MALÁRIE. Roman Chlíbek. Fakulta vojenského zdravotnictví UO Hradec Králové. Katedra epidemiologie FVZ

MALÁRIE Roman Chlíbek Fakulta vojenského zdravotnictví UO Hradec Králové

Katedra epidemiologie FVZ

OBSAH 1) Charakteristika, výskyt, endemicita malárie 2) Epidemiologie, diagnostika, klinický obraz 3) Prevence malárie 4) Léčba malárie


ZÁKLADNÍ CHARAKTERISTIKY • Život ohrožující parazitární horečnaté onemocnění přenášené komáry • Vyvolané čtyřmi druhy patogenních plasmodií • Endemický výskyt – oblast tropů a subtropů • Hlavní klinické příznaky: - horečka - anémie - hepatosplenomegalie Katedra epidemiologie FVZ

ROZŠÍŘENÍ MALÁRIE • • • • • • •

Endemická oblast: 45° severní šířky - 40° jižní šířky 90 zemí světa Hranice 3 000 metrů n.m. (nižší riziko od 1500m) 41 % světové populace žije v riziku malárie 2,5 miliardy osob v riziku 300 miliónů akutních případů onemocnění ročně Minimálně 1 milión ročně umírá • 90 % v Africe, děti do 5 let (20 %)

• Každých 30s umírá v Africe 1 dítě Katedra epidemiologie FVZ

ROZŠÍŘENÍ MALÁRIE • Afrika je nejpostiženější světadíl • • • •

30 – 50 % všech hospitalizací z důvodu malárie 50 % ambulatních vyš. Četná poškození mozku u přeživších dětí Podíl na vysoké perinatální mortalitě, nízké porodní váze, předčasných porodů a anémii matek

• Podléhá mezinárodní zdravotnické surveillanci • RBM (Roll Back Malaria)- do r. 2010 snížit incidenci o 1/2

• Spolu s HIV/AIDS a TBC je hlavním zdravotním problémem rozvojových zemí Katedra epidemiologie FVZ

Příčiny úmrtí dětí v rozvojových zemích, 2002 (zdroj: WHO, The World Health Report 2003) Poř.

Příčina

Počet (000)

% ze všech úmrtí

1

Perinatální příčiny

2 375

23,1

2

Infekce dolních cest dýchacích

1 856

18,1

3

Průjmová onemocnění

1 566

15,2

4 !!!!!

Malárie

1 098

10,7

5

Spalničky

551

5,4

6

Kongenitální anomálie

386

3,8

7

HIV/AIDS

370

3,6

8

Pertuse (černý kašel)

301

2,9

9

Tetanus

185

1,8

10

Malnutrice

138

1,3

Ostatní

1 437

14,0

Celkově

10 263

100,0


VÝSKYT MALÁRIE

• Endemický

• Holoendemické oblasti – celoroční přenos s vysokou intenzitou

• Hyperendemické oblasti – sezónní výskyt, nedostatečná kolektivní imunita

• Hypoendemické oblasti – vysoký počet neimunních osob

• Epidemický • Náhlý vzestup incidence v endemické oblasti

• Importovaný • Cestovatel – zavlečení návratem z endemické oblasti • Komárem - zprostředkovaná letištním transportem (letištní malárie) Katedra epidemiologie FVZ

MALÁRIE U CESTOVATELŮ • Možnost importu • Život ohrožující infekce číslo 1 • 125 miliónů cestovatelů do malarických oblastí každý rok • Asi 30 000 získá ročně malárii • 10 000 ročně onemocní po návratu • Mortalita přímo úměrná věku (4 – 30%) • Nejčastější rizikové destinace: • Mexiko, stř.Amerika, Haiti, Dominikánská republika, subsaharská Afrika, Indie, Asie, Papua, Nová Guinea…. Katedra epidemiologie FVZ

ENDEMICITA MALÁRIE


MALÁRIE V AFRICE • nejvíce úmrtí (2700/den) • ekonomický i populační dopad • 40 % všech zdravotních nákladů určeno na malárii • Podíl na stoupající zadluženosti • 10% podíl na nemocnosti • nárůst rezistence na antimalarika (chlorochin) Katedra epidemiologie FVZ

DÉLKA MALARICKÉ SEZÓNY V AFRICE


NÁVRAT MALÁRIE • Nárůst morbidity a mortality malárie • zhoršení kontroly malárie • zvýšení výskytu rezistencí na antimalarika

• Výskyt epidemií v oblastech s dříve nízkou endemičností • 400% nárůst na americkém kontinentě v posledních 20 letech • Nárůst podílu P. falciparum na nemocnosti malárie z 15% ( 70. léta) na 41% (1989) • Nárůst závažných a cerebrálních forem malárií a úmrtí v posledních 20 letech Katedra epidemiologie FVZ

EPIDEMIOLOGIE MALÁRIE • Původce: • • • •

Parazit, objeven roku 1880 4 druhy plazmodií P. ovale, P. vivax, P. malariae, P. falciparum P. falciparum = smrtící, dominantní v subsaharské Africe

• Přenos : • Vektorem – samičky komárů rodu Anopheles • Krevní transfúzí

• Inkubační doba : • 9-14 dní (i několik měsíců) Katedra epidemiologie FVZ

ŠÍŘENÍ MALÁRIE • Tři základní činitelé: • Člověk • hostitel parazita a rezervoár asexuálních stádií • Komár (samička komáru rodu Anopheles) • hostitel sexuálních stádií

• Vnější prostředí • líhniště komárů - močály, bažiny, vodní plochy Katedra epidemiologie FVZ

Parazit se rozmnožuje v játrech rozpad krvinek vyvolává horečku a třesavku

ČLOVĚK Infikovaný komár saje na zdravém člověku

Komár saje na nemocném člověku

KOMÁR Parazit se rozmnožuje ve střevech a dostává se do slinných žlaz Katedra epidemiologie FVZ

VÝVOJ PLASMODIÍ • Člověk se nakazí sporozoity – inokulací při sání infikovaného komára • Po proniknutí do jater – první, asexuální fáze (exoerytrocytární schizogonie) • Dělení a vznik desetitisíců jednojaderných merozoitů - rozpad hepatocytu (6 dní) • Po vniknutí do erytrocytu -erytrocytární schizogonie - trofozoit • Erytrocytární merozoity - uvolnění z erytrocytu Katedra epidemiologie FVZ

VÝVOJ PLASMODIÍ • Vývoj i jiným směrem - gametocytogonie • Gametocyty - sexuální prekurzory - dvojího typu • Mikrogametocyty - samčí • Makrogametocyty - samičí

• Samička komára nasaje - gametogonie • Zygota, ookinet, oocysta, sporooblast a z nich se uvolní sporozoizy do slinných žláz Katedra epidemiologie FVZ

VÝVOJ PLASMODIÍ


MALÁRIE - DIAGNOSTIKA • Laboratorní: • Mikroskopické vyšetření krevního nátěru nebo tlusté kapky (vyšší šance záchytu) • Sérologie - nepřímá fluorescence nebo hybridizace DNA

• Klinická: • Typická symptomatologie

• Epidemiologická: • Pobyt v rizikové oblasti Katedra epidemiologie FVZ

Mikroskopie P.falciparum

MALÁRIE - KLINICKÝ OBRAZ • PRODROMY - malátnost, bolesti hlavy, fotofobie, myalgie, nevolnost, zvracení • ZÁCHVAT • • • • •

fáze zimnice (mrazení, třesavka 10 - 15 min) fáze horečky (2-6 i více hodin) fáze poklesu horečky a pocení za 7-14 dní dochází k synchronizaci záchvatů hepatosplenomegalie, ikterus, anémie trombocytopenie, průjem u dětí

• KOMPLIKACE – zmatenost, cerebrální léze, edém plic, hypoglykémie, tubulární nekróza ledvin, křeče, koma, úmrtí • Při častých reinfekcích – mírnější průběh


FORMY MALÁRIE Plasmodium

Název onemocnění

Apyretický interval

Vivax

terciána

48 hodin

Ovale

terciána

48 hodin

Malariae

kvartána

72 hodin

Falciparum

tropika

24-36 hodin


PREVENCE MALÁRIE


MALÁRIE - PREVENCE A LÉČBA • VAKCINACE • Očkovací látka ve stadiu klinických zkoušek

• EXPOZIČNÍ PROFYLAXE • Napuštěné moskytiéry, repelenty, insekticidy • Hubení Anophelů - insekticidy, meliorační práce, ryby požírající larvy - programy WHO

• CHEMOPROFYLAXE • LÉČBA • Pohotovostní a klasická léčba Katedra epidemiologie FVZ

VAKCINACE • Vyvíjí se rekombinantní vakcína • Hlavním úkolem je vyvinout vakcínu chránící obyvatelstvo v endemických oblastech • Probíhají klinické studie II. fáze • V Mozambiku • 58% snížení závažných průběhů malárie

• Uvedení na trh v r. 2010? • MOSQUIRIX – výrobce GSK • Účinná zejména proti P.falciparum Katedra epidemiologie FVZ

EXPOZIČNÍ PROFYLAXE • Omezení pohybu po setmění (stoupá aktivita komárů) • Užití repelentů proti hmyzu • Vhodný oděv • světlé barvy, dlouhé rukávy a kalhoty,nepřiléhavé

• Spaní pod moskytiérou napuštěnou insekticidem např. permetrin (Permanone®) • Sítě proti hmyzu v oknech a dveřích Katedra epidemiologie FVZ

CHEMOPROFYLAXE

• Nemusí zabránit onemocnění

• mírní průběh a zabraňuje smrtelným komplikacím (P. falciparum)

• Význam pro cestovatele nikoli pro rezidenty, pobyt > 5 měsíců je KI chemoprofylaxe • Nezbytnost důkladného poučení cestovatelů • zvážení nutnosti profylaxe včetně kontraindikací • výběr správného přípravku (bezpečnost, účinnost, rezistence dle oblastí) • nežádoucí účinky • důslednost a pravidelnost užívání • nespoléhat se jen na léky • včasné zahájení a užívání i po návratu dle typu antimalarika


NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY CHEMOPROFYLAXE • Všechny přípravky mohou mít vedlejší účinky • Mírné vedlejší účinky • nausea, občasné zvracení, průjem, bolesti hlavy • nebývají příčinou vysazení antimalarika

• Závažnější vedlejší účinky • • • • •

poruchy visu výrazná insomnie živé, děsivé sny Závratě bolesti břicha


PROFYLAXE ANTIMALARIKY

• Zahájit před odjezdem

• 1 den před - Paludrine, Deoxymykoin • 1 týden před - Delagil, Lariam

• Po celou dobu pobytu • Pokračovat po návratu • 4 týdny

• Užívat pravidelně, po jídle (prevence nausei), stejný den v týdnu • Vést si písemný záznam o každém užití • V případě onemocnění zahájit léčbu jiným antimalarikem Katedra epidemiologie FVZ

PŘEHLED ANTIMALARIK K PROFYLAXI • CHLOROCHIN (DELAGIL) • 250 mg tbl. • 1x týdně

• MEFLOCHIN (LARIAM) • 250 mg tbl. • 1 x týdně

• PROGUANIL (PALUDRIN) • 100 mg tbl.

• DOXYCYCLIN (DEOXYMYKOIN, DOXYBENE, DOXYHEXAL) • 100 mg tbl. • denně

• ATOVAQUON + PROQUANIL (MALARON) • 250/100 mg tbl. • denně


CHLOROCHIN (DELAGIL) • Dávkování: 1 x týdně 500mg (2 tbl.) • Kontraindikace: renální insuficience, epilepsie • Vedlejší účinky: nausea, zvracení, cefalea, závratě, svědění, zhoršení visu, zhoršení psoriázy • Délka profylaxe: 1 týden před odjezdem + pobyt + 4 týdny po návratu • Kombinace s Proguanilem = SAVARIN • Nevýhody: narůstající rezistence Katedra epidemiologie FVZ

MEFLOCHIN (LARIAM) • Dávkování: 1 x týdně 250 mg (1 tbl) • Kontraindikace: těhotenství, epilepsie, psychózy, úzkostné stavy, schizofrenie, deprese, těžší onemocnění jater a ledvin, piloti • Vedlejší účinky: cefalea, nausea, závratě, insomnie, úzkost, živé sny, poruchy vidění (závažné vedl.účinky asi 1/10 tis.) • Délka profylaxe: 1 týden před + pobyt + 4 týdny po návratu • Nevýhody: objevují se oblastí s rezistencí (Thajsko) Katedra epidemiologie FVZ

PROGUANIL (PALUDRIN) • • • •

Dávkování: 1 x denně 200mg (200mg) Kontraindikace: alergie na proguanil Vedlejší účinky: nausea, zvracení, cefalea Délka profylaxe: 1 - 2 dny před odjezdem + pobyt + 4 týdny po návratu


DOXYCYCLIN • Dávkování: 1x denně 100mg (1 tbl) • Kontraindikace: gravidita, děti do 8 let, pobyt na slunci • Vedlejší účinky: ulcerace GIT, vaginální kandidózy • Délka profylaxe: 1-2 dny před odjezdem + pobyt + 4 týdny po návratu

• Výhody: současně prevence cholery a cestovatelského průjmu, účinný na leptospirózy a ricketsie, účinný na rezistentní P.falciparum • Nevýhoda: každodenní užívání, fotosentitivita,nizký compliance Katedra epidemiologie FVZ

ATOVAQUONE + PROQUANIL (MALARON) • Dávkování: 1 x denně 1 tbl (250mg + 100mg) • Kontraindikace: závažná poškození ledvin, těhotenství, děti < 11 kg, kojící matky • Vedlejší účinky: bolesti břicha, nausea, zvracení, cefalea • Délka profylaxe: 1-2 dny před odjezdem + pobyt + 7 dní po návratu


POHOTOVOSTNÍ LÉČBA • Doporučena při nedostupnosti lékařské péče do 24 h. • Doporučena jako alternativa chemoprofylaxe • Užít při horečnatém onemocnění do 3. dne • Vždy vyhledat lékařskou péči • Jiné než profylakticky užité antimalarikum • Lepší špatná léčba než žádná • Malarone – 4 tbl v jedné dávce po dobu 3 dnů • Lariam – 3 tbl v jedné dávce, po 6-8h 2 tbl, po 6-8h 1 tbl (u dětí 3040kg: 2-2-1 tbl, u dětí 20-30kg: 2-1-1, u dětí 5-20kg: 25mg/kg) • Delagil – 3tbl, po 6-8 h 2tbl, po dva dny 1 x denně 2 tbl Katedra epidemiologie FVZ

REZISTENCE • • • •

Stoupající trend Zejména rezistence P.falciparum Komplikuje léčbu, ale i chemoprofylaxi malárie Nejčastější rezistence: • Chlorochin – maximum v Africe • Meflochin – zvláště v Thajsku (hranice s Kambodžou a Barmou) - selhání léčby až v 50% - rezistence už i ve vybraných oblastech Afriky


VÝSKYT REZISTENCE NA CHLOROCHIN


VÝSKYT REZISTENCE NA CHLOROCHIN


DOPORUČENÍ WHO - ZÓNY A, B, C


DOPORUČENÍ WHO - ZÓNY A, B • Zóna A • • • •

oblasti nízkého rizika, jen v teplém období roku převládá P. vivax a P. falciparum citlivost na chlorochin většinou stačí expoziční profylaxe

• Zóna B • střední riziko, celoroční výskyt • chlorochin v kombinaci s proguanilem • v případě rezistence - meflochin Katedra epidemiologie FVZ

DOPORUČENÍ WHO - ZÓNA C • • • •

Vysoké riziko, celoroční výskyt Nižší riziko ve větších městech Převládá tropická malárie Častá rezistence na chlorochin nebo meflochin • Doxycyklin - při rezistenci nebo KI meflochinu


NEJČASTĚJŠÍ CHYBY V PROFYLAXI • Podcenění rizika v oblasti • Nedodržování zásad expoziční profylaxe • Nezahájení chemoprofylaxe - strach z vedlejších účinků • Pozdní zahájení užívání – až během pobytu • Nepravidelnost v užívání • Předčasné ukončení chemoprofylaxe • Ukončení chemoprofylxe v den návratu Katedra epidemiologie FVZ

CESTOVÁNÍ S DĚTMI • Každé dítě může onemocnět • Nezbytnost profylaxe, včetně chemoprofylaxe • Upravené dávkování • • • •

Do 6 týdnů věku: 1/8 dospělé dávky Do 1 roku věku: ¼ dospělé dávky Do 5 let věku: ½ dospělé dávky 6-12 let: ¾ dospělé dávky

• Správný výběr antimalarika • Chlorochin/Proguanil < 5kg • Meflochin> 5kg

• Terapie • Halofantrin, Chinin


MALÁRIE V TĚHOTENSTVÍ

• 30 miliónů gravidních v malarických oblastech ročně • 10 000 úmrtí ročně • 8-14 % všech nízkých porodních hmotností • 3-8 % všech novorozeneckých úmrtí

• P. falciparum na 1. místě • Přestup plasmodií do fetálního oběhu – získaná imunita na několik měsíců • 2-3 x vyšší riziko vzniku závažné anémie, akutního selhání ledvin, hypoglykémie • Intermitentní preventivní léčba během prenatálního období – dvě dávky (gravidní žijící v oblasti) • Profylaxe gravidních se běžně nedoporučuje, v nutných případech až po 20. týdnu (MFQ)


CESTOVÁNÍ TĚHOTNÝCH ŽEN • Prodělaná malárie může poškodit plod • Zvážit nezbytnost cestování během těhotenství • Pokud ANO – nezbytnost prevence • chemoprofylaxe: meflochin (oblast J.Amerika, Afrika, indický subkontinent, Asie, Papua Nový Guinea, Šalamounovy ostrovy) nebo chlorochin (Mexiko, Haiti, Dominikánská rep.) • moskytiéry, insekticidy, vhodný oděv • profylaxe je pro matku a plod bezpečnější než riziko onemocnění malárií • NE Malarone!, NE doxycyklin! Katedra epidemiologie FVZ

LÉČBA MALÁRIE


PŘEHLED ANTIMALARIK K LÉČBĚ • • • • • • •

CHLOROCHIN (DELAGIL) CHININ HALOFANTRIN (HALFAN) MEFLOCHIN (LARIAM) ARTEMISININ ATOVAQUON + PROQUANIL (MALARON) PRIMAQUINE


LÉČBA NEKOMPLIKOVANÉ MALÁRIE P.falciparum či neidentifikovaná • Z oblastí bez rezistence na chlorochin • Orálně chlorochin: 600mg iniciálně, za 6,24,48 h 300mg (celkově 1500mg během 3 dnů)

• Z oblastí s rezistencí na chlorochin • Chinin + klindamycin (event. TTC,doxycyklin) • Atovaquon+proguanil (Malaron) – 4tbl/d • Meflochin – poslední volba, riziko neuropsychiatrických reakcí • 3-7 denní léčba Katedra epidemiologie FVZ

CHININ (Chininum hydrochloricum tbl 250 mg) • Kontraindikace: srdeční selhání a poruchy rytmu, intoxikace digoxinem, gravidita

• Délka léčby: 3 - 4 dny, dávka 10 mg/kg váhy během 2 hodin, poté každých 8 - 12 hodin


LÉČBA NEKOMPLIKOVANÉ MALÁRIE P.vivax a P. ovale • Chlorochin • Z oblastí rezistence P.vivax na chlorochin (Nová Guinea a Indonésie) • Chinin+ doxycyklin, event. TTC • Meflochin


LÉČBA NEKOMPLIKOVANÉ MALÁRIE P.malariae • Rezistence na chlorochin nezaznamenána • Chlorochin – lék první volby • orálně 600mg iniciálně, za 6,24,48 h 300mg (celkově 1500mg během 3 dnů)


ANTI-RELAPSOVÁ LÉČBA • Eradikace hypnozoitů přežívajících v játrech • 14 denní léčba primaquinem po základní léčbě malárie • Orálně 30 mg denně • KI v těhotenství


HALOFANTRIN (Halfan, tbl 250 mg) • Indikace: multirezistentní tropická malárie, nekomplikovaná malárie rezistentní na chlorochin

• Kontraindikace: poruchy srdečního rytmu, současné podávání meflochinu, děti do 1 roku, gravidita, laktace

• Dávkování: 3 x denně 2 tbl po 6 hodinách Katedra epidemiologie FVZ

ARTEMISINUM / ARTESUNATUM (Plasmotrim tbl 50 a 200 mg) • Indikace: tropická malárie rezistentní na chlorochin • Kontraindikace: děti do 6 měsíců, těhotenství • Doba léčby: 3 - 7 dní (1 x denně, 200 mg )


PRIMAQUINI PHOSPHAS (Primaquin tbl 15 mg) • Indikace: léčba intrahepatální formy, léčba terciány a prevence jejích relapsů

• Kontraindikace: přecitlivělost, poruchy krvetvorby

• Doba léčby: 14 dnů (1x1 tbl denně)


KOMBINOVANÁ LÉČBA • •

Reakce na narůstající rezistenci Použít v oblastech s rezistencí na monoterapii

• • • • •

artemeter/lumefantrin artesunat + amodiaquin artesunat + sulfadoxin/pyrimethamin artesunat + mefloquin amodiaquin + sulfadoxin–pyrimethamin


VÝZNAMNÉ RYSY MALIGNÍ MALÁRIE • • • • • • • • •

Encefalopatie („cerebrální malárie“) Plicní edém (syndrom respirační úzkosti) Akutní ledvinné selhání Diseminovaná intravaskulární koagulace s krvácením Těžká anémie Šokový stav Hemoglobinurie Hypoglykémie Křeče


MALÁRIE. Roman Chlíbek. Fakulta vojenského zdravotnictví UO Hradec Králové. Katedra epidemiologie FVZ

Recommend Documents