Gedifferentieerd management van Ziekenhuisvastgoed: Een kwantitatieve analyse van courant versus specifiek ziekenhuisvastgoed
Amsterdam School of Real Estate
ir George A.F.G. Müller MRE jaargang 2005-2007 Begeleider ASRE: dhr. drs. R.E.F.A. Crassee MRE FRICS Interne begeleider: dhr. R.T. Hamers MRE MRICS RT Rotterdam, 10 september 2007, Versie 1.2
Voorwoord In de vereisten Masterproof Amsterdam School of Real Estate staat: “Een masterproof is een zoektocht naar antwoorden, geen antwoord zonder zoektocht” Precies zo heb ik het proces van het realiseren van mijn masterproof ervaren de afgelopen maanden. Een zoektocht waarvan ik vooraf niet precies zou weten waar hij zou eindigen. Een zoektocht die mij door tientallen publicaties en onderzoeksrapporten heeft geloodst en waarbij ik met vele mensen overleg heb gehad. Slechts een gedeelte van al die leermomenten en indrukken heb ik in dit rapport kunnen verwerken. In die zin heeft de masterproof mij op twee manieren verrijkt. Allereerst heb ik geleerd van het schrijven van de scriptie, het onderhavige resultaat. Daarnaast heb ik veel geleerd van het onderzoeksproces, de zoektocht, de reis. Geen zoektocht zonder reisleiders. Ik wil daarom graag de collega’s van Fakton bedanken voor hun positieve reacties gedurende de rit. In het bijzonder Roel Hamers en Anne van Eldonk die mij naast hun hulp op inhoudelijke gebied ook hebben geholpen met hun eigen MRE masterproof reiservaringen. Dank ben ik tevens verschuldigd aan Rob Crassee mijn begeleider bij de ASRE. Net op het moment dat ik het wel prima vond wist hij mij toch te motiveren om het verhaal nog verder aan te scherpen. Rob, bedankt, het is de kwaliteit uiteindelijk zeker ten goede gekomen. Ook de mensen van het UMC St Radboud, Pieter Albracht, Paul van Rooijen en Andries de Vries wil ik hartelijk danken voor de mogelijkheid om een gedeelte van de reis binnen het ziekenhuis te realiseren. Op deze manier was het mogelijk om de theorie in de praktijk van alledag te kunnen plaatsen, wat vanaf mijn zolderkamer niet gelukt zou zijn. Verder ben ik Sjoerd-Hora Siccama directeur van Deerns Raadgevende Ingenieurs erkentelijk voor het vertrouwen en het bieden van de mogelijkheid om de reis te kunnen starten. Ten slotte, zoals altijd, wil ik mijn vrouw Monique en mijn kinderen Matthijs en Isa bedanken voor het grote geduld wat zij aan de zijlijn van de zoektocht hebben opgebracht. De reis is nagenoeg ten einde
George Müller, 10 september 2007
Management samenvatting Door de introductie van gereguleerde marktwerking zullen ziekenhuizen zich als ondernemers moeten gaan gedragen. Het snel en flexibel kunnen inspringen op veranderingen in de markt is daarbij essentieel. Bij zo’n marktgerichte benadering hoort een professionele aansturing van het vastgoed om een optimale balans tussen huisvestingslasten en het ondersteunen van het primaire proces te waarborgen. Door het loslaten van de gegarandeerde bekostiging van de huisvestingslasten in het nieuw systeem van gereguleerde marktwerking zal het voor ziekenhuizen noodzakelijk worden om behalve op functionele waarde voortaan ook op financiële waarde te sturen bij beslissingen omtrent vastgoed. Deze afstemming tussen beide waarden is verbeeld in het volgende conceptuele beslissingsmodel.
Business lines ziekenhuis
Huisvestingsbedrijf
Courant
Kantoorfunctie
Specifiek
Hotelfunctie
Hot Floor
Fabriek
AANBOD
Huisvestingslasten €/m2
Huisvestingslasten €/m2 Huisvestingslasten €/m2 Huisvestingslasten €/m2
MATCH ?
FUNCTIONELE VRAAG
nee
Ontwikkelen passend aanbod
- Zoeken naar alternatief aanbod in de markt - Genereren extra inkomsten
In dit model wordt de functionele huisvestingsvraag vertaald naar een op basis van courantheid gedifferentieerd vastgoed aanbod. Het aanbod is als zodanig verdeeld in vier schillen:
•
Het hotel, waar de patiëntenhuisvesting toe behoort
•
De hot floor, ofwel de kapitaalintensieve, hoogtechnologische functies die uniek zijn voor het ziekenhuis zoals de operatiekamer de intensive care afdeling etc.
•
Het kantoor, waarin de poliklinieken, de administratieve functies, beheerfuncties en opleidingsfuncties aan zijn toegedeeld
•
De fabriek, waarin kapitaalintensieve ondersteunende functies zoals de productiekeuken, laboratoria en de productieapotheek in zijn ondergebracht
In deze verdeling zijn het kantoor en het hotel courante functies en zijn de hot floor en de fabriek juist specifiek. Om kwantitatieve uitspraken te kunnen doen over deze afstemming tussen de functionele vraag en het gedifferentieerde aanbod is het conceptuele model geoperationaliseerd naar een rekenmodel waarmee inzicht kan worden verkregen in de mate waarin een naar schillen gedifferentieerde vastgoedbenadering impact heeft op de huisvestingslasten. Om de huisvestingslasten per categorie (schil) en scenario te kunnen bepalen is gebruik gemaakt van de “kostprijsdekkende huur” methode. Deze methode berekent de benodigde bijdrage in huisvestingslasten om alle gebouwgebonden kosten gedurende de exploitatieperiode te kunnen dekken. Per schil zijn daartoe alle relevante kostensoorten ingeschat op basis van marktparameters. Zo bleek het mogelijk te zijn om een volledig rekenmodel op te bouwen. Met het model zijn diverse simulaties en gevoeligheidsanalyses middels Monte Carlo simulatie uitgevoerd. De volgende conclusies kunnen worden getrokken op basis van uitkomsten uit het model: 1.
Ziekenhuizen dienen de balans te vinden tussen functionele waarde en financiële waarde van vastgoed
2.
Een gedifferentieerde vastgoedstrategie beperkt de risico’s bij korte en middellange exploitatieperioden
3.
De hot floor blijft een dominante rol spelen bij gedifferentieerde vastgoedstrategieën
4.
De levensduur van de hot floor heeft meer impact dan de investeringskosten:
Inhoudsopgave
Voorwoord
2
Management samenvatting
3
1
7
2
3
4
5
Inleiding 1.1
Achtergrond
7
1.2
Aanleiding
7
1.3
Onderzoeksvraag
8
1.4
Werkwijze
9
Veranderingen in de zorg en gevolgen voor ziekenhuisvastgoed
11
2.1
Inleiding
11
2.2
Klassieke zorgstelsel
11
2.3
Veranderingen in de zorg
13
2.4
Gevolgen voor ziekenhuisvastgoed
15
2.5
Conclusie
17
Vastgoedmanagement van ziekenhuizen
18
3.1
Inleiding
18
3.2
Corporate Real Estate Management
18
3.3
Portefeuillemanagement
20
3.4
Relevantie voor ziekenhuisvastgoed
21
3.5
Conclusie
24
Opbouw beslissingsondersteunend model
25
4.1
Inleiding
25
4.2
Van functionele vraag naar gedifferentieerd aanbod
25
4.3
Bepalen van gedifferentieerde huisvestingslasten
30
4.4
Aannames
32
4.5
Conclusie
38
Resultaten
39
5.1
Gevoeligheidsanalyse van de gebruikte parameters
39
5.2
Totale huisvestingslasten versus exploitatieperiode
41
5.3
Verdeling huisvestingslasten
43
5.4
Huisvestingslasten versus markthuur
45
5.5
Conclusie
46
6
7
Conclusies en aanbevelingen
47
6.1
Inleiding
47
6.2
Conclusies
47
6.3
Aanbevelingen voor verder onderzoek
48
Bronnen
49
Literatuur
49
Personen
50
Bijlage A: Casus UMC St Radboud
52
Bijlage B: Model parameters
55
Bijlage C: Monte Carlo simulatie Hybride
56
Bijlage D: Monte Carlo simulatie Extreme
67
Bijlage E: Bouwkosten kantoor
78
Bijlage F: Bouwkosten hotel
79
Bijlage G: Bouwkosten algemeen ziekenhuis
80
Bijlage H: Schillenmethodiek
81
1 Inleiding
1.1
Achtergrond De financiering van de gezondheidszorg ondergaat momenteel grote veranderingen. De gezondheidszorg moet volgens het principe van marktwerking gaan opereren. De minister van volksgezondheid heeft namelijk door middel van de Wet toelating zorginstellingen (WTZi) instellingen in de gezondheidszorg meer vrijheden en verantwoordelijkheden gegeven. Een van de gevolgen van die verandering is dat het vastgoed in deze sector net als in andere sectoren als strategische asset dient te worden beschouwd.
1.2
Aanleiding Beslissingen rondom ziekenhuisvastgoed waren tot voor kort strikt genormeerd en werden centraal gestuurd. Met de intrede van marktwerking in de zorg zullen de normeringen verdwijnen en zijn ziekenhuizen zelf verantwoordelijk voor keuzes met betrekking tot hun vastgoed. Dit betekent dat deze keuzes niet langer puur op functionele criteria dienen te worden genomen, maar dat weloverwogen afwegingen tussen functionele en financiële waarden dienen te worden gemaakt. Ondermeer door het ontbreken van financiële prikkels zijn ziekenhuizen tot nu toe voornamelijk als monolithische niet courante gebouwen gebouwd. In de door het College Bouw Zorginstellingen uitgeschreven internationale prijsvraag “Future hospitals; competitive and healing” (Boluijt, 2005) is met het winnende ontwerp “Core Hospital” van architect Venhoeven CS een eerste aanzet gedaan om ziekenhuisvastgoed te splitsen in courante en niet-courante delen. Wat deze naar vastgoedtype gedifferentieerde aanpak oplevert in termen van vastgoedwaarde en huisvestingslasten is echter nog niet onderzocht. Dit rapport poogt te voorzien in het vullen van deze leemte, en zal focussen op het ontwikkelen van een beslissingsondersteunend vastgoedmodel waarmee inzicht wordt geboden in de financiële impact van gedifferentieerde ziekenhuisconcepten op de totale huisvestingslasten.
7
1.3
Onderzoeksvraag De centrale vraag van deze masterproof luidt als volgt: “Welke invloed heeft een naar vastgoedtype gedifferentieerd ziekenhuisconcept op de huisvestingslasten van een ziekenhuis?” Het rapport is als volgt opgebouwd: Hoofdstuk 2: Veranderingen in de zorg en gevolgen voor ziekenhuisvastgoed In hoofdstuk 2 worden de veranderingen in de zorg behandeld aan de hand van de volgende vragen: •
Hoe ziet het bestaande zorgstelsel er uit in Nederland?
•
Aan welke veranderingen is het bekostigingssysteem van de ziekenhuiszorg thans onderhevig?
•
Wat zijn de gevolgen van deze veranderingen op ziekenhuisvastgoed?
Hoofdstuk 3: Vastgoedmanagement van ziekenhuizen In Hoofdstuk 3 wordt Corporate Real Estate Management geïntroduceerd en wordt ingegaan op de relevantie van deze discipline voor het management van ziekenhuisvastgoed. De volgende vragen zullen worden beantwoord: •
Wat is Corporate Real Estate Management?
•
Hoe kan men sturen met CREM?
•
Wat is de relevantie van CREM voor ziekenhuisvastgoed?
Uit het hoofdstuk zal blijken dat het voor ziekenhuizen belangrijk wordt om een balans te vinden tussen de functionele vraag naar vastgoed en de financiële implicaties van de invulling van die financiële vraag op de huisvestingslasten. Het hoofdstuk sluit af met de introductie van een conceptueel beslissingsmodel dat deze afweging kan faciliteren
Hoofdstuk 4: Opbouw beslissingsondersteunend model In dit hoofdstuk wordt het conceptuele model uit het voorafgaande hoofdstuk vertaald naar een concreet rekenmodel. De volgende vragen worden daarbij beantwoord:
8
•
Hoe kan de functionele huisvestingsvraag worden vertaald naar een op basis van courantheid gedifferentieerd vastgoedaanbod?
•
Hoe kan het gedifferentieerde vastgoedaanbod door middel van kostendekkende huisvestingslasten worden doorberekend aan de business lines?
•
Welke aannames zijn gemaakt bij de modellering?
Hoofdstuk 5: Resultaten In dit hoofdstuk zullen resultaten uit het model worden gepresenteerd. De volgende vragen zullen daarbij leidend zijn:
1.4
•
Welke parameters hebben de grootste invloed op de totale huisvestingslasten?
•
Wat zijn de risicoprofielen van de verschillende scenario’s?
•
Wat is de invloed van de lengte van de exploitatieperiode op de huisvestingslasten?
•
Over welke kostencategorieën zijn de huisvestingslasten verdeeld?
•
Hoe verhouden de huisvestingslasten zich ten opzichte van markthuren?
Werkwijze De bovenstaande onderzoeksvraag met afgeleide deelvragen kan als volgt conceptueel in beeld worden gebracht:
A: Context
B: Concretisering naar rekenmodel
Beschrijving Nederlandse zorgstelsel
Modelleren van schillenmethodiek
Conceptueel beslissingsmodel
Modelleren van kostprijsdekkende huur
Raamwerk model
Beschrijving introductie marktwerking in de gezondheidszorg
Aannames voor modelparameters en scenario's
validatie
Werkend model Uitvoeren simulaties per scenario
Beschrijving gevolgen voor ziekenhuisvastgoed
Uitvoeren Monte Carlo simulaties
Gevoeligheidsanalyses
Grafieken Beschrijving Corporate Real Estate Management en relevantie voor ziekenhuisvastgoed
C: Resultaten Interpreteren resultaten
Beschrijving conclusies en aanbevelingen
Figuur 1: Conceptueel onderzoeksmodel
9
Blok A omvat de theoretische context die start met de beschrijving van het klassieke Nederlandse zorgstelsel. Vervolgens komen de veranderingen die thans een grote rol spelen in de ziekenhuiszorg en de invloed van deze veranderingen op het ziekenhuisvastgoed aan de orde. Daarna wordt een beknopte beschrijving van Corporate Real Estate Management en de relevantie van deze discipline voor ziekenhuisvastgoed gegeven. Het hoofdstuk sluit af met de introductie van een conceptueel beslissingsmodel waarmee de functionele vastgoedvraag vanuit het ziekenhuis wordt geconfronteerd met het fysieke vastgoedaanbod In blok B wordt dit conceptuele model vertaald naar een concreet rekenmodel bestaande uit twee blokken. Het eerste blok vertaald de functionele vastgoedvraag naar gedifferentieerde vastgoedtypen. Het twee blok maakt het mogelijk om de totale huisvestingslasten van de gekozen vastgoeddifferentiatie te bepalen. Een belangrijk onderdeel van het model is het opstellen van de juiste aannames en de validatie van de data door experts. De uitvoer van het model wordt gegenereerd door twee simulatiemodulen de ene module genereert grafieken de andere gevoeligheidsanalyses op basis van Monte Carlo simulatie. In blok C wordt de uitvoer uit blok B geanalyseerd en zullen conclusies worden getrokken.
10
2 Veranderingen in de zorg en gevolgen voor ziekenhuisvastgoed 2.1
Inleiding Dit hoofdstuk gaat over veranderingen in de zorg en de impact van deze veranderingen op ziekenhuisvastgoed. Het hoofdstuk begint met een uiteenzetting over het klassieke zorgstelsel zoals dat tot voor kort in Nederland van kracht was. Vervolgens worden trends en veranderingen in de Nederlandse zorg besproken. Het hoofdstuk wordt afgesloten met een overzicht van de belangrijkste gevolgen van deze verwachte veranderingen op het ziekenhuisvastgoed.
2.2
Klassieke zorgstelsel Deze paragraaf geeft een overzicht van het zorgstelsel zoals dat tot voor kort gebruikelijk was in Nederland. Eerst wordt een indeling van de zorg beschreven. Vervolgens komt de financiering van de klassieke zorg aan bod. De paragraaf wordt afgesloten met hoe de klassieke zorg in het historische perspectief past De Nederlandse zorg kan worden onderverdeeld in twee groepen die respectievelijk worden aangeduid met ‘Cure’ en ‘Care. De eerste groep (Cure) omvat de zorginstellingen waarbij het ‘helen’ ofwel beter maken op de voorgrond staat. Ziekenhuiszorg valt hieronder. Ziekenhuiszorg omvat medisch-specialistische hulp en daarmee samenhangende verpleging en verzorging aan patiënten. Ziekenhuizen zijn op te splitsen in algemene en categorale ziekenhuizen en universitair medische centra (UMC). Begin 2006 waren er 141 ziekenhuislocaties en 41 buitenpoliklinieken. Deze zijn georganiseerd in 93 organisaties waarvan acht universitair medische centra. (RIVM, 2007) Bij de tweede groep (Care) staat juist het verzorgen voorop. Instellingen als verzorg en verpleeghuizen vallen onder de Care categorie. Er waren in 2003 ongeveer 1.700 instellingen voor verpleging en verzorging met verblijf (CBS, 2005). Dit rapport focust op de cure. Voor de cure waren tot voor kort twee wetten van belang:
11
Allereerst was er de Wet Tarieven Gezondheidszorg (WTG). Deze wet regelde de bekostiging van de ziekenhuiszorg met uitzondering van de ziekenhuisvoorzieningen (gebouwen). Het College Tarieven Gezondheidszorg was daarbij het uitvoerende orgaan. De tweede wet van belang voor de financiering van de cure was de Wet Ziekenhuisvoorzieningen (WZV). De WZV bestond uit een systeem van planning en vergunningen. Dit systeem stuurde het aantal en de spreiding van ziekenhuisvoorzieningen. Door middel van het zogenaamde bouwregime, bestaande uit een stelsel van bouwvoorschriften, procedures en maatstaven, werd er centraal op toegezien dat middelen doelmatig en sober werden bestemd. De uitvoering van het bouwregime lag in handen van het College Bouw Zorginstellingen (CBZ). De WZV werd geïntroduceerd om de bouw van ziekenhuizen, die tijdens de wederopbouw van Nederland explodeerde, af te remmen. Een kernpunt van het WZV is het verbod om ziekenhuizen te bouwen, uit te breiden of te renoveren zonder toestemming van de overheid. Via bouwplafonds en vergunningen werd de capaciteitsontwikkeling van ziekenhuizen aangestuurd. Onder het WZV-regime, werden de kapitaallasten, die voortvloeien uit instandhouding en goedgekeurde nieuwbouwplannen gegarandeerd vergoed Net als in ons omringende landen staat Nederland aan de vooravond van een grootse omslag in de zorg namelijk de overgang van het boven beschreven gereguleerd aanbodgestuurde systeem naar een vraaggestuurd systeem met gereguleerde marktwerking. Cutler (2002) heeft onderzoek gedaan naar dit proces vanuit een internationaal perspectief en onderscheidde drie opeenvolgende fases, waarin respectievelijk toegankelijkheid, kostenbeheersing en doelmatigheid centraal staan (Figuur 2)
Figuur 2: Hervormingsgolf van Cutler [Bron: Ministerie van VWS, 2005]
12
In de volgende paragraaf zullen de verandering in de zorg als gevolg van de introductie van marktwerking (fase 3) aan de orde komen.
Veranderingen in de zorg Zoals te zien is in Figuur 3 zijn de kosten voor gezondheidszorg als percentage van het Bruto Nationaal Product de afgelopen decennia gestaag gestegen.
18 16 14 12 10 8 6 4 2
02
04 20
98
00
20
20
96
19
94
19
90
88
92
19
19
19
84
82
80
86
19
19
19
19
76
74
72
78
19
19
19
19
68
66
70
19
19
19
62
64
19
19
19
60
0 19
2.3
Australia
Austria
Belgium
Canada
Czech Republic
Denmark
Finland
France
Germany
Greece
Hungary
Iceland
Ireland
Italy
Japan
Korea
Luxembourg
Mexico
Netherlands
New Zealand
Norway
Poland
Portugal
Slovak Republic
Spain
Sweden
Switzerland
Turkey
United Kingdom
United States
Figuur 3: Gezondheidszorg als percentage van het BNP [Bron: OECD, 2005]
Absoluut gezien blijkt uit de brancherapporten van het ministerie van VWS (VWS, 2007) dat de jaarlijkse groei van de uitgaven in de cure met 7,3% voor algemene ziekenhuizen stijgt terwijl de uitgaven voor Academische Medische Centra met 8,6% stijgen. Hierdoor is de bekostiging van de gezondheidszorg op de agenda van de minister van financiën gekomen en geeft de bekostiging in toenemende mate macro-economische spanningen. Behalve de stijgende kosten beschrijft Bosma (2006) nog een drietal andere nadelen van het voormalige aanbodgestuurde systeem:
13
Allereerst is er de prikkel tot majorering van de zorgvoorzieningen. Omdat instellingen zelf geen risico liepen over de kapitaalslasten van de vastgoedinvesteringen die zij deden bestond de neiging om zo groot mogelijke gebouwen te laten bouwen. In de tweede plaats zorgde het risicoloos ondernemen er voor dat instellingen niet werden geprikkeld om klantgericht te opereren of om op doelmatige wijze het vastgoedbeheer ter hand te nemen. Tenslotte schreef het systeem lange (bouwkundige) afschrijftermijnen van 50 jaar voor, die in de praktijk zelden werden gehaald. Volgens het Bouwcollege (2006) is de gemiddelde functionele levensduur uiteindelijk slechts 33 jaar. Zo werd er een latent boekwaarde probleem geïntroduceerd omdat voordat het gebouw compleet is afgeschreven al weer werd overgegaan tot nieuwbouw. Het Ministerie van VWS (2005) heeft middels de notitie “Transparante en integrale tarieven in de gezondheidszorg” (‘februaribrief’) kenbaar gemaakt dat een slag gemaakt moet worden naar een zorgstelsel, waarbij sprake is van ‘elementen van marktwerking’. Deze marktwerking zal door middel van een aantal maatregelen worden gerealiseerd (Fritzsche 2004) : Allereerst zal de Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi) de eerdere Wet ziekenhuis voorzieningen (WZV) vervangen. Concreet houdt dit in dat de contracteerplicht voor zorgverzekeraars ophoudt te bestaan waardoor zorgverzekeraars zelf kunnen bepalen hoeveel en waar ze zorg zullen inkopen. Zo ontstaat er concurrentie tussen de verschillende zorgverlenende instellingen. Daarnaast zullen er Diagnose Behandel Combinaties (DBC’s) worden geïntroduceerd. Dit zijn standaard combinaties van verrichtingen die tezamen vergelijkbare zorgproducten vormen. Hier door wordt het voor zorgverzekeraars mogelijk om prijs en kwaliteit van zorgproducten (DBC’s) te kunnen vergelijken, en zo zorg in te kopen bij die instelling die de beste prijs-kwaliteit kan leveren. Een derde maatregel is het loslaten van de gegarandeerde vergoeding van de kapitaalslasten van het zorgvastgoed. Instellingen zullen in het nieuwe systeem mogelijk een jaarlijks genormeerde vergoeding krijgen voor hun kapitaalslasten die afhankelijk is van de gerealiseerde productie. Deze vergoeding is namelijk middels de zogenaamde Normatieve Huisvestings Component (NHC) versleuteld in de DBC en wordt dus concreet vergoed door de daadwerkelijk uitgevoerde behandelingen. De NHC wordt jaarlijks landelijk vastgesteld en houdt geen rekening met de specifieke situatie van de zorginstelling. Instellingen met een relatief hoge productie en lage huisvestingslasten zullen daardoor geld overhouden. Terwijl instellingen die een relatief lage produc14
tie kennen en hoge huisvestingslasten hebben, door bijvoorbeeld een exploitatietechnisch slecht ontwerp van het vastgoed, te kort zullen komen. Hierdoor ontstaat een prikkel om de productie op te voeren en de (huisvestings-)lasten te reduceren. Tenslotte zullen in het nieuwe systeem ook op winst gerichte zorgondernemers toe worden gelaten. Hoewel de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg oorspronkelijk adviseerde om de veranderingen als een ‘big bang’ te introduceren (RVZ, 2006) zullen de veranderingen geleidelijk aan in een transitieperiode worden geïntroduceerd. Einddoel is om totale vrije prijsvorming in 2012 te realiseren. Vanaf 1 januari 2008 zal deze vrije prijsvorming stap voor stap worden ingevoerd. Een belangrijk onderdeel van deze vrije prijsvorming is de integrale bekostiging van de zorg. Dit houdt in dat kapitaallasten integraal onderdeel worden van de prijzen en niet meer apart worden bekostigd. In 2008 zal er nog sprake zijn van een vangnetconstructie: Zorgaanbieders worden gecompenseerd wanneer de omzet in 2008 meer dan 5% afwijkt van het historisch budget (NZA, 2007). Hiermee wordt het prijsrisico voor zorgaanbieders tijdelijk nog verkleind. In de volgende paragraaf zal verder worden ingegaan op de consequenties van bovenstaande veranderingen voor het vastgoed in de cure sector.
2.4
Gevolgen voor ziekenhuisvastgoed Het is belangrijk te constateren dat de dynamiek van de veranderingen in de zorg hoog is en slecht past bij het statische karakter van het ziekenhuisvastgoed zoals ook Van Hasselt, (2005) constateert. Het bouwregime schreef voor dat ziekenhuizen worden gebouwd voor een periode van 40-50 jaar. Dit terwijl de omgeving van een ziekenhuis aan allerlei veranderingen bloot staat: •
Veranderingen op het gebied van wetgeving, zoals bijvoorbeeld de eerder beschreven introductie van marktwerking.
•
Veranderingen in patiënteneisen zoals bijvoorbeeld de behoefte aan meer en meer éénbed’s kamers.
•
Vooruitgang op medisch gebied zoals bijvoorbeeld het opschuiven van acute ziekten naar meer en meer chronische aandoeningen.
•
Vooruitgang op het gebied van techniek zoals bijvoorbeeld de introductie van de MRI scanner.
15
Dit zijn allemaal voorbeelden van veranderingen die grote impact hebben op het ziekenhuisvastgoed en die daardoor op gespannen voet staan met de traditie van lange technische levensduren van ziekenhuizen. Behalve deze algemene constatering ten aanzien van de frictie tussen lange voorgeschreven levensduren en de dynamiek van de zorg beschrijft de literatuur nog diverse andere effecten van de introductie van marktwerking op het ziekenhuisvastgoed. Zo onderscheidt de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg in haar advies aan de minister (RVZ, 2006) de volgende gevolgen voor het vastgoed: •
Als de bezittingen van de instelling te hoog op de balans staan, dan heeft de instelling een boekwaarde probleem bij de introductie van marktwerking met integrale bekostiging
•
Er zal een sterke relatie ontstaan tussen productie _ en dus bezettingsgraad – en de financiering van de kapitaallasten.
•
Er zal diversificatie van kapitaalverstrekking optreden: naast bancaire financiering, zullen instellingen bijvoorbeeld obligatie en aandelenplaatsingen gaan benutten
•
Instellingen zullen steeds meer gaan verschillen in hun mogelijkheden om kapitaal aan te trekken.
•
De kloof tussen sterke en zwakke instellingen wordt groter.
•
Banken, maar ook verzekeraars (namens de consument) zullen meer eisen gaan stellen aan de aanwendbaarheid van het vastgoed. Dit zal leiden tot flexibele en kleinschalige bouw en tot het scheiden van wonen en zorg.
•
Het toezicht vanuit financiële markten, maar ook vanuit corporate governance, op instellingen zal toenemen.
•
Er zal een fusiegolf door de zorgsector spoelen en instellingen zullen rond vastgoed en kapitaal meer gaan samenwerken. Maar er zullen ook nieuwe zorgaanbieders tot de sector toetreden.
•
Vastgoedontwikkelaars en woningcorporaties nemen zorgvastgoed over.
Verweij (2006) spreekt van een ‘paradigm shift’ waarbij er, als gevolg van de integrale bekostiging, geen onderscheid meer is tussen investering en exploitatiebudgetten (bijvoorbeeld onderhoudskosten en energiekosten). Alles wordt exploitatie en het sturen op levensduurkosten wordt steeds belangrijker (Müller, 2007). Door het loslaten van de gegarandeerde bekostiging van de kapitaallasten veranderen zorgvastgoed investeringen van risicovrij naar risicovol. Door de koppeling van vergoeding aan productie ontstaat er een sterke incentive om de werkprocessen te optimaliseren. Vastgoed kan hier een belangrijke rol in spelen. Zo kan een 16
uitgekiende gebouwlogistiek de gemiddelde loopafstand voor artsen en verplegend personeel aanzienlijk verkorten. Aldus ontstaat er een sterke integratie tussen het primaire proces en het gebouw. Niemeijer (2005), stelt dat de veranderingen ertoe zullen leiden dat de aard van vastgoedbeslissingen zal verschuiven van kostprijsdenken naar het integraal denken in businessresultaat. Zo zal het bijvoorbeeld nodig zijn dat er bij vastgoedinvesteringen een integrale businesscase wordt opgebouwd voor de hele exploitatie en terugverdientijd in plaats van het geldende boekwaardecriterium. Ten slotte concludeert Fritzsche (2004) dat met name de introductie van ondernemersrisico gevolgen heeft voor het vastgoed. Verzekeraars kunnen namelijk contracten sluiten met andere ziekenhuizen of met nieuwe toetreders. In dat geval kan een ziekenhuis te maken krijgen met overtollige capaciteit. Ofwel, leegstand, waarbij er sprake is van kapitaallasten zonder dat daar inkomsten tegenover staan. Aan de andere kant krijgen ziekenhuizen ook de kans om juist extra productie te maken. Ziekenhuizen zullen snel moeten kunnen inspelen op veranderingen in de behoefte. Dit alles vraagt om snel aanpasbaar vastgoed.
2.5
Conclusie Door de introductie van gereguleerde marktwerking zullen ziekenhuizen zich als ondernemers moeten gaan gedragen. Het snel en flexibel kunnen inspringen op veranderingen in de markt is daarbij essentieel. Bij zo’n marktgerichte benadering hoort een professionele aansturing van het vastgoed om een optimale balans tussen huisvestingslasten en het ondersteunen van het primaire proces te waarborgen. Hierop wordt in het volgende hoofdstuk dieper ingegaan.
17
3 Vastgoedmanagement van ziekenhuizen 3.1
Inleiding In het vorige hoofdstuk is aan de orde gekomen dat het voor ziekenhuizen, als gevolg van de veranderde zorgfinanciering, belangrijker wordt om op strategische wijze om te gaan met vastgoed. In dit hoofdstuk wordt de ‘corporate real estate management’ (CREM) discipline behandeld die in andere sectoren al langer wordt toegepast om te kunnen sturen op vastgoed. Hieronder zal worden nagegaan in hoeverre deze benadering ook kan worden toegepast op ziekenhuizen. Daartoe zullen de volgende deelvragen worden beantwoord:
3.2
•
Wat is Corporate Real Estate Management?
•
Hoe kan men sturen met CREM?
•
Wat is de relevantie van CREM voor ziekenhuisvastgoed?
Corporate Real Estate Management De term ‘Corporate Real Estate Management’, afgekort CREM heeft betrekking op het management van de effectiviteit en efficiency van het onroerende goed ten behoeve van het optimaal faciliteren van bedrijfsprocessen. CREM is ontstaan aan het begin van de jaren tachtig. Op dat moment verkeerde de economie in een recessie en was er sprake van een overschot aan kantoorvastgoed. Hierdoor ontstond het besef dat het van groot belang is bedrijfshuisvesting actief te managen (Dewulff, 2000). Joroff (1993) gaat hierin nog een stap verder en ziet vastgoed naast arbeid, kapitaal, technologie en kennis, als vijfde ‘corporate resource’ (Figuur 4). Dit vanwege haar dominante positie op de balans en het effect dat vastgoed heeft op mensen, techniek en informatie binnen de onderneming.
18
Figuur 4: Vastgoed als 5e 'corporate resource' [bron: Fritzsche, 2004]
Het is belangrijk om onderscheid te maken tussen Corporate Real Estate Management en Real Estate Management. De laatst genoemde discipline ziet vastgoed als een middel om rendement op geïnvesteerd vermogen te realiseren. Bij CREM gaat het juist om het optimaal faciliteren van het primaire bedrijfsproces. Dit is goed verwoord in de definitie van Dewulf (2000): ‘The management of corporation’s real estate portfolio by aligning the portfolio and services to the needs of the core business (processes), in order to obtain maximum added value for the business and to contribute optimally to the overall performance of the corporation” Duidelijk is dat in deze definitie de strategie van het bedrijf als geheel voorop staat. De huisvestingstrategie dient hier naadloos op aan te sluiten. Dit is schematisch weergegeven in Figuur 5 ontleend aan Suyker (1996).
Figuur 5: CREM, link tussen onderneming- en vastgoedstrategie [ Bron: Suyker, 1996]
19
In deze figuur is de ondernemingsstrategie aan de linkerkant te vinden. De vertaling van deze strategie naar het vastgoedbeleid staat aan de rechterkant. De focus van deze masterproof ligt op het kwadrant rechtsboven in dit schema. In dit kwadrant staan twee thema’s centraal: 1. Optimaliseren van vastgoed voor primaire proces. 2. Financiële en juridische overwegingen vastgoed op strategisch niveau. Het instrument uit het CREM instrumentarium om een optimale balans te vinden tussen deze twee thema’s is portefeuillemanagement. In de volgende paragraaf zal hier verder op worden ingegaan.
3.3
Portefeuillemanagement Volgens Fritzsche (2004) is het de opgave voor de vastgoedmanager om met behulp van portefeuillemanagement de juiste balans te vinden tussen de functionele en de financiële waarde van het vastgoed (Figuur 6)
Figuur 6: Portefeuillemanagement: het optimaliseren van de financiële en de functionele waarde van vastgoed [bron: Fritzsche, 2004]
Met de functionele waarde wordt bedoeld in hoeverre het vastgoed bijdraagt aan de effectiviteit van het primaire proces. Een functioneel gebouw is een kwalitatief goed gebouw dat de primaire processen optimaal ondersteund. Vastgoed past in deze benadering als een maatpak om de onderneming. De financiële waarde kan volgens Fritzsche worden onderverdeeld in drie categorieën:
20
•
Optimalisatie van de huisvestingskosten
•
Optimalisatie van het kapitaalbeslag
•
Optimalisatie vastgoedwaarde
Bij het optimaliseren van huisvestingskosten gaat het om de optelsom van investering, dagelijkse instandhoudingkosten, kosten voor renovatie en de eventuele sloopkosten aan het eind van de exploitatieperiode. Vastgoed is een kapitaalintensief goed. Daarom is het van belang om stil te staan bij het in eigendom hebben van vastgoed of het huren dan wel leasen daarvan. In het laatste geval liggen de risico’s van leegstand en kapitaalbeslag bij de verhuurder. Deze zal dit risico over het algemeen vertalen naar een vergoeding in de vorm van een adequate rendementseis in relatie tot de rente. Deze vergoeding is versleuteld in de te betalen huursom. Om tot een redelijke huursom te komen worden door de belegger eisen gesteld aan de marktconformiteit van de locatie en het gebouw om zo het risico op leegstand te minimaliseren. Bij het optimaliseren van de vastgoedwaarde speelt de term marktwaarde een belangrijke rol. Deze wordt in hoge mate bepaald door actuele omstandigheden op de vastgoedmarkt. De vraag naar en aanbod van ruimte, alsmede de courantheid zijn bepalend voor de marktwaarde van het object. Op basis van het bovenstaande valt af te leiden courantheid een grote invloed heeft op de financiële waarde van vastgoed. Schütte (2002) verstaat onder courantheid de gangbaarheid ofwel verhandelbaarheid van een gebouw. Hierbij is de geschiktheid voor meerdere gebruikers in belangrijke mate bepalend. Een courant gebouw kan worden vergeleken met een confectiepak: “One size fits all”. Courante gebouwen zijn goed verhandelbaar en kennen daardoor een hogere restwaarde dan niet-courant vastgoed. Bij niet courant vastgoed zijn vaak forse investeringen nodig om het geschikt te maken voor gebruik door een andere gebruiker. Niet courant-vastgoed wordt daarom veelal gesloopt bij verandering van type gebruik.
3.4
Relevantie voor ziekenhuisvastgoed Traditioneel ziekenhuisvastgoed kan worden gekenmerkt als monolithische maatpakken waarbij primair op functionele waarde werd gestuurd. Dit is verklaarbaar doordat de financiële waarde als gevolg van het traditionele bekostigingssysteem geen rol speelde voor de ziekenhuizen. Kapitaallasten werden immers vergoed en eventuele overschotten of tekorten bij afstoting werden respectievelijk teruggevorderd dan wel vergoed. 21
Met de introductie van marktwerking in de zorg zullen huisvestingslasten middels de zogenaamde Normatieve Huisvesting Component (NHC) voortaan slechts worden vergoed als een percentage van de gerealiseerde productie. Te ruime ‘maatpakken’ worden als zodanig een kostenpost waar het ziekenhuis zelf dekking voor moet zien te vinden. Tegelijkertijd zal de marktwerking ervoor zorgen dat de omgeving van het ziekenhuis snel zal veranderen. Zo zal de concurrentie toenemen en worden inkomsten minder zeker dan voorheen. In een dermate veranderlijke omgeving zijn de volgende twee aspecten van wezenlijk belang:
1.
Allereerst is het zaak dat het ziekenhuisvastgoed zich snel kan aanpassen. Waar tot voor kort functionele eisen voorop stonden zullen thema’s als (financiële) flexibiliteit en courantheid steeds belangrijker worden. Ziekenhuizen moeten daarom hun vastgoed onder de loep nemen en bezien in hoeverre zij hun huisvestingsvraag met courant nietspecifiek vastgoed kunnen invullen. Kortom: ‘courant daar waar mogelijk, specifiek daar waar het moet’.
2.
Daarnaast zal bij investeringsbeslissingen, als gevolg van het wegvallen van de gegarandeerde bekostiging van het vastgoed, een business case moeten worden gemaakt om de financiële impact op het ziekenhuis vooraf te kunnen bepalen (Gupta Strategists, 2006).
Om inzichtelijk te maken in hoeverre het vastgoedbeleid van een ziekenhuis aan deze twee aspecten voldoet kan het conceptuele beslissingsmodel van Figuur 7 worden opgesteld.
22
Courant
Huisvestingsbedrijf
Business lines ziekenhuis Huisvestingslasten €/m2
Kantoorfunctie
Huisvestingslasten €/m2
Specifiek
Hotelfunctie
Huisvestingslasten €/m2
Hot Floor
Huisvestingslasten €/m2
Fabriek
AANBOD
FUNCTIONELE VRAAG
MATCH ?
nee
- Zoeken naar alternatief aanbod in de markt
Ontwikkelen passend aanbod
- Genereren extra inkomsten
Figuur 7: Conceptueel beslissingsmodel
In dit model is bewust een scheiding gemaakt tussen het vastgoed (huisvestingsbedrijf) en de productie (business lines). Aan de linkerkant is het vastgoed, zoals dat door het huisvestingsbedrijf wordt geleverd aan het ziekenhuis in beeld gebracht. Het vastgoed is hierbij verdeeld in een courant deel en een specifiek deel conform het schillenmodel van het College 1
Bouw Zorginstellingen (2005). Per schil worden de huisvestingslasten doorberekend aan de business lines van het ziekenhuis die zich rechts in het model bevinden. Hier vindt de daadwerkelijke productie plaats waaruit ondermeer de huisvestingslasten dienen te worden vergoed. Om efficiënt te kunnen opereren hebben de business lines passend vastgoed nodig. Het gaat dan om de functionele vastgoedvraag. De opzet van het model is zo dat het vastgoedaanbod wordt geconfronteerd met de functionele vastgoedvraag. Als alles in evenwicht is moet daarbij de vraag gelijk zijn aan het aanbod en moeten de inkomsten gegenereerd uit de productie voldoende zijn om de vastgoedgerelateerde kosten te dekken. Met het model kan worden nagegaan in hoeverre er sprake is van deze evenwichtstoestand. Bij een eventuele mismatch tussen vraag en aanbod zijn er meerdere oplosrichtingen: 1.
De vraagzijde laat haar vastgoedvraag elders invullen of genereert extra inkomsten door bijvoorbeeld het verlengen van de bedrijfstijden
1
Op deze methode wordt in het volgende hoofdstuk nog uitvoerig ingegaan
23
2.
De aanbodzijde past haar aanbod qua prijs/kwaliteit aan zodat het past bij de functionele vraag
3.5
Conclusie Doordat huisvestingslasten niet langer risicoloos zullen worden vergoed, maar zullen moeten worden terugverdiend uit de productie van het ziekenhuis is een optimale afstemming tussen functionele eisen en de financiële impact van deze eisen op het ziekenhuis van belang. Deze optimale afstemming is verbeeld in een conceptueel beslissingsmodel. Om kwantitatieve uitspraken te kunnen doen over deze afstemming zal het conceptuele model in het volgende hoofdstuk verder worden geconcretiseerd naar een rekenmodel (business case).
24
4 Opbouw beslissingsondersteunend model 4.1
Inleiding In het vorige hoofdstuk is een conceptueel beslissingsmodel geïntroduceerd waarbij de functionele huisvestingsvraag van de business lines van een ziekenhuis wordt geconfronteerd met het vastgoedaanbod van de afdeling huisvesting. Het model maakt een expliciete scheiding in courant en niet courant vastgoed. In dit hoofdstuk zal dit conceptuele model worden vertaald naar een concreet rekenmodel teneinde kwantitatief te kunnen vaststellen wat de financiële impact is van een gedifferentieerde vastgoedstrategie. In dit hoofdstuk zullen de volgende vragen worden beantwoord: •
Hoe kan de functionele huisvestingsvraag worden vertaald naar een op basis van courantheid gedifferentieerd vastgoedaanbod?
•
Hoe kan het gedifferentieerde vastgoedaanbod door middel van kostendekkende huisvestingslasten worden doorberekend aan de business lines?
•
4.2
Welke aannames zijn gemaakt bij de modellering?
Van functionele vraag naar gedifferentieerd aanbod Zoals te zien is in het conceptuele model uit het vorige hoofdstuk is het de taak van de huisvestingsafdeling om de functionele vraag van de business lines uit het ziekenhuis te matchen met passend vastgoed. Zoals eerder opgemerkt werd deze vraag tot voorkort ingevuld door de bouw van monolithische ‘maatpakken’. Bij een gedifferentieerde vastgoedstrategie met als thema “courant waar het kan, specifiek daar waar het moet” dient de vertaalslag gemaakt te worden van een functionele vraag naar een op basis van courantheid gedifferentieerd aanbod. Een hulmiddel hierbij is de schillenmethodiek. Deze methodiek die door het College Bouw Ziekenhuisvoorzieningen is ontwikkeld verdeelt het ziekenhuis in vier zogenaamde schillen (CBZ, 2
2007) : •
Het hotel, waar de patiëntenhuisvesting toe behoort
•
De hot floor, ofwel de kapitaalintensieve, hoogtechnologische functies die uniek zijn voor het ziekenhuis zoals de operatiekamer de intensive care afdeling etc.
•
Het kantoor, waarin de poliklinieken, de administratieve functies, beheerfuncties en opleidingsfuncties aan zijn toegedeeld
2
Een uitvoerige beschrijving van de schillenmethodiek is in de bijlage te vinden
25
•
De fabriek, waarin kapitaalintensieve ondersteunende functies zoals de productiekeuken, laboratoria en de productieapotheek in zijn ondergebracht
In deze verdeling zijn het kantoor en het hotel courante functies en zijn de hot floor en de fabriek juist specifiek. De functionele vraag van een ziekenhuis, zoals die in ziekenhuisfuncties is uitgedrukt (Tabel 1), dient nu te worden vertaald naar de vier bovengenoemde schillen. Tabel 1: Ziekenhuisfuncties [Bron CBZ, 2007] Functie
algemene verpleging intensive care coronary care kinderverpleging dagverpleging kraamverpleging spreekuurafdeling algemeen orgaanfunctieonderzoek polikikinische behandeling beeldvormende diagnostiek en nucleair operatieafdeling verlosafdeling spoedeisende hulp fysiotherapie algemene patientenvoorzieningen centrale sterilisatieafdeling laboratorium klinische chemie laboratorium klinische pathologie laboratorium medische microbiologie apotheek centrale keuken civiele diensten kantoorachtige voorzieningen algemene personeelsvoorzieningen
Door het College Bouw Zorgvoorzieningen zijn daartoe drie scenario’s ontworpen waarbij in toenemende mate functies uit de niet courante hot floor naar de andere schillen zijn verplaatst. Het CBZ, (2007) spreekt dan respectievelijk over het ‘monolitische’, het ‘hybride’ en het ‘extreme’ scenario. De mate van deconcentratie houdt verband met de medische en organisatorische relaties die functies met elkaar onderhouden. Met medische relaties wordt bedoeld dat twee functies bijeen dienen te worden gehouden omdat fysieke scheiding van de functies niet verantwoord zou zijn vanuit medisch perspectief. Zo is het scheiden van de verloskundige-functie en de OK-functie bijvoorbeeld niet aan de orde in verband met de noodzaak om een operatiekamer in de buurt te hebben bij keizersnede ingrepen. Organisatorische relaties betreffen relaties tussen functies die niet op medische gronden maar op basis van het efficiënt verlopen van bedrijfsfuncties bijeen worden gehouden.
26
Voor de standaard ziekenhuisfuncties uit Tabel 1 zijn de onderlinge relaties tussen afhankelijke functies vastgelegd zoals is te zien in Figuur 8. Hierbij staat een ‘O’ voor operationele relaties en een ‘M’ voor medische relaties. In het ‘monolithische’ basisscenario is er geen sprake van gebouwdifferentiatie en wordt de volledige functionele vraag ingevuld door de ‘hot floor’. Dit is de traditionele wijze waarop ziekenhuizen werden gebouwd. In het extreme scenario worden alleen nog maar die functies die een medische relatie met elkaar hebben bijeengehouden. In die zin is dit scenario een bouwkundige optimalisatie. In het hybride scenario, tenslotte, wordt een balans tussen gebouwdifferentiatie en procesefficiency gezocht door ook op organisatorische gronden functies bij elkaar te huisvesten. Het CBZ spreekt van optimalisatie in balans.
Figuur 8: Medische (M) en organisatorische (O) relaties tussen afhankelijke ziekenhuisfuncties [Bron CBZ, 2007]
Op basis van bovenstaande spelregels zien de drie scenario’s er uit zoals geschetst in Figuur 9, Figuur 10 en Figuur 11 respectievelijk. Voor de drie scenario’s zijn door het College Bouw Zorginstellingen gebouwontwerpen gemaakt waarvan vervolgens door bouwkostenadviseur Vitruvius Consultancy de nieuwbouwkosten per scenario zijn berekend. Ten opzichte van het basis scenario (monoliet) blijkt de maximaal
27
haalbare reductie van de bouwkosten zo’n 9% voor het hybride scenario en 11% voor het extreme model. De reducties zijn hoofdzakelijk het gevolg van twee aspecten: Allereerst hebben de marktconforme gebouwtypes zoals hotel en kantoor over het algemeen een betere vormfactor (bruto-netto verhouding) dan de hot floor functie. Daarnaast is er minder sprake van overdimensionering door het uitplaatsen van courante functies uit de hot floor. In het monolithische scenario komt het bijvoorbeeld geregeld voor dat lichte functies, zoals verpleging, dezelfde verhoogde, en dus dure, verdiepingshoogte als de operatiekamer hadden omdat zij zich op dezelfde bouwlaag bevonden.
Figuur 9: Relatieschema van de monoliet [Bron CBZ, 2007]
28
Figuur 10: Relatieschema van het hybride scenario [Bron CBZ, 2007]
Figuur 11: relatieschema van het extreme scenario [Bron CBZ, 2007]
29
Bouwkosten bepalen slechts gedeeltelijk de huisvestingslasten. Om een op basis van totale levensduurkosten gebaseerd kwantitatief oordeel te kunnen vellen over de financiële impact van de differentiatiestrategie moeten dan ook de gedifferentieerde huisvestingslasten worden bepaald.
4.3
Bepalen van gedifferentieerde huisvestingslasten In bovenstaande paragraaf is beschreven hoe de functionele vraag kan worden vertaald naar een vastgoedaanbod dat gedifferentieerd is naar courante en niet courante vastgoedtypen. In deze paragraaf zal een methode worden behandeld waarmee het mogelijk is om de huisvestingslasten van zowel de courante als de niet courante vastgoedtypes te bepalen. Bij Corporate Real Estate Management kunnen huisvestingslasten door worden berekend aan de gebruikers van het vastgoed. Een dilemma hierbij is het bepalen van de juiste huur. Bij niet courant vastgoed is het niet mogelijk om markthuren toe te passen omdat die voor het specifieke vastgoed veelal niet voorhanden zijn. Een veel gebruikte methode om dit dilemma op te lossen is het berekenen van de zogenaamde “kostprijsdekkende huur”. Conform Van Bosse (2005) is de kostprijsdekkende huur gedefinieerd als de minimale huur die gevraagd moet worden om een investering in een vastgoedobject rendabel te maken, zulks naar marktconforme omstandigheden. In tegenstelling tot interne huren waarbij ook gebruikersgebonden investeringen, als de inrichting van kamers, pantry’s en computervloeren worden meegenomen, wordt bij de bepaling van de kostprijsdekkende huur puur naar de vastgoedgerelateerde aspecten gekeken. Dit wordt ook wel aangeduid met het eigenaardeel. Doordat slechts het eigenaardeel van de kosten in beschouwing wordt genomen kan voor de courante typen een goede vergelijking worden gemaakt met markthuren voor vergelijkbaar vastgoed. Zoals in bovenstaande definitie valt af te leiden gaat het bij de kostprijsdekkende huur om het bepalen van een huur waarbij de investeringen rendabel worden. Bij het bepalen of een investering rendabel is moet eerst een rendementseis, die tenminste de kapitaalslasten bedraagt, worden gedefinieerd. Vervolgens dienen alle kosten en opbrengsten over de hele exploitatieperiode in beeld te worden gebracht. Hierbij kan ondermeer worden gedacht aan de volgende posten: •
Initiële investering
•
Sloopkosten van de opstal
•
Restwaarde van grond en opstal
30
•
Jaarlijkse exploitatiekosten (dagelijks onderhoud, belastingen, verzekeringen, kosten voor beheer etc.)
•
Jaarlijkse vergoeding voor huisvestingslasten (kostprijsdekkende huur)
•
Kosten voor groot onderhoud en renovaties
De kosten en opbrengsten in de tijd gezien zouden eruit kunnen zien zoals is te zien in het kasstroomschema van Figuur 12.
Restwaarde Vergoeding voor huisvestingslasten
tijd Exploitatiekosten
Groot onderhoud Initiële investering
Figuur 12: Kasstroomschema ter bepaling van vergoeding voor huisvestingslasten [Bron: Fakton]
Zoals in deze opsomming is te zien is de te bepalen kostprijsdekkende huur onderdeel van de diverse kasstromen. De kostprijsdekkende huur wordt doorgaans middels een iteratief proces (doelzoeken in Excel) bepaald door bovenstaande kasstromen contant te maken tegen de gedefinieerde rendementseis. De kostprijsdekkende huur is dan die huur waarbij in dit iteratieve proces de optelsom van alle kosten gelijk is aan de netto contante waarde van de totale vergoeding voor de huisvestingslasten. Om het later mogelijk te maken om door middel van Monte Carlo simulatie de gevoeligheid van parameters te testen is het iteratieve proces vervangen door de volgende algebraïsche methode:
⎧ ⎛1+ s ⎞ ⎫ ⎟⎪ ⎪ 1− ⎜ ⎪ ⎝1+ r ⎠ ⎪ ⋅ CWexploitatiekosten KPDH = (1 + r ) ⋅ ⎨ n⎬ ⎪1 − ⎛⎜ 1 + s ⎞⎟ ⎪ ⎪⎩ ⎝ 1 + r ⎠ ⎪⎭ Waarbij: PPDH:
kostprijsdekkende huur
r:
discontovoet
s:
jaarlijkse stijging van de huur 31
n:
exploitatieperiode
CW exploitatiekosten de netto contante waarde van de exploitatiekosten
4.4
Aannames Voor de bouw van een betrouwbaar financieel vastgoedmodel is het gebruik van de juiste aannames essentieel. In deze paragraaf zullen de belangrijkste parameters van het model worden besproken. Bij het vaststellen van de parameters is steeds nagegaan in hoeverre de betreffende parameter moet worden gedifferentieerd naar de verschillende vastgoedtypes
4.4.1
Investeringskosten Hoewel in het “Gebouwdifferentiatie van een ziekenhuis” rapport van het College Bouw Zorginstellingen (CBZ, 2007) ook bouwkosten zijn gespecificeerd is er gekozen om de bouwkosten op basis van daadwerkelijk gerealiseerde projecten toe te passen. Dit om zoveel mogelijk met marktconforme parameters te werken. De basis vormen de kostenkengetallen van Bouwcompas (IGG, 2007) .Verder zijn voor de scenario’s hybride en extreme de bouwkosten van de hot Floor en de fabriek conform CBZ (2007) verhoogd met respectievelijk 30% en 40% om te reflecteren dat deze schillen relatief duurder worden door de migratie van lichtere functies uit de hot floor. Een opsomming van de gebruikte parameters is te vinden in Tabel 2. Tabel 2: Bouwkosten per schil en scenario Item
Schilverdeling Monoliet bruto/nuttig factor Monoliet Bouwkosten Monoliet Schilverdeling Hybride bruto/nuttig factor Hybride Bouwkosten Hybride Schilverdeling Extreme bruto/nuttig factor Extreme Bouwkosten Extreme
hotel
hot floor
kantoor
fabriek
0% 0% 21% 163% 1.254 27% 163% 1.254
100% 160% 2.002 46% 156% 2.602 24% 158% 2.803
0% 0% 24% 153% 1.085 36% 152% 1.085
0% 0% 9% 150% 2.603 13% 147% 2.803
Opmerkingen
€ per m2 BVO
€ per m2 BVO
€ per m2 BVO
Voor het juist berekenen van de onderhoudskosten is een verdere opsplitsing naar bouwkundige kosten, installatietechnische kosten en kosten met betrekking tot de vaste inrichting gemaakt. Dit conform de “NEN 2634: Termen, definities en regels voor het overdragen van gegevens over kosten en kwaliteitsaspecten voor bouwprojecten”, (Nederlands Normalisatie Instituut, 2002). Deze differentiatie is van belang omdat er tussen de schillen grote verschillen zijn in het relatieve aandeel van installaties en vaste inrichting. In de schillen hot floor en fabriek is het aandeel in deze kosten significant hoger dan in de courante functies hotel en kantoor. (Tabel 3)
32
Item
Aandeel bouwkundig+staart Aandeel E installaties Aandeel W installaties Aandeel vaste inrichting
Tabel 3: Opsplitsing bouwkosten conform NEN 2634 hotel hot floor kantoor
70% 13% 16% 1%
59% 16% 20% 5%
76% 11% 23% 1%
fabriek
53% 15% 16% 16%
Deze relatieve verdeling is gemaakt op basis van referentieprojecten afkomstig van het Bouwkostencompas (IGG, 2007)
4.4.2
Renovaties In het model is rekening gehouden met grotere en kleinere renovaties. Voor de specifieke ziekenhuisfuncties hot floor en fabriek is hierbij uitgegaan van een levensduur van 30 jaar waarbij in jaar 20 een zogenaamde ‘midlife’ renovatie ter grootte van 50% van de investeringskosten plaats vindt. Bij de hotelfunctie wordt met een levensduur van 40 jaar gerekend waarbij er elke 10 jaar een renovatie plaats vindt. Ook bij het kantoor wordt uitgegaan van een levensduur van 40 jaar. Een renovatie vindt daar elke 20 jaar plaats. Het een en ander is opgesomd in Tabel 4. Tabel 4: Renovaties (% van investeringskosten)
4.4.3
Item
hotel
hot floor
kantoor
fabriek
Renovatie in jaar 10 Renovatie in jaar 20 Renovatie in jaar 30 Renovatie in jaar 40 Renovatie in jaar 50
10% 20% 20% 0% 0%
0% 50% 0% 0% 0%
0% 25% 0% 0% 0%
0% 50% 0% 0% 0%
Levensduur en restwaarde In het model is er per schil rekening gehouden met een technische levensduur. Voor de courante schillen (hotel en kantoor) is een levensduur van 40 jaar gekozen, terwijl voor de ziekenhuisspecifieke schillen een technische levensduur van 30 jaar is genomen. In het model is de beschouwingperiode instelbaar tot 60 jaar. Mocht de levensduur van een schil korter zijn dan deze 60 jaar dan start aan het einde van de levensduur automatisch een nieuwe exploitatieperiode.
33
Wordt de beschouwingperiode korter gekozen dan de technische levensduur dan wordt er per schil een restwaarde berekend. Deze restwaarde bestaat uit een grondcomponent en een opstal component. De grondwaarde stijgt jaarlijks met de inflatie terwijl de opstallen lineair dalen over de levensduur. Voor de niet-courante ziekenhuisfuncties is gekozen voor een versnelde waardedaling van de opstallen. Er is gesteld dat na 5 jaar de waarde van de opstallen naar nul zijn gedaald omdat bij verkoop een volgende gebruiker slechts over kan gaan tot de sloop van het zeer specifieke vastgoed.
4.4.4
Sloopkosten Zoals hierboven beschreven is het onwaarschijnlijk dat de niet-courante delen van het schillenmodel door een volgende eigenaar zullen worden doorgeëxploiteerd. De opstallen dienen dus te worden gesloopt. Voor de sloopkosten zijn kengetallen op basis van bruto vloeroppervlak genomen afkomstig uit Vastgoed in Cijfers (Den Heijer, 2002).
4.4.5
Exploitatiekosten Conform ten Have (2002) worden exploitatiekosten als volgt gedefinieerd: “De exploitatiekosten zijn de periodiek terugkerende uitgaven die aan een vastgoed gebonden zijn en die voor rekening van de eigenaar komen” De exploitatiekosten vallen uiteen in onderhoud en niet onderhoudgerelateerde kosten. Onder de niet onderhoudgerelateerde kosten vallen kosten als de onroerende zaak belasting (OZB), de opstalverzekering en kosten voor beheer. De aannames voor deze kosten komen uit de Vastgoed Exploitatiewijzer (Koëter, 2007) en staan in Tabel 5. Tabel 5: Exploitatiekosten (niet onderhoud gerelateerd; % van investeringskosten) Item
hotel
hot floor
kantoor
fabriek
OZB Opstal verzekering Beheerkosten
0,2% 0,1% 0,2%
0,2% 0,1% 0,2%
0,2% 0,1% 0,2%
0,2% 0,1% 0,2%
De onderhoudgerelateerde exploitatiekosten zijn zoals gezegd gesplitst in bouwkundig en installatietechnisch onderhoud. De onderhoudskosten zijn percentages van de bouwkosten per
34
schil. De gehanteerde percentages zijn ervaringsgetallen afkomstig van Reed Business (2007) en Deerns Raadgevende Ingenieurs respectievelijk. (Tabel 6) Tabel 6: Onderhoudgerelateerde instandhoudingkosten (% van bouwkosten)
4.4.6
Item
hotel
hot floor
kantoor
fabriek
Onderhoud Bouwkundig Vervangen Bouwkundig Onderhoud Installaties E Onderhoud Installaties W Vervangen Installaties E Vervangen Installaties W
1,5% 0,0% 1,5% 1,5% 0,0% 0,0%
1,5% 0,0% 1,5% 1,5% 0,0% 0,0%
1,5% 0,0% 1,5% 1,5% 0,0% 0,0%
1,5% 0,0% 1,5% 1,5% 0,0% 0,0%
Disconteringsvoet In het model worden alle kasstromen (zie Figuur 12) contant gemaakt met behulp van een disconteringsvoet. De hoogte van dit percentage kan gezien worden als een vergoeding aan de verschaffers van het kapitaal. Deze vergoeding is behalve van de rentestand op de kapitaalmarkt ook afhankelijk van de mate van risico voor de kapitaalverschaffers. Daarnaast is het percentage een gewogen gemiddelde gebaseerd op de verhouding tussen vreemd en eigen vermogen. In formulevorm kan deze Weighted Cost of Capital (WACC) als volgt worden genoteerd:
WACC = RVV ⋅
VV EV ⋅ (1 − T ) + REV ⋅ TV TV
Waarbij: RVV:
Kostenvoet vreemd vermogen
VV:
Vreemd vermogen
TV:
Totale ver,ogen
T:
Marginaal tarief vennootschapbelasting
REV:
Kostenvoet eigen vermogen
EV:
Eigen vermogen
Om nu voor een ziekenhuis deze WACC te kunnen bepalen dienen respectievelijk de kostenvoeten voor vreemd- en eigenvermogen te worden bepaald. De kostenvoet voor vreemd vermogen bestaat uit een risicovrije component en een opslag als vergoeding voor het risico op ‘default’ ofwel failliet gaan van het ziekenhuis. Deze risico-opslag wordt ook wel aangeduid als ‘credit spread’. Dit risico wordt vaak weergegeven in zogenaamde ratings. ‘AAA’ is de hoogste rating waarbij de kans op faillissement wordt ingeschat op 0,19% in 5 jaar en ‘CCC’ is de laagste rating waarbij de kans op faillissement binnen 5 jaar op 39,02% ligt (NIB Capital ,2002). Uit ‘Van Kapitaallasten naar kapitaallusten’ (Gupta Strategists, 2006) blijkt 35
dat de ratings voor (ketens) van ziekenhuizen in de Verenigde Staten en Duitsland tussen BBB en A liggen. Gupta Strategists houden in hun rapport verder een BBB rating aan. Dit houdt in dat de kans op een faillissement van een ziekenhuis ongeveer op 1,68% procent per vijf jaar wordt geschat. Bij een BBB rating hoort een credit spread van 0,8%. Nederlandse ziekenhuisketens zijn vaak kleiner dan in de Verenigde staten waardoor ze minder schaalvoordelen kunnen halen op het afsluiten van kredieten. Bovendien maken Nederlandse ziekenhuizen geen gebruik van de bondsmarkt. Door deze twee effecten zijn de transactiekosten en de financieringskosten 3
waarschijnlijk hoger. Gupta Strategists corrigeert daarom de credit spread met 0,2% waarmee de risico-opslag op het vreemde vermogen op 1% wordt geschat. Deze opslag komt op de risicovrije rente. Hiervoor is het rendement op de 10-jaars staatslening in het Eurogebied genomen. Deze rente bedraagt thans ongeveer 4,50 % zie Figuur 13.
Figuur 13: Rendement 10-jaars staatslening Eurogebied [Bron: Europese Centrale Bank, 2007]
Het totale rendement op vreemd vermogen komt hiermee op 5,5 % Om het rendement op eigen vermogen te bepalen gebruikt Gupta Strategists het Capital Asset Pricing Model (CAPM):
REV = R f + β equity ⋅ Rmrp Waarbij: βequity:
risicomaat ten opzichte van de aandelenmarkt
Rmrp:
markrisicopremie vereist door beleggers op de aandelenmarkt
3
Het is de vraag of het inderdaad nodig is om een opslag voor de Nederlandse situatie te hanteren zoals Gupta doet. Het is namelijk waarschijnlijk dat in Nederland garantieconstructies zullen ontstaan waardoor de kans op faillissement wordt gereduceerd en de spread wordt verkleind.
36
De equity-beta is dus een relatieve risicomaat; een hoge beta betekent een groter risico wat weer resulteert in een hogere rendementseis voor het eigen vermogen. De equity-beta is tevens afhankelijk van de mate waarin de onderneming met eigen- dan wel vreemdvermogen is gefinancierd (solvabiliteit). Om bedrijven vergelijkbaar te maken wordt de equity-beta daarom als volgt gecompenseerd tot de zogenaamde asset-beta:
β asset = β equity ⋅
EV TV
Om de equity-beta voor een ziekenhuis ten tijde van gereguleerde marktwerking te bepalen heeft Gupta Strategists de asset-beta’s van private ziekenhuizen uit het buitenland op een rijtje gezet (Tabel 7) Tabel 7: Asset beta's van private ziekenhuizen [Bron: Bloomberg, 2006, Gupta Strategists] Segment
Land
Organisatie
Healthscope LTD Primary Health Ramsay Health Verenigde Staten Community health HCA inc Health MGMT AS-A Lifepoint Hospit Medcath Corp PHC INC-CL A Sunlink Health Symbion inc Tenet Healthcare Triad Hospitals United Surgical Universal HLTH-B Generale de Sant A-segment Frankrijk Eifel-Klinik AG Duitsland Mediclin AG Rhoen Klinikum B-segment Australie
Solvabiliteit
Asset beta
81% 50% 55% 37% 30% 64% 55% 27% 26% 22% 100% 16% 62% 89% 31% 22% 38% 23% 52%
0,46 0,67 0,22 0,38 0,23 0,55 0,32 0,44 0,46 0,42 1,10 0,34 0,50 0,74 0,43 0,33 0,19 0,27 0,47
Het is daarbij belangrijk om verschil te maken tussen het compleet vrije segment waarin een ziekenhuis vrij is om zelf haar tarieven vast te stellen (B-segment) en het segment waar prijzen nog centraal worden vastgesteld (A-segment). Zoals te verwachten zijn de asset-beta’s in het Asegment veelal lager dan in het B-segment. Op basis van deze tabel en bovenstaande formule is het mogelijk om de equity-beta’s voor beide segmenten te bepalen. Voor het A segment liggen die tussen 1 en 1,6 bij een gemiddelde solvabiliteit van 25% en voor het B segment tussen 0,5 en 1,5 bij een gemiddelde solvabiliteit van 50%.
37
Het is nu mogelijk om de rendementseis op het eigen vermogen te bepalen. Daarbij wordt als marktrisicopremie 4-6% genomen (Nederlandse Mededingingsautoriteit, 2005). De kosten voor het eigen vermogen liggen dan voor het A segment tussen 8 en 14% en voor het B segment tussen 6 en 13%. Met de eerder gevonden rendementseis op vreemd vermogen van 5,5% en een verhouding van 25:75 tussen eigen en vreemd vermogen is de WACC als volgt: A-segment:
WACCA= van 6 tot 7%
B-segment:
WACCB= van 6 tot 8%
Uitgaande van een gereguleerde marktwerking waarbij ongeveer de helft van de prijzen zijn vrijgegeven kan dan als gemiddelde WACC een percentage tussen 6 en 7,5% worden aangenomen.
4.5
Conclusie In het vorige hoofdstuk is een conceptueel model gepresenteerd waarin de functionele huisvestingsvraag werd geconfronteerd met een naar courantheid gedifferentieerd vastgoed aanbod. In dit hoofdstuk is dit concept geoperationaliseerd naar een rekenmodel waarmee op kwantitatieve wijze inzicht kan worden verkregen in de mate waarin een gedifferentieerde vastgoedbenadering impact heeft op de huisvestingslasten. Door middel van het schillenmodel is het mogelijk gebleken om de functionele vraag te vertalen naar gedifferentieerde vastgoedcategorieën (hotel, hot floor, kantoor en fabriek). Om de huisvestingslasten per categorie (schil) en scenario te kunnen bepalen is gebruik gemaakt van de “kostprijsdekkende huur” methode. Deze methode berekent de benodigde bijdrage in huisvestingslasten om alle gebouwgebonden kosten gedurende de exploitatieperiode te kunnen dekken. Per schil zijn daartoe alle relevante kostensoorten ingeschat op basis van marktparameters. Zo bleek het mogelijk te zijn om een volledig rekenmodel op te bouwen. In het volgende hoofdstuk zullen de kwantitatieve resultaten berekend met het rekenmodel worden besproken.
38
5 Resultaten In het vorige hoofdstuk is de opbouw van het rekenmodel besproken. Met het rekenmodel kan de functionele vraag van de business lines van een ziekenhuis worden vertaald naar een gedifferentieerd vastgoedaanbod vanuit de afdeling huisvesting. Met het model kan ook de financiële impact van een meer of minder gedifferentieerd vastgoedbeleid worden doorgerekend. In dit hoofdstuk zullen resultaten uit het model worden gepresenteerd. De volgende vragen zullen daarbij leidend zijn:
5.1 5.1.1
•
Welke parameters hebben de grootste invloed op de totale huisvestingslasten?
•
Wat zijn de risicoprofielen van de verschillende scenario’s?
•
Wat is de invloed van de lengte van de exploitatieperiode op de huisvestingslasten?
•
Over welke kostencategorieën zijn de huisvestingslasten verdeeld?
•
Hoe verhouden de huisvestingslasten zich ten opzichte van markthuren?
Gevoeligheidsanalyse van de gebruikte parameters Monte Carlo Simulatie Het rekenmodel kent meer dan honderd verschillende inputparameters die alle in meer of mindere mate invloed hebben op het resultaat. Om inzicht te krijgen in de gevoeligheid van de belangrijkste parameters is daarom een gevoeligheidsanalyse door middel van een Monte Carlo simulatie uitgevoerd. Bij een Monte Carlo simulatie worden de kansverdelingen van de diverse inputparameters ingesteld. Daarna worden door middel van een groot aantal aselecte trekkingen de inputparameters gevarieerd waarbij voor iedere trekking het resultaat wordt geregistreerd. Aan het einde van de simulatie kan zo de kansverdeling van het eindresultaat worden beoordeeld en kan de gevoeligheid van de input paramaters op het eindresultaat worden bepaald.
5.1.2
Variabelen en resultaatparameters Negen input parameters zijn meegenomen in de Monte Carlo Simulatie. De overige paramers zijn constant gehouden. Behalve de acht gedifferentieerde parameters uit Tabel 8 is ook de exploitatieperiode als veranderlijke parameter opgenomen. Deze varieert in de simulatie tussen 10 en 50 met als meest waarschijnlijke waarde 30.
39
Item
min
Tabel 8: Inputparameters Monte Carlo simulatie hotel max min hot floor max min kantoor max min fabriek
Technische levensduur 20 50 60 Bouwkosten Extreme 1.169 1.254 1.328
10 2.673
20 2.803
40 2.976
20 993
50 1.085
max
Opmerkingen
60 10 20 40 1.294 2.673 2.803 2.976 € per m2 BVO
Voor alle parameters zijn driehoekskansverdelingen gebruikt. Als resultaatparameters zijn de huisvestingslasten per m2 BVO van de verschillende schillen gekozen alsmede de totale huisvestingslasten van het hele ziekenhuis.
5.1.3
Uitkomsten simulatie op totale huisvestingslasten Voor zowel het hybride als het extreme scenario zijn 10.000 aselecte trekkingen uitgevoerd. In de figuren hieronder is de correlatie tussen de input parameters en de totale huisvestingslasten (som van hotel, hot floor, kantoor en fabriek) van het ziekenhuis weergegeven:
Figuur 14: Correlatie input met totale huisvestingslasten voor hybride (l) en het extreme scenario (r)
Wat uit de figuur kan worden opgemaakt is dat de levensduur van de hot Floor de grootste invloed heeft op de totale huisvestingslasten. Dit is het directe gevolg van de dominante rol die de hot floor ondanks de differentiatie naar de andere schillen blijft houden. Weliswaar heeft de hot floor in het extreme scenario niet meer het grootste vloeroppervlak, de investeringskosten blijven desalniettemin het hoogst. Uit de analyse blijkt dat niet zozeer de variatie in de bouwkosten de grootste invloed heeft, maar de levensduur. In het extreme scenario neemt het kantoor in belang toe. In het extreme scenario worden immers meer hot floor functies naar het 40
kantoor gedifferentieerd. In beide scenario’s blijkt dat ook de lengte van de exploitatie een significante impact heeft op de huisvestingslasten. Hier wordt in de volgende paragraaf dieper op in gegaan.
Totale huisvestingslasten versus exploitatieperiode Uit de Monte Carlo simulatie bleek dat de exploitatieperiode een grote invloed heeft op de huisvestingslasten. Met de exploitatieperiode wordt de periode waarin het ziekenhuis wordt geëxploiteerd bedoeld. Aan het einde van de exploitatieperiode wordt het vastgoed afgestoten. Om de invloed van de exploitatieperiode op de totale huisvestingslasten (som van hotel, hot floor, kantoor en fabriek) inzichtelijk te maken zijn per scenario 60 simulaties uitgevoerd waarbij de exploitatieperiode varieerde van nul tot zestig jaar. De resultaten zijn weergegeven in Figuur 15 en Figuur 16. .
40.000.000
35.000.000
30.000.000
25.000.000
€
5.2
Monoliet Hybride Extreme
20.000.000
15.000.000
10.000.000
5.000.000
1
3
5
7
9
11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 53 55 57 59 Exploitatieperiode
Figuur 15: Totale huisvestinglasten versus exploitatieperiode.
Uit de grafiek valt op te maken dat bij elke exploitatieperiode de totale huisvestingslasten (som van hotel, hot floor, kantoor en fabriek) van de hybride en extreme scenario’s onder die van het monolithische scenario blijven.
41
100%
95%
90%
85%
80% Hybride Extreme
75%
70%
65%
60%
55%
50% 1
3
5
7
9
11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 53 55 57 59 Exploitatieperiode
Figuur 16: Huisvestingslasten relatief ten opzichte van monolithisch scenario
In Figuur 16 zijn de totale huisvestingslasten (som van hotel, hot floor, kantoor en fabriek) relatief ten opzichte van het monolithische scenario te zien. Opvallend is dat met name bij korte exploitatieperioden onder de 20 jaar de verschillen het grootst zijn. Dit is te verklaren doordat bij korte exploitatieperioden de courante vastgoedtypes kantoor en hotel nog een opstalrestwaarde kennen terwijl de niet-courante types geen opstalrestwaarde kennen maar worden geconfronteerd met sloopkosten. Dit is duidelijk te zien in Figuur 17 waarbij het hybride scenario voor een exploitatieperiode van 25 jaar wordt afgebeeld: Hotel 10.000.000 5.000.000
48
52
56
60
52
56
60
44
44
48
36
40
40
32
32
24
15.000.00020.000.00025.000.00030.000.000-
Fabriek 4.000.000 2.000.000
24
28
16
20
12
8
0
4
2.000.000-
6.000.000-
60
56
52
48
44
40
36
28
32
24
20
16
12
8
4.000.0004
0
36
56
60
52
44
48
40
32
36
28
20
24
16
12
4
10.000.000-
Kantoor 25.000.000 20.000.000 15.000.000 10.000.000 5.000.000 5.000.00010.000.00015.000.00020.000.00025.000.00030.000.000-
28
16
20
8
12
0
4
5.000.000-
8
0
25.000.000 20.000.000 15.000.000 10.000.000 5.000.000 5.000.00010.000.00015.000.00020.000.00025.000.00030.000.000-
Hotfloor
8.000.00010.000.00012.000.00014.000.000-
Figuur 17: Kasstroomschema's voor het extreme scenario en een exploitatieperiode van 25 jaar
Ook de forse ‘midlife’ renovaties van de niet courante vastgoedtypes zijn hier duidelijk zichtbaar. 42
Met het model is ook de verdeling van de totale kostprijsdekkende huur over de verschillende vastgoedtypes onderzocht (Figuur 18). Extreme
Hybride hotel
hot floor
kantoor
hotel
fabriek
hot floor
kantoor
fabriek
25.000.000
30.000.000
25.000.000 20.000.000
20.000.000
€
€
15.000.000
15.000.000
10.000.000
10.000.000
5.000.000
5.000.000
-
1
3
5
7
9
1
11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 53 55 57 59
3
5
7
9
11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 53 55 57 59 Exploitatieperiode
Exploitatieperiode
Figuur 18: Verdeling huisvestingslasten over de verschillende vastgoedtypes
Wederom valt de dominante positie van de hot floor op in de opbouw van de totale huisvestinglasten. Men kan dus concluderen dat het, gezien vanuit risicoperspectief, loont om het vastgoed te differentiëren omdat dit de financiële risico’s bij eventuele (gedwongen) afstoting van het vastgoed de eerste 20 jaar fors verlaagt. Dit verlaagde risicoprofiel zal bovendien waarschijnlijk kunnen worden vertaald naar gunstigere financieringsvoorwaarden.
5.3
Verdeling huisvestingslasten Om de vraag te kunnen beantwoorden welke kosten dominant zijn in de huisvestingslasten is voor zowel een exploitatieperiode van 20 en van 40 jaar de verdeling van de huisvestingslasten geanalyseerd. De resultaten zijn afgebeeld in Figuur 19 en Figuur 20 respectievelijk. In elke grafiek is duidelijk dat de investering dominant is. Bij deze investering is ook de eventuele restwaarde aan het einde van de exploitatieperiode meegenomen. Bij analyses met een exploitatieperiode korter dan 20 jaar wordt de invloed van de investering, zoals valt te verwachten, alleen maar groter. Zeker omdat onder de 20 jaar er nog nauwelijks renovaties hebben plaats gevonden.
43
Hot Floor
Hotel
13%
10% 9% 10%
Initiele Investering
Initiele Investering
4%
Renovaties
Renovaties
2%
Vaste lasten
Vaste lasten 10%
Onderhoud bouwkundig
Onderhoud bouwkundig
59%
Onderhoud installaties
Onderhoud installaties
16%
67%
Fabriek
Kantoor
11%
12%
10%
9% Initiele Investering
Initiele Investering
Renovaties
4%
Renovaties
5%
Vaste lasten
Vaste lasten
Onderhoud bouwkundig
Onderhoud bouwkundig
7%
59%
Onderhoud installaties
Onderhoud installaties
15%
68%
Figuur 19: Kostenverdeling bij een exploitatieperiode van 20 jaar Hot Floor
Hotel
15%
12%
12%
Initiele Investering
Initiele Investering
11%
Renovaties
Renovaties
Vaste lasten
Vaste lasten
5% 60%
2%
Onderhoud bouwkundig
Onderhoud bouwkundig 61%
Onderhoud installaties
Onderhoud installaties
11%
11%
Kantoor
Fabriek
12%
15%
11%
Initiele Investering
12%
Initiele Investering
Renovaties
Renovaties
Vaste lasten Onderhoud bouwkundig 5% 62%
Vaste lasten
6%
Onderhoud bouwkundig 60%
Onderhoud installaties
6%
11%
Figuur 20: Kostenverdeling bij een exploitatieperiode van 40 jaar
44
Onderhoud installaties
Huisvestingslasten versus markthuur Met het model is het mogelijk om Bruto aanvangsrendementen (BAR) te bepalen. De BAR is immers het quotiënt van de eerstejaars huisvestingslasten (kostprijsdekkende huur) gedeeld door de investeringskosten. De BAR versus de lengte van de exploitatieperiode is uitgezet in Figuur 21 voor het hybride scenario en in Figuur 22 voor het extreme scenario.
Hybride 30,0%
25,0%
BAR
20,0%
hotel hot floor kantoor fabriek
15,0%
10,0%
5,0%
0,0% 1
3
5
7
9
11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 53 55 57 59 Exploitatieperiode
Figuur 21: BAR versus exploitatieperiode (Hybride) Extreme 30,0%
25,0%
20,0%
BAR
5.4
hotel hot floor kantoor fabriek
15,0%
10,0%
5,0%
0,0% 1
3
5
7
9
11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 53 55 57 59 Exploitatieperiode
Figuur 22: BAR versus exploitatieperiode (Extreme)
Opvallend is dat in beide grafieken de BAR’s van de courante types nagenoeg overeenstemmen met elkaar. Ook de niet courante types ontlopen elkaar nauwelijks. Omdat er geen referentie aanvangsrendementen zijn voor de niet courante types is een vergelijking met markthuur niet 45
mogelijk. Voor de courante vastgoedtypes kantoor en hotel is het wel mogelijk om de rendementen te vergelijken met de markt. De aanvangsrendementen vanaf een exploitatieperiode van 25-30 jaar komen uit op 7-8%. Dit komt in de buurt van de marktaanvangsrendementen die thans rond de 6-7% liggen.
5.5
Conclusie Uit de gevoeligheidanalyse blijkt dat met name de hot floor een significante impact heeft op de huisvestingslasten. Meer of mindere differentiatie van hot floor functies naar de andere schillen heeft hier slechts een beperkte impact op. Met name de levensduur van de hot floor is bepalend voor de huisvestingslasten in alle scenario’s. Daarnaast is het zo dat bij een gedifferentieerde vastgoed strategie significant lagere huisvestingslasten gemoeid zijn bij korte tot middellange exploitatieperioden. Voor ziekenhuizen betekent dit dat een gedifferentieerde aanpak de onzekerheid aan het begin van de exploitatie flink kan beperken. Daarnaast verdient het aanbeveling om de kosten en levensduur van de hot floor zorgvuldig te bewaken in het ontwerptraject.
46
6 Conclusies en aanbevelingen 6.1
Inleiding In het voorafgaande is een rekenmodel ontwikkeld waarmee de financiële impact van een gedifferentieerde vastgoedstrategie op de huisvestingslasten van een algemeen ziekenhuis kan worden bepaald. Dit hoofdstuk somt de voornaamste conclusies op van het onderzoek dat met het model is uitgevoerd. Het hoofdstuk wordt afgesloten met aanbevelingen voor verder onderzoek.
6.2
Conclusies 1.
Ziekenhuizen dienen de balans te vinden tussen functionele waarde en financiële waarde van vastgoed: Door het loslaten van de gegarandeerde bekostiging van de huisvestingslasten in het nieuw systeem van gereguleerde marktwerking zal het voor ziekenhuizen noodzakelijk worden om behalve op functionele waarde voortaan ook op financiële waarde te sturen bij beslissingen omtrent vastgoed.
2.
Een gedifferentieerde vastgoedstrategie beperkt de risico’s bij korte en middellange exploitatieperioden: Op basis van de uitgevoerde gevoeligheidsanalyse kan worden geconcludeerd dat de totale huisvestingslasten in hoge mate correleren met de lengte van de exploitatieperiode van het ziekenhuis. Een nadere beschouwing van de invloed van de exploitatieperiode op de huisvestingslasten laat zien dat bij exploitatieperioden tot 20 jaar significant lagere huisvestingslasten gemoeid zijn bij gedifferentieerde scenario’s (hybride, extreme) dan bij een niet gedifferentieerde strategie (monoliet). Bij het hybride scenario zijn de huisvestingskosten zo’n 5-20% lager dan bij het monolithische scenario afhankelijk van de exploitatieduur en bij het extreme scenario zijn de huisvestingslasten zelfs 15-35% lager. Voor (startende) ziekenhuizen, waarbij met name de onzekerheid over het voortbestaan van het ziekenhuis aan het begin van de exploitatie onzeker is kan met een gedifferentieerde strategie de onzekerheid fors beperken. Op haar beurt zal deze risicoreductie zich vertalen in gunstigere externe financieringsvoorwaarden.
3.
De hot floor blijft een dominante rol spelen bij gedifferentieerde vastgoedstrategiën: Ondanks het feit dat in het hybride en het extreme scenario meer en meer functies uit de hot floor naar andere schillen worden gedifferentieerd, blijkt uit gevoeligheidsanalyses dat de invloed van de hot floor op de totale huisvestingslasten dominant blijft. Ziekenhuizen doen er daarom goed aan om bij nieuwbouw speciale aandacht aan het ontwerp van de hot floor te geven. 47
4.
De levensduur van de hot floor heeft meer impact dan de investeringskosten:Bij nadere beschouwing van de impact van de hot floor op de huisvestingslasten kan uit gevoeligheidsanalyses worden vastgesteld dat de levensduur van de hot floor een grotere correlatie met de huisvestingslasten heeft dan de investeringskosten. Speciale aandacht zou daarom moeten worden gegeven aan het verlengen van de levensduur van de hot floor.
6.3
Aanbevelingen voor verder onderzoek Uitbreiden van het model voor bestaand vastgoed: Het huidige model is volledig op nieuwbouw geënt. Voor bestaande ziekenhuizen is het daarom nog niet geschikt. Er moet immers rekening worden gehouden met het huidige vastgoed. Om het model dus ook voor bestaande ziekenhuizen geschikt te maken moet het worden uitgebreid met de mogelijkheid om de bestaande voorraad tegen de juiste waarde in het model op te nemen.
48
7 Bronnen Literatuur Boluijt, P. en M.J. Hinkema , 2005, Future hospitals - competitive and healing Bosma , H, 2006, Management van vastgoed in de zorgsector Bosse, P.P. van, W.N.J. Rust en A.Salemi, 2005, Vastgoed rekenen met spreadsheets - nieuwe editie. Centraal Bureau voor de Statistiek, 2005, Gezondheid en zorg in cijfers 2005. College Bouw Zorginstellingen, 2007, Gebouwdifferentiatie van een ziekenhuis College Bouw Zorginstellingen, 2005, Strategische Positie Vastgoed, signaleringsrapport, rapportnummer 584 College Bouw Zorginstellingen, 2006, Quick scan in de care College Bouw Zorginstellingen, 2006, Vastgoedbeheer in de GGZ: signaleringsrapport College Bouw Zorginstellingen, 2007, Bouwkostennota College Bouw Zorginstellingen, 2005, Future hospitals - competitive and healing Cutler, D., 2002, Equality, efficiency and market fundamentals: the dynamics of international medical-care reform, Journal of Economic Literature, 60, blz 881-906, Dewulf, G., P. Krumm, H. de Jonge, 2000, Succesful corporate real estate strategies Europese centrale Bank, 2007, EURO AREA STATISTICS Financial markets Fritzsche, C., H. Hoepel, L. Kaper en A. van Ommeren, 2004, Huisvesting is strategisch goed, wegwijzer voor vastgoedmanagement in ziekenhuizen Gupta Strategists, 2006, Van Kapitaallasten naar kapitaallusten Hasselt, C. van, 2005, Corporate Real Estate Management in de ziekenhuiszorg Heijer, A.C. den, W.H. Mol, A.F. Seckel en J.A.M. van Velthoven, 2002, Vastgoed in cijfers (tweede herziene druk) IGG bouwkosten, 2007, Bouwkostencompas 2007 Joroff, M.,M. Lovergrand, S. Almert en F. Becker, 1993, Strategic management of the fifth resource: corporate Real Estate report no. 49 Koëter, A.A.M., 2007, Vastgoed exploitatiewijzer 2007 Ministerie van VWS, 2005, Nota Transparante en integrale tarieven in de gezondheidszorg 49
Ministerie van VWS, 2007, Brancherapport Cure Müller, G.A.F.G., 2007, NVTG Bouwaward Nederlands Normalisatie Instituut, 2002, NEN 2634: Termen, definities en regels voor het overdragen van gegevens over kosten en kwaliteitsaspecten voor bouwprojecten Nederlandse Mededingingsautoriteit, 2005, Consultatiedocument vermogenskostenvergoeding regionale netbeheerders NIB Capital, 2002, Corporates and Credit Ratings Niemeijer, C, 2006, Commercialisering van ziekenhuisvastgoed als driver om doelmatiger zorg te realiseren, Masterclass MRE, , blz 12, Amsterdam School of Real Estate NZA, 2007, Op weg naar vrije prijzen: maatstafconcurrentie voor medische specialistische zorg Reed Business, 2007, FM-kostenkengetallen RIVM, 2007, Nationaal Kompas Volksgezondheid. RVZ, 2006, Management van vastgoed in de zorgsector Schütte, A, P. Schoonhoven en I. Dolmans-Budé, 2002, Commercieel vastgoed Suyker, J., 1996, Bedrijfshuisvestingsbeheer in de praktijk, Het Facility Management Handboek Ten Have, G.M., 2002, Taxatieleer vastgoed 1 derde druk Verweij, M., 2006, Tweede kapitaallastenbrief en de gevolgen voor u
Personen Pieter Albracht, UMC St Radboud Fred Bisschop, College Bouw Zorginstellingen Hans Bos, Bos Consultancy Feddo Bosveld, DTZ Zadelhoff Anne van Eldonk, Fakton Roel Hamers, Fakton Sjoerd Hora-Siccama, Deerns Raadgevende Ingenieurs BV Maarten Jorritsma, Deerns Raadgevende Ingenieurs BV Bas Kamperman, DTZ Zadelhoff Bernd Karstenberg, Deerns Raadgevende Ingenieurs BV David Meijer, Vitruvius Consultancy Collette Niemeijer, CEAN consultancy Jan Pleunis, Cure and care Consultany Lars Rompelberg, Fakton Rob Röttscheidt, Finance Ideas 50
Henk Sijsling, College Bouw Zorginstellingen Jack Thiadens, Martini Ziekenhuis Paul van Rooijen, UMC St Radboud Andries de Vries, UMC St Radboud Ton Weghorst, TCN Property Projects
51
Bijlage A: Casus UMC St Radboud Het UMC St Radboud is een academisch ziekenhuis dat sinds 1956 bestaat. Het totale vastgoed omvat thans een bruto vloeroppervlak van zo’n 330.000 vierkante meter en staat op een terrein ter grootte van 40 hectare. Omdat een groot deel van het vastgoed toe is aan vernieuwing, is in 1992 grootschalige nieuwbouw gestart. Dit project bestaat uit 2 tranches met een totale nieuwbouw van respectievelijk 120.000m2 en 165.000 m2 nuttig vloer oppervlak (NO). Doel van de nieuwbouw is om onder meer een compactere ziekenhuiskern te krijgen opdat de ziekenhuislogistiek zal worden geoptimaliseerd. Om deze nieuwbouwopgave te realiseren beschikt het UMC St Radboud over een tamelijk omvangrijk huisvestingsbedrijf bestaande uit 150 mensen die zich naast de nieuwbouw ook bezig houden met de instandhouding van het vastgoed. Net als bij ieder ander ziekenhuis in Nederland werden tot voor kort de vastgoedgerelateerde kosten op basis van nacalculatie vergoed. Als zodanig bestond er dus nauwelijks een prikkel om financieel op het vastgoed te sturen. De vastgoedgerelateerde kosten worden niet naar de gebruikers toegedeeld maar worden jaarlijks als één grote post verrekend met het voormalige College Tarieven Gezondheidszorg (CTG). Daarnaast is de huidige bouwvorm van het ziekenhuis monolithisch van karakter. Specifieke functies als operatiekamers en intensive care units en meer generieke functies als kantoren, spreekkamers en verpleegafdelingen lopen in elkaar over. Het UMC St Radboud is zich er terdege van bewust dat met de invoering van marktwerking in de zorg en de daaraan gekoppelde introductie van een productiegerelateerde vergoeding voor de huisvestingskosten een strategischere benadering van het Vastgoed nodig is. Om deze strategische benadering te kunnen faciliteren is het huisvestingsbedrijf op zoek naar een model dat de volgende twee vragen dient te kunnen beantwoorden: 1.
Wat voor vastgoed heeft het ziekenhuis in haar bezit en is het mogelijk om op gedifferentieerde wijze de vastgoedgerelateerde kosten in beeld te brengen?
2.
Welke productie is nodig om de vastgoedgerelateerde kosten te kunnen dekken?
Daarnaast dient het model het mogelijk te maken om verschillende vastgoedscenario’s, waaronder de nu geplande nieuwbouw, te kunnen doorrekenen. Conceptueel kunnen deze vragen als volgt in een vastgoedmodel worden gemodelleerd (Figuur 23).
52
Soorten vastgoed
Vaste verhuur
Flexibele verhuur
Hot Floor
Hot Floor
Hotelfunctie
Hotelfunctie
Kantoorfunctie
Kantoorfunctie
Business lines ziekenhuis Kostprijsdekkende huur €/m2
Kostprijsdekkende huur €/m2
Kostprijsdekkende huur €/m2
MATCH ?
AANBOD
VRAAG
nee
Ontwikkelen passend aanbod
Zoeken naar alternatief aanbod in de markt
Figuur 23: Conceptueel vastgoedmodel
In dit model is bewust een scheiding gemaakt tussen het vastgoed en de productie. Aan de linkerkant is het vastgoed, zoals dat door het huisvestingsbedrijf wordt geleverd aan het ziekenhuis in beeld gebracht. Het vastgoed is hierbij verdeeld in een aantal homogene vastgoedfuncties (schillen) conform het schillenmodel van het College Bouw Zorginstellingen (2005) Het resultaat van de werkzaamheden bij het UMC St Radboud bestaat uit een aantal onderdelen: Allereerst zal het conceptuele model verder worden geconcretiseerd naar het vastgoed en de organisatie van het ziekenhuis. In de tweede plaats zal worden onderzocht welke knelpunten de invoer van het model ofwel een meer strategische benadering van het vastgoed in de weg staan Ten slotte zal een plan van aanpak worden opgesteld waarin is aangegeven wat de verdere benodigde stappen zijn om tot invoering van het model in de organisatie van het UMC St Radboud te kunnen komen. In Figuur 24 is een stappenplan weergegeven om tot de realisatie van het vastgoedmodel voor het UMC St Radboud te komen.
53
Figuur 24: Stappenplan realisatie vastgoedmodel
Het stappenplan bestaat uit vijf stappen: Allereerst zal in nauw overleg met het huisvestingsbedrijf worden afgestemd wat het doel van het model is en welke vragen het model zou moeten kunnen beantwoorden In de tweede stap worden zowel het huidige vastgoed als ook de organisatie van het ziekenhuis geïnventariseerd. In de derde stap zal het vastgoed worden verdeeld conform het bovengenoemde schillenmodel en zal er per functie/schil een kostprijsdekkende dan wel marktconforme huur worden bepaald. In de vierde stap wordt door middel van Business Valuation bepaald wat de vastgoedbijdrage afkomstig uit de inkomsten kasstromen van de verschillende business lines zou kunnen zijn. In de laatste stap worden vraag en aanbod geconfronteerd en worden toekomst scenario’s doorgerekend. Als uitgangspunt voor de modellering zal het algemene ziekenhuismodel, zoals dat voor de masterproof is ontwikkeld worden aangepast zodat het naast nieuwbouw ook bestaand vastgoed kan doorrekenen. Deze aanpassingen vallen buiten de scope van de masterproof.
54
Bijlage B: Model parameters Item
min
waarde
10
2% 1,00% 0,50% 0,50% 6,00% 29598 30
Inflatie Bouwkostenstijging Instandhoudingsstijging Huurstijging Discontovoet Totale vloeroppervlak Exploitatieperiode Item Technische levensduur 20 OZB Opstal verzekering Beheerkosten Aandeel bouwkundig+staart Aandeel E installaties Aandeel W installaties Aandeel vaste inrichting Onderhoud Bouwkundig Vervangen Bouwkundig Onderhoud Installaties E Onderhoud Installaties W Vervangen Installaties E Vervangen Installaties W Investering in jaar 0 Renovatie in jaar 10 Renovatie in jaar 20 Renovatie in jaar 30 Renovatie in jaar 40 Renovatie in jaar 50 Markthuur Restwaarde grond Restwaarde opstal (X) Sloopkosten Grondkosten Bijkomende kosten Schilverdeling Monoliet bruto/nuttig factor Monoliet Bouwkosten Monoliet Schilverdeling Hybride bruto/nuttig factor Hybride Bouwkosten Hybride 1169 Schilverdeling Extreme bruto/nuttig factor Extreme Bouwkosten Extreme 1169
hotel 50 0,24% 0,10% 0,18% 70% 13% 16% 1% 1,50% 0,00% 1,50% 1,50% 0,00% 0,00% 100% 10% 20% 20%
60
hot floor 20 0,24% 0,10% 0,18% 59% 16% 20% 5% 1,50% 0,00% 1,50% 1,50% 0,00% 0,00% 100%
40
20
50%
inflatie 40 0 175 23%
21% 163% 1254 27% 163% 1254
10
1328
2481,7
1328
2672,6
5 50 175 23% 100% 160% 2002 46% 156% 2602 24% 158% 2802,8
60
inflatie 40 0 175 23%
20
2763,8
993
2976,4
993
24% 153% 1085 36% 152% 1085
eenheid
opmerkingen
bron
aanname Fakton boven inflatie aanname Fakton boven inflatie aanname Fakton boven inflatie aanname Fakton Gupta Strategists m2 Nuttig oppervlak 50 10
25%
inflatie 0
kantoor 50 0,24% 0,10% 0,18% 76% 11% 23% 1% 1,50% 0,00% 1,50% 1,50% 0,00% 0,00% 100%
max
fabriek 20 0,24% 0,10% 0,18% 53% 15% 16% 16% 1,50% 0,00% 1,50% 1,50% 0,00% 0,00% 100% 50%
inflatie 0
5 50 175 23%
Opmerkingen 40 jaar % Jaarlijks van investeringskosten % Jaarlijks van investeringskosten % Jaarlijks van investeringskosten % van bouwkosten % van bouwkosten % van bouwkosten % van bouwkosten % jaarlijks van bouwkosten B % jaarlijks van bouwkosten B % jaarlijks van bouwkosten E % jaarlijks van bouwkosten W % jaarlijks van bouwkosten E % jaarlijks van bouwkosten W % Eenmalig van investeringskosten % Eenmalig van investeringskosten % Eenmalig van investeringskosten % Eenmalig van investeringskosten % Eenmalig van investeringskosten % Eenmalig van investeringskosten €/m2 BVO stijgend met X 20 dalend naar 0 in jaar X € per m2 BVO € per m2 BVO
€ per m2 BVO 9% 150% 1294 2481,7 2602,6 2763,8 € per m2 BVO 13% 147% 1294 2672,6 2802,8 2976,4 € per m2 BVO
55
Stijging inflatie inflatie huur
inflatie+ bouwstijg inflatie+ bouwstijg inflatie+ bouwstijg inflatie+ bouwstijg inflatie+ bouwstijg inflatie+ bouwstijg inflatie+ bouwstijg inflatie+ bouwstijg inflatie+ bouwstijg inflatie+ bouwstijg inflatie+ bouwstijg inflatie+ bouwstijg inflatie+huurstijg inflatie
Bron Fakton Vastgoed exploitatiewijzer 2007 Vastgoed exploitatiewijzer 2007 Vastgoed exploitatiewijzer 2007 hotel+ kantoor IGG, hotfloor+ fabriek Vitruvius hotel+ kantoor IGG, hotfloor+ fabriek Vitruvius hotel+ kantoor IGG, hotfloor+ fabriek Vitruvius hotel+ kantoor IGG, hotfloor+ fabriek Vitruvius Brink groep Brink groep Brink groep Brink groep Brink groep Brink groep eigen inschatting eigen inschatting eigen inschatting eigen inschatting eigen inschatting
inflatie inflatie
Gebouwen in cijfers + eigen inschatting Bouwkostennota
inflatie+ bouwstijg
schillenmethode CBZ IGG
inflatie+ bouwstijg
schillenmethode CBZ IGG
inflatie+ bouwstijg
schillenmethode CBZ IGG
130%
140%
Bijlage C: Monte Carlo simulatie Hybride Crystal Ball Report - Full Simulation started on 9/9/2007 at 22:44:40 Simulation stopped on 9/9/2007 at 22:45:18 Run preferences: Number of trials run Extreme speed Monte Carlo Random seed Precision control on Confidence level Run statistics: Total running time (sec) Trials/second (average) Random numbers per sec
10.000
95,00%
38,60 259 2.332
Crystal Ball data: Assumptions Correlations Correlated groups Decision variables Forecasts
9 0 0 0 6 Forecasts
Worksheet: [algemeen ziekenhuis060807b.xls]Resultaten Cell: F2
Forecast: fabriekhuur Summary: Entire range is from 383 to 788 Base case is 438 After 10,000 trials, the std. error of the mean is 1
56
Statistics: Trials Mean Median Mode Standard Deviation Variance Skewness Kurtosis Coeff. of Variability Minimum Maximum Range Width Mean Std. Error
Forecast values 10.000 491 482 480 53 2.772 0,7392 3,35 0,1072 383 788 405 1 Cell: F2
Forecast: fabriekhuur (cont'd) Percentiles: 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
Forecast values 383 430 446 460 470 482 496 511 533 568 788 Cell: D28
Forecast: holhuur Summary: Entire range is from 2,087,344 to 3,173,274 Base case is 1,884,010 After 10,000 trials, the std. error of the mean is 1,393
57
Statistics: Trials Mean Median Mode Standard Deviation Variance Skewness Kurtosis Coeff. of Variability Minimum Maximum Range Width Mean Std. Error
Forecast values 10.000 2.346.804 2.315.068 2.272.727 139.257 19.392.628.166 1,71 6,80 0,0593 2.087.344 3.173.274 1.085.930 1.393 Cell: D28
Forecast: holhuur (cont'd) Percentiles: 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
Forecast values 2.087.344 2.214.219 2.255.698 2.272.727 2.298.606 2.315.068 2.332.331 2.371.462 2.418.717 2.521.290 3.173.274 Cell:
Forecast: hotelhuur
58
C2 Summary: Entire range is from 162 to 246 Base case is 146 After 10,000 trials, the std. error of the mean is 0
Statistics: Trials Mean Median Mode Standard Deviation Variance Skewness Kurtosis Coeff. of Variability Minimum Maximum Range Width Mean Std. Error
Forecast values 10.000 182 179 176 11 116 1,71 6,80 0,0593 162 246 84 0 Cell: C2
Forecast: hotelhuur (cont'd) Percentiles: 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90%
Forecast values 162 171 175 176 178 179 180 184 187 195
59
100%
246 Cell: D2
Forecast: hothuur Summary: Entire range is from 366 to 776 Base case is 432 After 10,000 trials, the std. error of the mean is 1
Statistics: Trials Mean Median Mode Standard Deviation Variance Skewness Kurtosis Coeff. of Variability Minimum Maximum Range Width Mean Std. Error
Forecast values 10.000 480 471 407 53 2.830 0,7521 3,44 0,1109 366 776 410 1 Cell: D2
Forecast: hothuur (cont'd) Percentiles: 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60%
Forecast values 366 418 435 448 458 471 485
60
70% 80% 90% 100%
501 522 556 776 Cell: E2
Forecast: kantoorhuur Summary: Entire range is from 134 to 207 Base case is 118 After 10,000 trials, the std. error of the mean is 0
Statistics: Trials Mean Median Mode Standard Deviation Variance Skewness Kurtosis Coeff. of Variability Minimum Maximum Range Width Mean Std. Error
Forecast values 10.000 152 150 148 9 90 1,34 6,00 0,0624 134 207 73 0 Cell: E2
Forecast: kantoorhuur (cont'd) Percentiles: 0% 10% 20% 30%
Forecast values 134 141 145 147
61
40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
149 150 153 155 158 162 207 Cell: G4
Forecast: Totale KPDH Summary: Entire range is from 11,162,759 to 16,783,777 Base case is 11,131,005 After 10,000 trials, the std. error of the mean is 8,004
Statistics: Trials Mean Median Mode Standard Deviation Variance Skewness Kurtosis Coeff. of Variability Minimum Maximum Range Width Mean Std. Error
Forecast values 10.000 12.982.359 12.892.972 11.660.205 800.351 640.561.677.872 0,6625 3,36 0,0616 11.162.759 16.783.777 5.621.018 8.004 Cell: G4
Forecast: Totale KPDH (cont'd) Percentiles:
Forecast values
62
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
11.162.759 12.039.739 12.299.894 12.514.258 12.691.177 12.892.972 13.076.471 13.323.697 13.595.222 14.075.138 16.783.777
End of Forecasts Assumptions
Worksheet: [algemeen ziekenhuis060807b.xls]Algemene parameters Cell: C11
Assumption: Exploitatieperiode Triangular distribution with parameters: Minimum Likeliest Maximum
10 30 50
(=B11) (=C11) (=D11)
Worksheet: [algemeen ziekenhuis060807b.xls]Gedifferentieerde parameters Cell: M34
Assumption: Bouwkosten Fabriek Triangular distribution with parameters: Minimum Likeliest Maximum
2.481,70 2.602,60 2.763,80
(=L34) (=M34) (=N34)
Cell:
Assumption: Bouwkosten Hot Floor
63
G34 Triangular distribution with parameters: Minimum Likeliest Maximum
2.481,70 2.602,00 2.763,80
(=F34) (=G34) (=H34)
Assumption: Bouwkosten Hot Floor (cont'd)
Cell: G34
Assumption: Bouwkosten Hotel
Cell: D34
Triangular distribution with parameters: Minimum Likeliest Maximum
1.169,00 1.254,00 1.328,00
(=C34) (=D34) (=E34)
Cell: J34
Assumption: Bouwkosten Kantoor Triangular distribution with parameters: Minimum Likeliest Maximum
993,00 1.085,00 1.294,00
(=I34) (=J34) (=K34)
Cell: M3
Assumption: Leven Fabriek
64
Triangular distribution with parameters: Minimum Likeliest Maximum
10,00 20,00 40,00
(=L3) (=M3) (=N3)
Cell: G3
Assumption: Leven Hot Floor Triangular distribution with parameters: Minimum Likeliest Maximum
10,00 20,00 40,00
(=F3) (=G3) (=H3)
Cell: D3
Assumption: Leven Hotel Triangular distribution with parameters: Minimum Likeliest Maximum
20,00 50,00 60,00
(=C3) (=D3) (=E3)
Cell: J3
Assumption: Leven Kantoor Triangular distribution with parameters: Minimum Likeliest Maximum
20,00 50,00 60,00
65
(=I3) (=J3) (=K3)
End of Assumptions Sensitivity Charts
End of Sensitivity Charts
66
Bijlage D: Monte Carlo simulatie Extreme
Crystal Ball Report - Full Simulation started on 9/9/2007 at 22:35:18 Simulation stopped on 9/9/2007 at 22:36:14 Run preferences: Number of trials run Extreme speed Monte Carlo Random seed Precision control on Confidence level Run statistics: Total running time (sec) Trials/second (average) Random numbers per sec
10.000
95,00%
55,99 179 1.607
Crystal Ball data: Assumptions Correlations Correlated groups Decision variables Forecasts
9 0 0 0 6 Forecasts
Worksheet: [algemeen ziekenhuis060807b.xls]Resultaten Cell: F2
Forecast: fabriekhuur Summary: Entire range is from 376 to 789 Base case is 438 After 10,000 trials, the std. error of the mean is 1
67
Statistics: Trials Mean Median Mode Standard Deviation Variance Skewness Kurtosis Coeff. of Variability Minimum Maximum Range Width Mean Std. Error
Forecast values 10.000 494 486 --54 2.894 0,7318 3,50 0,1089 376 789 413 1 Cell: F2
Forecast: fabriekhuur (cont'd) Percentiles: 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
Forecast values 376 431 448 462 474 486 499 516 536 569 789 Cell: D28
Forecast: holhuur Summary: Entire range is from 2,000,061 to 3,263,504 Base case is 1,884,010
68
After 10,000 trials, the std. error of the mean is 1,520
Statistics: Trials Mean Median Mode Standard Deviation Variance Skewness Kurtosis Coeff. of Variability Minimum Maximum Range Width Mean Std. Error
Forecast values 10.000 2.341.103 2.315.246 --152.021 23.110.284.566 1,41 5,93 0,0649 2.000.061 3.263.504 1.263.442 1.520 Cell: D28
Forecast: holhuur (cont'd) Percentiles: 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
Forecast values 2.000.061 2.184.925 2.229.241 2.262.345 2.288.981 2.315.246 2.342.332 2.375.158 2.422.465 2.528.230 3.263.504 Cell: C2
Forecast: hotelhuur
69
Summary: Entire range is from 155 to 253 Base case is 146 After 10,000 trials, the std. error of the mean is 0
Statistics: Trials Mean Median Mode Standard Deviation Variance Skewness Kurtosis Coeff. of Variability Minimum Maximum Range Width Mean Std. Error
Forecast values 10.000 181 179 --12 138 1,41 5,93 0,0649 155 253 98 0 Cell: C2
Forecast: hotelhuur (cont'd) Percentiles: 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
Forecast values 155 169 173 175 177 179 181 184 187 196 253
70
Cell: D2
Forecast: hothuur Summary: Entire range is from 364 to 846 Base case is 432 After 10,000 trials, the std. error of the mean is 1
Statistics: Trials Mean Median Mode Standard Deviation Variance Skewness Kurtosis Coeff. of Variability Minimum Maximum Range Width Mean Std. Error
Forecast values 10.000 483 474 --54 2.910 0,7506 3,65 0,1118 364 846 482 1 Cell: D2
Forecast: hothuur (cont'd) Percentiles: 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80%
Forecast values 364 420 437 450 462 474 488 504 525
71
90% 100%
558 846 Cell: E2
Forecast: kantoorhuur Summary: Entire range is from 126 to 228 Base case is 118 After 10,000 trials, the std. error of the mean is 0
Statistics: Trials Mean Median Mode Standard Deviation Variance Skewness Kurtosis Coeff. of Variability Minimum Maximum Range Width Mean Std. Error
Forecast values 10.000 157 155 --12 154 0,8198 4,25 0,0793 126 228 102 0 Cell: E2
Forecast: kantoorhuur (cont'd) Percentiles: 0% 10% 20% 30% 40% 50%
Forecast values 126 142 146 149 152 155
72
60% 70% 80% 90% 100%
158 162 166 172 228 Cell: G4
Forecast: Totale KPDH Summary: Entire range is from 11,024,002 to 17,978,334 Base case is 11,131,005 After 10,000 trials, the std. error of the mean is 8,221
Statistics: Trials Mean Median Mode Standard Deviation Variance Skewness Kurtosis Coeff. of Variability Minimum Maximum Range Width Mean Std. Error
Forecast values 10.000 13.096.833 13.011.298 --822.076 675.809.363.715 0,6228 3,39 0,0628 11.024.002 17.978.334 6.954.332 8.221 Cell: G4
Forecast: Totale KPDH (cont'd) Percentiles: 0% 10%
Forecast values 11.024.002 12.115.222
73
20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
12.376.847 12.600.451 12.805.766 13.011.298 13.214.041 13.454.315 13.740.224 14.238.672 17.978.334
End of Forecasts Assumptions
Worksheet: [algemeen ziekenhuis060807b.xls]Algemene parameters Cell: C11
Assumption: Exploitatieperiode Triangular distribution with parameters: Minimum Likeliest Maximum
10 30 50
(=B11) (=C11) (=D11)
Worksheet: [algemeen ziekenhuis060807b.xls]Gedifferentieerde parameters Cell: M37
Assumption: Bouwkosten Fabriek Triangular distribution with parameters: Minimum Likeliest Maximum
2.672,60 2.802,80 2.976,40
(=L37) (=M37) (=N37)
Cell: G37
Assumption: Bouwkosten Hot Floor
74
Triangular distribution with parameters: Minimum Likeliest Maximum
2.672,60 2.802,80 2.976,40
(=F37) (=G37) (=H37)
Assumption: Bouwkosten Hot Floor (cont'd)
Cell: G37
Assumption: Bouwkosten Hotel
Cell: D37
Triangular distribution with parameters: Minimum Likeliest Maximum
1.169,00 1.254,00 1.328,00
(=C37) (=D37) (=E37)
Cell: J37
Assumption: Bouwkosten Kantoor Triangular distribution with parameters: Minimum Likeliest Maximum
993,00 1.085,00 1.294,00
(=I37) (=J37) (=K37)
Cell: M3
Assumption: Leven Fabriek Triangular distribution with parameters:
75
Minimum Likeliest Maximum
10,00 20,00 40,00
(=L3) (=M3) (=N3)
Cell: G3
Assumption: Leven Hot Floor Triangular distribution with parameters: Minimum Likeliest Maximum
10,00 20,00 40,00
(=F3) (=G3) (=H3)
Cell: D3
Assumption: Leven Hotel Triangular distribution with parameters: Minimum Likeliest Maximum
20,00 50,00 60,00
(=C3) (=D3) (=E3)
Cell: J3
Assumption: Leven Kantoor Triangular distribution with parameters: Minimum Likeliest Maximum
20,00 50,00 60,00
76
(=I3) (=J3) (=K3)
End of Assumptions Sensitivity Charts
End of Sensitivity Charts
77
Bijlage E: Bouwkosten kantoor Bron: Bouwkostencompas 2007
78
Bijlage F: Bouwkosten hotel Bron: Bouwkostencompas 2007
79
Bijlage G: Bouwkosten algemeen ziekenhuis Bron: Bouwkostencompas 2007
80
Bijlage H: Schillenmethodiek Bron: College Bouw Zorginstellingen 2007 Het idee achter de schillenmethodiek is afkomstig van de door het College Bouw Zorginstellingen uitgeschreven internationale prijsvraag “future hospitals; competitive and healing” (CBZ, 2005). Deze prijsvraag is gewonnen door architect Venhoeven CS met zijn ontwerp “Core Hospital”. ( Figuur 25) Het ontwerp betreft een kernziekenhuis met een netwerk van satellietlocaties. Venhoeven stelt
Figuur 25: Het Core hospital: deconcentratie van ziekenhuisfuncties
dat in het Core-hospital zelf nog maar 50% van het gevraagde programma van eisen hoeft te worden gehuisvest. De rest van de ziekenhuisfuncties zou op andere locaties in de stad kunnen worden ondergebracht. Het Core-hospital wordt gezien als een gebouw, waarin alleen de hoog specialistische core business van het ziekenhuis wordt gehuisvest, terwijl overige functies – ook patiëntgebonden functies – worden uitbesteed. Deze deconcentratie van functies naar marktconforme vastgoedtypes als kantoor, en hotel heeft het College Bouw Zorginstellingen geïnspireerd tot het ontwikkelen van het zogenaamde schillenmodel waarin een ziekenhuis wordt opgedeeld in homogene schillen.
81
De methodiek gaat uit van de volgende vier schillen •
Het hotel, waar de patiëntenhuisvesting toe behoort
•
De hot floor, ofwel de kapitaalintensieve, hoogtechnologische functies die uniek zijn voor het ziekenhuis zoals de operatiekamer de intensive care afdeling etc.
•
Het kantoor, waarin de poliklinieken, de administratieve functies, beheerfuncties en opleidingsfuncties aan zijn toegedeeld
•
De fabriek, waarin kapitaalintensieve ondersteunende functies zoals de productiekeuken, laboratoria en de productieapotheek in zijn ondergebracht
Elk van deze vier gebouwtypologieën heeft zijn eigen karakteristieke kenmerken op het gebied van specificiteit, bouwkosten, uitbreiding en inkrimpingmogelijkheden (elasticiteit) en courantheid zoals is te zien in Figuur 26. Op basis van deze vier schillen heeft het College Bouw Ziekenhuisvoorzieningen onderzocht hoe een standaard ziekenhuis met een nuttig oppervlak van 30.000 m2 kan worden verdeeld in deze vier vastgoedcategorieën. De basis voor het opdelen wordt gevormd door de functionele indeling zoals die gebruikelijk is bij ziekenhuizen. (Figuur 27).
Figuur 26: Kenmerken van de schillen van een ziekenhuis
82
Bij traditionele monolithisch gebouwde ziekenhuizen zitten al deze functies in hetzelfde gebouw, waarbij zowel zware als lichte functies nagenoeg dezelfde bouwkundige eigenschappen hebben. Bij deze monolithische bouwvorm staat interne flexibiliteit centraal. Op basis van deze bouwvorm zijn twee scenario’s ontworpen waarbij in toenemende mate functies uit de monoliet naar de anders schillen zijn verplaatst. Het CBZ, (2007) spreekt dan over het ‘hybride’ en het ‘extreme’ scenario. De mate van deconcentratie houdt verband met de medische en organisatorische relaties die functies met elkaar onderhouden. Met medische relaties wordt bedoeld dat twee functies bijeen moeten worden gehouden omdat fysieke scheiding van de functies niet verantwoord zou zijn vanuit medisch perspectief. Zo is het scheiden van de verloskundige functie en de operatiekamer functie bijvoorbeeld niet aan de orde in verband met de noodzaak om een operatiekamer in de buurt te hebben bij keizersnede ingrepen. Organisatorische relaties betreffen relaties tussen functies die niet op medische gronden maar op basis van het efficiënt verlopen van bedrijfsfuncties bijeen worden gehouden.
83
Nuttig vloero pp ervlakte (m²) p er fu nctie
Eenh eid
Aantal
m²
T otaal 29.597
Patiën tg ebonden fu ncties Patiëntenhuisvesting algemene verpleging
bed
235
20,5
4.818
intensive care
bed
15
38
570
coronary care
bed
13
38
494
kinderverpleging
bed
32
20,5
656
dagverpleging
bed
45
20,5
923
kraamverpleging
bed
20
23
460
Onderzoek en behandeling spreekuurafdeling
spreekuureenheid
50
80
4.000
algemeen orgaanfunctieonderzoek
onderzoekkamer
18
36
648
poliklinische behandeling
stelpost
1
700
700
beeldvormende diagnostiek en nucleaire geneeskunde
onderzoekkamer
18
83
1.494
operatieafdeling
operatiekamer
9
155
1.395
verlosafdeling
verloskamer
4
120
480
spoedeisende hulp
model
1
650
650
fysiotherapie
stelpost
1
550
550
algemene patiëntenvoorzieningen
stelpost
1
1250
1.250
centrale sterilisatieafdeling
stelpost
1
550
550
laboratorium klinische chemie
model
1
600
600
laboratorium medische microbiologie
model
1
410
410
laboratorium klinische pathologie
model
1
450
450
apotheek
stelpost
1
750
750
Medisch on dersteun end e fu ncties
Facilitaire fu ncties centrale keuken
stelpost
1
650
650
civiele diensten
stelpost
1
2500
2.500
kantoorachtige voorzieningen
stelpost
1
2800
2.800
algemene personeelsvoorzieningen
stelpost
1
1800
1.800
Figuur 27: Functionele indeling standaard ziekenhuis
Voor de standaard ziekenhuisfuncties uit Figuur 27 zijn de onderlinge relaties tussen afhankelijke functies vastgelegd zoals is te zien in Figuur 8. Hierbij staat een ‘O’ voor operationele relaties en een ‘M’ voor medische relaties In het extreme scenario worden alleen nog maar die functies die een medische relatie met elkaar hebben bijeengehouden. In die zin is dit scenario een bouwkundige optimalisatie. In het hybride scenario, tenslotte, wordt een balans tussen gebouwdifferentiatie en procesefficiency gezocht. Het CBZ spreekt van optimalisatie in balans.
84
Figuur 28: Medische (M) en organisatorische (O) relaties tussen afhankelijke ziekenhuisfuncties
Op basis van bovenstaande spelregels zien de drie scenario’s er uit zoals geschetst in Figuur 9, Figuur 10 en Figuur 11 respectievelijk. Voor de drie scenario’s zijn door het College Bouw Zorginstellingen gebouwontwerpen gemaakt en zijn door bouwkostenadviseur Vitruvius Consultancy de nieuwbouwkosten per scenario berekend. Ten opzichte van het basis scenario (monoliet) is de maximaal haalbare reductie van de bouwkosten zo’n 9% voor het hybride scenario en 11% voor het extreme model. De reducties zijn hoofdzakelijk het gevolg van twee aspecten: Allereerst hebben de marktconforme gebouwtypes zoals hotel en kantoor over het algemeen een betere vormfactor (bruto, nuttig verhouding) dan de hot floor functie. Daarnaast is er minder sprake van overdimensionering door het uitplaatsen van courante functies uit de hot floor. In het monolithische scenario komt het geregeld voor dat lichte functies zoals verpleging dezelfde verhoogde, en dus dure, verdiepingshoogte als de operatiekamer hadden omdat zij zich op dezelfde bouwlaag bevonden.
85
Figuur 29: Relatieschema van de monoliet
Figuur 30: Relatieschema van het hybride scenario
86
Figuur 31: relatieschema van het extreme scenario
De resultaten van het hybride scenario (model B) en het extreme scenario (model C) ten opzichte van het monolithische scenario (model A) zijn gegeven in Figuur 32 en Figuur 33. nuttig vloero pp. (m²) bruto/nuttig factor bruto vloeropp. (m²)
Model A
Model B
Verschil
Hotel
Hot floor
Kantoor
Fabriek
29.597
29.597
6.094
13.733
7.235
2.535
160%
156%
163%
156%
153%
150%
47.355
46.177
9.912
21.423
11.051
3.791
-1.178
bouwlagen (aantal)
n.b.
4
4,5
4
2
verdieping sh oogt e (m)
3,75
3,3
3,75
3,4
3,75
footprint €/m² bouwkosten (mln .)
n.b.
11.360
2.430
4.520
2.620
1.790
1.500
1.397
1.370
1.454
1.127
1.931
71,0
64,5
13,6
31,1
12,5
7,3
-6,5 -(9%)
Figuur 32: Overzicht eigenschappen en bouwkosten (prijspeil 1 februari 2007, exclusief BTW en terrein)
87
nuttig vloero pp. (m²) bruto/nuttig factor bruto vloeropp. (m²)
Model A 29.597
Model C
160%
156%
47.355
46.075
bouwlagen (aantal)
n.b.
verdieping sh oogt e (m)
3,75
footprint
n.b.
11.630
1.500
1.377
71,0
63,4
€/m² bouwkosten (mln .)
Verschil
Hotel
29.597
7.938
-1.280
Hot floor 7.191
Kantoor
Fabriek
10.708
3.760
163%
158%
152%
147%
12.923
11.372
16.270
5.510
5
3,3
5
2
-7,6 -(11%)
3,3
3,75
3,4
3,75
2.570
3.350
3.110
2.600
1.351
1.669
1.085
1.693
17,5
19,0
17,7
9,3
Figuur 33: Overzicht eigenschappen en bouwkosten (prijspeil 1 februari 2007, exclusief BTW en terrein)
88