Management van de huisartsenpraktijk met een toenemend aantal artsen onder één dak: dagelijks overleg en concrete organisatie hiervan.
Onraedt Lien
Promotor:
Prof. Jo Goedhuys
Co-Promotor:
Dr. Danielle Grouwels
Praktijkopleider: Dr. Heytens Stefan
Abstract Context: Een kwaliteitsvolle samenwerking in de huisartsenpraktijk heeft nood aan een goede communicatie en afspraken. Om dit te verwezenlijken, dient er regelmatig te worden overlegd. In een duo-praktijk is de communicatie eenvoudig. Zodra er meer dan twee personen aanwezig zijn, dient er een duidelijke overlegstructuur te worden vastgelegd en dit op vaste tijdstippen. Onderzoeksvraag: Hoe organiseren andere groepspraktijken hun overleg? Wat bespreken ze hierbij en maken zij hierbij gebruik van vergadertechnieken? Wat ervaren zij als voor- en nadelen in hun huidig overlegsysteem? Kunnen we komen tot een handleiding voor de eigen praktijk? Methode (literatuur & registratiewijze): Er werd gestart met een literatuurstudie. Hierbij werden de meest huisartsrelevante bronnen geconsulteerd, waaronder ‘Huisarts Nu’, ‘Huisarts en Wetenschap’, de site van ‘domus medica’, de ‘NHG site’, ‘Nivel’ en het ‘LVG’, De gebruikte zoektermen waren: overleg, multidisciplinair,
praktijkorganisatie,
management,
samenwerking,
communicatie,
vergaderen
en
vergadertechnieken. Vermits de zoekopdracht vaak niet de gewenste literatuur opleverde, werden er ook verschillende organisaties aangeschreven. We deden een beroep op naslagwerken uit de bibliotheek over vergadertechnieken en op het boek ‘dokteren met kwaliteit’. Vervolgens werd een gestructureerde vragenlijst opgesteld bestaande uit 4 domeinen: ‘hoe is de praktijk samengesteld, wie is er tewerkgesteld, wat is de visie en hoe staat men tegenover samenwerken’, ‘hoe wordt het overleg georganiseerd, welke vergadertechnieken worden toegepast’, wat vindt men positief en negatief aan de huidige overlegstructuur, hoe scoren praktijken hun huidig overlegsysteem’ en ‘hoe willen praktijken hun overleg ideaal organiseren’. De vragenlijst werd in een semi-gestructureerd interview afgenomen in 15 praktijken, van verschillende grootte en met verschillende achtergronden. Deze interviews namen gemiddeld 30 min., per interview in beslag. De aldus bekomen antwoorden werden vervolgens verwerkt, waarna in de praktijk werd nagegaan hoe het overleg het beste kon worden georganiseerd en gestructureerd. Resultaten: De resultaten worden weergegeven volgens de 4 luiken van de vragenlijst. Hierin komt duidelijk naar voor dat overleg een belangrijke meerwaarde biedt aan de samenwerking maar tevens als tijdrovend gezien wordt. De patiëntenbespreking komt het meeste voor. Het belangrijkste voordeel van overleg is de betere arts – patiënt relatie die hieruit voorkomt. Het grootste nadeel is het plannen ervan binnen een drukke praktijk. Er zijn vergadertechnieken voorhanden, maar artsen maken hier niet consequent gebruik van. Toch hebben de meeste praktijken een agenda, verslag en coördinator. Ze leggen ook afspraken en To Do’s vast, al dient er te worden gewerkt aan de opvolging hiervan. Conclusies: Overleg biedt duidelijk een meerwaarde aan de samenwerking. Het is essentieel op voorhand te bepalen wanneer dit plaatsvindt en zich hieraan te houden. Men dient een vooropgesteld doel te hebben en vergadertechnieken te gebruiken. Een aantal tips werden in de eigen praktijk geïmplementeerd.
2
Inhoudstafel 1
Inleiding ............................................................................................................................................ 5
2
Probleemstelling ............................................................................................................................... 6
3
Onderzoeksvraag............................................................................................................................... 7
4
Literatuuronderzoek .......................................................................................................................... 8 4.1
Zoekmethode............................................................................................................................. 8
4.2
Wordt er door samenwerkende huisartsen overleg gepleegd? .................................................. 9
4.2.1
Opzet en resultaten van het onderzoek ........................................................................... 10
4.2.2
Besluit ............................................................................................................................. 11
4.3
4.3.1
Opzet en resultaten van het onderzoek ........................................................................... 11
4.3.2
Besluit ............................................................................................................................. 13
4.4
6
Wat zijn de voor- en nadelen van overleg? ............................................................................. 13
4.4.1
Opzet en resultaten van het onderzoek ........................................................................... 13
4.4.2
Besluit ............................................................................................................................. 14
4.5
5
Hebben samenwerkende artsen nood aan overleg?................................................................. 11
Hoe kan men het overleg praktisch organiseren? ................................................................... 15
4.5.1
Enkele bedenkingen vooraf............................................................................................. 15
4.5.2
Hoe een vergadering organiseren: tips voor goed vergaderen ........................................ 17
Methode .......................................................................................................................................... 19 5.1
Opstellen vragenlijst ............................................................................................................... 19
5.2
Vragenlijst ............................................................................................................................... 19
5.3
Keuze praktijken ..................................................................................................................... 21
5.4
Afname vragenlijst .................................................................................................................. 21
Resultaten en Bespreking ................................................................................................................ 22 6.1 Wat is de samenstelling van de praktijk, wie is er tewerkgesteld, wat is de visie van de praktijk, hoe staat men tegenover samenwerken? ............................................................................... 22 6.1.1
Samenstelling ondervraagde praktijken: ......................................................................... 22
6.1.2 Wat is de kijk/visie van de praktijk naar/op huisartsgeneeskunde toe? (Voor welk soort huisartsgeneeskunde staat men?) .................................................................................................... 24 6.1.3 Wat is de visie van de praktijk op samenwerken? (Wat is de meerwaarde en wat zijn de mogelijke valkuilen?)...................................................................................................................... 27 3
6.2 Hoe wordt het overleg op het moment van de bevraging georganiseerd, welke thema’s komen aan bod, maakt men gebruik van een agenda, is er een coördinator, is er een verslaggever .. 33 6.2.1
Soorten gestructureerd overleg: inventarisatie................................................................ 33
6.2.2
Organisatie overleg ......................................................................................................... 44
6.3 Wat vinden zij positief en negatief aan hun huidige overlegstructuur? Hoe scoren zij dit overleg en hoe zouden zij hun overleg ideaal willen organiseren. ..................................................... 46 6.3.1
Wat zijn de positieve aspecten van de huidige overlegvorm .......................................... 46
6.3.2
Wat zijn de negatieve aspecten of de knelpunten van de huidige overlegvorm ............. 47
6.3.3
Hoe scoren praktijken hun huidige overlegvorm? .......................................................... 48
6.4 Hoe willen andere praktijken hun overleg ideaal organiseren en wat hebben ze hiervoor nodig? 49 7
Discussie ......................................................................................................................................... 51
8
Aanpassingen in de praktijk ............................................................................................................ 54
9
Kortom ............................................................................................................................................ 57
10
Literatuur..................................................................................................................................... 58
4
1
Inleiding
Steeds meer artsen willen samenwerken. In verschillende rapporten en onderzoeken {1-4} uit België en Nederland vindt men cijfermateriaal terug waaruit blijkt dat de solo-artsen in aantal afnemen. Het meest recente rapport is dat van het NIVEL of het ‘Nederlands Instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg’. Hieruit blijkt dat in 2007, 22% van de Nederlandse huisartsen een solopraktijk had;. Hun aandeel bedroeg in 1997 nog 40%. Een omgekeerd effect is te zien bij de groepspraktijken (met deze gedefinieerd als ‘groter of gelijk aan 3 huisartsen’). In 1997 bedroeg het percentage artsen binnen een groepspraktijk nog 25%, anno 2007 is dit al 48%. Voor de duopraktijken is het percentage stabiel gebleven. {2} Artsen hebben elk zo hun eigen redenen om te gaan samenwerken. De toename van het aantal samenwerkingsverbanden is vooral het gevolg van de voordelen die een duo- of groepspraktijk oplevert, op maatschappelijk vlak en zeker ook op persoonlijk vlak. Zaken die frequent worden aangehaald zijn: ‘de mogelijkheid eigen arbeidstijden te kiezen zonder de openingstijden van de praktijk te verminderen’, ‘de differentiatie van taken’, ‘het kostenefficiënter werken doordat het personeel voor meerdere artsen werkt’ en ‘de directe intercollegiale feedback.’ {1} De artsen halen ook voordelen voor de patiënten zelf aan, zoals ‘een grotere keus tussen meer zorgverleners’ en ‘bij het sluiten van de praktijk een gekende vervanger uit dezelfde praktijk.’ {1} Door te gaan samenwerken, vormen artsen een team. Een dergelijk samenwerkingsverband vergt natuurlijk organisatie en een goede taakverdeling. In een groepspraktijk is er meestal geen ruimte voor ‘professioneel management’.. De gevaren hiervan zijn dat er taken blijven liggen en er voor sommige zaken onvoldoende deskundigheid aanwezig is. Een van de belangrijkste aspecten binnen een goed management is communicatie. Tegenwoordig zijn er tal van praktische mogelijkheden om te communiceren, niet enkel via telefoon, brieven, gesprekken, maar recent ook via email, conference call, internet, GSM … Het belangrijkste forum om te communiceren blijft echter het mondelinge overleg. Dit is een middel om de werkzaamheden op elkaar af te stemmen en zo alle werknemers optimaal te betrekken in de organisatie. De omvang en de inhoud van overleg binnen een groepspraktijk is afhankelijk van de manier waarop wordt samengewerkt. Wie meer gezamenlijk doet, moet meer overleggen. Ook al is overleg de meest gebruikte coördinatievorm, toch hebben artsen het moeilijk met de organisatie hiervan.
5
2
Probleemstelling
Samenwerken vereist een goede communicatie en het inbouwen van regelmatig overleg is geen overbodige luxe. Een goede organisatie van dit overleg is echter niet eenvoudig. Binnen de eigen praktijk zorgde vooral de overgang van 2 naar 3 artsen voor problemen. In een duopraktijk is de communicatie eenvoudig. Dient er iets doorgegeven te worden, dan contacteert de ene arts de andere en is iedereen op de hoogte. In de eigen praktijk werden, vóór de komst van de derde arts, dagelijks alle consultaties en huisbezoeken besproken. Dit gebeurde zowel mondeling, als telefonisch. Het patiëntenbestand bleef op die manier overzichtelijk en de artsen hadden het gevoel alle patiënten te kennen, ook al zag de ene arts patiënt x frequenter dan de andere arts. Het overleg gebeurde tussen twee consultaties door of op een rustiger moment. De afstemming van het beleid op elkaar, werd georganiseerd wanneer de beide artsen op de praktijk aanwezig waren en hiervoor de tijd hadden. Een duidelijke overlegstructuur was er dus niet, maar hier was op dat moment geen nood aan. Met de komst van de derde arts ontstonden er echter problemen.. Het patiëntenbestand werd groter, waardoor het voor de artsen moeilijker werd om een duidelijk overzicht te bewaren over de gehele patiëntenpopulatie. Chronische en palliatieve patiënten worden afwisselend door de artsen gezien. Het is dan ook essentieel om de praktijkvoering goed op elkaar af te stemmen. Een patiënt die 3 verschillende artsen ziet, loopt anders het risico op 3 verschillende manieren te worden behandeld en opgevolgd. Waar er vroeger dus geen probleem was, werd het tussendoor bespreken van organisatorische zaken, patiënten, wetenschap en algemene problemen met 3 artsen onder 1 dak onmogelijk.. Vaak is er 1 van de 3 afwezig (huisbezoek, vrij moment …). De schaarse overlegmomenten zijn ook moeilijk realiseerbaar bij een grote patiëntendrukte. Griep gaat voor het overleg! Er was dus dringend nood aan een goede organisatie van het overlegsysteem. De vraag die zich hierbij stelde: ‘hoe kunnen wij ons overleg zo efficiënt mogelijk structureren?’ Om hier een beter zicht op te krijgen, werd nagegaan hoe andere praktijken tewerkgaan. In het kader van deze thesis heb ik de mogelijkheid gekregen andere praktijken te bevragen omtrent hun overleg, de organisatie ervan en de positieve en negatieve aspecten. Ons doel was hieruit een realiseerbare overlegvorm te halen, afgestemd op de eigen praktijksituatie. 6
3
Onderzoeksvraag
Hoe organiseren artsen hun overleg, welke soorten overleg houden ze en wat ervaren zij als voor- en nadelen? Wat kunnen wij hier voor onze praktijk uit leren?
7
4
Literatuuronderzoek
Voorafgaand aan het bevragen van andere praktijken, voerden we eerst een literatuurstudie uit. Hierbij zochten wij een antwoord op de volgende vragen: 1. Wordt er door samenwerkende huisartsen overleg gepleegd? 2. Hebben samenwerkende artsen nood aan overleg? 3. Welke voor- en nadelen schrijft men toe aan de organisatie van het overleg? 4. Is er een leidraad voorhanden om het overleg zelf te structureren en goed te vergaderen? Deze vragen gaan na of er, buiten onszelf, ook andere praktijken zijn die de nood voelen om overleg te organiseren. Welke vergadertechnieken beschrijft men en hoe kunnen wij deze binnen onze praktijk toepassen?
4.1
Zoekmethode
In eerste instantie werd een search verricht op de website van domus medica ‘www.wvvh.be’ (oude site). De gebruikte zoektermen hierbij waren: overleg, multidisciplinair, praktijkorganisatie, management, samenwerking, communicatie, vergaderen en vergadertechnieken. In ‘Huisarts Nu’ kan men verschillende publicaties terugvinden, waar dieper ingegaan wordt op samenwerken en de concrete organisatie hiervan. Een goede samenvatting met beschrijving van verschillende valkuilen, is ‘Van solo-arts naar team-arts: samenwerking en management in duo- en groepspraktijken’ door D. Grouwels en J. Goedhuys {5}. Een leidraad voor een goede samenwerking wordt besproken in ‘Goed samenwerken in 10 stappen. Beschrijving van een praktisch instrument’ door D. Grouwels, J. Heyrman en J. Goedhuys. {6}. In beide artikels wordt kort aangehaald dat artsen, naast praktische afspraken omtrent samenwerken, ook stil dienen te staan bij een gestructureerd overleg en dit moment moeten vastleggen in hun agenda. Onder diezelfde zoektermen werden er verschillende publicaties teruggevonden, die een antwoord geven op de bovengestelde vragen. Zij worden hieronder uitvoeriger besproken. De zoektocht werd vervolgd op de website van de NHG (Nederlands Huisartsen Genootschap) en de website van Huisarts en Wetenschap. Omdat dit niet veel extra materiaal opleverde, werd via e-mail contact gezocht met deze instanties. Beiden verwezen door naar Nivel (Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg) en LVG (Landelijke Vereniging Georganiseerde eerste lijn). De LVG stelt praktijkwijzers ter beschikking 8
die artsen helpen bij de uitbouw van hun samenwerking {7-9}. Hiervan maken we gebruik in deze thesis. Een mogelijke leidraad waarin men suggesties kan terugvinden voor een multidisciplinair overleg, zijn de LESA’s of de ‘Landelijke Eerstelijns Samenwerkingsafspraken’. Deze zijn afgeleid van de richtlijndocumenten voor huisartsen en die van een andere eerstelijns beroepsgroep (zoals apothekers, verplegers, kinesitherapeuten…) Ze beslaan verschillende thema’s en op basis hiervan kan een gedachtewisseling plaatsvinden en kunnen werkafspraken over verwijzen, terugverwijzen en gedeelde zorg worden geformuleerd. Hier gaan wij niet dieper op in, omdat dit niet echt aansluit bij de probleemstelling en de onderzoeksvraag van deze thesis. Om een richtlijn te definiëren omtrent vergaderen, deden wij beroep op verscheidene boeken die handelen over bedrijfsmanagement en vergadertechnieken.{10-12}. Deze zijn zeer divers. We hebben dan ook gebruik gemaakt van titels die wij in andere publicaties terugvonden en die vooral praktische tips geven. Tot slot werd ook beroep gedaan op het boek ‘dokteren met kwaliteit’ door D. Grouwels, L. Seuntjens en P. Vanden Bussche {13}. In de literatuurstudie werden veel interessante artikels teruggevonden omtrent management en samenwerking. Dit is blijkbaar een uitgebreid gebied. Vermits deze thesis over overleg, vergaderen en de technieken hieromtrent gaat, kozen wij publicaties die het best aansluiten bij mijn vooropgestelde vragen en doel.
4.2
Wordt er door samenwerkende huisartsen overleg gepleegd?
In 2002 werd een onderzoek gepubliceerd door Boffin et al. met als doel groepspraktijken van huisartsen in Vlaanderen te beschrijven en te begeleiden{14}. Men voerde in 2000 een schriftelijke enquête uit bij een steekproef van erkende huisartsen uit groepspraktijken. Men beschreef verschillende aspecten, waaronder ook de samenwerking, het overleg en de kwaliteitsbevordering in de groep.
9
4.2.1
Opzet en resultaten van het onderzoek
Er werd uit 673 groepspraktijken1 at random telkens een huisarts geselecteerd en aangeschreven. 109 bleken echter geen groepspraktijk (meer) te zijn. Er bleven dus 564 praktijken over en 323 van hen (of: 323 artsen) (57%) beantwoordden de vragenlijst. In 53% van de groepspraktijken werden formele overlegmomenten of vergaderingen belegd over het beheer van de praktijk (onderhoud, financiën, taakverdeling …) Men zag dat dit percentage het laagste was in de partnerduo’s en vervolgens toenam tot het hoogste percentage bij de groepen zonder relaties tussen de betrokken artsen. (p=0.000). Als er formele overlegmomenten werden belegd, was dat meestal een- tot driemaal per jaar (32%), 24% vergaderde vier- tot zesmaal per jaar, 23% een- of tweemaandelijks en 21% wekelijks en meer (SD=33.6). In 98% van de groepspraktijken vergaderde men tussen 1- en 64- maal per jaar. Bij het uitsluiten van 4 groepspraktijken die elke dag of elke twee dagen vergaderden, kreeg men een gemiddelde van 14 vergaderingen per jaar (SD 18.2). In de groepspraktijken met drie huisartsen lag deze gemiddelde vergaderfrequentie (22 vergaderingen per jaar), duidelijk hoger.
Partnerduo Familieduo Formeel beheersoverleg Bijeenkomsten met andere zorgverleners Bijeenkomsten met lokale bevolking
Duo zonder
Groep met
Groep zonder
Totale
relaties
relaties
relaties
populatie
N
28%
32%
58%
77%
93%
53%
319
50%
46%
50%
61%
71%
54%
306
40%
41%
32%
33%
43%
37%
297
Tabel 1: Overleg in de groepspraktijk en bijeenkomst met externen
Of men in een groepspraktijk soms of regelmatig kwaliteitsbevordering organiseerde, hing significant samen met het type praktijk, behalve voor literatuurbesprekingen. Meer groepen en duo’s zonder relaties hielden vergaderingen over medisch beleid (p=0.000), casusbesprekingen (p=0.000), consensusontwikkeling (p=0.005) en peer review (p=0.01) In groepspraktijken, waar er overleg over het medisch beleid was of casusbesprekingen plaatsvonden, was de minimumleeftijd gemiddeld lager.
1
Definitie groepsprakijk: Minstens 2 erkende huisartsen delen dezelfde praktijkruimte
10
Partnerduo Familieduo
Duo zonder
Groep met
Groep zonder
Totale
relaties
relaties
relaties
populatie
N
Casusbesprekingen
80%
90%
96%
100%
95%
91%
313
Overleg medisch beleid
76%
79%
93%
100%
95%
88%
308
Consensusontwikkeling
66%
71%
75%
85%
90%
75%
306
Literatuurbesprekingen
66%
71%
61%
79%
73%
67%
310
Peer review
48%
25%
51%
61%
68%
51%
298
Tabel 2: Kwaliteitsbevordering
4.2.2
Besluit
Uit dit onderzoek blijkt dat er wel degelijk overleg wordt gehouden in de Vlaamse groepspraktijken. Het meest frequent is de casusbespreking, gevolgd door overleg omtrent het medisch beleid. Het formeel overleg omtrent het beheer van de praktijk (zoals onderhoud, financiën, taakverdeling …) komt vooral voor naarmate de praktijk groter is en dit voornamelijk in groepspraktijken zonder interne relaties.
4.3
Hebben samenwerkende artsen nood aan overleg?
In 2001 werd een 200-tal huisartsen bevraagd door Grouwels et al., naar wat de randvoorwaarden zijn, om van samenwerking een succes te maken. {15}.
4.3.1
Opzet en resultaten van het onderzoek
In 2001 werd een studie gehouden onder 60 huisartsen, die in datzelfde jaar een opleiding volgden rond ‘leren samenwerken in een huisartsenteam’. Er werd hen gevraagd een vragenlijst in te vullen over de voorwaarden die zij essentieel vinden om samenwerkingsverbanden, associaties en groepspraktijken te doen slagen. Van de 60 artsen stuurden er 39 hun vragenlijst terug. Deze vragenlijst werd ook naar 138 huisartsen gestuurd uit 13 lokale kwaliteitskringen (LOK’s) na een brainstormingssessie rond samenwerken. 112 vragenlijsten werden ingevuld teruggezonden. In totaal werden 151 vragenlijsten verwerkt. De vragenlijst zelf bestond uit 31 randvoorwaarden en voor elk item diende men 3 vragen te beantwoorden: Is die randvoorwaarde nu reeds aanwezig? Zo ja, hoe tevreden is men over de kwaliteit van die aanwezige randvoorwaarde (1 niet, 6 wel)? Is deze randvoorwaarde in een ideale situatie nodig om te kunnen samenwerken? 11
Inzake overleg werd er gepeild naar volgende randvoorwaarden: Is er geregeld overleg over de praktijkorganisatie en de patiënten? Neemt men beslissingen in onderling overleg? Gebeurt de praktijkcoördinatie best door één (of meer) perso(o)n(en) van de groep? Ziet de coördinator erop toe dat de afspraken opgevolgd worden? De resultaten op de 31 vragen werden in tabelvorm weergegeven. De laatste kolom geeft het verschil weer tussen het percentage huisartsen dat deze randvoorwaarde nodig vond om goed te kunnen samenwerken en het percentage huisartsen voor wie deze toen nog niet kwaliteitsvol vervuld was. Hoe groter dit verschil, hoe prangender de nood om deze randvoorwaarde te realiseren. Randvoorwaarden voor
Percentage huisartsen
Percentage
Percentage huisartsen
Verschil
goede samenwerking
voor wie de
huisartsen dat
dat deze
kolom 4
randvoorwaarde reeds
tevreden was over de
randvoorwaarde nodig
en 3
vervuld was
kwaliteit van de
vond om goed te kunnen
randvoorwaarde
samenwerken
Geregeld overleg
90.0%
65.0%
85.4%
20.4%
Beslissingen in onderling
100%
77.5%
82.1%
4.6%
Praktijkcoördinatie
53.8%
37.5%
53.0%
15.5%
Opvolging afspraken door
41.3%
35.0%
58.9%
23.9%
overleg
coördinator Tabel 3: Resultaten van de bevraging omtrent overleg
Hieruit blijkt dat van de samenwerkende artsen reeds 90% geregeld overleg pleegt, maar dat slechts 65% tevreden is over de kwaliteit hiervan. 85.4% is van mening dat er in een samenwerkingsvorm geregeld overleg moet zijn.. De beslissingen binnen een praktijk worden bij alle praktijken in onderling overleg gemaakt. Hiervan is ongeveer ¾ tevreden over de kwaliteit. Zonderling is wel dat ongeveer 20% deze randvoorwaarde niet noodzakelijk vindt. Bij 53.8% van de samenwerkende huisartsen is er sprake van praktijkcoördinatie. In 41.3% van de gevallen volgt die praktijkcoördinator de afspraken op. 58.9% is ervan overtuigd dat opvolging van afspraken door de coördinator noodzakelijk is voor een goede samenwerking. Maar slechts 35% is tevreden met de kwaliteit van de opvolging.
12
4.3.2
Besluit
Uit dit onderzoek blijkt dat het merendeel van de huisartsen geregeld overleg en goede taakafspraken noodzakelijk vinden voor een degelijke samenwerking. Dit bleek ook uit de brainstormingssessie van de LOK’s, waarin gestructureerd overleg en het maken van afspraken rond de medisch-inhoudelijke en organisatorische aspecten als 3de belangrijkste randvoorwaarde tot samenwerken werd aangehaald {16}. Aan de kwaliteit van het overleg dient echter nog gewerkt te worden, vermits slechts 65% hierover tevreden is. Het merendeel van de artsen vindt de opvolging van afspraken door een coördinator noodzakelijk, al denkt ongeveer 40% hier anders over. Vermits uit de bevraging bleek dat slechts 53% een coördinator nodig vindt om goed te kunnen samenwerking, is het ook logisch dat deze beide percentages in elkaars buurt liggen. De auteurs van het onderzoek wijten dit aan een weigerachtige ingesteldheid tegenover hiërarchie. Huisartsen staan op hun professionele zelfstandigheid. Er is daarnaast ook nog niet echt sprake van een ‘samenwerkingscultuur’. Vermoedelijk zijn voornamelijk duopraktijken met gedeeld leiderschap diegenen die praktijkcoördinatie niet zinvol vinden. Bij een groep van drie artsen of meer is een praktijkcoördinator wel meer aangewezen.
4.4
Wat zijn de voor- en nadelen van overleg?
Hoe denken huisartsen over overleg, wat zijn de barrières? Via een bevraging van 13 LOK’s met 138 actieve artsen door Grouwels D. et al., kwam men tot de conclusie dat een aantal drempels de stap van solo naar samenwerking bemoeilijken. Gestructureerd overleg is hier één van {16}.
4.4.1
Opzet en resultaten van het onderzoek
In deze studie werden in 2001, 13 lokale kwaliteitskringen bevraagd, verspreid over Vlaanderen, met in totaal 138 actieve huisartsen. De bevraging gebeurde aan de hand van een brainstormingssessie. Aan hen werden de volgende vragen gesteld: Wat is uw huidige praktijkvorm? Wilt u dit zo behouden? Zo ja: +, zo neen: wat wilt u veranderen naar de toekomst toe? Wat houdt u eventueel tegen om de stap te zetten? Welke randvoorwaarde moet worden vervuld om samenwerking tot een succes te maken en vlot te laten verlopen? Welke maatregelen kan de overheid nemen om het samenwerken te stimuleren?
13
De bevraging werd verricht in 4 stappen: zelfreflectie rondvraag bij elke deelnemer samenstelling van een prioriteitenlijst samenvatting van de resultaten Drempels/Nadelen In het onderzoek werden verschillende drempels aangehaald. De noodzaak van gestructureerd overleg is hier één van. Overleg en samenwerken vergen tijd. De praktijk mag niet te groot worden omwille van de toenemende interne communicatie. Voordelen Zoals hierboven reeds vermeld, is gestructureerd overleg en het maken van afspraken rond medischinhoudelijke en organisatorische aspecten de derde belangrijkste randvoorwaarde om een samenwerking te doen slagen. Overleg is dus niet enkel een drempel. De voordelen die men aan regelmatig overleg toeschrijft zijn: ‘een zelfde verwijspatroon’, ‘afspraken over de werkverdeling’, ‘afspraken rond regelmatige evaluatie van de samenwerking’, ‘afspraken rond invloed van gezin op de praktijkvoering’, ‘flexibiliteit rond afspraken’, ‘afspraken met betrekking tot de implementatie van richtlijnen’, ‘tijdsinvulling en onthaal’, ‘subspecialisatie’, …
4.4.2
Besluit
Artsen halen overleg aan als een drempel tot samenwerken. Overleg en samenwerken vergen immers tijd. Uit een schets van de Nederlandse situatie in de huisartsengeneeskunde, werd verwezen naar een onderzoek van het NIVEL (Nederlands Instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg) waaruit bleek dat een fulltime gevestigd huisarts per week gemiddeld 55 uren werkt. {17} Door samenwerking, ook multidisciplinair, is er een toename aan niet-direct patiëntgebonden activiteiten, zoals overleg en afstemming. Een schatting is dat niet-direct patiëntgebonden activiteiten (hiertoe behoort echter ook de administratie) zeker 25% van de beschikbare tijd van de huisarts in beslag nemen. Terwijl artsen juist gaan samenwerken om betere arbeidsomstandigheden te creëren, wordt duidelijk dat samenwerken ook extra tijd kost. Uit een analyse gebaseerd op LINH cijfers, haalde men dat artsen binnen een groepspraktijk vermoeider zijn dan hun collega’s uit een duo of solopraktijk. Niet - direct patiënt gebonden
14
activiteiten, zoals overleg en overdracht, zouden hier volgens de auteurs de reden van kunnen zijn. {18} Ook al vraagt overleg energie en tijd, het is duidelijk noodzakelijk om de samenwerking te doen slagen. Artsen zien verschillende voordelen in het geregeld samenkomen en het maken van concrete afspraken.
4.5
Hoe kan men het overleg praktisch organiseren?
Een goede vergadering gebeurt gestructureerd en ongestoord, met een vooraf opgestelde agenda, een strikte timing van het overleg, een goede verslaggeving en een verdere opvolging van de gemaakte afspraken. Op die manier krijgt men een effectieve (doeltreffend) en efficiënte (kosten/baten) vergadering. Voor veel huisartsen zijn basistechnieken omtrent vergaderen een ongekend terrein. Hieronder proberen we, op basis van handboeken omtrent vergaderen {7-13}, een korte samenvatting te geven.
4.5.1
Enkele bedenkingen vooraf
4.5.1.1 Waarom vergaderen? Bij elke vergadering dient er een doel voor ogen gehouden te worden. Op die manier weten alle leden duidelijk wat het nut van de vergadering is. Soms stelt men verschillende doelen binnen een en dezelfde vergadering voorop. Enkele voorbeelden: Informatie uitwisselen: In een artsenpraktijk kan dit vooral gaan over belangrijke info omtrent geziene patiënten, die elke arts dient te weten. Adviseren: tips geven om bepaalde problemen op te lossen, zaken aan te pakken Meebeslissen: dit is bij artsen voornamelijk van belang indien er aankopen voor de praktijk dienen te gebeuren, contracten moeten worden opgesteld, belangrijke veranderingen dienen te gebeuren, die op elke arts hun weerslag hebben. Plannen maken: waar wil men naartoe met de praktijk? Wat is de gemeenschappelijke visie? Problemen oplossen: niet enkel wat betreft patiëntgebonden problemen, maar ook conflicten, interne problemen …
Een vergadering kan ook een sociaal doel hebben. Op die manier creëert men binnen de praktijk een betrokkenheidgevoel en kan een groepspraktijk ook een echte samenwerking zijn. 4.5.1.2 Formeel versus informeel vergaderen Heel veel artsen houden informele vergaderingen. Men communiceert in de wandelgangen, of men vergadert zonder echte voorzitter en voorbereiding. Een formele vergadering is niet altijd noodzakelijk, 15
zeker niet indien het om een kleine groep gaat of indien men geen al te belangrijke beslissingen moet nemen. Een verslag en goede taakverdeling zijn dan wel noodzakelijk. Dit is de valkuil van informeel vergaderen: er wordt meestal geen verslag gemaakt en er is ook geen goede opvolging van afspraken. Indien het echter gaat om een grotere groep of als men belangrijke beslissingen moet nemen, is het essentieel structuur te brengen in de vergadering en deze te plannen op vaste tijdstippen in de week. 4.5.1.3 Taakverdeling in verband met vergaderen Het kan zeer nuttig zijn een taakverdeling op te maken. Deze kan gebeuren volgens de competenties van de artsen binnen een praktijk, vermits elke functie zijn eigen specifieke vaardigheden nodig heeft. Indien mogelijk, kan er voor deze functies een rotatiemechanisme bestaan, zodat ze na enige tijd verwisseld worden en iedereen de mogelijkheid krijgt een taak op zich te nemen. Hieronder wordt kort besproken welke taakverdeling er binnen een vergadering bestaat. 1. Voorzitter/Coördinator De voorzitter/coördinator moet de vergadering leiden. Hij moet er op toezien dat de agenda wordt opgemaakt, dat alle punten worden besproken, dat iedereen aan het woord komt en dat er ook beslissingen worden genomen. Hij organiseert de praktische kant: hij bepaalt datum en plaats, voorziet de vergaderruimte en informeert iedereen over de beschikbare tijd. De voorzitter dient ook na te gaan of er bepaalde hulpmiddelen noodzakelijk zijn tijdens de vergadering (vb gebruik beamer, papier, computer). Binnen een huisartsenpraktijk is er vaak geen hiërarchie. Artsen werken evenwaardig naast elkaar. Daardoor wordt meestal geen voorzitter/coördinator aangesteld. Dit wordt wel aangeraden vanaf een trio praktijk of groter. Vaardigheden: Hij moet kunnen analyseren (het gesprek overzien en naar een besluit leiden), objectief zijn, flexibel zijn, tactvol (iedereen moet aan het woord kunnen komen en soms moet iemand onderbroken worden), timing observeren, leidinggeven, de sfeer inschatten.
16
2. Verslaggever: De verslaggever moet zo snel mogelijk na de vergadering een verslag opmaken. Dit verslag bevat, per agendapunt, de belangrijkste argumenten en beslissingen. Een goed verslag eindigt met een overzicht van alle To Do’s en de hierbij gepaard gaande taakverdeling, deadlines, datum van de volgende vergadering en opsomming van de items die op de volgende vergadering dienen te worden besproken. De manier waarop een verslag gemaakt wordt is gelijk (papier, PC, in een schema). Ook het bewaren van het verslag kan op papier, op server of op mail. Vaardigheden: Hij moet goed kunnen luisteren en analyseren, samenvatten, aanvullen, schrappen en corrigeren, doelgericht schrijven, taalvaardigheid hebben, archiveren
3. Leden: Het is heel belangrijk, voorafgaand aan de vergadering, te bepalen wie aanwezig moet zijn. De leden van de vergadering nemen het verslag van de vorige vergadering door, noteren hierbij hun bemerkingen, bestuderen de agenda en bereiden zich voor op de vergadering. Vaardigheden: Spreken (aanwezige mening, gedachte omtrent een onderwerp goed kunnen verwoorden), zelfvertrouwen uitstralen, non-verbale taal kennen en gebruiken, beargumenteren, discussiëren, luisteren, analyseren, tactvol reageren, respecteren, open en objectief zijn, flexibel zijn
4.5.1.4 Agenda De agenda wordt best vóór de vergadering opgemaakt. Hoe men agendapunten verzamelt, kan verschillen van praktijk tot praktijk. Dit kan aan de hand van een agenda gelegen op een centrale plaats, via een prikbord, via e-mail of er kunnen items aangebracht worden op de vorige vergadering. Aan de hand van de agenda weet iedereen op voorhand wat er zal besproken worden. De agenda moet een inhoudsopgave met een vaste structuur hebben. Hoe deze er precies moet uitzien, mag ieder voor zich beslissen. In elk geval moet de agenda de verschillende agendapunten, met een schatting van de tijd per item, bevatten. Ze wordt aan het begin van de vergadering overlopen en indien nodig worden er aanpassingen aangebracht. Tijdens de vergadering dient men zich aan de agenda te houden.
4.5.2
Hoe een vergadering organiseren: tips voor goed vergaderen
Hierbij zijn er verschillende stappen die moeten doorlopen worden.
17
4.5.2.1 Voorbereiding/Uitnodiging/Agenda opstellen Maak de agenda op en verspreid die; hierdoor vergroot de kans dat de vooropgestelde doelen zullen behaald worden. Stel doelen Kies juiste deelnemers; nodig mensen uit die belang hebben bij de gevolgen van de beslissing Kies juiste moment en plaats 4.5.2.2
Vergadering zelf
Begin op tijd Notuleer, iemand moet een verslag maken Overloop de agenda en houdt u aan deze agenda Vermijd interrupties; probeer zo weinig mogelijk storende factoren te hebben, zoals telefoon … Stimuleer iedereen om deel te nemen aan de vergadering Zorg dat de deelnemers elkaar kennen Leg vóór de vergadering vast of beslissingen worden genomen volgens de consensusmethode of via meerderheidsstemming. consensusmethode: iedereen belooft de beslissing te ondersteunen (maar men hoeft het niet per se eens te zijn met die beslissing) Voordeel:
Zo verkrijgt men de beste medewerking De genomen beslissingen kunnen snel worden toegepast
Nadeel:
Het duurt lang eer een consensus wordt bereikt Er is veel communicatie voor nodig
meerderheidsstemming: de helft plus 1 vormt het besluit Voordeel:
Gemakkelijk uit te voeren Democratisch, het bevordert de groepsdeelname
Nadeel:
Men creëert een winnaar/verliezer klimaat
Sluit de vergadering af door de genomen beslissingen en gegeven opdrachten door te nemen en te herformuleren 4.5.2.3 Na de vergadering Maak zo snel mogelijk het verslag en verspreid dit onder de deelnemers. Volg de gemaakte afspraken/opdrachten op
18
5
Methode 1
Wij opteerden om een kwalitatief onderzoek uit te voeren in 15 huisartsenpraktijken en deden dit door middel van gestructureerde mondelinge interviews. Hiervoor werd een richtinggevende vragenlijst opgesteld, die op voorhand naar de praktijken opgestuurd werd.
5.1
Opstellen vragenlijst
Na brainstorming en op basis van de verscheidene boeken omtrent vergadertechnieken, werd een gestructureerde vragenlijst opgesteld, waarbij de diverse aspecten van het samenwerken en de organisatie van het overleg worden nagekeken. Deze bevraagt 4 grote domeinen:
Wat is de samenstelling van de praktijk? Wie is er tewerkgesteld? Wat is de visie van de praktijk? Hoe staat men tegenover samenwerken?
Hoe wordt het overleg op het moment van de bevraging georganiseerd? Welke thema’s komen aan bod? Maakt men gebruik van een agenda? Is er een coördinator? Is er een verslaggever?
Wat vinden de artsen in de praktijk positief en negatief aan de huidige overlegprocedure, hoe scoren zij hun overleg
Hoe zouden zij hun overleg in een ideale situatie willen plannen?
Deze vragenlijst werd doorgestuurd naar Dr. Lemiengre Marc, hoofdredacteur van ‘Huisarts Nu’. Vermits hij meer open vragen suggereerde, werd de vragenlijst aangepast en getoetst op haalbaarheid en duidelijkheid bij de collega’s binnen de praktijk. Zij hadden geen opmerkingen meer en de lijst werd dan ook verzonden naar de verschillende praktijken.
5.2
Vragenlijst
1. Schets van de praktijk
Wat is de samenstelling van de praktijk: i.
Aantal artsen?
ii.
Aantal Hibo’s?
iii.
Is er een secretariaat? Zo ja, hoeveel personeelsleden?
1 Kwalitatief onderzoek: in kwalitatief onderzoek bestudeert men meningen, opvattingen en gevoelens van personen of kleine groepen van personen over een duidelijk omschreven onderwerp. Hiervoor doet men beroep op kwalitatieve methoden zoals observatie, interview, participerende observatie, focusgroepgesprekken en consensusmethoden (Delphi). De resultaten van kwalitatief onderzoek zijn niet in getallen uit te drukken en niet te veralgemenen.
19
iv.
Zijn er andere gezondheidsmedewerkers onder hetzelfde dak?
Wat is de kijk/visie van de praktijk naar/op huisartsgeneeskunde toe? (Voor welk soort huisartsgeneeskunde staat men?)
Wat is de visie van de praktijk op samenwerken? (Wat is de meerwaarde en wat zijn de mogelijke valkuilen?)
2. Huidige situatie omtrent overleg
Welke soorten overleg vinden er plaats: i.
Tussen de artsen?
ii.
Tussen artsstagiair, arts-hibo?
iii.
Tussen arts-secretariaat?
iv.
Tussen arts-andere gezondheidsmedewerkers?
v.
Met heel het team?
Wat komt er aan bod in dit overleg?
Hoe nuttig wordt dit ervaren door de betrokkenen?
Wanneer gebeurt dit overleg?
Wat is de tijdsduur van dit overleg?
Hoe frequent gebeurt dit overleg?
Wie is er aanwezig op dit overleg?
Waar gebeurt dit overleg?
Wordt er gebruik gemaakt van een agenda?
Hoe wordt deze opgesteld, welk medium wordt hiervoor gebruikt?
Is er een coördinator/voorzitter van het overleg?
Is er een verslaggever/verslag (papier/elektronisch/…)?
Hoe wordt dit verslag gemaakt?
Waar worden de verslagen bewaard?
Wat staat er in? Welke rubrieken komen vnl. terug in het verslag. Is dit gedetailleerd of bevat dit enkel de kernpunten?
Worden er afspraken gemaakt?
Worden de afspraken opgevolgd?
Wie is hiervoor verantwoordelijk?
Hoe gebeurt het beslissingsproces tijdens het overleg?
3. Wat zijn de positieve punten van het huidige overlegsysteem? 4. Waar zijn negatieve aspecten of knelpunten? 20
5. Hoe zouden jullie de tevredenheid omtrent het huidige overlegsysteem scoren op een schaal van 1 tot 5, met ‘1 extreem slecht’, ‘3 gemiddeld’ en ‘5 perfect, kan niet beter’ (2 en 4 matig slecht en matig goed) 6. Wat zou het ideale overlegscenario zijn? 7. Wat zou men hiervoor nodig hebben?
5.3
Keuze praktijken
In een eerste fase werd contact opgenomen met het ICHO. Hun werd verzocht duo- en trio praktijken met HAIO te contacteren. Er werden op die manier 147 praktijken aangeschreven via mail. Naast een brief met uitleg over het onderzoek, kregen zij ook de bovenstaande vragenlijst, zodat ze deze op voorhand met de andere collega’s konden bespreken. Vermits de respons niet groot genoeg was om voldoende praktijken te kunnen bevragen, werd in een tweede fase actief gezocht naar groepspraktijken. Er werd hierbij steeds voor ogen gehouden om een zo gevarieerd mogelijke groep te verkrijgen. Het aanwezig zijn van een HAIO werd dan niet meer als criterium gebruikt. Het betrof praktijken uit West-Vlaanderen, Vlaams Brabant en Oost-Vlaanderen. Er kwam ook respons uit Limburg en de regio Antwerpen, maar de praktische organisatie van het interview zelf bleek moeilijk te zijn, vermits de afstand te tijdrovend zou worden en de interviews toch liever ‘face to face’ werden afgenomen.
5.4
Afname vragenlijst
De praktijken die wilden meewerken aan het project reageerden via mail. Hierna werden ze telefonisch gecontacteerd. Op deze manier kon een afspraak gemaakt worden voor een mondeling interview. De zelf gekozen praktijken werden meteen opgebeld.
21
6
Resultaten en Bespreking
De resultaten worden volgens de verschillende domeinen van de enquête weergegeven (zie punt 5.1).
6.1
Wat is de samenstelling van de praktijk, wie is er tewerkgesteld, wat is de visie van de praktijk, hoe staat men tegenover samenwerken?
6.1.1
Samenstelling ondervraagde praktijken:
In het totaal werden er 15 praktijken ondervraagd. Deze variëren qua grootte, aanwezigheid van een HAIO en aanwezigheid van een secretariaat of andere gezondheidsmedewerkers. We interviewden 6 duo praktijken, 5 trio praktijken, 2 praktijken met 5 artsen, 1 WGC met 4 artsen en 1 WGC met 9 artsen. 1 duo praktijk en 1 trio praktijk hebben geen HAIO. Bij al de andere praktijken is een HAIO aanwezig.
Figuur 1: samenstelling ondervraagde praktijken naar aantal artsen
Twaalf van de 15 ondervraagde praktijken hebben een vast secretariaat; 7 hiervan hebben 1 administratief medewerker in dienst, 2 hebben 2 administratieve medewerkers en 3 praktijken 3 of zelfs meer. Artsen hebben vaak een secretariaat ter beschikking op piekmomenten, zoals bijvoorbeeld op maandag of in de voormiddag. Soms wordt een fulltime job door verscheidene medewerkers gedeeld. Er zijn ook praktijken waarbij de administratief medewerker andere functies uitvoert, zoals bijvoorbeeld verpleegkundige taken. 22
Figuur 2: percentage van de ondervraagde groepspraktijken met administratief medewerkers
In 6 praktijken zijn ook andere gezondheidsmedewerkers tewerkgesteld. Figuur 3 toont dat 4 praktijken een diëtiste hebben, 1 praktijk een relaxatietherapeute en een psychotherapeute; 4 praktijken hebben 1 of meerdere verpleegkundigen en 1 heeft een kinesitherapeut in dienst. De ondervraagde wijkgezondheidscentra (2) stellen daarnaast ook nog extra personeel aan. Zo heeft 1 WGC een logistieke ondersteuning. De ander heeft een maatschappelijke assistent in dienst. Beide hebben gezondheidspromotoren en een coördinator.
Figuur 3: Aantal praktijken met gezondheidsmedewerker(s)
23
6.1.2
Wat is de kijk/visie van de praktijk naar/op huisartsgeneeskunde toe? (Voor welk soort huisartsgeneeskunde staat men?) Tabel 4: weergave visie per ondervraagde praktijk
Praktijk 1
De geneeskunde die in de praktijk wordt toegepast is vnl. gericht op Evidence Based Medicine (EBM) met een menselijk gelaat. Er wordt ook gestreefd naar een niet-prestatiegerichte ingesteldheid.
Praktijk 2
Toepassing van de EBM, maar op een haalbare manier. De richtlijnen en studies worden niet ‘te’ strikt toegepast.
Praktijk 3
- De praktijk werkt in een vaste associatie en streeft de beste samenwerking na, met ruimte voor overleg, en gesteund door een geïnformatiseerd dossiersysteem. Men overlegt geregeld en zorgt zo voor een continuïteit in de zorgverstrekking. - Er is een goede samenwerking met andere hulpverleners (artsen, specialisten, verpleegkundigen, kinesitherapeuten, diëtisten, psychologen) en met de bevoegde instanties (overheid, ziekenfondsen, netwerk palliatieve zorg, maatschappelijk werk, kind en gezin). - De praktijk beschouwt samenwerken als nuttig, verhoogt hierdoor de beschikbaarheid en deelt op die manier hun ervaringen. - Er wordt getracht een kwaliteitsvolle geneeskunde te beoefenen, gestoeld op wetenschappelijk bewezen krachtlijnen (volgens EBM) - De praktijk biedt een persoonlijk en wetenschappelijk onderbouwde zorg aan, gericht en in samenwerking met de patiënt. Dit gebeurt vanuit de overtuiging dat het welzijn kan bepaald worden door verschillende factoren: niet alleen de lichamelijke klachten, maar ook sociale gegevens zoals gezin en werk, maatschappelijke en milieufactoren, de persoonlijke beleving. - Naast de puur lichamelijke benadering van de klachten, is de praktijk geïnteresseerd in de manier waarop de patiënt de klachten beleeft. Zo kan het dat de aanpak van een probleem niet resulteert in een medicatievoorschrift, maar wel in een begrijpende benadering, een goed gesprek. - De manier van werken is de patiënt blijven helpen en steunen.
24
Praktijk 4
De groepspraktijk is een eerstelijnszorgpraktijk waar de huisartsgeneeskunde, in al zijn aspecten, centraal staat. Hier kan men enkele algemene en essentiële kenmerken van deze zorg terugvinden: - Als huisarts zijn wij een professionele vertrouwenspersoon, waar men terecht kan met zorgvragen en -noden. - De praktijk staat in voor integrale zorg. Op die manier benadert men de patiënt in zijn totaliteit, rekening houdend met zowel lichamelijke als psychische factoren, alsook invloeden van sociale en levensbeschouwelijke aard. - De huisartsgeneeskunde wordt beschouwt als een vorm van gezins- en levensloopgeneeskunde. De begeleiding gebeurt doorheen de levensloop (van zwangerschap en geboorte tot en met ouderenzorg en terminale zorg). Hierbij wil men steeds rekening houden met de persoonlijke levenscontext van de patiënt. - In het kader van preventieve zorg wordt een preventiedossier bijgehouden. - Al deze gegevens worden bijgehouden in een integraal medisch dossier.
Praktijk 5
- De huisarts is een familiearts: hij is een coach, beheert de dossiers en zorgt voor de continuïteit van zorg - Er is respect voor de eigenheid van de patiënt en voor het sociaalfamiliale leven van de arts - De arts maakt tijd voor de patiënt en stimuleert deze tot zelfredzaamheid door het geven van informatie. - Men werkt, zo mogelijk, evidence based. - Het draait binnen de praktijk niet enkel om kosten/baten, men heeft oog voor de maatschappelijke cultuur.
Praktijk 6
De praktijk is nog aan het nadenken over een gemeenschappelijke visie, maar hieromtrent is wel reeds een peiling gebeurt. De verschillende artsen hebben elk nog hun eigen visie over bepaalde punten en men tracht deze te respecteren. De huidige visie draait voornamelijk rond samenwerken en dit in het voordeel van de patiënt, maar met respect voor het eigen zijn als arts. De samenwerking met verschillende artsen moet een meerwaarde betekenen voor zowel de patiënt als de arts.
Praktijk 7
Er wordt geen alternatieve geneeskunde toegepast. De artsen zorgen gezamenlijk voor een bijna 24/24 uur service, 15 zon- en feestdagen worden door andere artsen in de buurt gedaan. Hierdoor is er een continue beschikbaarheid van de artsen.. Dit zorgt wel voor vrij veel werkuren, gezien ook het patiëntenbestand groot is.
25
Praktijk 8
De doelstellingen van de praktijk zijn: doen aan een preventieve geneeskunde, die dicht staat bij de patiënten en met een sociale kijk, waarbij men niet enkel naar de ziekte van de patiënt kijkt, maar naar het geheel. Men tracht hierbij zoveel mogelijk tijd te nemen voor de patiënt en naar hen te luisteren.
Praktijk 9
Een volgens EBM correcte geneeskunde, dit gericht op alle aspecten van de huisartsgeneeskunde en op elke populatie.
Praktijk 10
Er wordt naar een kwaliteitsvolle en toegankelijke gezondheidszorg voor iedereen gestreefd, in een rechtvaardige en solidaire samenleving. Doelstellingen: 1. Een kwalitatief hoogstaande, laagdrempelige eerstelijnsgezondheidszorg aanbieden aan de bevolking van een duidelijk afgelijnd territoriaal gebied, gerealiseerd door een multidisciplinair team. 2. Een kleinschalig centrum zijn waar patiënten zich betrokken kunnen voelen, zich ernstig genomen weten en kunnen vertrouwen op de zorg van het centrum, waarover zij hun (on)tevredenheid kunnen uitdrukken 3. Eerstelijnsgezondheidszorg aanbieden op maat van de gebruikers 4. Onze maatschappelijke verantwoordelijkheid opnemen, samen met een aantal partners, door in te spelen op nieuwe welzijn- en gezondheidsnoden, door onze signaalfunctie te behartigen en door sociale actie te voeren 5. In het centrum een belangrijke plaats geven aan preventiewerk en gezondheidspromotie 6. Een dynamische organisatie zijn, die streeft naar efficiëntie door een professioneel management, waar het aangenaam is om te werken, waar de kansen geboden worden aan de individuele werknemer om zich ten volle te ontplooien en waar werknemer zich engageren en hun individuele verantwoordelijkheid opnemen.
Praktijk 11
Geneeskunde voor iedereen, indien nodig wordt de derde betalerregeling toegepast. EBM gericht.
Praktijk 12
De geneeskunde heeft een lage drempel, ze is er voor iedereen. Er wordt niet geoordeeld op basis van geloof of politieke overtuiging. Men tracht zoveel mogelijk te werken op een multidisciplinaire wijze.
Praktijk 13
Een geneeskunde die toegankelijk is voor iedereen, eventueel via derde betalerregeling Een geneeskunde die de wetenschap volgt en geen alternatieve geneeswijzen toepast Een sociaal gerichte geneeskunde.
Praktijk 14
Op een EBM gerichte manier werken en dit zo veel mogelijk toepassen. Vermits deze praktijk zich op het platteland situeert, beoefent men het volledige werkveld van de huisartsgeneeskunde, van kind tot bejaarde.
26
Praktijk 15
Zoveel mogelijk aan preventie doen. Een echte familiedokter zijn.
Uit deze tabel zien we dat de meeste praktijken al een welomschreven visie op huisartsgeneeskunde hebben. Er is slechts 1 praktijk die aangeeft dat zij hierover nog nadenken en discussiëren. Bij enkele van de ondervraagde praktijken wordt hun kijk op de huisartsgeneeskunde op hun website geplaatst of ze geven deze mee d.m.v. een patiëntenbrochure. Zo weten anderen waar die praktijk voor staat, hoe ze denken over basiszorg, wat de prioriteiten van de praktijk zijn, hoe de samenwerking wordt gezien, …
6.1.3
Wat is de visie van de praktijk op samenwerken? (Wat is de meerwaarde en wat zijn de mogelijke valkuilen?)
6.1.3.1 Meerwaarde Tijdens de bevraging van de 15 praktijken haalden artsen frequent dezelfde redenen waarom samenwerken voor hen een meerwaarde is. We geven in dit hoofdstuk telkens het positieve aspect met er onder een beschrijving van de argumentering, zoals die door de deelnemers werd geformuleerd.
Figuur 4: aantal praktijken die de beschreven meerwaarde aanhaalden.
27
Overleg Zoals uit figuur 4 kan worden afgeleid, is overleg de belangrijkste meerwaarde van een samenwerking. Het overleg met andere artsen zorgt ervoor dat men, zeker wat betreft de medische casuïstiek, de mening van een ander hoort, een eventueel andere invalshoek of een advies krijgt. Staat men voor een diagnostisch probleem, dan kan men vlug eens overleggen met een collega. Voor artsen is het overleg een bevestiging of een toetsen van hun beleid. ‘Zijn we wel goed bezig bij die patiënt, wat zouden jullie doen? Wat is de volgende stap?’ Sommige artsen zien het overleg als een moment om hun frustraties en gevoelens te uiten. Men komt in contact met ‘moeilijke’ patiënten en neemt emoties mee naar huis. Door met collega’s die de situatie kennen te kunnen praten, voelt men zich minder alleen. Dit manifesteert zich des te meer bij het nemen van zware beslissingen of indien er knopen moeten doorgehakt worden. Balans werk/privé Artsen kiezen er voor om te gaan samenwerken en zo duidelijk afgebakende werkuren te verkrijgen. Dit zorgt voor een goede balans tussen enerzijds het werk en de continue beschikbaarheid en anderzijds de privé-wereld van de arts. Door samen te werken kan de praktijk een maximale bereikbaarheid creëren, en daarnaast toch voldoende vrije tijd per arts voorzien. Op die manier komt er tijd vrij voor familie en vrienden en kunnen er andere dan professionele activiteiten gepland worden; iets wat niet steeds mogelijk is als men er als arts alleen voor staat. Werkload verdelen Niet enkel in de werk/privé situatie ontstaat er een goede balans. Ook het werk zelf kan evenredig over de artsen verdeeld worden, wat de druk op de artsen doet afnemen. Verschillende interesse/extra inbreng/diversiteit Verschillende karakters zorgen voor verschillende interesses. Door deze ten volle te benutten kan een praktijk een groot aanbod van zorg ter beschikking stellen. Daar waar de ene arts zich verder bekwaamd heeft in orthopedie, doet de andere arts er bvb. extra kleine heelkunde bij, proctologie … Dit vormt zeker een meerwaarde voor de patiënt, die nu een totaalzorg kan verkrijgen binnen een zelfde praktijk. Maar ook voor de arts biedt dit een meerwaarde. Deze kan binnen een zelfde praktijk verwijzen of advies vragen. Praktijk nooit gesloten Een belangrijk voordeel van samenwerken is het feit dat een praktijk niet meer gesloten hoeft te zijn. Gaat een van de artsen op verlof, dan hoeft men geen vervanger te zoeken om de continuïteit te verzekeren. Er is steeds een ‘vertrouwde’ arts aanwezig, die aan de medische gegevens van de patiënt kan. 28
Multidisciplinair De bevraagde praktijken die een samenwerkingsverband met andere zorgverleners hebben, noemen dit een verrijking. Iedere hulpverlener bekijkt de patiënt en zijn situatie vanuit een specifieke invalshoek. Het verzamelen van die verschillende hulpverleners onder één dak, biedt het voordeel dat de zorg kan geprofessionaliseerd worden en de patiënt ook voor niet-arts gebonden hulp op hetzelfde adres terecht kan. Een praktijk noemde dit een versoepeling van de zorg en haalde volgend voorbeeld aan: ‘Diabeteszorg: de arts organiseert de zorg, volgt het specifieke medische luik op; de diëtiste controleert het dieet; de verpleegkundige staat in voor wondzorg, insuline behandeling, de podologe voor de voetcontrole, …’ Multidisciplinair samenwerken wordt vooral gedaan in WGC. Deze hebben een zwakkere populatie dan de gemiddelde, waardoor er zich frequenter problemen stellen. Zij hebben dan ook de meeste baat aan een ‘holistische’ zorg’. Opleidingsmomenten/wetenschap Als men met meer samenwerkt, is er tijd voor opleidingsmomenten. Hierin wordt de recent gepubliceerde literatuur besproken, waardoor men niet genoodzaakt is alles zelf te lezen. De publicaties kunnen onderling verdeeld worden. Eventueel kan men zelfs een journal club organiseren … Financieel/praktisch/EMD delen/materiaal delen Zowel grote als kleine investeringen worden door de verschillende artsen gedragen. Zelfde visie van werken Men werkt samen met eensgezinde artsen, artsen die allen dezelfde richting uit willen. Andere Sociaal: Door samen te werken heeft men collega’s en is huisarts niet langer een solitair beroep. Er is meer zelfevaluatie: men kijkt kritischer naar zichzelf, men vervalt minder in routine omdat de andere artsen elkaar steeds opnieuw prikkelen. 6.1.3.2 Valkuilen Naast de positieve aspecten gekoppeld aan samenwerken, ervaren artsen ook nadelen. Ook in dit hoofdstuk formuleren we telkens de valkuil en er onder een beschrijving hiervan, zoals dit door de artsen tijdens de ondervraging werd geformuleerd.
29
Figuur 5: aantal praktijken die de beschreven valkuil aanhaalden.
Niet alles zelf kunnen beslissen/afspraken maken/kunnen samenwerken Men moet als persoon in staat zijn om te kunnen samenwerken. Artsen zijn gewoon om zelfstandig te werk te gaan, maar bij een samenwerking moet de therapie meer op elkaar afgesteld worden. Wil men de samenwerking doen slagen, dan moet men overleggen en leren geven en nemen. Men moet leren rekening houden met elkaar, wat de eigen vrijheid als arts beperkt. Het doel is nu om samen en, in overleg, een route voor de patiënt uit te stippelen waar iedereen zich in kan vinden. Cruciaal hiervoor is een open, goede communicatie tussen de verschillende partijen. Tijd inbouwen voor overleg Om te overleggen heeft men tijd nodig. Zoals uit 6.1.3.1 blijkt, is overleg een meerwaarde van de samenwerking, maar het is tijdrovend. Veel artsen werken per prestatie en dit is een moment waarop ze geen patiënten zien. In onze maatschappij heeft dit financiële consequenties. Op het eind van de dag moeten alle zieken gezien zijn. In een drukke periode valt het overleg geregeld weg. Ondanks het feit dat veel artsen dit overleg als tijdrovend aanvoelen, beseffen ze dat het tijdsbesparend kan werken.
30
Professionele verstandhouding bewaren Als men samenwerkt, moet er een duidelijke professionele verstandhouding zijn. Men moet ervoor zorgen dat er samengewerkt wordt, dat niet iedereen binnen in de praktijk zijn eigen ding doet. Men moet een positieve ingesteldheid hebben en met elkaar kunnen rekening houden. Ook indien men samenwerkt met verschillende disciplines, is het noodzakelijk de verschillende niveaus met elkaar te verzoenen voor een goede samenwerking. Karakters en ideeën kunnen botsen. Vaak is het essentieel om zich hierbij professioneel op te stellen en zakelijk met elkaar om te gaan. Sommige artsen kunnen dit moeilijk; goed overleg is hier dan ook noodzakelijk. Professionalisme is ook van belang opdat er geen ‘kliekvorming’ zou optreden waarbij verschillende artsen partij trekken tegen een andere arts. Meer artsen, meer gaten in de kaas! Preventie van fouten is belangrijk in de kwaliteitszorg. Veiligheidsbewaking dient echter nog sterker te gebeuren indien men met meer mensen samenwerkt. Ook hier is overleg dus absoluut noodzakelijk. Anders ziet men belangrijke zaken over het hoofd. Sommige artsen leggen op voorhand de maximum grootte van de praktijk vast, om te vermijden dat deze te ver boven hun hoofd uitgroeit. Neem het volgende voorbeeld: een patiënt is al bij 2 verschillende artsen geweest met als klacht dat hij blijft hoesten. Nu komt hij voor het eerst bij jou, opnieuw met dezelfde klacht. Voor jou is dit de eerste maal dat hij met deze klacht komt; zonder een goed dossier en overleg, schuif je die klacht door naar een volgende keer. Uiteindelijk blijkt die man een chronisch longprobleem te hebben. Het risico is ook dat men vb. bij een slecht labo resultaat ervan uit gaat dat een andere arts dit wel zal afhandelen. Maar misschien doet die collega hetzelfde. Door slechte communicatie ontstaat een groter risico op een critical incident. Door regelmatig te overleggen, vernauwt men de gaten in het net. Zelfde visie delen Men dient een visie op voorhand vast te leggen. Soms kan men het echter na verloop van tijd oneens zijn over de te volgen richting. De visie moet dan ook continu bewaakt worden. Financieel/goed contract Op voorhand dienen goede afspraken gemaakt te worden over hoe de samenwerking zal gebeuren. Is er een vergoeding per prestatie, of is er een pooling waarin de prestaties terechtkomen en alle artsen vergoed worden. Een goed contract vooraf met duidelijkheid hieromtrent is essentieel.
31
Patiënten spelen de artsen tegen elkaar uit Als een patiënt iets geweigerd wordt, of als het beleid niet is zoals de patiënt het verwacht (vb. wel of geen antibiotica), dan loopt men het risico dat deze patiënt een collega consulteert met dezelfde vraag. Het is dan ook zeer belangrijk dat hierin afspraken worden gemaakt en er een duidelijke, éénduidige lijn getrokken wordt naar de patiënt. Praktijkorganisatie Met meer mensen werken, zorgt vaak voor extra administratie, ook qua voorbereiding van het overleg. Op die manier verliest men natuurlijk tijd. Tijd die men anders kan spenderen aan de patiënten. Commentaar van de patiënten Het feit dat sommige patiënten zelf geen voorstander zijn van een groepspraktijk, wordt als een knelpunt gezien. Vaak stellen patiënten eisen, ze willen dat steeds dezelfde arts terugkeert, maar soms is dergelijke situatie onhaalbaar. Daarnaast zijn de vele gezichten soms verwarrend voor een patiënt en halen ze de verschillende artsen door elkaar. Andere vermelde valkuilen Aantal artsen: de praktijk is goed georganiseerd met het aantal samenwerkende artsen. Valt er een arts weg, door vb. verlof, dan moet het volledige patiëntenbestand opgevangen worden door de overblijvende collega’s. Gewoontes overnemen: men kan slechte gewoonten van andere artsen overnemen.
32
6.2
Hoe wordt het overleg op het moment van de bevraging georganiseerd, welke thema’s komen aan bod, maakt men gebruik van een agenda, is er een coördinator, is er een verslaggever
6.2.1
Soorten gestructureerd overleg: inventarisatie
Er zijn verschillende onderwerpen waarrond overleg georganiseerd kan worden. Het is zeer moeilijk om hierin een lijn te trekken, want veel praktijken houden 1 groot overleg, waarin ze verschillende zaken bespreken. Er is in de inventarisatie geprobeerd dit wat te ontrafelen om een overzicht te krijgen en stil te kunnen staan bij welke soorten overleg artsen/praktijken allemaal hebben. Patiëntenoverleg Alle praktijken hebben een patiëntenoverleg, waar iedere arts, inclusief de HAIO, op aanwezig is. 7 praktijken proberen op een systematische manier alle patiënten die in een bepaalde periode gezien zijn, te bespreken. Ook al wordt er dan soms ‘banale’ pathologie besproken, toch vinden deze praktijken dit overleg essentieel. Het voordeel is dat ze op die manier ‘alle patiënten blijven kennen’. Hier speelt niet enkel de casus zelf een rol, maar artsen vinden het interessant te weten dat de ‘patiënt gezien is’. De andere 8 praktijken bespreken enkel ‘relevante’ casussen. Dit zijn dan de palliatieve patiënten, chronische casussen, casussen die dieper uitgewerkt moeten worden, … Dat de patiëntenbespreking belangrijk is, vindt men terug in de frequentie waarop dit overleg gebeurt. De meeste praktijken (6) proberen dagelijks een overlegmoment over patiënten in te bouwen. Vier doen dit wekelijks en slechts 2 per 2 weken of indien hier nood aan is. Sommige (een 3-tal) doen een gecombineerd overleg: kort dagelijks overleg over alle patiënten - of enkel over de urgente zaken - en daarnaast een uitgebreid wekelijks overleg over de chronische, moeilijke patiënten. Als belangrijkste reden tot het houden van dit overleg, haalden artsen enerzijds aan dat patiënten artsen tegen elkaar uitspelen en anderzijds dat iedere arts kan geconfronteerd worden met die patiënt en dus op de hoogte moet zijn. Alle praktijken voeren dit overleg mondeling uit, al zijn er enkele die hiervoor mailen, of telefoneren. Dit gaat dan vooral over dringende zaken die moeten doorgegeven worden.
33
Tabel 5: Patiëntenoverleg: Wie zijn de aanwezigen? Wat komt aan bod? Wat is het nut? Hoe frequent, hoe lang, via wel communicatiekanaal en op welke locatie? Overzicht per praktijk
Praktijk 1
Alle artsen en de HAIO zijn aanwezig. De reason for encounter en de consultvoering van elke patiënt wordt overlopen. Dit zorgt ervoor dat elke arts op de hoogte is van de problematiek van alle patiënten. Het overleg gebeurt dagelijks via mail, wat een 20 minuten tijd in beslag neemt. Daarnaast wekelijks mondeling, gedurende een 45 minuten en geregeld kort tijdens het verloop van de dag. Als de artsen samen zitten is dit op de praktijk zelf in een bureau.
Praktijk 2
Alle artsen en de HAIO zijn aanwezig. Men bespreekt alle patiënten, werkt chronische casussen dieper uit, overloopt de belangrijkste telefoons en haalt interessante wetenschap aan die van toepassing is voor de op dat moment besproken patiënt. Door de patiënten samen te overlopen is er direct feedback van de collega’s. Er kruipt wel veel tijd in. Het overleg gebeurt dagelijks via mail (30min) en daarnaast ook wekelijks mondeling (45min). Dit laatste gebeurt op de praktijk zelf.
Praktijk 3
Alle artsen en de HAIO zijn aanwezig. Deze praktijk bespreekt alle patiënten, ook al zijn ‘banale’ problemen niet steeds interessant. Door deze echter te overlopen kent iedereen de patiënt en is het mogelijk dat er de volgende keer een andere arts gaat. Het overleg gebeurt dagelijks mondeling en neemt een 30 minuten in beslag. Het vindt plaats op de praktijk.
Praktijk 4
Alle artsen en de HAIO zijn aanwezig. De HAIO overloopt alle patiënten. De andere artsen enkel de chronische patiënten of een casus die bijzonder of belangrijk is. Het overleg gebeurt dagelijks mondeling en neemt 30 minuten in beslag. Het vindt plaats in een daarvoor bestemde bureau op de praktijk.
Praktijk 5
Alle artsen en de HAIO zijn aanwezig. In dit overleg worden patiënten besproken, de labresultaten overlopen en wetenschap, passend bij de besproken casussen, aangehaald. Door de patiënten regelmatig te overlopen spelen patiënten hen minder tegen elkaar uit. Het overleg gebeurt dagelijks mondeling met notities in het elektronisch medisch dossier. De tijdsduur is ongeveer 1 uur en het vindt plaats in een aparte ruimte op de praktijk.
Praktijk 6
Alle artsen en de HAIO zijn aanwezig. Niet alle patiënten worden systematisch besproken. In feite zit de patiëntenbespreking vervat in een uur uitgetrokken om de telefoons te beantwoorden. Dit veroorzaakt dan ook veel storing. Binnen deze praktijk vindt men het niet essentieel alle patiënten te overlopen. Iedere arts moet voor zichzelf uitmaken welke patiënt besproken moet worden.
34
Praktijk 7
Alle artsen en de HAIO zijn aanwezig, alsook een oudere arts die vroeger in de praktijk werkte. Het is in feite een soort van wachtoverleg, waarin men overloopt wie er in het weekend werd gezien. Daarnaast worden terminale patiënten, psychische patiënten, … m.a.w alle patiënten die extra zorg vragen, besproken. Het gebeurt wekelijks, gedurende 1-2 uur. Het overleg vindt plaats in een vergaderzaal op de praktijk.
Praktijk 8
Alle artsen en de HAIO zijn aanwezig. Alle patiënten worden systematisch overlopen. Dit is noodzakelijk voor een goede praktijkvoering. Het vindt dagelijks plaats, gebeurt mondeling en neemt ongeveer 30 min in beslag. Het gebeurt in een aparte vergaderruimte.
Praktijk 9
Alle artsen zijn aanwezig. (er is op dit moment geen HAIO) Het overleg wordt in 2 delen opgesplitst: - informeel overleg Dit is van arts naar arts toe. Het gaat over zaken die andere artsen dringend moeten weten (omdat de patiënt die dag nog op consultatie zal komen, terugbellen, …) Het gebeurt mondeling, chattend of via mail en op dagelijkse basis, maar dus niet op een vast moment. - formeel overleg Dit zijn alle artsen samen binnen 1 ruimte. Hier worden problemen besproken, brieven overlopen, bepaalde patiënten uitgewerkt, … Dit gebeurt mondeling, 2 keer per week, gedurende 1 uur
Praktijk 10
Het betreft een mono - disciplinair overleg met alle artsen. Vroeger was dit een echte patiën-
(WGC)
tenbespreking, maar nu is de groep te groot geworden en maakt men gebruik van blinde casussen met een relevant thema. Er wordt besproken wat goed is gelopen, wat fout en wat relevant is voor de andere medewerkers. Dit overleg staat vnl. in voor de organisatie en de kwaliteitsbewaking binnen de eigen discipline. Het gebeurt wekelijks, mondeling, gedurende 2 uur.
Praktijk 11
Alle artsen en de HAIO zijn aanwezig. Alleen de ‘probleem’patiënten, zij die verder dienen uitgewerkt te worden, komen aan bod, dus niet alle patiënten. Het bespreken van echt alle patiënten heeft geen nut. Men praat ook over de omgang met patiënten en de houding als hulpverlener. Dit overleg gebeurt niet wekelijks. Er is een variatie naargelang de nood. Het neemt ongeveer 1 uur in beslag en vindt plaats in de keuken of in de praktijk zelf.
35
Praktijk 12
Alle artsen en HAIO zijn aanwezig. Men houdt eerder een algemeen artsenoverleg waarbij
(WGC)
verschillende items aan bod komen: Emotioneel deel: complimenten/grieven - Agenda:Verlof, wachtregeling - Praktische punten - Patiëntenbespreking: enkel de moeilijke patiënten - Extra les: EMD, consensus registratie, … - 1 keer per maand 1 uur langer voor bespreking protocols - Wetenschap Het gebeurt mondeling en wekelijks gedurende 2 uur. 1 keer per maand wordt een uur extra uitgetrokken.
Praktijk 13
Alle artsen en de HAIO zijn aanwezig. Niet alle patiënten worden systematisch overlopen. Elke arts kan een casus aanreiken die men dan gezamenlijk bespreekt. In principe vindt het overleg om de 2 weken plaats. Soms bespreekt men nog patiënten na het organisatorisch overleg, dat op een ander moment plaats vindt. Het neemt 1 u en 30 min in beslag.
Praktijk 14
Alle artsen zijn op dit overleg aanwezig. Men bespreekt elke patiënt van de voorbije 24 uur. Sommige patiënten worden wel grondiger uitgewerkt. Dit hangt af van de pathologie. Door iedereen te overlopen, staan alle patiënten in het geheugen van de artsen gegrift. Het gebeurt dagelijks, gedurende 20 min. Het vindt plaats op de praktijk.
Praktijk 15
Alle artsen en de HAIO, met uitzondering van 1 arts die parttime in de praktijk werkt, zijn aanwezig. Men overloopt labo uitslagen en bespreekt ‘moeilijke’ casussen. Het gebeurt wekelijks op zondagavond bij 1 van de artsen thuis en duurt 2 uur
Toetsing EBM/medisch handelen Van de 15 ondervraagde praktijken haalden er 9 een soort overleg aan omtrent hun medisch handelen of het toetsen van de EBM. Dit zit vaak in een ander moment van overleg vervat. Zeker als er ook een HAIO in de praktijk is, wordt dit frequent gecombineerd met het HAIO -overleg. De praktijken willen dit wel meer gestructureerd doen, maar tijdsnood is een belemmerende factor. Tijdens dit overleg worden richtlijnen of een consensuspublicatie besproken. Men toetst deze aan casussen en tracht vervolgens het medisch handelen op elkaar af te stemmen. Praktijkorganisatie Praktijkorganisatorisch overleg bevat de echte organisatie, de lopende boekhouding, het materiaalbeheer en praktische aspecten. Het merendeel (12) van de ondervraagde praktijken haalde een vorm van organisatorisch overleg aan. De invulling hiervan kan wel verschillen. (tabel 6)
36
Buiten de 2 wijkgezondheidscentra, waarbij een coördinator en een team aanwezig zijn dat zich met overleg bezighoudt, zijn de aanwezigen bij de andere praktijken alle artsen zelf. Dit kan met of zonder HAIO en met of zonder de aanwezigheid van het secretariaat. Verschillende praktijken proberen dit overleg wekelijks te organiseren, anderen doen dit maandelijks of naargelang de nood. De gemiddelde tijdsduur van een dergelijk overleg is 20 min. tot 1 uur. De zaken die besproken worden lopen nogal uiteen. Thema’s die door de verschillende praktijken werden aangehaald zijn: gebouw, locatie, aanstelling nieuwe arts, praktijkproblemen, organisatorische aspecten,
financiële
aspecten,
bespreking
toekomstvisie,
administratie,
aankoop
materiaal,
verlofregeling, wachtregeling weekend/weekwacht. Tabel 6: Praktijkorganisatie: Wie zijn de aanwezigen? Wat komt aan bod? Wat is het nut? Hoe frequent, hoe lang, via wel communicatiekanaal en op welke locatie? Overzicht per praktijk.
Praktijk 1
Dit overleg vindt plaats tussen alle artsen en de HAIO. Er worden praktijkproblemen, organisatorische aspecten, financiële items besproken. Men exploreert onder elkaar ook wat de toekomst verder kan brengen. Indien nodig plant men een mondeling overleg. Soms bespreekt men deze zaken samen met het patiëntenoverleg.
Praktijk 3
Het overleg gebeurt wekelijks, gedurende een 20 minuten tussen alle artsen, zonder de HAIO.
Praktijk 4
Alle artsen zijn aanwezig. De HAIO niet. Er worden financiën besproken en de pure organisatie van de praktijk. Het gebeurt niet wekelijks, maar naargelang de nood om over deze items te praten. Ook de tijdsduur hangt af van wat er besproken moet worden. Het gebeurt in een apart bureau binnen de praktijk.
Praktijk 5
Dit overleg vindt plaats tussen de artsen, de HAIO en het secretariaat. De algemene administratie wordt overlopen en besproken. Men overlegt over eventuele aankoop van materiaal, over de verlofregeling, … Men houdt ook overdracht van het secretariaat naar de artsen of omgekeerd. Door hen in dit overleg te betrekken, toont de praktijk hun waardering tav het secretariaat. Het gebeurt wekelijks, tijdens een middagpauze. Indien echt noodzakelijk wordt extra overleg gepland. De tijdsduur bedraagt 1 uur, en men heeft hiervoor een aparte ruimte.
Praktijk 6
De artsen, de HAIO en het secretariaat zijn aanwezig. Alle niet-medische zaken worden besproken. Het gebeurt 6-wekelijks, buiten de praktijk en neemt 1u en 30 min tijd in beslag.
37
Praktijk 8
In deze praktijk noemt men dit een functioneringsoverleg. Alle artsen zijn aanwezig, de HAIO niet. In dit overleg komen alle aspecten die bij de organisatie van een praktijk horen aan bod. Men probeert dit maandelijks te doen, buiten de werkuren en buiten de praktijk.
Praktijk 9
Alle artsen zijn aanwezig. Organisatorische aspecten, aanpassen van de weekwacht/wachtdienst, financiële zaken, … komen aan bod. Men acht het noodzakelijk dit maandelijks te doen. Er worden belangrijke afspraken gemaakt en men volgt deze strikt op.
Praktijk 10
- stafvergadering
(WGC)
De aanwezigen zijn: ‘de coördinator’ (een manager, geen arts), die zich bezighoudt met het personeel, de financiële aspecten, de praktijkorganisatie,.. ‘de zorgcoördinator’ (dit is een arts), die zich voornamelijk bezig houdt met de zorg en ‘1 vertegenwoordiger per discipline’. Men bespreekt de dagdagelijkse werking van de organisatie en men staat in voor het beleidsvoorbereidende werk. Men geeft richting aan de vertegenwoordigers van de praktijk in externe organen. Bijvoorbeeld welke aankopen er gebeuren, de visie van de praktijk, … Het gebeurt om de 2 weken. - Communicatievergadering Hierop zijn alle artsen, onthaalmedewerkers, de coördinator en de vertegenwoordigers per discipline aanwezig. Men bespreekt vooral de praktijk, niet rechtstreeks de patiënten. Dit gaat vaak om zaken, zoals forfait, welke patiënt volgens welke terugbetaling, arbeidsafspraken, werkafspraken, conflicten tussen het personeel, .. Via een boek aan het onthaal brengen de artsen de aan te halen zaken aan.
Praktijk 11
Alle artsen en de HAIO zijn hier aanwezig. Het valt samen met het patiëntenoverleg.
Praktijk 12
Men noemt dit een coördinatievergadering. Verschillende personeelsleden (1 verpleegkun-
(WGC)
dige, 2 artsen) en de coördinator zijn aanwezig. De samenstelling wordt per 2 jaar herzien. Men bespreekt de algemene werking van de VZW (bestuur), de bouw, standpunten naar buiten toe, personeelsbeslissingen, vakantieregelingen, … Het duurt 2 uur en vindt 1 keer per 2 weken plaats.
Praktijk 13
Alle artsen en de HAIO zijn hier aanwezig. De organisatie, het gebouw, de locatie, de aanstelling van nieuwe artsen, algemeen medische items, … Al deze zaken komen aan bod. Het is noodzakelijk dit overleg geregeld te houden, om de taakverdeling optimaal te houden, afspraken te maken en duidelijkheid te scheppen binnen de organisatie. Het gebeurt mondeling. De data worden via mail vastgelegd. In principe houdt men dit overleg wekelijks, gedurende 1 u en 30 min.
38
Praktijk 14
Alle artsen bespreken hier samen de organisatie. Het gebeurt wekelijks, gedurende 1 uur.
Reflectie en planningsvergadering Men overloopt de werking van het jaar, alsook het financiële overzicht, de planning voor het nieuwe jaar, probleemgebieden, … In veel praktijken is het verschil tussen het praktijkorganisatorisch overleg en een planningsvergadering niet groot en is er veel overlap. Tabel 7: Planningsvergadering: Wie zijn de aanwezigen? Wat komt aan bod? Wat is het nut? Hoe frequent, hoe lang, via wel communicatiekanaal en op welke locatie? Overzicht per praktijk.
Praktijk 3
Het overleg vindt plaats tussen beide artsen om de 3 maanden. Men bespreekt grote veranderingen, de verdere associatie, de toekomst, …
Praktijk 10
In deze praktijk noemen ze het teamoverleg. Alle medewerkers zijn aanwezig.
(WGC)
Men bespreekt 2 grote thema’s: - Informatief: Er wordt informatie gegeven omtrent nieuw personeel, mensen die ontslaan zijn en zaken die men wil melden aan alle werknemers. - Thematisch: een vergadering rond verschillende aspecten, thema’s die de medewerkers van het WGC aanbelangen, bijvoorbeeld omtrent het forfait, de visie, waar zijn de gezondheidspromotoren mee bezig, … Hier worden geen dagdagelijkse beslommeringen besproken, men gaat meer in de diepte werken. De personeelsvergadering krijgt het mandaat om de grote lijnen en het kader waarbinnen de andere overlegorganen zich bewegen uit te stippelen en te bewaken. Tijdsduur 2.5 uur, om de 6 weken.
Praktijk 12
Alle personeelsleden zijn hierop aanwezig. Het betreft een informatievergadering, waarin ver-
(WGC)
slag gegeven wordt over alle andere vergaderingen. Men bespreekt de beslissingen van de coördinatorvergadering en discussieert over beleidslijnen (omtrent de werking van het centrum). Het doel is iedereen op de hoogte te houden van de werking van het centrum. Deze vergadering vindt plaats om de 2 weken gedurende 1 u 30 min.
Praktijk 13
Alle artsen van de praktijk bespreken BVBA relevante items. Het gebeurt mondeling, 2 à 4 keer per jaar.
HAIO-overleg Uit de enquêtes blijkt dat artsen hun HAIO-overleg soms gebruiken als patiëntenbespreking of als een moment voor wetenschappelijke besprekingen. Het is er dus niet enkel ter evaluatie van de HAIO of als opleidingsmoment. Vermits vanuit het ICHO gevraagd wordt om deze vorm van overleg geregeld doen, is het een uitstekend moment om gestructureerd overleg in de praktijk binnen te brengen.
39
Tabel 8: HAIO overleg: Wie zijn de aanwezigen? Wat komt aan bod? Wat is het nut? Hoe frequent, hoe lang, via wel communicatiekanaal en op welke locatie? Overzicht per praktijk.
Praktijk 3
Naast de HAIO zijn ook beide artsen aanwezig. Hier worden klinische zaken besproken, patiënten dieper uitgewerkt, wetenschap overlopen, mededelingen die relevant zijn voor de HAIO doorgegeven … De duur bedraagt 1 u en 30 min en vindt wekelijks plaats in de praktijk.
Praktijk 4
Beide artsen en de HAIO zijn aanwezig. Voor de HAIO is dit een opleidingsmoment, waar ook patiënten worden besproken waar de HAIO dieper wil op ingaan. Het is een evaluatiemoment en er wordt gekeken hoe de verdere opleiding te plannen. Vermits iedereen aanwezig is, wordt dit moment ook gebruikt voor bijscholing/literatuur bespreking en daarnaast komen ook soms praktijkorganisatorische aspecten aan bod. Dit overleg gebeurt wekelijks, in de praktijk in een aparte bureau en duurt 1 à 2 uur.
Praktijk 5
Dit is tussen de HAIO en de PO, of ook tussen HAIO en andere samenwerkende artsen Het gebeurt vnl. op vraag van de HAIO, ofwel op een voorafbepaald tijdstip, ofwel tussen de patiënten door. Tijdsduur: hangt af van wat besproken moet worden. Dit gebeurt in een extra ruimte binnen de praktijk.
Praktijk 6
Men houdt op verschillende momenten HAIO overleg: - Met Stagemeester of andere arts en de HAIO Dit is een casus en patiëntenbespreking. Hierin bespreekt men vnl. de chronische casussen die de HAIO opvolgt. Dit komt wel vaak in het gedrang doordat de artsen hun consultaties uitlopen uit. Normaal vindt dit 3- wekelijks, maar het gebeurt ook tussendoor. Men trekt hiervoor 30 min uit. - Stagemeester en HAIO Dit overleg is duidelijk afgelijnd, hier wordt er dieper ingegaan op 1 casus. Tijdsduur: 1-1.5 uur, het gebeurt ook 3-wekelijks.
Praktijk 7
Dit is met de beide PO’s en de beide HAIO’s. Men bespreekt casussen waar de HAIO’s vastzitten, praktische problemen, … Dit gebeurt wekelijks in mondeling overleg, gedurende 1 uur (soms minder) Tijdsduur: 1 uur (soms minder)
Praktijk 8
Dit overleg vindt plaats tussen de HAIO en de artsen. Het is de HAIO die bepaald wat op de agenda komt. Het overleg vindt wekelijks plaats, gebeurt mondeling, duurt 1 uur en men heeft hiervoor een vergaderruimte.
40
Praktijk 11
Hierop is enkel de praktijkopleider en de HAIO aanwezig. Er wordt een evaluatie van de HAIO opgemaakt, dus in feite heeft dit pas nut als dit 3 - maandelijks gebeurt. Als men dit overleg organiseert is dit mondeling, gedurende 1u.
Praktijk 13
Ofwel is dit de PO en de HAIO of een andere arts en de HAIO. Beide partijen brengen items aan die besproken worden. Patiënten worden at random uitgekozen. Het gebeurt wekelijks en mondeling in de vergaderzaal. Het neemt 1u en 30 min in beslag.
Overleg met het secretariaat Dit kan enerzijds gaan over de taken van het secretariaat, zoals administratie, voorschriften klaarleggen, overlopen telefoons … Anderzijds maakt men hiervan gebruik om een evaluatiegesprek van de personeelsleden uit het secretariaat te verrichten. Tabel 9: Overleg met het secretariaat: Wie zijn de aanwezigen? Wat komt aan bod? Wat is het nut? Hoe frequent, hoe lang, via wel communicatiekanaal en op welke locatie? Overzicht per praktijk.
Praktijk 2
Het secretariaat en 1 arts zitten samen. Men bespreekt de telefoons,de huisbezoeken en consultaties, administratieve taken,… Het secretariaat noteert alle telefoons en vragen in een agenda en deze wordt dan met de arts overlopen, mondeling. Het nut hiervan is dat de artsen weten welke vragen de patiënten aan het secretariaat stellen. Men doet dit wekelijks, vermits het secretariaat er enkel op maandagvoormiddag is. Tijdsduur ½ uur
Praktijk 3
Er is dagelijks een kort overlegmoment tussen telkens een arts en het secretariaat. Indien noodzakelijk, wordt er een langer overleg gepland.
Praktijk 7
Er is enkel overleg tussen 1 aangestelde arts en het secretariaat indien er problemen zijn, of hier nood aan is.
Praktijk 8
Tot nu toe is er nog geen gestructureerd overleg met het secretariaat. Er is wel een clipboard; vragen naar de artsen toe of vanuit het secretariaat komen op dit bord
Praktijk 12
Onthaalmedewerkers. 1 keer per maand ook met een arts
(WGC)
1 keer per 2 weken, met arts 1 keer per maand
Praktijk 13
Het secretariaat en 2 artsen bespreken de organisatie van het secretariaat, hun taken en hoe ze functioneren (onderling, op persoonlijk vlak en binnen het bedrijf). Dit overleg is noodzakelijk voor de taakverdeling, een consensus omtrent administratie, duidelijkheid naar patiënten toe (vb. klaarleggen voorschriften, welke labo’s door het secretariaat kunnen worden doorgegeven). Dit gebeurt 1 keer om de 6 weken. 2 keer per jaar zetelt het secretariaat mee op de staf. Jaarlijks is er een functioneringsgesprek.
41
Multidisciplinair overleg Bestaat er een samenwerking met andere zorgverleners (6 van de 15 bevraagden), dan wordt samen met hen overleg georganiseerd. Het gebeurt niet noodzakelijk gestructureerd of op vaste tijdstippen, maar de praktijken ervaren een zekere vorm van overleg als zeer waardevol.. De andere zorgverleners voelen zich naar waarde geschat en men weet waar ze mee bezig zijn. Doordat het bekende gezichten zijn, verloopt de probleemoplossing vlotter. De agenda hoeft niet door de arts bepaald te worden. Vaak zijn het de andere zorgverleners die problemen aankaarten bij de artsen. Tabel 10: Multidisciplinair overleg: Wie zijn de aanwezigen? Wat komt aan bod? Wat is het nut? Hoe frequent, hoe lang, via wel communicatiekanaal en op welke locatie? Overzicht per praktijk.
Praktijk 4
Dit is een overleg tussen de artsen, de HAIO en afwisselend 1 van de samenwerkende gezondheidsmedewerkers (dus arts+HAIO + dan ofwel diëtiste, ofwel relaxatietherapeute, ofwel psychotherapeute) Dit is 1 keer per kwartaal, per gezondheidsmedewerker en het vindt plaats op de praktijk.
Praktijk 5
Hierop zijn de artsen, de HAIO en het Wit Gele Kruis aanwezig. Zij werken echter niet samen onder 1 dak. Door dit overleg te doen schat je de verpleging naar waarde. Als arts weet je op die manier waar ze mee bezig zijn en problemen omtrent patiënten worden gemakkelijker besproken. Doordat het bekende gezichten zijn, wordt het overleg eenvoudiger. Het overleg gebeurt zowel mondeling als telefonisch. Er is een gestructureerd overleg dag wekelijks plaatsvindt, maar het kan ook tussendoor. Ze werken niet samen onder 1 dak
Praktijk 7
Er is overleg tussen de verpleegkundige en 1 verantwoordelijke arts, telkens kort voorafgaand aan de werkdag van de verpleegkundige.
Praktijk 8
Met het Wit Gele kruis is er 1 keer per kwartaal een overleg. Op vraag van de diëtiste zal er nu ook een overleg komen. Het zijn de andere gezondheidsmedewerkers die bespreken wat op de agenda komt.
Praktijk 10 (WGC)
- Multidisciplinair groot: alle zorgdisciplines samen (verpleging, kine, artsen, maatschappelijk werkster). Dit overleg omvat casusbesprekingen, thematische besprekingen, … - Multidisciplinair klein: n.g.l. discipline vb. diëtiste om de 14 dagen ½ uurtje met arts, verpleging onderling 2 keer per week, … - Los van het wekelijks mono/multidisciplinair overleg is er soms een uitnodiging van de ene zorgverstrekker naar de andere toe om specifiek rond een patiënt te praten gedurende een 5-10 tal minuten.
42
Praktijk 12
Dit vindt plaats tussen vb. artsen en verpleegkundigen, artsen en diëtiste,...
(WGC)
Er worden chronische patiënten besproken, de multiproblematiek wordt bekeken, men spreekt protocols af (vb. diabetesopvolging, vaccinatieopvolging, registratie,…). Dit is noodzakelijk voor een goede zorg voor de patiënt. In principe duurt dit 2 uur. Het overleg tussen de arts en de verpleegkundige vindt 1 keer per 2 weken plaats, dat tussen de arts en de diëtiste 1 keer per 4 weken.
Teambuilding Ook buiten de werkuren komt men geregeld samen. Dit kan in de vorm van een feestje, van een weekend, een activiteit. Het wordt met of zonder de partner georganiseerd. Het beoogt een goede verstandhouding op te bouwen buiten het professionele om. Vermits er in huisartspraktijken vrij nauw wordt samengewerkt, vinden de bevraagde artsen het interessant om elkaar ook op een andere, sociale manier te leren kennen. Overleg met medisch afgevaardigden Slechts één van de ondervraagde praktijken haalde het overleg met medisch afgevaardigden aan. Vermoedelijk zijn er nog praktijken die dit doen, maar zien zij dit niet als een echte overlegvorm. Telefonisch uurtje In principe is dit een uur per dag, waarop patiënten de artsen kunnen bereiken. Eén van de ondervraagde praktijken haalde dit aan, omdat bij hen alle artsen op dat moment aanwezig zijn in dezelfde ruimte en er ook informatie onderling wordt uitgewisseld. LOK1 Ook dit is een vorm van overleg. In alle ondervraagde praktijken zijn de artsen verenigd in een LOK. Hier wordt aan kwaliteitsoverleg of wetenschap gedaan tussen verschillende praktijken. Eén praktijk haalde deze vorm van overleg aan, vermits zij dit moment gebruiken als organisatieoverleg, wetenschappelijk overleg, wachtoverleg. Gezondheidspromotie Gezondheidspromotie vindt enkel plaats in de ondervraagde wijkgezondheidscentra. Men bespreekt het preventiebeleid. Lopende projecten worden opgevolgd, nieuwe projecten voorbereid,… Er wordt hiervoor een specifieke gezondheidspromotor aangesteld.
1
LOK: lokale kwaliteitskring.
43
6.2.2
Organisatie overleg
Maken artsen gebruik van vergadertechnieken? Is er een agenda ter voorbereiding? Wordt er een verslag opgemaakt? Wie stuurt de vergadering? Hoe worden beslissingen genomen? 6.2.2.1 Agenda Het gebruik van een agenda ter voorbereiding van het overleg, is nog niet veralgemeend. Slechts 7 praktijken doen dit consequent. De andere gaven aan dat er, naargelang het soort overleg, soms wel, soms niet gebruik wordt gemaakt van een agenda. 4 praktijken gaven aan dit niet te doen.
Figuur 6: Wie maakt gebruikt van een agenda, uitgedrukt in percentage van de ondervraagde praktijken.
De meeste praktijken (4) maken gebruik van e-mail om de agenda op te stellen. Er zijn praktijken die een intern netwerk hebben met een agendasjabloon (3), en iedereen kan vanuit zijn eigen computer items aanbrengen. Anderen doen dit op papier of via de afsprakenagenda. Bij sommige praktijken is het secretariaat verantwoordelijk voor het beheer van de agenda. Artsen geven dan aan hen onderwerpen door.
Figuur 7: Hoe verzamelen artsen hun agendapunten
44
6.2.2.2 Voorzitter/Coördinator Tijdens het overleg zelf, maken er 9 van de 15 praktijken gebruik van een coördinator. De 2 ondervraagde wijkgezondheidscentra hebben hiervoor iemand in dienst, bij de andere praktijken is dit een van de artsen zelf. Deze persoon is niet verkozen. Tijdens een vergadering neemt vaak dezelfde arts de leiding op zich om zo de structuur te bewaren. In andere praktijken is de coördinator eerder de oudste arts, diegene die het langst in de praktijk is, of diegene met de meeste ervaring. 6.2.2.3 Verslag Er zijn 10 van de 15 ondervraagde praktijken die consequent een verslag opmaken.
Figuur 8: Wie maakt gebruikt van een verslag, uitgedrukt in percentage van de ondervraagde praktijken..
In 8 praktijken wordt het verslag afzonderlijk van de agenda opgemaakt. Bij 4 praktijken gebruikt men de agenda nadien als verslag. Daarnaast noteren 2 praktijken belangrijke zaken in het elektronisch medisch dossier. Binnen het verslag zijn de belangrijkste rubrieken de To Do lijst en een overzicht van de gemaakte afspraken. Negen praktijken doen dit ook. Er wordt kort een inventaris gemaakt van alle afspraken. Daarnaast plaatst men de naam van de persoon die verantwoordelijk is voor de uitvoering. Op een volgende vergadering wordt deze lijst herbekeken en opgevolgd. Andere items binnen het verslag kunnen ‘een korte samenvatting van de wetenschap’, ‘beslissingen omtrent informatica’, ‘varia puntjes’, ‘organisatorische beslissingen’ en eventueel ‘de aanwezigheden’ zijn. Verslagen worden op PC of op papier bewaard. Twee ondervraagde praktijken hebben daarnaast ook een huishoudelijk reglement waarin belangrijke beslissingen worden opgenomen. 6.2.2.4 Afspraken De ondervraagde praktijken gaven allemaal aan dat tijdens een overleg ook afspraken worden gemaakt. Deze worden ook zoveel mogelijk opgevolgd. Zoals reeds vermeld staan zij in het verslag bij de 45
praktijken die dit hebben. Op die manier is de opvolging verzekerd en worden ze gemakkelijk terug opgenomen. De verantwoordelijkheid voor de opvolging wordt gedeeld. Er zijn maar weinig praktijken (2) die iemand aanstellen als eindverantwoordelijke. 6.2.2.5 Beslissingsproces Van de ondervraagde praktijken volgen er 10 de consensusmethode. Zij geven wel aan dat er toch een stemming plaatsvindt, indien men er niet in slaagt een consensus te bereiken. Dit gebeurt zelden of nooit. Eén praktijk geeft aan, indien nodig, liever beroep te doen op een externe bemiddelaar. Artsen hebben liever geen winnaar-verliezerklimaat, mede omdat ze zich allemaal gelijkwaardig willen voelen binnen een praktijk. Soms kan een beslissing door 1 persoon wel sterk gestuurd worden, hetzij omdat dit een persoon is met veel ervaring (ouder versus jonger), hetzij omdat een probleem waarover een beslissing moet genomen worden, meer in het interessegebied van die persoon ligt.
6.3
Wat vinden zij positief en negatief aan hun huidige overlegstructuur? Hoe scoren zij dit overleg en hoe zouden zij hun overleg ideaal willen organiseren.
6.3.1
Wat zijn de positieve aspecten van de huidige overlegvorm
De ondervraagde praktijken geven hieromtrent een brede waaier van positieve aspecten aan. Er komen tijdens de bevraging 4 topics terug. 6.3.1.1 Arts – Patiënt relatie De patiëntenkennis beschouwt men als zeer positief. Zeven praktijken halen dit aan. Door het overleg zijn ze op de hoogte zijn van de situatie van de patiënt alvorens ze hiernaar vertrekken of die persoon zien. Ze vinden het ook belangrijk dat ze een overzicht bewaren over alle patiënten die de praktijk rijk is. Bovendien moet niet noodzakelijk steeds dezelfde arts naar dezelfde patiënt gaan. Elke arts kent de casus van de patiënt. Er kan kort op de bal gespeeld worden en een goede follow-up wordt gegarandeerd. Door het overleg straalt men samenwerking naar de patiënten uit (aangehaald door 3 praktijken). Zij voelen aan dat artsen met elkaar communiceren en als team functioneren. Dit gaat natuurlijk het misbruik en het uitspelen van de artsen tegen elkaar, tegen.
46
6.3.1.2 Organisatie van het overleg. Zes praktijken beweren tevreden te zijn over de structuur van het overleg. Ze geven aan dat het overleg op een zakelijke manier verloopt, georganiseerd is en dat de vergaderingen een welomschreven doel hebben. Drie praktijken ervaren het positief dat hun overleg op een vast tijdstip gebeurt en dat iedereen hier ook rekening mee houdt. Een praktijk geeft zelfs aan dat afwezigen een geldig excuus moeten hebben om niet op een vergadering te verschijnen. De afwezige wordt grondig op de vingers getikt. Een praktijk geeft ook aan tevreden te zijn over hun huidig gebruik van de agenda. Door deze goed op te stellen, weet men op voorhand wat zal gezegd worden. Ieder kan zich voorbereiden op het eigenlijke overleg. Belangrijk is ook dat er in de organisatie van het overleg, over wordt gewaakt dat iedereen aan bod komt, dat de To Do’s worden opgevolgd (slechts 1 praktijk was tevreden over de manier waarop dit nu gebeurde!) en dat men niet gestoord wordt tijdens het overleg. 6.3.1.3 Beslissingen Drie praktijken zien overleg als hulp bij beslissingen, het aanbieden van een andere invalshoek en steun aan elkaar. Overleg zorgt er ook voor dat alle medewerkers het gevoel krijgen mee te mogen beslissen, mee het beleid te kunnen uitstippelen. Door de discussie die kan ontstaan bij het nemen van beslissingen, voelen praktijken (2) dit ook aan als een goed opleidingsmoment. 6.3.1.4 Bevordering samenwerking/praktijkgevoel Een totaal ander positief aspect dat praktijken (2) van hun huidig overlegsysteem vinden, is de bevordering van het praktijkgevoel. Regelmatig samenzitten, creëert een open sfeer; werknemers durven met elkaar communiceren en zelf discussiëren. Een praktijk haalt aan dat op die manier alles bespreekbaar is. Twee praktijken zien dit als een aangename afwisseling is met de dagelijkse klinische taak.
6.3.2
Wat zijn de negatieve aspecten of de knelpunten van de huidige overlegvorm
6.3.2.1 Inbouwen van het overleg Artsen komen duidelijk tijd te kort. Negen praktijken gaven aan dat hun grootste knelpunt om gestructureerd overleg te houden, een tekort aan tijd is, 5 praktijken spraken over de moeilijkheid om hun overlegmomenten te behouden. Zeker op dagen met een grote patiëntendruk, kan dit overleg een tijdrovende factor zijn. Alle patiënten moeten, op het eind van de dag, gezien zijn. Is er dan nog een overleg gepland, dan betekent dit in een drukke periode, dat men later thuis is; dat terwijl meer tijd voor het privé-leven als één van de grootste voordelen werd aangegeven! Het is dan ook niet 47
gemakkelijk om de overlegmomenten te behouden met een drukke agenda. Elke arts moet er zijn en moet op tijd zijn. Er gebeurt ook nog overleg tussendoor. Twee praktijken haalden aan dat ze, door gebrek aan tijd, nog steeds te weinig gestructureerd overleg hebben. Het plannen van het overleg op een vrij moment (1 praktijk houdt zijn overleg op zondagavond) kan hiervoor een oplossing zijn. Er zijn dan ook geen storende factoren zoals telefoons. De praktijk gaf echter zelf aan dat dit vaak voor conflicten zorgt in de privé sfeer. Ook de tijdsbesteding tijdens het overleg wordt door verschillende praktijken als een negatief aspect beschouwd. Soms is het overleg te kort en krijgt men niet alles gezegd of is het overleg niet grondig genoeg 6.3.2.2 Organisatie van het overleg Sommige praktijken zijn reeds tevreden over de organisatie van hun overleg (zie 3.6.1.2). Toch geven er nog vrij veel praktijken struikelblokken aan. Zo is er het extra werk met de voorbereiding van de vergadering, het schrijven van het verslag en de opvolging en uitvoering van de gemaakte afspraken. (6 praktijken).De agenda moet eerst opgemaakt en verstuurd worden; dan dient een verslag gemaakt, dat moet verspreid worden en tot slot moet men zichzelf of een ander aanporren een opdracht binnen een bepaalde termijn af te hebben. Twee praktijken gaven aan dat iemand het voortouw moet nemen om dit overleg goed georganiseerd te krijgen. Het probleem is dat er binnen de praktijk niet zo veel geïnteresseerden zijn (deels ook omwille van het extra werk) en dat de meeste taken dus bij 1 en dezelfde persoon terechtkomen. Andere knelpunten die werden aangegeven zijn slechte kennis van vergadertechnieken (1 praktijk), de soms moeilijke communicatie (1 praktijk), nog te weinig opvolging van de gemaakte afspraken (1 praktijk) en de afwezigheid van een verslag (1 praktijk).
6.3.3 Kan niet slechter 1 0
Hoe scoren praktijken hun huidige overlegvorm? ontevreden 1.5 0
2 0
Gemiddeld 2.5 1
3 5
tevreden 3.5 2
4 6
perfect 4.5 1
5 0
Tabel 11: overzicht scoring overleg
De meeste praktijken scoren hun overleg niet minder dan gemiddeld. 6 praktijken zijn zelf tevreden over hun huidige overlegvorm.
48
6.4
Hoe willen andere praktijken hun overleg ideaal organiseren en wat hebben ze hiervoor nodig? Tabel 12: Welke vorm van overleg is ideaal? Wat hebben de praktijken nodig? Overzicht per praktijk.
Praktijk 1
2 keer per week een mondeling overleg
Vergaderruimte
virtuele ruimte om medisch/wetenschappelijke
Virtuele ruimte
informatie te plaatsen zodat deze te allen tijde kan worden geconsulteerd Praktijk 2
Praktijk 3
Regelmatig mondeling overleg, met een verslag
Tijd
nadien, zeker wat betreft de huisbezoeken
verslaggever
Niet per se meer overleg, wel langer overleg en
Tijd
meer klinische besprekingen Praktijk 4
- Een praktijkmanager die de voorbereidingen en Praktijkmanager het verloop van het overleg organiseert.
Betalingssysteem
- Betalingssysteem: een betaling voor artsen voor het uitvoeren van administratie en overleg, zodat er geen gevoel is dat het overleg verlies van inkomsten betekent Praktijk 5
Overleg goed voorbereiden, vb. labo’s overlopen.
Tijd
Goede inplanting in de tijd
Software met ondersteuning voor overleg en controle op software
Praktijk 6
Wekelijks een gestructureerd overleg met casussen Geen bijzonderheden en praktijkvorming 6- wekelijks een teamoverleg
Praktijk 7
Geen bijzonderheden
Manager
49
Praktijk 8
Goede uitbouw van het secretariaat, zodat er min-
Geen bijzonderheden
der storing is en men op vaste uren kan overleggen. Een vast wetenschappelijk overleg Praktijk 9
Op vaste momenten overleg plegen.
Agenda
2 soorten:
secretariaat
- Kort overleg: voor de consulstaties, zo weet iedereen waar hij aan toe is die dag - Langer overleg: bespreking van bijzondere casussen Ondertussen geen storing van de telefoon. Geen impact op de vrije tijd Praktijk 10
Een permanente dialoogcultuur.
Geen bijzonderheden
Praktijk 11
Een overleg op vaste, gestructureerde momenten
Tijd
Praktijk 12
Een goede verslaggeving
Bijscholingen efficiënt vergaderen
Een verspreiding van de taken (agenda/verslag/opvolging afspraken) In beperkte tijd alles kunnen zeggen Praktijk 13
Geen bijzonderheden
Geen bijzonderheden
Praktijk 14
Geen bijzonderheden
Geen bijzonderheden
Praktijk 15
Geen bijzonderheden
Geen bijzonderheden
50
7
Discussie
Zowel uit de literatuurstudie als uit de ondervragingen blijkt dat artsen overleg een meerwaarde, zelfs een noodzaak vinden bij een samenwerking. Om de samenwerking te doen slagen, moet men rekening met elkaar houden en emoties dienen te worden geventileerd om een opstapeling van frustraties te vermijden. Het is ook essentieel dat er goede afspraken worden gemaakt. Dit naar het beleid toe, naar preventie van incidenten toe en om er voor te zorgen dat zowel de patiënt als de arts de associatie positief blijft ervaren. Tijd creëren voor vergaderen is niet eenvoudig. Een arts spendeert al veel tijd aan niet-patiëntgebonden prestaties, zoals ook in de literatuurstudie is vermeld. Overleg wordt inderdaad als tijdrovend aangevoeld en vaak wordt het dan ook afgeschaft in drukke periodes. De meeste artsen werken binnen een prestatiesysteem en het is dan ook niet verwonderlijk dat zij overleg naast een verlies van tijd ook als een verlies van inkomen zien. Er is duidelijk een conflict tussen het feit dat gestructureerd overleg enerzijds als kwaliteitsbevorderend wordt ervaren en anderzijds als een verlies van tijd en inkomen. Artsen voelen zich soms zelf schuldig bezig te zijn met overleg i.p.v. de meer verheven taken zoals patiëntenzorg. Het overleg wordt van buiten uit niet gehonoreerd. De vraag stelt zich dan ook hierin een compensatie kan te voorzien. Eventueel kan men binnen de GMD’s ruimte creëren om dit overleg te financieren? Of een vergoeding voorzien voor een coördinator/manager binnen Impulseo? Het overleg zelf kan gaan over verschillende zaken: medisch, sociaal, organisatorisch, wetenschappelijk … In het boek ‘dokteren met kwaliteit’ {13} wordt een korte inventarisatie opgemaakt van de verschillende vormen van overleg die artsen houden. Deze komen terug in dit onderzoek. Hiervoor dient men niet een vergadering per thema te beleggen. Uit de interviews ziet men dat er verschillende thema’s binnen een zelfde overleg worden aangehaald. Dit kan, zolang er een duidelijk doel is en er wordt gestreefd dit te behalen. De patiënten worden het meest besproken. Dit zien we terug binnen de literatuur en binnen de bevragingen. We zien ook een grote populariteit van het HAIO-overleg binnen de interviews, maar dit is hier gebiased, vermits er specifiek gezocht werd naar praktijken met een HAIO. Wat wel opvalt is dat deze praktijken het HAIO-overleg aangrijpen als een moment tot algemeen overleg. Het is opgelegd door het ICHO (Interuniverstair Centrum voor Huisartsen Opleiding) en men maakt gebruik 51
van dit overleg om casussen, wetenschap en praktische problemen te bespreken. Dat de meeste aandacht uitgaat naar patiëntenoverleg, werd ook teruggevonden in de literatuur. Waar men wel waakzaam voor moet zijn, is dat men niet vervalt in een zuivere patiëntenbespreking, en belangrijke topics zoals toekomstplanning, organisatie, visiebewaking …over het hoofd ziet. Een goed overleg kan gesteund worden met goede medische software en het correct bijhouden van patiëntengegevens, ook wat betreft de huisbezoeken. Er is een leidraad voorhanden die artsen kunnen toepassen om de vergadering gestructureerd en efficiënt te laten verlopen. Het is natuurlijk de vraag of artsen de technieken, beschreven binnen deze leidraad toepassen. - agenda Heel wat praktijken gebruiken reeds een agenda, evenwel niet steeds consequent. Vooral voor de planningsvergaderingen of voor vergaderingen omtrent praktijkorganisatie gebruiken artsen reeds een agenda.. Of dit nu op papier is, of op PC, dat maakt niet echt uit. Als we vergelijken hoe de praktijken hun agenda opmaken en hoe dit eigenlijk ideaal beschreven staat in boeken over vergadertechnieken, zien we toch nog veel leermogelijkheden. De agenda zou eigenlijk de leidraad van de vergadering moeten zijn. Het is een verzameling van alle te bespreken agendapunten, met eventueel een tijdslimiet per item. Vóór de vergadering kan die agenda aan iedereen worden doorgegeven, of de agendapunten kan men overlopen aan het begin van de vergadering. Op die manier weet iedereen waar hij zich kan aan verwachten. - Coördinator Binnen een praktijk is er veelal een onbenoemde coördinator aanwezig, gegroeid uit de praktijk of anciënniteit. Ideaal zou zijn een coördinator aan te stellen op basis van zijn kwaliteiten en niet op basis van zijn rang binnen de praktijk.Volgens de literatuur moet er een coördinator aanwezig zijn vanaf 3 artsen. - Verslag Er zijn praktijken die, net zoals een agenda, telkens een verslag opmaken. Een goed verslag eindigt met een overzicht van alle TO Do’s en de hierbij gepaard gaande taakverdeling. Bij navraag blijkt dat de praktijken dit effectief als voornaamste item in hun verslag plaatsen. Een belangrijk vernoemd nadeel is de tijdsinvestering die in het opmaken van een verslag kruipt. Praktijken halen aan dat de taakverdeling binnen de vergadering niet optimaal is, en dat vaak de voorzitter ook de verslaggever is. Dit legt natuurlijk een extra belasting op die persoon. - Beslissingen. De meeste praktijken beweren hun beslissingen te nemen aan de hand van de consensusmethode. De 52
gevonden definitie hiervan komt echter niet volledig overeen met hun interpretatie. In elk geval zien we duidelijk dat huisartsenpraktijken minder voorstander zijn van een stemmingsmethode. Een winnaarverliezer situatie is niet bevorderlijk voor de samenwerking binnen de praktijk. Discussies tussen 2 personen worden dan ook nog liever apart opgelost. Bij grote conflicten suggereren de praktijken de aanstelling van een externe bemiddelaar. - Taakverdeling en afspraken Vaak is de uitvoering en het opvolgen van de beslissingen een groter probleem dan het nemen er van. De opvolging van afspraken en het uitvoeren van de To Do’s zorgt voor wrevel binnen de praktijken. Er is meestal geen eindverantwoordelijke aangesteld die op de afspraken toeziet en niet iedereen komt zijn taken na. Dit vormt een grotere werkbelasting bij de ene arts dan bij de andere. Het is dan ook essentieel dat de praktijken hierin duidelijkheid scheppen en een concrete taakverdeling vastleggen.
In deze thesis komt reeds vrij veel informatie naar voor. Naarmate de interviews vorderden, stelde ik mij echter de vraag welke tips andere praktijken nu eigenlijk kunnen geven aan nieuwe opstartende praktijken. Welke processen hebben zij doorlopen alvorens tot hun huidige overlegvorm te komen? Het zou dan ook interessant zijn indien hiernaar verder onderzoek verricht wordt.
53
8
Aanpassingen in de praktijk
Naar aanleiding van de interviews, worden binnen de eigen praktijk verschillende aanpassingen omtrent het overleg doorgevoerd. Vermits tijdgebrek bij veel praktijken naar voor kwam en dit ook in onze praktijk een struikelblok is, wordt hiermee zoveel mogelijk rekening gehouden. - Dagelijks overleg via mail: alle artsen mailen ’s avonds info i.v.m de geziene patiënten naar elkaar door. Hierin staat kort wie werd gezien, waarvoor en wat de verdere opvolging hierbij is. Indien het gaat om chronische patiënten wordt hier ook de datum voor het volgende huisbezoek meegedeeld, met de naam van de arts die op dat moment moet gaan. Voordelen
Nadelen
Tijdwinst: vermits dit een ‘sec’ rapporteren is
Op deze manier is er geen interactie met de
van casussen, wordt hierdoor weinig tijd
andere artsen; kleine nuances gaan verloren.
verloren. Je kan onmiddellijk inspelen op de verhaallijn
Alweer een opdracht die er bij komt op het einde
van de patiënt en overleg heeft onder meer het
van de dagtaak (soms 20’ extra)
voordeel dat patiënten de artsen moeilijker onder elkaar kunnen uitspelen. Je hebt direct een geschreven verslag, dat je
Belangrijke praktijkafspraken die zouden
later, indien nodig, nog altijd kan herlezen..
voortvloeien uit een casus kunnen niet vastgelegd worden omdat er geen directe consensus mogelijk is.
Je wordt niet gestoord tijdens het typen en het lezen, er zijn geen telefoons, patiënten die vragen hebben … Verdere uitwerking naar de toekomst toe: na contactname met de Orde der Geneesheren in verband met de privacy van de patiënt, wordt er momenteel werk gemaakt van een encrypteringsprogramma. Eenmaal dit is afgerond, zal dit worden voorgesteld aan de Orde. - Mondeling overleg: Een dagelijks overleg via mail is niet voldoende. Casussen die dieper dienen uitgewerkt te worden, waarbij echt interactie tussen artsen een meerwaarde kan zijn, zullen via mail niet de aandacht krijgen die ze verdienen. Er wordt dan ook 2 keer per week een mondeling overleg ingebouwd. Om zo weinig 54
mogelijk interferentie te hebben met de vrije momenten, werden de agenda’s samengelegd en werd besloten op maandag en vrijdag samen te komen. Op maandag is dit kort na de middag, gedurende 30 minuten, op vrijdag over de middag, gedurende 1.30 uur. Op voorhand werd ook grotendeels afgebakend wat het verschil is tussen de beide overlegmomenten: Maandag: hier worden vooral praktische zaken besproken; dit is dus het organisatorische overleg. Belangrijke items worden op voorhand genoteerd in de consultatie agenda. Vrijdag: dit overleg werd vooral ingevoerd n.a.v. enkele palliatieve patiënten, om zo een beter overzicht te bewaren. Hier worden dus voornamelijk chronische casussen dieper uitgewerkt. Iedereen brengt zelf een patiënt aan die hij/zij wil bespreken. Voordelen
Nadelen
Er is een directe interactie tussen de artsen,
Je wordt tijdens het overleg gestoord door de
plaats voor discussie.
telefoon.
Belangrijke items blijven door mondelinge
Het overleg gaat soms niet door, als er een arts
bespreking beter hangen in het hoofd.
dringend wordt weggeroepen, door de drukte, wanneer er op vrijdagmiddag een andere vergadering is, …
Organisatorische aspecten worden direct
Er is geen schriftelijke neerslag, er wordt nog
aangepakt
geen verslag gemaakt.
Er is een duidelijke afbakening van wat de beide soorten overleg inhouden Verdere uitwerking naar de toekomst toe: op dit moment zijn we volop bezig met het aanwerven van een administratief medewerkster, die op die momenten de telefoon kan beantwoorden. Eventueel kan zij ook een verslag opmaken van de besproken items, zodat er steeds een schriftelijke neerslag is. - Virtuele ruimte: Het wetenschappelijk overleg wordt jammer genoeg nog te vaak tussendoor gedaan. 2 artsen bespreken kort een item, 1 arts zoekt hieromtrent iets op en maakt hier een soort leidraad of consensus voor de praktijk. Ook dit wordt doorgemaild, maar voor later gebruik is dit niet ideaal. Via gmail werd een account voor de praktijk aangemaakt. Hier beschikken we nu over een virtuele ruimte met een handige zoekmachine om onze documenten op te plaatsen. Er werd samen een overeenkomst bereikt over de naamgeving van de documenten: ziekte_eventuele onderverdeling_naam item. Bijvoorbeeld depressie_manisch-depressief_medicatie. 55
Op die manier hebben we een tool waarbij we steeds kort de belangrijkste informatie kunnen terugvinden. Voordelen Bereikbaar, indien internet aanwezig; staat niet
Nadelen Niet te bereiken tijdens een huisbezoek
op een server maar op het world wide web. Eenvoudige zoekmethode. Iedereen weet waar de gemaakte afspraken staan. Verdere uitwerking naar de toekomst toe: betere uitbreiding van deze tool, hij wordt op dit moment nog iets te weinig gebruikt. Hier kan ook de agenda van de vergaderingen en de verslagen op gezet worden. - vergadertechnieken: agenda: zoals reeds vermeld wordt er voor het organisatorisch overleg wel een agenda opgemaakt. Dit gebeurt echter voornamelijk door 1 arts; het wordt genoteerd in de consultatie agenda, zodat iedereen de agenda vooraf kan lezen. Dit wordt tot nu toe echter nog niet systematisch gedaan. Verslag: Door het mailoverleg is er natuurlijk wel een verslag ivm de geziene patiënten. Hierin worden soms ook andere afspraken besproken. Dit is echter geen duidelijk verslag en het wordt ook niet centraal bewaard. Coördinator: Er is geen coördinator aangesteld maar in feite is die er wel: 1 arts leidt het overleg en bewaakt de te bespreken items. Beslissingen: Worden genomen na het aanbrengen van argumenten en gebeuren dus grotendeels volgens de consensusmethode. Tot nu toe zijn er hieromtrent nog geen conflicten ontstaan. - Draaiboek: Organisatorische aspecten worden voor eens en altijd vastgelegd en zijn geen discussiepunt meer zolang er niet beslist wordt deze te veranderen.
56
9 -
Kortom Het overleg dient in het uurrooster te worden ingepland. Het tijdstip moet op voorhand met de collega’s worden afgesproken en men moet zich hieraan houden, drukke periode of niet.
-
Het moment van overleg dient zo te worden gekozen, dat storingen zoals telefoons zich tot een minimum beperken.
-
Een goede voorbereiding van het overleg met een duidelijk vooropgesteld doel spaart tijd uit.
-
Wat in het overleg dient besproken te worden moet men duidelijk afbakenen: patiënten, organisatie, wetenschap … Er kunnen verschillende items worden aangehaald, maar dit moet op voorhand duidelijk zijn.
-
Men moet ook waken dat men niet telkens vervalt tot patiëntenbesprekingen. Ook de organisatie, de toekomstplanning, de visie … dienen regelmatig besproken te worden.
-
Er moet een duidelijke taakverdeling zijn en deze dient te worden gespreid over verschillende personen. Eventueel kan men hiervoor het secretariaat inschakelen en hen de agenda laten opmaken, het verslag laten schrijven, ….
-
Men moet beschikken over een goed elektronisch medisch dossier, waarin alle patiënteninformatie terug te vinden is, ook de huisbezoeken.
-
Eventueel kan men een cursus volgen hoe efficiënt te vergaderen.
57
10 {1}
Literatuur Lea Jabaaij, Lammert Hingstman. Alleen is maar alleen, huisartsen steeds vaker samen. Huisarts en Wetenschap 2007: (50)5: 185.
{2}
L. Hingstman, R.J. Kenens. Cijfers uit de registratie van huisartsen – peiling 2007. NIVEL 2007.
{3}
R.J. Kenens, H. Hofhuis, L. Hingstman. Inventarisatie mono- en multidisciplinaire samenwerkingsverbanden in de eerste lijn: een eerste verkenning. NIVEL 2006.
{4}
Thematische uiteenzettingen Deel 4 – Register van de huisartsen: aantal en profiel in 2005.
Internetsite
RIZIV.
Beschikbaar
via:
http://www.riziv.be/information/nl/studies/study40/pdf/study40.pdf {5}
D. Grouwels, J. Goedhuys. Van soloarts naar teamarts. Samenwerking en management in duo- en groepspraktijken. Huisarts Nu 2001: (30)1: 22-27.
{6}
D. Grouwels, J. Heyrman, J. Goedhuys. Goed samenwerken in tien stappen. Beschrijving van een praktisch instrument. Huisarts Nu 2003: (32)1: 29-34.
{7}
Drs J.W.A.L. Konings, Dr. A. H. J van de Rijdt – van de Ven. Praktijkwijzer voor huisartsen en assistenten onder één dak: deel 1, werkorganisatie en taakverdeling van assistenten. Landelijke Vereniging Gezondheidscentra; 2002.
{8}
Dr. A.H.J. van de Rijdt – van de Ven, Drs. J.W.A.M. Konings. Praktijkwijzer voor huisartsen en assistenten onder één dak: deel 2, management van huisartspraktijken. Landelijke Vereniging Gezondheidscentra; 2002.
{9}
Dr. A.H.J. van de Rijdt – van de Ven. Praktijkwijzer voor huisartsen en assistenten onder één dak: deel 3, het werkklimaat. Landelijke Vereniging Gezondheidscentra; 2002.
{10}
R. E. Quinn (et al.). Handboek managementvaardigheden. Academic Service; 2007.
{11}
Anita Middel. Vergaderen en notuleren. Groningen: BoekWerk; 1993.
{12}
Rob Nelson. Peter Economy. Managen voor Dummies. Managing for dummies, 2nd edition. Wiley Publishing inc; 2003.
{13}
D. Grouwels, L. Seuntjens, P. Vanden Bussche. Dokteren met kwaliteit. Standaard Uitgeverij; 2008
{14}
Boffin N., Cuypers R., De Smedt J., Pas L. Groepspraktijken van Vlaamse huisartsen. Samenstelling en gestructureerde samenwerking. Huisarts Nu 2002: 31(1): 18-23
{15}
Grouwels D., Heyrman J., Goedhuys J. Randvoorwaarden voor een betere samenwerking tussen huisartsen. Wat is de mening van een beroepsgroep. Huisarts Nu 2003: 32(1): 9-15 58
{16}
Grouwels D., Heyrman J., Goedhuys J. De ideale context om huisartsen te doen samenwerken. Een brainstorming in dertien lokale kwaliteitskringen. Huisarts Nu 2003: 32(1): 16-22
{17}
Een beschrijving van de huidige situatie van de huisartsenzorg en een analyse van de knelpunten.
Utrecht,
April
2001.
Internetsite
NHG.
Beschikbaar
via:
http://nhg.artsennet.nl/kenniscentrum/Artikel-Kenniscentrum/Een-beschrijving-van-dehuidige-situatie-van-de-huisartsenzorg-en-een-analyse-van-de-knelpunten.htm {18}
Tacken Margot. Huisartsen die in een groepspraktijk werken zijn vermoeider. Huisarts en Wetenschap 2003: (46): 185
59
