Management van botpijn
Sylvia Verhage MANP Verpleegkundig specialist intensieve zorg: oncologie & consulent Palliatief Advies Team Jeroen Bosch Ziekenhuis, 's-Hertogenbosch BONE cursus 2-3-2015
Indeling presentatie • Algemeen • Achtergrondpijn & doorbraakpijn • Casus pijn, volgens besluitvorming in de palliatieve fase: ‘palliatief redeneren’
Pijn bij kanker, incidentie Matige tot ernstige pijn • Tijdens behandeling 59% • Na curatieve behandeling 33% • Gevorderde ziekte 64% - pancreas, oesofagus: > 80% - long, maag, prostaat, borst, ovarium: 70-80% - colon, hersenen, nieren, blaas: 60-70% - hematologische maligniteiten: multiple myeloom 50-60% • 30% botmetastasen (lokale botdestructie, fractuur, extra ossale infiltratie weke delen, compressie ruggenmerg /wortels)
Van den Beuken-van Everdingen, 2007, CBO VIKC Diagnostiek en behandeling van pijn bij patiënten met kanker, 2008 & IKNL landelijke richtlijn Pijn,
Kanker geïnduceerde botpijn Botpijn heeft meerdere oorzaken Botafbraak • Verhoogde osteoclastactiviteit • Verstoring van de skeletarchitectuur
Stimulatie van pijngevoelige zenuwen • Microfracturen • Tumoruitbreiding • Zenuwbeknelling
Afgifte van mediatoren
Reactieve spierspasmen
• Cytokinen kunnen pijnreceptoren activeren
• Secundaire pijn
Mercadante S. Malignant bone pain: pathophysiology and treatment. Pain 1997;69(1-2):1-18.
Problemen bij pijnbestrijding
• Verpleegkundigen weten niet welke patiënten pijn lijden • De ernst van de pijn wordt niet altijd op de juiste wijze ingeschat • Pijn wordt niet altijd geregistreerd en er wordt weinig gedocumenteerd in het verpleegdossier • Er wordt onvoldoende voorlichting en instructie gegeven aan patiënt en naaste • Er wordt niet altijd adequaat omgegaan met farmacologische pijnbestrijding
Rol verpleegkundige • Pijn is verpleegkundige diagnose • Interventies: meten m.b.v. een meetinstrument, registreren & monitoren • Educatie patiënt en naasten • Implementatie in klinische en poliklinische setting
Diverse richtlijnen
Pijnmeting oncologie
0
1
2
3
Vraag door naar pijn bij bewegen, ophoesten en doorademen?
4
5
6
7
8
9
10
Behandel volgens protocol: postoperatieve pijn, pijn bij kanker en pijn op de spoedeisende hulp
Meetinstrumenten
Wanneer pijnanamnese afnemen?
Volwassenen zonder uitingsbeperkingen • Pat met matige tot ernstige pijn: pijnscore >4 • Chronische pijn • Starten met 3 x dd pijn meten met NRS • Pijncijfer registreren
Medicamenteuze behandeling NSAID's: geen bewijs dat NSAID's specifiek effectief zijn bij behandeling van pijn door botmetastasen • diclofenac tot 4 dd 50 mg p.o. of rectaal • naproxen tot 2 dd 500 mg p.o. of rectaal • ibuprofen tot 4 dd 600 mg p.o. of 4 dd 500 mg rectaal
Rol dexamethason • • • •
Radiotherapie Doel: reductie pijnklachten Flare-up of ‘tumor-flare’: verergering pijnklachten Dexamethason 4 mg 1 x dd
Pijnkaart
Definitie doorbraakpijn • “Een voorbijgaande toename van pijn die spontaan optreedt, of optreedt in relatie met een specifieke voorspelbare of onvoorspelbare uitlokkende factor, ondanks relatief stabiele en voldoende gereguleerde achtergrondpijn”
Davies et al.2009
Soorten doorbraakpijn • Spontane doorbraakpijn: geen relatie met bepaalde houdingen, bewegingen of activiteiten (42-44%) • Incidente doorbraakpijn: bepaalde houdingen, bewegingen of activiteiten (39-44%) - willekeurig: bijv. bij lopen - onwillekeurig: bijv. bij hoesten - procedureel: bijv. bij de verzorging • Mengvormen (15-17%) • ‘End of dose pijn’ wordt niet beschouwd als een vorm van doorbraakpijn!
Davies, J. Pain Symp. Manag. 2013
De ideale medicamenteuze behandeling • • • •
Is effectief Werkt snel en heeft een korte werkingsduur Heeft minimale bijwerkingen Is gebruiksvriendelijk
Snelwerkende fentanylpreparaten Rapid Onset Opioïds (ROO’s) • Beschikbaar in Nederland: - Abstral® & Recivit ® (sublinguaal) - Actiq® (buccaal) - Effentora® tablet & Breakyl® oplosbare film (oromucosaal) - Instanyl® en PecFent® (intranasaal) • In de pijplijn: - Fentanyl sublinguaalspray
Keuze doorbraakmedicatie
Aanbevelingen • Standaard medicatie voor doorbraakpijn voorschrijven • Keuze: IR morfine of IR oxycodon /snelwerkend fentanylpreparaat • Indien behoefte aan snel effect: snelwerkend fentanylpreparaat • Bij de keuze rekening houden met: gebruiksgemak en voorkeur patiënt
Markering palliatieve fase
Model Lynn & Adamson
Casus
Dhr. van de L. • 50 jaar • Diagnose: hepatogeen en uitgebreid ossaal gemetastaseerd longcarcinoom (NSCLC) • Consultvraag: advies beleid pijnbestrijding • Levensverwachting: weken? • Wens patiënt: geen ondraaglijke pijn lijden, wil een menswaardig bestaan
VG • Feb: NSCLC stadium 4 met hepatogene metastasen en multiple ossale metastasen i.p. 28/2 start carboplatin-alimta kuur • 22/2 op SEH i.v.m. pijn bij ossale metastasen waarvoor aanpassing pijnmedicatie. Pijn is onhoudbaar Pijn met name in de onderrug, continue aanwezig met hevige steken en uitstraling naar met name het re been. Weet zich geen raad van de pijn.
Medicatiebeleid SEH • Stop oxycodon SR en oxynorm • Start: - Abstral 200mcg zn max 6dd - Fentanylpleister 200mcg - Amitriptyline 25mg a.n. • Pat weet sinds vier weken dat hij longcarcinoom heeft.
Model besluitvorming in de palliatieve fase Palliatief redeneren
IKNL UMC Utrecht 2014
Besluitvorming palliatieve fase • Hulpvraag (wens) patiënt staat altijd centraal! • Leidt tot weloverwogen symptoommanagement • Ondersteunt de gezamenlijke besluitvorming in het multidisciplinair overleg (MDO) • Maakt besluitvorming transparant voor patiënt, naasten en professionals • Verbetering kwaliteit van zorg en communicatie
Beslisschijf als hulpmiddel 1. Breng situatie in kaart 2. Vat problematiek samen en maak proactief beleid 3. Maak afspraken over evaluatie en beleid 4. Stel beleid zonodig bij en blijf evalueren
Situatie in kaart brengen Functioneel: - Mobiliteit: bedlegerig - Karnofsky 50 - Intake: matig - Defecatie: gb - Mictie: gb - Pijn: NRS 9 - Koorts: geen Cognitief: adequaat en helder Emotioneel: verdrietig Spiritueel: n.v.t. Sociaal: getrouwd en twee zonen. Een zoon verwacht in augustus vader te worden.
Medicatie Vorm
Dosering
Diclofenac
Per os
50 mg 4 x dd
Omeprazol
Per os
20 mg 1 x dd 1
Acetosal
Per os
80 mg 1 x dd 1
Foliumzuur
Per os
0,5 mg 1 x dd 1
Fraxiparine
sc
2850IE 1 x dd 1
Metoclopramide
Per os
10 mg 4 x dd 1
Movicolon
Per os
1 x dd 1 sachet
Nifedipine retard
Per os
60 mg 1 x dd 1
Denosumab
sc
120 mg 1 x per 4 wk
Vit D3
Per os
400 IE
Middel
Huidige situatie • • • • • • •
50 jarige man: longcarcinoom met uitgebreide metastasen Geen aanwijzingen voor fracturen Kuur is gecanceld Contact radiotherapeut: RT? Denosumab gestart Ernstige pijn bekken, heup en linker schouder. NRS 9. Pijn is continue. Medicatie pijn: morfine s.c., diclofenac, Abstral, fentanyl pleister: onvoldoende effect • Pijn is ondraaglijk. Pat ziet geen uitweg meer en had aan zijn vrouw aangegeven dood te willen zijn; wil graag in augustus opa worden en klampt zich hieraan vast. Vraagt zich af of datum haalbaar is.
Werkhypothese • Patiënt met ernstige nociceptieve pijn bij een niet kleincellig longcarcinoom met uitgebreide ossale en hepatogene metastasen. TGV: botmetastasen, progressie ziekte.
Advies • Pijnmedicatie saneren en opioïdrotatie naar morfine s.c. • Start 3 mg per uur = 72 mg per 24 uur als achtergrondpijn Doorbraakpijn: bolus 10 mg 4 x dd. Bij onvoldoende effect achtergrondmedicatie ophogen met 50%. • Medicatie titreren op geleide van de pijn • Diclofenac handhaven (pat geeft aan hier baat bij te hebben) • Pijnanamnese afnemen en 3 x dd NRS • Bij mogelijke slaapproblemen z.n. slaapmedicatie of midazolam voor de nacht
Voortgang • Om 18.00 met de morfine gestart • Patiënt heeft 4 x bolus van 10 mg nodig gehad en is nog niet comfortabel • Advies: achtergrondmedicatie ophogen met 50% • Info nucleaire behandeling bij diffuse skeletmetastasering?
Follow-up • • • • •
Geen pijn bij morfine 8 mg per uur 2-3 x dd een bolus van 15 mg nodig Patiënt gaat met ontslag, thuiszorg is geregeld en PCA pomp Patiënt wil thuis sterven Volgende week afspraak met longoncoloog om toekomstperspectief te bespreken
Overwegingen • Saneren medicatie; is bv. denosumab zinvol qua effectiviteit en kosten in deze fase?
