijkste factoren waardoor een individu (mens of dier) zich aan zijn omgeving aan kan passen. De gevoeligheid van een mens met bipolariteit voor zijn/haar omgeving lijkt groter te zijn dan die van haar medemens. Zoals onder andere blijkt uit het feit dat zij gevoeliger zijn voor de invloed van licht op de melatoninesecretie. Manieën en depressies ontstaan vaak naar aanleiding van heftige levensgebeurtenissen. Hypothesestellend zijn mensen met een bipolaire stoornis “overaangepast” aan de omgeving. Er bestaan theorieën die het voortbestaan van bipolariteit verklaren vanuit de evolutie (Akistal & Akistal, 2005; Keller & Miller, 2006; Keller & Nesse, 2006; Greenspan, 2001). Zo zou depressie helpen voor terugtrekking, energie besparing en vetopslag in de winter en manische trekken helpen bij verovering van partners, jagen en langer actief kunnen zijn naarmate de dagen langer zijn om zoveel mogelijk gedaan te krijgen (of het nou jagen, werken, of verleiding betreft). Dit zou uiteindelijk geholpen hebben voor het overleven van het individu, maar belangrijker nog voor het vergroten van het nageslacht. Depressies zouden tevens helpen bij het inleven in de medemens. Schuld- en schaamtegevoelens, berouw, voorkomen dat schadelijk gedrag opnieuw plaats vindt.
16
Uit onderzoek naar creativiteit is gebleken dat een genetische kwetsbaarheid voor de bipolaire stoornis creatiever maakt ten op zichtte van geen kwetsbaarheid (geen bipolaire mensen in de familie) (Fodor, 1999; Ghadirian, Gregoire, & Kosmidis, 2001). Creativiteit helpt bij het vinden van oplossingen en verhoogt de overlevingskansen van een individu. Dit zou mede kunnen verklaren waarom de bipolaire stoornis niet door evolutie geëlimineerd is. Immers familieleden van bipolaire patiënten vertonen ten op zichtte van niet gerelateerde personen meer gedrevenheid en zijn vaak succesvol in de zakenwereld (Coryell et al. 1989). Geconcludeerd wordt dat mensen met een bipolaire stoornis of bipolaire gedragskenmerken gevoeliger zijn voor verandering in hun omgeving. Zoals gebleken uit dit literatuuronderzoek zijn bipolaire patiënten gevoelig voor het effect van licht op zowel stemming en gedrag. Er kunnen echter geen harde conclusies getrokken worden, daar de opzet van een aantal onderzoeken te wensen overlaat. Er bestaan nog weinig methodologisch robuuste onderzoeken naar het effect van licht op de bipolaire stoornis. De gevoeligheid voor het lichteffect op de melatoninesecretie bij bipolaire patiënten zou in een gecontroleerde tweelingenstudie gerepliceerd moeten worden. Aan dit onderzoek zouden monozygotische en dizygotische tweelingen discordant voor de bipolaire stoornis en controle personen deel moeten nemen. Als dan zou blijken dat zowel de bipolaire als niet-bipolaire tweelinghelften van monozygotische tweelingen een hogere gevoeligheid hebben dan dizygotische niet-bipolaire tweelinghelften, èn een hogere gevoeligheid dan controle personen, kunnen we spreken van bewijs voor de hogere gevoeligheid van bipolaire patiënten voor het licht effect op melatonine. Tevens zouden meerdere onderzoeken gedaan moeten worden naar de invloed van zonlicht op stemming bij bipolaire patiënten en controle personen in landen met verschillende klimaten; landen waar weinig, gemiddeld en veel zonlicht is. Gezien het eerdergenoemde hoge suïciderisico en de lichamelijke uitputting de bipolaire stoornis kan veroorzaken, is het van belang onderzoek naar de onderliggende mechanismen van deze stoornis voort te zetten.
17
6. Literatuur
Akistal, K. K., & Akistal, H. S. (2005) The theoretical underpinnings of affective temperaments: implications for evolutionary foundations of bipolar disorder and human nature. Journal of affective disorders, 85, 231-239.
Beauchemin, K. M., & Hays, P. (1996). Sunny hospital rooms expedite recovery from severe and refractory depressions. Journal of affective disorders, 40, 49-51.
Benedetti, F., Colombo, C., Barbini, B., Campori, E., & Smeraldi, E. (2001). Morning sunlight reduces length of hospitalization in bipolar depression. Journal of Affective Disorders, 62, 221-223.
Benedetti, F. Colombo, C., Pontiggia, A., Bernasconi, A., Florita, M., & Smeraldi, E. (2003). Morning light treatment hastens the antidepressant effect of citalopram: A placebo-controlled trial. Journal of Clinical Psychiatry, 64 (6)
Carney, P.A., Fitzgerald, C.T., & Monaghan, C.E. (1988). Influence of climate on the prevalence of mania. British Journal of Psychiatry, 152 (6), 820–823.
Cermakian, N., & Boivin, D. B. (2003). A molecular perspective of human circadian rythm disorders. Brain Research Reviews, 42, 204-220
Eagles, J. (1994). The relationship between mood and daily hours of sunlight in rapid cycling bipolar illness. Biological Psychiatry, 36, 422-424.
Gorman,M. R., & Lee, T. M. Hormones and biological rhythms (2002). In Becker, J. B., Breedlove, M., Crews, D., & McCarthy, M. M. (Eds.), Behavioral endocronology (2nd ed.) (451-494). Cambridge, Massachusetts: The MIT Press.
18
Greenspan, P. (2001). Good evolutionary reasons: Darwinian psychiatry and women’s depression. Philosophical Psychology, 14 (3), 327-338.
Hakkarainen, R., Johansson, C., Kaprio, J., Kieseppä, T., Koskenvuo, M., Lonnqvist, J., & Partonen, T. (2003). Seasonal changes, sleep length and circadain preference among twins with bipolar disorder. BMC Psychiatry, 3, 1–7.
Hallam, K.T., Olver, J.S., & Norman, T.R., (2005). Melatonin sensitivity to light in monozygotic twins discordant for bipolar I disorder. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry. 39, 947.
Hallam, K. T., Olver, J. S., Horgan, J. E., McGrath, C., & Norman, T. R. (2005). Low dose of lithium carbonarte reduce melatonin light sensitivity in healthy volunteers. International Journal of Neuropsychopharmacology, 8, 255-259.
Hallam, K. T., Olver, J. S. Chambers, V., Begg, D. P., McGrath, C., & Norman, T. R. (2006). The heritability of melatonin secretion and sensitivity to bright light in twins. Psychoneuroendocrinology, 31, 867-875.
Kalat, J. W. (2001). Biological Psychology (7th ed.). Belmont, CA: Wadsworth/Thomson Learning.
Keller, M. C., & Miller, G. (2006). Resoving the paradox of common harmful heritable mental disorders: Which evolutionary genetic models work best? Behavioral and Brain Sciences, 29 (4), 385-452.
Keller, M. C., & Nesse, R. M. (2006). The evolutionary significance of depressive symptoms: Different adverse situations lead to different depressive symptom patterns. Journal of Personality and Social Psychology, 91 (2), 316-330.
19
Lee, H.J., Kim, L., Joe, S.H., & Suh, K.Y., (2002). Effects of season and climate on the first manic episode of bipolar affective disorder in Korea. Psychiatry Research, 113, 151–159.
Lee, H. C., Tsai, S. Y., & Lin, H. C. (2007). Seasonal variations in bipolar disorder admissions and the association with climate: A population-based study. Journal of Affective Disorders, 97, 61-69.
Mansour, H. A., Monk, T., & Nimgaonkar, V. L. (2005a). Circadian genes and bipolar disorder. Annals of medicine, 37, 196-205.
Mansour, H. A., Wood, J. Chowdari, K. V., Dayal, M., Thase, M. E., Kupfer, D. J., Monk, T. H., Devlin, B., Nimgaonkar, V. L., & (2005b) Circadian phase variation in bipolar I disorder. Chronobiology International, 22 (3), 571-584.
Murray G., Allen, N. B., & Trinder, J. (2003). Seasonality and circadian phase delay: Prospective evidence that winter lowering of moodis associated with a shift towards eveningness. Journal of Affective Disorders, 76, 15-22.
Nathan, P. J., Burrows, G. D., & Norman, T. R. (1999) Melatonin sensitivity to dim light in affective disorders. Neuropsychopharmacology, 21 (3), 408-413.
Nurnberger, J. I., Adkins, S., Lahiri, D. K., Mayeda, A., Hu, K., Lewy, A., Miller, A., Bowman, E. S., Miller, M. J., Rau, L., Smiley, C., & Davis-Singh, D. (2000)Melatonin suppression by light in euthymic bipolar and unipolar patients. Archives of General Psychiatry, 57 (6), 572–579.
Papatheodorou, G., & Kutcher, S., (1995). The effect of adjunctive light therapy on amelioratingt breakthrough depressive symptoms in adolescent-onset bipolar disorder. Journal of Psychiatry and Neuroscience, 20 (3), 226-232.
20
Stahl, S. M. (2000). Essential psychopharmacology: Neuroscientific basis and practical applications ( 2nd ed.). New York: Cambridge University Press.
Takei, N., O’Callaghan, E. , Sham, P., Glover, G., Tamura, A, & Murray, R. (1992). Seasonality of admissions in the psychoses: Effect of diagnosis, sex, and age at onset. British Journal of Psychiatry, 161, 506-511.
Van Bemmel, A.L., Beersma, D. G. M., De Groen, J. H. M., & Hofman, W. F. (Eds.). (2001).
Handboek slaap en slaapstoornissen.
Maarssen, NL:
Elsevier
Gezondheidszorg.
Yamada, N., Martin-Iverson, M. T., Daimon, K., Tsujimoto, T., & Takahashi, S. (1995). Clinical and chronobiological effects of light therapy on nonseasonal affective disorder. Biological Psychiatry, 37, 866-873.
21
