MANDAAT Ondergetekende
STEMPEL PLAATSEN
verklaart zich akkoord mandaat te verlenen aan LTD3, voor het factureren en indienen van de rekeningen "derde betalende". Het innen van de gelden gebeurt via de rekening van LTD3, die instaat voor het verdelen van de gelden volgens de normen door het RIZIV bepaald. Financiële rekening LTD3 : 645-1193900-59 Indien u beslist om geen getuigschriften meer op te sturen voor facturatie bent u niet gebonden aan een opzegperiode. Indien LTD3 na uw laatste indiening echter nog rectificaties zou ontvangen van de mutualiteit, ontvangt u hiervoor een vraag om terugbetaling, die binnen de 8 dagen dient voldaan te worden. Indien uw klantnummer bij LTD3 verandert, behoudt LTD3 zich het recht om openstaande rectificaties bij te betalen aan of af te houden van uw nieuw klantnummer. Datum: ____/____/_______
Handtekening + stempel:
o Ik verkrijg graag maandelijks de overzichtslijst van alle aangerekende GMD’s op volgend e-mailadres: __________________________________________
" De verzamelde informatie is bestemd voor het uitvoeren van de bewerkingen van tarifering en facturering van medischtechnische prestaties door de V.Z.W. Limburgse Tarificatiedienst 3, Ilgatlaan 5 te 3500 Hasselt. De Wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer t.o.v. de verwerking van persoonsgegevens voorziet het recht van toegang en verbetering (alsook de mogelijkheid om het openbaar register van de geautomatiseerde verwerkingen te raadplegen). "
_________________________________________________________________________________________ LTD3 Ilgatlaan 5 3500 Hasselt / BTW BE 0453 617 530 / Tel 011 28 78 03 / Fax 011/28 78 05 /
[email protected]
VERKLARING BANKNUMMER Ondergetekende
STEMPEL PLAATSEN
geeft opdracht aan LTD3 - vzw om de voor haar/hem geïnde prestaties, uitgevoerd over te maken op volgend banknummer: ______________________________________ Iedere wijziging van banknummer zal schriftelijk worden overgemaakt en treedt in werking vanaf de datum en onder de voorwaarden vermeld in deze opdracht.
Datum: ____/____/_______
Handtekening + stempel:
_________________________________________________________________________________________ LTD3 Ilgatlaan 5 3500 Hasselt / BTW BE 0453 617 530 / Tel 011 28 78 03 / Fax 011/28 78 05 /
[email protected]
INLICHTINGENFICHE ZORGVERSTREKKER Praktijkgegevens Adres :_________________________________________________ Tel:
___/__________
Fax:
___/__________
E-mail:_______________________________ Facturatiegegevens Naam : ________________________________________________ Vennootschap sinds: __/__/____ Ondernemingsnummer: ___________ Ik ben btw-plichtig Adres :______________________________________________________ Tel:
___/__________
Fax:
___/__________
Email:_______________________________ Uw briefwisseling wordt standaard verstuurd naar het facturatieadres. Indien u uw briefwisseling op een ander adres wenst te ontvangen, gelieve dit hier aan te geven: ik wens mijn briefwisseling te ontvangen op onderstaand adres: _______________________________________________________________________
Gegevens groepspraktijk* Rizivnummer groepspraktijk: ____________________________________ Collega artsen in de groepspraktijk : ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ * Met deze gegevens kunnen wij voor alle huisartsen van de groepspraktijk die inzage hebben in het GMD het correcte terugbetalingstarief tellen. _________________________________________________________________________________________ LTD3 Ilgatlaan 5 3500 Hasselt / BTW BE 0453 617 530 / Tel 011 28 78 03 / Fax 011 28 78 05 /
[email protected]
NATIONAAL INTERMUTUALISTISCH COLLEGE Charleroisesteenweg 145 1060 Brussel
Aanvraag regeling betalende derde voor ‘technische prestaties’ Hierbij verzoek ik om de toepassing van de regeling van de betalende derde overeenkomstig de bepalingen van het koninklijk besluit van 19 augustus 1992. Mijn identiteitsgegevens zijn de volgende: NAAM + VOORNAAM: ADRES:
____________________________________
_____________________________________________
Erkenningsnummer RIZIV: _____________________________________ Bankrekeningnummer voor de terugbetalingen van de ziekenfondsen met de benaming van de houder van de rekening indien deze niet van de verstrekker is: 645-1193900-59
LTD3, Ilgatlaan 5 te 3500 Hasselt
Effectieve datum waarop het contract betalende derde aanvangt: __ / __ / ____ (*) (*)
Ik heb de overeenkomst ondertekend Ik heb de overeenkomst niet ondertekend, maar verbind me ertoe de tarieven Z.I.V. in acht te nemen voor alle stukken die in het kader van de regeling van de betalende derde worden ingediend.
Concreet zal ik de regeling van de betalende derde toepassen op de volgende plaatsen en uren: ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ Datum: ____/____/_______
Handtekening + stempel:
(*) Doorhalen wat niet van toepassing is. _________________________________________________________________________________________ LTD3 Ilgatlaan 5 3500 Hasselt / BTW BE 0453 617 530 / Tel 011 28 78 03 / Fax 011 28 78 05 /
[email protected]
MyCareNet toepassingen in het kader van de derde betaler Het aanduiden van een volmachthouder Met dit formulier kan een individuele zorgverstrekker (arts, …) een volmacht geven aan een rechtspersoon of aan een natuurlijk persoon in het kader van de toepassing van de derde betaler via de NIC-toepassingen “MyCareNet” Dit formulier moet door beide partijen behoorlijk ingevuld en ondertekend worden en daarna moet het formulier gezonden worden naar het Nationaal Intermutualistisch College (NIC), Tervurenlaan 188A Bus 8, 1150 Brussel. ALLEEN ORIGINELE FORMULIEREN WORDEN AANVAARD (geen fax, geen fotokopie, geen e-mail)
1. Omschrijving van de volmacht De volmachtgever geeft zijn volmachthouder een volmacht voor de elektronische invulling en de elektronische uitwisselingen, via de NIC-toepassingen “MyCareNet”, van de gegevens in verband met: de aanvragen verzekerbaarheid voor de patiënten voor wie de volmachtgever verstrekkingen verricht (heeft), de facturatie van derde betaler (voor de betrokken zorgverstrekkers), de raadpleging van de tarieven (voor de betrokken zorgverstrekkers). De volmacht heeft enkel betrekking op dit aspect van de juridische verhouding tussen volmachtgever en volmachthouder. De volmachtgever behoudt de verantwoordelijkheid ten opzichte van derden voor de overgemaakte gegevens. De volmachtgever kan geen nieuwe gelijkaardige volmacht geven voordat de onderhavige volmacht wordt beëindigd.
2. Duur De geldingsduur van de volmacht, die ten vroegste kan ingaan op de eerste dag van de maand volgend op datum van ondertekening door beide partijen van het mandaat en op voorwaarde dat dit minimaal 5 werkdagen voor het einde van de maand ter kennis wordt gebracht van het NIC, gaat in vanaf ……./……./…… (dag/maand/jaar) en is ofwel van onbepaalde duur of van bepaalde duur, tot ……./……./…… (dag/maand/jaar). Het mandaat geldt tot de laatste dag van de maand waarin de opzeg van het mandaat werd ondertekend op voorwaarde dat dit minimaal 5 werkdagen voor het einde van de maand gebeurt. Zowel volmachten voor bepaalde duur als volmachten voor onbepaalde duur kunnen worden herroepen mits naleving van de volgende procedure: - De volmachtgever kan op elk moment zijn volmacht herroepen, met onmiddellijke ingang en zonder opzeggingstermijn. Hij verwittigt hiervoor het NIC met het verzoek de toegang door de volmachthouder tot de softwareapplicatie voor de raadpleging van de verzekerbaarheid onmiddellijk te blokkeren. Hij brengt eveneens schriftelijk de volmachthouder ervan op de hoogte dat hij deze volmacht herroept. -
De volmachthouder kan zijn volmacht herroepen, met onmiddellijke ingang en zonder opzeggingstermijn. Hij mag de volmacht niet ontijdig opzeggen. Dit houdt in dat de volmachtgever steeds over voldoende tijd moet beschikken om zijn aangifte in orde te brengen en om eventueel van volmachthouder te veranderen. Om de volmacht te herroepen stuurt hij een schriftelijke kennisgeving naar de volmachtgever en aan het NIC met de mededeling van de herroeping.
V1.0 – 24/07/2014
3. Identificatie van de volmachtgever Naam: …………………………………………………………………………………………... Voornaam: …………………………………………………………………………………….... Rijksregisternummer: (Dit nummer vindt u op uw identiteitskaart) RIZIV-nummer zorgverstrekker (11 positie ; met kwalificatie):
(verder aangeduid als ‘volmachtgever’) De volmachtgever kan tijdens de kantooruren bereikt worden: Op het telefoonnummer: …………………………………..……………………. Op het e-mailadres: …………………………@………………………………... Op het GSM-nummer: ………………………………………………………….. Datum: …../…../….. Handtekening van de volmachtgever: …………………………………………………..
4. Identificatie van de volmachthouder. Indien een rechtspersoon: Volledige naam: LTD3 vzw……….………………………………. met maatschappelijke zetel te: Straat: ILGATLAAN…………..……Nr…5……………………… Postcode/gemeente: 3500 HASSELT..…………………………… Uniek ondernemingsnummer: (dit is uw vroegere BTW-nummer)
0
4
5
3
6
1
7
5
3
0
Vertegenwoordigt de rechtspersoon in de hoedanigheid van: (1) bestuurder zaakvoerder vennoot Naam: Dhr. FASTRE.…………………………………………………………………… Voornaam: GEERT……………………………………………………………………… Rijksregisternummer : 7
5
0
4
1
3
1
5
5
8
8
(Dit nummer vindt u op uw identiteitskaart)
verder aangeduid als ‘de volmachthouder’
V1.0 – 24/07/2014
Indien een natuurlijk persoon Naam: …………………………………………………………………………………………... Voornaam: ……………………………………………………………………………………… Rijksregisternummer: (Dit nummer vindt u op uw identiteitskaart)
verder aangeduid als ‘de volmachthouder’ De volmachthouder kan tijdens de kantooruren bereikt worden: Op het telefoonnummer: 011 28 78 03...…………………..……………………. Op het e-mailadres:
[email protected]....................………………………………... Op het GSM-nummer: …………………………………………………………..
De Mandaathouder verklaart dat hij kennis genomen heeft van alle nodige gegevens om alle rechten en plichten van de mandaatgever na te leven. Datum: …../…../….. Handtekening van de volmachthouder: …………………………………………………..
V1.0 – 24/07/2014
